Protokol za klinično kirurško tutorstvo Gradivo za študente medicine in študente tutorje Urednici Iva Bojanić Minja Gregorič Oktober 2025 Naslov Protokol za klinično kirurško tutorstvo Title Protocol for Clinical Surgical Tutoring Podnaslov Gradivo za študente medicine in študente tutorje Subtitle Study Material for Medical Students and Student Tutors Urednici Iva Bojanić Editors (Univerzitetni klinični center Ljubljana) Minja Gregorič (Univerzitetni klinični center Maribor) Recenzija Anton Crnjac Review (Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta) Matjaž Horvat (Univerzitetni klinični center Maribor) Language editing Lektoriranje Petruša Golja Tehnični urednik Jan Perša Technical editor (Univerza v Mariboru, Univerzitetna založba) Oblikovanje ovitka Jan Perša Cover designer (Univerza v Mariboru, Univerzitetna založba) Grafične priloge Ilustracije: Nuša Navršnik. Vsi viri so lastni, če ni navedeno drugače. Graphic material Avtorji poglavij in Bojanić, Gregorič (urednici), 2025 Grafika na ovitku Surgery operating room, foto: yaser mobarakabadi, unsplash.com, 2025 Cover graphics Založnik Univerza v Mariboru Published by Univerzitetna založba Slomškov trg 15, 2000 Maribor, Slovenija https://press.um.si, zalozba@um.si Izdajatelj Univerza v Mariboru Issued by Medicinska fakulteta Taborska ulica 8, 2000 Maribor, Slovenija https://mf.um.si, mf@um.si Izdaja Prva izdaja Edition Vrsta publikacije E-knjiga Publication type Published at Izdano Maribor, Slovenija, oktober 2025 Dostopno na https://press.um.si/index.php/ump/catalog/book/1067 Available at © Univerza v Mariboru, Univerzitetna založba / University of Maribor, University of Maribor Press Besedilo © Avtorji poglavij in Bojanić, Gregorič (urednici), 2025. To delo je objavljeno pod licenco Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno-Brez predelav 4.0 Mednarodna. / This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivs 4.0 International License. Uporabnikom je dovoljeno reproduciranje brez predelave avtorskega dela, distribuiranje, dajanje v najem in priobčitev javnosti samega izvirnega avtorskega dela, in sicer pod pogojem, da navedejo avtorja in da ne gre za komercialno uporabo. Vsa gradiva tretjih oseb v tej knjigi so objavljena pod licenco Creative Commons, razen če to ni navedeno drugače. Če želite ponovno uporabiti gradivo tretjih oseb, ki ni zajeto v licenci Creative Commons, boste morali pridobiti dovoljenje neposredno od imetnika avtorskih pravic. https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ CIP - Kataložni zapis o publikaciji Univerzitetna knjižnica Maribor 378.147.091:616-089+617(075.8)(0.034.2) PROTOKOL za klinično kirurško tutorstvo [Elektronski vir] : gradivo za študente medicine in študente tutorje / [uredili Iva Bojanić in Minja Gregorič]. - 1. izd. - E-publikacija. - Maribor : Univerza v Mariboru, Univerzitetna založba, 2025 Način dostopa (URL): https://press.um.si/index.php/ump/catalog/book/1067. - V kolofonu nasl. v angl.: Protocol for clinical surgical tutoring ISBN 978-961-299-072-5 doi: 10.18690/um.mf.6.2025 COBISS.SI-ID 254589187 ISBN 978-961-299-072-5 (pdf) DOI https://doi.org/10.18690/um.mf.6.2025 Cena Brezplačni izvod Odgovorna oseba založnika Prof. dr. Zdravko Kačič For publisher rektor Univerze v Mariboru Citiranje Bojanić, I., Gregorič, M. (2025). Protokol za klinično kirurško tutorstvo: Attribution gradivo za študente medicine in študente tutorje. Univerza v Mariboru, Univerzitetna založba. doi: 10.18690/um.mf.6.2025 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Kazalo Kevin Laufer: Pojasnilna dolžnost .................................................................................................. 1 Kevin Laufer: Opomnik pred kirurškim posegom ......................................................................... 3 Luka Strajnar: Osnove obnašanja v operacijski dvorani in prihod v filter ...................................... 4 0 Uvod ..................................................................................................................................... 4 1 Lokacija in oprema operacijskih prostorov ......................................................................... 4 1.1 Operacijska soba .......................................................................................................................................... 4 1.2 Delovna soba s sterilizacijo ........................................................................................................................ 5 1.3 Prostor za pripravo bolnika ........................................................................................................................ 5 2 Prihod v filter ........................................................................................................................ 5 3 Osnove obnašanja v operacijski dvorani ............................................................................. 6 Iva Bojanić: Osnovni kirurški material in pribor ............................................................................ 7 1 Osnovni kirurški instrumenti ............................................................................................... 7 1.1 Skalpel ............................................................................................................................................................ 8 1.2 Škarje ............................................................................................................................................................ 8 1.3 Prijemalka za čiščenje/ zrnata prijemalka .............................................................................................. 8 1.4 Prijemalka po Peanu/Pean ......................................................................................................................... 8 1.5 Kirurška pinceta ........................................................................................................................................... 8 1.6 Anatomska pinceta....................................................................................................................................... 9 1.7 Šivalnik ........................................................................................................................................................... 9 1.8 Grabljice ........................................................................................................................................................ 9 1.9 Samodržalec/samodržec ............................................................................................................................. 9 1.10 Spenjalnik ...................................................................................................................................................... 9 2 Osnovni kirurški material .................................................................................................... 10 2.1 Kirurške niti ................................................................................................................................................ 10 2.2 Lepila .......................................................................................................................................................... 10 2.3 Kirurške igle ................................................................................................................................................ 10 2.4 Zloženci ....................................................................................................................................................... 10 2.5 Tamponi ...................................................................................................................................................... 10 2.6 Komprese .................................................................................................................................................... 10 2.7 Priročni (prenosni) komplet instrumentov ........................................................................................... 11 Luka Strajnar: Priprava na kirurški poseg ...................................................................................... 13 Luka Strajnar: Umivanje rok........................................................................................................... 15 Luka Strajnar: Sterilno orokavičenje ............................................................................................... 17 ii KAZALO. Luka Strajnar: Oblačenje kirurškega plašča ................................................................................... 19 Aljaž Pišek: Antiseptična priprava sterilnega polja v mali operacijski dvorani ............................. 21 1 Britje operacijskega polja .................................................................................................... 21 2 Umivanje operacijskega polja ............................................................................................. 21 3 Kirurško čiščenje operacijskega polja ................................................................................ 21 4 Pokrivanje operacijskega polja ........................................................................................... 22 Kevin Laufer: Anestezija v ambulantni kirurgiji .......................................................................... 25 1 Lokalni anestetiki ............................................................................................................... 25 1.1 Dodatek vazokonstriktorja (adrenalina) ................................................................................................. 25 2 Lokalna anestezija .............................................................................................................. 26 3 Blok perifernega živca ........................................................................................................ 26 Iva Bojanić: Incizija ...................................................................................................................... 29 Kevin Laufer: Ekscizija .................................................................................................................. 31 Iva Bojanić: Kirurško šivanje ........................................................................................................ 33 1 Enostavni posamezni šiv .................................................................................................... 33 2 Posamezni povratni šiv po Donatiju/’Vertical Mattress’ šiv ............................................ 34 3 Posamezni inradermalni šiv ............................................................................................... 34 4 Posamezni vzporedni Mattress šiv/’Horizontal mattress’ šiv .......................................... 34 5 Enostavni tekoči šiv po kirschnerju .................................................................................. 35 6 Šiv podkožja ........................................................................................................................ 35 7 Odstranjevanje šivov........................................................................................................... 35 Aljaž Pišek: Kirurško vozlanje/vezanje vozlov ............................................................................. 37 Aljaž Pišek: Oskrba travmatske rane ............................................................................................ 39 1 Uvod ................................................................................................................................... 39 2 Kirurška oskrba travmatske rane ........................................................................................ 39 Kevin Laufer: Alternative kirurškega šivanja ................................................................................ 43 1 Sponke ................................................................................................................................ 43 2 Adhezivni trakovi ................................................................................................................ 43 3 Kožni adhezivi .................................................................................................................... 43 4 Apozicija las ........................................................................................................................ 44 Literatura ..................................................................................................................................... 45 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Pojasnilna dolžnost KEVIN LAUFER Obveznost zdravnika, da pridobi pacientovo Kadar pacient ni zmožen podati pisne privolitve, je privolitev v poseg, je v slovenskem pravnem redu treba njegovo privolitev pridobiti ustno v opredeli Zakon o zdravstveni dejavnosti, ki je prisotnosti dveh polnoletnih prič in to privolitev določil pravico vsakogar, da poda soglasje za dokumentirati ter navesti razlog, zakaj pisna kakršenkoli medicinski poseg, in pravico vsakogar, privolitev ni mogoča. Zakon tudi določa, da v da je predhodno obveščen o vseh možnih metodah kolikor pacient v medicinski poseg privoli, pisne diagnosticiranja in zdravljenja ter njihovih privolitve pa noče dati, je treba dejstvo in posledicah in učinkih. Pacient mora biti seznanjen morebitne razloge dokumentirati na istem obrazcu s potekom posega, opis mora vključevati učinke in in potrditi s podpisom dveh polnoletnih prič. namen, ki naj bi ga poseg dosegel, hkrati pa (Perhavec, 2013) pacienta opozoriti na pomembna tveganja (to naj zajema pogosta tveganja in resna tveganja, ki se Slovenski pravni red odvzema sposobnost lahko dogodijo ob oskrbi). Zakon izrecno določa odločanje trem kategorijam oseb: tudi možnost, da pacient odkloni predlagani medicinski poseg. (Perhavec, 2013) − otroci do 15 leta starosti, − osebe s težavami v duševnem zdravju, Privolitev v postopek zdravljenja ali v poseg − osebam, ki so začasno nesposobne odločanja o predstavlja izjavo, s katero se ustvari pravno sebi. poslovno razmerje med pacientom in zdravnikom ter zdravstveno organizacijo. Izjava mora biti V primeru otroka do 15 leta starosti zdravnik informirana, kar pomeni, da mora zdravnik pridobi privolitev enega od staršev ali skrbnikov, predhodno opraviti svojo pojasnilno dolžnost. če sta prisotna oba in se ne strinjata, potem je Veljavna privolitev mora izpolnjevati tudi zdravnik dolžan pridobiti soglasje konzilija v predpostavke, da je bila pridobljena pred samim največjo možno korist otroka. Za operativni poseg posegom, da je pacient sposoben veljavnega ali poseg, povezan z večjim tveganjem ali odločanja ter, da je bila podana svobodno, obremenitvijo, oziroma poseg, ki utegne imeti zavestno in v predpisani obliki. (Perhavec, 2013) pomembne posledice za otroka, se v vsakem primeru zahteva soglasje obeh staršev. 2 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. V primerih, ko gre za nujno medicinsko pomoč in pacient ni sposoben odločanja o sebi ali pa svoje volje ni možen izraziti, zdravnik ne potrebuje privolitve. (Smrkolj, 2006) PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Opomnik pred kirurškim posegom KEVIN LAUFER V medicini so se za namen zmanjševanja in jih preverja, so: identiteta pacienta, predviden izogibanja neželenih napak in dogodkov ter za poseg in mesto operacije, anesteziološka priprava izboljšanje sodelovanja in komunikacije pri delu (monitoring, dihalna pot, zdravila, alergije), oblikovali opomniki ali tako imenovane “check antibiotična profilaksa, predvideni zapleti in čas liste”, ki so še posebej koristne pri operativnih posega, pripravljenost inštrumentov in opreme, posegih. ipd. Najpogosteje se uporablja opomnik Svetovne Priporočeni opomnik je dostopen na spletni strani zdravstvene organizacije, ki preverja 19 točk. Svetovne zdravstvene organizacije (https://www.who.int/teams/integrated-health- Namenjen je večjim operacijam, kjer sodeluje več services/patient-safety/research/safe-surgery/to ekip (anesteziološka, kirurška,...), vendar se lahko ol-and-resources). (Safe surgery: Tool and uporabi tudi za manjše posege. Ključne točke, ki Resources, 5. 9. 2022) PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Osnove obnašanja v operacijski dvorani in prihod v filter LUKA STRAJNAR 0 Uvod povezane prostore načrtovati posebno krilo stavbe z enim samim vhodom vanj. (Smrkolj, 2006) Narava kirurške stroke je takšna, da morajo biti poleg zdravnikovega znanja za varno in uspešno Za ambulanto operacijsko dejavnost morajo biti delo nujno izpolnjeni še standardni kirurški pogoji. pri gradnji ali adaptaciji predvideni trije med seboj Če se ti spreminjajo, operacijskega dela ni mogoče povezani prostori: osrednji prostor je operacijska niti začeti niti nadaljevati. Mednje štejemo soba, ob njej je delovna soba s sterilizacijo (če posebne prostore ta ni centralizirana z vso ustanovo), poleg sta , posebno orodje , poseben material skladišče operacijskega materiala in prostor za in poseben režim dela . ( Smrkolj, 2006 ) pripravo bolnika na operacijo. (Smrkolj, 2006) V nadaljevanju so najprej predstavljene teoretične osnove operacijskih prostorov, sledijo praktične 1.1 Operacijska soba veščine prihoda v filter in osnove obnašanja v operacijski dvorani. Velikost operacijske sobe mora biti takšna, da je mogoče vanjo namestiti vso pritrjeno in premično 1 opremo, ob tem mora biti dovolj prostora za Lokacija in oprema operacijskih gibanje operaterja, sestre in strežnice, da ne prostorov ogrožajo sterilnosti operacijskega polja. Tem Prostor, ki je v zdravstvenem domu, zdravstveni zahtevam ustreza prostor s talno površino vsaj 25- 2 30 m in višino vsaj 3 m. Omenjena površina velja postaji ali polikliniki namenjen operacijski za operacijske sobe v lokalni anesteziji brez dejavnosti, mora biti že ob načrtovanju predviden anesteziologa, sicer je potreba po kvadraturi v tistem delu poslopja, ki je najbolj čist, to pomeni, dvakratna. Tla in stene morajo biti prevlečene z da mora biti oddaljen od prometnih tokov, od gladkim materialom, ki ne vpija vlage in se z velikih čistilnic in od servisnega dela ustanove. lahkoto čisti. Vsi stiki s stenami, tlemi in stropom Prostor nikakor ne sme biti prehoden, zato se zdi morajo biti ustrezno zaobljeni, da s krpo za čiščenje najbolj primerno za operacijsko sobo in z njo dosežemo vso ploskev stene in tal. Operacijska L. Strajnar: Osnove obnašanja v operacijski dvorani in prihod v filter 5. soba ima lahko največ dva vhoda, enega iz sobe za antiseptičnimi sredstvi. Tudi v prostoru za pripravo bolnika in drugega iz delovnega prostora, pripravo bolnika je priročna miza za čiščenje in oba se morata zapirati s krilnimi ali drsnimi vrati, britje operacijskega polja ter koš za odpadke. nikakor pa ne samo z zavesami. (Smrkolj, 2006) (Smrkolj, 2006) V sredini operacijske sobe je operacijska miza, v 2 Prihod v filter operacijski sobi so še premična miza za instrumente, miza za posode s sredstvi za čiščenje, Ob vhodu v kirurški blok bolnišnice se pred pomožna operacijska svetilka, miza za operacijski prihodom v operacijsko dvorano nahaja filter. Gre material, stol za operaterja in koš za odpadke. Na za prostor, v katerem se operater in drugi, ki bodo stropu je nad operacijsko mizo stropna operacijska prisotni v operacijski dvorani, preoblečejo v sveža, svetilka, na eni od sten je ultravijolična svetilka, ki oprana medicinska oblačila. Med le-te štejemo mora biti nameščena v takšnem položaju, da hlače, pokrivalo, tuniko, obuvalo (cokle) in obseva čim večji del prostora operacijske sobe. Na zaščitno kirurško masko. Če cokle niso na voljo, si eni steni je nameščen monitor, povezan s podatki študent preko svojih čevljev natakne posebno o slikovnih preiskavah bolnika. (Smrkolj, 2006) zaščito. 1.2 Delovna soba s sterilizacijo Filter je sestavljen iz nečistega in čistega dela, ki sta ločena s posebnim pragom. Svoja oblačila in Prostor za pripravo materiala in sterilizacijo ima obutev odložimo na za to pripravljene obešalnike dva dela: čisti in nečisti del. V čistem delu je in na policah poiščemo čista oblačila, ki jih prosto stoječ avtoklav ali namizni avtoklav s oblečemo, ko prestopimo čisti prag. V filtru priključki, v njegovi bližini so omare ali police za pustimo morebitne zapestnice, ure in drug skladiščenje sterilnih kompletov. V nečistem delu material, ki bi lahko onesnažil operacijsko dvorano. so pomivalno korito, naprava za ultrazvočno Daljši lasje so obvezno speti in pokrivalo mora biti čiščenje intrumentov, delovna miza za zlaganje in takšno, da pokriva vse lase. Obstajata ločena filtra zavijanje očiščenih instrumentov, omara za za moške in ženske. nesterilne instrumente in koš za smeti. (Smrkolj, Ko nadenemo čista oblačila in obutev, vstopimo na 2006) drugo stran filtra v hodnik in nadaljujemo pot do operacijske dvorane. 1.3 Prostor za pripravo bolnika Ob zaključku operacije se vrnemo v isti filter, kjer Prostor je namenjen čakanju bolnika na operacijo, v čistem delu slečemo oblačila. Masko in pokrivalo oblačenju bolnika v operacijsko perilo, obuvanju odvržemo v ustrezen koš, prav tako oblačilo ter se zaščitnega obuvala in čiščenju operacijskega polja, ponovno oblečemo v svoja oblačila. za počitek operiranega bolnika po operaciji in za higiensko umivanje ter razkuževanje rok osebja, ki Tabela 1: Protokol: prihod v filter dela v operacijski sobi. V prostoru morata biti najmanj dve ležišči, med seboj ločeni s paravanom, Zap. št. Korak 1. Vstopimo v filter in se v nečistem delu sezujemo. ločeni obešalniki za bolnikovo obleko in V čistem delu se slečemo, oblečemo ustrezno operacijsko perilo, police z zaščitnimi pokrivali in 2. oblačilo (hlače, pokrivalo, tunika, maska) in obutev (cokle). maskami ter zaščitna obuvala. Ob umivalnem 3. Odidemo v operacijsko dvorano. koritu s toplo in mrzlo vodo morajo biti nameščena držala za plastenke s tekočim milom in 6 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. 3 Osnove obnašanja v operacijski delo. Obvezno sledimo navodilom operaterja ali dvorani drugega osebja v dvorani. Posebno pozornost namenimo premikanju po prostoru, da ne V operacijsko dvorano pridemo ustrezno oblečeni onesnažimo pripravljenega materiala ali iztaknemo in obuti. Če pridemo že med posegom, se tiho cevi ter kablov iz aparatov. Od vseh sterilno postavimo na prazno mesto, da čim manj zmotimo pokritih področij moramo biti odmaknjeni vsaj 2 metra. PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Osnovni kirurški material in pribor IVA BOJANIĆ 1 Osnovni kirurški instrumenti Po načinu delovanja instrumente delimo v naslednje skupine: Kirurški instrumenti so vsa orodja, ki jih uporabljamo v operacijskem polju. Material, oblika − instrumenti za prekinjanje tkiva: Z njimi in velikost posameznega instrumenta so določeni z prekinjamo tkivo, oblika njihovega njegovo funkcijo pri operacji. Na vsakem funkcionalnega dela pa je praviloma ploščata in instrumentu ločimo funkcionalni in držalni del; naostrena. Izoblikovani so tako, da je pri delu funkcionalni del je tisti, s katerim v tkivu z njimi potrebna čim manjša sila, da z njimi kar opravljamo določeno delo, držalni del pa tisti, ki ga najmanj poškodujemo okolico tkiva, ki ga držimo v roki ves čas ali le v času nameščanja prekinjamo. Mednje spadajo skalpeli, škarje, instrumenta v tkivo. Glede na število delov, ki disektorji, žage in žličke. sestavljajo instrument, so instrumenti enostavni, če − prijemalni instrumenti: Z njimi prijemamo in imajo le en del, ali sestavljeni, če je delov več. držimo tkivo ali predmete v operacijskem Instrumenti so za vsako operacijo zbrani v skupine polju. Izoblikovani so tako, da zanesljivo držijo ali mreže, tako da je vseh vrst instrumentov dovolj tkivo ali material, prijeto tkivo in material pa pri za vse možne načine poteka predvidene operacije. tem čim manj poškodujejo. Taki instrumenti so Zbirke instrumentov za ambulantno kirurgijo ne pincetę, prijemalke in šivalniki. imenujemo mreža, temveč ambulantni operacijski − držalni instrumenti: Slednji v rani razpirajo komplet instrumentov. Z instrumenti, ki so v tem tkiva in jih razdružujejo v določenem položaju kompletu, je mogoče opravljati praktično vse ter tako omogočajo preglednost globinskih ambulantne operacije, le izjemoma je treba že struktur v operacijskem polju. So togi in niso razvitemu ambulantnemu kompletu dodati kak zelo specifični za različna tkiva. Najbolj instrument, ki ga vzamemo iz zbirke posamezno uporabljani so kljuke in grablje ter samodejni zavitih, steriliziranih in označenih instrumentov. držalci. (Smrkolj, 2006) − instrumenti za spenjanje tkiva: spenjalnik, − specialni instrumenti: so namenjeni le posameznim delom zahtevnih operacij. (Smrkolj, 2006) 8 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. 1.1 Skalpel prstnih zankah, kazalec in sredinec podlagata spodnji držalni krak. (Smrkolj, 2006) Skalpel je kirurški nož. Funkcionalni del skalpela je rezilo, oblika in velikost rezila pa sta različni za 1.4 Prijemalka po Peanu/Pean različne vrste rezanja in za rezanje različnih tkiv. Funkcionalni in držalni del sta lahko narejena iz Gre sestavljen prijemalni instrument. Funkcionalni enega kosa kovine kot enostaven instrument ali pa del sestavljata kraka z narezano, nazobčano ali sta med seboj sestavljiva. Funkcija skalpela je ostro drugače strukturirano prijemalno površino, kraka prekinjanje mehkih tkiv z naostrenim delom rezila pa sta ravna ali ukrivljena. Konca sta lahko in konico. Skalpel držimo v roki kot svinčnik, rezilo zaobljena ali koničasta. Držalna kraka imata na pa mora biti postavljeno pravokotno na tkivo, ki ga svojih koncih prstne zanke ter vedno zaporni prekinjamo. (Smrkolj, 2006) mehanizem z več kot enim zobcem. Funkcija prijemalke po Peanu je zapiranje krvavečih žil, 1.2 Škarje prijemanje in zadrževanje zelo ranljivega tkiva, držanje niti in topo razmikanje tkiva. Prijemalko Škarje so sestavljen instrument, katerega držimo s palcem in sredincem, tako da sta v prstnih funkcionalni del predstavljata rezilna kraka. Po zankah le končna dela zadnjih členkov. Običajno velikosti funkcionalnega dela so lahko dolgokrake stisnemo držalne krake na najnižjo stopnjo ali kratkokrake, po obliki pa koničaste, nekoničaste, zapornega mehanizma, ki še zagotavlja zanesljivo tope, zavite, ravne, angulirane, širokokrake ali držanje struktur. Zaprto prijemalko razpremo tako, ozkokrake. Funkcija škarij je dvojna: ostro da s palcem in sredincem stisnemo držalna kraka prekinjanje tkiva med krakoma in topo razmikanje za globino zobca, nato pa pomaknemo držalna tkiva z razširjanjem krakov. Držimo jih tako, da sta kraka toliko vstran, da zobci niso več v stiku. v prstnih zankah palec in prstanec ali sredinec. Za (Smrkolj, 2006) ekscizijo robov ran in za razmikanje tkiva so primerne škarje, ki imajo ukrivljene funkcionalne 1.5 Kirurška pinceta krake, za ekscizijo so boljše ostro koničaste, za razpiranje in topo razmikanje tkiva pa tope. Je enostaven prijemalni instrument in hkrati (Smrkolj, 2006) osnovni prijemalni instrument v kirurgiji. Sestavljata ga dva v držalnem delu spojena kraka, 1.3 Prijemalka za čiščenje/ ki imata v svojem funkcionalnem delu enega ali več zrnata prijemalka zobcev, ki se prilegajo utorom na drugem kraku, ostala notranja površina pincete pa je gladka ali na Sestavljena je iz dveh delov, ki sta med seboj spodnji polovici drobno narezana. S kirurško gibljiva v sklepu, pri nekaterih pa je lahko prisoten pinceto držimo tkivo, ki ga z drugimi instrumenti zaporni mehanizem. Funkcionalni del sestavljata obdelujemo (prekinjamo, šivamo), z njo pa ne kraka, ki sta na koncu razširjena, notranja površina smemo prijemati izjemno ranljivih tkiv (npr. razširjenega dela pa je nazobčana ali narezana in živcev). Desničarji držijo kirurško pinceto pri daje vtis zrnatosti. Funkcija prijemalke za čiščenje dvoročnem instrumentalnem delu v levi roki, je prijemanje in držanje materialov za čiščenje levičarji v desni roki. Pinceto držimo z blazinicama operacijskega polja: tamponov in zložencev. Z palca in kazalca, sredinec pa je podložen pod rano ta instrument ne pride v neposredni stik. spodnjo stran krakov. (Smrkolj, 2006) Instrument držimo s palcem in prstancem v I. Bojanić: Osnovni kirurški material in pribor 9. 1.6 Anatomska pinceta 1.9 Samodržalec/samodržec Anatomska pinceta je enostaven dvokrak Samodržalec je sestavljen kirurški instrument. Na instrument, katerega funkcionalni del ima notranjo koncu funkcionalnih krakov se vzvoda končujeta z površino zrnato, prečno invzdolžno narezano, grabljicama, ki imata zobe obrnjene navzven. ostala notranja površina je gladka. Funkcije Držalna kraka imata zanke za prste in zaporni anatomske pincete so prijemanje in zadrževanje mehanizem. Funkcija samodržalca je, da ranljivih tkiv, prijemanje niti in polaganje tkanega samodejno drži tkivo v določenem položaju, materiala v rano. Pri dvoročnem instrumentalnem posebej uporaben pa je pri ambulantnih operacijah, delu držimo pinceto v levici, če delamo samo z njo, kjer operater po navadi nima asistenta, ki bi mu pa jo držimo v desnici. Prijem je enak kot pri razpiral tkivo. Grabljici samodržalca s stiskanjem kirurški pinceti. (Smrkolj, 2006) držalnih krakov razmikamo in s tem razpiramo rano do želene širine. Kadar hočemo zaporni 1.7 Šivalnik mehanizem popustiti, moramo potisniti navzdol zaporno ročico. Držimo ga v roki s palcem in Šivalnik je sestavljen prijemalni instrument. prstancem v prstnih zankah, kazalec pa imamo nad Funkcionalna kraka sta kratka, rigidna, notranja sklepom. Instrument ne spada v ambulantni površina je v celoti nazobčana ali narezana, v operacijski komplet. (Smrkolj, 2006) sredini pa sta na vsakem kraku vzdolžni zarezi. Funkcije šivalnika sodržanje in vodenje igle skozi 1.10 Spenjalnik tkivo ter vozlanje. Ves čas vodenja igle skozi tkivo je šivalnik zaprt. (Smrkolj, 2006) Šivalnik držimo Spenjalnik, avtomatski šivalnik ali stapler je tako, da je v zgornji prstni zanki palec, v spodnji pa instrument za nameščanje sponk v tkivo. prstanec; sredinec je podložen pod spodnjo prstno Spenjalnik je lahko le za enkratno uporabo ali pa je zanko, kazalec pa je naslonjen na sklep šivalnika ali napravljen tako, da se letvice sponk nadomeščajo. na spodnji držalni krak. Sponke za kožo so narejene iz nerjavečega jekla. Pri spenjanju tkiva rano držimo z dvema 1.8 Grabljice instrumentoma vzdolžno napeto. Na rano spenjalnik položimo tako, da je ustje pravokotno Grabljice so enostaven kirurški instrument. Na na smer rane in da je rana na sredini ustja funkcionalnem delu imajo dva ali več zob, ki so na spenjalnika; stapler nato pritisnemo na kožo in koncu priostreni ali topi – po obliki zob se torej stisnemo sprožilec. Prednosti avtomatskega delijo na ostrozobe in tope. Njihova funkcija je šivalnika sta hitrost zapiranja rane in kozmetični zadrževanje tkiva med operacijo v določenem učinek, saj sponke ne zapuščajo prečnih šivnih položaju zaradi boljše preglednosti globljih brazgotin. Sponke odstranjujemo s posebnimi struktur. Kjer za razpiranje tkiva ni potrebna velika kleščami za odstranjevanje sponk, iz kože pa sponk sila, držimo grabljice s palcem in kazalcem ter ne smemo vleči vse dokler držalnih krakov klešč sredincem, čimbolj na koncu držalnega dela, če pa povsem ne stisnemo. (Smrkolj, 2006) je za razmik stene rane potrebna velika sila, držimo grabljice v dlani z vsemi prsti. Za ambulantne operacije so primerne dvo- ali trizobe grabljice z ostrimi robovi. (Smrkolj, 2006) 10 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. 2 Osnovni kirurški material oblikovane kot del krožnice – imenujemo jih polkrožne igle. Uho igle imenujemo del igle, kjer se 2.1 ta na kakršen koli način spoji z nitjo. Ušesa so lahko K irurške niti vdevalna, če je igla namenjena večkratnemu Kirurške niti morajo pri uvajanju čim manj vdevanju in s tem večkratni uporabi, ali pa so ušesa poškodovati tkivo, morajo zanesljivo zadržati tovarniško vdetain je takšna igla uporabljiva le vozel, biti dovolj čvrste na nateg in biti obstojne v enkrat – imenuje se tudi atravmatska igla, ker v uho tkivu za določen čas. Poznamo več vrst niti, ki se pritrjena nit ne poškoduje tkiva tako kot dvojna po molekularni zgradbi delijo na anorganske ter debelina niti v vdevalnih ušesih. (Smrkolj, 2006) organske, po svojem nastanku pa na naravne in sintetične niti; gre za niti iz polipropilena, 2.4 Zloženci poliglikolata, svile, poliamida, poliparadioksina, poliestra ter jeklene žice. Po številu vlaken v Zloženci so iz kvadratno ali pravokotno zložene kirurški niti delimo vse niti na: monofilamente gaze. Med seboj se razlikujejo po velikosti in številu (sestavljene zloženih slojev gaze. Za ambulantno operacijsko iz enega samega vlakna), multifilamente (sestavljene iz več vlaken) in kirurgijo sta dovolj dve velikosti zložencev, ki jih psevdomonofilamente. (Smrkolj, 2006) označujemokot velike in male; absorptivna kapaciteta velikih zložencev je 20 ml vode, malih 2.2 zložencev pa 5 ml. Njihova funkcija je vpijanje L epila tekočin v rani, pokrivanje rane in izjemoma Plitve incizijske rane ali ekscidirane travmatske čiščenje operacijskega polja. (Smrkolj, 2006) rane je mogoče speti tako, da nanesemo na površino kože ob obeh robovih lepilno sredstvo, 2.5 Tamponi ki ima tudi ustrezno natezno čvrstost. Z lepili ne smemo spenjati neekscidiranih travmatskih ran in Tamponi so zvitki gaze različnih velikosti. Za jih ne smemo uporabljati pri bolnikih, ki so ambulantno operacijsko delo zadoščajo tamponi alergični na cianoakrilate in formaldehid. Poznamo ene same velikosti, njihova absorptivna lepilne trakove za lepljenje kožnih ran (npr. sposobnost pa je od 5 do 10 ml vode. Funkcija Steristrip®) ter tekoče lepilo za kožne rane; pri tamponov je čiščenje operacijskega polja in lepilnih trakovih se moramo zavedati, da izjemoma vpijanje tekočin v rani; v tem primeru neporabljenih trakov ne moremo ponovno moramo tampon vedno zanesljivo prijeti s sterilizirati, tekoče lepilo pa ne sme priti med stene prijemalko, ker bi sicer lahko ostal v rani. (Smrkolj, rane, saj v tem primeru deluje kot tujek in zavira 2006) zraščanje rane. (Smrkolj, 2006) 2.6 Komprese 2.3 Kirurške igle Komprese so prekrivala za operacijsko polje, Osnovna značilnost vseh kirurških igel je ta, da pri narejene iz lanene tkanine, so pralne in jih je v prehodu skozi tkivo le avtoklavu mogoče velikokrat sterilizirati. Njihova - to čim manj poškodujejo, vse pa so izdelane iz nerjavečega jekla. Na vsaki slaba stran je prehodnost za tekočine in bakterije, kirurški igli ločimo telo, uho in konico igle. Telo zato se vse bolj uveljavljajo komprese iz umetnih igle je izoblikovano po dolžini in profilu. Po dolžin vlaken in celuloze. (Smrkolj, 2006) i so igle ukrivljene ali ravne; v kirurgiji se večinoma uporabljajo ukrivljene, in sicer tiste, ki so I. Bojanić: Osnovni kirurški material in pribor 11. V izogib pranju in sterilizaciji kompres iz blaga, se komplet ponovno sterilizirati. V kompletu danes skoraj vedno uporabljajo komprese za najdemo: kirurški plašč, par sterilnih rokavic, dve enkratno uporabo. kompresi 60x60 cm, eno kompreso 60x60 cm z razporkom, držalo skalpela, šivalnik, prijemalko po 2.7 Priročni (prenosni) komplet Peanu, prijemalko po Kocherju in prijemalko za instrumentov čiščenje, kirurško pinceto, škarje, pet tamponov, pet malih zložencev in tri velike zložence. Instrumenti kompleta za ambulantne operacije so Odvitemu ambulantnemu operacijskemu shranjeni v kovinski škatli, v kateri jih lahko tudi kompletu pa lahko dodamo: rezilo skalpela, steriliziramo. Po tem, ko komplet odpremo in brizgalko, injekcijski igli, punkcijsko iglo in uporabimo vsaj en instrument, je potrebno ves atravmatsko iglo z vdeto nitjo. (Smrkolj, 2006) 12 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Priprava na kirurški poseg LUKA STRAJNAR Pri predoperativni oceni bolnikovega stanja imata Pred lokalno anestezijo povprašamo o zgodovini največji pomen anamneza in klinični pregled posegov v lokalni anesteziji in morebitnih zapletih bolnika, ki ju dopolnjujemo z laboratorijskimi in pri le-teh (najpogosteje so to posegi pri drugimi potrebnimi preiskavami. (Smrkolj, 1995) zobozdravniku). Pred splošno anestezijo pa nas zanimajo hujše alergijske reakcije, srčnožilni Najprej se moramo seznaniti s posegom, ki ga zapleti, dihalni zapleti, bolečine, težave pri bomo opravljali, in seveda s pacientom, ki ga področni anesteziji in podobno. Pomembno je tudi povprašamo po podatkih, ki bi utegnili vplivati na ugotoviti, ali so bile pri bolniku zabeležene težave izvedbo našega posega. Nujno je povprašati o z vzpostavitvijo dihalne poti (težka intubacija, preteklih posegih in zapletih po operativnih težave pri predihavanju skozi dihalno masko ipd.). posegih, ki jih je morda že prestal, vprašamo tudi o Kakršne koli zaplete med anestezijo običajno kroničnih boleznih, infekcijskih boleznih zabeležimo na t. i. kartico anestezioloških (hepatitis, AIDS, itd.), po anamnezi motenj posebnosti, ki jo bolnik prejme z navodili. hemostaze, anamnezi razvad in anamnezi zdravil, (Smrkolj, 1995) ki imajo vpliv na strjevanje krvi. Ključno je povprašati tudi po alergijah, sploh na zdravila ali lateks. (Botting, Schofield, 2015) 14 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Umivanje rok LUKA STRAJNAR Umivanje in razkuževanje rok je obvezno pred Vir protokola: videoposnetek »Anatomical Surgical vsakim vstopom v operacijsko sobo za vse osebje, Hand Scrub« (dostopno na: https://www.youtube ki dela v njej. Umivanje operaterjevih rok pred .com/watch?v=WpZqLbWL0c0) prvim posegom pa je bolj temeljito in povezano z razkuževanjem. (Smrkolj, 2006) Če se dotaknemo česarkoli nesterilnega okoli sebe, proces ponovimo od začetka. Tabela 2: Protokol: umivanje rok Zap. št. Korak Iz rok odstranimo ves nakit in preverimo morebitno 1. prisotnost ran (nohti morajo biti kratki, roke brez ran). 2. Odpremo paket s spužvo in pripravkom za čiščenje nohtov. S pripravkom za čiščenje nohtov odstranimo vso 3. morebitno umazanijo izpod nohtov pod tekočo vodo. 4. Odvržemo pripravek za čiščenje nohtov. Na dlani, hrbtišča rok in spodnje dele podlakti 5. nanesemo tekoče milo, ki vsebuje aktivne antiseptične snovi. 6. Vzamemo spužvo in jo zmočimo pod tekočo vodo. Drgnemo po naslednjem zaporedju: konice vseh prstov (POZOR za konice prstov uporabljamo specifično stran spužve), dlan, hrbtišče, lateralna 7. stran dlani (ob palcu), med palcem in kazalcem, med vsemi ostalimi prsti (POZOR – ko je nek del očiščen, se ne vračamo nazaj!), medialna stran dlani, podlaket, nadlaket (do nekaj cm nad komolcem). 8. Proces ponovimo na drugi roki in odvržemo spužvo. Roke umivamo od konic prstov proti podlakti pod 9. tekočo vodo (komolec naj bo vedno pokrčen v 90°) (POZOR rok pod vodo ne premikamo v smeri naprej-nazaj). 10. Roke osušimo s toplim zrakom ali sterilno papirnato brisačo. Na dlani in hrbtišča rok nanesemo sredstvo za 11. razkuževanje, roke taremo med seboj in pustimo, da se sredstvo na roki posuši. 16 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Sterilno orokavičenje LUKA STRAJNAR Rokavice damo na razvit operacijski komplet, Ko so rokavice nataknjene, smo nadvse pozorni, zavite v sterilni zavoj, ali pa jih nanj položimo da se ne dotikamo nesterilnih mest. Če se nam to nezavite, s prijemalko. Pravilno so položene slučajno pripeti, rokavice slečemo in nataknemo rokavice tako, da je obrnjena navzgor dlanska stran druge. Najlažje je, da takoj, ko nataknemo rokavice, rokavice, leva rokavica na levi strani, desna na roke položimo na sterilno operativno polje in tako desni, palca sta na zunanji strani rokavic. Rokavici ne pride do onesnaženja. morata imeti zapestni del zavihan prek dlanskega za 5 cm. (Smrkolj, 2006) Če se med operacijo rokavica poškoduje, moramo delo prekiniti in rokavico nemudoma zamenjati. Tabela 3: Protokol: sterilno orokavičenje Poškodovano rokavico slečemo tako, da jo z drugo roko primemo za sterilni zapestni del in jo Zap. št. Korak potegnemo v smeri konic prstov, tako da se Z levo roko primemo KONEC zavihanega 1. zapestnega dela desne rokavice (POZOR - drugega rokavica pri tem obrača. Odvržemo jo v koš za se ne dotikamo, da ne onesnažimo rokavice). 2. Z levo roko narahlo dvignemo in razširimo odprtino odpadke. (Smrkolj, 2006) Eden od pomembnih desne rokavice. pogojev za natančno operaterjevo delo je tudi stranjo navzgor in nataknemo rokavico. Zavihek dobro prilagajanje rokavice operaterjevi roki. V nastalo odprtino vstavimo desno roko z dlansko 3. lahko poravnamo z levo roko (POZOR – če ne Velikost rokavic označujemo s številkami od 6 do levo roko, da ne onesnažimo rokavice). 9 z vmesnimi stopnjami 0.5: Z desno nataknjeno rokavico sežemo med zavihan zadanemo lukenj vseh prstov, jih ne popravljamo z 4. zapestni del leve rokavice in razširimo odprtino leve 5. rokavice. − Rokavice številka 6, 6.5 in 7 so majhne, S pomočjo desne rokavice nataknemo levo rokavico, 6. pri tem se zavihek sam poravna. − Rokavice številka 7.5 in 8 so srednje velikosti, Korigiramo morebitne napačno vstavljene prste v − prstnike rokavice. Rokavice številka 8.5 in 9 so velike . (Smrkolj, 2006) 18 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Oblačenje kirurškega plašča LUKA STRAJNAR Obstaja več različnih tipov kirurških plaščev, iz Ko smo primerno oblečeni, si nadenemo sterilne uporabe so se v zadnjem času povsem umaknili rokavice. Roke so v komolcu pokrčene za 90° plašči za večkratno uporabo (takšne srečamo le še v revnejših državah sveta in na medicinskih Tabela 4: Protokol: oblačenje kirurškega plašča odpravah). Zap. št. Korak 1. Sterilna instrumentarka odpre sterilno zaprt kirurški Dandanes uporabljamo plašče, ki so sterilno zaprti, plašč, ga razgrne pred sebe in operaterju ponudi odprtine za roke (POZOR – pri tem pazi, da se ne po končanem posegu, pa jih skupaj z rokavicami dotika nesterilnih delov). zavržemo. 2. Operater vstavi roke v rokave (POZOR – če ne uspe povsem natakniti rokavov, se ne dotika plašča, da ga ne onesterili). Za oblačenje kirurškega plašča so potrebne 3 3. Nesterilna instrumentarka operaterju na hrbtu osebe: operater (tisti, ki plašč nosi), sterilna – ko zavezujemo plašč okoli pasu imamo na izbiro več trakov, izberemo tistega, ki je na desni notranji zaveže plašč: 1x na hrbtu in 1x okoli pasu (POZOR instrumentarka, nesterilna instrumentarka. strani plašča bolj globoko). 4. Operater na sprednjem delu plašča prime za karton, Posebno pozornost namenimo gibanju po ki spaja dva trakova in sterilni del kartona ponudi sterilni instrumentarki ali nesterilni del nesterilni prostoru. Ob oblačenju plašča je operater tisti, ki instrumentarki. 5. Instrumentarka prime za karton in čaka na mestu, da se giba okoli svoje osi in ne instrumentarka, zato se operater zavrti okoli svoje osi. da minimaliziramo možnost onesnaženja okolice. 6. Operater prime trak iz rok instrumentarke in na sprednji strani plašča zaveže oba trakova. 20 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Antiseptična priprava sterilnega polja v mali operacijski dvorani ALJAŽ PIŠEK Mikroorganizmi so naravni prebivalci človeške 3 Kirurško čiščenje operacijskega kože. Nahajajo se tako na površini kot v kožnih polja adneksih. Iz slednjih jih je težko odstraniti, pomembno je, da zmanjšamo njihovo število. Kirurško čiščenje začnemo, ko je bolnik že Tako torej z nobeno metodo ne moremo doseči nameščen na operacijski mizi. Set za kirurško absolutne sterilnosti kirurškega polja, pomembno čiščenje vsebuje sterilno prijemalko, ledvičko in pet je zmanjšati njihovo število. Tehnike tamponov (po potrebi tudi več). Operacijsko polje odstranjevanja mikroorganizmov so britje, očisti operater, ki ima oblečene sterilne rokavice. umivanje in kirurško čiščenje operacijskega polja. Za čiščenje lahko uporabimo pripravke joda ali (Smrkolj, 2006) klorheksidin. S prijemalko zagrabimo prvi tampon, ki je namočen v antiseptično raztopino. 1 Britje operacijskega polja Zagrabimo ga tako, da je v prijemalki približno ena Brijemo le poraščene dele, praviloma eno uro pred tretjina tampona. Nato začnemo s čiščenjem posegom. Najprej predel telesa umijemo s toplo operacijskega polja. Pričnemo na samem mestu vodo in milom, nato z britvico obrijemo dlake v posega (na mestu incizije, ekcizije itd.) in se s smeri rasti dlak. Če je rana v lasišču, obrijemo lase krožnimi gibi oddaljujemo tako, da zajamemo čim tik do roba, samega roba pa ne obrijemo. Zaradi večji del. Takšnemu načinu rečemo centrifugalno večje verjetnosti okužbe postaja britje vedno čiščenje operacijskega polja. Postopek ponovimo redkejša praksa, pogosteje se poslužujemo še z drugim in tretjim tamponom. Nato s četrtim pristriževanja dlak. (Smrkolj, 2006) tamponom osušimo operacijsko polje. Peti tampon uporabimo za nanos alkoholnega sredstva, ki ga 2 Umivanje operacijskega polja ravno tako nanesemo s krožnimi gibi. (Smrkolj, 2006) Okolico rane umijemo s tekočim milom, ki vsebuje antiseptično sredstvo in krtačo. (Smrkolj, 2006) 22 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. položimo na bolnika še to polovico komprese. Tako z eno kompreso pokrijemo 2 stranici operacijskega kvadrata. Enako ponovimo z drugo kompreso, da imamo na koncu pokrito celotno območje. Komprese lahko med seboj pritrdimo s posebnimi prijemalkami, ki imajo ostro konico. Pogovorno jih imenujemo hrošči. Zaradi ostre konice moramo biti pozorni, da ne poškodujemo bolnika. Čez prvi sloj kompres položimo še kompreso z razporkom. Razporek (odprtina na Slika 1: Prikaz kirurškega čiščenja operacijskega polja. sredini komprese) mora sovpadati z mestom reza. Vir: Navršnik, N. (2024) Polaganje zadnje komprese je enako polaganju prvih dveh, le da je ne prepogibamo, vendar samo 4 Pokrivanje operacijskega polja položimo, upoštevajoč pravilno mesto razporka. Tako je operacijsko mesto videti le kot ozek pas na Zadnji ukrep za zmanjševanje prenosa točno tistem mestu, kjer bo potekal rez. (Smrkolj, mikroorganizmov na operacijsko polje je 2006) pokrivanje operacijskega polja. S tem ukrepom preprečimo morebiten prenos mikroorganizmov iz neočiščene okolice. Uporabimo dve sterilni kompresi in kompreso z razporkom (luknjo v sredini). (Smrkolj, 2006) Slika 3: Prikaz priprave sterilnega operacijskega polja. Vir: Navršnik, N. (2024) Slika 2: Prikaz pokrivanja operacijskega polja. Posebnost je pri pokrivanju dlani, kjer dobro Vir: Navršnik, N. (2024) očistimo in razkužimo prste, mesta med prsti in celotno dlan in njeno hrbtišče. Nato dlan Kompreso v sterilnih rokavicah previdno pokrijemo od zapestja navzgor proti komolcu, prsti vzamemo iz mize za inštrumente in jo z pa ostanejo odkriti. Če operiramo samo en prst, ga iztegnjenimi rokami razgrnemo. Pri tem smo pokrijemo tako, da ga pacient potisne skozi pozorni, da se s kompreso ne dotaknemo ničesar. razporek. Tako ostane odkrit samo en prst ostali Kompreso nato položimo na bolnika le do prsti in dlan so pokriti. (Smrkolj, 2006) polovice, drugo polovico pa zasučemo za 90° ter A. Pišek: Antiseptična priprava sterilnega polja v mali operacijski dvorani 23. Tabela 5: Protokol: priprava sterilnega operacijskega polja Zap. št. Korak 1. Bolniku se predstavimo. 2. Povprašamo o bolnikovem imenu in priimku. 3. Povprašamo o bolnikovi starosti. 4. Pridobimo bolnikovo soglasje. 5. Bolnika pripravimo na čiščenje (sleče si predel operacijskega polja). 6. Britje operacijskega polja (če je mesto poraščeno). 7. Umivanje operacijskega polja s toplo vodo, milom in krtačko. 8. Operater se sterilno orokaviči. 9. Centrifugalno čiščenje operacijskega polja z antiseptičnim sredstvom s tremi tamponi. 10. Brisanje operacijskega polja s četrtim suhim tamponom. 11. Centrifugalno razkuževanje operacijskega polja z alkoholno raztopino s petim tamponom. 12. Pokrivanje operacijskega polja z dvema kompresama v obliki pravokotnika. 13. Pričvrstitev kompres s posebnimi prijemalkami (hrošči). 24 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Anestezija v ambulantni kirurgiji KEVIN LAUFER 1 Lokalni anestetiki Najpogostejši anestetik za infiltracijo je lidokain. Lokalni anestetiki delujejo na principu reverzibilne Lidokain je običajno v treh različnih inhibicije prevajanja impulzov iz perifernih živcev koncentracijah: z lokalnim zmanjšanjem depolarizacije živčnih membran preko blokiranja natrijevih kanalčkov. 0,5%. 1% in 2%. 10 ml 1% raztopina vsebuje 100 mg lidokaina. Lokalne anestetike lahko delimo po kemični strukturi na estre (prokain, ametokain) in amide Posebna pozornost je potrebna, kadar zaradi (lidokain, prilokain, bupivakain). V kirurški praksi potrebe po večjem območju ali različnih lokacijah raje uporabljamo amide, saj so stabilnejši, njihov anestezije vnesemo večje količine lidokaina, saj se učinek je dolgotrajnejši in so metabolizira v jetrih, količina vnesenega lidokaina sešteva in lahko hitro ter zelo redko (v manj kot 1% primerov) pride pride do prekomernega odmerjanja. Kot pravilo se dohipersenzitivnih reakcij napram estrom, ki so za maksimalno dozo uporablja 3 mg/kg telesne relativno nestabilni, kratkodelujoči in zaradi mase pacienta. Zgodnji znaki zastrupitve z razpada vpara-aminobenzično kislino pogosteje lidokainom so: drevenenje distalnih delov in ustnic, privedejo do hipersenzitivnih reakcij. (Botting, tinitus, zmedenost, motena govorica, okus kovine Schofield, 2015) v ustih. Ob resnejši zastrupitvi lahko pride do nistagmusa, disfazije, mišičnih fascikulacij, v V tekočini so amidi precej acidni in zato končnih fazah pa do izgube zavesti, srčnih aritmij potrebujejo tkiva, ki so bazična, da se lahko in posledično respiratornega in srčnega zastoja. (3, učinkovito vežejo in dosežejo efekt. Ravno zaradi 4) pH vrednosti so zato amidi precej neučinkoviti, če jih vbrizgamo v okolje z acidnim pH (to so 1.1 Dodatek vazokonstriktorja (adrenalina) večinoma vneta tkiva (abscesi,…)) pri čemer se moramo zavedati, da bo zaradi neučinkovite Lokalnim anestetikom se lahko doda adrenalin, ki lokalne anestezije pacient še vedno čutil bolečino, s svojo vazokonstrikcijo pripomore k manjši zato se je v takih primerih potrebno odločiti za količini krvavitve in zmanjšanju resorbcije drugo obliko anestezije. (Botting, Schofield, 2015) lokalnega anestetika v centralni obtok in s tem tudi 26 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. podaljšanje delovanja lokalnega anestetika. Tabela 6: Protokol: lokalna infiltracijska anestezija (Botting, Schofield, 2015) Zap. št. Korak Bolniku se predstavimo, povprašamo o njegovem Vazokonstrikcija je lahko dvorezen meč, saj lahko 1. imenu, priimku in starosti ter pridobimo njegovo soglasje za poseg. velika količina adrenalina v kombinaciji z 2. Identificiramo mesto predvidenega posega. neadekvatno cirkulacijo povzroči ishemijo. Zato se 3. Operativno polje sterilno očistimo in prekrijemo. 4. V brizgalko si pripravimo lokalni anestetik. kot pravilo izogibamo dodajanju adrenalina na zelo Na brizgalko namestimo tanjšo iglo za infiltracijo 5. kože. distalnih področjih, kjer ni dovolj kolateralne Iglo vbodemo pod kožo pod kotom 30 - 40 stopinj in cirkulacije ( nos, ušesa, prsti rok in nog, penis) ali pa 6. iglo počasi potiskamo subkutano, tako, da na koncu oblikujemo romb okoli želenega mesta anestezije. pri pacientih s periferno arterijsko boleznijo. Ko dosežemo konec igle najprej aspiriramo (če smo (Botting, Schofield, 2015) v žili, anestetika ne smemo aplicirati!) V tem primeru 7. je potrebno iglo izvleči, pripraviti nov anestetik in Če dodajamo adrenalin k lidokainu, pazimo, da ne postopek ponoviti). Nato ob izvleku počasi apliciramo anestetik (na koži presežemo skupne doze 100 mcg. Običajno imamo 8. se ustvari izboklina na mestu apliciranega anestetika, ki nam služi kot vodilo). že predpripravljene mešanice lidokaina in Igle ne izvlečemo popolnoma iz kože, temveč jo tik adrenalina, ki vsebujejo 1:200.000 adrenalina. Ker 9. pred izstopiščem obrnemo proti drugi stranici in ponovimo še anestezijo v to smer. pa je lidokainski pH že sam po sebi aciden, se ob Postopek ponovimo še na drugi strani, tako, da 10. dobimo obliko romba. dodatku 1:200.000 adrenalina pH še dodatno 11. Nadaljujemo s preostalimi postopki. znižav acidno območje, kar lahko ob injiciranju v tkivo povzroči bolečino, zato se lahko doda 8,4% 3 Blok perifernega živca natrijev bikarbonat, da se zviša pH in je s tem injiciranje manj boleče (za 20ml 2% lidokaina z Pri regionalni anesteziji lahko načeloma blokiramo 1:200.000 adrenalina se doda 4 ml 8,4% natrijevega katerikoli živec v telesu. V mali kirurgiji se bikarbonata). (Botting, Schofield, 2015) regionalna anestezija najpogosteje uporablja za anestezijo prstov rok ali nog, ki jo dosežemo s tako 2 Lokalna anestezija imenovanim Oberstovim blokom ali digitalnim blokom. Pozorni smo, da lokalnega anestetika Anestezijo lahko glede na področja telesa nikoli ne apliciramo direktno v živec (s tem lahko razdelimo na lokalno (zajame le določeno, manjšo povzročimo trajno poškodbo), temveč vedno v površino telesa), regionalno (zajame del telesa, ki njegovo okolico. (3) ga oživčuje specifičen živec) in splošno. Za posege na koži se največkrat uporabi lokalna anestezija z Tabela 7: Protokol: oberstov blok infiltracijo. Zap. št. Korak Bolniku se predstavimo, povprašamo o njegovem 1. imenu, priimku in starosti ter pridobimo njegovo soglasje za poseg. 2. Identificiramo mesto predvidenega posega. 3. Operativno polje sterilno očistimo in prekrijemo. 4. V brizgalko si pripravimo lokalni anestetik. 5. Na brizgalko namestimo tanjšo iglo za infiltracijo kože. Iglo vbodemo na dorsolateralni strani prsta, rahlo 6. distalno od metakaropfalangealnega ali metatarsofalangealnega sklepa. Iglo usmerimo in potisnemo v smeri dlani ali 7. podplata, dokler ne dosežemo skrajnega konca prsta. Slika 4: Prikaz administriranja lokalne infiltracijske Ko dosežemo konec prsta, aspiriramo (če smo v žili, anestetika ne smemo aplicirati! V tem primeru je anestezije. 8. potrebno iglo izvleči, pripraviti nov anestetik in Vir: Navršnik, N. (2024) postopek ponoviti). K. Laufer: Anestezija v ambulantni kirurgiji 27. Zap. št. Korak 9. Nato ob izvleku počasi apliciramo anestetik (približno 1-2 ml). Postopek ponovimo še na drugi strani prsta (enkrat 10. na lateralni strani, drugič na medialni), po potrebi tudi horizontalno. 11. Nadaljujemo s preostalimi postopki. Slika 5: Oberstov blok. Vir: Navršnik, N. (2024) 28 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Incizija IVA BOJANIĆ Incizija ali vrez pomeni prekinitev kateregakoli V ambulantni kirurgiji poznamo incizije na glavi, tkiva z ostrim instrumentom, v ambulantni kirurgiji na vratu, na prsnem košu, trebuhu in udih. Z najpogosteje kože in podkožja. Incizijo planiramo incizijo nastane incizijska rana. tako, da upoštevamo lokalizacijo in velikost strukture ter smer delovanja sil, ki napenjajo kožo Na incizijski rani ločimo naslednje dele: in s tem vplivajo na velikost brazgotine. Da bi čim manj poškodovali (travmatizirali) okolno tkivo, − dva robova rane – robova med površino kože napravimo incizijo praviloma s skalpelom. Za in sten rane, skrivanje kožnega reza in brazgotine izkoriščamo − dve steni rane – ploskvi ob robu rane do dna, Langerjeve in Pinkusove črte, anatomske − dno rane – črta ali ploskev med dvema boljši kozmetični učinek. Po obliki so incizije − dve stičnici stene rane – črti, kjer se steni rane najpogosteje ravne, zaradi boljše preglednosti med seboj stikata v kotu od površine do dna posebnosti telesa in gube, tako da dosežemo čim stenama, globljih struktur ali kozmetičnega učinka pa imajo rane, lahko tudi drugačno obliko. − dva kota rane – stičišče dveh robov rane, predvsem od vrste posega, ki ga bomo v globini obrnjena k operaterju, odležna pa je nasproti priležni. (Smrkolj, 2006) (Smrkolj, 1995) opravljali, od arterijskega krvnega obtoka, poteka Velikost, oblika in položaj kožne incizije so odvisni − priležno in odležno stran rane – priležna je položaja črt napetosti kože v tistem predelu Za incizijsko rano je značilno, da ni pomanjkanja tkiva in se steni v vseh slojih ujemata druga z senzibilnih živcev v koži in podkožju ter od (Langerjeve in Pinkusove črte). (Smrkolj, 2006) (Smrkolj, 1995) drugo, če ju približamo. Incizijsko rano zapremo tako, da zašijemo vsak posamezen sloj posebej. Kožne incizije so večinoma začetek posegov v (Smrkolj, 2006) globljih tkivih, izjemoma je incizija kože samostojen in končen poseg (npr. zaradi gnojnega procesa pod kožo). (Smrkolj, 1995) 30 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. Tabela 8: Protokol: incizija Zap. št. Korak Bolniku se predstavimo, povprašamo o njegovem 1. imenu, priimku in starosti ter pridobimo njegovo soglasje za poseg. 2. Identificiramo mesto predvidenega posega. 3. Operativno polje sterilno očistimo in prekrijemo. 4. Lokalno anesteziramo mesto posega. Rez vedno začnemo na mestu, ki je od operaterja 5. najbolj oddaljeno, končamo pa na mestu, ki je operaterjevi dominantni roki najbližje. Skalpel postavimo pravokotno na začetek predvidene incizije, s konico prebodemo kožo, skalpel nagnemo poševno, da je med njim in kožo 6. približno 30°. Tako nagnjen skalpel vlečemo do konca predvidenega reza. Tik pred koncem skalpel spet postavimo v pravokotni položaj, končamo rez in izvlečemo skalpel. Inciziji kože sledi incizija podkožja, pri kateri je sila, 7. s katero pritiskamo na rezilo skalpela, ustrezno manjša. Če se kožna rana ne razpira sama, si jo razpremo s 8. kirurško pinceto ali grabljicami, ko poglabljamo incizijo. Ko sta incizija kože in podkožja končani, 9. pregledamo obe steni rane in s peanom stisnemo ter s tem zapremo krvaveče žile. 10. Rano zašijemo. 11. Bolniku se zahvalimo za sodelovanje. PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Ekscizija KEVIN LAUFER Ekscizija ali izrez je običajno rez vretenaste oblike, prekinemo tkivo, ki povezuje del tkiva, ki ga želimo sestavljen iz dveh incizij, zato je tehnika enaka kot odstraniti od okolice). pri incizijah. Tabela 9: Protokol: ekscizija Če pri eksciziji želimo na koncu dobiti linearno Zap. št. Korak rano, ki je primerna za šivanje, je pomembno, da Bolniku se predstavimo, povprašamo o njegovem ekscizijo opravimo v obliki elipse oz. vretena. 1. imenu, priimku in starosti ter pridobimo njegovo soglasje za poseg. 2. Identificiramo mesto predvidenega posega. Ne glede na lezijo, ki jo izrežemo, si pri vsaki leziji 3. Operativno polje sterilno očistimo in prekrijemo. želimo vsaj 2 mm varnostnega roba. Varnostni rob Rez začnemo vedno na mestu, ki je od operaterja 5. 4. Lokalno anesteziramo mesto posega. lahko ustrezno povečamo npr. ob sumu na najbolj oddaljeno, končamo pa na mestu, ki je operaterjevi dominantni roki najbližje. maligno lezijo. Da dobimo primerno linearno rano, Skalpel postavimo pravokotno na začetek predvidene incizije, s konico prebodemo kožo, se držimo razmerja ekscizije 3:1 (dolžina:širina). Za skalpel nagnemo poševno, da je med njim in kožo večjo natančnost si lahko robove ekscizije 6. približno 30°. Tako nagnjen skalpel vlečemo do konca predvidenega reza. Tik pred koncem skalpel izmerimo in označimo željen potek na koži, pri spet postavimo v pravokotni položaj, končamo rez čemer moramo paziti, da ob eksciziji sledimo vsaj in izvlečemo skalpel. sredini ali celo zunanjemu robu oznak, saj je elipse oz. vretena (pazimo, da je varnostni rob od 7. lezije vsaj 2 mm in da imamo razmerje dolžina:širina Incizijo ponovimo na drugi strani, da dobimo obliko najpogostejša napaka, da sledimo notranjemu robu = 3:1). in s tem ekscizijo pomanjšam Inciziji kože sledi incizija podkožja, pri kateri je sila, o. 8. s katero pritiskamo na rezilo skalpela, ustrezno manjša. Ekscizijo začnemo na vrhu, z enim potegom Če se kožna rana ne razpira sama, si jo razpremo s 9. kirurško pinceto ali grabljicami, ko poglabljamo zarežemo eno polovico elipse od enega do drugega incizijo v globino. konca. Nato ponovno začnemo pri vrhu in 10. S pinceto primemo vrh nastale ekscizije in jo ločimo od okolice s škarjami ali skalpelom. zarežemo še drugo polovico elipse, ponovno do Ko sta incizija kože in podkožja končani, pregledamo obe steni rane in s peanom stisnemo ter 11. konca. Rez naj zajema celotno debelino dermisa, s tem zapremo krvaveče žile in poskrbimo za vse do podkožja. Ko smo zarezali elipso do hemostazo. podkožja, primemo s pinceto enega od vrhov 12. Rano zašijemo. nastalega vretena, tako da lahko ločimo našo Ob odstranitvi lezije poskrbimo za ustrezno ekscizijo od podkožja (s skalpelom ali škarjami hemostazo in na koncu rano zašijemo (odvisno od 32 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. globine in tenzije rane lahko šivamo po slojih, sicer uporabimo le kožni šiv). Slika 6: Stanje pred ekscizijo – rez vretenaste oblike. Vir: Navršnik, N. (2024) PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Kirurško šivanje IVA BOJANIĆ Namen kirurškega šiva je učvrstiti določeno − šivi morajo biti med seboj pravilno anatomsko strukturo na določeno mesto, razmaknjeni, segati do prave globine in spajati nevtralizirati sile, ki razmikajo tkiva ter zadrževati med seboj ustrezne sloje kože, tkiva v določenem položaju. Pomembno je, da za − nit mora imeti pravilno sestavo, debelino in šiv vedno izberemo pravo nit, da ga napravimo na trdnost, pravem mestu, da zanesljivo zavežemo vozel in ga − šivi morajo biti zategnjeni dovolj močno in zategnemo z ravno prav veliko silo. V ambulantni odstranjeni pravočasno in pravilno. (Smrkolj, kirurgiji, kjer so vsi šivi v povrhnjih tkivih, 2006) nepravilen šiv lahko pokvari uspeh operacije ali zapusti slab kozmetični videz brazgotine. Po vrsti 1 Enostavni posamezni šiv tkiv, ki jih šivi spajajo, jih delimo na kožne, podkožne, mišične, kitne, fascialne, serozne, Enostavni posamezni šiv je najbolj pogosto parenhimske itd. Glede na lego jih delimo na uporabljen šiv za spenjanje kože pri dolgih povrhnje in globoke. (Smrkolj, 2006) operacijskih rezih in tudi pri ambulantnih operacijah. (Smrkolj, 2006) Da se bo koža dobro celila, moramo doseči dvoje: zagotoviti moramo zanesljiv stik obeh kožnih sten Tehnika izdelave: s kirurško pinceto dvignemo rane v celi dolžini, po začetku brazgotinjenja pa desni roki priležni rob rane, kožo pa pri tem rahlo čim manjšo in čim manj vidno brazgotino, za kar napnemo. Iglo držimo v osnovnem položaju – morajo biti izpolnjeni naslednji pogoji: tako, da je na ušesni strani ena tretjina igle, na koničini pa dve tretjini igle. Igla prodre skozi tkivo, − robovi rane morajo biti čim bolj ravni, preprimemo jo s šivalnikom, tako da primemo del − robovi in stene rane se morajo med seboj igle, ki gleda iz stene rane, in jo izvlečemo iz tkiva. stikati po dolžini in globini, Izvlečemo pa tudi toliko niti, da ostane nad vhodno − robovi rane morajo biti dobro prekrvljeni in vbodnino 2-3 cm dolg nitni konec. Iglo primemo v zanesljivo vitalni, osnovni položaj in enako globoko in oddaljeno od − izbrati moramo pravo vrsto šiva, kota, kot izhaja nit iz prve stene rane, vbodemo z iglo v drugo steno, konico pa obrnemo proti površini in prebodemo kožo. Iglo preprimemo in 34 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. jo izvlečemo iz kože, nit pa izvlečemo toliko, da je vpeljevanje niti, zahtevnejša tehnika, počasnejše povsod napeta. Napravimo vozel in ga toliko odstranjevanje šivov, slabši kozmetični učinek, zategnemo, da se robova rane dotakneta drug neenakomeren pritisk na robove ran vzdolž drugega in dvigneta nad površje ostale kože. Vozel celotne dolžine. (Smrkolj, 2006) premaknemo nad vhodno ali izstopno vbodnino, nikakor pa ne sme ostati nad stikom robov. Drugi 3 Posamezni inradermalni šiv šiv napravimo na enak način, 1 do 2 cm stran od prvega. (Smrkolj, 2006) Po sestavi in videzu je enak posameznemu enostavnemu šivu, le da je ves pomaknjen pod Lastnosti: enostavna tehnika, natančno zajemanje površino kože. (Smrkolj, 2006) globine podkožja, možnost selektivnega predčasnega odstranjevanja šivov, preprosto Tehnika izdelave: iglo držimo v šivalniku, v odstranjevanje, slabša adaptacija posameznih osnovnem položaju, s kirurško pinceto pa slojev kože, neenakomeren pritisk na robove rane, dvignemo in zavihamo priležni rob rane. Konico brazgotinjenje in slabši kozmetični učinek. igle postavimo vzporedno s površino rane in (Smrkolj, 2006) vbodemo 2 mm pod površino kože. Iglo v tkivu obračamo, v prvi steni izvlečemo, nit napnemo in 2 Posamezni povratni šiv po vbodemo drugo steno na enaki globini ter iglo spet Donatiju/’Vertical Mattress’ šiv obračamo, dokler s konico igle ne pridemo skozi drugo steno 2 mm pod površino kože. Iglo Ta šiv se od enostavnega posameznega šiva izvlečemo, nit napnemo in napravimo vozel, ki ga razlikuje v tem, da je povrhnji del šiva še enkrat toliko zategnemo, da se robova spete rane nekoliko speljan pod površje v kožo. dvigneta nad površino. (Smrkolj, 2006) ( Smrkolj, 2006 ) Tehnika izdelave: Lastnosti: odličen kozmetični učinek, prvi del šiva napravimo povsem enako, kot je opisano pri enostavnem odstranjevanje ni potrebno – v kolikor pa je posameznem šivu. Ko je nit v celoti napeta, potrebno, je boleče, neenakomeren pritisk na preprimemo iglo v obrnjeni osnovni položaj robove rane. Uporabljati moramo izključno ('backhand'). resorbilne niti. (Smrkolj, 2006) Iglo vbodemo od drugega roba rane v ravnini med 4 Posamezni vzporedni Mattress obema vbodninama. Konico igle potiskamo v šiv/’Horizontal mattress’ šiv kožno tkivo, pridemo iz druge stene rane in na konico nasadimo prvo steno rane in konico Tehnika izdelave: prvi del šiva napravimo tako potisnemo vanjo tako, da prebode površino kože z kot enostavni posamezni šiv. Ko je nit napeta, notranje strani od roba rane. Obe niti sta sedaj na postavimo iglo v obrnjeni osnovni položaj, ter isti strani rane, nit pa izvlečemo toliko, da je v celoti vbodemo kožo na odležni strani rane 1 cm pod napeta. Niti zavežemo in vozel toliko zategnemo, izstopno vbodnino in enako oddaljeno od robu da se spojena robova rane dvigneta nad površino kože, kot je izstopna vbodnina. Nit vpeljemo v kože. (Smrkolj, 2006) globino in na drugo, priležno stran rane enako kot prvi del šiva, le da je smer obrnjena. Kožo Lastnosti: odlična adaptacija robov rane in stene prebodemo na priležni strani pod vstopno rane, možnost selektivnega odstranjevanja šivov, vbodnino in enako oddaljeno od roba rane, kot je enakomernejše prenašanje razteznih sil, počasnejše vstopna vbodnina. Iglo izvlečemo, nit napnemo in I. Bojanić: Kirurško šivanje 35. oba konca zavežemo v vozel. Vozel zategnemo pod vstopno vbodnino, iglo izvlečemo, nit pa toliko, da se spoj robov dvigne, pri čemer se izvlečemo le toliko, da ostane pred vstopno robova ponavadi nekoliko razpreta. (Smrkolj, vbodnino 2 cm dolg nitni konec. Iglo preprimemo 2006) v osnovni položaj in z enako globino ter oddaljenostjo vbodemo odležno steno rane ter Lastnosti: enakomeren pritisk na robove rane, zajamemo enako količino tkiva kot na prejšnji čvrstost šiva, selektivno odstranjevanje strani. Iz stene pride konica igle nasproti vbodni šivov,razpirajoči se robovi ran, slabši kozmetični rani. Nit napnemo in konca zavežemo, zategnemo učinek. (Smrkolj, 2006) pa le toliko, da se obe podkožni steni približata. Naslednji šiv postavimo 2 do 3 cm vstran od 5 Enostavni tekoči šiv po prejšnjega. (Smrkolj, 2006) kirschnerju Tabela 10: Protokol: šivanje Bistvo tekočega šiva je neprekinjen potek šiva Zap. št. Korak vzdolž cele rane. (Smrkolj, 2006) Bolniku se predstavimo, povprašamo o njegovem 1. imenu, priimku in starosti ter pridobimo njegovo soglasje za poseg. Tehnika izdelave: začetek šiva je popolnoma 2. Identificiramo mesto odstranjevanja šivov. Ocenimo primernost odstranitve šivov in smo pri 3. enak kot pri enostavnem posameznem šivu. Šiv tem pozorni na morebitne znake okužbe. zavežemo, vendar niti, na kateri je igla, ne 4. Zašito rano sterilno očistimo. odrežemo, vozel pa naredimo nad izstopno Odstranimo enega/več/vse šive – način 5. odstranjevanja mora ustrezati tipu šiva, s katerim je vbodnino. Iglo primemo v osnovni položaj, jo bila rana zaprta. vbodemo 1 cm pod vstopno vbodnino in jo očistimo, mesto pa za 24 ur še sterilno pokrijemo, 6. saj so ranice po odstranitvi šivov lahko vstopna Mesto odstranjenih šivov ponovno sterilno vodimo na odležno stran rane enako kot pri mesta za bakterije. enostavnem posameznem šivu. Nit napnemo, pri 7. Bolniku se zahvalimo za sodelovanje. poteka preko stika robov. Spet vbodemo na čemer se napne tudi poševna povrhnja nit, ki 7 Odstranjevanje šivov priležni strani in napravimo podkožni del šiva. Ponavljamo dokler ne pridemo do konca oz. kota Odstranjevanje: rane ̶ tu šiv končamo tako, da zavežemo nit, na kateri je igla, z dvojno nitjo prejšnjega povrhnjega − enostavnega posameznega šiva: s kirurško dela šiva. ( pinceto ali prijemalko po Peanu dvignemo Smrkolj, 2006 ) vozel in povrhnji del šiva. Z enim od Lastnosti: funkcionalnih krakov škarij pridemo pod hitra izdelava šiva, odstranjevanje je površinski del šiva in nit prerežemo pod mogoče le v celoti, slaba adaptacija robov rane. vozlom. Če odstranjujemo šive s skalpelom, ( Smrkolj, 2006 ) potem potisnemo pod povrhnji del šiva re zilo 6 skalpela in šiv prerežemo pod vozlom tik nad Šiv podkožja kožo ter izvlečemo nit. Nit vlečemo vedno v Tkivo, ki ga spenja ta šiv, je vedno maščobno tkivo. smeri proti spoju robov in ne proč od njih. Pomen rezanja šiva med vozlom in kožo tik ( Smrkolj, 2006 ) nad površino kože je v tem, da povrhnji del Tehnika izdelave: v razprti rani vbodemo šiva pri odstranjevanju ne vstopa v kožo. − posameznega povratnega šiva po Donatiju: s podkožno maščevje v priležni steni rane, iglo kirurško pinceto ali prijemalko po Peanu potisnemo v maščevje, s konico pridemo v rano 36 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. dvignemo povrhnji del šiva, kjer ni vozla ter s Tabela 11: Protokol: odstranjevanje šivov škarjami ali skalpelom prerežemo niti nad Zap. št. Korak vstopno in izstopno vbodnino. Z Bolniku se predstavimo, povprašamo o njegovem instrumentom preprimemo šiv tako, da ga 1. imenu, priimku in starosti ter pridobimo njegovo soglasje za poseg. držimo za nitni konec in ga izvlečemo iz tkiva. 2. Identificiramo mesto odstranjevanja šivov. − posameznega vzporednega mattress šiva: 3. Ocenimo primernost odstranitve šivov in smo pri tem pozorni na morebitne znake okužbe. dvignemo površinski del, kjer ni vozla, in nit 4. Zašito rano sterilno očistimo. Odstranimo enega/več/vse šive – način prerežemo tik nad vstopno in izstopno 5. odstranjevanja mora ustrezati tipu šiva, s katerim je − vbodnino. Z instrumentom primemo nitne bila rana zaprta. Mesto odstranjenih šivov ponovno sterilno konce in šiv potegnemo iz kože. očistimo, mesto pa za 24 ur še sterilno pokrijemo, 6. saj so ranice po odstranitvi šivov lahko vstopna enostavnega tekočega šiva po Kirschnerju: mesta za bakterije. najprej odstranimo začetek šiva tik nad 7. Bolniku se zahvalimo za sodelovanje. Bolniku se predstavimo, povprašamo o njegovem izstopno vbodnino, dvignemo šiv za nitna 8 . imenu, priimku in starosti ter pridobimo njegovo konca in odrežemo nit tik nad drugo vstopno soglasje za poseg. vbodnino. Potegnemo drugo zanko in odrežemo nit nad vstopno vbodnino. V tem zaporedju odstranjujemo dele šiva do konca. (Smrkolj, 2006) PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Kirurško vozlanje/vezanje vozlov ALJAŽ PIŠEK Kirurško vozlanje je osnovna kirurška veščina. Najpogostejši in najenostavnejši je dvojni vozel. Pravilno zategovanje vozla je bistvenega pomena Tehnika vozlanja je sledeča: pri ohranjanju enovitosti šiva. Če vozla ne naredimo pravilno, se lahko razveže in povzroči a. oba konca niti primemo s palcem in kazalcem, dehiscenco (razprtje) rane. Verjetnost, da se vozel vsakega v svoji roki in napnemo, razveže, je manjša, če je nit manj gladka, tanka in b. desno nit napnemo še preko mezinca desnice, mehkejša, če v tkivu nit nabrekne in če so nitkini da je vzporeden z dlanjo, konci čim daljši. (Smrkolj, 2006) c. z sredincema, levim od zgoraj in desnim od spodaj, pridemo med niti za križanje, Niti sta v vozlu lahko zaviti samo enkrat, lahko tudi d. s konicama sredincev primemo odsek niti med večkrat (dvoji, trojni vozel itd.). Glede na smer so križanjem niti s prijemališčem in ga povlečemo lahko desnosučni ali levosučni. Zavijamo jih lahko v razmik med nitmi za križanje, v isti smeri ali v nasprotni smeri. Novi gladki e. niti primemo med prstanca in sredinca. Prijem materiali kirurških niti zahtevajo za varno vozlanje s palcema in kazalcema popustimo, večkratno zaporedno vozlanje (vsaj trikratno f. s prstancema in sredincema potegnemo niti zaporedno vozlanje), lahko kombiniramo z narazen in zategnemo vozel. (Smrkolj, 2006) dvojnimi in enojnimi vozli. Priporočljivo je, da je prvi vozel dvojni, saj je tako manjša verjetnost, da bo popustil in razrahljal robove rane. (Smrkolj, 2006) 38 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. Slika 7: Prikaz kirurškega vozlanja po korakih. Vir: Navršnik, N. (2024) PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Oskrba travmatske rane ALJAŽ PIŠEK 1 Uvod minimalno količino granulacijskega tkiva in z majhno brazgotino, Rana ( 2. sekundarno celjenje (celjenje per secundam lat. vulnus ) je odprta poškodba kože in globljega tkiva ali sluznic zaradi delovanja fizikalnih intentionem): robovi rane zaradi raznolikih dejavnikov. Travmatske rane delimo glede na vzrokov (prevelika vrzel kože, okužena rana, mehanizem poškodbe na vreznino ( vnetni proces) niso speti, brazgotina je vulnus scissum ), vbodnino ( posledično večja, celjenje traja dlje časa, vulnus punctum, vulnus ictum ), vsekanino ( pogosto je prisoten obilen izcedek (serozen, vulnus sectum ), ugriznino ( vulnus morsum ), raztrganino ( fibrozen, purulenten ali hemoragičen). vulnus laceratum ), prebodnino ( vulnus transfixum (Smrkolj, 1995) ), penetrirajočo rano ( vulnus penetrans ) in eksplozijsko rano (vulnus explosivum). (Smrkolj, 1995 Najpogostejši razlogi za moteno oziroma ) upočasnjeno celjenje rane so okužbe rane, Celjenje rane je osnovni homeostatski proces, ki nezadostna oksigenacija tkiv (npr.: stanje šoka, omogoča ponovno celovitost tkiva po poškodbi. periferna okluzijska arterijska bolezen), Poteka v štirih časovnih obdobjih. Ločimo hipoproteinemije (albumini pod 28 g/L), nevrogeno hipovitaminoze (predvsem pomanjkanje vitamina (hemostatsko), destruktivno (avtolitično, makrofagno, katabolno, acidno), C, tudi vitamina A), terapijaz glukokortikoidi in produktivno protivnetnimi zdravili, citostatiki in radioterapija, (proliferativno, fibroblastno, anabolno, alkalno) obdobje in obdobje maturacije. temperatura okolja (idealna temperatura za celjenje Končni produkt celjenja rane je brazgotina, ki se je 30 °C), pomanjkanje mikroelementov (cinka, histološko, kemijskoin fizikalno v različnih tkivih bakra, železa in selena) ter starost. (Smrkolj, 1995) zelo malo razlikuje. Glede na potek celjenja rane poznamo: 2 Kirurška oskrba travmatske rane 1. primarno celjenje (celjenje per primam 2.1 Primarni šiv intentionem): robovi rane so speti, bodisi s šivi ali sponkami, rana se celi brez večjih zapletov z Primarnega oziroma takojšnjega šiva travmatske rane se poslužujemo, kadar je od ranitve minilo 40 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. manj kot 6 ur in so pogoji za celjenje ustrezni (čista zaradi poškodbe žil. Krvavitev iz manjše rana brez tujkov, dovolj kože za pokritje vrzeli, krvaveče žile lahko zaustavimo s stiskom s rana ne vsebuje velikega števila žepov itd.) Čas od prijemalko po Peanu. Večje žile podvežemo ali ranitve se lahko tudi podaljša na 8, 10 ali celo 12 ur, napravimo hemostatski šiv. Stene in dno rane če so pogoji za celjenje ustrezni. (Smrkolj, 2006) mora biti suho, šele nato lahko nadaljujemo s posegom. Operacijska tehnika: 6. Revizija rane. Od mesta rane so odvisne poškodbe globljih struktur. Revizija oziroma 1. Čiščenje rane. Okolico rane temeljito očistimo, natančen pregled rane je vitalnega pomena, saj najprej že ob pregledu, nato še enkrat na z njo ugotovimo, katere strukture so bile operacijski mizi s sterilnimi tamponi. Za poškodovane (npr.: prekinitev živca ali čiščenje lahko uporabimo pripravke joda (npr.: poškodba tetive fleksorja ali ekstenzorja na Inadine) ali klorheksidin (halogeniran fenol). prstu roke) in odstranimo morebitne tujke v Ko rano ustrezno očistimo, jo pokrijemo s rani, ki bi lahko motili celjenje rane. Pomagamo sterilno kompreso z razporkom, v smeri si lahko s prijemalko po Peanu, kirurško najdaljše osi rane. pinceto ali škarjami. Pregled rane naj bo 2. Anestezija. Anestezija je najpogosteje sistematičen, da ne spregledamo nobenega dela infiltracijska, na prstu napravimo Oberstov rane. blok. Kadarje rana nepravilne oblike z več 7. Zapiranje rane. Rano zapiramo po plasteh od robovi, napravimo infiltracijski romb tako dna navzgor. Pozorni smo na poškodbo velik, da vključimo vse predele rane. Z oskrbo mišice, kite ali živca. Najpogosteje nadaljujemo, ko je zanesljivo ves predel znotraj poškodovana globlja struktura na prstu je tetiva infiltracijskega romba neobčutljiv. fleksorja ali ekstenzorja, ki jo oskrbimo s 3. Ekscizija robov. Odstraniti je potrebno vse posebnimi tipi šivov. Podkožje spnemo že, nevitalne predele poškodovanega tkiva. To kadar je debelejše od5 mm, saj nam dobro najlažje naredimo z rezilom skalpela številka speto podkožje približa tudi kožni del stene 15, lahko tudi s škarjami. Skalpel pravokotno rane. Kadar je podkožje širše od 4 cm, ga zabodemo vsaj 3 mm od najbolj oddaljenega spenjamo v dveh plasteh. Pozorni moramo biti kota rane, ga nagnemo poševno in v takšni na zateg šiva, saj lahko prevelika napetost poziciji vlečemo vzporedno z robom rane. poreže maščevje. Izbira kožnega šiva je Končamo vsaj 3 mm od najbližjega roba rane. odvisna od razmika kože in pričakovane sile Enako ponovimo na drugi strani. Kadar je rana vleka robov. Kadar predvidimo večjo raztezno nepravilnih oblik in koža ni napeta, lahko silo, se odločimo za posamezni povratni šiv po naredimo rez malo dlje od roba in oblikujemo Donatiju ali mattress posamezni šiv. rano vretenaste oblike. 8. Pokrivanje rane. Ko končamo s šivanjem 4. Izpiranje rane. Rano učinkovito speremo s oziroma spenjanjem rane, jo skupaj z bližnjo curkom sterilne fiziološke raztopine, raztopine okolico očistimo in pokrijemo s sterilnimi vodikovega peroksida ali drugim antiseptičnim zloženci. Te nato učvrstimo s povojem sredstvom. Najpogosteje uporabimo 20 ml primerne velikosti. veliko brizgo in z močnim pritiskom na bat 9. Antitetanična in antirabična zaščita. Vedno ustvarimo zadosten curek za spiranje. preverimo cepilni status in po potrebi cepimo Postopek izpiranja nekajkrat ponovimo. proti tetanusu. Cepljenje mora bolnik opraviti 5. Hemostaza. Po končani eksciziji robov so znotraj 72 ur po poškodbi. Cepljenje proti navadno novonastali robovi rane krvaveči steklini svetujemo, ko je rana nastala zaradi A. Pišek: Oskrba travmatske rane 41. neizzvanega ugriza psa ali ugriza druge divje fiziološko raztopino, lahko z dodatkom antibiotika živali (lisice, netopirja). Bolnika napotimo v (neomicin + bacitracin) ter josterilno pokrijemo. antirabično ambulanto (cepilna ambulanta Po 48 urah rano previjemo. Če ob prevezi rana ni NIJZ). suspektna za bakterijsko okužbo (rdečina, oteklina 10. Navodila. Po končanem posegu bolniku robov, gnojne obloge), jo spnemo (kirurški vozel podamo navodila o nadaljnji oskrbi rane. ali šivanje s šivalnikom). V primeru bakterijske Svetujemo preveze rane pri izbranem osebnem okužbe rane ne spenjamo in jo pustimo, da se celi zdravniku na dva do tri dni do odstranitve per secundam. (Smrkolj, 2006) šivov. Šive navadno odstranimo čez 10 do 14 dni od ranitve, na obrazu jih navadno Tabela 12: Protokol: oskrba travmatske rane odstranimo po 7ih do 10ih dneh. (Smrkolj, Zap. št. Korak 2006) Bolniku se predstavimo, povprašamo o njegovem 1. imenu, priimku in starosti ter pridobimo njegovo 2.2 Odloženi primarni šiv Čiščenje okolice rane in sterilno pokrivanje 2. soglasje za poseg. operacijskega polja 3. Anestezija (infiltracijska ali Oberstov blok) Za odloženi primarni šiv se odločimo pri ranah, 4. Ekscizija robov rane s skalpelom 5. Izpiranje rane pod pritiskom (s fiziološko raztopino) starejših od 6 ur, kadar je verjetnost za okužbo 6. Hemostaza krvavečih žil visoka. Postopki oskrbe so enaki kot pri 7. Revizija rane 8. Zapremo rano po plasteh od dna navzgor. primarnem šivu rane, le da rane po reviziji ne 9. Pokrijemo rano z zloženci in povojem. zapremo. Po končani reviziji nastavimo 10. Preverimo cepilni status. Bolniku podamo navodila o prevezah in odstranitvi 11. posamezne enostavne šive, ki so od roba oddaljeni šivov. 1 cm in naj segajo globlje v podkožje. Nitna konca 12. Bolniku se zahvalimo za sodelovanje. naj bosta dolga od 5 do 10 cm. Šivi naj bodo med seboj oddaljeni od 1 do 1,5cm. Rano izperemo s 42 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Alternative kirurškega šivanja KEVIN LAUFER Sem sodijo predvsem tehnike in metode, ki ne Metoda aplikacije sponk: robove rane si zajemajo “klasičnega” šivanja z iglo in nitjo. Kot evertiramo, spenjač rahlo položimo na rano, tako alternativo klasičnim šivom običajno uporabljamo da je oznaka tik nad sredino rane (pazimo, da bo sponke, tkivne adhezive (lepila) ali adhezivne na vsaki strani sponke približno ista količina tkiva trakove. oz. kože) in pritisnemo na sprožilec. Če imamo asistenta, nam lahko le-ta pomaga pri evertiranju 1 Sponke kože. Na rano ne smemo pritisniti preveč, saj s tem ne dosežemo everzije in povzročimo posedanje Glavna odlika zapiranja rane s sponkami je hitrost brazgotine. (Botting, Schofield, 2015) (Tintinalli et in relativna enostavnost uporabe, vendar je ta al., 2020) metoda od vseh metod zapiranja rane najmanj natančna. Študije so tudi pokazale manjšo Za odstranitev se uporablja posebno orodje, ki na pojavnost infekcij ran kot pri običajnem šivanju. sredini zvije sponko in jo s tem izvleče iz kože. Sponke so sestavljene iz nerjavečega jekla, ki ne draži kože toliko, kot jo nekateri materiali 2 Adhezivni trakovi uporabljeni pri šivanju. S primerno tehniko (skrb za everzijo) je brazgotina kozmetično ekvivalentna Adhezivni trakovi se uporabljajo za približevanje ostalim tehnikam zapiranja rane. Sponke so manj robov rane ali kot dodatna podpora rani, kadar primerne za mesta, kjer je zapiranje po slojih težje rano zapremo po slojih in ne uporabimo kožnih (pretibialna regija, regije obraza) in za rane pod šivov. Lahko pa tudi kot samostojno zapiranje veliko tenzijo, saj v nasprotju s šivi, sponk ne rane, kadar je koža pod minimalno tenzijo moremo zategniti, da bi ustrezno približali tkivo. (zapiranje incizij ali laceracij). (Botting, Schofield, Zato sponke primarno uporabljamo pri zapiranju 2015) (Tintinalli et al., 2020) kirurških incizij in travmatskih laceracij, ki so relativno ravne in dolge, še posebej so primerne za 3 Kožni adhezivi travmatske laceracije skalpa. (Botting, Schofield, 2015) (Tintinalli et al., 2020) Primerni so za rane, ki niso pod veliko tenzijo, zato se primarno uporablja za incizije, laceracije ali pa rane, kjer smo že zašili podkožje in s tem zmanjšali 44 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. tenzijo kože. (Botting, Schofield, 2015) (Tintinalli Tabela 13: Primerjava metod zapiranja ran et al., 2020) Metoda Prednosti Slabosti zapiranja rane 4 potrebno je Apozicija las odstranjevanje (če Gre za posebno tehniko zapiranja rane, primerna doseže se lahko uporabljamo neresorbilni najbolj natančno material) zapiranje potrebna je za rane na lasišču. Na vsaki strani rane se vzame od primerno za šivi anestezija območja z veliko 3-7 pramenov las, ki se jih poveže s prameni las na večji vnetni odziv tenzijo tkiva najnižja stopnja drugi strani rane, tako da pramena med seboj relativno počasna dehiscence metoda zarotiramo, da približamo robove rane skupaj, na nevarnost vboda z koncu pa snop las premažemo s tkivnim iglo potrebna je adhezivom. Pri tehniki je pomembno, da se robovi odstranitev hitra namestitev rane približajo pod nizko tenzijo ali brez nje, zato manj natančno kot nizka tkivna sponke šivanje je včasih potrebno namestiti podkožne šive pred reaktivnost nizka lahko moti verjetnost za vbod slikovne preiskave apozicijo las. (Tintinalli et al., 2020) (RTG, CT, MR) hitra namestitev udobna za pacienta ni potrebno posebno nizka tenzilna moč odstranjevanje dehiscenca preko bariera pred območji z visoko tkivni adhezivi mikroorganizmi tenzijo (sklepi, ni potrebne dlan,...) anestezije ne smejo se ni nevarnosti za močno zmočiti vbod z ostrim predmetom adhezivni najmanj dražijo tkivo velikokrat odpadejo manjša najnižja stopnja moč tenzije infekta hitra najvišja incidenca namestitev dehiscence so udobni za ne moremo jih trakovi pacienta ni potrebne uporabiti na anestezije poraščenih ni nevarnosti za predelih vbod z ostrim ne smejo se predmetom močno zmočiti PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO: GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I. Bojanić, M. Gregorič (ur.) Literatura Botting J, Schofield J. (2015) Brown's Skin And Minor Surgery (5th edition). Taylor & Francis Group, LLC Perhavec N. (2013). Pojasnilna dolžnost in privolitev po pojasnilu. Medicinski razgledi, 52(3), 329-44. Društvo Medicinski razgledi. Safe surgery: Tool and Resources. WHO Surgical Safety Checklist. Who.int. (5. 9. 2022). https://www.who.int/teams/integrated-health- services/patient-safety/research/safe-surgery/tool-and-resources Smrkolj V. (2006). Praktikum ambulantne operacijske kirurgije (4. dopolnjena in razširjena izdaja). Littera picta. Smrkolj V. (1995). Kirurgija (1. izdaja). Sledi. Tintinalli E. J., Ma O. J., Yealy D. M., Meckler, G. D., Stapczynski, J. S., Cline, D. M., Thomas, S. H. (2020) Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (9th edition). McGraw-Hill. 46 PROTOKOL ZA KLINIČNO KIRURŠKO TUTORSTVO. P DOI ROTOKOL ZA KLINIČNO https://doi.org/ 10.18690/um.mf . 6.2025 KIRURŠKO TUTORSTVO : ISBN 978 - 961 - 299 -XXX-X GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE IN ŠTUDENTE TUTORJE I 2 VA B OJANIĆ , 1 M INJA G REGORIČ (UR.) 1 Univerzitetni klinični center Ljubljana, Pediatrična klinika, Ljubljana, Slovenija iva.bojanic@kclj.si 2 Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija minja.gregoric@ukc-mb.si Protokol za kirurško tutorstvo je izdelek, ki je od ideje do izdaje nastajal Ključne besede: kirurgija, tekom študijskih let zdajšnjih diplomantov Medicinske fakultete šivanje, protokoli, Univerze v Mariboru, mladih zdravnikov. Gradivo zajema teme od instrumenti, pojasnilne dolžnosti do alternativ kirurškega šivanja, vključujoč osnove veščine, tutorstvo obnašanja v operacijski dvorani, predstavitev kirurških instrumentov, antiseptične priprave sterilnega polja, sivi in vozlanje. Koraki posameznih protokolov so zapisani po točkah, tekst pa spremljajo ilustracije kolegice, ravno tako diplomantke MF UM, mlade zdravnice. Gradivo je plod truda in usklajevanja kolegov in mentorjev; vsi, ki smo pri skripti sodelovali upamo, da bo služila svojemu namenu.