ZVEZA SLOVENSKIH DRUŠTEV ZA BOJ PROTI RAKU PG-55-15-GAZ-TG Ime zdravila: Terapevtske indikacije: Kontraindikacije: H Imetnik dovoljenja za promet: Verzija: 2.0/15 Informacija pripravljena: Referenca: 1. Goede V, Fischer K, Busch R, et al. Obinutuzumab plus chlorambucil in patients with CLL and coexisting conditions. N Engl J Med 2014;370(12):1101-1110. ® Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove informacije o njegovi varnosti. GAZYVA ® ® 1 616-006(082) 281622016 KAZALO UVODNIK akelj ...................................................................................... 5 KAJ JE EVROPSKI KODEKS PROTI RAKU akelj ...................................................................................... 7 EVROPSKI KODEKS PROTI RAKU ...................................................... 10 KAKO IN ZAKAJ NASTANE RAK Gregor Serša ........................................................................................... 12 Jerneja Farkaš Lainš ak in Mateja Krajc ................................................. 19 RAMI ZA POMO PRI SPREMINJANJU Sanja Vrbovšek ........................................................................................ 29 NOVI PRISTOPI V PROMOCIJI ZDRAVJA IN ZMANJŠANJU NEENAKOSTI V ZDRAVJU – SKUPAJ ZA ZDRAVJE Jerneja Farkaš Lainš ec Zakotnik .............................. 40 POKLIC IN RAK Metoda Dodi Fikfak ................................................................................ 50 SEVANJE IN RAK Damijan Škrk ............................................................................................ 56 CEPLJENJA, KI VARUJEJO PRED RAKOM Veronika U akar ...................................................................................... 69 VPLETENI V NASTANEK V RAKA DOJK ........................................................... 77 NI PRISTOPI Andreja Kvas ............................................................................................ 87 PRESEJANJE ZA RAKA MATERNI ZORA PRESEJANJE ZA RAKA DOJK: PROGRAM DORA Katja Jarm, Mateja Krajc, Maja Pr , PRESEJANJE ZA RAKA NA DEBELEM REVESU IN DANKI – PROGRAM SVIT GLEDALIŠKA IGRA V PROMOCIJI ZDRAVEGA NA 5 UVODNIK Zveza slovenskih društev za boj proti raku je z 11 regijskimi društvi med nevladnimi organizacijami najstarejši in najpomembnejši nosilec preventivnih dejavnosti na podro ju rakavih bolezni. Zaveda se, da je zanjo v prihodnosti še veliko dela in prostora pri celovitem programu obvladovanja raka v Slo- ispevati k ustvarjanju take slovenske e zbolel ali umrl za rakom zaradi lastne neved- se da rakave bolezni prepre iti ali vsaj im prej odkriti. Izhodiš e za to delo etka devetdesetih let prejšnjega stoletja Evropski kodeks proti raku etrti posodobljen. Letošnji seminar v spomin dr. Dušana Reje zato namenjamo prikazu vseh pri- poro il prenovljenega Evropskega kodeksa, predvsem pa njegovih novosti. Kodeksu in slišali, kako delujejo slovenski programi za pomo pri spreminjanju ne- vrsto vgrajeni v naš zdravstveni sistem in delujejo na primarni ravni zdravstvenega varstva. Razvoj prinaša novo znanje in tudi v prepre evanju bolezni se uveljavljajo novi pristopi k vedeti, kaj vse se pripravlja. dejavniki iz okolja, med katerimi sta najpomembnejša son no in radioaktivno sevanje, spregledati pa ne smemo še kemikalij in drugih nevarnostnih dejavnikov v vrsti poklicev in na delovnih mestih. Strokovnjaki bodo udele- ili o najpomembnejših ukrepih Povsem novi sta priporo ili o varovanju pred izpostavljenostjo radonu in em in nadomestnim zdravljenjem meno- Kodeksa leta 1995 sta v njem priporo organiziranih presejalnih programih za raka dojk in materni nega vratu, od leta 2003 tudi v programu iskanja debelega revesa in danke. Zanimivo bo slišati, kako delujejo vsi trije organizirani presejalni programi v Sloveniji. inovativen na 6 Zveza slovenskih društev za boj proti raku se zahvaljuje vsem predava- teljem in sponzorjem, ki so sodelovali pri pripravi in izvedbi 23. Rejevega predsednica Zveze slovenskih društev za boj proti raku XXIII. seminar “In memoriam dr. Dušana Reje” so finan no podprli AMGEN zdravila d.o.o., Ljubljana BAYER d. o. o., Ljubljana Fundacija »Doc. dr. J. CHOLEWA«, Ljubljana JOHNSON & JOHNSON d. o. o., Ljubljana Lab Consulting, Podjetje za svetovanje, d. o. o., Kamnik MARITIM d. o. o., Ljubljana MERCK d. o. o., Ljubljana SIEMENS d. o. o., Ljubljana 7 KAJ JE EVROPSKI KODEKS PROTI RAKU Povzetek. UVOD Pri Evropskega kodeksa proti raku im Kodeksa Kodeksa 8 NOVOSTI EVROPSKEGA KODEKSA 2014 Vse ve u ve plju e pomembno stranske u je v stro Vse ev ZAKLJU EK Pretekla desetletja je zaznamoval 9 širjenost nevarnostnih dejavnikov in kako bodo na umrljivost vplivale nove metode odkrivanja in zdravljenja rakavih bolezni. Zagotovo pa je mogo e napovedati velike demografske spremembe. Generacija baby-boom je zdaj stara 50 let in ve . V mladosti je še precej kadila, se »neobremenjeno« son ila, se navduševala nad hitro prehrano … Skratka, izpostavljala se je številnim znanim dejavnikom tveganja. Ke jega števila ljudi predvidevamo ve anje absolutnega števila primerov rakavih bolezni, s tem pa še ve jo obremenitev zdravstve- nih sistemov. Skrajni as je, da zmanjšamo vsaj vpliv tistih dejavnikov, ki so v domeni našega nadzora. Zato je Evropski kodeks proti raku dobro vodilo kroni nimi nenalezljivimi boleznimi. LITERATURA 1. Boyle P, Veronesi U, Tubiana M, et al. European School of Oncology advisory report to the European Commission for the Europe against cancer programme European Code against Cancer. Eur J Cancer 1995; 31A: 1395–405. 2. Boyle P, Autier P, Bartelink H, et al. European Code against Cancer and scientific justification: third version (2003). Ann Oncol 2003; 14: 973–1005. 3. Schüz J, Espina C, Villain P, et al. Working groups of scientific experts. European Code against Cancer 4th edition: 12 ways to reduce your cancer risk. Cancer epidemiology 2015; 1–10. 4. European Code gainst Cancer: 12 ways to reduce your cancer risk. Dosegljivo na: http://cancer-code-europe.iarc.fr/. 12 KAKO IN ZAKAJ NASTANE RAK Gregor Serša Povzetek. Maligna transformacija celice oz. karcinogeneza je proces, ki je posledica kopi- enja mutacij v deoksiribonukleinski kislini (DNA). Razli ni karcinogeni dejavniki povzro ajo mutacije genov, ki nadzirajo celi ni ciklus, apoptozo, popravilo DNA itd. Vse te spremembe v celicah vodijo v nastanek malignih celic, ki se ne odzivajo na signale, ki upravljajo rast, smrt in diferenciacijo celic. Maligno spremenjene celice imajo zna ilne biološke lastnosti, kot so neprestana celi na delitev in invazivnost, njihove molekularne zna ilnosti pa so tar a raznih vrst zdravljenj. UVOD Rak je bolezen, oziroma skupina bolezni, za katere je zna ilna nenadzoro- vana rast celic v razli nih organih, brez fiziološke funkcije za ta organ. Tumor, ki nastaja, okvarja fiziološke funkcije organa, zaradi invazivnosti celic pa nastajajo oddaljeni zasevki ali metastaze. Nastanek rakavih celic ali karci- nogeneza je proces, kjer z mutacijami genov v celici nastajajo spremembe, ki povzro ijo nenadzorovano celi no delitev, invazivnost in metastaziranje. Vzrokov mutacij je ve in postopno spreminjajo fiziološke lastnosti celic [1]. Pridobljene lastnosti so mnogotere in jih lahko razvrstimo v ve kategorij zna ilnosti raka, angleško imenovanih »hallmarks of cancer« [2]. S pozna- vanjem molekularnih mehanizmov maligne transformacije celic spoznavamo tudi njihove pridobljene specifi ne lastnosti, proti katerim se v zadnjem asu razvijajo terapevtski pristopi, t.i. tar no zdravljenje s tar nimi zdravili [3]. RAK IN MALIGNA TRANSFORMACIJA CELICE V zdravem organizmu je delitev celic uravnavan proces – celice se za rast organov in njihovo obnavljanje delijo glede na potrebe. Zato je delitev ustavljena, ko je celic zadosti, in znova spodbujena, ko so potrebne nove celice. Po prenehanju celi ne delitve celice vstopijo v proces diferenciacije, s katerim pa tudi izgubljajo sposobnost delitve. Zato imamo v organih izvorne (mati ne) celice, ki so sposobne celi ne delitve, in zrele celice, ki te sposobnosti nimajo ve [4]. Proces karcinogeneze je ve stopenjski proces. Maligno transformirane celice nastajajo pod vplivom karcinogenih dejavnikov, ki povzro ajo poškodbe (mutacije) v genih (molekule DNA). Te mutacije za celico niso smrtne, ampak ji omogo ijo nadaljnjo delitev. Znanih je ve vrst karcinogenih dejavnikov – od kemi nih, fizikalnih (UV-sevanje, ionizirajo e sevanje) do bioloških (virusi), ki lahko povzro ajo mutacije v DNA-molekuli katere koli 13 celice; imenujemo jih iniciatorji karcinogeneze, celico, ki je postala poško- dovana (mutirana) pod vplivom karcinogenega dejavnika, pa inicirana celica. Poleg tega k nastanku raka prispevajo tudi dejavniki, kot so hormoni in drugi promocijski dejavniki; ne delujejo neposredno na DNA, ampak spodbujajo celi no delitev iniciranih celic. V DNA celic pa je znanih vedno ve mutacij, ki so prirojene, podedovane od staršev; to so t.i. dedne muta- cije, ki so zna ilne pri nekaterih vrstah rakov, npr. raku dojke. To vrsto rakov imenujemo dedni raki. Podedovane mutacije ve Za transformacijo v rakavo celico, torej da celica pridobi vse lastnosti rakave, je potrebnih ve zaporednih, asovno lo enih dogodkov (mutacij in promocij) [1, 5]. BIOLOŠKE ZNA ILNOSTI MALIGNO SPREMENJENIH CELIC Nastanek rakave celice je torej ve stopenjski proces, kjer razli ni dejavniki postopoma spreminjajo lastnosti celic v smeri manjše odzivnosti na signale, ki regulirajo rast, smrt in diferenciacijo celic. Signali, ki regulirajo rast, smrt in diferenciacijo celic, delujejo kot spodbujevalci in kot zaviralci celi ne delitve. Tako signali za spodbujanje celi ne delitve vplivajo na gene v celici, ki spodbudijo celico, da vstopi v celi ni ciklus, v proces rasti celice, podvaja- nja DNA-molekule in celi ne delitve. V normalnih celicah so to protoonkogeni, ki so v malignih celicah mutirani v onkogene. Ti geni pa so pod nadzorom genov, ki so sposobni zavreti celico v celi ni delitvi, torej so sposobni ustaviti celice v celi nem ciklusu; imenujemo jih supresorski geni tumorja. e ti geni mutirajo, se lahko izgubi nadzor nad celi nim ciklusom. Mutacija enega od alelov protoonkogena lahko povzro i, da se ti niso sposobni odzvati na zaviralne regulacijske signale in neprestano spodbujajo celico k celi ni delitvi. Gre za onkogene. Tudi mutacija supresorskih genov tumorja lahko povzro i spremenjeno signalizacijo v celici, saj produkti teh mutiranih supresorskih genov ne ustavljajo celice v njeni delitvi. Za njihovo u inkova- nje je potrebna mutacija na obeh alelih supresorskih genov, ker je njihova funkcija v celici recesivna. Pri onkogenih pa govorimo o dominantni funkciji njihovega produkta (proteina). Poleg teh opisanih genov v celici delujejo tudi drugi geni, ki skrbijo za popravljanje napak pri prepisovanju DNA in nasploh za prepoznavanje napak v genomu celice. Ti geni, ki jih imenu- jemo popravljalni geni DNA, so tudi lahko mutirani in doprinesejo k maligni transformaciji celic. Poleg mutacij v genih, ki nosijo zapis za proteine, pa k maligni transformaciji doprinesejo tudi mutacije v regijah molekule DNA, ki nosijo zapis za molekule mikro-RNA (miRNA). Te miRNA uravnavajo izra- ilne RNA (mRNA). e je torej miRNA mutirana in je vpletena v nadzorovanje 14 Slika 1. Maligne celice imajo nekaj zna ilnih bioloških lastnosti, t.i. »hallmarks of cancer«. Povzeto po Hanahan and Weinberg [3] 15 TUMOR KOT KOMPLEKSNO TKIVO V asih smo mislili, da so za rast in razvoj tumorja pomembne samo tumor- ske celice, s asoma pa se je uveljavil pogled na tumor kot kompleksno tkivo. Poleg tumorskih celic ga sestavljajo tudi stromalne celice – fibroblasti, dotelijskimi celicami (slika 2). Zani- mivo je, da so te, t.i. »normalne celice« v tumorju spremenjene, tako da sodelujejo s tumorskimi celicami in jim omogo ajo oziroma pomagajo pri njihovem razvoju in rasti. Znano je, da so endotelijske celice spremenjene; imajo druga ne celi ne markerje kot endotelijske celice v zdravih tkivih. Poleg tega so imunske celice v tumorju onemogo ene in ne morejo uni e- vati novonastalih tumorskih celic. Na tumor je treba gledati tudi kot na dinami no tkivo, ki se s asom spreminja. Spreminjajo se populacije tumorskih celic z vedno novimi mutacijami, ki so posledica njihove genomske nestabilnosti. V asu razvoja tumorja se zara- di imunskega odziva in njegove interakcije s tumorskimi celicami izvaja t.i. imunsko urejanje (ang. immuno editing). Na za etku je imunski sitem še kar u inkovit, a se tumorske celice prilagajajo in izogibajo imunskemu nad- zoru. Zato se tumorske celice selekcionirajo, ostajajo vedno bolj »sposobne«, nih fazah rasti tumorja je razli presnovne lastnosti tumorskih celic. Kompleksno tumorsko tkivo torej sestavljajo razli ne populacije tumorskih celic in normalne (stromalne), a pod vplivom tumorskih celic se celice spre- a, na katero je mogo e ciljati z novimi terapijami; v zadnjem asu postaja zanimiva tar [3, 8–10]. Slika 2. Tumor je kompleksno tkivo, sestavljeno iz tumorskih in stromalnih celic. Stromalne celice so fibroblasti, imunske in endotelijske ce Hanahan and Weinberg [2] Rakave celice Rakave celice Imunske celice Endotelijske celice Fibroblasti 16 KATERE LASTNOSTI MORAJO CELICE PRIDOBITI? Slika 3. V procesu maligne transformacije celice pridobivajo nove lastnosti. Za popolno preo- brazbo v maligne morajo pridobiti nekaj zna ilnih lastnosti. Zaporedje pridobivanja teh lastnosti je za nastanek razli nih vrst raka lahko razli no. Povzeto po Hanahan and Weinberg [2] EMU JE NAMENJENO VSE TO ZNANJE? 17 jena zdravljenja. Specifi na zdravljenja razumemo kot pristope, ki delujejo na pridobljene lastnosti tumorskih celic, ki so zanje specifi ne in jih nimajo zdrave celice. Taka zdravljenja naj bi delovala samo na tumorske celice in se imenujejo tar na zdravljenja. O teh zdravljenjih je slišati vedno ve . Slika 4 prikazuje povezave med »hallmarks of cancer« in novimi tar nimi pristopi zdravljenja raka. Trenutno se ve inoma zdravijo bolniki z eno vrsto tar nih zdravil, dejansko pa imajo njihove tumorske celice lahko ve speci- fi nih tar , ki bi jih lahko so asno napadli [11, 12]. Podoben koncept kot pri poli-kemoterapiji lahko uporabimo za ve tar no zdravljenje. Verjetno ni dale ljenja bolnikov z rakom. Slika 4: Pridobljene lastnosti rakavih celic so dejansko molekule, ki jih proizvajajo celice po zapisih mutiranih genov. S spoznanjem teh molekul dobimo tar e, proti katerim lahko razvijamo tar na zdravila. Tak pristop je pristop individualiziranega zdravljenja, ki naj bi imel specifi inkov. Povzeto po Hanahan and Weinberg [3] LITERATURA 1. Novakovi 24–35. 18 4. Pecorino L. Molecular biology of Cancer. In: Pecorino L. Molecular biology of cancer. Mechanisms, targets, and therapeutics. 3rd ed. New York: Oxford University Press, 2008. 5. Tannock IF, Hill RP. The basic science of oncology. 3rd ed. New York: McGraw Hill, 2007. 6. http://www.cancerquest.org 7. Pecorino L. The immune system, infections, and inflammation. In: Pecorino L. Molecular biology of cancer. Mechanisms, targets, and therapeutics, 3th edition, New York, Oxford University Press, 2008: 225–51. 8. Folkman J. Angiogenesis: an organizing principle for drug discovery. Nat Rew 2007; 6: 273–86. 9. Siemann DW, Bibby MC, Dark GG, Dicker AP, Eskens FALM Horsman MR, et al. Different- iation and definition of vascular-targeted therapies. Clin Cancer Res 2005; 11: 416–20. 10. Patterson DM, Rustin GJS. Vascular damaging agents. Clin Oncol 2007; 19: 443–56. 11. Hait WN. Targeted cancer therapeutics. Cancer Res 2009; 69: 1263–7. 12. Kreft S, Doljak B, Obermajer N. Osnove genskega zdravljenja. In: Štrukelj B, Kos J. Biološka zdravila. Ljubljana: Slovensko farmacevtsko društvo, 2007: 592–625. 19 Jerneja Farkaš Lainš ak in Mateja Krajc Povzetek. Kroni ne bolezni dihal so najve ji izziv za zdravje in poznamo glavne nevarnostne dejavnike, na katere lahko vplivamo in tako prepre imo njihov obdobje. Najpomembnejši vedenjski dejavniki tveganja, ki ve jenost tobaku, nezdravo prehranje- vanje in debelost, nezadostna telesna dejavnost ter ezmerno pitje alkoholnih pija . Raki, ki jih ti dejavniki povzro ajo, se lahko pojavijo na katerem koli organu, najpogosteje pa na plju ih, debelem revesu in danki ter dojkah. Evropski kodeks proti raku 2014 odsvetuje kajenje, kaje- nje v navzo nosti drugih in uporabo toba nih izdelkov v kakršni koli obliki ter poudarja pomen zelenjave kot z redno telesno dejavnostjo. Priporo a omejitev pitja vseh vrst alkoholnih pija , za prepre evanje raka pa je najboljše, da alkoholnih pija sploh ne pijemo. Kroni kroni ne bolezni dihal so najve ji izziv za zdravje in nadaljnji razvoj sodobne lahko vplivamo in tako prepre etek embnejši vedenjski dejavniki tveganja so izpostavljenost tobaku, nezdravo prehranjevanje, nezadostna telesna dejavnost, škodljiva raba alkohola in stres [1]. Na to, kdo bo zbolel in za katerim od rakov, vplivajo z medsebojnimi u inki številni dejavniki okolja in z zdravjem povezanega vedenjskega sloga, dedna nagnjenost ter naklju je. Ve kot tretjino vseh smrti za rakom povzro ajo no prebogate hrane z kot sta kajenje in ezmerno pitje alkoholnih pija [2]. V Sloveniji se od leta 2001 izvajajo obdobne prese ne epidemiološke razis- kave z naslovom Z zdravjem povezan vedenjski slog odraslih prebivalcev Slovenije, ki med prebivalci, starimi od 25–64 let, na štiri leta prou ujejo razširjenost vedenjskih dejavnikov tveganja in nekaterih kroni nih bolezni [1]. V nadaljevanju prispevka so zato predstavljeni trendi razširjenosti kaje- nja, nezdravega prehranjevanja, debelosti, nezadostne telesne dejavnosti in ezmernega pitja alkoholnih pija med prebivalci Slovenije v obdobju 2001–2012, mehanizmi, ki vodijo do nastanka raka, vrste raka in nasveti proti raku, ki jih za posamezni vedenjski dejavnik tveganja ponuja Evropski kodeks proti raku 2014. 20 VEDENJSKI DEJAVNIKI TVEGANJA IN RAK Kajenje Raba tobaka je eden najpomembnejših dejavnikov tveganja za razvoj kro- ni nih bolezni, saj lahko tobaku v svetovnem merilu pripišemo kar šestino teh bolezni [3]. Raba tobaka je tudi vodilni prepre ljivi vzrok smrti v svetu. Vsako leto zaradi bolezni, povzro enih z rabo tobaka, umre skoraj 6 milijo- nov ljudi [4]. V Sloveniji je med dejavniki tveganja kajenje tobaka najpomembnejši pre- pre ljivi vzrok smrti in vodilni dejavnik tveganja za izgubljena zdrava leta jemo 19 % vseh smrti pri Slovencih starih 30 let ali ve (27 % pri moških in nih bolezni. Vsako leto zaradi aktivnega kajenja umre skoraj 3.600 kadilcev, od teh 900 pred pred 60. letom starosti. Tobaku pripisujemo vsako sedmo prezgodnjo smrt v starostni skupini 30–44 let in vsako tretjo prezgodnjo smrt v starostni sku- Velika ve ina prebivalcev Slovenije je nekadilcev [7, 8]. Po podatkih iz razi- skav Z zdravjem povezan vedenjski slog odraslih prebivalcev Slovenije je na zve un zve Kajenje tobaka škoduje tako reko vsakemu organu v telesu in zdravju vse no je povezano s številnimi vrstami raka (plju ni rak in rak revesa in danke, trebušne slinavke, jeter, ledvic, se nega mehurja, se evodov, materni nega vratu, jaj nikov in akut- na mieloi (kroni na obstruktivna plju na bolezen, astma, pogostejši kašelj, ve je izlo- no s plju nico, prezgodnji in pospešeni upad plju erekcije, revmatoidni artritis, slepota, siva mrena, starostna degeneracija bolezen in splošno poslabšano zdravstveno stanje [9, 10]. 21 Resne in nevarne posledice za zdravje, podobne škodljivim u inkom kajenja pri kadilcih, se lahko pojavijo tudi pri nekadilcih po dolgotrajni izpostavlje- nosti toba nemu dimu. Pasivno kajenje je namre vdihovanje mešanice plinov in delcev, ki sestavljajo dim iz gore e cigarete, cigare ali pipe in izdi- hanega toba nega dima kadilcev. To je zapletena mešanica ve kot 7.000 sestavin v obliki plinov in delcev. Za najmanj 60 od teh sestavin so strokov- njaki potrdili oziroma sumijo, da pri loveku povzro ajo raka [10, 11]. Pri odraslih je s pasivnim kajenjem povezan plju ni rak, rak nosnih sinusov, astme, koronarna bolezen in druge nenadna smrt dojen ka, poslabšanje obstoje e astme, nov pojav astme, nja, vnetje srednjega ušesa, kašelj, piskanje, ve je izlo anje sluzi. Materina izpostavljenost toba nemu dimu lahko u [10]. Evropski kodeks proti raku 2014 odsvetuje kajenje in uporabo toba nih izdelkov v kakršni koli obliki. Kadilci naj kajenje im prej opustijo. Kadilec naj ne kadi v navzo nosti drugih, saj lahko kajenje škoduje zdravju ljudi v Nezdravo prehranjevanje in debelost na hranilna sestava dnevnih obrokov, enih dnevnih obrokov, ki so usklajeni s fiziološkimi potrebami organizma, so prehranski varovalni dejavniki zdravja [13]. Nezdravo prehranjevanje, nezadostna telesna dejav- nost, sede mase 30,0 kg/m 2 ve ajo zbolevnost za sladkorno boleznijo, zvišanim krvnim tlakom, boleznimi Po podatkih raziskav Z zdravjem povezan vedenjski slog odraslih prebivalcev Slovenije imamo Slovenci v povpre ju nezdrave prehranjevalne navade. asovno in koli insko si obroke neustrezno razporejamo, kar je še posebej izrazito pri osebah s poklicno izobrazbo; bolj neredno se prehra- koli ine zdravju škodljivih maš ob, soli in sladkorja. Izsledki raziskav v ilno naraš a uporaba olivnega olja pri pripravi hrane, vendar se je zve ala uporaba masla in svinjske masti le-ta spet zve al. 22 in negaziranih pija pija ili eprav je za prepre evanje nih bolezni priporo al z 32,3 % na na ra anja zelo debelih 2 2 ajo 23 Prehrana lahko na nastanek in razvoj raka deluje tudi posredno, po ezmerni hranjenosti in debelosti. Obstajajo trdni dokazi, da debelost ve a nevarnost revesa in danke, trebušne slinavke, dojk (po menopavzi), materni a nikov, raka š poro zlasti pa sproš no vnetje, spre- menjen imunski odziv in oksidativni stres [17]. Evropski kodeks proti raku 2014 priporo veliko polnozrnatih izdelkov, stro telesno dejavnostjo [12]. Nezadostna telesna dejavnost il Svetovne zdravstvene vedenjski dejavnik tve- nimi motnjami in predvsem z razvojem kroni nih bolezni [13]. Telesna nedejavnost v svetovnem merilu povzro a 6 % bremena bolezni zaradi bolezni sr bolezni tipa 2, 10 % zaradi raka dojk in 10 % bremena zaradi raka na debe- lem revesu. Telesna nedejavnost povzro njanje zdravja skupno vsaj 150 minut zmerno intenzivne telesne dejavnosti tedensko ali 75 minut intenzivne telesne dejavnosti tedensko oziroma eno je, da se telesna dejavnost izvaja im ve dni v tednu, najbolje vsaj pet dni tedensko [20]. Glede na to, da ro telesne dejavnosti spodbuja tudi zmanjševanje asa sedenja [13, 19]. evanju pojava številnih kroni nih bolezni (vklju no z nekaterimi raki), prepre uje zaplete smrti [21]. Ve ezmerne telesne mase, zve anjem telesne pripravljenosti in krepitvijo kostno-miši obe, trebušno 24 debelost in krvni tlak. Pomembno zavira razvoj osteoporoze in sarkopenije, Z zdravjem povezan vedenjski slog odraslih prebival- cev Slovenije ilno zve al. Razlika je še posebej o itna med spoloma; pri ja, saj je bil leta 2001 najve petina pa ostane, prostem nem naraš nim inke redne telesne dejavnosti na nevarnost raka prostate, in materni inkov redne telesne dejavnosti na razvoj in pojav raka naslednji: vzdr evanjem debelosti), redna telesna dejavnost prispeva k zman ki so povezani z debelostjo. eprav ostaja natan na oblika in koli ina lo prebivalstva, ki svoje delo opravlja sede, vztrajno ve a, ob tem pa postaja asa vse bolj sede delo z ra as, ki Evropski kodeks proti raku 2014 priporo a omejitev 25 ezmerno pitje alkoholnih pija ezmerno pitje alkoholnih pija je povezano s številnimi zdravstvenimi, so- cialnimi in ekonomskimi posledicami. Tvegano in škodljivo pitje alkoholnih pija je eden glavnih prepre ljivih dejavnikov tveganja za bolezni, poškodbe, nasilje in prezgodnje smrti [25]. Pripišemo mu lahko okrog 3 % vseh dia- Evropska regija SZO je regija z najve jo porabo alkohola; povpre na pora- ba je namre ve kot dvakrat ve ja od svetovnega povpre ja. Po podatkih , v povpre istega alkohola na istega alkohola na prebivalca, sta- , kar nas uvrš lanic Evropske unije po porabi alkohola in tudi po zdravstvenih posledicah zaradi pitja alkohola. Poleg registrirane porabe alkohola je neregistrirana poraba alkohola iz doma Pitje alkoholnih pija se opredeljuje z enotami istega alkohola. Ena enota ez- kot eno enoto alkohola na dan, in moški, e je za moškega pa šest ali ve ezmerno pitje alkohola in opijanje sta v Sloveniji pomembna javnozdravstvena problema. Izsledki raziskave Z zdravjem povezan vedenjski slog odraslih prebivalcev Slovenije prevalenca pijejo alkohol pogosteje in ve ezmerno pitje s starostjo naraš a, medtem ko hudo tvegano opijanje s starostjo upada. ezmernega pitja in hudo tveganega opijanja je ve obdo anja števila abstinentov in padanja števila ezmernih pivcev alkoholnih pija , vendar je treba izpo- ilno zve tvegano opili vsaj enkrat letno. Ker so rezultati raziskav v tujini podobni, Lovre i pija ezmerno pitje alkoholnih pija ve ezmernega pitja alkohola so razli ni; najpogosteje so povezani s karcinogenimi spojinami, ki jih vsebujejo alko- holne pija 26 Izsledki kohortnih raziskav in meta-analiz so pokazali, da je povezanost med povpre no koli eksponentna. Povezanost med povpre no koli nih u inkov in kajenja na zve anje nevarnosti rakov inkov pitja alkoholnih pija Evropski kodeks proti raku 2014 priporo a omejitev pitja vseh vrst alkohol- nih pija , za prepre ne ve kot eno [12]. ZAKLJU EK Kroni kroni zadostna telesna dejavnost in ezmerno pitje alkoholnih pija . Raki, ki jih ti dejavniki povzro na plju revesu in danki ter dojkah [2]. Evropski kodeks proti raku nasvetov Evropskega kodeksa proti raku 2014 zdravo in omejite pitje vseh vrst alkoholnih pija [12]. Za u ajo ni ranljivimi skupinami. LITERATURA 27 raziskavah CINDI 2001–2004–2008. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2012: 1–8. 2. Slovenija in rak. Nevarnostni dejavniki raka. Pridobljeno 18. 8. 2015 s spletne strani: http://www.slora.si/nevarnosti-dejavniki-raka. 3. World Health Organization. WHO Report on global tobacco epidemic 2013. Geneva: World Health Organization, 2011. 4. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2224–60. 5. World Health Organization. The European health report 2005: public health action for healthier children and populations. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe, 2005. 6. World Health Organization. WHO global report: mortality attributable to tobacco. Geneva: World Health Organization, 2012. 7. Koprivnikar H, Tobak. IN: Tomši S, Kofol Bric T, Korošec A, Mau ec Zakotnik J (editors). Izzivi v izboljševanju vedenjskega sloga in zdravja: Desetletje CINDI raziskav v Sloveniji. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2014: 53–62. 8. Koprivnikar H. Tobak. In: Mau ec Zakotnik J, Tomši S, Kofol Bric T, Korošec A, Zaletel- Kragelj L (editors). Zdravje in vedenjski slog prebivalcev Slovenije: trendi v raziskavah CINDI 2001–2004–2008. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2012: 71–88. 9. International Agency for Cancer Research. IARC strengthens its findings on several carcinogenic personal habits and household exposures. Press release N° 196, 02 November 2009. Pridobljeno 28. 11. 2014 s spletne strani: http://www.iarc.fr/en/media- centre/pr/2009/pdfs/pr196_E.pdf 10. U.S. Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking – 50 years of progress: a report of the Surgeon General. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2014. 11. Farkaš-Lainš ak J, Koprivnikar H, Kukec A, Košnik M. Najpomembnejši dejavniki tveganja za bolezni dihal. Med Razgl 2012; 51: 409–24. 12. Evropski kodeks proti raku 2014 (slovenski prevod). Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2014. 13. Resolucija o nacionalnem programu o prehrani in telesni dejavnosti za zdravje 2015– 2025. Uradni list RS, št. 58/15. 14. Hlastan Ribi C, Mau ec Zakotnik J, Kranjc M, Šerona A. Prehranjevanje. In: Mau ec Zakotnik J, Tomši S, Kofol Bric T, Korošec A, Zaletel-Kragelj L (editors). Zdravje in vedenjski slog prebivalcev Slovenije: trendi v raziskavah CINDI 2001–2004–2008. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2012: 31–49. 15. Hlastan Ribi C, Kranjc M. Prehranjevanje. In: Tomši S, Kofol Bric T, Korošec A, Mau ec Zakotnik J (editors). Izzivi v izboljševanju vedenjskega sloga in zdravja: Desetletje CINDI raziskav v Sloveniji. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2014: 21–31. 16. Hlastan Ribi C, Kranjc M. ezmerna hranjenost in debelost. In: Tomši S, Kofol Bric T, Korošec A, Mau ec Zakotnik J (editors). Izzivi v izboljševanju vedenjskega sloga in zdravja: Desetletje CINDI raziskav v Sloveniji. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2014: 35–41. 28 17. Willett WC, Key T, Romieu I. Diet, obesity, and physical activity. In: Stewart BW, Wild CP (editors). World Cancer Report 2014. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2014: 124–33. causes, cardiovascular disease, and cancer endations on physical activity for health. Association between domains of physical activity and all-cause, cardiovascular and : Stewart BW, Wild CP (editors). World Cancer 27. Lovre i i S, Kofol Bric 28. Lovre i B, Lovre i 1827–39. 29 SLOVENSKI PROGRAMI ZA POMO PRI SPREMINJANJU Sanja Vrbovšek Povzetek. V Evropi je 86 % vseh smrti in 77 % bremena bolezni povezanih s kroni nimi nena- lezljivimi boleznimi. Med dejavniki tveganja za njihov prezgodnji razvoj ima osrednje mesto no v razvoj bolezni. eprav zdravje nastaja v številnih razli i pri spreminjanju nezdravih evanju nastanka bolezni. V Sloveniji se je leta 2002 na primarni ravni zdravstvenega varstva vzpostavi domov in klju vstvenovzgojnih/psihoedu- vidualnih svetovanj na podro ju pomo i in podpore pri spreminjanju krepitve duševnega zdravja. V okviru programa se izvajajo eizkus hoje na 2 km in Dejavniki tveganja – in 6 poglobljenih anje kajenja in Podpora pri spoprijemanju z depresijo. Od vzpostavitve ZVC leta 2002 do vklju no anje kajenja. UVOD Kroni jih Svetovna zdravstvena organiza- e in obi ajno po asi napredujo e evropski regiji SZO so za veliko ve i- no bremena bolezni in prezgodnje umrljivosti odgovorne štiri najpomembnejše KNB (sr na obstruktivna plju na bolezen in vseh smrti in 77 % bremena bolezni po no zazna- slogom. Dokazano je namre majhen obseg telesne dejavnosti je mogo e prepre iti. Nevarnostni dejavniki 30 U inkovito javno zdravje, promocija zdravja in programi obvladovanja KNB ljudem pomagajo pri ohranjanju in izboljševanju zdravja, pri zmanjševanju številnih razli nih okoljih, pomembno vlogo pri promociji zdravja igra tudi prepre VZPOSTAVITEV IN DELOVANJE ZDRAVSTVENOVZGOJNIH CENTROV V ZDRAVSTVENIH DOMOVIH a v okviru Nacionalnega programa vzgojnih centrov (ZVC), ki pomeni klju nimi nimi predavanji, glede na g 31 imajo vedenjske, biološke in psihosocialne nevarnostne dejavnike KNB – nezadostna telesna dejavnost, nezdrava prehrana, kajenje, tvegano in škodljivo pitje alkohola, stres, zvišan krvni tlak, zvišane maš obe v krvi; imajo KNB. Slika 1. Lokacije zdravstvenovzgojnih centrov v Sloveniji PROGRAM SVETOVANJA ZA ZDRAVJE Program svetovanja za zdravje je program, ki obsega razli ne vrste skupin- skih zdravstvenovzgojnih in psihoedukativnih delavnic ter individualnih svetovanj na podro ju pomo i in podpore pri spreminjanju nezdravega vnega zdravja. Izvajalci Programa oblikovati stališ a, osvojiti veš ine in vedenjske vzorce za zdrav na in enju kroni nih bolnikov za samooskrbo. V nekatere zdravstvenovzgojne/psihoedukativne delavnice in individualna svetovanja se lahko vklju ijo vse osebe iz ciljne populacije programa, v druge 32 medicine, skladno z ugotovljenimi nev eno- stjo in/ali zbolelostjo s KNB. Do udel so upravi ene osebe z urejenim osnovnim zdravstvenim zavarovanjem. ZVC zagotavljajo izvajanje nemedikamentne obravnave za vse odrasle iz ciljne populacije programa, ki prebivajo na geografskem gravitacijskem obmo primarno napoteni v tisti ZVC, ki je v ZD na geografskem gravitacijskem obmo Izvajalci Programa svetovanja za zdravje vzgoje, diplomirani fizioterapevti, psihologi, zdravniki, kineziologi in ostali zdravstveni delavci in sodelavci, ki so za izvajanje nemedikamentnih obravnav v ZVC dodatno strokovno usposobljeni na Nacionalnem inštitutu obvezno 14-dnevno , katerega sestavna dela sta: 8-dnevna , v kateri gre za podajanje temeljnih teoreti nih vsebin promocije zdravja in prepre evanja KNB v primarnem zdravstvenem varstvu ter za u spoznajo in osvojijo klju ne metode in veš ine u inkovitega svetovanja 6-dnevna edukativnih delavnic in individualnega svetovanja za opuš anje kajenja. Struktura Programa svetovanja za zdravje kturiran tako, da posameznik najprej delavnice je opredeljena v nadaljevanju krepitev zdravja ter prepre evanje in zdravljenje KNB, motiviranju za itev v poglobljene 33 zdravstvenovzgojne delavnice/individualna svetovanja. Vklju i se lahko vsakdo iz ciljne populacije programa. Nadalje pa se posameznik lahko vklju uje v poglobljene (daljše) zdravstve- novzgojne/psihoedukativne delavnice in individualna svetovanja, skladno s Programa svetovanja za zdravje se izvajajo naslednje poglobljene (daljše) delavnice/individualna svetovanja: Zdrava prehrana, Telesna dejavnost/ gibanje, Zdravo hujšanje, Skupinsko svetovanje za opuš anje kajenja, Individualno svetovanje za opuš anje kajenja in Podpora pri spoprijemanju z depresijo (vsebina vsake posamezne delavnice je opredeljena v nadalje- vanju prispevka). Namenjene so pridobivanju znanja in veš in ter motivacije povezanega z zdravjem. Strokovnjaki jim prav tako nudijo podporo in pomo v procesu opolnomo enja za vidualno svetovanje za opuš anje kajenja se lahko vklju ijo vsi kadilci, v program Podpora pri spoprijemanju z depresijo osebe z diagnosticirano depresijo in njihovi svojci, v ostale poglobljene zdravstvenovzgojne delav- nice/individualna svetovanja pa osebe po opravljenem preventivnem pregledu in napotitvi s strani DMS iz RADM oziroma s strani ZDM. Sestavni del Programa svetovanja za zdravje je tudi svetovanje za tvegane pivce alkohola, ki pa se ne izvaja v ZVC, temve pri osebnih izbranih zdravnikih. Vsebinska opredelitev osnovnih (kratkih) zdravstvenovzgojnih delavnic . (zdrave prehrane, telesne dejavnosti, nekajenja, opuš anja tveganega pitja alkohola, obvladovanja stresa) za ohranjanje in krepitev zdravja ter prepre- sloga so prikazani tako s strani varovanja zdravja kot tudi zdravstvenih povezanega z zdravjem, in s strokovno pomo jo oblikujejo uresni ljiv na rt za spremembo z zdravjem povezanega vedenja, ki bo pripomogel k izbolj- šanju njihovega zdravja in po utja. Kdo se lahko vklju i v delavnico? Vse osebe iz ciljne populacije programa. asovni obseg: delavnica obsega dve 90-minutni sre anji. : 10. Preizkus hoje na 2 km. Gre za program, namenjen merjenju telesne zmoglji- glede telesne dejavnosti za krepitev zdravja (HEPA, Health Enhancing 34 Physical Activity) glede na rezultate ter ugotavljanju in spremljanju napred- ka v telesni zmogljivosti. Gre za prakti no izvedbo preizkusa hoje na 2 km, ki je znanstveno dokazano ustrezen in natan en test za ugotovitev stopnje Test je ponovljiv in z njim lahko spremljamo napredek v telesni zmogljivosti posameznika po dolo enem motiviranju za spremembo gibalnih navad kot tudi za vklju itev v nadaljnje e dejavnike tveganja. Kdo se lahko vklju i v delavnico asovni obseg izvaja v obliki treh sre predpriprava na testiranje (45 minut), izvedba testiranja (90 minut), vidualno svetovanje glede telesne dejav- nosti za krepitev zdravja (45 minut). Ta tri sre enega ali dveh sre anj. : 10. Dejavniki tveganja ob), o njihovem vplivu na nastanek KNB ter njihovi pove- ine za pravilno izvajanje samomeritev (npr. krvnega tlaka, krvnega sladkorja) z ine in podporo za spreminjanje z jo tudi obli- kujejo uresni ljiv na ob utja. Kdo se lahko vklju i v delavnico asovni obseg anja. : 10. 35 Vsebinska opredelitev poglobljenih (daljših) zdravstvenovzgojnih delavnic/individualnih svetovanj Zdrava prehrana na Kdo se lahko vklju i v delavnico asovni obseg ani delavnici. Telesna dejavnost – gibanje ne Kdo se lahko vklju i v delavnico 36 KNB ob hkratih dejavnikih tveganja zaradi nezadostne telesne dejavnosti asovni obseg: delavnica obsega štiri 90-minutna in osem 45-minutnih tedenskih sre anj v skupini (skupno 12 tedenskih sre Zdravo hujšanje pomo ine evanja pomo pri skupini zaradi vzpostavljene skupinske dinamike in medsebojne podpore Odrasli z indeksom telesne mase (ITM) ter z 20-odstotnim 10-letnim sr o debelostjo (ITM 30 in ve asovni obseg: delavnica obsega šestnajst 90-minutnih tedenskih sre anj v skupini in šestnajst 45-minutnih sre anja potekajo anje v Skupinsko/individualno svetovanje za opuš anje kajenja vodeni program opuš in jim pomagati pri opuš pri premagovanju telesne in duševne zasvojenosti od tobaka ter stresa v procesu opuš ijo v tisto obliko svetova- asovni obseg: skupinsko svetovanje obsega šest 90-minutnih tedenskih sre sre 37 Podpora pri spoprijemanju z depresijo. To je psihoedukativna delavnica, pri kateri gre za zdravstveno vzgojo bolnikov z depresijo in njihovih svojcev. Eden izmed klju dejavnostim, ki ohranjajo zdravje, obenem pa ima pomembno vlogo pri zmanjševanju stigme prek izboljšanja razumevanja depresije tudi pri zdrav- stvenih delavcih. V štirih sre anjih, ki potekajo enkrat tedensko, zboleli za depresijo in njihovi i, s imer je zago- tovljena podpora medikamentnemu zdravljenju. Prvo sre anje delavnice je namenjeno prepoznavanju vzrokov in simptomov depresije, drugo sezna- njanju z razli nimi vrstami zdravljenja depresije, tretje vplivu negativnih misli na telo, ustva in vedenje, etrto pa prepre evanju poslabšanj in ponovitev. ajo, da spregovorijo o svojih podprejo. Vse to pomembno prispeva k uspešnemu zdravljenju depresije, saj pri zbolelih in svojcih ve prijemanja z boleznijo in zagotavlja sodelovanje pri zdravljenju. Kdo se lahko vklju i v delavnico? Vse osebe z diagnosticirano depresijo in njihovi svojci. asovni obseg: delavnica obsega štiri 90-minutna tedenska sre anja v skupini in 15-minutno individualno sre kon ani delavnici. : 8. Izvajanje Programa svetovanja za zdravje med letoma 2002 in 2014 Od vzpostavitve ZVC leta 2002 do vklju no leta 2014 je bilo v okviru Pro- grama svetovanja za zdravje skupno opravljenih 40.807 zdravstvenovzgoj- nih/psihoedukativnih delavnic in 5.453 individualnih svetovanj za opuš anje kajenja. Slika 1 prikazuje število posameznih zdravstvenovzgojnih/ psiho- edukativnih delavnic in individualnih svetovanj, izvedenih v obdobju 2002– 2014, slika 2 pa skupno število udel vzgojnih delavnicah in individualnih svetovanjih v obdobju 2002–2014 (podatki, pridobljeni od ZZZS). Slika 1. Število posameznih zdravstvenovzgojnih delavnic in individualnih svetovanj, izvedenih v obdobju 2002–2014. Opomba: graf ne prikazuje števila izvedenih psihoedukativnih delavnic Podpora pri spoprijemanju z depresijo izvajati s 1. 7. 2014. V obdobju od 1. 7. 2014 do 31. 12. 2014 je bilo izvedenih 50 teh delavnic Slika individualnih svetovanjih v obdobju 2002–2014 39 ZAKLJU EK Skupaj za zdravje ja LITERATURA 40 NOVI PRISTOPI V PROMOCIJI ZDRAVJA IN ZMANJŠANJU NEENAKOSTI V ZDRAVJU – SKUPAJ ZA ZDRAVJE Jerneja Farkaš Lainš Povzetek Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju – Skupaj za zdravje Norveškega finan nega mehanizma Programa integrirane preventive kroni nih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri odraslih, ni UVOD Kroni Za boljše zdravje in zmanj- šanje neenakosti v zdravju – Skupaj za zdravje Norveškega finan nega mehanizma 2009–2014 bremena kroni jo 41 bivalstva, krepitev zdravja v lokalni skupnosti ter na medresorno delovanje s posebnim poudarkom na razvoju novih pristopov za zmanjševanje neena- kosti v zdravju [1]. Delo na projektu poteka v ve zaporednih vsebinskih fazah: od ocene potreb uporabnikov in izvajalcev preventivnih programov za odrasle, razvoja Programa integrirane preventive kroni nih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri odraslih (Preventivni program), pri- prave niza kazalnikov ter metodologije za spremljanje in evalvacijo do pilotnega testiranja. Rezultati, ki jih bodo izvajalci novih modelov in pristopov pridobili skozi izvajanje pilotnega testiranja, bodo analizirani ter ovrednoteni, nato pa strnjeni v kon ni izdelek, ki bo strokovna podlaga za prilagoditev novo razvitega Preventivnega programa. OCENA POTREB IN RAZVOJ PROGRAMA INTEGRIRANE PREVENTIVE KRONI NIH BOLEZNI IN ZMANJŠEVANJA NEENAKOSTI V ZDRAVJU PRI ODRASLIH V letu 2014 je bila klju na aktivnost poglobljena ocena stanja in potreb. ampak zaradi jasne potrebe po natan nem, z dodatnimi raziskavami dopolnjenem in celostnem pregledu obstoje ih kapacitet preventivnega zdravstvenega varstva odraslih, s posebnim poudarkom na zmanjševanju neenakosti. Opravili smo oceno potreb zdravstveno marginaliziranih (ranljivih) skupin prebivalstva, zdravih odraslih prebivalcev in bolnikov s kroni nimi boleznimi ter izvajalcev preventivnih programov za odrasle na primarni ravni zdravstvenega varstva [5]. Z metodološkega vidika smo stališ a o oceni potreb s strani projektnih strokovnih delovnih skupin dopol- nili z izsledki, ki smo jih s kvalitativnimi raziskovalnimi pristopi (fokusne skupine, strukturirani intervjuji) pridobili na novo. Izsledki ocene potreb so bili izhodiš e za razvoj Preventivnega programa, novih vsebin, orodij in pristopov za u inkovitejše vklju evanje ciljne popula- cije ter nemedikamentnih obravnav, ki bolje upoštevajo potrebe uporabnikov [6]. Vse nadgrajene rešitve imajo za cilj ve jo vklju enost v Preventivni program, ve jo kakovost in u inkovitost njegovega izvajanja ter zmanjševanje neenakosti v zdravju [7]. PILOTNO TESTIRANJE NOVIH VSEBIN IN PRISTOPOV V PROMOCIJI ZDRAVJA IN ZMANJŠEVANJU NEENAKOSTI V ZDRAVJU V pilotnem testiranju sodelujejo razli ne ustanove, nevladne organizacije in strokovnjaki, ki preverjajo sprejemljivost in izvedljivost novih vsebin ter pri- stopov s podro ja udejanjanja javnozdravstvenega poslanstva zdravstve- nega doma v lokalnem okolju, u inkovitejšega vklju evanja ciljnih popu- 42 acijskih skupin v preventivno zdravstveno varstvo, presejanj v (referen nih) delovanja in nemedikamentnih obravnav v Centrih za krepitev zdravja. Pilotno testiranje se izvaja v Zdravstvenem domu Celje, Zdravstvenem domu Sevnica in Zdravstvenem domu Vrhnika s pripadajo imi lokalnimi okolji. Krepitev udejanjanja javnozdravstvenega poslanstva zdravstvenega doma v lokalnem okolju rtovali aktivnosti testiranju podpreti in okrepiti javnozdravstveno poslanstvo zdravstvenih domov. ju krepitve zdravja in enakosti pri obravnavi ranljivih skupin. Nadalje vklju uje prou itev zahtev Standarda za zagotavljanje enakosti v zdravstveni oskrbi ranljivih skupin in uporabo orodja za samooceno ustanove na tem podro ine za obravnavo ranljivih skupin (kulturne kompetence) ter podporo vklju evanju tolma ne potrebe uporabnikov. Prav tako je klju raba sredstev, redno kontinuirano strokovno izpopolnjevanje osebja in spremljanje izvedbe ter u inkovitosti ukrepov na podro ju krepitve zdravja in preventive [8]. K u prispeva vzpostavitev novih kot sta Strokovni preventivni tim in Center za krepitev zdravja. Strokovni preventivni tim se v zdravstvenem domu vzpostavi z namenom strokovne nih skupinah. Sestavljen je iz predstavnikov vseh strok, ki v zdravstvenem domu delujejo na podro ju preventive, in predstavnika Obmo ne enote kosti v zdravju ter pri na rtovanju, spremljanju in evalvaciji letnih akcijskih 43 na rtov. Sodeluje tudi pri prepoznavi ranljivih skupin ter njihovih ovir v dostopu do zdravstvene oskrbe in med zdravstveno oskrbo, pripravi ciljnih ukrepov za u inkovito premoš anje prepoznanih ovir, nemotenem povezovanju, komunikaciji in prenosu informacij med razli nimi izvajalci preventivnih pregledov ter drugih preventivnih aktivnostih in Centrom za krepitev zdravja ter reševanju strokovnih vprašanj [8]. V sklopu novega koncepta skupnostnega pristopa, katerega delovanje bomo v asu pilotnega testiranja tudi preverjali, je klju no usklajevanje partnerjev [2] na osnovi dogovorjenih vrednot in graditev zaupanja med njimi (v našem primeru Centrom za socialno delo, Zavodom Republike Slovenije za zaposlo- vanje, Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije, lokalno skupnostjo (ob ino), nevladnimi organizacijami, Obmo no enoto Nacionalnega inštituta za javno zdravje in zdravstvenim domom). Klju no vlogo pri tem imata v skupnost usmerjeno primarno zdravstveno varstvo (z zdravstvenim domom kot organizacijsko obliko zagotavljanja zdravstvene oskrbe na primarni ravni zdravstvenega varstva) ter dejavnost javnega zdravja na regionalni ravni (z Obmo nimi enotami Nacionalnega inštituta za javno zdravje), ki s tesnim sodelovanjem med seboj in z drugimi partnerji v lokalnem okolju na rtujeta, izvajata in ocenjujeta aktivnosti in programe za krepitev zdravja in zmanjševanje neenakosti v zdravju ter na rtujeta ciljane ukrepe. Vklju evanje ciljnih populacijskih skupin v preventivno zdravstveno varstvo Za u inkovitejše vklju evanje v Preventivni program smo razvili nove pri- stope, ki obsegajo tako aktivnosti, povezane z vklju evanjem ranljivih skupin prebivalstva (npr. brezposelni, prekarni v duševnem zdravju, osebe z raznimi oblikami oviranosti in drugi), kot aktiv- nosti, povezane z vklju evanjem oseb, ki se daljše obdobje ne odzovejo vabilom na preventivni pregled [5, 9, 10]. Testirali bomo, kako se ranljive osebe z razli nimi ovirami v dostopu do zdravstvene oskrbe vklju ujejo v sistem zdravstvenega varstva in kakšna je njihova obravnava. Posebno pozornost bomo namenili sodelovanju part- nerjev v lokalnem okolju pri prepoznavanju ovir za vklju evanje ranljivih oseb v Preventivni program, kakor tudi pri odpravljanju le-teh. Pri tem je klju no medsektorsko povezovanje, ki ga predvideva model skupnostnega pristopa, in opolnomo enje vseh sodelujo ih partnerjev za delo z ranljivimi osebami ter njihovo informiranje in/ali motiviranje za vklju itev v Preventivni program [9, 11]. Spremembe vpeljujemo tudi pri osebah, ki se po treh vabljenjih iz ambulante 44 Preventivnem programu Algoritmom odlo anja in ukrepanja diplomirane medicinske sestre v procesu izvajanja preventivnega pregleda v RADM s kroni e ta oseba Presejanja v (referen Presejalnega vprašalnika za anksiozne motnje nik PHQ-9 diplomirana medicinska sestra iz pat AUDIT-C in AUDIT-10 ni 45 Presejanje za telesno dejavnost s presejalnim vprašalnikom ter svetovanje za ve anje oziroma ohranjanje koli ine telesne dejavnosti sta del standard- nega protokola obravnave v RADM in ADM. Novost pilotnega testiranja je sestoji iz izpolnjevanja vprašalnika za ter izvedbe testa za ugotavljanje miši ne mo i. Presejanje poteka v Centru ugotovljeni neustrezni miši ni mo bo pacienta mogo e napotiti v Center za krepitev zdravja na poglobljeno testiranje za funkcijsko manjzm anje funk- u bo presejanje za telesno dejavnost izvajala tudi diplomirana medicinska Vzpostavitev novega koncepta organizacije, delovanja in nemedikamentnih obravnav v Centrih za krepitev zdravja Centri za krepitev zdravja so kot nosilci zdravstvenovzgojne dejavnosti na primarni ravni zdravstvenega varstva zasnovani kot samostojne organiza- cijske enote znotraj zdravstvenih domov. Sodelujejo in se povezujejo z ju ne enote Nacionalnega inštituta za javno zdravje ter z vsemi drugimi partnerji v lokal- lahko prispevajo h krepitvi zdravja in nih nemedikamentnih škimi in psihosocialnimi dejavniki no Programa za krepitev zdravja in so razvrš ene v tri skupine Temeljne obravnave za krepitev zdravja Module za krepitev zdravja in Poglobljene obravnave za krepitev zdravja Doslej so se v zdravstvenovzgojnih centrih izvajale nemedikamentne obravnave s podro obvladovanje bioloških dejavnikov ob v krvi in/ali krvnega slad- j st anja tveganega/škodljiveg 46 Slika 1. Struktura Programa za krepitev zdravja in in na 47 segajo klasi ne institucionalne oblike delovanja. etrti sklop aktivnosti se navezuje na zagotavljanje podpore ranljivim osebam pri vklju evanju v preventivne in presejalne programe ter prepoznavanje njihovih ovir do do zdravstvenega varstva ali med zdravstveno oskrbo ter njihovo odpravljanje (tudi s pomo jo drugih partnerjev v sklopu skupnostnega pristopa) [8, 14]. PRI AKOVANI REZULTATI PILOTNEGA TESTIRANJA Integracija, ki je temeljni koncept prenovljenega in nadgrajenega Preven- tivnega programa, pomeni vklju evanje, sodelovanje in povezovanje obsto- je ih in novih procesov, komunikacijskih poti, obravnav, ciljnih skupin, timov v nemedikamentnih obravnavah, spremljanja in evalvacije ter upravljanja na nacionalni, regionalni in lokalni ravni [7]. Pri akovane koristi koncepta integracije v Preventivnem programu so za uporabnike: ve ja informiranost, motiviranosti in posledi no vklju enost ter sprejemljivejša (geografsko, vsebinsko, asovno in metodološko) in ustrez- nejša (na osnovi potreb) obravnavi. Z vidika izvajalcev pri akujemo boljše doseganje ciljev Preventivnega programa, vzajemno podporo pri vklju evanju ranljivih oseb in neodzivnikov (med razli ter izvajanju nemedikamentnih obravnav (nove obravnave za ranljive sku- ne bolnike), ve ji fleksibilnosti in mobilnosti pri vklju evanju in obravnavah, povratnih infor- macijah o vklju enosti, kakovosti izvedbe in u inku [7, 15]. LITERATURA 1. Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju – Skupaj za zdravje. Vnaprej opredeljen projekt v okviru Programa Norveškega finan nega mehanizma 2009–2014. Opis projekta. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2014. 2. Zdravje 2020. Temeljna evropska izhodiš zdravje in blagostanje. Kopenhagen: Svetovna zdravstvena organizacija, 2014. 3. Towards reducing health inequities: A health system approach to chronic disease prevention. A discussion paper. Vancouver, British Columbia: Population and Public Health, Provincial Health Services Authority, 2011. 4. Buzeti T, Djomba JK, Gabrijel i Blenkuš M, Ivanuša M, Jeri ek Klanš ek H, et al. Neenakosti v zdravju v Sloveniji. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja, 2011. 5. Farkaš Lainš ak J, Buzeti T, Mau ec-Zakotnik J (editors). Zaklju ki ocene potreb uporabnikov in izvajalcev preventivnih programov za odrasle. Poro ilo izsledkov kvalitativnih raziskav in stališ delovnih skupin. Delovno gradivo. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015. 6. Mau ec Zakotnik J, Sedlar N, uš B, Vrbovšek S. Program integrirane preventive kroni nih nenalezljivih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri odraslih: pot uporabnika. In: Farkaš Lainš ak J, Huber I, Mau ec Zakotnik J, Sedlar N, Vrbovšek S 48 (editors). Program integrirane preventive kroni nih nenalezljivih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri odraslih: pilotno testiranje integriranih procesov vklju evanja in obravnav ciljne populacije v okviru projekta Skupaj za zdravje (Projekt Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju odraslih). Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015: 16–22. 7. Mau ec Zakotnik J. Uvod v Program integrirane preventive kroni nih nenalezljivih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri odraslih. In: Farkaš Lainš ak J, Huber I, Mau ec Zakotnik J, Sedlar N, Vrbovšek S (editors). Program integrirane preventive kroni nih nenalezljivih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri odraslih: pilotno testiranje integriranih procesov vklju evanja in obravnav ciljne populacije v okviru projekta Skupaj za zdravje (Projekt Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju odraslih). Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015: 9–11. 8. Farkaš Lainš ak J, Mau Udejanjanje javnozdravstvenega poslanstva zdravstvenega doma v lokalnem okolju: Skupaj za zdravje. In: Farkaš Lain- š ak J, Huber I, Mau ec Zakotnik J, Sedlar N, Vrbovšek S (editors). Program integrirane preventive kroni nih nenalezljivih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri odraslih: pilotno testiranje integriranih procesov vklju evanja in obravnav ciljne populacije v okviru projekta Skupaj za zdravje (Projekt Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju odraslih). Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015: 12–15. 9. Farkaš Lainš ak J, Buzeti T, Huber I, Mau ec Zakotnik J. Vklju evanje zdravstveno marginaliziranih (ranljivih) oseb v preventivni program. In: Farkaš Lainš ak J, Huber I, Mau ec Zakotnik J, Sedlar N, Vrbovšek S (editors). Program integrirane preventive kroni nih nenalezljivih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri odraslih: pilotno testiranje integriranih procesov vklju evanja in obravnav ciljne populacije v okviru projekta Skupaj za zdravje (Projekt Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju odraslih). Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015: 29–34. 10. Horvat M, Medved N, Vrbovšek S, uš B. Vklju evanje neodzivnikov v preventivni ak J, Huber I, Mau ec Zakotnik J, Sedlar N, Vrbovšek S (editors). Program integrirane preventive kroni nih nenalezljivih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri odraslih: pilotno testiranje integriranih procesov vklju evanja in obravnav ciljne populacije v okviru projekta Skupaj za zdravje (Projekt Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju odraslih). Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015: 23–28. 11. Farkaš Lainš ak J, Huber I, Mlakar K (editors). Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju odraslih: Katalog informacij Celje za izvajalce pilotnega testiranja integriranih procesov vklju evanja in obravnave ciljne populacije v okviru projekta Skupaj za zdravje. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015. 12. Program integrirane preventive kroni nih nenalezljivih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri odraslih: predstavitev novih vsebin v presejanju in obravnavi. In: Farkaš Lainš ak J, Huber I, Mau ec Zakotnik J, Sedlar N, Vrbovšek S (editors). Program inte- grirane preventive kroni nih nenalezljivih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri odraslih: pilotno testiranje integriranih procesov vklju evanja in obravnav ciljne popu- lacije v okviru projekta Skupaj za zdravje (Projekt Za boljše zdravje in zmanjšanje neena- kosti v zdravju odraslih). Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015: 47–83. 13. Vrbovšek S, Mau ec Zakotnik J, Farkaš Lainš ak J. Vzpostavitev Centra za krepitev zdravja – koncept organizacije, delovanja in povezovanja. In: Farkaš Lainš ak J, Huber I, Mau ec Zakotnik J, Sedlar N, Vrbovšek S (editors). Program integrirane preventive kroni nih nenalezljivih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri odraslih: pilotno testiranje integriranih procesov vklju evanja in obravnav ciljne populacije v okviru projekta Skupaj za zdravje (Projekt Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju odraslih). Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015: 35–41. 49 14. Vrbovšek S, Mau ec Zakotnik J. Program za krepitev zdravja – koncept in vsebine obravnav. In: Farkaš Lainš ak J, Huber I, Mau ec Zakotnik J, Sedlar N, Vrbovšek S (editors). Program integrirane preventive kroni nih nenalezljivih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri odraslih: pilotno testiranje integriranih procesov vklju evanja in obravnav ciljne populacije v okviru projekta Skupaj za zdravje (Projekt Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju odraslih). Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015: 42–46. 15. Vra ko P, Buzeti T, Mau ec Zakotnik J, Paulin M, Milavec M, Poli nik R, et al. Spremljanje in evalvacija. In: Farkaš Lainš ak J, Huber I, Mau ec Zakotnik J, Sedlar N, Vrbovšek S (editors). Program integrirane preventive kroni nih nenalezljivih bolezni in zmanjševanja neenakosti v zdravju pri odraslih: pilotno testiranje integriranih procesov vklju evanja in obravnav ciljne populacije v okviru projekta Skupaj za zdravje (Projekt Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju odraslih). Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015: 84–107. 50 POKLIC IN RAK Metoda Dodi Fikfak Povzetek. Karcinogene snovi so razvrš ene glede na stopnjo znanstvenih dokazov, koliko so res karcinogene. Odlo itev o karcinogenosti je rezultat presoje skupine strokovnjakov, katerih razvrstitev karcinogena sloni na pregledu relevantne znanstvene literature. V Evropi v glavnem uporabljamo klasifikacije karcinogenov IARC, ki snovi, pogoje izpostavljenosti in mešanice snovi glede na dokazanost povezave z rakom deli v skupine 1, 2A in 2B, ter 3. Za prakti no uporabo svetujemo posebno pozornost pri izpostavljenosti snovem skupine 1 in 2A ne glede na doma e veljavne predpise. V Sloveniji je še vedno najve raka zaradi izpostavljenosti azbestu, ne gre pa zanemariti izpostavljenosti organskim topilom, lesnemu prahu, izpostav- ljenosti dejavnikom v industriji jekla in aluminija. UVOD V svetu je veliko inštitutov, ki preu ujejo rakotvornost kemijskih snovi. Odlo itev, ali je kakšna snov karcinogena, mutagena ali teratogena, ni lahka tudi zato, ker je letno na trgu nekaj tiso novih kemijskih snovi in ni mogo e v krat- kem asu, kar eno leto je, preu iti njihovega vpliva na zdravje loveka. Preu evanje karcinogenosti se obi ajno za iz rezultata eksperimenta pa je treba sklepati, ali je mehanizem nastanka loveškemu in bi bilo torej mogo e, da je snov karcinogena tudi za loveka. Pri odlo anju, ali je snov karcinogena ali ne, strokovnjaki poleg eksperimentov vedno delajo tudi epidemiološke raziskave. Pri teh gre lahko za t.i. »naravni« eksperiment (primer Hirošima in Nagasaki (ionizirajo e sevanje), Seveso (dioksini), Bophal (dioksini), Vietnam (agent orange), pri nas Anhovo (azbest), (poliklorirani bifenili) …), ko preu ujemo posledice kakšne nezgode ali nenadzorovane uporabe kemijske snovi, ali gre za usmerjene analiti ne raziskave (kohortne in/ali primerjalne, t.i. »študije primerov s kontrolami«), ki preu ujejo predvsem izpostavljenost delavcev in posledice take izpostavljenosti. Seveda so vse kohortne študije praviloma retrospektivne, kar pomeni, da je ugotovljena izpostavljenost iz preteklosti, danes pa opazujemo »rezultate«, to je bolezen. Primer trenutnega intenziv- nega preu evanja so npr. vplivi nanodelcev na zdravje delavcev, o emer no uveljavljena veja ne le v kemijski industriji pa pa tudi v medicini. mioloških raziskav, skupina najuglednejših svetovnih strokovnjakov z raznih podro ij temeljito preu i relevantno recenzirano literaturo, izlo i vse rezul- tate raziskav, v katerih je mogo e pri akovati pomembno sistemati no napako ali mo ne mote e spremenljivke, ki verjetno spremenijo vrednosti 51 realnega rezultata in odlo ajo, ali je gotovo, verjetno ali mogo e, da je snov karcinogena. Odlo a skupina okrog dvajset strokovnjakov in skoraj nikoli niso soglasni. Snov je proglašena za karcinogeno takrat, ko ve ina za to glasuje. Zato je mogo e, da je ista snov karcinogen v eni agenciji,npr. IARC (Internatonal Agency for Research on Cancer, Mednarodna agencija za raziskovanje raka, posebna agencija Svetovne zdravstvene organizacije) ne pa v drugi, npr. ACGIH (American Conference of Industrial Hygienists). silicijev dioksid razvrš en po klasifikaciji IARC v prvo skupino karcinogenov, vendar ga v našem Pravilniku o varovanju delavcev pred tveganji zaradi izpostavljenosti rakotvornim in / ali mutagenim snovem, ni [1]. Zato so v prostem za karcinogen. Je pa npr. v ZDA na vre opozorilo: Snov je rakotvorna … Naslednji pomemben dejavnik v priznavanju karcinogena je pogosto podku- Evropske revije za preventivo raka (European Journal of Cancer Prevention) in dr. Paola Boffette, podpredsednika Mednarodnega raziskovalnega inšti- tuta za preventivo (International Prevention Research Institute), ki sta pred italijanskim sodiš em nastopila kot izvedenca v korist firme Montefibre in ili izpostavljeni azbestu in so zboleli za nek bolezni. lanek z naslovom The role of stopping exposure and recent exposure to asbestos in the risk of mesothelioma sta objavila v reviji European Journal of Cancer Prevention. V trdita, da je kriti ni pregled znanstvene literature pokazal “konsistentne dokaze, da za delavce, ki so bili izpostavljeni azbestu v oddaljeni preteklosti, lanek je bil poslan uredništvu 28. septembra, sprejet v objavo pa štiri dni pozneje, kar vemo, da je absolutno prekratek as za resno recenzijo [3, 4]. Ko gre za nevarno kemijsko snov pa preti vsaj še ena nevarnost: iskana snov se pojavlja pod zelo številnimi imeni. Na ta na in se iskalec zmede ali imen za iste kemijske snovi. 52 KARCINOGENE SNOVI Zadostni dokaz na Omejeni dokaz Nezadostni dokaz Kon Za 53 2A in 2B pri verjetno in verjetno nogenost pri iš 54 ustaljena, zboli okrog 32 ljudi na leto. Prepoved uporabe azbesta je bila sprejeta z zakonom leta 1996, zato praviloma v prihodnje ne bi smelo priti do nadaljnjega bistvenega ve o istili azbesta in ker je latentna doba zelo dolga (tudi 40–60 let), tudi ni pri rabljamo nenadzorovano, predvsem benzena, ki povzro a levkemijo, formaldehida, ki povzro a raka zgornjih dihal, industrijo aluminija, jekla, izpostavljenost lesnemu prahu … ZAKLJU EK Ena najve ajo krat resnost u kovnjakov. stavljenostjo azbestu, medtem ko vse druge zanemarjamo. Pri tem mislim, dujo ega vzroka bolezni. Korak k odkrivanju poklicnih rakov bi bila dobro vzeta anamneza o izpostavljenosti na delovnem mestu, eprav imamo pred celo 40 leti. Nikakor ne smemo namre zanemariti latentne dobe, ki se z Tveganje raka je v ve ini primerov odvisno od kumulativne doze, ki jo dobimo, asom izpostavljenosti. Tvegaje raka se linearno ve LITERATURA 1. Pravilnik o varovanju delavcev pred tveganji zaradi izpostavljenosti rakotvornim ali 2. Huff J. IARC monographs, industry infl grading chemicals: a personal point of view. International agency for research on cancer. 5. Preamble to the IARC Handbooks of Cancer Prevention. IARC Sci Publ 1996; (139): 1–12. 55 56 SEVANJE IN RAK Damijan Škrk Povzetek. Mednarodna agencija za raziskovanje raka je leta 2014 pripravila etrto, dopolnjeno razli ico Evropskega kodeksa proti raku z rakom sta dva povezana s sevanjem. Prvi nasvet govori o previdnosti pri son enju in drugi o krat razvije zaradi poškodb, ki so nastale zaradi pretiranega in nezdravega izpostavljanja ultravijoli ni svetlobi. Klju ki so nastale do 20. leta starosti, ez ve desetletij. Najbolj ranljivi so torej tisti, ki so vrsto let nezaš iteni izpostavljeni soncu. Radioaktivni plin radon pa daje naj- ve ji prispevek k izpostavljenosti ljudi ionizirajo emu sevanju. Izpostavljenosti radonu sicer ne moremo prepre iti, lahko pa jo zmanjšamo, predvsem na mestih, kjer se ljudje dalj asa zadr- mestih. Ocenjujejo, da je radon povzro itelj enega od deset primerov plju nega raka. Nasvet sestoji iz ugotavljanja ravni koncentracije radona v prostorih ter na osnovi tega izvajanje ukrepov za zmanjšanje izpostavljenosti. UVOD Spektroskopija je podro je fizike, ki obravnava spektre oziroma porazde- porazdelitve izsevanih delcev po kineti ni energiji. Glede na frekvenco ali visokofrekven no elektromagnetno valovanje, mikrovalove, infrarde e valove, vidno svetlobo, ultravijoli no svetlobo, rentgensko svetlobo in obratno. Najve je energije imajo kvanti z najvišjo frekvenco in najkrajšo ski fotoni rentgenske svetlobe (slika 1). Sevanje je prenos energije v obliki toka delcev ali širjenja elektromagnetnega valovanja. Elektromagnetno valovanje je sklopitev elektri nega in magnetnega polja, ki omogo a širjenje sprememb v elektri nem in magnetnem polju skozi prostor. Skupno ime za delce in visokofrekven no elektromagnetno valovanje, ki pri prehodu skozi snov povzro ajo ionizacije atomov in molekul, je ionizirajo e sevanje. Med glavne oblike ionizirajo ega sevanja poleg delcev alfa in beta ter sevanja gama prištevamo še rentgensko svetlobo. Ultravijoli na svetloba s frekvencami, manjšimi od 3×10 15 Hz, vidna in infrarde a svetloba ter elektromagnetno valovanje pa so neionizirajo a sevanja, ker nosijo premalo energije, da bi snov ionizirali [1]. Mednarodna agencija za raziskovanje raka (IARC) od leta 1974 sistema- ti no ocenjuje rakotvorne u inke posameznih snovi in dejavnikov, ki smo jim ljudje izpostavljeni in jih razvrš a v pet skupin, in sicer 1, 2A, 2B, 3 in 4. V skupino 1 so uvrš ene snovi in dejavniki, za katere obstajajo zadostni 57 dokazi o rakotvornosti pri loveku. V to kategorijo sodijo npr. tobak, azbest, alkoholne pija e, naravna in umetna ultravijoli na (UV) svetloba ter ionizira- jo a sevanja. V skupino 2A so razvrš ene snovi in dejavniki, ki so verjetno rakotvorni za ljudi, kar je podprto z omejenimi dokazi rakotvornosti pri ene snovi in dejavniki, ki so mogo e rakotvorne za loveka. Sem so uvrš ene snovi in dejavniki, za katere obstaja omejen dokaz za rakotvornost pri loveku in to skupino razvrš ena še nizkofrekven na magnetna polja in visokofrekven na elektromagnetna valovanja. V skupino 3 so razvrš ene snovi in dejavniki, za katere ni dovolj ustreznih dokazov o rakotvornosti za loveka, in vse tiste, ki jih ne moremo uvrstiti v nobeno drugo skupino. V skupino 4 spadajo snovi, ki verjetno niso karcinogene. Slika 1. Spekter elektromagnetnega valovanja s prikazom posameznih vrst valovanja, razvrš enih po frekvenci in energiji kvantov IARC je leta 2014 pripravil etrto, dopolnjeno razli ico Evropskega kodeksa proti raku. Nova spoznanja o tem, kateri dejavniki so povezani z nastankom zbolevnost ter umrljivost za rakom, so bili povod za to. Med dvanajstimi na- m sta dva, katerih vzrok je sevanje. enju in drugi o zmanjšanju izpostav- ljenosti radioaktivnemu plinu radonu. 58 NEIONIZIRAJO A SEVANJA IN RAK Visokofrekven na elektromagnetna sevanja in nizkofrekven na magnetna polja je IARC uvrstil v skupino 2B, v kateri so snovi in dejavniki, ki so mogo- e rakotvorni, medtem ko je ultravijoli no svetlobo, tako naravno kot tisto v solarijih uvrstil v skupino 1, kjer ni dvoma o njihovi rakotvornosti. V naslednjih poglavjih bodo opisani vplivi vseh treh navedenih vrst neionizirajo ih sevanj na zdravje. Neionizirajo a sevanja, uvrš ena v skupino 2B Znanstveni odbor za nova zdravstvena tveganja (Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks – SCENIHR) pri Evropski komisiji je januarja 2015 sprejel mnenje o potencialnih vplivih za zdravje zaradi izpostavljenosti elektromagnetnim sevanjem. Odbor meni, da ni o itnih škodljivih u inkov za zdravje ljudi pri izpostavljenostih, ki so pod mejnimi vrednostim, ki jih dolo a zakonodaja Evropske Unije (EU). Visokofrekven na elektromagnetna sevanja. Ve letne analize uporabe anju nega povezava med izpostavljenostjo visokofrekven nim elektromagnetnim sevanjem zaradi mobilnega telefona in gliomom ali akusti nim nevrinomom, ne dosega meril za nedvoumno potrditev vzro ne povezave. Zato je treba ugotovljeno povezavo med visokofrekven nimi sevanji mobilnih telefonov in o, a vendar pozitivno, medtem ko je povezava med vsemi drugimi vrstami raka nezadostna za izoblikovanje kon nih zaklju kov [2]. Uvrstitev sevanja mobilnega telefona v skupino mogo e rakotvornih dejav- nikov pa pomeni, da je treba upoštevati na elo previdnosti ter zmanjšati . Obstajajo hipoteze, da so otroci med tretjim in petnajstim letom ob utljivejši na elektromagnetna sevanja, zato jih je smiselno ozaveš ati, naj im manj uporabljajo mobilne telefone, kar velja tudi za odrasle. e je le mogo e, raje uporabljajmo klasi ni stacionarni telefon. Za zmanjševanje izpostavljenosti sevanju izberemo mobilni telefon z nizko vrednostjo stopnje specifi ne absorpcije (SAR), manjšo od 0,6 Wkg -1 in uporabljamo komplet za prostoro no telefoniranje. stran od glave, saj takrat deluje z najve jo oddajno mo vzpostavljena. Izogibamo se pogovorom, ko je signal šibek. Med rabo telefon ne oddaja z ve jo mo jo, saj je na zgornji zunanji strani vgrajena antena [2]. 59 Nizkofrekven na magnetna polja Na Neionizirajo a sevanja kot dejavnik rakotvornosti povzro i pa ve Ultravijoli na svetloba 60 vpliva UV-svetlobe na zdravje loveka se UV-obmo je obi ajno deli na obmo eve UV-svetlobe v ozonski eve UV-svetlobe v zadnjih desetletjih ve UV-svetlobe Posledice izpostavljenosti ultravijoli ni svetlobi in no in fizi no po jo rjavelost in son ne opekline niso tipi bole ob ne ope Solariji 61 Solarij je naprava, ki vsebuje sijalke kot vir UV-svetlobe in je namenjena umetnemu son enju v kozmeti ne namene. Glede na mo UV-A- in UV-B- svetlobe so solariji razdeljeni v štiri razrede. V kozmeti ne namene se uporabljajo le solariji III. razreda, pri katerih je vrednost gostote pretoka mo i za vsako obmo je UV-A- in UV-B-svetlobe posebej manjša od 0,15 Wm -2 pospešili proces pridobivanja porjavelosti, v zadnjih letih uporabljajo sijalke, ki proizvajajo višjo raven UV-B-svetlobe. Son enje v solarijih prav tako povzro a raka. Solariji so za namen pridobivanja porjavelosti na voljo šele poškodb o i pa se negativni vplivi na zdravje pogosto pojavijo šele ez daljši ki so pred svojim tridesetim letom za eli redno uporabljati solarij, pojav melanoma ve ji za 75 % [4]. Nasveti za zmanjšanje izpostavljenosti UV-svetlobi itijo pred son no svetlobo. enju pomakne v gornje plasti zdravja, ampak znak obrambe organizma, ki pa ne zadoš a za zaš ito pred soncem. Najbolj u neposrednemu izpostavljanju soncu med 10. in 16. uro, kar velja tudi v bolj obla da pesek, voda in sneg odbijajo son no svetlobo in tako ve ajo jakost izpostavljenosti. Za zmanjšanje izpostavljenosti soncu je tako pomembna omejitev asa na soncu kot tudi uporaba ustrezne obleke, son nih o al in pokrival ter son ne kreme. Glede na u inkovitost zaš ite imajo son ne kreme razli en UV-faktor, ki pove, kolikokrat dlje smo lahko na soncu glede na nezaš smo izpostavljeni soncu, in pozneje vsaj vsaki dve uri, ko smo na soncu. Nanašati jo je treba enakomerno in v zadostni koli ini, saj nezadostna koli ina bistveno zmanjša u inkovitost. Krema z zaš katere naneseni sloj je pol tanjši od priporo enega, nudi le zaš ito, ki bi jo dal ustrezno nanesen sloj kreme z zaš mo posebno pomembna je zaš ob odrasli. Dojen kov in malih otrok ne smemo neposredno izpostavljati soncu [4, 7]. a prepoved uporabe do 18. leta starosti. Uporabo solarija zato mo no odsvetujejo; primerna je le za zdravstvene indikacije. 62 IONIZIRAJO A SEVANJA IN RAK Izpostavljenost ionizirajo im sevanjem je tveganje, ki se mu je treba izogniti, sevanja tega v popolnosti ni mogo e dose i. Poleg naravnega ozadja je vzrok za loveškega izvora. Sem sodi uporaba virov ionizirajo Za zagotovitev varnega dela z viri sevanj in z namenom, da se prepre ita ljenost delavcev in prebivalstva, se izvajajo ukrepi varstva pred sevanji. U inki ionizirajo ih sevanj Ionizirajo e sevanje povzro škodljive. O zunanji izpostavljenosti govorimo takrat, ko je vir zunaj telesa, notranja obsevanost pa je posledica vnosa radioaktivne snovi v organizem. U inke sevanja delimo na naklju ne pojave in na vzro no nujne posledice, tj. deterministi ne. Stohasti ni u inki sevanja ni u inki so naklju ne narave in torej samo verjetna posledica sevanja. Tako ne moremo z gotovostjo napovedati, rememb sorazmerna s prejeto dozo, ne u meznika, u im sevanjem anem številu razli inke prištevamo nastanek in razvoj raka. Ker je pojav naklju en, ne moremo napovedati, pri ne u inke opazimo le, e je bila ena obsevana, druga pa ne. Pogostost pojavljanja kake oblike raka v obsevani skupini bo ve ja kot v neobsevani. Do ernobilske nesre e so se Ve ja pojavnost raka med pr raka. Ker so podatki temeljili skoraj izklju model odziva doza–u nim u inkom ni mogo 63 Model je bil izbran po na elu previdnosti, ki temelji na predpostavki, da ne smemo dopustiti zmote v škodo izpostavljenega [8, 9]. Za ovrednotenje verjetnosti za nastanek dolo ene vrste stohasti nih u inkov z upoštevanjem resnosti njihovih posledic uporabljamo efektivno dozo, dozimetri no koli ino, ki je merilo tveganja zaradi stohasti nih u inkov. V tabeli 1 so predstavljene ocenjene verjetnosti za nastanek raka na podlagi podatkov dolgotrajnega spremljanja zdravstvenega stanja izpostavljenih stavljenosti 1 mSv za odrasle med 18. in vse starostne skupine, ki vklju ujejo tudi otroke in mladostnike kot ob utljivejši skupini. Verjetnost za nastanek dednih u inkov je nekaj desetkrat manjša inki Tabela 1. Ocenjena verjetnost za nastanek raka in dednih u inkov pri efektivni dozi 1 mSv za odrasle med 18. in 64. letom starosti in za vse starostne skupine Rak Dedniuinki Skupaj Vsi Deterministi ni u inki sevanja. Deterministi ni u inki se pojavijo, kadar je no nujna posledica sevanja, ki sledi, no dozo ali prag, ki je odvisen od vrste izpostavljenega tkiva ali organa. e bo torej obsevanost presegla dozo praga, se bodo u inki z gotovostjo pojav ljenosti pa ne. Prag je seveda odvisen od zdravstvenega stanja in starosti obsevane osebe in je tako razli en za otroke, odrasle, ostarele in bolne ali zdrave. Stopnja poškodb z velikostjo doze nad pragom naraš a. Vzrok za poškodbe organov je smrt mati nih celic, ki so najbolj ob jo e sevanje. Mati ne celice so sposobne samopodvojevanja in dozorevanja v specializirane celice, s tem pa zagotavljajo normalno delovanje tkiv in organov. Izpostavljenost ionizirajo im sevanjem Izpostavljenost ionizirajo im sevanjem je lahko zunanjega ali notranjega izvora. O zunanji izpostavljenosti govorimo takrat, ko je vir zunaj telesa, 64 notranja obsevanost pa je posledica vnosa radioaktivne snovi v organizem. Notranje obsevanje lahko povzro vanje kontaminiranega zraka in vnos odprte rane. Notranja obsevanost z ra Povpre na letna efektivna doza ionizirajo ih sevanj naravnega izvora kot posledica radioaktivnih snovi v zeme Povpre ega sevanja letno prejme ionizirajo Izpostavljenost radonu Radon v bivalnem in delovnem okolju prispeva najve stavljenosti zaradi naravnih virov ionizirajo ih sevanj in je drugi najpogostejši povzro itelj plju uvrstil v skupino rakotvornih snovi. Oc plju ih posledica radona oziroma njegov membno je zavedanje povezave med izpostavljenostjo radonu in kajenjem. nim rakom izpostavljenosti radonu pri koncentraciji 100 Bqm nje zve 400 Bqm se tveganje pri nekadilcih zve e povemo druga nega raka izpostavljeni radonu. Pri nekadilcih se relativno tveganje za plju nega raka pri koncentraciji radona 400 Bqm zve nega raka ostaja zve ano še vrsto let po no povsod 65 Slika 2. Razpadni niz urana-238: torij-234, protaktinij-234, uran-234, torij-230, radij-226 in radon-222 Pri radioaktivnem razpadu radon odda delce alfa, torej helijeva jedra. Število jeder, ki razpadejo v enoti asa, imenujemo aktivnost. Enota za aktivnost je 1 Bq (becquerel), kar pomeni 1 razpad na sekundo. Pogosto nas bolj kot sama aktivnost zanima njena koncentracija, ki jo zato merimo v enotah Bqm – 3 . Razpolovni as radona je 3,8 dni, kar pomeni, da bi na primer njegova koncentracija v zraku 100 Bqm –3 padla v 3,8 dneh na 50 Bqm –3 , v 7,6 dneh pa na 25 Bqm –3 . Koncentracije radona so v zunanjem zraku do nekaj 10 Bqm –3 , v notranjem zraku pa od nekaj 10 do nekaj 1000 Bqm –3 [14,15]. Od mesta nastanka v zemeljski skorji ali gradbenih materialih potuje radon proti površini, kjer se sproš a v ozra je oziroma se kopi i v zraku zaprtih prostorov, kot so kraške jame, rudniki in kleti v zgradbah. V zgradbe prodira skozi razpoke v betonskih tleh ali stenah, skozi špranje med talno ploš o in zidovi, ob nezadostno zatesnjenih vodovodnih in odto nih kanalih, jaških ali drugih ceveh ter skozi vse druge morebitne odprtine. Sproš a se tudi pri uporabi plina in vode, posebno pri prhanju, vendar sta ta dva izvira obi aj- no zanemarljiva. Vzrok za višje koncentracije radona v zraku zaprtih prostorov so lahko tudi gradbeni materiali, e vsebujejo ve radija. Na vsebnost radona v zraku zaprtega prostora torej odlo ilno vplivajo zna il- nosti tal (vsebnost urana, poroznost in tektonski prelomi), na katerih stavba stoji, ter vrsta, starost in kakovost njene izgradnje. Pri radioaktivnem razpadu radona nastajajo produkti, ki so tudi radioaktivni. Ker so njihovi razpolovni radonovi razpadni produkti; to so polonij, svinec in bizmut (slika 3). Slika 3. Radon razpada v polonij-218, niz pa se nadaljuje s svincem-214, bizmutom-214, polonijem 214, svincem-210, bizmutom-210, polonijem-210 in kon a s stabilnim svincem 206 Medtem ko je radon plin, so njegovi razpadni produkti kovine in zato tvorijo v zraku radioaktivne aerosole. eprav je radon radioaktiven, pravzaprav ni hudo nevaren za loveka. Skupaj z zrakom ga sicer vdihnemo, vendar ga 66 kot plin tudi izdihnemo. Druga produkti, ki so vedno v zraku skupaj z radonom. Kot aerosole jih namre plju a odfiltrirajo od vdihanega zraka. Na steni dihalnih poti, kjer so se usedli, razpadajo in nastali delci alfa poškodujejo okolno tkivo. Te poškodbe lahko vodijo do raka. Meritve koncentracije radona v zaprtih prostorih. Za ustrezno ukrepanje v smeri zmanjševanja izpostavljenosti radonu je treba najprej opraviti pre- gledne meritve in ugotoviti, kje so koncentracije radona visoke. Referen ne vrednosti, skladno z direktivo EURATOM 2013/59 o varstvu pred ionizira- jo imi sevanji, naj ne bi bile višje od 300 Bqm –3 . e je referen na vrednost izpostavljenosti ljudi, ki se zadr- lahko izvajajo, tudi nih. Visoke vsebnosti radona lahko pri akujemo na podro jih, kjer so tla porozna in zato dobro radona pa na podro jih, ki so slabo prepustna, kot so na primer glinene podlage. Na sliki 4 je zemljevid Slovenije z ozna enimi koncentracijami radona v Bqm –3 . Slika 4. Radonski zemljevid Slovenije z ozna enimi koncentracijami radona v zaprtih prostorih v Bqm -3 , pripravljen na podlagi izvedenih meritev v vz . Ukrepi za zmanjšanje izpostavljenosti radona so lahko prezra evanje prostorov, reorganizacija delovnih nalog in delovnega asa, premestitev ljudi v druge prostore, prenehanje uporabe prostorov, v katerih so ljudje najbolj izpostavljeni 67 in druge dejavnosti, ki pripomorejo k zmanjšanju izpostavljenosti. Prezra e- Še posebej je u inkovito prezra il pono i. Poleg navedenih ukrepov, se lahko sprejmejo tudi gradbeni posegi, kot so zatesnitev razpok in špranj v tleh objektov, utrditev talne ploš e, prezra evanje jaškov, in prezra evanje zemljine pod talno ploš o, e jih je mogo spremembe zadostno prispevale k zmanjšanju izpostavljenosti, primerljivih rezultatov pa ni mogo e dose i z drugimi ukrepi. Ukrepi morajo biti soraz- im u inkovitejše in trajno zmanjšanje izpostavljenosti. Posebej je treba opozoriti na nestrok ki lahko ne le poslabšajo kakovost zraka v zgradbi, ampak povzro ijo tudi dona v tleh bi morala biti vsaka novogradnja projektirana in zgrajena tako, da se prepre i prodiranje radona v stavbo ali omogo i prisilno prezra evanje. Uprava Republike Slovenije za varstvo pred sevanji od leta 2006 izvaja program sistemati nega pregledovanja delovnega in bivalnega okolja ter ozaveš anja prebivalstva o ukrepih za zmanjšanje izpostavljenosti zaradi naravnih virov sevanj, predvsem radona. Program je namenjen zagotavlja- nju varstva ljudi pred ve jo izpostavljenostjo naravnim virom ionizirajo ih sevanj na obmo jih in pri dejavnostih, kjer je tveganje ve je. Delovno in bivalno okolja se pregleduje predvsem tam, kjer so naravnim utljivejše skupine prebi- no pregledovanje delovnega in bivalnega okolja obsega objektih, v katerih je zaradi sestave tal in strukture objekta ve ja verjetnost za ve jo izpostavljenost naravnim virom sevanja. Dodatne meritve, ponovna e osnovne meritve vanje in ozaveš anje prebivalstva o radonu [15]. ZAKLJU EK IARC v zvezi z izpostavljenostjo UV-svetlobi kot najpomembnejšemu dejav- opozarja na previdnost pri son enju, ki naj bo, as pred deseto uro dopoldne in po etrti uri popoldan. Za zmanjšanje izpostavljenosti itna obla ila, pokrivala in o ala ter kreme z ustreznim zaš e, 68 zlasti ne otrok, saj je to eden glavnih son Radioaktivni plin radon prispeva ve zaradi ionizirajo ih sevanj in je povzro nega a ozaveš ljanje koncentracij radona v bivalnih in delovnih evanja prostorov do gradbenih posegov na jih z visoko koncentracijo radona v tleh morajo biti projektirane in zgrajene tako, da se prepre i prodiranje radona v stavbo ali omogo i prisilno prezra LITERATURA ne gnosti nega pregledovanja delovnega in bivalnega okolja ter ozaveš e izpostavljenosti zaradi prisotnosti 69 CEPLJENJA, KI VARUJEJO PRED RAKOM Veronika U akar Povzetek. Enajsti nasvet Evropskega kodeksa proti raku govori o cepljenjih, ki varujejo pred ijo ve ino rakov materni nega vratu in tudi nekatere druge rake, ter i jetrnega raka. U inkovita in varna cepiva proti desetletij in v ve eno v nacionalne programe cepljenja otrok. Programi ce nega vratu, pojavnosti predraka- vih sprememb materni se pri nas cepi manj kot polovica deklic, ki jim je to cepljenje ponujeno v asu šolanja. Nujna je UVOD Evropski kodeks proti raku skovanje raka, speciali- ica vsebuje dvanajst nasvetov proti raku, enajsti nasvet pa govori o cepljenjih, ki varujejo pred rakom: »Poskrbite, da bodo vaši otroci cepljeni proti: hepatitisu B (novorojen ki) in humanim papilom- skim virusom (HPV) (deklice)!« [1, 2]. nimi mikrobi, vklju ijo ve ino rakov mater- ni ita jetrnega raka in Helicobacter pylori nega raka [3]. humani herpes virus 8, humani T-celi (Schistiosoma haematobium, Opisthorchis viverrin, Clonorchis sinensis) [4]. 70 loveški virus imunske pomanjkljivosti (HIV) ne povzro a raka neposredno, temve je tveganje nekaterih vrst raka, ker je inkovit na in za prepre inkovita cepiva proti desetletij in v ve zelo u inkovito pri prepre povzro ajo ve ino primerov raka materni CEPIVA IN RAK da zaš sistem je zapleten sistem organov, tkiv in specializiranih celic, ki delujejo kot tujek in ga uni »spomina« imunskega sistema, kar prepre Ti ne povzro povzro sistem hitro prepozna in lahko takoj proizvede protitelesa, ki so pot dolo ajo mi- imunski sistem varuje telo tudi nevarnostmi, ki jih povzro ijo nekatere V skladu s temi spoznanji poznamo danes tivna ali profilakti na cepiva so namenjena prepre evanju nastanka raka pri na cepiva za prepre je vendar njihov opis presega namen t se v krvi, slini, spermi, vaginalnem izlo ku, urinu in mleku doje 71 na ne 72 Leta 1992 je Svetovna zdra priporo ila, naj najpozneje do leta 1997 vklju ijo cepljenje proti HBV v ina spolno ajno ne povzro nega vratu ve nega vratu nega vratu najpogosteje povzro ata ve a genotipa ata ve prese n nega ja nega vratu je 73 raka materni ZORA nega 50 pomo ito ita ima ano 74 2009. Precepljenost (s tremi odmerki cepiva) je znašala 48,7 % v šolskem letu 2009/10, 55,2 % v šolskem letu 2010/11, 54,9 % v šolskem letu 2011/12, 48,9 % v šolskem letu 2012/13 in 45,5 % v šolskem letu 2013/14, z velikimi razlikami med posameznimi zdravstvenimi regijami [12]. V petih letih izvajanja tega programa se v Sloveniji cepi manj kot polovica deklic, ki jim je to cepljenje ponujeno v v po svetu, ki so uvedle cepljenje, tako poro nega vratu z genotipi, materni ZAKLJU EK Trenutno so po svetu in v Evropi r profilakti na cepiva za prepre Cepiva za prepre u v Sloveniji okrog 90-odstotna. Precep vedno ni zadovoljiva, saj znaša manj kot 50 %. Zato je nujna promocija ozaveš LITERATURA 1. International agency for research on cancer. European code against cancer. Dostopno 27.7.2015 na: http://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/en/ecac-12-ways . Dvanajst nasvetov proti raku. Evropski kodeks proti raku. Dostopno 27.7.2015 na: http://www. _Nasvetov_Proti_Raku_Evrop 3. International agency for research on cancer. European code against cancer. Vaccinations and Infections. Dostopno 27.7.2015 na: http://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/en/ ecac-12-ways/vaccination-recommendation 75 7. Hepatitis B. In: Heymann DL ed: control of communicable diseases manual, 20th ed. Washington; American Public Health Association, 257–64. 8. European centre for disease control and prevention. Hepatitis B surveillance in Europe 2013. Surveillance report. Dostopno 30.7.2015 na: http://ecdc.europa.eu/en/publications/ Publications/hepatitis-b-surveillance-in-europe-2013.pdf 9. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji. Letna poro ila 2006–2013. Dostopno 30.7.2015 na: http://www.nijz.si/ epidemiolosko-spremljanje-nalezljivih-bolezni-letna-porocila 10. World health organization. Hepatitis B vaccines. WHO position paper. Weekly epidemiological record 2009; 40: 405–20. 11. Pravilnik o dolo itvi Programa cepljenja in zaš ite z zdravili za leto 2015. Uradni list RS, št. 40/15. 12. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Analiza izvajanja cepljenja v Sloveniji v 2012. Dostopno 30.7.2015 na: http://www.nijz.si/spremljanje-precepljenosti-deleza-cepljenih 13. World Health Organization. Human papillomavirus vaccines. WHO position paper. Weekly epidemiological record 2014; 43: 456–92. 14. de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, et al; Retrospective International Survey and HPV Time Trends Study Group. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol 2010; 11: 1048–56. 15. De Vuyst H, Clifford G, Li N, Franceschi S. HPV infection in Europe. Eur J Cancer 2009; 45: 2632–9. 16. U akar V, Poljak M, Klavs I. Pre-vaccination prevalence and distribution of high-risk human papillomavirus (HPV) types in Slovenian women: a cervical cancer screening based study. Vaccine 2012; 30: 116–20. 17. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN Cancer fact sheet: Cervical cancer 2012. Dostopno 30.7.2015 na: http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/ cervix-new.asp zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb materni nega vratu (DP ZORA). Izjava za javnost ob evropskem tednu prepre evanja raka materni nega vratu 24.–30. januar 2016. Dostopno 30.7.2015 na: http://zora.onko- i.si/novice/ 19. Urši Vrš aj M, Poljak M, Mati i s humanimi papilomskimi virusi v Sloveniji in J, eds: Infektološki simpozij 2012. Novosti v infektologiji. Prepre laksa in kemoprofilaksa. Ljubljana; Sekcija za protimikrobno zdravljenje SZD 2012, 100–6. 20. European Medicines Agency. Gardasil 9 – Summary product characteristics. Dostopno 4.8.2015 na: http://www.ema.europa.eu/docs/sl_SI/document_library/EPAR_–_Product_ Information/human/003852/WC500189111.pdf 21. World Health Organization. Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS). Global Advisory Committee on Vaccine Safety Statement on the continued safety of HPV vaccination – March 2014. dostopno 4.8.2015 na: http://www.who.int/vaccine_safety/ committee/topics/hpv/GACVS_Statement_HPV_12_Mar_2014.pdf–ua=1 22. Stillo M, Carrillo Santisteve P, Lopalco PL. Safety of human papillomavirus vaccines: a review. Expert Opin Drug Saf 2015; 14 :697–712. 23. Tabrizi SN, Brotherton JM, Kaldor JM, et al. Assessment of herd immunity and cross- protection after a human papillomavirus vaccination programme in Australia: a repeat cross-sectional study. Lancet Infect Dis 2014; 14 : 958–66. 76 24. Kavanagh K, Pollock KG, Potts A, et al. Introduction and sustained high coverage of the HPV bivalent vaccine leads to a reduction in prevalence of HPV 16/18 and closely related HPV types. Br J Cancer 2014; 110: 2804–11. 25. Baldur-Felskov B, Dehlendorff C, Junge J, et al. Incidence of cervical lesions in Danish women before and after implementation of a national HPV vaccination program. Cancer Causes Control 2014; 25: 915–22. 26. Ali H, Donovan B, Wand H, et al. Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data. BMJ 2013; 346: f2032. 77 DOJENJE, HORMONSKA ZDRAVILA IN DRUGI DEJAVNIKI, VPLETENI V NASTANEK V RAKA DOJK Povzetek. na . Evropski kodeks proti raku 2014 UVOD a. na na 78 DEJAVNIKI, KI SO VPLETENI V NASTANEK RAKA DOJK Poprejšnje benigne bolezni dojk Poprejšnji rak dojk 79 Ve 80 Tudi kirurška odstranitev jaj Vpliv starosti ob menarhi in menopavzi nakazuje, da na nastanek raka dojk nega mehanizma njihovega slovenski študiji primerov s kontrolami izkazalo, v novejšem asu povezujejo z ve anjem incidence raka dojk v zadnjih rakom dojk, vendar o tej morebitni zvezi še ni dokon najnovejših raziskavah ugotavljajo, da splav nima vpliva na zbolevnost z Dojenje asa uvrš amo med zaš itne dejavnike raka dojk, eprav natan nega mehanizma še danes natan nikov (za 8 % za vsakih pet mesecev dojenja) in rak endometrija, eprav jim za slednjega te povezave ni uspelo Ta raziskava ima skladne rezultate z manjšo incidenco metabolnega sindroma, prav tako so dojeni otroci manj 81 inka Peroralni kontraceptivi opazili ve ana v etku neznatno ve ja, e za no e 82 telesne mase pod 20) [28, 29]. Le-te so namre izpostavljene ve ji verjet- nosti hormonsko odvisnega raka dojk in imajo ve jo verjetnost, da imajo ob se izena Evropski kodeks proti raku 2014 nekaterimi vrstami raka. kot pet-letnega jemanja, rak endometrija, sr eva- adi osteoporoze in raka debelega revesa in Indeks telesne mase in telesna dejavnost spolne hormone, zato imajo ve ajo ih deklicah je telesna dejavnost morda v zvezi s krogi, s omogo Prehrana in alkoholne pija e obami in rakom dojk, izsledki analiti poro e na osnovi iti, da je pitje alkoholnih pija ve a a za 10 % na 83 (pivkah) alkohola, ta povezava pa ni dokazana pri alkoholi arkah, torej pri zelo visokih dozah vsakodnevnega alkohola [3]. Ionizirajo e sevanje Tkivo dojk sodi med tista, ko so bolj ob utljiva na vplive ionizirajo ega se- ega sevanja na nastanek raka dojk so prou bombne napade na Japonskem, in tistih, ki so dobile ve je odmerke sevanja iz zdravstvenih razlogov. Posledice so odvisne predvsem od starosti v asu izpostavljenosti. Najve so bile obsevane v Drugi kemi ni ali fizikalni dejavniki iz okolja lahko izpostavljene v delovnem ali bivalnem okolju. Najve preu ujejo organske klorove spojine, nekatere insekticide (DDT) in poliklorirane bife- nile, vendar njihova vloga pri raku dojk še ni pojasnjena [3]. Raba zdravil za zdravljenje neplodnosti v številnih raziskavah ni pokazala ve z rakom dojk. Le ena raziskava je dokazala prehodno 12-mese no ve jo postopka oploditve z biomedicinsko pomo jo [35]. Prav tako ni pojasnjen morebitni škodljivi u inek elektromagnetnih polj niz- kih frekvenc in tudi silikonskih vsadkov, kozmeti nih razlogov ali po rekonstruktivnih operacijah zaradi raka dojk [3]. ZAKLJU EK Reproduktivnim nevarnostnim dejavnikom raka dojk se je v naši dobi zaradi e izogniti. K pre- pre dejavnostjo ter zmernostjo pri pitju alkoholnih pija , s im daljšim dojenjem Glede na to, da primarna preventiva pri raku dojk ni najuspešnejša, so veliki napori usmerjeni v sekundarno preventivo, ki pomeni im prejšnje odkriva- nje raka ali njegovih predstopenj. Za zgodnjo diagnozo raka dojk priporo ajo samopregledovanje in klini ni pregled dojk v primeru kakršne koli tipne tudi presejanje, to je pregledo- ed tistimi, ki so še brez klini nih te 84 odkrili tiste, pri katerih je velika verjetnost, da imajo predinvazijsko ali zgodnjo invazijsko obliko raka. Merilo za u inkovitost presejanja je zmanj- šanje umrljivosti med redno pregl inkoviti so Evropski kodeks proti raku 2014 poleg splošnih priporo il proti raku v pod- a dojenje in omejitev jemanja zdravil za raka dojk. LITERATURA 85 between induced and spontaneous abortion and ri 86 33. Masala G, Assedi M, Bendinelli B, et al. Fruit and vegetables consumption and breast cancer risk: the EPIC Italy study. Breast Cancer Res Treat 2012; 132: 1127–36. 34. Committee on the biological effects of ionizing radiations. Board on radiation effects research. Comission on life sciences. National research council. Health effects of exposure to low levels of ionizing radiation. Washington: National Academy Press, 1990. 35. Venn A et al. Risk of cancer after use of fertility drugs with in vitro fertilisation. Lancet 1999; 354: 1586–90. 36. Breast cancer screening. IARC handbooks on cancer prevention 2002; 7: 179–81. dojk Dora do sedaj odkritih 86 rakov dojk. Onkologija 2010; 14: 104–10. 87 SODOBNI ANDRAGOŠKO-DIDAKTI NI PRISTOPI V ZDRAVSTVENI VZGOJI Andreja Kvas Povzetek. Medicinske sestre/zdravstveni delavci v okviru primarne, sekundarne in terciarni ravni zdravstvene dejavnosti sodelujejo v aktivnostih zdravstvene vzgoje. Njihova temeljna naloga je krepitev zdravja, prepre evanje bolezni, obnavljanje zdravja in lajšanja trpljenja ljudi. Namen prispevka je predstaviti andragoško-didakti ne pristope pri u enju odraslih s strani zdravstvenih delavcev, zlasti medicinskih sester, v procesu zdravstvene vzgoje. Glavni cilj zdravstvene vzgoje so spremembe na optimalno zdravstveno stanje. Proces zdravstvene vzgoje je treba vedno v naprej na rtovati in skupaj z odraslim najti zanj najprimernejše aktivne u ne oblike, u ne in vzgojne metode dela ter primerne u ne pripomo ke. UVOD Pomembno je vedeti, da je zdravstvena vzgoja le eden od sedmih stra- teških pristopov v promociji zdravja. Ti pristopi so: zdravstveno sporo anje, vzgoja za zdravje / zdravstvena vzgoja, samopomo oziroma vzajemna pomo , spreminjanje organiziranosti v podporo zdravju, razvoj, dozoreva- nje in mobilizacija skupnosti v krepitvi za zdravje, zagovorništvo zdravja in razvoj politik za zdravje [1]. Zdravstvena vzgoja zajema kontinuum, vse od prepre evanja bolezni in promocije optimalnega zdravja, vklju no z odkri- vanjem bolezni, zdravljenjem, rehabilitacijo in dolgotrajno oskrbo [2]. enje vklju uje razli ne oblike komunikacije, namenjene za izboljšanje zdravstvene pismenosti, vklju no z izboljšanjem znanja in razvijanjem sposobnosti, ki so potrebne za zdravje posameznika in skupnosti [3]. Zdravstveno vzgojo izvajamo medicinske sestre/zdravstveni delavci na vseh treh ravneh zdravstvene dejavnosti: na primarni, sekundarni Glavni cilj zdravstvene vzgoje so spremembe na zdravstvenega stanja, pomo stanje [4]. Pri tem je treba upoštevati to, da v procesu spremembe nezdra- vega vedenja odrasle osebe zdravstveni delavci nismo tisti, ki odlo amo. Uspešnejše so tiste strategije, kjer se odrasla oseba odlo a, kaj bo naredila glede spremembe vedenja [5] Za uspešno spremembo nezdravega vedenja pa je treba skupaj z odraslim na rtovati potek u no-vzgojnega procesa. Pri tem je treba upoštevati, da za odrasle veljajo drugi didakti ni pristopi kot za ne 88 pomo v u no-vzgojnem procesu. Avtor Me izkušnjo in jih preizkusiti v razli inah. Povezovanje novega u in dela z odraslimi [6]. Namen prispevka je predstaviti andragoško-didakti ne pristope pri u enju odraslih/pacientov s strani zdravstvenih delavcev, zlasti medicinskih sester, v procesu zdravstvene vzgoje. ZDRAVSTVENA VZGOJA Zdravstvena vzgoja ni samo širjenje informacij ljudem, temve je tudi spod- bujanje motivacije, spretnosti in zaupanja, ki krepijo zdravje ljudi. Poleg tega ljudi u i o osnovnih socialnih, ekonomskih in okoljskih razmerah, ki lahko vplivajo na njihovo zdravje [3]. Je sestavni del vsakodnevnega dela zdravstvenih delavcev, tudi zdravnikov [1]. Klju no vlogo v procesu zdrav- stvene vzgoje pa ima medicinska sestra, saj najve Je tista, ki prepozna trenutek, ko je pacient sposoben in motiviran za u enje. V procesu zdravstvene vzgoje naj bo pacient v aktivni vlogi, kar pomeni, da aktivno sodeluje v procesu pridobivanja novega znanja, spretnosti in veš in. V proces zdravstvene vzgoje naj medicinske sestre vklju ujejo aktivne u ne oblike, u ne in vzgojne metode dela, ob uporabi primernih u nih pripomo kov [7]. Glavni karakteristiki zdravstvene vzgoje sta prostovoljno sodelovanje posa- meznika in ugotavljanje njegove lastne zdravstvene prakse. Posameznik ne sme dobiti ob utka, da ga ho emo medicinske sestre/zdravstveni delavci v nekaj prepri ati za vsako ceno [8]. Proces u enja in pridobivanja izkušenj mora biti na rtovan skupaj s odraslim/pacientom, z uporabo razli nih metod, kot so individualno u enje, svetovanje in spodbujanje k spremembi vedenja in razvad [9]. Cilj zdravstvenovzgojnega delovanja je ve idel spreminjanje (vedenj), ki bodo prispevala k boljšemu zdravstvenemu stanju konkretnega posameznika [10]. VZGOJA ZA ZDRAVJE Vzgoja za zdravje je pomemben in nepogrešljiv del promocije zdravja. Je aktivni proces u enja ob upoštevanju lastnih izkušenj in socialnoekonomskih dejavnikov. Namen vzgoje za zdravje je informirati in motivirati posameznika ali skupino k skrbi za svoje zdravje [11]. V njej sodelujemo vsi, od matere, ki neguje otroka, prek vzgojiteljic v vrtcih, u iteljic in u iteljev v šolah, pa 89 vse do delodajalcev in novinarjev s sporo ili v medijih [1] ter zdravstvenih delavcev. Vzgoja za zdravje deluje bolj na populacijski ravni kot na ravni posameznika. Pojem vzgoja za zdravje se prepleta s pojmom zdravstvene vzgoje [1, 12, 13]. Koncept vzgoje za zdravje izhaja iz biopsihosocialnega modela zdravja, koncept zdravstvene vzgoje pa iz biomedicinskega modela zdravja. Oba koncepta pa se do dolo ene mere prekrivata [1]. Biomedicinski model zdravja ali model bolezni se v celoti usmerja zgolj na bolezen. Biopsihoso- cialni model zdravja pa je multifaktorski model zdravja in bolezni; številni in raznoliki biološki, psihološki in socialni dejavniki zdravja in bolezni so v stalni in vzajemni medsebojni zvezi [14]. EDUKACIJA Termin edukacija pacientov vedno pogosteje uporabljajo zdravstveni delavci, in to na vseh treh ravneh zdravstvene dejavnosti. Najpogosteje ga uporab- ljajo kot sinonim za zdravstveno vzgojo, za nekatere pa pomeni celo ve kot zdravstvena vzgoja (razumejo jo kot nadpomenko). Ob tem je treba poudariti, da termin edukacija razli no razlagajo tudi strokovnjaki s pod- ro ga prenesli na podro je zdravstva. Uporabljajo ga tudi strokovnjaki na psihološkem in sociološkem podro ju, v zadnjih nekaj letih pa tudi na podro ju zdravstva (npr. edukacija pacientov, edukacija zdravstvenih delavcev, zdravstveni delavci kot edukatorji ipd.). Vsi strokovnjaki z omenjenih podro ij dela termin edukacija razumejo na razli ne na ine; etrtim zdravstveno vzgojo itd. [7]. Pojem je v slovenski prostor vpeljal Pedi ek leta 1994 in ga opredelil kot skladu s tem spodbujanje u Avtorici Lesar in Pe ek- uk se sprašujeta, ali lahko pojem edukacija vpeljemo tudi na druga podro se, ali je mogo e re i, da starši doma otroke educirajo [15]. ANDRAGOŠKO-DIDAKTI NI PRISTOPI V procesu zdravstvene vzgoje je zelo pomembno, da zna medicinska sestra/zdravstveni delavec izbrati primerne andragoško-didakti ne pristope. Gre za razumevanje dveh terminov, andragogika in didakti ni pristopi [16]. 90 kot intencionalno dejavnost in u u enje odraslih [17]. lifelong lifewide teoreti iteljev in u encev odraslih ter academic discipline Mo enju pa je poudarjen upo- npr. didactos didaskaleion didaskein didaskalos je teorija in praksa u enja in pou e- u evanju in u e preden se loti u enja in pou ZNA ILNOSTI U ENJA ODRASLIH a se u e [17]. V procesu u u njih. 91 a U attention, relevance, confidence, satisfaction 92 UPORABA MOTIVACIJSKEGA INTERVJUJA V PROCESU ZDRAVSTVENE VZGOJE ODRASLIH Motivacijski intervju je svetovalna tehnika, ki ve a motivacijo posameznika za spremembo problemati nih (nezdravih) vedenj [27, 28]. Motivacijski intervju kot svetovalna tehnika vklju uje krepitev posameznikove motivacije za spremembo s štirimi vodilnimi na eli: spodbujanje posameznika k samo- stojnosti, razumeti posameznikovo lastno motivacijo, empati no poslušanje in spodbujati posameznika, mu dajati mo [29]. S pomo jo motivacijskega intervjuja lahko medicinska sestra/zdravstveni delavec v procesu komunikacije oceni pripravljenost odraslega/pacienta za spremembo, mu pomaga pri vstopu v naslednjo fazo procesa spreminjanja ter ga usmerja in vodi skozi proces spreminjanja [30–32]. Je tehnika, ki osvetljuje ambivalenco odraslega/pacienta glede spreminjanja in njegove argumente »za« in »proti« [30, 31, 33, 34]. Z motivacijskim intervjujem medicinska sestra/zdravstveni delavec pomaga ambivalentnemu odrasle- itve. Za ambivalentne odrasle/paciente je zna itev [30, 31]. Motivacijski intervju je predvsem na in kako pomagati odraslim/pacien- Osnovna predpostavka motivacijskega intervjuja je, da se bo sprememba zgodila, e je odrasel/pacient pripravljen nanjo [33]. Med glavne kompo- nente motivacijskega intervjuja sodijo ocena pripravljenosti na spremembo, dajanje povratne informacije (npr. v obliki pohvale, spoštovanja, razumeva- nja; spodbujanja odraslega/pacienta v procesu uvajanja sprememb), izogi- banje odporu, pogajanje za cilje in strategije, soo anje z ambivalenco, dolo anje stopnje pomembnosti spremembe, ocena posameznikovega zaupanja v lastno sposobnost za spremembo [37]. NA RTOVANJE ZDRAVSTVENO-VZGOJNE ETAPE Ko smo s pomo jo motivacijskega intervjuja pridobili podatke o pripravlje- nosti odraslega za spremembo nezdravega vedenja (npr. kajenje, nezdrava prehrana, telesna nedejavnost, itd.) za nemo skupaj z odraslim/s pacientom na rtovati zdravstveno-vzgojno etapo. Zdravstveno-vzgojna etapa je siste- mati no in namerno organiziran proces, katerega cilj je u enje in vzgoja odraslega/pacienta. Pri sodobni zdravstveno-vzgojni etapi skušamo evanja, to je aktivnost medicinske sestre/zdravstve- nega delavca in zve enja, to je smotrne aktivnosti odrasle- ga/pacienta. Poskrbimo, da bodo odrasli/pacienti v zdravstveno-vzgojni etapi im ve odkrivali in manj posnemali nas medicinske sestre/zdravstve- ne delavce. 93 i pri odraslem/pacientu v okviru zdravstveno-vzgojne etape. Posebej pozorni smo na naslednje: 1. katere konativne, kognitivne in psihomotori ne cilje naj odrasel/pacient 2. kako bomo organizirali proces uresni evanja zastavljenih ciljev in 3. kako bomo preverili, kako so odrasli/pacienti cilje dosegli. rtovanje ciljev zasnoval na treh podro jih: kognitivno podro je in psiho- motori no podro je. Skupine ciljev so razvrš ene hierarhi stopenj proti višjim. Poznavanje: poznavanje posameznih dejstev, postop- poznavanje postopkov in teorij znati znanega vzorca prenese na e odrasel zna raz leniti pojav ali zakonitost na posamezne dele in poiskati logi višji stopnji je odrasel sposoben oblikovati in utemeljiti vrednostno sodbo o neki rešitvi, izdelku, postopku, teoriji ipd. [38]. medicinska sestra/zdravstveni delavec skupaj z odraslim/pacientom pripravi vsebino zdravstveno-vzgojne etape. Nato na rtuje katere u ne oblike, u ne in vzgojne metode in u ne pripomo ke bo uporabila v zdravstveno-vzgojni etapi. Pomembno je, da sproti preverja razumljivost posredovanega znanja. Pazi, da preverjanja ne izvaja na na slabe izkušnje iz »šolskih klopi«, pol sestre/zdravstveni delavci v vlogi »klasi nega u itelja«. Pristop medicinske sestre/zdravstvenega delavca naj bo zaupen, spoštljiv, sodelujo , enako- vreden in skrben. Pri tem je pomemben prvi vtis in dajanje pozitivnih spo- ro in veš in za soo anje z nepri akovanim [39]. Zelo pomembno je tudi, da spretnosti in veš in, ki jih je pridobil tekom u no-vzgojnega procesa. ZAKLJU EK Zdravstvena vzgoja je disciplina, ki se naslanja na spoznanja razli nih ved, kot so andragogika, pedagogika, didaktika, psihologija in sociologija, vendar ostaja v okviru zdravstvenih strok, saj rpa svoja na ela v procesih pri 94 zdravem in bolnem loveku. S pomo jo zdravstvene vzgoje odrasel/pacient vso pridobljeno znanje razume, razjasni svoja stališ a ali oblikuje nova, spozna nove vrednote in jih spoštujejo ter je pozoren na svoje vedenje povezano z zdravjem. Ne pozabimo, da se proces zdravstvene vzgoje za prostora. Prostor naj bo svetel, zra en, prostoren, opremljen s primernim pohištvom in didakti nimi pripomo ki (plakati, modeli, sheme, razne brošu- ru naj medicinske sestre/zdravstvenega delavca, v asu izvajanja zdravstvene vzgoje, nih e ne moti, npr. zvonjenje telefona, sodelavci in drugi pacienti. Odraslemu/pacientu se je treba posvetiti v trenutku, ko ta vstopi v prostor. Uvodno sre anje za ne s pozdravom in predstavitvijo sebe, razlago namena obiska in pridobivanjem informacij s strani odraslega/pacienta. Sledi postavitev ciljev, izdelava na rta, izvajanje na rta in vrednotenje zdravstvene vzgoje. Odrasel/pacient naj vedno dobi tudi pisno gradivo (npr. medicinska sestra/zdravstveni delavec s pacientom, je treba sproti primerno dokumentirati. LITERATURA javno zdravje. Ljubljana; Univerza v Ljubljani, Katedra za javno zdravje 2007: 168–70, 174–9, 208–9, 288–92, 305–7. ealth behavior and health education: Theory, research and practice. San Francicso: Jossey-Bass 2008: 11–4. theoretical concepts, effective strategies and core competencies: a foundation document to guide capacity development of health an Online Environment. Journal of Nursing and Continuing Education 2008; 119: 93–8. ju promocije zdravja in zdravstvene vzgoje: kje smo, medicinskih sester. Ljubljana: Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov, 2011; 33–48. ion planning: an educational and environmental th exercises: different theoretical approaches to short-term and long-term compliance. Patient Education Counseling 1991;17:191–204. 10. Naidoo J, Wills J. Public health and health promotion: developing practice. 2nd edition. United Kingdom: Gail Wright 2005. 95 12. Hoyer S. Pristopi in metode v zdravstveni vzgoji. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 2005: 5–12. 13. Kvas A. Vzgoja za zdra enja. In: Pandel Mikuš R, Kvas A (ur.). Oblikovanje celostnega pristopa k ohranjanju in krepitvi zdravja : prehrana, gibanje in pozitivna samopodoba: strokovni seminar, Ljubljana, november 2006. Ljubljana: ov in dietetikov, 2006: 59–67. 14. Rakovec – Felser Z. Psihologija telesnega bolnika in njegovega okolja: razumeti in biti 15. Lesar I, Pe ek- uk M. Pojem »edukacija« – rešitev ali poglobitev zadreg pri enje in 16. Kvas A. Andragoško-didakti ni pristopi pri zdravstveni vzgoji bolnikov s sr nim popuš anjem In: Kvas A, Kau i BM, Majcen Dvoršak S, et al., eds. Medicinske sestre in babice – znanje je naša mo . 7. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, 2009: 233C. 17. Li postmoderno. Ljubljana: Filozofska fakulteta; oddelek za pedagogiko in andragogiko 2006:37–51. 25–34. agoško svetovalno delo. Ljubljana: Znanstvena nik F. Didaktika. Novo mesto: Visokošolsko središ e, Inštitut za raziskovalno in razvojno delo 2003: 5–45. ni modeli. Ljubljana: Zavod Republike Slovenije za šolstvo 2006: 20–35. Adleši itelje. Andragoška spoznanja 2010; 16(3): 10–21. 23. Štemberger Kolnik T. Opolnomo enje pacienta s kroni no boleznijo. In: Kvas A (editors). Zdravstvena vzgoja – mo medicinskih sester: Zbornik prispevkov z recenzijo. Ljubljana: Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov, 2011: 119–27. omotion strategies and methods. 2 nd., edition. 25. Kuran M. Multimedijski pristopi k pou Temeljne zna ilnosti odraslih: priro nik za u itelje. Ljubljana: Andragoški center Republike Slovenije, 2012: 206–23. 26. Quigley A. Rethinking literacy education: The critical need for practice-based change. Psychotherapy 1995; 23 (4): 325–334. people to change addictive behavior. change in the general practice setting 2012 ;41 (9): 660–7. 30. Britt E, Hudson SM, Blampied NM. Motivational Patinet Education Counsalting 2004;53 (2): 147–55. Alcohol and primary health care: Training program on identification and brief interventions. Barcelona 2005. 96 33. Dunn C, Deroo L and Rivara FP. The use of brief interventions adapted from motivational interviewing across behavioral domains: A systematic review. Addiction 2001; 96(12): 1725–42. 34. Resnicow K, Dilkorio C, Soet JE, Borreli B; Hecht J. Motivational interviewing in health promotion: it sounds like something in changing. Health Psychology 2002; 21 (5): 444–51. 35. Rubak S, Sandbæk A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Brit J General Practice 2005; 55(513): 305–12. 36. Duran LS. Motivating health: strategies for the nurse practitioner. J Am Assoc Nurse Pract 2003; 15(5): 200–5. 37. Emmons KM, Rollnick S. Motivational interviewing in health care settings: opportunities and limitations. Am J Preventive Med 2001; 20(1): 68–74. 38. Rutar Ilc Z. Pristopi k pou evanju, preverjanju in ocenjevanju. Ljubljana: Zavod Republike Slovenije za šolstvo, 2004. 39. Kemm J, Close A. Health promotion. Theory & Practice. London: Macmillan, 1995. 97 PRESEJANJE ZA RAKA MATERNI NEGA VRATU: PROGRAM ZORA 1 Povzetek Evropskega kodeksa proti raku UVOD ZORA ZORA ZORA NASTANEK RAKA MATERNI NEGA VRATU 98 okoli 90 % CIN 1, 30 30 % CIN 3 [1]. Slika 1. Tri stopnje razvoja raka materni zna ilna za RMV. Slika je prilagojena po [2] ZORA. POMEN IN IZKUŠNJE EVROPSKIH ORGANIZIRANIH POPULACIJSKIH PRESEJALNIH PROGRAMOV ZA RAKA MATERNI NEGA VRATU ij [4]. V 99 presejalni programi, ki temeljijo na rednih, tri- do petletnih citoloških pregle- dih brisov materni nega vratu (BMV), omogo ajo zmanjšati incidenco RMV do 80 % [5]. Zmanjšanje incidence, umrljivosti in stroškovna u inkovitost organizirani populacijski presejalni programi. Bistvena za uspeh programov k in kakovost vseh postopkov, kar je mogo e dose i le z organiziranimi populacijskimi programi. Povsod tam, kjer nista bila izpolnjena oba pogoja, do bistvenega zmanjšanja incidence raka materni tanemu presejanju. Prve presejalne programe so v šestdesetih letih prejšnjega stoletja za eli Evropske zveze sprejel Priporo ila o presejanju za raka v Evropski zvezi [6]. Ugotovili so, da je dovolj znanst lanicam priporo ijo, naj vzpostavijo organizirane presejalne programe za raka materni revesa in danke pri obeh spolih. Programi naj bodo organizirani v skladu z Evrop- skimi smernicami za zagotavljanje in nadziranje kakovosti. Kot presejalni test za raka materni nega vratu so priporo ili citološki bris materni nega vratu (BMV, test PAP), ki naj ga za darili so, da je na vseh ravneh presejana treba zagotoviti im ve jo kakovost, kar je mogo nostno presejanje naj bi im bolj omejili. Zagotoviti je treba tudi spremljanje gnostiki in zdravljenju. Zbirajo naj se v centralnem presejalnem registru, zato da se sproti ugotavlja, ali program dosega zastavljene kratkoro ne in dolgoro ne cilje. Evropske smernice za zagotavljanje kako- vosti v presejanju za raka materni nega vratu strokovne vidike kakovostnega programa. Ponovno poudarjajo, da sta na populacijski ravni za uspeh presejalnega programa pomembni visoka ude- kar je mogo e dose i le z organiziranim programom. temeljijo na novih dokazih o u inkovitosti in varnosti uporabe klini no vali- diranih testov HPV v organiziranih presejalnih programih in uvedbi cepljenja predvsem u inkovito kot presejanje s testom PAP, pri emer mora pozitivnemu izvidu 100 30 let, se presejanje s testom HPV ne izvaja, ker je pozitivna napovedna no nepo- 30 35 let še ni na voljo dovolj dokazov oziroma je u inkovitost povezana s odsvetuje hkratna uporaba obeh presejalnih testov (hkratno presejanje s bi presejanja s testom HPV naj se presejalni interval podaljša s 3 (najmanjši priporo eni interval pri presejanju s testom PAP) na 5 let ali ve ljivo odzovejo na povabilo na presejalni a i ijo prednosti in slabosti prehoda na primarno presejanje s testom HPV v V Dopolnitvah 2015 priporo ajo uvedbo 13 let), dodatno cepljenje starejših deklet in priporo a presejanje, vendar se bodo v prihodnosti za cepljene kohorte remembe visoke stopnje in raka materni u ilo lanice upoštevajo Priporo ila o presejanju za raka v Evropski zvezi raka materni te ija, Irska, Italija, mska, Norveška, Poljska, Romunija, etku in zaklju ku presejanja in trajanje intervala nejo pre 101 il Evropskega kodeksa proti raku Evropskega kodeksa proti raku [11]. ZORA ZORA ZORA ZORA ZORA i 102 ravni leta 2003 je bil na Onkološkem inštitutu Ljubljana vzpostavljen tudi koordinacijski center s centralnim informacijskim sistemom, Register ZORA. V Registru ZORA se iz citoloških in histoloških laboratorijev mese no zbirajo podatki o izvidih BMV in o izvidih histoloških preiskav ZORA gistrom prostorskih enot omogo a spremljanje stopnje pregledanosti ciljne dentifikacijo tistih, ki v zadnjih štirih letih nimajo zapisanega izvida BMV. Tem pošljemo na naslov stalnega prebivališ a vabilo na preventivni ginekološki pregled z odvzemom BMV. Letno tako iz Registra ZORA pošljemo okrog 70.000 vabil, manj kot en odstotek vabil se zaradi neustreznega podatka o stalnem prebivališ u ali na presejalne preglede v dolo enih intervalih lahko naro ijo tudi same oz. jih je po 3 letih je druga enega leta, šele po dveh zaporednih BMV z negativnim izvidom se lahko vklju programu ZORA ne na kontrolni pregled z odvzemom ZORA etka je tudi priprava in izdajanje strokovnih smernic v sodelovanju s strokovnjaki za posamezna podro etku je bilo najve pozornosti posve ene ureditvi tologija je tisto podro je v programu ZORA, ki ima najbolj dodelan sistem za zagotavljanje in nadzor kakovosti. Elementi gijo, centralna registracija podatkov v Registru ZORA, standardi in navodila za delo v citopatoloških laboratorijih, vsakoletna revizija brisov materni nega zakonska podlaga za zagotavljanje in nadzor kakovosti na podro ju citologije. Uvedba teh elementov je nujna tudi na drugih podro 103 ma ZORA, kot sta npr. kolposkopija in histopatologija. Glede na to, da mora posameznim spremembam slediti tudi pravilno ukrepanje ginekologa, so bile v asu delovanja programa ve krat posodobljene smernice za obrav- akavimi spremembami, zadnji leta 2011 [15]. Nove smernice vklju ujejo dodatne celi ne spremembe v brisu, kot jih vsebuje klasifikacija Bethesda in priporo pri odlo nega vratu nizke ravljenju CIN potrebuje kolposkopski pregled ali ne in ali se lahko varno vrne v presejanje. Rezultati programa ZORA materni pogojev, ki morajo biti izpolnjeni za u inkovito delovanje presejalnih progra- ZORA od leta 2003 spremljamo triletno pregledanost enem triletnem 104 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 2005 2008 2008 2011 2011 2014 3 letnapregledanost(%) 3 letnaobdobja 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 SKUPAJ20 64 pregledanost je 70-odstotna. V zadnjem obdobju (1. 7. 2011–30. 6. 2014) pregledanost v Sloveniji ponovno presega 70 %. V zadnjem triletju pregle- danost presega ciljnih 70 % v starostni skupini 20–49 let, to je v obdobju, ko je število novih bolnic najve je, še vedno pa je pregledanost manjša od slovenskih zdravstvenih regijah, razen v Kopru, Mariboru, Novem mestu in Murski Soboti (slika 4). e jo prera unamo na pet let, kot je presejalni interval na Finskem in v Veliki Britan Evropi za zgled, pri nas ta stopnja ponovno presega 80 %, kar Slovenijo materni nega vratu v Evropi. Slika 3. kot 70-odstotna pa na Danskem, v Veliki Britaniji, na Irskem, Finskem, na Islandiji, v Italiji, na Švedskem in tudi v Sloveniji. 105 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 2005 2008 2008 2011 2011 2014 3 letnapregledanost(%) 3 letnaobdobja NovaGorica Ravne Celje Ljubljana Kranj Maribor Novomesto MurskaSobota Koper Slovenija Slika 4. Pri ZORA e prera a ZORA, 106 0 5 10 15 20 25 30 35 Romunija Litva Bolgarija Srbija rnaGora Estonija Moldova Latvija Slovenija2003 Federacija BiH Belorusija Slovenija2007 Belgija Nem ija Isladnija Španija Slovenija2012 Kraljestvo Francija Italija Slovenia2014 Avstrija Gr ija Albanija Ciper Malta Švica Inciden nastopnjaRMV(SSS svet) na100.000 prebivalk Evropske (GLOBOCAN 2012) inciden no stopnjo RMV, kot so Rusija, eška, Ukrajina in Slovaška, torej Slika 5. Starostno standardizirana (svetovni standard) inciden na stopnja RMV na 100.000 ovenijo so prikazani za leta 2003, 2007 in 2012. Vir: GLOBOCAN 2012 in Register raka RS ve iji, iji, inciden jo stopnjo RMV smo po Neodzivnice programa ZORA raka materni 107 ZORA Pilotno raziskavo sprejemljivosti in kakovosti samoodvzema vaginalnega vzorca za test HPV pri neodzivnicah v ZORA ZORA 30 ZAKLJU EK ZORA Evropskim smernicam za 108 LITERATURA 1. Bosch FX, LorinczA, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papilloma virus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244–65. 2. Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Gage JC, Castle PE. Human papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer. J Nat Cancer Inst 011; 103 (5): 368–83. ija in rak. www.slora.si: Epidemiologija in na: http://globocan.iarc.fr. 6. Council of the European Union. Council recommendation of 2 December on cancer cervical cancer screening. 2nd fficial Publications of the European Communities, 2008. cervical cancer screening. 2nd edition – Supplements. Luxembo Publications of the European Communities, 2015. on the implementation of the Council recommendation on cancer screening – first report. Luxemburgh: European Comission, 2008: 1–136. 10. Elfström KM, Arnheim-Dahlström L, von Karsa L, Dillner J. Cervical cancer screening in Europe: Quality assurance and organisation of programmes. Eur J Cancer 2015; 51 (8): 950–68. 11. Schüz J, Espina C, Villain P, et al. European Code against Cancer 4th edition: 12 ways to reduce your cancer risk. Cancer Epidemio eh F. 11 priporo il proti raku: Evropski kodeks (Slovenija proti raku). Ljubljana: Zveza slov 13. Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravst in 22/2009). aj M, Poga Navodila ginekologom za I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno nega vratu. Posodobitev 2011. 16. Poga nega vratu – klasifikacija po Bethesdi. 109 PRESEJANJE ZA RAKA DOJK: PROGRAM DORA Katja Jarm, Mateja Krajc, Maja Pr , Povzetek DORA DORA DORA DORA DORA UVOD 110 jalnih programov za raka, in sicer za raka dojk, materni nega vratu in danke ter debelega revesa [3]. Priprave na vzpostavitev presejanja za raka dojk v Sloveniji so aktivneje DORA potrdil Zdravstveni svet. Centralizirana oblika programa je imela hierarhi no strukturo z dvema presejalno-diagnosti nima centroma in mo- bilnimi presejalnimi enotami. Aprila 2008 so bile v presejalnem programu programa DORA zaradi zaostrenih finan nega na rtovanja javnih sredstev spremenjen in pripravljen je bil nov doku- ment z opredeljenimi standardi, dejavnostmi in organiziranostjo programa – Strateški na rt programa DORA 2015–2020 [4]. PROGRAM DORA Presejanje Presejanje je (ang. screening) je preiskovanje navidezno zdravih ljudi s im bolj preprosto preiskavo, da bi pri njih odkrili morebitno zgodnjo obliko bolezni in jo za eli zgodaj zdraviti (slika 1). Indi no) presejanje poteka na pobudo posameznika ali zdravnika. V organiziranem presejanju zdravstveni sistem spodbuja skupino zdravih posameznikov, da bi se odlo ila za testiranje, za katero se druga e ne bi. Tak program naj dojk prinaša številne novosti v primerjavi z oportunisti nim; lo ena obravnava nadzorovana tehni na kakovost mamografskih aparatov, dvojno od itavanje mamografskih slik, lo en na in financiranja in uvedba pla evanja po številu opravljenih mamografij in od itavanj, multidisciplinarni sestanki, preverjanje kakovosti dela z vnaprej pripravljenimi kazalniki, poseben informacijski sistem [6]. DORA Program DORA ana v sodelovanju z Ministrstvom za zdravje in Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Program omo- go grafijo z vnaprejšnjim vabljenjem, kjer gre za slikanje dojk z rentgenskimi inkovito enem starostnem obdobju, da bi med njimi odkrili klini no netipne in subjektivno 111 nezaznavne tumorje dojk, katerih zdravljenje je manj invazivno in bistveno uspešnejše. Dolgoro ni cilj presejanja je zmanjšati umrljivost za rakom dojk Slika 1. Naravni potek rakave bolezni in umeš enost presejanj [7] Presejalni postopek DORA eni kraj, datum in ura presejalne ez en mesec ponovno administrator, diplomirani radiološki mamografijo in slike takoj po preiskavi pošlje po internetni povezavi v centralni ra unalniški arhiv DORA. Mamografijo v informacijskem sistemu neodvisno od prejme domov obvestilo o negativnem izvidu, ponovno bo povabljena ez dve leti. Ko si oceni radiologov nasprotujeta ali kadar oba ocenita, da je izvid pozitiven, k odlo itvi o rezultatu mamografije pristopi še tretji radiolog ena v 5 delovnih dneh. dodatne preiskave pri radi avo s kompresijo, dodatne projekcije, tomosintezo dojke ali ultrazvo ni pregled ali magnetno- resonan dodatnih preiskav, o morebitni operaciji in o rezultatih kirurškega zdravljenja odlo a na timskih sestankih multidisciplinarna skupina: radiolog, slikana v presejalnem programu DORA, najkasneje v dveh tednih po rt zdravljenja raka. asu po diagnozi, to je v treh tednih. 112 Informacijska podpora Program DORA je informacijsko podprt s posebej zanj izdelano ra unalniš- ko aplikacijo DORA. Ta omogo a spremljanje vseh postopkov presejanja izvidov preiskav in nadzorovanje podatkov v programu. Na ta na redno spremljanje kazalnikov kakovosti. Vzpostavljene ima povezave s ter izvide presejalnih in diagnosti nih pregledov in zdravljenja. Komunikacija s ciljno populacijo i cilj zmanjšanje umrljivosti zaradi raka Evropske smernice dolo upravi i svobodno in utemeljeno odlo itev o sodelovanju. Te informacije morajo anje rezultatov do dodatne diagnostike ( e ene enih ine sporo anja rezultatov mamografije in dodatne diagnostike je im bolj prijazni in neobremenjujo i. Presejanje kot zdravstvena storitev se namre razlikuje od obravnave ejo zdravniško pomo . V presejanju zdravstveni sistem iš prijazni organizaciji pr krajšem asu od itata dva radiologa in da ve dneh po slikanju. 113 naslednjem krogu. Vsi zaposleni v programu DORA munikaciji. Prijazen, mire vamo lo imajo druga presejalne preglede [6]. DORA v ciljni populaciji je proces, ki ga ni mogo e dose i ez no ilo – e je ve v Trenutna organiziranost programa DORA Program DORA DORA KAKOVOST V PROGRAMU DORA DORA izvajalci opravlja 114 Protokol za izvajalce programa DORA sestavljajo zahteve, postopki in kazalniki kakovosti dela sodelujo ih v programu. Vsi vklju eni centri so in izvajati program z upoštevanjem vseh strokovnih zahtev [4]. V tem se organizirani presejalni program DORA tudi razlikuje od nico za oportunisti no presejanje). e so ugotovljena odstopanja od predvidenih standardov, mora presejalni center izvesti ukrepe za izboljšanje storitev v programu DORA. e izvajalec odstopanj ne odpravi v dogovorjenem roku, za nejo te i postopki za njegovo postopno izklju itev iz programa. Zagotavljanje kakovosti v programu poteka na ve ravneh: spremljajo se kakovost mamografov, kakovost dela DRI in radiologov in u inkovitost programa. Meritve kakovosti mamografskih aparatov potekajo dnevno, nadzoruje jih pooblaš eni izvedenec medicinske fizike na Zavodu za varstvo pri delu [4]. Za zagotavljanje kakovosti mamografskih slik v programu DORA dvakrat cijo angleških (PGMI – Perfect, Good, Moderate, Inadequate) in nemških (Stufen – stopnja 1, 2, 3) meril; stopnja 1 pomeni mamograme, ocenjene kot Perfect in Good, stopnja 2 Moderate in stopnja 3 neustrezno. Vsak DRI mora dose i vsaj 75 % slik prve stopnje in najve 3 % slik tretje stopnje. Vsi ocenjeni mamogrami so v letni statistiki naklju no izbrani. Pri DRI, ki se uvajajo, oziroma pri DRI, ki dlje asa niso pri delu (npr. porodniški, bolniški izostanki), se nekaj asa ocenjujejo vsi mamogrami. S takim na inom dela sproti odkrivamo tipi ljamo. Poleg kakovostnega ocenjevanja mamogramov je pomembno tudi redno, enkrat tedensko ocenjevanje slik [4]. Nadzorni radiolog ocenjuje tudi kakovost od itavanja mamografskih slik pri radiologih od itovalcih, in sicer na podlagi pravilno in napa no negativnih izvidov v presejanju ter na podlagi intervalnih rakov (primer raka dojk, ki je diagnosticiran zunaj presejanja v fijama). Kakovost izvajanja presejalnega programa in njegovo u inkovitost merimo s kazalniki kakovosti. Kazalniki kakovosti so vrednosti, izra predpisujejo Evropske smernice [6]. 115 REZULTATI V PROGRAMU DORA Program DORA trenutno z vabili pokriva 38 % ciljne slovenske populacije. Od za etrti krog presejanja. V vsem tem asu smo opravili 139.486 mamografij (tabela 1). (tabela 1). Tabela 1. Prikaz nekaterih rezultatov 21. 4. 2008 do 30. 6. 2015 178.813 139.642 % Število igelnih biopsij Število odkritih primerov raka Število terapevtskih operacij 843 Na »konsenzu« pregledajo mamografske s nosti. Na ta na ni zgostitev tkiva ali benigne spremembe. Take spremembe razjasnimo hitro na dodatni neinvazivni diagnostiki biopsija spremembe v dojki. Tudi med temi ne pomeni vsaka biopsija presejanju odkritih rakov dojk je najve 116 V presejalnem procesu morajo vsi postopki potekati im hitreje, da se zmanjša nelagodje pregledovanih. V programu DORA jalne mamografije obveš ene v povpre no štirih delovnih dneh, o rezultatu dodatne diagnostike pa v povpre no petih dneh. Le na kirurško zdravljenje akajo v povpre ju glede na evropske smernice (15 delovnih dni) predolgo – 20 delovnih dni [8]. Leto 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Rezultati v programu DORA so ve inoma skladni s priporo ili evropskih smernic (tabela 3). DORA v EU Pokritost celotnega števila 36,5 % / / ki so prišle na imele nadaljnjo obravnavo v prvem presejalnem krogu v nadaljnjih presejalnih krogih invazivnega raka ( 10 mm), odkritega v v prvem presejalnem krogu 32,3 % / 25 % v nadaljnjih presejalnih krogih 32,9 % 25 % 30 % 117 STRATEŠKI NA RT PROGRAMA DORA 2015–2020 Pri presejalnih programih, kakršen je tudi dojk DORA ro Program se mora iti presejalni Strateški na rt programa DORA 2015– 2020 DORA programa na obmo DORA DORA DORA DORA ZORA ZAKLJU EK Program DORA etka pre 118 Zdrava populacija ima druga na pri akovanja od zdravstvenih storitev kot inkovitost zdravstvenega sistema. DORA im prej razširil na podro je celotne il visokokakovostno presejalno mamografijo po nastal Strateški na rt programa DORA 2015–2020 asu naj bi v DORO vklju- ili celotno ciljno populacijo in vzpostavili še drugi presejalno-diagnosti ni center v Univerzitetnem klini pa bi omogo ala dosego dolgoro LITERATURA in rak. Epidemiologija in register raka. programi za raka. XIX. seminar 'In memoriam ed. javnozdravstveni pris no poro 119 PRESEJANJE ZA RAKA NA DEBELEM REVESU IN DANKI – PROGRAM SVIT ec Zakotnik in Povzetek. Po podatkih Registra raka se incidenca raka na debelem niji od leta 1961 ve ili Evropskega vanja predrakavih sprememb in raka na debelem Svit. Pozitivni podana pravna osnova za razširitev starostne meje ajo Evropske smernice za kakovost presejanja raka na debelem UVOD Po podatkih Registra raka se incidenca raka na debelem najpogostejši novoodkriti rak pri obeh revesa odkrit v lokalno omejeni ili Evropskega sveta in Evropskimi smernicami za zago- odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem program Svit raka na debelem , brez enotnih standardov in navodil, eno ozaveš 120 PROGRAM SVIT Program Svit je organiziran populacijski preventivni zdravstveni program, namenjen odkrivanju predrakavih sprememb in zgodnjih oblik raka na debelem revesu in danki. S pomo jo presejalnega testa (test na prikrito krvavitev v blatu) in diagnosti ne kolonoskopije se v primeru pozitivnega presejalnega testa odkrivajo osebe, ki imajo predstopnjo ali za etno stop- njo raka. S pravo asnim odkrivanjem in odstranjevanjem predrakavih spre- iti ali povsem pozdraviti [6]. 50–69 let z urejenim obveznim zdravstvenim zavarovanjem. Po treh uspešno izpeljanih presejalnih krogih je leta 2015 Ministrstvo za zdravje dopolnilo Pravilnik o izvajanju preventive na primarni ravni [8]. S tem je bila podana pravna osnova za razširitev starostne meje ciljne populacije od 50 ajo Evropske smernice za kakovost presejanja raka na debelem revesu in danki [5, 8]. Program je centralno voden. Vabljeni v presejanje vsako drugo leto v mesecu rojstva prejmejo na dom pisno vabilo na pregled blata. Ker rak na debelem revesu in danki nastaja po asi in potrebuje ve let, da iz predrakave oblike napreduje v raka, je mogo e z rednimi pregledi vzorcev blata veliko ve ino nevarnih sprememb odkriti in zdraviti pravo asno [6]. Izvajalci programa so: Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ), ki je nosilec organizacijske/ centralne enote programa Svit, ki koordinira, organizira in upravlja celotni program, centralno informacijsko-komunikacijski sistem, bazo podatkov, vabi ter testira ciljno populacijo, zagotavlja, spremlja in ocenjuje kakovost celotnega programa; noskopijo in aktivno skrbijo za vklju evanje opredeljenih pacientov v program; pooblaš eni kolonoskopski in histopatološki centri: izvedba preiskav; bolnišnice: izvajanje nadaljnje diagnostike in zdravljenja v primeru od- kritega raka. Klju ni cilji programa Svit so zmanjšati zbolevnost in umrljivost za rakom na debelem revesu in danki. Za doseganje klju nih ciljev je treba zagotavljati zadostno odzivnost v program in dosegati visoko kakovost v vseh postopkih programa [6]. Pomemben del vsakega organiziranega presejalnega programa so enotni postopki ter zagotavljanje in nadzor kakovosti, ne le pri presejalnem pregle- du, pa pa tudi pri nadaljnji diagnostiki ter zdravljenju v programu odkritih predrakavih sprememb in raka na debelem revesu ter danki. Pri vodenju 121 in izvajanju programa Svit se upoštevajo Evropske smernice za zagotav- ljanje kakovosti v presejanju za raka na debelem revesu in danki [5]. Kakovost v programu Svit se zagotavlja [6, 9]: s standardiziranimi obrazci: vabilo na presejalni pregled, informativna knji- revesu in danki, navodilo za odvzem vzorcev blata, laboratorijski izvid analize vzorcev blata, vprašalnik pred kolono- skopijo in po njej, napotnica za histopatologijo in izvid kolonoskopije; z enotnimi navodili za pripravo na kolonoskopijo (bolniki in osebni izbrani zdravniki); presejalnih kolonoskopij in histopatoloških izvidov; s strokovnim nadzorom v kolonoskopskih in histopatoloških centrih; z vklju enostjo histopatologov v britansko shemo zunanjega nadzora kakovosti; s spremljanjem in evalvacijo vseh postopkov v obravnavi pacientov, ki so sodelovali v programu presejanja ter so zboleli za rakom na debelem revesu in danki; z obveš anjem osebnih izbranih zdravnikov o bolnikih s pozitivnim in negativnim izvidom testa na prikrito krvavitev v blatu ter z obveš anjem o bolnikih, ki se v program niso odzvali ali niso vrnili vzorcev blata ali se ne odzivajo na vabilo na kolonoskopijo; s spremljanjem odzivnosti v program po statisti nih/zdravstvenih regijah dvakrat letno vse do ob inske ravni; s ciljno usmerjenimi komunikacijskimi intervencijami, ki pomagajo pre- moš ati objektivne in/ali subjektivne ovire pri sodelovanju razli nih skupin ciljne populacije v programu (kroni ni bolniki, invalidi, jezikovne manjšine, prebivalci obmo ij z razpršeno poselitvijo …); s centralnim informacijskim sistemom in zakonsko podlago za delovanje programa; z rednimi strokovnimi iz Le z rednim spremljanjem in nadzorom kakovosti presejalnega programa se lahko ciljni populaciji zagotovi kakovostna zdravstvena oskrba. e pro- gram ni kakovosten, lahko tveganja zaradi ezmerne diagnostike in zdrav- ljenja nenevarnih sprememb ali nezadostne prepoznave ter ukrepanja pri spregledanih patoloških spremembah prevladajo nad koristmi programa [5]. U inkovitost programa se spremlja z dolgoro nimi kazalniki bremena bolezni (incidenca in umrljivost) in dodatnimi procesnimi kazalniki. Sprem- ljanje procesnih kazalnikov omogo a centralni informacijski sistem programa, medtem ko kazalnike bremena bolezni spremlja Register raka RS [1]. 122 Vabljenje v program, presejanje in izvajanje kolonoskopij Pravico do sodelovanja v programu Svit imajo na osnovi 23. lena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (po spremembah in dopolnitvah zakona, ki so bile objavljene v Ur.l. RS, št. 9/92, 76/2008) in Pravilnika o spremembah in dopolnitvah Pravilnika za izvajanje preventiv- nega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Ur.l. RS, št. 83/07 in dopol- nitve) vse obvezno zdravstveno zavarovane osebe v Sloveniji v starosti od 50 do 74 let. Obseg ciljne populacije je okrog 600.000 oseb. Zakonska podlaga nosilcu programa zagotavlja obdelavo osebnih podatkov, pridobi- vanje podatkov o vabljenih osebah iz Centralnega registra prebivalstva ter pridobivanje podatkov o urejenosti obveznega zdravstvenega zavarovanja in podatke o osebnih izbranih zdravnikih od Zavoda za zdravstveno zavaro- vanje Slovenije [6, 9]. Vabljeni iz centralne enote presejalnega programa po pošti prejmejo vabilo na in pojasnjuje, kaj je rak na debelem revesu in danki, kakšen je pomen presejalnega programa za zdravje posameznika ter motivira za sodelovanje. e sodelujo i v programu na izjavi o sodelovanju ozna ijo kroni no vnetno revesno bolezen (Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis), v preteklosti med kolonoskopijo odstranjene polipe na debelem revesu ali danki oziroma rak na debelem revesu ali danki, jih v program presejanja ne vklju imo. Bolniki z navedenimi bolezenskimi stanji imajo ve je tveganje za pojav raka in potrebujejo redne kontrolne preglede s kolonoskopijo. Spremljanje le s testom na prikrito krvavitev v blatu ni dovolj zanesljivo za spremljanje njiho- vega zdravja. ijo, da so opravili kolonoskopijo v zadnjih treh letih in je bil izvid brez prej navedene patologije, se za asno izklju ijo iz programa Svit. Vabilo v program ponovno prejmejo ez dve leti, saj je po mnenju slovenskih gastroenterologov varno obdobje od kolonoskopije do ponovnega presejalnega testa pet let [6, 9]. Osebe, ki nimajo trajnih ali za asnih izklju itvenih meril, na dom po pošti prejmejo testni komplet ter pisna in slikovna navodila za odvzem dveh vzorcev blata. Vzorci blata se analizirajo v centralnem laboratoriju, s imer je zagotovljena obdelava velikega števila testov hkrati, ob standardnih pogojih dela z zagotavljanjem visoke kakovosti. O izidih analize vzorcev blata sta preiskovanec in osebni izbrani zdravnik obveš ena po pošti. Pre- iskovance z negativnim izvidom presejalnega testa v program povabimo ponovno ez dve leti. Preiskovanci s pozitivnim izvidom presejalnega testa so napoteni na kolonoskopijo, ki se izvaja v 26 pooblaš enih kolonoskopskih pojasnjuje preiskavo in pomaga pacientu, da se pripravi na obisk osebnega izbranega zdravnika. Osebni izbrani zdravnik, pri katerem se bolnik oglasi 123 po prejetem pozitivnem izvidu presejanja, oceni, ali je bolnik primeren za kolonoskopijo. Zdravnik izpolni vprašalnik pred kolonoskopijo, na katerem revesu in danki, jemanje zdravil ter klini ni status preiskovanca. Poenoteni postopki priprave bolnikov na Svitovo kolonoskopijo so opisani v priro niku Ali moram res na kolonoskopijo? so priporo ila za kakovostno komuniciranje zdravnika z bolnikom, ki ga je ina bolnikov priprave na kolonoskopijo izvede sama doma, pri tistih, za katere osebni izbrani zdravnik presodi, da imajo zdravstveno stanje, ki zahteva pripravo v bolnišnici, pa se organizira hospitalna kolonoskopija. Termine in lokacije ambulantnih in hospitalnih kolonoskopij koordinira cen- tralna enota presejalnega programa. Podatki o poteku kolonoskopije, odkritih najdbah in histopatološki analizi bioloških vzorcev tkiva so vneseni v enotni informacijski sistem. Podatki se zbirajo v centralni enoti presejalnega pro- Komunikacijske intervencije pri podpori izvajanja programa Komunikacijske intervencije programa Svit se izvajajo skladno s strategijo, ki je bila zasnovana na podlagi teorije na podlagi tega teoreti nega modela so sporo ila in komunikacijska orodja zasnovana tako, da poleg podajanja dejstev nagovarjajo tudi vrednote, sta- liš a in ustva ter motivirajo ciljne skupine, ki so jim namenjena. S komuni- kacijskimi intervencijami se prizadeva izboljšati razumevanje problema bremena raka na debelem revesu in danki v javnosti, razumevanje presejanja kot pomembnega dela rešitve tega problema, hkrati pa se vpliva na klju ne dejavnike, ki prispevajo k odlo itvi za sodelovanje v presejalnem programu: stališ a, vrednote, prepri potrebnih korakov in ob Poleg osebnega izbranega zdravnika, ki mu pripada klju na vloga pri spod- bujanju pacientov za sodelovanje v presejalnem programu, pri pravilni pripravi medicinska sestra v ambulanti izbranega osebnega zdravnika, diplomirana medicinska sestra v referen ni ambulanti, kontaktna to ka programa Svit v zdravstveno-vzgojnem centru v zdrav- stvenem domu, kjer so na voljo informacije o programu, inštruktorstvo o vseh postopkih programa Svit (izpolnjevanje Izjave o sodelovanju, odvzem in pošiljanje vzorcev, priprava na kolonoskopijo, svetovanje za ljudi z motnjami vida ali sluha, za gibalno ovirane …), 124 lekarniški farmacevti (pojasnila o zdravilu za iš enje revesja pred kolonoskopijo), komunikacijske intervencije programa. Za zagotovitev ustreznosti komunikacijskih intervencij pri podpori izvajanja programa Svit se je v letih 2008–2011 veliko pozornosti posvetilo usmerjene- mu dodatnemu usposabljanju zdravstvenih delavcev na podro ju komunicira- nja. Za zagotovitev še uspešnejšega in kakovostnejšega delovanja programa Svit, za izboljšanje dostopnosti programa razli nim skupinam uporabnikov z zagotavljanjem ustrezne varnosti pacientov v vseh fazah izvajanja programa se je v sodelovanju z obmo nimi enotami NIJZ, zdravniki specialisti gastroenterologi, ki sodelujejo v programu Svit, in regijskimi odgovornimi zdravniki za preventivno zdravstveno varstvo v zdravstvenih ustanovah na primarni zdravstveni ravni v obdobju 2013–2014 izvajalo strokovno izpopolnjevanje zdravstvenih delavcev na podro ju izvajanja programa Svit. Nujno je, da se s podrobnostmi algoritma izvajanja rograma Svit in s smernicami za izvajanje vseh dejavnosti, opredeljenih v Splošnem dogovoru, podrobno in temeljito seznanijo vsi osebni izbrani zdravniki, srednje in diplomirane medicinske sestre v njihovih timih, sodelavci Za zagotavljanje pravilnega izvajanja vseh potrebnih korakov in utrjevanje zaupanja v presejalni program je velikega pomena delovanje klicnega centra Svit, ki neposredno komunicira z uporabniki presejalnega programa po telefonu, elektronski pošti, faksu in klasi ni pošti. Pri vklju evanju javnosti v presejanje imajo poleg zdravstvenih delavcev aktivno vlogo tudi razli ne nevladne organizacije in mnenjski voditelji. V izvajanje strateško na rtovanih komunikacijskih intervencij je vklju nikov, ki zajema tako lokalne skupnosti kakor nevladne organizacije in vplivne posameznike. Med temi podporniki zlasti pomembno vlogo igrajo frizerski saloni in gasilske zveze, med posamezniki pa predvsem pacienti, ki jim je bil v programu Svit odkrit rak v zelo zgodnji fazi in so pripravljeni javno spregovoriti o svoji izkušnji [10, 11]. REZULTATI PRVEGA IN PRELIMINARNI PODATKI DRUGEGA PRESEJALNEGA KROGA V prvi presejalni krog, ki je trajal od aprila 2009 do marca 2011, je bilo v program povabljenih 536.709 oseb. V drugi presejalni krog, ki je trajal od aprila 2011 do decembra 2012, je bilo v program povabljenih 502.488 oseb (tabela 1). Odzivnost na vabila (oseba je vrnila podpisano izjavo o sodelo- vanju v programu) je bila v prvem krogu 56,9-odstotna in 57,8-odstotna v 125 jalnem krogu je bila odzivnost pr Tabela 1. Rezultati prvega in drugega presejalnega kroga 1. presejalni krog 2. presejalni krog Osebe z vro Osebe z izklju Število oseb z opravljeno kolonoskopijo inami se Svit itev v ra 126 Slika 1. Odzivnost na vabilo po ob inah, prvi presejalni krog Slika 2. Odzivnost na vabilo po ob inah, drugi presejalni krog Tabela 2. Presejanost oseb po spolu in starostnih razredih za prvi in drugi presejalni krog 127 Presejanost 1. presejalni krog 2. presejalni krog Skupna 246.916 49,9 Spol ki pomeni ve Svit Svit Svit 128 Tabela 3. Najhujše najdbe pri kolonoskopiji v prvem presejalnem krogu Najhujša najdba 1. presejalni krog Karcinom* 862 6,2 Nevroendokrini tumor 11 0,1 Napredovali adenom 5.159 37,1 Ne-napredovali adenom 1.711 12,3 Sesilna serirana lezija 53 0,4 Hiperplasti ni polip 627 4,5 Druge ne-neoplasti ne najdbe 667 4,8 Najdbe brez histologije 2.452 17,6 Brez najdb 2.377 17,1 Skupaj 13.919 100,0 *Poleg 862 karcinomov, odkritih na kolonoskopiji Svit je bilo odkritih še 46 primerov karcinoma na kolonoskopijah zunaj programa, a so sledile pozitivnemu prese- jalnemu testu. Tabela 4. Stadij rakov, odkritih v prvem presejalnem krogu 1. presejalni krog število I. stadij T1Nx (T1 Nx Mx)* 194 22,8 I. stadij (T1/2 N0 M0) 226 26,6 II. stadij (T3/4 N0 M0) 177 20,8 III. stadij (kateri koli T N1/2 M0) 202 23,8 IV. stadij (kateri koli T N1/2 M1) 51 6,0 Skupaj rakov z dolo enim stadijem** 850 100,0 *Potrebna je bila le endoskopska odstranitev. **V prvem presejalnem krogu je bilo na kolonoskopijah, opravljenih znotraj progra- ma Svit, odkritih 862 rakov, vendar za 12 rakov ni bilo mogo e pridobiti podatka o stadiju. 129 ZAKLJU EK Pilotna faza programa Svit v letu 2008 in prvi presejalni krog sta potrdila, da je algoritem programa v praksi izvedljiv. Odzivnost v presejalni program, pokazatelj uspešnosti ter u inkovitosti programa. Z namenom doseganja iti 70 % zdravljenje uspešnejše in pri je v primerjavi s LITERATURA in rak. Epidemiologija in register raka. 4. 8. 2015 s spletne strani www.slora.si ovenski program presejanja in ro izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na nik za zdravnike na primarni presejanja in zgodnjega odkri revesu 130 GLEDALIŠKA IGRA V PROMOCIJI ZDRAVEGA NA INA Branislava Belovi Danes imamo vse ve dokazov o primernosti in uspešnosti promocije zdravja otrok z igro, zabavo in asa Gledališ otroško pozornost. U i z interakcijo med dejanskim in izmišljenim kontekstom. Uporaba gledališke igre (dramska igra, lutkovna igra) v promociji zdravja, misli in ustev ter simboli no mišljenje na najvišji stopnji. Gledališ e je v tem primeru medij za u enje in pou evanje (tudi vsebin s podro ja krepitve in varovanja zdravja) ter otrokov celostni razvoj. Lahko jo uporabimo za promocijo zdravja na podroju prehrane, telesne dejavnosti, za prepre promociji zdravja sloni na social- no-kognitivni teoriji. Podprta je z idejo, da se posameznik u i z opazovanjem drugih in sprejema povratne informacije od drugih. Gre za samorefleksijo in interakcijo med osebo in okoljem. Na splošno je cilj ozaveš anje, dvig znanja, sprememba stališ ali obnašanja (v kar naj prispeva k boljšemu zdravju. U inki promocije zdravja z gledališko igro so najpogosteje kratkoro ni, izjemoma dolgoro ni, in to predvsem na podro ju znanja, obnašanja in stališ . Spodbujanje zdravja z gledališko igro je uspešnejše, e poleg igre vsebuje še druge aktivnosti in vklju uje tudi starše. Gledališka igra, v kateri so otroci igralci, je med drugim odli no orodje za posredovanje sporo ila staršem, ki v tem primeru postanejo bolj pozorni in dovzetni za ta sporo ila. Sama gle- dališka igra je lahko tudi odsko na deska za pogovor o kaki temi s podro ja krepitve in varovanja zdravja. V promocijo zdravja otrok lahko uspešno vklju imo profesionalno ali ama- tersko izvedbo, ki jo pripravijo vzgojitelji/u itelji bodisi sami bodisi v sodelo- vanju z otoki oziroma u enci. Ker si vzgojitelji in u ite pridobijo primerna znanja s tega podro ja, lahko ta pristop uspešno upo- rabljajo tudi pri spodbujanju zdravega na tematiko zdravja, izvajajo pa jih profesionalne skupine. Ponudba tovrstnih gledaliških iger je cenovno dostopna. 131 Najbolj nazorno lahko tovrstno gledališ a KU-KUC. Gledališ kot eno desetletje in je eno najbolj prepo- znavnih gledališ na Vse najboljše zate na Vse najboljše zate ina prehrane in ozaveš hrane na razli izsledki raziskav. otroke in za starše. LITERATURA 1. Belovi 132 7. Perry CL, Zauner M, Oakes JM, Taylor G, Bishop DB. Evaluation of a theater production about eating behavior of children. J Sch Health 2002; 72: 256–61. [citirano 2015 Oct 2] Dosegljivo na: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1746-1561.2002.tb07339.x/pdf 8. Synovitz LB. Using puppetry in a coordinated school health program. J Sch Health 1999; 69: 145–7. 9. Joronen K, Häkämies A, Åstedt-Kurki P. School-based drama, health and wellbeing: Challenges to studying its effectiveness. Education and Health, 2012. [citirano 2015 Oct 7] Dosegljivo na: http://sheu.org.uk/x/eh303kj.pdf 133 SEZNAM IN NASLOVI AVTORJEV Po abecedi priimkov. Prim. mag. Branislava Belovi , dr. med. Nacionalni inštitut za javno zdravje Obmo na enota Murska Sobota Arhitekta Novaka 2b, 9000 Murska Sobota Doc. dr. Metoda Dodi Fikfak, dr. med. Klini ni inštitut za medicino dela, prometa in športa Univerzitetni klini ni center Ljubljana Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana Doc. dr. Jerneja Farkaš Lainš ak, dr. med. Center za upravljanje programov preventive in krepitve zdravja Nacionalni inštitut za javno zdravje Zaloška cesta 29, 1000 Ljubljana Kristijana Hertl, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana Urška Ivanuš, dr. med. Register in program ZORA Epidemiologija in register raka Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana Katja Jarm, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana Maksimiljan Kadivec, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana Tatjana Kofol Bric, dr. med. Nacionalni inštitut za javno zdravje Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Doc. dr. Mateja Krajc, dr. med. Ambulanta za onkološko genetsko svetovanje Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana Doc. dr. Andreja Kvas, VMS, prof. zdr. vzg. Zdravstvena fakulteta Univerza v Ljubljani Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana ec Zakotnik, dr. med. Center za upravljanje programov preventive in krepitve zdravja Nacionalni inštitut za javno zdravje Zaloška cesta 29, 1000 Ljubljana Dominika Novak Mlakar, dr. med. Nacionalni inštitut za javno zdravje Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana dr. med. Register in program ZORA Epidemiologija in register raka Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana Firi Puri Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana 134 Prof. dr. Gregor Serša, univ. dipl. biol. Oddelek za eksperimentalno onkologijo Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana cionalni inštitut za javno zdravje Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Doc. dr. Damijan Škrk, univ. dipl. fiz. Uprava Republike Slovenije za varstvo pred sevanji Ajdovš ina 4, 1000 Ljubljana Cveto Šval Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana Veronika U akar, dr. med. Zaloška 29, 1000 Ljubljana Asist. Sanja Vrbovšek, DMS, univ. dipl. soc. Center za upravljanje programov preventive in krepitve zdravja Zaloška cesta 29, 1000 Ljubljana “ Moji bolniki morajo sprejemati težke odločitve. Želim, da imajo možnost izbire.” “Zavezali smo se, da bomo pomagali zagotoviti vašim bolnikom več možnosti za boj proti raku.” L.SI.01.2015.0447 Mediline mešana trgovska družba, d.o.o. Perovo 30 | p.p. 5 | SI-1241 Kamnik | Slovenija T +386 (0)1 830 80 40 | F +386 (0)1 830 80 70 / 63 E info@mediline.si | I www.mediline.si 4titude, Bimos – Interstuhl Büromöbel, Bio-Rad Medical Diagnostics, Biolin Scientific, Bioquell, Biotage, Biotest, Delta T, Ditabis, EKF Diagnostic, Eppendorf, Eurofins GeneScan, Eurofins Genomics, Focus Diagnostics, Hain Lifescience, Heipha, Hoefer, IDEXX Laboratories, Liofilchem, Mart Microbiology, Medical Wire (MWE), Molecular Devices (Genetix), Qiagen, R-Biopharm, Rosco Diagnostica, SalvisLab, Sarstedt, Sifin, Tecan, Thermo Fisher Scientific (Revco), Ultra Violet Products (UVP) laboratorijska oprema potrošni materiali reagenti Biotest AG reliable trustworthy competent Your partner in - Immunology - Intensive Care - Hemophilia *Zdravilo Lynparza v Sloveniji še ni razvršceno na listo zdravil. AstraZeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji, Verovškova 55, 1000 Ljubljana, t. 01/51 35 600. Samo za strokovno javnost. Informacija pripravljena: maj 2015. MAT058/15 Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnos- ti. T ako bodo hitreje na voljo nove informacije o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da porocajo o katerem koli domnevnem neželenem ucinku zdravila. ZDRAVILO Lynparza 50 mg trde kapsule. Ena kapsula vsebuje 50 mg olapariba. INDIKACIJE Zdravilo Lyn- parza je kot monoterapija indicirano za vzdrževalno zdravljenje odraslih bolnic z mutacijo gena BRCA (ger- minalno ali somatsko) pri katerih je prišlo do ponovitve slabo diferenciranega seroznega epitelijskega raka jajcnikov, karcinoma jajcevodov in primarnega perito- nealnega karcinoma, obcutljivega na platino, ki so v popolnem ali delnem odzivu na kemoterapijo na osnovi platine. ODMERJANJE Priporoceni odmerek zdravila Lynparza je 400 mg (osem kapsul) dvakrat na dan; to ustreza celotnemu dnevnemu odmerku 800 mg. Bol- nice morajo zaceti zdravljenje z zdravilom Lynparza na- jpozneje v 8 tednih po zadnjem odmerku sheme zdravl- jenja na osnovi platine. Zdravljenje je priporocljivo nadaljevati do napredovanja osnovne bolezni. Zdravl- jenje z zdravilom Lynparza mora uvesti in nadzorovati zdravnik, ki ima izkušnje z uporabo zdravil proti raku. Pred uvedbo zdravljenja z zdravilom Lynparza mora- jo imeti bolnice potrjeno mutacijo gena BRCA (gen dovzetnosti za raka dojk), bodisi germinalno bodisi v tumorju. Mutacijsko stanje BRCA mora dolociti izkušen laboratorij z validirano testno metodo. Genetsko sveto- vanje bolnicam z mutacijami BRCA je treba opraviti v skladu z lokalnimi predpisi. Ce bolnica izpusti odmerek zdravila Lynparza, mora vzeti naslednji normalni od- merek ob obicajno predvidenem casu. Zdravljenje je mogoce prekiniti za obvladanje neželenih ucinkov; v poštev pride zmanjšanje odmerka. V primeru potrebe po zmanjšanju odmerka je priporoceno zmanjšanje od- merka na 200 mg dvakrat na dan. Ce je potrebno še do- datno zmanjšanje odmerka, pride v poštev zmanjšanje na 100 mg dvakrat na dan. Starejšim bolnicam zacet- nega odmerka ni treba prilagoditi. Zdravilo Lynparza se lahko uporablja pri bolnicah z blago okvaro ledvic (ocistek kreatinina > 50 ml/min). Uporaba zdravila Lynparza pri bolnicah z zmerno okvaro ledvic (ocistek kreatinina < 50 ml/min) ali hudo okvaro ledvic (ocistek kreatinina < 30 ml/min) ni priporocljiva. Zdravila Lyn- parza ni priporocljivo uporabljati pri bolnicah z okvaro jeter (bilirubin v serumu vec kot 1,5-kratna zgornja normalna meja), ker varnost in ucinkovitost nista ugot- ovljeni. Odmerka ni treba prilagoditi glede na etnicno pripadnost. Klinicnih podatkov o bolnicah s stanjem zmogljivosti od 2 do 4 je zelo malo. Varnost in ucinkov- itost zdravila Lynparza pri otrocih in mladostnikih nista bili dokazani. Zdravilo Lynparza je za peroralno upora- bo. Hrana vpliva na absorpcijo olapariba, zato morajo bolnice zdravilo Lynparza vzeti vsaj eno uro po jedi ter po možnosti ne smejo jesti do 2 uri po uporabi zdravi- la. KONTRAINDIKACIJE Preobcutljivost na zdravilno ucinkovino ali katero koli pomožno snov. Dojenje med zdravljenjem in en mesec po zadnjem odmerku. OPO- ZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI Hematotoksicni ucinki: Pri bolnicah, zdravljenih z olaparibom, so bili opisani hematotoksicni ucinki, vkljucno s klinicno di- agnozo in/ali laboratorijskimi izsledki, na splošno blage ali zmerne (stopnja 1 ali 2 po CTCAE) anemije, nevtro- penije, trombocitopenije in limfocitopenije. Bolnice ne smejo zaceti zdravljenja z zdravilom Lynparza, dokler ne okrevajo po hematotoksicnih ucinkih predhodnega zdravljenja proti raku. Preiskava celotne krvne slike je priporocljiva na zacetku zdravljenja, potem vsak mesec prvih 12 mesecev zdravljenja in pozneje redno, da bi odkrili klinicno pomembne spremembe katere koli vrednosti med zdravljenjem. Ce se pri bolnici pojavijo hudi hematotoksicni ucinki ali je odvisna od transfuzij krvi, je treba zdravljenje z zdravilom Lynparza prekin- iti in uvesti ustrezno hematološko testiranje. Ce krvne vrednosti ostanejo klinicno nenormalne še 4 tedne po prekinitvi uporabe zdravila Lynparza, je priporocljivo opraviti preiskavo kostnega mozga in/ali krvno cito- genetsko analizo. Mielodisplasticni sindrom/akutna mieloicna levkemija: Pri majhnem številu bolnic, ki so prejemale zdravilo Lynparza samo ali v kombinaciji z drugimi zdravili proti raku, je bil opisan mielodisplas- ticni sindrom/akutna mieloicna levkemija (MDS/AML); vecina teh primerov se je koncala s smrtjo. Ce je med zdravljenjem z zdravilom Lynparza potrjen MSD in/ ali AML, je bolnico priporocljivo ustrezno zdraviti. Ce je priporocljivo dodatno zdravljenje proti raku, je po- trebno zdravljenje z zdravilom Lynparza prekiniti in se ga ne sme dajati v kombinaciji z drugimi zdravili proti raku. Pnevmonitis: Pri majhnem številu bolnic, ki so prejemale olaparib, so porocali o pnevmonitisu, v nekaterih primerih tudi s smrtnim izidom. Ce se pri bolnici pojavijo novi ali poslabšajo obstojeci dihalni simptomi, npr. dispneja, kašelj in zvišana telesna tem- peratura, ali se jim pojavi kakšna radiološka nepravil- nost, je treba zdravljenje z zdravilom Lynparza prekiniti in takoj opraviti preiskave. Ce je pnevmonitis potrjen, je treba zdravljenje z zdravilom Lynparza prekiniti in bolnico ustrezno zdraviti. MEDSEBOJNO DELOVAN- JE Z DRUGIMI ZDRAVILI V primeru socasne uporabe olapariba v kombinaciji z drugimi zdravili proti raku, vkljucno z zdravili, ki poškodujejo DNA, je potrebna previdnost, bolnice pa je potrebno skrbno spremljati. Za presnovni ocistek olapariba so pretežno odgovorni izoencimi CYP3A4/5. Klinicnih študij za oceno vpliva znanih zaviralcev in induktorjev CYP3A niso izvedli, zato se je med uporabo olapariba priporocljivo izogniti znanim mocnim zaviralcem (npr. itrakonazolu, telitro- micinu, klaritromicinu, okrepljenim zaviralcem proteaz, indinavirju, sakvinavirju, nelfinavirju, boceprevirju, telaprevirju) ali induktorjem teh izoencimov (npr. feno- barbitalu, fenitoinu, rifampicinu, rifabutinu, rifapentinu, karbamazepinu, nevirapinu in šentjanževki). In vitro je olaparib substrat efluksnega prenašalca P-gp. Olaparib lahko in vitro zavira CYP3A4 in ni mogoce izkljuciti, da lahko in vivo poveca izpostavljenost substratom tega encima. Zato je potrebna previdnost pri socasni upora- bi olapariba s substrati CYP3A4, še zlasti s takšnimi, ki imajo ozko terapevtsko okno (npr . simvastatin, cisaprid, ciklosporin, ergot alkaloidi, fentanil, pimozid, sirolimus, takrolimus in kvetiapin). Kolikšen je potencial olapariba za indukcijo CYP3A, CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CY- P2C19 in P-gp ni znano; ni mogoce izkljuciti možnosti, da olaparib po socasni uporabi zmanjša izpostavljenost substratom teh presnovnih encimov in transportne beljakovine. In vitro lahko olaparib zavira P-gp in je zaviralec BRCP, OATP1B1, OCT1 in OCT2. Ni mogoce izkljuciti možnosti, da olaparib poveca izpostavljenost substratom P-gp (npr. statinom, digoksinu, dabigatra- nu, kolhicinu), BRCP (npr. metotreksatu, rosuvastatinu in sulfasalazinu), OATP1B1 (npr. bosentanu, glibenkla- midu, repaglinidu, statinom in valsartanu), OCT1 (npr. metforminu) in OCT2 (npr. kreatininu v serumu). Še zlasti je previdnost potrebna, ce se olaparib uporablja v kombinaciji s katerim koli statinom. NOSECNOST IN DOJENJE Ženske v rodni dobi ne smejo biti nosece na zacetku zdravljenja z zdravilom Lynparza in ne sme- jo zanositi med zdravljenjem. Pri vseh ženskah pred menopavzo je potrebno pred zdravljenjem opraviti test nosecnosti. Ženske v rodni dobi morajo med zdravljen- jem z zdravilom Lynparza in še en mesec po prejetju zadnjega odmerka uporabljati ucinkovito kontracepci- jo. Zaradi možnega medsebojnega delovanja olapariba s hormonsko kontracepcijo je treba razmisliti o dodatni nehormonski kontracepciji in rednem opravljanju tes- tov nosecnosti med zdravljenjem. Zdravilo Lynparza je kontraindicirano med obdobjem dojenja in, glede na farmakološke lastnosti, še en mesec po prejetju zadn- jega odmerka. / IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Švedska / DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA De- cember 2014 Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih znacilnosti zdravila. Ce ima bolnica z mutacijo gena BRCA ponovitev raka jajcnikov, obcutljivega na platino, ji zdravilo Lynparza lahko pomaga v boju proti bolezni. Imam raka jajcnikov. na prisotnost mutacije gena BRCA. z zdravilom Lynparza.* TESTIRAJ ME ZDRAVI ME ©2015 Amgen Inc. Vse pravice pridržane. SLHR-SL-C-BBA-0815-112234 BISTVENI PODATKI IZ POVZETKA GLA VNIH ZNAČILNOSTI ZDRA VILA XALKORI 200 mg, 250 mg trde kapsule Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove informacije o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da poročajo o kateremkoli domnevnem neželenem učinku zdravila. Glejte poglavje 4.8 povzetka glavnih značilnosti zdravila, kako poročati o neželenih učinkih. Sestava in oblika zdravila: Ena kapsula vsebuje 200 mg ali 250 mg krizotiniba. Indikacije: Zdravljenje odraslih bolnikov s predhodno zdravljenim, napredovalim nedrobnoceličnim pljučnim rakom (NSCLC - non-small cell lung cancer), ki je ALK (anaplastična limfomska kinaza) pozitiven. Odmerjanje in način uporabe: Zdravljenje mora uvesti in nadzorovati zdravnik z izkušnjami z uporabo zdravil za zdravljenje rakavih bolezni. Preverjanje prisotnosti ALK: Pri izbiri bolnikov za zdravljenje z zdravilom XALKORI je treba opraviti točno in validirano preverjanje prisotnosti ALK. Odmerjanje: Priporočeni odmerek je 250 mg dvakrat na dan (500 mg na dan), bolniki pa morajo zdravilo jemati brez prekinitev. Če bolnik pozabi vzeti odmerek, ga mora vzeti takoj, ko se spomni, razen če do naslednjega odmerka manjka manj kot 6 ur. V tem primeru bolnik pozabljenega odmerka na sme vzeti. Prilagajanja odmerkov: Glede na varnost uporabe zdravila pri posameznem bolniku in kako bolnik zdravljenje prenaša, utegne biti potrebna prekinitev in/ali zmanjšanje odmerka zdravila na 200 mg dvakrat na dan; če je potrebno še nadaljnje zmanjšanje, pa znaša odmerek 250 mg enkrat na dan. Prilagajanje odmerkov pri hematološki in nehematološki (povečanje vrednosti AST, ALT, bilirubina; ILD/pnevmonitis; podaljšanje intervala QTc, bradikardija) toksičnosti: glejte preglednici 1 in 2 v povzetku glavnih značilnosti zdravila. Okvara jeter: Pri blagi in zmerni okvari je zdravljenje treba izvajati previdno, pri hudi okvari se zdravila ne sme uporabljati. Okvara ledvic: Pri blagi in zmerni okvari prilagajanje začetnega odmerka ni priporočeno. Pri hudi okvari ledvic (ki ne zahteva peritonealne dialize ali hemodialize) je odmerek 250 mg peroralno enkrat na dan; po vsaj 4 tednih zdravljenja se lahko poveča na 200 mg dvakrat na dan. Starejši bolniki (≥ 65 let): V primerjavi z mlajšimi bolniki niso opazili nobenih splošnih razlik v varnosti ali učinkovitosti. Pediatrična populacija: Varnost in učinkovitost nista bili dokazani. Način uporabe: Kapsule je treba pogoltniti cele, z nekaj vode, s hrano ali brez nje. Ne sme se jih zdrobiti, raztopiti ali odpreti. Izogibati se je treba uživanju grenivk, grenivkinega soka ter uporabi šentjanževke. Kontraindikacije: Preobčutljivost na krizotinib ali katerokoli pomožno snov. Huda okvara jeter. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Določanje statusa ALK: Pomembno je izbrati dobro validirano in robustno metodologijo, da se izognemo lažno negativnim ali lažno pozitivnim rezultatom. Hepatotoksičnost: Zaradi jemanja zdravila je prišlo do hepatotoksičnosti s smrtnim izidom. Delovanje jeter, vključno z ALT, AST in skupnim bilirubinom, je treba preveriti enkrat na teden v prvih 2 mesecih zdravljenja, nato pa enkrat na mesec in kot je klinično indicirano. Ponovitve preverjanj morajo biti pogostejše pri povečanjih vrednosti stopnje 2, 3 ali 4. Intersticijska bolezen pljuč/pnevmonitis: Lahko se pojavi huda, življenjsko nevarna in/ali smrtna intersticijska bolezen pljuč (ILD - interstitial lung disease)/pnevmonitis. Bolnike s simptomi, ki nakazujejo na ILD/pnevmonitis, je treba spremljati, zdravljenje pa prekiniti ob sumu na ILD/pnevmonitis. Podaljšanje intervala QT: Opažali so podaljšanje intervala QTc. Pri bolnikih z obstoječo bradikardijo, podaljšanjem intervala QTc v anamnezi ali predispozicijo zanj, pri bolnikih, ki jemljejo antiaritmike ali druga zdravila, ki podaljšujejo interval QT, ter pri bolnikih s pomembno obstoječo srčno boleznijo in/ali motnjami elektrolitov je treba zdravilo uporabljati previdno; potrebno je redno spremljanje EKG, elektrolitov in delovanja ledvic; preiskavi EKG in elektrolitov je treba opraviti čimbližje uporabi prvega odmerka, potem se priporoča redno spremljanje. Bradikardija: Lahko se pojavi simptomatska bradikardija (lahko se razvije več tednov po začetku zdravljenja); izogibati se je treba uporabi krizotiniba v kombinaciji z drugimi zdravili, ki povzročajo bradikardijo; pri simptomatski bradikardiji je treba prilagoditi odmerek. Nevtropenija in levkopenija: V kliničnih preskušanjih so poročali o nevtropeniji, levkopeniji in febrilni nevtropeniji (pri manj kot 1 % bolnikov); spremljati je treba popolno krvno sliko (pogostejše preiskave, če se opazijo abnormalnosti stopnje 3 ali 4 ali če se pojavi povišana telesna temperatura ali okužba). Perforacija v prebavilih: V kliničnih študijah so poročali o perforacijah v prebavilih, v obdobju trženja pa o smrtnih primerih perforacij v prebavilih. Krizotinib je treba pri bolnikih s tveganjem za nastanek perforacije v prebavilih uporabljati previdno; bolniki, pri katerih se razvije perforacija v prebavilih, se morajo prenehati zdraviti s krizotinibom; bolnike je treba poučiti o prvih znakih perforacije in jim svetovati, naj se nemudoma posvetujejo z zdravnikom. Vplivi na vid: Opažali so motnje vida; če so trdovratne ali se poslabšajo, je treba razmisliti o oftalmološkem pregledu. Histološka preiskava, ki ne nakazuje adenokarcinoma: Na voljo so le omejeni podatki pri NSCLC, ki je ALK pozitiven in ima histološke značilnosti, ki ne nakazujejo adenokarcinoma. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Zdravila, ki lahko povečajo koncentracije krizotiniba v plazmi (atazanavir, indinavir, nelfi navir, ritonavir, sakvinavir, itrakonazol, ketokonazol, vorikonazol, klaritromicin, telitromicin, troleandomicin), tudi grenivke in grenivkin sok. Zdravila, ki lahko zmanjšajo koncentracije krizotiniba v plazmi (karbamazepin, fenobarbital, fenitoin, rifabutin, rifampicin, šentjanževka). Zdravila, katerih koncentracije v plazmi lahko krizotinib spremeni (midazolam, alfentanil, cisaprid, ciklosporin, derivati ergot alkaloidov, fentanil, pimozid, kinidin, sirolimus, takrolimus, bupropion, efavirenz, peroralni kontraceptivi, raltegravir, irinotekan, morfi n, nalokson, digoksin, dabigatran, kolhicin, pravastatin, metformin, prokainamid). Zdravila, ki podaljšujejo interval QT ali ki lahko povzročijo Torsades de pointes (kinidin, disopiramid, amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid, metadon, cisaprid, moksifl oksacin, antipsihotiki). Zdravila, ki povzročajo bradikardijo (verapamil, diltiazem, antagonisti adrenergičnih receptorjev beta, klonidin, guanfi cin, digoksin, mefl okin, antiholinesteraze, pilokarpin). Plodnost, nosečnost in dojenje: Ženske v rodni dobi se morajo izogibati zanositvi. Med zdravljenjem in najmanj 90 dni po njem je treba uporabljati ustrezno kontracepcijo (velja tudi za moške). Zdravilo lahko škoduje plodu in se ga med nosečnostjo ne sme uporabljati, razen če klinično stanje matere ne zahteva takega zdravljenja. Matere naj se med jemanjem zdravila dojenju izogibajo. Zdravilo lahko zmanjša plodnost moških in žensk. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji: Lahko se pojavijo simptomatska bradikardija (npr. sinkopa, omotica, hipotenzija), motnje vida ali utrujenost; potrebna je previdnost. Neželeni učinki: Najresnejši neželeni učinki so hepatotoksičnost, ILD/pnevmonitis, nevtropenija in podaljšanje intervala QT. Najpogostejši neželeni učinki (≥ 25 %) so motnje vida, navzea, driska, bruhanje, zaprtje, edem, povečane vrednosti transaminaz in utrujenost. Ostali zelo pogosti (≥ 1/10 bolnikov) neželeni učinki so: nevtropenija, anemija, pomanjkanje apetita, nevropatija, disgevzija, omotica. Način in režim izdaje: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah. Izjemoma se lahko uporablja pri nadaljevanju zdravljenja na domu ob odpustu iz bolnišnice in nadaljnjem zdravljenju. Imetnik dovoljenja za promet: Pfi zer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Velika Britanija. Datum zadnje revizije besedila: 23.04.2015 Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih značilnosti zdravila. XAR-02-15, SAMO ZA STROKOVNO JA VNOST Pfi zer Luxembourg SARL, GRAND DUCHY OF LUXEMBOURG, 51, Avenue J.F. Kennedy, L-1855, Pfi zer podružnica Ljubljana, Letališka cesta 3c, 1000 Ljubljana *anaplastična limfomska kinaza Ko nekdo resno zboli, se spremeni zgodba njegovega življenja. S pomočjo inovativnih Siemensovih tehnologij se zdravstveni delavci povsod po svetu lahko učinkoviteje borijo z boleznimi. Pacientom in njihovim skrbnikom povečujejo možnosti, da se bo njihova zgodba končala s “srečno do konca dni”. Answers for life. www.siemens.si Več zdravstvenih zgodb s srečnim koncem. Siemensova tehnologija pomaga dati družinam odgovore, ki jih potrebujejo, ko jih potrebujejo.