Matija Krajnc1*, Ines Žabkar2*, Vita Stražišar3*, Kristjan Dekleva4*, Jasmina Markovič Božič5 Kronična pooperativna bolečina Chronic Postoperative Pain IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: pooperativna bolečina, kronična bolečina, opioidi, pooperativni zapleti, večstopenjski pristop Kronična pooperativna bolečina sodi med najpogostejše pooperativne zaplete in močno vpliva na bolnikovo kakovost življenja. Nastopi pri približno 10 % bolnikov po večji ope- raciji in predstavlja velik javnozdravstveni ter ekonomski izziv. Običajno se začne kot težko obvladljiva akutna pooperativna bolečina, ki se postopoma pretvori v vztrajajočo nevro- patsko bolečino. Prepoznavanje in upoštevanje dejavnikov tveganja, ki so vezani na bol- nika in operacijo, je ključno pri njenem preprečevanju. Z večstopenjskim pristopom lahko z uporabo različnih zdravil in metod ciljano delujemo na številna mesta na bolečinski poti, zmanjšamo akutno pooperativno bolečino in hkrati vplivamo na mehanizme, ki vodi- jo v nastanek kronične bolečine. Za obvladovanje kronične pooperativne bolečine je potre- ben multidisciplinaren in večstopenjski pristop, ki upošteva biopsihosocialni model bolečine ter vključuje farmakološke in nefarmakološke ukrepe. aBSTRaCT KEY WORDS: postoperative pain, chronic pain, opioids, postoperative complications, multimodal analgesia Chronic postoperative pain is one of the most common postoperative complications that severely affects the patients’ quality of life. It occurs in approximately 10% of patients after major surgery, and is an important public health and economic problem. It typi- cally begins as acute postoperative pain that is difficult to control and gradually trans- forms into a persistent neuropathic pain. Recognition and consideration of various risk factors related to the patient and the surgical procedure are crucial for its prevention. Multimodal analgesia targets multiple sites on the pain pathway, has the potential to reduce acute postoperative pain, and influences the mechanisms of pain chronification. The management of chronic postoperative pain requires a multidisciplinary and multi- modal approach that considers the biopsychosocial model of pain, and includes phar- macologic and nonpharmacologic modalities. * Avtorji si delijo mesto prvega avtorja. 1 Matija Krajnc, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana 2 Ines Žabkar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana 3 Vita Stražišar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana 4 Kristjan Dekleva, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana 5 Doc. dr. Jasmina Markovič Božič, dr. med., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za anesteziologijo z reanimatologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana; jasmina.markovic1@kclj.si 209Med Razgl. 2023; 62 (2): 209–15 • Pregledni članek mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 209 UvOD Enajsta revizija mednarodne razdelitve bolezni (International Classification of Diseases, 11th revision, ICD-11) opredelju- je kronično pooperativno bolečino (KPB) kot kronično bolečino, ki se razvije ali stopnjuje po operativnem posegu oz. poškodbi tkiva in presega čas okrevanja – traja torej več kot tri mesece (1). Na prehod akutne bolečine v kronično vplivajo prebivalstveni, genet- ski, psihološki, družbeni, klinični in z ope- racijo povezani dejavniki tveganja. Vzroki za nastanek in vztrajanje bolečine so razno- liki, od mišično-skeletnega izvora v sklopu biomehanskih bolezni in skrčitev (kon- traktur), nevrološkega izvora pri nevro- mih, nevralgijah in fantomski bolečini, do manj raziskanih sindromov, kot je kom- pleksni regionalni bolečinski sindrom. Poseben je nevropatski izvor bolečine, saj so operacije, ki vključujejo poškodbe živcev, povezane z višjim tveganjem za razvoj KPB. Področna in splošna anestezija lahko pomembno vplivata na mehanizme nastan- ka KPB in jo preprečujeta. Novejše raziskave osvetljujejo težave, ki nastanejo pri z opioi- di sproženi hiperalgeziji in raziskujejo upo- rabo neopioidnih protibolečinskih pristopov za obvladovanje bolečine (1–3). V preglednem članku bomo predstavi- li nekatera nova odkritja s področja obrav- nave KPB in epidemiologijo, dejavnike tveganja, mehanizme nastanka ter več sto- penjski pristop k zdravljenju. EPIDEMIOLOGIJa Na svetovni ravni je letno operiranih pri- bližno 320 milijonov bolnikov. KPB se pojavlja pri približno 10 % bolnikov po večjih operativnih posegih, glede na mesto operacije pa nekatere raziskave navaja- jo razpon v prevalenci med 5 in 85 %. Nevzdržno bolečinsko stanje se razvije pri 1 % operiranih bolnikov. Mediana pojav- nosti kronične bolečine od 6 do 12 mese- cev po operaciji je med 20 in 30 %, z manj- šim upadom skozi čas (2, 4, 5). Ocenjuje se, da je KPB prisotna pri 20 % otrok eno leto po operaciji (6). KPB lahko nastane po vseh vrstah pose- gov. Nižja incidenca (10 %) je značilna za operacije dimeljske kile in carski rez, višja (med 30 in 50%) pa za amputacije, operacije prsnega koša, dojk in ledvene hrbtenice ter artroplastiko kolena ali kolka. Vztrajajoča bolečina je pogosta tudi po operativni oskr- bi opeklin in travmatoloških operacijah. Po eni strani so povezane z večjim tveganjem za poškodbo živcev, po drugi pa lahko že prej obstoječa bolečina na mestu operaci- je vodi v osrednjo senzitizacijo (7, 8). KPB se pojavlja tudi po manj invaziv- nih posegih, kljub razvoju in napredku operativnih tehnik. Z uporabo laparoskop- ske tehnike, ki velja za manj invazivno, je prevalenca KPB upadla le minimalno (9, 10). ETIOPaTOGENEZa Patofiziologija – mehanizmi prehoda iz akutne v kronično pooperativno bolečino Bolečinski dražljaji se pretvorijo v akcijski potencial in po živčnih vlaknih tipa Aδ in C potujejo do zadajšnjih rogov hrbtenjače, kjer jih sprejmejo sekundarne ascendentne živčne celice in jih preko talamusa prene- sejo v skorjo velikih možganov. Modulacija prenosa in zaznavanja bolečine poteka na vsaki od teh ravni, še posebej pomembne pa so descendentne bolečinske poti (11). Pri operativno povzročeni bolečini so vpleteni nociceptivni, vnetni in nevro- patski mehanizmi nastanka bolečine. Daljša operacija in odprti tip operacije (v naspro- tju z manj invazivnim endoskopskim) sta dejavnika tveganja za pojav KPB (12). Če je nociceptivno draženje stalno ali ponavljajoče, pride do spremembe v zazna- vanju bolečine na periferni in osrednji ravni (hrbtenjača, možgani). Na ravni perifernega živčevja se z akti- vacijo limfocitov, sproščanjem dejavnika tumorske nekroze α (angl. tumor necrosis factor α, TNF-α) in interlevkinov podaljša 210 Matija Krajnc, Ines Žabkar, Vita Stražišar, Kristjan Dekleva, Jasmina Markovič Božič Kronična … mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 210 vnetni proces. Posledice kroničnega vnetja so (13): • znižanje praga za zaznavanje bolečine, • fosforilacija beljakovinskih kinaz A in C, • aktivacija prehodnega receptorskega kanalčka kationskega signala V1 (angl. transient receptor potential vanilloid 1, TRPV1), • povečano izražanje od napetosti odvisnih natrijevih kanalčkov in TRPV1 v zadaj- šnjem rogu hrbtenjače in • povečan nastanek snovi P in peptida, povezanega z genom za kalcitonin (angl. calcitonin gene-related peptide, CGRP) na periferiji in v hrbtenjači (periferna sen- zitizacija). V zadajšnjem rogu hrbtenjače se spreme- ni izražanje genov, zato pride do spre- membe v nastajanju številnih receptorjev (npr. že prej omenjenih TRPV1) in ionskih kanalčkov. Posledica je pretirano vzdraže- no (hiperekscitabilno) stanje. Pomembno vlogo imajo receptorji za N-metil-D-aspar- tat (NMDA), ki med akutnimi bolečinskimi signali ostanejo neaktivni, neprestano noci- ceptivno draženje pa omogoči vezavo glu- tamata nanje. To vodi v alodinijo, v končni stopnji pa v spremembo strukture živčnih celic in okrepitev signalne transdukcije. Ob podaljšanem nociceptivnem draženju pride tudi do sproščanja kemokinov, nevrotran- smiterjev in nevromodulatorjev, s čimer je spodbujena aktivacija glialnih celic, ki so pomembne za mielinizacijo. Njihova akti- vacija s številnimi mehanizmi vpliva na osrednjo senzitizacijo (11, 13). Spremembe na ravni možganov kažejo na povezanost kronične bolečine z dušev- nim stanjem. Pomemben vpliv na zazna- vanje bolečine imajo tesnoba, depresija in zloraba psihoaktivnih snovi (13). Dejavniki tveganja Dejavniki tveganja za razvoj KPB so pre- bivalstveni, genetski, klinični, povezani z operacijo in psihološki ter so medseboj- no povezani (11, 14). Visoko stopnjo tveganja predstavljajo nižja starost (mlajši odrasli), pridružene bolezni, nižja stopnja izobrazbe in kajenje. Med dejavnike tveganja z nižjo stopnjo dokazov uvrščamo povišan indeks telesne mase, ženski spol, življenje v enoosebnem gospodinjstvu in brezposelnost (14). Med možne dejavnike tveganja spadajo tudi mutacije genov, povezanih z večjo občutljivostjo na bolečino. Taki geni so npr. COMT (angl. catechol-O-methyltransfe- rase), OPRM1 (angl. opioid receptor μ 1) in GCH1 (angl. guanosine-5'-triphosphate cyc- lohydrolase 1) (11). Hujša akutna pooperativna bolečina in trajanje bolečine več kot pet dni sta pomembna dejavnika tveganja. Prav tako obstaja močna povezava med nevropatski- mi simptomi v prvih dneh po operaciji in razvojem nevropatske KPB. Večje možno- sti za razvoj KPB imajo bolniki s predope- rativno bolečino, posebno na mestu ope- racije, ter tisti s predhodnim bolečinskim stanjem, kot so fibromialgija, migrena in bolečina v spodnjem delu hrbta. Temu ver- jetno botrujejo psihosocialni dejavniki tve- ganja, pridružene bolezni in dolgotrajna uporaba opioidov (14). Pomemben dejavnik tveganja je tudi vrsta operacije. Operacije z večjim tvega- njem razvoja KPB so: amputacija, mastek- tomija, torakotomija, sternotomija, kranio- tomija, artroplastika kolka in kolena, dimeljska herniotomija in carski rez. Poleg vrste operacije spadajo med dejavnike tve- ganja še obseg operativne rane, trajanje ope- racije in vrsta poškodovanega tkiva, kar pomeni, da manj invaziven poseg ni vedno povezan z nižjim tveganjem za razvoj KPB. Ostali dejavniki tveganja, povezani z ope- racijo, so pooperativni zapleti, ponovna operacija, okužba in dodatno zdravljenje, kot sta kemoterapija in radioterapija (14). Med psihološke dejavnike tvega- nja spadajo psihološki stres, tesnoba, 211Med Razgl. 2023; 62 (2): mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 211 katastrofiziranje, zmanjšana sposobnost spopadanja z bolečino, motnje spanja, pri- čakovanja in pretirana opreznost (12, 14). Izmed naštetih je najpomembnejši psiho- loški dejavnik tesnoba (14). DIaGNOSTIKa KPB je multidisciplinarni bolečinski sin- drom. Ocenjevanje bolečine je pomembno orodje pri iskanju vzroka za bolečino in odločanju glede protibolečinskega zdrav- ljenja. Standardna anamneza in klinični status vključujeta še značilno bolečinsko anamnezo in oceno prizadetosti delo- vanja. Ocenjujemo moč in vrsto bolečine. Za ocenjevanje moči najpogosteje upo- rabljamo standardizirane lestvice. S fizi- kalnim pregledom iščemo vzrok za boleči- no. Z orientacijskim nevrološkim pregledom ugotavljamo prisotnost nevropatske bole- čine. Z RTG, scintigrafijo, UZ in MR išče- mo nepravilnosti v kosteh, sklepih in meh- kih tkivih. S testi za prevodnost živcev ugotavljamo prizadetost mišic in živcev. Psihološki testi pomagajo pri določitvi psiholoških lastnosti, ki sooblikujejo zazna- vanje in doživljanje bolečine. Pomembni so tudi biopsihosocialni dejavniki. Ocena bole- čine je vedno prilagojena posamezniku in njegovemu doživljanju bolečine (1, 3). Pri bolniku se pojavijo spremembe v kakovosti življenja, vedenjskih vzorcih in spanju (15). PREvENTIva Preventivo lahko izvajamo na več ravneh. Vplivamo lahko na nekatere dejavnike tve- ganja, prilagajamo anesteziološke metode in farmakološko zdravljenje (11). Področna anestezija Področna anestezija se je v večini raziskav izkazala kot učinkovita pri zmanjševanju KPB. Z blokado nociceptivnega vnosa zmanjšuje osrednjo senzitizacijo in modu- lira signale glialnih celic. Področni aneste- tiki imajo tudi protivnetno sestavino, ki bi prav tako lahko zmanjševala senzitizacijo. Uporaba večstopenjskega pristopa pri laj- šanju perioperativne bolečine zmanjšuje uporabo opioidov in s tem tudi z opioidi povzročeno hiperalgezijo. Nevroaksialna analgezija se je izkazala kot učinkovita za zmanjševanje KPB po torakotomijah in carskih rezih, pri nekaterih drugih posegih (srčnih operacijah, laparotomijah, prosta- tektomijah in histerektomijah) pa ne (12, 14). Farmakološka preventiva Veliko raziskav je bilo na tem področju že izvedenih, vendar z zelo malo ugotovitvami. Raziskani so bili ketamin, lidokain v infuziji in zmanjševanje uporabe opioidov (14). Ketamin lahko zmanjša akutno po- operativno bolečino in hkrati zmanjša upo- rabo opioidov. Najbolj opazno je zmanjšal pooperativno kronično bolečino pri pacien- tih, ki so pred operacijo prejemali visoke odmerke opioidov. Možen mehanizem je aktivacija mikroglije z receptorji NMDA (14). Lidokain v infuziji se je izkazal kot učinkovit pri operacijah dojke. Področne anestetike lahko uporabimo tudi v konti- nuirani infiltraciji rane, kar je učinkovito pri zmanjševanju bolečine pri carskem rezu (14). Predoperativno in pooperativno zmanj- šana uporaba opioidov pomembno zmanj- ša pojav KPB. Visoko incidenco kronične bolečine so zasledili po uporabi remifenta- nila. Mehanizmi obsegajo sprožitev opiodne tolerance, spremembe v središču za nagra- jevanje, olajšano osrednjo senzitizacijo in spremenjeno descendentno zaviranje (14). Uporaba gabapentinoidov, glukokorti- koidov, nesteroidnih antirevmatikov (NSAR) in antidepresivov se je izkazala za neučin- kovito (14, 15). vEČSTOPENJSKI PRISTOP K ZDRavLJENJU Pred začetkom zdravljenja je ključna opre- delitev izvora in vrste bolnikove bolečine z natančno anamnezo in kliničnim statu- som (16). Obravnavana bolečina mora biti 212 Matija Krajnc, Ines Žabkar, Vita Stražišar, Kristjan Dekleva, Jasmina Markovič Božič Kronična … mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 212 v skladu z obstoječo opredelitvijo, preden se jo lahko diagnosticira kot KPB (1, 16). Farmakološko zdravljenje Podatki o učinkovitosti farmakološkega zdravljenja KPB, pridobljeni iz randomizi- ranih nadziranih kliničnih raziskav, so ome- jeni, zato je veliko priporočil povzetih iz podatkov za obravnavo drugih stanj, pred- vsem kronične nevropatske bolečine (16). Široko uporabljeni pri kronični nevro- patski bolečini so adjuvantni analgetiki, kot sta gabapentin in pregabalin, ki delujeta na podenoti α2 in δ-1 kalcijevih kanalčkov, in zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina, npr. duloksetin in venla- faksin, ki delujejo na monoaminske prena- šalce. Kljub široki uporabi adjuvantnih analgetikov pri zdravljenju kronične nevro- patske bolečine njihova učinkovitost pri zdravljenju KPB ni vedno enaka (11). V nekaterih raziskavah se je za učin- kovitega izkazal nanos zdravil na omejen in določen predel. Kapsaicin v nizkih odmer- kih je bil učinkovit pri kronični bolečini po mastektomiji, 5-% lidokain pri lokalizirani nevropatski bolečini z alodinijo, obliži z nitroglicerinom, ki se dajejo na kožo, pa pri bolečini po torakotomiji. Uporaba kom- binacije 2-% amitriptilina in 1-% ketamina v kremi je pri bolnikih olajšala bolečino (16). Zikonotid, zaviralec kalcijevih kanalč- kov tipa N Cav2.2, se je izkazal za učinko- vitega, vendar je njegova uporaba omejena, saj se ga odmerja v subarahnoidni prostor in ima ozko okno zdravljenja. Ostale učin- kovine, npr. natrijev valproat, novi opioidi, agonisti adrenergičnih receptorjev α, oksi- tocin in kanabinoidi, ter bolj usmerjene učinkovine, kot so tarčni toksini, zaviralci sinteze beljakovin in drugi, so še predmet raziskav (11). V uporabi so še paracetamol, NSAR, šibki in močni opioidi, ketamin in mišični relaksanti. Pri uporabi močnih opioidov je treba pretehtati tveganja in koristi (16). Nefarmakološko zdravljenje Pri zdravljenju KPB je zaradi njene zaple- tenosti in psiholoških ter družbenih dejav- nikov tveganja potreben multidisciplinaren pristop (11). Bolnik mora biti seznanjen z napovedjo izida bolezni, načrtom zdrav- ljenja in rehabilitacijo (16). Fizioterapija, masaža in akupunktura olajšajo bolečino, vendar le začasno. Kog- nitivno-vedenjska terapija se osredotoča na izboljšanje fizičnega in čustvenega delo- vanja bolnika. Ne teži k zmanjšanju bole- čine, temveč k telesni pripravljenosti, dobre- mu počutju in spremembi pogleda na svoje stanje, tako da lahko bolniki delujejo kljub stalni bolečini (16). Intervencijske metode, kot so radio- frekvenčna ablacija področnih živcev, krionevroliza in nevromodulacija, veliko obljubljajo pri zdravljenju KPB z močno nevropatsko sestavino, vendar so podatki o priporočljivosti v klinični praksi za zdaj še omejeni. V obvladovanju kronične bole- čine so uporabni predvsem v kombinaciji z blokadami in kot del večstopenjske anal- gezije (17). Prehodna bolečinska obravnava (angl. transitional pain service, TPS) lahko služi kot most med lajšanjem akutne pooperativne bolečine v bolnišnicah in izvenbolnišničnim zdravljenjem KPB (11). Gre za obravnavo na treh ravneh: predoperativno, kjer se pre- pozna bolnike z večjim tveganjem, po- operativno bolnišnično in pooperativno izvenbolnišnično s sledenjem bolnikov do šest mesecev po operaciji. To je celosten pri- stop, kjer se bolniku prilagodi farmakolo- ško zdravljenje, nudi psihoterapevtsko pomoč in uvede druge nefarmakološke ukrepe (18). Tako obravnavo izvaja inter- disciplinarna skupina in stremi k najbolj- ši podpori bolniku, njegovemu osebnemu zdravniku in njegovi družini (11, 18). Pri vsa- kem bolniku se priporoča individualen načrt zdravljenja z rednimi pregledi (11). 213Med Razgl. 2023; 62 (2): mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 213 ZaKLJUČEK KPB predstavlja velik zdravstveni izziv. Vzrok za njen nastanek so spremembe v zaznavanju bolečine, ki nastanejo zaradi neprestanega oz. ponavljajočega se noci- ceptivnega draženja. Dejavniki tveganja so številni, zdravljenje pa zahteva multi- disciplinarno obravnavo. V okviru farma- kološkega zdravljenja so pristopi podobni kot pri zdravljenju nevropatske bolečine. Mnogo učinkovin je še predmet raziskav. Kot nefarmakološko zdravljenje lahko bolniku ponudimo fizioterapijo, masažo, akupunkturo in različne psihoterapevtske tehnike. Veliko obljubljajo tudi interven- cijske metode. Pri bolnikih s KPB je pouda- rek na večstopenjski in celostni obravnavi, oblikovanju posameznemu bolniku prila- gojenega načrta zdravljenja in rednem spremljanju. 214 Matija Krajnc, Ines Žabkar, Vita Stražišar, Kristjan Dekleva, Jasmina Markovič Božič Kronična … mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 214 LITERaTURa 1. Clark JD. Chronic postoperative pain: Preventable or inevitable? Anesthesiology. 2021; 135 (2): 215–7. 2. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: Risk factors and prevention. Lancet. 2006; 367 (9522): 1618–25. 3. Correll D: Chronic postoperative pain: Recent findings in understanding and management. F1000Res. 2017; 6: 1054. 4. Breivik H, Stubhaug A. Management of acute postoperative pain: Still a long way to go! PAIN. 2008; 137 (2): 233–4. 5. De Kock M. Expanding our horizons: Transition of acute postoperative pain to persistent pain and establishment of chronic postsurgical pain services. Anesthesiology. 2009; 111 (3): 461–3. 6. Williams G, Howard RF, Liossi C. Persistent postsurgical pain in children and young people: Prediction, prevention, and management. Pain Reports. 2017; 2 (5): e616. 7. Admiraal M, Hermanides J, Meinsma SL, et al. Current multidisciplinary approaches to preventing chronic postoperative pain. Br J Anaesth. 2021; 127 (3): 331–5. 8. Haroutiunian S, Nikolajsen L, Finnerup NB, et al. The neuropathic component in persistent postsurgical pain: A systematic literature review. Pain. 2013; 154 (1): 95–102. 9. Lavand’homme P. Transition from acute to chronic pain after surgery. Pain. 2017; 158 (1): 50–4. 10. Pogatzki-Zahn EM, Segelcke D, Schug SA. Postoperative pain – From mechanisms to treatment. Pain Reports. 2017; 2 (2): e588. 11. Glare P, Aubrey KR, Myles PS. Transition from acute to chronic pain after surgery. Lancet. 2019; 393 (10180): 1537–46. 12. Chen YK, Boden KA, Schreiber KL. The role of regional anaesthesia and multimodal analgesia in the prevention of chronic postoperative pain: A narrative review. Anaesthesia. 2021; 76 (1): 8–17. 13. Feizerfan A, Sheh G. Transition from acute to chronic pain. 2015; 15 (2): 98–102. 14. Rosenberger DC, Pogatzki-Zahn EM. Chronic post-surgical pain - update on incidence, risk factors and preventive treatment options. BJA Educ. 2022; 22 (5): 190–6. 15. Lopes A, Seligman Menezes M, Moreira de Barros AG. Chronic postoperative pain: Ubiquitous and scarcely appraised: Narrative review. Braz J Anesthesiol. 2021; 71 (6): 649–55. 16. Thapa P, Euasobhon P. Chronic postsurgical pain: Current evidence for prevention and management. Korean J Pain. 2018; 31 (3): 155–73. 17. Dworkin RH, O’Connor AB, Kent J, et al. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recom- mendations. Pain. 2013; 154 (11): 2249–61. 18. Mikhaeil J, Ayoo K, Clarke H, et al. Review of the Transitional Pain Service as a method of postoperative opioid weaning and a service aimed at minimizing the risk of chronic post-surgical pain. Anaesthesiol Intensive Ther. 2020; 52 (2): 148–53. Prispelo 17. 2. 2023 215Med Razgl. 2023; 62 (2): mr23_2_Mr10_2.qxd 20.6.2023 12:31 Page 215