Črt Loboda1*, Andreja Saje2*
Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec
Leishmaniasis – (Another) Great Imitator
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: lišmanija, kožna lišmanioza, visceralna lišmanioza, kala-azar, splenomegalija, kožna
lezija
Lišmanioza spada med zapostavljene tropske bolezni, endemska pa je tudi v nekaterih
evropskih državah. Povzroča jo parazit iz rodu enoceličnih organizmov Leishmania. Prenaša
se vektorsko, z vbodom peščene muhe. Najpogostejša oblika je kožna, najnevarnejša pa
visceralna lišmanioza. Velik delež okuženih oseb ostane asimptomatskih, zapleti pa se
lahko pojavijo tudi več let po okužbi. Diagnozo postavimo s pomočjo patohistološkega
dokaza, z izolacijo ali molekularnim dokazom povzročitelja; redko se poslužujemo sero-
loških metod. Zdravljenje je odvisno od oblike bolezni in od vrste povzročitelja – kožne
lezije lahko v nekaterih primerih le sledimo ali zdravimo lokalno, določene (sistemske
in težje) oblike bolezni pa zahtevajo sistemsko zdravljenje.
ABSTRACT
KEY WORDS: leishmania, cutaneous leishmaniasis, visceral leishmaniasis, kala-azar, splenomegaly,
skin lesion
Leishmaniasis is a vector-borne, neglected tropical disease also endemic in some
European countries. It is caused by unicellular parasites of the genus Leishmania and trans-
mitted by a sand fly. The most common form of the disease is cutaneous leishmaniasis,
while visceral leishmaniasis is the deadliest. Many infected individuals remain asymp-
tomatic, although complications can develop many years after infection. Diagnosis is made
histologically, by culture or molecular detection of the parasite. Serological testing is
rarely used. Treatment depends on the form and severity of the disease and Leishmania
species; in some cases, cutaneous lesions can either be observed until spontaneous heal-
ing or topically treated. Severe and systemic forms are treated with systemic therapy.
* Avtorja si delita mesto prvega avtorja.
1 Črt Loboda, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva
ulica 2, 1000 Ljubljana; crt.loboda@kclj.si
2 Andreja Saje, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana; andreja.saje@kclj.si
171Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 171–80
7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd  8.5.2023  8:47  Page 171
UVOD
Lišmanioza je skupina bolezni, ki spada-
jo med zapostavljene tropske bolezni.
Povzročajo jo znotrajcelični paraziti iz
rodu Leishmania (L.), ki šteje več kot 20 vrst.
Prenaša se vektorsko z ugrizom samice peš-
čene muhe, od dva do tri milimetre velike
žuželke, ki je najbolj dejavna, ko je zunanja
temperatura najnižja (od mraka do zore),
vendar pa se hrani tudi zgodaj zjutraj in
pozno popoldne. Peščene muhe imajo šibko
letalno moč in se navadno zadržujejo na
brezvetrnih območjih.
Ne zboli vsak, ki se okuži s parazitom.
Izraz lišmanioza se nanaša na bolezen, ne
pa na asimptomatsko okužbo. Zajema širok
spekter bolezni, ki se razlikujejo glede na
vrsto povzročitelja; najpogostejša oblika
je kožna lišmanioza (KL), najnevarnejša
visceralna lišmanioza (VL), najbolj pohab-
ljajoča pa kožno-sluznična lišmanioza (KSL).
Klinično izražanje bolezni je odraz medse-
bojnega delovanja med gostiteljevim imun-
skim sistemom in dejavniki parazita (vrsta,
virulenca, tropizem), prispevajo pa tudi
dejavniki prenašalca. Je eden izmed velikih
posnemovalcev, saj lahko posnema števil-
ne druge kožne in sistemske bolezni.
Bolezen je povezana s slabimi pogoji življe-
nja, kot so revščina, podhranjenost, vojne,
preseljevanja … (1, 2).
EPIDEMIOLOGIJA
Lišmanioza nas spremlja že tisočletja.
Prisotnost DNA L. donovani je bila z mole-
kularnimi metodami dokazana že v egip-
čanskih mumijah (3). Gre za zoonozo, ki
se z divjih in domačih živali na človeka
prenaša z ugrizom peščene muhe. Ta
v Severni in Južni Ameriki (Novi svet) pri-
pada rodu Lutzomyia, na Mediteranu,
v Indiji, Afriki in na Bližnjem vzhodu
(Stari svet) pa rodu Phlebotomus. V urba-
nih endemskih področjih lahko lišmani-
jo peščena muha prenaša med ljudmi.
Možen je tudi neposreden prenos bolezni
s človeka na človeka (antroponoza) z oku-
ženimi iglami, transfuzijami in presaje-
nimi organi ter kongenitalno (1, 2, 4).
Od leta 2019 je lišmanioza na seznamu
Svetovne zdravstvene organizacije (World
Health Organization, WHO) zapostavljenih
tropskih bolezni, ki na svetovni ravni ogro-
ža milijardo ljudi, predvsem v tropskem in
subtropskem pasu. Breme bolezni je največje
med otroki. Pojavlja se na vseh celinah, razen
na Antarktiki in v Avstraliji, v skoraj 100
državah (1, 2, 4). Največja prevalenca je
v državah v razvoju. Več kot 80 % prijavlje-
nih primerov KL je na območju Izraela,
Turčije, Turkmenistana in Uzbekistana,
sicer pa je razširjena v mediteranskih drža-
vah, Latinski Ameriki in Zahodni Aziji.
Večina primerov ostaja neprijavljenih. Več
kot 90 % vseh primerov VL v zadnjih dese-
tih letih je bilo prijavljenih v Bangladešu,
Braziliji, Etiopiji, Indiji, Južnem Sudanu in
Sudanu. V Evropi je lišmanija endemična
v številnih državah (na Portugalskem, v Špa-
niji, Italiji, Franciji, Grčiji, na Malti, Cipru,
Hrvaškem, v Albaniji, Bolgariji in Turčiji).
Na tem območju vsakoletno zabeležimo
približno 700 novih primerov VL (oz. sko-
raj 4.000, če upoštevamo še Turčijo) (2).
Glede na zemljepisno pojavljanje bolezni
jo delimo na dve kategoriji: na lišmaniozo
Starega sveta in lišmaniozo Novega sveta.
Najpogostejši povzročitelji so navedeni
v tabeli 1. V Sloveniji so pomemben vir vne-
sene lišmanioze popotniki. Glede na podat-
ke WHO sta bila med letoma 2017 in 2020
v Slovenijo vnesena dva primera VL in en
primer KL (4).
Obvladovanje in preprečevanje bolezni
vključuje nadzor in zatiranje vektorske
populacije, nadzor in sledenje bolezni, učin-
kovito diagnostiko ter dostopnost ustre-
znega zdravljenja, ko je indicirano (1).
V različnih stopnjah razvoja so tudi cepi-
va proti lišmaniji (5, 6). V preteklosti so
bolezen na Bližnjem vzhodu več desetle-
tij preprečevali s t. i. lišmanizacijo, intra-
dermalno inokulacijo živega parazita
L. major, vendar so zaradi velike možnosti
172 Črt Loboda, Andreja Saje Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec
7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd  8.5.2023  8:47  Page 172
pojava velikih in trdovratnih kožnih lezij
postopek opustili (7).
PATOGENEZA
Lišmanija ima dimorfen življenjski cikel.
Pri hranjenju peščene muhe promastigot
preide v gostiteljevo kožo, pri čemer slina
peščene muhe deluje imunomodulatorno in
antihemostatično. Makrofagi v koži fago-
citirajo promastigote, ki se nato znotraj-
celično preobrazijo v amastigote – okrogla
ali ovalna telesca brez bička. Amastigoti se
hranijo in razmnožujejo v fagolizosomih,
dokler makrofag ne poči in okuži novih celic
mononuklearnega sistema. Ker gre za zno-
trajcelične parazite, je pri obvladanju bole-
zni ključna celična imunost. Ko se peščena
muha hrani na okuženem gostitelju, zauži-
je amastigote, ki se v prebavnem sistemu
muhe ponovno preobrazijo v promastigote
(1). Do razvoja simptomatske lišmanioze
pride, če imunski sistem ne uspe obvlada-
ti razmnoževanja parazita. Pri VL narašča-
nje števila z amastigoti okuženih mono-
nuklearnih celic v kostnem mozgu, jetrih
in vranici vodi v hipertrofijo tkiv ter spleno-
hepatomegalijo (8).
KOŽNA IN KOŽNO-SLUZNIČNA
LIŠMANIOZA
Je najpogostejša oblika lišmanioze, ki po oce-
nah WHO letno prizadene 700.000–1.000.000
ljudi. Sicer je le izjemoma življenjsko nevar-
na, a je pomembna zaradi brazgotinjenja,
173Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2:
možnega izmaličenja telesa, stigmatizacije,
sekundarnih zapletov in dolgoročno zmanj-
šane kakovosti življenja (9, 10).
Klinična slika
Bolezen se po inkubaciji, ki traja od nekaj
tednov do nekaj mesecev, začne kot majh-
na, neboleča papula na mestu inokulacije,
običajno na izpostavljenih delih telesa
(glava, okončine …). Papula počasi raste
v vozlič, ki lahko ulcerira. Za KL je značil-
na končna ulceracija, ki je načeloma ne-
boleča, plitka, okroglaste oblike, z jasnimi,
induriranimi robovi in centralnimi granu-
lacijami. V bližini lahko nastanejo satelit-
ske lezije, ki se zlijejo z izvorno. Lahko je
prisotna področna limfadenopatija. Lezija
se večinoma zaceli tudi sama v 3–18 mese-
cih, odvisno od vrste (1, 9, 10).
V približno desetih odstotkih ulceraci-
ja traja več kot dve leti, postane kronična
in napredujoča. Prizadene lahko različne
dele telesa in napreduje v KSL, za katero je
značilna prizadetost sluznic s hujšo klini-
čno sliko. Do KSL lahko pride tudi več let
po zacelitvi primarne kožne lezije ali so-
časno s KL, do 20% oseb s prizadetostjo sluz-
nic pa se primarne lezije KL ne spominja.
KSL je značilna le za nekatere vrste lišma-
nij; najpogosteje L. viannia (L. brazlilensis,
L. guyanensis, L. panamensis) in L. aethiopica,
ki se pojavljajo v Boliviji, Braziliji in Peruju
(t. i. mukozni pas) ter v Etiopiji. Napredovanje
bolezni pa je odvisno tudi od imunskega
Tabela 1. Oblike lišmanioze in najpogostejši povzročitelji (4). L. – Leishmania.
Oblika bolezni Povzročitelji – Stari svet Povzročitelji – Novi svet
Kožna lišmanioza L. donovani, L. tropica, L. major, L. mexicana, L. amazonensis,
L. aethiopica, L. infantum L. venezuelensis, L. chagasi,
L. braziliensis, L. guyanensis,
L. panamensis, L. peruviana,
L. panamensis
Kožno-sluznična lišmanioza L. tropica, L. infantum, L. braziliensis, L. guyanensis,
L. aethiopica redkeje L. panamensis
Visceralna lišmanioza L. donovani, L. infantum, L. chagasi, redkeje L. amazonensis
redkeje L. tropica
7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd  8.5.2023  8:47  Page 173
sistema bolnika. Patohistološko ugotavlja-
mo intenziven mononuklearni infiltrat ter
majhno breme parazitov.
Prvi simptomi KSL so lahko zamašen
nos, nosni izcedek, zapora nosu ali krvavi-
tev iz nosu. V nosu (običajno na pretinu)
nastane nodus, ki hitro ulcerira ter vodi
v predrtje in sesedanje nosu (tapirjev nos).
KSL poškoduje tudi zgornjo ustnico in
mehko nebo; lahko pride do prizadetosti
grla. Nezdravljena bolezen poteka kronično,
povzroča izmaličenje obraza, izgubo tkiva
ustnega dela žrela in predrtje grla ter je
v najhujših primerih zaradi sesedanja veli-
kih dihalnih poti lahko življenje ogrožajo-
ča. Lahko se dodatno zaplete z aspiracijsko
pljučnico (11, 12).
KL lahko poteka še v nekaterih redkej-
ših oblikah, ki otežijo diagnozo. Ponavljajočo
se lišmaniozo običajno povzroča L. tropica.
Po zacelitvi primarne lezije se na obrobju
brazgotine pojavijo nove eritematozne
luskaste papule. Te lezije niso destruktivne.
Počasi rastejo skozi leta in vsebujejo malo
parazitov (10).
Kronična lupoidna lišmanioza je napre-
dujoča oblika, ki močno spominja na lupu-
sno obliko kožne tuberkuloze. Običajno ne
ulcerira in je zelo trdovratna za zdravljenje.
Breme parazitov je majhno (10).
Difuzna in diseminirana KL sta po-
vezani z imunsko oslabelostjo; difuzna KL
je povezana s celično imunsko oslabelost-
jo in spominja na lepromatozno gobavost
(številne neulcerirajoče papule in nodusi,
lahko se zlivajo v plake). Nodusi se običaj-
no razširijo po obrazu in okončinah, lahko pa
prizadenejo celotno telo. Je težavna za zdrav-
ljenje. Diseminirana KL se odraža s številnimi
(več kot 10) mnogovrstnimi kožnimi lezi-
jami, podobnimi primarni kožni leziji KL.
V skoraj polovici primerov prizadene tudi
sluznice. Lezije se nahajajo na več med sabo
oddaljenih mestih. Povezana je z zmanjša-
nim nastajanjem interferona γ (IFN-γ) in
dejavnika tumorske nekroze α (angl. tumor
necrosis factor α, TNF-α). Pojavlja se pred-
vsem v Latinski Ameriki in lahko prizade-
ne tudi osebe brez znane imunske pomanj-
kljivosti.
Diagnoza
Na KL pomislimo ob počasi nastalih, ne-
bolečih kožnih lezijah na odkritih delih
telesa, ki so običajno maloštevilne (od ene
do tri) in se ne odzivajo na kortikosteroid-
no ali antibiotično lokalno zdravljenje, ter
ob anamnezi potovanja na endemska
območja (ne smemo pozabiti, da je dovolj
že potovanje v nekatere dele Hrvaške). Za
dokončno diagnozo, izbiro najustreznejše-
ga zdravljenja in oceno poteka bolezni je
potreben dokaz parazita v kužnini, če je
možno, pa tudi opredelitev vrste (10, 13). 
Vzorec lahko pridobimo na različne
načine: odtis ali skarifikat z dna ulceraci-
je, aspirat z induriranega roba, biopt s pri-
vzdignjenega roba kožne lezije. Histološko
ugotavljanje amastigotov dokazuje KL, ven-
dar pa so si vrste morfološko enake. Ločimo
jih lahko na podlagi elektroforeze ali mole-
kularnih metod, parazita pa je možno izoli-
rati tudi v kulturi. V našem okolju občutlji-
vost običajno povečamo tako, da uporabljamo
kombinacijo histopatoloških in molekular-
nih metod ter izolacije iz kulture. Serološke
preiskave večinoma niso uporabne (izje-
moma pri KSL), saj je njihova občutljivost
nizka in ne ločijo med sedanjo in preteklo
okužbo (10, 13).
Za diagnozo se ponekod v revnih pre-
delih sveta uporablja t. i. test Montenegro
ali lišmaninski kožni test, kjer intrader-
malno vbrizgajo antigene promastigotov,
s čimer z nastankom kožne zatrdline doka-
žejo celično imunost na lišmanije, posre-
dovano s celicami T pomagalkami 1 (angl.
T helper 1 cells, Th1). Test ne loči med seda-
njo in preteklo okužbo in je lahko lažno
negativen pri bolnikih, okuženih s HIV, in
drugih imunsko oslabljenih bolnikih (10, 13).
Ob sumu na KSL je potreben temeljit
otorinolaringološki (ORL) pregled, če je
možno, pri ORL-specialistu, ki naj opravi
174 Črt Loboda, Andreja Saje Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec
7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd  8.5.2023  8:47  Page 174
fiberoptično endoskopijo z odvzemom vzor-
cev prizadete sluznice. Povzročitelja KSL
zaradi nizkega bremena parazita v leziji
sluznice običajno dokažemo z molekuar-
nimi metodami (9, 13).
Za ugotovitev KL na neendemskih ali na
novih endemskih področjih je potreben
velik klinični sum (2).
Diferencialna diagnoza
KL je eden izmed velikih posnemovalcev
v dermatologiji, saj lahko posnema naj-
različnejše okužbe in druga stanja. Ob pozi-
tivni epidemiološki anamnezi je večina
značilnih kožnih lezij sicer diagnostično
jasnih; pri neznačilnih lezijah in na ne-
endemskih območjih pa lišmanija lahko
posnema glivične okužbe kože (para-
kokcidio-mikozo, sporotrihozo, blastomi-
kozo, histoplazmozo), mikobakterijske okuž-
be (tudi neznačilne), aktinomikozo, sifilis,
gobavost, moluske, gnojne okužbe kože
(impetigo, furunkel, karbunkel, kožni ogno-
jek), sarkoidozo, tujkov granulom, bradavice,
kožni limfom, bazalnocelični ali ploščato-
celični karcinom, amelanocitni melanom,
kožne metastaze, lupus eritematosus, luska-
vico, kronične venske razjede, piodermo
gangrenosum ali granulomo anulare. Pri KL
lahko pride do sekundarne bakterijske okuž-
be, s čimer se značilna klinična slika zabri-
še (10).
Ob sumu na KSL diferencialno dia-
gnostično pomislimo na parakokcidio-
mikozo, histoplazmozo, terciarni sifilis,
gobavost, tuberkulozo, granulomatozo
s poliangiitisom, sarkoidozo, bazalnoceli-
čni karcinom, kožni limfom in nosno upo-
rabo kokaina (9, 13).
Zdravljenje
O zdravljenju KL presojamo glede na posa-
meznika. Cilj je klinična ozdravitev in ne
izkoreninjenje parazita. Približno četrtina
primerov KL se spontano pozdravi, po
drugi strani pa pri vseh zdravljenih ne
dosežemo popolne odstranitve parazita.
Zdravljenje KL se razlikuje glede na vrsto
povzročitelja in težo klinične slike (13).
Nezapleteno obliko KL pri bolniku
z ohranjeno imunostjo z eno ali nekaj manj-
šimi lezijami (manjšimi od 1 cm) na neiz-
postavljeni koži, ki jo povzroča vrsta, nepo-
vezana s prizadetostjo sluznic, lahko le
sledimo in ne uvedemo usmerjenega zdrav-
ljenja. Ob vztrajanju ali napredovanju eno-
stavne lezije se lahko poslužimo lokalnega
zdravljenja s paromomicinom ali natrijevim
stiboglukonatom, krioterapije ali termote-
rapije; izjemoma zdravimo sistemsko
z azoli. Pri termoterapiji lokalno z radio-
frekvenčnimi valovi dovajamo toploto (okoli
50 °C), s čimer nastane povrhnja dermalna
opeklina, ki se večinoma zaceli brez bra-
zgotine. Pred zdravljenjem je potrebna
lokalna anestezija. Za majhne lezije nedav-
nega nastanka (manj kot tri mesece) pride
v poštev krioterapija s tekočim dušikom,
pri kateri lahko na mestu zdravljenja osta-
nejo področja hipopigmentacije. Krioterapijo
je treba na dva do tri tedne večkrat pono-
viti. Kombinacija natrijevega stibogluko-
nata, vbrizganega v lezijo, in krioterapije je
učinkovitejša kot posamezna vrsta zdrav-
ljenja (1, 13–15).
Sistemsko zdravljenje zahtevajo (13):
• okužba z vrstami, ki so povezane s KSL
(najpogosteje L. viannia),
• več kot štiri lezije, večje od 1 cm,
• lezija, večja od 5 cm,
• podkožni vozliči ali področna limfadeno-
patija,
• lezije na obrazu, prstih ali spolovilu,
• bolezen pri bolniku z okvarjenim imun-
skim odzivom,
• neučinkovitost lokalnega zdravljenja ali
• hujše oblike KL, kot so KSL, ponavljajo-
ča se lišmanioza, difuzna ali diseminira-
na KL.
KL Novega sveta se le redko spontano
zaceli. Za sistemsko zdravljenje uporablja-
mo liposomalni amfotericin B, azole ali mil-
tefosin. Sistemsko zdravljenje je možno
175Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2:
7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd  8.5.2023  8:47  Page 175
tudi s pentamidinom ali natrijevim stibo-
glukonatom, vendar se zaradi številnih ne-
želenih učinkov teh zdravil izogibamo (13).
Lezije se celijo več tednov. Cilj zdrav-
ljenja je zacelitev rane v 3 mesecih brez
ponovitve v naslednjih 6–12 mesecih. Rano
je treba dnevno umivati z milom in vodo.
V primeru simptomov in znakov sekun-
darne bakterijske okužbe (bolečina, celuli-
tis okolne kože, gnojen izcedek) je dodatno
potrebno antibiotično zdravljenje. Pri lišma-
nijah, ki lahko povzročajo KSL, je pripo-
ročljivo klinično spremljanje še dve leti po
zdravljenju KL, saj omogoča hitro ugoto-
vitev in zgodnje zdravljenje napredovanja
bolezni v KSL (4, 14, 15).
VISCERALNA LIŠMANIOZA
Sistemska oblika VL (kala-azar, hindujsko
črna mrzlica) je med tropskimi boleznimi
drugi najpogostejši vzrok smrti zaradi para-
zitske okužbe, takoj za malarijo (4). WHO
ocenjuje, da je skupno število primerov VL
na svetu 50.000–90.000 letno, a jih je
večina neprijavljenih. V tabeli 2 navaja-
mo razširjenost povzročiteljev VL in njihov
rezervoar.
Klinična slika
Inkubacijska doba je v večini primerov dva
do šest mesecev, lahko pa od le nekaj tednov
do več let. Odvisna je od bolnikove starosti in
stanja imunskega sistema ter od vrste para-
176 Črt Loboda, Andreja Saje Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec
zita. Pogosta je asimptomatska okužba, oce-
njuje pa se, da za vsak klinično izražen pri-
mer obstaja 30–100 subkliničnih okužb (16).
VL lahko poteka na dva načina: kot pri-
krita okužba ali aktivna bolezen. Ocenjujejo,
da prikrita okužba v treh letih napreduje
v aktivna bolezen. pri 2–29 % bolnikov.
Večina posameznikov s prikrito okužbo
nima simptomov, pri določenem deležu
pa se lahko pred napredovanjem v simpto-
matsko bolezen ali spontano razrešitvijo
pojavijo subklinični simptomi ali spleno-
megalija (17). Bolezen se večinoma začne
subakutno s pojavom oslabelosti, povišane
telesne temperature, hujšanjem in spleno-
megalijo s hepatomegalijo ali brez. V red-
kih primerih lahko poteka kot akutno
vročinsko stanje s hitrim napredovanjem
simptomov. Zaradi zaviralnega delovanja na
kostni mozeg, hemolize in hipersplenizma
pride do anemije, ki je lahko huda. Anemija
je normocitna in normokromna, če ni pri-
druženo pomanjkanje železa. Ob napredo-
vanju bolezni pride do kaheksije in hipo-
albuminemije, ki je lahko vzrok perifernim
edemom. Kljub hipoalbuminemiji je zara-
di poliklonalne hipergamaglobulinemije
pogosto prisotna hiperproteinemija. Pri
temnopoltih osebah se lahko razvije hiper-
pigmentacija toplih delov telesa (od tod ime
kala-azar), kar zasledimo predvsem pri ose-
bah indijskega izvora. Levkopenija in ane-
mija se pojavita zgodaj v poteku bolezni,
Tabela 2. Razvrstitev povzročiteljev visceralne lišmanioze in njihov rezervoar (1, 4). L. – Leishmania.
Vrsta Geografska razporeditev Prenašalec Rezervoar
L. donovani Indija, vzhodna Afrika, Phlebotomous spp. človek, glodavci, mačke
Kitajska, Pakistan
L. infantum Mediteran, Bližnji vzhod, Phlebotomous spp. psi, lisice, oposumi
Severna in podsaharska
Afrika, Balkan, Kitajska
L. chagasi (L. infantum) Latinska Amerika Lutzomyia spp. psi, lisice, oposumi
L. tropica Bližnji vzhod, Indija, Južna Phlebotomous spp. človek
Evropa, Zahodna Azija
L. amazonensis Brazilija, predel Amazonke Lutzomyia spp. glodavci
7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd  8.5.2023  8:47  Page 176
kasneje pa se pojavi še trombocitopenija, ki
skupaj z motnjo v delovanju jeter vodi
v nagnjenost h krvavitvam. Večina oseb ima
v krvi povišane vrednosti jetrnih trans-
aminaz (4).
V poteku bolezni lahko pride tudi do raz-
voja diseminirane intravaskularne koagu-
lacije (DIK). Redek zaplet je hemofagocitna
limfohistiocitoza. S trajanjem bolezni so
vedno pogostejše sekundarne okužbe (plju-
čnica, tuberkuloza, bacilarna in amebna
griža, gastroenteritisi, okužbe kože, ošpice,
herpes zoster, garje), ki so tudi pomemben
vzrok umrljivosti. Poleg sekundarnih okužb
bolniki umirajo še zaradi podhranjenosti,
hude anemije in krvavitev (4).
Diagnostika
Na VL posumimo na podlagi klinične slike
in epidemiološke anamneze. Diagnozo naj-
bolj zanesljivo potrdimo z osamitvijo ali
histopatološkim dokazom lišmanij ali
z molekularnim dokazom prisotnosti lišma-
nij v punktatu ali tkivu. Z dokazom značil-
nih protiteles si lahko pomagamo v primeru
negativnih neposrednih testov za dokazo-
vanje okužbe. Smiselno je hkrati uporabiti
več različnih diagnostičnih metod, saj s tem
povečamo občutljivost za dokaz okužbe (18).
Najbolj občutljive so molekularne meto-
de. Pri osebah z oslabljenim imunskim siste-
mom (sem sodijo tudi bolniki z visceralno
lišmaniozo, ki so sočasno okuženi z virusom
humane imunske pomanjkljivosti (HIV-VL))
je občutljivost seroloških metod manjša,
vendar imajo ti bolniki po navadi višje
breme parazita, kar poveča občutljivost osa-
mitve iz kulture in molekularnega dokaza
parazitove DNA v periferni krvi. Za histo-
patološko preiskavo, osamitev in molekularni
dokaz je najprimernejši vzorec aspirat kost-
nega mozga, uporabimo pa lahko tudi biopt
vranice, jeter ali bezgavke (v primeru limfa-
denopatije) ali polno kri (18).
177Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2:
negativno
v vseh ostalih
primerih VL izključena
visok klinični sum
okužba pri imunsko
oslabljenem bolniku
pozitivnoSEROLOŠKO TESTIRANJE
KLINIČNI SUM NA VL
potrjena VLpred izključitvijo VL
potrebno
klinično in laboratorijsko
sledenje
nadaljnje
qPCR
(kostni mozeg, kri, jetra,
vranica, bezgavka
pozitivnonegativno
Slika 1. Primer možnega diagnostičnega algoritma ob sumu na visceralno lišmaniozo (VL) (18). VL – visce-
ralna lišmanioza, qPCR – kvantitativna verižna reakcija s polimerazo v realnem času (angl. quantitative real-
time polymerase chain reaction).
7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd  8.5.2023  8:47  Page 177
Pri vseh osebah s sumom na VL, pri
katerih lišmanij ne dokažemo z neposred-
nimi metodami, je smiselno določiti značilna
protitelesa. Od seroloških preiskav v Slo-
veniji uporabljamo test posredne hema-
glutinacije in prenos western (angl. western
blot). S serološkimi preiskavami ne moremo
razlikovati med aktivno in prebolelo okuž-
bo, saj protitelesa v serumu zaznamo še več
let po uspešnem zdravljenju. Visoka raven
serumskih protiteles je prisotna tako pri
asimptomatski kot pri klinično izraženi VL.
Možen diagnostični algoritem ob sumu na
VL je prikazan na sliki 1. Možne diferen-
cialne diagnoze VL navajamo v tabeli 3 (18).
Zdravljenje
Nezdravljena VL ima visoko smrtnost (več
kot 90 %). Za zdravljenje imamo na voljo
različne protimikrobne učinkovine. V drža-
vah v razvoju sta poglavitna dejavnika pri
izbiri cena in dostopnost. Zdravilo prvega
izbora v razvitem svetu za zdravljenje VL
je liposomalni amfotericin B. Sheme zdrav-
ljenja so predstavljene v tabeli 4. Po zaklju-
čenem zdravljenju je potrebno nadaljnje
sledenje, saj lahko kljub ustreznemu zdrav-
ljenju s časom pride do ponovitve bolezni.
Ponovitve bolezni so pogostejše pri osebah
z motnjo v delovanju celične imunosti (4).
Pri posameznikih, ki prejemajo imuno-
supresivno zdravljenje, je med zdravlje-
njem VL potreben razmislek o zmanjšanju
imunosupresije, če je to mogoče (18).
Postkalaazarna kožna lišmanioza
Po zdravljenju VL lahko pride do pojava t. i.
postkalaazarne KL. Gre za kronične kožne
lezije, ki se pojavijo po kliničnem odgovo-
ru na zdravljenje VL, povzročene z L. dono-
vani. Kaže se v obliki kroničnih eritema-
toznih ali hipopigmentiranih papul, ki se
lahko razširijo v plake. Diagnozo postavi-
mo z dokazom lišmanij v bioptu kože (19).
Sočasna okužba z virusom
humane imunske pomanjkljivosti
in visceralno lišmaniozo
Posebnost sočasne okužbe je, da HIV pove-
ča verjetnost za razvoj simptomatske VL in
VL pospeši napredovanje okužbe s HIV.
Poleg običajne klinične slike lahko pri bol-
nikih z nizkim številom celic CD4+ pride tudi
do prizadetosti neznačilnih mest, kot so
178 Črt Loboda, Andreja Saje Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec
Tabela 3. Diferencialna diagnostika visceralne lišmanioze (18). PCR – verižna reakcija s polimerazo (angl.
polymerase chain reaction).
Malarija Obe bolezni se kažeta s slabim počutjem, vročino in splenomegalijo. Pri malariji je
razvoj simptomov bolj akuten. Diagnozo postavimo s pregledom debele kaplje krvi.
Histoplazmoza Za akutno histoplazmozo so značilni vročina, oslabelost, hepatosplenomegalija
in pancitopenija. Diagnozo postavimo z dokazom antigena v urinu, krvi ali
bronhoalveolarnem izpirku oz. z osamitvijo v kulturi ali histopatološko preiskavo.
Amebni jetrni absces Značilna je nekajtedenska anamneza bolečin v desnem zgornjem kvadrantu trebuha
in vročina, dodatno lahko tudi slabo počutje, potenje, hujšanje in neješčnost.
Diagnozo postavimo s slikovno diagnostiko.
Shistosomoza Hepatosplenična shistosomoza vodi v razvoj portalne hipertenzije in splenomegalije.
Diagnozo postavimo z dokazom jajčec v blatu, urinu ali tkivu oz. z dokazom značilnih
protiteles v krvi.
Limfom Kaže se lahko z limfadenopatijo, hepatomegalijo ali splenomegalijo, citopenijami,
vročino, nočnim potenjem in hujšanjem. Diagnozo postavimo s histopatološko analizo
prizadetega tkiva (npr. bezgavke).
Tuberkuloza Izvenpljučna tuberkuloza lahko prizadene tudi vranico ali jetra. Diagnozo postavimo
z dokazom prisotnosti Mycobacterium tuberculosis v prizadetem tkivu (mikroskopija,
kultura ali PCR).
7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd  8.5.2023  8:47  Page 178
koža, ustna sluznica, prebavila, potrebušni-
čna votlina, pljuča in poprsnični prostor.
Zaradi oslabljenosti imunskega odziva so
serološke preiskave pogosto negativne.
Zdravilo izbire je liposomalni amfotericin B.
Poleg antiparazitskega je ključna čimprejšnja
uvedba antiretrovirusnega zdravljenja. Zaradi
prizadetosti imunskega sistema so po
zaključku zdravljenja pogoste ponovitve VL.
Pri posameznikih, ki imajo število celic
CD4+ manjše od 200/mm3 krvi, je zaradi viso-
kega tveganja za ponovitev smiselna uved-
ba sekundarne profilakse z liposomalnim
amfotericinom B v odmerku 3–5 mg/kg
intravenozno. Odmerek ponavljamo na tri do
pet tednov. S sekundarno profilakso nada-
ljujemo, dokler ni število celic CD4+ vsaj šest
mesecev več kot 350/mm3 krvi (20).
ZAKLJUČEK
Lišmanioza je ena izmed zapostavljenih
tropskih bolezni, ki je predvsem v neraz-
vitem svetu še vedno pomemben vzrok
povečane umrljivosti. Lahko se okužimo že
ob potovanju v sosednje države, zaradi
česar jo moramo vedno imeti v mislih kot
diferencialno diagnozo različnih bolezen-
skih stanj.
V prihodnosti si želimo boljši svetovni
nadzor nad boleznijo, nadzor vektorske
populacije, razvoj učinkovitega in varnega
cepiva, vrstno značilne diagnostične meto-
de za uporabo ob bolniku (angl. point of
care), ki bodo občutljive tudi pri imunsko
oslabelih, ter učinkovita in varna, cenovno
dostopna, kratkotrajna, peroralna zdravila,
tako za zdravljenje kot za profilakso.
179Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2:
Tabela 4. Zdravljenje visceralne lišmanioze (21–23). iv. – intravenozno, im. – intramuskularno, po. –
peroralno, HIV-VL – bolniki z visceralno lišmaniozo, ki so s sočasno okuženi s z virusom humane imunske
pomanjkljivosti.
Prva izbira Druge možnosti
Okužba pri posameznikih Evropa/Amerika: liposomalni Evropa/Amerika: amfotericin B lipidni
z ohranjeno imunostjo amfotericin B 3 mg/kg na 24 ur iv., 7 dni kompleks ali amfotericin B deoksiholat
Vzhodna Afrika: natrijev stiboglukonat Vzhodna Afrika: liposomalni
20 mg/kg na 24 ur iv. ali im. + amfotericin B 3 mg/kg na 24 ur iv.,
paromomicin 15 mg/kg na 24 ur im., 10 dni samostojno ali miltefosina po. + 
17 dni paromomicin 20 mg/kg na 24 ur im., 
Južna Azija: liposomalni amfotericin 14 dni
B 3 mg/kg iv. na dneve 1–5, 14 in 21 Južna Azija: miltefosina po., 28 dni
Okužba pri imunsko Evropa/Amerika: liposomalni Evropa/Amerika: liposomalni
oslabljenih (npr. HIV-VL) amfotericin B 3 mg/kg na 24 ur iv., amfotericin B 3 mg/kg na 24 ur iv.,
do skupnega odmerka 40 mg/kg 7 dni
Vzhodna Afrika: liposomalni Vzhodna Afrika: liposomalni 
amfotericin B 5 mg/kg iv. na dneve amfotericin B 5 mg/kg iv. na dneve
1, 3, 5, 7, 9 in 11 + miltefosina, 28 dni 1–5, 10, 17 in 24
Južna Azija: liposomalni amfotericin Južna Azija: liposomalni amfotericin B
B 5 mg/kg iv. na dneve 1, 3, 5, 7, 9 in 11 + 5 mg/kg iv. na dneve 1–4, 8, 10, 17 in
miltefosina, 14 dni 24
Postkalaazarna kožna Evropa/Amerika: miltefosina 2,5 mg/kg liposomalni amfotericin B
lišmanioza na 24 ur po., 12 tednov (največji dnevni (brez standardiziranega režima
odmerek 150 mg/dan) odmerjanja, večina poroča o skupnem
Vzhodna Afrika: odmerku ≥ 30 mg/kg)
natrijev stiboglukonat 20 mg/kg iv.
ali im., 1–2 meseca
Južna Azija: miltefosina 2,5 mg/kg na
24 ur po., 12 tednov (največji dnevni
odmerek 150 mg/dan)
a Uporaba je kontraindicirana pri nosečnicah in doječih materah. Pri telesni teži 30–44 kg je odmerek 50 mg na 12 ur, pri telesni
teži nad 45 kg pa 50 mg na 8 ur.
7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd  8.5.2023  8:47  Page 179
180 Črt Loboda, Andreja Saje Lišmanioza – (še en) veliki posnemovalec
LITERATURA
1. Burza S, Croft SL, Boelaert M. Leishmaniasis. Lancet. 2018; 392 (10151): 951–70.
2. WHO: Global leishmaniasis surveillance: 2019–2020, a baseline for the 2030 roadmap [internet]. Geneva: World
Health Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 12]. Dosegljivo na: https://www.who.int/publications/i/item/
who-wer9635-401-419
3. Zink AR, Spigelman M, Schraut B, et al. Leishmaniasis in ancient Egypt and Upper nubia. Emerg Infect Dis.
2006; 12 (10): 1616–7.
4. Sundar S: Leishmaniasis. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, eds. Harrison’s principles of internal medicine,
20e. New York: McGraw Hill; 2018.
5. Iborra S, Solana JC, Requena JM, et al. Vaccine candidates against leishmania under current research. Expert
Rev Vaccines. 2018; 17 (4): 323–34.
6. Reed SG, Coler RN, Mondal D, et al. Leishmania vaccine development: Exploiting the host-vector-parasite
interface. Expert Rev Vaccines. 2016; 15 (1): 81–90.
7. Pacheco-Fernandez T, Volpedo G, Gannavaram S, et al. Revival of leishmanization and leishmanin. Front Cell
Infect Microbiol. 2021; 11: 639801.
8. Logar J. Bičkarji krvi in tkiv. In: Logar J, ed. Parazitologija človeka. Radovljica: Didakta; 2010. p. 29–37.
9. Bilgic-Temel A, Murrell DF, Uzun S. Cutaneous leishmaniasis: A neglected disfiguring disease for women. Int
J Womens Dermatol. 2019; 5 (3): 158–65.
10. Gurel MS, Tekin B, Uzun S. Cutaneous leishmaniasis: A great imitator. Clin Dermatol. 2020; 38 (2): 140–51
11. Handler MZ, Patel PA, Kapila R, et al. Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis: Clinical perspectives. J
Am Acad Dermatol. 2015; 73 (6): 897–908.
12. Linse KP, Bogdan C, Haenssle HA, et al. Mucocutaneous leishmaniasis due to Leishmania infantum infection.
Acta Derm Venereol. 2022; 102: adv00748.
13. Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al. Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical practice guidelines
by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene
(ASTMH). Am J Trop Med Hyg. 2017; 96 (1): 24–45.
14. Cota GF, de Sousa MR, Fereguetti TO, et al. The cure rate after placebo or no therapy in american cutaneous
leishmaniasis: A systematic review and metaanalysis. PloS One. 2016; 11 (2): e0149697.
15. Pinart M, Rueda JR, Romero GA, et al. Interventions for American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis.
Cochrane Database Syst Rev. 2020; 8 (8): CD004834.
16. Šmid T, Skvarč M. Visceralna lišmanioza – endemična bolezen v Sredozemlju. Med Razgl. 2019; 58 (2): 193–202.
17. Hirve S, Boelaert M, Matlashewski G, et al. Transmission dynamics of visceral leishmaniasis in the Indian
subcontinent – A systematic literature review. PLoS Negl Trop Dis. 2016; 10 (8): e0004896.
18. Varani S, Ortalli M, Attard L, et al. Serological and molecular tools to diagnose visceral leishmaniasis: 2-years’
experience of a single center in Northern Italy. PLoS One. 2017; 12 (8): e0183699
19. Zijlstra EE, Musa AM, Khalil EAG, et al. Post-kala-azar dermal leishmaniasis. Lancet Infect Dis. 2003; 3 (2):
87–98.
20. PAHO: Guideline for the treatment of leishmaniasis in the Americas. Second Edition [internet]. Washington,
DC: Pan American Health Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo na: https://www.paho.org/en/
documents/guideline-treatment-leishmaniasis-americas-second-edition
21. Sundar S, Singh A. Recent developments and future prospects in the treatment of visceral leishmaniasis. Ther
Adv Infect Dis. 2016; 3 (3–4): 98–109.
22. WHO: WHO guideline for the treatment of visceral leishmaniasis in HIV co-infected patients in East Africa
and South-East Asia [internet]. Geneva: World Health Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 10]. Dosegljivo
na: https://www.who.int/publications/i/item/9789240048294
23. Bern C: Visceral leishmaniasis: Treatment [internet]. Wellesley: UpToDate, Inc.; c2023 [citirano 2023 Mar 3].
Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/visceral-leishmaniasis-treatment
7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd  8.5.2023  8:47  Page 180