Pregledni œlanki - Review Articles
Motnje spomina in motnje spanja pri starostnikih
Memory and sleep disorders in the elderly
Leja Dolenc Grošelj
Povzetek: Motnje spomina so pogost pojav med starostniki. Pomembno je loœevanje med pozabljivostjo (ki je subjektivni obœutek) in pravimi motnjami spomina, ki so v starosti najveœkrat prvi znak demence. Spremenjeno spanje v tem æivljenskem obdobju je delno posledica normalnih fizioloøkih procesov staranja in raznih bolezni, ki so pogostejøe v starosti. Spremenjeno spanje in motnje cirkadianega ritma so pogosto prisotne pri bolnikih z demenco. Tudi razliœne druge motnje spanja, kot so sindromi obstruktivne in centralne apneje, nemirnih nog in periodiœnih gibov udov v spanju, se pogosto javljajo v starosti. Samo natanœna kliniœna opredelitev tako motnje spomina kot motnje spanja v starosti vodita v pravilno izbiro nadaljnih diagnostiœnih preiskav ter pravilno zdravljenje.
Kljuœne besede: motnje spomina, motnje spanja, starostniki
Abstract: Memory disorders are common among the elderly. It is important to distinguish between the subjective impression of loosing memory and real memory disturbances, which are frequently the first sign of dementia. Sleep changes are frequent in the elderly population. They may be partly a result of the normal aging process per se or the consequence of different medical problems frequently present in the elderly. Sleep changes and circadian rhythm disturbances are often present in the patients with dementia. In the elderly, different sleep disorders like the syndrome of obstructive and central apnea, restless legs syndrome and periodic limb movement disorder are frequent. Only exact clinical definition of memory loss and sleep disturbance in the elderly can lead to a right choice of the further diagnostic procedures and oriented treatment.
Key words: memory loss, sleep disorders, elderly
1  Uvod
Motnje spomina in motnje spanja so pogoste med starostniki. Velikokrat so starejøi ljudje zaradi njih zaskrbljeni in o njih toæijo osebnemu zdravniku. Poznavanje normalnih procesov staranja in patoloøkih motenj spomina je pomembno zaradi nadaljne obravnave teh bolnikov. Motnje spanja so pogost spremljajoœ znak dementnih bolnikov. Upoøtevanje osnovnih naœel higiene spanja in zdravljenje motenj spanja v starosti lahko pomembno izboljøa kvaliteto æivljenja bolnikov z demenco (1).
2  Motnje spomina pri starostnikih
Spominske motnje v starosti so do neke mere fizioloøke in posledica normalnega procesa staranja. Pomembno je loœevanje med pravimi motnjami spomina pri starostnikih in pozabljivostjo (subjektivni obœutek), ki ni vedno posledica pravih spominskih motenj. Starostniki imajo pogosto tudi motnje koncentracije, ki so lahko pridruæene blagim motnjam spomina, pri katerih si bolniki sami lahko pomagajo z preparati ginko bilobae. Pri pravih motnjah spomina v starosti pa je prizadet predvsem delovni in dolgoroœen spomin. S starostjo je upad epizodiœnega spomina veœji kot upad semantiœnega. Øtudije kaæejo, da spomin v starosti ni vezan na izobrazbo, delovne sposobnosti ali motivacijo (2, 3).
Prave motnje spomina v starosti so pogosto eden najpomembnejøih in pogosto tudi prvi znak demence. Bolniki z Alzheimerjevo demenco (AD) imajo izrazite motnje pri pomnenju zaradi œesar je najbolj oœitno prizadet epizodiœni spomin. Znaœilno je hitro pozabljanje, pomembna je tudi
prizadetost semantiœnega spomina. Za razliko od bolnikov z AD imajo bolniki z subkortikalnimi demencami (Parkinsonova bolezen progresivna supranuklearna paraliza, in druge) izrazitejøo motnjo priklica kot pomnenja. Epizodiœni spomin je relativno dobro ohranjen teæave pa imajo z motoriœnimi in vizualnimi veøœinami. Pravoœasno prepoznavanje motenj spomina in loœevanje spominskih motenj v starosti je pomembno zaradi uspeøne moænosti zdravljenja demenc (4).
3 Motnje spanja pri starostnikih
Starejøi bolniki pogosto toæijo za motnjami spanja. Najpogostejøa motnja spanja v starosti je nespeœnost, ki je pogosto øe poslabøana zaradi odvisnosti in nepravilne uporabe hipnotikov (5). Pri starejøih bolnikih se lahko pojavijo tudi motnje spanja s prekomerno dnevno zaspanostjo (sindrom nemirnih nog, periodiœni gibi udov v spanju motnje dihanja med spanjem, centralne hipersomnije), pri katerih je najveœkrat potrebna nadaljna obravnava in specifiœne preiskave (laboratorijski testi, slikovna diagnostika, poligrafsko snemanje spanja). V starosti se zaradi naravnih procesov staranja lahko pojavijo tudi cirkadiane motnje spanja. Izloœanje hormonov v starosti je drugaœno, izloœanje melatonina ponoœi je niæje kar vodi v øtevilnejøa noœna prebujanja in slabøo kvaliteto noœnega spanja. Poznavanje fizioloøko normalnega spanja v starosti in loœevanje med patoloøkimi procesi je pomembno za pravoœasno in uspeøno zdravljenje motenj spanja pri starejøih ljudeh (6-13).
Asist. dr. Leja Dolenc Grošelj dr. med., Inštitut za klinicno nevrofiziologijo, Klinicni center, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
64 farm vestn 2008; 59
Motnje spomina in motnje spanja pri starostnikih
4  Motnje spanja pri dementnih bolnikih
Motnje spanja so pogoste pri bolnikih z razliœnimi oblikami demenc (14). Najpogosteje motnje spanja najdemo pri Alzheimerjevi demenci (AD), progresivni supranuklearni paralizi (PSP), Parkinsonovi bolezn (PB), demenci z Lewyemi telesci (DLT), vaskularni demenci Huntingtonovi horei, Creutzfeld-Jakobovi bolezni in frontotemporaln demenci (FTD). Motnje spanja so razliœne glede na obliko demence, moteno spanje pa ima nekatere skupne lastnosti: noœno spanje pri dementnih bolnikih je fragmentirano z veœ in daljøimi prebujanji ponoœi zmanjøana je koliœina globokega spanja, manøe je øtevilo vreten spanja in kompleksov K, slabøe oblikovani so hitre gibi zrkel v REM fazi spanja. Zaradi teh sprememb so faze spanja pri dementnih bolnikih teæje razpoznavne, posebaj teæka je doloœitev REM faze spanja. Kvantitativna analiza moæganske aktivnosti pri demencah pokaæe upoœasnjeno cerebralno aktivnost, pri Alzheimerjevi bolezni je upoœasnjenost moæganske aktivnosti øe posebaj vidna v REM fazi spanja. Vse te spremembe se poglabljajo s stopnjo dmence. Pri dementnih bolnikih pogosto najdemo tudi motnje dihanja med spanjem in sindrom periodiœnih gibov udov v spanju. Poznavanje mehanizmov prizadetosti je pomembno zaradi soœasnega delovanja zdravil Benzodiazepinska uspavala naprimer poslabøajo kognitivni upad in motnje dihanja med spanjem, zato je njihova uporaba pri dementnih bolnikih lahko nevarna (15-20). Najpogostejøi problem spanja pri bolnikih z Alzheimerjevo demenco je veœerna in noœna agitacija. Gre za agitacijo, razdraæljivost, lahko tudi beganje, ki zaœne v veœernem œasu in se nadaljuje ponoœi. Pri teh bolnikih so med spanjem lahko prisotne tako obstruktivne kot centralne pavze dihanja, ki so med bolniki z Alzheimerjevo boleznijo javljajo pogosteje kot med sploøno populacijo. Æe dolgo je znana povezanost med rizikom za nastanek Alzheimerjeve bolezni in APOE4 alelom, øele v zadnjem œasu pa je bilo odkrito, da je APOE4 alel povezan tudi za obstruktivno apnejo v spanju. Najveœ sprememb spanja pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo najdemo v REM spanju za katerega je odgovoren holinergiœni sistem, ki je najbolj prizadet pri bolnikih z Alzheimerjevo demenco. Ravno zato je spremenjena moæganska aktivnost v REM spanju bolj specifiœen in zgodnejøi pokazatelj abnormnosti pri bolnikih z AD kot spremembe moæganske aktivnosti aktivnost, ki so prisotne v budnosti (21-23).
Pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo je spanje pogosto moteno æe v zgodnji fazi bolezni. Motnja REM faze spanja (RBD-Rem Behavior disorder) se zgodaj pojavi pri nevrodegenerativnih boleznih sinukleinopatijah, kot so demenca z Lewyevimi telesci, Parkinsonova bolezen in multi sistemska atrofija. Gre za odsotno miøiœno hipotonijo v REM fazi spanja, katere posledica je kompleksna motoriœna aktivnost, vezana na doæivljanje sanj (24-26).
5  Zdravljenje motenj spanja pri bolnikih z demenco
5.1 Nespeœnost
Nespeœnost je pogost simptom bolnikov z demenco. Pogosto dementni bolniki niso sposobni povedati kaj je vzrok njihovemu slabemu spanju ponoœi, zato je vedno potrebno izkljuœevati druge moæne vzroke noœnih prebujanj, kot so boleœina ali stranski uœinki zdravil. Nezdravljena
depresija ali pa zdravljenje z nekaterimi antidepresivi (npr: fluoksetin bupropion) lahko vodita v nespeœnost. Tudi zdravljenje kognitivnega upada z holinesteraznimi inhibitorji (donezepil, rivastigmin, galantamin) lahko kot stranski uœinek povzroœa nespeœnost (6, 8).
Za samo odpravljanje nespeœnosti je pomembno, da se dementni bolniki dræijo strogih navodil higiene spanja: imajo reden urnik spanja in budnosti, se izogibajo hrupu zveœer, ne pijejo alkohola kave in poæivljajoœih pijaœ æe v popoldanskem œasu. Preden se odloœimo za farmakoloøko zdravljenje nespeœnosti, se moramo zavedati da predvsem benzodiazepinski hipnotiki lahko poslabøajo kognitivni upad in motnje dihanja med spanjem ter poslediœno vodijo v prekomerno dnevno zaspanost (9, 10, 14).
5.2  Sindrom nemirnih nog (SNN)
Sindrom nemirnih nog (SNN) je pogost pri razliœnih oblikah demenc (AD, PB, DLB, FTD). Prvi izbor zdravljenja so dopaminergiœni agonisti za katere øtudij pri bolnikih z demenco nimamo. Pri nekaterih bolnikih dopaminergiœni agonisti lahko povzroœijo nespeœnost, opisani so tudi primeri psihoz (18, 26).
5.3  Prekomerna dnevna zaspanost
Pogost simptom Parkinsonove bolezni je prekomerna dnevna zaspanost, ki se javlja neodvisno od zdravljenja z dopaminergiœnimi agonisti. V primerih hude prekomerne dnevne zaspanosti je svetovana uporaba stimulatorjev budnosti v nizkih odmerkih (18, 26).
5.4  Obstruktivna apneja v spanju (OSA)
Vzrok prekomerne dnevne zaspanosti pri bolnikih z Alzheimerjevo demenco so lahko tudi pavze dihanja med spanjem. Nezdravljena OSA vodi v kognitivni upad. Opisani so tudi primeri reverzibilne demence ob uporabi CPAP aparata pri bolnikih s hudo OSA (14, 15, 27).
5.5   Motnje cirkadianega ritma pri bolnikih z demenco
Motnje cirkadianega ritma budnosti in spanja so pogoste pri DLB, AD in FTD. Najverjetneje gre ob tem za degeneracijo suprakiazmalnega jedra v hipotalamusu in povezav z œeøariko, kar se odraæa v zmanjøanem izloœanju melatonina ponoœi. Melatonin in svetlobna terapija lahko izboljøata cirkadiane motnje pri teh bolnikih (11, 20)
5.6  Motnja REM faze spanja
Motnja REM faze spanje je znaœila za sinukleinopatije (PB, DLB, MSA). Terapija izbora za idiopatsko motnjo REM faze spanja je klonazepam, ki pri dementnih bolnikih lahko poslabøa kognitivni upad in povzroœi motnjo dihanja med spanjem. Uporaba melatonina zveœer lahko zmanjøa REM motnjo spanja (24-26).
5.7   Periodiœni gibi udov med spanjem (PGUS)
Natanœna prevalenca PGUS med bolniki z demenco ni znana. Za diagnozo PGUS potrebujemo polisomnografsko snemanje spanja. Ob hudem PGUS, ko ima pacient hudo moteno strukturo noœnega spanja z pogostimi prekinitvami noœnega spanja in poslediœno prekomerno dnevno zaspanostjo je smiselna uporaba dopaminergiœnih agonistov, katerih uporaba pa mora biti previdna zaradi moænosti psihoz (18).
farm vestn 2008; 59 65
64
64
64
64
Pregledni œlanki - Review Articles
5.8  Noœna agitacija
Veœerna in noœna agitacija dementnih bolnikov ima lahko razliœne vzroke: slabo poœutje (konstipacija, poln seœni mehur), boleœine, psihotiœni simptomi. Dementni bolniki morajo imeti vsakodnevni veœerni red ob uspavanju (svetloba, hrup, rituali pred spanjem). Moæna terapija so atipiœni nevroleptiki (risperidon, olanzapin, klozapin), antiepileptiki (karbamazepin, valprojska kislina), benzdodiazepini (klonazepam, lorazepam), trazodon. Tudi holinestarezni inhibitorji (donezepil rivastigmin, galantamin) lahko zmanjøajo pojav zastarøujoœih halucinacij ob uspavanju (28-30).
6  Sklep
Motnje spomina v starosti so lahko fizioloøke in ne potrebujejo nadaljne diagnostike ali prave motnje spomina, ki so pogosto vodilni znak demence. Pravoœasno prepoznavanje motenj spomina pri starostnikih je potrebno za pravoœasno postavitev diagnoze, spremljanje bolnikov in pravilno zdravljenje. Motnje spanja so pogost spremljajoœ simptom pri motnjah spomina v starosti in velikokrat je prav motnja spanja lahko prvi znak disfunkcije centralnega æivœevja. Prepoznavanje osnovnih mehanizmov in prizadetosti posameznih prenaøalcev v centralnem æivœevju pri bolnikih z demenco vodi v razumevanje motenj spanja pri teh bolnikih. Pri starejøih bolnikih je zaradi komorbidnosti in prejemanja øtevilnih zdravil potrebna øe dodatna previdnost pri terapiji
7  Literatura
1.    Lemoine P, Nicolas A, Faivre T. Sleep and aging. Presse Med 2001 30 (9): 417-24.
2.    Velikonja I, Øtrukelj KB. Spominske motnje tekom æivljenja. In: Kogoj A, editor. 3. psihogeriatriœno sreœanje: Spomin. Zbornik prispevkov. 2003; 76-85.
3.    Craik FIM, Anderson ND, Kerr SA, Li KHZ. Memory changes in normal ageing. In: Baddeley AD, Wilson BA, Watts FN, editors. Handbook of memory disorders. New York: John Wiley and Sons; 1995.
4.    Kogoj A. Motnje spomina v psihiatriji. In: Kogoj A, editor. 3. psihogeriatriœno sreœanje: Spomin. Zbornik prispevkov. 2003; 64-75.
5.    McGinty D. Sleep disorders in the elderly: Rationale for clinical awareness. Geriatrics 1987; 42: 61-72.
6.    McCall WV. Management of primary sleep disorders among elderly persons. Psychiatr Serv 1995; 46 (1): 49-55.
7.    Goldenberg F. Le sommeil du sujet âgé normal. Neurophysiol Clin 1991; 21: 267-79.
8.    Monane M. Insomnia in the elderly. J Clin Psychiatry 1992; 53: 23-8.
9.    Ohayon MM, Zulley J, Guilleminault C, Smirne S, Priest RG. How age and daytime activities are related to insomnia in the general population: consequences for older people. J Am Ger Soc 2001; 49 (4): 360-6.
10.  Hoch CC, Reynolds III CF, Kupfer DJ, Berman SR. Houck PR. Stack JA. Empirical note: self-report versus recorded sleep in healthy seniors. Psychophysiol 1987; 24 (3): 293-9.
11.  Schiavi RC, White D, Mandeli J. Pituitary-gonadal function during sleep in healthy aging men. Psychoneuroendocrinol 1992; 17 (6): 599-609.
12.  Starc V. Cirkadiani ritmi in pripravljenost za delo 1. Bioloøki ritmi Zdrav Vestn 1997; 66: 645-58.
13.  Olde Rikkert MG, Rigaud AS. Melatonin in elderly patients with insomnia. A systematic review. Z Gerontol Geriatr 2001; 34 (6): 491-7.
14.  Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ. Current management of sleep disturbances in dementia. Curr Neurol Neuroscie Rep 2002; 2 (2): 169-77.
15.  McCurry SM, Ancoli-Israel S. Sleep dysfunction in Alzheimer’s disease and other dementias. Curr Treat Options Neurol 2003; 5(3): 261-272.
16.  Bliwise DL. Sleep disorders in Alzheimer’s disease and other dementias. Clin cornerstone 2004; 6: S16-28.
17.  Gehrman PR, Martin JL, Shochat T, Nolan S, Corey-Bloom J, Ancoli-Israel S. Sleep-disordered breathing and agitation in institutionalised adults with Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2003; 11(4): 426-33.
18.  International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. Diagnostic classification steering committee. 2nd ed. Thorpy MJ, editor. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association, 2005.
19.  Harper DG, Stopa EG, McKee AC, Satlin A, Fisch D, Volicer L. Dementia severity and Lewy bodies affect circadian rhythms in Alzheimer disease. Neurobiol Aging 2004; 25(6): 771-81
20.  Singer C, Tractenberg RE, Kaye J, Schafer K, Gamst A, Grundman T, et al. A multicenter, placebo-controlled trial of melatonin for sleep disturbance in Alzheimer’s disease. Sleep 2003; 26(7): 893-901
21.  Yesavage JA, Friedman L, Kraemer H, Tinklenberg JR, Salehi A, Taylor JL et al. Sleep/wake disruption in Alzheimer’s disease: APOE status a longitudinal course. J Geriatr Psychiatry Neurol 2004; 17(1): 20-4.
22.  Kadotani H, Kadotani T, Young T et al. Association between apolipoprotein E4 and sleep-disordered breathing in adults. JAMA 2001; 285: 2888-2890.
23.  Bliwise DL. Sleep apnea, APOE4 and Alzheimer's disease: 20 years and counting? J Psychosom Res 2002; 53: 539-546.
24.  Fantini ML, Gagnon JF, Filipini D, Montplaisir J. The effects of pramipexole in REM sleep behavior disorder. Neurology 2003; 61 1418-1420.
25.  Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ. Melatonin for treatment of REM sleep behavior disorder in neuologic disorders: results in 14 patients. Sleep med 2003; 4: 281-284.
26.  Arnulf I, Konofal E, Merino-Andreu M et al. Parkinson's disease and sleepiness: an integral part of PD. Neurology 2002; 58: 1019-1024.
27.  Montplaisir J, Bedard MA, Richer F, Rouleau I. Neurobehavioral manifestation in obstructive sleep apnea syndrome before and after treatment with continous positive airway pressure. Sleep 1992; 15: 517-519.
28.  Diehl J, Kurz A. Frontotemporal dementia: patient characteristics, cognition, and behaviour. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: 914-918.
29.  Reynolds CF, Kupfer DJ, Taska LS, et al. EEG sleep in elderly depressed, demented, and healthy subjects. Biol Psychiatry 1985; 20: 431-442.
30.  Alzheimer's disease and other dementias. In: Kryger, Roth, Dement, editors. Principles and Practice of Sleep medicine, 4th ed, 2005: 853-862.
66 farm vestn 2008; 59
64