Psiholo.ka obzorja / Horizons of Psychology, 9, 2, 53-64 (2000)H Dru.tvo psihologov slovenije 2000, ISSN 1318-187HZnanstveni teoretsko-pregledni prispevekH Odnos med osebnostjo in du.evnimi motnjamiR EMIL BENEDIK Psihiatriena bolni.nica Begunje, Begunje na GorenjskemH Povzetek: V elanku razmi.ljamo o odnosu med osebnostjo, motnjami osebnosti in du.evnimi motnjamo nasploh ter o mo.nostih vkljueevanja psiholo.kih metod in spoznanj psihologije osebnosti v sodobnI klasifikacije mentalnih motenj. Te izvirajo iz klasienih medicinskih modelov, pri eemer se sreeujemo 1 .tevilnimi omejitvami in pomanjkljivostmi, kar se .e posebej odra.a na podroeju klasificiranja moten . osebnosti, ki v prete.ni meri predstavljajo psiholo.ki fenomen. Zanimajo nas alternativni naeini iU modeli opisovanja teh motenj, predvsem ueinkovitost dimenzionalnega pristopa ter mo.nost uporabI Kernbergovih kriterijev za doloeevanje osebnostnih organizacijp Kljuene besede: motnje osebnosti, osebnostne lastnosti, psihiatrieni pacienti, osebnostne dimenzije Kernbergovi psihostrukturalni kriteriji, DSM-IV, ICD-10 Relationship between personality and mental disordersR EMIL BENEDI . Psychiatric Clinic Begunje, Begunje, SloveniaH Abstract: This article describes a relationship between personality, personality disorders and otheQ mental disorders. We are also interested in possibility to include psychological methods and theory o . personality in modern classifications of mental disorders, which represents classical medical modelp This categorical model has lots of limitations, especially in field of personality disorders, which arI psychological phenomenon in the first place. We are interested in alternative ways and model of deN scribing this disorders, effectiveness of dimensional model and Kernberg criteria for determination o . personality organisationsp Key words: personality disorders, personality traits, personality dimensions, psychiatric patients Kernberg psychostructural criteria, DSM-IV, ICD-1 1 CC=3210 312 1 *Naslov / address: mag. Emil Benedik, dipl. psih., spec. klin. psih., Psihiatriena bolni.nica Begunje, BegunjeH55, 4275 Begunje na Gorenjskem, Slovenija, e-mail: emil.benedik@g-kabel.siH 54RE. BenedikH Osebnost, ki predstavlja enega temeljnih pojmov in predmetov preueevanja v psihologiji se v psihiatriji pojavlja predvsem v zvezi s t. i. motnjami osebnosti, ki jih opredeljujej 1 sodobne klasifikacije mentalnih motenj oz. bolezni ICD-10 ter DSM-IVp Motnje osebnosti po definiciji predstavljajo trajen vzorec notranjega izkustva iU vedenja, ki pomembno odstopa od prieakovanj posameznikovega kulturnega okolja, iU se manifestirajo na naslednjih (vsaj dveh) podroejih: kogniciji, eustvovanju, medosebni . odnosih ali kontroli impulzov. Niso rezultat psihofiziolo.kih efektov ali substanc ozp splo.nega somatskega stanja ali drugih mentalnih motenj. Ti vzorci so prodorni nefleksibilni in stabilni, pojavljajo se .e v otro.tvu ali adolescenci in se nadaljujejo . odrasli dobi. Vodijo h klinieno pomembnim subjektivnim te.avam ali o.kodovanosti . (na socialnem, zaposlitvenem in drugih podroejih posameznikovega delovanja; DSMN IV, 1994). V klasifikaciji ICD.10 (1992) pa so motnje osebnosti opredeljene kot resnI motnje karakterne konstitucije in vedenja posameznika.Te klasifikacije naj bi bilI ateoretske, operacionalizirane, motnje so razvr.eene glede na kliniene specifienosto po klasienem dihotomnem oz. kategorialnem medicinskem modelup Glede na .tevilne kritike tak.nega sistema klasificiranja (glej npr. Costa iU Widiger, 1994; Benedik, 1997; Westen in Shelder, 1999) se pojavlja potreba p 1 preueitvi odnosa med osebnostnimi lastnostmi in psihienimi motnjami, odnosa, ki . temelju zadeva tudi problem razumevanja du.evne bolezni. V novej.em easu se . zvezi s tem uveljavlja biopsihosocialna teorija mentalnih motenj, ki jo dopolnjujI diatetieno stresni model. Nas pa .e posebej zanima, kaj lahko k razjasnjevanju te . odnosov prispevajo sodobne psihoanalitiene teorije, v okviru katerih smo posebn 1 pozornost posvetili Kernbergovemu modelu osebnostnih organizacijp Odnos med osebnostnimi znaeilnostmi in du.evnimi motnjamiR Po statistienih podatkih se pri diagnosticiranju mentalnih motenj pojavlja izrazit komorbidnost med motnjami na prvi osi in drugi osi, ki meri osebnostno patologij 1 (DSM-IV). Tako Koenigsberg (po Paris, 1996) navaja, da ima pribli.no 50% paciento . diagnozo motnje osebnosti v dodatku simptomatskih motenj. Pri nekaterih klinieni . kategorijah, kot je npr. odvisnost od opiatov, avtorji omenjajo tudi do 90% prisotnoss osebnostnih motenj (Brooner in dr., 1994). Do 60% mejno osebnostno moteni . pacientov je dobilo tudi diagnozo afektivne motnje (Docherty in dr., po Trull iU McCrae, 1994), nekateri (Zanarini in dr., 1998) omenjajo tudi preko 90 komorbidnost. V isti .tudiji je preko 90% pacientov z mejno osebnostno motnj 1 dobilo tudi diagnozo anksiozne motnje (na podlagi neodvisnega, slepega ocenjevanja) od teh je skoraj polovica izpolnjevala kriterije za paniene motnje, socialno fobijo alo postravmatski stresni sindrom. Ob tem se je pokazala zanimiva razlika med mo.kimo in .enskimi mejno motenimi pacienti. Pri mo.kih so statistieno pomembneje prisotnI motnje u.ivanja psihotropnih substanc, pri .enskah pa so bolj pogoste motnjI hranjenja. Po drugi .tudiji je celo 98% pacientov z mejnimi osebnostnimi motnjamo Osebnost in du.evne motnjeH55R v preteklem letu dobilo vsaj eno dodatno psihiatrieno diagnozo (Trull in McCrae 1994) p Tak.na komorbidnost je seveda umetno povzroeena s sistemom uvr.eanj motenj v ozke kategorije. V praksi je te.ko loeiti med dolgotrajno prisotnostj 1 simptoma in osebnostnim vzorcem. Po drugi strani disfunkcionalno vedenje, ki jI rezultat osebnostnih znaeilnosti posameznika, tega lahko privede v medosebnI konflikte, kar spro.a nove simptome. Ob tem se pojavlja vpra.anje, v kak.ne . razmerju so normalne osebnostne lastnosti, motnje osebnosti in du.evne motnje. Tp Millon (1996) ponuja tri razliene mo.nosti, ki opisujejo ta odnos N po modelu obeutljivosti, naj bi psihosocialni stresorji naeeli osebnostnI obrambe na razlienih nivojih. Ko ni vee mo.nosti za njihovo obvladovanje, sI pojavi du.evna motnja. Klinieni sindromi tako predstavljajo neke vrstI prilagoditvene reakcije, ki jih spro.ajo zunanji dogodki in so v neposredno zvezi z osebnostjo posameznikae N po modelu .zapleta. prolongirana mentalna motnja prve osi producir osebnostne spremembee N tretji je model bolezenske dovzetnosti. Po tej teoriji naj osebnost ne bi bil neposredno vpletena v nastanek du.evne motnje, vendar vpliva na njen potekp Seveda je mo.no, da so prisotne vse tri kombinacije: specifiena osebnostn struktura lahko pod vplivom psihosocialnih stresorjev pogojuje ali pospe.ujI pojavljanje du.evne motnje in vpliva na njen potek, obenem pa lahko dolgotrajna alo akutna psihiena motnja (diagnosticirana na prvi osi) ueinkuje na spremembo osebnostip Trull in drugi (Costa in Widiger, 1994) dodajajo .e eetrto mo.nost: osebnost in du.evn motnja sta lahko manifestacija skupnega etiolo.kega (neznanega) faktorjap To je biopsihosocialni model razlage nastanka du.evnih motenj, pri katere . noben etiolo.ki faktor (torej ne psiholo.ki, ne biolo.ki, niti socialni) nima prevladI nad drugim (Engel, po Paris, 1996). Tako razlike v biolo.ki obeutljivosti pojasnjujejo zakaj pri posamezniku ne nastane nujno mentalna motnja pod vplivom stresa, pra . tako, zakaj v istih stresnih okoli.einah nekdo razvije en tip bolezni, druga oseba p drugaenega. Doloeen sklop osebnostnih lastnosti poveeuje mo.nost razvoj osebnostnih in drugih du.evnih motenj ter doloea vrsto motnje. Genetski faktorjo sami po sebi ne povzroeajo motenj, ee posamezniki niso izpostavljeni neugodni . razvojnim pogojem ali stresnim situacijamp Naslednje vpra.anje je, ali gre pri motnjah osebnosti za doloeene osebnostnI znaeilnosti, ki pomenijo nek kvalitativen razkorak s t.i. normalnimi lastnostmi, alo gre za kontinum. Siever in Davis (Widiger in Frances, 1994) izhajata iX Cloningerjevega biogenetskega oz. biosocialnega modela, po katerem so temeljnI (dedne) osebnostne dimenzije izogibanje boleein, iskanje novosti in odvisnost oB nagrad in ojaeitve. Te dimenzije so neposredno povezane z mo.ganskimi sistemi z aktivacijo, vzdr.evanje in inhibicijo vedenja; nevromodulatorji teh sistemov so dopamin 56RE. BenedikH noradrenalin in serotonin (po .vrakiau, 1989). Razliene izra.enosti teh lastnosti iU kombinacije med njimi naj bi bile znaeilne za posamezne osebnostne motnje, pomembnI povezave pa so tudi z du.evnimi motnjami (prve osi DSM). Tako naj bi osebnostnI motnje ne bile rezultat ekstremnih izra.enosti normalnih osebnostnih potez, ampak s 1 karakterne variante du.evnih motenj. Po tej teoriji so npr. shizotipske in shizoidnI osebnostne motnje povezane s shizofrenijo, mejne z razpolo.enjskimi oz. emocionalnimo motnjami, kompulzivne z anksioznimi motnjami itd. Podobnega mnenja so tudi nekatero psihoanalitiki; Federn npr. meni, da shizoidna osebnost pomeni obrambo preB shizofrenijo, prav tako naj bi bile perverzije pri mejnih osebnostih v funkciji obrambI pred psihozo (po Modell, 1986). Toda ali ni mo.no oboje - da obstaja povezanost n podlagi doloeenih osebnostnih dimenzij med t.i. normalno in patolo.ko osebnostjo obenem pa tudi s psihiatrienimi simptomi? To hipotezo podpirajo npr. raziskave ClarkovI in drugih (1994) z Inventarjem za neprilagojeno in prilagojeno osebnost (SNAP) teQ Petfaktorskim vpra.alnikom (NEO - PI). Pri tem avtorji predvidevajo, da ekstremn izra.enost doloeene dimenzije oznaeuje neko motnjo, vendar pa to ne velja vedno alo za vse dimenzije. Tu se velja spomniti Schneiderjevega razlikovanja med abnormaln 1 osebnostjo, ki je statistieni koncept ekstremno izra.enih osebnostnih potez, ter moten 1 osebnostjo, ki oznaeuje klinieni koncept ekstremnih potez in so nujno povezane z nek 1 motnjo (Livesley in dr., 1994) p Glede na probleme tipolo.kega pristopa k merjenju osebnostnih motenj iU mo.nosti, ki jih ponuja dimenzionalni, so v zadnjem easu pojavljajo .tevilne raziskavI s pomoejo osebnostnih vpra.alnikov in multivariantnih statistienih metod, ki sku.aj 1 odgovoriti na vpra.anje o temeljnih osebnostnih potezah, ki so povezane z razlienimo psihopatolo.kimi motnjami. Tako Eysenck (1987) povezuje tri osebnostne dimenzijI s tremi skupinami motenj osebnosti DSM klasifikacije. Pacienti skupine A (eudaki naj bi imeli visoko izra.eno introvertiranost, skupino B (dramatike) naj bi bi zdru.eva visoko izra.en psihoticizem, znaeilnost skupine C (bojazljivci) pa so visoki rezultato na lestvici nevroticizmap P. Costa in T. Widiger dokazujeta ueinkovitost Petfaktorskega modela osebnosto (Five Factor Model of Personality) in vpra.alnika, ki meri .velikih pet. dimenzij poimenovane nevroticizem, ekstravertnost, odprtost, sprejemljivost in vestnoss (Digman in McCrae, po Costa in Widiger, 1994). Z uporabo DSM kriterije . ugotavljata povezanost razlienih motenj osebnosti z nevroticizmom in v manj.i mero .e z dimenzijami ekstraverzije, vestnosti in sprejemljivosti. Za razliene osebnostnI motnje so znaeilne razliene kombinacije teh dimenzij. Tako so npr. mejne osebnostnI motnje povezane z visoko izra.enim nevroticizmom in ekstraverzijo, shizoidne pa X nizko izra.enim nevroticizmom in introverzijo. Najbolj pa izstopa kombinacija visok 1 izra.enega nevroticizma, nizke ekstraverzije ter nizke vestnosti, osebnostnI kombinacije, ki je zelo pogosta med motnjami osebnosti in opisuje pasivno, anksiozno nesamozavestno osebo, z difuznim konceptom sebep Nevroticizem (oz. negativno eustvovanje) je nasploh osebnostna dimenzija Osebnost in du.evne motnjeH57R ki se povezuje s .tevilnimi motnjami osebnosti (druge DSM osi), pa tudi z drugimo mentalnimi motnjami, kot so npr. depresivne, anksiozne (Clark in dr., 1994) psihosomatske motnje (Kirmayer in dr., 1994) , motnje odvisnosti, shizofrenija (Hp Berenbaum in F. Fujita, 1994) itd. Ali je to tista dimenzija, ki zdru.uje normalno iU patolo.ko osebnost? Vpra.anje pa je, kaj nam ta robustni, sestavljeni faktor lahk 1 pove v klinieni praksi. Poddimenzije tega faktorja so anksioznost , sovra.nost depresivnost, samozavedanje, impulzivnost in obeutljivost (Costa in Widiger, 1994) p Posamezne motnje osebnosti se razlikujejo v izra.enosti teh podfaktorjev, tako jI npr. antisocialna motnja osebnosti povezana z nizko izra.enim samozavedanjem (mal 1 sramu in socialne anksioznosti), mejna osebnostna motnja pa z visoki . samozavedanjem, eeprav sta si v drugih aspektih nevroticizma podobnip Druga dimenzija, po kateri se psihiatrieni pacienti pogosto razlikujejo oB normalnih oseb, je ekstraverzija ali pozitivno eustvovanje. Tudi ta lastnost se povezujI s .tevilnimi motnjami osebnosti, tako glede na DSM-III-R kot ICD-10 klasifikacij 1 (Duijsens in Diekstra, 1996), npr. shizoidne in izogibajoee motnje osebnosti negativn 1 korelirajo z ekstraverzijo. Clark in dr. (1994) poroeajo o pomembni povezavi med t 1 dimenzijo ter depresijo in manijo. Shizofrenija je ob visoko izra.enem psihoticizm (euda.tvu) in nevroticizmu povezana z nizko izra.eno ekstraverzijo (Berenbaum iU F. Fujita, 1994). Tudi z dimenzijama sprejemljivosti in vestnosti razlieni avtorjo navajajo pomembne povezave z mentalnimi motnjami, ne pa tudi z odprtostjo, ko ostaja edina med petimi faktorji, ki je relativno nepomembna v tej zvezi (Costa iU Widiger, 1994) p Avtorji tako za vsako posamezno motnjo osebnosti (in tudi za druge motnje predvidevajo poseben 5- faktorski profil osebnosti, ki ne vkljueuje le opiso . neprilagojenih funkcij, ampak tudi tista podroeja osebnostnega delovanja, kjer no opaziti motenj (Costa in Widiger in dr., 1994). Tako petfaktorski dimenzionalni mode predstavlja alternativo tipolo.ki DSM klasifikaciji osebnostnih motenjp Prvi dve dimenziji, nevroticizem in ekstraverzija, se pokrivata z istoimenskim Eysenckovima glavnima faktorjema, toda prav tretji faktor - psihoticizem naj bo obljubljal najvee pri diferenciaciji psihotienih od nepsihotienih osebnosti. Vendar p desetletna longitudinalna .tudija ne potrjuje mo.nosti napovedovanja psihoze n podlagi visokih rezultatov pri faktorju psihoticizma, ampak le bodoeega antisocialneg oz. psihozi .podobnega. vednja, kot so shizotipske in paranoidne tendence (ChapmaU in dr., 1994) p Po drugi strani pa faktorske analize klinienih kriterijev za motnje osebnosto odkrivajo izrazito heterogenost simptomatike in vpra.anje je, ali jo lahko zajamemo 1 petimi osebnostnimi dimenzijami in njihovimi podfaktorji? Trull in McCrae (1994 navajata tri podskupine simptomov za mejno osebnostno motnjo na podlagi clusterskI analize 1p Identiteta (kroniena obeutja praznine, dolgoeasje, motnje identitete, nezmo.noss 5K E. BenedikH biti sam) e 2p Eustvovanje (intenzivna jeza, nestabilnost eustvovanja, nestabilni medosebno odnosi) e 3. Impulzivnost (samopo.kodbe, impulzivno vedenje) p Faktor nevroticizma naj bi pokrival .tevilne vidike teh motenj, vpra.anje p je, ali lahko na podlagi te dimenzije diferenciramo med t. i. normalno in mejn 1 osebnostjo. Tudi raziskave z Minnesotskim multifazienim osebnostnim vpra.alniko . (MMPI-2) ne odkrivajo specifiene mejne osebnostne strukture (Morey in Smith, p 1 Widiger 1994). Obenem pa raziskave strukture motenj osebnosti le delno podpiraj 1 DSM - III (IV) klasifikacijo (Wiggins in Pincus, 1994). Z dimenzijo nevroticizma sI po Scroederju in sodelavcih (1994) ujemajo osebnostne poteze, kot so anksioznost eustvena labilnost, pla.nost, nezaupanje, socialno izogibanje, identitetni problemi iU narcisizem. Te poteze, ki predstavljajo prvi in najpomembnej.i faktor osebnostnI patologije, so rezultat preueevanja motenj osebnosti s pomoejo Bazienega vpra.alnik za dimenzionalno ocenjevanje osebnostne patologije (DAPP-BQ) p Westen (Westen in Shelder, 1999), ki zavraea obstojeei klasifikacijski siste . DSM - IV za opisovanje motenj osebnosti kot preozkega, meni, da bi se moral mode opisovanja razlienih osebnosti nana.ati na tri .iroka vpra.anja 1p Kaj konkretna oseba .eli, eesa se boji in v kolik.ni meri so te .elje in strahovo konfliktni ali nezavedniE 2p Katera psihiena podroeja (kognitivna, emocionalna ali vedenjska) so v zvezo z internalnimi ali eksternalnimi zahtevamiE 3p Kako oseba zaznava in do.ivlja sebe in druge ter kako uspe.na je pri ustvarjanj pomembnih in zadovoljujoeih medosebnih odnosovE Avtorja predlagata alternativni instrument za opisovanje osebnostnih moten . (ki sta ga empirieno preizkusila, a na .alost samo pri pacientih z diagnosticiranimo motnjami osebnosti - po obstojeei klasifikaciji), in sicer Shedlerjev in Westeno . ocenjevalni postopek (SWAP - 200), instrument, ki po avtorjevih besedah omogoe nataneen, sistematieen, kvantificiran in klinieno bogat psiholo.ki opis pacientov. N podlagi .Q. faktorske analize, statistienega postopka, ki minimalizira komorbidnoss ter maksimizira razlike, sta identificirala grupiranja osebnostno motenih pacientovp Najveeje .tevilo pacientov (preko 20%), ki sestavljajo prvi Q faktor, sta poimenoval disforieno oz. depresivno motene osebnosti. Ta motnja ni vkljueena v DSM-IVp Kategorija vkljueuje veliko pacientov z depresivno, dependentno, izogibajoeo se iU mejno motnjo osebnosti. Ostalih .est faktorjev pa sta poimenovala: antisocialne N psihopatske, shizoidne, paranoidne, obsesivne, histrioniene in narcisistiene motnjep Slednje se bolj ujemajo z obstojeeo klasifikacijo, vendar avtorja navajata .tevilnI prednosti tak.nega sistema (posamezni pacient je tako opisan s sedmimi bolj alo manj izra.enimi neodvisnimi dimenzijami.) Osebnost in du.evne motnjeH59R N kliniena in teoretiena koherentnost - kategorije predstavljajo pomembne klinienI sindromee N majhno prekrivanje posameznih kategorije N ni umetne dihotomizacije (prisotno - odsotno) kontinuiranih variabele N izognemo se te.avam kategorialnih klasifikacije N ne zanemarjamo .zdravih. vidikov osebnostip Tak.ne raziskave podpirajo vpeljavo dimenzionalnega modela osebnostni . motenj ker ponuja .tevilne prednosti pred tipolo.kim, obenem pa sploh ni v nasprotj z medicinskim modelom, saj se .tevilne somatske motnje oz. bolezni kontinuiran 1 distribuirajo (npr. slabovidnost ali hipertenzija). Sicer pa je po Cattelu (Costa iU Widiger, 1994) dilema izbora med tema modeloma naivna, saj gre za .dve strano istega kovanca.. Osebnostni tipi predstavljajo vi.jo sintezo ni.jega dimenzionalneg nivoja, ki je bolj splo.en. Integracijo oz. sintezo obeh modelov naj bi predstavljal tp i. model prototipa, ki zdru.uje tako kvalitativni kot kvantitativni pristop (Millon 1996). Prototip sestavljajo najbolj obieajne znaeilnosti pripadnika neke kategorije iU opisuje nek teoretieen konstrukt ali standard, na podlagi katerega ocenjujem 1 konkretne posameznike. Pri tem nobena lastnost ni nujna ali zadostna za uvrstitev . neko kategorijo. Prav tako so redko prisotne vse lastnosti pri posamezniku, vendaQ bolj ko se pribli.uje idealu prototipa, bolj je tipieen pripadnik. S tem prototip lahk 1 ohranja heterogenost osebnostnih lastnosti, obenem pa tudi podpira kontinuiranoss porazdelitvep Po Millonu je elove.ki organizem biopsihosocialni sistem, od strukture iU znaeilnosti osebnosti, prilagoditvenih funkcij je odvisno, ali bo na psihosocialnI obremenitve reagiral na zdrav ali bolezenski naein (Millon, 1996). Osebnost je na t naein enaka imunskemu sistemu. Na podlagi biosocialne teorije ueenja iU evolucijskega modela sta osebnost in psihopatologija rezultat odnosa med organizmo . in okoljem. Po Millonu so glavne dimenzije osebnosti N iskanje ugodja oz. izogibanje boleeinam (problem eksistence) e N pasiven oz. aktiven odnos do okolja (problem adaptacije) teQ N usmerjenost vase oz. v druge ljudi (problem replikacije) p Na podlagi teh polaritet, ki v statistienem pomenu predstavljajo .est dimenzij so opisane tudi vse motnje osebnosti (po DSM klasifikaciji). Millon je za ta nameU sestavil osebnostni vpra.alnik MCM. Tako je npr. za prototip narcisistiene motnjI osebnosti znaeilno povpreeno izra.eno iskanje ugodij in izogibanje boleein, moen pasivnost in moena individualizacija (usmerjenost na self). Millon je prista6 integracijskih procesov med razlienimi teorijami osebnosti in i.ee vzporednice 1 svojimi dimenzijami tudi med psihoanalitienimi koncepti osebnosti. Tako naj bi bil polariteta ugodje - boleeina povezana s Freudovim principom ugodja, nasprotje meB aktivnostjo in pasivnostjo, oz. prilagoditev je osrednji problem ego psihologije, polaritet 60RE. BenedikH self - drugi pa je predmet self psihologijep Zaeetek raziskovanja osebnostne patologije pripada torej dimenzionalnem pristopu, katerega koneni rezultat v klinieni situaciji bo neka ocena specifieneg (proto)tipa osebnosti, ki bo dovolj individualizirana, da bo lahko predstavljal ueinkovit temelj za naertovanje terapije ter druge cilje. Glede na specifiene osebnostnI dimenzije oz. lastnosti, ki bi igrale najpomembnej.o vlogo pri preueevanju osebnostnI patologije, ni enotnih mnenj, niti glede .tevila niti tega, ali gre za posamezne lastnosto ali njihov sklop. Vendar, kot smo videli, se pogosto omenja dokaj splo.en, sestavljeU faktor nevroticizma. Pomemben dele. tega faktorja predstavljajo motnje identitetI oz. samopodobe (Schroeder in dr., 1994; Pavot in dr., 1997) in samovrednotenj (npr., Francis in James, 1996). V kolik.ni meri so lahko motnje osebnosti oz. mentalnI motnje nasploh rezultat ali pa vsaj povezane s temi? Po Plutchiku (Livesley in dr. 1994) je identiteta ena izmed .tirih temeljnih nalog, ki jih mora doseei posamezni za uspe.no osebnostno prilagoditev. Motnje osebnosti naj bi bile tako rezultas pomanjkljivih in neustreznih medosebnih vezi, nesposobnosti doseganja intimnosti pripadnosti ter motenj identitete. Tudi Millonova dimenzija self - drugi se nana.a n ta problem, v Kernbergovi teoriji strukture osebnosti pa predstavlja osrednji fenomenp Kernbergova teorija osebnostnih organizacijR Po Kernbergu (1984) struktura karakterja (osebnosti) predstavlja avtomatizirane predvsem vedenjske vidike ego identitete. Pri tem so odnosi med konceptom sebe iU karakterno strukturo reciproeni: eim bolj integriran je prvi, tem bolj evrsta iU harmoniena je slednja. Tudi obratno: eim bolj je integrirana karakterna struktura bolj usklajena so razmerja med konceptom sebe in vedenjem oz. osebnostjo, kot j 1 vidijo drugi. Karakterna struktura je torej pod vplivom intrapsihienega in aktualni . (ter preteklih) relacij in interakcij z drugimi. Globlje kot je poznavanje sebe, globljI je poznavanje drugih osebp Kernberg (1986) definira motnje osebnosti kot sklop patolo.kih osebnostni . potez tak.ne intenzitete, ki privedejo do pomembnih motenj intrapsihienega in/alo interpsihienega funkcioniranja. V tej definiciji ni predpostavk o odnosu z .drugimir psihienimi motnjami, je bli.je psiholo.kemu pojmovanju osebnosti ter nakazujI dimenzionalni pristop k obravnavanju motenj osebnostip Nadalje Kernberg predlaga klasifikacijo motenj osebnosti, ki temelji n psihoanalitienih oz. psihostrukturalnih kriterijih, ki vkljueujejo spoznanja eg 1 psihologije, teorije objektnih odnosov ter sodobne razvojne psihologije. MotnjI osebnosti predstavljajo specifieno osebnostno organizacijo, pri eemer so .bla.jer patologije oz. vi.ji nivo organizacije v zvezi z nevrozami (pri eemer nevrotske motnjI predstavljajo sestavni del osebnosti - karakterne nevroze), srednji in ni.ji niv 1 organizacije pa Kernberg imenuje mejna osebnostna organiziranost, pri eemer st zmedenost identitete ter specifieen sklop obrambnih mehanizmov kljuena kriterija Osebnost in du.evne motnj3 61R ki jo loeujeta od prve. Najni.ji nivo osebnostne organiziranosti predstavlja psihotien osebnostna organizacija, ki jo kriterij odsotnosti realitetne kontrole loeuje od mejnI organiziranostip Navedeni kriteriji predstavljajo temelj za klasifikacijo patologije karakterjap Kernberg pri tem poudarja predvsem a nivo razvoja agresivnih in seksualnih nagonov b nivo razvoja strukture jaza in nadjaza c nivo razvoja internaliziranih objektnih odnoso . Obstojeee motnje osebnosti in tudi druge du.evne motnje so tako razvr.eenI v tri kategorije 1 i.ji nivo ali nevrotski tip patologije (karakterja) vkljueuje histeriene, obsesivn 1 - kompulzivne in depresivne mazohistiene osebnosti. Ti pacienti so relativn 1 dobro integrirani, vendar z moenim in kaznujoeim nadjazom. Koncept sebe jI stabilen, jaz oz. ego identiteta integrirana, prav tako predstavni svet. Objektno odnosi so dokaj stabilni in globoki, z mo.nostjo do.ivljanja krivde, .alovanj ter .iroko paleto afektivnih stanj. Obrambni mehanizmi so .nevrotskega. tip in temeljijo na potlaeevanju. Libidni in agresivni nagoni so deloma inhibirani vendar prevladuje infantilna genitalna faza razvoja ter Ojdipov konfliktp 2 Srednji nivo patologije (karakterja) zajema bolje delujoee narcisistienI osebnosti, nekatere infantilne ter pasivno-agresivne osebnosti. Na tem nivoj je nadjaz .e bolj kaznujoe, vendar tudi manj integriran. Prisotne so nasprotujoe I si te.nje represivnega, sadistienega nadjaza ter na drugi strani manj zreli . oblik ideala jaza. Potlaeevanje .e vedno predstavlja glavni obrambno mehanizem, skupaj z racionalizacijo in intelektualizacijo. Obenem so prisotno nekateri disociativni fenomeni, omejen razcep v jazu, projekcije in zanikanjep Uveljavljajo se predvsem oralni konflikti, eeprav so prisotne tudi znaeilnosto genitalnega nivoja. Objektni odnosi so na tem nivoju .e stabilni, prisotna jI stalnost, globina in sposobnost tolerance ambivalentnih in konfliktnih odnosovp 3 Ni.ji nivo ali mejna osebnostna organiziranost vkljueuje veeino infantilnih narcisistienih osebnosti ter praktieno vse t. i. prepsihotiene osebnosti: shizoidne paranoidne in hipomaniene ter tudi .kot da. in antisocialne osebnosti. V t 1 skupino spadajo tudi osebe z multiplimi spolnimi odkloni ali pacienti 1 kombinacijo spolnih odklonov ter odvisnosti od alkohola in drog. Tudi osebI s psihozo so uvr.eene v to skupino, s t. i. psihotienim karakterjem, pri eemeQ predstavlja realitetna kontrola (oz. odsotnost te) glavni diferencialn 1 diagnostieni kriterij. Na tem nivoju je integriranost nadjaza najmanj.a iU projekcija sadistienega nadjaza najveeja. Sposobnost do.ivljanja krivde iU .alovanja je o.kodovana, prevladujejo manj zreli, predgenitalni obrambno mehanizmi, predvsem razcep (ki predstavlja osrednji mehanizem), primitivn 62RE. BenediC projekcija oz. projektivna identifikacija, primitivna idealizacija, razvrednotenjI ter omnipotentnost. Razmejitev med jazom in nadjazom je zabrisana, sintetien funkcija jaza je okvarjena. Prisotna je nezmo.nost integracije libidno in agresivn 1 determiniranih reprezentacij selfa in objekta, pomanjkljiva je nevtralizacija libidni . in agresivnih nagonskih impulzov. Objektni odnosi imajo tako zastra.ujoeo narav 1 ali pa je prisotna izrazita potreba po gratifikaciji. Ti pacienti niso sposobni empatijI totalnosti objekta, odnosi so parcialni, konstantnost objekta ni dose.enap Nezmo.nost zdru.evanja reprezentacij selfa se ka.e v neintegriranem koncept sebe. Njihov notranji svet predstavljajo karikature dobrih in slabih vidiko . pomembnih oseb, ki so pretirane in ostro loeene med seboj. Sebe do.ivljajo kos kaotieno zmes sramu, strahu in povelieevanja. Zmedenost identitete je tore . glavna znaeilnost tega nivoja organizacije osebnostip Predstavljena klasifikacija motenj vsaj deloma nakazuje dimenzionalni pristop eeprav je ocenjevanje izra.enosti motnje prepu.eeno subjektivni presoji. .e vedn 1 pa ni povsem jasen odnos med klinienimi simptomi oz. motnjami ter osebnostn 1 organizacijo. Ali Kernberg enaei npr. psihotieno motnjo in psihotieno osebnostn 1 organizacijo? Ali imajo pacienti z nevrotskimi motnjami podobno osebnostn 1 strukturo? Prav tako se postavlja vpra.anje, ali je mogoee loeevati psihotien 1 osebnostno organizacijo od mejne, oz. psihotiene paciente od mejnih (v odsotnosto produktivne psihotiene simptomatike). Modell (1986) npr. meni, da na psiholo.ke . nivoju ni mogoee pojasniti razlikp Kljuena kriterija za razlikovanje med temi osebnostnimi strukturami sta stopnj organizacije identitete, ki se, kot smo videli prej, v prete.ni meri nana.a na osebnostn 1 dimenzijo nevroticizma, in realitetna kontrola. Kernberg ju sku.a operacionalizirato in v prihodnosti bi bilo zanimivo preueiti, ali je mogoee izdelati objektivne, zanesljivI in veljavne diagnostiene instrumente, na podlagi katerih bi bilo mogoee doloeevato nivo osebnostne organizacijep Lahko zakljueimo, da obstaja potreba po drugaenem pojmovanju in ocenjevanj motenj osebnosti v klinieni praksi kot je bilo to v navadi doslej. Vse bolj se uveljavlj spoznanje, da osebnost igra pomembno vlogo pri nastanku, poteku in zdravljenj du.evnih, pa tudi mnogih somatskih motenj in bolezni. Obstojeei psihiatrieno klasifikacijski sistemi postajajo preozki za tak.ne poglede. Z obravnavo du.evneg bolnika z vidika osebnosti bi lahko obogatili spoznanja o du.evnih motnjah, obene . pa je to podroeje, kjer bi lahko veliko prispevala psihologijap LiteraturaR Benedik, E. (1997). Problem pojmovanja in klasificiranja motenj osebnosti. [PersonalitW disorders . a problem of definition and classification]. Psiholo.ka obzorja, 6 (3), 77N 86p Osebnost in du.evne motnjeH63R Berenbaum, H. in Fujita, F. (1994). Schizophrenia and personality: Exploring the boundarie 1 and connections between vulnerability and outcome. Journal of AbnormalH Psychology, 103 (1), 148-158p Brooner, R.K., Schmidt, C.W. in Herbst, J.H. (1994). Personality trait characteristics of opioiB abusers with and without comorbid personality disorders. V P. Costa in T.A. WidigeQ (ur.), Personality disorders and the five-factor model of personality (str. 131-148) p Washington DC: APAp Chapman, J., Chapman, L. in Kwapil, T. (1994). Does the Eysenck psychoticism scale predics psychosis? A ten year longitudinal study. Personality and Individual Differences,H17(3), 369-375p Clark, L.A. Vorhies, L. in McEwen, J.L. (1994). Personality disorder symptomatology fro . the five-factor model perspective. V P. Costa in T.A. Widiger (ur.), personalityHdisorders and the five-factor model of personality (str. 95-116). Washington DC APAp Clark, L.A. in Livesley, W.J. (1994). Two approaches to identifying the dimensions o . personality disorders: convergence on the five-factor model. V P. Costa in T.Ap Widiger (ur.), Personality disorders and the five-factor model of personality (strp 261-277). Washington DC: APAp Clark, L. A., Watson, D., Mineka, S. (1994). Temperament, personality and the mood anB anxiety disorders. Journal of Abnormal Psychology, 103 (1), 103-116p Costa, P. in Widiger, T. (1994). Personality disorders and the five - factor model ofHpersonality. Washington DC: APAp DSM-IV: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (1994). Washington DC AP . Duijsens, I.J. in Diekstra, F.W. (1996). DSM-III-R and ICD-10 personality disorders and theiQ relationship with the big five dimensions of personality. Personality and IndividualHDifferences 21 (1), 119-133p Eysenck, H.J. (1987). The definition of personality disorders and the criteria apropriate t 1 their definition. Journal of Personality Disorders, 1, 211-219p Francis, L.J. in James, D.J. (1996). the relationship between rosenberg.s construct of selfN esteem and eysenck.s two-dimensional model of personality. Personality andHIndividual Differences, 21 (4), 483-488p ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. (1992). Clinical description 1 and guidelines. Geneva: World Health Organisationp Kernberg, O.F. (1984). Object relations theory and clinical psychoanalysis. New York: Jp Aronsonp Kernberg, O.F. (1986). Severe personality disorders. Psychotherapeutic strategies. Ne . Haven: Yale University Pressp Livesley, W.J., Schroeder, L., Jackson, D.N. in Jang, K.L. (1994). Categorical distinctions iU the study of personality disorder: implication for classification. Journal of AbnormalHPsychology, 103 (1), 6-17p Millon, T. (1996). Disorders of personality. DSM-IV and Beyond. USA: Wileyp Modell, A.H. (1986). Primitive object relationships and the predisposition to schizophreniap P. Buckley (ur.), Essential papers on object relations. New York: University Pressp Paris, J. (1994). Social factors in the personality disorders. A biopsychosocial approach toH 64RE. BenedikH etiology and treatment. Cambridge: Cambridge University Pressp Pavot, W., Fujita, F. in Diener, E. (1997). The relation between self-aspect congruence personality and subjective well-being. Personality and Individual Differences, 22H(2), 183-191p Shroeder, M.L., Wormworth, J.A. in Livesley W.J. (1994). Dimensions of personalitW disorder and the five-factor model of personality. V P. Costa in T.A. Widiger (ur.) Personality disorders and the five-factor model of personality (str. 117-127) p Washington DC: APAp .vrakia, D. (1989). Poremeeaji lienosti. [Personality Disorders]. V D. Kecmanovia (ur.) Psihiatrija. Beograd . Zagreb: Medicinska knjigap Trull, T.J. in McCrae, R.R. (1994). A five-factor perspective on personality disorder research. V P. Costa in T.A. Widiger (ur.), Personality disorders and the five-factor model ofHpersonality (str. 59-71). Washington DC: APAp Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Dubo, E.D. Sickel, A.E., Trikha, A. Levin, A. in Reynolds . (1998). Axis i comorbidity of borderline personality disorder. American Journal ofHPsychiatry, 155, 1733-1739p Watson, D., Clark, L.A. in Harkness, R. (1994). Structures of personality and their relevancI to psychopathology. Journal of Abnormal Psychology, 103 (1), 18-31p Westen, D. in Cohen, R.P. (1993). The self in borderline personality disorder: . psychodynamic perspective. V I. Segal in R. Blatt (ur.), The self in emotional distressH(str. 334-368). New York: The Guilford Pressp Westen, D. in Shedler, J. (1999). Revising and assessing axis ii, part ii: Toward an empiricallW based and clinically useful classification of personality disorders. American JournalHof Psychiatry, 156, 273-285p Widiger, T.A. in Frances, A.J. (1994). Toward a dimensional model for the personalitW disorders. V P. Costa in T.A. Widiger (ur.), Personality disorders and the five-factorHmodel of personality (str. 19-39).Washington DC: APAp Wiggins, J.S. in Pincus, A.L. (1994). Personality structure and the structure of personalitW disorders. V P. Costa in T.A. Widiger (ur.), Personality disorders and the five-factorHmodel of personality (str. 73-93). Washington DC: APAp Prispelo: 1.2.200a Sprejeto: 3.5.200a