Radiology_38_suppl1 24.11.2004 14:52 Page S27 27_ Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S27-S33. Presejalni program zgodnjega odkrivanja raka dojk Damijan Škrk Uprava Republike Slovenije za varstvo pred sevanji, Ljubljana, Slovenija Izhodišča. Presejalni program zgodnjega odkrivanja raka dojk je s stališča varstva pred ionizirajočimi sevanji upravičen, če je pričakovana skupna korist večja od tveganja oz. škode za zdravje. Izvajanje postopkov optimizacije zagotavlja, da se posegi izvajajo z uporabo posegom prilagojene radiološke in druge potrebne opreme ter po pisnih postopkih. Zaključki. Posebno pozornost je potrebno posvetiti zagotavljanju in preverjanju kakovosti mamografije vključno z oceno obsevanosti preiskovane osebe. Pri oblikovanju smernic ob uvajanju nacionalnega prese-jalnega programa zgodnjega odkrivanja raka dojk v Sloveniji smo uporabili podatke podobnega programa v Veliki Britaniji. Kaže se tudi potreba po prerazporeditvi števila posegov med pokrajinami oziroma aparati ter razmislek o morebitni dodatni mobilni mamografski napravi. Ključne besede: mamografija, presejalni program odkrivanja raka dojk, ionizirajoče sevanje, upravičenost, optimizacija Uvod dojk, saj je le-ta, če je odkrit v zgodnji fazi, ozdravljiv v preko 70%. Posebna delovna skupina Ministrstva za V pripravah na začetek izvajanja nacional- zdravje je na podlagi analize stanja in nega programa zgodnjega odkrivanja raka do-strokovnih izhodišč pripravila temelje naci- jk je potrebno program oceniti tudi s stališča onalnega programa zgodnjega odkrivanja ra- varstva pred ionizirajočimi sevanji, predvsem ka dojk. Pripravljen je predlog, kako organizi- oceniti, kaj pomeni izvedba takega programa rati dejavnost in postopno vzpostaviti organi- glede spoštovanja načel, kot sta upravičenost ziran presejalni program, ki bo zajel vse žen- in optimizacija. Pri tem smo za oceno potreb ske, stare med 50 in 69 let, med 40 in 49 v Sloveniji uporabili podatke, ki temeljijo na letom pa le tiste, ki so družinsko ogrožene. 15 milijonih izvedenih preventivnih mamo-Kot rezultat izvajanja programa lahko priča- grafskih slikanjih, v obdobju zadnjih 15 let in kujemo zmanjšanje umrljivosti zaradi raka 80 tisoč odkritih rakov dojk v okviru izvajanja presejalnega programa Velike Britanije.1 Na področju uporabe virov ionizirajočih Avtorjev naslov: doc. dr. Damjan Škrk, univ. dipl. fiz. sevanj v zdravstvu sta Zakon o varstvu pred Uprava Republike Slovenije za varstvo pred sevanji, ionizirajočimi sevanji in jedrski varnosti ter Tržaška 21, 1000 Ljubljana., Slovenija; telefon: +386 1 4788709; faks: +386 1 4788715; e-pošta: damjan. Pravilnik o pogojih za uporabo virov ionizira- skrk@gov.si jočih sevanj v zdravstvu vzpostavila okvir, ki Radiology_38_suppl1 24.11.2004 14:52 Page S28 28 S28 Škrk D / Presejanje in rak dojk Tabela 1. Statistični podatki o številu žensk po starostnih skupinah in po pokrajinah v Sloveniji za leto 20022 Gorenjska Goriška Jugovzhodna Slovenija Koroška Notranjsko Kraška Obalno kraška Osrednje slovenska Podravska Pomurska Savinjska Spodnje posavska Zasavska Slovenija 40-49 14756 8726 10238 5686 3682 8553 38217 24014 9045 19808 5140 3740 151605 50-52 4132 2698 2516 1390 1051 2482 11413 6733 2555 5137 1351 992 42450 53-55 3717 2405 2254 1210 935 2131 10094 5890 2151 4464 1223 850 37324 56-58 2933 1247 1604 1143 579 1342 7495 5490 2011 4153 974 732 29703 59-61 3379 2137 2072 1254 851 1740 8566 5772 2124 4098 1048 791 33832 62-64 3136 2090 2110 1086 782 1942 8176 5102 1811 3981 1091 711 32018 65-67 3102 1929 2236 1107 846 1753 7668 5344 1992 4075 1179 683 31914 68-70 3141 1947 2279 1133 814 1742 7573 5414 2133 3886 1246 808 32116 50-70 23540 14453 15071 8323 5858 13132 60985 39745 14777 29794 8112 5567 239357 70+ 11142 8351 7814 3689 3363 6253 28345 19028 8155 13888 4470 3035 117533 prenaša določila direktiv Evropske unije v pravi red Slovenije. Prav tako je v pripravi Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati primarni centri za dojke, ki bo določil strokovne, tehnične in druge pogoje opravljanja kliničnih pregledov dojk in mamografskega slikanja (Osnutek pravilnika o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati primarni centri za dojke). Ciljne skupine presejalnega programa Iz podatkov Popisa prebivalstva Slovenije leta 20022 (tabela 1) ugotovimo, da skupina med 50 in 70 letom starosti, pri kateri se načrtuje izvajanje preventivnih mamografskih pregledov, šteje 239.357 žensk oziroma 22,6% vseh žensk. Skladno z izkušnjami presejalnega programa Velike Britanije lahko v potencialno ciljno skupino v prihodnosti štejemo še 117.533 žensk starejših od 70 let oziroma 11,7% vseh žensk, saj sedanji sistem omogoča vključitev teh žensk v brezplačni presejalni program na njihovo željo. Pri ženskah med 40 in 49 letom starosti, ki jih je v Sloveniji 151.605 oziroma 15.1 odstotkov vseh žensk, se predvideva vključitev v presejalni program le tistih, ki sodijo v družinsko ogroženo skupino. Mamografsko slikanje je radiološki poseg, ki ga je potrebno izvajati skladno z določbami predpisov s področja varstva pred ionizirajoči- Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S21-S33. mi sevanji in dobro radiološko prakso. Predpisi določajo, da pri radioloških posegih lahko uporabljamo vire sevanja, za katere je ministrstvo, pristojno za zdravje izdalo dovoljenje za uporabo vira sevanja, radiološke posege pa lahko opravljajo osebe, ki imajo dovoljenje za izvajanje sevalne dejavnosti in odobren program radioloških posegov. Le-ta vsebuje: - seznam radioloških posegov, ki jih imetnik dovoljenja namerava izvajati in merila za napotitve na te posege z oceno prejetih doz za vse standardne diagnostične radiološke posege; - seznam virov sevanja, ki jih nameravamo uporabljati; - opis vodenja in shranjevanja podatkov o izvedenih radioloških posegih; - program zagotavljanja in preverjanja kakovosti radioloških posegov; - poimenski seznam zdravnikov, odgovornih za radiološke posege, radioloških inženirjev in pooblaščenih izvedencev medicinske fizike.3 Načela varstva preiskovanih oseb pred ionizirajočimi sevanji v zdravstvu Izvajalec sevalne dejavnosti, ki opravlja radiološke posege, mora redno, celovito in sistematično ocenjevati in preverjati radiološke posege ter zagotavljati izpolnjevanje Radiology_38_suppl1 24.11.2004 14:52 Page S29 29 Škrk D / Presejanje in rak dojk S29 načel varstva pred ionizirajočimi sevanji, kot sta upravičenost in optimizacija.4 Upravičenost Radiološki poseg je upravičen, če je pričakovana skupna korist zaradi posega večja od tveganja oziroma škode zaradi posega. Pozornost pri presoji upravičenosti radioloških posegov je potrebno posvetiti predvsem posegom, pri katerih ni neposredne koristi za zdravje izpostavljene osebe. Podatke presejalnega programa zgodnjega odkrivanja raka dojk Velike Britanije smo uporabili za oceno, ali je vpeljava takega presejalnega programa s stališča varstva pred ionizirajočimi sevanji upravičena. Kot je bilo že navedeno, so ciljna populacija vse ženske v Sloveniji med 50 in 70 letom starosti, ki jih lahko razdelimo v sedem starostnih skupin. V vsaki skupini so ženske v starostnem intervalu treh let in ena tretjina jih je vsako leto povabljena na presejalni mamografski poseg. Ocenjujemo da:1 - se 75% povabljenih dejansko udeleži presejalnega posega; - je smrtnost zaradi raka dojk v primeru, če se presejalni program ne izvaja je 50%; - se delež odkritih rakov dojk in delež pov- zročenih rakov spreminjata s starostno skupino (tabela 2); - je konzervativno ocenjena žlezna doza zaradi posega za primer dveh projekcij poševne (MLO) in kraniokavdalne (CC) ter dodatnih ciljanih slikanj 4,5 mGy na poseg,; - se s presejalnimi posegi v presejani skupini žensk odkrije 75% primerov raka dojk; - izvajanje programa zgodnjega odkrivanja raka dojk prispeva k 25% zmanjšanju smrtnosti vabljene populacije žensk, kar pomeni 33% zmanjšanje smrtnosti za pre-sejano populacijo in 44% pri tistih, ki so jim s presejalnim posegom rak dojk tudi odkrili; - je smrtnost pri tistih, ki so jim s presejalnim posegom rak dojk odkrili, tako zmanjšana s 50 na 28% oz. za 22%; - je smrtnost pri raku dojk, ki je bil povzročen s presejalnim posegom, 33%. O upravičenosti presejalnih mamografskih posegov govori količnik med številom odkritih in številom povzročenih rakov dojk. Na podlagi privzetih parametrov je to razmerje 179 : 1. Navedeni količnik ni najobjektivnejši pokazatelj upravičenosti, saj samo dva od devetih odkritih rakov dojk s presejanjem vodita v ozdravitev, medtem ko so trije od devetih povzročenih rakov dojk zaradi pre- Tabela 2. Analiza upravičenosti presejalnih mamografskih posegov v Sloveniji skupine 1 2 3 4 5 6 7 vsi starost 50-52 53-55 56-58 59-61 62-64 65-67 68-70 50-70 povprečna starost 51 54 57 60 63 66 69 60 število žensk 42450 37324 29703 33832 32018 31914 32116 239357 število povabljenih žensk/leto 14150 12441 9901 11277 10673 10638 10705 79785 odzivnost (75%) 10612 9331 7426 8458 8005 7979 8029 59840 število odkritih rakov/ 1000 preiskav 6.4 5.5 6.7 7.9 9.1 10.3 11.5 8.1 število povzročenih rakov /milijon/mGy 13.6 12.4 11.2 10.0 8.8 7.6 6.5 število odkritih rakov 68 51 50 67 73 82 92 483 število vseh povzročenih rakov 0.6 0.5 0.4 0.4 0.3 0.3 0.2 2.7 število odkritih/ število povzročenih 113 102 125 168 243 273 460 179 Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S21-S33. Radiology_38_suppl1 24.11.2004 14:52 Page S30 30 S30 Škrk D / Presejanje in rak dojk sejanja smrtni.1 Ta podatek zmanjša razmerje upravičenosti postopkov za približno 1,5 krat, tako da govorimo o količniku 118 : 1. Tudi navedeni količnik ni najboljši odraz razmer, saj je primerneje upoštevati število pridobljenih let zaradi izvajanja presejalnega programa proti izgubljenim letom zaradi raka dojk. Z upoštevanjem takega pristopa je količnik nekajkrat večji, kot če ocenjujemo količnik le na podlagi smrtnost in ozdravitve.5 Vzrok temu je tudi v latentni dobi, ki je vsaj 10 let pri sevalno povzročenih rakih. Zavedati pa se moramo, da je podani količnik le ocena, ki je obremenjena z napako, zaradi nedoločenosti privzetih vhodnih parametrov. Kljub temu navedeni količniki potrjujejo upravičenost izvajanja presejalnega programa odkrivanja raka dojk. Optimizacija Optimizacija pri radioloških posegih pomeni, da je obsevanost tako nizka, kot je to razumno mogoče doseči ob upoštevanju pričakovanih ciljev posega ter ekonomskih in socialnih dejavnikov. V procesu optimizacije mora zdravnik, odgovoren za radiološki poseg : - izbirati ustrezno opremo za izvedbo posega; - izbrati primerno radiološko prakso, ki vključuje zagotavljanje in preverjanje kakovosti; - zagotoviti stalno raven kakovosti in ustreznosti diagnostičnih rezultatov; - oceniti in ovrednotiti obsevanost preiskovancev z upoštevanjem diagnostičnih referenčnih nivojev. Imetnik dovoljenja mora zagotoviti sodelovanje pooblaščenega izvedenca s področja medicinske fizike, ki svetuje pri oceni obsevanosti preiskovancev, optimizaciji, razvoju, načrtovanju in uporabi radioloških posegov in opreme, zagotavljanju in preverjanju kakovosti in glede drugih vidikov varstva pred sevanji. V nadaljevanju bomo pozornost namenili postopkom optimizacije in se omejili na izbi- Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S21-S33. ro in zagotavljanje ter preverjanje kakovosti radiološke opreme. Pri posebnih radioloških posegih, ki jih izvajamo v okviru presejalnih programov, mora imetnik dovoljenja zagotoviti, da posege izvajajo z uporabo posegom prilagojene radiološke in druge potrebne opreme ter po pisnih postopkih. Oprema za izvajanje mamografskih posegov V Sloveniji je trenutno v uporabi 30 mamo-grafskih rentgenskih naprav. Med temi napravami bo potrebno izbrati najkakovostnejše za uporabo v programu zgodnjega odkrivanja raka dojk z mamografskim presejanjem (Zbirka podatkov Uprave Republike Slovenije za varstvo pred sevanji in ZVD Zavoda za varstvo pri delu d.d.). Največ je rentgenskih mamo-grafskih aparatov proizvajalca Planmed, ki predstavljajo 23,4% vseh naprav, sledijo naprave proizvajalca General Electric s 16,7% ter naprave proizvajalcev Instrumentarium Imaging in Siemens s po 13,3%. Našteti proizvajalci torej predstavljajo dve tretjini vseh mamografskih rentgenskih naprav v Sloveniji (tabela 3). Glede tipov pri posameznih proizvajalcih pa je zastopanost sledeča: General Electric (Senographe 800T (3), 500T (1), CGR Senographe (1)), Instrumentarium Imaging (Alpha RT (4)), Lorad (MIII (1), MIV(2)), Philips (Mammodiagnost UC (2)), Picker (Sureview M2 (1)), Planmed (Sophie (7)), Siemens (Mammomat 300 (1), Mammomat 1000 (1), Mammmomat 3000 (1), Mammomat 3000 Nova (1)), Toshiba (Mam-moace (3)) in Villa (Mamograph (1)). V javnem sektorju je v uporabi 20 naprav, medtem ko jih je v zasebnem lastništvu 10. Najstarejša naprava je stara 13 let. Povprečna starost naprav je 7,1 let, tistih v javnem sektorju 7,5, v zasebnem pa 6,5 let. Sistem avtomatske izbire tehnike slikanja (AAEC) ima 22 naprav, vse pa imajo možnost avtomatske izbire ekspozicije (AEC) (tabela 4). Pri uporabi mamografskih filmov je Radiology_38_suppl1 24.11.2004 14:52 Page S31 31- Škrk D / Presejanje in rak dojk S31 Tabela 3. Seznam mamografskih rentgenskih naprav v Sloveniji konec leta 2003 (Zbirka podatkov Uprave Republike Slovenije za varstvo pred sevanji in ZVD Zavoda za varstvo pri delu d.d.) število povprečna starost proizvajalec delež (%) javni zasebni skupaj javni zasebni skupaj General Electric 16,7 4 1 5 8.3 7.0 8.0 Instrumentarium Imaging 13,3 2 2 4 7.0 6.5 6.8 Lorad 10,0 2 1 3 6.5 7.0 6.7 Philips 6,7 2 0 2 11.0 / 11.0 Picker 3,3 0 1 1 / 7.0 7.0 Planmed 23,4 4 3 7 7.0 4.7 6.0 Siemens 13,3 4 0 4 4.0 / 4.0 Toshiba 10,0 2 1 3 11.5 9.0 10.7 Villa 3,3 0 1 1 / 8.0 8.0 Skupaj 100,0 20 10 30 7.5 6.5 7.1 potrebno zagotoviti, da se njihova spektralna občutljivost ujema s svetlobo, ki jo oddajajo ojačevalne plasti. V Sloveniji uporabljamo izdelke le treh proizvajalcev filmov in ojače-valnih plasti. Kodak s 63,4% deležem, AGFA s tretjinskim deležem in Konica, katerih filmi in ojačevalne plasti se uporabljajo v enem primeru. Podobna je zastopanost proizvajalcev razvijalnih naprav, le da so razmerja nekoliko spremenjena. Še vedno prevladuje Kodak s 46,6%, sledi AGFA s 40% deležem, ter Konica in 3M s po 6,7 odstotki (tabela 5). Radiološki poseg lahko izvedemo samo z uporabo opreme, ki ustreza merilom sprejemljivosti za izbrano vrsto posegov. Merila sprejemljivosti posamezne vrste radiološke opre- Tabela 4. Seznam mamografskih rentgenskih naprav glede na starost in na možnosti avtomatske izbire tehnike slikanja (Zbirka podatkov Uprave Republike Slovenije za varstvo pred sevanji in ZVD Zavoda za varstvo pri delu d.d.) starost proizvajalec 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 2 AAEC General Electric javni zasebni 21 14 3 111 Instrumentarium Imaging javni zasebni 22 2 11 2 2 Lorad javni zasebni 11 2 2 111 Philips javni zasebni 112 Picker javni zasebni 111 Planmed javni zasebni 1 121 4 4 11 3 3 Siemens javni zasebni 1111 4 3 Toshiba javni zasebni 11 2 11 Villa javni zasebni 11 skupaj javni zasebni 1 1 1 2353 1121 20 14 3511 10 8 Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S21-S33. Radiology_38_suppl1 24.11.2004 14:52 Page S32 S32 Škrk D / Presejanje in rak dojk me so del programa zagotavljanja in preverjanja kakovosti radioloških posegov.4 V skladu z osnutkom pravilnika o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati primarni centri za dojke (Osnutek pravilnika o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati primarni centri za dojke) bodo morale mamografske rentgenske naprave primarnih centrov za dojke imeti: - visokofrekvenčni generator visoke napetosti, ki omogoča ekspozicije v trajanju 3 sekunde ali več; - tako izbrano kombinacijo anode in filtra, da bo nastala rentgenska svetloba primerna za mamografijo; - efektivno velikost večjega gorišča manjšo ali enako 0,3 mm, manjšega gorišča pa 0,15 mm ali manj. Prav tako bodo morale biti mamografske rentgenske naprave opremljene: - s sistemom za avtomatsko kontrolo trajanja ekspozicije (AEC) in po možnosti tudi s sistemom za avtomatsko izbiro tehnike slikanja (AAEC); - z merilnimi celicami sistema AEC, ki jih je mogoče premikati, pri čemer mora biti lega celice jasno vidna na vstopni površini slikane dojke; - s premično radiografsko rešetko za vse dimenzije mamografskih kaset; - s kompresijsko napravo, ki omogoča silo do 200 N in jo je mogoče upravljati brez uporabe rok in sicer s stopalkami na tleh; - s kompresijskimi ploščami, ki ustrezajo vsem dimenzijam mamografskih kaset. Po prehodnem obdobju pa bodo morale naprave omogočati: - slikanje na mamografske kasete dimenzij 24 x 30 cm; - vsaj eno slikanje s povečavo od 1,4 do 2 krat. Primarni centri za dojke bodo morali imeti sledečo dodatno opremo: - napravo za razvijanje, prilagojeno razvijanju mamografskih filmov; - negatoskop za analizo mamografskih filmov, s svetlostjo površine najmanj 3000 cd/m2 in sistemom za omejevanje svetlobnega polja na velikost mamografskega filma. Imeti pa bodo morali tudi opremo za preverjanje kakovosti: - napravo za standardno osvetljevanje filmov (senzitometer); - merilnik počrnitve filmov (denzitometer); - fantom za preverjanje povprečne počrnitve mamografskih filmov in delovanje sistema AEC. Imetnik dovoljenja mora zagotoviti, da je vsa radiološka oprema pod natančnim strokovnim nadzorom, ki dokazuje sprejemljivost radiološke opreme za izvajanje radioloških posegov, za katere jo uporabljamo. Strokovni nadzor obsega: Tabela 5. Deleži proizvajalcev filmov, ojačevalnih plasti in razvijalnih naprav, ki jih uporabljamo v mamografiji (Zbirka podatkov Uprave Republike Slovenije za varstvo pred sevanji in ZVD Zavoda za varstvo pri delu d.d.) proizvajalec filmov in število ojačevalnih plasti delež (%) javni zasebni Skupaj Kodak 63.4 13 6 19 AGFA 33.3 7 3 10 Konica 3.3 0 1 1 proizvajalec razvijalnih naprav Kodak 46.6 10 4 14 AGFA 40.0 9 3 12 Konica 6.7 1 1 2 3M 6.7 0 2 2 Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S21-S33. Radiology_38_suppl1 24.11.2004 14:52 Page S33 Škrk D / Presejanje in rak dojk S33 Tabela 6. Analiza števila mamografskih presejanj tedensko ob upoštevanju vseh in le izbranih mamografskih naprav po posameznih pokrajinah Gorenjska Goriška Jugovzhodna Slovenija Koroška Notranjsko Kraška Obalno kraška Osrednje slovenska Podravska Pomurska Savinjska Spodnje posavska Zasavska Slovenija 50-70 23540 14453 15071 8323 5858 13132 60985 39745 14777 29794 8112 5567 239357 število izbranih vseh naprav 1/2 1/1 1/1 1/1 1/2 1/1 7/9 3/5 1/1 3/5 1/1 1/1 22/30 število posegov na teden 120/60 72/72 75/75 42/42 30/15 66/66 43/34 66/40 74/74 66/40 40/40 30/30 54/40 - preizkus sprejemljivosti radiološke opreme pred začetkom uporabe v klinične namene; - redne preizkuse sprejemljivosti v rokih, ki so določeni v programu zagotavljanja in preverjanja kakovosti; - preizkuse sprejemljivosti po vseh posegih na radiološki opremi, ki lahko vplivajo na njeno delovanje. V primeru neustreznosti ali pomanjkljivosti radiološke opreme in nedopustnih odstopanj merjenih parametrov jih je imetnik dovoljenja dolžan odpraviti in dokler le-te niso odpravljene, opreme ne sme uporabljati.4 Imetnik dovoljenja mora voditi tudi sprotno evidenco o radiološki opremi, ki mora vsebovati: - seznam radiološke opreme; - zapise o servisnih posegih in vzdrževanju opreme; - zapise o rednem preizkušanju sprejemljivosti radiološke opreme; - zapise o preverjanju kakovosti.4 Zaključki V skladu z določili predpisov varstva pred ionizirajočimi sevanji in z namenom zagotoviti najvišjo tehnično kakovost in sprejemljivost naprav v presejalnem programu zgodnjega odkrivanja raka dojk, bi bilo nabor mamografskih aparatov priporočljivo zožiti. Eden od možnih kriterijev je izbira aparatov, ki omogočajo uporabo sistema za avtomatsko izbiro tehnike slikanja. S takim pristopom bi izmed 30 mamografskih naprav, ki so v uporabi v Sloveniji izbrali 22 naprav, kar bi pomenilo izvedbo v povprečju 54 mamografskih posegov tedensko z vsako napravo. Obremenitve naprav v posameznih pokrajinah pa bi bile lahko tudi več kot dvakratnik povprečja (tabela 6). Navedeno napoveduje potrebo po prerazporeditvi števila posegov med pokrajinami oziroma aparati ter razmislek o morebitni dodatni mobilni mamograf-ski napravi, katere uporaba pa zahteva visoko raven usposobljenosti. Literatura 1. Review of radiation risk in breast screening. National Health Service Cancer Screening Programmes. Publication No. 54; 2003. 2. Popis prebivalstva leta 2002. Ljubljana: Statistični urad Republike Slovenije; 2003. 3. Zakon o varstvu pred ionizirajočimi sevanji in jedrski varnosti. Uradni list RS 2003 in 2004; št. 50/03 upb in 46/04. 4. Pravilnik o pogojih za uporabo virov ionizirajočih sevanj v zdravstvu. Uradni list RS 2003; št. 111/03. 5. Beckett J. Studies of benefit and risk resulting from the UK breast screening programme. PhD Thesis. Newcastle: University of Newcastle; 2000. Radiol Oncol 2004; 38(Suppl 1): S21-S33.