KlaraMihelič1 Teh ni ke od stra ni tve neb nic TonsillarDissectionTechniques IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:tonzilektomija,tonzilotomija,pooperativnizapleti Absolutneindikacijezaodstranitevnebnicsoraknebnic,zaporadihalnihpotizaradihi- pertrofijenebnicinvztrajnakrvaviteviznebnic.Ponavljajočiseakutnitonzilitis,kronični tonzilitisinponavljajočiseperitonzilarniabscesisorelativneindikacijezaoperacijo.Gle- denaobsegodstranjenegatkivaseodločamomedtonzilektomijo,kjerodstranimoneb- nicovcelotiskupajskapsulo,intonzilotomijo,kjerodstranimodelnebnic,kapsulopa ohranimo.Prioperacijiuporabljamovročetehnike,prikaterihzaodstranitevnebnicin hemostazouporabljamoelektrokirurškeinštrumente,kipovzročajopregrevanjetkiva,oz. hladnetehnike,prikaterihuporabljamoskalpele,kireteinškarje.Vliteraturijeopisana večjapojavnostpooperativnihkrvavitevinbolečinpritonzilektomijikotpritonziloto- miji.Gledenadolgoročneučinkestaseobetehnikiizkazalizaprimerljivouspešni.Ton- zilotomijavvečjimeriupravičujesvojestroškekottonzilektomija. aBSTRaCT KEYWORDS:tonsillectomy,tonsillotomy,postoperativecomplications Thecurrentabsoluteindicationsfortonsillectomyaretonsillarcancer,severeairwayob- structionduetotonsillarhypertrophy,andpersistenttonsillarhaemorrhage.Recurrent acutetonsillitis,chronictonsillitis,andrecurrentperitonsillarabscessarerelativeindi- cationsfortheoperation.Dependingontheamountofthedissectedtonsillartissue,ei- theratonsillectomy,aimingtoremovetheentiretissueofthetonsiltogetherwiththe capsule,oratonsillotomy,whereonlyapartofthetonsilisdissectedwhilethecapsule ispreserved,canbeperformed.Theoperativeprocedurecanbedoneviahotdissections, meaningthatelectrosurgicalinstrumentsareused,whichcausetheoverheatingofthe tissues,orviacolddissections,wherescalpels,curettesandscissorsareused.According toliterature,postoperativehaemorrhageandpainaregreateraftertonsillectomycom- paredtotonsillotomy.Regardinglong-termeffects,bothtechniquesarecomparablysuc- cessful.Tonsillotomywasfoundtobeabettercost-benefitalternativethantonsillectomy. 1 KlaraMihelič,dr.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana;klara.mihelic93@gmail.com 75MedRazgl.2019;58(1):75–81 • Pregledni članek UvOD Operacijanebnicjeenanajpogostejšihope- racijvmedicinipriotrocih.Kljubtemuda načelomaveljazavarno,selahkopojavijo zapleti.Najpogostejšisodehidracija,bole- čina,vročinainoteklinajezička(lat.uvula palatina).Redkejši,todanevarnejšisopoo- perativnakrvavitevinanesteziološkizapleti (aspiracijainpljučniedem).Mednjimije pooperativnakrvavitevvliteraturiopisa- na kot najpogostejši življenje ogrožajoč dogodekpooperacijinebnicinsepojavlja v0,22–3,5%primerov.Napojavnostvpli- vajostarostbolnika,izbiraoperacijsketeh- nikeinizbirainštrumentov(1).Vzadnjih desetletjihvstrokovniliteraturivednopo- gosteje omenjajo tonzilotomijo (TT) kot alternativotonzilektomiji(TE)zazdravljenje hipertrofijenebnic.PoTTopisujejomanjše bolečine,hitrejšovrnitevkvsakodnevnim dejavnostim,predvsempamanjšepojavlja- njepooperativnihkrvavitev(2).Napredek vtehnologijioperativnihinštrumentovin operacijskihtehnikotežujeizbornajboljpri- mernetehnikeodstranitvenebniczaposa- meznika.Namenčlankajepredstavitiindi- kacijezaodstranitevnebnic,prednostiin slabostirazličnihnačinovodstranitveter primerjatitehnikegledenaobsegodstra- njenegatkiva. ZGODOvINa OPERaCIJ Zdravljenjeponavljajočihseepizodakutne- gatonzilitisazodstranitvijonebnicjeza- pisanoževHipokratovizbirkibesediloko- lileta400pr. n. št.NatojeCorneliusCelsus v prvem stoletju prvi opisal postopek ločitve nebniceodsosednjihstrukturzupo- rabokonicekazalca,hemostazopajedose- gelzuporabomešanicekisainmleka.Za- radinezadovoljiveanestezijesosev19.in 20.stoletjurazvijalenovetehnike,katerih ciljjebilskrajšatičasoperacije.Leta1909 jeAngležGeorgeErnestWaughprviizve- delekstrakapsularnodisekcijospopolnood- stranitvijonebnic.Metodososprejelimno- gizdravniki,razvilisoseštevilnioperacijski pripomočkiinizboljšaveanestezijsketehni- ke.ŠteviloopravljenihTEsejehitrovečalo, sajsoseindikacijeprecejrazširile –tudikot preventivapredfaringitisom,streptokokni- miokužbamiinpostreptokoknimibolezni- mivpredantibiotičnidobi(3). INDIKaCIJE Za OPERaCIJO Potrenutnihmedicinskihdognanjihsta neb- nici delimunskegasistemainsejuodstra- njujesamotakrat,kojepodanautemeljena medicinskaindikacija(4).Absolutneindi- kacijezaoperacijosoraknebnic,zaporadi- halnihpotivorofarinksuzaradihipertrofije nebnic,npr.vsklopusindromaobstruktivne apnejemedspanjem(angl.obstructivesleep apneasyndrome,OSAS),indljetrajajočakr- vavitevnebnicenejasnegavzroka.Relativne indikacijesoponavljajočiseakutnitonzi- litis,kroničnitonzilitisinponavljajočise peritonzilarniabsces(5). Med pediatrično populacijo je pogost razlog za operacijo nebnic in žrelnice OSAS (6).PediatričniOSASnastanezaradiza- porezgornjihdihalnihpotishipertrofiranim tkivomnebnic inžrelnice,kiniposledica aktivneokužbe(2).NezdravljeniOSASlah- kovodivpomembnesrčno-žilne,kognitiv- neinvedenjskeposledice,zatojepomemb- nazgodnjaprepoznavainzdravljenje(7). Pravtakopogostrazlogzaodstranitev nebnicpriotrocihjeponavljajočiseakut- nitonzilitis,kijeopredeljenkotštirialiveč okužbnebnicvenemletu,odkaterihjevsaj enapovzročenasstreptokokiskupine A.Ta sepriotrocihlahkozdravikonzervativno alioperativno.ElHennawiinsodelavciso zraziskavodokazali,daje zdravljenje ponav- ljajočegaseakutnegatonzilitisapriotro- cihzazitromicinomoz.benzilpenicilinom enako učinkovito kot TE (4). Smrt petih otrokvAvstrijivletih2006–2007 zaradikr- vavitvepoTEjebilapovodzanastanekno- vihsmerniczaoperacijonebnicpriotrocih. TakojevAvstrijipostavljenastarostnameja zaTEšestlet,primlajšihpajeoperacijaiz- birezmerajTT(8). 76 KlaraMihelič Teh ni ke od stra ni tve neb nic Priodraslipopulacijijenajpogostejša indikacijazaTEponavljajočiseakutniton- zilitis.Sledijoponavljajočiseperitonzilarni abscesiinnovotvorbe.Hipertrofijanebnic inOSASobsegatazelomajhendeležope- riranih(5).Chunginsodelavcisovraziska- vipriodraslihbolnikihugotavljaliskoraj 50-odstotniupadobiskovzdravnikazaradi akutnihokužbdihalpoTE(9). TEjetuditehnikaizborapriperiodičnem vročinskemsindromuzaftoznimstomatiti- som,faringitisominadenitisom(angl.perio- dicfever,aphthousstomatitis,pharyngitisand cervical adenitis syndrome, PFAPA). Po TE zadenoidektomijoalibreznjesezagonibo- lezniprenehajopojavljati.NatančnavlogaTE priprenehanjusimptomovsicerniznana, lahkopabibilapovezanazimunskimodgo- voromtonzilarnegaparenhima(10). Predpostavitvijoindikacijezaopera- cijostapotrebnatemeljitrazmislekosmi- selnostioperacijeinpogovorzbolnikom oz.pripediatričnipopulacijizotrokovimi staršionjegovih/njihovihpričakovanjih. Tudioperacijanebnicnamrečima,kotvse ostale operacije,svojezgodnjeinpozneza- plete, o katerih pišemo v nadaljevanju članka. TEHNIKE OPERaCIJE GLEDE Na UPORaBLJENE INšTRUMENTE VosnovidelimoTEgledenauporabljene inštrumentenavročetehnike,prikaterih setakozaodstranitevnebnickotzadose- ganjehemostazeuporabljaelektrokirurške inštrumente,različnelaserjealiradiofrek- venčnevire,terhladnetehnike,prikaterih seizogibajouporabielektričnihpripomoč- kov,kipovzročajopregrevanjetkiva (11). Hladnetehnikesopovezanespogostejšimi medoperativnimi krvavitvami in s tem slabšimpregledomnadoperativnimpoljem, medtemkoseprivročihtehnikahvečkrat omenjapovečanotveganjezapoznekrva- vitveinpooperativnobolečino(3).Pripri- merjavipojavljanjaprehodnebakteriemije medTEshladnotehnikoinbipolarnimelek- tričnimnožemkotenoodvročihtehnikso Kocaturkinsodelavcivsvojiraziskaviopa- zili,dajeuporababipolarnegaelektričnega nožapreprečilarazvojprehodnebakterie- mije.Sklepaliso,dajedobrahemostazapre- prečilaprehodbakterijvvenenebničnega tkiva(12). Hladnodisekcijoizvajamosskalpeli,os- trimikiretamirazličnihvelikosti,škarjami alizankami,hemostazapasedosežespod- vezami ali bipolarno elektrokoagulacijo. Vskupinohladnihtehniklahkouvrstimo tudimikrodebrider(angl.microdebrider),ki spomočjomehanskegaluščenjainsprot- negaodsesavanjaodluščenegatkivaomo- gočinatančnoodstranitevnebnic.Kerpri temnenastajatoplota,setakoizognemo toplotnimpoškodbamsosednjihtkiv.Hemo- stazopravtakoopravimospodvezovanjem krvavečihžiloz.zbipolarnoelektrokoagu- lacijo(13). Medvročetehnikeprištevamoelektro- kavterizacijo(uporaboelektričnihnožev), monopolarnoinbipolarnodiatermijo,upora- bo harmoničnega skalpela, toplotno var- jenje,koblacijo(angl.cold-ablation,plasma- mediated ablation, bipolar radiofrequency ablation),plazemskokoagulacijozargonom in uporabo različnih laserjev (CO2 laser, diodnilaser,laserNd:YAG)(11). Elek tro kav te ri za cij ska od stra ni tev neb nic Elektrokavterizacijskaodstranitevnebnicje zamenjalahladnetehnikezaradiizboljšanja hemostaze.Neposredenstikmedtkivomin elektrodamiustvarjatemperaturo400–600°C. Kertakovisoketemperature povzročijoto- plotnopoškodbososednjihtkiv,imajobol- nikipooperacijidaljčasabolečine,bolečine pripožiranjuinstemlahkopovezanode- hidracijo(13). Dia me tri ja Zdiatermijoobenemrežemotkivoinko- aguliramokrvnežile,temperaturavtkivu padoseže150–200 °C(14). 77MedRazgl.2019;58(1): Har mo nični skal pel HarmoničniskalpelvibrirazUZfrekvenco (55,5 kHz),kispremenitlakvtkivuinpov- zročinjegovorazpadanje.Prenesenaener- gija denaturira beljakovine in koagulira krvnežileobminimalnipoškodbisosednjih tkivterdosegatemperature60–100 °C(14). To plot no var je nje Pritoplotnemvarjenjuseuporabljatoplo- toinpritisk,kiskupajdenaturiratabelja- kovinevtkivu.Hkratipasevarujegloblje ležečatkivazizolacijskimielementi,kiab- sorbirajo sevalno energijo in zmanjšajo poškodbotkivzaraditoplote(15). Kob la ci ja Koblacijajeenaodnovejšihtehnik,kiseje sprvarazvilavortopedskikirurgiji.Pripo- stopkuseuporabljaradiofrekvenčnaener- gija,kisespustiprekoprevodnegamedija (običajnoizotoničneraztopinenatrijevega klorida),danastaneplazemskopolje.Pred- nosttetehnikepreddrugimije,daimajo ionidovolj energijezapovzročitevmolekul- skegarazpadanjatkivaprinižjihtemperatu- rah(40–70°C).Takoseizognemotoplotnim poškodbam.Nato uporabimo koblacijsko žlicozapopolnoodstranitevnebnice.Ogrom- no koblatorjevjeosnovanihtako,daje znji- mimožnoopravititudihemostazo(16). Pla zem ska koa gu la ci ja z ar go nom Plazemskakoagulacijazargonomjeope- racijskatehnika,prikaterisevisokofrek- venčnielektrični tokuvedepreko ionizi- ranega prevodnega argona (angl. argon plasma)vtkivo.Topovzročipovrhnjetoplot- nouničenjetkivasprodiranjemdoglobine 1–2mm,takodajesočasnapoškodbasosed- njihtkivminimalna(17). Upo ra ba raz ličnih teh nik ope ra cij gle de na uporabljene inštrumente Walnerinsodelavcisoraziskovalitrende vuporabikirurškihinštrumentovpripedia- tričniadenotonzilektomijivletih2005–2015. Vtemobdobjusoopazilitrendodmikanja odhladnihtehnikkuporabielektrokirur- škihtehnik.Monopolarnaelektrokavteriza- cijaostajanajpogostejevuporabizaTEin TT,naraščauporabakoblatorja,vsemanjpa seuporabljajohladnetehnike(1). VSlovenijisenajpogostejeuporabljata klasičnakirurškatehnikaskiretami,škar- jamiinskalpelomterkoblator.Zazaustav- ljanjekrvavitvesenajvečkratuporablja elek- trokoagulacija,redkejepodvezovanježil in približevanjenebnihlokov. TEHNIKE GLEDE Na OBSEG ODSTRaNJENEGa TKIva NEBNIC Ton zi lek to mi ja TE,imenovanatudiekstrakapsularnaTE,je postopekpopolneodstranitvenebnicesku- pajskapsulo,pritemseprekinejokrvne žile indosežehemostazazelektrokirurškim posredovanjemalispodvezovanjemžil (11). Kljubrazličnimkirurškiminštrumentomso obtemmišicežrelavednovsajmalopoško- dovane,vraniostanejožileterživcirazga- ljeniinizpostavljenibakterijamterenci- momvslini,kistapomembnadejavnikaza nastanekpooperativnebolečineinkrvavi- tve(3). Ton zi lo to mi ja TT,imenovanatudiintrakapsularnaTE,je delnaodstranitevnebnice,prikaterikap- sulaostaneneprekinjena,injolahkoraz- delimoševdvarazreda(11): • razred1(TT),kjerseodstranitkivo,kileži medialnoodnebnihlokov,in • razred2(parcialna/subtotalna/intrakap- sularnaTE),kjerseodstrani90% prostor- ninenebnice. Ton zi lo pla sti ka Tonziloplastika(TP)imaenakciljkotTT, torej zmanjšanje prostornine nebnic in ohranitev njihove imunološke funkcije, todaoperativnatehnikasenekolikorazliku- jeodTT.PriTPseizvededisekcijaodveč- negadelanebnicevoblikiklinaizsredine 78 KlaraMihelič Teh ni ke od stra ni tve neb nic nebnice,natopaserekonstruiraprvotnaob- likanebnicetako,daseobadelaostankov nebnicepribližainzašijeskupaj.Stemse omogočiprimarnoceljenjerane.Pripregle- duustnevotlinetakoneopazimoočitnih razlikmedbolniki,kisoimeliTP,intisti- mi,kinisoimelioperativnihposegovna nebnicah(18). Pri mer ja va ton zi lo to mi je in ton zi lek to mi je PriprimerjavizapletovpoTTinTEveljaiz- postavitipredvsempooperativnekrvavitve inbolečino.Pooperativnekrvavitvesepo- javljajo kot zgodnje krvavitve (12–24 ur po operaciji)alipoznekrvavitvezvrhom pojavnostipetidoosmidanpooperaciji, lahkotudikasneje.Poznekrvavitvepred- stavljajoposebnotežavoprizaustavljanju, kerseobičajnopojavijo,kosobolnikižeod- puščenivdomačooskrbo.Nastanejozara- difiziološkegaodstopafibrinskihoblogiz rane.Večinomaseustavijospontano,lered- kojezazaustavitevpotrebenponovenope- rativniposeg(19). Benderinsodelavcisovraziskavipri- merjalipooperativnekrvavitvemedTTin TEpriodraslih.Krvavitevjebilaopredelje- nasStammbergerjevoklasifikacijoresno- stikrvavitve,kijihrazdelivpetrazredov gledenavidez rane,aktivnostkrvavitve, načinukrepanjainposledice(20).PoTTse jekrvavitevpojavilapri12%,poTEpapri 29,6% bolnikovinjebilagledenaklasifika- cijoresnejša(21).Vliteraturiopisanasmrt- nostpoTEjevobmočju1/1.000–1/170.000 operiranih bolnikov, najpogostejši vzrok smrti pa je pooperativna krvavitev (22). Vavstrijskiraziskaviugotavljajo,dajepo- javnostživljenjskonevarnihkrvavitevpoTE večjapriotrocihkotpriodraslihinvečjapo TEkotpoTT(8).Priotrocihobstajavečja nevarnostzaizkrvavitev,kerimajomanjšo prostorninokrviterlahkorelativnoveliko krvineopaznopogoltnejooz.vdihnejoinse posledičnozadušijo(19). Coheninsodelavcisoprimerjalibole- činoterporaboopioidnihanalgetikov(pa- racetamolaskodeinom)medTEinTTpri otrocih,starih5–19let.Priobehtehnikah sobilekotglavnikirurškiinštrumentupo- rabljenebipolarneškarje.Ugotovilisosta- tistično pomembnomanj intenzivne bo- lečineinmanjšoporaboanalgetikovvprvih desetihdnehpooperacijivskupiniotrok sTT(23).PoTTjeprišlodoizzvenevanja bolečinetridniprejkotpoTE.Sklepaliso, dajebolečinamanjšazato,kersepriTT ohranistrukturamišicžrelainkersopo- škodbezaraditoplotemanjše(6). KljubugodnejšimizidompriTTglede napooperativnekrvavitveinbolečinosepo- javljajopomislekioprednostiTTpredTE. TisenanašajonaučinkovitostTTgledena nekatere indikacije, tveganjezaponovno rast nebnic iz ostanka tkiva, ali se bodo stemsimptomipribolnikihponovnopo- javiliteraliobstajavečjetveganjezapo- operativneokužbe(18). Poročajo,dasepoTTponovnarast neb- nicinpooperativneokužbepojavljajopri približno3%operiranih(11).Vendartudi TEpopolnomaneizključujemožnostipo- novnerastinebnic,pooperativnegatonzi- litisaaliperitonzilarnegaabscesa(6). Vprimerjavidolgoročneučinkovitosti TTinTEvraziskavinamladih(starih16–25 let), kisobilioperiranizaradiobstruktiv- nihsimptomovinepizodfaringitisa,soeno letopooperacijispremljalismrčanje,vnet- jaotorinolaringološkegapodročja,splošno zdravstvenostanjeinzadovoljstvozope- racijo.Medobematehnikamanibilopo- membnihrazlikvpogostostialiglasnosti smrčanja.Pravtakonibilorazlikmedsku- pinamagledeokužbotorinolaringološkega področjainuporabeantibiotikov.Obesku- pinistasvojesplošnozdravjepooperaciji oceniliprimerljivoinizrazilizadovoljstvo zoperacijonegledenametodo.Raziskava prikazujepozitivneučinkenakazalcezdrav- japrimladihenoletopooperaciji,negle- denauporabljenometodo.Razlog,daseje 79MedRazgl.2019;58(1): TTizkazalazaenakoučinkovitokotTEpri odpravi simptomov OSAS, je posledica Bernoullijevegaučinka.Poodstranitvitki- vajedihalnapotširšaintakopovzročamanj vibracijmehkeganebaalipavibracijsploh ni.Malotkivanebnic,kipoTTostane vneb- ničnikotanji,celopomagapristabilizaciji stenežrelamedtokomzrakaskozenj(24). Podokazanihprimerljivihuspešnostih TEinTT,zmanjšanjubolečineinpoopera- tivnih krvavitev je potrebno raziskati še stroškovno učinkovitost obeh postopkov. Cenamikrodebriderja,kiseuporabljazaTT, jevišjakotcenaelektrokavterja,kijevupo- rabipriTE.Stuckeninsodelavcisoizved- liraziskavo,vkaterisoprimerjalistroške TEinTTpriotroškipopulaciji,kijeimela enoalidrugooperacijoindiciranozaradi OSAS. Primerjali so operativni čas, čas voperacijskidvoraniinčasvprebujeval- nici,ukrepezaradipooperativnihkrvavitev, ponovnesprejemevbolnišnicoinreopera- cijezaradiponovnerastinebnic.Vraziska- visodokazalistatističnopomembnorazliko vpridTTpripostavkahoperativnegačasa, časavoperacijskidvorani,časavprebuje- valnici, deležu ponovnih sprejemov in številuobiskovurgence,ločenoodtistih,ki sobilisprejetivbolnišnico.Raziskavaugo- tavljamanjšestroškeTTzoziromnazgo- rajnavedenekriterije(25). ZaKLJUČEK Odstranitevnebnicješevednoenaodnaj- pogostejšihoperacijvotorinolaringologiji injesprimernotehnikotervrokahizkuše- negaotorinolaringologavarenposeg.Pred operacijostapotrebnaskrbnaanamnezain natančenkliničnipregled,dasepostavipra- vilna indikacija za kirurški poseg. Izbira ustreznetehnikegledenaobsegodstranje- negatkivaješevednopredmetrazprav.Po- sebejpriotrocihjepotrebentehtenrazmi- slek o izbiri tehnike z oziromnamožne pooperativnezaplete.Potrenutnihdogna- njihoTTinTEnobenaodtehniknijasno boljšaoddruge.Vsekakorsamozmanjšanje stroškovTTnesmebitiglavnovodilopri odločanjuzatehnikooperacije.Potrebnih bibiloševečkliničnihraziskav,napodla- gikaterihbiselahkoizoblikovalesmerni- cezaizbironajprimernejšetehnikeglede naindikacijozaoperacijo. ZaHvaLa Zamentorstvoinstrokovnopomočpripi- sanjučlankasezahvaljujemprof. dr.Ireni HočevarBoltežar,dr.med.,predstojniciKli- nikezaotorinolaringologijoincervikofa- cialnokirurgijoUniverzitetnegakliničnega centraLjubljana. 80 KlaraMihelič Teh ni ke od stra ni tve neb nic LITERaTURa 1. WalnerDL,MularczykC,SweisA.Utilizationandtrendsinsurgicalinstrumentuseinpediatricadenotonsillec- tomy.IntJPediatrOtorhinolaryngol.2017;100:8–13. 2. SorinA,BentJP,AprilMM,etal.Complicationsofmicrodebrider-assistedpoweredintracapsulartonsillectomy andadenoidectomy.Laryngoscope.2004;114(2):297–300. 3. WindfuhrJP,ToepfnerN,SteffenG,etal.Clinicalpracticeguideline:tonsillitisII.Surgicalmanagement.Eur ArchOtorhinolaryngol.2016;273(4):989–1009. 4. ElHennawiDED,GeneidA,ZaherS,etal.Managementofrecurrenttonsillitisinchildren.AmJOtolaryngol. 2017;38(4):371–4. 5. GalindoTorresBP,DeMiguelGarciaF,WhyteOrozcoJ.Tonsillectomyinadults:analysisofindications and complications.AurisNasusLarynx.2017;45(3):517–21. 6. RubinsteinBJ,DerkayCS.Rethinkingsurgicaltechniqueandprioritiesforpediatrictonsillectomy.AmJOtolaryn- gol.2017;38(2):233–6. 7. TunkelDE,HotchkissKS,CarsonKA,etal.Efficacyofpoweredintracapsulartonsillectomyandadenoidectomy. Laryngoscope.2008;118(7):1295–302. 8. SarnyS,HabermannW,OssimitzG,etal.WhatlessonscanbelearnedfromtheAustrianevents?ORLJOtorhi- nolaryngolRelatSpec.2013;75(3):175–81. 9. ChungSD,HungSH,LinHC,etal.Decreasedclinicvisitsforacuterespiratoryinfectionsfollowinganadult tonsillectomy:a populationbasedstudy.AmJOtolaryngol.2017;38(4):488–91. 10. PeridisS,KoudoumnakisE,TheodoridisA,etal.Surgicaloutcomesandhistologyfindingsaftertonsillectomy inchildrenwithperiodicfever,aphthousstomatitis,pharyngitis,andcervicaladenitissyndrome.AmJOtorhi- nolaryngol.2010;31(6):472–5. 11. WindfuhrJP,SavvaK.AktuelleStudienlagezurTonsillotomie.HNO.2017;65(1);30–40. 12. KocaturkS,YildirimA,DemirayT,etal.Colddissectionversusbipolarcauterizingtonsillectomyforbacterie- mia.AmJOtorhinolaryngol.2005;26(1):51–3. 13. GabrSI,HarhashKA,ElFoulyMS,etal.Microdebriderintracapsulartonsillotomyversusconventionalextracap- sulartonsillectomy.EgyptJOtolaryngol.2014;30(3):220–4. 14. ArbinL,EnlundM,KnutssonJ.Post-tonsillectomypainafterusingbipolardiathermyscissorsortheharmonic scalpel:a randomisedblindedstudy.EurArchOtorhinolaryngol.2017;274(5):2281–5. 15. CunninghamLC,ChioEG.Comparisonofoutcomesandcostinpatientsundergoingtonsillectomywithelectro- cauteryandthermalwelding.AmJOtolaryngol.2015;36(1):20–3. 16. PyonnonenM,BrinkmeierJV,ThorneMC,etal.Coblationversusothersurgicaltechniquesfortonsillectomy.Cochrane DatabaseSystRev.2017;8:CD004619. 17. PapaspyrouG,LinxweilerM,KnöbberD,etal.LaserCO2 tonsillotomyversusargonplasmacoagulation(APC) tonsillotomy:a retrospectivestudywith10-yearfollowup.IntJPediatrOtorhinolaryngol.2017;92:56–60. 18. ChaidasKS,KaditisAG,PapadakisCE,etal.Tonsilloplastyversustonsillectomyinchildrenwithsleep-disor- deredbreathing:short-andlong-termoutcomes.Laryngoscope.2013;123(5):1294–9. 19. ÖsterreichischeGesellschaftenfürHals-Nasen-Ohren-Heilkunde,Kopf-undHalschirurgieundKinder-und Jugendheilkunde: Gemeinsame Empfehlung zur Entfernung der Gaumenmandeln (Tonsillektomie). Mo- natsschriftKinderheilkunde.2008;156(3):268–71. 20. SarnyS,OssimitzG,HabermannW,etal.Classificationofposttonsillectomyhemorrage.OtolaryngolHead NeckSurg.2011;145(2Suppl):P52. 21. BenderB,BlassniggEC,BechtholdJ,etal.Microdebrider-assistedintracapsulartonsillectomyinadultswith chronicorrecurrenttonsillitis.Laryngoscope.2015;125(10):2284–90. 22. ØstvollE,SunnergrenO,EricssonE,etal.Mortalityaftertonsilsurgery,a populationstudy,coveringeight yearsand82,527operationsinSweden.EurArchOtorhinolaryngol.2015;272(3):737–43. 23. CohenMS,GetzAE,IsaacsonG,etal.Intracapsularvs.extracapsulartonsillectomy:a comparisonofpain. Laryngoscope.2007;117(10):1855–8. 24. EricssonE,LedinT,HultcrantzE.Long-termimprovementofqualityoflifeasa resultoftonsillotomy(with radiofrequencytechnique)andtonsillectomyinyouths.Laryngoscope.2007;117(7):1272–9. 25. StuckenEZ,GrunsteinE,HaddadJJr,etal.Factorscontributingtocostinpartialversustotaltonsillectomy. Laryngoscope.2013;123(11):2868–72. Prispelo2. 5. 2018 81MedRazgl.2019;58(1):