129 leto XIV / št. 2 / december 2010 ONKOLOGIJA / novosti No­vo­sti­v­zdrav­lje­nju­tu­mor­jev­pre­ba­vil­in­me­la­no­ma­–­­ 46.­kon­gres­ASCO­2010 Va­ne­ja­Ve­le­nik­in­Ja­nja­Oc­virk Ame riško združenje za kli nično on ko lo gi jo (Ame ri can So ciety for Cli ni cal On co logy, ASCO) vsa ko leto or ga ni zi ra med na- rod ni on ko loški kon gres. Le tos je po te kal od 4. do 8. ju ni ja v Chi ca gu v ZDA. Na njem je so de lo va lo okrog 40.000 ude- ležen cev. Med več kot 5000 znans tve ni mi pris pev ki – pov zet- ki ra zi skav sva se osre do točili le na ne kaj naj po mem bnejših o zdrav lje nju tu mor jev pre ba vil. Rak po ži ral ni ka in ga stroe zo fa geal ne ga (GE) pre ho da Ob sež na mul ti cen trič na ran do mi zi ra na kli nič na ra zi ska va faze III CROSS je po tr di la pred nost pre do pe ra tiv ne ra dio ke mo te- ra pi je pred ope ra ci jo lo kal no na pre do va le ga raka po ži ral ni ka in GE-pre ho da. Od leta 2004 do 2008 je bilo v ra zi ska vo vklju če nih 363 bol ni kov z re sek ta bil nim (T2-3N0-1M0) ploš ča to ce lič nim ali žlez nim ra kom po ži ral ni ka in GE-pre ho- da. Pre do pe ra tiv no zdrav lje ni bol ni ki so bili ob se va ni s TD 41,4 Gy v dnev nih od mer kih po 1,8 Gy. So ča sno so 1., 8., 15., 22. in 29. dan ob se va nja pre je ma li ke mo te ra pi jo (KT) s pa kli tak se lom in kar bo pla ti nom. Ope ra ci ja je sle di la 6 ted nov po kon ča nem pre do pe ra tiv nem zdrav lje nju. Več kot 90 % bol ni kov je pre je lo vseh 5 kro gov KT. De lež po pol nih pa to- hi sto loš kih od go vo rov je bil 32-od sto ten. V pri mer ja vi z le ope ri ra ni mi bol ni ki je bil de lež ra di kal nih re sek cij več ji (92 % pro ti 67 %; p < 0,001), bolj še je bilo tudi tri let no pre ži vet je (59 % pro ti 48 %; p = 0,011). Sred nji čas pre ži vet ja pre do pe- ra tiv no zdrav lje nih bol ni kov je bil 49 me se cev, ope ri ra nih pa 26 me se cev (p = 0,08). Ra zi ska va CROSS je naj več ja ran do mi zi ra na ra zi ska va, ki je do ka za la iz bolj ša nje pre ži vet ja bol ni kov z upo ra bo kom bi na- ci je ke mo te ra pev ti kov in v ka te ri ni (do se daj stan dard ne ga) 5-fluo rou ra ci la. Av tor ji so pre pri ča ni, da je pre do pe ra tiv na ra dio ke mo te ra pi ja s pa kli tak se lom in kar bo pla ti nom novi stan dard zdrav lje nja lo ka lo na pre do va le ga re sek ta bil ne ga raka po ži ral ni ka in GE-pre ho da. Rak dan ke O zdrav lje nju raka dan ke ni bilo pred stav lje nih no vih štu dij z obe tav ni mi no vi mi zdra vi li, am pak z no vi mi kom bi na ci ja mi ke mo te ra pev ti kov ali z no vim za po red jem zdrav lje nja. Stan dard no zdrav lje nje raka dan ke v kli nič nem sta di ju I je ope ra ci ja s to tal no me zo rek tal no eks ci zi jo: pri niz ko le že- čih ra kih ab do mi no pe ri neal na am pu ta ci ja, pri dru gih niz ka spred nja re sek ci ja. Tako traj na ko lo sto ma kot tudi zelo niz ka ana sto mo za pa lah ko bol ni ku pov zro ča ta te ža ve z od va- ja njem bla ta. Na kon gre su je bila pred stav lje na ame riš ka ra zi ska va, v ka te ri je bilo 57 bol ni kov z ra kom dan ke, po en do lu mi nal nem ul tra zvo ku v kli nič nem sta di ju T2N0. Pred ope ra ci jo so bili ob se va ni s TD 54 Gy v dnev nih od mer kih po 1,8 Gy, so ča sno pa so pre je ma li še ke mo te ra pi jo s ka pe ci- ta bi nom (825 mg/m² 1. do 14. dan in 22. do 35. dan) in ok sa li pla ti nom (50 mg/m² 1-krat/te den, 1., 2., 4., 5. te den). Za ra di tok sič no sti zdrav lje nja je bil ob se val ni od me rek pri na sled njih 27 bol ni kih zmanj šan na 50,4 Gy, od me rek ka pe- ci ta bi na pa na 725 mg/m². Lo kal ni ki rurš ki po seg (eks ci zi ja ali tran sa nal na en do skop ska mi kro ki rur gi ja) je sle dil 4 do 8 ted nov po kon ča nem pre do pe ra tiv nem zdrav lje nju. Pri 43 % od 79 bol ni kov, ki so kon ča li pre do pe ra tiv no zdrav lje nje, je priš lo do po pol ne ga pa to hi sto loš ke ga od go vo ra. Pri 77 bol ni kih je bila ope ra ci ja mi kro skop sko ra di kal na. Spod bud ni re zul ta ti ka že jo, da pre do pe ra tiv na ra dio ke mo te ra pi ja raka dan ke sta di ja I omo go ča ra di kal no ope ra ci jo z iz ved bo ome- je ne ga ki rurš ke ga po se ga in s tem ohra ni tev anal ne ga sfink tra ter nje go ve funk ci je. Stan dard no zdrav lje nje bol ni kov z lo kal no raz šir je nim in/ali na pre do va lim ra kom dan ke (T3–4N0, vsak TN+) je pre do pe- ra tiv no ob se va nje po krat kem re ži mu (TD 25 Gy v dnev nih od mer kih po 5 Gy) ali ra dio ke mo te ra pi ja (TD 50 do 54 Gy v dnev nih od mer kih po 1,8 do 2 Gy, fluo ro pi ri mi di ni kot ra dio- sen zi bi li za tor). Krat ki re žim po go ste je upo rab lja jo Skan di nav- ci, dru gi evrop ski in ame riš ki cen tri pa za go var ja jo kom bi ni- ran pre do pe ra tiv ni pri stop. V av stral ski ra zi ska vi In ter group so pri mer ja li pa ra me tre pre ži vet ja pri bol ni kih, zdrav lje nih po enem ali dru gem re ži mu. 326 bol ni kov s tu mor jem dan ke v kli nič nem sta di ju T3 so ran do mi zi ra li v 2 roki. Bol ni ki v prvi roki so bili ob se va ni po krat kem re ži mu in so bili ope ri ra ni v ne kaj dneh po kon ča nem ob se va nju (A). Bol ni ki v dru gi roki so bili ob se va ni s TD 50,4 v dnev nih od mer kih po 1,8 Gy in so pre je mali kon ko mi tant no ke mo te ra pi jo s 5-fluo rou ra ci lom, in si cer 225 mg/m²/dan v ne pre ki nje ni in fu zi ji. Ope ri ra ni so bili 4 do 6 ted nov po kon ča nem pre do pe ra tiv nem zdrav lje nju (B). Bol ni ki v obeh ro kah so pre je li še poo pe ra tiv no ke mo- te ra pi jo s 425 mg/m2 5-FU in 20 mg/m2 fol ne ki sli ne 5 dni za po red na 28 dni, in si cer v prvi roki 6 kro gov in v dru gi roki 4 kro ge. Po sred njem ča su sle de nja 5,9 leta (3 do 7,8 leta) ni bilo raz lik v lo kal ni kon tro li (7,5 % (A) pro ti 4,4 % (B); p = 0,24), v ce lot nem pre ži vet ju (74 % (A) pro ti 70 % (B); p = 0,56), v pre ži vet ju brez zna kov od da lje ne po no vi tve bo lez ni (72 % (A) pro ti 69 % (B); p = 0,85) in stop nji poz nih za ple tov zdrav lje nja (RTOG-stop nji 3 in 4: 7,6 % (A) pro ti 8,8 % (B); p = 0,84). Prei sko val ci na me ra va jo bol ni ke sle di ti dalj ši čas in is ka ti mo re bit ne raz li ke v ka ko vo sti živ lje nja. Rak de be le ga čre ve sa Na po dročju ad ju vant ne ga zdrav lje nja raka de be le ga čre- ve sa je bila pred stav lje na ra zi ska va faze III, ki je pri mer ja la ad ju vant no zdrav lje nje raka de be le ga čre ve sa s ke mo tera- pi jo po she mi FOLFOX ter kom bi na ci jo she me FOLFOX in ce tuk si ma ba. V ra zi ska vo je bilo vključenih 1760 bol ni kov po re sek ci ji kar ci no ma čre ve sa sta di ja III, pri ka te rih ni bilo mu ta ci je KRAS. Ob sred njem sle de nju bol ni kov (15,9 me se- ca) ugo tav lja jo, da sta ce lot no preživet je in preživet je brez po no vi tve bo lez ni v obeh sku pi nah po dob ni. Iz ome nje ne ga skle pa jo, da do da tek ce tuk si ma ba k stan dard ne mu ad ju vant- 130 leto XIV / št. 2 / december 2010 ne mu zdrav lje nju pri bol ni kih sta di ja III raka de be le ga čre ve sa in dan ke ne iz boljša preživet ja. Kar cinom tre bušne sli nav ke No vost v zdrav lje nju kar ci no ma tre bušne sli nav ke je upo ra ba kom bi na ci je zdra vil FOLFIRINOX – 5-fluo rou ra ci la, iri no te ka- na in ok sa li pla ti na. Ran do mi zi ra na kli nična ra zi ska va faze III je pri mer ja la zdrav lje nje s FOLFIRINOX in gem ci ta bi nom pri bol ni kih z na pre do va lim ra kom tre bušne sli nav ke. Re zul ta ti zdrav lje nja 250 bol ni kov kažejo 31-od stot ni od go vor na zdrav lje nje pri FOLFIRINOX v pri mer ja vi z 9,4-od stot nim od go vo rom pri gem ci ta bi nu (p = 0,0001). Sred nji čas do na pre do va nja bo lez ni je bil 6,4 me se ca pri FOLFIRINOX in 3,3 me se ca pri gem ci ta bi nu, sred nje ce lot no preživet je pa je bilo 11,1 me se ca pro ti 6,8 me se ca. Ni ko li do se daj v ve li kih ran do mi zi ra nih ra zi ska vah ni smo vi de li tako ve li kih raz lik v preživet ju, pa tudi tako dol ge ga preživetja pri na pre do va lem kar ci no mu tre bušne sli nav ke ne. Se ve da pa je bolj agre siv no zdrav lje nje po ve za no z več nežele ni mi učinki. V sku pi ni, zdrav lje ni s FOLFIRINOX, je bilo 45,7 % nev tro pe nij gra du sa 3–4, med tem ko jih je bilo pri zdrav lje nih z gem ci ta bi- nom18,7 %. Fe bril nih nev tro pe nij gra du sa 3–4 je bilo 5,4 % pro ti 0,6 %. Po go stejše so bile tudi trom bo ci to pe ni je gra du sa 3–4, in si cer je bilo raz mer je 9,1 % pro ti 2,4 %. Me la nom No vo sti v zdrav lje nju me la no ma bo vse ka kor pri ne sla uved ba zdra vi la ipi li mu mab. Prvič v zgo do vi ni zdrav lje nja me ta stat- ske ga me la no ma je bila pred stav lje na kli nična ra zi ska va faze III, ki kaže ko rist tako za me dia no kot ce lot no preživet je bol ni kov z me ta stat skim me la no mom. Ra zi ska va je bila dvoj- no sle pa, ran do mi zi ra na. Vključenih je bilo 676 bol ni kov z me ta stat skim me la no mom, ki so bili že zdrav lje ni z eno li ni jo ke mo te ra pi je. V ra zi ska vi so bili zdrav lje ni z ipi li mu ma bom + vak ci no gp 100, samo z ipi li mu ma bom ali pa samo z gp 100. Pri mar ni cilj ra zi ska ve je bilo po daljšanje ce lot ne ga preživet ja. Po 12 me se cih je bilo živih 44 % bol ni kov, ki so bili zdrav lje ni z ipi li mu ma bom + gp 100, 46 % bol ni kov, zdrav lje nih samo z ipi li mu ma bom, in 25% bol ni kov, zdrav lje nih samo z gp 100. Zmanjšanje tve ga nja za smrt je bilo 34-od stot no v sku pi nah, zdravlje nih z ipi li mu ma bom, in 32-od stot no v sku pi nah, zdrav lje nih samo z vak ci no. Nad zor bo lez ni – kar po me ni ce lot ni od go vor na zdrav lje nje, del ni od go vor in mi ro va nje bo lez ni – je bil 20,1-od sto ten pri zdrav lje nju z ipi li mu ma bom + gp 100, 28,5-od sto ten pri zdrav lje nju samo z ipi li mu ma- bom in 11-od sto ten pri zdrav lje nju z gp 100. Re zul ta ti so pri ka za ni tudi na dia gra mu 1. Zdrav lje nje z ipi li mu ma bom je boljše kot kom bi na ci ja ipi li- mu ma ba in vak ci ne. Sta ti stično značilno po daljša preživet je do na pre do va nja bo lez ni in ce lot no preživet je ter v pri mer ja vi z vak ci no iz boljša od go vor na zdrav lje nje. Pričaku je mo, da bo zdra vi lo re gi stri ra no in se bo v začetku leta 2011 lah ko upo rab lja lo v ZDA in Evro pi. S tem bodo bol ni ki z na pre do va lim me la no mom do bi li novo možnost zdrav lje nja. Pri me la no mu po ročajo tudi o po mem bno sti dveh mu ta cij: BRAF, ki jo je oko li 50 % in po me ni slabše preživet je bol ni kov z me ta stat skim me la no mom, in NRAF, ki na po ve du je slabše preživetje bol ni kov z me la no mom. Raz vi li so tudi novo zdra- vi lo za bol ni ke z me ta stat skim me la no mom, ki ima jo izraženo mu ta ci jo BRAF, ven dar je še v kli ničnem preiz kušanju. Ra zi ska ve faze II ve li ko obe ta jo, na re zul ta te faze III in nato stan dard no upo ra bo pa bomo morali še počaka ti. Dia­gram­1:­­Graf preživet ja bol ni kov z me ta stat skim me la no mom, zdrav lje nih z ipi li mu ma bom + gp 100 (ru me no), samo z ipi li mu ma bom (ze le no) in samo z gp 100 (rdeče). Pov ze to po ASCO news. ONKOLOGIJA / novosti