71 USPEŠNOST REHABILITACIJSKE ZDRA VSTVENE NEGE ONKOLOŠKIH BOLNIKOV V UNIVERZITETNEM REHABILITACIJSKEM INŠTITUTU REPUBLIKE SLOVENIJE – SOČA Effectiveness of rehabilitation nursing of cancer patients at the University Rehabilitation Institute SOČA, Republic of Slovenia Brigita Mali, dipl. m. s. Veronika Vidmar, dipl. m. s. Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča brigita.mali@gmail.com veronika.vidmar@ir-rs.si IZVLEČEK Uvod: Rehabilitacija bolnikov z rakom je multidisciplinaren proces, v kate- rem sodelujejo različni strokovnjaki. Njen cilj ni le podaljšanje bolnikovega življenja, temveč tudi izboljšanja njegove kakovosti. Namen raziskave je bil ugotoviti najpogostejše negovalne težave pri bolnikih z možganskim tumor- jem in ugotoviti uspešnost oziroma izid rehabilitacije. Metode: V okviru raziskave je bila opravljena kvantitativna analiza podatkov. V raziskavo so bili vključeni bolniki z diagnozo možganski tumor, ki so bili odpuščeni z nevrološkega oddelka po možganski kapi na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Republike Slovenije – Soča od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2015. Iz razpoložljive medicinske dokumentacije smo zbrali podatke o starosti bolnikov, spolu, trajanju hospitalizacije, opredelili vrsto možganskega tumor- ja in stran možganske okvare. Funkcijske sposobnosti smo ocenili z lestvico funkcijske neodvisnosti. Za analizo podatkov smo uporabili opisno statistiko (povprečno vrednost, standardni odklon) ter z univariatno statistično metodo t-testom ugotovili statistično pomembne razlike med proučevanimi podatki. Statistična analiza je bila izdelana s programom SPSS 21.0. Rezultati: Rezultati raziskave izida rehabilitacije pokažejo izboljšanje funkcijskega stanja, ocenjevanega z lestvico FIM. Iz analize podatkov je razvidno (raven statistične značilnosti je pri p<0,005), da obstajajo statistično pomembne razlike med oceno FIM ob sprejemu in oceno FIM ob odpustu. 72 Povprečna skupna ocena FIM bolnikov ob sprejemu je bila 84,8 ,ob odpustu pa 89 (p= 0,000). Razprava: Rezultati naše raziskave so pokazali, da imajo bolniki največ te- žav pri osebni higieni (umivanju telesa, oblačenju in uporabi stranišča) ter pri gibanju in premeščanju, kjer potrebujejo zmerno pomoč, sledijo težave pri odvajanju urina in blata in težave pri prehranjevanju. Med rehabilitacijo je prišlo do funkcionalnega izboljšanja in s tem lahko potrdimo, da rehabilitacija onkoloških bolnikov izboljša funkcijsko stanje bolnika. Zaključek: Rehabilitacija bolnikov z možganskim tumorjem je pomembna in koristna. Pride do funkcionalnega izboljšanja, predvsem pa vpliva na izboljša- nje kakovosti bolnikovega življenja. Potrebne so nadaljnje raziskave z dokazi podprte prakse. Ključne besede: rehabilitacija, zdravstvena nega, možganski tumorji ABSTRACT Introduction: Rehabilitation of cancer patients is a multi-disciplinary pro- cess, which includes cooperation of various experts. The main goal of reha- bilitation is not only an extension of the patient's life expectancy, but also to improve its quality. The primary purpose of this study was to identify the most common nursing problems of patients with brain tumour and to determine the success or outcome of rehabilitation. Methods: We used a method of qualitative research. The study included pa- tients diagnosed with a brain tumour, who were discharged from the neuro- logical department at the University Rehabilitation Institute of the Republic of Slovenia from 1.1.2013 till 31.12.2015. From the available medical do- cumentation we collected data on patient age, sex, duration of hospitalization; identify the type of brain tumour and side of brain damage. We assessed fun- ctional skills with the help of the Functional Independence Measure Scale. For data analysis we used descriptive statistics (mean value, standard deviation) and with a univariate statistical method t-test we found statistical significant differences between the studied data. Statistical analysis was made with SPSS 21.0 program. Results: The study shows the improvement of a functional state in inclu- ded patients. The assessment was made with the help of the FIM scale. The analysis of the data shows (the level of statistical significance at p < 0.005) that there are statistically significant differences between the assessment of the 73 FIM scale at the time of hospitalization and the time when the patients were discharged. The average total score of FIM patients at admission was 84.8 and 89 (p = 0.000) when they were discharged. Discussion: The results of our study have shown that the patients have the most problems with: personal hygiene (washing, dressing and using the toilet), mobility (they require moderate assistance), followed by difficulty in passing urine and stool and problems with eating. During rehabilitation there was a functional improvement of patients. Therefore, it can be confirmed that reha- bilitation of oncology patients improves the functional condition of patients. Conclusion: Rehabilitation of patients with brain tumour is important and use- ful. Rehabilitation helps with the functional improvement and also improves the patient's quality of life. However, further research would be necessary. Key words: rehabilitation, health care, brain tumours UVOD Rehabilitacija bolnikov z rakom je multidisciplinaren proces, v katerem sode- lujejo različni strokovnjaki. Njen cilj ni le podaljšanje bolnikovega življenja, temveč tudi izboljšanje njegove kakovosti (Petrovič, 2010). Rehabilitacijska zdravstvena nega temelji na oceni bolnikovih preostalih spo- sobnosti, učenju pravilnega nameščanja bolnika, negovanju in gibanju, sveto- vanju pri izbiri ustreznih pripomočkov za nego, spodbujanju bolnika k samo- stojnemu izvajanju aktivnosti, učenju in svetovanju svojcem (Kopitar, 2014). Delo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji je usmerjeno predvsem v funkcioniranje bolnika, cilj pa je čim večja samostojnost. Reha- bilitacijska medicinska sestra in zdravstveni tehnik si kot pomemben član re- habilitacijskega tima z vsem znanjem in izkušnjami prizadevata, da bo bolnik čim bolj samostojen (Marinček, 2014). Za posameznega bolnika je treba jasno opredeliti cilje, doseči maksimalno uspešnost in izid funkcije in poskrbeti za kakovost preostalega življenja. Obstajajo dokazi, da bolniki z možganskimi tumorji naredijo pomemben funkcionalni napredek (Duffin, 2014). Medicinska sestra Jo Johnson (Duffin, 2014) je mnenja, da napotitev na rehabilitacijo ne sme biti odvisna od diagnoze, ampak od potrebe bolnika. Poudarja pomen rehabilitacije in multidisciplinaren pristop. Nekateri bolniki 74 so oslabljeni tako fizično kot tudi psihično (Duffin, 2014). Simptomi možganskega tumorja se razlikujejo glede na njegovo mesto in vrsto tumorja. Najpogostejši nevrološki simptomi, ki se pojavijo, so: hemipareza, ataksija, kognitivne težave, motnje govora, težave pri hranjenju in požiranju, utrujenost, motnje uriniranja in odvajanja blata in vidno-zaznav- ne motnje (McCartney et al., 2011). Glede na številne možne nevrološke izpade je potrebna kompleksna rehabili- tacija (Goljar & Globokar, 2007). Zaradi zmanjšane zmožnosti gibanja, slabe motivacije, psihičnih sprememb, neustreznih oblačil, težav s spominom, se bolniki velikokrat ne morejo sami obleči in poskrbeti za osebno higieno (Vidmar, 2014). Pomembno je, da bol- niku dajemo jasna in kratka navodila, da preprečimo motnje iz okolice, da postavimo obleke in pripomočke v njegovo vidno polje in doseg rok. Če ima ud paraliziran, naj vedno obleče najprej ohromeli ud in nato še zdravega ter ju sleče v obratnem vrstnem redu. Bolniku pustimo, da se umije in obleče sam, kolikor zmore, in mu pomagamo popraviti le slabše izvedeni del. V delo z bolnikom poskušamo vključevati tudi svojce (Kopitar, 2014). Težave so pojavijo tudi na kognitivnem področju. Pojavijo se nevropsihi- atrični simptomi, kot so: depresija, razdražljivost, težave s spominom in razumevanjem ter motnjami govora (Arber in sod., 2010). Nekdo bo imel več težav pri razumevanju govora, spet drugi bo govor še kar nekako razumel, bo pa imel veliko težav pri iskanju pravih besed. Pomembno je, da pri komuni- kaciji uporabljamo kratka in jasna sporočila. Damo bolniku čas, da odgovori. Pomembno si je zapomniti, da sporazumevanje ne poteka zgolj in samo z besedo, ampak je treba opazovati tudi izraz obraza, kretnje, ki govorijo, opisu- jejo in nosijo sporočila (Žemva, n.d.). Utrujenost je pogost spremljevalec rakave bolezni. Bolniki jo opisujejo kot splošno utrujenost, pomanjkanje energije in zaspanost in nesposobnost kon- centracije (Borštnar et al., 2007). Za zmanjšanje utrujenosti bolnikom svetuje- mo dovolj spanja, zmerno telesno aktivnost, uravnoteženo prehrano in večkrat na dan krajši počitek (Vidmar, 2014). Motnje požiranja so odvisne od okvare prizadetega dela možganov. Oteženo požiranje ali nezmožnost za samostojno hranjenje je lahko posledica senzo- rične okvare (motnje občutkov), motorične (motnje gibanja) ali kognitivne (prepoznavne motnje) (Kopitar, 2014). Posledica motenj požiranja so lahko pogoste aspiracijske pljučnice in bolnikovo propadanje zaradi nezadostne pre- hrane (Vidmar, 2014). Poostrena ustna higiena zmanjšuje možnost nastanka aspiracijskih pljučnic in je hkrati tehnika za stimulacijo ustne votline (Kopitar, 2014). Opazujemo sposobnost žvečenja, požiranja in osredotočenost bolnika 75 na hranjenje. Zaradi ohromelosti ene roke si bolnik ne more sam razrezati hrano, zato poskrbimo, da na mizo postavimo že narezano hrano, namazan kruh, odprto pijačo. Tako bolniku prihranimo potrebo po nenehnih prošnjah za pomoč (Kopitar, 2014). Vzroki za motnje uriniranja so: hipertonija ali hipotonija sečnega mehurja, motnja zaznavanja, težave pri gibanju in sporazumevanju. Če bolnik izgubi občutek za odvajanje, ga vključimo v trening sečnega mehurja in ga na dve do štiri ure opozorimo na potrebo po uriniranju. Za redno odvajanje blata po- skušamo izkoristiti tudi čas po obrokih, ko prihod hrane v želodec pospeši gibanje mas v debelem črevesu (gastrokolični refleks). Na stranišču moramo zagotoviti mir, bolnik naj ima noge uprte v tla in telo nagnjeno naprej, mede- nično dno se spusti, anorektalni kot pa skoraj izravna, kar omogoči čim lažji prehod mas iz rektuma v anus. Če kljub temu ne dosežemo rednega odvaja- nja, bolniku dodamo mehčala blata, ob večjih težavah tudi odvajalna sredstva (Kopitar, 2014). Zaradi težav pri gibanju in presedanju obstaja nevarnost padca. Število padcev lahko zmanjšamo s sistematičnim ocenjevanjem nevarnosti za padec takoj po sprejemu bolnika in z aktivnostmi za preprečevanje padcev, ki jih izvaja celo- ten zdravstveni tim (Kopitar, 2014). Namen raziskave je bil ugotoviti najpogostejše negovalne težave pri bolnikih z možganskim tumorjem. Cilj je ugotoviti uspešnost oziroma izid rehabilitacije. V raziskavi smo zastavili dve raziskovalni vprašanji: 1. Katere so najpogostejše negovalne težave bolnikov z možganskim tumorjem? 2. Ali je rehabilitacija onkoloških bolnikov uspešna? METODE V okviru raziskave je bila opravljena kvantitativna analiza podatkov. V raziskavo so bili vključeni bolniki z diagnozo možganski tumor, ki so bili odpuščeni z nevrološkega oddelka po možganski kapi na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Republike Slovenije – Soča (URI – Soča) od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2015. Iz razpoložljive medicinske dokumentacije smo zbra- li podatke o starosti bolnikov, spolu, trajanju hospitalizacije, opredelili vrsto možganskega tumorja in stran možganske okvare. Funkcijske sposobnosti smo ocenili z lestvico funkcijske neodvisnosti (Fuctional Independent Me- asure – FIM). Lestvica FIM je najpogosteje in najširše uporabljeno orodje 76 za ocenjevanje izida rehabilitacije. Ima sedem stopenj, od tega dve stopnji neodvisnosti od pomoči in pet stopenj odvisnosti od pomoči, ki jo bolnik potrebuje pri izvajanju 18 različnih dnevnih aktivnosti. Vključeni so hra- njenje in osebna higiena, nadzor nad izločanjem urina in blata, gibanje, sporazumevanje, socialni stiki in spoznavne sposobnosti (Horjak, 2014). Ocene za vsako izmed aktivnosti so od 1 (popolna odvisnost od pomoči) do 7 (popolna samostojnost) (Vidmar et al., 2014). Najmanjše število točk pri ocenjevanju samostojnosti v vsakodnevnih aktivnosti je 18, največje pa 126 (Horjak, 2014). Za analizo podatkov smo uporabili opisno statistiko, s katero smo ugotovili povprečno vrednost in standardni odklon, ter z univariatno statistično metodo t-testom ugotovili statistično pomembne razlike med proučevanimi podatki. Statistično značilnost smo preverjali na ravni 5-% tveganja (p<0,005). Stati- stična analiza je bila izdelana s programom SPSS 21.0. REZULTATI Z nevrološkega oddelka po možganski kapi URI-Soča je bilo v treh letih od- puščenih štiriinštirideset bolnikov z možganskim tumorjem. Enaindvajset je bilo moških in triindvajset žensk, njihova povprečna starost je bila 51 let. Od tega je imelo enaindvajset bolnikov meningeom (48 %), šest bolnikov glio- blastom (14 %), dvanajst bolnikov je imelo druge vrste glioma (27 %) (astro- citom in oligondendrogliom), preostalih pet bolnikov (11 %) je imelo druge vrste možganskega tumorja. Od tega je bilo devetnajst bolnikov prizadetih po levi strani, dvanajst po desni, štirje po obeh straneh in devet bolnikov je bilo brez parez. Povprečno trajanje hospitalizacije je bilo 36 dni. 77 Legenda: Ocena stopnje odvisnosti FIM: 1- popolna pomoč, 2- maksimalna pomoč,3- zmerna pomoč, 4- minimalna pomoč, 5- nadzor, 6- omejena neodvisnost, 7- popolna neodvisnost. Slika 1: Najpogostejše negovalne težave (vir: lasten) Na sliki 1 so prikazane najpogostejše negovalne težave bolnikov z možgan- skim tumorjem. Iz slike lahko razberemo, da največ pomoči potrebujejo bol- niki pri umivanju telesa in premikanju/hoji. Večina bolnikov tako pri osebni higieni kot pri gibanju potrebuje minimalno pomoč, na kognitivnem področju, spominu in izražanju pa potrebujejo le nadzor. 78 Lestvica FIM 95% interval zaupanja t df p Spodnji Zgornji Hranjenje -,21903 -,03721 -1,431 43 ,160 Nega obraza, las in rok -,59163 -,13564 -3,216 43 ,00 2 Umivanje telesa -,55781 -,12401 -3,170 43 ,00 3 Oblačenje zg.dela telesa -,72685 -,22769 -3,857 43 ,00 0 Oblačenje sp.dela telesa -,58200 -,14527 -3,358 43 ,00 2 Uporaba stranišča -,47141 ,01686 -1,877 43 ,067 Nadzor mehurja -,47832 -,02168 -2,208 42 ,03 3 Nadzor črevesja -,65105 ,01469 -1,928 42 ,061 Premeščanje- postelja, stol -,59907 -,09860 -2,813 43 ,00 7 Premeščanje stranišče -,59186 ,01469 -2,468 43 ,01 8 Premeščanje kad, prha -,53708 -,09860 -2,466 43 ,01 8 Premikanje- hoja,/invalidski voziček -,84337 -,05930 -2,116 43 ,04 0 Premikanje- stopnice -,53708 -,05383 -2,466 43 ,01 8 Razumevanje- slušno/vidno -,21124 -,01603 -2,348 43 ,02 4 Izražanje govorno -,17932 -,00250 -2,074 43 ,04 4 Izražanje negovorno -,27424 ,09243 -1,000 43 ,323 Socialni stiki -,71183 -,10635 -2,725 43 ,00 9 Reševanje problemov -,37273 -,03636 -2,453 43 ,01 8 Spomin -,26061 -0,1211 -2,213 43 ,03 2 Tabela 1: Uspešnost in izid rehabilitacije po oceni lestvice FIM V tabeli 1 je prikazano, da obstajajo statistično pomembne razlike med rezul- tatom FIM ob sprejemu in rezultatom FIM ob odpustu. Mejna statistična vred- nost je pri p< 0,005. Povprečna skupna ocena motoričnega dela ob sprejemu je bila 56,68 in ob odpustu 61,75 (p= 0,000) ter ocena kognitivnega dela ob sprejemu 27,48 in ob odpustu 28,25 (p= 0,002). Povprečna skupna ocena FIM bolnikov ob sprejemu je bila 84,8, ob odpustu pa 89 (p=0,000). 79 RAZPRA V A Arber s sodelavci (2010) je izpostavila težave, s katerimi se najpogosteje so- očajo bolniki z možganskim tumorjem. To so: hemipareza, govorne težave, kognitivne težave, težave pri prehranjevanju in pitju, težave pri odvajanju urina in blata, slabša mobilnost. Zanimalo nas je, katere najpogostejše teža- ve imajo bolniki v URI-Soča. Rezultati naše raziskave so pokazali, da imajo bolniki največ težav pri osebni higieni (umivanju telesa, oblačenju in uporabi stranišča) ter pri gibanju in premeščanju, kjer potrebujejo zmerno pomoč (50 % lahko storijo sami), sledijo težave pri odvajanju urina in blata in težave pri prehranjevanju. Najmanj težav imajo bolniki na kognitivnem področju (s spo- minom, razumevanjem in govorom). Različne študije (Arber et al., 2010; Mc Cartney et al., 2011; Duffin, 2014) opisujejo in poudarjajo, da imajo bolniki največ težav na kognitivnem področju, kar ne moremo trditi v naši raziskavi. Rehabilitacija lahko pomembno izboljša funkcijo stanja bolnikov s primar- nimi možganskimi tumorji (Goljar & Globokar, 2007). McCartney s sode- lavci (2011) navaja, da se je rehabilitacija bolnikov z možganskim tumorjem izkazala za učinkovito. Pri bolnikih je prišlo do funkcionalnega izboljšanja, kar so pokazale primerjalne študije med izidom uspešnosti rehabilitacije pri bolnikih z možgansko kapjo in pri bolnikih s poškodbo glave. Zanimala nas je uspešnost rehabilitacije v URI-Soča oziroma izidi rehabilitacije. Rezultati raziskave so pokazali, da je prišlo do statistično pomembnih razlik pri oceni FIM ob sprejemu in oceni FIM ob odpustu. Neodvisnost pri odpustu je večja, in sicer pri: osebni higieni (negi obraza, las in rok, umivanju telesa in oblače- nju zg. in sp. dela), nadzoru sfinktrov mehurja, pri premeščanju, premikanju, sporazumevanju in pri socialnih stikih. Do funkcijskih sprememb ni prišlo pri hranjenju, uporabi stranišča in izražanju govora. Vidmar et al. (2014) nava- jajo, da je bolnik sposoben samostojnega hranjenja takrat, ko odpre posodo s hrano ali steklenico, postreženo hrano sam razreže, namaže, varno prinese do ust. Ker je imelo kar 80 % bolnikov plegijo, lahko sklepamo, da bodo pomoč pri hranjenju potrebovali tudi v domačem okolju. Rezultati raziskave izida bolnišnične rehabilitacije kažejo izboljšanje funkcijskega stanja, ocenjevanega z lestvico FIM (Goljar & Globokar, 2007). Povprečna skupna ocena FIM bolnikov ob sprejemu je bila 84,8 ,ob o dpustu pa 89, kar dokazuje, da je prišlo do funkcionalnega izboljšanja, in s tem potrdimo, da rehabilitacija izboljša funkcijsko stanje bolnika in izboljša kakovost življenja. Zgodnja rehabilitacija bolnikov z rakom je pomemben del rehabilitacije, na 80 žalost pa ni vedno uspešna, saj na njen uspeh vpliva veliko dejavnikov: pravo- časna diagnostika, načini zdravljenja, napredovanje bolezni, počutje, motiva- cija in fizična zmogljivost (Petrovič, 2010). Goljar & Globokar (2007) navajata, da po izkušnjah predstavlja utrujenost pri osebah z možganskim tumorjem veliko oviro pri sodelovanju v intenziv- nem rehabilitacijskem programu. Priporočata, da naj agresivno zdravljenje, kot sta radioterapija ali kemoterapija, ne sovpada z intenzivnim programom rehabilitacije. Izvedena raziskava ima omejitve. V raziskavo je bilo vključenih 44 bolnikov z diagnozo možganski tumor, kar predstavlja premajhen vzorec, da bi lahko rezultate posplošili. ZAKLJUČEK Rehabilitacija bolnikov z možganskim tumorjem je pomembna in koristna. Pride do funkcionalnega izboljšanja, predvsem pa vpliva na izboljšanje kakovosti bolnikovega življenja. Zelo malo je literature o rehabilitaciji bolnikov z možganskim tumorjem. Potrebne bi bile nadaljnje raziskave z dokazi podprte prakse. LITERATURA Arber, A., Faithfull, S., Plaskota, C., Lucas, C. & Vries, K., 2010. A study of patients with a primary malignant brain tumor and their carers: symptoms and access to servi- ces. International Journal of Palliative Nursing, 16(1), pp. 24-30. Borštnar, S., Bernot, M., Čufer, T., Horvat, M., Mlakar-Mastnak, Zakotnik, B., et al., 2007. Napotki za premagovanje neželenih učinkov sistemskega zdravljenja raka: kaj morate vedeti? Ljubljana: Onkološki inštitut, pp. 76-78. Duffin, C., 2014. Improving rehabilitation for patients with brain cancers. Christian Duffin talks to specialist nurse Jo Johnson about her work with the London Cancer Alliance on guidelines for treatment of these complex tumours. Cancer nursing pra- ctice, 13(7), pp. 16-17. Goljar, N. & Globokar, D., 2007. Rehabilitacija oseb z možganskimi tumorji. In: Grabljevec, K., et al. eds. Rehabilitacija po zdravljenju raka. 20. onkološki vikend: 81 zbornik. Laško 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega društva, Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniške- ga društva, Onkološki inštitut, Inštitut RS za rehabilitacijo, Zveza slovenskih društev za boj proti raku, pp. 94-98. Kopitar, N., 2014. Rehabilitacijska zdravstvena nega pacientov po možganski kapi. In: Erjavec, T. & Karan, K. Rehabilitacijska zdravstvena nega. Ljubljana: Univerzite- tni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije-Soča, pp. 39-52. Marinček, Č., 2014. Predgovor. In: Erjavec, T. & Karan, K. Rehabilitacijska zdra- vstvena nega. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije- Soča, pp. 5-6. McCartney, A., Butler, A. & Aceman, S., 2011. Exploring access to rehabilitation ser- vices from allied health professionals for patients with primary high-grade brain umo- urs. Paliative Medicine, 25(8), pp. 788-796. Petrovič, O., 2010. Zgodnja rehabilitacija bolnikov z rakom. Rehabilitacija, IX (1), pp. 48-51. Vidmar, V ., 2014. Rehabilitacijska zdravstvena nega pacientov po poškodbi možga- nov. In: Erjavec, T. & Karan, K. Rehabilitacijska zdravstvena nega. Ljubljana: Uni- verzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije-Soča, pp. 55-67. Vidmar, V ., Mali, B. & Horvat, B., 2014. Zmanjšana možnost samostojnega in varne- ga hranjenja–pogosta težava v rehabilitacijski zdravstveni negi. Rehabilitacija, XIII (1), pp. 46-50. Žemva, N., n.d. Sporazumevanje z bolniki z motnjami govora. Univerzitetni reha- bilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča. Available at: http://www.mf.unilj.si/ dokumenti/7e5951c4d40729b834926fd153e0e285.pdf [3.1.2016].