75 Strokovni prispevek/Professional article MOEBIUSOV SINDROM IN ANESTEZIJA – KLINIČNI PRIMER MOEBIUS SYNDROME AND ANAESTHESIA – CASE REPORT Darja Šervicl-Kuchler Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 2004-05-28, sprejeto 2004-10-12; ZDRAV VESTN 2005; 74: 75–7 Ključne besede: Moebiusov sindrom; anestezija; težka in- tubacija; zatekanje želodčne vsebine; vdihnenje v pljuča Izvleček – Izhodišča. Moebiusov sindrom je prirojena bole- zen s parezo 6. in 7. možganskega živca, ki so ji pridružene še nepravilnosti obraza in udov. Otroci so lahko umsko za- ostali, celo avtisti. Vzroki so različni in še niso popolnoma raz- iskani. Bolnike pogosto operirajo zaradi osnovne bolezni. Pri anesteziji je zaradi obraznih nepravilnosti lahko otežena in- tubacija. Bolniki in metode. 21-mesečna deklica z Moebiusovim sin- dromom je bila zaradi operativne korekcije konjskega spod- vitega stopala predvidena za poseg v splošni anesteziji. Tež- ko intubacijo smo zaradi obraznih nepravilnosti pričakova- li. V anamnezi so prisotni tudi zapleti med poprejšnjo aneste- zijo zaradi zatekanja in vdihnenja želodčne vsebine. Tudi pri nas je pri poskusu intubacije prišlo do zatekanja čaja iz želodca, čeprav naj bi bila deklica tešča. Po intubaciji s fiber- optičnim bronhoskopom je bila operacija uspešno izvedena. Zaključki. Pri bolnikih z Moebiusovim sindromom moramo zaradi prisotnih obraznih nepravilnosti pričakovati težko in- tubacijo. Pri naši bolnici smo težko intubacijo predvideli in jo tudi uspešno izvedli z fiberoptičnim bronhoskopom. Nismo pa predvideli možnosti obilnega zatekanja želodčne vsebine. Upočasnjeno praznjenje želodca pri tem sindromu v razpo- ložljivi literaturi ni opisano. Key words: Moebius syndrome; anaesthesia; difficult intu- bation; gastric-fluid regurgitation; pulmonal aspiration Abstract – Background. Moebius syndrome is a congenital disorder involving the 6th and 7th cerebral nerves. It very often involves facial and limb anomalies, and the children with this disorder can be mentally retarded. Reasons for Moebius syndrome are various and not fully understood. Children with this disease undergo a lot of corrective surgery that requires anaesthesia. Due to their facial anomalies, we have to expect intubation difficulties with these patients. Material and methods. This clinical case report presents a 21-month-old girl with Moebius syndrome who underwent surgery for clubfoot correction under general anaesthesia. We expected difficult airways, and the child also had a history of complications during anaesthesia. During the induction of anaesthesia we encountered a complication associated with the regurgitation of tea. This occurred even though she had not eaten or drunk that day. After a successful intubation with a fibre-optic bronchoscope the surgery was successfully completed. Conclusions. When dealing with a Moebius-syndrome patient, we have to expect a difficult intubation because of the nume- rous problems associated with this syndrome. We successfully intubated our patient with a fibre-optic bronchoscope. What we did not expect was the regurgitation of tea from the sto- mach. In related literature we did not find any data about delayed gastric emptying. Uvod Moebiusov sindrom je prirojena bolezen, ki se po navadi po- javlja naključno, znane pa so tudi družine, kjer se sindrom pojavlja pogosto v več zaporednih generacijah (2). Diagnoza je po navadi klinična. Različni avtorji postavljajo za to diagno- zo različna merila. Najpogostejši znaki, ki jih navajajo, so: pri- rojena eno- ali obojestranska pareza 6. in 7. možganskega živca (1, 6–10, 12). Izjemoma so prizadeti tudi drugi možganski živ- ci, npr. tudi 3., 4. in 10. možganski živec. Pogosto so pridruže- ne še nepravilnosti glave in obraza ter nepravilnosti udov. Ne- kateri otroci imajo težave pri hranjenju, ker nimajo razvitega sesalnega in požiralnega refleksa (12). Zaradi razcepljenosti neba hrana pogosto uhaja skozi nos. Opisani so tudi primeri, da so otroci umrli kmalu po rojstvu, ker niso imeli razvitega dihalnega centra v možganskem deblu. V nekaterih primerih je upočasnjen tudi razvoj govora, ker nebne strukture in jezik niso razviti. Druge pogostejše nepravilnosti so še majhna če- ljust in spremenjeni zobje. Spremembe na udih se kažejo kot zraščeni prsti, konjsko spod- vito stopalo, deformacije prstov na nogi do odsotnosti prstov ali pa kot odsotnost udov. Možne so lahko še druge sistemske nepravilnosti, duševna manjrazvitost in avtizem. Incidenca in prevalenca nista poznani. Na Nizozemskem je prevalenca najmanj 0,002% vseh rojstev. Moški in ženske zbo- levajo v enakem razmerju. Etiologija in patogeneza sindroma sta nejasni. Obstajata dve hipotezi. Prva zagovarja kot vzrok motnjo prekrvitve možgan- ZDRAV VESTN 2005; 74: 75–7 76 ZDRAV VESTN 2005; 74 skih struktur, druga pa navaja kot vzrok sindroma primarno genetsko spremembo (1, 5, 8–10, 12, 14). Kot teratogene de- javnike navaja literatura talidomid, prostaglandin misoprostol, kokain, ergotamin, hipertermijo in travmo (9, 13). Misopro- stol je prostaglandin, ki se uporablja za sproženje splava, pred- vsem v Braziliji. Moebiusov sindrom se pojavlja pri nekaterih otrocih, ki so poskus splava preživeli (3).Verjetno gre za mot- njo v zgodnji organogenezi zarodka (8). Nastanek tega sin- droma povezujejo tudi z znotrajmaternično izpostavljenost- jo kokainu, ergotaminu, pregretju ali poškodbi. Vzrok so lah- ko tudi krvavitve zaradi zgodnjih popadkov, do katerih pride iz različnih razlogov, ti pa privedejo do ishemije ploda (12). Zaradi motnje v organogenezi ploda nastanejo okvare mo- žganskih živcev, njihovih jeder ali samo mišic. (7, 10, 12). To je večkrat prikazalo magnetno resonančno slikanje (9, 11). V nekaterih primerih gre za slabo razvito možgansko deblo z nerazvitim dihalnim centrom, ki privede do hudih motenj di- hanja, ki niso združljive z življenjem (9). Žilna hipoteza kot vzrok za sindrom predvideva ishemijo v spodnjem delu možganskega debla in zapore primitivne ar- terije subklavije. To pa ne pojasnjuje pogoste nepravilnosti na spodnjih udih ali pa kje drugje zunaj njenega prehranje- valnega območja (10). Verjetnejša je genetska hipoteza. Okvare na genih, ki so jih našli pri bolnikih s tem sindromom, so namreč različne. Na- paka je verjetno poligenska. Fenotip te bolezni naj bi se raz- vil, če pride do več hkratnih mutacij na več različnih genih, ki so potrebni za razvoj spodnjega dela možganskega debla. Za- to je tudi sindrom zelo raznolik. Pomembno vlogo pri muta- ciji naj bi odigrali tudi prej omenjeni teratogeni dejavniki, ka- terim so bile izpostavljene nosečnice (10). Pri anesteziji imamo pri bolnikih s tem sindromom težave pri intubaciji zaradi nepravilnosti obraza in struktur v ustih (4). Opis primera 21-mesečna deklica z Moebiusovim sindromom je bila predvidena za poseg v splošni anesteziji zaradi poprave konjskega spodvitega stopala. V sklopu Moebiusovega sindroma je imela ugotovljeno ne- razvitost korpusa kalozuma, nevrološke motnje kot naglušnost, obo- jestransko škilavost, odsotnost mimike, obojestransko parezo 6. mo- žganskega živca in splošno mišično slabotnost. Prisotne so bile tudi številne nepravilnosti okostja (konjsko spodvito stopalo, skolioza, majhna in slabo pomična spodnja čeljust). Mati nam je povedala, da je deklica že prejela anestezijo. Preiskava je bila po eni uri prekinjena, ker naj bi se deklici »zaletel« sirup, ki ga je prejela tik pred preiskavo. Po zapletu je bila deklica intubirana in en dan hospitalizirana na Kliničnem oddelku za otroško kirurgijo in in- tenzivno terapijo zaradi opazovanja. Postavili so sum, da je šlo za vdih- nenje želodčne vsebine ob zapletu med anestezijo z laringealno ma- sko. Glede na podatke iz anamneze in dokumentacije smo pričako- vali, da je anestezija z endotrahealno intubacijo za deklico varna. Do zapleta je prišlo eno uro po začetku anestezije z laringealno masko, ki dihal ne zaščiti pred aspiracijo. Glede na otrokovo stanje smo se odločili, da jo intubira pediater, vešč intubacije s fiberoptičnim bronhoskopom. Otroku smo pred intubacijo dali midazolam v sirupu, uvedli smo intravensko kanilo in ga prek obrazne maske predihavali s 100-od- stotnim kisikom. Uspavali smo ga s hlapnim anestetikom Sevoflura- nom ter intravensko dodali opioid Fentanyl. Deklico smo z masko brez težav predihavali. Ob laringoskopiji smo videli le vrh epiglotisa (po Cormackovi skali stopnja 3), kar napoveduje slabe pogoje za uspe- šno intubacijo. Ob ponovni laringoskopiji z ravno žlico vidljivost ni bila boljša in prišlo je do obilnega zatekanja čaja, ki ga je deklica za- užila pred več kot štirimi urami. Deklico smo obrnili na bok in ji posr- kali čaj iz ust in žrela. Zasičenost arterijske krvi s kisikom je bila ves čas nad 96%. Deklico smo ves čas brez težav ročno predihavali z balo- nom prek obrazne maske in nato intubirali s fiberoptičnim bronho- skopom. Dali smo ji antibiotično zaščito. Celotna operacija je potekala brez zapletov. Tudi ob ekstubaciji in v zgodnjem pooperativnem obdobju zapletov ni bilo, zato smo se odlo- čili, da deklico iz prebujevalnice premestimo na otroški oddelek Or- topedske klinike, kjer smo deklico ves čas nadzorovali s pulznim oksi- metrom. Deklici smo dali kartico o anestezijskih posebnostih, kjer smo nave- dli, da ima upočasnjeno praznjenje želodca in da obstaja nevarnost zatekanja želodčne vsebine ne glede na to, da je tešča. Razpravljanje Bolniki z Moebiusovim sindromom sicer niso pogosti, ven- dar zaradi številnih diagnostičnih preiskav, posegov na očeh, obrazu ali na udih večkrat potrebujejo anestezijo. Zaradi obraznih nepravilnosti je lahko intubacija otežena. Gle- de na zunanji izgled naše bolnice smo težko intubacijo priča- kovali in se nanjo tudi ustrezno pripravili. Intubirali smo jo s fiberoptičnim bronhoskopom. Ob poprejšnjem laringosko- piranju smo videli le vrh poklopca (Cormack 3). Možnosti za- tekanja želodčne vsebine nismo predvideli, ker je bila ana- mneza nejasna in podatki v popisu skopi. Glede na to, da je do prejšnjega zapleta prišlo eno uro po anesteziji z laringeal- no masko, smo predvidevali, da je anestezija z endotraheal- mo intubacijo za otroka varna. V razpoložljivi literaturi nismo našli podatkov o spremembah v prebavilih pri bolnikih z Moebiusovim sindromom. Našli smo le podatek, da je lahko okvarjeno tudi vegetativno živčevje. Zaključki Z opisom tega primera bi radi opozorili na Moebiusov sin- drom, ki je zelo redka prirojena bolezen, ki še ni povsem raz- iskana. Kljub temu da so bolniki redki, pa zaradi narave priro- jenih napak v sklopu tega sindroma večkrat potrebujejo ane- stezijo za diagnostične preiskave ali operativne posege. Za anesteziologa je pomembno, da pričakuje težko intubacijo in se nanjo pripravi. Namen tega članka je tudi, da bi spodbudil anesteziologe, naj bolnikom, pri katerih je med anestezijo prišlo do kakršnega koli zapleta, izpolnijo kartico anestezioloških posebnosti. To je edini dokument, ki ga dobi anesteziolog od svojega kolega in ki lahko natančno opredeli težavo, ki je nastopila v zvezi z bolnikom pri predhodnih anestezijah. Če bi bil v našem pri- meru predhodni zaplet jasno opisan v takšni obliki, bi regur- gitacijo čaja iz želodca ob poskusu intubacije morda lahko preprečili. Literatura 1. Stroemland K, Sjoergen L, Miller M, Gillberg C, Wentz E, Johansson M, Nylen O, et al. Moebius sequence – a Swedish multidiscipline study. Eur J Ped Neurol 2002; 6: 35–45. 2. Becker-Christensen F, Lund H. A family with Moebius syndrome. J Pediatr 1974; 84: 115–7. 3. Bandini J, Ventura L, Miller M. Autism and Moebius sequence. Arq Neuro- psiquiatr 2003; 61: 181–5. 4. Joehr M. Anaesthesie bei seltenen Erkrankungen und Syndromen. In: Joehr M. Kinder Anaesthesie. 5. ueberarbeitete Auflage. Muenchen, Jena: Urban und Fisher, 2001. p. 289–304. 5. Borck G, Wirth J, Hardt T, Tonnies H, Brondum-Nielsen K, Bugge M, Tom- merup N, et al. Molecular cytogenetic characterisation of a complex 46, XY,t(7; 8; 11; 13) chromosome rearrangement in a patient with Moebius syndrome. J Med Genet 2001; 38(2): 117–21. 6. Fialho-Cronemberger M, Moreira JBC, Brunoni D, Mendonca TS, Alvarenga EHL, Pfeifer-Pereira-Rizzo AM, et al. Ocular and clinical manifestations of Moebius syndrome. J Pediatr Ophtalmol Strabismus 2001; 38: 156–62. 7. Kirath H, Erdener U. Poland-Moebius syndrome: case report. Jpn J Ophtal- mol 2000; 44: 677–89. 8. Yeh PC, Kipp MA. A case of Moebius syndrome in association with Klinefel- ter syndrome. Ophtalmic Genetics 2002; 23: 185–9. 9. Lammens M, Moerman P, Fryns JP, Schroeder JM, Spinewyn D, Casaer P, Dom R. Neuropathological findings in Moebius syndrome. Clin Genet 1998; 54: 136–41. 10. Verzijl HTFM, Zwaag B, Cruysberg JRM, Padberg GW. Moebius syndrome redefined a syndrome of rombencephalic maldevelopment. Neurology 2003; 61: 327–33. 77 11. Lengyel D, Zaunbauer W, Keller E, Gottlob I. Moebius syndrome: MRI findings in three cases. J Pediatr Ophtalmol Strabismus 2000; 37: 305–8. 12. Peleg D, Nelson GM, Williamson RA, Widness JA. Expanded Moebius syndro- me. Pediatric Neurology 2001; 24: 306–9. 13. Lipson AH, Gillerot Y, Tannenberg AEG, Giurgea S. Two cases of maternal antenatal splenic rupture and hypotension associated with Moebius syndro- me and cerebral palsy in offspring. Eur J Pediatr 1996; 155: 800–4. 14. Zwaag B, Verzijl HTFM, Bernabe DBV, Schuster VL, Bokhoven H, Kremer H, Reen M, et al. Mutation analysis in candidate Moebius syndrome genes PGT and GATA2 on chromosome 3 and EGR2 on chromosome 10. www.jmedgenet.com:1–3 ŠERVICL-KUCHLER D. MOEBIUSOV SINDROM IN ANESTEZIJA – KLINIČNI PRIMER V tej številki so sodelovali: prof. dr. Elko Borko, dr. med., specialist ginekolog in porodničar, Služba za ginekologijo in perinatologijo, Splošna bolnišnica Mari- bor doc. dr. Borut Bratanič, dr. med., specialist pediater, Pediatrična kli- nika, Klinični center Ljubljana prim. Matija Cevc, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za žilne bolezni, Klinični center Ljubljana Davorin Dajčman, dr. med., specialist internist, Oddelek za gastro- enterologijo in endoskopijo, Splošna bolnišnica Maribor mag. Matej Drobnič, dr. med., specialist ortoped, Ortopedska klinika, Klinični center Ljubljana Jože Felkar, dr. med., specialist splošne medicine, Zdravstveni dom Murska Sobota asist. mag. Aleš Fidler, dr. dent. med., Katedra za zobne bolezni, Medi- cinska fakulteta Ljubljana prof. dr. Miran F. Kenda, dr. med., specialist internist, Klinični odde- lek za kardiologijo, Klinični center Ljubljana prim. doc. dr. Matija Kozak, dr. med., specialist internist, Klinični odde- lek za žilne bolezni, Klinični center Ljubljana asist. mag. Mitja Lainščak, dr. med., specializant interne medicine, In- terni oddelek, Splošna bolnišnica Murska Sobota prim. Bogdan Leskovic, dr. med., specialist internist, Ljubljana prim. prof. dr. Gorazd Lešničar, dr. med., specialist internist in spe- cialist infektolog, Oddelek za infekcijske bolezni in vročinska sta- nja, Splošna bolnišnica Celje prim. Tatjana Lužnik-Bufon, dr. med., specialistka pediatrinja, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center Ljub- ljana Petruša Miholič, univ. dipl. ing. zoot., Inštitut za varovanje zdravja RS, Ljubljana Marija Mulej, dr. med., specialistka internistka, Interni oddelek, Splo- šna bolnišnica Jesenice Marjeta Novosel-Sever, dr. med., specialistka pediatrinja, Pediatrična klinika, Klinični center Ljubljana prim. Cvetka Pernat, dr. med., specialistka internistka, Oddelek za gas- troenterologijo in endoskopijo, Splošna bolnišnica Maribor asist. mag. Teodor Pevec, dr. med., specialist kirurg, Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Ptuj prim. dr. Metka Prešern-Štrukelj, dr. med., specialistka fizikalne medi- cine in rehabilitacije, Inštitut za rehabilitacijo republike Slovenije, Ljubljana mag. Katarina Prosenc-Trilar, univ. dipl. biol., Center za nalezljive bolezni, Laboratorij za viruse, Ljubljana prim. doc. dr. Marjan Skalicky, dr. med., specialist internist, Oddelek za gastroenterologijo in endoskopijo, Splošna bolnišnica Mari- bor prof. dr. Vladimir Smrkolj, dr. med., specialist kirurg, Klinični odde- lek za travmatologijo, Klinični center Ljubljana asist. dr. Maja Sočan, dr. med., specialistka internistka, Inštitut za varo- vanje zdravja RS, Ljubljana Darja Šervicl-Kuchler, dr. med., specialistka anesteziologinja, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Klinični center Ljubljana prof. dr. Igor Švab, dr. med., specialist splošne medicine, Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Ljubljana doc. dr. Matjaž Veselko, dr. med., specialist kirurg, Klinični oddelek za travmatologijo, Klinični center Ljubljana prim. dr. Velimir Vulikić, dr. dent. med., Domžale asist. dr. Marjan Zaletel, dr. med., specialist nevrolog, Klinični odde- lek za nevrologijo, Klinični center Ljubljana