Zdrav Vestn 2007; 76: 701–7 701 Strokovni prispevek/Professional article NAŠE IZKUŠNJE S PROTI VANKOMICINU ODPORNIM ENTEROKOKOM V SPLOŠNI BOLNIŠNICI JESENICE OUR EXPERIENCES WITH VANCOMYCIN-RESISTANT ENTEROCOCCI IN JESENICE GENERAL HOSPITAL Helena Ribič1, Irena Grmek-Košnik1, Zdenka Kramar2, Igor Rus2 1 Laboratorij za medicinsko mikrobiologijo, Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj 2 Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice Izvleček Izhodišča Proti vankomicinu odporni enterokoki (VRE) so velik problem v zdravstvu, predvsem za- radi odpornosti na številne antibiotike in zaradi širjenja sevov v bolnišnicah in drugih ustanovah za nego bolnih. Geni za odpornost proti vankomicinu se lahko iz VRE širijo na druge enterokoke in tudi na druge po Gramu pozitivne koke, npr. Staphylococcus aureus. Strokovnjaki predvidevajo, da bi neuspešno obvladovanje sevov na meticilin odpornih S. aureus in VRE lahko pripeljalo do neobvladljivosti na vankomicin odpornih sevov S. aureus. Metode Rezultati Zaključki V Laboratoriju za medicinsko mikrobiologijo Zavoda za zdravstveno varstvo Kranj izvajamo mikrobiološko diagnostiko za Splošno bolnišnico Jesenice. Nadzorne kužnine, usmerjene na osamitev VRE, smo začeli prejemati v maju 2007. Do 15. junija smo prejeli 364 kužnin, odvzetih 92 bolnikom. Pregledali smo tudi rezultate enterokokov, ki smo jih v laboratoriju osamili pri rednem delu v letih od 2004 do 2006 iz vzorcev vseh naročnikov. V triletnem obdobju smo med 1593 izolati enterokokov osamili 7 sevov VRE. Bakterijo VRE smo v Splošni bolnišnici Jesenice zaznali v mesecu maju 2007, ko smo pri bolniku na oddelku interne intenzivne medicine osamili sev E. faecium. Temu sevu je sledilo še devet sevov VRE z istim tipom odpornosti pri devetih bolnikih. Štirje bolniki, pri katerih smo najprej osamili VRE, so bili pred tem premeščeni iz iste bolnišnice, pri ostalih šestih bolnikih pa je bil skupen nevarnostni dejavnik – stik z VRE pozitivnim bolnikom. Obvladovanje bakterije VRE zahteva intenzivno ukrepanje. Potrebno je dejavno iskanje koloniziranih in okuženih, dosledno izvajanje osamitve bolnikov z bakterijo VRE in njihovih stikov, intenzivno izvajanje ukrepov za higieno rok, čiščenje in razkuževanje površin in opreme ter pravilna raba protimikrobnih zdravil. Ključne besede proti vankomicinu odporni enterokok; bolnišnične okužbe Abstract Background Vancomycin-resistant enterococci (VRE) present a great problem in health care, especially because of their resistance to many groups of antibiotics and because of the way of their spreading in health care and long-term care institutions. Genes responsible for resistance to vancomycin can be transmitted to other species of enterococci and also to other grampositive cocci, for example Staphylococcus aureus. Experts anticipate that failure to control methicilin-resistant S. aureus and VRE may make control of vancomycin-resistant S. aureus impossible. Avtorica za dopisovanje / Corresponding author: Helena Ribič, Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj, tel.: 04 / 20 17 123, 031 641 245 702 Zdrav Vestn 2007; 76 Methods Results Conclusions In the medical microbiology laboratory of Institute Public Health Kranj we perform microbiology diagnosis for Jesenice General Hospital, where surveillance culturing for VRE started in May 2007. Until 15th June, 364 surveillance samples for VRE were taken from 92 patients. We also analysed the results of enterococci that were isolated in our laboratory during routine work in the period from 2004 to 2006. In the three-year period we isolated 1593 strains of enterococci and among them 7 strains were VRE. In the Jesenice General Hospital, the first strain of vancomycin-resistant Entero-coccus faecium was isolated in May 2007 in a patient, treated in internal intensive care unit. Nine strains of VRE with the same resistance type in nine patients followed the first case. The first four patients with VRE were moved from the same hospital. Among next six patients the common risk factor was contact with VRE positive patient. Control of VRE strains claims for intensive action. Active surveillance of colonised and infected patients, contact precautions with barrier isolation, intensive hand hygiene measures, aggressive environmental decontamination and prudent use of antimicrobials are needed. Key words vancomycin-resistant enterococci; hospital infections Uvod Enterokoki so po Gramu pozitivni koki, ki jih po anti-genski shemi po Lancefieldovi uvrščamo v skupino streptokokov D.1 Najdemo jih pri človeku, živalih in v okolju. Pri človeku so del saprofitne flore črevesja, lahko pa naseljujejo tudi kožo, nožnico, druge sluznice in rane.2 Danes poznamo najmanj 12 vrst entero-kokov, medicinsko pomembni pa sta predvsem dve vrsti: Enterococcus faecalis in Enterococcus faecium.2 Pri zdravem človeku enterokoki redko povzročijo okužbe, med njimi okužbe sečil in ran.2 V bolnišnicah pa so enterokokne okužbe pogostejše. Enterokoki so po pogostosti med povzročitelji bolnišničnih okužb na tretjem mestu za bakterijama Escherichia coli in Staphylococcus aureus; poleg okužb sečil in ran povzročajo v bolnišnici tudi okužbe v trebušni votlini, okužbe krvi, endokarditis in drugo. V primerih, ko enterokoki le naseljujejo kožo ali sluznice in ne povzročijo bolezni, govorimo o kolonizaciji. Okužba nastane, ko se enterokoki v telesu ali na njegovi površini razmnožujejo in povzročijo znake ter simptome bolezni. Problem zdravljenja enterokoknih okužb je naravna odpornost proti številnim antibiotikom, ki jih uporabljamo pri zdravljenju okužb, povzročenih s po Gramu pozitivnimi bakterijami.2 Enterokoki so naravno odporni proti cefalosporinom, kloksacilinu, linkoza-midom (npr. klindamicin), trimetoprimu s sulfame-toksazolom in monobaktamom.2 Zmanjšano so občutljivi za penicilin in glikopeptide (obe skupini delujeta na enterokoke le bakteriostatsko), za aminogli-kozide, makrolide in kinolone. Aminoglikozidov ne smemo uporabljati v monoterapiji, temveč le v kombinaciji z drugimi antibiotiki.2 Kinolone pri enteroko-knih okužbah uporabljamo le pri zdravljenju okužb sečil.2 Poleg prirojene odpornosti se pri enterokokih lahko razvije tudi pridobljena ali sekundarna odpornost, in sicer proti številnim vrstam antibiotikov, tudi proti glikopeptidom. Pri nekaterih vrstah enterokokov, kot so Enterococcus gallinarum, Enterococcus flavescens in Enterococcus caseliflavus, je odpornost proti vankomicinu naravna ali prirojena.1 Pri medicinsko pomembnih E. faecium in E. faecalis pa je odpornost proti glikopeptidom pridobljena. Pri obeh vrstah sta za naraščajočo odpornost proti glikopeptidom odgovorni dve skupini genov, ki ju imenujemo vanA in vanB.3 Skupina genov vanA nosi zapis za visoko stopnjo odpornosti proti vankomici-nu (minimalna inhibitorna koncentracija ali MIK je ? 256 µg/ml) in odpornost proti teikoplaninu. Zapis vanB je manj neugoden, odpornost proti vankomici-nu je običajno zmerna do visoka, sevi pa so občutljivi za teikoplanin. Zapis vanA najdemo najpogosteje pri sevih E. faecium, vanB pa pri obeh vrstah, pri E. faeci-um in E. faecalis. Oba zapisa se nahajata na mobilnem genetskem elementu, t. i. transpozonu na konjugativ-nem plazmidu, zato se lahko preneseta na seve znotraj rodu enterokokov, lahko pa tudi na druge po Gramu pozitivne koke, npr. Staphylococcus aureus.3–5 Strokovnjaki predvidevajo, da bi neuspešno obvladovanje sevov na meticilin odpornih S. aureus (MRSA) in VRE pripeljalo do neobvladljivosti na vankomicin odpornih sevov S. aureus (VRSA).3 Objavljenih podatkov o sevih VRE v slovenskih bolnišnicah je malo. Rezultati raziskave EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System), v kateri sodeluje večina slovenskih bolnišnic in mikrobioloških laboratorijev, kažejo, da v obdobju od leta 2001 do 2005 iz hemokultur v Sloveniji med sevi vrst Enterococcus faecalis in Enterococcus faecium VRE nismo osamili.6 Prvi sev E. faecium smo pri bolniku Splošne bolnišnice Jesenice (SBJ) osamili 4. maja letos. Da bi ocenili stanje glede sevov VRE v gorenjski regiji, smo pregledali rezultate enterokokov, ki smo jih v času od 1. januarja 2004 do 31. decembra 2006 osamili pri rednem delu mikrobiološkega laboratorija Zavoda za zdravstveno varstvo (ZZV) Kranj. Podrobneje smo raziskali tudi pojav in značilnosti prvih sevov VRE, ki smo jih osamili pri bolnikih SBJ. Ribič H, Grmek-Košnik I, Kramar Z, Rus I. Naše izkušnje s proti vankomicinu odpornim enterokokom v SBJ 703 Preiskovanci in metode V Laboratoriju za medicinsko mikrobiologijo ZZV Kranj izvajamo preiskave medicinske mikrobiologije za zdravstvene ustanove Gorenjske in dela severne ljubljanske regije. V prvem delu raziskave smo pregledali občutljivost za vankomicin pri vseh sevih en-terokokov, ki smo jih osamili pri rednem delu laboratorija v obdobju od 1. januarja 2004 do 31. decembra 2006. Glede na zahtevane preiskave ocenjujemo, da je bila večina osamljenih sevov enterokokov povzročiteljev okužb. Pri vseh sevih smo v skladu s standardom CLSI ugotavljali odpornost proti glikopeptidom z diskom vankomicina na gojišču Mueller-Hinton agar in presejali na plošči Brain heart infusion agarja z dodatkom vankomicina (6 µg/ml).7, 8 Odpornost sevov, ki so imeli zmanjšano občutljivost za vankomicin, smo potrjevali z določanjem MIK z metodo z E-testi po navodilih proizvajalca (AB Biodisk, Solna, Švedska). Štirim sevom, osamljenim leta 2004, smo genotip opredelili z metodo pomnoževanja nukleinske kisline s polimerazo (Geno Type Enterococcus test, Hain Life-science GmbH, Nehren, Nemčija). Test smo izvedli v laboratoriju Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani. Rezultate smo analizirali s pomočjo računalniškega programa MBL (Infonet, Slovenija). V drugem delu raziskave smo pregledali rezultate nadzornih kužnin na VRE, ki so jih iz Splošne bolnišnice Jesenice poslali v obdobju od 4. maja do 15. junija 2007, po tem, ko je bil prvič pri bolniku v Splošni bolnišnici Jesenice ugotovljen sev VRE. Kužnine so odvzeli bolnikom, ki so bili v stiku z VRE pozitivnim bolnikom, ali pa so bili premeščeni iz druge bolnišnice ali doma za starostnike. V tem obdobju so iz SBJ poslali 382 nadzornih kužnin na VRE, 364 vzorcev so odvzeli 92 bolnikom, 18 brisov rok pa zdravstvenim delavcem. Pri bolnikih so najpogosteje odvzeli bris anusa ali feces (166 vzorcev ali 45,6 %), sledili so brisi kože (64, 17,6 %), popka (62, 17,0 %), brisi ran (34, 9,3 %), aspirati iz spodnjih dihal (12, 3,3 %), brisi zgornjih dihal (10, 2,7 %), brisi perineja (8, 2,2 %) in drugi vzorci (8, 2,2 %). Bris anusa so odvzeli tako, da so obrisali predel analne odprtine, ne da bi bris vstavili v danko.10 V laboratoriju smo kužnine nasejali na selektivno trdno gojišče za VRE (agar z eskulinom, azidom in s 6 µg/ml vankomicina, proizvajalec Oxoid, Velika Britanija), na agar s feniletilnim alkoholom, ki zavre rast po Gramu negativnih bakterij, na katerega smo položili disk vankomicina ter na krvni agar. Feces in druge nadzorne kužnine vsebujejo različne vrste bakterij, zato je pomembno, da z uporabo selektivnih gojišč povečamo verjetnost osamitve VRE in s tem občutljivost metode. Iz kolonij, ki so porasle na selektivnem gojišču, smo pripravili razmaz, barvan po Gramu. Po Gramu pozitivne koke smo precepili na krvni agar. Seve smo nato presejali s testom katalaze in testom ugotavljanja encima L-pirolidonil amino peptidaze (PYR test, Mast Diagnostic, Velika Britanija). Na kata-lazo negativne in na test PYR pozitivne seve smo identificirali po standardnem postopku in jim določili občutljivost za antibiotike v skladu s standardom CLSI.1, 10 Prvemu osamljenemu sevu VRE v maju 2007 in nato še trem sevom VRE smo identifikacijo potrjevali s komercialnim testom API20STREPT (bioMeri-eux, Marcy-I’Etoile, Francija). MIK za vankomicin in teikoplanin smo določili z E-testi po navodilih proizvajalca (AB Biodisk, Solna, Švedska). Rezultati V času od 1. januarja 2004 do 31. decembra 2006 smo iz kliničnih vzorcev osamili 1593 sevov entero-kokov: 1423 (89,3 %) sevov smo opredelili kot Ente-rococcus faecalis, 88 (5,5 %) kot Enterococcus fae-cium, dva seva kot Enterococcus gallinarum, en sev kot Enterococcus durans in 79 (5 %) sevov kot Ente-rococcus spp. Najpogosteje smo enterokoke osamili iz seča (1031 sevov, 64,7 %), iz nožnice in cervikalne-ga kanala 78 sevov (4,9 %), iz primarno sterilnih mest 75 sevov (4,7 %), iz spodnjih dihal 60 sevov (3,8 %), iz zgornjih dihal in sluhovoda pri novorojenčkih pa 61 (3,8 %) sevov. Med sevi iz primarno sterilnih mest smo največ sevov osamili iz trebušne votline (52 se-vov), iz hemokultur pa 14 sevov. Med osamljenimi enterokoki je bilo sedem sevov (0,44 %) zmanjšano občutljivih ali odpornih na van-komicin. Šest sevov smo osamili iz seča (3 seve E. fae-calis, 2 E. gallinarum in 1 Enterococcus spp.), en sev pa iz nožnice (E. faecium). Pet sevov je bilo osamljenih leta 2004 in po eden leta 2005 in 2006. Rezultati so prikazani v Razpredelnici 1. Pri bolnikih SBJ smo v triletnem obdobju osamili le en sev proti vankomicinu odpornega E. faecalis, in sicer pri šestletni deklici, ki je bila novembra 2004 obravnavana v pediatrični ambulanti bolnišnice. Sev je bil občutljiv za ampicilin, norfloksacin, ciprofloksa-cin in teikoplanin, proti vankomicinu pa je bil odporen (MIK je bil 48 µg/ml). V obdobju od 4. maja do 15. junija 2007 smo sev VRE osamili pri 9 bolnikih SBJ in pri eni bolnici, pri kateri so vzorec fecesa poslali iz doma za starejše osebe. Bolnica je bila pred tem hospitalizirana v Splošni bolnišnici Jesenice, kjer je bila v stiku z VRE pozitivno bolnico. Izvid nadzornih kužnin, ki so jih v Splošni bolnišnici Jesenice odvzeli en dan po stiku, je bil negativen. Pri vseh desetih bolnikih je bil sev VRE osamljen iz fecesa ali brisa anusa. Iz drugih kužnin (brisi kože, popka, ran), razen aspirata spodnjih dihal, VRE nismo osamili. Nobeden od bolnikov z VRE ni imel znakov okužbe, ki bi jo povzročil enterokok. Pri vseh devetih bolnikih SBJ in pri bolnici iz doma za starostnike je bil osamljen sev E. faecium fenotipa Van A z enakim tipom odpornosti. Sevi so bili odporni proti ampicilinu, gentamicinu, streptomicinu, ci-profloksacinu, vankomicinu (visoka stopnja odpornosti, MIK ? 256 µg/ml), proti teikoplaninu (MIK 48 µg/ml) in eritromicinu. Sevi so bili občutljivi le za linezolid in tetraciklin. Rezultati nadzornih kužnin na VRE, odvzeti osemnajstim zdravstvenim delavcem, so bili negativni. Stroški preiskav 382 nadzornih kužnin, ki smo jih preiskovali v času od 4. maja do 15. junija, so znašali 3824 EUR. 704 Zdrav Vestn 2007; 76 Razpr. 1. Sevi VRE, osamljeni v laboratoriju ZZV Kranj, v času od 1. 1. 2004 do 31. 12. 2006. Table 1. VRE strains isolated in the medical microbiology laboratory of Institute of Public Health Kranj in the period from January 1, 2004 to December 31, 2006. Leto Year Vrsta enterokoka Število sevov Enterococcus No. of species strains Kužnina Bacterial culture Ustanova obravnave Starost bolnika bolnika Institution that treated patient Patient age MIK za vankomicin v µg/ml (interpretacija) Minimal inhibitory concentration (MIC) for vancomycin in µg/ml (interpretation) MIK za teikoplanin v µg/ml (interpretacija) Minimal inhibitory concentration (MIC) for teicoplanin in µg/ml (interpretation) Genotip Genotype 2004 Enterococcus 1 faecium Nožnica ZD: Ginekološki 44 let dispanzer > 256 (odporen) NP Van A Vagina CHC: Gynaecologic 44 years primary care > 256 (resistant) ND 2004 Enterococcus 1 faecalis Seč Bolnišnica: Pediatrič- 6 let na ambulanta 48 (odporen) 2 (občutljiv) Van B Urine Hospital: Pediatric 6 years primary care 48 (resistant) 2 (susceptible) 2004 Enterococcus 1 Seč ZD: Otroški dispanzer < 1 leto 16 (intermediaren) NP NP faecalis Urine CHC: Pediatric < 1 year primary care 16 (intermediary) ND ND 2004 Enterococcus 2 gallinarum Seč ZD: Otroški dispanzer 1 leto, < 1 leto 12 (intermediaren) 1 (občutljiv) Van C Urine CHC: Pediatric 1 year, primary care < 1 year 12 (intermediary) 1 (susceptible) 2005 Enterococcus 1 faecalis Seč iz uretrostome ZD: Splošna 43 let ambulanta NP NP NP Urine from CHC: General 43 years ND ND ND urostoma practice 2006 Enterococcus 1 faecalis Seč iz stal- ZD: Splošna nega urin- ambulanta skega katetra Urine from 83 years long-term urethral catheter 83 let ND NP ND NP ND NP NP – ni podatka, ZD – zdravstveni dom / CHC – general practice Razpravljanje O visoki stopnji odpornosti enterokokov proti gliko-peptidom so v Evropi prvič poročali leta 1986, v ZDA pa leto kasneje.11, 12 V letih, ki so sledila, so o VRE poročali še iz ostalih celin in iz Južne Amerike.13 V Evropi so pojav VRE povezovali z uporabo avoparcina, ki je po strukturi soroden glikopeptidnim antibiotikom, in se je v Evropi uporabljal kot pospeševalec rasti v živinoreji. Do leta 1997 so uporabo avoparcina prepovedali v vseh državah EU. VRE so v tem času v Evropi pogosteje osamili iz fecesa posameznikov v domačem okolju, ki niso bili zdravljeni v bolnišnici, iz fece-sa živali za vzrejo in v okolju.4, 14 V ZDA so pojav VRE pripisali visoki porabi glikopep-tidov v bolnišnicah, predvsem zaradi zdravljenja okužb, povzročenih z na meticilin odpornimi stafilo-koki, in okužb z bakterijo Clostridium difficile. Delež VRE med enterokoki v ZDA danes predstavlja zelo velik problem: iz 0,3 % v letu 1989 se je povečal na 7,9 % v letu 1993, v enotah za intenzivno terapijo pa so v letu 2003 poročali že o 28,5 % deležu VRE.3, 15, 16 Na vankomicin odporna enterokoka E. faecium in E. faecalis predstavljata v bolnišnicah, v katerih se pojavita, zelo velik problem. Ker so ekološka niša entero-kokov pri človeku prebavila, jih pri kolonizirani osebi ne moremo izkoreniniti. VRE kolonizacija traja običajno 1 do 2 meseca, lahko pa tudi več kot leto dni po prenehanju zdravljenja z antibiotiki.3, 2 Ves čas kolonizacije pa je bolnik vir za okužbo drugih oseb. Zaradi odpornosti proti številnim antibiotikom, za zdravljenje okužb z VRE posegamo po rezervnih an- tibiotikih, zato se poveča verjetnost za razvoj odpornosti proti tem antibiotikom pri enterokokih in tudi pri drugih bakterijskih vrstah. Za zdravljenje okužb sečil, kože in mehkih tkiv, povzročenih z VRE, so običajno učinkoviti novejši antibiotiki, npr. linezolid, za okužbe kože in mehkih tkiv tudi daptomicin.17, 18 Pri resnejših okužbah, kot sta bakteriemija in endokarditis, pa kombinacija antibiotikov, ki je potrebna za bak-tericidni učinek, pri VRE največkrat ni na voljo.2, 3 Nevarnost, da zdravljenje ne bo uspešno, je velika. Bak-teriemija, povzročena z VRE, v povprečju podaljša bolnišnično zdravljenje za dva tedna, pripisujejo ji tudi 30-odstotno smrtnost.14, 15 Druga nevarnost je širjenje genov z zapisom za odpornost proti glikopeptidom na druge bakterije, predvsem na bolj patogene, kot je na primer S. aureus.19 Slednjega se zaradi zelo omejenih možnosti za zdravljenje okužb s proti vankomici-nu odpornimi sevi S. aureus (VRSA) v medicini izredno bojimo. VRE največkrat osamimo pri bolnikih z zmanjšano imunostjo ali z resnejšo boleznijo.20 Verjetnost, da bo bolnik koloniziran z VRE, je predvsem zaradi pogostega zdravljenja z antibiotiki večja v intenzivnih enotah, pri bolnikih po transplantaciji, v onkologiji, pogosto pa najdemo VRE tudi pri bolnikih na dializi in pri bolnikih z AIDS-om.3, 21 Večina prenosov VRE z bolnika na bolnika je najverjetneje preko rok zdravstvenih delavcev.3, 16 V prid temu sta dejstvi, da so v epidemijah VRE pogosto našli na rokah osebja (v 10 do 43 %) in da VRE preživi na orokavičenih in neorokavičenih rokah vsaj eno uro.3 V času epidemije VRE je na oddelku močno onesnaže- Ribič H, Grmek-Košnik I, Kramar Z, Rus I. Naše izkušnje s proti vankomicinu odpornim enterokokom v SBJ 705 na tudi bolnikova okolica, kar je morda vir prenosa VRE v številnih nepojasnjenih epidemijah. Strokovnjaki poročajo, da je bilo med epidemijo celo 7 do 30 % brisov površin v okolici bolnika pozitivnih na VRE.3 Nevarnost za onesnaženost okolja je posebej velika, če ima bolnik drisko ali ima VRE še na drugih mestih telesa, razen v prebavilih, npr. v rani ali na koži. Pojav in prenos VRE v Splošni bolnišnici Jesenice V mikrobiološkem laboratoriju ZZV Kranj smo pri bolnikih Splošne bolnišnice Jesenice do maja 2007 odpornost proti glikopeptidom ugotavljali le pri ente-rokokih, ki smo jih osamili iz kužnin, poslanih v preiskavo na patogene bakterije. Nadzorne kužnine, usmerjene na osamitev VRE, so zdravniki v Splošni bolnišnici Jesenice v tem času pošiljali izredno redko, saj bakterije VRE do maja 2007 v SBJ niso prepoznali kot problem. V mikrobiološkem laboratoriju ZZV Kranj smo sum na prvi sev VRE pri bolniku iz SBJ postavili 4. maja 2007. Sev je bil osamljen iz aspirata spodnjih dihal in naslednji dan potrjen kot E. faecium VRE, fenotipa Van A. Bolnik, ki je ležal na oddelku intenzivne interne medicine, je bil štiri dni pred odvzemom kužnine premeščen iz druge bolnišnice, iz katere so sprejemni oddelek SBJ ustrezno obvestili, da je bil bolnik v stiku z VRE pozitivnim bolnikom. Oseba, ki je sprejela informacijo o VRE, le-te ni posredovala ostalemu osebju. Tako je osebje v bolnišnici ustrezno ukrepalo šele po obvestilu iz mikrobiološkega laboratorija v Kranju. Po obvestilu so nadzorne kužnine odvzeli vsem bolnikom v sobi intenzivne interne medicine in VRE ugotovili še pri dveh bolnikih, oba sta bila nekaj dni pred prvim bolnikom premeščena iz iste bolnišnice in istega oddelka kot prvi bolnik. Pet dni kasneje smo VRE ugotovili še pri eni bolnici, ki je bila iz iste bolnišnice in oddelka premeščena dvakrat. VRE smo zatem osamili še pri petih bolnikih, trije od njih so se v začetku maja zdravili na internem intenzivnem oddelku, kamor so bili sprejeti od doma. Vsi so bili v stiku z VRE pozitivnim bolnikom. Pri vseh devetih bolnikih je bil osamljen E. faecium z enakim tipom odpornosti. Deseti primer je bila bolnica, ki je imela prvi sklop nadzornih kužnin po stiku z VRE pozitivnim bolnikom negativen. Nato je bila premeščena v dom za starostnike, kjer so nadaljevali z odvzemom nadzornih kužnin po priporočilih Komisije za obvladovanje bolnišničnih okužb SBJ na približno en teden. Drugi vzorec blata je bil negativen, iz tretjega, ki je bil odvzet nekaj dni po začetku antibiotičnega zdravljenja, pa je bil osamljen sev VRE z enakim tipom odpornosti kot pri devetih prej omenjenih bolnikih SBJ. Ta primer in primer še ene bolnice, pri kateri smo VRE osamili v analnem brisu tretjega odvzema (torej po nekaj več kot 2 tednih po stiku z VRE pozitivnim bolnikom), so dokaz, da je potrebno bolnike, ki so bili v stiku z VRE, spremljati dlje časa, vsekakor več kot 1 teden. Le ena ali dve kužnini v obdobju enega tedna niso dovolj za izključitev nosilstva VRE. Kasnejši pregled dokumentacije bolnikov in analiza dogodkov so pokazali, da je bilo obveščanje o VRE iz bolnišnice, iz katere so bili premeščeni štirje bolniki, ustrezno le pri prvem bolniku, potrebno pa bi bilo še pri najmanj dveh bolnikih. Ker so imeli sevi VRE pri vseh desetih bolnikih podobne fenotipske lastnosti in enak antibiogram, obstaja velika verjetnost, da gre pri vseh bolnikih za isti sev bakterije, kar bi bilo potrebno potrditi še z geno-tipskimi molekularnimi metodami. Glede na podatke, ki so nam bili na voljo, predvidevamo, da so bili štirje bolniki nosilci VRE ob premestitvi v SBJ, šest bolnikov pa se je koloniziralo med zdravljenjem v SBJ. Ukrepi za preprečevanje prenosa VRE Da preprečimo prenos in širjenje VRE, so v bolnišnici potrebni veliki napori in sodelovanje vsega zdravstvenega osebja. Pomembno je, da so na oddelku o pojavu VRE čimprej obveščeni vsi, ki sodelujejo v procesu zdravljenja in oskrbe bolnika. Najpomembnejši ukrepi so: – aktivno iskanje nosilcev VRE, – osamitev bolnika in drugi ukrepi preprečevanja prenosa okužb s stikom ter – čiščenje in razkuževanje neposredne bolnikove okolice, predmetov in opreme.9, 22 Ti ukrepi pomenijo veliko obremenitev za osebje in pomembno zvišajo stroške zdravljenja. Izredno pomembno je, da jih dosledno izvajamo. V bolnišnici Jesenice so opredeljeni v Standardu kakovosti preprečevanja in obvladovanja mnogotero odpornih bak-terij.23, 24 Aktivno iskanje nosilcev VRE Če je bolnik koloniziran ali okužen z VRE, je z vidika preprečevanja prenosa te bakterije v zdravstveni ustanovi zelo pomembno, da kolonizacijo ali okužbo ugotovimo dovolj zgodaj. Pri premeščanju bolnikov iz ene v drugo zdravstveno ustanovo je izrednega pomena medsebojno obveščanje med ustanovami, predvsem o kolonizaciji bolnika z VRE ali pa o sumu na kolonizacijo, na primer po stiku z VRE pozitivno osebo. Za ugotavljanje nosilstva VRE je najprimernejša kuž-nina blato.3, 25 Če ga ne moremo dobiti ali pa se s preiskavo mudi, ga lahko nadomestimo z brisom peri-analnega predela. Mnenja o tem, iz katerega izmed obeh vzorcev je verjetnost za osamitev VRE večja, so si nasprotujoča.26 Ameriški strokovnjaki priporočajo tudi odvzem brisa rane, vzorca aspirata iz dihal, če je bolnik intubiran, ali vzorec seča, če ima stalni urinski kateter, in brisov kože.3 Glede na lastne izkušnje smo se v SBJ odločili, da kot nadzorno kužnino na VRE pri bolnikih odvzamemo le blato ali perianalni bris, če pa ima bolnik rano, še bris le-te. Prvi odvzem nadzornih kužnin izvedemo ob sprejemu bolnika po premestitvi iz druge bolnišnice ali druge zdravstvene in socialne ustanove ali v primeru, da je bil bolnik v prejšnji hospitalizaciji v stiku z VRE pozitivnim bolnikom. Če je rezultat negativen, pri bolnikih, ki prihajajo iz druge bolnišnice, odvzem ponovimo na 4 do 7 dni. Število odvzemov je odvisno od nevarnostnih dejavnikov pri bolniku, kot sta zdravljenje z antibiotiki in nepojasnjen vzrok okužbe. Ker je pomembno, da zdravnik in drugo zdravstveno osebje dobi informacijo o sumu in potrjenem primeru VRE takoj, ko je ta 706 Zdrav Vestn 2007; 76 postavljen, mora imeti zdravstvena ustanova z mikrobiološkim laboratorijem dogovor za takojšnje sporočanje, najbolje po telefonu. V bolnišnicah, v katerih še niso osamili bakterije VRE, strokovnjaki priporočajo t. i. točkovne prevalenčne raziskave v enotah z večjim tveganjem, kot so intenzivne, hematološke in dializne enote ter enote z bolniki po transplantaciji. V določenem obdobju vsem bolnikom v enoti odvzamejo vzorec blata ali bris anu-sa za preiskavo na VRE.3 Namestitev bolnika s sumom ali kolonizacijo z VRE Bolnika z VRE ali sumom na VRE okužbo ali kolonizacijo namestimo v enoposteljno sobo z lastnim toaletnim prostorom, ki jo imenujemo tudi izolacijska enota. Če to ni izvedljivo, poskrbimo, da je razdalja med posteljo, napravami ali opremo bolnika z VRE in posteljami oz. opremo drugih bolnikov najmanj 1,5 m. Namestitev v enoposteljno sobo je nujna v primerih, če je bolnik inkontinenten, če ima drisko ali rano, iz katere se izloča obilen izcedek. Bolnike lahko nameščamo tudi kohortno, to pomeni, da v isti sobi namestimo bolnike z VRE, ki nimajo drugih razlogov za osamitev (npr. okužba ali kolonizacija s sevom MRSA, gripa ali druga nalezljiva bolezen, zaradi katere je potrebna osamitev). Namestitev v enoposteljno sobo se je izkazala kot najbolj učinkovit ukrep tudi v SBJ. Predvidevamo, da je do vseh prenosov VRE v opisani epidemiji prišlo znotraj posameznih bolniških sob. Namestitev bolnikov v enoposteljne sobe zaradi pomanjkanja prostora namreč ni bila izvedljiva. Smisel kontaktne izolacije je, da bolnike, kolonizirane z VRE ali potencialno kolonizirane (na enem oddelku ali v enoti), nameščamo čimbolj skupaj in s tem omejimo območje, kjer je nevarnost kolonizacije ali okužbe z VRE velika. Če je le mogoče, poskrbimo, da negovalno in drugo osebje, ki skrbi za bolnike v izolacijskih enotah, ne dela z drugimi bolniki. Bolnika pred namestitvijo v izolacijsko enoto seznanimo s pomenom osamitve in drugih ukrepov. S tem v številnih primerih pomembno zmanjšamo bolnikovo stisko in strah pred nevarno bakterijo. Drugi ukrepi za preprečevanje prenosa okužbe s stikom Pri bolnikih z VRE in sumom na VRE izvajamo še druge ukrepe za preprečevanje prenosa okužbe s stikom (t. i. kontaktne izolacije): higieno rok, uporabo zaščitnih plaščev in predpasnikov, po potrebi zaščitne maske. Ukrepe higiene rok, med katere uvrščamo razkuževanje rok, umivanje rok in uporabo zaščitnih rokavic, nekateri strokovnjaki ocenjujejo kot najpomembnejše pri preprečevanju prenosa mnogotero odpornih bakterij.5, 27 Učinkovitost teh ukrepov je odvisna predvsem od doslednega izvajanja. Slabo sodelovanje zdravstvenih delavcev je eden od pomembnih razlogov za neuspešno obvladovanje okužb. Problem najpogosteje zaznamo med zdravniki, zdravstvenimi delavci v intenzivnih enotah in v primerih, ko je zaradi narave delovnega procesa potrebno higieno rok izvajati večkrat v eni uri.5 Čiščenje in razkuževanje bolnikove okolice Bakterijo VRE pogosto najdemo v okolici bolnika, kar igra zelo pomembno vlogo pri njenem prenosu. V bolnikovi okolici so najbolj onesnažene površine, ki se jih bolnik in zdravstveno osebje najpogosteje dotikajo: posteljna ograja, trapezi, posteljnina, kljuke in površine nočne omarice, telefoni, tipke na aparaturah in monitorjih, ročice za iztis mila ali razkužila, kljuke sanitarij in drugo.3, 28, 29 Enterokok preživi na predmetih, kot sta stetoskop in telefon, najmanj eno uro, na ograji postelje 24 ur, na omaricah 7 dni. Zato mora biti čiščenje in razkuževanje medicinske in druge opreme v sobi intenzivno in dosledno izvedeno.28 Izvajati ga moramo najmanj dvakrat dnevno. Za vsakega bolnika uporabimo posebne predmete, kot so termometer, stetoskop in merilec krvnega tlaka. Pomembno je, da iz sobe ne nosimo nobenih predmetov (svinčniki idr.). Če tega ne izvajamo, npr. pri stetoskopih ali EKG vodilih, moramo predmet ali del opreme, ki je prišel v stik z bolnikom, po vsaki uporabi razkužiti. V eni izmed epidemij v Združenih državah Amerike so VRE osamili iz EKG vodil in iz notranjosti bronhoskopa.15, 28 V drugi epidemiji so ugotovili, da je bil prenos VRE najverjetneje z ušesnim termo-metrom.27 Izobraževanje zaposlenih Ob pojavu VRE in drugih mnogotero odpornih bakterij je izrednega pomena izobraževanje vseh zdravstvenih delavcev, ki prihajajo v stik z bolnikom ali njegovimi izločki ter iztrebki. Poučeni morajo biti o lastnostih bakterije, načinih prenosa in z načrtom ukrepov za obvladovanje. Ob takih priložnostih moramo izvajanje določenih ukrepov izboljšati. V primeru VRE to velja predvsem za načela nameščanja bolnikov, higiene rok in razkuževanja okolice. O pomenu in načinu čiščenja ter razkuževanja bolnikove sobe, predmetov in opreme je potrebno seznaniti tudi osebje, ki skrbi za čiščenje. Tudi v SBJ je bilo takoj po pojavu prvega primera VRE ponovno izvedeno izobraževanje zdravstvenega osebja. O potrebah glede čiščenja in razkuževanja so bili seznanjeni tudi delavci in vodja čistilnega servisa. Pravila antibiotičnega zdravljenja S pravilno uporabo antibiotikov lahko vplivamo na pojav VRE na dva načina. Z omejitvijo zdravljenja z vankomicinom samo za okužbe, kjer z drugimi antibiotiki ne bomo uspešni, vplivamo na razvoj na van-komicin odpornih enterokokov. S pravilno rabo antibiotikov nasploh, predvsem širokospektralnih (npr. cefalosporinov, aminoglikozidov) in antibiotikov za zdravljenje anaerobnih okužb, pa vplivamo na pogoje za razmnoževanje VRE in na selekcijo odpornih sevov.2 V vseh zdravstvenih ustanovah je pomembno, da zdravimo okužbo in ne bakterijske kolonizacije, da uporabimo antibiotik čim ožjega spektra, da zdravimo ustrezen čas s pravimi odmerki. Pomembno lahko vplivamo na delež odpornih bakterij tudi z omejevanjem uporabe antibiotikov širokega spektra. Ribič H, Grmek-Košnik I, Kramar Z, Rus I. Naše izkušnje s proti vankomicinu odpornim enterokokom v SBJ 707 Zaključki Kadar se bolnik v času bivanja v bolnišnici okuži z mnogotero odporno bakterijo, je njegova varnost ogrožena. Zato smo zdravstveni delavci dolžni storiti vse, da zaščitimo bolnika in njegovo varnost. Pojav na vankomicin odpornega seva E. faecium v Splošni bolnišnici Jesenice kaže na to, da VRE je problem v slovenskih bolnišnicah. Ker s pojavom in razširjenostjo VRE v drugih bolnišnicah nismo bili dobro seznanjeni, na VRE nismo bili ustrezno pripravljeni. Kljub uspešnemu obvladovanju proti meticili-nu odporne bakterije Staphylococcus aureus smo ob prvem pojavu VRE naleteli na težave. V pričujočem prispevku smo napisali lastne izkušnje. Literatura 1. Martins Teixiera L, Facklam RR. Enterococcus. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH. Manual of clinical microbiology. 8th edition. Washington: ASM; 2003. p. 422– 33. 2. Moellering RC. Enterococcus Species, Streptococcus bovis and Leuconostoc Species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Man-dell. Douglas and Bennett’s principles and practice in infectious diseases. 6th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005. p. 2411–22. 3. DeLisle S, Perl TM. Vancomycin-resistant enterococci: a road map on how to prevent the emergence and transmission of antimicrobial resistance. Chest 2003; 123 Suppl 5: 504–18. 4. Guardabassi L, Dasgaard A. Occurrence, structure, and mobility of Tn1546-like elements in environmental isolates of vanco-mycin-resistant enterococci. Appl Environ Microbiol 2004; 70: 984–90. 5. Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, Richet HM, Jarvis WR, Boyce JM, et al. SHEA Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 362– 86. 6. EARSS Management Team, members of the Advisory Board, national representatives of EARSS. EARSS annual reports 2001– 2005. Dosegljivo na: URL: http://www.rivm.nl/earss 7. Clinical and laboratory standards institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Sixteenth informational supplement. Document M100-S16. CLSI: Villanova, PA; 2006. 8. Clinical and laboratory standards institute. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests; Approved standard – ninght Edition. CLSI document M2-A9. CLSI: Villanova, PA ; 2006. 9. Ostrowsky BE, Trick WE, Sohn AH, Quirk SB, Holt S, Carson LA, et al. Control of vancomycin-resistant enterococcus in health care facilities in a region. N Engl J Med 2001; 344: 1427–33. 10. Clinical and laboratory standards institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Seventeenth informational supplement. Document M100-S17. CLSI: Villanova, PA; 2007. 11. Leclercq R, Derlot E, Duval J, Courvalin P. Plasmid-mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in Enterococcus faecium. N Engl J Med 1988; 319: 157–61. 12. Sahm DF, Kissinger J, Gilmore MS. In vitro susceptibility studies of vancomycin-resistant Enterococcus faecalis. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33: 1588–91. 13. Rodriguez JC, Galindo-Fraga A, Guevara V, Perez-Jimenez C, Espi-nosa-Aguilar L, Rolon AL, et al. Vancomycin-resistant Enterococ-ci, Mexico City. Emerging Infectious Diseases 2007; 13: 798–9. 14. Endtz HP, Braak N, Belkum A, Kluytmans JAJ, Koeleman JGM, Spanjaard L, et al. Fecal carriage of vancomycin-resisant entero-cocci in hospitalized patients and those living in the community in the Netherlands. J Clin Microbiol 1997; 35: 3026–31. 15. National nosocomial Infections Surveillance system participating hospitals. Hospital Infections Program, National center for infectious diseases, CDC. Nosocomial enterococci resistant to vancomycin – United States 1989–1993. MMWR 1993; 42: 597–600. 16. Anon. National nosocomial surveillance system report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004; 32: 470–85. 17. Finch R. Gram-positive infections: lessons learnt and novel solutions. Clin Microbiol Infect 2006; 12 Suppl: 3–8. 18. Ammerlaan HSM, Bonten MJM. Daptomycin: graduation day. Clin Microbiol Infect 2006; 12 Suppl: 22–8. 19. Centers for Disease Control and Prevention. Vancomycin-resi-stant Staphylococcus aureus – Pennsylvania, 2002. MMWR 2002; 51: 902. 20. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Recommendations for preventing the spread of van-comycin resistance. MMWR 1995; 44: RR-12. 21. Bhorade SM, Christenson J, Pohlman AS, Arnow PM, Hall JB. The incidence of and clinical variables associated with vancomycin-resistant enterococcal colonization in mechanically ventilated patients. Chest 1999; 115: 1085–91. 22. Sherer CR, Sprague BM, Campos JM, Nambiar S, Temple R, Short B, et al. Characterizing vancomycin-resistant enterococci in neonatal intensive care. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1470–2. 23. Gubina M, Dolinšek M, Škerl M. Bolnišnična higiena. Ljubljana: MF, Katedra za mikrobiologijo in imunologijo; 1998. 24. Kramar Z. Epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb s podporo informacijskega sistema. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege, zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov; 2002. 25. Ministry of Health and Long-Term Care Ontario. Best practises for infection prevention and control of resistant Staphylococ-cus aureus and Enterococci in all health care settings. Dosegljivo na URL http://www.health.gov.on.ca 26. Ieven M, Vercauteren E, Descheemaeker P, Laer F, Goosens H. Comparison of direct plating and broth enrichment culture for the detection of intestinal colonisation by glycopeptide-resistant enterococci among hospitalized patients. J Clin Microbiol 1999; 37: 1436–40. 27. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006. CDC. 28. Porwancher R, Sheth A, Remphrey S, Taylor E, Hinkle C, Zervos M. Epidemiological study of hospital-acquired infection with vancomycin-resistant Enterococcus faecium: possible transmission by an electronic ear-probe thermometer. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 771–3. 29. Falk PS, Winnike J, Woodmansee C, Desai M, Mayhall CG. Outbreak of vancomycin-resistant enterococci in a burn unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 575–82. 30. Gordts B, Van Landuyt H, Ieven M, Vandamme P, Goossens H. Vancomycin-resistant enterococci colonizing the intestinal tracts of hospitalized patients. J Clin Microbiol 1995; 33: 2842–6. Prispelo 2007-06-29, sprejeto 2007-09-28