Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 7 Uvod Državni program zgodnjega odkrivanja predraka- vih sprememb materničnega vratu (ZORA) je orga- nizirani presejalni program, ki smo ga v Sloveniji vzpostavili leta 2003. Od leta 1960 je pri nas sicer teklo priložnostno presejanje v okviru ginekološke dejavnosti, vendar se učinkovitost tako organizira- ne preventive ni več odražala v incidenci raka ma- terničnega vratu. Z uvedbo presejalnega programa je na Onkolo- škem inštitutu Ljubljana začel delovati tudi ko- ordinacijski center s centralnim informacijskim sistemom, Register ZORA. V Registru ZORA se iz citoloških in histoloških laboratorijev mesečno zbi- rajo podatki o izvidih brisov materničnega vratu (BMV) in o izvidih histoloških preiskav zaradi cervi- kalne patologije, od leta 2010 tudi izvidi triažnega testa HPV. Citološki izvidi in izvidi triažnega testa HPV so poenoteni in prihajajo v elektronski obliki, med tem ko za poročanje histoloških izvidov eno- tna shema še ni določena, večino izvidov prispe v Register ZORA v papirni obliki. Še vedno čakamo na nadaljnjo informatizacijo programa, ki bi morala nujno v zaključen krog zbiranja podatkov povezati kolposkopski in histološki izvid, izvid testa HPV ter podatke o zdravljenju. Povezava izvidov BMV s Centralnim registrom prebivalstva (CRP) in Registrom prostorskih enot omogoča spremljanje stopnje pregledanosti ciljne skupine (ženske stare 20 do 64 let) ter identifikacijo tistih, ki v zadnjih štirih letih nimajo zabeleženega izvida BMV. Tem pošljemo na naslov stalnega pre- bivališča vabilo na preventivni ginekološki pregled Deset let delovanja programa ZORA Maja Primic Žakelj, Urška Ivanuš Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana Povzetek V Sloveniji imamo organizirani populacijski presejalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu (DP ZORA) že od leta 2003. Slovenske ženske so presejalni program ZORA dobro sprejele in več kot 70 % se jih redno udeležuje presejalnih pregledov. Slovenija se lah- ko pohvali, da se je v desetih letih delovanja DP ZORA incidenca raka materničnega vratu znižala za skoraj 40 %, kar je tudi v evropskem merilu velik uspeh. Prispevek prikazuje osnovne kazalnike delovanja programa ZORA v letih 2003–2012 in izzive za naslednje desetletje delovanja programa. Ključne besede: presejanje za raka materničnega vratu, organiziran presejalni program, pregleda- nost, izvidi citoloških brisov z odvzemom BMV. Letno tako iz Registra ZORA po- šljemo okrog 60.000 vabil, manj kot en odstotek vabil se zaradi neustreznega podatka o stalnem prebivališču ali vitalnem stanju iz CRP vrne. Zara- di posebnosti primarnega zdravstvenega varstva ženk pri nas (izbrani ginekolog), se ženske namreč na presejalne preglede v določenih intervalih lah- ko naročijo tudi same ali pa jih je po 3 letih od za- dnjega pregleda dolžan povabiti ginekolog. Pomembna naloga koordinacijskega centra od vsega začetka je tudi priprava in izdajanje strokov- nih smernic v sodelovanju s strokovnjaki za posa- mezna področja. V začetku je bilo največ pozor- nosti posvečene ureditvi citopatološke dejavnosti. Področje citologije je tisto področje v programu ZORA, ki ima najbolj dodelan sistem za zagotavlja- nje in nadzor kakovosti. Elementi tega sistema so enotna citološka napotnica in izvid s poenoteno terminologijo, centralna registracija podatkov v Registru ZORA, standardi in navodila za delo v ci- topatoloških laboratorijih, vsakoletna revizija bri- sov materničnega vratu tistih žensk, ki so na novo zbolele za RMV in redna, sistematična izobraževa- nja. Uvedba teh elementov je nujna tudi na drugih področjih delovanja programa ZORA, kot sta npr. kolposkopija in histopatologija, katerih kakovost je skupaj z uvedbo triažnega testa HPV v obravnavo žensk s predrakavimi spremembami pomembna za to, da bo prekomerna invazivna diagnostika čim manjša. Na področju ginekološke citopatologije je bila z le- tom 2006 opuščena stara klasifikacija izvida po Pa- panicolaouu in uvedena nova, ki se je približala kla- sifikaciji Bethesda. Glavna sprememba je bila raz- ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 7 22.4.2013 15:28:55 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 8 delitev izvida v dve kategoriji: negativen bris in pa- tološki bris. Negativen bris vsebuje samo normalne celične elemente, brez neoplastičnih sprememb, ali pa reaktivne spremembe, ki so benigne narave in lahko nastanejo iz različnih vzrokov (pri vnetjih, vstavljenem materničnem vložku, po obsevanjih in kot posledica drugih nespecifičnih povzročiteljev). V letu 2011 je bila v citologiji dokončno sprejeta izvorna klasifikacija po Bethesdi 2002. Tako je po novem uporabnost brisa razdeljena le v dve sku- pini, in sicer na uporabni in neuporabni bris. Med patološkimi spremembami ploščatih celic je nova skupina APC-VS (atipične ploščate celice, pri kate- rih ni mogoče zanesljivo izključiti ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje – PIL-VS). Pri žleznih spremembah je nova delitev atipičnih žle- znih sprememb na AŽC-N (atipične žlezne celice, neopredeljene) in na AŽC-VN (atipične žlezne celi- ce, verjetno neoplastične). Glede na to, da mora posameznim spremembam slediti tudi pravilno ukrepanje ginekologa, so bile v času delovanja programa večkrat posodobljene smernice za obravnavo žensk s predrakavimi spre- membami, zadnjič leta 2011. Prenovljene smerni- ce priporočajo triažni test HPV, ki je z dodatnimi indikacijami v letu 2011 postal del diagnostičnega postopka pri ženskah z neopredeljenimi atipičnimi ploščatimi in žleznimi celicami, s CIN 1 in po zdra- vljenju CIN ter pri ploščatih intraepitelijskih lezijah nizke stopnje pri ženskah, starih 35 let in več. Poleg tega pa nove Smernice že vključujejo dodatne ce- lične spremembe v brisu, kot jih vsebuje klasifika- cija po Bethesdi. Pregledanost žensk po starosti in po regiji stal- nega bivališča Pregledanost ciljne populacije je odstotni delež žensk v starosti 20–64 let, ki so v treh letih, kolikor je priporočeni interval med presejalnimi pregledi, opravile vsaj en pregled brisa materničnega vratu. V zadnjem obdobju (2009–2012) je stopnja pregle- danosti pri nas 71,3-odstotna (slika 1). Pregledanost presega ciljnih 70 % v starostni sku- pini 20–49 let, to je v obdobju ko je število novih bolnic največje. Še vedno je pregledanost manjša od ciljne v starosti 50–64 let; razveseljivo je, da se vsaj v starosti 50–59 let postopno veča. Pregleda- nost v zadnjem triletju dosega 70 % v vseh sloven- skih zdravstvenih regijah, razen v murskosoboški, mariborski in koprski. Po evidenci registra ZORA so bile vse ženske v starosti 20–64 let od začetka programa ZORA bodisi vsaj en- krat na preventivnem pregledu ali pa so vsaj prejele naše vabilo, kar pomeni, da so o programu obveščene. 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 2003-06 2004-07 2005-08 2006-09 2007-10 2008-11 2009-12 Skupaj 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 % Slika 1. Triletna pregledanost ciljne populacije programa ZORA (v %) po starostnih skupinah v sedmih, prekrivajočih se triletnih obdobjih (1.7. do 30.6.). ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 8 22.4.2013 15:28:55 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 9 Izvidi citoloških brisov Od leta 2003 smo v registru ZORA zabeležili več kot 2,5 milijona BMV, letno je imelo vsaj 1 BMV pre- gledano v povprečju po 228.000 žensk. Povprečno število BMV na žensko v enem letu se je v tem ob- dobju postopno manjšalo, iz 1,15 na 1,08. Število vseh registriranih BMV po letih in odstotno porazdelitev po razlogu odvzema prikazuje tabela 1. Od leta 2003 se zmerno veča delež presejalnih BMV, delež BMV zaradi kontrolnih pregledov se je v zadnjih letih nekoliko zmanjšal, zvečal pa se je delež BMV, odvzetih pri kurativnih pregledih. Priča- kujemo, da se bo s širšo rabo triažnega testa HPV število nepotrebnih kontrolnih pregledov BMV še manjšalo. Več kot tri četrtine BMV je pregledanih v ciljni sku- pini programa (starost 20–64 let). Kljub priporoči- lom, da presejanje ni potrebno pri mlajših od 20 let, pa še vedno registriramo tudi presejalne BMV pri mlajših od 20 let; število teh BMV se sicer manjša, iz 4.669 v letu 2003 na okrog 2.000 v letu 2012. Izvidi presejalnih BMV pri ženskah, starih 20–64 let V starostni skupini 20–64 let, ki je ciljna skupina programa, je bilo v desetletnem obdobju odvzetih in pregledanih blizu 1,8 milijona presejalnih BMV. Na vrsto izvida sta po eni strani vplivali obe spre- membi klasifikacij, pa tudi boljša usposobljenost presejalcev in citopatologov, saj je bila prav kako- vosti dela na temu področju od začetka programa posvečena največja pozornost. Večji kakovosti od- vzema brisa in njegovi fiksaciji pa lahko pripišemo vztrajno večanje deleža uporabnih, kakovostnih BMV. Med patološkimi spremembami, ki jih je od leta 2011 že manj kot 5 %, so vsa leta prevladovale spremembe ploščatih celic, predvsem atipije in le- zije nizke stopnje (tabela 2). Ker je teh sprememb več v primerjavi z ostalimi in ker so prav zaradi teh potrebni pogostejši kontrolni pregledi, manjšanje njihovega deleža pomeni tudi manjšo obremeni- tev ginekologov zaradi kontrolnih pregledov. Pred- videvamo, da bo k temu še dodatno prispevala šir- ša raba triažnega testa HPV v skladu z indikacijami. Rak materničnega vratu v Sloveniji do leta 2011 in pregled zgodovine BMV bolnic, zbolelih v le- tih 2006–2011 Incidenca raka materničnega vratu, kot jo spremlja Register raka RS, se je od uvedbe organiziranega državnega presejalnega programa zmanjšala za dobro tretjino (34 %) z 210 novih primerov leta 2003 na 139 novih primerov leta 2011 (slika 2). To je tudi za evropska merila odličen dosežek. Pregled zgodovine BMV pri bolnicah, zbolelih v le- tih 2006–2008 in 2009–2011 kaže, da je od zbolelih v zadnjem obdobju več kot polovica takih, ki se pre- sejalnih pregledov niso udeleževale. Te bolnice so v povprečju starejše, bolezen pa jim je odkrita v bolj napredovali obliki, zato se ob manjšanju incidence RMV veča delež bolnic, diagnosticiranih s stadijem FIGO 2 ali več. Bolnice, ki so v obdobju 6 do 42 me- secev pred diagnozo imele pregledan vsaj 1 BMV in jih je iz drugega obdobja le dobra tretjina, so izziv stroki; brez natančnega pregleda citoloških izvidov in njihove klinične obravnave je težko ugotoviti, ali in kje je pri njih presejanje zatajilo. Spodbudno pa je, da je pri več kot 80 % bolezen odkrita v stadiju FIGO 1, pri 50 % pa FIGO 1a. Umrljivost za rakom materničnega vratu, ki je do- datni kazalec uspešnosti presejanja, pri nas nikoli ni bila tako velika kot v državah s podobno incidenco; zagotovo tudi na račun večjega deleža rakov, od- kritih v zgodnejših stadijih. Predvsem pa je tako pri nas, kot tudi drugod, opredeljevanje te bolezni kot vzroka smrti zelo problematično. Zaradi te bolezni je v začetku tega tisočletja po uradnih podatkih pri nas letno umrlo med 40 in 50 žensk, v zadnjih letih pa med 30 in 40. Leto Razlog odvzema BMV 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Vsi BMV (100 %) 239.366 269.985 271.170 246.351 260.701 258.304 250.941 249.535 246.850 229.341 Presejanje (preventiva +ZORA) (%) 70,7 77,4 76,6 75,0 76,8 77,3 76,3 76,5 77,5 78,4 Kurativa (%) 5,4 6,4 8,3 9,8 10,0 9,6 9,7 9,6 8,9 8,8 Kontrola (%) 12,7 12,6 12,4 11,4 9,6 9,2 9,3 9,3 9,5 9,1 Drugo (%) 2,4 2,6 2,7 3,8 3,5 4,0 4,8 4,5 4,1 3,6 Ni podatka (%) 8,9 1,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 Tabela 1. Brisi materničnega vratu v Registru ZORA po letih in po razlogu odvzema. ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 9 22.4.2013 15:28:55 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 10 Deset let po začetku delovanja pa nas še vedno čaka vrsta izzivov. Najpomembnejši med njimi so: 1. povečati pregledanost ženskami, starejših od 50 let z boljšo promocijo programa, pa tudi boljšo dostopnostjo presejalnih pregledov; 2. zagotoviti dolgoročno vzdržnost sistema, za kar bo treba pregledati in prenoviti dolgoročno strategijo umeščenosti programa v primarno zdravstveno varstvo žensk; 3. dopolniti in prenoviti informacijski sistem programa ZORA; 4. še povečati kakovost dela na vseh ravneh, od laboratorijske dejavnosti do obravnave žensk na primarni, sekundarni in terciarni ravni. Ne nazadnje tudi kakovost podatkov, ki vstopajo v in- formacijski sistem; če smo v teh letih uspeli zmanjšati delež pomanjkljivih podatkov, pa ostaja problem vsebina, predvsem pri opredelitvi vrste pregleda, saj je še vedno preveč pregledov opredeljenih za preventivne, čeprav gre za kontrole; 5. pridobiti dodatna finančna sredstva za delovanje koordinacijskega centra in za vse aktivnosti, ki smo jih v desetletju delovanja programa dodajali, zanje pa nismo dobili dodatnih sredstev. 1 = APC, APM, APC-N 2 = APC-VS 3 = blaga diskarioza, PIL-NS 4 = zmerna diskarioza, huda diskarioza, PIL-VS 5 = ploščatocelični karcinom 6 = AŽC, AŽC-N 7 = AŽC-VN Tabela 2. Ocena presejalnih BMV (pri ženskah, starih 20–64 let) in vrsta patoloških sprememb po letih odvzema. 8 = huda atipija žleznih celic, AIS, adenokarcinom _ = še ni v uporabi * = preliminarni podatki Ocena BMV Leto 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012* Vsi presejalni BMV SKUPAJ (100 %) 155.671 194.398 193.893 172.079 186.724 185.634 178.157 178.762 178.797 168.023 Uporabni BMV (%) 93,1 94,4 94,4 94,1 93,9 93,6 94,8 94,8 96,4 99,8 Normalen BMV 87,7 89,4 88,7 84,6 87,6 87,6 88,3 88,3 89,7 90,3 Reaktivne/ neneoplastične spremembe 2,5 2,2 3,2 7,7 5,4 6,0 5,4 5,6 5,3 4,6 Patološke spremembe 9,5 8,1 7,7 7,3 6,7 6,2 6,1 5,9 4,8 4,9 Brisa ni mogoče oceniti/ Ni podatka 0,3 0,3 0,4 0,4 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 Patološke spremembe ploščatih celic (%) 8,3 7,3 7,0 6,7 6,4 6,0 5,9 5,6 4,6 4,7 APC-N1 3,1 3,2 3,5 3,5 3,9 3,9 3,8 3,7 2,8 2,7 APC-VS2 --------0 , 10 , 3 PIL-NS3 4,6 3,4 2,8 2,4 1,8 1,4 1,4 1,3 1,2 1,2 PIL-VS4 0,7 0,6 0,7 0,8 0,7 0,6 0,7 0,6 0,6 0,5 P-CA5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Patološke spremembe žleznih celic (%) 1,3 0,9 0,8 0,6 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 AŽC-N6 1,3 0,9 0,7 0,5 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 AŽC-VN7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 AIS/A-CA8 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Drugo (%) 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Sumljive celice, neopredeljene - - - 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Druge maligne celice - - - 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 10 22.4.2013 15:28:56 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 11 Zaključek Pomembna naloga Registra ZORA je tudi povra- tno obveščanje izvajalcev. Enkrat letno na podlagi podatkov v Registru ZORA pripravimo pregled re- zultatov delovanja programa ZORA. Laboratorijem letno pošljemo pregled kazalnikov kakovosti la- stnega dela in primerjavo teh kazalnikov z drugimi laboratoriji. Podoben pregled pošljemo ginekolo- gom, dodatno pa jim pripravimo tudi seznam nji- hovih pacientk, ki so imele v zadnjih devetih mese- cih patološki BMV, a kontrolnega BMV oziroma hi- stološkega izvida v Registru ZORA nismo zabeležili. Zbrani podatki o citoloških izvidih, presejalnih in vseh drugih, histoloških izvidih in izvidih triažnega testa HPV omogočajo tudi številne statistične ana- lize, s katerimi je mogoče ocenjevati kakovost dela na vseh ravneh, od odvzema in odčitavanja BMV do zdravljenja patoloških sprememb. Nekatere od teh bodo prikazali kolegi citologi, patologi in gine- kologi v nadaljevanju. 0 5 10 15 20 25 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Leto Stopnja na 100.000 Incidenca - groba stopnja Umrljivost - groba stopnja Incidenca - SSS Umrljivost - SSS Slika 2. Groba in starostno standardizirana (svetovni standard) incidenčna in umrljivostna stopnja RMV v Sloveniji, 1997– 2011. Viri Objavljeni in še neobjavljeni podatki Registra ZORA, On- kološki inštitutu Ljubljana. Zadnik V, Primic Žakelj M. SLORA: Slovenija in rak. Epide- miologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana. www.slora.si (1. 4. 2011). Objavljeni in neobjavljeni podatki Registra raka RS. ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 11 22.4.2013 15:28:56