UNIVERZA EDVARDA KARDELJA V LJUBLJANI MEDICINSKA FAKULTETA ' voaaŠE Aleksander MANOHIN RAZPOZNAVA IN RAZVRSTITEV ZOŽITEV GRLA IN S PLJUČNIMI FUNKCIJSKIMI PREISKAVAMI Doktorska disertacija SAPNIKA Ljubljana 1983 M 32R607 r - •V £ - 4 £ - 2 - I ZVLEČEK Zožitve zgornjih dihalnih poti so vse pogosteje vzrok, res¬ piratorne insuficience. Njihovo ugotavljanje in razlikova¬ nje od zožitev spodnjih dihalnih poti' je pomembno, ker je od tega odvisno bolnikovo zdravljenje in morebitna predope- rativna priprava. Pri vsakdanjem delu ob bolniku so za ugotavljanje in medse¬ bojno razlikovanje zožitev dihalnih poti primerne enostav¬ ne preiskavne metode, ki bolnika ne obremenjujejo in zanje ni potrebna posebno zapletena in draga aparatura in ki jih lahko uporabimo tudi v nespecializiranih oddelkih oziroma ob bolnikovi postelji. V ta namen so najprimernejši prenosni spirometri z vgraje¬ nimi računalniki za hitro izračunavanje različnih podatkov. Z njimi merimo temeljne spirometrične parametre in paramet¬ re krivulje pretok-volumen med maksimalnim vdihom in izdi¬ hom. Iz dobljenih rezultatov izračunamo količnike, s kate¬ rimi lahko ugotavljamo in razlikujemo zožitve dihalnih po¬ ti . Pri 280 zdravih preiskovancih, po spolu in starosti razvr- p-pp ščenih v 14 skuoin, sem izračunal količnik, . Pri 20 MEF 25 bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti, pri 25 bolni¬ kih z zožitvami spodnjih dihalnih poti in pri 30 zdravih preiskovancih, ki so pihali skozi šestmilimetrsko cevko, PEF sem poleg tega tudi izračunal količnik MEF . , . FE V PEF jal s količnikoma - ■ 1 ter - Jr Jtii? 25 m ga primer¬ ki sta v literaturi že dol- PIF' - 3 - go znana. Ugotovil sem, da se količnik PEF MEF 25 pri zdravih preiskovancih značilno razlikuje od količnika PEF MEF 25 pri bol¬ nikih z zožitvami dihalnih poti. Z njim lahko razlikujemo mesto zožitve prav tako kot z drugima navedenima količniko¬ ma. Nadalje sem ugotovil, da spremenljivost pretokov PEF in MEF25 ni zelo velika. Zaradi majhne spremenljivosti preto¬ kov, kakor tudi zaradi velike občutljivosti pretoka MEF25 za zožitve malih dihalnih poti v primerjavi s testom FEV, in zaradi tehnično enostavnejšega merjenja pretokov med iz- PEF dihom v primerjavi s pretoki med vdihom, ima količnik prednost pred količnikoma ^^1 in in je pomemben za MEF 25 praktično delo. Metoda je hitra in enostavna, zato jo lahko uporabimo tudi v nespecializiranih oddelkih, prav tako pa tudi v vseh nejasnih primerih, pri katerih z anamnezo, kli¬ ničnim pregledom in drugimi pljučnimi funkcijskimi preiska¬ vami ne moremo razjasniti dispnoičnih težav. -4- ABSTRACT The upper airway stenoses increasingly give rise to respi- ratory insufficiency. These stenoses should be clearly iden- tified and distinguished from the loweV airway stenoses, as the therapy and potential pre-operational preparation of the patient depend on the diagnosis. In the everyday čare of a patient, simple methods of exami- nation are found satisfactory for identifying and distingu- ishing betv/een the two airway stenoses, as such methods do not overstrain the patient, nor is any complex and expensi- ve apparatus necessary; moreover, they can be applied in general wards, i.e. at the patient's bedside. In this čase, portable spirometers with incorporated compu- ters for the rapid processing of various data answer the purpose best. They give the values of the basic spirometric parameters as well as the parameters of the maximal expira- tory and inspiratory flow-volume loop. The results obtained make it possible to calculate the quotients by which the kind of airway stenosis can be established. PEF I calculated the guotient in 280 healthy examinees, divided according to sex and age into 14 groups. In 20 pa- tients with upper airway stenosis, in 25 patients with lo- wer airway stenosis and in 30 healthy examinees who blew through a 6, mm tube, I also calculated the guotient 25 and compared it with the FEV PEF PIF -' 5 - have long been known in the literature. I have found that the PEF MEF 25 guotient in healthy examinees characteristically PEF differs from the quotient in patients with airway ste- 2 5 nosis. It helps to locate the stenosis the same as the other two quotients referred to. I have also established that the variability of the PEF and the MEF2 c flows is not very gre- at. On account of the small variability of the flows as well as because of the considerable sensitivity of the MEF^c flow for indicating stenoses of the small airways in comparison with the FEV^ test, and because of the technically simpler measuring of the flows during expiration compared with the PEF flows during inspiration, the quotient has an advanta- FEV PEF ge over the pppl and quotients and is important for prac- tical work. The method is quick and straightforward, so that it can also be used in general wards as well as in ali doubtful cases where it is not possible to clarify dispneic problems by means of the anamnesis, clinical examination and other pulmonary function tests. - 6 - PREDGOVOR Delo je bilo opravljeno med fluorografskima akcijama v Zg. Kungoti in Svečini, v ZD Ljubljana, enpta Bežigrad, na Uni¬ verzitetni kliniki za otorinolaringologijo in cervikofaci- alno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljublja¬ ni, v Kardiorespiratornem laboratoriju Univerzitetnega kli¬ ničnega centra v Ljubljani ter na Univerzitetnem inštitutu za pljučne bolezni in TBC na Golniku v času od aprila 1981 do aprila 1982. Mentor je bil prof.dr. Vinko Kambič, dr.med. -7- VSEBINA stran 1. Uvod in namen dela 8 t 2. Metoda dela 14 2.1. Opis preiskavnih metod 14 2.2. Izbira bolnikov in zdravih preiskovancev 16 2.3. Potek preiskav 17 3. Rezultati 19 4. Diskusija 28 5. Sklepi 55 6. Zahvale 57 7. Literatura 58 8. Tabele in slike 67 Uporabljeni simboli so pojasnjeni ob koncu razprave. - 8 - 1. UVOD IN NAMEN DELA Zožitev dihalnih poti je eno najvažnejših bolezenskih doga¬ janj pri boleznih pljuč in dihalnih poti (Ulmer in sod. 1966). Najpogosteje nastane pri kroničnih obstruktivnih pljučnih boleznih oziroma pri boleznih spodnjih (malih) di¬ halnih poti (mali bronhiji in alveole»z alveolnimi vodi), t.j. pri bronhialni astmi, kroničnem obstruktivnem bronhiti¬ su in pljučnem emfizemu, vendar pa nastajajo v novejšem ča¬ su vse češče zožitve tudi zaradi bolezni zgornjih (velikih) dihalnih poti (grlo, sapnik, veliki bronhiji). Mednje sodi¬ jo zlasti malignomi, nasledki nezgod (poškodb), zožitve po dolgotrajnih intubacijah in traheotomijah, ohromitve klate- ževega povratnega živca, veliki polipi ali papilomi in edem (n.pr. na glasilkah), tumorji na vratu ter v mediastinumu (n.pr. strume), ki pritiskajo na dihalne poti in jih tako zožujejo (Naujoks 1979, Manohin 1979). Razlikovanje med zožitvami zgornjih in spodnjih dihalnih po¬ ti je pomembno, - ker je od tega odvisno bolnikovo zdravljenje: pri zo¬ žitvah zgornjih dihalnih poti je predvsem operativno, pri spodnjih pa predvsem medikamentozno (pri obeh vrs¬ tah je dopolnjeno še s fizikalno terapijo) in - ker moramo pred vsako operacijo bolnika spoznati in razjasniti vzroke morebitne respiratorne insuficience. Pri zožitvah grla in sapnika se oba navedena razloga preple¬ tata. Bolnika je treba operirati, hkrati pa ugotoviti, če ni pri njem poleg osnovne bolezni prišlo tudi do zožitve -9- malih dihalnih poti. Respiratorni zapleti so eden glavnih vzrokov obolevnosti in smrtnosti kirurških bolnikov (Camp¬ bell 1977, Pierce, Robertson 1977, Bonner 1978, Hubbard in sod. 1979, Wolff 1979) in so bolj pogosti pri bolnikih, ki imajo že pred operacijo bolna dihala, n.pr. zaradi zožitve zgornjih ali spodnjih dihalnih poti (Campbell 1977, Pierce, Robertson 1977, Bonner 1978, Stoddart 1978, Frey 1979, Hub¬ bard in sod. 1979, Peters 1979, Wolff 1979), nastanejo pa tudi, če bolnik poprej pljučnih bolezni ni imel (Campbell 1977). Pri bolnikih z zožitvami velikih dihalnih poti je respiratorna funkcija okvarjena predvsem zaradi osnovne bo¬ lezni, vendar se ji večkrat pridruži tudi kronična obstruk¬ tivna pljučna bolezen. Bolniki so namreč pogosto starejši, kadilci, zaradi zožitve velikih dihalnih poti pa je pri njih tudi otežkočeno izkašljevanje. V takih primerih takoj¬ šnje operativno zdravljenje osnovne bolezni ni možno (Mano- hin 1979). Prej moramo z oro- ali nazotrahealno intubacijo oziroma s traheotomijo v lokalni anesteziji začasno prema¬ gati oviro, to je vzrok respiratorne insuficience, nato pa zdraviti kronično pljučno bolezen (z inhalacijami, izkašlje- vanjem, dihalnimi vajami, dihanjem s pozitivnim tlakom). Šele po tem dokončno zdravimo zožitev velikih dihalnih po¬ ti. Takojšnje neposredno kirurško zdravljenje (ali diagno¬ stične preiskave) v splošni anesteziji bi namreč zvečalo tveganje pooperativnih pljučnih zapletov (otežkočeno izkaš¬ ljevanje, zastoj sluzi, pljučnica, atelektaza, poslabšanje dihalne funkcije). Mesto in stopnjo zožitve dihalnih poti ugotavljamo z ana- - 10 - mnezo, s kliničnim pregledom, z rentgensko sliko pljuč, Z endoskopskimi preiskavami ( laringoskopij a, traheobronhosko- pija) in s testi pljučne funkcije (vitalna kapaciteta, mak¬ simalni ekspiracijski volumen v sekundi, Tiffeneau-jev in¬ deks, maksimalna minutna ventilacija, celokupni upor v di¬ halnih poteh, difuzijska kapaciteta pljuč za ogljikov mono¬ ksid, plinska analiza arterijske krvi, v novejšem času pa tudi krivulja pretok-volumen med maksimalnim vdihom in iz¬ dihom) . Pri rutinskem pregledu, ko gre navadno samo za od¬ krivanje morebitnih respiratornih bolezni (predoperativni in sistematski pregledi), zadoščajo poleg anamneze, klinič¬ nega pregleda in rentgenske slike pljuč temeljne pljučne funkcijske preiskave (vitalna kapaciteta, maksimalni ekspi¬ raci jski volumen v sekundi, Tiffeneau-jev indeks, maksimal¬ na minutna ventilacija), za natančnejšo razjasnitev vzrokov respiratorne insuficience pa so često potrebne še druge preiskave, ki močno obremenjujejo bolnika, zahtevajo pa tu¬ di mnogo časa in uporabo zapletenih aparatur v specializi¬ ranih laringoloških oddelkih in kardiorespiratornih labora¬ torijih (Nolte, Berger 1977, Schumann in sod. 1978, Fuchs 1979, Korte 1979, Pride 1979, Vogel in sod. 1979). Natanč¬ nejše preiskave pljučne funkcije so pred operativnim zdrav¬ ljenjem pri nujnih posegih še posebno težko izvedljive za¬ radi pomanjkanja časa, delati pa jih ne moremo tudi pri bolnikih s kritično prizadeto respiratorno funkcijo, saj bi jih premestitev v laboratorij in sama preiskava še do¬ datno obremenili (Manohin 1979). Pri nujnih in kritičnih primerih smo zato odvisni le od anamneze, kliničnega in - 11 - rentgenskega pregleda ter od temeljnih pljučnih funkcijskih preiskav, s čimer pa največkrat ne moremo lokalizirati zo¬ žitev v dihalnih poteh (Schiratzki 1965, Jordanoglou, Pri¬ de 1968, Empey 1972, Miller, Hyatt 1973, Topham, Empey 19 74, Kryger in sod. 19 76 , Gabathuler, Buhlmann 1976, Reh- der in sod. 1977, Fairshter, Glauser 1977, Jerkovič 1978, Thomas 1978, Berdel in sod. 1979, Lidington in sod. 1979, Meier-Sydow, Dierkesmann 1979, Manohin 1979, Cormier in sod. 1979, Cormier in sod. 1980). V novejšem času priporočajo pri ugotavljanju in razlikova¬ nju zožitev dihalnih poti analizo oblike krivulje pretok- volumen med maksimalnim vdihom in izdihom ter merjenje pre¬ tokov pri različnih pljučnih volumnih (Jordanoglou, Pride 1968, Miller, Hyatt 1969 in 1973, Bass 1973, Rotman in sod. 1975, Kryger in sod. 1976, Fairshter, Glauser 1977, Bohada- na in sod. 1978, Dorow in sod. 1978, Jerkovič 1978, Konietz- ko, Querfurt 1978, Lavelle in sod. 1978, Thomson 1978, Za¬ pletal, Samanek 1978, Bhalla in sod. 1979, Chopra in sod. 1979, Cormier in sod. 1979, Fairshter in sod. 1979, Fairsh¬ ter, Wilson 1979, Littner in sod. 1979, Lidington in sod. 1979, Manohin 1979, Warren 1979, Cormier in sod. 1980, Pol- nitsky in sod. 1981). Ta analiza je bila v začetku izved¬ ljiva le v kardiorespiratornih laboratorijih, kasneje pa je razvoj elektronike in računalništva omogočil izdelavo prenosnih spirometrov, ki poleg temeljnih spirometričnih parametrov., zapisujejo tudi parametre krivulje pretok-volu- men. Opremljeni so z majhnimi računalniki za takojšnje iz¬ računavanje različnih podatkov (Chonfeld in sod. 1964, Ros- - 12 - ner in sod. 1966, Ayers in sod. 1969, Dicman in sod. 1969, Moser in sod. 1969, Cherniack, Raber 1972, Hudgel in sod. 1978, Chopra in sod. 1979, Fairshter in sod. 1979, Whita- ker in sod. 1979). Njihova prednost je v tem, da jih lahko uporabimo tudi v nespecializiranih oddelkih ali ob bolniko¬ vi postelji. Zaradi takojšnjih podatkov so primerni tudi za preglede in ocenjevanje pljučne funkcije večjih skupin prebivalstva, pa tudi za rutinske preiskave pljučne funkci¬ je v kardiorespiratornih laboratorijih (Cherniack, Raber 1972, Manohin 1979). Za ugotavljanje zožitev dihalnih poti z uporabo krivulje pretok-volumen med maksimalnim vdihom in izdihom poznamo več normativov, vendar pa rezultate, izračunane z uporabo različnih spirometrov ali ob zanemarjanju podatkov o kaje¬ nju, poprejšnjih pljučnih boleznih in telesni višini zdra¬ vih preiskovancev ter o onesnaženosti okolja zelo težko primerjamo (Cherniack, Raber 1972, Manohin 1979), še poseb¬ no zato, ker še ni povsem natančno ugotovljena meja med fi¬ ziološkimi in patološkimi vrednostmi (Thomson 1978, Fairsh¬ ter, Wilson 1979), oziroma ker v mnogih kardiorespiratornih laboratorijih uporabljajo pri razmejevanju svoje referenčne vrednosti (Solomon 1978). Zato sem v raziskavi skušal ugotoviti, v kolikšni meri lah¬ ko med našim prebivalstvom z enostavnimi preiskavnimi meto¬ dami, izvedljivimi tudi v nespecializiranih oddelkih in ob bolnikovi postelji, razlikujemo zožitve v dihalnih poteh. S prenosnim spirometrom z vgrajenim računalnikom sem izme¬ ril pretoka PEF in MEF 25 , izračunal že opisani količnik -13- z-r~= (Manohin 1979), določil normative zanj ter primerjal MEF^c- ' FEV PEF rezultate s količnikoma ==1 in TTPri/ ki sta P rav tako znana PEF PIF iz literature (Empey 1972, Topham, Empey 1974). Metoda naj bi prispevala k hitrejšemu in enostavnejšemu u- gotavljanju in razlikovanju zožitev dihalnih poti. \ -14- 2. METODA DELA 2.1. opis preiskavnih metod 2.2. izbira bolnikov in zdravih preiskovancev 2.3. potek preiskav 2.1. Opis preiskavnih metod 2.1.1. Pljučne funkcijske preiskave Vse pretoke v raziskavi smo merili med preiskovančevim ozi¬ roma bolnikovim maksimalnim (forsiranim) dihanjem. To je postopek dihanja, pri katerem preiskovanec po najglobljem vdihu čim hitreje, močneje in globlje izdihne (faza maksi¬ malnega izdiha), nato pa čim hitreje, močneje in globlje vdihne (faza maksimalnega vdiha). Pretok zraka smo merili s pnevmotahografom, volumen z električno integracijo izmer¬ jenega pretoka, krivuljo pretok-volumen pa s hkratnim zapi¬ sovanjem volumna (na abscisi, od 0 do 100% VC) in pretoka (na ordinati). Vse pretoke med maksimalnim izdihom (FEV^, PEF, MEF25) sem meril s prenosnim spirometrom z vgrajenim računalnikom (Pneumoscreen, E. Jaeger), krivuljo pretok-volumen med mak¬ simalnim vdihom in izdihom pa so zabeležili v kardiorespi- ratornih laboratorijih Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani in Univerzitetnega inštituta za pljučne bolezni in TBC na Golniku. Pri tem so uporabljali pnevmotahograf znamke Siemens (v Ljubljani) in Jaeger (na Golniku), signa¬ la za pretok in za volumen pa so vodili na dvodimenzional- -15- no pisalo (Moseley 135 M X-Y recorder, Hewlett-Packard). 2.1.2. Statistična analiza Uporabil sem standardne statistične metode za izračunavanje aritmetične sredine in standardnega odklona vzorca ter za območje zaupanja, v katerem leži povprečje populacije, iz V katere je vzet vzorec, ki ga preiskujemo (Adamič 1980). Kritična vrednost, ki jo vstavimo v obrazec za izračunava¬ nje območja zaupanja, je pri 20 enotah (to je bolnikih ozi¬ roma preiskovancih) v vzorcu 2,09, pri 25 enotah v vzorcu 2,06 in pri 30 enotah v vzorcu 2,04, vsakokrat pri petod¬ stotnem tveganju. Zaradi enostavnejšega zapisa uporabljam v nadaljnjem besedilu namesto izraza "območje zaupanja za a- ritmetično sredino populacije" skrajšani izraz "območje za¬ upanja" . Statistično značilnost dobljenih razlik sem ugotavljal s Kruskal-Wallisovim testom (pri primerjanju treh vzorcev) in z Wilcoxonovim testom (pri primerjanju dveh vzorcev), oba¬ krat z mejo statistične značilnosti 0,05, to je s petod¬ stotnim tveganjem. Pri obeh testih razvrstimo vse statistič¬ ne znake (to je izmerjene vrednosti) dveh (treh) primerja¬ nih vzorcev v eno vrsto po velikosti, od najmanjše vredno¬ sti do največje. Statistične znake označimo z zaporednimi številkami (statistični znak z najmanjšo vrednostjo ima rang št.l) in seštejemo range obeh (oziroma vseh treh) vzorcev. Seštevke vstavimo v obrazec, dobljene vrednosti pa primerjamo s kritičnimi vrednostmi. Če so dobljene vredno¬ sti večje od kritičnih, lahko s petodstotnim tveganjem tr- -16- dimo, da so razlike med primerjanima vzorcema (oziroma vzorci) statistično značilne, če pa so dobljene vrednosti manjše od kritičnih vrednosti, lahko prav tako s petod¬ stotnim tveganjem trdimo, da so dobljene razlike statistič¬ no neznačilne oziroma slučajne. Pri primerjanju vzorcev sem uporabljal Adamičeve obrazce in tabele za kritične vredno¬ sti (Adamič 1980). Kritična vrednost pri Kruskal-Wallisovem testu je 5,99, pri Wilcoxonovem testu pa 1,96, obakrat pri petodstotnem tveganju. 2.2. Izbira bolnikov in zdravih preiskovancev V študiji sem zajel štiri skupine preiskovancev: v prvi je bilo 280 zdravih oseb (skupina 1). V njihovi anamnezi ni podatkov o težkem dihanju, kašlju, izmečku in kajenju ali o pljučnih boleznih nasploh; na rentgenski sliki pljuč nis¬ mo našli bolezenskih znakov za pljučno ali srčno bolezen. Iz te skupine je 30 slučajno izbranih preiskovancev izdiha¬ valo skozi šestmilimetrsko odprtino v ustniku (skupina 2). V tretji skupini je bilo 20 bolnikov z zožitvami zgornjih dihalnih poti (skupina 3), v četrti pa 25 bolnikov z zožit¬ vami spodnjih dihalnih poti (skupina 4). Zdrave preiskovance (skupina 1) sem porazdelil v sedem moš¬ kih in sedem ženskih podskupin; v vsaki podskupini je bilo po dvajset oseb. Zdravih preiskovancev nisem odbiral po te¬ lesni višini. Meritve sem* opravil med fluorografskima akcijama v Svečini in Zgornji Kungoti pri Mariboru (preiskovanci, starejši od - 17 - 40 let) ter med sistematskimi pregledi v Zdravstvenem domu Ljubljana (preiskovanci, mlajši od 40 let). Tridesetim na¬ ključno izbranim preiskovancem sem izmeril pretoke med iz¬ dihom tudi pri uporabi ustnika s šestmilimetrsko odprtino. Skupino bolnikov z zožitvami zgornjih dihalnih poti so se¬ stavljali bolniki, ki so se v letih 1978-19^81 zdravili na Univerzitetni kliniki za otorinolaringologijo in cervikofa- cialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljub¬ ljani, skupino bolnikov z zožitvami spodnjih dihalnih poti pa bolniki, ki so se v letih 1979-1981 zdravili na pulmo- loških oddelkih Univerzitetnega kliničnega centra v Ljublja¬ ni oziroma Univerzitetnega inštituta za pljučne bolezni in TBC na Golniku. 2.3. Potek preiskav Najprej sem po navodilih umeril merilni inštrument. Za te¬ stiranje je bilo treba aparat pravilno ogreti. Nato sem te¬ stno brizgalko prostornine 1000 ml spojil z ustnikom spiro- metra in izsesal 1000 ml zraka. Ker je zrak, s katerim umer¬ jamo aparat, hladnejši in bolj suh kot preiskovančev izdiha¬ ni zrak (20°C in 65%-na vlažnost v primerjavi s 37°C in 100%-no vlažnostjo), prostornini testnega in izdihanega zra¬ ka ne moreta biti enaki: merilni inštrument mora torej po testiranju s 1000 ml zraka pokazati med vdihom 1090 ml, med izdihom pa 1024 ml. Ko je bil spirometer umerjen, sem pričel z meritvami. Vsi preiskovanci, zdravi in bolniki, so dobili natančna navodi¬ la. Pihali so stoje in brez zapore nosu. Kvaliteto sodelo- -18- vanja in pravilnost izmerjenih rezultatov sem preverjal s tem, da sem meritev pri vsakem preiskovancu, skladno s pri¬ poročili iz literature (Cherniack, Raber 1972, Fairshter in sod. 1979, Pride 1979, Whita.ker in sod. 1979), večkrat po¬ novil. Rezultate sem upošteval, če se izmerjene vrednosti med seboj niso razlikovale za več kot 10%. Izmerjene vred- % nosti sem primerjal tudi z normativi, ki jih uporabljajo v kardiorespiratornih laboratorijih v Ljubljani in na Golni¬ ku (Bass 1973). Med samo meritvijo sem poleg tega na števcu opazoval, s kakšno hitrostjo je naraščala vrednost vitalne kapacitete. Dokler je vrednost naraščala hitro, sem vzpod¬ bujal preiskovanca k čim globljemu izdihu, ko pa se je na¬ raščanje močno upočasnilo oziroma zaustavilo, sem menil, da je preiskovanec izdihal vso množino zraka, tako da je v nje¬ govih pljučih preostal samo še residualni volumen. Takrat sem meritev zaključil. Z opisanim postopkom sem skušal iz¬ meriti čim bolj točne vrednosti pretoka MEF 2 ,-. 30 naključno izbranim zdravim preiskovancem sem pred merit¬ vijo vstavil v spirometrov ustnik cevko s šestmilimetrsko odprtino. V kardiorespiratornih laboratorijih v Ljubljani, in na Gol¬ niku so vsem bolnikom z zožitvami zgornjih in spodnjih di¬ halnih poti izmerili tudi krivuljo pretok-volumen med mak¬ simalnim vdihom in izdihom ter izračunali pretoke PEF, PIF, MEF„ c 25 1 ' in FEV -19- 3. REZULTATI Rezultati meritev pretokov PEF in MEF 2 ^ ter izračun količ- PEF nika MEF so navedeni v tabelah 1 do 14. V vsaki tabeli so 25 rezultati ene podskupine. Navedene so začetnice priimka in imena preiskovanca, starost v letih, izmerjene vrednosti __ PEF pretokov PEF in MEF 25 (v 1 s ) ter količnUk . Za 2 5 starost, pretoka in količnik sta izračunani aritmetična sredina in standardni odklon, za pretoka in količnik pa tu¬ di območja zaupanja. V prvi podskupini (tabela št.l) so ženske v starosti 15-18 let, povprečno 16+1 leto. Vrednosti PEF so nihale od 4,8 do 7,3 Is -1 , povprečno 6+0,8 in z območjem zaupanja 5,65- -6,37, vrednosti MEF 25 od 1,1 do 2,8 ls 1 , povprečno 2+ +0,4 in z območjem zaupanja 1,79-2,17, vrednosti količnika PEF pa od 2,4 do 6,2, povprečno 3,2+0,8 in z območjem za¬ upanja 2,8-3,6. Drugo podskupino (tabela št.2) so sestavljale ženske v sta¬ rosti 23-30 let, povprečno 27+2,6 let. Vrednosti PEF so ni¬ hale med 5,2 in 8,3 ls 1 , povprečno 6,8+0,8 in z območ¬ jem zaupanja 6,43-7,19, vrednosti MEF 25 med 1,0 in 2,8 1 s -1 , povprečno 2+0,6 in z območjem zaupanja 1,76-2,26, PEF vrednosti količnika MEF 25 pa med 2,7 in 5,9, povprečno 3,6 + 1 in z območjem zaupanja 3,2-4,1. Tretjo podskupino (tabela št.3) so sestavljale ženske v starosti 31-40 let, povprečno 36,7+3 leta. Vrednosti PEF so nihale med-4,9 in 7,2 1 s 1 , povprečno 6,3+0,6 in z ob¬ močjem zaupanja 5,99-6,57, vrednosti MEF 9 ,- med 1,2 in 2,4 1 s 1 , povprečno 1,7+0,3 in z območjem zaupanja 1,53-1,85, - 20 - vrednosti količnika pa med 2,9 in 5,2, povprečno 3,8+ 2 5 +0,7 in z območjem zaupanja 3,5-4,2. Četrto podskupino (tabela št.4) so sestavljale ženske v sta¬ rosti 41-50 let, povprečno 45,6+2,3 leta. Vrednosti PEF so nihale od 4,2 do 9,7 ls 1 , povprečno 6,4+1,3 in z območ¬ jem zaupanja 5,85-7,03, vrednosti MEF^^ od 1,0 do 2,6 Is", V povprečno 1,7+0,5 in z območjem zaupanja 1,45-1,89, vredno- PEF v sti količnika pa od 3,0 do 5,3, povprečno 4,0+0,7 in MEF 25 z območjem zaupanja 3,7-4,3. Peto podskupino (tabela št.5) so sestavljale ženske v sta¬ rosti 51-59 let, povprečno 55,1+3 leta. Vrednosti PEF so ni¬ hale med 3,5 in 6,6 Is 1 , povprečno 5,3+0,9 in z območjem zaupanja 4,86-5,7, vrednosti MEF2^ med 1,0 in 2,4 1 s 1 , povprečno 1,4+0,4 in z območjem zaupanja 1,25-1,59, vredno- PEF sti količnika pa med 2,7 in 5,3, povprečno 3,8+0,6 in 2 5 z območjem zaupanja 3,5-4,1. Šesto podskupino (tabela št.6) so sestavljale ženske v sta¬ rosti 61-70 let, povprečno 65,5+3 leta. Vrednosti PEF so ni¬ hale od 3,4 do 6,3 ls 1 , povprečno 4,6+0,8 in z območjem zaupanja 4,19-4,91, vrednosti MEF2^ med 1,0 in 2,0 1 s 1 , povprečno 1,4+0,3 in z območjem zaupanja 1,25-1,51, vredno- PEF sti količnika rr^r pa med 2,5 in 5,4, povprečno 3,4+0,8 in z območjem zaupanja 3,1-3,8. Sedmo podskupino (tabela št.7) so sestavljale ženske v sta¬ rosti 71-81 let, povprečno 74,4+3,2 leti. Vrednosti PEF so nihale med 3,4 in 6,0 1 s 1 , povprečno 4,6+0,8 in z območ¬ jem zaupanja 4,2-4,96, vrednosti MEF25 med 0,8 in 2,2 1 s 1 , povprečno 1,4+0,4 in z območjem zaupanja 1,06-1,44, vredno- - 21 - sti količnika pa med 2,5 in 4,6, povprečno 3,4+0,6 in MEF 2 5 z območjem zaupanja 3,1-3,7. V osmi. podskupini (tabela št. 8) so bili moški v starosti 14-19 let, povprečno 16+1 leto. Vrednosti PEF so nihale od 5,3 do 13,0 1 s -1 , povprečno 8,2+2,2 in z območjem zaupa¬ nja 7,24-9,34, vrednosti MEF^ od 1,2 do 3,8 ls 1 , pov- V prečno 2,3+0,7 in z območjem zaupanja 1,99-2,61, vrednosti količnika pa od 2,9 do 4,5, povprečno 3,7+0,6 in z MEF 2 5 območjem zaupanja 3,4-4,0. V deveti podskupini (tabela št.9) so bili moški v starosti 21-30 let, povprečno 25,6+3,4 leta. Vrednosti PEF so nihale med 7,2 in 12,6 1 s -1 , povprečno 9,3+1,4 in z območjem za¬ upanja 8,65-9,95, vrednosti MEF 25 med 1,8 in 3,2 ls 1 , povprečno 2,48+0,45 in z območjem zaupanja 2,27-2,69, vred¬ nosti količnika pa med 2,6 in 5,3, povprečno 3,84+ MEF 2 5 +0,69 in z območjem zaupanja 3,53-4,15. Deseto podskupino (tabela št.10) so sestavljali moški v starosti 31-40 let, povprečno 36,7+3 leta. Vrednosti PEF so nihale med 4,3 in 11,9 Is -1 , povprečno 8,2+1,8 in z območ¬ jem zaupanja 7,41-9,07, vrednosti MEF 25 med 1,4 in 3,4 1 s -1 , povprečno 2,2+0,6 in z območjem zaupanja 1,85-2,45, vrednosti količnika pa med 2,6 in 5,3, povprečno 3,9+ 2 5 +0,8 in z območjem zaupanja 3,5-4,2. Enajsto podskupino (tabela št.11) so sestavljali moški v starosti 41-50 let, povprečno 44,2+2,4 leta. Vrednosti PEF so nihale med 4,9 in 15,9 1 s 1 , povprečno 8,6+2,6 in z območjem zaupanja 7,41-9,81, vrednosti MEF 2 ^ med 1,4 in 4,4 1 s -1 , povprečno 2,4+0,9 in z območjem zaupanja 1,95-2,81, -2 2 - vrednosti količnika tt== pa med 2,5 in 6,6, povprečno 3,9 + MEF 2 5 +1,2 in z območjem zaupanja 3,3-4,4. Dvanajsto podskupino (tabela št.12) so sestavljali moški v starosti 51-59 let, povprečno 54,9+2,6 leta. Vrednosti PEF so nihale med 5,8 in 10,8 ls 1 , povprečno 7,9+1,5 in z ob¬ močjem zaupanja 7,17-8,55, vrednosti MEF 25 med 1,7 in 3,8 1 s -1 , povprečno 2,3+0,5 in z območjem zaupanja 1,84-2,22, P FF vrednosti količnika pa med 2,8 in 4,5, povprečno 3,5+ MEF 2 5 +0,6 in z območjem zaupanja 3,2-3,7. Trinajsto podskupino (tabela št.13) so sestavljali moški v starosti 61-70 let, povprečno 66,9+2,7 leta. Vrednosti PEF so nihale med 3,8 in 9,7 1 s” 1 , povprečno 6,4+1,7 in z ob¬ močjem zaupanja 5,65-7,21, vrednosti MEF 25 med 0,8 in 2,4 1 s -1 , povprečno 1,6+0,5 in z območjem zaupanja 1,36-1,84, pff vrednosti količnika pa med 2,8 in 6,7, povprečno 4,3 + MEF 2 5 +1,2 in z območjem zaupanja 3,7-4,8. Štirinajsto podskupino (tabela št.14) so sestavljali moški v starosti 71-79 let, povprečno 75,1+2,5 leta. Vrednosti PEF so nihale med 3,2 in 9,0 ls 1 , povprečno 5,3+1,3 in z ob¬ močjem zaupanja 4,73-5,95, vrednosti MEF 2 ,~ med 1,0 in 2,5 1 s -1 , povprečno 1,7+0,4 in z območjem zaupanja 1,36-1,82, PFF vrednosti količnika - r== pa med 2,5 in 4,8, povprečno 3,2 + MEF 25 +0,7 in z območjem zaupanja 2,9-3,5. V tabeli št.15 so zbrani rezultati pretokov PEF in MEF 25 PFF ter količnika pri zdravih preiskovancih, ki so pihali MEF „ Z D skozi cevko s šestmilimetrsko odprtino (skupina 2). Skupino je sestavljalo 30 zdravih preiskovancev, odbranih iz skupi¬ ne 1 z metodo slučajnega izbora. V tabeli so navedene začet- -23- nice priimka in imena vsakega preiskovanca, starost v letih, izmerjena vrednost pretokov PEF in MEF 2 j- (v ls''') ter ko- PEF ličnik MEF Za starost, oba pretoka in količnik sta izra- 25 čunana aritmetična sredina in standardni odklon, za oba pre¬ toka in količnik pa tudi območja zaupanja. Drugo skupino preiskovancev je sestavljalo 18 moških in 12 žensk v starosti 34-79 let, povprečno 56,9+10,5 leta. Vred¬ nosti PEF so nihale med 1,0 in 4,6 ls 1 , povprečno 3,0+ +0,8 in z območjem zaupanja 2,69-3,29, vrednosti MEF 2 ^ med 1,0 in 2,9 ls 1 , povprečno 2,1+0,5 in z območjem zaupanja PEF pa med 1,0 in 2,7, pov- ^ 25 1,92-2,32, vrednosti količnika prečno 1,5+0,5 in z območjem zaupanja 1,3-1,7. V tabelah št.16 in št.17 so zbrani rezultati pretokov PEF, PEF FEV PEF MEF 25 , PIF in FEVj^ ter količnikov pgpl in pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti (skupina 3, ta¬ bela št.16) in pri bolnikih z zožitvami spodnjih dihalnih poti (skupina 4, tabela št.17). V tabelah so poleg skupnih splošnih podatkov (začetnice priimka in imena vsakega bol¬ nika, starost v letih, diagnoza osnovne bolezni, podatki o kajenju) izmerjene vrednosti pretokov FEV ] (v ml), PEF (v 1 s -1 in v 1 min -1 ), MEF 25 (v 1 s' 1 ) in PIF (v 1 s -1 ) ter količniki in . Pri pretoku PEF, izmerje- PIF ' PEF' -1 25 nem v 1 s , sta za vsakega bolnika vpisani dve vrednosti (ena je bila izmerjena s pnevmoskrinom, druga s pnevmotaho- grafom v kardiorespiratornem laboratoriju). Za starost, pre¬ toke in količnike sta izračunana aritmetična sredina in standardni odklon, za pretoka PEF in MEF 25 pa tudi območji zaupanj a. -24- Zožitve zgornjih dihalnih poti je imelo 20 bolnikov. Med njimi je bilo 5 moških in 15 žensk v starosti 21-89 let, povprečno 42,2+17,7 leta. 13 bolnikov je imelo obojestrans¬ ko ohromitev klateževega povratnega živca, 6 zožitev zaradi poškodbe po intubaciji oziroma traheotomiji, eden pa zoži¬ tev po traheotomiji in ohromitev klateževega povratnega živ¬ ca. Trije bolniki so bili kadilci. Vrednost FEV^ je nihala med 600 in 3200 ml, povprečno 1973,5+897,5, vrednost PEF med 1,3 in 5,0 1 s" 1 (izmerjeno s pnevmoskrinom), povprečno 2,7+1,0, z območjem zaupanja 2,28-3,2 in med 1,3 in 5,7 1 s -1 (izmerjeno s pnevmotahografom v kardiorespiratornem la¬ boratoriju), povprečno 2,9+1,2, vrednost MEF^^ med 0,6 in 2,2 1 s -1 , povprečno 1,1+0,4, z območjem zaupanja 0,93- •1,33, vrednost PIF pa med 0,8 in 3,8 ls -1 povprečno FEV, 1,9+0,7. Vrednost količnika je nihala med 4,9 in 19,8, PEF povprečno 12,5+4,7, vrednost količnika med 1,0 in 2,2, povprečno 1,5+0,3, vrednost količnika PEF MEF 25 pa med 1,1 in 3,7, povprečno 2,6+0,7. Zožitve spodnjih dihalnih poti je imelo 25 bolnikov. Med njimi je bilo 17 moških in 8 žensk v starosti 17-83 let, povprečno 57,3+15,9 leta, 11 jih je imelo bronhialno astmo, 13 kronično obstruktivno pljučno bolezen, eden pa kronični obstruktivni bronhitis in astmo. Med njimi je bilo 15 kadil¬ cev. Vrednost FEV^ je nihala med 450 in 3210 ml, povprečno 1326,8+731,3, vrednost PEF med 1,5 in 6,8 1 s 1 (izmerjeno s pnevmoskrinom), povprečno 3,6+1,2, z območjem zaupanja 3,14-4,12 in med 1,5 in 6,3 1 s 1 (izmerjeno v laboratoriju), povprečno 3,6 + 1,3, vrednost MEF 2 ^ med 0,2 in 1,0 1 s 1 , -25- povprečno 0,4+0,2 in z območjem zaupanja 0,36-0,46, vrednost PIF pa med 1,4 in 6,3 1 s -1 , povprečno 3,5+1,3. Vrednost količnika ^= 1 je nihala med 2,9 in 15,3, povprečno 6,4 + 3,8, ir IliT PPP vrednost količnika med 0,6 in 1,6, povprečno 1,0+0,3, r ir vrednost količnika pa med 6,0 in 22,2, povprečno 11,6+ 2 5 +5 , 4 . — i Iz primerjave vrednosti pretokov PEF, izmerjenih s pnevmo- skrinom in s pnevmotahografom v kardiorespiratornih labora¬ torijih, je razvidno (tabela št.18), da je vrednost "z" pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti (skupina 3) 0,4, pri bolnikih z zožitvami spodnjih dihalnih poti (skupina 4) pa 0,09. Obe vrednosti sta manjši od kritične vrednosti "z" (1,96), zato lahko s petodstotnim tveganjem trdimo, da se vrednosti pretoka PEF, izmerjene s pnevmoskrinom oziroma s pnevmotahografom v laboratorijih, niti pri bolnikih skupine 3, niti pri bolnikih skupine 4 medsebojno ne razlikujejo. Pri primerjanju vrednosti pretoka PEF pri bolnikih v tretji in v četrti skupini (tabela št. 19), sem s statističnim testom ob petodstotnem tveganju ugotovil, da se vrednosti PEF pri obeh skupinah bolnikov značilno razlikujejo med seboj, saj je izračunana vrednost "z" večja (2,5) od kritične vredno¬ sti (1,96). Iz rezultatov statistične primerjave pretoka MEF^ pri bol¬ nikih v tretji in v četrti skupini (tabela št.20) je videti, da je izračunana vrednost "z" 5,2 in da je večja od kritične vrednosti (1,96); zato lahko ob petodstotnem tveganju trdi¬ mo, da se vrednosti pretoka MEF 2 ^ pri obeh skupinah bolnikov značilno razlikujejo. -26- Rezultati statistične primerjave testa FEV^ pri bolnikih v tretji in v četrti skupini (tabela št.21) kažejo, da je iz¬ računana vrednost "z" večja od kritične (2,5 oziroma 1,96), zato lahko s petodstotnim tveganjem trdimo, da se vrednosti FEVj pri obeh skupinah bolnikov med seboj značilno razliku¬ jejo. Vrednosti pretoka PIF se pri tretji in četrti skupini bolni¬ kov med seboj značilno razlikujejo (tabela št.22); "z" je namreč 4,5, kar je več od kritične vrednosti pri petodstot¬ nem tveganju (1,96). Vrednosti količnika PEF PIF se pri bolnikih v tretji in v četrti skupini med seboj značilno razlikujejo (tabela št.23), saj je vrednost "z" večja (4,1) od kritične vrednosti (1,96). Rezultati statistične primerjave količnika pg^l pri bolni¬ kih v tretji in v četrti skupini (tabela št.24) kažejo, da je izračunana vrednost "z" 4,0. S petodstotnim tveganjem lahko trdimo, da se vrednosti količnika ^ ^ 1. pri obeh skupi¬ nah med seboj značilno razlikujejo. Rezultati statistične primerjave količnika PEF MEF 25 pri drugi, tretji in četrti skupini preiskovancev (tabela št.25) kaže¬ jo, da je izračunana vrednost "H" večja od kritične vredno¬ sti (58,5 oziroma 5,99), zato lahko s petodstotnim tveganjem trdimo, da se vrednosti količnika PEF MEF 25 pri vseh treh sku¬ pinah med seboj značilno razlikujejo. PEF Vrednosti količnika MEF 25 se pri bolnikih v tretji in v če¬ trti skupini med seboj značilno razlikujejo (tabela št.26); vrednost "z" (5,7) je namreč večja od kritične vrednosti pri petodstotnem tveganju (1,96). -2 7- Statistična primerjava količnika PEF ME F 25 pri drugi in tretji skupini preiskovancev (tabela št.27) kaže, da je "z" 4,5, zato lahko s petodstotnim tveganjem trdimo, da se vrednosti količnika PEF MEF 25 pri obeh skupinah med seboj značilno razli¬ kujejo. V tabeli št.28 so navedena območja zaupanja za količnike PEF FEV PEF ; 1 in ter za pretok PEF, izmerjen s pnevmoskri- PIF ' PEF' MEF 25 nom in s pnevmotahografom v kardiorespiratornih laboratori¬ jih. Vse vrednosti so navedene za tretjo in četrto skupino PEF preiskovancev. Območje zaupanja za količnik je v tretji skupini 1,3-1,6, v četrti skupini pa 0,9-1,1. Pri količniku FEV p^~1 je območje zaupanja v tretji skupini 10,3-14,7, v četr- PEF ti skupini 4,9-8,0, pri količniku MEF 25 je v tretji skupini 2,2-2,9 in v četrti skupini 9,4-13,9. Območje zaupanja pri pretoku PEF, izmerjenem s pnevmoskrinom, je v tretji skupi¬ ni 2,3-3,2 in v četrti skupini 3,1-4,1, pri pretoku PEF, iz¬ merjenem v laboratorijih, pa v tretji skupini 2,4-3,4 in v četrti skupini 3,1-4,1. Območja zaupanja so pri količnikih PEF . FEV. PIF m PEF 1 večja v tretji skupini in manjša v četrti sku¬ pini, medtem ko so pri količniku PEF MEF 25 in pri pretoku PEF (pri obeh načinih merjenja) manjša v tretji skupini in več¬ ja v četrti skupini preiskovancev. -28- 4. DISKUSIJA Vsaka zožitev dihalnih poti poveča upor proti zračnemu toku pri dihanju. Zračni tok se upočasni, tlak v dihalnih poteh pa se v primerjavi z atmosferskim tlakom med izdihom poveča in med vdihom zmanjša. Oboje poveča dihalno delo, potrebno za premagovanje povečanega upora. V z’ačetku se s povečanim delom ublaži patofiziološko dogajanje in alveolna ventilaci¬ ja je v mejah normale; zmanjšana sta samo parametra, ki sta časovno omejena (FE Vi in MMV). Povečane so vrednosti IPV, R aw in dela pri dihanju. Rahlo povečan je respiracijski volu¬ men, frekvenca dihanja pa je zmanjšana. Kadar izravnalni me¬ hanizmi ne zmorejo več pomagati, nastanejo alveolna hipoven- tilacija, hude motnje v porazdelitvi ventilacije in desno- levi obvod (shunt). V tej fazi se še bolj zmanjša vrednost Pa0 2 , povečata se koncentracija vodikovih ionov in PaCC> 2 . Zmanjša se pljučna difuzijska kapaciteta. Zaradi hipoksemije in hiperkapnije poraste minutni volumen srca, poveča se tu¬ di število eritrocitov v krvi; respiracijski volumen se zmanjša, frekvenca dihanja pa poveča. Te spremembe spremlja težko dihanje, ki se pri naraščanju zožitve močno stopnjuje. Težko dihanje se stopnjuje tudi pri naraščanju telesnega na¬ pora . Zaradi zožitve dihalnih poti se napihnejo pljučni mešički. Ta sprememba je sprva popravljiva, z izgubo elastičnih vla¬ ken in interalveolnih pregrad pa postane dokončna. Ob tem se zmanjšata dihalna površina in prostornina pljučnih kapilar. Tako se ventilacijski insuficienci zaradi zožitve dihalnih -29- poti pridružijo motnje v plinski izmenjavi, kar je nasledek zmanjšanja alveolo-kapilarne membrane. Zožitve dihalnih po¬ ti privedejo torej do spremembe pljučnega parenhima s hipo- ksemijo in hiperkapnijo ter pljučno hipertenzijo z obreme¬ nitvijo desnega srčnega prekata. Navedena patološko-fiziološka in patološko-anatomska dogaja¬ nja so značilna za vsako zožitev dihalnih poti, ne glede na mesto njenega nastanka. S preiskavnimi metodami, ki jih naj- češče uporabljamo in ki temeljijo na upočasnitvi zračnega pretoka ob zožitvi, torej ne moremo razlikovati zožitve zgor¬ njih dihalnih poti od zožitev spodnjih dihalnih poti. Tako so lahko anamnestični podatki o težkem dihanju, kašlju in izmečku, izsledki kliničnega pregleda, zmanjšana FEV^ in MMV, povečani IPV, R aw in dihalno delo, v kasnejši fazi bo¬ lezni pa tudi hipoksemija, hiperkapnija, acidoza, zmanjša¬ na difuzijska kapaciteta pljuč, poliglobulija in pljučna hi- pertenzija, ki nam pomagajo pri ugotavljanju kroničnih ob¬ struktivnih pljučnih bolezni (Bendixen in sod. 1965, Guyton 1965, Cecil-Loeb 1967, Comroe 1968), večkrat izraženi tudi pri zožitvah zgornjih dihalnih poti (Manohin 1979). Tudi pri zožitvah zgornjih dihalnih poti pride namreč do težkega dihanja (Schiratzki 1965, Empey 1972, Topham, Empey 1974, Kryger in sod. 1976, Manohin 1979). Kašelj in izmeček sta prisotna tudi pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih po¬ ti (Manohin 1979). Prav tako sta pri zožitvah zgornjih di¬ halnih poti zmanjšani vrednosti FEV 1 in MMV, povečana pa je vrednost R (Schiratzki 1965, Miller,Hyatt 1973, Gabathu- aw u ler, Biihlmann 1976 , Manohin 1979). Pri lažji čisti zožitvi -30- zgornjih dihalnih poti navadno sicer vrednosti pljučnih vo¬ lumnov in pljučne difuzijske kapacitete niso zmanjšane, pa tudi hipoksemije in hiperkapnije pri njih ni (Kryger in sod. 1976), vendar pa lahko pri težjih oblikah zožitev zgornjih dihalnih poti nastane alveolna hipoventilacija (Gabathuler, Buhlmann 1976, Kryger in sod. 1976, Ccccagna, Lugaresi 1978, Lugaresi in sod. 1978, Smith in sod. 1978, Thomas 1978, Al- day in sod. 1979, Goertz, Mattioli 1979, Oliverio in sod. 1979, Galvis in sod. 1980, Polnitsky in sod. 1981). Schiratz- ki (1965) ter Miller in Hyatt (1973) so pri bolnikih z zožit¬ vami zgornjih dihalnih poti ugotovili zmanjšane vrednosti vi¬ talne kapacitete. Stridorozno vdihavanje in hropci v višini zožitve, ki naj bi bili slišni pri zožitvah zgornjih dihal¬ nih poti (Kryger in sod. 1976), v diagnozi vedno ne pomaga¬ jo, saj se razvijejo šele pri 40- do 50-odstotnih zožitvah zgornjih dihalnih poti (Fairshter, Glauser 1977). Poudariti je treba, da za lokalizacijo zožitev v dihalnih poteh pogo¬ sto ne zadošča niti fizikalni pregled pljuč, ker je zračni tok, še posebno v kasnejših fazah bolezni, velikokrat preveč upočasnjen in zaradi tega hropcev ter piskov pri kronični obstruktivni pljučni bolezni ne slišimo (Ulmer in sod. 1966). Tudi uporaba bronhodilatatorjev, s katerimi bi lahko razli¬ kovali organske, nepopravljive zožitve zgornjih dihalnih po¬ ti od funkcijskih, popravljivih zožitev spodnjih dihalnih poti (Kryger in sod. 1976), ni vedno učinkovita, saj sta Miller in Hyatt (1973) ugotovila skoraj pri polovici bolni¬ kov z zožitvami zgornjih dihalnih poti malenkostno izboljša¬ nje merjenih parametrov po uporabi aerosola z bronhodilata- -31- torjem. Z vsemi navedenimi preiskavnimi metodami lahko torej ugotovi¬ mo zožitev dihalnih poti, ne moremo pa določiti njenega me¬ sta (Jordanoglou, Pride 1968, Empey 1972, Manohin 1979). Po¬ udariti je treba, da lahko v specializiranih (laringoloških in pulmoloških) oddelkih ugotovijo mesto zožitve z neposred- I 1 nim pregledovanjem grla, sapnika in bronhijev (laringoskopi- ja, traheobronhoskopija) v splošni anesteziji, vendar le pri bolnikih, katerih dihanje ni kritično oslabljeno, ker lahko sicer nastanejo pooperativni pljučni zapleti^ zato endoskop¬ ske preiskave za hitro ugotavljanje in razlikovanje zožitev, še posebno pri ogroženih bolnikih, niso priporočljive. V novejšem času je vse več bolnikov z zožitvami zgornjih di¬ halnih poti, hkrati pa imajo mnogi med njimi tudi zožitve spodnjih dihalnih poti (Manohin 1979), zato nam ugotavljanje zožitve, ne da bi določili njeno lego, ne zadošča več. Zato so skušali mnogi avtorji razviti primernejše diagnostične teste, bolj občutljive za zožitve zgornjih dihalnih poti in s tem tudi natančnejše za razločevanje. Največkrat so upora¬ bili krivuljo pretok-volumen med maksimalnim vdihom in izdi¬ hom. Kryger in sod. (1976), Lavelle in sod. (1978), Zapletal, Samanek (1978), Chopra in sod. (1979), Fairshter in sod. (1979), Fairshter, Wilson (1979) ter Lidington in sod. (1979) so poleg tega priporočali tudi primerjanje krivulje pretok- volumen pri vdihavanju in izdihavanju zraka oziroma plinske zmesi kisika (20%) in helija (80%). Njihovi izsledki temelje na ugotovitvi", da je zračni tok v velikih dihalnih poteh turbulenten in zato odvisen od gostote plina, medtem ko je -32- zračni tok v malih dihalnih poteh laminaren in zato neodvi¬ sen od gostote plina. Ker ima zmes kisika in helija manjšo gostoto kot zrak, so razlike med oblikama krivulj pretok- volumen pri dihanju zraka oziroma kisika-helij a večje pri zožitvah zgornjih dihalnih poti kakor pri zožitvah spodnjih dihalnih poti. % i Normalni krivulji pretok-volumen med maksimalnim vdihom in izdihom sta navedeni na slikah št. la in lb. Na abscisi vsa¬ ke skice so označeni različni pljučni volumni (100% VC, 75% VC, 50% VC, 25% VC in 0% VC), na ordinati pa so pretoki med maksimalnim vdihom in izdihom. Slika št. la je shematična in posebej poudarja razlike med posameznimi pretoki, slika št. lb pa prikazuje dejansko obliko krivulje pri zdravem preiskovancu. Na obliko krivulje pretok-volumen vplivajo naslednji dejav¬ niki : - med maksimalnim izdihom je zračni pretok pri velikih pljučnih volumnih (to je pri 75% VC in pri 100% VC) od¬ visen od moči dihalnih mišic in od premera velikih di¬ halnih poti. Čim večja je mišična moč med izdihom in čim večji je premer velikih dihalnih poti, tem večji je zračni pretok, in obratno, čim manjša je mišična moč med izdihom in čim manjši je premer velikih dihalnih poti, tem manjši je zračni pretok (Mohorn, Jager 1979, Pride 1979). - Med maksimalnim izdihom je zračni pretok pri manjših pljučnih volumnih (to je pri 25% VC in pri 50% VC) vse manj odvisen od moči dihalnih mišic med izdihom; s po- -33- večanjem mišične moči se poveča tudi plevralni tlak, ta pa povzroča stiskanje in zapiranje malih dihalnih poti. Maksimalni zračni pretok med izdihom je tako pri manjših pljučnih volumnih omejen z dinamičnim stiska¬ njem malih dihalnih poti in je torej odvisen od mehan¬ skih lastnosti pljuč in od retrakcijskega tlaka pljuč- ♦ ‘i nega parenhima. Čim manjši je dinamični stisk malih di¬ halnih poti, tem večji je zračni pretok v njih, in ob¬ ratno, čim večji je stisk malih dihalnih poti, tem manj¬ ši je zračni pretok v njih (Miller, Hyatt 1969 in 1973, Rotman in sod. 1975, Kryger in sod. 1976, Lavelle in sod. 1978). Na splošno velja, da je velikost maksimalnega zračnega pretoka med izdihom pri velikih pljučnih volumnih od¬ visna od mišične moči med izdihom, od prehodnosti veli¬ kih dihalnih poti in v manjši meri od prehodnosti malih dihalnih poti, medtem ko je velikost maksimalnega zrač¬ nega pretoka med izdihom pri manjših pljučnih volumnih skoraj izključno odvisna od prehodnosti malih dihalnih poti (Kryger in sod. 1976) . - Med maksimalnim vdihom je zračni pretok pri vseh pljuč¬ nih volumnih odvisen od moči dihalnih mišic med vdihom in od prehodnosti velikih dihalnih poti (Miller, Hyatt 1969) . Pri začetnih (najmanjših) zožitvah kljubuje organizem pove¬ čanemu uporu s povečano močjo dihalnih mišic; zato sta v tej fazi bolezni zračni pretok in krivulja pretok-volumen med maksimalnim vdihom in izdihom v mejah normale. -34- Pri močnejši zožitvi dihalnih poti povečano delo dihalnih mišic ne zadošča več. Takrat je velikost zračnega pretoka odvisna od stopnje zožitve dihalnih poti, oblika krivulje pretok-volumen med maksimalnim vdihom in izdihom pa je od¬ visna od lokalizacije zožitve. Pri zožitvah velikih dihalnih poti je ,med maksimalnim vdi¬ hom zmanjšan pretok pri vseh pljučnih volumnih, med maksi¬ malnim izdihom pa predvsem pretok pri velikih volumnih (Mil¬ ler, Hyatt 1969). Pri zožitvah malih dihalnih poti je med maksimalnim izdihom zmanjšan predvsem pretok pri manjših pljučnih volumnih, med¬ tem ko je pretok med maksimalnim vdihom pri vseh pljučnih volumnih praktično v mejah normale (Jordanoglou, Pride 1968) Poleg navedenega je potrebno pri vrednotenju krivulje pre¬ tok-volumen med maksimalnim dihanjem upoštevati tudi nasled¬ nje značilnosti: - pri zožitvah velikih dihalnih poti je oblika krivulje pretok-volumen odvisna tudi od stalnosti ali spremen¬ ljivosti zožitve, pri spremenljivi pa tudi od ekstra- torakalne ali intratorakalne lege zožitve (Miller, Hy- att 1969 in 1973, Kryger in sod. 1976, Gabathuler, Buhi mann 1976, Fairshter, Glauser 1977). Pri ustaljeni zožitvi zgornjih dihalnih poti (n.pr. po dolgotrajni intubaciji ali traheotomiji) se med dihan¬ jem premer zožitve ne spreminja; zato so pretoki med maksimalnim vdihom in izdihom zmanjšani skoraj pri vseh pljučnih volumnih, krivulja pretok-volumen pa je poravnana (slika št. 2). -35- Pri spremenljivi zožitvi se premer ožine med dihanjem spreminja, velikost svetline med fazama dihanja pa je odvisna od tega, ali leži spremenljiva zožitev ekstra- torakalno ali intratorakalno. Na sliki št. 3 so spre¬ membe svetline pri spremenljivih zožitvah prikazane shematsko. Splošno velja, da vpliva na premer zožitve razlika med tlakoma znotraj in zunaj dihalnih poti; pri ekstratorakalnih zožitvah je zunaj dihalnih poti zrač¬ ni tlak, pri intratorakalnih zožitvah pa plevralni tlak. Pri spremenljivi ekstratorakalni zožitvi (n.pr. pri oh¬ romitvi klateževega povratnega živca) je med maksimal¬ nim vdihom negativni tlak centralno od mesta zožitve (to je med zožitvijo in alveolami) v primerjavi z zrač¬ nim tlakom v okolici dihalnih poti močno zmanjšan. Raz¬ lika tlakov povzroča nadaljnjo zožitev dihalnih poti, zato se med maksimalnim vdihom spremenljiva ekstratora- kalna zožitev še bolj zoži (slika št. 3a). Med maksimalnim izdihom je tlak pri spremenljivi ekstra¬ torakalni zožitvi v dihalnih poteh centralno od mesta zožitve v primerjavi z zračnim tlakom okolice povečan. Zaradi povečanega tlaka se širijo dihalne poti, tako da je svetlina med maksimalnim izdihom bistveno večja (slika št. 3b). Pri spremenljivi intratorakalni zožitvi (n.pr. pri tu¬ morju v mediastinumu) je med maksimalnim izdihom plev¬ ralni tlak izrazito večji od tlaka v dihalnih poteh. Razlika obeh tlakov povzroča torej nadaljnje zoževanje -36- dihalnih poti (slika št. 3c). Pri spremenljivi intratorakalni zožitvi je med maksi¬ malnim vdihom plevralni tlak izrazito negativen in manjši od tlaka v dihalnih poteh. Razlika obeh tlakov vodi v širjenje dihalnih poti in manjšanje zožitve (slika št. 3d). « i Pri ustaljeni (ekstratorakalni in intratorakalni) zo¬ žitvi so torej zmanjšani pretoki in dinamični pljučni volumni med vdihom (PIF, FIV , MIF) in med izdihom (PEF, FEV q 5 , FEV^, MEF). Pri spremenljivi ekstratorakalni zožitvi so zmanjšani predvsem pretoki in dinamični pljučni volumni v vdihu (spremembe so lahko tudi v izdihu, vendar znatno manj¬ še) , pri spremenljivi intratorakalni zožitvi pa so spremembe pretežno v izdihu (morebitne spremembe v vdihu so znatno manjše). Dinamični pljučni volumni (FEV Q 5 , FEV^, FIV^ so v bistvu časovni integrali pretokov. FEV Q ^ je pretok pri večjih pljučnih volumnih, FEV^ in FIV^ pa sta pre¬ toka pri manjših pljučnih volumnih (Rotman in sod. 1975). Zato lahko tudi z dinamičnimi pljučnimi volumni podobno kot s pretoki pri različnih pljučnih volumnih, razlikujemo vrste zožitev v dihalnih poteh. Pri zožitvah zgornjih dihalnih poti se PEF in FEV n r U f Id zmanjšata v večji meri kot pretoki pri manjših pljuč¬ nih volumnih (FEV^ MEF 25 , MEF), ker so pretoki pri večjih pljučnih volumnih odvisni od premera velikih di halnih poti (in od moči dihalnih mišic med izdihom), -37- pretoki ori manjših pljučnih volumnih pa od mehanskih lastnosti pljuč. Pri zožitvah velikih dihalnih poti je poleg tega FIVj močneje zmanjšan kot FEV^ (Miller, Hyatt 1969), saj na FIV^ v primerjavi s FEV^ spremembe svetline velikih di¬ halnih poti mnogo močneje vplivajo kot spremembe svet¬ line malih dihalnih poti (Miller, Hyatt 1969, Empey 1972, Rotman in sod. 1975, Kryger in sod. 1976). Navedene značilnosti krivulje pretok-volumen pri spre¬ menljivih zožitvah prikazuje slika št. 4. Pri spremen¬ ljivi ekstratorakalni zožitvi (slika št. 4a) so spre¬ membe predvsem v vdihu, medtem ko so pri spremenljivi intratorakalni zožitvi (slika št. 4b) spremembe pred¬ vsem v izdihu. - Pri zožitvah malih dihalnih poti je oblika krivulje pretok-volumen odvisna od vzroka zožitve (Bass 1973). Pri pljučnem emfizemu so največji pretoki med izdihom (PEF) in pretoki pri manjših pljučnih volumnih (FEV^, MEF 25 , MEF 50 ) mnogo močneje zmanjšani kot pretoki med izdihom pri kroničnem obstruktivnem bronhitisu oziroma pri bronhialni astmi (slika št. 5); poudariti pa je treba, da so spremembe parametrov krivulje pretok-vo¬ lumen odvisne tudi od stopnje prehodnosti dihalnih po¬ ti in ne le od vzroka zožitve. Za vse zožitve malih dihalnih poti velja, da so preto¬ ki med maksimalnim izdihom močneje zmanjšani kot pre¬ toki med maksimalnim vdihom. Pri ugotavljanju in lokaliziranju zožitev v dihalnih poteh - 38 - pomagajo poleg oblike krivulje pretok-volumen tudi meritve pretokov pri različnih pljučnih volumnih in meritve dinamič¬ nih pljučnih volumnov. V literaturi najčešče uporabljajo pretoke PEF, PIF, MEF^q, MIF^ in MMFR ter dinamične pljuč¬ ne volumne FEVq ^, FEV^^ in FIV^. Namesto posameznih preto¬ kov in dinamičnih volumnov večkrat navajajo količnik dveh % * n/ PEF takšnih parametrov. Najbolj znani količniki so: (Topham, ME F Empey 1974, Bhalla in sod. 1979), Tryp50 (Jordanoglou, Pride 50 1968, Miller, Hyatt 1969 in 1973, Rotman in sod. 1975, Kry- ger in sod. 1976, Fairshter, Glauser 1977, Lavelle in sod. 1978, Bhalla in sod. 1979, Cormier in sod. 1979, Mohorn, Ja¬ ger 1979), (Empey 1972, Topham, Empey 1974, Rotman in sod. 1975), ^|^1 (Rotman in sod. 1975), ff^l (Clark 1970, FEV r j- r IV. ^ t P ' PFF PFF Bhalla in sod. 1979), ^ (Mohorn, Jager 1979), (Bha¬ lla in sod. 1979), PEF MEF 50 MMFR (Manohin 1979). Vsem navedenim ko- 25 ličnikom je skupno dokaj enostavno merjenje posameznih para¬ metrov, ki ne terja posebno zapletene in drage aparature ter posebej izurjenega osebja v specializiranih kardiorespira- tornih laboratorijih. Števci in imenovalci količnikov so različno občutljivi za zožitve zgornjih dihalnih poti in za zožitve spodnjih dihalnih poti, s tem pa so količniki, v primerjavi s posameznimi pretoki in dinamičnimi pljučnimi volumni, bolj razločevalni pri razlikovanju zožitev dihal¬ nih poti (Manohin 1979). PEF MEF Pri količnikih c -. . FEV. . . ^ . PIF' MIF 50 ln FTV 1 P rimer 3 amo pretoke in di- 50 1 namične pljučne volumne med maksimalnim izdihom s pretoki in dinamičnimi pljučnimi volumni med maksimalnim vdihom. Kot je bilo že omenjeno, so pri spremenljivih ekstratorakal- -39- nih zožitvah zmanjšani predvsem pretoki in dinamični pljuč¬ ni volumni v maksimalnem vdihu, pri ustaljenih zožitvah pre¬ toki in dinamični pljučni volumni v maksimalnem vdihu in v maksimalnem izdihu, pri zožitvah spodnjih dihalnih poti pa predvsem pretoki in dinamični pljučni volumni v maksimalnem izdihu. Vrednost vseh treh količnikov je zato največja pri spremenljivih zožitvah zgornjih dihalnih poti in najmanjša pri zožitvah spodnjih dihalnih poti. Pri preostalih navedenih količnikih upoštevamo ugotovitev, da tudi pretoki in dinamični pljučni volumni med maksimalnim izdihom niso enako občutljivi za zožitve zgornjih dihalnih poti in za zožitve spodnjih dihalnih poti. Pri zožitvah zgor¬ njih dihalnih poti so pretoki in dinamični pljučni volumni pri večjih pljučnih volumnih močneje zmanjšani kot pretoki in dinamični volumni pri manjših pljučnih volumnih, zato sta vrednosti količnikov p^l in ^^1 večji pri zožitvah FEV 0,5 zgornjih dihalnih poti in manjši pri zožitvah spodnjih di- PEF PEF halnih poti, medtem ko so vrednosti količnikov m PEF 50 MEF. večje pri zožitvah spodnjih dihalnih poti in manj- 25 še pri zožitvah zgornjih dihalnih poti. Iz literature je znano, da je merjenje pretokov in dinamič¬ nih pljučnih volumnov med maksimalnim vdihom zahtevno. Pre¬ iskovanec namreč med maksimalnim vdihom mnogo težje dobro sodeluje kot med maksimalnim izdihom; zato so dobljeni re¬ zultati nezanesljivi (Empey 1972, Topham, Empey 1974). S pretoki in dinamičnimi pljučnimi volumni med maksimalnim iz¬ dihom povsem zadovoljivo lokaliziramo zožitve v dihalnih po¬ teh (Empey 1972, Topham, Empey 1974, Derrett, Brown 1975). -40- Zaradi navedenih prednosti, ki jih ima merjenje pretokov in dinamičnih pljučnih volumnov med maksimalnim izdihom pri raz¬ likovanju zožitev dihalnih poti, sem v raziskavi uporabil p-p "P količnik , pri katerem merimo samo pretoke med maksi- MEF25 malnim izdihom. Tudi količniki, katerih števce in imenoval¬ ce merimo samo med maksimalnim izdihom,, niso pri razlikova- PPT? nju zožitev dihalnih poti enako uporabni. Količnik je uporaben samo pri spremenljivih ekstratorakalnih zožitvah (Bhalla in sod. 1979), količnika p^l in j^l sta manj 0,5 primerna zato, ker je dinamični pljučni volumen FEV. za ugo¬ tavljanje zožitev zgornjih dihalnih poti relativno neobčut¬ ljiv test (Miller, Hyatt 1969, Empey 1972, Rotman in sod. PEF 1975, Kryger in sod. 1976), količnik pa je manj pri- 50 meren zato, ker je pretok med maksimalnim izdihom pri 50%-ih VC pri zožitvah spodnjih dihalnih poti manj zmanjšan kot pretoki pri najmanjših pljučnih volumnih (Jerkovič 1978, Za¬ pletal, Samanek 1978). Kakor sem ugotovil že v prejšnji ra- PEF ziskavi (Manohin 1979), ima količnik torej prednost 25 pred drugimi količniki, vendar pa takrat zaradi velike spre¬ menljivosti dobljenih rezultatov ni bilo mogoče izračunati mejnih vrednosti za posamezne skupine bolnikov (Manohin 1979). Da bi ugotovil, ali je navedena spremenljivost zgolj slučajna ali je značilna, še posebej zato, ker so tudi ne¬ kateri drugi avtorji v svojih raziskavah ugotavljali veliko spremenljivost zlasti pretokov pri manjših pljučnih volum¬ nih (Black in sod. 1974, Jerkovič 1978, Solomon 1978, Fairsh- ter, Wilson 1979, Pride 1979, Whitaker in sod. 1979, Caffrey, Kern 1980), sem skušal preveriti uporabnost navedenega ko- -41- ličnika tako, da sem rezultate, dobljene s količnikom PEF MEF __ ' z b primerjal z rezultati, ki sem jih pri istih skupinah bolni- kov dobil s količnikoma p^pl m ki sta v literaturi ze dolgo znana. Omeniti velja, da je Rotman s sodelavci (1975) ^ MEF uporabil v svoji študiji količnik ^^25, vendar ga ni podrob¬ neje razložil; hkrati je ugotovil, da količnik ni uporaben. PEF Uporabnost količnika MEF temelji na analizi oblike krivu- 25 lje pretok-volumen maksimalnega izdiha pri zožitvah dihalnih poti. Slika št. 6 kaže krivuljo pretok-volumen maksimalnega vdiha in izdiha pri bolniku z ustaljeno zožitvijo zgornjih dihalnih poti (slika št. 6a), pri bolniku s spremenljivo ekstratorakalno zožitvijo (slika št. 6b), pri bolniku s spre¬ menljivo intratorakalno zožitvijo (slika št. 6c), pri bolni¬ ku s pljučnim emfizemom (slika št. 6d), s kroničnim obstruk¬ tivnim bronhitisom (slika št. 6e) ter z bronhialno astmo (slika št. 6f). Za primerjavo je prikazana tudi krivulja pri zdravem preiskovancu (slika št. 6g). Na abscisi vsake skice zaznamujemo pljučne volumne, na ordinati pa pretoke med mak¬ simalnim dihanjem. Na vseh skicah sta vrisani vrednosti pre¬ tokov PEF in MEF 25 - Iz skic je razvidno, da sta pri vseh zo¬ žitvah dihalnih poti zmanjšana oba pretoka, vendar je pri zožitvah zgornjih dihalnih poti močneje zmanjšan pretok PEF, medtem ko je pri zožitvah spodnjih dihalnih poti moč¬ neje zmanjšan pretok MEF 9 ,-. S primerjanjem pretokov PEF in MEF 2 ^ torej lahko razlikujemo zožitve zgornjih dihalnih po¬ ti od zožitev spodnjih dihalnih poti. Za takšno razlikova¬ nje je potrebno najprej izračunati mejne vrednosti pretokov in količnika pri zdravih preiskovancih in pri bolnikih z -42- različnimi zožitvami dihalnih poti. V literaturi je opisa¬ nih več normativov oziroma obrazcev za njihovo izračunava¬ nje (Cherniack, Raber 1972, Bass 1973, Solomon 1978), ven¬ dar pa mnoge med njimi med seboj težko primerjamo ter sploš¬ no uporabljamo, ker v nekaterih raziskavah k zdravim preis¬ kovancem štejejo tudi kadilce (Bhalla ip sod. 1979), s tem pa je zmanjšana razlika med zdravimi preiskovanci in bolni¬ ki z zožitvami spodnjih dihalnih poti. V drugih študijah priporočajo za izračunavanje normativov zapletene obrazce (Cherniack, Raber 1972) , ki so manj primerni, za vsakdanje delo. Razen tega sn nekateri podatki izračunani pri preis¬ kovancih, ki živijo v zelo zdravem okolju (Cherniack, Raber 1972), spet drugi so ugotovljeni pri izbranih preiskovancih, urejenih v enotne skupine po telesni višini z namenom, da bi čim bolj zmanjšali spremenljivost izmerjenih pretokov (Cher¬ niack, Raber 1972, Jerkovič 1978, Solomon 1978). Toda pri vsakdanjem delu se ne srečujemo z urejenimi skupinami preis¬ kovancev iz izbranega okolja, ampak z bolniki različnih te¬ lesnih višin, ki živijo v bolj ali manj onesnaženem okolju. Če naj bo statistična primerjava možna, morajo živeti v ena¬ kem okolju in biti prav taki tudi zdravi preiskovanci. Zato PEF sem skušal ugotoviti uporabnost količnika pri zdravih 2 5 preiskovancih, nekadilcih, ki niso bili zbrani v skupine po telesni višini in niso živeli v izbranem okolju. Okolje pre¬ iskovancev s podeželja se bistveno ne razlikuje od okolja preiskovancev iz Ljubljane; preiskovanci iz vasi v okolici Maribora so bili namreč večinoma zaposleni v mestu. Okolji sta torej podobni, rezultati primerljivi. -43- Da bi meritve pri zdravih preiskovancih čim bolj izenačil z meritvami pri bolnikih, ki jih pregledujemo ob različnih u- rah, sem tudi zdrave preiskovance pregledoval ob različnem času, čeprav nekateri avtorji v svojih raziskavah opisujejo dnevne spremembe pretokov med maksimalnim dihanjem in meri¬ jo zato pretoke v jutranjih urah (Littner in sod. 1979, Pri¬ de 1979) . Nosne ščipalke, ki jo navajajo v literaturi, nisem uporab¬ ljal, ker se rezultati meritev, narejenih z uporabo ščipal¬ ke in brez nje, statistično ne razlikujejo (tabela št.18). Iz tabele št. 18 je razvidno tudi, da ni statistično pomemb¬ nih razlik med rezultati meritev v stoječem položaju preis¬ kovancev (meritve s pnevmoskrinom) in rezultati meritev v sedečem položaju (meritve s pnevmotahografom v laboratori¬ ju) , kar se sklada s podatki iz literature (Bass 1973). Rezultate pretokov PEF in MEF ^ 5 , izmerjene s pnevmoskrinom pri zdravih preiskovancih (tabele št. 1-14), sem primerjal z rezultati v Bassovih tabelah (Bass 1973), ki jih uporab¬ ljajo v kardiorespiratornih laboratorijih Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani in Univerzitetnega inštituta za pljučne bolezni in TBC na Golniku; ta primerjava je naj¬ enostavnejši način za vrednotenje rezultatov v raziskavi. Primerjal sem lahko samo rezultate pri preiskovancih, sta¬ rejših od 20 let, ker Bass podatkov za mlajše preiskovance ne navaja. Iz primerjave sledi, da so v raziskavi rezulta¬ ti pretoka PEF pri preiskovancih, mlajših od 60 let, enaki ali večji od vrednosti pretoka PEF v Bassovih tabelah, med¬ tem ko so pri preiskovancih, starejših od 60 let, dobljene -44- vrednosti v primerjavi z Bassovimi rezultati manjše. Večje vrednosti za oceno natančnosti meritev pretoka PEF v razis¬ kavi niso pomembne, saj pomeni PEF največji pretok med izdi¬ hom in je bil dejansko izmerjen, najverjetneje zaradi bolj¬ šega sodelovanja preiskovancev in večje moči njihovih dihal¬ nih mišic (zaradi telesne višine, razvitosti mišic in bolj¬ še telesne pripravljenosti). Ob manjših vrednostih pretoka PEF v primerjavi z Bassovimi bi lahko sklepali, da so preis¬ kovanci slabo sodelovali, najverjetneje pa so navedene raz¬ like nastale zato, ker so srednje vrednosti v Bassovih tabe¬ lah izračunane pri manjšem številu preiskovancev, kar pove¬ ča možnost napake (Adamič 1980). Ni namreč verjetno, da bi preiskovanci slabo sodelovali, saj sem meritve večkrat in natančno ponovil ter upošteval najboljšo vrednost. Poleg te¬ ga se navedeni rezultati skladajo s podatki iz literature, od koder je razvidno, da se izmerjene vrednosti pretokov pri zdravih preiskovancih izrazito zmanjšujejo z naraščanjem sta¬ rosti preiskovancev (Cherniack, Raber 1972, Campbell 1977, Rehder in sod. 1977, Solomon 1978, Web-Johnson 1979) . Vrednosti pretoka MEF 25 se P ri vseh preiskovancih, starejših od 30 let, razlikujejo od vrednosti v Bassovih tabelah. Iz¬ merjene vrednosti so večje od sporočenih, kar bi lahko pome¬ nilo, da so preiskovanci slabo sodelovali pri preiskavi in da niso izdihali celotne vitalne kapacitete, ampak nekoliko manj; izmerjeni pretok naj bi torej ne bil MEF 25 pač pa MEF^g ali MEFt r . To bi lahko ugotovil tako, da bi poleg pretokov J b med maksimalnim izdihom zaznamoval tudi krivuljo pretok-volu- men, kar pa bi terjalo dodatno aparaturo. Namesto tega sem -45- skušal povečati natančnost preiskave tako, da sem pri merit¬ vah upošteval zaustavitev oziroma upočasnitev naraščanja vrednosti vitalne kapacitete med preiskovančevim maksimalnim izdihom. Tako lahko nadomestimo zapis krivulje pretok-volu- men, saj je znano, da je prikaz krivulje pretok-volumen v teh primerih potreben predvsem za oceno preiskovančevega so- • i delovanja? iz rezultatov pretokov med maksimalnim dihanjem brez zapisa krivulje pretok-volumen takšno sodelovanje tež¬ ko ocenjujemo (Štangl, ustno). Omenjena razlika med izmerjenimi in sporočenimi vrednostmi bi lahko nastala zaradi tega, ker so preiskovanci v raziska¬ vi živeli v čistejšem okolju kot preiskovanci v Bassovi štu¬ diji (Cherniack, Raber 1972), ter zato, ker so sporočene vrednosti izračunane pri manjšem številu preiskovancev. V raziskavi so pri zdravih preiskovancih standardni odkloni pretokov PEF in večinoma manjši od standardnih odklo¬ nov v Bassovih tabelah, čeprav so v Bassovi študiji upošte¬ vali tudi telesno višino preiskovancev. Iz tega lahko skle¬ pamo, da lahko pri vsakdanjem delu ob bolniku pri določanju obeh pretokov telesno višino zanemarimo. Relativno majhen standardni odklon zanikuje tudi domnevo o veliki spremenlji¬ vosti parametrov krivulje pretok-volumen, še posebno pri manjših pljučnih volumnih (Black in sod. 1974, Jerkovič 1978, Solomon 1978, Fairshter, Wilson 1979, Pride 1979, Whi- taker in sod. 1979, Caffrey, Kern 1980), in mnenje, da je treba zato metodo merjenja krivulje pretok-volumen vrniti v raziskovalne laboratorije (Solomon 1978). Določitev krivulje pretok-volumen med maksimalnim izdihom -46- je torej primerna preiskavna metoda pri vsakdanjem delu (Bass 1973, Zapletal, Samanek 1978). Velika spremenljivost parametrov krivulje pretok-volumen v nekaterih raziskavah je morda nasledek premajhnih skupin preiskovancev (Konietz- ko, Querfurt 1978, Bhalla in sod. 1979, Cormier in sod. 1979, Littner in sod. 1979, Lidington in sod. 1979, Bubis t * in sod. 1980, Davis in sod. 1980) ali pa primerjave različ¬ nih vzrokov zožitev spodnjih dihalnih poti (Jerkovič 1978). Količnik PEF MEF 25 , izračunan pri zdravih preiskovancih, sem primerjal s količnikom PEF MEF 25 , izračunanim pri bolnikih z zožitvami dihalnih poti in pri preiskovancih, ki so pihali skozi cevko s šestmilimetrsko odprtino (tabele št. 15-17 in št. 28). Šestmilimetrsko odprtino sem izbral zato, ker je iz literature znano, da nastanejo klinični znaki zožitev di¬ halnih poti večkrat šele pri šestrnilimetrski svetlini (Da- vidson in sod. 1971) oziroma, da so bolniki s hudimi, zožit¬ vami dihalnih poti lahko dolgo brez kliničnih težav (David- son in sod. 1971, Schumann, Weerda 1980). Iz navedene primerjave je razvidno, da se količnik PEF MEF 25 pri zožitvah dihalnih poti značilno razlikuje od količnika pri zdravih preiskovancih. Pri zožitvah zgornjih dihalnih poti, h katerim Štejemo tudi umetne zožitve (Miller, Hyatt 1969 in 1973) , je območje zau¬ panja za količnik PEF MEF 25 manjše (1,3-2,9), pri zožitvah spod¬ njih dihalnih poti pa večje (9,4-13,9) od območij zaupanja, izračunanih pri zdravih preiskovancih v podskupinah dva do trinajst (3,1-4,8). Pri preiskovancih v prvi in štirinajsti podskupini (ženske do 20 let in moški nad 70 let) se spodnja -47- meja območja zaupanja količnika PEF MEF sklada z zgornjo mejo 25 območja zaupanja pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti (2,8 v prvi podskupini, 2,9 v štirinajsti podskupini in 2,9 pri zožitvah zgornjih dihalnih poti), kar otežuje razli¬ kovanje. V teh primerih razlikujemo zdrave preiskovance od bolnikov z zožitvami zgornjih dihalnih poti po klinični sli- ' PEF ki, hkrati pa tudi tako, da upoštevamo poleg količnika MEF 25 tudi vrednosti pretoka PEF, ki so pri zdravih preiskovancih večje kot pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti. Območje zaupanja za pretok PEF je v prvi podskupini 5,6-6,4, v štirinajsti podskupini 4,7-6,0, pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti pa 2,3-3,3. Pravkar opisani postopek velja za razlikovanje zdravih preis¬ kovancev in bolnikov tudi pri mejnih primerih v vseh drugih starostnih skupinah, pri katerih samo s količnikom ne bi us¬ peli zanesljivo ugotoviti stopnje prehodnosti dihalnih poti. PEF Iz primerjave količnika MEF 25 pri zdravih preiskovancih in pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti je razvidna tudi manjša povprečna vrednost količnika in njegovega območ¬ ja zaupanja pri umetni zožitvi v primerjavi z zožitvami zgor¬ njih dihalnih poti. Iz primerjave je videti, da sta območji zaupanja za pretok PEF pri obeh skupinah preiskovancev pri¬ bližno enaki (2,7-3,3 pri umetnih zožitvah in 2,3-3,2 pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti), medtem ko je območje zaupanja za pretok MEF^5 manjše pri bolnikih z zo¬ žitvami zgornjih dihalnih poti in večje pri umetnih zožit¬ vah (0,93-1,33 oziroma 1,92-2,32). Vrednost količnika PEF MEF 25 je pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti povečana -4 8 - zaradi zmanjšanja pretoka MEF ?5 in ne zaradi povečanja preto¬ ka PEF, kakor bi pričakovali. Menim, da so navedene razlike nastale zato, ker so bile v drugi skupini preiskovancev (t.j. umetne zožitve) zdrave osebe, medtem ko so bili v tretji sku¬ pini preiskovancev (zožitve zgornjih dihalnih poti) bolniki; znano je, da so pri njih med maksimalnim izdihom večkrat spre¬ menjeni tudi pretoki pri manjših pljučnih volumnih. Poleg te¬ ga je pri obeh skupinah preiskovancev zmanjšanje pretoka PEF večje kot zmanjšanje pretoka MEF 2 ^; pri nekaterih bolnikih je vrednost pretoka MEF ?5 v mejah normale, vrednosti pretoka PEF pa so zmanjšane skoraj v vseh primerih. Pomembno je, da se vrednosti pretoka PEF pri obeh skupinah preiskovancev med seboj ne razlikujeta. Iz navedenega lahko sklepamo, da.so svetline v zožitvi v obeh skupinah približ¬ no enako velike. V primerjavi z zdravimi preiskovanci so pri zožitvah spod¬ njih dihalnih poti razlike v povprečnih vrednostih količnika jy~ in njegovem območju zaupanja precej večje kot pri zo¬ žitvah zgornjih dihalnih poti. Mejnih primerov, ki bi jih težko razlikovali od zdravih preiskovancev, je zato pri bol¬ nikih z zožitvami spodnjih dihalnih poti manj kot pri bolni¬ kih z zožitvami zgornjih dihalnih poti. Morebitne nejasne primere (ki bi kljub temu nastali) razlikujemo od zdravih preiskovancev po klinični sliki, hkrati pa tudi tako, da po¬ leg količnika upoštevamo tudi vrednosti pretoka MEF nz ., MEF 25 ki so pri zožitvah spodnjih dihalnih poti manjše kot pri zdravih preiskovancih. V nekaterih primerih upoštevanje samo enega pretoka (PEF pri -49- zožitvah zgornjih dihalnih poti in MEF 25 pri zožitvah spod¬ njih dihalnih poti) ne zadošča.. Vedno, kadar je pri nejasnih primerih podana možnost kombinacije zožitev zgornjih in spod¬ njih dihalnih poti, moramo namreč upoštevati oba navedena pretoka. K problemu se bomo še vrnili. Rezultate, dobljene s količnikom PEF MEF 25 ,,sem primerjal z re¬ zultati, ki sem jih pri istih skupinah bolnikov dobil s ko¬ ličnikoma USl in Pretoka PEF in MEF 0I - ter dinamični pljučni volumen FEV 1 sem izmeril s pnevmoskrinom, pretok PIF pa so morali izmeriti s pnevmotahografom v kardiorespirator- nem laboratoriju, ker s pnevmoskrinom pretokov med maksimal- FEV nim vdihom ni mogoče izmeriti. Zato sem količnika p^pl in PEF lahko izračunal neposredno, medtem ko je bilo potreb- v, PEF no pred izračunavanjem količnika p^p ugotoviti, ali se merit¬ ve s pnevmoskrinom in s pnevmotahografom v kardiorespirator- nem laboratoriju skladajo; dva načina meritev lahko uporab¬ ljamo navzkrižno, kadar se rezultati pri istih preiskovancih medsebojno ne razlikujejo. S primerjanjem obeh načinov mer¬ jenja pretoka PEF sem ugotovil, da med njima ni statistično pomembnih razlik (tabela št. 18). Zato sem količnik PEF PIF izra¬ čunal iz pretokov PEF, izmerjenih s pnevmoskrinom in iz pre¬ tokov PIF, izmerjenih s pnevmotahografom v kardiorespirator- nem laboratoriju. Navedene količnike sem primerjal pri bol¬ nikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti in pri bolnikih z zožitvami spodnjih dihalnih poti. Najprej sem medsebojno primerjal pretoke, ki sestavljajo količnike, in ugotavljal, ali se rezultati pri zožitvah zgornjih dihalnih poti razli¬ kujejo od rezultatov pri zožitvah spodnjih dihalnih poti, -50- nato pa sem na enak način primerjal tudi količnike PEF PIF ' FEV . PEF PEF in MEF 25 ‘ Količnik PEF mef 25 sem poleg tega primerjal tudi pri preiskovancih, ki so uporabljali cevko v ustniku prenos¬ nega spirometra. Iz tabel št. 19-27 je razvidno, da se pre¬ toki PEF, PIF in MEF 2 5 ter dinamični pljučni volumen FEV^ pri obeh skupinah bolnikov značilno razlikujejo med seboj. To je v skladu z ugotovitvami drugih avtorjev, da lahko raz¬ likujemo zožitve dihalnih poti predvsem z analizo oblike kri¬ vulje pretok-volumen med maksimalnim dihanjem in z merjenjem pretokov pri različnih pljučnih volumnih (Jordanoglou, Pri¬ de 1968, Miller, Hyatt 1969 in 1973, Rotman in sod. 1975, Kryger in sod. 1976, Fairshter, Glauser 1977, Dorow in sod. 1978, Jerkovič 1978, Manohin 1979). Iz tabel št. 19-27 je tudi razvidno, da se rezultati vseh treh količnikov pri obeh skupinah bolnikov med seboj značil- PEF no razlikujejo, rezultati količnika mef 25 pa se P ole 9 te 9 a medsebojno razlikujejo tudi pri zdravih preiskovancih z u- metno zožitvijo v ustniku prenosnega spirometra in pri bol¬ nikih z zožitvami zgornjih oziroma spodnjih dihalnih poti. Pri vseh treh količnikih se območja zaupanja pri različnih lokalizacijah zožitev v dihalnih poteh medsebojno značilno razlikujejo (tabela št. 28). To pomeni, da lahko zožitve di¬ halnih poti razlikujemo z vsemi tremi količniki. Količnika U|tYl i n £EF ki ta v literaturi že dolgo znana, sem, kot PEF PIF rečeno, uporabil zato, da bi z njima primerjal novi količ¬ nik —- F in tako ugotovil njegovo uporabnost. Iz te primer- MEF-.J. t PEF jave sledi, da lahko s količnikom razlikujemo zožitve v dihalnih poteh prav tako kot z ostalima količnikoma. Če u- - 51 - v PEF postevamo prednosti, ki jih ima količnik ^p pred količni- 2 S FEV PEF koma pg|U in p^p (enostavnejše merjenje pretokov med maksi¬ malnim izdihom v primerjavi z merjenjem pretokov med maksi¬ malnim vdihom, velika občutljivost pretoka MEF 2[ . za zožitve spodnjih dihalnih poti v primerjavi z občutljivostjo dinamič¬ nega pljučnega volumna FEV^ in s tem velika razločevalna vrednost količnika 7^ v razlikovanju zožitev dihalnih po- ti ter relativno majhna spremenljivost pretokov PEF in MEF 25 ), je njegova uporaba pri ugotavljanju in lokaliziranju zožitev dihalnih poti upravičena in umestna. PEF Pri uporabi količnika tt™ moramo upoštevati naslednja na- Mivb 2 5 vodila: - dispnoičnemu bolniku oziroma preiskovancu, ki mu ugo¬ tavljamo pljučno funkcijo, najprej s pnevmoskrinom iz¬ merimo pretoka PEF in MEF 25 ter izračunamo količnik PEF mef 25 ? - v tabelah poiščemo normative in območja zaupanja obeh pretokov in količnika za zdravo populacijo in za popu¬ lacijo z zožitvami dihalnih poti ter jih primerjamo z rezultati, izmerjenimi in izračunanimi pri bolniku o- ziroma pri preiskovancu; PEF - če je izračunani količnik večji od vrednosti v 25 območju zaupanja zdrave populacije, lahko s petodstot¬ nim tveganjem trdimo, da ima bolnik zožitev spodnjih dihalnih poti, še posebno, če je izračunana vrednost v območju zaupanja populacije z zožitvami spodnjih di¬ halnih poti; . , ., PEF - ce je izračunani količnik ^pp manjši od vrednosti v - 52 - območju zaupanja zdrave populacije, lahko s petodstot¬ nim tveganjem trdimo, da ima bolnik zožitev zgornjih dihalnih poti, še posebno, če je izračunana vrednost v območju zaupanja populacije z zožitvami zgornjih dihal¬ nih poti } PEF če je izračunani količnik v območju zaupanja zdrave populacije, moramo poleg količnika upoštevati tudi vrednosti pretokov PEF in MEF 2 c|. Če ležita vredno¬ sti obeh pretokov v območju zaupanja zdrave populacije, lahko s petodstotnim tveganjem trdimo, da preiskovanec, ki mu določamo pljučno funkcijo, nima zožitev dihalnih poti. Vrednost količnika leži v območju zaupanja zdrave populacije tudi takrat, kadar sta pretoka PEF in MEF 2 približno v enaki meri zmanjšana., Kadar sta zmanjšana oba pretoka, ima bolnik zožitev spodnjih dihalnih poti (zlasti pljučni emfizem, pri katerem je pretok PEF naj¬ bolj zmanjšan) ali pa kombinirano zožitev zgornjih in spodnjih dihalnih poti. Dokončno lokalizacijo zožitev skušamo v tem primeru ugotoviti z anamnezo (hripavost, poškodba grla, stanje po dolgotrajni intubaciji oziro¬ ma traheotomiji, operacija ščitnice - kašelj, izmeček, kajenje), rentgenskim pregledom, endoskopskimi preis¬ kavami (pregled grla, sapnika in bronhijev) in z dru¬ gimi pljučnimi funkcijskimi preiskavami, zlasti s kri¬ vuljo pretok-volumen. Poudariti pa je treba, da lahko tudi v primerih, ko anamnestični podatki niso zaneslji¬ vi, endoskopske in dodatne preiskave pljučne funkcije -53- pa niso izvedljive, sklepamo, da ima bolnik zožitev spod¬ njih dihalnih poti že po zmanjšanju pretoka MEF 2 ,-. Na¬ vedena ugotovitev zadošča za nadaljnje zdravljenje bol¬ nikove respiratorne insuficience, čeprav iz zmanjšanja pretoka MEF 25 ne moremo sklepati, ali je zožitev spod¬ njih dihalnih poti čista ali kombinirana z zožitvijo zgornjih dihalnih poti; pomembno je le, da moramo pri¬ četi z medikamentnim zdravljenjem respiratorne insufi- cience. Če leži pri tem vrednost pretoka PEF v območju zaupanja populacije z zožitvami zgornjih dihalnih poti, lahko s petodstotnim tveganjem trdimo, da ima bolnik hkrati tudi zožitev zgornjih dihalnih poti. Pri tem mo¬ ramo upoštevati delno pokrivanje območij zaupanja pre¬ toka PEF pri zožitvah zgornjih in spodnjih dihalnih po¬ ti (tabela št. 28), ko je razlikovanje med čisto in kom¬ binirano zožitvijo težje. Čim manjša je vrednost pre¬ toka MEF 2S , tem večji je pri kombinaciji zožitev delež zožitve spodnjih dihalnih poti in tem intenzivnejša mo¬ ra biti predoperativna priprava bolnika oziroma njego¬ vo medikamentno zdravljenje. In obratno, čim večja je vrednost pretoka MEF 2 ^, tem manjši je pri takšni kombi¬ naciji delež zožitve spodnjih dihalnih poti in tem manj intenzivna je lahko predoperativna priprava bolnika o- ziroma njegovo medikamentno zdravljenje. Tudi, če bolnik nima kombinacije zožitev dihalnih poti, je velikost pretoka MEF,^ merilo za stopnjo zožitve ma¬ lih dihalnih poti in za intenzivnost bolnikove predope- rativne priprave oziroma njegovega medikamentnega zdrav- -54- ljenja. - Tudi, če izračunani količnik PEF MEF 25 pri dispnoičnem bol¬ niku ne leži v območju zaupanja zdrave populacije ozi¬ roma pri nejasnih primerih, moramo pri sumu na kombini¬ rano zožitev zgornjih in spodnjih dihalnih poti, podob¬ no kot v prejšnjih dveh. primerih, ugotavljati njen de¬ lež z upoštevanjem pretokov PEF in MEF^,,-. S količnikom 1^ lahko torej ugotovimo, ali ima bolnik zo- MEF 25 žitev dihalnih poti, prav tako pa lahko določimo mesto nje¬ nega nastanka. Pri zožitvah zgornjih in spodnjih dihalnih po¬ ti skušamo ugotoviti tudi njun delež pri nastanku bolnikove respiratorne insuficience, kar je še posebej pomembno, kadar hočemo ugotoviti, kakšno predoperativno pripravo potrebuje dispnoični bolnik. S to ugotovitvijo smo izpolnili osnovni namen raziskave, kar pp-ci je še posebno pomembno, ker je z vpeljavo količnika — 2 5 mogoče razlikovati zožitve tudi pri kombinaciji zožitev di¬ halnih poti, medtem ko so v večini dosedanjih raziskav pre¬ iskovali samo bolnike s čistimi zožitvami zgornjih ali spod¬ njih dihalnih poti (n.pr. Schiratzki 1965) ali pa so za raz¬ likovanje kombiniranih zožitev priporočali tehnično zaplete¬ ne preiskavne metode (n.pr. Lavelle in sod. 1978). Metoda je enostavna, ne obremenjuje bolnika in jo lahko upo¬ rabljamo v nespecializiranih oddelkih, še posebno pri bolni¬ kih, ki zaradi splošne oslabelosti, težje oblike respirator¬ ne insuficience ali zaradi nujnosti operativnega posega ne morejo biti brez tveganja endoskopsko pregledani oziroma preiskani v dislociranem kardiorespiratornem laboratoriju. - 55 - SKLEPI Z merjenjem parametrov PEF, PIF, MEF 25 in FEV^ ter z FEV, PEF . PEF izračunavanjem količnikov ^==1, PEF ' PIF m MEF 25 ugotavlja¬ mo, da se vrednosti pri zdravih preiskovancih značilno razlikujejo od vrednosti pri bolnikih z zožitvami zgor¬ njih ali spodnjih dihalnih poti; zato'lahko z vsemi na¬ vedenimi količniki razlikujemo zožitve dihalnih poti, s PEF količnikom MEF 25 tudi, če se pri bolniku zožitve zgor¬ njih in spodnjih dihalnih poti medsebojno prepletajo. S primerjanjem sporočenih vrednosti zdrave populacije z rezultati, izmerjenimi in izračunanimi pri bolniku, lahko zožitve dihalnih poti ugotavljamo in medsebojno razlikujemo še enostavneje. Prednost količnika j^p pred količnikoma p^pl m pjp, 2 5 ki sta v literaturi že dolgo znana, je v večji občut¬ ljivosti pretoka MEF 25 za zožitve spodnjih dihalnih po¬ ti v primerjavi z občutljivostjo dinamičnega pljučnega volumna FEV^ in v tehnično enostavnejšem merjenju pre¬ tokov med izdihom v primerjavi z merjenjem pretokov med vdihom. Poleg tega je spremenljivost pretokov PEF in MEF 0 j-, sodeč po rezultatih raziskave, razmeroma majh¬ na . PEF - Uporaba količnika ^p je hitra, enostavna in ne obre¬ menjuje bolnika. Zanjo ni potrebna posebno zapletena in draga aparatura. Lahko jo uporabimo tudi v nespeciali- ziranih oddelkih, še posebno, če nimamo laringoskopske- ga in bronhoskopskega izvida, prav tako pa tudi v vseh - 56 - nejasnih primerih, pri katerih z drugimi preiskavnimi metodami ne moremo razjasniti dispnoičnih težav. - 57 - 6. ZAHVALE Zahvaljujem se mentorju, prof. dr. Vinku Kambiču, dr. med. z Univerzitetne klinike za otorinolaringologijo in cerviko- facialno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljub¬ ljani za vso pomoč, ki mi jo je nudil med raziskavo in obli¬ kovanjem disertacije. Zahvalim naj se tudi kolektivom Uni¬ verzitetne klinike za otorinolaringologijo in cervikofacial- no kirurgijo, Pulmološkega oddelka in Kardiorespiratornega laboratorija Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani, Univerzitetnega inštituta za pljučne bolezni in TBC na Gol¬ niku ter Zdravstvenega doma Ljubljana, enota Bežigrad za vso pomoč pri odbiranju preiskovancev in pri preiskavah. Hvala prof. dr. Branku Štanglu, dr. med. in Matjažu Bizjaku, dipl. ing. iz Univerzitetnega inštituta za pljučne bolezni in TBC na Golniku za številne koristne napotke. Dr. Peter Krassnig in višja medicinska sestra Pika Ajnhaver iz Zdravstvenega doma Ljubljana, enota Bežigrad, sta mi z razumevanjem omogo¬ čila uporabo pnevmoskrina in mi pomagala pri odbiranju pre¬ iskovancev. Ob koncu bi se želel zahvaliti tudi prof. dr. Bredi Pogore¬ lec s Filozofske fakultete v Ljubljani za lektoriranje be¬ sedila. -58- 7. LITERATURA Adamič Š.: Temelji biostatistike. Medicinska fakulteta Uni¬ verze Edvarda Kardelja, Ljubljana 1980. Alday L.E., P.J. Vega, A. Heller: Congenital ankylosis of the temporomandibular joint. Resultant upper airway obstruc- tion and cor pulmonale. Chest 75 (1979), 384-386. « Ayers W.R. et al.: Description of a Computer program for a- nalysis of the forced expiratory spirogram. Comp. Biomed. Res. 2 (1969) , 207. Bass H.: The flow-volume loop. Normal standards and abnor- malities in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 63 (1973), 171-176. Bendixen H.H. et al.: Respiratory čare. C.V. Mosby, Saint Louis 1965, 211. Berdel D. et al.: Vergleich der oszillatorischen Atemwider- standsmessung mit der Plethysmographie und der Spirometrie im Kindesalter, Schweiz. med. Wochschr. 109 (1979), 92-94. Bhalla J.S., J.S. Guleria, J.N. Pande: Physiological charac- teristics of upper airway obstruction. Indian J. med. Res. 69 (1979), 476-481. Black L.F., K. Offord, R.E. Hyatt: Variability in the maxi- mal expiratory flow—volume curve in asymptomatic smokers and non-smokers. Amer. Rev. resp. Dis. 110 (1974), 282 292. -59- Bohadana A.B., R. Peslin, H. Uffholtz: Breath sounds in the clinical assessment of airflov/ obstruction. Thorax 33 (1978), 345-351. Bonner J.T.: Respiratory failure in the surgical patient. J. med. Assoc. (Georgia) 6_7 (1978), 975-976. Bubis M.J. et al.: Differences between slow and fast vital capacities in patients witn obstructive disease. Chest 77 (1980), 626-631. Mc Caffrey T.V., E.B. Kern: Laryngeal regulation of airway resistance. Ann. Otol. 89 (1980), 209-214. Campbell J.C.: Detecting and correcting pulmonary risk fac- tors before operation. Geriatrics 32^ (1977), 54-57. Cecil-Loeb: Udžbenik interne medicine. Medicinska knjiga, Beograd - Zagreb 1967, 617-622. Cherniack R.M., M.B. Raber: Normal standards for ventilato- ry function using an automated wedge spirometer. Amer. Rev. resp. Dis. 106 (1972), 38-46. Chonfeld E.M. et al.: Methodology for Computer measurement of pulmonary function curves. Dis. Chest 46 (1964), 427. Chopra S.K. et al.: Imaging sites of airway obstruction and measuring functional responses to bronchodilator treatment in asthma. Thorax 34 (1979), 493-500. Clark T.J.H.: Inspiratory obstruction. Brit. med. J. 3 (1970), 682-684. 60- Coccagna G., E. Lugaresi: Arterial blood gases and pulmona- ry and systemic arterial pressure during sleep in COPD. Sleep 1 (1978), 117-124. Comroe J.H.: Physiologie der Atmung. F.K. Schattauer, Stut¬ tgart - New York 1968, 291-297. Cormier Y. et al.: Upper airways obstruction with bilateral vocal cord paralysis. Chest 7_5 (1979), 423-427. Cormier Y. , H. Kashima, W. Summer: Subclinical reduction in airflows after Teflon injection of vocal cord. The Laryngo- scope 90 (1980), 1027-1031. Davidson I.A. et al.: Lesions of the trachea following tra- cheostomy and endotracheal intubation. Proč. roy. Soc. Med. £4 (1971), 26-30. Davis C. et al.: Importance of airway closure in limiting maximal expiration in normal man. J. Appl. Physiol. 4_8 (1980), 695-701. Derrett C.J., C. Brovrn: A system for processing by digital Computer spirograms acquired in field surveys. Thorax 3_0 (1975), 674-677. Dicman M.L. et al.: On-line computerized spirometry in 738 normal adults. Amer. Rev. resp. Dis. 100 (1969), 780. Dorow. P., R. Loddenkemper, M. Giesen: Atemluftfunktionsprii- fungen. Laryngol.-Rhinol. 57 (1978), 256-260 . Empey D.W.: Assessment of upper airways obstruction. Brit. -61- med. J. 3 (1972), 503-505. Fairshter R. , F. Glauser: Post-extubation pulmonary functi- on tests in aetection of upper airway obstruction in drug- overdosed patients. Amer. J. med. Sci. 274 (1977), 169-172. Fairshter R. et al.: Large airway constriction in allergic rhinitis. Response to inhalation of helium-oxygen. J. Al- lergy clin. immunol. 6_3. (1979), 39-46. Fairshter R., A.F. Wilson: Relative sensitivities and spe- cifities of tests for small airways obstruction. Respirati- on 3_7 ( 1979) , 301-308. Frey P.: Respiratorische Insuffizienz und Operabilitat. Schweiz. med. Wochschr. 109 (1979), 1562-1564. Fuchs E.: Obstruktive Atemwegserkrankungen durch gewerbli- che Allergene. Prax. Pneumol. _33 (1979), 1089-1100. Gabathuler M., A.A. Buhlmann: Funktionelle Diagnostik der Larynx- und Tracheals tenosen. Schweiz. med. Wochschr. 106 (1976), 334-339. Galvis A.G., S.E. Stool, Ch.D. Bluestone: Pulmonary edema following relief of acute upper airway obstruction. Ann. Otol. 89 (1980), 124-128. Goertz K.K., L. Mattioli: Cardiorespiratory sindrome. Mani- festations in children with chronic upper airway obstructi¬ on. J. Kans. med. Soc. 80 (1979), 126-137. -62- Guyton A.C.: Medicinska fiziologija. Medicinska knjiga, Be¬ ograd - Zagreb 1965, 540-554. Hubbard L. et al. : Prevention of postoperative pu.lmonary complications in patients with chronic respiratory disea¬ se. J. Lou-state med. Soc. 131 (1979), 146-151. Hudgel D.W. et al.: A community pulmonary disease screening effort. Chest 74 (1978), 619-623. Jerkovič J.: Prilog poznavanju poremečaja plucne ventilaci¬ je u opstruktivnom respiratornom sindromu. Doktorska teza, Beograd 1978. Jordanoglou J., N.B. Pride: A comparison of maximum inspi- ratorv and expiratory flow in health and in lung disease. Thorax 23 (1968), 38-45. Konietzko N., H. Querfurt: Lungenfunktionsanalytische Dif- ferenzierung von Stenosen im Bereich der grossen Atemwege. Thoraxchirurgie 2_6 (1978), 286-290. Korte W.: Zur Bedeutung des Phasenwinkels bei der oszilla- torischen Atemwiderstandsmessung. Prax. Pneumol . 33_ (1979 ) , 845-856. Kryger M. et al.: Diagnosis of obstruction of the upper and central airways. Amer. J. Med. 61 (1976), 85-93. Laveile T.F., H.H. Rotman, J.G. Weg: Isoflow-volume curves in the diagnosis of upper airway obstruction. Amer. Rev. resp. Dis. 117 (1978), 845-852. -63- Lidington R.E. et al.: Peripheral airways obstruction in patients with rhinitis. Ann. Allerg. 42 (1979), 28-33. Littner M.R., E.N. Schachter, A. Bouhuys: Modification of induced airway constriction in healthy subjects. Ann. Al¬ lerg. 4_3 (1979 ) , 135-143 . Lugaresi E. et al.: Breathing during sleep in man in normal and pathological conditions. Adv. exp. Med. Biol. 9_9 (1978), 35-45. Manohin A.: Pomen spirometričnih testov pri bolnikih s kro¬ ničnimi boleznimi v grlu v anesteziološki predoperativni ambulanti. Akademsko specialistično delo, Ljubljana 1979. Meier-Sydow J., R. Dierkesmann: Funktionstests zur Abgren- zung peripherer Atemwegserkrankungen. Atemwegs- und Lungen- krankheiten 5_ ( 1979), 210-215 . Miller R.D., R.E. Hyatt: Obstructing lesions of the larynx and trachea: clinical and physiologic characteristics. Mayo Ciin. Proč. 4_4 (1969), 145-161 . Miller R.D., R.E. Hyatt: Evaluation of obstructing lesions of the trachea and larynx by flow-volume loops. Amer. Rev. tesp. Dis. JL0_8 (1973), 475-481. Mohorn M., L. Jager: Differenzierung von peripheren und zen- tralen Bronchialstenosen an Hand aer Flow-Volume-Kurven. Z. gesamte Inn. Med;- 34 ( 1979), suppl. 64. Moser K.K., D.F. Torzewski, L.E. Nubla: Practical Computer -64- program for routine spirometric testing using the "time - sharing" concept. Dis. Chest 56 (1969), 92. Naujoks J.: Ursachen der Atemnot. Schwest. Rev. 17 (1979), 12-16. Nolte D., D. Berger: Anwendbarkeit der Bodyplethysmographie fiir die Lungenfunktionsdiagnostik bei Kindern. Wiener med. Wochschr. 127 (1977), 225-227. Oliverio R., Ch. Fermon, R. Abramowitz: Periodic apnea du- ring adenotonsillectomy. Anesthesia-Analgesia 5j3 (1979), 50-52. ' Peters R.M.: Pulmonary physiologic studies of the periope- rative period. Chest 761 (1979), 576-584. Pierce A.K., J. Robertson: Pulmonary complications of gene¬ ral surgery. Ann. Rev. Med. 2_8 (1977), 211-221. Polnitsky Ch.A., C.B. Sherter, J.O. Sugar: Irradiation - induced fibrosis of the neck and sleep apnea. Arch. Otola- ryngol. 107 (1981), 629-630. Pride N.B.: Editorials - Analysis of forced expiration - a return to the recording spirometer? Thorax 3A_ (1979), 144- 149. Rehder K. et al.: Airway closure. Anesthesiology 47 (1977), 40-52 . Rosner S.W. et al.: Clinical spirometry using Computer -65- techniques. Amer. Rev. resp. Dis. 9_4 (1966), 181. Rotman H.H. , H.P. L-iss, J.G. Weg: Diagnosis of upper air- way obstruction by pulmonary function testing. Chest 68 (1975), 796-799. Schiratzki H.: Upper airway resistance during mouth breat- hing in patients with unilateral and bilateral paralysis of the recurrent laryngeal nerve. Acta Otolaryng. (Stock¬ holm) 5^9 (1965), 475-496. Schumann K., C. Beck, W. Mann: Indirect measurement of la- ryngeal and tracheal resistance. ORL £0 (1978), 325-339. Schumann K., H. Weerda: Zur kritischen Enge bei Kehlkopf- und Luftrohrenstenosen. HNO 2_8 (1980), 43-44. Smith T.H. et al.: Sleep apnea syndrome: diagnosis of up¬ per airway obstruction by fluoroscopy. J. Pediatr. 9_3 (1978), 891-892. Solomon D.A.: Are small airways tests helpful in the detec- tion of early airflow obstruction? Chest 74 (1978), 567-569. Stoddart J.C.: Pos toperative respiratory failure: an ana- esthetic hazard? Brit. J. An. 50 (1978), 695-700. Thomas J.N.: Partial upper airway obstruction and sleep ap- noea. J. Laryngol.-Otol. 9_2 (1978), 41-46. Thomson B.: Pulmonary function tests. Ariz. Med. 35 (1978), 453-455. - 66 - Topham J.H., D.W. Empey: Practical assessment of obstructi- on in the larynx and trachea. J. Laryngol.-Otol. 88 (1974), 1185-1193. Ulmer W.T., E. Reif, W. Weller: Die obstruktiven Atemwegs- erkrankungen. Georg Thieme, Stuttgart 1966, 1 in 83. Vogel J. , G. Merker, E. Mliller: Berechnung der Atemwegspa- rameter aus expiratorischen Konzentrations-Volumen-Daten auf der Basis stationarer bronchoalveolarer Gaswechselbe~ dingungen. Z. erkrank. Atm. Org. 153 (1979), 108-123. Warren C.P.W.: Acute respiratory failure and tracheal ob- struction in the elderly with benign goitres. CMA J. 121 (1979), 191-194. Web-Johnson D.C.: Postoperative pulmonary complications. Conapr. ther. 5 (1979), 38-45. Whitaker C.J., D.J. Chinn, W.R. Lee: The statistical relia- bility of indices derived from the closing volume and flow- volume traces. Buli. Physiopathol. Respir. (Nancy) 1^ (1979), 237-247. Wolff G.: Die respiratorische Insuffizienz in der Chirurgie. Schweiz. med. VJochschr. 109 (1979), 1552-1561. Zapletal A., M. Samanek: Volume of isoflow in the detecti- on of airway obstruction and abnormalities of lung elasti— city in man. Buli. europ. Physiopathol. Respir. (1978), 265-277. -67- 8. TABELE IN SLIKE PEF nr i zdravih preiskovancih prve podskupi- MEF 25 P ne (ženske v starosti do 20 let). Navedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. 'Pafcjgla 2: Splošni biološki podatki, izmerjen© vrednosti pretokov PEF in MEF 95 ter izračunani količnik PEF Dr i zdravih preiskovancih druge podsku- MEF 25 ^ pine (ženske v starosti 21-30 let). Navedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. pri zdravih preiskovancih tretje podsku¬ pine (ženske v starosti 31-40 let). Navedeni so tudi statistični parametri Razlaga je v besedilu. Tabela 4: Splošni biološki podatki, izmerjene vrednosti pretokov PEF in MEF 25 ter izračunani količnik PE E pri zdravih preiskovancih četrte podsku- MEF 2 5 pine (ženske v starosti 41-50 let). Navedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. pretokov PEF in MEF 25 ter izračunani količnik p E j[ nri zdravih preiskovancih pete podskupi- mef 25 y ne (ženske v starosti 51-60 let). Navedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. pretokov PEF in MEF 25 ter izračunani količnik E±£ D ri zdravih preiskovancih šeste podsku- mef 25 p pine (ženske v starosti 61-70 let). Navedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. Tabela 7: Splošni biološki podatki, izmerjene vrednosti pretokov PEF in MEF 25 ter izračunani količnik pri zdravih preiskovancih sedme podsku- MEF 2 5 pine (ženske v starosti nad 70 let). Navedeni so tudi- statistični parametri. Razlaga je v besedilu. pretokov PEF in MEF 9 ^ ter izračunani količnik EEL pri zdravih preiskovancih osme podskupi- MEF 25 ne (moški v starosti do 20 let). Navedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. pretokov PEF in MEF 2 t- ter izračunani količnik pri zdravih preiskovancih devete podsku- MEF 2 5 pine (moški v starosti 21-30 let). Navedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. Tabela 10: Splošni biološki podatki, izmerjene vrednosti pretokov PEF in MEF 2 ,- ter izračunani količnik PEF pri zdravih preiskovancih desete podsku- MEir 25 pine (moški v starosti 31-40 let). Navedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. pri zdravih preiskovancih enajste podsku¬ pine (moški v starosti 41-50 let). Navedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. ^rp pri zdravih preiskovancih dvanajste pod- 2 5 skupine (moški v starosti 51-60 let). Navedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. pri zdravih preiskovancih trinajste pod- 25 skupine (moški v starosti 61-70 let). Navedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. pri zdravih preiskovancih štirinajste pod¬ skupine (moški v starosti nad 70 let). Navedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. Tabela 15: Splošni biološki podatki, izmerjene vrednosti pretokov PEF in MEF 2 g ter izračunani količnik PEF v pri zdravih preiskovancih z umetno zozit- MEt 2 5 vijo zgornjih dihalnih poti. Navedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. Tabela 16 (list 1, list 2); Splošni biološki podatki, diag¬ noza, podatki o kajenju (list 1), izmerjene vred¬ nosti FEVj, PEF, MEFp 5 in PIF ter izračunane vred- nos ti količnikov p^, p^l m ^fF^^ (list 2) pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti. Na¬ vedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. X ... aritmetična sredina s ... standardni odklon o.z.... območje zaupanja Pn ... izmerjeno s„pnevmoskrinom lab ... izmerjeno v laboratoriju Tabela 17 (list 1, list 2): Splošni biološki podatki, diag¬ noza, podatki o kajenju (list 1), izmerjene vred¬ nosti FEV^, PEF, MEF 25 in PIF ter izračunane vred- ppp ppv PEF nosti količnikov pff 1 in MEF 25 (list 2) P ri bolnikih z zožitvami spodnjih dihalnih poti. Na¬ vedeni so tudi statistični parametri. Razlaga je v besedilu. o. z.3,14-4,12 _O , 36-0,46 X ... aritmetična sredina s ... standardni odklon o.z.... območje zaupanja Pn ... izmerjeno s pnevmoskrinom lab ... izmerjeno v laboratoriju test skupina izračunana kritična dobljena bolnikov vrednost vrednost razlika PEF - PEF 3 0,4 1,96 neznačilna Pnlab 40,091,96neznačilna Tabela 18: Statistična značilnost razlik v pretoku PEF, iz¬ merjenem s pnevmoskrinom (Pn) in s pnevmotahogra- fom v kardiorespiratornem laboratoriju (lab), pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti (skupina 3) in pri bolnikih z zožitvami spodnjih dihalnih poti (skupina 4), ugotovljena z Wilcoxo- novim testom z mejo statistične značilnosti 0,05. Navedeni sta izračunana in kritična vrednost "z" ter značilnost oziroma neznačilnost dobljene raz¬ like . Razlaga je v besedilu. Tabela 19: Statistična značilnost razlik v pretoku PEF pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti (sku¬ pina 3) in pri bolnikih z zožitvami spodnjih di¬ halnih poti (skupina 4), ugotovljena z Wilcoxono- vim testom z mejo statistične značilnosti 0,05. Navedeni sta izračunana in kritična vrednost "z" ter značilnost oziroma neznačilnost dobljene raz¬ like. Razlaga je v besedilu. test primerjani izračunana kritična dobljena skupinivrednostvrednost razlika_ MEF 2 ^ 3-4 5,2 1,96 značilna Tabela 20: Statistična značilnost razlik v pretoku MEF^^ pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti (skupina 3) in pri bolnikih z zožitvami spodnjih dihalnih poti (skupina 4), ugotovljena z Wilcoxo- novim testom z mejo statistične značilnosti 0,05. Navedeni sta izračunana in kritična vrednost "z" ter značilnost oziroma neznačilnost dobljene raz¬ like . Razlaga je v besedilu. Tabela 21: Statistična značilnost razlik v testu FEV^ pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti (sku¬ pina 3) in pri bolnikih z zožitvami spodnjih di¬ halnih poti (skupina 4), ugotovljena z Wilcoxo- novim testom z mejo statistične značilnosti 0,05. Navedeni sta izračunana in kritična vrednost "z" ter značilnost oziroma neznačilnost dobljene raz¬ like . Razlaga je v besedilu. dobljene razlike. Razlaga je v besedilu. nana in kritična vrednost "H" ter značilnost ozi roma neznačilnost dobljene razlike. Razlaga je v besedilu. test primerjani izračunana skupini_vrednost kritična dobljena vrednost razlika PEF MEF 25 3-4 5,7 1,96 značilna Tabela 26: Statistična značilnost razlik v količniku ., ■■ ■ - mef 25 pri. bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti (skupina 3) in pri bolnikih z zožitvami spodnjih dihalnih poti (skupina 4), ugotovljena z Wilco- xonovim testom z mejo statistične značilnosti 0,05. Navedeni sta izračunana in kritična vred¬ nost "z" ter značilnost oziroma neznačilnost dob ljene razlike. Tabela 27: Statistična značilnost razlik v količniku - mef 25 pri zdravih preiskovancih z umetno zožitvijo (skupina 2) in pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti (skupina 3), ugotovljena z Wilcoxo novim testom z mejo statistične značilnosti 0,05 Navedeni sta izračunana in kritična vrednost "z" ter značilnost oziroma neznačilnost dobljene raz like. Razlaga je v besedilu. test.skupina bolnikovobmočje zaupanja ter za pretok PEF, izmerjen s pnevmoskrinom, in za pretok PEF, izmerjen s pnevmotahografom v kar- diorespiratornih laboratorijih. Območja zaupanja so izračunana pri bolnikih z zožitvami zgornjih dihalnih poti (skupina 3) in pri bolnikih z zo¬ žitvami spodnjih dihalnih poti (skupina 4) z me¬ jo statistične značilnosti 0,05. Razlaga je v besedilu.