KANCEROLOŠKA SEKCIJA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠT^ ZVEZA SLOVENSKIH DRUŠTEV ZA BOJ PROTI RAKU | 7. ONKOLOŠKI VIKEND Zbornik RAK GLAVE IN VRATU Šmarješke Toplice, 31. marca in 1. aprila 1995 Pokrovitelj Gtaxo Export Limited Podružnica LJUBLJANA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA ZVEZA SLOVENSKIH DRUŠTEV ZA BOJ PROTI RAKU Zbornik RAK GLAVE IN VRATU Šmarješke toplice, 31.merca in 1.aprila 1995 Pokrovitelj GlaXO Export Limited Podružnica LJUBLJANA Na podlagi mnenja Ministrstva za kulturo Republike Slovenije št. 415-159/95 z dne 20. 2.1995 sodi ta publikacija med proizvode, za katere se plačuje 5-odstotni davek od prometa proizvodov. CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-006(063) 616.31-006(063) ONKOLOŠKI vikend (7 ; 1995 ; Šmarješke Toplice) Rak glave in vratu : zbornik / 7. onkološki vikend, Šmarješke Toplice, 31. marec in 1. april 1995 ; [izdala] Kancerološka sekcija Slovenskega zdravniškega društva [in] Zveza slovenskih društev za boj proti raku ; [uredniki J. Lindtner... et al.]. - Ljubljana : Glaxo, 1995 1. Lindtner, Jurij 2. Slovensko zdravniško društvo. Kancerološka sekcija (Ljubljana) 3. Zveza slovenskih društev za boj proti raku (Ljubljana) 47212032 VSEBINA Ob sedmem onkološkem vikendu J. Lindtner.....................................................................................................5 Rak glave in vratu L. Šmid, H. Lešničar.....................................................................................7 Epidemiološke značilnosti raka glave in vratu v Sloveniji V. Pompe-Kirn ............................................................................................12 Bolnik z rakom v področju glave in vratu v ambulanti splošne medicine J. Šmid........................................................................................................16 Diagnostične preiskave in posegi pri tumorjih na področju ušes, nosu, žrela, grla, obraza in vratu B. Lavrenčak...............................................................................................19 Pomen citologije v diagnostiki tumorjev glave in vratu L. Ruparčič-Oblak.......................................................................................22 Kirurško zdravljenje raka glave in vratu M. Žargi.......................................................................................................31 Obsevanje karcinoma glave in vratu M. Budihna..................................................................................................37 Kemoterapija pri karcinomu glave in vratu B. Zakotnik..................................................................................................42 Rehabilitacija bolnikov po operaciji raka v orl področju I. Hočevar Boltežar, Z. Radšel....................................................................45 Nega bolnika z rakom glave in vratu Z. Kurent.....................................................................................................51 Zdravljenje rakave bolečine v glavi in vratu D. Ažman....................................................................................................54 Možnosti kirurškega zdravljenja karcinomov kože v področju glave in vratu A. Ančin......................................................................................................57 Rak kože glave in vratu B. Jančar....................................................................................................61 Maligni tumorji nosu in obnosnih votlin J. Podboj, M. Budihna.................................................................................66 Rak epifarinksa L. Furlan......................................................................................................74 Karcinomi ustne votline in ustnega žrela J. Fischinger, H. Lešničar...........................................................................77 Karcinom spodnjega dela žrela (hipofarinksa) I. Fajdiga, E. Šoba......................................................................................83 Kirurško zdravljenje karcinomov grla A. Župevc...................................................................................................87 Radioterapija karcinoma grla H. Lesničar.................................................................................................91 Rak v področju vratu L. Šmid........................................................................................................95 Maligni limfomi v področju glave in vratu R. Tomšič....................................................................................................99 Spoštovana bralka, cenjeni bralec Sedmič je pred vami zbornil< referatov onkološkega vikenda. Ne gre za zbornik povzetkov: gre za kratka, vendar izčrpna sporočila z določenih področij obravnavane snovi, ki jih ni lahko najti, vsaj ne tako zbranih. Za snov sedmega onkološkega vikenda je bil izbran rak glave in vratu. Bolezni te vrste niso tako redke, da se ne bi srečal z njimi vsak zdravnik splošne prakse, ki se seveda mora prav zato dokopati do določenih izkušenj s tega področja, vendar ne zlahka. Zato se je prirediteljem zdelo prav, zapolniti to vrzel v branju in znanju. To je uspelo, ker so priskočili na pomoč strokovnjaki Otorinolaringološke in Kancerološke sekcije Slovenskega zdravniškega društva. Le-ti namreč vzgledno sodelujejo pri zdravljenju bolnikov z rakom vratu in grla, izpovedujoč s tem prepričanje, da je za bolnika najbolje, če je zdravljen "multidisciplinarno". Ne morem mimo nikoli glasno izrečenih pomislekov, češ da onkološki vikendi ne dosegajo dovolj visoke znanstvene ravni. Res je ne, saj to ni želja prirediteljev. Dosegajo pa zavidljivo visoko strokovno raven kot šola, ki lahko omogoči koristnejšo skrb ("cura"-ješevspominuMEDICUSCURAT, NATURA SANAT?) za bolnega. Saj je to resnično poslanstvo zdravnika, kajne? Odtod torej take namere prirediteljev! Z zahvalo predavateljem za trud pri pisanju referatov, pokroviteljem za gmotno podporo in udeležencem za zanimanje ter z upanjem, da bo predstavljeno znanje s prireditvijo vred ostalo v spominu v imenu prirediteljev V Šmarjeških Toplicah v marcu 1995 Jurij Lindtner Kancerološka sekcija SZD RAK GLAVE IN VRATU L. Šmid, H. Lešničar Uvod Pojem "rak glave in vratu" predstavlja heterogeno skupino malignih tumorjev, ki so v največji meri domena otorinolaringologije. Mednje uvrščamo malignome nosu in obnosnih votlin, ustne votline, žrela, grla, žlez slinavk, bezgavk na vratu ter kože omenjenenega področja. Ti tumorji se med seboj razlikujejo ne le po mestu,od koder izvirajo, temveč tudi po bolezenskih znamenjih, histološki sliki, načinu in pogostnosti metastaziranja, hitrosti napredovanja ter ne nazadnje tudi po načinu zdravljenja in izidu bolezni. Resno ogrožajo bolnikovo življenje, hkrati pa prizadenejo del telesa z izredno pomembnimi fiziološkimi funkcijami, ki so bistvenega pomena v človekovem psihičnem, emocionialnem in socialnem življenju. Pogostnost Ob spreminjanju slovenske nacionalne patologije je v področju, ki ga obravnava otorlnolaringologija, v zadnjih desetletjih najbolj opazen prav izrazit porast incidence raka zgornjih dihalnih in prebavnih poti. Posebno v ustni votlini, žrelu in grlu narašča incidenca raka bistveno hitreje od tiste pri večini drugih lokalizacij in je pri moških srednjih let po pogostnosti takoj za pljučnim rakom na drugem mestu (1). Zaradi strmega naraščanja incidence (3,2% letno) se je vsakoletno število novo odkritih bolnikov z rakom teh področij v zadnjih dvajsetih letih podvojilo. Obstaja verjetnost, da bo za to vrsto raka v Sloveniji zbolel vsak dvajseti moški in vsaka dvestota ženska. Vzroki Najpomembnejša etiološka dejavnika, ki sodelujeta pri nastanku raka ustne votline, žrela in supraglotisnega dela grla sta kajenje in sočasno pretirano uživanje alkoholnih pijač, kajenje samo pa je najpomembnejše pri nastanku karcinoma glotisa (2). Izpostavljenost nekaterim kemičnim sredstvom na delovnem mestu (katran, bitumen, azbest) lahko skupaj z zgoraj naštetimi vzorčnimi dejavniki še pospeši razvoj rakave bolezni. Vzniku malignoma zelo verjetno botruje tudi kakovostno slabša prehrana in pomanjkljiva ustna higiena. Ker omenjeni dejavniki pripomorejo tudi k nastanku karcinoma v drugih organih, se neredko pojavi pri istem bolniku, karcinom na večih različnih mestih, bodisi hkrati, ali v časovnem razmaku. Govorimo o multiplih sinhronih oziroma metahronih tumorjih Histološka slika Najpogostejši maligni tumorji glave in vratu so karcinomi. Med njimi je največ ploščatoceličnih, manj od desetine pa adenokarcinomov.Ostale vrste malignomov (limfomi, maligni melanomi, tumorji mehkih tkiv in drugi) so redkejši(4). Natančno klinično oceno planocelularnega karcinoma (lokalizacija, razširjenost, oblika tumorja) dopolni patolog z mikroskopsko oceno stopnje diferenciacije tumorja (gradus l-lll), ki je pomembna za prognozo bolezni. Iz izkušenj vemo, da je področno in oddaljeno metastaziranje pri slabo diferenciranem karcinomu pogostejše kot pri dobro diferenciranem, kar je pomembno pri načrtovanju zdravljenja (5). Naravni potek bolezni Pri bolniku s karcinomom glave in vratu je potek bolezni odvisen od številnih dejavnikov; med njimi so najpomembnejši mesto izvora tumorja, način njegove rasti in razširjenost ob času diagnoze, histološka slika ter splošno bolnikovo stanje. Karcinom nekaterih področij (epifarinks, koren jezika, supragiotis sorazmerno zgodaj metastazira v vratne bezgavke. Enako velja za večino napredovalih in slabo diferenciranih tumorjev (6). Do nedavna je za malignome glave in vratu veljalo, da se širijo predvsem lokoregionalno in da ne zasevajo v oddaljene organe. Ker so bolnike z močno napredovalimi karcinomi zdravili le paliativno, so ti večinoma umirali zaradi lokalnih oziroma področnih težav (krvavitev, zapora dihalnih poti ter onemogočeno prehranjevanje). Z agresivnejšimi načini zdravljenja v zadnjih desetletjih, ko uspemo ozdraviti primarni tumor in področne metastaze tudi pri napredovalih tumorjih, opažamo, da kljub izginotju primarnega tumorja tem bolnikom dostikrat ne moremo bistveno podaljšati preživetja. Umirajo namreč zaradi oddaljenih metastaz, za katere pri tej vrsti malignomov še ne poznamo uspešne sistemske terapije (7). Naravni razvoj bolezni poteka torej tudi pri malignomih glave in vratu podobno kot pri ostalih karcinomih, le da zaradi bližine vitalnih organov pri neozdravljenih tumorjih smrt nastopi že pred pojavom oddaljenih metastaz. Razvrstitev Po mednarodnem dogovoru razvrščamo tudi tumorje glave in vratu po posameznih lokalizacijah v skupine glede na razširjenost primarnega tumorja (T), število in velikost vratnih bezgavk (N) ter prisotnost ali odsotnost oddaljenih, metastaz (M) (8).Le na ta način je namreč možno posamično obolenje uvrstiti v določen bolezenski stadij, kar olajša načrtovanje zdravljenja in delno nakazuje prognozo, obenem pa omogoča primerjavo rezultatov zdravljenja v posameznih onkoloških centrih. Pri ugotavljanju razširjenosti tumorja pred zdravljenjem se poleg kliničnega pregleda poslužujemo tudi drugih diagnostičnih možnosti. Način razvrščanja tumorjev v skupine velja pri malignomih glave in vratu le za karcinome. Pri uvrščanju primarnih tumorjev uporabljamo v glavnem dva načina: a) po velikosti tumorja lahko klasificiramo merljive oz. za meritev dosegljive tumorje: karcinom ustnice, ustne votline, ustnega žrela, žlez slinavk in kože. Tako velja, n. pr., za karcinom ustne votline: T1 = < 2cm T2= 2-4 cm T3 = > 4cm T4 = invazija v globoke strukture b) glede na zajetost vnaprej določenih predelov organa (velja za larinks in hipofarinks). Pri tem načinu klasifikacije razdelimo organ na posamezna anatomska področja in podpodročja. Grlo kot organ sestavljajo n.pr. tri anatomska področja: supraglotis, glotis in subglotis. Posamezna področja so sestavljena iz več podpodročij. Obsežnost tumorja v tem primeru določata število in gibljivost zajetih podpodročij. Za grlo n.pr. velja: TI = zajema eno podpodročje T2 = zajema več podpodročij brez fiksacije pripadajoče polovice grla T3 = pripadajoča polovica grla je fiksirana T4 = prodor v okolna tkiva vratu Pri ugotavljanju razsežnosti tumorjev nosnega žrela in maksilarnega sinusa upoštevamo le zajetost posameznih podpodročij (ocena gibljivosti tu namreč ni smiselna). Pri tumorjih glave in vratu ocenjujemo prizadetost vratnin bezgavk enotno za vse karcinome z merjenjem njihove velikosti in števila ter z opisom tiste strani vratu, na kateri se pojavljajo. No = bezgavk ni tipati N1 = tipljiva je ena bezgavka, ki leži na isti strani vratu kot tumor in nI večja od 3 cm N2a = tipljiva je ena bezgavka na isti strani vratu, kije večja od 3 cm in manjša od 6 cm N2b =tipljivih je več bezgavk na isti strani vrratu, vendar nobena ni večja od 6 cm N2c = bezgavke je tipati na obeh straneh ali na nasprotni strani vratu, vendar nobena ni večja od 6 cm N3 = bezgavka na vratu meri več kot 6 cm Za ocenjenjevanje oddaljenih metastaz pa uporabljamo: Mo = brez metastaz M1 = prisotne so oddaljene metastaze Obravnava bolnikov Dobro poznavanje najvažnejših bolezenskih znamenj in natančen pregled lahko zdravniku v veliki meri olajšata hitro razpoznavo malignoma v področju glave in vratu, kar je bistvenega pomena za bolnikovo nadaljnjo usodo. Na zgodnji stopnji razvoja so ti tumorji namreč večinoma zelo dobro ozdravljivi, v napredovalem stadiju bolezni pa so uspehi, tako z onkološkega kot tudi s funkcionalnega in estetskega stališča,mnogo slabši. Kakor za večino malignomov je tudi za tumorje glave in vratu značilno, da se izrazitejša znamenja bolezni kažejo šele v napredovali fazi. Zaradi tega odsotnost bolezenskih znakov, kot so bolečina, krvavitve ali težave z dihanjem ter požiranjem, še ne pomeni, da tumorja ni. Že lažje motnje pri žvečenju, govoru in požiranju, občutek tujka ali hripavost naj pomenijo zadosten razlog za podroben pregled. K splošnemo zdravniškemu pregledu spada poleg vedno omenjenega rektalnega pregleda vsekakor tudi otorinolaringološki pregled. Veliko večino tumorjev glave in vratu lahko odkrijemo že s prostim očesom ali palpacijo, ko ti še ne povzročajo izrazitejših težav. Zavedati se moramo, da je usoda bolnika z rakom v področju glave in vratu velikokrat odvisna prav od prvega obiska pri zdravniku in njegova naloga je, da takega bolnika skrbno preišče, pri čemer ponavadi ne gre brez temeljite otorinolaringološke preiskave z uporabo zrcalca (9). Kadar zdravnik splošne medicine posumi na možnost malignega obolenja v področju glave in vratu, je najbolje, da bolnika nemudoma predstavi specialistu. S tem se najlaže izognemo nepotrebnim zapletom, predvsem izgubi dragocenega časa, pa tudi podvajanju preiskav. Za stopenjsko diagnostiko, t.j: za vrstni red in število potrebnih preiskav, so pri bolnikih z malignomi v področju glave in vratu odgovorni predvsem specialisti onkologi in kirurgi otorinolaringološke stroke. Da bi tudi na specialističnem nivoju čimbolj skrajšali čas do začetka zdravljenja, smo se v Sloveniji dogovorili, da bolnike, pri katerih specialist otorinolaringolog ob pregledu že na osnovi same klinične slike utemeljeno posumi, da gre za malignom v področju glave in vratu, neposredno napoti na Kliniko za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani. To velja za vse otorinolaringološke oddelke v Sloveniji, razen za oddelek v Mariboru. Vse bolnike, pri katerih smo malignom v področju glave in vratu histološko potrdili ter natančno ocenili obseg bolezni, pred pričetkom zdravljenja predstavimo na konziliju, kjer poleg otorinolaringologa ter radioterapevta sodelujejo pogosto še patohistolog, internistični onkolog, rentgenolog ter številni drugi. Dobro se namreč zavedamo, da je za uspešno zdravljenje raka v področju glave in vratu potrebna timska obravnava, saj dandanes noben strokovnjak nima več vsega potrebnega znanja in sposobnosti, da bi sam zmogel obvladati to zahrbtno bolezen. Po zaključenem zdravljenju se neredko soočamo tudi z zapleti. Zgodnje komplikacije so praviloma lažje obvladljive od kasnih, saj smo z bolnikom med zdravljenjem v stalnem stiku in mu tudi laže svetujemo, kako težave premagati. Teže je bolniku tedaj, ko se prične polno soočati z dokončnimi posledicami zdravljenja V tem obdobju mu ob kontrolnih pregledih ustrezno svetujemo ter ga hrabrimo, mu omogočamo nabavo potrebnih zdravil In pripomočkov, ga po možnosti napotimo v specializirana zdravilišča in mu tako pomagamo prestati tiste najtežje trenutke, ko se počuti osamljenega In drugačnega. Mnogokrat se bolniki šele po daljšem času, ko se resnično čutijo ozdravljene, pričnejo ponovno normalno vključevati v okolje,svojo hudo Izkušnjo pa potisnejo v podzavest. Poseben problem predstavlja kronična huda bolečina v operiranem oz. obsevanem področju. V mnogih splošnih bolnišnicah že delujejo specialistične analgetske službe, ki takemu bolniku lahko nudijo strokovno pomoč. Najtežji problem vsekakor predstavljajo neozdravljeni bolniki, ki potrebujejo stalno nego in podporno terapijo. Ti bolniki so najbolj odvisni od zavzetosti področnega zdravnika, saj potrebujejo predvsem ustrezno simptomatsko zdravljenje in prijazno besedo. Literatura 1. Incidenca raka v Sloveniji 1990. Onkološki Inštitut, Register raka za Slovenijo. Ljubljana 1993. 2. Spitz MR. Epidemiology and riskfactors for head and neck cancer. Semin Oncol 1994; 21: 281 8. 3. Slaughter DP, Southwlck HW, Smejkal W. "Fleld cancerization in oral stratified squamous epithellum. Clinical Implications of multicentric origin. Cancer 1953; 6:963-8. 4. Žargi M. Maligni tumorji mehkih tkiv v področju glave in vratu. Med Razg11987; 26:459-70. 5. BergerDS, FietcherGH. Distantmetastasesfollowinglocalcontrolofsquamous celi carcinoma of the nasopharynx, tonsillar fossa and base of the tongue. Radiology 1971; 100:141-5. 6. FletcherGH,MillionRR.Malignanttumorsofthenasopharynx. AmJRoentgenol 1965; 93:44-51. 7. Kramer S. Cancer of the head and neck: A chalange and dilemma. Semin Oncol 1977; 4:353-5. 8. TNM classification of malignant tumors. Geneva: International Union against Cancer, 1987. 9. Kambič V. Otorinolaringologija. Ljubljana: Mladinska knjiga, 1984: 171-4. EPIDEMIOLOŠKE ZNAČILNOSTI RAKA GLAVE IN VRATU V SLOVENIJI V. Pompe-Kirn Uvod Raka glave in vratu, ki bo obravnavan v sklopu /.onkološkega vikenda, je bilo leta 1991 v Sloveniji, vključno s kožnim rakom glave in vratu in z rakom ustnice, 19% vsega raka pri moških in 9% pri ženskah (1 ). V primerjavi z drugimi evropskimi državami je raka glave in vratu v Sloveniji pri moških tako veliko predvsem na račun pivskih in kadilskih rakov: raka jezika, ustne votline, žrela in grla. V Sloveniji smo glede zbolevanja in rastočega trenda zbolevanja za temi raki pri moških med prvimi v Evropi. Na lestvici 22 izbranih evropskih držav in regij smo bili s podatki za leta 1983-87 po pojavljanju raka ustne votline in žrela uvrščeni na tretje mesto takoj za francoskim okrožjem Bas Rhin in švicarskim kantonom Ženevo, pri raku grla pa na deseto mesto (2,3). V prispevku navajamo incidenco za vse posamezne lokalizacije, razen za kožnega raka. Kožnega raka smo obravnavali že na 3.onkološkem vikendu. Podrobneje pa razčlenjujemo trende incidence raka ustne votline, žrela in grla, pojav drugih rakov in preživetje pri bolnikih s temi raki. Gradivo in metode Gradivo so objavljeni in neobjavljeni podatki Registra raka za Slovenijo. Zadnji so na voljo za leto 1991 (1). Posamezne lokalizacije raka opisujemo vskladu s šiframi 8. revizije Mednarodne klasifikacije bolezni, poškodb in vzrokov smrti (4). V analizo so zajete vse histološke vrste. Zanesljivost podatkovje zadovoljiva: 94% registriranih primerov je bilo v letih 1961-65 in 99% v letih 1986-90 mikroskopsko potrjenih in le 3% registriranih samo iz zdravniških poročil o vzroku smrti. Uporabljene so standardne incidenčne mere: groba mera je število novih primerov bolezni na 100.000 oseb, starostno specifična mera pove to relativno število v posamezni petletni starostni skupini, kumulativna mera do 74.leta starosti pa pove, kolikšna je verjetnost pri novorojenčku, da bo zbolel do vključno 74. leta starosti. Navedene mere so računane za eno leto ali pa kot povprečne letne za petletna obdobja. S kohortno analizo opazujemo trend starostno specifične incidence po posameznih rojstnih kohortah (generacijah, rojenih v različnih časovnih obdobjih), da bi ugotovili, ali so različne generacije različno ogrožene. Izsledki Obravnavani raki so tudi v Sloveniji predvsem bolezen moških. V letili 1971 -90 je bila npr. incidenca raka ust in žrela pri moških 10 krat večja kot pri ženskah, incidenca raka grla pa 15 krat večja. Incidenco rakov glave in vratu lahko spremljamo v Sloveniji od leta 1950, od pričetka registracije raka v Sloveniji. V letih 1961 -65 je znašala pri moških groba incidenca raka ustnice 5,1/100.000, raka jezika 2/100.000, raka ustne votline 1,5/100.000, raka mezo- in hipofarinksa (žrelo) 3/100.000, raka epifarinksa 0,4/ 100.000, raka nosu in obnosnih votlin 0,9/100.000 in raka grla 4,3/100.000. V letih 1986-90 pa so bile pri moških grobe mere: 2,3/100.000 za rak ustnice, 3,9/ 100.000 za rak jezika, 5,8/100.000 za rak ustne votline, 12,2/100.000 za rak žrela, 0,6/100.000 za rak epifarinksa, 1,1/100.000 za rak nosu in nosne votline ter 10,0/100.000 za rak grla. Povprečni letni porast grobe incidenčne mere je bil najbolj strm pri raku žrela, in to predvsem všestdesetih in sedemdesetih letih, v sedemdesetih in v prvi polovici osemdesetih je strmo porasel rak ustne votline, v šestdesetih pa rak grla. Incidenca raka ustnic je upadla. Glede na starost je bil porast različen. Ocenjevali smo ga samo pri odraslih za leta 1961-90, po petletnih starostnih skupinah, za šest zaporednih petletnih obdobij. Incidenca rakov ustne votline in žrela je naraščala v vseh starostnih skupinah, vendar pri mlajših hitreje kot pri starejših. V vseh starostnih skupinah so bile mlajše generacije bolj obremenjene kot starejše. Porast je bil najbolj strm v starosti 45-59 let. Pri raku ustne votline se je porast umiril v drugim polovici osemdesetih let, pri raku žrela pa ne. Tudi incidenca raka grla je naraščala v vseh starostnih skupinah do 74.leta starosti, vendar manj strmo. Za generacije, rojene okoli leta 1936 in kasneje, pa lahko rečemo, da incidenca ni več naraščala. V Zemljevidih incidence raka v Sloveniji 1978-1987 (5) smo objavili zemljevid pojavljanja raka grla, žrela in ustne votline skupaj. Kasneje smo si podrobneje ogledali enako porazdelitev posebej za rak grla in skupaj za rake žrela in ustne votline za daljše 20-letno obdobje, 1971-90 (6). Za raka ust in žrela je bila incidenca višja od slovenskega povprečja (18/100.000) v vseh vinorodnih območjih Slovenije (v primorskih in obalnih občinah, v Beli Krajini, na Štajerskem), poleg tega pa še v rudarskem območju Trbovelj in Hrastnika ter v Idriji. Za rak grla pa je bila incidenca višja od slovenskega povprečja (9/100.000) v 12 občinah Primorske in Štajerske, ki so bile bolj obremenjene tudi že z raki ust in žrela, poleg tega pa še v Mariboru z Radljami in Lenartom ter v Celju, Litiji in Tolminu. Bolnike z raki glave in vratu diagnosticirajo po vseh bolnišnicah Slovenije. V letih 1988-91 so v lokaliziranem stadiju odkrili le 21% raka jezika, 27% raka ustne votline, 15% raka mezofarinksa in 8% raka hipofarinksa. V zgodnejši fazi bolezni so odkrili rak grla: v 82% rak glasik in v 28% rak v ostalih delih grla. Največ primerov raka ustne votline in žrela je bilo odkritih z že prizadetimi regionalnimi bezgavkami: 51-76% pri raku ustne votline in žrela. Za bolnike, ki zbole za pivskimi raki, je značilen tudi pogost pojav drugih primarnih rakov, za katere so ugotovljeni podobni nevarnostni in zaščitni dejavniki. Tako smo v analizi pojava drugih primarnih rakov po prvem raku v ustni votlini in žrelu skupaj s Škoti in deželo New South VVales v Avstraliji ugotovili, daje pri bolnikih, ki so zboleli za rakom ustne votline ali žrela tveganje, da zbole še za drugim primarnim rakom, zelo veliko (7). V Sloveniji je bilo to tveganje pri bolnikih trikrat večje kot tveganje v zdravi populaciji, za tiste pa, ki so zboleli pred SO.Ietom starosti, je bilo tveganje celo sedemkrat večje. 15% teh drugih primarnih rakov se je pojavilo v ustni votlini in 60% v zgornjem delu prebavil in dihal. Relativno tveganje je bilo največje za raka ustne votline in požiralnika, okoli 10 kratno, za rak grla In pljuč pa 2-4 kratno. Podatki o preživetju bolnikov z raki ustne votline, žrela in grla bodo objavljeni v letu 1995 v posebni knjigi: Trendi preživetja rakavih bolnikov v Sloveniji 196390. Ugodni so le za bolnike z rakom grla (petletno preživetje za leta 1983-87 je znašalo 42%), za bolnike z rakom ustne votline in jezika je znašalo 20%, za tiste z rakom žrela pa 13%. Razprava V Sloveniji incidenca vseh rakov, za katere je dokazana vzročna zveza s pretiranim pitjem alkoholnih pijač, še vedno narašča. Naša analiza je pokazala, da med njimi najbolj strmo narašča incidenca rakov žrela in ustne votline, za katere je dokazan izredno velik sinergistični učinek kajenja in prekomernega pitja. Ob visokih odmerkih enega in drugega dejavnika se relativno tveganje poveča več kot 100 krat (8). Hrana, bogata z rumenozeleno zelenjavo, se je v več epidemioloških študijah izkazala kot zaščitna ( 9 ). Kot nam je znano iz ankete javnega mnenja leta 1990, je v Sloveniji še vedno najbolj razširjena alkoholna pijača vino (10). Kot navaja Primic-Žakljeva, je bilo med anketiranimi 16,4% rednih pivcev vina in 64,4% občasnih. Rednih dnevnih pivcev je bilo največ med nižje izobraženimi, še posebej med kmeti in delavci in med tistimi iz vaških krajevnih skupnosti. Vinorodna območja so v Sloveniji tudi najbolj prizadeta s pivskimi raki. Dodaten vpliv kajenja, ki ima večji vpliv na zbolevanje za rakom grla, je očitno večji v industrijskih središčih, kot sta Maribor in Celje. V rudarskih revirjih Trbovelj, Hrastnika in Idrije vpliva na visoko zbolevnost verjetno tudi biološko nepolnovredna prehrana. Na rastočo incidenco pivskih in kadilskih rakov s področja glave in vratu smo opozorili že leta 1992 v Zdravstvenem vestniku (11). Prav tako smo opozorili na visok delež napredovalih stadijev, zlasti rakov ustne votline in žrela. Podatki o stadijih, ki smo jih v navedenem članku objavili za leta 1977-86, so se v zadnjem štiriletnem obdobju malenkostno izboljšali (za 2 - 7%). V tem prispevku pa smo hoteli še posebej opozoriti na 3 do 7 krat večje tveganje pri bolnikih z rakom ustne votline in žrela, da zbole še za drugim primarnim rakom v področju zgornjih prebavil in dihal, kot tudi na to, da se čas petletnega preživetja pri njih ne podaljšuje. Za največji odstotek rakov glave in vratu so dejavniki tveganja znani: pretirano pitje katerekoli alkoholne pijače, kajenje in biološko nepolnovredna prehrana. Ker so ti dejavniki znani, je primarna preventiva možna, čeprav je ob težkem gospodarskem položaju in visokem odstotku brezposelnosti težko izvedljiva. Zgodnje odkrivanje, sekundarna preventiva je prav tako možna, saj je rizična skupina potencialnih bolnikov dobro znana. Primarna in sekundarna preventiva je v rokah zdravnikov in zobozdravnikov v osnovnem zdravstvu. Literatura: 1. Incidenca raka v Sloveniji 1991. Ljubljana: Onkološki inštitut-Register raka za Slovenijo; 1994. 2. lARC. Cancer incidence in five cantinents; Vol 6. lARC Sci PubI 1992; 120. 3. lARC. Trends in cancer incidence and mortality. lARC Sci PubI 1993; 121. 4. Medurnaradna klasifikacija bolesti, povreda i uzroka smrti. 8. revizija, Beograd: Savremena administracija, 1970. 5. Pompe Kirn V, Primic Žakelj M, Ferligoj A, Škrk. J. Zemljevidi incidence raka v Sloveniji 1978-1987. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1992. 6. Pompe Kirn V. Prekomerno pitje alkoholnih pijač in rak. In: Pokom D (ed). Vino v prehrani. Seminar, Ljubljana 1994. Ljubljana: Inštitut za hiigieno; Poslovna skupnost za vinogradništvo in vinarstvo Slovenije" 1994: 91-7. 7. Macfarlane GJ, McCredie M, Pompe Kirn V, Sharp L, Coates M. Second cancers occurring after cancers af the mouth and pharynx: data from three population-based registries in Australia, Scotland and Slovenia. (v tisku za Eur. J Cancer) 8. lARC. Alcohol drinking. lARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1988; 44. 9. Primic Žakelj M. Etiologija in primarna preventiva raka. Zdrav Var. 1993; 32:1938. 10. Primic Žakelj M. Zdravstvena prosvetljenost polnoletnih Slovencev o raku. Spec. nal. Ljubljana: Onkološki inštitut 1991. 11. Pompe Kirn V. Incidenca raka ustne votline, orofarinksa in hipofarinksa ter grla v Sloveniji močno narašča. Zdrav. Vestn. 1992; 61:193-6. BOLNIK 2 RAKOM V PODROČJU' GLAVE IN VRATU V AMBULANTI SPLOŠNE MEDICINE J. Šmid Ključne besede Karcinomi ORL področja, odkrivanje, preventiva, nadzor, paliativni ui60%) In * ugotavljajo manjšo smrtnost zaradi raka. * Raziskave, ki bodo določile vrednost te vrste zdravljenja pri ohranitvi organov, še tečejo. Ad 3.-. Kemoterapija po radikalnem lokalnem zdravljenju: * sama kemoterapija po radikalni kirurški operaciji ali obsevanju ni uspešna * v kombinaciji z obsevanjem se je Izkazala uspešno pri radikalno operiranih bolnikih s slabimi prognostičnimi kazalci. Sklepamo torej lahko, da je pri karcinomih glave in vratu sočasno zdravljenje s kemoterapevtiki In z obsevanjem standardno zdravljenje pri: * Inoperabllnlh karcinomih In * verjetno pri karcinomih, ki so bili radikalno operirani, vendar Imajo glede na patološka merila slabo prognozo. * Kemoterapija utegne koristiti pri prizadevanju za ohranitev grla. Po vsem svetu, tudi pri nas, so v teku raziskave, ki bodo krog teh indikacij morda še razširile. AdB: KEMOTERAPIJA PONOVLJENE IN/ALI RAZSEJANE BOLEZNI S citostatiki, ki so nam danes na voljo, bolnikov s ponovljeno ali razsejano boleznijo ne moremo pozdraviti. Najboljši odgovor (zmanjšanje tumorja) dosežemo s kombinacijo več citostatikov (npr. cisplatin In fluorouracil). V kliničnih študijah pa kljub temu še ni bilo dokazano, da bi tem bolnikom s kemoterapijo lahko podaljšali preživetje. Zato dajemo tem bolnikom kemoterapevtike le za blažitev težav; to je tako Imenovano pallativno zdravljenje. Ko se odločamo za zdravljenje, moramo Imeti v mislih predvsem sopojave, ki jih bomo s kemoterapijo Izzvali In tako poslabšali kakovost bolnikovega življenja. Morda prav zato velja metotreksat v monokemoterapljl za zdravilo izbora, saj je bilo dokazano, da kombinacije drugih citostatikov povzročajo občutno več sopojavov. Preprečevanje novih primarnih malignomov Da bi v čim večji meri preprečili nastanei< novih primarnih malignomov v področju glave in vratu, priporočamo predvsem življenje brez cigaret in alkohola, veliko pa si obetamo tudi od zdravljenja s cis-retinoično kislino. Stranski učinki citostatikov Citostatiki, ki jih uporabljamo pri zdravljenju raka glave in vratu povzročajo poleg že znanih sopojavov pri hkratnem zdravljenju z obsevanjem še močno izražen mukozitis, ki lahko privede do hudih okužb, težav pri hranjenju, do hujšanja in s tem do zmanjšane odpornosti že tako imunsko prizadetih bolnikov. Zato je tem bolnikom treba nuditi vso možno podporno terapijo (antibiotiki, antimikotiki, infuzije, nazogastrična sonda, pravilna prehrana, analgetiki, nega ust). Reference 1. Truluck CH, Putney FJ: Survival rates in cancer of the tongue, tonsil, and hypopharynx. Archives of Otolaryngology, Head and Neck Surgery 93(3): 271274, 1971. 2. Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, et al.. Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. New York: W.B. Saunders Company, 1986. 3. Million RR, Cassisi NJ, Clark JR: Cancer of the head and neck. In: De Vita VT, HelIman S, Rosenberg SA, Eds.. Cancer: Principles and Practice of Oncology. Phiiadelphia: JB Lippincott Company, 3rd Edition, 1989, pp 488-590. 4. Tayior SG: Integration of chemotherapy into the combined modality therapy of head and neck squamous cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 13(5): 779-783, 1987. 5. Million RR, Cassisi NJ, Eds.. Management of Head and Neck Cancer: a Multidisciplinary Approach. Phiiadelphia: Lippincott, 1984. 6. Brovvman GP, Cronin L.. Standard Chemotherapy in Squamous Celi Head and Neck Cancer: What Have We Learned From Randomized Trials Seminars in Oncology 21 (3):311 -319,1994 7. Stell PM.. Adjuvant Chemotherapy in Head and Neck Cancer. Seminars in Radiation Oncology 2(3): 195-205, 1992 REHABILITACIJA BOLNIKOV PO OPERACIJI RAKA V ORL PODROČJU /. Hočevar - Boltežar, Z. Radšel Izvleček Število bolnikov z rakom v ORL področju narašča. Velikokrat je potrebno kirurško zdravljenje, posledica tega pa so lahko motnje v številnih bolnikovih funkcijah: grizenju, žvečenju, požiranju, govoru, dihalnih funkcijah, splošnih telesnih sposobnostih itd. Bolnika moramo čim prej po operaciji aktivno vključiti v rehabilitacijo vseh okrnjenih funkcij, pri tem pa mora sodelovati skupina ustreznih strokovnjakov. Le tako bomo bolniku lahko omogočili kakovostno življenje tudi po zdravljenju osnovne maligne bolezni. 1. Uvod Incidenca raka v ORL področju pri moških narašča v zadnjih letih precej hitreje kot incidenca raka v drugih področjih (1). Pri velikem številu bolnikov je potrebno kirurško zdravljenje, ki ga pogosto dopolnjuje še pooperativna radioterapija. Bolniki se morajo torej soočiti ne le z rakavo boleznijo samo, pač pa tudi s posledicami zdravljenja, ki vplivajo na številne bolnikove funkcije (dihanje, kašljanje, grizenje, žvečenje, požiranje, govor, sposobnost telesnega dela itd), pogosto pa tudi na njegov zunanji videz. 2. VpUv kirurškega zdravljenja na funkcijo organa aH organskega sistema Maligni tumorji v ustni votlini, srednjem ter spodnjem žrelu in grlu so najpogostejši med malignomi v ORL področju, zato se bomo osredotočili prav na posledice kirurškega zdravljenja le-teh. Po operaciji malignih tumorjev v ustni votlini so lahko moteni grizenje, žvečenje, slinjenje, požiranje in govor. Ob operaciji je neredko potrebna ekstrakcija zob. Če se tumor širi na spodnjo čeljust ter na mišice, ki jo dvigujejo in spuščajo ter pomikajo navzpred, nazaj in lateralno, je za radikalno odstranitev malignoma potrebna resekcija le-teh. Če je kontinuiteta spodnje čeljusti prekinjena, se poruši usklajen motorični program za grizenje, žvečenje ter pravilno oblikovanje glasov. Bolnik si mora ustvariti nov motorični vzorec za te funkcije v novih okrnjenih anatomskih razmerah. Skoraj vedno je po operaciji gibljivost spodnje čeljusti zmanjšana. Vsaka resekcija mobilnega dela jezika ter z njo vred dela ustnega dna predstavlja vzrok za kasnejše motnje v artikulaciji, pa tudi grizenju in žvečenju (2). Jezik usmerja še neprežvečeno hrano lateralno na grizne ploskve kočnikov, iz prežvečene hrane oblikuje grižljaj in ga potisne v žrelo. Zato je potrebna zelo natančna motorična kontrola in seveda integriteta vseh notranjih in zunanjih mišic jezika. Brazgotinsko tkivo na mestu resekcije še dodatno omejuje gibljivostjezIka.Pooperativno obsevanje lahko povzroči fibroziranje v preostalih jezičnih mišicah, pa tudi v mišicah obraza ter slabše delovanje žlez slinavk. Bolnik ima manj sline, s tem pa so žvečenje, formiranje grižljaja ter požiranje še dodatno oteženi. Če po operaciji malignega tumorja v ustni votlini zapora na nivoju ustnic ni popolna, bolniku uhajata hrana in slina iz ust. Moteno je oblikovanje glasov, ki se tvorijo na tem mestu, pa tudi glasov, za oblikovanje katerih je potreben določen intraoralni pritisk, ki ga pa tak bolnik ne more ustvariti. Podatki v literaturi kažejo, da je za pravilno oblikovanje glasov po operaciji mobilnega dela jezika pomembnejša gibljivost ostanka jezika kot pa njegov volumen (3). Najpogosteje je motena tvorba glasov, ki jih oblikujemo s jezično konico, manj pogosto glasov, kjer je mesto artikulacije bolj zadaj v ustni votlini. Vzrok za moten govor ni samo v anatomsko spremenjenih razmerah v ustni votlini, pač pa seveda tudi v spremenjenem motoričnem vzorcu oblikovanja posameznih glasov, ki ga mora bolnik šele osvojiti. Pri bolnikih z rakom v področju orofarinksa je običajno govor nekoliko manj moten kot pri bolnikih po resekciji mobilnega dela jezika, enako izrazite pa so navadno težave pri požiranju, ki pa so vedno odvisne od razsežnosti tumorja in od stopnje okvar po operaciji. Če je potrebna tudi resekcija dela mehkega neba, lahko pride po operaciji do velofaringalne insuficience. Bolniku zahajata hrana in pijača v nos, skozi nos mu uhaja zrak tudi pri govoru, ki zato postane izrazito manj razumljiv. Pri bolnikih po kirurški odstranitvi malignomov na korenu jezika je celoten jezik lahko pomaknjen nazaj in lateralno, tako da se s tem mesto artikulacije glasov, ki jih oblikujemo z jezikom, spremeni. Motena je oralna in faringalna faza požiranja, hrana zastaja tako v ustni votlini kot v žrelu. Ostanek jezika ne more učinkovito potisniti grižljaja iz ustne votline v žrelo ter pritiskati nanj tudi takoj po prehodu v žrelo. Zaradi resekcije dela korena jezika odpade njegova vloga zaščite vhoda v dihalna pota ob požiranju, prekinjeno pa je tudi senzibilno živčno nitje v tem predelu. Motena senzibiliteta, porušen motorični program požiranja ter ostanki hrane v žrelu so vzrok za morebitno aspiracijo (4). Iz podobnih vzrokov pride do aspiracije pri bolnikih po parcialnih operacijah grla, kjer je potrebna odstranitev samo supraglotisnega dela grla in je zaščita dihalnih poti ob požiranju še dodatno zmanjšana. Laringektomija je pogosto edina rešitev za bolnike z malignomi grla in hipofarinksa, hkrati pa povzroča veliko pohabljenje. Bolnik izgubi glas, s tem pa je njegova zmožnost kumunikacije bistveno zmanjšana. Po laringektomiji bolniki vdihavajo neprimerno ogret in navlažen zrak, ki ni očiščen delcev, večjih od 4 do 6 nm. Tak zrak okvarja mukociliarni transport in ga lahko tudi povsem ustavi. Povečano je izločanje sluzi v dihalnih poteh. V sapniku se, predvsem ob traheostomi, razvije metaplazija epitela (5, 6, 7). Vzorec kašljanja, ki predstavlja enega od zaščitnih mehanizmov dihalnih poti, se po laringektomiji spremeni. Bolnik mora s pomočjo trebušnih mišic, diafragme in drugih pomožnih ekspiratornih mišic povečati intratorakalni pritisk, da se lahko odkašlja. Kašelj je napornejši za bolnika In manj učinkovit (8). V literaturi so opisane redke raziskave, pri katerih so ugotovili zmanjšano pljučno funkcijo pri bolnikih po laringektomiji (9,10). Velika večina bolnikov z malignomom grlaali spodnjegažrelasotudi dolgoletni kadilci, zato laringektomija verjetno ni edini vzrok za pljučno patologijo pri bolnikih po laringektomiji. Bolnik po operaciji ne diha več skozi nos in si tudi ne more izplhatl nosu. Ker bolnik ne more vdihniti zraka skozi nos, je močno zmanjšana njegova sposobnost vohanja. H krati s tem je zmanjšana sposobnost okušanja, ki pa je tudi posledica manjšega izločanja sline ter sprememb sluznice v ustni votlini po obsevanju (11). Ker bolnik diha na traheostomo, ne more pihati ali srkati ter tako oceniti primernosti temperature pripravljene hrane. Uživanje tekočin je zato drugačno. Zaradi spremenjenih anatomskih razmer in motene senzibllitete tega področja je celoten motoričen program požiranja drugačen. Pri nekaterih bolnikih predstavlja dodatno težavo pri požiranju stenoza v faringalnem kanalu, ki nastane zaradi razsežnosti operacije ali pa močnega brazgotinjenja. Povečan in stabilen intratorakalni pritisk je potreben pri telesnem delu (npr. dvigovanju težkih bremen), pri defekaciji in porodu. Po laringektomiji bolnik ne more ustvariti In vzdrževati potrebnega intratorakalnega pritiska, zato je njegova sposobnost za težje telesno delo zmanjšana. Tudi forsirana defekacija ali porod predstavljata za laringektomiranega bolnika veliko težavo (13). Skoraj vsak bolnik z malignomom v ORL področju je operiran tudi na vratu, to je v področju regionalnih bezgavk. Pri funkcionalnih disekcijah na vratu je pogosto prekinjeno nitje, ki oživčuje predvsem infrahioidne mišice. Delovanje teh mišic vpliva na položaj hioidno - laringalnega kompleksa. Motena funkcija mišic lahko posredno vpliva na bolnikov glas ter spremeni vzorec delovanja skupin mišic pri požiranju. Pri radikalni izpraznitvi vratu je funkcionalna okvara še večja. Odtok venozne krvi In limfe je oviran, odstranjene so mišice, ki sodelujejo pri obračanju glave. Moteno ali prekinjeno je oživčenje mišic na vratu, ki določajo položaj hioldno-laringalnega kompleksa, ali pa so nekatere mišice tudi resecirane. N. accessorius je prekinjen, kar močno krni gibljivost prizadete okončine v ramenu. Tudi brazgotine, ki nastanejo po operaciji, lahko bistveno zmanjšajo gibljivost bolnikove glave, vratu ter ramena na prizadeti strani. Rehabilitacija bolnikov po operaciji malignega tumorja v ORL področju je odvisna tudi od drugih dejavnikov, v prvi vrsti od bolnikovega splošnega stanja. Slabši vid in sluh, sočasne nevrološke okvare (npr. stanje po CVI, parezi obraznega živca), kronične pljučne bolezni, psihične motnje Itd lahko bistveno zmanjšajo zmožnost rehabilitacije po operaciji. Bolnikova starost, spol ter izobrazba običajno ne vplivajo na uspešnost reliabilitacije. Pomemben vpliv pa imata lahko bolnikova želja po izboljšanju stanja ter podpora svojcev (12). Da bi bolnikom, pohabljenim zaradi operacije, čim bolj olajšali rehabilitacijo, poskušamo na Kliniki za ORL in CFK v Ljubljani že vrsto let večino neugodnih dejavnikov ugotoviti že pred operacijo in se jim izogniti ali jih vsaj omiliti. O rezultatih te naše dejavnosti bomo še poročali. 3. Rehabilitacija Rehabilitacija bolnikov po operaciji malignoma v ORL področju se prične že med bivanjem v bolnišnici približno 2 tedna po operaciji. Pri tem sodeluje skupina zdravnikov in višjih medicinskih sester, logoped in klinični psiholog. Pri bolniku ugotovimo, kakšne so anatomske razmere po operaciji ter njegove funkcionalne sposobnosti. Z redno vadbo poskušamo vzdrževati maksimalno gibljivost ohranjenih struktur. Po odstranitvi nazogastrične hranilne cevke uživa bolnik sprva pretlačeno hrano, tako da večjih težav z grizenjem nima. Pojavijo pa se težave pri oblikovanju grižljaja terpožiranju. Bolniku razložimo mehanizem požiranja in ga vspodbujamo k aktivnim hotenim gibom vseh udeleženih mišic. Pomagamo mu poiskati primeren položaj glave in vratu, občasno je potrebna tudi ročna manipulacija. Če je bil govor že pred operacijo nerazločen in artikulacija netočna, je tudi rehabilitacija govora po operaciji malignoma v ustni votlini ali srednjem žrelu težja. V veliko pomoč je bolniku logoped, ki poskuša skupaj z njim najti čim ustreznejši vzorec artikulacije v anatomsko spremenjenih razmerah. Bolnike po operaciji malignomov v ORL področju spodbujamo k rekreaciji ter ohranjanju čim boljše telesne kondicije. Ustrezna fizikalna terapija vratu in ramenskega obroča izboljša njuno gibljivost in grobo moč, ki sta po operaciji okrnjeni. Ker se zavedamo, da ima veliko bolnikov z malignomom v ORL področju okvarjene pljučne funkcije že pred kirurškim zdravljenjem, pričnemo že prve dni po operaciji z respiratorno fizioterapijo. Bolnika v času bivanja v bolnišnici naučimo dihalne tehnike, laringektomirane bolnike pa novega načina odkašljevanja ter pomena vlaženja zraka v prostoru, kjer bivajo. Bolnikom omogočimo ustrezno inhalacijsko terapijo (osebni inhalator) tudi doma. Po laringektomiji bolnik ne more več glasno govoriti, se glasno smejati, jokati. Sprva se bolnik sporazumeva z okolico s kretnjo, pisanjem ter psevdošepetom. Rehabilitacija je usmerjena na ustvarjanje možnosti za glasno sporazumevanje; to so: ezofagalni govor, umetno grlo ter traheoezofagalna fistula s protezo (TFP). Menimo, da je kljub omejitvam ezofagalni govor najboljši način glasnega sporazumevanja po laringektomiji. Zanj bolnik ne rabi nobenega pripomočka in ima proste roke. Z učenjem ezofagalnega govora pričnemu takoj po odstranitvi nazogastrične cevke. Vlogo skladišča zraka prevzame požiralnik. Namesto glasilk zaniha sluznica na ustju požiralnika ali v spodnjem žrelu, ta del imenujemo vibratomi segment ali neoglotis. Nihanje vibratornega segmenta razniha zral<, ki ga bolnik iztiska iz požiralnika, nastali glas pa se v odzvočni cevi oblikuje v glasen govor. Bolnik oblikuje posamezne glasove na enak način kot že pred operacijo. Kakovost ezofagalnega govora je odvisna od načina zajemanja zraka, kakovosti vibratornega segmenta ter natančnosti artikulacije. Ker je pri ezofagalnem govoru dihanje ločeno od fonacije in artikulacije, je novi motorični vzorec težek in se laže poruši. Umetno grlo predpišemo laringektomiranemu bolniku vedno šele tedaj, ko ni možna nobena druga oblika glasnega sporazumevanja. Idealno bi bilo umetno grlo lahko tudi za obdobje po operaciji, ko bolnik nenadoma ne more več glasno izražati svojih želja, strahov, itd. Ker pa je pri vsakem bolniku vrat tedaj močno povit ali pa po operaciji otečen, skoraj ne moremo najti primernega mesta na koži vratu, od koder bi se vibracije z membrane umetnega grla prenašale v ustno votlino. IVložen pa je prenos vibracij preko cevke v ustno votlino. Glas umetnega grla je monoton, čeprav bolnik lahko nekoliko uravnava glasnost in višino glasu (13). Že v 70.letih so pričeli razmišljati o fistuli, skozi katero bi ob zatisnjeni traheostomi prihajal zrak iz pljuč in traheje v žrelo, kjer ga vibratomi segment razniha. Da bi skozi fistulo ne uhajala hrana in slina, so številni avtorji izdelali različne valvule (proteze), ki omogočajo le prehod zraka iz sapnika v požiralnik, v obratni smeri pa prehajanje tekočin ali formirane hrane ni možno. Tudi ta metoda ni uspešna pri vsakem bolniku. Poseg je sicer enostaven, valvulo pa je potrebno primerno vzdrževati in občasno tudi zamenjati. GlassTFPje boljši in glasnejši od ezofagalnega govora; vibratomi segment pogosteje in pravilneje niha (14,15). Bolnik se veliko hitreje in laže nauči govora s TFP, saj je način podoben laringalnemu govoru, ko bolnik govori v izdihu in je tudi zaloga zraka večja. Na naši kliniki poskušamo laringektomirane bolnike naučiti ezofagalnega govora. Pri tistih bolnikih, ki ga ne osvojijo, se odločamo za sekundarno vstavitev TFP. Umetno grlo predpišemo bolniku, če nobena od prvih dveh oblik glasnega sporazumevanja ni mogoča. 4. Zaključek Vedno več je bolnikov z rakom v ORL področju. Pri načrtovanju zdravljenja se moramo zavedati, da zdravimo bolnika in ne le njegovo bolezen. Še pred kirurškim zdravljenjem moramo ugotoviti morebitne neugodne dejavnike, ki bi lahko motili kasnejšo rehabilitacijo, jih skušamo odpraviti ali vsaj omiliti. Po operaciji malignega tumorja v ustni votlini, srednjem in spodnjem žrelu ali grlu lahko pričakujemo težave s številnimi bolnikovimi funkcijami: grizenjem, žvečenjem, požiranjem, telesno sposobnostjo, pljučnimi zmogljivostmi, govorom itd. Čim prej po operaciji moramo bolnika aktivno vključiti v rehabilitacijo motenih funkcij, pri tem pa mora sodelovati skupina raznih strokovnjakov. Le tako bomo bolniku izboljšali ali vsaj ohranili raven kakovosti njegovega življenja, tako da bo tudi po težkem zdravljenju življenje zanj znosno in privlačno. Literatura: 1. Pompe-Kirn V. Incidenca raka ustne votline, orofarinksa in hipofarinksa ter grla v Sloveniji močno narašča. Zdrav Vestn 1992; 61:193-196. 2. Pauloski BR, Logemann JA, Rademaker AW, at al. Speech and swallowing function after anterior tongue and floor of mouth resection with distal flap reconstruction. J Speech Hear Res 1993; 36: 267-276. 3. Imal S, MIchi K. Articulatory funotion after resection of tlie tongue and floor of the mouth: palatometric and perceptual evaluation. J Speech Hear Res 1992; 35:6878. 4. Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW, et al. Speech and swallow function after tonsil / base of tongue resection with prlmary closure. J Speech Hear Res 1993;36:918-926. 5. Kennedy JR, Duckett KE. The study of ciliary freguencies with an optical spectrum analysis system. Exp Celi Res 1981 ;135: 47-56. 6. Merche U. The influence of varying air humidity on mucociliary activity. Acta Otolaryngol 1975; 79:133-139. 7. DeitmarT. Physiology and pathology of mucoliary system. Karger Verleg, Basel 1989. 8. IVlurty GE, Smith MC, Lancaster P. Cough intensity in the laryngectomee. Clin Otolaryngol 1991; 16: 25-28. 9. Hiigers FJ, Ackerstaff AH, Aaronson NK, et al. Physical and psychological consequences of total laryngectomy. Clin Otolaryngol 1990; 15: 421-425. 10. Hamilton RD, Homer LR, VVinning AJ, Gluz A. Effect on breathing of raising end - expiratory lung volume in sleeping laryngectomized men. Respiration Physiol 1990; 81: 87- 98. 11.Greene MCL, Mathieson L. The voice and its disorders. VVhurr Publishers, London 1989, pp 319-332. 12. Kambič V, Vračko-Tuševljak M, Radšel Z, Žargi M. Vpliv psiholoških dejavnikov na govorno rehabilitacijo po laringektomiji. Zdrav Vestn 1990; 59: 375-378. 13. Radšel Z. Govorna rehabilitacija laringektomiranega bolnika. Zdrav Vestn 1981; 50: 669- 671. 14. Robbins J, Fisher HB, Blom EC, Singer IVII. A comparative acoustic study of normal, esophageal, and tracheoesophageal speech production. J Speech Hear Dis 1984; 49: 202-210. 15. Debruyne F, Deleare P, VVouters J, Uwents P. Acoustic analysis of tracheo-oesophageal versus oesophageal speech. J Laryngol Otol 1994;108: 325-328. NEGA BOLNIKA Z RAKOM V OTORINOLARINGOLOŠKEM PODROČJU Z. Kurent Uvod Nega je sestavni del celostnega zdravljenja bolnika z rakom, ozdravljenem in še posebej pri neozdravljenem. S skrbjo za telo in rehabilitacijske pripomočke vzdržujemo dobro telesno počutje in preprečujemo zapletljaje, z umetnostjo poslušanja in s pravilno izbrano besedo pa pri bolniku zmanjšujemo tesnobnost in mu vračamo vero v smisel življenja. Ustrezna nega je torej eden od pogojev za dosego telesne, duševne, socialne in delovne usposobljenosti. Odpust iz bolnišnice Bolnikov z rakom živi več doma kot pa v bolnišnicah ali ustanovah za onemogle. Izredno pomembna je tesna povezava med kliničnim zdravnikom in zdravnikom, ki prevzame skrb za bolnika v domačem okolju. Bolnik in njegovi najbližji sprejmejo to sodelovanje kot zagotovitev za reševanje vseh novo nastalih zdravstvenih težav in predvsem kot nadaljevanje strokovne nege, ki je je bil prizadeti deležen na kliniki. Odpust bolnika z rakom iz bolnišnice je zato potrebno skrbno načrtovati. Vključeni so bolnik, njegova družina, klinični zdravnik, socialni pedagog in oddelčna sestra ter zdravstvena služba okolja, kjer je bolnik doma. Načrt zdravstvene nege naredimo na osnovi bolnikovih osebnih potreb in možnosti, ki jih nudi njegovo okolje. Bolnik in svojci dobijo natančna navodila za nego, prehrano, osebno higieno in pripravo bivalnega prostora. Prejmejo tudi določeno količino potrošnega materiala, dve kanili in naročilnico za nabavo inhalatorja ali drugih rehabilitacijskih pripomočkov. Pomembna so sporočila kliničnega zdravnika bolnikovemu osebnemu zdravniku kot tudi kasnejše povratne informacije o napredovanju bolnika, o njegovih sposobnostih in odvisnostih, o odnosu do bolezni in vključevanju v okolje. Za mnoge bolnike je pomembno sodelovanje v skupinah in organizacijah, ki združujejo ozdravele in bolne z enako usodo. Nega bolnilca v domačem okolju Domači zdravnik skrbi za bolnikovo psihofizično stanje: v svoji ordinaciji in na bolnikovem domu ugotavlja in zdravi spremljajoče bolezni, nadzira nego in jo v posebnih primerih tudi sam izvaja. Traheotomirani in laringektomirani bolniki nosijo doma plastično ali kovinsko kanilo. Ta je sestavljena iz zunanjega in notranjega dela. Z večkratnim čiščenjem notranjega vložka čez dan preprečimo zasušitev izločkov in zamašitev kanile. Laringektomirani bolniki si praviloma sami menjavajo kanilo in skrbijo zanjo, medtem ko traheotomirani bolniki hodijo na menjavo kanile v zdravstveni dom. Bolnik ima najmanj dve kanili: eno nosi, drugo čistimo in steriliziramo. Razstavljeno kanilo najprej namakamo v razkužilu (npr. 2% Desol), nato jo očistimo s krlačko pod lekočo vodo. Kovinsko kanilo prekuhamo ali steriliziramo v avtoklavu, medtem ko plastično kanilo obdelamo v plinskem sterilizatorju ali jo razkužimo s polurnim namakanjem v 3% Gigaseptu ali 15 minutnim v 2% vodikovem peroksidu. Sledi spiranje s fiziološko raztopino. Kanilo do naslednje uporabe hranimo v suhi sterilni posodi ali prelikanem robcu. Redna uporaba kanile prerečuje nevarno zožitev traheostome. Samo zdravnik specialist lahko določi, kdaj nošenje kanile ni več potrebno. Zamenjavo kanile naj bi po možnosti izvedli vsak dan, le v nekaterih primerih je še dopustno menjavanje na dva do tri dni. Kanili sta različne dolžine, tako da prosti rob ne pritiska stalno na isto mesto sapnikove stene. S tem zmanjšujemo možnost nastanka razjed ali granulacij. Do vnetja v predelu traheostome ne pride, če kanilo menjavamo redno, upoštevamo pravila asepse, skrbno obrišemo izločke in uporabljamo nevtralno ali, po potrebi, zdravilno mazilo. Kanilo zamenjamo sede, prej pa si že pripravimo čisto kanilo, potrošni material in mazilo. Večina bolnikov ima že pred operacijo restriktivne in obstruktivne dihalne motnje, ki jih neposredna izpostavljenost dihal onesnaženemu, suhemu in neogretemu zraku lahko še poslabša. Zastoj gostega izločka pogojuje vnetje sapnika in bronhijev, razvijejo se lahko pljučnica, atelektaza ali pljučni absces. Suhe obloge lahko kaj hitro ogrozijo bolnikovo življenje, zato priporočamo redne vlažne inhalacije, v bivalnem prostoru pa primerno temperaturo in vlago, ki jo po možnosti vzdržujemo s čistilcem in vlažilcem zraka. Operiranec naj se na samem čim pogosteje odkašljuje. Tlak v dihalih si zveča na ta način, da s prstom zatesni traheostome in ga odmakne, ko je tlak v prsnem košu največji. Bolnik je sprejemljivejši za okolico, če uporablja visok ovratnik, šal ali ruto. Bolnik po obsevanju in kemoterapiji Akutne reakcije kože se pozdravijo v dveh do treh tednih po zaključenem obsevanju, fibroza, atrofija in hiperpigmentacija pa predstavljajo kasno in stalno posledico te oblike zdravljenja. Tako spremenjena koža je občutljivejša, zaščititi jo je potrebno pred trenjem, visokimi in nizkimi temperaturami, sončnimi žarki in drugimi poškodbami. Kombinirano obsevalno in kemično zdravljenje ustne votline in žrela povzroči trajno okvaro žlez slinavk; to poslabša obrambno sposobnost sluznice, ki je že tako ranljiva, zabrazgotinjena in atrofična. Morebitne pooperativne anatomske spremembe ali lokalno neozdravljena bolezen hromijo čistilno funkcijo jezika in ustvarjajo predele, ki se po naravni poti ne izčistijo. Ustrezna ustna higiena vključuje obzirno krtačenje zob, vsakodnevno čiščenje zobne proteze ali obturatorja, pogosto spiranje z razredčenim razkužilom (Hexoral, vodikov peroksid) in mehanično čiščenje "žepov" z vatirano paličico ali aspiratorjem. Po potrebi uporabljamo topikalni antimikotik ali sistemsko antibiotik. Posebno pozornost moramo posvetiti vsestransko bogati in primerno pripravljeni hrani ter umirjenemu zauživanju požlrkov in grižljajev. Odsvetujemo prekomerno začinjene jedi, alkohol in kajenje. Razvrstitev bolnikov Glede na odvisnost od področne zdravstvene službe ločimo tri skupine bolnikov. V prvi skupini so stari, onemogli in neozdravljeni bolniki, ki so popolnoma odvisni od patronažne sestre oziroma zdravnika. Bolnike druge skupine ambulantno negujejo medicinska sestra, osebni zdravnik ali specialist. V tretji skupini so bolniki, ki se negujejo sami ali jim pri tem pomagajo njihovi najbližji. To so večinoma laringektomirani bolniki. Patronažna sestra skrbi le za preskrbo s prevezovalnim materialom in ob rednih občasnih obiskih ocenjuje stanje, svetuje bolniku in skrbi, da bolnik hodi na redne kontrolne preglede v kancerološko ambulanto. Osebni zdravnikspremlja razmere, v katerih bolnikživi. S skrbnim poznavanjem zdravstvenega stanja in kakovosti nege lahko bolnika uvrsti v lažjo ali težjo skupino in po potrebi odredi predčasen kontrolni pregled, zdravljenje v bolnišnici ali nastanitev v domu za onemogle. Zaključek Rak v otorinolaringološkem področju in njegovo zdravljenje pomenita za mnoge bolnike hudo prizadetost zaradi izgube ali okrnitve osnovnih življenjskih funkcij in pogojev (hranjenje, komunikacija), pogosto pa tudi zaradi vidne spremembe zunanjosti. Bolnikovo stanje zahteva stalno nego, ki je nedvomno učinkovitejša, če jo izvajajo motivirani bolnik in njegovi najbližji, kot pa če je prizadeti posameznik povsem odvisen od obremenjene zdravstvene službe. Ustrezna nega v domačem okolju dviguje kakovost življenja, preprečuje zapletljaje in zmanjšuje potrebo po izvajanju zdravstvene nege v bolnišnici. Literatura: Tschudin V. Nursing the patient with cancer. London: Prentice Hali, 1988. Raven R. Rehabilitation and continuing care in cancer. Parthenon Publishing Group, 1986. Jupp M, Sims S. Discharge planning. Nursing Times 1986; 82: 40-42. Kambič V. Tudi brez grla je vredno živeti, Ljubljana: Rdeči križ, 1986. ZDRAVLJENJE BOLEČINE ZARADI RAKA V PODROČJU GLAVE IN VRATU D. Ažman Zdravljenje bolečine pri bolniku z rakom v predelu splanhnokraniuma in vratu predstavlja prav poseben problem, posebno še pri bolniku, pri katerem je zdravljenje bolj ali manj izčrpano.Tak bolnik trpi zaradi bolečin, ki mu jih povzroča osnovna bolezen, pa tudi zaradi posledic obsevalnega in kemičnega zdravljenja. Glavni vzroki bolnikovih težav so predvsem okvare ustne sluznico po obsevanju, pomanjkanje sline,ovire pri požiranju bolj trdne hrane in pri pitju tekočin, lokalne okužbe pri ponovitvi bolezni v ustni votlini in žrelu, na vratu pa fibroza, kontrakture in nekroze po obsevalnem zdravljenju metatstaz. Prav zaradi teh vzrokov je splošno stanje teh bolnikov po večini,bolj slabo, vendar pa je odvisno tudi od tega, katere anatomske strukture so zajete v patološko dogajanje. Za bolnika z izčrpanim specifičnim zdravljenjem oziroma za tako imenovanega terminalnega bolnika je učinkovito protibolečinsko zdravljenje izrednega pomena. Pri načrtovanju protibolečinskega zdravljenja je zelo pomembna izbira analgetičnih sredstev ; ta morajo biti učinkovita, vendar naj ne bi premočno vplivala na bolnikovo splošno počutje. Po možnosti naj bodo takšna, da je bolnik čim manj odvisen od tuje pomoči. Cilj protibolečinskega zdravljenja je, omogočiti bolniku miren počitek oz. spanec in čim bolj normalno življenje čez dan, pri čemer je všteta možnost da lahko sam opravlja svoja dnevna opravila. Za uspešno protibolečinsko zdravljenje je razpoznava tipa bolečine izredno pomembna. Pri nociceptivni etiologiji bolečine uporabljamo periferne in centralne analgetike, za nevropatski tip bolečine pa blokade posamičnih živcev. Kadar so prizadete tkivne strukture, z vraščanjem inorodnega tkiva, vnetji in fibrozo, je bolečina običajno nociceptivnega tipa, kadar pa rakavo tkivo ali vnetje prizadene periferne živce in živčne pleteže ali vrašča vspinalni kanal se pojavi nevropatska bolečina. V praksi bolj redko naletimo samo na en tip bolečine, največkrat je bolečina mešana. Pri nevropatski bolečini je pomebna tudi povezava somatskega in simpatičnega živčevja,saj to povezavo pogosto lahko z uspehom izkoristimo za zdravljenje bolečine z blokadami simpatičnega živčevja. Kronična bolečina je pri bolniku individualno doživljanje, pa ne samo zaradi dejanske okvare določenega tkiva, pridružijo se tudi številni psihični dejavniki,kot so strah, depresija, obup, zmedenost, odklanjanje zdravil, zlasti v terminalni fazi bolnikove bolezni in v agoniji. Jakost bolečine oceni lahko samo bolnik. Iz izkušenj vemo, da večina bolnikov jakost svoje bolečine zelo dobro oceni. Za terapevta je večkratno ocenjevanje jakosti bolečine vodilo za presojo uspešnega, ali tudi neuspešnega protibolečinskega zdravljenja. Najpogosteje ocenjujemo bolečino po vizualni analogni skali. V vsal 3 cm, < 6 cm; N2b - multiple ipsilateralne metastaze > 3 cm, < 6 cm; N2c - bilateralne ali kontralateralne metastaze < 6 cm; N3 - metastaze > 6 cm; MO - ni oddaljenih metastaz; IVII - prisotne oddaljene metastaze. Načela zdravljenja Pri zdravljenju tumorjev nosu in obnosnih votlin Imamo na razpolago kirurško zdravljenje, obsevanje in kemoterapijo ali pa tudi kombinacijo vseh naštetih. Največkrat kombiniramo operacijo s postoperativnim obsevanjem, začetne tumorje pa lahko zdravimo samo z operacijo ali samo z obsevanjem. Zdravljenje je lahko kurativno ali paliativno. Način zdravljenja mora biti prilagojen vsakemu bolniku posebej. Odstraniti ali uničiti poskušamo vse tumorsko tkivo, po možnosti tako, da v čim večji meri ohranimo funkcijo prizadetih organov in čim boljši kozmetski videz. Pri zdravljenju sodelujejo zdravniki različnih specialnosti: onkološki kirurg - otorinolaringolog, radioterapevt, internistični onkolog, včasih nevrokirurg, patolog, rentgenolog, stomatolog- protetik. Pri karcinomih in sarkomih je pri izbiri zdravljenja najbolj pomembna razširjenost tumorja. Bolnika moramo pred posegom natančno seznaniti z morebitnimi funkcionalnimi in kozmetskimi posledicami in pri načrtovanju zdravljenja spoštovati njegove odločitve. Pri bolnikih z zelo napredovalimi tumorji ne moremo težiti k popolni ozdravitvi, temveč le k lajšanju težav. Včasih splošno bolnikovo stanje ne dovoljuje kirurškega posega, zato se odločimo za obsevanje s kemoterapijo ali brez nje. Kirurško zdravljenje Pri določanju meje operabilnosti si pomagamo z Ohngrenovo linijo, ki povezuje notranji očesni kot z angulusom mandibule (slika 2). Tumorji pod to linijo in pred njo so po navadi operabilni, tisti nad in za njo pa velikokrat neoperabilni zaradi pogostejše prizadetosti struktur v predelu sprednje in srednje lobanjske kotanje, sfenoida ter retromaksilarnega prostora (1, 3, 8, 12). Slika 2. Ohngrenova Unija. Po transfacialni poti (lateralni rinotomiji) lahko odstranimo večji ali manjši del zgomje čeljusti, z etmoidnim labirintom (slika 3A, 3 B), ali v celoti odstranimo zgornjo čeljust, pri čemer po potrebi izpraznimo tudi očesno votlino (slika 3C). Pri tumorjih, ki se širijo proti endokraniju, se odločimo za kombiniran kranio-facialni pristop, pri katerem transkranialno resekcijo dela lobanjske kotanje kombiniramo z eno od transfacialnih resekcij (slika 3D). Kadar predvidevamo, da bo treba odstraniti del trdega neba in/ali alveolarnega grebena, moramo že pred posegom izdelati snemno zobno protezo z obturatorjem, ki bo nadomestila manjkajoči del zgornje čeljusti. Defekte po večjih resekcijah maksile z izpraznjenjem očesne votline lahko pokrijemo takoj z mikrovaskularnim režnjem ali pa po končanem zdravljenju z epitezami (1, 12). Bezgavk na vratu ne odstranjujemo, če metastaze niso bile dokazane. Slika 3. A - parcialna resekcija maksile. B - parcialna resekcija maksile in etmoidektomija. C - totalna resekcija maksile z eksenteracijo orbite. D - parcialna resekcija maksile z eksenteracijo orbite, etmoidektomijo in resekcijo dela sprednje lobanjske kotanje. Obsevanje Samo z operacijo navadno ne moremo odstraniti vseh tumorskih celic. Z obsevanjem po operaciji uničimo mikrosl