KLINIČNI PRIMER/CASE REPORT
Ektopična decidua v nosečnosti -Prikaz primera ter pregled literature
Ectopic decidua in pregnancy -
Case report and a review of the Literature
Helena Ban Frangež,1 Lili Steblovnik,! Dragoje StanisavLjevič,2 Jasna Sinkovec^
1	Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ginekološka klinika, Šlajmerjeva 3,1000 Ljubljana
2	Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Zaloška cesta 2,1000 Ljubljana
Korespondenca/ Correspondence:
Helena Ban Frangež, UKC Ljubljana, Ginekološka kLinika, ŠLajmerjeva 3, 1000 Ljubljana, e-maiL: heLena.ban.frangez@ gmaiL.com
Ključne besede:
ektopična decidua, nosečnost, decidua sLepiča v nosečnosti
Key words:
ectopic decidua, pregnancy, pregnancy-reLated decidua of the appendix
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn 2011; 80: 785-7
PrispeLo: 15. jun. 2010, Sprejeto: 20. sept. 2010
Izvleček
Ektopična decidualna transformacija je znana sprememba, ki se najpogosteje pojavi na jajčnikih ter materničnem vratu, najdemo pa jo lahko tudi na seroznih površinah trebušnih organov. Običajno ne povzroča simptomov, v redkih primerih pa oponaša znake vnetja slepiča ali je vzrok krvavitve v trebušno votlino. Prispevek vsebuje prikaz primera ter pregled literature.
Abstract
Ectopic decidual transformation is a well-documented phenomenon that occurs most often in the ovary and cervix but can also be present on the serosal surfaces of the abdominal organs. Although generally asymptomatic, ectopic decidua sometimes mimics acute appendicitis or causes intraabdominal bleeding. We report a case of ectopic decidual transformation and present a review of the literature.
Uvod
Ektopična decidua je pojav decidualne-ga tkiva zunaj maternice. Prvič jo je opisal Walker leta 1887.1 Od takrat je bilo opisanih več primerov ektopične decidualne transformacije na različnih mestih: jajčnikih, materničnem vratu, na seroznih površinah maternice in jajcevodov, peritoneju, omen-tumu, periaortnih ter medeničnih bezgavkah, sečnih poteh ter na slepiču.^-^ Natančen mehanizem nastanka ektopične decidue ni znan. Običajno se razvije iz predhodnih endometriotičnih žarišč ali iz subseroznih stromalnih celic pod vplivom progesterona. Vrednosti progesterona so najpogosteje povišane zaradi nosečnosti ali izjemoma zaradi aktivnega rumenega telesca, trofoblastne bolezni, hormonsko aktivnih tumorjev jajčnika ali v menopavzi pod vplivom progeste-
ronu podobnih snovi iz skorje nadledvične žleze.2-5
Prikaz primera
Sedemindvajsetletno porodnico smo v 40. tednu nosečnosti sprejeli v porodni blok zaradi spontanega razpoka plodovih ovojev.
V anamnezi smo izvedeli, da je bila v 13. tednu nosečnosti sprejeta na Kliničnem oddelku za abdominalno kirurgijo UKC Ljubljana zaradi suma na vnetje slepiča. Imela je 4 dni trajajoče bolečine v spodnjem desnem delu trebuha, brez bruhanja, otrdelega trebuha ali motenj odvajanja blata. Laboratorijski izvid je pokazal odstopanje v vrednosti CRP, ki je bila povišana na 21, in v številu levkocitov (14 100/mm3), ostali izvidi pa so bili normalni. Ultrazvočni pregled je pokazal na mestu največje bolečnosti ileocekalno
Slika i: Obsežna deciduaLna reakcija, ki se boči v svetlino slepiča (hematoksilin-eozin, 150-kratna povečava).
nestisljivo aperistaltično tubularno strukturo, izhajajočo iz cekuma, sonopalpatorno bolečo in razširjeno do 1,5 cm z reaktivno spremenjenimi okolnimi bezgavkami. Prejela je infuzije glukosaliničnih raztopin ter spazmolitike. Naslednji dan so se bolečine zmanjšale, zato je bila odpuščena v domačo oskrbo.
Zaradi prirojenega perimembranoznega defekta v pretinu srčnih prekatov smo po priporočilu kardiologa porod vodili v epi-duralni analgeziji. Porodnica je kljub epi-duralni analgeziji opisovala bolečine na desni strani trebuha, ki so bile prisotne tudi v odsotnosti popadka. Zaradi kefalopelvinega disproporca smo porod dokončali s carskim rezom. Rojena je bila deklica, težka 3660 g, ocena po Apgarjevi 9,9. Po ekstrakciji otroka ter zašitju maternice smo glede na opisovane bolečine med porodom ter anamnezo pregledali še slepič. Našli smo 9 cm dolg slepič z dvema sivobelkastima zadebelitvama, velikima 2 cm ter 1,5 cm, ter ga odstranili. Histološka preiskava je pokazala endometri-ozo slepiča z obsežno decidualno reakcijo v steni s protruzijo v svetlino slepiča.
Porodnica je po posegu okrevala brez zapletov. Bolečine, ki jih je opisovala na desni strani trebuha, so izginile. Peti dan po porodu sta bili z deklico odpuščeni v domačo oskrbo.
Razpravljanje
Čeprav v literaturi najdemo posamezne opise ektopične decidue, je pojav v praksi bistveno pogostejši. Avtorji poročajo o 100-odstotni prisotnosti mikroskopskih žarišč ektopične decidue v biopsijskih vzorcih jajčnika in omentuma, odvzetih ob carskem rezu, ter o njihovi 30-odstotni prisotnosti v materničnem vratu.®-® Primeri, ko so žarišča ektopične decidue tako velika, da povzročajo klinične zaplete ali diferencialnodiagno-stične težave, so redki. Povzemamo prikaze primerov, ki smo jih našli v literaturi iz zadnjih 25 let in jih tematsko razdelili v tri skupine: decidua slepiča, ki oponaša vnetje slepiča; decidua omentuma, peritoneja ter pelvičnih bezgavk, ki povzroča diferencial-nodiagnostične težave; urgentna stanja, povezana z ektopično deciduo.
Med kliničnimi težavami je najpogosteje opisana bolečina, ki oponaša vnetje slepiča. Zaradi redke pojavnosti ektopične decidue slepiča kot vzroka bolečine so vse bolnice, opisane v literaturi, do izvida histološke preiskave vodili pod diagnozo vnetega slepi-ča.2-4,9-14 Opisani sta dve teoriji, zakaj ekto-pična decidua v slepiču izraža klinične znake pogosteje kot na drugih mestih. Prva teorija pravi, da se ektopična decidua pod vplivom progesterona razrašča ter zaradi dosežene velikosti mehansko draži peritonej. Po drugi teoriji pa ektopična decidua vsebuje visoke koncentracije prostaglandinov, ki sprožajo krčenje gladkih mišic v steni slepiča, kar povzroča bolečino.^
Ektopično deciduo peritoneja ali omen-tumo običajno najdemo naključno ob carskem rezu, ki zaradi podobnosti z mezo-teliomom ali metastatskim karcinomom narekuje histološko preiskavo. V literaturi opisane spremembe so bile različnih velikosti, tudi do 3,5 cm, oziroma celo tako obsežne, da so mehansko ovirale porod.^'i^-i® Opisana je tudi ektopična decidualna sprememba v pelvičnih bezgavkah, odstranjenih ob histerektomiji po porodu zaradi karcino-ma materničnega vratu.i®
Med akutnimi, življenjsko ogrožajočimi stanji, povezanimi z ektopično deciduo, smo našli en primer pnevmotoraksa ter več primerov masivnih znotrajtrebušnih krvavitev.
Obojestranski obsežni pnevmotoraks z nezavestjo se je pojavil ob terminu pri nosečnici, ki je imela že dolga leta postavljeno diagnozo endometrioza plevre. Zaradi ponavljajočih se pnevmotoraksov so ji 5 let pred zanositvijo naredili plevrodezo.^® Masivne krvavitve v peritonej so se pojavile tako v času nosečnosti kot tudi do 9 dni po porodu. Izvori krvavitev so bili endometri-otično žarišče z decidualno reakcijo na sa-krouterinem ligamentu, podobno žarišče, ki je vraščalo v hipogastrično arterijo, ter decidualno spremenjeni slepič.^'^!-^^
Iz pregledanih prikazov primerov lahko za vsakdanje klinično delo povzamemo, da je ektopična decidua slepiča pomembna diferencialna diagnoza vnetja slepiča v nosečnosti. Ukrepanje je v obeh primerih enako, saj moramo tudi pri ektopični decidui slepiča odstraniti vzrok bolečine ter preprečiti morebitne zaplete, kot sta sekundarno vnetje slepiča in krvavitev v peritonej, ki se lahko pojavita tudi po porodu. Če pri carskem rezu naključno najdemo ektopično deciduo na peritoneju, omentumu ali drugod v mali medenici, moramo napraviti biopsijo za izključitev mezotelioma oz. metastatskega karcinoma. Spremembe popolnoma izginejo v 4 do 6 tednih po porodu.^ Pri večjih spremembah je smotrno, da prilagodimo čas odpusta bolnice, saj opisujejo primere masivnih krvavitev v peritonej tudi 9 dni po porodu.
Literatura
1.	Walker A. Der bau der eihaeute bei graviditatis abdominalis. Wirchows Arch Path Anat 1887; 197: 72-99.
2.	O'Leary SM. Ectopic decidualization causing massive postpartum intraperitoneal hemorrhage. Obstet Gynecol 2006; 108: 776-9.
3.	Suster S, Moran CA. Deciduosis of the appendix. Am J Gastroenterol 1990; 85: 841-5.
4.	Lesaffer J, Feryn T, Proot L. Pregnancy-associated ectopic decidua of the appendix. Acta Chir Belg 2009; 109: 93-4.
5.	Kondi-Pafiti A, Grapsa D, Kontogianni-Katsarou K, Papadias K, Kairi-Vassilatou E. Ectopic decidua mimicking metastatic lesions—report of three cases and review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol 2005; 26: 459-61.
6.	Herr JC, Heidger PM Jr, Scott JR, Anderson JW, Curet LB, Mosman W. Decidual cells in the human ovary at term. I. Incidence, gross anatomy and ultrastructural features of merocrine secretion. Am J Anat 1978; 152: 7-27.
7.	Schneider V, Barnes LA. Ectopic decidual reaction of the uterine cervix: frequency and cytologic presentation. Acta Cytol 1981; 25: 616-22.
8.	Buttner A, Bassler R, Theele C. Pregnancy-associated ectopic decidua (deciduosis) of the greater omentum. An analysis of 60 biopsies with cases of fibrosing deciduosis and leiomyomatosis peri-tonealis disseminata. Pathol Res Pract 1993; 189:
352-9.
9.	Zaytsev P, Taxy JB. Pregnancy-associated ectopic decidua. Am J Surg Pathol 1987; 11: 526-30.
10.	Packeisen J, Knieriem H. Acute appendicitis caused by pregnancy-associated ectopic decidua. Case report and discussion of pathogenesis. Pathologe 1999; 20: 355-8.
11.	Hauptmann J, Mechtersheimer G, Blaker H, Schaupp W, Otto HF. Deciduosis of the appendix. Differential diagnosis of acute appendicitis. Chirurg 2000; 71: 89-92
12.	Garcia H, Fodor M, Giovannoni A, Gidekel L. Deciduosis of the appendix as cause of acute abdomen in pregnancy. Medicina (B Aires) 2001; 61: 185-6.
13.	Lofwander M, Haugen G, Hammarstrom C, Ro-kke O, Mathisen O. A pregnant woman with abdominal pain and fever. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 2528-9.
14.	Silvestrini IE, Marcial MA. Endometriosis of the appendix with decidual polyp formation: a rare cause of acute appendicitis during pregnancy. P R Health Sci J 1995; 14: 223-5.
15.	Shukla S, Pujani M, Singh SK. Ectopic decidual reaction mimicking peritoneal tubercles: a report of three cases. Indian J Pathol Microbiol 2008; 51: 519-20.
16.	Fenjvesi A, Zivkovic S. Deciduosis peritonei—a case report]. Med Pregl 2005; 58: 196-9.
17.	Piccinni DJ, Spitale LS, Cabalier LR, Dionisio de Cabalier ME. Decidua in the peritoneal surface mimicking metastatic nodules. Findings during cesarean section. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 2002; 59: 113-6.
18.	Malpica A, Deavers MT, Shahab I. Gross deciduo-sis peritonei obstructing labor: a case report and review of the literature. Int J Gynecol Pathol 2002;
21: 273-5.
19.	Wu DC, Hirschowitz S, Natarajan S. Ectopic deci-dua of pelvic lymph nodes: a potential diagnostic pitfall. Arch Pathol Lab Med 2005; 129: 117-20.
20.	Sathiyathasan S, Jeyanthan K, Furtado G, Hamid R. Pneumothorax and pneumomediastinum in pregnancy: a case report. Obstet Gynecol Int 2009; 2009: 465180.
21.	Papp Z, Petri I, Villanyi E, Tiszlavicz L, Ugocsai G. Deciduosis causing perforating appendicitis in the early postpartum period following caesarean section. Orv Hetil 2008; 149: 329-31.
22.	Hulme-Moir I, Ross MS. A case of early postpar-tum abdominal pain due to hemorrhagic deci-duosis peritonei. J Obstet Gynecol Br Commonw 1969; 8: 746-9.
23.	Grunewald C, Jördens A. Intra-abdominal hemorrhage due to previously unknown endome-triosis in the third trimester of pregnancy with uneventful neonatal outcome: a case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 2: 204-5.