ObzorZdrN 1998; 32: 149-53
149
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNlKA Z ETILIČNO OKVARO
JETER*
NURSING CARE OF A PATlENT WITH AETHYLIC LIVER DISEASE
Ksenija Krnel UDKlUDC 616.36-008.85-083:613.81
DESKRIPTORJI: hepatitis, alkoholni-nega
Izvleček -Alkoholizem je aktualen in pereč problem v našem okolju. Bolezen resno prizadene psihično, jizično in socialno zdravje varovanca in njegove okolice. Članek predstavjja varovanca Z etilično okvaro jeter. Pogosto so molene življenjske aktivnosti, kot so dihanje, hranjenje, izločanje in komuniciranje. Prikazan ee načrt zdravstvene nege. Posebnosii zdravstvene nege delirantnega varovanca in varovanca s krvavitvijo iz prebavll so obravnavane posebej. Opisana je vloga medicinske sestre v procesu zdravljenja in zdravstvene nege varovanca z etilično okvaro jeter.
DESCRIPTOR:: hepatitis, alcoholic-nursing
Abstract - Alcoholism is an acute and urgent social problem in our environment. The diesease impairs mental, physical and social health oj the client and his environment. The article presents the case oj a client with aethylic liver disease. Often, lije activities like breathing, eating, eliminaiion and communication are impaired as well. The pian of nursing care is presented. Special Jeatures oj nursing care of a client with delirium and intestinal bleeding are dealth with separately. The role oj the nurse in the treatment process and in nursing care oj a client with aethylic liver disease is presented.
Uvod
Jetra so največja žleza v telesu. V metabolizmu človekovega organizma imajo osrednjo funkcijo. Poleg tega, da proizvajajo žolč, se v njih nadaljuje presnova beljakovin, ogljikovih hidratov in maščob, ki seje začela že v prebavni cevi. Iz aminokislin se tvorijo al-bumini, protrombin, fibrinogen in delno globulini. Sestavljene maščobe se razgrajujejo v nenasičene ma-ščobne kisline, ob tem nastajajo ketoni. Ogljikovi hidrati se pretvarjajo v glikogen, ki predstavlja zalogo sladkorja in ščiti jetra. Pomembna je sposobnost raz-strupljanja - v jetrih se razgradijo toksini, ki so se resorbirali iz črevesja (indol, amoniak). Iz krvi jetra izločajo razne tuje snovi in inaktivirajo učinkovine kot so hormoni. Obenem imajo pomembno vlogo pri presnovi vitaminov (A, B) in rudnin (železo, baker) in razgraditvi zdravil. V primeru zbolenja jeter se dogajajo v celotnem organizmu velike spremembe. Pri resnem jetrnem obolenju praktično ni organa v telesu, ki ne bi bil prizadet.
Ciroza jeter je kronična jetrna bolezen, ki nastane zaradi trajnih in ponavljajočih se jetrnih bolezni, ki jim sledi regeneracija (poprava in celjenje z brazgotino - fibroza). V jetrnem parenhimu se odlaga kola-
gen, ki spremeni zgradbo jeter in poslabša funkcijo organa. Nekroza celic, regeneracija in fibroza so značilni trias sprememb. Zaradi zabrazgotinjenja jeter prihaja do pritiska na žilje in s tem do povečanega upora pri krvotoku skozi organ, kar povzroči povečan tlak v portalni veni. Zaradi navedenih ovir pri pretoku krvi skozijetra in odtoku limfe nastanejo varice želodca in požiralnika, splenomegalie ascites in hemoroidalni vozliči. Kri s hranivi in toksini iz črevesja zdaj teče po omenjenih varicah neposredno v veno cavo, se torej ogne jetrom, ki tako ne opravijo svoje metabolne vloge in funkcije razstrupljanja. Posledica je sindrom malabsorbcije in toksične okvare organizma, ki so zlasti izrazite na možganih.
Do jetrne ciroze prihaja zaradi naslednjih vzrokov: žolčnih kamnov, vnetij žolčnika in žolčnih vodov, vnetij trebušne slinavke, srčnih bolezni (perikarditis, insuficienca trikuspidalne zaklopke), zaradi hepatiti-sa B in C, zastrupitev, zdravil in alkoholizma. Posledica dolgotrajnega in čezmernega uživanja alkohola je alkoholna jetrna bolezen. Ta se lahko manifestira kot maščobna infiltracija jeter (steatoza), alkoholni hepatitis, alkoholna fibroza in alkoholna ciroza. Če za prva tri bolezenska stanja velja, da se z abstinenco lahko doseže regeneracijo jetrnega parenhima, je je-
Ksenija Krnel, medicinska sestra, Interni oddelek Splošne bolnišnice dr. Franca Derganca Šempeter pri Gorici, izredna študentka 3. letnika zdravstvene nege
*Seminarska tema pri eksperimentalnih vajah, mentorica as. Ruža Pandel-Miku,, prof. ped., Visoka šola za zdravstvo Univerze v Ljubljani
150
ObzorZdrN1998;32
trna ciroza ireverzibilen proces, ki vodi v dekompen-zacijo in smrt.
Zaradi neposredno toksičnega učinka alkohola na jetra 10 % alkoholikov zboli za jetrno cirozo, 35 % alkoholikov pa za alkoholnim hepatitisom, ki velja za predstopnjo jetrne ciroze. V Sloveniji kar 15 %-20 % ljudi prekomerno uživa alkohol. Glede na pereč problem alkoholizma v naši družbi delež bolnikov z alkoholno jetrno cirozo ni zanemarljiv. Zdravila za bolezen ne poznamo, zato je pri zdravljenju teh bolnikov še posebej pomembna strokovna in kvalitetna zdravstvena nega, sodelovanje svojcev v procesu zdravljenja in zdravstvene nege in timsko delo.
Predstavttev problema
Varovanec z alkoholno jetrno cirozo je alkoholik. V takšnem primeru je bolezen posledica bolj ali manj redne rabe psihotropnega sredstva, ki z vplivom na osrednje živčevje povzroča nekatere duševne bolezni. Te duševne spremembe so za kulturno okolje, v katerem alkoholik živi, nesprejemljive. Tako imamo največkrat opraviti z varovancem, ki je neuspešen v družinskem in delovnem okolju. Poleg tega se pri zdravljenju teh bolnikov pogosto srečamo z abstinenčnimi pojavi. Opraviti imamo z varovancem, pri katerem so izražene telesne okvare, duševne spremembe in socialne težave. Alkoholizem kot socialna bolezen prizadene varovanca, njegovo dužino, delovno okolje in družbo kot celoto.
Družino alkoholizem hudo prizadene, deformira ali celo razdre. Zato moramo v proces zdravljenja in zdravstvene nege vključiti člane vse družine in ne le varovanca, odvisnega od alkohola.
Na zdravljenje na internistični oddelek ponavadi prihajajo varovanci z dekompenzirano jetrno cirozo. V večini primerov nekaj dni abstinirajo, imajo edeme nog, obilen ascites, so zlatenični, pogosto imajo tudi duševne spremembe zaradi toksičnega delovanja presnovnih produktov pri portosistemski encefalopatiji. Taki varovanci slabo sodelujejo v procesu zdravljenja in zdravstvene nege, so slabo pokretni ali nepokretni, pogosto zmedeni in neorientirani. V primeru krvavitve iz ezofagialnih varic, ki se manifestira kot hemate-meza in melena, jim gibanje še dodatno omejimo. V tem primeru so potrebni težji diagnostično terapevtski posegi.
Medicinska sestra mora poznati vse možne zaplete pri zdravljenju, znati mora vzpostaviti stik s takim varovancem in ga pripraviti na postopke zdravljenja. Izvajanje zdravstvene nege je fizično in psihično izredno naporno. Varovanec je pogosto neprišteven in nesposoben poskrbeti za osnovne življenjske aktivnosti, njegovo življenje je pogosto ogroženo. Medicinska sestra mora znati poiskati stik z družino alkoholika in svojce pritegniti k sodelovanju v procesu zdravljenja in zdravstvene nege, kar pa je velikokrat zelo težko. Taki varovanci so običajno že dolgoletni alko-
holiki, ki jim je družina že večkrat želela pomagati, pa so se po neuspelih poskusih zdravljenja vedno znova vračali k alkoholu.
Razprava
Običajna klinična slika varovanca z dekompenzirano alkoholno jetrno cirozo:
1. Splošni znaki
-  splošna slabost,
-  utrujenost,
-  hujšanje do kaheksije,
-  prebavne težave z napenjanjem, driskami in bruhanjem,
-  amenoreja in sterilnost pri ženskah,
-  ginekomastija in impotenca pri moških,
-  slaba poraščenost,
-  subfebrilnost.
2. Specifični znaki
-  kožne spremembe (pajkasti nevusi, zlatenica, rdeče dlani),
-  ascites z napetim trebuhom in izbočenim popkom,
-  edemi nog,
-  pospešeno in otežkočeno dihanje (tahipnea),
-  hipotoničnost,
-  krvavitve iz prebavil,
-  nevropsihične spremembe z motnjami govora, ev-forijo, depresijo, mišično rigidnostjo in krči,
-  motnje zavesti se stopnjujejo od zaspanosti (bolnik zamenja dan z nočjo), somnolence, stuporja z ohlapnostjo mišičja do jetrne kome,
-  hitre spremembe pogosto spremlja delirium tremens,
-  primarna jetrna koma nastane zaradi popolne jetrne insuficience, varovanec ima plesniv, sladkoben zadah (foetor hepaticus) in pogosto krvavi,
-  sekundarno jetrno komo ali portosistemsko encefa-lopatijo lahko sproži krvavitev v prebavila, aplikacija diuretikov, barbituratov, opiatov, kortikostero-idov, punkcija ascitesa, beljakovinska hrana in transfuzija krvi ali krvne plazme.
Zdravstvena nega varovanca
z dekompenzirano alkoholno jetrno cirozo
Pri zdravstveni negi takega varovanca je v ospredju oteženo dihanje. Dihanje je neučinkovito, vdih in izdih ne omogočata normalne ventilacije. Obenem se pojavi tudi pomanjkljiva izmenjava plinov prek alve-olarne membrane. Za jetrno cirozo je značilen hepa-topulmonalni sindrom, ki nastane zaradi razširitve ži-lja v pljučih. Varovanec je cianotičen in dispnoičen. Hipoksija se ne izboljša kljub vdihavanju stoodstotnega kisika. Zaradi slabše preskrbe možganov s kisikomje varovanec še dodatno zmeden, lahko pa postane zaspan, somnolenten ter hitro in površno diha.
Krnel K. Zdravstvena nega bolnika z etilično okvaro jeter
151
Načrt zdravstvene nege
Varovancu omogočimo čimboljšo ventilacijo s primernim položajem v postelji. Namestimo ga v rela-ksacijski položaj z dvignjenim vzglavjem. Poskrbimo za optimalno mikroklimo s temperaturo zraka 18°C-24°C in 50 %-70 % relativno vlažnostjo. V primeru somnolence ali nezavesti namestimo varovanca v stabilen bočni položaj. Izvajamo kontrolo prehodnosti zgornjih dihalnih poti in merimo frekvenco dihanja. Z negovalnimi ukrepi varovancu lajšamo težave, vzrokov zanje pa ne moremo odprativi. Delujemo v timu in v sodelovanju z zdravnikom izvajamo medicinsko-tehnične posege. Izpraznitvena terapevtska abdomi-nalna punkcija, pri kateri počasi izteče 2,-4 litre asci-tesa, varovancu vidno olajša dihanje, pomaga tudi me-dikamentozna terapija, ki jo varovancu apliciramo po naročilu zdravnika (diuretiki). Ob tem so potrebni pogosti odvzemi venozne krvi za laboratorijske kontrole elektrolitskega ravnovesja (nevarnost sekundarne jetrne kome).
Varovanci so kahektični, nimajo apetita, pogosto jih muči navzeja, občasno bruhajo, prebava je neredna in trebuh napet. Varovanec dobi manj hrane, kot jo zahteva metabolni proces. Zaradi povečanega pritiska v portalnem krvnem obtoku se večina hanilnih snovi, resorbiranih iz črevesja, odplavljapo kolateralnem krvnem obtoku neposredno v veno cavo (mimo jeter), zato je zmanjšana tvorba nekaterih pomembnih beljakovin, nenasičenih maščob in vitaminov ter sladkorjev. Razvije se sindrom malabsorbcije. Poleg navedenega obstaja resna nevarnost krvavitve iz ezofagial-nih varic, kijo lahko sproži uživanje trde hrane (skorja kruha), navzeja in bruhanje.
Načrt zdravstvene nege
Varovancu priporočamo kuhano lahko hrano, ki naj bo visoko kalorična - 3000 kcal dnevno (Kocijančič, Mrevlje 1993). Energijsko vrednost naj krijejo predvsem ogljikovi hidrati, v hrani naj bo čimmanj maščob in optimalna količina beljakovin. Kadar obstaja nevarnost nastanka portosistemske encefalopaiije, omejimo beljakovine v hrani na 40-60 gramov dnevno, s tem zmanjšamo vsebnost amonijaka v serumu. Hrana naj bo bogata z vitamini in balastnimi snovmi, ki omogočajo redno odvajanje blata. Odsvetujemo vso konzervirano hrano, kavo, močne začimbe, omejimo sol, prepovedan je alkohol. Priporočamo sadne sokove z vsebnostjo grozdnega sladkorja in pazimo na primerno konsistenco hrane.
Pogosto se pri varovancu pojavi inkontinenca urina in blata. Drin nekontrolirano izloča zaradi zdravljenja z diuretiki, psihične zmedenosti in neorientira-nosti. Ob tem nastane problem merjenja diureze, ki jo je potrebno meriti zaradi nadzora nad bilanco tekočin. Četudi varovanec izloča urin nekontrolirano, je
aplikacija stalnega urinskega katetra tvegana, saj obstaja povečana nevarnost, da si bo neorientiran in zmeden varovanec urinski kateter skušal na silo odstraniti. V takem primeru lahko nastopi hematurija, ki je zaradi znižanih vrednosti protrombinskega časa in kalija v serumu običajno obilna in trdovratna. Pri orientacijski kontroli nad izločeno tekočino si pomagamo z vsakodnevnim jutranjim tehtanjem varovanca. Pogosto imajo varovanci v terapiji predpisan la-ksativ (Portalak sirup), da redno in obilno izločajo blato. S tem je zmanjšana resorbcija metabolnih toksinov iz črevesja.
Načrt zdravstvene nege
Varovancu pomagamo pri življenjski aktivnosti izločanja in pri vzdrževanju osebne higiene. Izvajamo nadzor nad izločeno tekočino, opazujemo frekvenco in konsistenco izločenega blata ter tehtamo varovanca.
Zaradi bolezenskega stanjaje spremenjena tudi koža. Patološki metabolizem in zlateničnost povzročajo suho kožo in stalen srbež. Varovanec se zato praska, krvavi iz ranjene kože, povečana je možnost kožnih infekcij.
Načrt zdravstvene nege
Srbež blažimo z intenzivno nego kože, pri čemer uporabljamo olja (mandljevo, olivno). S primerno osebno higieno skušamo preprečiti kožne infekcije.
Nepopolna verbalna komunikacija je stanje, ko je varovanec nezmožen oziroma manj zmožen govoriti. Težava se pojavlja zaradi alkoholne encefalopatije in motenj zavesti. Stik z varovanem je otežen, zato ga težko pritegnemo k sodelovanju v procesu zdravljenja in zdravstvene nege. Osebnost varovanca je pogosto spremenjena.
Načrt zdravstvene nege
Medicinska sestra naj skuša v proces zdravljenja in zdravstvene nege aktivno vključiti svojce, kar omogoča tudi uspešnejšo rehabilitacijo varovanca po odpustu iz bolnišnice. Obenem si stalno prizadeva pridobiti tudi sodelovanje bolnika.
Zdravstvena nega delirantnega varovanca
V predeliratnem stanju postaja varovanec vse bolj nemiren, prestrašen, razburjen in razdražljiv. Je preobčutljiv za zunanje dražljaje (zvok, svetloba). Nekateri varovanci se začnejo prekomerno znojiti, tresti, imajo slabšo orientacijo. Ko medicinska sestra opazi te znake, mora o stanju bolnika takoj obvestiti zdravnika, ker to stanje lahko hitro preide v delirium tre-
152
ObzorZdrN1998;32
mens (alkoholni bledež). To je skupek simptomov, ki neposredno (odpoved srca) in posredno ogrožajo življenje varovanca. Posebno skrb moramo posvetiti varnosti varovanca. Ta se zaradi zmedenosti, grozavosti in halucinatornih doživetij lahko poškoduje (skoči ali pade skozi okno, pade v sobi ali na stranišču, se zaleti v steno, vrata in podobno). Praviloma delirantni bolniki niso agresivni, lahko pa takšni postanejo ob neprimernem pristopu (nepričakovani ukrepi zdravstvene nege). Deliranten varovanec ne sme biti nikoli samo V zdravstveni negi načrtujemo stalen nadzor nad varovancem, ki naj ga izvaja medicinska sestra ali nekdo od svojcev. Ta naj se skuša z varovancem pogovarjati in ga pomiriti tudi z dotikom.
V dogovorjenih časovnih razmikih varovancu merimo arterijski krvni tlak (RR), srčni utrip, frekvenco dihanja in telesno temperaturo. Padec arterijskega RR je lahko znak kardiovaskularnih motenj, povišanje telesne temperature pa je znak infekcije organizma ali okvare možganov. Ob hkratnem pojavu padca RR, pospešenem srčnem utripu in povišanju telesne temperature je varovančevo življenje resno ogroženo. Med izvajanjem zdravstvene nege moramo biti posebej pozorni na morebitni pojav krvavÍtve iz prebavil, epileptičnega napada in znake hipoglikemije. Vsa ta stanja so za varovanca lahko usodna. Istočasna je treba voditi bilanco telesnih tekočin (mikcija, defekacija, potenje). Izguba elektrolitov je velika že zaradi potenja, če pa se temu pridruži še diareja, je varovancu pogosto potrebno nadomestiti tekočine z infuzijo.
Pri aplikaciji predpisane terapije je potrebna potrpežljivost. Za pomiritev varovanca najpogosteje zdravnik predpiše tablete meprobamata ali kapsule hemi-nevrina. Z vztrajnostjo in primernim pristopom lahko dosežemo, da bo varovanec tablete zaužil. Če je pomirjevalna terapija predpisana z intravensko aplikacijo, je potrebna posebna previdnost, saj obstaja nevarnost apnoe. Zato med aplikacijo stalno nadzorujemo vitalne funkcije in se strogo držimo navodil.
Zdravstvena nega varovanca s krvavitvijo iz prebavll
Krvavitev iz ezofagialnih varic je urgentno stanje, ki zahteva takojšnje ukrepanje medicinske sestre in zdravnika. Varovanca nemudoma obrnemo na bok v položaj za nezavestne. Neposredno mu grozi smrt zaradi izrkvavitve in možnosti zadušitve z izruhano maso. Bruhanje krvavih mas je običajno obilno. O dogajanju takoj obvestimo zdravnika. Med najpomembnejše ukrepe medicinske sestre sodi vzpostavitev in vzdrževanje proste dihalne poti. Iz ust odstranimo morebitno zobno protezo in pogosto z aspiratorjem očistimo zgornje dihalne poti. Potrebno je večkrat opraviti ustno nego. Medicinska sestra mora biti stalno prisotna ob varovancu. Opazuje stanje zavesti in nadzoruje vitalne funkcije, opazuje barvo in vlažnost kože.
Šokovno stanje se hitro razvija, zato je potrebno hitro namestiti prosto vensko pot za dovajanje infuzijskih tekočin in aplikacijo zdravil. Zdravnik odredi urgentno ezofagogastroskopijo, s katero skuša z endosko-pom sklerotizirati krvaveče varice in tako zaustaviti krvavitev. Sam poseg za varovanca ni prijeten, običajno med diagnostičnoterapevtskim posegom slabo sodeluje, ker je na poseg pomanjk1jivo pripravljen in nima ustreznih informacij o dogajanju. V nadaljnji zdravstveni negije potrebno stalno nadzorovati vitalne funkcije, opazovati izločeno blato in meriti diure-zo (v ta namen varovancu vstavimo stalen urinski kateter). Opazujemo morebitne izbruhane mase, pogosto pa varovancu uvedemo Sangstaken-Blakemoro-vo sondo, ki tamponira varice. Varovanec mora strogo ležati in ne sme izvajati gibov, pri katerih se zviša intraabdominalni tlak. Pritisk v portalni veni znižamo tako, da varovanca namestimo v Trendellenburgov položaj.
Sklep
Varovanci z alkoholno jetrno okvaro potrebujejo celovito in neprekinjeno zdravstveno nego. Izpostavljeni so problemi:
-  fizičnega zdravja, saj v telesu praktično ni organa, ki ne bi bil prizadet;
-  psihičnega zdravja, saj dolgoletni alkoholizem spremeni varovančevo osebnost;
-  socialnega zdravja, saj se v življenju teh ljudi kopičijo težave v službi in doma.
Pri zdravljenju raznih odvisnosti se v naših razmerah najpogosteje srečujemo z odvisnostjo od alkohola. Varovanci imajo običajno telesne okvare, najočit-nejše pa so okvare jeter, živčevja in kože. Duševne posledice pa se kažejo kot organske duševne motnje (delirium tremens, alkoholna demenca, amnestični sindrom), deloma kot psihotične epizode (alkoholna ha-lucinoza) ali kot poudarjene spremembe osebnostnih potez.
Alkoholizem sodi v krog socialnih bolezni. Prizadene varovanca, njegovo družino in delovno okolje. Odvisnost družino hudo prizadene, jo deformira ali celo povsem razdre. V zdravljenje moramo vključiti celotno družino. Bolni in deformirani so namreč odnosi znotraj take družine. Vloge posameznih članov so pogosto zamenjane, spremenjene, vzdušje pa polno napetosti, nezadovoljstva in sovražnosti. Pravimo, daje potrebno zdraviti celo družino.
Pogost zaplet pri zdravljenju teh varovancev je re-cidiv. Posameznik, kije začel abstinirati inje prebrodil abstinenčno krizo (pogosto med zdravljenjem de-kompenzirane alkoholne jetrne ciroze) ponovno seže po alkoholu. Tako se neredko zgodi, da se čez čas vrne na zdravljenje vše slabšem telesnem, duševnem in socialnem stanju.
Krnel K. Zdravstvena nega bolnika z etilično okvaro jeter                                                                           153
Vse to kaže na izjemno naporno delo medicinskih sester, ki izvajajo zdravstveno nego takih varovancev. Poleg fizičnega napora je delo tudi duševno zelo izčr-pujoče, prognoza takih varovancev pa slaba. Specifičnega zdravila ni. Pri varovancih s portosistemsko encefalopatijo, ascitesom, ledvično insuficienco, naraščajočo zlateničnostjo in podaljšanim protrombin-skim časomje smrtnost med 20 % in 50 % (Kocijančič, Mrevlje 1993).
Literatura
1.  Varl B. Notranje bolezn.. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1981: 281-95.
2.  Kocijanččč A, Mrevlje D. Interna medicina: Državna založba Slovenije19993: 43.-3.
3.  Lokar J, Balkovec I. Organske duševne motnje in proces zdravstvene nege. Zdrav Obzor 1987; 21: 215-26.
4.  Baixauii VM, Negri M. Anatomjja človeka. Prevedla in dopolnila Dekleva A, Širca A. Založba mladinska knjiga, 1990: 28-30.
5.  Bručan A, Gričan M. Urgentna medicina. Portorož, 1996.
6.  Eržen. Zapiski predavanj iz predmeta Socialna medicina in statistika v zdravstvu, 1997.
7.  Luban B. V sožitju s stresom. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1994.