Zdrav Var 2006; 45: 117-125 117 SLOVENIAN NATIONAL SURVEY OF SEXUAL LIFESTYLES, ATTITUDES AND HEALTH: PREPARATORY WORK AND FEASIBILITY STUDY SLOVENSKA NACIONALNA PRE^NA RAZISKAVA SPOLNEGA VEDENJA, STALI[^ IN ZDRAVJA: PRIPRAVE IN PILOTSKA RAZISKAVA Irena Klavs1, Igor [vab2 Prispelo: 11. 8. 2005 - Sprejeto: 22. 3. 2006 Original scientific article UDC 613.88(497.4) Abstract Introduction: A national survey of sexual lifestyles, attitudes and health in Slovene men and women aged 18 to 49 years was conducted. This paper reports on the preparatory work and feasibility study. Methods: The feasibility study used a stratified two-stage probability design for the selection of the sample from the Central Population Registr y. Data were collected between 1996 and 1997. A combination of face-to-face interviews and anonymously self-administered questionnaires was used. Results: The overall response rate was 77.4 %. Two percent of respondents reported having had ten or more heterosexual partners during the five years preceding the interview, and 14 % during their lifetime. Slightly more then 2 % of male respondents reported having ever paid a woman for sex, and less than 0.5 % admitted to having had homosexual sex during the past five years. The problem identified in the performance of the self-administered questionnaire was that many respondents omitted their current steady partner from the total count of partners for different periods. Conclusions: The high overall response rate indicated that good acceptability could be expected for the main survey. The self-administered questionnaire was divided into four booklets in order to provide oppor tunity for a brief introduction before giving them to respondents. It was decided to change the order of questions asking about the number of partners during different periods, and to start with questions for the most recent period, last month, and then to proceed with questions for the last year, last five years and lifetime. The results helped us design the main survey conducted in 1999 and 2001. Key words: sexual behaviour, sexually transmitted infections, human immunodeficiency virus, feasibility study, general population, Slovenia Izvirni znanstveni ~lanek UDK 613.88(497.4) Izvle~ek Uvod: Izvedli smo nacionalno pre~no raziskavo spolnega vedenja, stali{~ in zdravja med slovenskimi mo{kimi in ‘enskami, starimi 18 do 49 let. V ~lanku poro~amo o pripravah in pilotski raziskavi. Metode: V pilotski raziskavi smo uporabili stratificirano dvostopenjsko vzor~enje iz centralnega registra prebivalcev. Podatke smo zbrali v letih 1996-1997. Uporabili smo kombinacijo anketiranja z anonimnim samoizpolnjevanjem vpra{alnikov. 1Institute of Public Health of the Republic of Slovenia, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana 2 University of Ljubljana, Medical School, Department of Family Practice, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana Correspondence to: e-mail: irena.klavs@ivz-rs.si 118 Zdrav Var 2006; 45 Rezultati: Odgovorov v raziskavi je bilo 77,4 %. Da so imeli deset ali ve~ heteroseksualnih partnerjev v petih letih pred anketiranjem je poro~alo 2 %, in v vsem ‘ivljenju 14 % sodelujo~ih. Nekaj ve~ kot 2 % mo{kih je poro~alo, da so ‘e pla~ali ‘enski za spolnost in manj kot 0,5 %, da so imeli homoseksualne spolne odnose v preteklih petih letih. Prepoznali smo problem pri vpra{alniku za samoizpolnjevanje, in sicer, da so {tevilni anketiranci pozabili v{teti svojega trenutnega stalnega par tnerja v skupno {tevilo par tnerjev za razli~na obdobja. Zaklju~ki: Visok odgovor v pilotski raziskavi je nakazal, da lahko pri~akujemo dober sprejem glavne raziskave. Odlo~ili smo se, da vpra{alnik za samoizpolnjevanje razdelimo v {tiri knji‘ice, kar naj bi omogo~ilo dodatna kratka navodila, preden se vpra{alniki dajo anketirancem, in spremenimo vrstni red vpra{anj o {tevilu par tnerjev v razli~nih ‘ivljenjskih obdobjih. Za~nemo z najbolj nedavnim obdobjem ter nadaljujemo z vpra{anji za zadnje leto, zadnjih pet let in vse ‘ivljenje. Rezultati so nam bili v pomo~ pri na~rtovanju glavne raziskave, ki je bila izvedena v letih 1999 do 2001. Klju~ne besede: spolno vedenje, spolno prenosljive oku‘be, virus ~love{ke imunske pomanjkljivosti, raziskave, splo{na populacija, Slovenija 1 Introduction Sexual behaviour patterns reported to be associated with increased risk for human immunodeficiency virus (HIV) or other sexually transmitted infections (STIs) include : having numerous sexual partners (1-8), having sex with a partner who has many other sexual partners or with a partner from a “core group”, such as a commercial sex worker (3, 9, 10), early age at sexual debut (8), practising certain types of unprotected penetrative sexual acts (highest risk for anal intercourse (1, 11-15), and lowest for oral intercourse (16-18)), having vaginal intercourse during menstruation (13, 19), and not using condoms (15, 20-23). Risk is increased for people from low HIV and STI endemic countries, engaging in sex with persons from high prevalence countries, or while travelling or living in high prevalence countries (24, 25). Having concurrent partnerships has also been associated with the increased risk (26). Sexual behavioural parameters suggested by modellers as enhancing the spread of HIV and other STIs include the proportion of people in different sexual activity categories according to the rate of partner change and frequency of sexual contacts per partnership (assortative mixing) (27, 28) the extent of mixing of different sexual activity classes (disassortative mixing) (9, 27-30), the extent of mixing of different classes according to other characteristics, such as age sexual orientation (27, 31, 32) and injecting drug use (27, 33) and the frequency and types of concurrent partnerships (26, 34-37). Most previous sexual behaviour surveys failed to provide sufficient data for modelling purposes (38). It is not yet clear which parameters are most relevant in the course of HIV epidemic (15). By 1999, no surveys on national sexual behaviour had been conducted in Slovenia. Two fertility surveys, which had other objectives, did not collect adequate information on sexual behaviour patterns relevant for the STI and HIV epidemiology (39-41). Genital infection with Chlamydia trachomatis is presumably the most common curable STI in Slovenia (42, 43). This pelvic inflammatory disease in women presumably accounts for the largest proportion of serious acute diseases, and for high economic burden of C. trachomatis infection (44). However, in most infected women and in a large proportion of infected men, symptoms of C. trachomatis infection are absent or minor (45-49). This large group of asymptomatic and infectious persons sustain transmission within the community. Studies of convenience samples in Slovene health care settings reported prevalences ranging from 6 % to 16.5 % for asymptomatic women, and from 2.7 % to 3.2 % for asymptomatic men (50-53). All these estimates are subject to selection bias. By the year 1999, no prevalence estimate based on a probability sample of the general population had been made. To provide information on sexual and reproductive health policies, including STIs and HIV prevention, treatment and care, the Institute of Public Health of the Republic of Slovenia (IPHRS) co-ordinated the first Klavs I., [vab I. Slovenian national survey of sexual lifestyles, attitudes and health: preparatory work and feasibility study 119 Slovenian national survey of sexual lifestyles, attitudes and health with integrated testing for C. trachomatis infection. Two broadly defined objectives of the survey were the following: first, to describe sexual behaviour patterns and identify demographic, social, and behavioural determinants of higher-risk behaviour patterns and, second, to determine the distribution of C. trachomatis genital infection and identify risk factors in the general population of Slovene residents aged 18 to 49 years. The main survey data collection was conducted between 1999 and 2001. To ensure the accuracy of the survey results much attention was devoted to the reduction of potential survey errors, including non-response and measurement errors. The aim of this paper is to describe our extensive preparatory work for the survey (development of the questionnaires, information leaflet and introductory letter, and the pre-testing data collection methods) and the feasibility study. 2 Preparatory work 2.1 Development of the questionnaires, information leaflet and introduction letter We decided to adapt the very well-designed data collection methods and questionnaires used in the British National Sexual Attitudes and Lifestyles Survey (NATSAL) in 1990, i.e. a combination of face-to-face interviews and anonymous self-administered questionnaires (54). To meet the survey objectives we included some sexual behaviour variables that have been found to be associated with increased risk for HIV or other STIs but were not inquired about in the British survey, and excluded some others. The interviewer-administered questionnaire (IAQ) contained questions about health, family and religious affiliation, first heterosexual experience and first heterosexual intercourse, different attitudes related to sexual lifestyle, and questions on demographic and social characteristics. Show cards with letter pre-coded answers were used to help respondents answer more sensitive questions, such as those on sources of information about sexual matters and age at first heterosexual experience and intercourse. This presumably resulted in less discomfort felt by both respondents and interviewers, as potentially embarrassing sex related words were avoided by answering with letter codes. We shortened the British IAQ by eliminating some questions about the family history and attitudes, and the questions on demographic and social characteristics were adapted to the Slovene context. No changes were made in the first heterosexual intercourse module. We appreciated the careful wording and attractive layout of the British self-administered questionnaire (SAQ), as well the definitions for terms that may be difficult to understand (e.g. anal sexual intercourse). We added many questions about condom use and also many detailed questions about three most recent partnerships during previous five years. This also ensured partial comparability with the European Union project “Sexual behaviour and risks of HIV infection in Europe”(55). A few questions were added to estimate some of the preventive indicators proposed by the former Global Programme for AIDS and UNAIDS (knowledge of preventive practices, reported condom use with non-regular sexual partners, and reported STI incidence in men) (56, 57). We prepared an introductory letter that explained the survey goals and random selection of individuals from the general population invited to participate. It also included information about the institutions conducting the survey and major funding agencies. It stressed that more intimate information would be collected anonymously and that for the success of the survey it was important for each invited individual to contribute his/ her own experiences and attitudes, whatever they may be. A short leaflet was prepared providing general information about the study. It explained that most intimate questions would be answered anonymously and that everyone had the right to refuse to participate in the study, to interrupt the interview at any point, or just skip an intimate question. The leaflet also listed the interviewers’ professional duties, and provided information about the research team, the participating institutions and the funding sources. The research team address was given at the end, in case further information was needed. Since the reference population for our cross-sectional study consisted of Slovene citizens 18 to 49 years old residing in Slovenia, who as a rule spoke Slovene (excluding less than 3 % of the population who were foreigners living in Slovenia), there was no need to translate the questionnaires and other survey materials into other languages. The English translation of the introductory letter, the information leaflet about the survey, the IAQ, and the SAQ booklets used in the main survey have been published elsewhere (58). 120 Zdrav Var 2006; 45 2.2 Pre-testing The aim of the small-scale pre-testing was to assess the performance and to revise the first draft of the IAQ and SAQ, the advance letter and information leaflet, as well as to pre-test the proposed data collection methods and to obtain some information necessary for planning the feasibility study. In June 1997, six experienced female interviewers from several regions of Slovenia were recruited from the pool of interviewers of the Statistical Office of the Republic of Slovenia and trained during a full-day workshop. They were instructed in doorstep approaches and in how to explain the purpose of such pre-testing, and informed about the procedures to obtain appropriately informed consent (introducing the introduction letter and the information leaflet), and interviewing procedures (face-to-face interviewing and introducing the self-administration booklet). Finally, they were instructed in how to conduct semi-structured discussions on these data collection methods using a set of open questions about the interviewing process which was recorded. For example, how to ask respondents whether they understood all the questions, whether all the terms and definitions used were clear, and whether they would prefer male interviewers. A total of 30 interviews were conducted. Each interviewer recruited five respondents meeting the defined eligibility criteria regarding gender, age group (16 to 54 years old), education, and marital status through the acquaintance networks. Close friends were not eligible for the survey. The research team provided addresses of four individuals with homosexual lifestyles who consented to participate. Additional lists of addresses of people with the required demographic characteristics sampled from the Central Population Registry were provided in case convenience sampling through acquaintance networks would not suffice. Thus, respondents represented the range of characteristics of individuals anticipated as eligible for the main survey. The great majority of respondents felt that the advance introduction letter and the information leaflet were well designed and provided all necessary information. Terminology, definitions and wording in the interviewer-administered questionnaire were clear, and no missing categories for variables were identified. Respondents were comfortable using cards with letter pre-coded answers. Also, the terminology, definitions and wording of the self-administered questionnaire were clear to the majority of respondents. A few spontaneously mentioned that the self-administered module enabled them to respond comfortably and honestly to intimate questions. The outstanding complaint was the long duration of the interview and the overwhelming majority of respondents suggested that the interview should be shortened. We estimated that approximately one hour was needed to administer the interviewer questionnaire and half an hour to complete the self-administered questionnaire. One respondent claimed that she would not be willing to participate in a similar study again. Six respondents reported mild discomfort or slight embarrassment. Not a single one would prefer a male interviewer. They either expressed no preference or preferred females. Interviewers were enthusiastic about using the cards with the interviewer-administered questionnaire. It resulted in faster interviewing, provided confidentiality if another household member passed by, and caused less discomfort for the respondent as well as the interviewer, as potentially embarrassing sex-related words were avoided by using coded answers. Two main complaints from interviewers were the long duration of the interview and the extensive wording of the combined female and male version of the interviewer-administered questionnaire. One interviewer reported on embarrassment of two adolescents whose parents insisted on being present during the interviews. Interviewers recommended that invitation letters should be sent to all selected individuals before the interviewers’ visits. No specific suggestions were given as concerns the doorstep approaches. Several interviewers made strong recommendation that incentives should be provided for respondents to improve response rate. No additional interviewers’ training needs were identified. Overall, no serious problems were detected. Since all 30 interviews were completed, the duration of the interview itself was not considered likely to reduce the completion rate. Nevertheless, we shortened the interviewer-administered questionnaire and planned for separate male and female versions so as not to have interviewers work through the complex Slovene wording to accommodate both genders. Two main problems with the self-administered questionnaire were identified. The first one was related to filtering mistakes. One respondent even interrupted the self-completion session, because he perceived that the same questions were asked over and over again, as he was not following filtering instructions. The second major problem was the 15 % non-response Klavs I., [vab I. Slovenian national survey of sexual lifestyles, attitudes and health: preparatory work and feasibility study 121 rate for questions about the history of STIs. A different questionnaire format for these questions, with questions and answers set out in a table format, was suspected to have contributed to this. To minimise filtering mistakes in the self-administered questionnaire, additional explanations were inserted into filtering questions. We concluded that respondents should be given more extensive instructions about how to complete the self-administered questionnaire including hypothetical examples for the most important filtering questions. Consequently, more time was planned for training interviewers to acquire the skills required to give relevant instructions. We planned a split run for the STI section in the feasibility study, by having a randomly selected half of respondents answer the old version of the STI-related questions in a table format, and the other half a version asking less information in a simpler way. We decided to send invitation letters to selected individuals in advance of interviewers’ visits, to provide incentives for participants, and to use exclusively female interviewers. We chose not to include individuals below the age of 18 in the feasibility study for several reasons. Firstly, we assumed that the validity of responses would be questionable if adolescents were interviewed in the likely presence of their parents. Secondly, we wanted to avoid possible problems in simultaneous negotiations to obtain the consent of both the selected adolescent and a parent. And thirdly, we wanted to avoid additional sensitive issues concerning interviewing adolescents likely to be raised by the Medical Ethical Committee at the Ministry of Health of the Republic of Slovenia after their initial reluctance to consent to such a sensitive study. 3 Feasibility study 3.1 Aims Our aim was to assess the acceptability of the main survey goals, data collection methods, as well as to pilot fieldwork procedures in a probability general population sample of at least 500 individuals, and to obtain other information needed to plan the main survey. In addition, we wanted to assess the feasibility of collecting first void urine (FVU) specimens to be confidentially tested for C. trachomatis infection in a small convenience sub-sample. 3.2 Methods The fieldwork for the feasibility study was conducted from November 1997 to February 1998. Addresses of 1000 individuals were selected from the Central Population Registry using a two-stage probability design. The sample was stratified according to 12 statistical regions, and 100 primary sampling units with approximately 200 inhabitants each were sampled with a probability proportional to the size of their 18-to 54-year-old population. Ten persons 18 to 54 years old were randomly selected from each. Altogether 33 female interviewers from all over Slovenia were recruited from the pool of interviewers engaged by the Statistical Office of the Republic of Slovenia. They received training through two full-day workshops held in November 1997. The overall aims of the survey and some results of the pre-testing were presented. The need for confidentiality was stressed, and the procedures to ensure anonymity of most sensitive information while still preserving the link between the information reported by each respondent were explained. Instructions on appropriate doorstep approaches were given. The need to obtain appropriately informed consent by offering to read the leaflet with information about the study was emphasised. We urged the interviewers to insist on conducting the interview in privacy. Instructions were given on how to complete the forms to record visits to selected individuals’ addresses, the forms to notify temporary addresses or new permanent addresses, the forms to record the number of conducted interviews, and respective mileage. Detailed instructions on interviewing procedures using the interviewer-administered questionnaires were given. The greatest emphasis was placed on developing the skills for appropriate introduction of the questionnaire for self-completion including role-playing. Interviewers were instructed to provide respondents with additional explanation about anonymity and detailed instructions on how to answer the questions in self-administered booklets. This was expected to encourage respondents to answer honestly and to minimise the number of mistakes. The interviewers received written instructions for data collection and all the necessary forms, letters, information leaflets and questionnaires. Before the visits of interviewers, all selected individuals received an introductory letter. Details of all visits to selected individuals’ addresses, their outcome, and information on the ascertained residence status were recorded on visit record forms. Interviewers 122 Zdrav Var 2006; 45 were required to make at least five calls at different days of the week and at different times of the day before accepting any individual’s address as a noncontact. If information was obtained that some of the selected individuals lived at a temporary address or a new permanent address, these addresses were recorded and reallocated to interviewers working in respective areas. At the doorstep interviewers introduced themselves with interviewers’ identity cards with the interviewer’s photograph, and gave the name of the survey. Permission to briefly explain the study aims was asked for. Respondents were invited to read a short leaflet providing information about the study. Interviewers provided additional explanations only upon request. After verbal informed consent had been obtained, interviewing started with less sensitive interviewer administered questions. Show cards with letter pre-coded answers were used to facilitate answering more sensitive questions that included questions on sources of information about sexual matters and age at first heterosexual experience and intercourse. Respondents who reported their age at first heterosexual intercourse were asked several questions about the event. A great majority were asked face-to-face. An alternative to completing a self-administered booklet was offered if interviewers judged that it was not private. Respondents who reported their age at first heterosexual intercourse or some other sexual experience were invited to anonymously complete the SAQ in the presence of interviewers. Two versions of self-administered questionnaires, differing in the module with questions related to STI, were randomly assigned to respondents to assess which version performed better. Respondents were told in advance that they would themselves seal the completed booklets in envelopes with the IPHRS logo. The interviewer administered questions about respondents’ attitudes followed. The interviews concluded with questions about demographic and social characteristics. All interviewers received a list comprising the same number of randomly selected unique numbers and of addressess of selected individuals. They were instructed to use one of these unique numbers to link the interviewer-administered questionnaire and self-administered questionnaires for each respondent. These questionnaires contained no identifying information. In contrast, forms to record visits to all selected individuals’ addresses and their outcomes contained identifying information about respondents as well as non-respondents, but the allocated respondents’ unique numbers were not recorded on these. Two data sets, the visits’ records data set and the main data set including information reported by respondents, were entered separately in two different locations, at the IPHRS and at the CATI Centre respectively. Thus, the identity of each respondent was unlinked from the demographic, behavioural and attitudinal information reported. The methods for integrated voluntary confidential testing for C. trachomatis genital infection were described elsewhere (59). 3.3 Results Overall, interviews were conducted with 752 out of the 971 selected individuals who were either confirmed or assumed to be eligible, resulting in the estimated overall response rate of 77.4 % (58, 59). Women were more likely to participate than men (p<0.01), young more likely than old (p<0.01), and people from smaller communities more likely than those from larger communities (p<0.01). Preliminary prevalence estimates, together with 95 % confidence intervals (CI95) for rare behavioural patterns associated with increased risk for HIV and STIs, were obtained assuming random sampling. Ten or more heterosexual partners during the five years preceding the interview were reported by 2 % (CI95 1 % - 3 %), and during lifetime by 14 % (CI95 12 % - 17 %) of respondents. Slightly more than 2 % (CI95 1 % - 4 %) of male respondents reported having ever paid a woman for sex, and less than 0.5 % (upper CI95 <1 %) admitted to having had homosexual sex during the past five years. The self-reported lifetime prevalence of all STIs combined was 6 % (CI95 3 % - 10 %) for participants answering the self-administered questionnaire where STI related questions were laid out in a table format, and 3 % (CI95 1 % - 6 %) for those who received the simplified version of the questionnaire. The results of the feasibility of integrated voluntary confidential testing for C. trachomatis genital infection were published separately (59). 4 Discussion The high overall response rate of the feasibility study was encouraging and indicated that good acceptability can be expected for the planned main survey. The strengths of our feasibility study included a reliable Klavs I., [vab I. Slovenian national survey of sexual lifestyles, attitudes and health: preparatory work and feasibility study 123 general population sampling frame and the use of appropriate two-stage probability sampling strategy that ensured that the survey sample was representative of the reference population. Preliminary prevalence estimates of rare behavioural patterns associated with increased risk for HIV and STIs allowed sample size calculations for the main survey (58). The remaining main problem identified in the performance of the self-administered questionnaire was that many respondents omitted their current steady partner from the total count of sexual partners for different periods of their life. For example, a respondent first reported having had the last heterosexual intercourse during the week preceding the interview, then reported in depth on their main steady partner, and later stated that they had no lifetime partners, which suggested that they misinterpreted the question about the number of heterosexual partners as a question about the number of additional heterosexual partners. As a consequence, when asked about the numbers of partners during lifetime, and then about more recent lifetime periods, some respondents with a single lifetime partner tended to inappropriately filter and skip all questions about the number of partners during more recent periods. Consequently, they also skipped all questions about condom use and frequency of sex during more recent periods. In order to prevent similar mistakes, we decided to divide the self-administered questionnaire into four booklets and thereby provide opportunity for brief introductions before giving them to respondents. We also changed the order of questions asking about the numbers of partners during different periods, and started with questions for the most recent period, last month, and then proceeded with questions for the last year, last five years and finally, lifetime. We hoped to help respondents recall, and to improve thereby the validity of reported figures. Respondents were expected to add up numbers of partners, gradually going back in their memory from the most recent period to those more distant. There was no conclusive evidence on which version of STI related questions performed better, yet we decided to keep the table layout version for two reasons: first, there was some indication that it may capture the history of STIs better, and, second, it was asking for more detailed information. Before proceeding to the main survey, we also planned for changes of some of the fieldwork procedures. In the feasibility study, invitation letters were mailed to selected individuals at the beginning of the fieldwork, which often resulted in a rather long time lag between the arrival of letters and visits of interviewers. In the main survey, interviewers mailed letters before they started working in a particular area. As it proved feasible to collect first void urine specimens for C. trachomatis testing, as described elsewhere, we decided to proceed with the integration of C. trachomatis infection testing in the main survey (59). The participation bias has the potential to introduce significant error in estimates of behavioural risk. We may have underestimated proportions of individuals with particular high-risk behavioural patterns that tend to be less acceptable or even to be stigmatized by the majority of the population, such as the proportion of homosexually active males during the preceding five years. Individuals with such behavioural patterns may be unwilling to disclose such behaviour and are more likely to refuse to participate. In order to prevent this from happening, the invitation letters stressed that the most intimate questions would be answered anonymously in self-administered questionnaires. We instructed interviewers to reinforce the point that it is extremely important for the success of the study that each invited individual contributes his/her own attitudes and experiences whatever they may be. 5 Conclusions In conclusion, this article reports on the preparatory work for the first national general population probability sample survey of sexual behaviour and the prevalence of C. trachomatis infection in Slovenia, and on the execution of the feasibility study. The results informed the main survey design. The main survey data collection was conducted between November 1999 and February 2001. Some results have already been published, and further analyses and preparation of publications are in progress. (58, 60, 61). The results will provide information on reproductive health policies and on HIV and STI prevention and control strategies in Slovenia. Acknowledgement We thank the respondents; the interviewers; Laura C Rodrigues, Kaye Wellings, and Richard Hayes for contributing to the design of the study; contributers to 124 Zdrav Var 2006; 45 the pre-testing and feasibility survey implementation: Zdenka Blejec, Valentina Hlebec, Zdenka Kastelic, Andrej Kveder, Marko Poto~nik, Marjan Premik, Vasja Vehovar, and Metka Zaletel. The work was supported by grants from the Ministry of Health, Ministry of Science and Technology, Ministry of Education, Science and Sports, Merc & Dohme Idea Inc., and Roche Diagnostics. Sources of support The study was supported by grants from the Ministry of Health, Ministry of Science and Technology, Ministry of Education, Science and Sports, City Council of Ljubljana, Health Insurance Institute of Slovenia, Merc & Dohme Idea Inc., Roche Diagnostics, Krka, and Lek. References 1. Darrow WW, Eschenberg D F, Jaffe HW, et al. Risk factors for human immunodeficiency virus (HIV) infections in homosexual men. Am J Public Health 1987; 77: 479-83. 2. Anderson RM, May RM. Epidemiological parameters of HIV transmission. Nature 1988; 333: 514-19. 3. Bassett MT, McFarland WC, Ray S, et al. Risk factors for HIV infection at enrollment in an urban male factory cohort in Harare, Zimbabwe. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1996; 13: 287-93. 4. Chao A, Bulterys M, Musanganire F, et al. Risk factors associated with prevalent HIV-1 infection among pregnant women in Rwanda. Int J Epidemiol 1994; 23: 371-80. 5. Malamba SS, Wagner HU, Maude G, et al. Risk factors for HIV-1 infection in adults in a rural Ugandan community: a case-control study. AIDS 1994; 8: 253-7. 6. Quigley M, Munguti K, Grosskurth H, et al. Sexual behaviour patterns and other risk factors for HIV infection in rural Tanzania: a case-control study. AIDS 1997; 11: 237-48. 7. Auvert B, Buve A, Ferry B, et al. Ecological and individual level analysis of risk factors for HIV infection in four urban populations in sub-Saharan Africa with different levels of HIV infection. AIDS 2001; 15 (Suppl 4): S15-30. 8. Buve A, Weiss HA, Laga M, et al. The epidemiology of gonorrhoea, chlamydial infection and syphilis in four African cities. AIDS 2001; 15 (Suppl 4): S79-88. 9. Anderson RM, May RM, Boily MC, Garnett GP, Rowley JT. The spread of HIV-1 in Africa: sexual contact patterns and the predicted demographic impact of AIDS. Nature 1991; 352: 581-89. 10. Plummer FA, Nagelkerke NJ, Moses S, Ndinya Achola JO, Bwayo J, Ngugi E. The importance of core groups in the epidemiology and control of HIV-1 infection. AIDS 1991; 5 (Suppl 1): S169-76. 11. Winkelstein W, Jr., Lyman DM, Padian N, et al. Sexual practices and risk of infection by the human immunodeficiency virus. The San Francisco Men’s Health Study. JAMA 1987; 257: 321-25. 12. Lazzarin A, Saracco A, Musicco M, Nicolosi A. Man-to-woman sexual transmission of the human immunodeficiency virus. Risk factors related to sexual behavior, man’s infectiousness, and woman’s susceptibility. Italian Study Group on HIV Heterosexual Transmission. Arch Intern Med 1991; 151: 2411-6. 13. Annon. Comparison of female to male and male to female transmission of HIV in 563 stable couples. European Study Group on heterosexual transmission of HIV. BMJ 1992; 304: 809-13. 14. Seidlin M, Vogler M, Lee E, Lee YS, Dubin N. Heterosexual transmission of HIV in a cohort of couples in New York City. AIDS 1993; 7:1247-54. 15. Buve A, Carael M, Hayes R, Robinson NJ. Variations in HIV prevalence between urban areas in sub-Saharan Africa: do we understand them? AIDS 1995; 9: S103-109. 16. Coates RA, Calzavara LM, Read SE, et al. Risk factors for HIV infection in male sexual contacts of men with AIDS or an AIDS-related condition. Am J Epidemiol 1988; 128:729-39. 17. Schacker T, Collier AC, Hughes J, Shea T, Corey L. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann Intern Med 1996; 125: 257-64. 18. Edwards S, Carne C. Oral sex and the transmission of viral STIs. Sex Transm Infect 1998; 74: 6-10. 19. Tanfer K, Aral SO. Sexual intercourse during menstruation and self-reported sexually transmitted disease history among women. Sex Transm Dis 1996; 23: 395-401. 20. de Vincenzi I. A longitudinal study of human immunodeficiency virus transmission by heterosexual partners. European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV. N Engl J Med 1994; 331: 341-6. 21. Gomo E, Chibatamoto PP, Chandiwana SK, Sabeta CT. Risk factors for HIV infection in a rural cohort in Zimbabwe: a pilot study. Cent Afr J Med 1997; 43: 350-4. 22. Celentano DD, Nelson KE, Lyles CM, et al. Decreasing incidence of HIV and sexually transmitted diseases in young Thai men: evidence for success of the HIV/AIDS control and prevention program. AIDS 1998; 12: F29-36. 23. Lagarde E, Auvert B, Chege J, et al. Condom use and its association with HIV/sexually transmitted diseases in four urban communities of sub-Saharan Africa. AIDS 2001; 15 (Suppl 4): S71-78. 24. Hawkes S, Hart GJ, Johnson AM, et al. Risk behaviour and HIV prevalence in international travellers. AIDS 1994; 8: 247-52. 25. Mulhall B P. Sex and travel: studies of sexual behaviour, disease and health promotion in international travellers—a global review. Int J STD AIDS 1996; 7: 455-65. 26. Daker White G, Barlow D. Heterosexual gonorrhoea at St Thomas’—II: Sexual behaviour and sources of infection. Int J STD AIDS 1997; 8: 102-8. 27. Anderson RM. The spread of HIV and sexual mixing patterns. In: Mann JM TD, ed. AIDS in the world II: Global dimensions, social roots, and responses. New York, Oxford: Oxford University Press, 1996: 71-86. 28. Johnson AM. Sources and Use of Empirical Observations to Chatacterize Networks of Sexual Behaviour. In: Isham VM, G., ed. Models for Infectious Human Diseases. Cambridge: Cambridge University Press, 1996: 253-62. 29. Stigum H, Falck W, Magnus P. The core group revisited: the effect of partner mixing and migration on the spread of gonorrhoea, Chlamydia, and HIV. Math Biosci 1994; 120: 1-23. 30. Morris M, Podhisita C, Wawer MJ, Handcock MS. Bridge populations in the spread of HIV/AIDS in Thailand. AIDS 1996; 10: 1265-71. 31. Doll LS, Beeker C. Male bisexual behavior and HIV risk in the United States: synthesis of research with implications for behavioral interventions. Aids Educ Prev 1996; 8: 205-25. Klavs I., [vab I. Slovenian national survey of sexual lifestyles, attitudes and health: preparatory work and feasibility study 125 32. Kahn JG, Gurvey J, Pollack LM, Binson D, Catania JA. How many HIV infections cross the bisexual bridge? An estimate from the United States. AIDS 1997; 11: 1031-7. 33. Gupta S, Anderson RM, May RM. Networks of sexual contacts: implications for the pattern of spread of HIV. AIDS 1989; 3: 807-17. 34. Hudson C P. Concurrent partnerships could cause AIDS epidemics. Int J STD AIDS 1993; 4: 249-53. 35. Morris M, Kretzschmar M. Concurrent partnerships and the spread of HIV. AIDS 1997; 11: 641-8. 36. Garnett GP, Johnson AM. Coining a new term in epidemiology: concurrency and HIV. AIDS 1997; 11: 681-3. 37. Morris M. Concurrent partnerships and syphilis persistence: new thoughts on an old puzzle. Sex Transm Dis 2001; 28: 504-7. 38. Catania JA, Moskowitz JT, Ruiz M, Cleland J. A review of national AIDS-related behavioral surveys. AIDS 1996; 10: S183-90. 39. Andol{ek-Jeras L, Ko‘uh-Novak M, Obersnel-Kveder D, Pinter B. Fertility survey in Slovenia, 1989. Adv Contracept Deliv Syst 1993; 9: 79-91. 40. ^erni~-Isteni~ M. Fertility in Slovenia [in Slovene]. Ljubljana: Forum, 1994. 41. Ko‘uh-Novak M, Obersnel-Kveder D, ^erni~-Isteni~ M, [ircelj V, Vehovar V. Fertility behaviour of Slovenians - National report [In Slovene]. Ljubljana: Scientific and Research Centre of the Slovenian Academy of Science and Art, ZRC Publisher, 1998. 42. Klavs I, Grgi~-Vitek M, Kirar-Fazarinc I, et al. Surveillance of sexually transmitted chlamydial infections in Slovenia [in Slovene]. Bedjanic Symposium, 8-9 June 2001 2001, Maribor: 35-47. 43. Piot P, Islam MQ. Sexually transmitted diseases in the 1990s. Global epidemiology and challenges for control. Sex Transm Dis 1994; 21(2 Suppl): S7-13. 44. CDC. Recommendations for the Prevention and Management of Chlamydia trachomatis Infections, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993; 42 (RR-12): 1-39. 45. Stamm WE, Holmes KK. Chlamydia trachomatis infection of the adult. In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling P F, Wiesner PJ, eds. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, Inc., 1990: 181-93. 46. Horner PJ, Hay PE, Thomas BJ, et al. The role of Chlamydia trachomatis in urethritis and urethral symptoms in women. Int J STD AIDS 1995; 6: 31-34. 47. Hopwood J, Mallinson H. Chlamydia testing in community clinics — a focus for accurate sexual health care. Br J Fam Plann 1995; 21: 87-90. 48. Morre SA, Rozendaal L, van Valkengoed IG, et al. Urogenital Chlamydia trachomatis serovars in men and women with a symptomatic or asymptomatic infection: an association with clinical manifestations? J Clin Microbiol 2000; 38: 2292-6. 49. Dixon L, Pearson S, Clutterbuck DJ. Chlamydia trachomatis infection and non-gonococcal urethritis in homosexual and heterosexual men in Edinburgh. Int J STD AIDS 2002; 13: 425-6. 50. Hren-Vencelj H, Kralj B, Derganc M. What we know about sexually transmitted chlamydial infections in Slovenia [in Slovene]. Zdrav Vestn 1995; 64 (Suppl III): S65-7. 51. Ko‘uh-Novak M, Andol{ek L, Kunej-Planin{~ek Z, al. e. Pelvic Inflmatory Disease Risk Factors [in Slovene]. Zdrav Vest 1988; 57: 37-40. 52. Avanzo-Velkavrh M, Assejev V, Novak-Antoli~ Z. Infections in perinatal period [In Slovene]. Zdrav Vestn 1998; 67: 515-8. 53. Skaza-Maligoj A, Er‘en I, Hren-Vencelj H, et al. Prevalence of chlamydial urethritis and sexual behaviour in asymptomatic adolescent males in the Celje region of Slovenia. Sexually Transmitted Diseases in a Changing Europe, 13-15 April 2000, Rotterdam: 129. 54. Appendix I: Survey Questionnaires. In: Johnson A WJ, Wellings K, Field J, ed. Sexual Attitudes and Lifestyles. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994: 347-422. 55. Sexual behaviour and risks of HIV infection in Europe: an integrated relationship-based survey protocol for the general population (Interim report). Brusels: Facultes universitaires Saint Louis: Brusels, 1997. 56. WHO. Evaluation of a National AIDS Programme: A Methods Package: Prevention of HIV Infection. Geneva: World Health Organization, 1994. 57. Mertens T, Carael M, Sato P, Cleland J, Ward H, Smith GD. Prevention indicators for evaluating the progress of national AIDS programmes. AIDS 1994; 8: 1359-69. 58. Klavs I. National survey of sexual lifestyles and Chlamydia trachomatis infection in Slovenia. London School of Hygiene and Tropical Medicine. London: University of London, 2001. 59. Klavs I, Rodrigues LC, Wellings K, Ke{e D, [vab I. Feasibility of testing for Chlamydia trachomatis in a general population sexual behaviour survey in Slovenia. Int J STD AIDS 2002; 13 (Suppl. 2): 6-9. 60. Klavs I, Rodrigues LC, Wellings K, Ke{e D, Hayes R. Prevalence of gental Chlamydia trachomatis infection in the general population of Slovenia: serious gaps in control. Sex Transm Infect 2004; 80: 121-3. 61. Klavs I, Rodrigues LC, Wellings K, Weiss HA, Hayes R. Increased condom use at sexual debut in the general population of Slovenia and association with subsequent condom use. AIDS 2005; 19: 1215-23. 126 Zdrav Var 2006; 45: 126-139 PREPOVEDANE DROGE V SLOVENSKIH MNO@I^NIH MEDIJIH ILLICIT DRUGS IN SLOVENE MASS MEDIA Andreja Drev1, Maja Sever2,Tanja Kamin1,3 Prispelo: 13. 10. 2005 - Sprejeto: 11. 1. 2006 Izvirni znanstveni ~lanek UDK 316.77:613.83 Izvle~ek Namen: Namen prispevka je prikazati, kako pogosto se prepovedane droge obravnavajo v slovenskih medijih, kateri so glavni pobudniki za medijsko poro~anje o prepovedanih drogah, kak{ne vsebine sporo~il, povezane s prepovedanimi drogami, slovenski mediji posredujejo javnosti ter kak{no vlogo imajo zdravstvene organizacije pri vplivanju na oblikovanje sporo~il o prepovedanih drogah v Sloveniji. Metode: V prou~evanem obdobju je bilo zbranih 360 prispevkov o prepovedanih drogah, ki so bili sistemati~no spremljani v dvanajstih slovenskih mno‘i~nih medijih. V okviru analize so bile uporabljene osnovne tehnike opisne statisti~ne analize, dopolnjene s statisti~nimi testi. Analiza je bila izpeljana z statisti~nim paketom SPSS. Rezultati: Kar 79,4 % prispevkov o prepovedanih drogah je nastalo na pobudo zunanjih akterjev, med katerimi so vodilne nevladne organizacije (19,4 %); na pobudo zdravstvenih organizacij je bilo napisanih 17,5 % prispevkov o prepovedanih drogah. Najve~ prispevkov o prepovedanih drogah se uvr{~a v vsebinsko podro~je preventive (16,4 %); prispevki, nastali na pobudo zdravstvenih organizacij, se uvr{~ajo v vsebinsko podro~je »mladi in droge«. Avtorji prispevkov o prepovedanih drogah so najpogosteje novinarji dopisniki (27,8 %); prispevki o prepovedanih drogah so objavljeni v rubrikah regijske novice (23,6 %) in kronika (19,2 %). 50 % prispevkov o prepovedanih drogah je bilo napisanih v novinarskem ‘anru poro~ilo. Zaklju~ki: Mno‘i~ni mediji prepovedane droge ne uvr{~ajo med teme, ki naj bi si v javnosti pridobile prednostni status. Pogosto mno‘i~ni mediji prepovedane droge in uporabnike drog kriminalizirajo. Novinarski prispevki pozitivne vidike neuporabe drog ali druge vidike, pomembne za preventivo, ne izpostavljajo. Klju~ne besede: prepovedane droge, mno‘i~ni mediji, novinarski prispevek, zdravstvena organizacija Original scientific article UDC 316.77:613.83 Abstract Aim: The purpose of the article was to establish the frequency of Slovene media reports on illicit drugs, as well as to identify the main initiators of media coverage of illicit drugs and to determine the influence of health institutions on the information provided. Method: During the period studied, we collected 360 articles on illicit drugs published in twelve selected Slovene mass media. Basic techniques of descriptive statistical analysis and statistical significance tests were used. The articles were analysed using the SPSS statistical package. Results: The publication of as many as 79.4 % of articles about illicit drug use was urged by non-media individuals and institutions, most frequently by non-governmental organizations (19.4 %) and health care institutions (17.5 %). Drug prevention was the subject area addresed by most articles (16.4 %); most contributions encouraged by health care organizations fell into the category “teenagers and drugs”. Articles on illicit drugs were most frequently written by corresponding journalist and repor ters (27.8 %) and appeared in regional news (23.6 %) and crime pages (19.2 %). As for the journalistic genre, 50 % of articles about illicit drugs were reports. 1In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana 2Statisti~ni urad Republike Slovenije, Vo‘arski pot 12, 1000 Ljubljana 3Univerza v Ljubljani, Fakulteta za dru‘bene vede, Kardeljeva plo{~ad 5, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: andreja.drev@ivz-rs.si Drev A., Sever M., Kamin T. Prepovedane droge v slovenskih mno‘i~nih medijih 127 Conclusions: Mass media do not see illicit drug problem as a high-priority health issue, and tend to criminalize illicit drugs and drug users. Articles on illicit drugs place insufficient emphasis on effects of drug–free lifestyles and on other aspects relevant to drug use prevention. Key words: illicit drugs, mass media, journalistic article, 1 Uvod Po teoriji o medijskem prednostnem tematiziranju (ang. agenda-setting theory) mno‘i~ni mediji odlo~ilno vplivajo na zaznavanje javnosti, kako dru‘beno pomembne so dolo~ene teme, o katerih temah je smiselno razpravljati in na kak{en na~in naj se o njih razpravlja (1). Na to, kaj in kako mediji objavljajo, pa vplivajo {tevilni akterji (2). V primeru socialnih in zdravstvenih tem so to najpogosteje slu‘be za odnose z javnostjo, dr‘avne ustanove, nevladne organizacije, interesne skupine, manj pogosto so pobudniki novinarji ali uredniki sami. Namen prispevka je prikazati, kako pogosto se prepovedane droge obravnavajo v slovenskih medijih, kateri so glavni pobudniki za medijsko poro~anje o prepovedanih drogah v Sloveniji in kak{ne vsebine sporo~il, povezane s prepovedanimi drogami, slovenski mediji posredujejo javnosti. Posebno pozornost bomo namenili vlogi zdravstvene organizacije pri vplivanju na oblikovanje informacij in sporo~il o prepovedanih drogah v Sloveniji. 2 Metoda V obdobju enega leta, od 1. januarja 2004 do 31. decembra 2004, smo zbirali novinarske prispevke o prepovedanih drogah v dvanajstih slovenskih medijih, ki so bili pod geslom mamila/narkomanija zajeti v kliping, ki ga za In{titut za varovanje zdravja RS pripravljala specializirana agencija. Sistemati~no smo spremljali naslednje medije: Delo, Dnevnik, Ve~er, Slovenske novice, Gorenjski glas, Primorske novice, Jana, Mladina, TV Slovenija, POP TV, Radio Ognji{~e in Radio Slovenija. V izbor smo sku{ali zajeti razli~ne tipe medijev, tako nacionalne kot regionalne, tiskane in elektronske, javne in komercialne, klasi~ni in revijalni tisk, resne in rumene medije. Pri elektronskih medijih (radio, televizija) smo spremljali objave v osrednjih dnevnoinformativnih oddajah. V okviru analize smo uporabili osnovne tehnike opisne statisti~ne analize. Enota analize je bil en novinarski prispevek o prepovedanih drogah, preu~evane spremenljivke pa: pobudnik za prispevek, avtor health organisation prispevka, vsebina prispevka, ‘anr prispevka, pozicija prispevka v mediju ter vir prispevka. V referen~nem obdobju je bilo zbranih 360 prispevkov. Za podajanje statisti~ne zna~ilnosti rezultatov je bil uporabljen ?2 test, ki se nana{a na testiranje ni~elne hipoteze, da sta prou~evana kategorialna atributa medsebojno neodvisna. Majhna p vrednost (? 0.50) nakazuje, da med prou~evanima atributoma obstaja dolo~ena korelacija, ne nakazuje pa mo~i in smeri njune povezanosti. Zato smo analizo dopolnili {e s Cramer’s V testom, ki nam poleg statisti~ne zna~ilnosti posreduje tudi informacijo o mo~i povezanosti. Celotna analiza je bila izpeljana s pomo~jo statisti~nega paketa SPSS. 3 Rezultati in diskusija 3.1 Pogostost objave prispevkov o prepovedanih drogah v posameznih medijih Od skupaj 360 prispevkov, ki so bili objavljen v dvanajstih opazovanih medijih v letu 2004, je bil najve~ji dele‘ (21,4 %) prispevkov o prepovedanih drogah objavljen v nacionalnem ~asopisu Ve~er, sledita nacionalni ~asopis Delo (18,9 %) in regijski ~asopis Primorske novice (15,3 %). Najmanj prispevkov s podro~ja prepovedanih drog sta imela revija Jana in Radio Ognji{~e. V osrednji dnevnoinformativni oddaji Radia Ognji{~e je bil leta 2004 objavljen zgolj en prispevek o prepovedanih drogah (Slika 1). 3.2 Pobudnik novinarskega prispevka Na podro~ju prepovedanih drog deluje vrsta akterjev, ki s posredovanjem informacij vplivajo ali sku{ajo vplivati na mno‘i~ne medije in njihov izbor vsebin za objavo. V raziskavi smo ugotavljali, kateri pobudniki so s posredovanjem informacij, pripravo medijsko zanimivih dogodkov ipd. najpogosteje vplivali na objavo prispevkov o prepovedanih drogah v opazovanih medijih. Rezultati so pokazali, da je kar 79,4 % prispevkov o prepovedanih drogah nastalo na pobudo zunanjih akterjev in le 20,6 % prispevkov na pobudo 128 Zdrav Var 2006; 45 Slika 1. Odstotni dele‘ prispevkov o prepovedanih drogah po posameznih medijih (N=360). Figure 1. Percent share of ar ticles about illicit drugs, by individual media (N=360). Slika 2. Odstotni dele‘ prispevkov o prepovedanih drogah po posameznih pobudnikih (N=360). Figure 2. Percent share of articles about illicit drugs, by initiators (N=360). Drev A., Sever M., Kamin T. Prepovedane droge v slovenskih mno‘i~nih medijih 129 Slika 3. Struktura pobudnikov prispevka o prepovedanih drogah po posameznih medijih, v katerih je bil prispevek objavljen (N=360). Figure 3. Structure of article initiators, by individual media (N=360). mno‘i~nih medijev samih oziroma novinarjev in urednikov. 19,4 % prispevkov je bilo objavljenih na pobudo nevladnih organizacij, 17,5 % pa na pobudo zdravstvenih organizacij. Med zdravstvenimi organizacijami najbolj izstopa In{titut za varovanje zdravja RS (IVZ), saj je bilo na njegovo pobudo objavljenih 11,4 % vseh prispevkov o prepovedanih drogah. 11,9 % prispevkov je nastalo na pobudo organizacij v sklopu dr‘avne uprave in vlade ter 10,0 % prispevkov na pobudo policije (Slika 2). Podatki v zgornji tabeli ka‘ejo, kak{ni so dele‘i posameznih pobudnikov za novinarske prispevke o prepovedanih drogah v prou~evanih medijih. Porazdelitve so podobne pri vseh medijih, razen pri Jani in Mladini, kjer so novinarji sami odlo~ilni pobudnik za pisanje o drogah. Glede na to, da gre za tednik in mese~nik z raz{irjenimi novinarskimi prispevki je to pri~akovano. Podatka v primeru radia Ognji{~e ne moremo komentirati, ker gre le za en prispevek. Zdravstvene organizacije so kot pobudnik prispevkov o prepovedanih drogah v ve~jem dele‘u zastopane le pri regionalnem ~asopisu Gorenjski glas. 3.3 Vsebinska podro~ja Iz vidika vsebine smo prispevke razvrstili v enajst kategorij, in sicer v kategorijo zdravljenje, reintegracija smo uvr{~ali prispevke o razli~nih na~inih in programih zdravljenja uporabnikov prepovedanih drog ter njihovega ponovnega uvajanja v dru‘bo (npr. metadonski programi, detoksikacija, zdravljenje v komuni …); v kategorijo preventiva smo uvr{~ali prispevke o razli~nih preventivnih dejavnostih na podro~ju prepovedanih drog (npr. pobiranje uporabljenih igel, izvajanje preventivnih programov v {olah…); v kategorijo promocija smo uvr{~ali prispevke o dogodkih, ki so spodbujali zdrav na~in ‘ivljenja, {port, umetnost kot alternativo uporabe prepovedanih drog; v kategorijo politika smo uvr{~ali prispevke o zakonskih predlogih, vladnih programih itn. na podro~ju prepovedanih drog; v kategorijo kriminaliteta smo uvr{~ali prispevke o trgovini s prepovedanimi drogami, o zasegih in drugih kaznivih dejanjih, povezanih s prepovedanimi drogami (npr. tatvina pod vplivom prepovedanih drog); v kategorijo sinteti~ne droge smo uvrstili prispevke o izdelavi, u‘ivanju, nevarnostih sinteti~nih drog; v kategorijo mladi in droge 130 Zdrav Var 2006; 45 smo uvrstili prispevke o raziskavah, razpravah, problemih glede uporabe in raz{irjenosti prepovedanih drog med osnovno{olci in dijaki; v kategorijo zdravila smo uvrstili prispevke o zdravilih, cepivih, s katerimi se zdravi ali naj bi se zdravila odvisnost od prepovedanih drog; v kategorijo smrti smo uvrstili prispevke o smrtnih primerih zaradi uporabe prepovedanih drog; v kategorijo vpliv droge na zdravje pa prispevke o razvoju odvisnosti, o vplivu prepovedanih drog na fizi~no in du{evno zdravje posameznika; v kategorijo drugo pa smo uvrstili prispevke, ki jih nismo mogli uvrstiti v eno od prej na{tetih kategorij. Nekatere prispevke bi sicer lahko uvrstili v ve~ prej na{tetih vsebinskih kategorij, vendar smo te prispevke uvrstili v posamezno kategorijo glede na prevladujo~o vsebino. Pregled prispevkov o prepovedanih drogah po posameznih vsebinskih podro~jih (Slika 4) poka‘e, da so prevladovale vsebine s podro~ij preventiva (16,4 %), promocija (14,7 %), kriminaliteta (14,4 %), zdravljenje in reintegracija (12,8 %) ter mladi in droge (11, 9 %). Na podlagi pregleda vsebinskih podro~ij prispevkov o prepovedanih drogah po posameznih medijih (Slika 5) lahko zaklju~imo, da je bilo v Delu, Slovenskih novicah, Primorskih novicah in Mladini najve~ objavljenih prispevkov o prepovedanih drogah v sklopu vsebinskega podro~ja kriminaliteta, v Dnevniku in na Televiziji Slovenija z vsebinskega podro~ja preventive, v Ve~eru in Gorenjskem glasu je bilo najve~ prispevkov z vsebinskega podro~ja promocija, v Gorenjskem glasu so bili poleg tega v enaki meri objavljeni tudi prispevki s podro~ja zdravljenja in reintegracije. Radio Slovenija je najve~ objavljal prispevke s podro~ja politike, POP TV o smrtih zaradi prepovedanih drog, Jana pa o mladih in prepovedanih drogah. Na podlagi kri‘ne analize vsebinskega podro~ja prispevka o prepovedanih drogah in pobudnika prispevka lahko s statisti~no zna~ilnostjo (p=0,000) trdimo, da sta vsebinsko podro~je in pobudnik prispevka o prepovedanih drogah v znatni povezavi (Cramer’ s V=0.465). Iz Slike 6 je razvidno, da so nevladne organizacije najpogosteje dajale pobudo za prispevke o preventivi na podro~ju prepovedanih drog, zdravstvene organizacije za prispevke o mladih in drogah, organizacije v okviru dr‘avne uprave in vlade o politiki na podro~ju prepovedanih drog ter policija o kriminaliteti na podro~ju prepovedanih drog. Slika 4. Odstotni dele‘ prispevkov o prepovedanih drogah po posameznih vsebinskih podro~jih (N=360). Figure 4. Percent share of articles about illicit drugs, by subject area (N=360). Drev A., Sever M., Kamin T. Prepovedane droge v slovenskih mno‘i~nih medijih 131 Slika 5. Odstotni dele‘ vsebinskih podro~ji prispevkov o prepovedanih drogah po posameznih medijih, v katerih je bil prispevek objavljen (N=360). Figure 5. Percent share of subject areas presented in articles on illicit drugs, by individual media (N=360). Slika 6. Odstotni dele‘ vsebinskih podro~ij po posameznih pobudnikih (N=360). Figure 6. Percent share of topics addressed, by initiators (N=360). 132 Zdrav Var 2006; 45 3.4 Avtor prispevka novinarja (19,4 %), le 17,8 % prispevkov s podro~ja prepovedanih drog so napisali novinarji, ki to podro~je Pri ve~ini ve~jih oziroma finan~no mo~nej{ih mno‘i~nih stalno spremljajo. 16,7 % prispevkov so napisali medijev posamezna podro~ja, kot so gospodarstvo, novinarji, ki podro~ja prepovedanih drog ne pokrivajo zdravstvo, kultura …, pokrivajo novinarji, ki so se (slednje smo ozna~ili z imenom novinar enkratnik), kar usmerili oziroma specializirali za posamezno podro~je. 11,1 % prispevkov o prepovedanih drogah pa je bilo Po Zakonu o prepre~evanju uporabe prepovedanih drog objavljenih brez navedbe novinarja ali njegovih za~etnic in obravnavi u‘ivalcev prepovedanih drog (ZPUPD, (Slika 7). Novinarji s podro~ja zdravja pa so avtorji le Uradni list RS, {t. 98/1999) problematiko prepovedanih 7,2 % prispevkov o prepovedanih drogah. drog v Republiki Sloveniji pokriva ve~ sektorjev: Pregled avtorjev prispevkov po posameznih medijih Ministrstvo za zdravje, Ministrstvo za {olstvo in {port, (Slika 8) poka‘e, da pri Mladini in Delu prevladujejo Ministrstvo za delo, dru‘ino in socialne zadeve, prispevki o prepovedanih drogah, katerih avtorji so Ministrstvo za pravosodje, Ministrstvo za notranje novinarji s podro~ja drog, pri Ve~eru, Dnevniku, Radiu zadeve ter Ministrstvo za obrambo. Iz zakona je Slovenija in Televiziji Slovenija so avtorji prispevkov o razvidno, da je posebna vloga namenjena dvema prepovedanih drogah predvsem dopisniki, pri televiziji ministrstvoma, in sicer Ministrstvu za zdravje in POP TV prispevke o prepovedanih drogah v enaki meri Ministrstvu za delo, dru‘ino in socialne zadeve (ZPUPD pripravljajo dopisniki in novinarji s podro~ja drog, pri 7. ~len, 9.~len, 10. ~len, 11. ~len, 15. ~len, 16. ~len, 17. Gorenjskem glasu in Jani te prispevke pripravljajo t.i. ~len, 18. ~len, 23. ~len.) (3). Zaradi posebne vloge novinarji enkratniki, v Primorskih novicah prevladujejo ministrstva za zdravje in s stali{~a javnega zdravja prispevki z za~etnicami imen, pri Slovenskih novicah nas je zanimalo, v kolik{ni meri podro~je prepovedanih pa prevladujejo prispevki, pri katerih novinar ni znan. drog pokrivajo novinarji s podro~ja zdravstva, zlasti ~e ^eprav lahko ve~ino ~lankov o prepovedanih drogah imajo mediji novinarje, ki so se specializirali za podro~je (71,1 %) opredelimo kot avtorske ~lanke, je le 28,9 % prepovedanih drog. objavljenih prispevkov sporo~il za javnost. Le pri Mladini Podatki ka‘ejo, da o prepovedanih drogah najpogosteje in Jani novinarji pri pisanju prispevka uporabljajo poro~ajo novinarji dopisniki (27,8 %), sledijo prispevki, predvsem lastne vire. Pri vseh drugih medijih avtorji pod katerimi so navedene le za~etnice imena in priimka prispevkov ~rpajo iz zagotovljenih virov (Slika 9). Slika 7. Prispevki o prepovedanih drogah po novinarju (N=360). Figure 7. Articles on illicit drugs, by type of journalist (N=360). Drev A., Sever M., Kamin T. Prepovedane droge v slovenskih mno‘i~nih medijih 133 Slika 8. Odstotni dele‘ vrste novinarja po posameznih medijih (N=360). Figure 8. Percent share of types of journalist, by individual media (N=360). Slika 9. Odstotni dele‘ virov po posameznih medijih (N=360). Figure 9. Percent share of information sources, by individual media (N=360). 5999999999?9999999999999?99999999999999954 134 Zdrav Var 2006; 45 3.5 Stran oziroma rubrika, v kateri je objavljen prispevek Prispevki o prepovedanih drogah se le redko pojavljajo v posebnih rubrikah, ki so namenjene zdravju, skoraj 70 % prispevkov se pojavlja na straneh, ki so namenjene manj pomembnim novicam, in sicer v rubrikah, kot so regijske novice (23,6 %), kronika (19,2 %), po razli~nih drugih straneh, kot npr. zadnja stran, zanimivosti, ostalo, je objavljenih 26,4 % prispevkov (Slika 10). V rubrikah, ki so namenjene najpomembnej{im dnevnim novicam, je bilo objavljenih 30,3 % prispevkov, vendar je pri tem potrebno poudariti, da smo vse prispevke, objavljene v elektronskih medijih (televizija, radio) uvrstili v rubriko dnevnih novic, saj kliping, iz katerega smo zajemali prispevke, ni vseboval podatka, v katerem delu oddaje je bil posamezen prispevek objavljen. Kri‘na analiza vrste novinarja in vrste medijev (Slika 11), ki je poro~al o prepovedanih drogah, je pokazala, da sta vrsta novinarja in vrsta medija kot atributa prispevka o prepovedanih drogah statisti~no zna~ilno (p=0.006) povezana, njuna povezanost pa je mo~na (Cramer’ s V=0.509). Poka‘e se, da so v vseh opazovanih elektronskih medijih vsaj 50 % ali ve~ objavljenih prispevkov o prepovedanih drogah pripravili novinarji dopisniki in t.i. novinarji enkratniki. Iz tega lahko sklepamo, da v elektronskih medijih vsi prispevki o prepovedanih drogah niso bili objavljeni med najpomembnej{imi dnevnimi prispevki. 3.6 @anr Novinarski ‘anr je tip novinarskega diskurza, za katerega je zna~ilna dolo~ena tipi~na forma, v kateri je upovedena dolo~ena snov (predmet), ki je tipsko strukturirana in izra‘ena z zanjo tipi~nimi jezikovnimi sredstvi (4). Z vidika novinarskega ‘anra smo zbrane prispevke razvr{~ali v {est skupin. Tako smo ‘anre, kot so kratka vest, raz{irjena vest in naznanilo, uvrstili v skupino vest; obi~ajno poro~ilo in komentatorsko poro~ilo smo uvrstili v skupino poro~ilo; v skupino reporta‘a smo uvrstili reporterske zgodbe in klasi~ne reporta‘e; v skupino intervju smo uvrstili osebnostne in tematske intervjuje; v skupino komentar smo uvrstili obi~ajni ali klasi~ni komentar; v skupino ~lanek pa preiskovalne ~lanke. Vest informira prete‘no o preteklih dogodkih, ki so predvidljivi ali niso nepredvidljivi, ki so sami po sebi razumljivi, ki so po obsegu o‘ji, saj imajo sorazmerno Slika 10. Prispevki o prepovedanih drogah po poziciji prispevka v mediju (N=360). Figure 10. Articles about illicit drugs by their position in the media (N=360). Drev A., Sever M., Kamin T. Prepovedane droge v slovenskih mno‘i~nih medijih 135 Slika 11. Odstotni dele‘ novinarjev po posamezni vrsti medija (N=360). Figure 11.Percent share of types of journalists, by media type (N=360). malo prvin, in so majhni ali manj{i dogodki po velikosti. Vest odgovarja na {tiri vpra{anja: KJE je bil dogodek, KDAJ se je zgodil, KAJ se je zgodilo in KDO so bili nosilci dogajanja. Vest je sestavljena iz naslova in jedra. Raz{irjena vest se od kratke razlikuje po tem, da odgovarja {e na nekatera druga vpra{anja in ne le na osnovna {tiri. Tako v~asih pojasnjuje {e vzroke dogodka ali nakazuje njegove posledice. Poro~ilo obve{~a o poteku dogajanja preteklih, praviloma predvidljivih dogodkov, ve~jih in po obsegu {ir{ih ter samih po sebi razumljivih tako, da pove‘e dejstva iz prve podatkovne sheme v dogajalski lok, ki zbudi pri naslovniku ob~utek bli‘ine dogajanja in celovite informiranosti o tem, kaj se je zgodilo. Struktura poro~ila je enostavna, shema je sestavljena iz glave (naslov, podnaslov, pogosto vodilo) in jedra. Avtor je prete‘no odsoten iz besedila in je najpogosteje nevtralen opazovalec dogajanja. Reporta‘a uporablja stanje, situacije, ki so posledica nepredvidljivih in ne nepredvidljivih dramati~nih dogodkov z ve~ prvinami tako, da s pomo~jo avtenti~ne pripovedi in opisa ozra~ja, ljudi in odnosov z literarnimi sredstvi ukine distanco med naslovnikom ter krajem in ~asom dogajanja. Reporta‘a je zapleteno strukturirana in upovedena v tridelni shemi, ki ima za glavo uvod z ekspozicijo, jedro z zapletom, vrhom in razpletom in zaklju~ek, v katerem se izka‘e poanta. Avtor je v tekstu nevtralen v vrednostnem smislu in izrazito prisoten z izvirnim slogom in uporabo posebnih, zaznamovanih jezikovnih sredstev. Intervju je novinarski ‘anr, ki naslovnika informira o empati~nem dialogu med spra{evalcem in vpra{anim. Gre za globlji pogovor in za empati~no v‘ivljanje novinarja v intervjuvanca. Poznamo dve vrsti inter-vjujev:osebnostne, v katerih je v sredi{~u pozornosti za javnost zanimiva oseba, in tematske, v katerih poteka dialog zaradi osvetlitve in poglobitve za javnost pomembne tematike, za katero je intervjuvanec pristojen. Shema intervjuja je dvodelna, poleg glave ima uvod in jedro. Komentar pojasnjuje ozadje ve~jega dogodka z ve~jim {tevilom prvin, ki se po objavi v vesti naslovniku ka‘e kot nepredvidljiv in nedoumljiv, tako da dogodek umesti v logiko naravnega reda vzroka in posledic. Je enostavneje strukturirana vrsta s klasi~no shemo: za glavo, ki nikoli nima vodila, sledi uvod s predstavitvijo dogodka, jedro z analizo njegovega ozadja (vzrokov), in zaklju~ek s poanto ali napovedjo nadaljnjega poteka zadeve. Sporo~evalec je v tekstu prisoten s svojim mnenjem, ki ga mora argumentirati do tolike mere, da 136 Zdrav Var 2006; 45 v naslovniku zbudi ob~utek, da je logi~no, da se je v mno‘i~nih ob~ilih, saj se med vsemi pobudniki zgodil prav ta dogodek, ki zdaj postane razumljiv. uvr{~ajo na tretje mesto, in sicer za mediji in nevladnimi ^lanek z analizo razmerij razlo‘i dru‘beno pomembne organizacijami, med zunanjimi pobudniki pa na drugo pojave, procese in stanja tako, da odgovori na vrsto mesto, takoj za nevladnimi organizacijami. ^e se naslovnikovih vpra{anj o tem predmetu in ustvari iluzijo, osredoto~imo le na prispevke, katerih pobudnik so bile da po prebranem ~lanku naslovnik ve o zadevi dovolj; zdravstvene organizacije, je bilo teh najve~ objavljenih da pozna razli~ne poglede nanjo, da razume njen v ~asopisih Delo, Dnevnik in Ve~er (Slika 13). Na osnovi nastanek in razvoj. Z raziskovalno in analiti~no metodo zbranih podatkov lahko sklepamo, da mno‘i~ni mediji se ~lanek bli‘a znanstvenemu preu~evanju, tudi zaupajo zdravstvenim organizacijam glede informacij njegova struktura je podobna strukturi znanstvenih in sporo~il, ki jih slednje posredujejo; tako mediji besedil. Shema ima pod glavo, v kateri so pogosto oziroma novinarji lastnih virov ne i{~ejo, ampak v ve~ini nadnaslov, naslov in t.i. pritegnilo, uvod, jedro in primerov (82,5 %) uporabljajo vire, ki jih zagotavljajo zaklju~ek. Jezik ~lanka je stvaren, brez ekspresivnega zdravstvene organizacije. Podatek o avtorstvu izrazja, avtor je sicer v besedilu anga‘iran, a je od prispevka ka‘e, da je skoraj polovica prispevkov, ki so dogajanja distanciran (4). nastali na pobudo zdravstvenih organizacij, sporo~il za Na osnovi splo{nega pregleda prispevkov o medije, od tega jih ve~ino (86,7 %) prispeva IVZ. prepovedanih drogah glede na novinarski ‘anr (Slika Vsebinsko podro~je, v katerega se uvr{~ajo prispevki, 12) ugotovimo, da je polovica prispevkov napisana v nastali na pobudo zdravstvenih organizacij, je obliki poro~il (50,0 %), sledijo vesti in raz{irjene vesti najpogosteje mladi in droge (Slika 14). Najpogosteje (22,8 %), {ele na tretjem mestu so reporta‘e (10,0 %) uporabljeni ‘anr je poro~ilo (79,4 %), preiskovalni ~lanek in na ~etrtem mestu preiskovalni ~lanki (9,7 %). je uporabljen v zelo skromnem dele‘u (1,6 %), med novinarji, ki pi{ejo na pobudo zdravstvenih organizacij, 3.7 Sporo~ila zdravstvenih organizacij o pa prevladujejo novinarji dopisniki (23,8 %). prepovedanih drogah v mno‘i~nih medijih ^e si med prispevki, nastalimi na pobudo zdravstvenih Zdravstvene organizacije so eden od vodilnih organizacij, ogledamo tiste, katerih pobudnik je IVZ, je pobudnikov za objavo prispevkov o prepovedanih drogah slika nekoliko druga~na. Podatek o avtorstvu poka‘e, Slika 12. Prispevki o prepovedanih drogah po vrsti ‘anra (N=360). Figure 12. Ar ticles about illicit drugs, by journalist genre (N=360). Drev A., Sever M., Kamin T. Prepovedane droge v slovenskih mno‘i~nih medijih 137 Slika 13. Prispevki o prepovedanih drogah na pobudo zdravstvenih organizacij po posameznem mediju (N=360). Figure 13. Articles on illicit drugs whose publication was urged by health care organizations, by individual media (N=360). Slika 14. Prispevki o prepovedanih drogah na pobudo zdravstvenih organizacij po posameznih vsebinskih podro~jih (N=360). Figure 14. Articles on illicit drugs whose publivcation was encouraged by health organisations, by subject area(N=360). 138 Zdrav Var 2006; 45 da je ve~ina prispevkov (63,4 %) sporo~il za medije. Izrazita odstopanja se poka‘ejo {e: – pri novinarju, ki pi{e na pobudo IVZ, (prevladujejo novinarji s podro~ja zdravja); – pri vsebinskih podro~jih prevladujejo sinteti~ne droge v 29,3 %, v enaki meri sledijo mladi in droge ter vpliv droge na zdravje, prispevkov o prepovedanih drogah, nastalih na pobudo drugih zdravstvenih organizacij, pa za~uda ne najdemo v vsebinskem podro~ju vpliv droge na zdravje; – glede na stran oziroma rubriko, v kateri je prispevek objavljen so bili prispevki, nastali na pobudo IVZ, v ve~ kot polovici primerov objavljeni v dnevnih novicah, prispevki, nastali na pobudo drugih zdravstvenih organizacij, pa v okviru regijskih novic; – glede na tip medija so prispevki, nastali na pobudo drugih zdravstvenih organizacij, objavljeni skoraj v celoti (95,5 %) v tiskanih medijih, medtem ko so prispevki, nastali na pobudo IVZ, objavljeni tako v tiskanih (70,7 %) kot elektronskih (29,3 %) medijih. 4 Razprava Nekatere tuje raziskave na temo poro~anja mno‘i~nih medijev o prepovedanih drogah dokazujejo, da mno‘i~ni mediji prepovedane droge in uporabnike prepovedanih drog pogosto kriminalizirajo (5). Tudi podatki na{e raziskave ka‘ejo podobno. Kar polovica v raziskavo zajetih medijev o prepovedanih drogah najpogosteje o drogah poro~a v povezavi s kriminaliteto ali smrtjo. Mno‘i~ni mediji prepovedane droge in z njimi povezano problematiko ve~inoma obravnavajo zelo povr{insko in senzacionalisti~no, v rubrikah dnevnih, regionalnih novic ali kroniki. Le redki prispevki so bolj poglobljeni in so namenjeni posredovanju uporabnih informacij o mo‘nih zdravstvenih posledicah po zau‘itju prepovedane droge. Zelo pogosto se prispevki osredoto~ijo le na negativni vidik uporabe prepovedanih drog in zelo redko na pozitivni vidik neuporabe prepovedanih drog (5, 6). Na{a raziskava je pokazala, da v Sloveniji mno‘i~ni mediji o prepovedanih drogah v ve~ini primerov ne pi{ejo na lastno pobudo, ampak na pobudo zunanjih akterjev, med katerimi so vodilne nevladne organizacije. V skladu s pobudniki so tudi vsebinska podro~ja, v katera smo uvrstili zasledovane prispevke o prepovedanih drogah. Leta 2004 so bili tako v medijih najpogosteje objavljeni prispevki z vsebinskih podro~ij preventive, promocije in kriminalitete. O prepovedanih drogah v ve~ini primerov pi{ejo novinarji, ki se niso specializirali za to podro~je oz. tega podro~ja ne spremljajo redno, le 17,8 % prispevkov so napisali novinarji specialisti za podro~je prepovedanih drog. To dodatno pojasnjuje podatek, da se o prepovedanih drogah navadno pi{e le v obliki poro~anja o sporo~ilih, ki jih novinarjem pripravijo nevladne, zdravstvene in druge organizacije. Prispevki o prepovedanih drogah so le redko objavljeni na straneh oz. v rubrikah, ki so namenjene najpomembnej{im dnevnim novicam, nahajajo se predvsem na regijskih straneh, v kroniki in na nerazporejenih straneh. Zdravstvene organizacije so sicer pomemben zunanji pobudnik za prispevke o prepovedanih drogah, ki mu mno‘i~ni mediji kot viru informacij zaupajo. Vendar se prispevki, nastali na pobudo zdravstvenih organizacij, razen IVZ, uvr{~ajo le v eno vsebinsko podro~je »mladi in droge«, prispevkov s podro~ij vpliva droge na zdravje, preventive in promocije pa skoraj nismo zasledili. Poleg tega zdravstvene organizacije k pisanju prispevkov o prepovedanih drogah niso pritegnile novinarjev specialistov za prepovedane droge ali novinarjev s podro~ja zdravja, med ‘anri ne zasledimo raziskovalnih ~lankov, prispevki na njihovo pobudo se pojavljajo predvsem na regijskih straneh in kot pobudnik niso uspe{ne v elektronskih medijih. Sporo~ila zdravstvenih organizacij v mno‘i~nih medijih so tako omejena le na statisti~ne podatke in splo{na opozorila o problemu prepovedanih drog med mladimi, konkretnih in prakti~no uporabnih opozoril o zdravstvenem tveganju pri uporabi prepovedanih drog skoraj ni. Med zdravstvenimi organizacijami je IVZ najprodornej{i pobudnik prispevkov o prepovedanih drogah. Prisoten je tako v tiskanih kot elektronskih medijih ter v rubrikah oziroma na straneh, ki so namenjene dnevnim novicam. Glede na podro~ja in vsebino dela IVZ, ki daje pomemben poudarek krepitvi zdravja (Statut IVZ RS, 23. ~len), pa ugotovimo, da IVZ niti v enem primeru ni pobudnik za prispevke z vsebinskih podro~ij krepitve zdravja in preventive. Ob tem je treba opozoriti, da s stali{~a krepitve javnega zdravja komuniciranje prek mno‘i~nih medijev velja za osrednjo strategijo za sooblikovanje ‘ivljenjskega sloga posameznikov. Tudi zato so mno‘i~ni mediji osrednjega pomena pri doseganju programskih smernic javnega zdravja (7). 5 Zaklju~ki Na podlagi analize zajetih podatkov smo ugotovili, da mno‘i~ni mediji prepovedane droge ne uvr{~ajo med teme, ki naj bi si v javnosti pridobile prednostni status. Pogosto mno‘i~ni mediji prepovedane droge in uporabnike drog kriminalizirajo pa tudi marginalizirajo. Drev A., Sever M., Kamin T. Prepovedane droge v slovenskih mno‘i~nih medijih 139 Prispevki o prepovedanih drogah namre~ nastajajo predvsem na pobudo zunanjih akterjev, najprodornej{e med njimi so nevladne organizacije, ki morajo novinarje ustrezno motivirati za objavo prispevkov. Najve~krat to storijo s pomo~jo izpostavljanja negativnih sporo~il, ki so z vidika pridobivanja pozornosti ob~instva za medije najprivla~nej{a. Novinarski prispevki pozitivne vidike neuporabe drog ali druge vidike, pomembne za preventivo, ne predstavljajo. Na ta na~in se droge in uporabniki drog {e dodatno stigmatizirajo, ~e ne celo tabuizirajo. Novinarji se v temo drog ne poglabljajo, je ne raziskujejo, ampak o njej zgolj poro~ajo. Organizacije - pobudniki medijatizacije drog v mno‘i~nih medijih niso uspele prepovedanih drog opredeliti kot javnozdravstvene teme in, nacionalno dru‘beno vpra{anje, temve~ kot teme, ki zadevajo posamezne regije, zavode, dru{tva in kriminalistiko. Zahvala Literatura 1. McQuail, D. in S. Windahl. Communication Models For the Study of Mass Communication. London in New York: Longman. 1992. 2. Poler Kova~i~ M, Vplivi odnosov z mediji na novinarski sporo~anjski proces. Teorija in praksa 2002; 39: 766-785. 3. Urad za droge. Zbirka zakonov in podzakonskih aktov povezanih s podro~jem drog. Odmevi 2001; 1: 11-34. 4. Ko{ir, M. Nastavki za teorijo novinarskih vrst. Ljubljana, Dr‘avna zalo‘ba Slovenije, 1988. 5. Drug Education and Prevention Information service. Media Messages: A review of Drug Related Messages Reaching Young People. Pridobljeno 12. 4. 2005 s spletne strani http:// www.drugscope.org.uk/uploads/projects/documents/ messages.pdf. 6. EMCDDA. Summary of a feasibility study: Monitoring youth media as a new source of information for detecting, tracking and understanding emerging drug trends. Pridobljeno 22. 4. 2005 s spletne strani http://www.emcdda.eu.int index.cfm?fuseaction=public.Content&nNodeID=1312& sLanguageISO=EN-7. Kamin T. Promocija zdravja in mit opolnomo~enega dr‘avljana. Doktorska disertacija. Ljubljana, Fakulteta za dru‘bene vede, 2004. Avtorice prispevka se zahvaljujemo Viliju Prodanu za dragoceno pomo~ pri oblikovanju baze podatkov. 140 Zdrav Var 2006; 45: 140-149 PREVALENCA ^EZMERNE TELESNE TE@E IN DEBELOSTI MED OTROKI V SEVEROVZHODNI SLOVENIJI PREVALENCE OF OVERWEIGHT AND OBESITY AMONG CHILDREN IN NORTHEASTERN SLOVENIA Jurij Planin{ec1,2, Samo Fo{nari~1, Rado Pi{ot2,3 Prispelo: 3. 6. 2005 - Sprejeto: 26. 10. 2005 Izvirni znanstveni ~lanek UDK 613.25-053.2(497.4-18) Izvle~ek Uvod: Z namenom, da bi ~im bolj natan~no ocenili stanje prehranjenosti otrok v severovzhodnem delu Slovenije, smo si zastavili cilj ovrednotiti prevalenco razli~nih kategorij stanja prehranjenosti v celotni populaciji in izbranih populacijskih skupinah. Metode: Raziskava je bila opravljena leta 2004 na vzorcu 1594 otrok iz severovzhodne Slovenije, starih od {est do enajst let. Za dolo~anje ~ezmerne telesne te‘e in debelosti otrok je bil uporabljen indeks telesne mase (ITM). V raziskavi se opazuje prevalenca razli~nih kategorij stanja prehranjenosti (v odstotkih). Rezultati: Rezultati ka‘ejo, da stanje prehranjenosti med spoloma (de~ki: ~ezmerna telesna te‘a 14,0 %, debelost 4,7%; deklice: ~ezmerna prehranjenost 12,5 %, debelost 5,1 %) ni statisti~no zna~ilno razli~no (p=0,655). Tudi med razli~no starimi otroki (6-letni: ~ezmerna telesna te‘a 8,9 %, debelost 5,1 %; 7-letni: ~ezmerna telesna te‘a 12,9 %, debelost 7,2 %; 8-letni: ~ezmerna telesna te‘a 12,8 %, debelost 6,8 %; 9-letni: ~ezmerna telesna te‘a 14,6 %, debelost 4,7 %; 10-letni: ~ezmerna telesna te‘a 15,7 %, debelost 2,5 %; 11-letni: ~ezmerna telesna te‘a 11,9 %, debelost 3,7 %) ni statisti~no pomembnih razlik (p=0,158). Razlike v stanju prehranjenosti glede na bivalno okolje (mestne {ole: ~ezmerna telesna te‘a 13,9%, debelost 5,9 %; zunajmestne {ole: ~ezmerna prehranjenost 12,8 %, debelost 4,6 %) niso statisti~no zna~ilne (p=0,168). Primerjava med de~ki mestnih in zunajmestnih {ol je pokazala, da razlika ni statisti~no pomembna (p=0,293), zato pa sta ~ezmerna te‘a in debelost bolj raz{irjeni med deklicami v mestnih {olah, saj je razlika v tem pogledu statisti~no pomembna (p<0,0005). Razprava: Primerjava s podatki iz nekaterih drugih raziskav ka‘ejo, da so otroci iz severovzhodne Slovenije nekoliko pod evropskim povpre~jem. Ugotavljamo tudi, da je stanje v severovzhodnem delu dr‘ave manj kriti~no, kot ka‘ejo podatki za druge dele Slovenije. Prevalenca ~ezmerne telesne te‘e in debelosti pri deklicah je pomembno vi{ja v mestnih okoljih, kar je posledica {tevilnih dejavnikov, med najpomembnej{imi so zagotovo {e obstoje~e socialno-ekonomske in kulturne razlike. Zaklju~ek: Problem ~ezmerne telesne te‘e in debelosti je potrebno resno obravnavati in ustrezno ukrepati. Telesno te‘o otrok lahko naju~inkoviteje zmanj{amo in ohranjamo s primerno gibalno dejavnostjo ter ustrezno prehrano. Klju~ne besede: ~ezmerna telesna te‘a, debelost, stanje prehranjenosti, indeks telesne mase, otroci, prevalenca, bivalno okolje, severovzhodna Slovenija Original scientific article UDC 613.25-053.2(497.4-18) Abstract Introduction: Prevalence of different categories of overnutrition in the general population and in selected population groups was investigated with the aim of getting an accurate estimate of overnutrition rates in children in the nor theastern par t of Slovenia. 1 Univerza v Mariboru, Pedago{ka fakulteta, Koro{ka 160, 2000 Maribor 2 Univerza na Primorskem, Znanstveno-raziskovalno sredi{~e Koper, In{titut za kineziolo{ke raziskave, Garibaldijeva 1, 6000 Koper 3 Univerza na Primorskem, Pedago{ka fakulteta Koper, Cankarjeva 5, 6000 Koper Kontaktni naslov: e-po{ta: jurij.planinsec@uni-mb.si Planin{ec J., Fo{nari~ S., Pi{ot R. Prevalenca ~ezmerne telesne te‘e in debelosti med otroki v severovzhodni Sloveniji 141 Methods: The study conducted in 2004 used a sample of 1,549 children from northeastern Slovenia, aged six to eleven years.The body mass index (BMI) was used to determine overweight and obesity levels. The prevalence of different overnutrition categories (in %) was determined. Results: No statistically signficant differences (p=0.655) were found between sexes as concerns the level of overnutrition (overweight and obesity rates were 14.5 % and 4.7 % for boys and 12.5 % and 5.1 % for girls), neither were there any statistically significant differences between different age groups(p=0.158): overweight and obesity rates were 8.9 % and 5.1 % for six-year olds; 12.9 % and 7.2 % for seven-year olds, 12.8 % and 6.8 % for eight-year olds; 14.6 % and 4.7 % for nine-year olds, 15.7 % and 2.5% for ten-year olds, 11.9% and 3.7 % for 11-year-old children. No statistically significant differences in the nutritional status of children (p=0.168) were established between urban and rural areas (overweight and obesity rates were 13.9 % and 5.9 % for urban schools, and 12.8 % and 4.6 % for schools in the rural areas.There was no significant difference between boys attending urban schools and those in rural schools (p=0.293), yet the prevalence of overweight and obesity was signifcantly higher among girls in urban schools than among their peers attending rural schools (p<0.0005). Discussion: A comparison of our results and data from other studies showed that overweight and obesity rates of children living in the nor theast of Slovenia were slightly below the European average. The situation in the nor theast was less critical than that in other geographical areas of Slovenia. A significantly higher prevalence of overweight found among girls living in urban areas is attributable to various factors, in the first place to their socioeconomic and cultural status. Conclusions: The issue of overweight and obesity should be taken seriously, and appropriate measures are required to address the problem. Regular physical activity and a balanced diet are required to attain and maintain healthy body weight. Key words: overweight, obesity, overnutrition, body mass index, children, prevalence, living environment, northeastern Slovenia 1 Uvod ^ezmerna telesna te‘a in debelost pri otrocih sta v razvitem svetu dosegla ‘e epidemi~ne razse‘nosti in {e naprej strmo nara{~ata (1-3). Raziskave v razli~nih dr‘avah so pokazale, da odstotek otrok s ~ezmerno telesno te‘o in debelostjo ve~inoma zna{a od 15 do 20 % (npr. Velika Britanija, ZDA, [vedska, Nem~ija), ponekod tudi ‘e okoli 30 % (npr. Kanada, Avstralija), med njimi je otrok z debelostjo pribli‘no od 5 do 10 % (1-8). [e bolj zaskrbljujo~ pa je podatek, da se je odstotek teh otrok v zadnjih dvajsetih letih ve~ ko podvojil. Indeks telesne mase (ITM), ki je najbolj raz{irjena mera za oceno ~ezmerne telesne te‘e in debelosti, se med otroki iste starosti v zadnjih petnajstih letih letno pove~uje pribli‘no za 0.1 kg/m2 (7), v ZDA pa tudi za 0.2 kg/m2 (9). Po podatkih Internacional Obesity Task Force (IOTF) (10) ter nekaterih drugih raziskav imajo v Evropi najni‘ji odstotek otrok s ~ezmerno telesno te‘o in debelostjo v Latviji (2-3 %) (3), na Slova{kem (10 %), Finskem (13%) in Nizozemskem (14%), najvi{ji pa je odstotek v [paniji (30 %), Gr~iji (31 %), na Portugalskem (31,5 %) (11), Malti (35 %) in v Italiji (36 %). Pri nas smo se {ele pred kratkim resneje lotili prou~evanja ITM otrok, ~eprav so bile nekatere analize opravljene ‘e pred nekaj manj kot desetimi leti (12). Leta 2003 je bilo ugotovljeno, da je slovenskih otrok s ~ezmerno telesno te‘o 18,28 % in z debelostjo 7,53 %, skupaj torej 25,81 % (13). Po teh podatkih smo nekoliko nad evropskim povpre~jem, ~eprav je potrebno dodati, da so podatki IOTF za ostale evropske dr‘ave zbrani v letih od 1992 do 2001. Zato obstaja verjetnost, da so se od takrat ‘e pomembno spremenili. Ob tem moramo upo{tevati, da se prevalenca otrok s ~ezmerno telesno te‘o in debelostjo v razli~nih raziskavah istih dr‘av pomembno razlikuje. Rezultati so namre~ odvisni od opazovanega vzorca otrok, leta zbiranja podatkov, uporabljenih metod ter statisti~ne analize podatkov (14). Prevalenca ~ezmerne telesne te‘e oziroma debelosti med otroki glede na spol in starost ni vedno enaka. Prevladujejo sicer raziskave, v katerih med spoloma ni ve~jih razlik (15-17), obstajajo pa tudi raziskave, kjer imajo v dolo~enih starostih ve~ji odstotek deklice, v drugih de~ki (7, 18). Velike razlike v ITM se pojavljajo med razli~nimi rasami; tako je v ZDA med ~rnskim prebivalstvom skoraj dvakrat ve~ otrok s ~ezmerno telesno te‘o kot med belci (19). Za ~ezmerno telesno te‘o in debelost je zna~ilna pove~ana koli~ina telesnih ma{~ob. Vzroki za vse 142 Zdrav Var 2006; 45 ve~jo prevalenco debelosti v dana{njem ~asu so zelo kompleksni. Najpogosteje se povezujejo s sodobnim ‘ivljenjskim slogom (20), saj je zelo malo verjetno, da bi genetske in metaboli~ne spremembe v zadnjih dveh do treh desetletjih povzro~ile tako veliko prevalenco. Mnogo verjetnej{e so torej kulturno pogojene spremembe, za katere je zna~ilna vse manj{a gibalna dejavnost, sede~ ‘ivljenjski slog ter spremenjeni vzorci prehranjevanja. Ob tem pa nekateri opozarjajo, da debelost ne nastane preprosto samo zaradi ~ezmernega u‘ivanja hrane in gibalne nedejavnosti, temve~ je lahko tudi posledica motenj v homeostatski regulaciji oziroma regulaciji porabljanja vnesene energije (19). [tevilne raziskave so pokazale, da imajo pri nara{~ajo~em odstotku otro{ke debelosti zelo pomembno vlogo tudi mediji, ~eprav {e ni povsem jasno, ali je odlo~ilen ~as, ki ga otrok pre‘ivi pred televizorjem in ra~unalnikom, ali vpliv oglasnih sporo~il za ve~inoma neprimerno hrano (21). Dokazano je, da je odstotek debelosti ve~ji pri otrocih, ki ve~ ~asa gledajo televizijo (22-24). ^ezmerna telesna te‘a, {e bolj pa debelost v otro{ki dobi predstavljata velik problem. Velika ve~ina otrok s ~ezmerno telesno te‘o in debelostjo je na videz povsem zdrava, ~eprav izsledki {tevilnih {tudij dokazujejo, da je pri teh otrocih tveganje za pojav nekaterih bolezni ve~je. Odkrivanje in obravnavanje debelosti pri otrocih je pomembno zaradi kratkoro~nih in dolgoro~nih posledic za zdravje. Kratkoro~ne posledice debelosti se pojavijo ‘e v otro{tvu. V {tevilnih raziskavah je ugotovljeno, da se pri otrocih z debelostjo pogosteje pojavljajo bolezni srca in o‘ilja, sladkorna bolezen tipa 2, astma, psihi~ne, ortopedske ter druge zdravstvene te‘ave (25-31). Ugotovljeno je tudi, da so mnogo pogosteje prisotni dejavniki tveganja za razvoj bolezni srca in o‘ilja, kot so zvi{an krvni tlak, zni‘ana raven HDL holesterola ter zvi{ana raven skupnega holesterola, LDL holesterola in trigliceridov (27, 28). Odstotek otrok in mladostnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 se je v zadnjih dvajsetih letih pove~al tudi do dvajsetkrat in to predvsem pri debelih (19, 32, 33). Ob tem pa so pri otrocih z debelostjo pogostej{e psiho-socialne te‘ave, predvsem negativna samopodoba, zmanj{ano samospo{tovanje in socialna o‘igosanost (34, 35). Dolgoro~ne posledice debelosti v otro{tvu se pojavijo pri odraslih. Obstaja zmerno visoka verjetnost, da se debelost iz otro{tva nadaljuje tudi v odraslem obdobju, kjer je prav tako ve~je tveganje za pojav bolezni srca in o‘ilja (30, 36, 37-39), zanemarljive pa niso tudi negativne psihi~ne, socialne in ekonomske posledice ter ve~ja umrljivost zaradi sr~no-‘ilnih vzrokov (30, 40). ITM 2 do 5 letnih otrok je zmerno povezan s koli~ino podko‘nega ma{~evja odraslih, stopnja povezanosti nara{~a s starostjo otrok (36). Zaradi velikega pomena za zdravje je potrebno ~ezmerno telesno te‘o in debelost otrok resno obravnavati, predvsem pa ugotavljati vzroke ter iskati mo‘nosti na eni strani za zmanj{evanje pojava v delu populacije, pri kateri je pojav ‘e prisoten, na drugi strani pa prepre~evanje novonastalih primerov. Z namenom, da bi ~im bolj natan~no ocenili stanje prehranjenosti otrok v severovzhodnem delu Slovenije, smo si zastavili cilj ovrednotiti prevalenco razli~nih kategorij stanja prehranjenosti v celotni populaciji in izbranih populacijskih skupinah. Pri tem nas je zanimal obstoj razlik glede na spol, starost ter bivalno okolje (mestno, zunajmestno), torej treh dejavnikov, katerih u~inek so v dolo~enih pogledih preverjali tuji raziskovalci (41-45), pri nas pa tovrstnih raziskav {e ni bilo. 2 Metode Vzorec udele‘encev. Raziskavo smo izvedli na stratificiranem skupinskem slu~ajnostnem vzorcu otrok iz {ol severovzhodne Slovenije jeseni leta 2004. Izbor otrok v vzorec je potekal tako, da smo najprej iz seznama osnovnih {ol, ki sodijo v severovzhodni del Slovenije, slu~ajnostno izbrali {estnajst {ol. Nato je bil v vsaki {oli od prvega do {estega razreda slu~ajnostno izbran po en oddelek, skupaj torej {est oddelkov. Iz teh oddelkov so bili otroci, ki so vklju~eni v vzorec. Pri izbiri vzorca smo te‘ili k uravnote‘enost z vidika starosti, bivalnega okolja in spola. Vse {ole, ki niso iz mesta, smo uvrstili med zunajmestne, med slednje so uvr{~ene tudi primestne {ole. Skupaj je bilo v raziskavo vklju~enih 1594 otrok, od tega jih je bilo 749 iz mestnih ter 800 iz zunajmestnih {ol, 829 de~kov ter 720 deklet, starih od {est do enajst let. Star{i in otroci so se s sodelovanjem v raziskavi strinjali. Meritve. Za merjenje telesne vi{ine je bil uporabljen Martinov antropometer, za merjenje telesne mase je bila uporabljena kalibrirana medicinska tehtnica. Za dolo~anje ~ezmerne telesne te‘e in debelosti otrok je bil uporabljen ITM, ki predstavlja razmerje med telesno maso v kilogramih in kvadratom telesne Planin{ec J., Fo{nari~ S., Pi{ot R. Prevalenca ~ezmerne telesne te‘e in debelosti med otroki v severovzhodni Sloveniji 143 Preglednica 1. Mejne vrednosti ITM za ~ezmerno telesno te‘o in debelost po posameznih starostnih kategorijah (prirejeno po Cole in drugi (46)). Table 1. Cut of point overweight and obesity BMI, by age groups (adapted from Cole et al. (46)). Starost /Age Čezmerna telesna teža / Overweight Debelost / Obesity Dečki/Boys Deklice /Girls Dečki / Boys Deklice/Girls 6-letni / 6-year olds 17,55 17,34 19,78 19,65 7-letni / 7-year olds 17,92 17,75 20,63 20,51 8-letni / 8-year olds 18,44 18,35 21,60 21,57 9-letni / 9-year olds 19,10 19,07 22,77 22,81 10-letni/ 10-year olds 19,84 19,86 24,00 24,11 11-letni/ 11 -year olds 20,55 20,74 25,10 25,42 vi{ine v metrih (kg/m2). Mejne vrednosti ~ezmerne telesne te‘e in debelosti smo povzeli po merilu, ki so ga predlagali Cole in drugi (46) in so predstavljene v Preglednici 1. Meritve so bile opravljene v dopoldanskem ~asu. Izvajali so jih usposobljeni in preverjeni merilci. Ostale podatke, ki so vklju~eni v raziskavo (spol, starost, razred, bivalno okolje), smo povzeli iz sicer obse‘nej{ega vpra{alnika, s katerim smo ugotavljali otrokovo gibalno dejavnost. Postopki obdelave podatkov. Zbrane podatke smo analizirali s statisti~nimi metodami, ki so primerne za analizo podatkov v prese~nih preglednih raziskavah. Stanje prehranjenosti smo pri tem ovrednotili s prikazovanjem prevalence razli~nih kategorij tega pojava. Za numeri~ne spremenljivke smo izra~unali aritmeti~no sredino, minimalno in maksimalno vrednost ter standardni odklon, za atributivne spremenljivke pa absolutne in odstotne frekvence. Odvisne zveze med spremenljivkami (glede na spol, starost, bivalno okolje) smo preverjali s ?2 preizkusom s hkratnim izra~unom Cramerjevega V koeficienta. Slednji je mera stopnje kontingence med spremenljivkama, za katere je bil izra~unan ?2 preizkus (47). Rezultate smo vrednotili kot statisti~no zna~ilne pri vrednosti p<0,05. Obdelava podatkov je potekala s programom SPSS 12.0 na Pedago{ki fakulteti Univerze v Mariboru. 3 Rezultati V skladu z namenom raziskave smo ~ezmerno telesno te‘o in debelost pri otrocih analizirali z vidika spola, starosti in bivalnega okolja. V Preglednici 2 so prikazani rezultati ?2 preizkusa razlik med spoloma glede na stanje prehranjenosti. V obravnavanem vzorcu je 14,0 % de~kov ter 12,5 % deklic s ~ezmerno telesno te‘o, ter 4,7 % de~kov in 5,1 % deklic z debelostjo. ?2 preizkus je pokazal, da med vsemi de~ki in deklicami ni statisti~no pomembnih razlik (p=0,655), prav tako ni razlik med spoloma v vsaki posamezni starostni kategoriji. Primerjava med de~ki in deklicami lo~eno v vsaki starostni kategoriji od {estega do enajstega leta ka‘e, da statisti~no pomembnih razlik v nobenem primeru ni. Primerjava prevalence ~ezmerne telesne te‘e in debelosti med posameznimi starostnimi skupinami je prikazana v Preglednici 3. Odstotek otrok s ~ezmerno telesno te‘o se giblje od 8,9 % pri {estletnikih do 15,7 % pri desetletnikih, odstotek otrok z debelostjo pa od 2,5 % pri desetletnikih do 7,2 % pri sedemletnikih. ?2 preizkus je pokazal, da med razli~no starimi otroki ni statisti~no pomembnih razlik (p = 0,158). Skladno s tem je nizka tudi vrednost Cramerjevega koeficienta V. 144 Zdrav Var 2006; 45 Preglednica 2. Izidi ?2 preizkusa razlik med de~ki in deklicami glede na stanje prehranjenosti. Table 2. Differences in overnutrition levels between boys and girls (?2-test). Preglednica 3. Izidi ?2 preizkusa razlik med razli~nimi starostnimi skupinami glede na stanje prehranjenosti. Table 3. Differences in overnutririon levels between age groups (?2 -test). Starost / Age Normalna telesna teža / Normal body weight Čezmerna telesna teža / Overweight Debelost /Obesity n n% n n% n n% 6-letni / 6-year olds (n = 157) 135 86,0 14 8,9 8 5,1 7-letni / 7-year olds (n = 264) 211 79,9 34 12,9 19 7,2 8-letni / 8-year olds (n = 250) 201 80,4 32 12,8 17 6,8 9-letni / 9-year olds (n = 342) 276 80,7 50 14,6 16 4,7 10-letni/ 10-year olds (n = 318) 260 81,8 50 15,7 8 2,5 11-letni/ 11 -yearolds (n = 218) 184 84,4 26 11,9 8 3,7 p=0,158;V=0,068 Planin{ec J., Fo{nari~ S., Pi{ot R. Prevalenca ~ezmerne telesne te‘e in debelosti med otroki v severovzhodni Sloveniji 145 Rezultati v Preglednici 4 prikazujejo razlike v stanje prehranjenosti med de~ki in deklicami mestnih ter zunajmestnih {ol. V mestnih {olah je odstotek vseh otrok s ~ezmerno telesno te‘o 13,9 % in z debelostjo 5,9 %, v zunajmestnih {olah pa je vseh otrok s ~ezmerno te‘o 12,8 % in 4,6 % z debelostjo. ?2 preizkus je pokazal, da med vsemi otroki v mestnih in zunajmestnih {olah ni statisti~no pomembnih razlik glede na stanje prehranjenosti (p=0,168). V mestnih {olah je 12,3 % de~kov s ~ezmerno telesno te‘o ter 4,6 % z debelostjo, v zunajmestnih {olah je de~kov s ~ezmerno te‘o 16,0 % in z debelostjo 4,8 %. Izid ?2 preizkusa je pokazal, da razlika med njimi ni statisti~no pomembna (p=0,293), nizek je tudi Cramerjev koeficient V. Deklic s ~ezmerno te‘o je v mestnih {olah 16,3 %, z debelostjo pa 7,8 %, v zunajmestnih {olah je deklic s ~ezmerno te‘o 9,9 % ter z debelostjo 3,3 %. ?2 preizkus je pokazal, da je razlika pri deklicah statisti~no pomembna (p<0,0005) in sicer sta ~ezmerna te‘a in debelost bolj raz{irjeni v mestnih {olah. 4 Razprava V raziskavi smo ugotavljali prevalenco ~ezmerne telesne te‘e in debelosti med otroki v severovzhodni Sloveniji. Rezultati ka‘ejo, da je skupen odstotek tak{nih de~kov 18,7 % in deklic 17,6 %. Podatki za Slovenijo iz leta 2003 so pokazali, da je bilo de~kov s ~ezmerno telesno te‘o in debelostjo v enaki starosti okoli 24,6 %, deklet pa 26,7 % (13). Razlika je vsekakor precej{nja, saj zna{a pri de~kih 5,9 %, pri dekletih pa 9,1 %. To potrjuje, da so rezultati v tovrstnih raziskavah odvisni od {tevilnih dejavnikov, predvsem pa od vzorca otrok, leta zbiranja podatkov, uporabljenih metod ter statisti~ne analize podatkov (14). Drugi primerjalni rezultati za otroke v tej starosti pri nas zaenkrat {e niso objavljeni. V tujini se s to problematiko mnogo bolj poglobljeno ukvarjajo, zato je {tevilo raziskav izjemno veliko. Kljub pomembnim razlikam med raziskavami v istih dr‘avah pa so vendarle vsi enotni v tem, da se prevalenca ~ezmerne te‘e in debelosti med otroki vztrajno Preglednica 4. Izidi ?2 preizkusa razlik med otroci mestnih in zunajmestnih {ol glede na stanje prehranjenosti. Table 4. Differences in overnutrition status between urban and rural school pupils (?2-test). 146 Zdrav Var 2006; 45 pove~uje, ter da je potrebno problematiko obravnavati in re{evati z vso resnostjo. Primerjava s podatki iz nekaterih tujih raziskav ka‘ejo, da so otroci iz severovzhodne Slovenije pribli‘no izena~eni z vrstniki iz Nem~ije (16 %) (4) ter Danske (18 %), [vedske (18 %), Francije (18 %) in Poljske (19 %) (10). Vi{ji odstotek ~ezmerne telesne te‘e in debelosti med otroci imajo ve~inoma mediteranske dr‘ave (od 30 do 36 %), Norve{ka (22 %), Velika Britanija (22 %), Hrva{ka (27 %) in {e nekatere druge dr‘ave. Evropsko povpre~je je okoli 20 %, od tega je otrok s ~ezmerno te‘o nekaj ve~ kot 15% in z debelostjo nekaj manj kot 5 % (48). Glede na tuje raziskave so otroci iz severovzhodne Slovenije nekoliko pod evropskim povpre~jem. Ugotavljamo tudi, da je stanje v severovzhodnem delu dr‘ave manj kriti~no kot ka‘ejo podatki za razli~ne druge dele Slovenije - Ormo‘, Tolmin, Izola, Jesenice, Ljubljana, Trebnje. Metlika, Trbovlje, @alec in Ravne na Koro{kem (13), kljub temu pa zahteva resno obravnavo in ustrezno ukrepanje. Strokovnjaki predvidevajo, da bo podoben trend nara{~anja telesne te‘e v Evropi trajal {e vsaj do leta 2010 (48). Primerjave med spoloma so v {tevilnih raziskavah pokazale, da je prevalenca ~ezmerne telesne te‘e in debelosti med de~ki in deklicami pribli‘no izena~ena in ni pomembnih razlik (15-17), kar ugotavljamo tudi otroke iz severovzhodne Slovenije. Ob tem naj omenimo, da so v nekaterih okoljih v tem pogledu razlike med spoloma pomembne (7, 16). Tudi primerjava prevalence ~ezmerne telesne te‘e in debelosti med razli~nimi starostnimi skupinami je pokazala, da ni pomembnih razlik, kar je v skladu z ugotovitvami nekaterih drugih raziskav (16). Izsledki tujih raziskav so dokaj neenotni, ko gre za prevalenco ~ezmerne telesne te‘e in debelosti otrok v mestnih in zunajmestnih okoljih. Ponekod ugotavljajo, da je ve~ ~ezmerno te‘kih otrok v pode‘elskih podro~jih (41, 42), kar pojasnjujejo s skromnej{o izbiro hrane in slab{imi mo‘nostmi za gibalne dejavnosti. Nasprotno pa je kar nekaj raziskav, v katerih je odstotek ~ezmerno te‘kih vi{ji v mestnih okoljih (43-45), kar naj bi bila posledica sodobnega ‘ivljenjskega sloga, ki je med mestnimi otroki bolj sede~. S temi ugotovitvami se delno ujemajo tudi rezultati na{e raziskave, saj je odstotek ~ezmerno te‘kih deklet pomembno vi{ji v mestnih okoljih, pri de~kih pa razlik glede na okolje {ole ni. Razlike v prevalenci debelosti v mestnih in zunajmestnih okoljih so posledica {tevilnih dejavnikov, med najpomembnej{imi so zagotovo {e obstoje~e socialno-ekonomske in kulturne razlike. Debelost pri otrocih je tesno povezana s socialno-ekonomskim statusom, zanimivo pa je, da je v dr‘avah v razvoju (npr. Kitajska, Rusija) debelost bolj raz{irjena v skupinah z vi{jim socialno-ekonomskim statusom, v razvitih dr‘avah (npr. Zdru‘ene dr‘ave Amerike) pa med skupinami z ni‘jim socialno-ekonomskim statusom (49, 50). Kljub temu, da rezultati raziskave ka‘ejo, da je problem ~ezmerne prehranjenosti in debelosti v severovzhodni Sloveniji manj{i kot v Sloveniji nasploh, pa ga ne smemo podcenjevati. K njemu moramo pristopiti predvsem v smislu prepre~evanja njegovega nastanka, pri katerem eno od klju~nih vlog igra gibalna dejavnosti. ^ezmerna telesna te‘a in debelost sta povezani z gibalno dejavnostjo, ~eprav so dosedanja spoznanja o tej zvezi protislovna. Sallis, Prochaska in Taylor (51) navajajo, da sicer prevladujejo raziskave, v katerih je gibalna dejavnost otrok negativno povezava z ITM, obstajajo pa tudi tak{ne, kjer povezava ni dokazana. Obse‘na meta-analiza je pokazala, da je povezanost med gibalno dejavnostjo in koli~ino ma{~ob pri otrocih nizka do zmerna (52). Tudi o tem, ali so otroci s ~ezmerno telesno te‘o manj gibalno dejavni od otrok z normalno te‘o, so dokazi nasprotujo~i si (53-55). V primerih, da so bili ~ezmerno te‘ki otroci manj dejavni, so kot razloge navajali zaznavanje razli~nih du{evnih in telesnih ovir, manj{o podporo star{ev, manj prilo‘nosti za dejavnost, ni‘je gibalne sposobnost ter manj{e u‘ivanje v gibalni dejavnosti v primerjavi z vrstniki z normalno telesno te‘o (55). Otroci z vi{jo telesno te‘o presedijo ve~ ~asa od otrok z ni‘jo te‘o (56). V povpre~ju slovenski ~etrto{olci presedijo na dan nekaj ve~ kot 9 ur, ob tem pa rezultati ka‘ejo, da so otroci gibalno aktivno predvsem v {oli, v prostem ~asu pa manj ali sploh ne (57). [e vedno pa ni popolnoma jasno, kateri vidik gibalne dejavnosti je najpomembnej{i pri regulaciji telesne te‘e. Izgleda, da je pomembnih ve~, predvsem intenzivnost, trajanje, pogostost in vrsta gibalne dejavnosti ter metaboli~na u~inkovitost in skupna poraba energije (58). Zanimive so ugotovitve v European Youth Heart Study (59), ki ka‘ejo, da je ~as, ki ga otroci porabijo za zmerno do visoko intenzivno gibalno dejavnost, zelo nizko povezan s koli~ino telesnih ma{~ob, saj pojasnjuje manj kot 1 % variance, neprimerno ve~ji odstotek, kar 29 % variance, pa pripisujejo spolu, bivalnemu okolju, spolnemu dozorevanju, porodni te‘i ter ITM star{ev. Ve~ telesnih ma{~ob imajo le posamezniki, ki so gibalno aktivni manj kot eno uro dnevno v primerjavi z vrstniki, ki so aktivni ve~ kot dve uri dnevno. Primerna gibalna dejavnost lahko pripomore k zmanj{anju in zaustavitvi trenda nara{~anja ~ezmerne telesne te‘e in debelosti otrok (60-62). Zato se redna in dovolj intenzivna gibalna dejavnost priporo~a Planin{ec J., Fo{nari~ S., Pi{ot R. Prevalenca ~ezmerne telesne te‘e in debelosti med otroki v severovzhodni Sloveniji 147 otrokom s ~ezmerno telesno te‘o. Ob tem pa je potrebno pozornost nameniti tudi prehranjevalnim vzorcem in predvsem zmanj{ati koli~ino s hrano vnesene energije. Vendar pa moramo biti pri otrocih zelo pazljivi, saj lahko zmanj{anje energijskega vnosa ogrozi koli~ino energije, ki jo organizem potrebuje za rast in razvoj. Poleg tega lahko izrazite spremembe prehranjevalnih vzorcev otrok pove~ajo tveganje za nastanek prehranjevalnih motenj. Rowlands, Eston, & Ingledew (63) navajajo, da je gibalna dejavnost le eden od dejavnikov, ki omogo~a zmanj{anje prevelike telesne te‘e, vendar je, v primerjavi z drugimi, najla‘je spremenljiv in hkrati najbolj prijeten. Negativne zdravstvene posledice ~ezmerne telesne te‘e in gibalne nedejavnosti otrok se ve~inoma {e ne pojavljajo v otro{tvu, temve~ pozneje. Ker se tvegano vedenje, ki lahko ima negativne posledice na zdravje, pojavlja ‘e v otro{tvu in se nadaljuje v poznej{ih ‘ivljenjskih obdobjih, je potrebno pravo~asno ukrepati. Pomembno je, da otroci osvojijo tak{ne vedenjske vzorce, ki temeljijo na ustrezni prehrani in primerni gibalni dejavnosti, kar bo imelo dolgoro~ni in pozitivni vpliv na kakovost ‘ivljenja. Rezultati raziskave vedenjskih dejavnikov tveganja pri odraslih prebivalcih Slovenije ka‘ejo, da so nezdrave prehranjevalne navade najpogostej{e predvsem v vzhodnem delu Slovenije (64), kar je vsekakor zaskrbljujo~e, saj prehranjevalne navade otrok vplivajo na navade otrok. Uspe{ni programi, katerih cilj je zmanj{anje telesne te‘e otrok, ve~inoma vklju~ujejo tako gibalno dejavnost kot ustrezno prehrano. Nekateri poro~ajo, da so intervencijski programi, ki so vklju~evali nizko kalori~no prehrano in ustrezno gibalno dejavnost, vplivali na zmanj{anje telesne te‘e za 5-20 % (65). ^e dr‘i, da se bo trend raz{irjanja ~ezmerne telesne te‘e in debelosti nadaljeval {e v prihodnje, je potrebno ~im prej ukrepati. Pomembno vlogo pri tem lahko imajo {ole. Vsem otrokom bi bilo potrebno zagotoviti zdravo prehrano ter dovolj {portne dejavnosti. Dobro bi morali premisliti o prehrani otrok in zares ponujati zdrave obroke, ob tem pa ve~ pozornosti nameniti osve{~anju otrok, ki bi lahko potekalo ne samo pri rednem pouku, temve~ tudi skozi razli~ne druge dejavnosti. V ~asu izven rednega pouka bi lahko v {olah uvedli vsaj {e dve dodatni uri {portnih dejavnosti tedensko. Mnogi tuji strokovnjaki predlagajo (4, 66, 67), da bi bilo v {olah smiselno uvesti vsakodnevne kakovostne in zanimive {portne dejavnosti v ~asu med {tirinajsto in {estnajsto uro. Vedeti moramo, da ima {ola ob dru‘ini najpomembnej{i vpliv na otrokov interes za vklju~evanje v gibalne dejavnosti (68). Navedeni ukrepi bi za realizacijo od dr‘ave in lokalnih skupnosti ter star{ev zahtevali veliko dodatnih finan~nih sredstev, ki pa bi bila za izbolj{anje obstoje~ega stanja smiselno vlo‘ena, saj je dobro znano, da so finan~ne posledice ~ezmerne telesne te‘e in debelosti izjemno velike. V ZDA so izra~unali, da zna{ajo ekonomski stro{ki posledic, ki jih lahko pripi{emo debelosti, letno ve~ kot 100 bilijonov ameri{kih dolarjev, od tega je pribli‘no polovica stro{kov neposredno povezanih z zdravstvom (69). Zato je popolnoma razumljivo, da v mnogih dr‘avah vlagajo velike napore in finan~na sredstva v celo vrsto ukrepov za prepre~evanje ~ezmerne telesne te‘e in debelosti. ^ezmerna telesna te‘a in debelost se lahko ocenita na ve~ na~inov. V svetu je v ta namen najpogosteje uporabljen preprost izra~un ITM, {e posebej v raziskavah s {tevil~no velikimi vzorci, kjer so druge metode prakti~no neuporabne (70). ITM je standardna mera za opredelitev ~ezmerne telesne te‘e in debelosti. Na osnovi ITM sicer ni mogo~e natan~no napovedati koli~ine telesnega ma{~evja, ~eprav sta obe meri tesno povezani (71, 72). Kljub nekaterim omejitvam se mnogi strinjajo, da je ITM zaradi visoke povezanosti s tveganjem za zdravje, enostavnega izra~una ter nizkih stro{kov pridobivanja podatkov, za sedaj najbolj{a izbira za ugotavljanje ~ezmerne telesne te‘e in debelosti otrok (72, 73). Pomembna pa je tudi ugotovitev, da je ITM otrok dober prediktor debelosti pri odraslih (36, 74). ITM je zelo uporaben v epidemiolo{kih raziskavah, njegova najve~ja omejitev pa je predvsem v primeru, ko ocenjujemo posameznega otroka (75). Druge metode za ugotavljanje ~ezmerne telesne te‘e in debelosti, ki so sicer natan~nej{e, imajo predvsem to pomanjkljivost, da praviloma nimajo dolo~enih kriterijev oziroma mej, ki bi s primerno stopnjo verjetnosti omogo~ale odkrivanje otrok, pri katerih je tveganje za pojav razli~nih bolezni pove~ano. Zavedamo se, da so spoznanja na{e raziskave omejena z razli~nimi dejavniki, predvsem z vzorcem otrok, ki smo jih obravnavali. Povsem mogo~e je, da z izborom druga~nega vzorca, predvsem z vidika kraja bivanja, ne bi dobili enakih rezultatov. 5 Zaklju~ek in priporo~ila Kljub temu, da vzroki za nastanek debelosti {e niso povsem pojasnjeni, lahko telesno te‘o naju~inkoviteje zmanj{amo in ohranjamo s primerno gibalno dejavnostjo ter zdravo prehrano. Smiselno je, da premalo dejavne otroke in mladostnike s preveliko telesno te‘o usmerjamo v vsakodnevno, vsaj eno uro trajajo~o in 148 Zdrav Var 2006; 45 zmerno intenzivno gibalno dejavnost. Posebno skrb moramo namenjati zdravi prehrani, tako v dru‘inskem kot {olskem okolju. Zato je potrebno {e ve~je prizadevanje za pripravo ustreznih programov, kjer se bi povezale razli~ne izobra‘evalne in zdravstvene institucije, lokalne skupnosti ter dru‘ine, tako da bi na eni strani vplivali na zmanj{anje ovir, ki omejujejo otroke pri vklju~evanju v gibalne dejavnosti, na drugi strani pa poskrbeli za osve{~anje in izobra‘evanje o zdravem na~inu prehranjevanja. Literatura 1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of WHO Consultation on Obesity. Geneva: WHO, 1998. 2. Lissau I, Overpeck MD, Ruan WJ, Due P, Holstein BE, Hediger ML. Body mass index and overweight in adolescents in 13 European countries, Israel, and the United States. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 27-33. 3. Strauss RS, Pollack HA. Epidemic increase in childhood overweight, 1986-1998. JAMA 2001; 286: 2845-8. 4. Brettschneider WD, Bünemann A. Übergewicht: Zunehmendes Markenzeichen der jungen Generation. Sportunterricht 2005; 54: 73-7. 5. Chinn S, Rona RJ. Prevalence and trends in overweight and obesity in three cross sectional studies of British children, 1974-1994. Br Med J 2001; 322: 24-6. 6. Moreno LA, Fleta J, Sarria A, Bueno M. Prevalence and trends in childhood obesity in Zaragoza. Br Med J 2001; feb., letter. 7. Tremblay MS, Katzmarzyk PT, Willms JD. Temporal trends in overweight and obesity in Canada, 1981-1996. Int J Obes 2002; 26: 538-43. 8. Vincent SD, Pangrazi R P, Raustorp A, Tomson LM, Cuddihy TF. Activity levels and body mass index of children in the United States, Sweden, and Australia. Med Sci Sports Exerc 2003; 35: 1367-73. 9. Freedman DS, Srinivasan SR, Valdez RA, Williamson DF, Berenson GS. Secular increases in relative weight and adiposity among children over two decades: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics 1997; 99: 420-6. 10. IOTF. IOTF Obesity in Europe Childhood section. Pridobljeno 21.2.2005 s spletne strani: http://www.iotf.org/childhood/ euappendix.htm. 11. Padez C, Fernandes T, Mourao I, Moreira P, Rosado V. Prevalence of overweight and obesity in 7-9-year-old Portuguese children: Trends in body mass index from 1970-2002. Am J Human Biol 2004; 16: 670-8. 12. Planin{ec J. Indeks telesne mase {estletnih de~kov in deklic. Neobjavljeno delo, 1996. 13. Bu~ar Pajek M, Strel J, Kova~ M, Pajek J. Nara{~anje prekomerne telesne te‘e in debelosti {oloobveznih otrok v starosti od 7 do 10 let – nova epidemija dejavnika tveganja. V: Otrok v gibanju : zbornik prispevkov: zbornik izvle~kov in prispevkov. Koper: UP Znanstveno-raziskovalno sredi{~e Koper, 2004: 52. 14. Lissau I. Overweight and obesity epidemic among children. Answer from European countries. Int J Obes 2004; 28 (Suppl. 3): S10-S15. 15. Chhatwal J, Verma M, Riar SK. Obesity among pre-adolescent and adolescents of a developing country (India). Asia Pac J Clin Nutr 2004; 13: 231-5. 16. Jebb SA, Rennie KL, Cole TJ. Prevalence of overweight and obesity among young people in Great Britain. Public Health Nutr 2004; 7: 461-5. 17. Zimmerman MB, Gubeli C, Puntener C, Molinari L. Overweight and obesity in 6-12 year old children in Switzerland. Swiss Med Wkly 2004; 134: 523-8. 18. Yoshinaga M, Shimago A, Koriyama C, Nomura Y, Miyata K, Hashiguchi J, Arima K. Rapid increase in the prevalence of obesity in elementary school children. Int J Obes 2004; 28: 494-9. 19. Goran MI. The science of obesity increased disease risk in children: Implications for intervention strategies. Annaheim, NUTRACON 2004. Pridobljeno 12.9.2004 s spletne strani: http://www-hsc.usc.edu/~goran/Presentations.html. 20. Hill JO, Peters JC. Environmental contributions to the obesity epidemic. Science 1998; 280: 1371-4. 21. The role of media in childhood obesity. The Henry J. Kaiser Family Foundation. Pridobljeno 2.3.2005 s spletne strani: http://www.kff.org/entmedia/loader.cfm?url=/ commonspot/ security/getfile.cfm&PageID=32022. 22. Anderson RE, Crespo CJ, Bartlett SJ, Cheskin L, Pratt M. Relationship of physical activity and television watching with body weight and level of fatness among children. JAMA 1998; 279: 938-42. 23. Lowry R, Wechsler H, Galuska D, Fulton J, Kann L. Television viewing and its association with overweight, sedentary lifestyle, and insufficient consumption of fruits and vegetables among US High school students: differences in race, ethnicity and gender. J Sch Health 2002; 72: 413-21. 24. Proctor M, Moore L, Gao D, Cupples L, Bradlee M, Hood M, Ellison R. Television viewing and change in body fat from preschool to early adolescence: the Framingham Children’s Study. Int J Obes 2003; 27: 827-33. 25. Burke V, Beilin LJ, Simmer K, Oddy WH, Blake KV, Doherty D, et al. Predictors of body mass index and associations with cardiovascular risk factors in Australian children: a prospective cohort study. Int J Obes 2005; 29: 15-23. 26. Castro-Rodriguez LA, Holberg CJ, Morgan WJ, Wright AL, Martinez FD. Increased incidence of asthmalike symptoms in girls who become overweight or obese during the school years. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1344-9. 27. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: The Bogalusa heart study. Pediatrics 1999; 103: 1175-82. 28. Higgins PB, Gower BA, Hunter GR, Goran MI. Defining health-related obesity in prepubertal children. Obes Res 2001; 9: 233-40. 29. Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Daniels SR, Standiford D, Khoury PR, Zeitler P. Increased incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus among adolescents. J Pediatr 1996; 128: 608-15. 30. Reilly JJ, Methven E, McDowell ZC, Hacking B, Alexander D, Stewart L, Kelnar CJH. Health consequences of obesity. Arch Dis Child 2003; 88: 748-52. 31. Troiano R P, Flegal KM. Overweight children and adolescents: Description, epidemiology, and demographics. Pediatrics 1998; 1001: 497-504. 32. Bloomgarden ZT. Type 2 diabetes in the young - The evolving epidemic. Diabetes Care 2004; 27; 998-1010. 33. Rosenbloom AL, Joe JR, Young RS, Winter WE. Emerging epidemic of type-2 diabetes in youth. Diabetes Care 1999; 22: 345-54. 34. Latner JD, Stunkard AJ. Getting worse: The stigmatization of obese children. Obes Res 2003; 11: 452-6. Planin{ec J., Fo{nari~ S., Pi{ot R. Prevalenca ~ezmerne telesne te‘e in debelosti med otroki v severovzhodni Sloveniji 149 35. Strauss RS, Pollack HA. Social marginalization of overweight children. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 746-52. 36. Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of childhood BMI to adult adiposity: The Bogalusa Heart Study. Pediatrics 2005; 115: 22-7. 37. Bao W, Srinivasan SR, Valdez R, Greenlund KJ, Wattigney WA, Berenson GS. Longitudinal changes in cardiovascular risk from childhood to young adulthood in offspring of parents with coronary heart disease. JAMA 1997; 278: 1749-54. 38. Eisenmann JC. Physical activity and cardiovascular disease risk factors in children and adolescents: an overview. Can J Cardiol 2004; 20: 295-301. 39. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. New Engl J Med 1997; 337: 869-73. 40. Gortmaker SL, Must A, Perrin JM, Sobol AM, Dietz WH. Social and economic consequences of overweight in adolescence and young adulthood. New Engl J Med 1993; 329: 1008-12. 41. Plotnikoff RC, Bercovitz M, Loucaides CA. Physical activity, smoking, and obesity among Canadian school youth -Comparison between urban and rural schools. Can J Pub Health 2004; 95: 413-8. 42. Tognarelli M, Picciolli P, Vezzosi S, Isola A, Moretti F, Tommassetto E, et al. Nutritional status of 8-year-old rural and urban Italian children: a study in Pistoia, Tuscany. Int Journal Food Sci Nutr 2004; 55: 381-7. 43. Jackson RT, Rashed M, Saad-Eldin R. Rural urban differences in weight, body image, and dieting behavior among adolescent Egyptian schoolgirls. Int J Food Sci Nutr 2003; 54: 1-11. 44. Martorell R, Khan LK, Hughes ML, Grummer-Strawn LM. Overweight and obesity in preschool children from developing countries. Int J Obes 2000; 24: 959-67. 45. Ozdirenc M, Ozcan A, Akin F, Gelecek N. Physical fitness in rural children compared with urban children in Turkey. Pediatr Int 2005; 47: 26-31. 46. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WF. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320: 1-6. 47. Sagadin J. Statisti~ne metode za pedagoge. Maribor: Obzorja, 2003. 48. IOTF. EU childhood obesity “out of control”. Pridobljeno 2.3.2005 s spletne strani: http://www.iotf.org/. 49. Wang Y F. Cross-national comparison of childhood obesity: the epidemic and the relationship between obesity and socioeconomic status. Int J Epidemiol 2001; 30: 1129-36. 50. Malina RM, Bouchard C, Bar-Or O. Growth, maturation, and physical activity. Champaign: Human Kinetics, 2004. 51. Sallis J F, Prochaska JJ, Taylor WC. A review of correlates of physical activity of children and adolescents. Med Sci Sports Exerc 2000; 32: 963-75. 52. Rowlands AV, Ingledew DK, Eston RG. The effect of type of physical activity measure on the relationship between body fatness and habitual physical activity in children: A meta-analysis. Ann Him Biol 2000; 27: 479-97. 53. Mota J, Santos P, Guerra S, Riberio JC, Duarte JA. Differences of daily physical activity levels of children according to body mass index. Pediatr Exerc Sci 2002; 14: 442-52. 54. Planin{ec J, Matejek ^. Differences in physical activity between non-overweight, overweight and obese children. Collegium Antropologicum 2004; 28: 747-54. 55. Taylor WC, Sallis J F, Dowda M, Freedson PS, Eason K, Pate RR. Activity patterns and correlates among youth: differences by weight status. Pediatr Exerc Sci 2002; 14: 418-31. 56. Vandewater EA, Shim MS, Caplovitz AG. Linking obesity and activity level with children’s television and video game use. J Adolesc 2004; 27: 71-85. 57. Zavr{nik J, Pi{ot R, Fras Z, Zaletel-Kragelj L, Strel J, Sila B, @erjal I, Zurc J, Kropej VL. Gibalna/{portna aktivnost za zdravje: prikaz rezultatov raziskovalnega dela na projektu v okviru ciljnega raziskovalnega programa (CRP) “Konkuren~nost Slovenije 2001-2006”. Koper: Univerza na Primorskem, Znanstveno-raziskovalno sredi{~e, In{titut za kineziolo{ke raziskave, 2004. 58. Goran MI. Energy expenditure, body composition and disease risk in children and adolescents. Proc Nutr Soc 1997; 56: 195-209. 59. Ekelund U, Sardinha LB, Anderssen SA, Harro M, Franks PW, Brage S, et al. Associations between objectively assessed physical activity and indicators of body fatness in 9- to 10-y-old European children: a population-based study from 4 distinct regions in Europe (the European Youth Heart Study). Am J Clin Nutr 2004; 80: 584-90. 60. Fox KR. Childhood obesity and the role of physical activity. J R Soc Health 2004; 124: 34-9. 61. Pi{ot R, Zavr{nik J. Z gibanjem do zdravja - od otroka do starostnika. Zdrav Var 2002; 41: 12-5. 62. Planin{ec J. Ugotavljanje gibalne dejavnosti mlaj{ih otrok. Zdrav Var 2003; 42: 58-65. 63. Rowlands AV, Eston RG, Ingledew DK. Relationship between physical activity levels, aerobic fitness and body fat in 8- to 10-yr-old children. J Appl Physiol 1999; 86: 1428-35. 64. Zaletel-Kragelj L, Pav~i~ M, Koch V, Mau~ec-Zakotnik J. Nezdravo prehranjevanje. V: Zaletel-Kragelj L, Fras Z, Mau~ec-Zakotnik, uredniki. Tvegana vedenja, povezana z zdravjem in nekatera zdravstvena stanja pri odraslih prebivalcih Slovenije. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, 2004: 191-249. 65. Bar-Or O. Physical activity and physical training in childhood obesity. J Sports Med Phys Fitness 1993; 33: 323-9. 66. Naul R. Bewegung, Spiel und Sport in offenen Ganztagsschulen. Sportunterricht 2005; 54: 68-72. 67. Zimmer U. Gemeinschaftsgrundschule Brake - Beispiel einer offenen Ganztagsschule. Sportunterricht 2005; 54: 78-82. 68. Trudeau F, Shephard RJ. Contribution of school programmes to physical activity levels and attitudes in children and adults. Sports Med 2005; 35: 89-105. 69. Wolf AA, Colditz GA. Current estimates of the economic cost of obesity in the United States. Obes Res 1998; 6: 97-106. 70. Malina RM, Katzmarzyk PT. Validity of the body mass index as an indicator of the risk and presence of overweight in adolescents. Am J Clin Nutr 1999; 70: S131-S136. 71. Pietrobelli A, Faith MS, Allison S, Gallagher D, Chiumello G, Hsymsfeld SB. Body mass index as a measure of adiposity among children and adolescents: a validation study. J Pediatr 1998; 132: 204-10. 72. Wang Y. Epidemiology of childhood obesity - methodological aspects and guidelines: what is new? International Journal of Obesity 2004; 28 (Suppl. 3): S21-S28. 73. Siervogel RM, Maynard LM, Wisemandle WA, Roche AF, Guo SS, Chumlea WC, Towne B. Annual changes in total body fat and fat-free mass in children from 8 to 18 years in relation to changes in body mass index. Ann N Y Acad Sci 2000; 904: 420-3. 74. Trudeau F, Shephard RJ, Arsenault F, Laurencelle L. Changes in adiposity and body mass index from late childhood to adult life in Trois-Rivieres Study. Am J Hum Biol 2001; 13: 349-55. Shephard RJ. The obesity epidemic: A challenge to pediatric work physiologists? Pediatr Exerc Sci 2005; 17: 3-17. 150 Zdrav Var 2006; 45: 150-157 PORABA ANKSIOLITIKOV TER HIPNOTIKOV IN SEDATIVOV V SLOVENIJI USE OF ANXIOLYTICS, HYPNOTICS AND SEDATIVES IN SLOVENIA Jurij Fürst1, Jure Peklar1, Vita Samaluk1 Prispelo: 23. 6. 2005 - Sprejeto: 10. 2. 2006 Izvirni znanstveni ~lanek UDK 615.9(497.4) Izvle~ek Izhodi{~a: ^ezmerno predpisovanje nekaterih psihoaktivnih zdravil lahko vodi v razvoj tolerance in zasvojenosti, mo‘ne pa so tudi zlorabe. Namen prispevka je prikazati porabo anksiolitikov ter hipnotikov/sedativov v Sloveniji, jo umestiti v mednarodni okvir in opozoriti na nekatere izstopajo~e podatke. Metode: Podatke o porabi anksiolitikov in hipnotikov/sedativov iz baze receptov In{tituta za varovanje zdravja in Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije smo prikazali v definiranih dnevnih odmerkih na 1000 prebivalcev na dan za obdobje 2000–2004. Rezultati: Medtem ko je poraba anksiolitikov v obdobju 2000–2004 upadla za 8 %, je poraba hipnotikov in sedativov v istem obdobju porasla za 22 %. Poraba anksiolitikov s starostjo mo~no nara{~a, ‘enske jih prejmejo ve~ kot mo{ki. Izrazite so regijske razlike v porabi obeh skupin zdravil. Medtem ko je razlika v porabi anksiolitikov med regijama z najni‘jo in najvi{jo porabo 100 %, je razlika v porabi hipnotikov in sedativov 60 %. Poraba najvi{jih odmerkov diazepama in bromazepama, ki je lahko odsev zlorab, ka‘e na {e ve~je regijske razlike. Predpisovanje zdravil starej{im bolnikom je preobse‘no. Pogosto je kombiniranje anksiolitikov z antidementivi, ki je strokovno vpra{ljivo. Primerjava s skandinavskimi dr‘avami poka‘e v Sloveniji sicer vi{jo porabo anksiolitikov, vendar bistveno ni‘jo porabo hipnotikov, tako da je skupna slovenska poraba najni‘ja v skupini primerjanih dr‘av. Zaklju~ki: Glede na primerjavo s skandinavskimi dr‘avami je slovenska poraba anksiolitikov in hipnotikov/sedativov ni‘ja, vendar bi jo bilo smiselno, glede na velike regijske razlike, tudi mo‘no {e bolj zni‘ati. Klju~ne besede: poraba zdravil, anksiolitiki, benzodiazepini, hipnotiki, sedativi Original scientific article UDC 615.9(497.4 Abstract Background: Overprescribing of some psychoactive drugs can lead to tolerance, dependence and abuse. The purpose of this paper is to address the use of anxiolytics and hypnotics/sedatives in Slovenia, to compare the situation with that in some other countries and to highlight the most interesting findings. Methods: Data for all prescriptions of anxiolytics and hypnotics/sedatives in Slovenia during the period 2000–2004 were derived from the national Institute for Public Health and Health Insurance Institute prescription database. The results were presented as defined daily doses (DDD) per 1000 inhabitants per day. Results: Between 2000 and 2004 the use of anxiolytics decreased by 8 %, while the use of hypnotics increased by 22 %. The prevalence of use of anxiolytics is higher in women and increases with age. A significant regional variation in the use of both drug groups has been found: the difference between the region with the highest and that with the lowest frequency of use was 100 % for anxiolytics and 60 % for hypnotics/sedatives. There were even larger differences between regions concerning the use of high doses of diazepam and bromazepam, suggestive of 1Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Oddelek za zdravila, Miklo{i~eva 24, 1507 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: jurij.furst@zzzs.si Fürst J., Peklar J., Samaluk V. Poraba anksiolitikov ter hipnotikov in sedativov v Sloveniji 151 potential abuse. Potentially excessive drug prescribing in elder patients is suggested by the obser ved multiple drug prescribing and simultaneous use of benzodiazepines and drugs to treat dementia. Compared to the four Scandinavian countries, Slovenia showed a lower prevalence of hypnotic use and a higher frequency of the use of anxiolytic drugs, but a lower overall frequency of use of both groups of drugs. Conclusions: Total prevalence of anxiolytic and hypnotic use in Slovenia has been found to be lower than in Scandinavian countries, yet further efforts, prompted by wide regional variations, are needed to curb the present drug use. Key words: drug use, anxiolytics, benzodiazepines, hypnotics, sedatives Uvod Nekatera psihoaktivna zdravila, zlasti anksiolitiki in hipnotiki/sedativi, lahko vodijo v razvoj tolerance in zasvojenosti, mo‘ne pa so tudi zlorabe (1, 2). Predpisovanje teh zdravil starostnikom lahko pove~a tveganje za zlom kolka in lahko povzro~a kognitivne motnje oziroma jih poslab{a, zato jih starostnikom {e posebej odsvetujejo (3–5). Torej jih je potrebno zelo skrbno in zadr‘ano predpisovati. Med benzodiazepini ni povsem jasno za~rtane meje med dnevno uporabo in med uporabo za spanje, saj se lahko ve~ u~inkovin uporablja za obe indikaciji, npr. alprazolam, diazepam, lorazepam in oksazepam (1). V praksi se za obe podro~ji verjetno uporabljajo prav vsi pri nas dosegljivi benzodiazepini. Zato ni mogo~e natan~no ugotoviti, kateri benzodiazepini in v kak{ni meri se uporabljajo kot hipnotiki oziroma za pomo~ pri spanju, kateri pa predvsem kot dnevni anksiolitiki. Namen in metode Prikazati smo ‘eleli porabo dveh skupin zdravil: skupino Anksiolitiki (ATC N05B) in skupino Hipnotiki in sedativi (ATC N05C). Vir podatkov o porabi zdravil je baza receptov In{tituta za varovanje zdravja in Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Za analizo porabe po obmo~nih enotah (OE) ZZZS so bili recepti pripisani tisti OE, ki je pla~nik recepta. Podatki so prikazani v definiranih dnevnih odmerkih na 1000 prebivalcev na dan (DDD). Ta metodologija omogo~a primerjavo porabe zdravil med posameznimi regijami in mednarodne primerjave (6). S prikazom porabe po posameznih OE smo ‘eleli ugotoviti morebitne razlike, ki jih poznamo ‘e z drugih terapevtskih podro~ij (7). Kot poskus opredelitve morebitne neterapevtske uporabe oziroma zlorabe smo prikazali porabo dveh anksiolitikov, in sicer najvi{jega odmerka bromazepama (6 mg) in diazepama (10 mg), ki jih uporabljajo prete‘no osebe, zasvojene z benzodiazepini ali opiati (8). Porabo psihoaktivnih zdravil smo sku{ali umestiti tudi v {ir{i, mednarodni okvir. Analiza porabe zdravil po starostni strukturi je mogo~a le iz {vedskih podatkov (9). Javno dosegljive podatke o celotni porabi skupin zdravil po posameznih letih, ki smo jih uporabili za primerjavo s Slovenijo, pa je mogo~e dobiti za vse skandinavske, ne pa za druge evropske dr‘ave (9-12). Izsledki Vrednost psihiatri~nih zdravil, predpisanih na recepte, je v letu 2004 presegla 10 milijard tolarjev. Za kardiovaskularnimi zdravili so druga najpomembnej{a skupina zdravil (13). Psihiatri~na zdravila predstavljajo 11,2 % vseh izdatkov za zunajbolni{ni~na zdravila. Njihova poraba, merjena v DDD, je v zadnjem petletnem obdobju narasla za tretjino (tab. 1). Medtem ko poraba novih antipsihotikov in antidepresivov hitro nara{~a, se poraba anksiolitikov le po~asi zni‘uje. Njihova poraba je upadla za 8 %. Poraba hipnotikov in sedativov je v istem obdobju narasla za petino. Skupna poraba anksiolitikov in hipnotikov/sedativov se je v obdobju 2000-2004 zvi{ala za 0,8 %. Poraba anksiolitikov Najpogosteje predpisan anksiolitik je alprazolam, sledijo diazepam, bromazepam in lorazepam. Razlika med najni‘jo porabo anksiolitikov v OE Kranj in najvi{jo porabo v OE Murska Sobota je dvakratna (sl. 1). Poraba anksiolitikov s starostjo mo~no nara{~a. @enske jih prejemajo ve~ kot mo{ki. Primerjava s [vedsko ka‘e bistveno vi{je predpisovanje v Sloveniji, razlika s starostjo nara{~a (sl. 2) (9). 152 Zdrav Var 2006; 45 Tabela 1. Vrednost psihiatri~nih zdravil leta 2004 v milijonih tolarjev z indeksi vrednosti in porabe, merjene v definiranih dnevnih odmerkih. *Za metadon prejema ZZZS le podatke o vrednosti. Table 1. Psychiatric drug costs for 2004, expressed in million SIT, consumption and cost indices, defined daily doses (DDD) *Only cost data for methadone are available. Skupina/ATC koda / Group/ATC code Vrednost 2004 / Cost 2004 Indeks vrednosti 2004/2000 / Cost index 2004/2000 Indeks porabe 2004/2000 / Consumption index 2004/2000 Antipsihotiki/ N05A / Antipsychotics/N05A 3.339 238 141 Antidepresivi/N06A / Antidepressives/N06A 3.281 245 214 Anksiolitiki/N05B / Anxiolytics/N05B 1.019 120 92 Hipnotiki in sedativi/N05C / Hypnotics/sedatives N05C 968 172 122 Antidementivi/N06D / Anti-dementia drugs/N06D 708 434 503 Metadon*/N07BC02 / Methadone*/N07BC02 700 181 / Antiholinergiki/N04A/ Anticholinergics/N04A 80 98 79 Skupaj /Total 10.095 211 131 Slika 1. Poraba anksiolitikov po obmo~nih enotah ZZZS v DDD na 1000 prebivalcev na dan v obdobju 2002-2004. Vodoravne ~rte ka‘ejo slovensko povpre~je v posameznih letih. CE Celje; KK Kr{ko; KP Koper; KR Kranj; LJ Ljubljana; MB Maribor; MS Murska Sobota; NG Nova Gorica; NM Novo mesto; RA Ravne na Koro{kem. Figure 1. Anxiolytic use by Health Insurance Institute regions, expressed as DDD per 1000 inhabitants per day, 2002-2004. Horizontal lines indicate the yearly averages for Slovenia : CE Celje; KK Kr{ko; KP Koper; KR Kranj; LJ Ljubljana; MB Maribor; MS Murska Sobota; NG Nova Gorica; NM Novo mesto; RA Ravne na Koro{kem. Fürst J., Peklar J., Samaluk V. Poraba anksiolitikov ter hipnotikov in sedativov v Sloveniji 153 Slika 2. Poraba anksiolitikov v Sloveniji in na [vedskem po spolu in starostnih skupinah v definiranih dnevnih odmerkih na 1000 prebivalcev na dan v l. 2002. Figure 2. Anxiolytic use in Slovenia and Sweden by gender and age groups, in DDD per 1000 inhabitants per day, in 2002. Slika 3. Poraba diazepama 10 mg po obmo~nih enotah ZZZS v DDD na 1000 prebivalcev na dan v obdobju 2002-2004. Vodoravne ~r te ka‘ejo slovensko povpre~je v navedenih letih. Pomen kratic je podan na sl. 1. Figure 3. Use of diazepam 10 mg, by Health Insurance Institute regions, in DDD pr 1000 inhabitantsper day, 2002-2004. Horizontal lines indicte annual averages for Slovenia. For legend of abbreviations see Fig. 1. 154 Zdrav Var 2006; 45 Slika 4. Poraba bromazepama 6 mg po obmo~nih enotah ZZZS v definiranih dnevnih odmerkih na 1000 prebivalcev na dan v obdobju 2002-2004. Vodoravne ~r te ka‘ejo slovensko povpre~je v navedenih letih. Pomen kratic je podan na sl. 1. Figure 4. Use of bromazepam 6 mg by Health Insurance Institute regions, in DDD per 1000 inhabitants per day, 2002-2004. Horizontal lines indicate yearly averages for Slovenia. Legend to abbreviations see Fig. 1. Sliki 3 in 4 ka‘eta primerjavo porabe diazepama v odmerku 10 mg in bromazepama v odmerku 6 mg po OE v obdobju 2002-2004. Preverili smo tudi predpisovanje ostalih odmerkov bromazepama in diazepama, kjer pa so razlike bistveno manj{e. Prav tako je poraba ostalih anksiolitikov podobna kot na sl. 1. To ka‘e, da je predpisovanje najvi{jih odmerkov bromazepama in diazepama specifi~no in omejeno le na tri OE. V OE Ravne na Koro{kem je poraba diazepama 10 mg v l. 2003 in 2004 ‘e bistveno upadla. Poraba bromazepama 6 mg v OE Celje in Ravne na Koro{kem ostaja kljub po~asnemu upadu visoka in izrazito odstopa od ostalih OE. Poraba hipnotikov/sedativov Hipnotike/sedative delimo na benzodiazepinske (flurazepam, midazolam, nitrazepam), na ciklopirolone, med katerimi je v Sloveniji zastopan le zolpidem, in druge s klometiazolom kot edinim slovenskim predstavnikom. V Sloveniji prevladuje poraba zolpidema (74 %), poraba midazolama (10 %) in flurazepama (8 %) pa je bistveno ni‘ja. Dele‘ porabe klometiazola je 2 %. Tudi v tej skupini ugotavljamo regijske razlike v porabi, vendar so manj izrazite kot pri anksiolitikih (sl. 5). V OE Murska Sobota je poraba hipnotikov za 60 % vi{ja kot v OE Nova Gorica. Primerjava porabe s Skandinavijo Primerjava porabe anksiolitikov in hipnotikov/sedativov s skandinavskimi dr‘avami ka‘e zelo razli~ne vzorce predpisovanja. V Sloveniji prevladujejo anksiolitiki, v skandinavskih dr‘avah hipnotiki in sedativi (tab. 2). ^eprav je slovenska poraba anksiolitikov nekoliko vi{ja od Danske, Norve{ke in zlasti od [vedske, pa je poraba hipnotikov/sedativov bistveno ni‘ja. Celokupna poraba obeh skupin je v Sloveniji bistveno Fürst J., Peklar J., Samaluk V. Poraba anksiolitikov ter hipnotikov in sedativov v Sloveniji 155 Slika 5. Poraba hipnotikov/sedativov po obmo~nih enotah ZZZS v definiranih dnevnih odmerkih na 1000 prebivalcev na dan v obdobju 2002–2004. Vodoravne ~rte ka‘ejo slovensko povpre~je skupne porabe v navedenih letih. Stolpci so razvr{~eni po zaporednih letih od 2002 do 2004. Pomen kratic je podan na sl. 1. Figure 5. Use of hypnotics/sedatives by the Institute of Health Insurance regions, in DDD per 1000 inhabitants, per day, 2002-2004. Horizontal lines indicate yearly averages for Slovenia. Columns represent consecutive years for the period 2002-2004. Legend to abbreviations see Fig 1. ni‘ja kot v skandinavskih dr‘avah. V zadnjem petletnem obdobju se je poraba anksiolitikov najbolj zni‘ala na [vedskem (za 19 %). Na Norve{kem (za 10 %) in na Danskem (za 9 %) pa se je zni‘ala podobno kot v Sloveniji (za 8 %). Poraba hipnotikov je v vseh navedenih dr‘avah narasla. Najvi{ja rast je bila na Norve{kem (40 %), na [vedskem (21%) je bila podobna kot v Sloveniji (22 %). Najni‘ja rast je bila na Danskem (16 %). Razprava Smernice za predpisovanje anksiolitikov so se v zadnjih letih zaostrile. Pravila dobrega predpisovanja ne zahtevajo ve~ kombinacije antidepresiva in anksiolitika. To kombinacijo psihiatri~ne smernice svetujejo le takrat, kadar je strah ob depresiji prevladujo~i simptom. V tak{nih primerih, ko je strah resni~no zelo izra‘en, je smiselno uporabiti nekaj odmerkov anksiolitikov, vendar najve~ do enega meseca, pri tem pa se je treba nenehno zavedati velike mo‘nosti nastanka odvisnosti. Najprimernej{i na~in je predpis najni‘je u~inkovitega odmerka in le enega pakiranja (14). Zaradi velike verjetnosti nastanka odvisnosti jih nepsihiatri praviloma ne bi smeli uvajati. Tudi smernice za predpisovanje hipnotikov so zelo restriktivne. Uporabiti je potrebno najni‘ji u~inkoviti odmerek, po mo‘nosti intermitentno, za omejen ~as najve~ enega meseca. Ne sme se jih uporabiti v kombinaciji z drugimi sedativnimi u~inkovinami (npr. ostala sedativna zdravila, alkohol) in ne pri osebah, ki so nagnjene k odvisnosti, ki imajo okvaro jeter ali 156 Zdrav Var 2006; 45 Tabela 2. Poraba anksiolitikov in hipnotikov/sedativov v definiranih dnevnih odmerkih na 1000 prebivalcev na dan v Sloveniji in skandinavskih dr‘avah v l. 2004. *Podatki za Norve{ko vklju~ujejo tudi bolni{ni~no porabo. Table 2. Use of anxiolytics and hypnotics/sedatives in DDD per 1000 inhabitants per day in Slovenia and Scandinavian countries, in 2004. *Data for Norway include hospital drug use data. Skupina/ATC /Group(ATC) Slovenija / Slovenia Danska/ Denmark Norveška* / Norway Švedska/ Sweden Finska / Finnland Anksiolitiki/N05B / Anxiolytics/N05B 23,3 20,1 21,0 13,0 28,3 Vsi hipnotiki/sedativi/N05C Ali hypnotics/sedatives/N05C 13,0 30,9 39,1 47,9 51,6 - Benzodiazepini/N05CD / - Benzodiazepines/N05CD 3,1 11,4 8,7 7,1 19,4 - ciklopiroloni/N05CF / - cyclopirolones/N05CF 9,6 19,5 30,3 28,0 30,9 - drugi/N05CM / - other/N05CF 0,3 0,0 0,1 12,8 0,5 Skupaj anksiolitiki in hipnotiki/sedativi /Total anxiolytics and hypnotics/sedatives 36,3 51,0 60,1 60,9 79,9 motnje dihanja (15). Pri sediranju nemirnih, dementnih bolnikov, pri katerih so benzodiazepini ter hipnotiki kontraindicirani, lahko uporabimo klometiazol ali nizke odmerke antipsihotikov. Poraba hipnotikov v Sloveniji nara{~a hitreje kot upada poraba anksiolitikov, skupna poraba obeh skupin pa ostaja prakti~no enaka. Zato je mo‘no, da se del anksiolitikov, ki se uporabljajo za spanje, le zamenjuje za hipnotike. To bi lahko ugotovili le s posebno raziskavo. Morebitna medicinska korist zaradi tak{ne spremembe ni povsem jasna. Hipnotiki pa so nekoliko dra‘ji. Primerjave porabe anksiolitikov in hipnotikov med OE ka‘ejo, da je mogo~e ta zdravila racionalneje predpisovati. Zgleda nimamo v tujini, temve~ v tistih OE, ki imajo najni‘jo porabo. Z edukacijo in drugimi dejavnostmi bi se bilo potrebno bolj posvetiti OE z visoko porabo. Dejavnosti bi morale zajeti psihiatre v bolni{nicah in v ambulantni dejavnosti, zdravnike dru‘inske/splo{ne medicine in vse zdravnike, ki delajo v Centrih za prepre~evanje in zdravljenje odvisnosti od drog. Pri benzodiazepinih iz obeh skupin je dokazan vpliv na kognitivne motnje pri starostnikih in povezava z ve~jim tveganjem za padce in posledi~no za zlome (3–5). Ker s starostjo nara{~a tudi predpisovanje drugih zdravil, se zvi{uje mo‘nost za pojav stranskih u~inkov zdravil in interakcij med njimi. Slovenska raziskava je pokazala, da je v letu 2004 prejelo 99 % oseb, starih nad 65 let, vsaj en recept. V primerjavi z mlaj{o populacijo (40–64 let) pa je {tevilo receptov na posameznika 2,4-krat ve~je. Kar 13.333 oseb, starih 65 let in ve~, je prejelo so~asno 10 ali ve~ razli~nih u~inkovin. 15 in ve~ u~inkovin je prejelo 989 oseb (16). 629 oseb je so~asno prejelo vsaj po en recept za enega od antidementivov in anksiolitikov. Tak{no, so~asno jemanje zdravil za zdravljenje demence in benzodiazepinov je zaradi znanih u~inkov benzodiazepinov vpra{ljivo oziroma verjetno le redko strokovno upravi~eno. Objavljena je bila analiza porabe vseh skupin psihiatri~nih zdravil v Sloveniji in izbranih skandinavskih dr‘avah v letih 1999 in 2000 (17). Izsledki za anksiolitike in hipnotike/sedative so kazali podobne rezultate, kot smo jih dobili tokrat. V nasprotju z antibiotiki, kjer skandinavske dr‘ave odlikuje zgledno nizka poraba (18), je prepisovanje hipnotikov/sedativov v Sloveniji bolj racionalno. Anksiolitiki in hipnotiki namre~ nimajo specifi~nih indikacij, ki bi se vezale na prevalenco psihiatri~nih bolezni oz. motenj, temve~ odslikavajo predvsem sledenje smernicam. Zato je ni‘ja poraba primernej{a kot vi{ja. V Sloveniji je smiselno te‘iti k nadaljnjemu ni‘anju porabe anksiolitikov in ustavitvi rasti porabe hipnotikov/sedativov. Zgledov pa nimamo v tujini, temve~ kar v tistih OE, ki jih odlikuje najni‘ja poraba. Fürst J., Peklar J., Samaluk V. Poraba anksiolitikov ter hipnotikov in sedativov v Sloveniji 157 Sklep Slovenijo odlikuje nizka poraba hipnotikov/sedativov, ki nara{~a, in skandinavskim dr‘avam primerljiva poraba anksiolitikov, ki se zni‘uje. Nekateri podatki ka‘ejo na zlorabo anksiolitikov. Razlike med OE v predpisovanju so zelo velike in ka‘ejo na velike mo‘nosti za bolj racionalno predpisovanje. Literatura 1. Charney Ds, Mihic SJ, Harris RA. Hypnotics and sedatives. In: Hardman JG, Limbird LE, eds. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2001: 399-427. 2. O’Brien C P. Drug addiction and drug abuse. In: Hardman JG, Limbird LE, eds. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2001: 621-42. 3. Hanlon JT et al. Benzodiazepine use and cognitive function among community-dwelling elderly. Clin Pharmacol Ther 1998; 64: 684-92. 4. Rummans TA et al Learning and memory impairment in older, detoxified, benzodiazepine-dependent patients Mayo Clin Proc 1993; 68: 731-7. 5. Wang PS et al. Hazardous benzodiazepine regimens in the elderly: Effects of half-life, dosage, and duration on risk of hip fracture. Am J Psychiatry 2001; 158: 892-8. 6. The Anatomical Therapeutic Chemical Classification system with Defined Daily Doses. Pridobljeno 27. 5. 2005 s spletne strani: http://www.who.int/classifications/atcddd/en/. 7. Fürst J, Peklar J. Regional differences in drug prescribing in Slovenia. WONCAEUROPE2003. Book of abstracts and conference programme. Zdru‘enje zdravnikov dru‘inske medcine. Ljubljana 2003: 288. 8. Roin A, Leanai SA. Report of the Benzodiazepine Committee. Ministry for Health and Children. Ireland, August 2002. Pridobljeno 27. 5. 2005 s spletne strani: http://www.dohc.ie/ publications/pdf/benzo1.pdf?direct=1. 9. [vedska poraba zdravil. Dosegljivo 27. 5. 2005 na: http:// www.nam.fi/english/news/salesstatistics00_available.html. 10. Norve{ka poraba zdravil. Dosegljivo 27. 5. 2005 na: http:// www.legemiddelforbruk.no/. 11. Danska poraba zdravil. Dosegljivo 27. 5. 2005 na: http:// www.medstat.dk/dataviewer.php. 12. Finska poraba zdravil. Dosegljivo 27. 5. 2005 na: http:// www.nam.fi/uploads/Salesstatistics.pdf. 13. Fürst J. Predpisovanje zdravil v letu 2004. Zdrav vestn 2005; 74: 381–5. 14. Taylor D, Paton C, Kerwin R. The South London and Maudsley NHS Trust 2003 Prescribing Guidelines. 7th ed. London: Martin Dunitz, 2003: 166–8. 15. Taylor D, Paton C, Kerwin R. The South London and Maudsley NHS Trust 2003 Prescribing Guidelines. 7th ed. London: Martin Dunitz, 2003: 158–65. 16. Samaluk V, Peklar J. Predpisovanje zdravil starostnikom s stro{kovnega in strokovnega vidika. Recept 2005; 1: 37–8. 17. Fürst J, Kocmur M. Use of psychiatric drugs in Slovenia in comparison to Scandinavian countries. Pharmacoepidemiology and drug safety 2003; 12: 399–403. 18. Fürst J, Peklar J. Vloga zavarovalnice pri smisleni ambulantni porabi antibiotikov. Med Razgl 2004; 43 Suppl 2: 27-34. 158 Zdrav Var 2006; 45: 158-164 KANABIS MED DEJAVNIKOM TVEGANJA ZA ZDRAVJE IN LAJ[ANJEM ZDRAVSTVENIH TE@AV? CANNABIS - A HEALTH HAZARD OR A MEDICINE? Mercedes Lovre~i~1, Barbara Lovre~i~1 Prispelo: 9. 6. 2005 - Sprejeto: 9. 1. 2006 Pregledni znanstveni ~lanek UDK 613.8 Izvle~ek Kajenje kanabisa je dejavnik tveganja za zdravje. Svetovna zdravstvena organizacija je opravila delno oceno u~inkov kanabisa na zdravje na podoben na~in, kot je to opravila za alkohol in tobak ter opozorila na sprejemljive znanstvene standarde, ki vodijo v zaklju~ke o potencialnih {kodljivih u~inkih uporabe kanabisa. Uradnih priporo~il za {ir{o uporabo kanabisa v medicini ni in uporaba v redkih primerih v glavnem ne temelji na dovolj prepri~ljivih izsledkih ustreznih klini~nih raziskav. Individualna variabilnost onemogo~a posplo{evanje u~inkov in posledic uporabe kanabisa, ki so te‘ko predvidljivi in odvisni tudi od stanja ter pri~akovanj uporabnika. Kanabis je uvr{~en med tiste prepovedane droge, za katere je {e potrebno zbirati informacije o potencialnih u~inkih na zdravje. Klju~ne besede: kanabis, u~inki, dejavniki tveganja, uporaba v medicini Review article UDC 613.8 Abstract Smoking cannabis is a health risk factor. Effects of cannabis use were assessed by the World Health Organisation in a similar manner as those of alcohol and tobacco, and the need was stressed for giving due consideration to the established science-based standards and conclusions concerning potentially harmful effects of cannabis use on health. No official recommendations for the use of cannabis in medicine have yet been adopted. Medicinal use of cannabis, though rare, is generally not based on convincing results obtained by reliable clinical studies. Individual variability does not allow for generalization of the effects and consequences of cannabis use. Cannabis is listed among those illicit drugs whose potential harmful effects on health need fur ther investigation. Key words: cannabis, effects, risk factors, medical use Uvod Konoplja je splo{ni termin za rastlino (Cannabis sativa). Lo~imo industrijsko in indijsko konopljo. Slednja se odlikuje s kemi~nimi zna~ilnostmi, ki jo uvr{~ajo med prepovedane droge. Kanabis je termin, s katerim ozna~ujemo razli~ne psihoaktivne (PAS) pripravke, predvsem ‘enskega dela rastline Cannabis sativa. Rastlina kanabis (marihuana je pripravek iz suhih cveto~ih vr{i~kov in listja po‘ete rastline) in smola kanabis (ha{i{ je suha kanabis smola in stla~eni cvetovi) sta najbolj pogosti obliki uporabe prepovedane droge v Evropi. Glavna PAS sestavina kanabisa je D-9-tetrahidrokanabinol (THC). S kanabinoidi ozna~ujemo sestavine, ki so po strukturi podobne THC. Kanabis vsebuje najmanj 60 kanabinoidov, med njimi so {tevilni biolo{ko aktivni (1). 1In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: mercedes.lovrecic@ivz-rs.si Lovre~i~ M., Lovre~i~ B. Kanabis med dejavnikom tveganja za zdravje in laj{anjem zdravstvenih te‘av? 159 Gojenje kanabisa poznamo ‘e iz zgodovine »Zdravilni u~inki« rastline so bili poznani Kitajcem ‘e 4000 let pred na{im {tetjem. Priporo~ali so pitje ~aja za odpravljanje dihalnih te‘av in bolezni plju~. Islamski svet je v 10. stoletju prepoznaval marihuano kot sredstvo za sprostitev in zdravilo za razli~ne te‘ave. V drugi polovici 19. stoletja so nekateri evropski, predvsem pa ameri{ki strokovnjaki, priporo~ali marihuano kot sredstvo za laj{anje te‘av (migrena, astma, ka{elj in druge dihalne te‘ave), konec 19. stoletja pa se je stali{~e do kanabisa za~elo spreminjati, na kar je vplivalo nejasno individualno delovanje kanabisa, nova zdravila na trgu, ki so bila cenej{a in bolj u~inkovita (2). Zanimanje za kanabis je v zadnjih desetih letih dvajsetega stoletja skokovito nara{~alo. Delno je na to vplival porast uporabe droge v {tevilnih dr‘avah, nove in bolj u~inkovite metode pridelovanja, licence za komercialno pridelovanje vlaken v dr‘avah EU, zanimanje za mo‘nost uporabe v medicini, spremembe zakonodaje (potrebe represivnih organov) z ve~jim poudarkom na bolj {kodljivih drogah, zaskrbljenost nad porastom povpra{evanja za zdravljenje zaradi te‘av s kanabisom v Evropi (3). V zadnjih letih nara{~a tudi zanimanje strokovne javnosti predvsem za {kodljive u~inke kanabisa, kar dokazuje tudi velik porast v {tevilu strokovnih mednarodnih objav v primerjavi s prej{njimi obdobji. Nedvomno pa je na porast publikacij vplivalo tudi zanimanje za uporabo v medicini. Ve~ja je tudi zaskrbljenost glede porasta uporabe kanabisa, predvsem kajenja med mladimi, ve~je koncentracije u~inkovine THC v pripravkih kanabisa (dana{nja marihuana je lahko 10- do 20-krat mo~nej{a v primerjavi z marihuano, ki so jo uporabljali pred 2-3 generacijami) ter nara{~anje izsledkov raziskav, ki potrjujejo sume ali dokazujejo povezavo med kanabisom in njenimi psihosocialnimi {kodljivimi u~inki (4). Strokovnjaki na podro~ju obravnave prepovedanih drog opozarjajo na zahtevnost podro~ja kanabisa, po drugi strani pa se pojavlja mo‘nost uporabe v medicinske namene. Javnost in politiki so lahko pomanjkljivo ali napa~no seznanjeni, njihovi zaklju~ki pa lahko zmotni predvsem na podro~ju legalizacije in uporabe v medicinske namene tudi pri nas. Uporabniki in zagovorniki kanabisa so pogosto zmotno prepri~ani, da pri uporabi kanabisa ni dolgotrajnih posledic za zdravje, da ne povzro~a odvisnosti in da ne vpliva na vozni{ke sposobnosti. Sama medicinska uporaba je varna le kot ob~asna uporaba. Posledica takih sporo~il {ir{e dru‘be, predvsem z vidika preventive, je {kodljiva in se lahko zrcali kot upad zaznavanja tveganja ali celo odobravanje uporabe kanabisa med mladostniki, kar pa je ve~je tveganje za njegovo raz{irjeno uporabo med mladostniki (5). Raz{irjenost uporabe kanabisa Raziskave, opravljene na evropski ravni in izvedene v letih 2000 in 2002, ka‘ejo, da je najmanj eden od petih (20 %) odraslih Evropejcev uporabljal kanabis vsaj enkrat v svojem ‘ivljenju, za mlade od 15. do 34. leta pa so te {tevilke {e vi{je. Epidemiolo{ke raziskave ka‘ejo na porast prevalence med mladimi v zadnjih letih v Evropi, ZDA, Kanadi, Avstraliji (6). Evropa je najve~ji svetovni trg za ha{i{, prav tako se pove~uje koli~ina marihuane, vzgojene v Evropski Uniji (EU). Poleg tega se v ha{i{u in marihuani, ki se pojavljata v EU, pove~uje vsebnost THC in zna{a od 5 do 10 %, v nekaterih vzorcih celo do 30 % (6,7) . Od leta 1996 se pove~uje tudi dele‘ uporabnikov kanabisa, ki i{~ejo pomo~ v evropskih specializiranih slu‘bah. Kanabis je trenutno druga najpogosteje uporabljena prepovedana droga (za heroinom) in se pojavlja v 12 % pri vseh obravnavanih in v 25 % pri prvi~ obravnavanih v evropskih programih pomo~i (6). Podoben trend se opa‘a tudi v Sloveniji, kjer v Centrih za prepre~evanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog evidentirani dele‘ prvih iskalcev zdravstvene pomo~i zaradi kanabisa nara{~a: leta 1997 je zna{al skoraj 4 %, leta 2002 pa 22,7 % med prvimi iskalci zdravstvene pomo~i. Med prvimi iskalci pomo~i nara{~a {tevilo tistih, ki drogo kombinirajo, podatki po posameznih letih pa ka‘ejo, da starej{e osebe, ki i{~ejo pomo~ zaradi kanabisa kot glavne droge, pogosteje uporabljajo ve~ drog hkrati kot osebe, mlaj{e od 19 let (8). Podatki Evropske raziskave o alkoholu in preostalih drogah (ESPAD) med v{olano mladino za leto 2003 v Sloveniji ka‘ejo, da 71,6 % anketiranih ni nikoli uporabilo marihuane v svojem ‘ivljenju, 14,4 % jo je kadilo 1-krat do petkrat, 3,1 % 6- do 9-krat, 2,3 % 10-do 19-krat, 2,2 % 20- do 39- krat, 6,3 % pa 40-krat ali ve~. Uporaba marihuane ali ha{i{a v zadnjih 30 dneh za leto 2003 je bila potrjena pri 13,8 % anketiranih (86,2 % ni kadilo marihuane v zadnjih 30 dneh). Med tistimi, ki so kadili marihuano v zadnjih 30 dneh jih je 43,8 % to po~elo enkrat ali dvakrat, 19,9 % 3- do petkrat, 10,1 % 6- do 9-krat, 11,7 % 10- do 19-krat, 5,8 % 20- do 39-krat, in 8,8 % 40-krat ali ve~ (9). Ob primerjavi podatkov raziskave ESPAD za leta 1995, 1999 in 2003 izhaja, da je ve~ anketiranih v letu 1999 in 2003 odgovorilo, da je uporabljalo marihuano v vsem 160 Zdrav Var 2006; 45 ‘ivljenju v primerjavi z letom 1995. Porast uporabe kanabisa v vsem ‘ivljenju med letoma 1995 in 1999 je ve~ji kot med letoma 1999 in 2003. Najbolj izrazit porast uporabe marihuane v vsem ‘ivljenju je bil v kategoriji rednih uporabnikov (40-krat ali ve~). Med anketiranimi, ki so odgovorili, da so uporabili marihuano v vsem svojem ‘ivljenju ve~ kot 40-krat, jih je bilo v letu 1995 1,3 %, 4,5 % v letu 1999 in 6,3 % v letu 2003 (9). Podatkov o raz{irjenosti uporabe kanabisa v splo{ni populaciji v Sloveniji, ki bi bili primerljivi z evropskimi podatki, nimamo. Kanabis in zdravje Svetovna zdravstvena organizacija si prizadeva za najvi{jo mo‘no raven zdravja za vse ljudi na svetu. PAS so pomemben vzrok za bolezni in po{kodbe v vseh regijah sveta. Kanabis je uvr{~en med prepovedane droge, za katere se {e zbirajo informacije o potencialnih u~inkih na zdravje. Klini~ne raziskave na ljudeh so te‘ko izvedljive zaradi same narave PAS (eti~ni vidik, dodatna tveganja za zdravje, pravni vidik prepovedane droge). Raziskave o mo‘nih {kodljivih u~inkih kanabisa s pomo~jo vzro~nega opazovanja uporabe kanabisa in posledic za zdravje ponavadi vklju~ujejo manj{e skupine anketiranih; nimamo na voljo ocen globalnih telesnih ali du{evnih okvar, kot je to pri alkoholu in tobaku; ve~ina raziskav je opravljena na mladih, ki imajo bolj{o zdravstveno stanje v primerjavi s splo{no populacijo, redni kadilci marihuane lahko so~asno u‘ivajo tudi alkohol, tobak ali druge droge. Pri ocenjevanju tveganja za zdravje je potrebno upo{tevati starost, du{evno zdravje, socialno integriranost uporabnika kanabisa; vzorec uporabe: ob~asni, redni, ali je prisotna odvisnost, ali gre za so~asno uporabo drugih PAS, ali se uporabnik kanabisa prepoznava kot uporabnik drog; vsebnost u~inkovine THC v pripravkih kanabisa. Razli~ne skupine strokovnjakov izvedencev so pregledale in prou~ile razpolo‘ljivo literaturo ter pripravile zaklju~ke in povzetke trenutnih spoznanj na osnovi znanstvenih dognanj glede u~inkov kanabisa na zdravje. Kajenje marihuane je raz{irjeno po vsem svetu in je po pogostosti kajenja najverjetneje takoj za tobakom. Za razliko od nikotina v tobaku in kanabinoidev v kanabisu ima kajenje obeh PAS podobne u~inke na dihala (dra‘enje, rakotvornost), vendar je pri kajenju marihuane pribli‘no 50 % ve~ nekaterih potencialno rakotvornih snovi v primerjavi z ustrezno koli~ino tobaka (brez filtra). Medtem ko v Evropi me{ajo kanabis s tobakom, v ZDA navadno kadijo samo kanabis (1, 3). Ponavadi »joint« (najpogostej{a uporaba kanabisa v obliki cigaret) vsebuje med 0,5 do 1,0 grama kanabisa v obliki rastline, vsebnost THC pa se razlikuje med 5 in 150 mg (med 1 % in 15 %). Dejanska koli~ina THC, ki se spro{~a pri kajenju, je ocenjena med 20 % in 70 %, preostanek se porazgubi med zgorevanjem. Biorazpolo‘ljivost THC v cigaretah marihuane je ocenjena na 5 % do 24 %. Dejanski odmerek THC, ki se absorbira pri kajenju, je te‘ko izmeriti. Pri kajenju kanabisa se razvijajo produkti pirolize, plinska faza vsebuje: ogljikov monoksid, du{ikove okside, vodikov cianid in nitrozamine, faza delcev pa vsebuje potencialno rakotvorne snovi: fenole, policikli~ne aromatske ogljikovodike, krezole (1, 3, 10). a) Akutni in kroni~ni u~inki Na akutne u~inke vpliva veliko dejavnikov, kot so odmerek snovi, poti vnosa snovi, dosedanje izku{nje z drogo, so~asna uporaba drugih drog, pri~akovanja uporabnika, razpolo‘enje, ob~utljivost, okolje, biolo{ki in genetski dejavniki. Pri tem je nujno upo{tevati individualno variabilnost posameznika. Pri ugotavljanju akutnih u~inkov je nekoliko la‘je v primerjavi z dolgoro~nimi u~inki (lahko izmerimo koncentracijo snovi v krvi, standardizacija THC aplikacije, izbolj{ane eksperimentalne tehnike v zadnjih desetletjih). Akutni u~inki kanabisa se ka‘ejo kot evforija, sprostitev, ve~ja socializiranost, ve~ja intenzivnost zaznavanje, pove~anje teka. Pri vi{jih odmerkih pa se pojavljajo {e motnje zaznavanja in depersonalizacija. Kanabis vpliva na: spomin, sposobnost u~enja (asociativni procesi), psihomotorne sposobnosti (pisanje, testi za motorno koordinacijo, operativne naloge razli~nega tipa) (11), ob~utek zaznavanja ~asa. b) Vpliv na vozni{ke sposobnosti Zagovorniki marihuane poudarjajo pravilno trditev, da v nasprotju z alkoholom ali drugimi drogami {e nikoli ni bilo opisanega smrtnega primera zaradi zastrupitve s kanabisom, ~eprav marihuana lahko vpliva na posredne vzroke smrti. Akutni u~inki kanabisa so {e posebej pomembni pri upravljanju s stroji in vo‘nji. Uporabniki marihuane poro~ajo o subjektivnih ob~utkih varnosti med vo‘njo, vendar je tveganje za prometne nezgode ve~je med vozniki, ki so intoksicirani s kanabisom. [e pove~a se ob so~asni uporabi alkohola. Vpliv kanabisa na upad vozni{kih sposobnosti in ve~je tveganje za prometne nezgode je dokazan na osnovi znanstvenih poskusov Lovre~i~ M., Lovre~i~ B. Kanabis med dejavnikom tveganja za zdravje in laj{anjem zdravstvenih te‘av? 161 in epidemiolo{kih raziskav. Vozniki, ki u‘ivajo kanabis so 3- do 7-krat bolj pogosto udele‘enci nesre~ v primerjavi z vozniki, ki ne u‘ivajo alkohola ali drog. Iz mednarodne strokovne literature je razvidno, da je kanabis najbolj pogosto prisotna prepovedana droga, odkrita v primerih nesre~ s smrtnim izidom (12, 13). c) Dolgoro~ni u~inki kanabisa Ti u~inki se bolj prou~ujejo na ‘ivalskih modelih. Raziskave, opravljene v 70. letih, niso pokazale bistvenih u~inkov ob dolgotrajni uporabi kanabisa med odraslo populacijo. Raziskave, opravljene kasneje (nadaljni razvoj testov, tehnik, elektrofiziolo{kih metod), so pokazale, da dolgotrajna uporaba kanabisa vodi v blag in selektiven upad kognitivnih funkcij, ~eprav niso vse osebe prizadete v enaki meri. Obstaja individualna variabilnost. V primerih raziskav na ‘ivalskih modelih so na osnovi histolo{kih pregledov ugotovili mo‘nost morfolo{kih sprememb v sinapsah ter izgubo hipokampusovih nevronov v primerih dolgotrajne uporabe (14, 15). Z razvojem novej{ih tehnik (pozitronska emisijska tomografija, monofotonska emisijska ra~unalni{ka tomografija, magnetna resonanca) je bilo mo‘no opazovati tudi funkcionalne spremembe (16). Med psihi~nimi motnjami, povezanimi z uporabo kanabisa, izstopajo amotivacijski sindrom (apatija, upad interesov), odvisnost, psihoti~ne motnje (shizofrenija), manj pogosto flash back, depersonalizacija. V prid razvoja odvisnosti (psihi~na) nam govorijo rezultati epidemiolo{kih in klini~nih raziskav. Po ocenah nekaterih strokovnjakov polovica vsakodnevnih kadilcev marihuane postane odvisnih, in se pri njih pojavi toleranca (17). Glede odtegnitvenega sindroma (znaki odtegnitve so opisani pri ‘ivalih v laboratorijih) (18, 19, 20) si strokovnjaki niso enotni. Telesna odvisnost ni potrjena. Odvisne osebe izgubijo nadzor na uporabo kanabisa, imajo motivacijski in kognitivni upad, nizko samospo{tovanje, lahko so depresivne (14, 15). Uporaba kanabisa je lahko pri ob~utljivej{ih posameznikih spro‘ilni dejavnik za pojav psihoti~ne motnje (shizofrenija ali druga psihoti~na motnja). Ve~je koli~ine oziroma koncentracije THC lahko spro‘ijo psihozo z zmedenostjo, amnezijo, halucinacijami, agitacijo, privzdignjenim razpolo‘enjem, grozavostjo. Nekatere prospektivne raziskave so pokazale, da lahko dolgotrajna uporaba kanabisa pove~a ob~utljivost za shizofrenijo. Po drugi strani pa raziskave ka‘ejo, da bolniki s shizofrenijo bolj pogosto uporabljajo marihuano zaradi njenih sedativnih u~inkov, kar pa vodi v poslab{anje du{evne bolezni, z bolj pogostimi in dalj{imi hospitalizacijami, slab{im funkcioniranjem in vi{jim odstotkom smrti zaradi samomora. Seveda je potrebno upo{tevati dednost, za~etek uporabe in ~asovno sledenje uporabe kanabisa in izbruha du{evne motnje (21, 22, 23, 24). Kroni~ni u~inki uporabe kanabisa se ka‘ejo kot selektiven upad kognitivnih funkcij (pozornost, spomin). Ob dolgotrajni uporabi kanabisa so te te‘ave {e ve~je. Lahko se pojavi sindrom odvisnosti. Uporaba kanabisa je dejavnik tveganja za izbruh shizofrenije ali druge psihoti~ne motnje (4, 22, 24). Ob dolgotrajni uporabi kanabisa se pojavljajo po{kodbe epitela dihalnega sistema s pove~anim tveganjem za oku‘ba dihal (bolj pogosti akutni in kroni~ni bronhitis, druga vnetja dihal v primerjavi s skupinami nekadilcev). Primerjave med kadilci marihuane, med kadilci marihuane in tobaka, kadilci tobaka in nekadilci so pokazale, da imajo kadilci marihuane ve~ sprememb na {ir{ih dihalnih poteh in sapniku, kadilci tobaka pa ve~ sprememb na o‘jih sapnicah. Med kadilci marihuane in kadilci tobaka ni bilo statisti~no zna~ilnih razlik v spremembah sluznice dihalnih poti. Kadilci marihuane imajo ve~je tveganje za razvoj karcinoma plju~. Te spremembe so pogostej{e po 40. letu starosti (2). Pri kadilcih kanabisa je pove~ano tveganje za raka in sr~no-‘ilne bolezni, oslabljen pa je imunski sistem. Uporaba kanabisa med nose~nostjo je povezana z ve~jim tveganjem za manj{o te‘o ob rojstvu in mo‘nostjo tveganja za redke oblike rakavih bolezni (1). Medicinska uporaba V primeru medicinske uporabe THC je ta predvidena bolj za laj{anje te‘av oziroma stranskih u~inkov (kot antiemetik ob radio- in kemoterapiji ali analgetik ob kroni~ni bole~ini). Ravno zato je {e posebej pomembno, da pripravljena snov dosega primerno kakovost, u~inkovitosti in varnost, preden se dovoli za splo{no uporabo na trgu kot zdravilo. Danes imamo na voljo {iroko paleto zdravil, ki so lahko enako ali celo bolj u~inkovita. V primeru uporabe THC je potrebno upo{tevati individualno variabilnost, tako glede terapevtskega praga kot stranskih u~inkov, zato se mora optimalni odmerek dolo~iti od primera do primera. Farmacevtska industrija je razvila razli~ne sinteti~ne kanabinoide. Nekateri so bili ‘e registrirani za terapevtsko uporabo in so na trgu v nekaterih dr‘avah. Drugi so bili pripravljeni za uporabo pri raziskavah na ‘ivalskih modelih in niso bili nikoli uporabljeni na ljudeh. Sinteti~ni THC se proizvaja pod nadzorom. Znane so sestavine, predpisujejo pa ga v dolo~enih odmerkih. Na voljo je ob{irna, temeljita in pregledna literatura 162 Zdrav Var 2006; 45 podro~ja uporabe THC v medicinske namene. Vendar je splo{no mnenje strokovnjakov, da gre ve~inoma za izsledke klini~nih raziskav, pri katerih ni zadovoljivih meril, ki bi nam danes nudili kon~ne odgovore oziroma gre za poro~anje o posameznih klini~nih primerih (11). Kanabis za uporabo v medicinske namene ima dalj{o tradicijo v Zdru‘enih dr‘avah Amerike. Med najbolj znanimi primeri je antiemeti~ni u~inek THC pri obolelih za rakom, kjer se je pojavljala slabost, bruhanje po kemo- in radioterapiji. Priporo~ljivi odmerki naj bi bili od 5 do10 mg THC tri do {tirikrat dnevno 6 ur pred kemoterapijo. Najprej so pri bolnikih, ki so kadili marihuano in kasneje zboleli za rakom, opazili manj{o slabost in bruhanje po kemoterapiji, ko so kadili marihuano. Taka anekdoti~na poro~anja so postala s~asoma vse pogostej{a. V 70. in 80. letih so raziskave pokazale u~inkovitost THC (peroralno) pri obvladovanju slabosti pri bolnikih, ki so se zaradi rakavih bolezni zdravili s kemoterapijo. U~inek THC so, v primerjavi z drugimi antiemetiki, bolniki slab{e prena{ali. U~inek je bil hitrej{i po kajenju v primerjavi s peroralnim vnosom, kadilec marihuane pa je lahko sam dolo~al odmerek za odpravo slabosti. Pokazale so se tudi omejitve uporabe predvsem: slab{e prena{anje (vi{ji odmerki, pri starej{ih), neprijetni psihotropni u~inki (zmedenost, zaspanost, zmanj{ana sposobnost koncentracije, disforija) in mo‘nost pojava tolerance (25, 26, 27). [e bolj je bila odmevna uporaba THC pri bolnikih z aidsom, ki so izgubljali telesno te‘o. Za stimulacijo teka nekateri strokovnjaki priporo~ajo 2,5 mg THC dvakrat dnevno. Za~elo se je z anekdoti~nimi poro~anji o ve~jem teku (oglikovi hidrati oziroma sladkarije), v primerih bolnikov z rakom in huj{anjem pa tudi o bolj{em splo{nem po~utju in manj{i bole~ini. Omejitve predstavljajo predvsem potrebe po dalj{ih klini~nih raziskavah, ki bodo ocenile tudi dolgoro~nej{i u~inek (28, 29). Tako pri zdravih kot bolnikih z glavkomom (odprti kot) kanabinoidi zmanj{ajo pritisk v povpre~ju za 25 %. THC je bolj u~inkovit, ~e so poleg glavkoma prisotne {e te‘ave z visokim krvnim tlakom ali v primerih dekompenziranega glavkoma. Raziskave so pokazale, da THC ni bil bolj u~inkovit v primerjavi s standardnimi zdravili. THC peroralno je bil bolj u~inkovit ob so~asnem dajanju dodatnih zdravil (Pilokarpin). Glavne omejitve pa so predstavljala dejstva, da THC ni topen v vodi in ga niso dajali v obliki kapljic, temve~ peroralno, kar v primeru glavkoma kot kroni~nega obolenja, ki predvideva kontinuirano prejemanje zdravila tudi ve~krat dnevno in lahko vodi v pojav tolerance (sistemske, medtem ko se zdi, da se o~esna toleranca ne razvije), predstavlja dodatno zdravstveno tveganje ob dolgotrajni uporabi. Poleg tega so se pojavljali psihoaktivni u~inki. Danes ni uradnih priporo~il za medicinsko uporabo. THC v obliki kapljic bi sicer zmanj{al verjetnost omenjenih stranskih u~inkov, vendar je aktivni del pre{el v obtok in se je razred~il (30, 31). Kajenje kanabisa spro‘i bronhodilatacijo tako pri zdravih kot astmatikih. Dvoodstotni THC v marihuani v cigareti povzro~a tako bronhodilatacijo pri astmatikih, ki je primerljiva s standardnimi zdravili, vendar kajenje ni primerno zaradi izpostavljanja osebe kemi~nim snovem, ki so rakotvorne in dra‘ijo bolna tkiva, ki naj bi jih zdravili. Uporaba pripravkov za inhalacijo povzro~a dra‘enje sluznice in reaktivno bronhokonstrikcijo, peroralni odmerki u~inkujejo sorazmerno po~asi in povzro~ajo psihotropne u~inke (32, 33). Raziskave na ‘ivalskih modelih so pokazale, da ima THC analgeti~en u~inek oziroma zvi{a bole~inski prag, vendar je intenzivnost analgeti~nega u~inka skromna. Bolniki THC bolje prena{ajo v ni‘jih odmerkih, a je u~inek manj{i. Vi{ji odmerki so povzro~ali te‘ave in nekateri bolniki so opu{~ali prejemanje THC. Kot protibole~insko sredstvo priporo~ajo od 5 do 50 mg THC dnevno (34). Ena najstarej{ih indikacij za medicinsko uporabo THC naj bi bil njegov antiepilepti~ni u~inek. Raziskave na ‘ivalskih modelih ka‘ejo, da lahko zmanj{a pa tudi povzro~i kr~e. Potrebne so {e dodatne raziskave (35). Izsledki nekaterih raziskav ka‘ejo, da peroralno THC zmanj{a bole~ino, tresenje, kr~e in omogo~a bolj{e obvladovanje inkontinence pri bolnikih z multiplo sklerozo. Izsledki raziskav so spodbudni (36, 37, 38). Pri uporabi pripravkov THC za namene laj{anja zdravstvenih te‘av so se pokazale nekatere prednosti in slabosti. Inhaliranje kanabinoidev (kajenje) je tvegano zaradi prisotnosti snovi, ki so potencialno rakotvorne in dra‘ijo sluznico, odmerke v teh primerih ni mogo~e nadzorovati, dodatno pa toplotni proces uni~i {e 40 % aktivnega dela. [e posebej pri osebah, ki imajo te‘ave z dihalnim ali imunskim sistemom, inhaliranje ni priporo~ljivo. Peroralne oblike zdravila (kapsule, tablete) imajo nekaj omejitev. Aktivnih del se v jetrih inaktivira, biorazpolo‘ljivost je majhna (5-15 %), u~inek pa je upo~asnjen. Pri slabosti in bruhanja peroralne oblike niso priporo~ljive. Lovre~i~ M., Lovre~i~ B. Kanabis med dejavnikom tveganja za zdravje in laj{anjem zdravstvenih te‘av? 163 Raziskovalci poro~ajo o pripravkih za inhaliranje, vendar je treba u~inkovitost {e preveriti na ljudeh, opredeliti pa je potrebno stro{ke. Obstajajo tudi razpr{ilci raztopine, uporabljajo se ob ni‘jih temperaturah kot pri kajenju in spro{~a se manj {kodljivih snovi kot pri kajenju. Podjezi~ni sprej se v Zdru‘enem kraljestvu Velike Britanije uporablja kot eksperimentalna oblika. Razvijajo sisteme za podko‘no spro{~anje. Zaklju~ki Danes bolje poznamo mehanizme delovanja kanabinoidov, molekularno sestavo. Znanstveniki so odkrili specifi~ne receptorje v mo‘ganskih celicah in drugih tkivih. U‘ivanje THC nedvomno vpliva na psihomotorne in kognitivne funkcije. Kajenje marihuane negativno vpliva na dihalni in imunski sistem, in pove~a tveganje bolezni dihal (vnetja, rak), ve~a tveganje za sr~no-‘ilna obolenja, ve~a tveganje za du{evno zdravje in te‘ave na socialnem podro~ju. Kljub trenutnim znanstvenim dognanjem o {kodljivem vplivu uporabe kanabisa na zdravje, znanstveniki in strokovnjaki {e vedno zbirajo dodatne informacije o potencialnih u~inkih kanabisa. Na dokon~no oceno tveganja za zdravje bo potrebno {e po~akati. Spodbujanje uporabe marihuane v medicinske namene je pogosto zavajajo~e in {kodljivo. Lo~evati je potrebno med kajenjem marihuane in med u‘ivanjem predpisane oblike THC, ki so pripravljene v nadzorovanih laboratorijih. THC se v medicinske namene uporablja kar redko kot dodatna mo‘na oblika v skrajnih primerih. Znanstveniki {e vedno preu~ujejo, ali ima THC zdravstvene u~inke, u~inkovitost v primerjavi s standardnimi zdravili, stranske u~inke ter mo‘ne morebitne prednosti medicinske uporabe. Za kon~en odgovor na ta vpra{anja bo potrebno po~akati na bolj prepri~ljive izsledke ustreznih raziskav. Preventivne dejavnosti na podro~ju javnega zdravja in prepovedanih drog v Sloveniji naj bi izhajale tudi iz znanstvenih dognanj kot drugod po svetu. Oblikovalci preventivne politike pogosto spregledajo mednarodna strokovna priporo~ila in usmeritve tako glede na~rtovanja kot glede izvedbe, preventiva je zastavljena pomanjkljivo in ni ustrezno vrednotena; njeni cilji, u~inkovitost in stro{kovna upravi~enost so vpra{ljivi in predmet strokovnih ter akademskih razprav. Za u~inkovito zmanj{evanja povpra{evanja po zdravljenju zaradi te‘av z marihuano je potrebno izvajati u~inkovito preventivno strategijo na osnovi nacionalnega akcijskega na~rta, ki ga v Sloveniji {e vedno pogre{amo. Literatura 1. Cannabis: a health perspective and research agenda. Division of mental health and prevention of substance abuse. WHO 1997: 1-46. 2. Vu~kovi~, N. Marihuana. Novi Sad: Izvr{ni odbor skup{tine grada Novog Sada. Odbor za prevenciju narkomanije i ostalih bolesti zavisnosti, 2001. 3. King L. EMCDDA Insights. An overview of cannabis potency in Europe. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2004. 4. Ramstrom J. Adverse Health Consequences of Cannabis Use. A Survey of Scientific Studies Published up to and including the Autumn of 2003. Sweden: National institute of Public Health, 2004. 5. Marijuana: What are the Risks? A Review of the Research Literature on Health and Impairment Problems, 1997: 1-25. 6. Letno poro~ilo 2004 o stanju na podro~ju drog v Evropski uniji in na Norve{kem. Luxemburg: Evropski center za spremljanje drog in zasvojenosti z drogami, 2004. 7. United Nations. Office on Drugs and Crime. Global Illicit Drug Trends 2003. United Nations: New York, 2003. 8. Institute of Public Heatlh of the Republic of Slovenia. Report on the Drug Situation 2004 of the Republic of Slovenia. NIPH: Ljubljana, 2004. 9. Stergar, E. Drug use in the School and youth population. In: Lovre~i~, M, editor. Report on the Drug Situation 2004 of the Republic of Slovenia. Ljubljana: In{titut za varovanje zdravja RS, 2004: 21-38. 10. Spruit, I. Cannabis 2002 Report. Joint International effort at the initiative of the Ministries of Public Health of Belgium, France, Germany, The Netherlands, Switzerland. Brussels: Ministry of Public Health, 2002. 11. Solowij N, Michie PT, Fox AM. Effects of long-term cannabis use on selective attention: an event-related potential study. Pharmacol Biochem Behav 1991, 40: 683-8. 12. Lovre~i~ M, Drobne M. Driving and other accidents. In: Lovre~i~, M, editor. Report on the Drug Situation 2004 of the Republic of Slovenia. Ljubljana: In{titut za varovanje zdravja RS, 2004: 21-38. 13. Lovre~i~ M, Drobne M. Prepovedane droge in vo‘nja. Zdrav Var 2004; 43: 67-73. 14. Landfield PW, Cadwallader LB, Vinsant S. Quantitative changes in hippocampal structure following long-term exposure to ¶-9-tetrahydrocannabinol: possible mediation by glucocorticoid systems. Brain Res 1988; 443: 47-62. 15. Eldridge JC et al. Cannabinoid-steroid interactions in rat hippocampus. International Cannabis Research Society Annual Meeting,.Keystone, Colorado USA: 1992, 19-20. 16. Volkow ND et al. Use of positron emission tomography to investigate the action of marihuana in the human brain. In: Nahas G. and Latour,C., eds. Physiopathology of Illicit Drugs: Cannabis, Cocaine, Opiates. Oxford: Pergamon Press, 1991: 3-11. 17. Anthony JC, Helzer JE Syndromes of drug abuse and dependence. In: Robins LN and Regier DA, eds. Psychiatric Disorders in America, New York: Free Press, McMillan, 1991. 18. de Fonseca FR et al. Activation of corticotropin-releasing factor in the limbic system during cannabinoid withdrawal. Science 1997, 276: 2050-4. 19. Aceto MD et al. Cannabinoid-precipitated withdrawal by a selective antagonist: SR 141716A. Eur J Pharmacol 1995, 282: R1-R2. 20. Tsou K, Patrick S, Walker MJ. Physical withdrawal in rats tolerant to ¶-9-tetrahydrocannabinol precipitated by a 164 Zdrav Var 2006; 45 cannabinoid receptor antagonist. Eur J Pharmacol 1995, 280: R13-R15. 21. Luaute J P. Cannabis and psychosis. Br J Psychiatry 2004; 185: 352-3. 22. Leweke FM, Gerth CW, Klosterkotter J. Cannabis-associated psychosis: current status of research. CNS Drugs 2004; 18: 895-910. 23. Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM. Tests of causal linkages between cannabis use and psychotic symptoms. Addiction 2005; 100: 354-66. 24. Semple DM, McIntosh AM, Lawrie SM. Cannabis as a risk factor for psychosis: systematic review. J Psychopharmacol 2005; 19: 187-94. 25. Soderpalm AH, Schuster A, de Wit H Antiemetic efficacy of smoked marijuana: subjective and behavioral effects on nausea by syrup of ipecac. Pharmacol Biochem Beh 2001; 69: 343-50. 26. Gonzalez-Rosales F, Walsh D Intractable nausea and vomiting due to gastrointestinal mucosal metastases relieved by tetrahydrocannabinol (dronabinol). Journal of Pain and Symptom Management 1997; 14: 311-4. 27. Schwartz RH, Voth EA, Sheridan MJ. Marijuana to prevent nausea and vomiting in cancer patients: a survey of clinical oncologists. South Medical Journal 1997; 90: 167-72. 28. Beal JE, Olson R, Laubenstein L, Morales JO, Bellman P, Yangco B, Lefkowitz L, Plasse T F, Shepard KV Dronabinol as a treatment for anorexia associated with weight loss in patients with AIDS. Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10: 89-97. 29. Plasse TF, Gorter RW, Krasnow SH, Lane M, Shepard KV, Wadleigh RG Recent clinical experience with dronabinol. Pharmacol Biochem Behav 1991; 40: 695-700. 30. Merritt JC, Crawford WJ, Alexander PC, Anduze AL, Gelbart SS. Effect of marihuana on intraocular and blood pressure in glaucoma. Ophthalmology 1980; 87: 222-8. 31. Merritt JC, Perry DD, Russell DN, Jones BF Topical delta 9-tetrahydrocannabinol and aqueous dynamics in glaucoma. J Clin Pharmacol 1981; 21: 467-71. 32. Gong H Jr, Tashkin D P, Calvarese B Comparison of bronchial effects of nabilone and terbutaline in healthy and asthmatic subjects J Clin Pharmacol 1983; 23: 127-33. 33. Tashkin D P, Reiss S, Shapiro BJ, Calvarese B, Olsen JL, Lodge JW. Bronchial effects of aerosolized delta 9-tetrahydrocannabinol in healthy and asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis 1977; 115: 57-65. 34. Berman JS, Symonds C, Birch R. Efficacy of two cannabis based medicinal extracts for relief of central neuropathic pain from brachial plexus avulsion: results of a randomised controlled trial. Pain 2004; 112: 299-306. 35. Lorenz R.Experiences with THC-treatment in children and adolescents Abstract, IACM 2nd Conference on Cannabinoids in Medicine, Cologne, 2003. 36. Svendsen KB, Jensen TS, Bach FW Does the cannabinoid dronabinol reduce central pain in multiple sclerosis? Randomised double blind placebo controlled crossover trial. BMJ 2004; 329: 253-60. 37. Wade DT, Makela P, Robson P, House H, Bateman C. Do cannabis-based medicinal extracts have general or specific effects on symptoms in multiple sclerosis? A double-blind, randomized, placebo-controlled study on 160 patients. Mult Scler 2004; 10: 434-41. 38. Brady CM, DasGupta R, Dalton C, Wiseman OJ, Berkley KJ, Fowler CJ. An open-label pilot study of cannabis-based extracts for bladder dysfunction in advanced multiple sclerosis. Mult Scler 2004;10: 425-33. Zdrav Var 2005; 45: 165-174 165 ENTEROBACTERIACEAE KOT POVZRO^ITELJICE OKU@B S HRANO V SLOVENIJI ENTEROBACTERIACEAE - PATHOGENS CAUSING FOODBORNE DISEASES IN SLOVENIA Barbara Kastelec1, Tatjana Harlander1 Prispelo: 14. 12. 2005 - Sprejeto: 27. 2. 2006 Pregledni znanstveni ~lanek UDK 579.63(497.4) Izvle~ek Oku‘be s hrano so raz{irjene po vsem svetu, pogoste pa so tudi v Sloveniji. Med enterobakterijami jih povzro~ajo bakterije iz vrst Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica ter Esherichia coli, ki pri ljudeh najpogosteje povzro~ajo enterokolitise. Med letoma 1994 in 2002 je bilo med vsemi prijavljenimi primeri enterokolitisa v Sloveniji prijavljenih okrog 10 % oku‘b s hrano, povzro~enih z enterobakterijami. Med najpogosteje prijavljenimi primeri oku‘b s hrano, povzro~enimi z enterobakterijami, so oku‘be s salmonelami. Najpogosteje izolirana serotipa sta Salmonella Enteritidis in Salmonella Typhimurium. Ve~ina salmoneloz se pojavlja v poletnih mesecih, praviloma v vseh starostnih skupinah. Trebu{ni tifus in {igeloza so pri nas redke oku‘be, v ve~ini oku‘b gre predvsem za vnesene primere iz manj razvitih predelov sveta. Zadnja leta bele‘imo po en primer trebu{nega tifusa ter po nekaj primerov {igeloz. Najpogosteje izolirani vrsti sta Shigella sonnei in Shigella flexneri. Med redkej{imi povzro~itelji oku‘b s hrano se pojavljajo Yersinia enterocolitica in enterohemoragi~na E.coli O157 :H7. Klju~ne besede: enterobakterije, oku‘be s hrano, epidemiolo{ko spremljanje Review article UDC 579.63(497.4) Abstract Foodborne diseases have spread worldwide and are frequent in Slovenia too. They are caused by enterobacteria Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica and Esherichia coli ,common causative agents of enterocolitis in humans. Of all enterocolitis cases reported in Slovenia between 1994 and 2002,10 % were caused by enterobacteria. Salmonellosis is the most commonly recorded type of food poisoning caused by enterobacteria. Salmonella enteritidis and Salmonella typhimurium are two frequently isolated pathogens. The rate of Salmonella infections increases in summer time, in all age groups. Typhoid fever and shigellosis occur rarely, and mostly affect individuals returning from developing countries. One case of typhoid fever and a few cases of shigellosis have been reported in recent years. Most cases of shigellosis are caused by Shigella sonnei and Shigella flexneri. Yersinia enterocolitica and enterohaemorrhagic E.coli O157: H7 infections are rare in Slovenia. Key words: enterobacteria, foodborne diseases, epidemiological recording 1 Uvod Zdravstveno ustrezna ‘ivila in voda so eden od osnovnih zunanjih dejavnikov za ohranjanje in izbolj{anje javnega zdravja in zdravja posameznika. Zato so mikrobiolo{ko neustrezna ‘ivila tudi eden od glavnih vzrokov za pojav ~revesnih bolezni, ki se pojavljajo pri ~loveku v katerem koli ‘ivljenjskem obdobju in se izkazujejo v zdravstveno statisti~nih podatkih o obolevnosti in umrljivosti. Glavni vzrok mikrobiolo{ke neustreznosti ‘ivil je neustrezno ravnanje z njimi tako v proizvodnji kot tudi v prometu (1). 1Zavod za zdravstveno varstvo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto Kontaktni naslov: e-po{ta: barbara.sodec@gmail.com 166 Zdrav Var 2006; 45 Podro~je varovanja ljudi pred obolevanjem za ~revesnimi oku‘bami kot tudi prepre~evanja ponovnega pojavljanja in {irjenja le-teh ureja zakonodaja, katere osnova je Zakon o nalezljivih bolezni (Ur.l.RS, {t. 69/1995). Podrobneje spremljanje nalezljivih bolezni in varstvo pred njimi predpisujeta Pravilnik o prijavi nalezljivih bolezni in posebnih ukrepih za njihovo prepre~evanje in obvladovanje (Ur.l.RS, {t.16/99) ter Pravilnik o cepljenju, za{~iti z zdravili in varstvu pred vnosom in raz{irjenjem nalezljivih bolezni (Ur.l.RS, {t. 16/99; dopolnilo Ur.l.RS, {t. 58/01) (2, 3, 4). ^revesne bolezni so {tevilne in predstavljajo velik javnozdravstveni problem v vseh populacijah, saj nekatere mo~no vplivajo na kakovost ‘ivljenja ljudi. V nerazvitem svetu so raz{irjene predvsem tiste ~revesne oku‘be, ki so povezane s slabo higieno vode in ‘ivil ter podhranjenostjo. V razvitem svetu pa je zaradi na~ina vzreje ‘ivali, sodobnega in masovnega na~ina pridelave in predelave hrane ter prehranjevanja veliko ljudi izpostavljeno tveganju za nastanek oku‘b s hrano (5). Tudi v Sloveniji se ~revesne oku‘be pojavljajo pogosto. Prav gotovo pa vse ~revesne oku‘be niso prijavljene in razjasnjene, tako da je resni~no {tevilo enterokolitisov verjetno {e ve~je. Najpogostej{i povzro~itelji ugotovljenih alimentarnih oku‘b pri nas so salmonele. 2 Morfolo{ke, biokemi~ne in antigenske zna~ilnosti enterobakterij, ki se prena{ajo s hrano Enterobakterije so med pogostej{imi kontaminanti hrane, ki pri ~loveku povzro~ajo ~revesne oku‘be. Bakterijske ~revesne oku‘be se navadno ka‘ejo z drisko, ki nastane bodisi zaradi delovanja toksinov bodisi zaradi adherence bakterij na epitelijske celice. Ponavadi se {irijo po fekalno-oralni poti. Med enterobakterijami so to salmonele, {igele, nekatere skupine E.coli in jersinije. Lastnosti patogenih bakterij, ki povzro~ajo zastrupitve s hrano, so njihova sposobnost razmno‘evanja v hrani. Da izzovejo oku‘bo, jih mora biti dovolj veliko (obstajajo izjeme, kot npr. {igele). Izvor teh mikrobov pa je okolica (zemlja, voda, rastline) in normalna ~revesna populacija ‘ivali in ~loveka. V vla‘nem okolju in pri ni‘jih temperaturah nekatere pre‘ivijo ve~ mesecev (6, 7). Danes poznamo 30 rodov in ve~ kot 100 vrst enterobakterij. Ve~ina klini~no pomembnih izolatov spada v 23 vrst. Enterobakterije so po Gramu negativni bacili, aerobni in fakultativni anaerobi, ne formirajo spor, fermentirajo glukozo in druge sladkorje, reducirajo nitrate v nitrite, imajo katalazo, nimajo oksidaze in so praviloma gibljive s peritrihimi flageli ali negibljive (kot npr. {igele). Pri nekaterih vrstah je gibljivost odvisna od temperature (Yersinia enterocolitica je npr. negibljiva pri 37°C, gibljiva pa pri 22°-30°C), rastejo na ve~ini goji{~ (krvni agar, MacConkey, XLD agar,…) po 24-urni inkubaciji pri 35°C. Identifikacija enterobakterij temelji predvsem na biokemi~nih lastnostih enterobakterij (npr. fermentacija ogljikovih hidratov, nekaterih aminokislin, reakcija uree, tvorba indola, raztapljanju ‘elatine ...), ki jih dolo~amo z biokemi~nimi testi v epruvetah ali s komercialnimi identifikacijskimi testi (npr. API). V novej{em ~asu pa se poslu‘ujemo tudi molekularnih metod za identifikacijo (npr. PCR) (6). Antigenska zgradba enterobakterij: V diagnosti~ne namene uporabljamo somatske antigene O, ki so toplotno stabilni (endotoksini), antigene bi~kov H, ki so sestavljeni iz beljakovin in so toplotno labilni (salmonele izmenjujejo 2 antigenska tipa bi~kov -flagelarna fazna variacija), in kapsularne antigene K in V, obi~ajno sestavljene iz polisaharidov (tudi iz beljakovin) (Vi pri Salmonella Typhi, K1 pri Esherichia. coli). Ob~utljivost za antibiotike je pri enterobakterijah zelo razli~na. Najpogosteje jo dolo~amo z disk difuzijskim testom na agarju ali dilucijsko metodo v teko~em goji{~u, v zadnjem ~asu lahko z E-testi (7, 8). Povzro~itelje diarealnih bolezni i{~emo najpogosteje v iztrebkih, kontaminirani hrani in vodi, izbruhku ter krvi. Koprokultura je najpogostej{a oblika oz. postopek za osamitev bakterije, ki povzro~ajo ~revesne oku‘be, iz preiskovanih iztrebkov (6, 7). 3 Epidemiolo{ko spremljanje oku‘b s hrano ^revesne oku‘be se v Sloveniji pojavljajo pogosto. Po epidemiolo{kih podatkih je v Sloveniji letno prijavljenih od 10.000 do 17.000 primerov ~revesnih oku‘b, med katerimi, je z znanimi povzro~itelji, najve~ prijavljenih salmoneloz. Najpogosteje prijavljene ~revesne bolezni pri nas so ‘e nekaj let enterokolitisi neznane etiologije, na drugem mestu pa so enterokolitisi, ki jih povzro~ajo salmonele. Zboleli zaradi ~revesnih bolezni, povzro~enih z enterobakterijami (salmoneloze, {igeloze), predstavljajo v letih 1994-2002 pribli‘no 10 % vseh prijavljenih primerov enterokolitisov. Na leto je 20 do 30 alimentarnih epidemij zaradi mikrobiolo{ke neustreznosti ‘ivil, ki se ve~inoma pojavijo v obratih javne prehrane (vzgojno-varstveni obrati, {ole, Kastelec B., Harlander T. Enterobacteriaceae kot povzro~iteljice oku‘b s hrano v Sloveniji 167 bolni{nice, domovi starej{ih ob~anov, interni obrati prehrane, gostinski obrati) (1, 10-18). Na na{em ozemlju smrtnih primerov zaradi ~revesnih oku‘b praviloma ni ali pa so izrazito redki. Klasi~ne ~revesne oku‘be, kot so trebu{ni tifus in {igeloza, so redke, pogostej{i so gastroenteritisi, verjetno povezani s sodobnim na~inom prehranjevanja. Nekatere ~revesne oku‘be se pojavljajo sezonsko, npr. izraziti porast salmoneloz v poletnih mesecih (9). Dinamiko spremljanja ~revesnih oku‘b po diagnozah ({igeloze, salmoneloze, paratifus, trebu{ni tifus) v Sloveniji od leta 1994 do 2002 prikazuje Slika 1. Iz slike je razviden rahel upad salmoneloz leta 1997 (905 primerov), nato pa konstantno rahlo nara{~anje (leta 2002 je zabele‘enih ‘e 2725 primerov). Salmoneloze in {igeloze se praviloma pojavljajo v vseh starostnih skupinah. [tevilo prijavljenih primerov {igeloz, salmoneloz, paratifusa in trebu{nega tifusa po starostnih skupinah v letih 1994-2002 prikazuje Slika 2 (10-18). V nadaljevanju si bomo podrobneje ogledali zna~ilnosti bakterij iz skupine Enterobacteriaceae, ki najpogosteje povzro~ajo oku‘be s hrano - Salmonella Typhi, Salmonella Enteritidis, Salmonella Typhimurium, Shigella sp., Yersinia enterocolitica ter E.coli O157:H7. 4 Enterobakterije - povzro~iteljice oku‘b s hrano 4.1 Salmonele MIKROB: Rod Salmonella obsega pribli‘no 2463 razli~nih serotipov, uvr{~enih v 2 taksonomski vrsti, S. enterica in S. bongori. S. enterica je razdeljena v 6 podvrst (subspecies: I, S.enterica subsp. enterica; II, S.enterica subsp.salamae; IIIa, S.enterica subsp.arizonae; IIIb, S.enterica subsp.diarizonae; IV, S.enterica subsp.houtenae; VI, S .enterica subsp.indica. ) in obsega prakti~no vse serotipe (okrog 59 % vseh serotipov pripada podvrsti S.enterica subsp.enterica), species S. bongori zajema le 18 serotipov. Najpogosteje izolirani serotipi salmonel iz ljudi in ‘ivali pripadajo podvrsti I. Veliko serotipov salmonel se imenuje po krajih, v katerih so bili prvi~ izolirani (8, 19). Salmonele serolo{ko klasificiramo na osnovi njihove antigenske zgradbe (antigen O, H, Vi) po White-Kauffmanovi shemi. Posodabljanje sheme poteka na vsakih pet let je v pristojnosti organizacije »WHO Collaborating Center for Reference and Research on Salmonella« s sede‘em na Pasteurjevem in{titutu v Parizu. Serotipizacija je pomembna predvsem iz Slika 1. [tevilo prijavljenih primerov salmoneloz, {igeloz, trebu{nega tifusa in paratifusa v Sloveniji med letoma 1994 in 2002. Figure 1. Reported cases of salmonellosis, shigellosis, typhoid fever and paratyphoid fever in Slovenia, 1994-2002. 168 Zdrav Var 2006; 45 Slika 2. [tevilo prijavljenih primerov salmoneloz, {igeloz, trebu{nega tifusa in paratifusa v Sloveniji po starosti v letih 1994-2002. Figure 2. Repor ted cases of salmonellosis, shigellosis, typhoid fever and paratyphoid fever in Slovenia by age group,1994-2002. epidemiolo{kega vidika, saj nam omogo~a iskanje virov oku‘be ter njihovo {irjenje. Salmonele razdelimo v ve~ skupin glede na prilagojenost na gostitelje; in sicer na ~loveka prilagojene salmonele (S. Typhi, S. Paratyphi), na nekatere ‘ivalske vrste prilagojene salmonele (S. Gallinarum-koko{i, S. Dublin-govedo) ter zoonozne salmonele, ki povzro~ajo drisko pri ljudeh in ‘ivalih (8, 19). EPIDEMIOLOGIJA: Oku‘be s salmonelami se pojavljajo povsod po svetu in so v de‘elah v razvoju in v razvitih dr‘avah pomemben javnozdravstveni in ekonomski problem. Trend nara{~anja oku‘b s hrano in ve~jo pojavnost oku‘b s salmonelami pripisujemo predvsem pomanjkljivostim sodobnega na~ina pridelave, predelave in priprave hrane (20). V Sloveniji so pri~eli na~rtno raziskovati salmoneloze leta 1967, ko je bil pri Skladu Borisa Kidri~a sprejet projekt »Preu~evanje raz{irjenosti, prepre~evanje in zatiranje zoonoz«. Klju~ne osebe, ki so sodelovale pri raziskavah in s svojim iz~rpnim znanjem in strokovnostjo prispevale k opravljenemu delu v zvezi z raziskavami salmoneloze pri nas, so prof.dr.Janez Batis, dr. Ivanka Brglez, dr. Miha Janc, dr.sci.med. Danica Mikli~, prof.dr. Marjan Milohnoja in prof.dr.sci.med. Jadranka Zajc Satler. Leta 1968 je bila ustanovljena komisija za salmonelozo, ki so jo sestavljali epidemiologi, epizootiologi, mikrobiologi in infektologi. S tem se je ustvarilo dobro sodelovanje med veterinarskimi in zdravstvenimi laboratoriji. Centralni laboratorij za enterobakterije pri In{titutu za mikrobiologijo Medicinske fakultete v Ljubljani pa je ‘e leta 1953 pri~el diagnostciranje in tipizacijo salmonel. Raziskave so pokazale, da nara{~a predvsem {tevilo oku‘b s t.i. neprilagojenimi salmonelami. Za to so kriva v veliki meri oku‘ena ‘ivila ‘ivalskega izvora in surovine za mo~na krmila. Z uvo‘enimi surovinami se je znatno pove~al tudi spekter novih serotipov neprilagojenih salmonel, od 6 serotipov v letu 1954 na ve~ kot 96 serotipov v prvi polovici leta 1974 (21). Epidemiolo{ki oddelek Zavoda za zdravstveno varstvo RS je spremljal osamitev salmonel v vseh bakteriolo{kih laboratorijih, ki preiskujejo humane materiale ‘e od leta 1965 dalje, od tega leta dalje pa se in zatiranje salmoneloz v veterinarski medicini u~inkoviti. Predvsem druga~na slika pa je pri {tevilu izoliranih sevov iz ‘ivil, saj je odstotek postopno nara{~al od manj kot 20 % v letih do 1982 na 25-35 % v letih od 1983 do 1986 in na 46-85 % v letih od 1987 do 1991. Odstotek nara{~anja sevov iz ‘ivil lahko pripi{emo ve~ji proizvodnji, ozave{~enosti in s tem pogostej{imi preiskavami ‘ivil. Od 91 serovarov jih je bilo 58 ugotovljenih v humanih in veterinarskih laboratorijih, 33 le v veterinarskih in 64 le v humanih laboratorijih. Veliko {tevilo serovarov, izoliranih le v humanih laboratorijih, pa ka‘e, da je prenos salmonel med ljudmi brez posredovanja ‘ivali in njihovih proizvodov pogost, v nekaterih primerih (npr.S.Hadar Kastelec B., Harlander T. Enterobacteriaceae kot povzro~iteljice oku‘b s hrano v Sloveniji 169 in S.Virchow) obstoji celo utemeljen sum, da so salmonele med ‘ivali zanesli ljudje (25). Danes je v Sloveniji pogostost oku‘b s salmonelami po rahlem upadanju v letih 1996, 1997 in 1998 ponovno v porastu. Leta 2001 je v Sloveniji zaradi oku‘be s salmonelami zbolelo 1721 ljudi, leta 2002 pa ‘e 2725 (slika 1). Oku‘be s salmonelami so prisotne tako v posameznih primerih kot v epidemijah - pogosto v malih dru‘inskih epidemijah, ki zajamejo o‘ji dru‘inski krog. V Sloveniji bele‘imo 2 primera salmoneloze na 1000 prebivalcev, v dr‘avah EU pa je pojavnost kar dvakrat manj{a. Oku‘be pri ljudeh v zadnjih sto letih v ve~ini dr‘av najve~krat povzro~i S. Enteritidis in S. Typhimurium. Tudi v Sloveniji imamo tak{en trend pojavljanja teh serotipov. Med letoma 2000 in 2001 je v Sloveniji prevladoval dele‘ izoliranih S. Enteritidis v 85 %, na drugem mestu pa S.Typhimurium v 5 % (20). Trebu{ni tifus je predvsem bolezen nerazvitih de‘el, kjer letno zboli ve~ milijonov ljudi, med katerimi 10 do 30 % bolnikov, zlasti otrok, tudi umre. Pri nas gre predvsem za vnesene primere trebu{nega tifusa iz teh predelov sveta. Po podatkih In{tituta za varovanje zdravja je bil maksimum trebu{nega tifusa v Sloveniji zabele‘en leta 1945 s preko 1500 zbolelimi, predvsem zaradi takratne slabe preskrbe z vodo, nehigienskih razmer in velikega {tevila klicenoscev. Slo‘no so tedaj nastopili zdravniki in drugo zdravstveno osebje ter zdru‘ili kurativo s preventivo, uspehi pa niso izostali. Uporabljali so aktivno imunizacijo in cepili 15.000 oseb s subkutano tifus-paratifusno vakcino. Intenzivno se je urejala tudi vodna oskrba tako, da je {tevilo zbolelih za tifusom padlo na 1018 primerov leta 1947, nato pa {e ni‘je. Po letu 1972 je bilo letno zabele‘enih pod deset primerov, zadnja leta (2001, 2002) pa pri nas bele‘imo samo po en primer uvo‘enega trebu{nega tifusa (slika 1) (26). VIR OKU@BE: Zelo razli~na ‘ivila so lahko oku‘ena s salmonelami, vendar so najpogosteje kontaminirani mle~ni in perutninski izdelki. Vir oku‘be za ~loveka je lahko primarno kontaminirano perutninsko meso ali jajca, ki so premalo termi~no obdelana ali druga ‘ivila, ki se navzkri‘no kontaminirajo med pripravo hrane ali po njej zaradi slabe higiene. Nekatere vrste salmonel lahko oku‘ijo ovarije koko{i nesnic. Tako je kontaminirana notranjost jajc, {e preden se tvori lupina (7). Obstaja zna~ilna povezanost med serotipom in virom oku‘be. Tako je S. Enteritidis obi~ajno povezana s perutnino in jajci, S. Dublin pa z govedom. (27). Salmonele se lahko prena{ajo tudi neposredno med ljudmi s stikom - bodisi s ~lovekom, ki je bolan, ali pa je bacilonosec, brez klini~nih znakov bolezni - kar lahko pripi{emo predvsem slabim higienskim navadam (7). Tudi krmilne me{anice, ki se pogosto uporabljajo pri industrijskem na~inu reje ‘ivali, so razmeroma pogosto oku‘ene s salmonelami, a v gostih populacijah perutnine v sodobnih vzrejah se oku‘ba lahko hitro {iri. Krmila ‘ivalskega in rastlinskega izvora so med predelavo sicer ve~inoma izpostavljena primerno visokim temperaturam, vendar se sterilni izdelki nato naknadno kontaminirajo od surovin s prahom, z aerosolom, orodjem ali opremo. Tudi ljudje so pasivni prena{alci oku‘be (28). Krmila so namre~ samo ena mnogih poti vstopa patogenih mikroorganizmov v prehransko verigo in tega {e zdale~ ni za zanemarjati. S tem problemom se soo~ajo v mnogih dr‘avah po svetu, {e posebej v ZDA, kjer se ‘ivalska krma masovno prideluje in je pogosto kontaminirana s serovari S. Enterica. Leta 1993 je FDA (Food and Drug Administration) periodi~no za~ela spremljati kakovost krme, kjer so ugotovili, da je 56 % vzorcev od skupno 101 vzorcev na osnovi proteinskih dodatkov ‘ivalskega izvora ter 36 % vzorcev od 50 vzorcev rastlinskega izvora, kontaminirano s serovari S. Enterica. Crump s sodelavci navaja, da v ZDA zaenkrat {e nimajo vzpostavljenega ustreznega programa za nadzor nad krmili za ‘ivali. Tega problema so se uspe{no znebili na [vedskem, kjer so uvedli obse‘en program t.i. »farm-to-fork« Salmonella program, kjer so leta 1991 v produkcijo hrane za ‘ivali uvedli HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Point), s katerim so znatno zmanj{ali kontaminacijo krmil s salmonelami in posledi~no oku‘be ljudi. Leta 1991 so imeli 14 primerov oku‘b na 100.000 prebivalcev, leta 2000 pa se je zmanj{ala na 8 primerov na 100.000 primerov (29). Prve podatke o osamitvi salmonel iz krmil v Sloveniji zasledimo iz leta 1963, o katerih sta podrobneje poro~ala Batis in Brglez. Ugotavljata, da praviloma postanejo ‘ivali po krmljenju z oku‘eno krmo klicenosci brez kakr{nih koli klini~nih znamenj bolezni, kar pa je dodaten problem, saj klicenosec neovirano in neopazno ku‘i okolico. Za prenos salmonel na ljudi pa je najpomembnej{a faza zakol ‘ivali-klicenosca v klavnici. Pri nas smo za~eli industrijsko proizvajati mo~na krmila leta 1954, z bakteriolo{kimi preiskavami krmil pa smo za~eli leta 1961. Odstotek kontaminiranih vzorcev s salmonelami je vsako leto nara{~al, pove~evalo pa se je tudi {tevilo razli~nih serotipov salmonel (30). Po podatkih Vojke-Bole je bil odstotek sevov, izoliranih iz krmil, najve~ji v letu 1979 (49,4 %), sledita pa mu leto 1981 in leto 1986. V letih 1988 - 1990 pa se je odstotek teh sevov zni‘eval in je zna{al manj od 20 % (25). 170 Zdrav Var 2006; 45 PATOGENEZA: Salmonele so invazivne bakterije, saj z vstopom v gostiteljsko celico povzro~ijo dramati~ne spremembe, kot so nagubanje membrane epiteljiskih celic in preureditev aktina na mestih vstopa. Po propadu mikrovilusov bakterije vstopijo v epitelijske celice (izvana fagocitoza) in makrofage v Peyerjevih povojih, kjer se razmno‘ujejo. Posamezne bakterije prodrejo tudi v submukozo do podro~nih mezenterijskih bezgavk. Internalizacijo salmonel z nagubanjem povzro~ijo produkti genov inv. Kasetni geni, ki sodelujejo pri virulentnosti salmonele, se nahajajo na kromosomu v t.i. SPIs (Salmonella pathogenicity islands, SPI 1, SPI 2, SPI 3, SPI 4). SPI 1 je odgovoren za vstop bakterije v gostitelja (invazivni geni), SPI 2, 3 in 4 pa so primarno odgovorni za razmno‘evanje in pre‘ivetje bakterij v gostitelju (sistemska faza bolezni). Virulen~ni faktorji, kodirani s SPI 5, so vklju~eni v fazo vnetja in izlo~anje Cl (enteri~na faza bolezni). Produkti genov spvRABCD, ki se nahajajo na virulen~nem plazmidu, so potrebni za bakterijsko rast in pre‘ivetje znotraj makrofagov. ^eprav je S.Typhi na ravni DNK zelo sorodna drugim salmonelam, je mnogo bolj invazivna. Ve~ina simptomov trebu{nega tifusa je mogo~e pripisati kapsularnemu polisaharidu, ki je pomemben virulen~ni dejavnik ter omogo~a salmonelam, da jih varuje pred fagocitozo in ovira vezavo protiteles (31, 32). MIKROBIOLO[KA DIAGNOSTIKA: Primerni vzorci za dokaz oku‘be s salmonelami so sve‘i iztrebki, kri in urin. Na rezultat preiskave poleg mikrobiolo{ke diagnostike vpliva tudi pravilen odvzem in transport vzorca do mikrobiolo{kega laboratorija. Osnovna preiskava je koprokultura, kjer vzorec iztrebka zasejemo na razli~na goji{~a; kot so diferencialna (Drigalski agar, kjer salmonele rastejo v prozornih zelenih kolonijah) in selektivna goji{~a (SS-Salmonella-Shigella agar, XLD- xilosa-lizin-deoksiholatni agar, kjer salmonele rastejo v zna~ilnih prozornih kolonijah z izra‘enim ~rnim centrom). Iztrebke nacepimo tudi v teko~e obogatitveno goji{~e (npr. selenitni bujon,..), ki zavira razmno‘evanje obi~ajnih ~revesnih bakterij in omogo~a razmno‘evanje salmonel. Po 1- do 2-dnevni inkubaciji precepimo kulturo na diferencialna in selektivna goji{~a. Nadalje sumljive kolonije iz trdnih goji{~ identificiramo z biokemi~nimi testi in aglutinacijskimi testi s specifi~nimi serumi po White-Kauffmannovi razpredelnici. Po kon~ani identifikaciji lahko tudi naredimo {e antibiogram oz. dolo~imo ob~utljivost sevov za antibiotike (6, 8). PREPRE^EVANJE: Potro{niki morajo biti posebno pozorni pri izbiri in pripravi hrane ‘ivalskega izvora in zlasti osebni higieni. Potrebna je temeljita toplotna obdelava mesa (segrevanje na 65-80°C) in uporaba neopore~ne vode. Hkrati je treba skrbeti, da ne bi surova ‘ivila pri{la v stik z ‘e pripravljenimi ‘ivili. Na ta na~in je mogo~e tudi oku‘eno ‘ivilo pripraviti tako, da je varno za u‘ivanje. Zagotoviti je potrebno tudi ustrezen nadzor nad bacilonosci in {irjenjem bolezni (7). 4.2 [igele MIKROB: [igele so po Gramu negativni, negibljivi bacili, ki pri ~loveku povzro~ajo bacilarno dizenterijo ali bacilarno gri‘o, pri katerih gre za drisko, kjer sta iztrebkom prime{ana kri in sluz. V rod Shigella spadajo {tiri vrste: S. dysenteriae (skupina A), S. flexneri (skupina B), S. boydii (skupina C), S. sonnei (skupina D). Najhuj{o obliko bolezni povzro~a S. dysenteriae serotipa 1, druge vrste {igel pa povzro~ajo milej{e oblike bolezni. Oku‘be so lahko tudi asimptomatske; najpogosteje so povezane s S. sonnei (8). EPIDEMIOLOGIJA: Dizenterija je endemi~na v {tevilnih nerazvitih de‘elah, kjer so sanitarne razmere slabe, ni ~iste pitne vode, zato je pogost vzrok smrti majhnih otrok. V razvitih de‘elah obolevajo predvsem potniki, ki se vra~ajo iz nerazvitih delov sveta (okrog 10 % potovalnih drisk), ljudje v zavodih in otroci v dnevnem varstvu. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je vsako leto prijavljenih okrog 200 milijonov oku‘b s {igelami. Ocenjujejo pa tudi, da po svetu umre zaradi {igeloze vsako leto 650.000 bolnikov. V razvitiih de‘elah je najpogostej{a S. sonnei, v nerazvitih pa S. flexneri in S. dysenteriae (8,33). Dizenterija je bila v Sloveniji prav pogosta bolezen takoj po prvi svetovni vojni. Tudi umrljivost je bila visoka. Tako je leta 1921 od pribli‘no 6500 bolnikov umrlo kar 1257 ljudi. Po drugi svetovni vojni je bilo leta 1946 754 zbolelih s 16 umrlimi. Po letu 1947 je {tevilo obolelih padlo na polovico zaradi hitrih preventivnih ukrepov, kemoterapije in imunoprofilakse s polivalentno oralno vakcino po Besredki in subkutano vakcino (26). Incidenca {igeloze v Sloveniji je bila do leta 1988 okoli 150/100.000, po letu 1990 pa je {tevilo obolelih iz leta v leto ni‘je, leta 1996 je bilo prijavljenih le {e 41 primerov {igeloze (5). V Sloveniji so bile {igele leta 1994 na 4. mestu med bakterijskimi povzro~itelji driske. Najpogostej{a je bila S. sonnei, sledila pa ji je S. flexneri (33). VIR OKU@BE je ~lovek kot primarni gostitelj. @ivila slu‘ijo kot prenosni medij. Bolezen se prena{a z oku‘eno vodo in hrano, vendar je zaradi majhnega Kastelec B., Harlander T. Enterobacteriaceae kot povzro~iteljice oku‘b s hrano v Sloveniji 171 infektivnega odmerka (10 do 100 bakterij) mo‘en tudi prenos s ~loveka na ~loveka po fekalno-oralni poti. Pri {irjenju {igel s hrano imajo glavno vlogo ‘ivilski delavci z neprimerno osebno higieno, vendar hrano lahko kontaminirajo tudi muhe. Najpogosteje kontaminirana hrana je solata in morski sade‘i. V ZDA so leta 1998 zabele‘ili {est razli~nih oku‘b s sve‘im peter{iljem, ki je bil kontaminiran s S. sonnei. Za {igele je zna~ilna neobstojnost pre‘ivetja zunaj gostitelja. So relativno termolabilne in toplota med procesno obdelavo in pripravo hrane jih hitro uni~i. Nekatere raziskave pa so pokazale, da {igele lahko pre‘ivijo v hrani pri dolo~enih pogojih; npr.: S. sonnei in S. flexneri lahko pre‘ivita pri 25oC v moki in pasteriliziranemu polnomastnemu mleku ve~ kot 170 dni, v jajcih, {koljkah in rakih ve~ kot 50 dni (7, 27). PATOGENEZA: [igele so zelo infektivne bakterije. Za razliko od ve~ine drugih bakterijskih povzro~iteljev ~revesnih oku‘b, ki so ob~utljivi za nizek pH v ‘elodcu, ve~ina {igel pre‘ivi pot skozi ‘elodec v ~revo. V {irokem ~revesju povzro~ijo vnetje sluznice in nastanek razjed, zato se v iztrebkih pojavita sluz in kri. [igele imajo pribli‘no 200 kbp velike plazmide s {tevilnimi virulen~nimi geni, predvsem take za invazijo in za gibanje znotraj citoplazme. Virulentni dejavniki, skupni vsem vrstam {igelam, omogo~ajo vezavo bakterijskih celic na sluznico, preurejanje aktina na mestu vezave, vstop v celico z izzvano fagocitozo, izstop bakterij iz fagosoma, razmno‘evanje v citoplazmi ter gibanje bakterij vzdol‘ aktinskih vlaken na sosednje celice. Za adhezijo in za invazijo so potrebni bakterijski povr{inski proteini, znani kot invazijski plazmidni antigeni (Invasion plasmid antigens- IpaB-D). Invazini {igel se ve‘ejo na integrine na bazolateralni strani epiteljnih celic ~revesne sluznice ali apikalni strani celic M. IpB je odgovoren tudi za pobeg iz fagocitoznega vezikla. Izlo~anje Ipa omogo~a skupina proteinov z oznako Mxi (membrane excretion of Ipas). Ko so bakterije enkrat v citoplazmi, {igele uporabljajo kondenzacijo aktina za premikanje skozi citoplazmo v sosednje celice. Za gibanje in {irjenje iz celice v celico so potrebni bakterijski proteini Ics (IcsA, IcsB). Hitra intracitoplazemska rast {igel ubije gostiteljeve celice (32, 34). [igele vrste S. dysenteriae serotipa 1 izdelujejo beljakovinski citotoksin, [igov toksin, ki ga v manj{i meri izdelujejo tudi druge vrste {igel (npr. S. flexneri tip 2a). Toksin cepi adeninski ostanek na 23S rRNA; irreverzibilno inaktivira ribosome, zaradi ~esar se ustavi proteinska sinteza. Gena za [igov toksin sta na kromosomu (stxA in stx B) in jih uravnava koncentracija ‘eleza (33). MIKROBIOLO[KA DIAGNOSTIKA: Primerna vzorca za dokaz oku‘be s {igelami sta rektalni bris in iztrebek. Pri sumu na bakteriemijo je potrebno odvzeti kri za hemokulturo. Neposredna mikroskopska in makroskopska preiskava blata za ugotavljanje prisotnosti krvi in sluzi ter osamitev in identifikacija {igel so glavne bakteriolo{ke preiskave. Osnovna preiskava je koprokultura, pri kateri vzorec blata zasejemo na diferencialna in selektivna goji{~a (SS-Salmonella-Shigella agar, XLD-xilosa-lizin-deoksiholatni agar, kjer {igele rastejo v zna~ilnih prozornih, drobnih kolonijah). Seve identificiramo z biokemi~nimi testi. Dokon~no jih potrdimo z dolo~itvijo antigenov O s specifi~nimi antiserumi z aglutinacijo. Po kon~ani identifikaciji naredimo {e antibiogram oz. dolo~imo ob~utljivost sevov za antibiotike. [igele lahko dolo~amo tudi s testom ELISA, veri‘no reakcijo s polimerazo (PCR) ter serolo{ko diagnostiko, kjer v bolnikovem serumu dokazujemo tipno specifi~ne aglutinine proti antigenom O (8,33). PREPRE^EVANJE: [irjenje bolezni prepre~ujemo z upo{tevanjem higienskih predpisov ter nadzorom pitne vode in hrane (zagotavljanje neopore~ne pitne vode, primerno odstranjevanje komunalnih odplak ipd.) (7). 4.3 Jersinije MIKROB: Ljudje se najpogosteje oku‘ijo z bakterijo Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis pa je patogena predvsem za ‘ivali. Y. enterocolitica je ubikvitaren, po Gramu negativen bacil, ki pri ljudeh povzro~a bolezen jersiniozo. Pri temperaturi 37°C je negibljiva, pri 22 °C razvije peritrihe flagele in postane gibljiva. Razmno‘uje se tudi pri temperaturi med 4°C in 10°C (35). Razli~ne {tudije so pokazale, da se jersinije pri hladilni{ki temperaturi lahko namno‘ijo iz nekaj sto celic do milijon/g mesa. Jersinije so ob~utljive za vro~ino (pasterilizacija pri 71,8°C za 18 sekund), natrijev klorid (5 %) ter kislost (pH 4,0) (7). Za ~loveka so patogeni predvsem serotipi O3, O8, O9, redkeje pa serotipi O5, O6 ter O27 (35). EPIDEMIOLOGIJA: Jersinioza je raz{irjena po vsem svetu. O pogostej{ih oku‘bah z Y. enterocolitica so za~eli poro~ati iz dr‘av Zahodne in Severne Evrope po letu 1965. Prve epidemije jersinioze so v ZDA opisane v letu 1973, v Evropi pa leta 1975. Bolezen se pogosteje pojavlja na podro~jih s hladnej{o klimo in ka‘e zna~ilno zemljepisno porazdelitev. Najve~ jersinioze je tako registrirane v dr‘avah Zahodne in Severne Evrope, Kanade, severnih predelov ZDA in Japonske. Zna~ilna 172 Zdrav Var 2006; 45 je tudi povezava med pojavljanjem posameznih za ~loveka patogenih serotipov in zemljepisno porazdelitvijo. V Evropi povzro~ata oku‘be pri ljudeh predvsem serotipa O3 in O9, v Ameriki pa O8, v Kanadi prevladuje serotip O3. V Sloveniji so Y. enterocolitica prvi~ osamili iz blata bolnika leta 1969, do konca leta 1982 pa je bilo pri ljudeh izoliranih 88 sevov te bakterije (35, 36). Jersinioza je pri nas sorazmerno redka, a Zakon o nalezljivih bolezni predpisuje obvezno prijavo in izvajanje protiepidemijskih ukrepov, ko se pojavi. Ve~ina bolezni se pojavlja v jesensko-zimskih mesecih. Zanimiva je teza, da je za~elo {tevilo primerov jersinioze v svetu nara{~ati s pojavom vsesplo{ne uporabe hladilnikov kot na~ina za shranjevanje hrane in ‘ivil (27, 35). VIR OKU@B so prebavila divjih in doma~ih ‘ivali ter ptic. Ve~ina oku‘b poteka preko hrane, vode, stika z oku‘enimi ‘ivalmi, mo‘en pa je tudi prenos s stikom med ljudmi. Pra{i~i, njihovo meso in mesni izdelki, so glavni vir oku‘be za ljudi. Osamili so jo tudi iz oku‘ene vode, sve‘ega in pasteriliziranega mleka, zelenjave, ~okolade ipd. Kot pri drugih ~revesnih nalezljivih boleznih tudi pri jersiniozi prevladuje fekalno-oralni prenos npr. u‘ivanje kontaminirane hrane, vode ali ob stiku z oku‘eno osebo ali ‘ivaljo. Opisani so tudi primeri bolni{ni~nih oku‘b s transfuzijo oku‘ene krvi (27, 35, 37). PATOGENEZA: Za virulenco jersinije so odgovorni na kromosom in na plazmide vezani virulen~ni dejavniki. Med glavne virulen~ne dejavnike spada na kromosom vezan enterotoksinski gen yst in invazijski gen ali. Vsi drugi dejavniki so vezani na 44-47 Md plazmid. Njena virulen~nost je pove~ana ob prisotnosti ionov ‘eleza (36). Prva stopnja oku‘be jersinij je pritrditev na ~revesno sluznico, ki ji sledi invazija skozi sluznico v spodaj le‘e~e tkivo. Preko celic M preidejo v limfne vozle in se tam razmno‘ujejo, izzovejo vnetno reakcijo in od tod bole~ine v trebuhu, ki so podobne klini~ni sliki vnetja slepi~a (38). MIKROBIOLO[KA DIAGNOSTIKA: Jersiniozo potrdimo neposredno z osamitvijo jersinij, posredno s serolo{kimi testi, v novej{em ~asu pa tudi z molekularnimi metodami. PCR in DNA hibridizacija sta usmerjeni predvsem na specifi~ne segmente na virulen~nem plazmidu, yad A in virF gene. Primerni materiali so: iztrebek, kri, biopti~ni vzorci, hrana, voda. Vzorce zasadimo na selektivna goji{~a (CIN-cefsulodin-irgansan-novobiocin agar, SS agar), sumljive kolonije nadalje identificiramo biokemi~no in z dokazovanjem somatskih antigenov O. Za obogatitev lahko uporabimo selenitni bujon ali pa klasi~no »hladno« obogatitev - puferirana fiziolo{ka raztopina (pH 7,6) pri 4°C za 14 dni (37). PREPRE^EVANJE: Poseben poudarek pri prepre~evanju je higienski re‘im v klavnicah in pri predelavi mesa (svinjina) v mesne izdelke. Obenem je treba skrbeti, da ne bi surova ‘ivila pri{la v stik z ‘e pripravljenimi ‘ivili (7). 4.4 Escherichia coli MIKROB: Nevirulentni sevi E. coli so del normalne flore debelega ~revesa ljudi in ‘ivali. Virulentni sevi povzro~ajo razli~ne oku‘be, najpogosteje oku‘be se~il in prebavil. Poznamo pet razli~nih mehanizmov, s katerimi E. coli delujejo in povzro~ajo bolezni. Glede na patogenezo jih delimo v enterotoksigene (ETEC), enteropatogene (EPEC), enteroinvazivne (EIEC), enterohemoragi~ne (EHEC) ali »Shiga toxin- producing E.coli »(STEC) in enteroagregativne (EAggEC) (8). Med zelo patogene spada EHEC, serotip 0157:H7, ki je bila leta 1982 prvi~ opisana kot povzro~iteljica krvave driske pri ~loveku v ZDA (39). EPEC so pomembne povzro~iteljice akutne in trdovratne driske pri dojen~kih in malih otrocih do 3. leta starosti v de‘elah v razvoju. Bolezen se prena{a fekalno-oralno med otroki. Vir je lahko oku‘ena hrana. ETEC povzro~ajo driske pri prebivalcih in popotnikih v nerazvitih de‘elah. Oku‘be so posledica zau‘itja oku‘ene hrane in vode. Izlo~a toplotno labilni enterotoksin (TL), posledica je vodena driska. Ti sevi povzro~ajo potovalno drisko. EIEC povzro~ajo drisko s klini~no sliko dizenterije. EAggEC povzro~a dolgotrajno drisko pri otrocih v dr‘avah v razvoju (40). EPIDEMIOLOGIJA: EHEC so prvi~ opisali leta 1977, z boleznijo pri ~loveku pa so jo jih povezali po epidemiji v ZDA leta 1982. Naslednje leto je pri{lo do epidemije v Kanadi. Te epidemije je povzro~ila E. coli O157:H7, ki so jo osamili iz hamburgerjev. Sledile so {tevilne epidemije v ZDA, na Japonskem in [kotskem. V epidemije so najpogosteje vpleteni sevi iz treh serolo{kih skupin: O157, O26 in O111. ^revesne oku‘be z E. coli O157 uvr{~amo med porajajo~e se nalezljive bolezni (40). Po podatkih In{tituta za varovanje zdravja RS oku‘ba z EHEC v Sloveniji ni redka. Prijavljanje oku‘b z EHEC v Sloveniji poteka od leta 1997. V letih od 1997 do 2000 je bilo prijavljenih 836 primerov ~revesnih oku‘b z E. coli, od tega 283 z EHEC, kar je 33,9 % vseh prijavljenih ~revesnih oku‘b z E. coli, oziroma 0,7 % vseh prijavljenih ~revesnih oku‘b v tem obdobju (39). Kastelec B., Harlander T. Enterobacteriaceae kot povzro~iteljice oku‘b s hrano v Sloveniji 173 VIR OKU@BE je pogosto goveje meso, ker je govedo naravni nosilec verotoksi~ne bakterije E. coli. Epidemije so opisane po u‘ivanju hamburgerjev in surovega kravjega mleka. Pomemben izvor oku‘be so navzkri‘no kontaminirana ‘ivila - prenos bakterije s primarno oku‘enega na {e neoku‘eno ‘ivilo (39). PATOGENEZA: EHEC deluje prek enega ali obeh citotoksinov - tip 1 (SLT -1) in mo~nej{i tip 2 (SLT-2), ki se v veliki koli~inah izlo~ata v debelem ~revesu, po{kodujeta njegove endotelne ‘ilne celice ter druge organe. Je zelo podoben [igovemu toksinu, ki ga izlo~a S. dysenteriae. Toksi~no deluje na kolonije Vero ledvi~nih celic, zato se imenuje tudi verotoksin. Genska informacija za sintezo verotoksina se med sevi prena{a prek bakteriofagov (39, 41). Prva stopnja v razvoju oku‘be je pritrjanje na epitelne celice s fimbrijami, sledi delovanje toksinov na sluznico kolona in na druge organe. Receptorji za toksine so na enterocitih, na ledvi~nih celicah in endotelnih celicah kapilar (41). MIKROBIOLO[KA DIAGNOSTIKA: Diagnozo potrdimo z osamitvijo E. coli O157:H7 iz iztrebka in z dokazom prisotnost verotoksina v iztrebku. Vzorec iztrebka zasejemo na MacConkey agar s sorbitolom, kjer i{~emo E.coli O157:H7, ki ni sposobna fermentirati sorbitola po 24 urah od ve~ine sevov E. coli. Sumljive kolonije potrdimo z aglutinacijskim testom. Sev identificiramo s biokemi~nimi testi in z aglutinacijo v epruveti z antiserumom za O157 antigen. [igov toksin pri sevih EHEC dolo~amo z encimsko imunskim testom (ELISA). E. coli, ki spadajo v ostale enterovirulentne skupine, identificiramo z dolo~anjem serolo{kih skupin O. Potrdimo pa jih z biokemi~nimi, imunolo{kimi in molekularnimi metodami (39, 40, 41). PREPRE^EVANJE: [irjenje bolezni prepre~ujemo z upo{tevanjem higienskih predpisov, predvsem pri klanju ‘ivali, predelavi mesnih izdelkov in razdeljevanju hrane (7). 5 Zaklju~ek Tako kot drugod v razvitem svetu imajo tudi pri nas ~revesne oku‘be pomemben dele‘ pri obolevanju prebivalstva. Med enterobakterijskimi povzro~itelji oku‘b s hrano opa‘amo porast salmonelnih bolezni, od katerih sta dale~ v ospredju S. Enteritidis in S. Typhimurium. Vsako leto je prijavljenih nad 1000 primerov zbolelih za salmonelozo, kar je ve~ kot EU povpre~je. Klasi~ne ~revesne bolezni, kot so trebu{ni tifus in {igeloza, so pri nas redke, povezane pa so predvsem z vnesenimi primeri iz nerazvitih predelov sveta. Zadnja leta bele‘imo po en primer trebu{nega tifusa in paratifusa. Zbolelih za {igelozo je nekoliko ve~, v popre~ju 50 primerov na leto. Incidenca obolevnosti za jersiniozo je pri nas zelo nizka, saj so te oku‘be zna~ilne za nekatere severnej{e dr‘ave. Med porajajo~imi se ~revesnimi nalezljivimi oku‘bami pa vsekakor ne gre zanemarjati E. coli O157:H7, ki je v svetu velik zdravstveni in ekonomski problem. Pri nas se pojavlja redko. Njihovo zmanj{anje je mo‘no le ob upo{tevanju vseh higienskih predpisov, pravilnemu na~inu pripravljanja in shranjevanja ‘ivil, prepre~evanju kri‘anja ~istih in ne~istih poti pri ravnanju z ‘ivili, zagotavljanju neopore~ne pitne vode in prepre~evanju {irjenja ~revesnih bolezni. Preventivne dejavnosti, ki se odvijajo na obmo~nih zavodih za zdravstveno varstvo in IVZ v Ljubljani, imajo pomembno nalogo spremljanja teh bolezni med ljudmi in prepre~evanja {irjenja le-teh. Osnova za njihovo delovanje pa je kakovostna laboratorijska diagnostika klini~nih vzorcev bolnikov in drugih vzorcev. Literatura 1. Urad za okolje. Zdravje prebivalstva. Pridobljeno 10.02.2005 s spletne strani: http://www.sigov.si/mop/podrocja/ uradzaokolje_sektorokolje/porocila/stanje_okolja/zdravje.pdf. 2. Zakon o nalezljivih bolezni (ZNB). Uradni list R Slovenije {t. 69/ 1995. 3. Pravilnik o prijavi nalezljivih bolezni in posebnih ukrepih za njihovo prepre~evanje in obvladovanje. Uradni list R Slovenije {t.16/1999. 4. Pravilnik o cepljenju, za{~iti z zdravili in varstvu pred vnosom in raz{irjenjem nalezljivih bolezni. Uradni list R Slovenije {t. 16/ 99, dopoln.Uradni list R Slovenije {t.58/01. 5. Kraiger A., Ho~evar-Grom A. Problem ~revesnih oku‘b v Svetu in v Sloveniji. In: Zbornik strokovnega sre~anja Oku‘be in zastrupitve prebavil. Gozd Martuljek. Ljubljana: Sekcija za klini~no mikrobiologijo in hospitalne infekcije, 1997: 03-08. 6. Farmer J.J. Enterobacteriaceae: Introduction and Identification. In: Murray P.R., Baron E.J., Pfaller M.A., Tenover F.C., Yolken R.H. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington: American Society for Microbiology, 1999: 459-74. 7. Garbutt J. Essentials of food microbiology. London: Arnold, 1997: 135-67. 8. Bopp C.A., Brenner F.W., Wells J.G., Strockbine N.A. Escherichia,Shigella and Salmonella. In: Murray P.R., Baron E.J., Pfaller M.A., Tenover F.C., Yolken R.H. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington: American Society for Microbiology, 1999: 442-58. 9. Stanti~ -Pavlini~, [~uka R., Dove~ar D., Ora‘em T., Logar J. ^revesne oku‘be na obmo~ju Ljubljane. Zdrav Vestn 2000; 69: 593-97. 10. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 1994. Zdrav Var 1995; 34 Suppl 4: 55-60. 174 Zdrav Var 2006; 45 11. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 1995. Zdrav Var 1996; 35 Suppl 5: 56-60. 12. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 1996. Zdrav Var 1997; 36 Suppl 4: 57-62. 13. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 1997. Zdrav Var 1998; 37 Suppl 1: 47-51. 14. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 1998. Zdrav Var 1999; 38 Suppl 1: 55-59. 15. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 1999. Zdrav Var 2000; 39 Suppl 1: 63-67. 16. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 2000. Zdrav Var 2001; 40 Suppl 1: 65-74. 17. In{titut za varovanje zdravja. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 2001. Pridobljeno 10.02.2005 s spletne strani http:// www.sigov.si/ivz/. 18. In{titut za varovanje zdravja. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenija 2002. Pridobljeno 10.02.2005 s spletne strani http:// www.sigov.si/ivz/. 19. Brenner F.W., Villar R.G., Angulo F.J., Tauxe R., Swaminathan B. Salmonella Nomenclature. J Clin Microbiol 2000; 38 (Suppl 7): 2465-67. 20. [torman A., Ore{i~ N., Zrim{ek R., Berce I., Harlander T., [trumbelj I. et al. Spremljanje serotipov in ob~utljivosti salmonel za antibiotike v Sloveniji. In: Zbornik predavanj Sanitarna mikrobiologija v javnem zdravstvu. Ljubljana: Sekcija za klini~no mikrobiologijo in hospitalne infekcije SZD, 2002: 121-32. 21. Batis J.: Uvodna beseda. In: Salmoneloze v Sloveniji. Zbornik Biotehni{ke fakultete Univerze v Ljubljani, Veterinarstvo 1974; Suppl 2: 5-6. 22. Mikli~ D. Primoizolacije salmonel v Sloveniji. In: Salmoneloze v Sloveniji. Zbornik Biotehni{ke fakultete Univerze v Ljubljani, Veterinarstvo 1974; Suppl 2:28-40. 23. Batis J., Brglez I. Nalaz salmonela u Veterinarskem zavodu u Ljubljani u poslednjih dvanaest godina. Vet Glasn 1963; 17: 271. 24. Bole-Hribov{ek Vojka. Poskus epizootiolo{ke analize salmonel, izoliranih iz pra{i~ev v Sloveniji od januarja 1979 do junija 1991. Zb. Vet. Fak.Univ. Ljubljana 1994; 31: 35-47. 25. Bole-Hribov{ek Vojka. Serovari salmonel, izoliranih v veterinarskih laboratorijih v Sloveniji od 1979 do 1991 in njihova primerjava s serovari, izoliranimi v humani medicini. Zb. Vet. Fak.Univ. Ljubljana 1993; 30: 219-28. 26. Kraiger A. Spremljanje nalezljivih bolezni od 1946 do 1999. Zdrav Vestn 2000; 69 (Suppl 2): 31-4. 27. Institute of food technologists. Bacteria associated with foodborne diseases. Pridobljeno 10.02.2005 s spletne strani: http://www.ift.org/pdfs/sss/bacteria.pdf. 28. Janc M. Salmoneloze v Sloveniji: Epizootiologija salmoneloz in doma~e ‘ivali kot vir infekcije za ljudi. In:Zbornik Biotehni{ke fakultete Univerze v Ljubljani, Veterinarstvo 1974; Suppl 2: 51-64. 29. Crump A. J., Griffin M.P., Angulo J.F. Bacterial contamination of animal feed and its relationship to human foodborne illnes. Clin Infect Dis 2002; 35: 859-65. 30. Brglez I. Salmoneloze v Sloveniji: Salmonele v krmilih. In:Zbornik Biotehni{ke fakultete Univerze v Ljubljani, Veterinarstvo 1974; Suppl 2: 97-109. 31. Marcus L.S., Brumell H.J., Pfeifer G.C., Finlay B.B. Salmonella pathogenicity islands: big virulence in small packages. Microbes Infect 2000; 2: 145-56. 32. Goosney L.D.,Knoechel G.D.,Finlay B.B. Enteropathogenic E.coli, Salmonella and Shigella: Masters of host cell cytoskeletal exploitation. Emerg Infect Dis 1999; 2 (Suppl 5): 216-23. 33. Andlovic A. Enterobakterije. In: Gubina M., Ihan A. Medicinska bakteriologija z imunologijo in mikologijo. Med Razgl 2002; 41: 179-84. 34. Sicard B.R., Egile C., Sansonetti J.P., Nhieu G.T. Diversion of cytoskeletal processes by Shigella during invasion of epithelial cells. Microbes Infect 2000; 2: 813-81. 35. Turk K. Epidemiolo{ke zna~ilnosti jersinioze. In: Zbornik strokovnega sre~anja Oku‘be in zastrupitve prebavil. Gozd Martuljek. Ljubljana: Sekcija za klini~no mikrobiologijo in hospitalne oku‘be; 1997: 72-6. 36. Satler-Zajc J., Janc M., Rad{el-Medve{~ek A., ^i‘man M., Pe~e H. Akutne infekcije z bakterijo Yersinia enterocolitica. Zdrav Vestn 1982; 51: 485-88. 37. Harlander T., Remec T. Jersinioze. In: Zbornik strokovnega sre~anja Oku‘be in zastrupitve prebavil. Gozd Martuljek. Ljubljana: Sekcija za klini~no mikrobiologijo in hospitalne oku‘be; 1997: 77-9. 38. Burnens A P, Frey A., Nicolet J. Association between clinical presentation, biogrups and virulence attributes of Yersinia enterocolitica strains in human diarrhoeal disease. Epidemiol Infect 1994; 112: 133-41. 39. Blatnik J., Le{ni~ar G., [ibanc B., Cvitan S. Oku‘ba z Escherichio coli O157:H7- Prikaz primera. Zdrav Vestn 2002; 71: 439-41. 40. Andlovic A. Escherichia coli. In: Gubina M., Ihan A. Medicinska bakteriologija z imunologijo in mikologijo. Med Razgl 2002; 41: 185-88. 41. Andlovic A. Novi problemi z E.coli. In: Zbornik strokovnega sre~anja Oku‘be in zastrupitve prebavil. Gozd Martuljek. Ljubljana: Sekcija za klini~no mikrobiologijo in hospitalne oku‘be; 1997: 52-4. SLOVENSKI MEDICINSKI SLOVAR TRETJA RAZŠIRJENA IZDAJA Uredništvo: Uredniški odbor: Jezikovni svetovalci: E-naslov: Miroslav Kališnik, glavni urednik, Boris Klun in Dušan Sket, odgovorna urednika Mladen Est, Pavle Jezeršek, Miroslav Kališnik, Boris Klun, Marinka Kremžar, Nada Pipan, Alenka Radšel-Medvešček, Dalja Sever-Jurca, Dušan Sket Janez Orešnik, Tomaž Sajovic, Primož Simoniti, Mitja Skubic, Helena Spanring, Rastislav Šuštaršič MTS@mf.uni-lj.si Slovar je nastal kot plod četrtstoletnega sodelovanja okrog 150 avtorjev, urednikov, jezikovnih svetovalcev in računalniških strokovnjakov. Knjižna izdaja 2002 obsega preko 1000 strani ter vsebuje več kot 60.000 biomedicinskih terminov. Namen je dati uporabnikom navodila za pravilno pisanje, izgovarjanje, pregibanje in kratko razlago pomena teh terminov. Med drugim zajema slovenske, poslovenjene in izvirno zapisane grško-latinske termine, generična imena zdravilnih učinkovin, mednarodno sprejete krajšave, osebnosti iz domače in svetovne zgodovine medicine. Kot plod sodelovanja med Medicinsko fakulteto v Ljubljani in farmacevtsko družbo Lek, Verovškova 57, Ljubljana, je 2003 izšla tudi druga, elektronska izdaja slovarja. Več informacij je na www.lek.si/slovar. Prednost elektronske izdaje je predvsem preprosto iskanje gesel, tudi njihovih kombinacij, možnost iztiskovanja in vstavljanja lastnih zabeležk. Tiskana verzija pa omogoča udobnejšo čitljivost in preglednost obsežnejših geselskih člankov. Tretja, razširjena izdaja bo obsegala okrog 1100 strani ter bo vsebovala za okrog 10 % več gradiva kot druga. Je rezultat dela okrog 60 avtorjev, urednikov in svetovalcev, deloma novih deloma starih. Tretja izdaja pomeni aktualizacijo gradiva. Izid je predviden konec leta 2006. Slovar bo prispeval k boljši izobraženosti širokega kroga uporabnikov (biomedicinskih strokovnjakov, študentov, novinarjev in drugih). Slovar je nepogrešljiv za študente in diplomante medicine, stomatologije, veterine, farmacije, biologije in drugih biomedicinskih ved, uporabljajo pa ga tudi drugi delavci v zdravstvu (medicinske sestre, zdravstveni tehniki), prevajalci, novinarji in pacienti. prepogni in odtrgaj Glavni sponzor slovarja član skupine Sandoz Naročam______izvod(ov) 3. izdaje Slovenskega medicinskega slovarja. Cena knjige po izidu bo 30.000 tolarjev (125,19 evra). Do izida pa veljajo prednaročniške cene. Kupci prve knjižne izdaje, ki to dokažejo z iztrganim prvim listom iz knjige, imajo poseben popust pri prednaročilu - 20.000 tolarjev (83,46 evra). Plačal bom (označite način plačila): |""| po položnici v enem obroku 24.000 tolarjev (100,15 evra) |""| v treh obrokih po 9.000 tolarjev (37,56 evra) |""| po položnici v enem obroku 20.000 tolarjev (83,46 evra) - sem kupec prve knjižne izdaje Opomba: Zneski v evrih so informativnega značaja in so preračunani iz tolarskih zneskov po centralnem paritetnem tečaju (1 evro = 239,640 tolarja). Ime in priimek: ___________________________________________ x Ime ustanove: ____________________________________________ x Ulica: __________________________________________________ x Poštna številka: ____________ Kraj: _________________________ x Telefonska številka: ________________________________________ x E-naslov: ________________________________________________ x Kraj in datum: ____________________________________________ x Podpis (in žig za ustanove): ___________________________________ x +: Kratko navodilo za uporabo slovarja (levo) in primer iskanja razlag (desno) POŠTNINA PLAČANA PO POGODBI ŠT. 441/1/06-07 Medicinska fakulteta v Ljubljani Uredništvo Slovenskega medicinskega slovarja Vrazov trg 4/I 1000 Ljubljana NAVODILA SODELAVCEM REVIJE ZDRAVSTVENO VARSTVO Navodila so v skladu z Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Popolna navodila so objavljena v N Engl J Med 1997; 336: 309-15 in v Ann Intern Med 1997; 126: 36-47. Uredni{tvo sprejema v obdelavo samo ~lanke, ki {e niso bili in ne bodo objavljeni drugje. Dele ~lanka, ki so povzeti po drugi literaturi (predvsem slike in tabele), mora spremljati dovoljenje avtorja in zalo‘nika prispevka, da dovoli na{i reviji reprodukcijo. Pri znanstvenih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvle~ek, klju~ne besede, tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angle{~ino. ^e prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile raziskave opravljene v skladu z na~eli Helsin{ko-Tokijske deklaracije. ^e delo obravnava poskuse na ‘ivalih, mora biti iz besedila razvidno, da so bili opravljeni v skladu z eti~nimi na~eli. Avtorji, ki so v objavo poslano raziskovalno delo opravili s pomo~jo nekega podjetja, naj to navedejo v spremnem pismu. Tipkopis Prispevke po{ljite na naslov uredni{tva: In{titut za varovanje zdravja, Zdravstveno varstvo, Trubarjeva 2, SI 1000 Ljubljana. Po{ljite 3 kopije tipkanega besedila z razli~ico na disketi in originalne slike. Besedila naj bodo napisana z urejevalnikom Word for Windows. Prispevek naj bo natisnjen na belem pisarni{kem papirju z dvojnim razmikom. Robovi naj bodo {iroki najmanj 25 mm. Znanstveni ~lanki naj imajo naslednja poglavja: uvod, metode, rezultati, razpravljanje in zaklju~ek. Ostale oblike ~lankov in pregledni ~lanki so lahko zasnovani druga~e, vendar naj bo razdelitev na poglavja in podpoglavja jasno razvidna iz velikosti ~rk naslovov. Poglavja in podpoglavja naj bodo {tevil~ena dekadno po standardu SIST ISO 2145 in SIST ISO 690 (npr. 1, 1.1, 1.1.1 itd.). Prispevku naj bo prilo‘eno spremno pismo, ki ga morajo podpisati vsi avtorji. Vsebuje naj izjavo, da ~lanek {e ni bil objavljen ali poslan v objavo kak{ni drugi reviji (to ne velja za izvle~ke in poro~ila s strokovnih sre~anj), da so prispevek prebrali in se z njim strinjajo vsi avtorji. Naveden naj bo odgovorni avtor (s polnim naslovom, telefonsko {tevilko in elektronskim naslovom), ki bo skrbel za komunikacijo z uredni{tvom in ostalimi avtorji. Naslovna stran Obsega naj slovenski in angle{ki naslov ~lanka. Naslov naj bo kratek in natan~en, opisen in ne trdilen (povedi v naslovih niso dopustne). Navedena naj bodo imena piscev z natan~nimi akademskimi in strokovnimi naslovi ter popoln naslov ustanove, in{tituta ali klinike, kjer je delo nastalo. Avtorji morajo izpolnjevati pogoje za avtorstvo. Prispevati morajo k zasnovi in oblikovanju oz. analizi in interpretaciji podatkov, ~lanek morajo intelektualno zasnovati oz. ga kriti~no pregledati, strinjati se morajo s kon~no razli~ico ~lanka. Samo zbiranje podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Izvle~ek in klju~ne besede Druga stran naj obsega izvle~ek v sloven{~ini in angle{~ini. Izvle~ek znanstvenega ~lanka naj bo strukturiran in naj ne bo dalj{i od 250 besed, izvle~ki ostalih ~lankov naj bodo nestrukturirani in naj ne presegajo 150 besed. Izvle~ek naj vsebinsko povzema in ne le na{teva bistvene vsebine dela. Izogibajte se kraticam in okraj{avam. Napisan naj bo v 3. osebi. Kadar je prispevek napisan v angle{kem jeziku, bo izvle~ek objavljen v slovenskem jeziku. Izvle~ek znanstvenega ~lanka naj povzema namen dela, osnovne metode, glavne izsledke in njihovo statisti~no pomembnost ter poglavitne sklepe. Navedenih naj bo 3-10 klju~nih besed, ki nam bodo v pomo~ pri indeksiranju. Uporabljajte izraze iz MeSH - Medical Subject Headings, ki jih navaja Index Medicus. Praviloma naj bo izvle~ek oblikovan v enem odstavku, izjemoma v ve~ih. Kategorijo prispevka naj predlaga avtor, kon~no odlo~itev pa sprejme urednik na osnovi predloga recenzenta. Reference Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco. Reference naj bodo v besedilu navedene po vrstnem redu, tako kot se pojavljajo. Referenca naj bo navedena na koncu citirane trditve. Reference v besedilu, slikah in tabelah navedite v oklepaju z arabskimi {tevilkami. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo o{tevil~ene tako, kot se bodo pojavile v besedilu. Kot referenc ne navajajte izvle~kov in osebnih dogovorov (slednje je lahko navedeno v besedilu). Seznam citirane literature dodajte na koncu prispevka. Literaturo citirajte po prilo`enih navodilih, ki so v skladu s tistimi, ki jih uporablja ameri{ka National Library of Medicine v Index Medicus. Imena revij kraj{ajte tako, kot dolo~a Index Medicus (popoln seznam na naslovu URL: http://www.nlm.nih.gov). Navedite imena vseh avtorjev, v primeru, da je avtorjev {est ali ve~, navedite prvih {est avtorjev in dodajte et al. Primeri za citiranje literature: primer za knjigo: 1. Premik M. Uvod v epidemiologijo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1998. 2. Mahy BWJ. A dictionary of virology (2nd ed.). San Diego, Academic Press, 1997. primer za poglavje iz knjige: 3. Urlep F. Razvoj osnovnega zdravstva v Sloveniji zadnjih 130 let. In: [vab I, Rotar-Pavli~ D, editors. Dru`inska medicina, Ljubljana, Zdru`enje zdravnikov dru`inske medicine, 2002: 18-27. 4. Goldberg BW. Population-based health care. In: Taylor RB, editor. Family medicine. 5th ed. New York: Springer, 1999: 32-6. primer za ~lanek iz revije: 5. Barry HC, Hickner J, Ebell MH, Ettenhofer T. A randomized controlled trial of telephone management of suspected urinary tract infections in women. J Fam Pract 2001; 50: 589-94. primer za ~lanek iz revije, kjer avtor ni znan: 6. Anon. Early drinking said to increase alcoholism risk. Globe 1998; 2: 8-10. primer za ~lanek iz revije, kjer je avtor organizacija: 7. Women’s Concerns Study Group. Raising concerns about family history of breast cancer in primary care consultations: prospective, population based study. BMJ 2001; 322: 27-8. primer za ~lanek iz suplementa revije z volumnom, s {tevilko: 8. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 2: 275-82. 9. Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2): 89-97. primer za ~lanek iz zbornika referatov: 10.Sugden K. et al. Suicides and non-suicidal deaths in Slovenia: Molecular genetic investigation. In: 9th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour. Warwick : University of Oxford, 2002: 76. primer za magistrske naloge, doktorske disertacije in Pre{ernove nagrade: 11. Bartol T. Vrednotenje biotehni{kih informacij o rastlinskih drogah v dostopnih virih v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana, Biotehni{ka fakulteta, 1998. primer za elektronske vire: 12. Mendels P. Textbook publishers extend lessons online. Pridobljeno 23.9.1999 s spletne strani: http://www.nytimes.com/ library/tech/99/09. Tabele Naj bodo natipkane v besedilu prispevka na mestu, kamor sodijo. Tabelo naj sestavljajo vrstice in stolpci, ki se sekajo v poljih. Tabele o{tevil~ite po vrstnem redu, vsaka tabela mora biti citirana v besedilu. Tabela naj bo opremljena s kratkim naslovom. Pojasnjene naj bodo vse kratice, okraj{ave in nestandardne enote, ki se pojavljajo v tabeli. Slike Morajo biti profesionalno izdelane. Pri pripravi slik upo{tevajte, da gre za ~rno-beli tisk. Slikovno gradivo naj bo pripravljeno: • ~rno-belo (ne v barvah!); • brez polnih povr{in, namesto tega je treba izbrati {rafure (~e gre za stolpce, t. i. tortice ali zemljevide); • v linijskih grafih naj se posamezne linije prav tako lo~ijo med seboj z razli~nim ~rtkanjem ali razli~nim ozna~evanjem (s trikotniki, z zvezdicami...), ne pa z barvo; • v grafih naj bo ozadje belo (tj. brez ozadja). ^rke, {tevilke ali simboli na sliki morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da so berljivi tudi na pomanj{ani sliki. Ro~no ali na pisalni stroj izpisano besedilo v sliki je nedopustno. Oddajte originale slik oz. fotografije. Prosimo, da slik ne skenirate sami. Na zadnji strani fotografije naj bo napisana zaporedna {tevilka fotografije, ime pisca in naslov ~lanka, v dvomljivih primerih naj bo ozna~eno, kaj na sliki je zgoraj oz. spodaj. Slike, narisane v ra~unalni{kih programih, naj bodo posnete v originalnem programu na disketi. Fotografije iz rentgenogranov in diapozitivov naj priskrbi avtor sam. Vsaka slika mora biti navedena v besedilu. Besedilo k sliki naj vsebuje naslov slike in potrebno razlago vsebine. Slika naj bo razumljiva tudi brez branja ostalega besedila. Pojasniti morate vse okraj{ave s slike. Uporaba okraj{av v besedilu k sliki je nedopustna. Besedila k slikam naj bodo napisana na mestu pojavljanja v besedilu. Fotografijam, na katerih se lahko prepozna identiteta bolnika, prilo‘ite pisno dovoljenje bolnika. Merske enote naj bodo v skladu z mednarodnim sistemom enot (SI). Kraticam in okraj{avam se izogibajte, izjema so mednarodno veljavne oznake merskih enot. V naslovih in izvle~ku naj ne bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvi~ pojavi v besedilu, naj bo izraz, ki ga nadome{~a, polno izpisan, v nadaljnjem besedilu uporabljano kratico navajajte v oklepaju. Uredni{ko delo Prispelo gradivo daje uredni{tvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po kon~anem uredni{kem delu vrnemo prispevek avtorju, da popravke odobri in upo{teva. Popravljeni ~istopis vrne v uredni{tvo. Med redakcijskim postopkom je zagotovljena tajnost vsebine prispevka. Avtor dobi v pogled tudi prve, t. i. krta~ne odtise, vendar na tej stopnji upo{tevamo samo {e popravke tiskovnih napak. Krta~ne odtise je treba vrniti v treh dneh, sicer menimo, da avtor nima pripomb. Za objavo prispevka prenese avtor avtorske pravice na In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije kot izdajatelja revije. Kr{enje avtorskih in drugih sorodnih pravic je kaznivo. Prispevkov ne honoriramo. Avtor dobi le izvod revije, v kateri je objavljen njegov ~lanek. Rokopisov, slik in disket ne vra~amo. INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS OF THE SLOVENIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH Instructions are in accordance with the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Complete instructions are published in N Engl J Med 1997; 336: 309-15 and in Ann Intern Med 1997; 126: 36-47. Editorial board accepts only articles, that have not been and will not be published elsewhere. Parts of the article, summarized after other sources (especially illustrations and tables) should include the author’s and publisher’s permission to reproduct them in our Journal. If the contribution deals with experiments on humans it should be evident from the text that the experiments were in accordance with the ethical standards of the Helsinki-Tokio Declaration. When the work deals with experiments on animals it should be evident from the text that they were performed in accordance with the ethical principles. Authors whose submitted research work was performed with the support of a company, should indicate this in the accompanying letter. Manuscript Send the manuscripts to the editorial address: Zdravstveno varstvo, In{titut za varovanje zdravja, Trubarjeva 2, SI 1000 Ljubljana. Send 3 copies of typed or printed text with a copy in electronic form (on a disk) and original illustrations. Manuscripts should be written in Word for Windows word processor. Contribution should be typed or printed on white bond paper and double-spaced with margins of at least 25 mm. Scientific articles should be divided into following headings: Introduction, Methods, Results, Discussion and Conclusions. Other types of articles and review articles can be designed differently, but the division in headings and subheadings should be clearly evident from the size of characters in the titles. Headings and subheadings should be numbered decadally by standard SIST ISO 2145 and SIST ISO 690 (e. g. 1, 1.1, 1.1.1 etc.). Manuscript should be accompanied by an accompanying letter signed by all authors. It should include the statement that the article has not yet been published or sent for publication to some other journal (this is not required for abstracts and reports from professional meetings), and that the manuscript has been read and approved by all the authors. Name, address, telephone number and e-mail address of the responsible author, who will be responsible for communication with the editors and other authors should be cited. Title page The title page should carry the Slovene and English title of the article, which should be short and concise, descriptive and not affirmative (statements are not allowed in the title). Names of authors with concise academic and professional degrees and full address of the department, institution or clinic where the work has been performed should be cited. Authors be should qualified for authorship. They should contribute to the conception and design resp. analysis and interpretation of data, they should intelectualy draft resp. revise the article critically and approve the final version of the contribution. The collecting of data solely does not justify the authorship. Abstract and Key Words The second page should carry the abstract in Slovene and English. The abstract of the scientific article should be structured and of no more than 250 words, the abstracts of other articles should be unstructured and of no more than 150 words. The abstract should summarize the content and not only enumerate the essential parts of the work. Avoid abbreviations. Abstract should be written in third person. When the paper is written in English language, the abstract will be published in Slovene. The abstract of a scientific article should state the purpose of the investigation, basic procedures, main findings together with their statistical significance, and principal conclusions. 3 - 10 key words should be cited for the purpose of indexing. Terms from the MeSH - Medical Subject Headings listed in Index Medicus should be used. The abstract should normally be written in one paragraph, only exceptionally in several. The author should propose the cathegory of the article, but the final decision is adopted by the editor on the base of the suggestion of the professional reviewer. References Each mentioning of statements or findings by other authors should be supported by reference. References should be numbered consecutively in the same order in which they appear in the text. Reference should be cited at the end of the cited statement. References in text, illustrations and tables should be indicated by Arabic numerals in parentheses. References, cited only in tables or illustrations should be numbered in the same sequence as they will appear in the text. Avoid using abstracts and personal communications as references (the latter can be cited in the text). The list of the cited literature should be added at the end of the contribution. Literature should be cited according to the enclosed instructions that are in accordance with those used by U. S. National Library of Medicine in Index Medicus. The titles of journals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus (complete list on the URL address:http://www.nlm.nih.gov). List the names of all authors, if there are six authors or more, list first six authors than add et al. Examples for literature citation: example for a book: 1. Premik M. Uvod v epidemiologijo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1998. 2. Mahy BWJ. A dictionary of virology (2nd ed.). San Diego, Academic Press, 1997. example for the chapter in a book: 3. Urlep F. Razvoj osnovnega zdravstva v Sloveniji zadnjih 130 let. In: [vab I, Rotar-Pavli~ D, editors. Dru‘inska medicina, Ljubljana, Zdru‘enje zdravnikov dru‘inske medicine, 2002: 18-27. 4. Goldberg BW. Population-based health care. In: Taylor RB, editor. Family medicine. 5th ed. New York: Springer, 1999: 32-6. example for the article in a journal: 5. Barry HC, Hickner J, Ebell MH, Ettenhofer T. A randomized controlled trial of telephone management of suspected urinary tract infections in women. J Fam Pract 2001; 50: 589-94. example for the article in journal with no author given: 6. Anon. Early drinking said to increase alcoholism risk. Globe 1998; 2: 8-10. example for the article in journal with organization as author: 7. Women’s Concerns Study Group. Raising concerns about family history of breast cancer in primary care consultations: prospective, population based study. BMJ 2001; 322: 27-8. example for the article from journal volume with supplement, with number: 8. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 2: 275-82. 9. Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2): 89-97. example for the article from collection of scientific papers: 10.Sugden K. et al. Suicides and non-suicidal deaths in Slovenia: Molecular genetic investigation. In: 9th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour. Warwick : University of Oxford, 2002: 76. example for master theses, doctor theses and Pre{eren awards: 11. Bartol T. Vrednotenje biotehni{kih informacij o rastlinskih drogah v dostopnih virih v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana, Biotehni{ka fakulteta, 1998. example for electronic sources: 12. Mendels P. Textbook publishers extend lessons online. Pridobljeno 23.9.1999 s spletne strani: http://www.nytimes.com/ library/tech/99/09. Tables Type or print on the place in the text where they belong. Tables should be composed by lines and columns which intersect in fields. Number tables consecutively. Each table should be cited in the text and supplied with a brief title. Explain all the abbreviations and non-standard units in the table. Illustrations Illustrations should be professionally drawn. When preparing the illustrations consider the black-and-white print. Illustration material should be prepared: • In black-and-white (not in color!); • Surfaces should have no tone-fills, hatchings should be chosen instead (in case of bar-charts, so called pie-charts or maps); • In linear graphs the individual lines sjould also be separated by various kinds of hatching or by different markers (triangles, asterisks…), but not by color; • Graphs should have white background (i. e. without background). Letters, numbers or symbols should be clear, even and of sufficient size to be still legible on a reduced illustration. Freehand or typewritten lettering in the illustration is unacceptable. Submit original drawings resp. photographs. Yo u are requested not to scan the illustrations by yourself. On the back of the photograph the consecutive number of photograph, author’s name and the title of article should be written, and in unclear cases the top resp. the bottom should be indicated. Figures, drawn in computer programmes should be copied in original programme (software) on a disk. Photographs of X-ray films and slides should be provided by author himself. Each figure should be cited in the text. Accompanying text to the illustration should contain its title and the necessary explanation of its content. Illustration should be intelligible also without reading the article. All the abbreviations from the figure should be explained. The use of abbreviations in the accompanying text to the illustration is unacceptable. Accompanying texts to illustrations should be written in the place of their appearing in the text. If the identity of the patient can be recognized on the photograph, a written permission of the patient for its reproduction should be submitted. Units of Measurement Should be in accordance with International System of Units (SI). Abbreviations Avoid abbreviations, with the exception of internationally valid signs for units of measurement. Avoid abbreviations in the title and abstract. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text, abbreviation used in further text should be cited in parentheses. Editorial work The received material is submitted by the editorial board to professional reviewer and reader (language editor). After this editorial procedure, the contribution is sent to the author for approval and consideration of corrections. The final copy is than again submitted to the editorial board. During the editorial procedure, the secrecy of the contribution content is guaranteed. Author receives in consideration also the first print, but at this stage corrigenda (printing errors) only are to be considered. Proofreadings should be returned in three days, otherwise it is considered that the author has no remarks. When the manuscript is accepted for publication, the author assigns copyright ownership of the material to the Institute of Public Health of the Republic of Slovenia as the publisher. Any violation of the copyright will be legally persecuted. Contributions are not remunerated. The author receives one copy of the issue in which the article is published. Manuscripts, illustrations and disks will not be returned.