D1 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni Avtorske pravice (c) 2025 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni Recommendations for the management of patients with bronchiectasis at primary, secondary and tertiary levels Peter Kopač,**,1,2 Irena Šarc,**,1 Sabina Škrgat,**,2,3 Marija Iča Dolenšek,*,4 Natalija Edelbaher,*,5 Boris Greif,*,2,6 Frosina Ilovski,*,3 Biljana Knežević,*,1 Mitja Košnik,*,1,2 Tatjana Kosten,*,1 Tadeja Kotar,*,2,7 Mateja Marc Malovrh,**,1,2 Tadeja Matos,*,2,8 Tina Morgan,*,1 Ilonka Osrajnik,*,5 Davorina Petek,*,9 Igor Požek,*,1 Tjaša Romih,*,1 Barbara Salobir,*,3 Katja Seme,*,2,8 Petra Svetina,*,1 Julij Šelb,*,1,2 Nina Špes,*,1 Tjaša Šubic*,10 Izvleček Bronhiektazije so kronična vnetna bolezen pljuč, za katero so značilne pridobljene trajne razširitve velikih bronhov ali bronhiolov. Spadajo med redkejše bolezni s prevalenco 67/100.000 prebivalcev. Značilni simptomi so kronični kašelj, iz- kašljaj, ponavljajoče se okužbe dihal. Pojavljajo se akutna poslabšanja, ob katerih bolnik obilno gnojno pljuva. Z dokumentom želimo mednarodna priporočila za diagnosticiranje in nefarmakološko ter farmakološko zdravljenje bol- nika z bronhiektazijami, ki nimajo cistične fibroze, vključiti v slovenski prostor. Želimo, da bi dokument služil enotnemu in dogovorjenemu pristopu k obravnavi bolnikov z bronhiektazijami na primarni in specialistični pulmološki ravni. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal ** Koordinatorji delovne skupine * Člani delovne skupine 1 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo, Golnik, Slovenija 2 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 3 Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 4 Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 5 Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija 6 Klinični oddelek za torakalno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 7 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 8 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Ljubljana, Slovenija 9 Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 10 Zdravstvene storitve in svetovanje, Kranj, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Mitja Košnik, e: mitja.kosnik@klinika-golnik.si Ključne besede: bronhiektazije; priporočila; primarna raven zdravstvenega sistema; specialistična pulmološka raven Keywords: bronchiectasis; recommendations; primary health care level; specialist pulmonary levels Prispelo / Received: 25. 6. 2024 | Sprejeto / Accepted: 1. 7. 2024 Citirajte kot/Cite as: Kopač P, Šarc I, Škrgat S, Dolenšek MI, Edelbaher N, Greif B, et al. Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni. Zdrav Vestn. 2025;94(1–2):D1–D26. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3555 doi 25.6.2024 date-received 1.7.2024 date-accepted Respiratory system Dihala discipline Professional article Strokovni članek article-type Recommendations for the management of patients with bronchiectasis at primary, sec- ondary and tertiary levels Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni article-title Recommendations for the management of patients with bronchiectasis at primary, sec- ondary and tertiary levels Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni alt-title bronchiectasis, recommendations, primary health care level, specialist pulmonary levels bronhiektazije, priporočila, primarna raven zdravstvenega sistema, specialistična pulmološka raven kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2025 94 1 2 1 26 name surname aff email Mitja Košnik 1,2 mitja.kosnik@klinika-golnik.si name surname aff Peter Kopač 1,2 Irena Šarc 1 Sabina Škrgat 2,3 Marija Iča Dolenšek 4 Natalija Edelbaher 5 Boris Greif 2,6 Frosina Ilovski 3 Biljana Knežević 1 Tatjana Kosten 1 Tadeja Kotar 2,7 Mateja Marc Malovrh 1,2 Tadeja Matos 2,8 Tina Morgan 1 Ilonka Osrajnik 5 Davorina Petek 9 Igor Požek 1 Tjaša Romih 1 Barbara Salobir 3 Katja Seme 2,8 Petra Svetina 1 Julij Šelb 1,2 Nina Špes 1 Tjaša Šubic 10 eng slo aff-id University Clinic of Respiratory and Allergic Diseases Golnik, Golnik, Slovenia Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo, Golnik, Slovenija 1 Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Department of Pulmonary Diseases and Allergy, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 Clinical Institute of Radiology, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 4 University Medical Centre Maribor, Maribor, Slovenia Univerzitetni klinični center Maribor, Maribor, Slovenija 5 Department of Thoracic Surgery, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za torakalno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 6 Department of Infectious Diseases and Febrile Conditions, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 7 Institute of Microbiology and Immunology, Ljubljana, Slovenia Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Ljubljana, Slovenija 8 Department of Family Medicine, Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 9 Health services and counseling, Kranj, Slovenia Zdravstvene storitve in svetovanje, Kranj, Slovenija 10 D2 DIHALA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555 1 Definicija, prevalenca in napoved izida pri bronhiektazijah Bronhiektazije so kronična vnetna bolezen pljuč, za katero so značilne pridobljene trajne razširitve velikih bronhov ali bronhiolov. Bronhiektazije spadajo med redkejše bolezni, katerih prevalenco v Evropi ocenju- jejo na 67/100.000 prebivalcev (1). Te smernice se nanašajo na bolnike z bronhiekta- zijami, ki imajo poleg slikovno dokazanih bronhiekta- zij tudi simptome bolezni – kronični kašelj, izkašljaj, ponavljajoče se okužbe dihal (2,3). Rentgenološko je bronhiektazije mogoče potrditi pri sicer zdravih po- sameznikih, predvsem starejših (4). Oseb, pri katerih rentgenološki izvid zgolj omeni posamezne bronhiek- tatično razširjene bronhe, ti pa nimajo kroničnih težav, ne obravnavamo na način, kot ga opisuje ta dokument. Pomembno je oceniti povezavo radiološke najd- be bronhiektazij z morebitno drugo boleznijo, ki jo spremljajo bronhiektazije, le-te pa so naključna najdba med diagnosticiranjem druge osnovne bolezni. O kli- nični pomembnosti rentgenoloških najdb, diagnostici- ranju in spremljanju bolnika se opredeli pnevmolog. Za bronhiektazije so značilna akutna poslabšanja, ki pospešijo upad pljučne funkcije in slabšajo kakovost življenja. Ob poslabšanjih bolnik obilno gnojno plju- va, izkašljaj pa je navadno smrdeč. Nekateri bolniki z bronhiektazijami pa ne izkašljujejo (suha bronhiekta- zija). Vzrokov bronhiektazij je veliko, najpogostejši so našteti v Tabeli 1. Bolnike z bronhiektazijami v sklo- pu cistične fibroze obravnavamo po smernicah za ci- stično fibrozo, zato se bomo v tem dokumentu omejili na obravnavo bolnikov z bronhiektazijami, ki nimajo cistične fibroze (NCFB). Bolniki z bronhiektazijami imajo pogosto še druge bolezni, ki so lahko vzrok za izrazitejše simptome, akutna poslabšanja, hospitaliza- cije in večjo umrljivost. Bronhiektazije štejemo med obstruktivne pljučne bolezni; ločiti jih moramo od astme in KOPB. Po drugi Abstract Bronchiectasis is a chronic inflammatory lung disease characterized by acquired permanent dilatation of the large bronchi or bronchioles. It is considered a rare disease with a prevalence of 67 per 100,000 inhabitants. The characteristic symptoms include chronic cough, sputum production, and recurrent respiratory infections. Acute exacerbations are common, during which the patient produces abundant purulent sputum. The purpose of this document is to implement the international guidelines for bronchiectasis in Slovenian health care system. The document is meant to serve as an agreed approach to the management of patients with bronchiectasis at primary and specialist pulmonary levels in Slovenia. strani pa se bronhiektazije razvijejo pri neredkih bol- nikih z napredovalo astmo in KOPB. Glede na razporeditev prizadetosti dihal so bronhi- ektazije lahko omejene ali difuzne, kar je povezano z etiologijo bolezni. Na bronhiektazije moramo pomisliti pri odraslem bolniku predvsem v naslednjih primerih: • kronični produktivni kašelj brez anamneze kajenja, hemoptize ali osamitev bakterije Pseudomonas ae- ruginosa v izkašljaju; • hemoptize in neproduktivni kašelj; • diagnoza KOPB in več kot 2 poslabšanji bolezni letno ali podaljšani potek poslabšanj ali osamitev bakterije Pseudomonas aeruginosa; • osamitev netuberkoloznih mikobakterij (NTM). Na napoved izida vplivajo temeljni vzrok za bron- hiektazije, resnost bolezni in odziv na zdravljenje. Za oceno izida uporabljamo točkovnike, ki pomagajo na- povedati potek bolezni in usmerjati odločitve o zdrav- ljenju. Točkovniki so podrobneje opisani v poglavju Spremljanje bolnikov (5). V splošnem velja, da zgodnje ukrepanje, upoštevanje navodil, ustrezno zdravljenje okužb, pljučna rehabilitacija in spremembe življenj- skega sloga prispevajo k boljšim izidom pri bolnikih z NCFB. 2 Etiologija Priporočilo 1 (D) Pri bolnikih s klinično pomembnimi bronhiektazija- mi se je treba opredeliti do etiologije bolezni. Najpogostejši vzroki bronhiektazij so našteti v Tabeli 1. D3 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni 2.1 Okužba z netuberkuloznimi mikobakterijami (NTM) Okužbe z NTM so pogosteje pri bolnikih z že zna- no pljučno boleznijo (npr. KOPB, stanje po preboleli pljučni tuberkulozi, CF, pljučni rak). Pri večini gre za starejše moške, aktivne ali bivše kadilce. Če se pojav- ljajo pri bolnikih brez predhodne pljučne bolezni, se te okužbe praviloma pojavljajo pri starejših ženskah, ne- kadilkah, z astenično konstitucijo. Okužbe z NTM so pogoste tudi pri osebah z imun- sko oslabelostjo zaradi osnovne bolezni, ali kot posle- dica dolgotrajnega imunosupresivnega zdravljenja. Pri teh osebah so pogostejše razširjene oblike okužb z NTM, pri čemer so pogosto prizadeta tudi pljuča. Enkratni izolati NTM v kužnini izkašljaja, ob od- sotni tipični klinični sliki in/ali brez radioloških spre- memb, so klinično nepomembni in ne potrebujejo zdravljenja; le redko potrebujejo spremljanje. Pri klinično pomembnih okužbah z NTM ima bol- nik pogoste ali stalne dihalne simptome, radiološko značilne spremembe pljuč in bakteriološko dokaza- ne NTM v kulturah izkašljaja (vsaj dvakrat v kulturi izkašljaja) ali vsaj v eni kulturi kužnine, odvzete med bronhoskopijo. Klinično pomembne okužbe z NTM potrebujejo redno spremljanje, pogosto pa ustrezno protimikrobno zdravljenje. 2.1.1 Diagnosticiranje NTM Diagnozo NTM postavimo na podlagi kliničnih (1), radioloških (2) in mikrobioloških meril (3). 1. Klinična merila: • Dihalni ali sistemski simptomi. 2. Radiološka merila: • Nodularne ali kavitarne spremembe ali • bronhiektazije s številnimi mikronoduli. 3. Mikrobiološka merila: • Pozitivne kulture vsaj dveh izkašljajev ali • pozitivna kultura vsaj enega izpirka bronha ali BAL- -a ali • TBB ali BB z NTM histološkimi značilnostmi in vsaj 1 pozitivna kultura. Pri osebah s sumom na okužbo z NTM je treba odvzeti ustrezne kužnine, in sicer vsaj 2 jutranja izda- tna izkašljaja v presledku nekaj dni (najbolje enkrat te- densko) ali vsaj eno drugo kakovostno kužnino (npr. izpirek bronha ali bronhoalveolni izpirek, biopsija pljuč, punktat bezgavke). V prilogi sta dokumenta Na- vodila o odvzemu in pošiljanju kužnin za mikrobiološko diagnosticiranje pljučne in zunajpljučne tuberkuloze in ostalih mikobakterioz ter Priporočila za odvzem in poši- ljanje kužnin Klinike Golnik (Prilogi 1 in 2). Legenda: ABPA – alergijska bronhopulmunalna aspergiloza; AAT – alfa-1-antitripsin; KOPB – kronična obstruktivna pljučna bolezen; KVČB – kronična vnetna črevesna bolezen. Idiopatski Prebolela okužba Pljučnica, Tuberkuloza, Netuberkulozne pljučne mikobakterioze, Oslovski kašelj (Bordetella pertussis), Zaplet bronhiolitisa, ABPA. Druge bolezni pljuč KOPB, Astma, Bronhiolitis, Bronhomalacije, Pljučna fibroza (trakcijske bronhiektazije), Hipersenzitivni pnevmonitis. Zmanjšan mukociliarni očistek Cistična fibroza, Primarna diskinezija cilijev, Youngov sindrom. Imunska pomanjkljivost Primarna imunska pomanjkljivost (najpogosteje primarna motnja protitelesnega dela imunskega sistema); Sekundarna imunska pomanjkljivost (HIV, po kemoterapiji, maligna bolezen, po transplantaciji). Avtoimuna bolezen KVČB, Sarkoidoza, Revmatoidni artritis, Ankilizirajoči spondilitis, Sjögrenov sindrom, Sistemski lupus eritematozus. Poškodba dihalnih poti KOPB, pomanjkanje AAT, inhalacijska poškodba, aspiracije, tumor, gastroezofagealna refluksna bolezen. Postobstruktivne Aspiracija tujka, sluzni čep, endobronhialni tumor. Prirojene bolezni Mounier-Kuhnov sindrom (trahebronhomegalija), Williams- Campbellov sindrom (prirojena odsotnost hrustanca), Marfanov sindrom. Tabela 1: Najpogostejši vzroki bronhiektazij (pogostejši vzroki bronhiektazij so v krepkem tisku). D4 DIHALA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555 2.2 Alergijska bronhopulmonalna mikoza Na alergijsko bronhopulmonalno mikozo pomisli- mo, ko ima bolnik pridruženo astmo ali CF s pogostimi poslabšanji in pogosto potrebo po sistemskih glukokorti- koidih. Najpogostejša entiteta je alergijska bronhopumo- nalna aspergiloza (ABPA). Prisotna je krvna eozinofilija, celokupni IgE so povišani, pozitivni so kožni vbodni te- sti z alergenom plesni rodu Aspergillus ali kvasovk rodu Candida ter specifični IgE in/ali IgG za glive rodu Asper- gillus in/ali Candida. CT ima značilno sliko. 2.3 Imunske pomanjkljivosti Pri bolnikih s pogostimi okužbami (npr. pogosti si- nuzitisi, pogosta vnetja srednjega ušesa, bronhitisi, ponavljajoče se pljučnice ter potreba po intravenskih antibiotikih) je treba pomisliti na prisotnost imunske pomanjkljivosti. Pri odraslih bolnikih je treba najprej nujno izključiti možnost sekundarne imunske pomanjkljivosti, ki je bi- stveno pogostejša. Med najpogostejšimi vzroki te oblike pomanjkljivosti so okužba z virusom HIV ter različne bo- lezni, ki lahko povzročijo sekundarno hipogamaglobuli- nemijo. Sem spadajo maligne bolezni, ki zmanjšajo tvorbo protiteles IgG, kot na primer B-celična limfoproliferativna bolezen, kronična limfocitna levkemija, limfom, mielom in druge hematološke maligne bolezni. Hipogamaglobu- linemija lahko nastane zaradi izgube imunoglobulinov pri boleznih ledvic, prebavil ali limfnega obtoka. Sekundarna hipogamaglobulinemija se pogosto pojavi tudi po kemo- terapiji in/ali zaradi uporabe določenih zdravil, kot so biološka zdravila, ki ciljajo na celice B (npr. rituksimab), glukokortikoidi, mikofenolat, ciklofosfamid, sulfasalazin, metotreksat, inhibitorji tirozinove kinaze, antiepileptiki idr., ter po presaditvi organov (6). Po izključitvi sekundarnih imunskih pomanjkljivosti se je pri bolnikih z bronhiektazijami in pogostimi okuž- bami treba opredeliti do primarnih imunskih pomanj- kljivosti (PIP). Nekateri, na primer bolniki z navadno spremenljivo imunsko pomanjkljivostjo (angl. com- mon variable immunodeficiency, CVID), lahko simp- tome prvič razvijejo šele v odrasli dobi. V veliki večini primerov gre za motnjo v delovanju protitelesnega dela imunskega sistema, zaradi česar je treba pri sumu na PIP določiti serumske ravni protiteles IgG, IgM in IgA. Po- membno je tudi določiti specifični protitelesni odziv ter oceniti vrednosti specifičnih protiteles IgG proti tetanusu in pnevmokoku ter oceniti porast protiteles 4–6 tednov po cepljenju. Sum na primarno imunsko pomanjkljivost postavimo, če ima bolnik 2 ali več simptomov, opisanih v Tabeli 2. CVID se pojavlja s frekvenco približno 1/25.000 oseb. Tudi ostale, bolj redke oblike primarne imunske pomanjkljivosti (pomanjkanje naravnih celic ubijalk, po- manjkanje specifičnega podtipa protiteles IgG, pomanj- kanje protiteles IgA, avtosomno dominantni sindrom hi- per-IgE, Goodov sindrom itd.), so lahko vzrok difuznih bronhiektazij (7). 2.4 Cistična fibroza Cistična fibroza je avtosomno recesivna genetska bo- lezen, ki je posledica prisotnosti patogenih različic v ge- nu CFTR. Ta bolezen spada med najpogostejše genetske bolezni, pri čemer je incidenca ocenjena na približno 1/2.000 do 1/2.500 živih novorojenčkov. Zahvaljujoč ši- rokemu presejanju novorojenčkov je danes vedno manj neodkritih primerov cistične fibroze, vendar pa je pri bolnikih, ki kažejo difuzne bronhiektazije, še vedno po- membno razmišljati o možnosti cistične fibroze. Simp- tomi cistične fibroze se lahko pojavijo že v zgodnjem otroštvu. Poleg prizadetosti dihal imajo bolniki pogosto sinuzitis, pomanjkanje eksokrine funkcije trebušne sli- navke in težave z neplodnostjo (prizadene moške v 95 % primerov in ženske v 20  % primerov). Kolonizirani so Opozorilni znaki za primarno imunsko pomanjkljivost 1. Najmanj 2 okužbi srednjega ušesa v enem letu. 2. Najmanj 2 okužbi sinusov v enem letu, ob izključeni alergiji. 3. Ena pljučnica letno najmanj 2 leti zapored. 4. Kronična driska z izgubo telesne teže. 5. Ponavljajoče se virusne okužbe, kot so nahodi, herpes, bradavice, kondilomi. 6. Potreba po intravenskih antibiotikih za zdravljenje okužb. 7. Ponavljajoči se globoki ognojki na koži ali ognojki v notranjih organih. 8. Trdovratni soor ali glivične okužbe na koži ali drugih mestih. 9. Okužba z normalno nenevarnimi atipičnimi mikobakterijami. 10. Pozitivna družinska anamneza za primarno imunsko pomanjkljivost. Tabela 2: 10 opozorilnih znakov za primarno imunsko pomanjkljivost pri odraslem bolniku. Če sta prisotna najmanj 2 opozorilna znaka, je treba pomisliti na primarno imunsko pomanjkljivost (povzeto po Jeffrey Modell foundation). D5 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni tudi z bakterijami, kot sta P. aeruginosa in S. aureus. Za postavitev diagnoze se uporablja genetsko testiranje. Pri posamezniku, pri katerem so prisotne difuzne bronhiek- tazije, mora prisotnost ene patogene različice v genu CF- TR (prenašalstvo), ki je bila odkrita ob pregledu pogostih mutacij v tem genu, spodbuditi razmišljanje o nadaljnjih diagnostičnih korakih z namenom najti druge (redke) pa- togene različice (8). Kljub temu je treba poudariti, da tudi zgolj prenašalstvo – prisotnost le ene patogene različice v genu CFTR – močno poveča tveganje za bronhiektazije v primerjavi s tveganjem, prisotnim v splošni populaciji. 2.5 Primarna diskinezija cilij Primarna diskinezija cilij (PDC) predstavlja do 13 % vseh vzrokov za bronhiektazije, odkrite v odraslem ob- dobju. Ocenjena prevalenca PDC znaša okoli 1/10.000 prebivalcev v splošni populaciji. Najverjetneje pa te šte- vilke podcenijo realno stanje, saj se bolezen velikokrat spregleda. Bolezen, ki nastane zaradi motenega delovanja cilij in je na molekularni ravni posledica patogenih raz- ličic v več kot 45 genih, se lahko izrazi že v perinatalnem obdobju. Pri okoli 50 % posameznikov s PDC se zaradi motenj v organogenezi in/ali motenj v migraciji organov bolezen kaže kot kompleksna prirojena srčna napaka in/ ali kot sindrom motenj lateralnosti (npr. Kartagenerjev sindrom). Če pri bolnikih ne pride do prej omenjenih morfoloških sprememb ali te niso prepoznane, večina posameznikov s PDC obiskuje zdravnike zaradi ponav- ljajočih se okužb dihal (te povzročijo razvoj bronhiekta- zij), rinosinuzitisov, vnetij srednjega ušesa (z možnimi motnjami sluha) itd. Pomemben klinični znak PDC je tudi neplodnost oz. znižana plodnost zlasti pri moških. Diagnozo postavimo z določanjem koncentracije eNO skozi nos, ki je pri PDC znižana, pregledom biopsije ali krtačenja zgornjih dihal (nosna sluznica, bronh) z elek- tronskim mikroskopom in genetskim testiranjem. Tudi ti bolniki so pogosto kolonizirani z bakterijo P. aeruginosa. 2.6 Pomanjkanje alfa-1-antitripsina Bronhiektazije so prisotne pri približno 27 % bolni- kov s to boleznijo. 2.7 Revmatološke bolezni Bronhiektazije se lahko razvijajo v sklopu sistemske bolezni veziva in kronične vnetne črevesne bolezni. Kadar bolniki z bronhiektazijami kažejo simptome teh bolezni, je priporočljivo izvesti osnovne revmatološke preiskave in bolnika napotiti k ustrezni specialistični obravnavi. 2.8 Sindrom rumenih nohtov Sindrom rumenih nohtov je redka motnja limfnega sistema, pri kateri so značilni počasi rastoči, trdi, distro- fični nohti z rumenkastim odtenkom. Poleg tega sindrom vključuje limfedem, plevralni izliv ter tudi bronhiektazije. 3 Diagnosticiranje Priporočilo 2 (D) Za diagnozo bronhiektazije so potrebni radiološki znaki in klinični simptomi. Bronhiektazije iščemo pri bolnikih s produktivnim kašljem, prisotnostjo bakterije Pseudomonas aeru- ginosa v izkašljaju; hemoptizami in neproduktivnim kašljem. Bronhiektazije iščemo tudi pri večkratno dokazanih netuberkuloznih mikobakterijah v kulturi izkašljaja. O klinični pomembnosti rentgenoloških najdb, di- agnosticiranju in spremljanju se opredeli specialist pnevmolog. 3.1 Anamneza in klinični pregled Najpogostejši simptomi bronhiektazij so: produktivni kašelj, ki se pojavlja pri 80 % bolnikov, dispneja pri 60 % in piskanje v prsnem košu pri 30 %, občasne hemoptize pri 18–30 %. Anamnestično lahko izvemo tudi za podatke o pogostih okužbah sinusov in spodnjih dihal v preteklosti ter podatek o zmanjšani plodnosti ter pridruženih bole- znih (pljučne, revmatološke, gastroenterološke bolezni). Po večini imajo ti bolniki v stabilnem stanju in tudi ob blagih poslabšanjih normalne krvne izvide, sistemski vnetni odgovor pa je prisoten le pri težjih poslabšanjih. Pri takšnih bolnikih lahko diagnoza dolgo časa ni prepoz- nana ali pa jih vodijo z diagnozo KOPB. Z avskultacijo lahko nad pljuči slišimo piske ali poke. Ob pregledu lahko opazimo betičaste prste, rumene noh- te ali situs inversus. 3.2 Preiskava pljučne funkcije Pljučna funkcija je pri blagi obliki bolezni navadno ohranjena. Pri napredovalih bronhiektazijah lahko pride tako do zmanjšanja pretokov (FEV1) kot tudi do zmanj- šanja pljučne kapacitete. V večji raziskavi so dokazali, da je 59  % bolnikov z bronhiektazijami imelo normal- no pljučno funkcijo. Najpogostejša motnja je bila v 70 % primerov ujetje zraka, v 56  % znižana difuzijska kapa- citeta, v 41 % obstruktivna motnja ventilacije in v 16 % D6 DIHALA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555 hiperinflacija. Restrikcija je bila prisotna samo v 8 % pri- merov (10). Rezultat meritve pljučne funkcije ni odloči- len za postavitev diagnoze bronhiektazij, zrcali pa resnost bolezni. 3.3 Slikovne preiskave Rentgenska slika prsnih organov (Rtg pc) je izhodišč- na slikovna preiskava in izhodišče za oceno dinamike ob poslabšanjih. Rtg pc ima majhno občutljivost in specifič- nost za dokazovanje bronhiektazij. Rtg pc znaki bronhiektazij obsegajo: • znak pečatnega prstana (širši bronh z normalno pljučno arterijo v prečnem prerezu) vidimo na Rtg pc le redko; • poudarjen bronhovaskularni snop zaradi zadebelje- nih sten bronhiektazij, ki skupaj z odsotnostjo ožanja bronha lahko da vtis tračnic in se ob mukusni im- pakciji spremeni v homogene radiopačne tubularne strukture, ki se vejijo; • pri cističnih bronhiektazijah lahko vidimo cistične prostore z zračno-tekočinsko ravnijo ali brez nje; • od spremljajočih znakov lahko opazimo znake hipe- rinflacije ali atelektaze, tudi znake pljučnice. Računalniška tomografija (CT) je zlati standard za potrditev diagnoze, dokumentiranje izhodiščnega stanja, oceno stanja ob hujših zapletih in primerna za dolgoroč- no spremljanje. CT protokol: • Več-detektorski CT– zajem celotne prostornine pljuč, debelina reza ≤ 1 mm, omogoča poljubne multipla- narne rekonstrukcije za optimalno oceno bronhov, omogoča tudi tridimenzionalne rekonstrukcije za boljši prikaz z zrakom izpolnjenih bronhov in pod- ročij z znižano prekrvitvijo oz. ujetim zrakom. Prei- skavo opravimo v globokem zadržanem vdihu, saj pri slabem vdihu ali izdihu podcenimo stopnjo bronhiek- tazij. Slikanje v izdihu ali med izdihom lahko odkri- je znake bronhomalacije in ujetje zraka v pljučih. Po presoji radiologa lahko pri sumu na bronhiektazije in pri odsotnosti drugih alternativnih diagnoz opravi- mo nizkodozni CT protokol s kositrnim filtrom; ta je primeren predvsem za spremljanje. • CT angiografija ob zapletu s hemoptizami za prikaz izvora potencialno hipertrofičnih bronhialnih in dru- gih sistemskih arterij pred morebitno selektivno angi- ografijo in embolizacijo. CT znaki bronhiektazij: • Razmerje med širino svetline bronha (notranji pre- mer svetline; korigirati, če so zadebeljene stene, sicer je svetlina lažno ožja) in priležno pljučno arterijo > 1–1,5 v prečni ravnini, kar običajno radiolog oceni vizualno. Razmerje se lahko povečuje s starostjo, Pri otrocih je običajno < 1. Razmerje je lahko spreme- njeno tudi zaradi ožje ali širše pljučne arterije (pri hi- poksični vazokonstrikciji in pljučni hipertenziji), kar lahko simulira ali prikrije bronhiektazije. • Odsotnost oženja svetline bronha (v 2 cm od cepitve bronha). • Vidnost bronha znotraj 1 cm od kostalne plevre ali stik bronha z mediastinalno plevro. • Pogosti spremljajoči znaki: Ǟ zadebeljene stene bronhov (subjektivna vizualna ocena), Ǟ sluzni čepi v svetlini bronhov, Ǟ znaki mozaične perfuzije že v vdihu in/ali znaki ujetosti zraka na posnetkih v izdihu, Ǟ zmanjšana prostornina prizadetega dela pljuč, Ǟ zadebeljen interlobularni pretin v prizadetih delih pljuč. Glede na CT znake lahko bronhiektazije razdelimo na več tipov: • tubularne (cilindrične); • varikozne, ko je okvara stene izrazitejša; • cistične, ko je okvara stene najizrazitejša; pri cistični dilataciji običajno ne vidimo nadaljevanja bronha; • trakcijske bronhiektazije niso posledica okvare stene bronha, temveč brazgotinjenja pljuč v okolici, bodisi lo- kalno ob brazgotinjenju po okužbi ali obsevanju ali di- fuzno pri fibrozirajočih boleznih pljučnega intersticija). Stopnjo bronhiektazij ocenimo subjektivno vizualno glede na razmerje med širino bronha in pljučno arterijo (> 1 blage, 2–3 zmerne, > 3 izrazite) (3,11,12). Na podlagi morfologije in umestitve bronhiektazij (apikalne/bazalne, centralne/periferne) ter pridruženih znakov v parenhimu in mediastinumu na CT lahko do določene mere sklepamo na možni vzrok: • bronhiektazije, ki prevladujejo v zgornjih in srednjih delih pljuč: CF, sarkoidoza, ABPA, TB; • bronhiektazije, ki prevladujejo v sprednjih delih pljuč: NTM, po ARDS; • bronhiektazije, prevladujoče v spodnjih pljučnih rež- njih: kronična aspiracija, PDC, imunska pomanjklji- D7 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni vost, pljučna fibroza, pomanjkanje α-1 antitripsina, idiopatske; • centralne bronhiektazije: traheobronhomegalija, Wil- liams-Campbellov sindrom; • fokalne bronhiektazije: povnetna zožitev bronha, en- dobronhialni tumor, Swyer-James-Macleodov sindrom. Opis CT sprememb pri nekaterih pogostejših vzrokih bronhiektazij: • Cistična fibroza (CF): Ǟ Bronhiektazije v vseh režnjih, izrazitejše centralno in v zgornjih režnjih z različno stopnjo mukusne impakcije, hiperinflacija in mozaična perfuzija, po- večane hilarne in mediastinalne bezgavke, v napre- dovali fazi znaki obremenitve desnega srca. • Netuberkolozne mikobakterije (NTM): Ǟ Prisotnost sprememb v srednjem režnju, neapikal- nih delih zgornjih režnjev, levo predvsem lingula, in superiornih segmentov spodnjih režnjev – opazimo izpolnjene male dihalne poti, bronhiektazije s slu- znimi čepi, konsolidacije, redkeje večje nodule, ki lahko kavitirajo. Ǟ NTM okužba, ki je ne moreno razlikovati od postprimarne TB (v zgornjih režnjih in/ali zgornjih delih spodnjih režnjev prisotne konsolidacije s ka- vitacijami, bronhiektazije, izpolnjene male dihalne poti, nekalcinirani ali kalcinirani noduli, zmanj- šan volumen prizadetih regij zaradi brazgotinjenja, obbrazgotinski emfizem). • Alergijska bronhopulmunalna aspergiloza (ABPA): Ǟ Razrast glive povzroči obilno izpolnjene svetli- ne pogosto varikoznih, delno lahko tudi cističnih bronhiektazij centralno in v zgornjih režnjih, gosto- ta mukusa pri ABPA je višja kot običajno, pridruže- ne so lahko konsolidacije in atelektaze. • Pomanjkanje α-1 antitripsina (AAT): Ǟ Prisotnost bronhiektazij s hkratno prisotnostjo znakov panlobularnega emfizema. • Primarna diskinezija cilijev (PDC): Ǟ Tubularne in/ali varikozne bronhiektazije spodnjih 2/3 pljuč z bolj ali manj (odvisno od stopnje aktiv- ne okužbe) izpolnjenimi svetlinami, predvsem pa izpolnjenimi malimi dihalnimi potmi (prisotne di- fuzne zgostitve videza vejic s popki). Ǟ Kadar gre za Kartagenerjev sindrom, je prisoten t.i. situs inversus. 3.4 Bronhoskopija Bronhoskopski pregled prihaja v poštev pri lokalizi- rani bolezni za izključevanje endobronhialnih sprememb ali tujkov kot morebitnega vzroka bronhiektazij (3). Pri sumu na ciliarno diskinezijo bronhoskopsko pridobimo vzorec zgornjih dihalnih poti (nosna sluznica, bronhi- alna biopsija) za pregled z elektronsko mikroskopijo. Mesto bronhoskopije pri pridobivanju mikrobioloških vzorcev ni povsem jasno; razmislek je smiseln predvsem pri sumu na okužbo z NTM ob negativnih izkašljajih. 3.5 Laboratorijska diagnostika Osnovne preiskave pri bolnikih s potrjenimi bronhi- ektazijami so v Tabeli 3. Legenda:DLCO – difuzijska kapaciteta pljuč; CT – računalniška tomografija; KKS – kompletna krvna slika; CRP – C-reaktivni protein; ABPA – alergijska bronhopulmunalna aspergiloza; NTM – netuberkolozne mikobakterije; CF – cistična fibroza; PDC – primarna diskinezija cilij; AAT – alfa-1-antitripsin; KVČB – kronična vnetna črevesna bolezen; GERB – gastroezofagealna refluksna bolezen. Osnovne in specifične preiskave Osnovne preiskave Spirometrija z DLCO; CT; KKS, CRP, proteinogram; IgG, IgM, IgA, IgE; izkašljaj na patogene bakterije in antibiogram; izkašljaj na mikobakterije. Sum na imunsko pomanjkljivost Napotitev h kliničnemu imunologu. Sum na ABPA Celokupni IgE, kožni vbodni testi za Aspergillus in/ali Candido; IgE in IgG Aspergillus in/ali Candida. Sum na NTM Izkašljaj na mikobakterije. Sum na CF Genetske preiskave. Sum na PDC Genetske preiskave. Pregled z elektronskim mikroskopom biopsije ali krtačenja zgornjih dihal (nosna sluznica, bronh), znižan NO v izdihanem zraku skozi nos. Sum na pomanjkanje AAT Koncentracija AAT, genetske preiskave. Sum na sistemsko bolezen veziva Revmatološke preiskave. Sum na KVČB, GERB Napotitev h gastroenterologu. Tabela 3: Osnovne in specifične preiskave pri postavljeni diagnozi bronhiektazije (1,2,8,9). D8 DIHALA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555 3.6 Mikrobiologija Priporočilo 3 (D) Pri vseh bolnikih z bronhiektazijami je treba ob po- stavitvi diagnoze in poslabšanjih odvzeti vzorce spo- dnjih dihal za mikrobiološke preiskave. Pri vseh bolnikih z bronhiektazijami je treba ob po- stavitvi diagnoze in poslabšanjih odvzeti vzorce spo- dnjih dihal za mikrobiološke preiskave. Mikrobiološko diagnosticiranje okužb/kolonizacije dihal pri bolnikih z bronhiektazijami v največji meri temelji na neposrednem dokazovanju povzročiteljev, kot so npr. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, P. aeruginosa, Staphylococcus aureus, Mo- raxella catharalis, enterobakterije in NTM v izkašljaju. Pri bolnikih, ki ne izkašljujejo, je najboljši približek inducirani izkašljaj. Za mikrobiološke preiskave pri bolnikih z bronhiek- tazijami ni potreben bronhoskopski odvzem kužnine. Če je pri obravnavi bolnika z bronhiektazijami indici- rana bronhoskopija, zdravnik ob tem lahko za mikro- biološke preiskave odvzame tudi kužnine, največkrat bronhoalveolni izpirek. Kužnine je treba odvzeti pred začetkom antibiotičnega zdravljenja. Mikrobiološki laboratorij testira občutljivost bak- terijskih izolatov za protibakterijska zdravila v skladu s smernicami evropske komisije za testiranje protimi- krobne občutljivosti EUCAST. Do prejema rezultatov mikrobioloških preiskav zdravnik pri izbiri antibiotika upošteva rezultate prejšnjih kužnin. Osamitev in identifikacija NTM je v pristojnosti na tem področju izkušenih laboratorijev. Za ta namen se priporoča odvzem 3 izkašljajev v 3 različnih dneh. Ob bronhiektazijah, ki so povezane s prebolelo tuberkulozo in kroničnim kašljem s hemoptizami, je treba pomisliti na razvoj aspergiloma, ki ga dokaže- mo s slikovnimi diagnostičnimi preiskavami, mikro- biološko pa potrdimo s kulturo iz vzorcev spodnjih dihal. Ob tem so izjemno povedne tudi imunološke preiskave s potrditvijo specifičnih IgG in IgE proti plesnim rodu Aspergillus. Ob prejemanju glukokor- tikoidov in drugih stanjih, ki slabijo imunski odziv, je treba pomisliti na razvoj invazivne aspergiloze ali celo invazivne mukormikoze. Poleg kulture in nepo- srednega barvanja na glivne strukture iz vzorcev spo- dnjih dihal si pri diagnosticiranju pomagamo tudi z molekularnimi preiskavami (PCR Aspergillus in PCR Mucorales). Vzorci za slednje so primerni, če gre za bronhoskopsko odvzete vzorce spodnjih dihal. Mole- kularne preiskave kombiniramo z dokazovanjem bi- oloških označitev, beta-D-glukana in galaktomanana (2,8,13). 3.7 Katere bolnike napotiti h kliničnemu genetiku? Na pregled h kliničnemu genetiku napotimo bolni- ke z difuznimi bronhiektazijami, pri katerih sumimo na genetski vzrok bronhiektazij. Sum nam vzbudijo dodatni simptomi/znaki, kot so npr. prisotnost priro- jenih morfoloških nepravilnosti (npr. prirojena srčna napaka, situs inversus), emfizem, neplodnost, pozi- tivna družinska anamneza bronhiektazij ali drugi prej opisani simptomi/znaki. Ob sumu na primarno imun- sko pomanjkljivost (ponavljajoče se okužbe) je treba bolnika najprej poslati h kliničnemu imunologu. 3.8 Katere bolnike napotiti h kliničnemu imunologu? Vsi odrasli bolniki, pri katerih obstaja sum na PIP, potrebujejo pregled pri kliničnem imunologu, ki bo iz- vedel dodatne specifične imunološke preiskave. Glede na resnost bolezni in časovni potek bolnika napotimo s primerno stopnjo nujnosti, bodisi redno ali hitro. Bolnike s pogostimi okužbami in znižano koncentra- cijo protiteles (IgG pod 5 g/l), ki najverjetneje potre- bujejo nadomeščanje z imunoglobulini, napotimo kot zelo nujne primere. Vse napotnice so triažirane, kar omogoča optimalno organizacijo dela. Za to potrebu- jemo informacije o številu in vrstah okužb, prebolelih otroških boleznih, cepljenjih in morebitnih zapletih po cepljenju ter poteku okužb v otroštvu in odrasli dobi. Pomembni so tudi podatki o morebitnih sočasnih av- toimunskih ali malignih boleznih, izvidi drugih speci- alistov, osnovni hemogram ter koncentracija protiteles IgG. 4 Zdravljenje Splošni cilji zdravljenja pri bolnikih z bronhiekta- zijami so: zmanjšanje tveganja za poslabšanja, obvla- dovanje simptomov kašlja in težkega dihanja, izbolj- šanje kakovosti življenja, ohranitev pljučne funkcije ter zmanjšaje umrljivosti. Zdravljenje je stopenjsko (Tabela 4). D9 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni 4.1 Nefarmakološko zdravljenje 4.1.1 Respiratorna fizioterapija – opis tehnike in pripomočkov Priporočilo 5 (A) Vsem bolnikom, ki izkašljujejo, svetujemo redno iz- vajanje respiratorne fizioterapije za čiščenje izločkov iz dihalnih poti. Priporočilo 5 (D) Priporočamo individualni izbor tehnik respiratorne fizioterapije glede na stanje bolnika v stabilni fazi. Vloga respiratorne fizioterapije pri bolnikih z bron- hiektazijami je zmanjšanje simptomov in števila pos- labšanj, zmanjšanje vnetja v pljučih, zmanjšanje tve- ganja okužb in izboljšanje kakovosti življenja bolnika (2,14,15). Mednarodne smernice narekujejo učenje tehnik čiščenja dihalnih poti pri posameznikih z bron- hiektazijami, kadar je prisoten kroničen produktivni kašelj ali se pojavljajo težave z izkašljevanjem (16). Re- dno izvajanje tehnik respiratorne fizioterapije pri bol- nikih v stabilni fazi bolezni se je izkazalo za učinkovito pri izboljšanju izkašljevanja, telesni zmogljivosti in ka- kovosti življenja (3). Pri bolnikih z bronhiektazijami so izločki v dihalnih poteh obilnejši, sluz ima spremenjene fizikalno-kemič- ne lastnosti, povečana je količina mucina, izločki pa so dehidrirani. Gosta sluz v dihalni poti lahko prispeva k nadaljnji okvari le-te (14). Obstajajo številne tehnike in pripomočki za čiščenje dihalnih poti, ki mehansko sprostijo viskozne izločke; najbolj uporabljene tehnike v klinični praksi so v Tabeli 5. Tehnike čiščenja dihalnih poti izboljšajo ventilacijo, zmanjšajo pogostost kašlja in odstranjujejo sluz in iz- ločke ter ohranjajo vzdržljivost pri telesni dejavnosti (17,18). Izbor tehnik čiščenja dihalnih poti mora teme- ljiti na pogostosti in viskoznosti izločka ter bolnikovi zmožnosti uporabe tehnike ali pripomočka. Za dobro sodelovanje bolnikov pri zdravljenju je ključnega po- mena dobra poučenost bolnika o svoji bolezni in po- menu učinkovitega izkašljevanja izločkov dihalnih po- ti. Najbolje je, da bolnika tehniko izkašljevanja nauči respiratorni fizioterapevt. Priporočamo vsaj dvakratni obisk pri respiratornem fizioterapevtu ob postavitvi diagnoze ter obnovitvene obiske ob poslabšanju ureje- nosti bolezni. V randomiziranih raziskavah so ocenjevali različne metode tehnik izkašljevanja. Najpogosteje so preuče- vali tehnike z oscilirajočimi ekspiracijskimi pripomoč- ki, položajnim dreniranjem, t.i. huffingom (zaključna tehnika izkašljevanja, pri kateri gre za forsirani izdih z odprtim glotisom in izgovarjanjem glasu H) in aktiv- ni cikel dihanja. Raziskave so potrdile učinkovitost teh tehnik, niso pa ugotovile prednosti ene tehnike pred drugo (14,17). Ekspiracijski pripomočki s pozitivnim ekspiracijskim Stopenjsko zdravljenje Korak 1 • Opredelitev osnovne bolezni. • Respiratorna fizioterapija. • Cepljenje. • Takojšnje antibiotično zdravljenje ob poslabšanju. Korak 2 3 ali več poslabšanj na leto • Ponovna fizioterapevtova ocena. • Presoja glede mukoaktivnih substanc. Korak 3 3 ali več poslabšanj na leto • Potrjena prisotnost P. aeruginosa: inhalacijski antibiotik ali makrolid. • Brez prisotnosti P. aeruginosa makrolidi. Korak 4 3 ali več poslabšanj na leto • Makrolid + inhalacijski antibiotik Korak 5 več kot 5 poslabšanj na leto • Presoja glede ciklične uporabe i.v. antibiotika (na 2–3 mesece). Tabela 4: Stopenjsko zdravljenje bronhiektazij. Respiratorna fizioterapija Tehnike izkašljevanja • Tehnike mobilizacije sluzi iz malih dihalnih poti: položajno dreniranje, perkusija, mehanične vibracije, avtogeno dreniranje, aktivni cikel dihanja. • Tehnike mobilizacije sluzi iz velikih dihalnih poti: kašelj t.i. huffing, pripomočki Acapella, Flutter, PEP Threshold. Dihalne vaje • Dihanje s trebušno prepono. • Dihanje za mobiliziranje prsnega koša. • Dihanje skozi nos. • Dihanje s priprtimi ustnicami. • Električni masator. Telesna dejavnost • Vzdržljivostna vadba (hoja, kolo). • Vaje za krepitev mišične moči. • Raztezne vaje. • Tehnike varčevanja z energijo. Trening moči inspiracijskih mišic • Pripomočki z nastavljivimi upori. Tabela 5: Respiratorna fizioterapija pri bolniku z bronhiektazijami. D10 DIHALA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555 tlakom (PEP Threshold) in oscilacijami (Flutter in Aca- pella) sprostijo izločke s stene malih dihalnih poti in jih premaknejo proti velikim dihalnim potem. Naročilnico za pripomoček bolniku izda lečeči pnevmolog. Pripo- močkov PEP Threshold in Acapelle zaenkrat ni mogoče predpisati na naročilnico. V fazi akutnega zagona vnetja v bronhiektazijah pri- poročamo izvajanje tehnik čiščenja dihalnih poti dnev- no vsaj 10–30 minut oz. do nastopa utrujenosti bolnika ali dokler bolnik ne doseže 2 čistih huffov/čistega kašlja (16). Čeprav so podatki iz raziskav o učinkih izvajanja tehnik čiščenja dihalnih poti za obdobje 6 ali 12 mese- cev omejeni, ugotovitve kažejo na zmanjšanje kašlja in količine izločka, izboljšanje kakovosti življenja, poveza- ne z zdravjem, in zmanjšanje tveganja za poslabšanja. 4.1.2 Rehabilitacija in ocena prehranjenosti Priporočilo 6 (A) Priporočamo, da se bolniki z bronhiektazijami in zmanjšano telesno zmogljivostjo udeležijo strukturi- ranega programa pljučne rehabilitacije ter v domačem okolju izvajajo redno telesno vadbo. Priporočamo, da pri bolnikih z bronhiektazijami kot del celostnega pregleda ocenimo tudi telesno de- javnost in zmogljivost. Bolnikom z zmanjšano telesno zmogljivostjo predlagamo, da se udeležijo strukturira- nega programa pljučne rehabilitacije ter v domačem okolju izvajajo redno telesno vadbo. Vsi ukrepi mo- rajo biti prilagojeni bolnikovim simptomom, telesnim zmožnostim in značilnostim bolezni (2). Redna telesna dejavnost dodatno prispeva k čiščenju izločkov iz di- halnih poti. Pri skupinskih vadbah je treba upoštevati možnost navzkrižne okužbe s povzročitelji bolezni di- hal ter ločeno obravnavati bolnike, ki imajo kronično okužbo z odpornimi bakterijami. Ob pregledu bolnika predlagamo meritev telesne mase (kg) in telesne višine (cm) ter izračun indeksa te- lesne mase v kg/m2. Priporočljivo je opraviti prehran- sko presejanje s pomočjo vprašalnika ter oceniti stanje prehranjenosti (MNA – mini prehranska anamneza ali NRS 2002 vprašalnik (Prilogi 3 in 4)). Zaželeno je, da pri prehransko ogroženih bolnikih glede na rezultate prehranskih vprašalnikov v timsko obravnavo vključi- mo bolnišničnega dietetika ali bolnika napotimo v cen- tre za krepitev zdravja. Pri prehransko ogroženih bolni- kih z znižano pusto telesno maso predpišemo enteralne prehranske dodatke. 4.1.3 Cepljenje Priporočilo 7 (A) Vsem bolnikom svetujemo cepljenje proti pnev- mokokni okužbi in sezonska cepljenja proti gripi in covidu-19. Bolniki z bronhiektazijami imajo večje tveganje za zaplete, katerim se s cepljenjem lahko izognemo ali vsaj omilimo njihov potek. Priporočamo cepljenje proti pnevmokoknim okuž- bam z namenom zmanjšati tveganje za invazivni potek pnevmokokne okužbe. Cepljenje opravimo s cepivi in po shemi v skladu z nacionalnimi priporočili. Gripa pri bolnikih z bronhiektazijami poteka s huj- šo klinično sliko, težjim potekom in večjo smrtnostjo. Zato se priporoča redno sezonsko cepljenje proti gri- pi s cepivom v skladu z nacionalnimi priporočili (53). Priporočeno je tudi cepljenje družinskih članov proti sezonski gripi. Bolnikom in njihovim svojcem priporočamo tu- di cepljenje proti covidu-19 v skladu z nacionalnimi priporočili. Vsa navedena cepljenja naj pnevmolog bolniku pri- poroči in mu pojasni pričakovano korist; če je mogoče, pa kar sam opravi cepljenja. Raziskave namreč kažejo, da je precepljenost kroničnih pljučnih bolnikov večja, če jim cepljenje priporoči pnevmolog. 4.2 Farmakološko zdravljenje 4.2.1 Mukokinetiki/mukolitiki Priporočilo 8 (A) Vsem bolnikom, ki kljub izvajanju tehnik čiščenja di- halnih poti še vedno kašljajo in izkašljujejo ali pa je izkašljevanje oteženo, svetujemo inhalacije s solnimi raztopinami pred izvajanjem tehnik čiščenja dihalnih poti. Priporočilo 8 (D) Uporabimo lahko izotonično ali hipertonične razto- pine (od 0,9 do 7-odstotnim NaCl). Učinkovitost z naraščanjem koncentracije soli najverjetneje narašča, poslabša pa se prenašanje. Solne raztopine povečujejo količino izkašljanih iz- ločkov (18-21). Hipertonične raztopine NaCl bolniki težje prenašajo kot 0,9-odstotnim NaCl zaradi draženja v žrelu in možne bronhokonstrikcije. Zato prenašanje D11 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni hipertoničnih raztopin vedno testiramo pod nadzorom in 10 minut pred uporabo odredimo 200 µg salbutamo- la (2 vpiha Ventolina). Težje prenašanje pričakujemo pri bolnikih s slabšo pljučno funkcijo (FEV1 pod 1000 ml) in ob prisotni bronhialni preodzivnosti (3). Ker na- raščanje koncentracije aplicirane NaCl zagotavlja bolj- ši učinek na izkašljevanje in hkrati slabše prenašanje, lahko začnemo s postopnim titriranjem koncentracije raztopine NaCl, npr. 0,9-, 3-, 5,8- (1-molarna) do 7-od- stotne, oz. različne koncentracije uporabimo glede na trenutno klinično stanje, npr. z uporabo višjih koncen- tracij ob poslabšanjih z izločanjem večje količine ali gnojnosti sluzi (priporočilo, brez dokazov). Bolnika poučimo o pravilnem vrstnem redu uporabe inhalacij- ske terapije (Tabela 6). Priporočilo 9 (D) Pri izbranih bolnikih, ki imajo težave z izkašljevanjem in slikovno dokazano prisotnostjo sluznih čepov, ter pri tistih, pri katerih s standardnimi tehnikami čišče- nja dihalnih poti nismo uspeli obvladati simptomov, lahko preizkusimo dodatna mukolitična sredstva. Ob upoštevanju trenutne prisotnosti zdravil na trgu (leto 2023) so dosegljivi mukolitiki navedeni v Tabeli 7. Časovno zaporedje jemanja inhalacijske terapije Bronhodilatatorji Inhalacijski mukolitiki Tehnike izkašljevanja Inhalacijski antibiotiki Tabela 6: Časovno zaporedje uporabe inhalacijske terapije. Povzeto po Polverino E, et al., 2017 (2). * Inhalacijskega manitola, karbocisteina ali erdosteina ni na voljo. Učinkovina Zdravilo Režim Acetilcistein – peroralno Fluimukan 600 mg šumeče tablete ali prašek za peroralno suspenzijo. 600 mg 2-krat dnevno Bromheksin – peroralno Bisolvon 8 mg tablete 1 tableta do 3-krat dnevno Bromheksin – inhalacijsko Bisolvon, Pectodil 2 mg/ml inhalacijska raztopina* do 4 ml 3-krat dnevno Tabela 7: Mukolitiki, dostopni na slovenskem trgu (3,22,23). Priporočilo 10 (A) Uporaba inhalacijske dornaze alfa (dezoksiribonuk- leaze) za mukolitično delovanje se pri bronhiektazi- jah, ki niso posledica CF, ni izkazala za koristno in je lahko celo škodljiva, saj v skupini z NCFB poveča tveganje za poslabšanje pljučne funkcije in akutna poslabšanja bolezni. V multicentrični randomizirani klinični raziskavi pri bolnikih z NCF bronhiektazijami so se izkazali slab- ši izidi zdravljenja ob uporabi dornaze alfa (1,7-kratno povečanje tveganja za akutna poslabšanja) (24). Možna izjema so bolniki s PDC, pri kateri uporaba dornaze za- radi velike količine nevtrofilnih granulocitov v izkašlja- ju lahko olajša izkašljevanje. Uporabljamo jo po presoji pri posameznih bolnikih s potrjeno učinkovitostjo na izkašljevanje (brez dokazov). Zaradi majhnih in pomanjkljivih kliničnih razi- skav, ki so preučevale uporabo mukolitičnih sredstev, je treba učinek omenjenih ukrepov preizkusiti in pri posameznem bolniku ovrednotiti. Pričakujemo lahko težave z zavzetostjo za zdravljenje, saj gre za zahtev- ne postopke, ki terjajo veliko motiviranost, znanje in opremo, predvsem pri tehnikah čiščenja dihalnih poti s pripomočki in ob uporabi hipertoničnih raztopin (3). Ključnega pomena so razlaga in izobraževanje, pa tudi soodločanje bolnika samega. 4.2.2 Dolgodelujoči bronhodilatatorji in inhalacijski glukokortikoidi Priporočilo 11 (A) Vsem bolnikom z astmo in KOPB priporočamo inha- lacijsko zdravljenje v skladu s priporočili za osnovno pljučno bolezen. D12 DIHALA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555 Pri bolnikih, pri katerih so bronhiektazije pridružene astmi oziroma KOPB, predpišemo inhalacijsko zdravlje- nje v skladu s priporočili za osnovno pljučno bolezen (2). Ni dokazov, da bi dolgodelujoči bronhodilatatorji koristili bolnikom, ki nimajo reverzibilne obstrukcije. Torej rutinski predpis pri vseh bolnikih z bronhiekta- zijami ni upravičen; predlagamo predpis pri bolnikih s pomembno dispnejo in obstruktivno motnjo ventilacije. Dolgodelujoči antiholinergiki ne vplivajo pomembno na simptome ali tveganje za poslabšanja. Inhalacijskega glukokortikoida ne predpišemo pri bolnikih, ki nimajo astme, saj ni dokazanih koristi (25), lahko pa pride do pomembnih stranskih učinkov: večje nagnjenosti k bakterijskim okužbam ter večjega tveganja za okužbo z netuberkuloznimi mikobakterijami (NTM). Potencialna izjema so bolniki s povišano vrednostjo eozinofilcev v krvi (> 300 / mikroliter), pri katerih so raziskave pokazale zmanjšanje tveganja za akutna pos- labšanja ob uporabi inhalacijskega glukokortikoida (26). 4.2.3 Inhalacijski, peroralni, intravenski antibiotiki Priporočilo 12 (A) Inhalacijske antibiotike z namenom preprečevati aku- tnih poslabšanj uporabljamo pri posameznih izbranih bolnikih, vendar le po vzpostavitvi redne uporabe hi- pertoničnih solnih raztopin in rednem izvajanju teh- nik za čiščenje dihalnih poti. Makrolidi so učinkovita zdravila za zmanjševanje tveganja akutnih poslabšanj. Zaradi možnih zapletov in povečanja bakterijske odpornosti jih uporabljamo premišljeno, ko je izčrpano ukrepanje s čiščenjem dihalnih poti in z uporabo hipertoničnih solnih raz- topin, oz. pri bolnikih, ki teh ukrepov preverjeno ne prenašajo ali jih ne zmorejo izvajati. Inhalacijski antibiotiki trenutno niso registrirani za uporabo pri bronhiektazijah, ki niso posledica CF, saj se je izkazalo, da so učinki na preprečevanje akutnih pos- labšanj bolezni skromni, zelo verjetno pa se tudi poveča bakterijska odpornost (27). Poleg tega gre za zahtevno zdravljenje s slabšim sodelovanjem bolnika, slabim pre- našanjem in visokimi stroški zdravljenja. Dokazano je, da uporaba inhalacijskih antibiotikov zmanjša bakterij- sko breme in doseže majhno (RR 0,81, 95  % IZ 0,69– 0,97), vendar statistično značilno zmanjšanje pogosto- sti poslabšanj brez klinično pomembnega izboljšanja kakovosti življenja pri bolnikih z bronhiektazijami in kronično kolonizacijo dihalnih poti s P. aeruginosa (27). Pozitivni učinki so sorazmerni z bakterijskim breme- nom v izkašljaju. Z veliko verjetnostjo pa tudi uporaba hipertoničnih raztopin oz. učinkovito čiščenje dihalnih poti zmanjšata gostoto bakterij oz. kolonizacijo z njimi. Kronična uporaba peroralnih makrolidov neodvisno od kolonizacije dihalnih poti z bakterijami pomembno zmanjša pogostost poslabšanj (RR 0,49, 95 % IZ 0,36– 0,66), vpliva tudi na simptome in izboljša kakovost živ- ljenja (28). Predpogoj za kronično uporabo antibiotikov pri obvladovanju tveganj za poslabšanja je optimalno zdravljenje bolezni, ki je povzročila bronhiektazije, in redno izvajanje tehnik čiščenja dihalnih poti vsak dan. 1. Bolniki brez kronične kolonizacije z bakterijo P. ae- ruginosa a) Pri bolnikih, ki imajo ponavljajoča se poslabšanja (3 ali več poslabšanj na leto) in nimajo okužbe s P. aeru- ginosa, po optimizaciji tehnik izkašljevanja predlagamo preventivno zdravljenje z makrolidnim antibiotikom (azitromicin 250 mg/dan ali 500 mg 3-krat tedensko). b) Zdravljenje z inhalacijskim antibiotikom je lahko smiselno tudi pri bolnikih, ki niso okuženi s P. aerugi- nosa in pri katerih je peroralna antibiotična profilaksa kontraindicirana, je ne prenašajo ali ni učinkovita. c) Pred začetkom dolgotrajnega zdravljenja z makro- lidi odvzamemo kulture izkašljaja, da izključimo okuž- bo z NTM (negativen izkašljaj vsaj enkrat, odsotnost sprememb, sumljivih za NTM okužbo na HRCT) ter preverimo kontraindikacije za predpis makrolida (mo- tnje sluha, motnje repolarizacije miokarda v EKG). Med zdravljenjem z azitromicinom priporočamo obdobno je- manje izkašljaja za NTM (enkrat na 6 mesecev ter vedno ob zagonu vnetja v bronhiektazijah) in kontrolo EKG. 2. Bolniki s kronično kolonizacijo z bakterijo P. aeru- ginosa a) Pri bolnikih s 3 ali več poslabšanji na leto predla- gamo terapevtski poskus inhalacijskega antibiotika ali vzdrževalno zdravljenje z makrolidi (Tabela 8) (2,28,29). b) Predpogoj za predpis inhalacijskega antibiotika je dokazano redno izvajanje tehnik izkašljevanja (vsaj 2-krat na dan). c) Bolnikom, ki imajo P. aeruginosa v izkašljaju in ne morejo jemati inhalacijskega antibiotika, lahko koristi zdravljenje s peroralnimi makrolidi (28). Zaradi tveganja za pojav bronhospazma (pri 10–25 % bolnikov) ob uporabi inhalacijskih učinkovin, pred tem uporabimo hitrodelujoči bronhodilatator (salbutamol, formoterol pri bolnikih, ki slednjega sicer jemljejo kot kronično terapijo). 3. Pri bolnikih z optimizirano terapijo, pri katerih kljub temu pride do 5 ali več poslabšanj na leto, pride v poštev ciklično intravensko dajanje antibiotikov. Od- ločitev za zdravljenje se sprejme na konziliju pnev- mologov in infektologov. (D) D13 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni 4.2.3.1 Trajanje in spremljanje zdravljenja z antibiotiki Dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki pri bolnikih z bronhiektazijami predpiše in vodi specialist pnevmolog na terciarni ravni na podlagi natančne presoje tveganja za zagone vnetja, mikrobiološke preiskave izkašljaja, bolnikovega sodelovanja z ostalimi elementi zdravljenja ter ocene kontraindikacij. Potrebna je ocena učinka po 6 mesecih zdravljenja in odločitev o nadaljevanju glede na izkazano učinkovitost. Pri predpisu makrolidov smo previdni zaradi mo- žnih neželenih učinkov, od katerih je moteča driska, ne- varni pa so sicer redke motnje repolarizacije miokarda in poslabšanje sluha in/ali ravnotežja. Pred predpisom in med zdravljenjem izmerimo dobo QTc v EKG, pri kroničnem jemanju smo pozorni tudi na sočasen pred- pis zdravil, ki imajo podobne učinke; bolnike in njihove svojce pa opozorimo na pozornost glede morebitnega poslabšanja sluha oz. ravnotežja (30). 4.2.4 Zdravljenje okužbe z netuberkuloznimi mikobakterijami (NTM) Priporočilo 13 (D) Za antimikrobno zdravljenje se odločamo samo pri klinično pomembni netuberkulozni mikobakterijski pljučni bolezni (NTM-PB). Pred začetkom zdravljenja je poleg diagnostičnih me- ril treba upoštevati tudi dejavnike, ki vplivajo na us- peh zdravljenja (vrsta in občutljivost netuberkuloznih mikobakterij, soobolevnost bolnika, medsebojno učinkovanje zdravil in sodelovanje bolnika). Odločitev za zdravljenje sprejme multidisciplinarni konzilij za mikobakterije. Zaradi dolgotrajnega polimikrobnega zdravljenja, pogostih stranskih učinkov protimikrobnih zdravil, šte- vilnih interakcij med zdravili in ob možnih ponovitvah bolezni se pričakuje slabšo zavzetost bolnikov. Zato je odločitev glede protimikrobnega zdravljenja individual- na. Sprejme jo konzilij za mikobakterije z upoštevanjem vseh omenjenih dejstev in meril za postavitev diagnoze NTM-PB. Na podlagi mnenja konzilija bolniku predpi- šemo ustrezen režim protimikrobnega zdravljenja. Vsi bolniki, ki prejemajo amikacin, začnejo zdravljenje v bolnišnici, ostali lahko tudi ambulantno. Vse bolnike z NTM-PB, ki prejemajo protimikrobna zdravila, se vodi v ambulantah za mikobakterije na terciarni ravni. Zdravljenje vključuje nefarmakološke ukrepe (opus- titev kajenja, redna toaleta dihal in respiratorna fizio- terapija, uživanje energijsko bogate hrane) in farma- kološko zdravljenje. Za zdravljenje NTM uporabljamo nekatera protituberkulozna zdravila prvega in drugega reda, makrolide, kinolone in aminoglikozidne antibio- tike. Večinoma bolnik prejema zdravila vsak dan, pero- ralno, razen amikacina, ki ga lahko dajemo v inhalaci- jah ali parenteralno vsak dan ali občasno (31). Kombinacija protimikrobnih zdravil je odvisna od vrste izolirane NTM in razširjenosti mikobakterij- ske bolezni ter občutljivosti izoliranih NTM na pro- timikrobna zdravila (Tabela 9). V zadnjem obdobju zdravljenje začenjamo po prejetju testa občutljivosti, saj se že pojavljajo odporne oblike NTM. Pri izbiri protimi- krobnih zdravil upoštevamo tudi ostale bolezni bolnika in prejemanje ostalih zdravil, da se izognemo možnim interakcijam med zdravili (31). Uspešnost zdravljenja spremljamo ves čas zdravljenja tudi radiološko in bakteriološko. Če po večmesečnem * Nobeno od zdravil ni registrirano za zdravljenje bolnikov z NCF bronhiektazijami. Učinkovina Zdravilo Odmerek Režim Kolistin Colixin®, Colomycin® – 1 milijon enot – prašek za pripravo raztopine za nebulizacijo 1 milijon enot 2-krat dnevno Uporabljati samo sveže pripravljeno raztopino! Colobreathe® – 1,7 milijona enot / kapsulo – prah z vdihovalnikom 1 kapsulo podihati s priloženim vdihovalnikom Turbospin 2-krat dnevno Kontinuirano ali s prekinitvami Tobramicin Bramitob – 300 mg/4 ml – raztopina za nebulizacijo 300 mg podihati z nebulizatorjem 2-krat dnevno S ciklusi 1 mesec z / 1 mesec brez zdravila Tobi Podhaler – 28 mg – prašek za inhaliranje v kapsulah 4 kapsule podihati z 2 vdihoma s pomočjo vdihovalnika Podhaler 2-krat dnevno S ciklusi 1 mesec z / 1 mesec brez zdravila Tabela 8: Inhalacijski antibiotiki. D14 DIHALA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555 Legenda: NTM-PB – netuberkulozna mikobakterijska pljučna bolezen. Oblika Zdravila Blaga oblika NTM-PB, povzročene z M. avium rifampicin 600 mg 3-krat tedensko, etambutol 25 mg/kg TT 3-krat tedensko, azitromicin 500 mg 3-krat tedensko ali klaritomicin 2 x 500 mg 3-krat tedensko. Hujša oblika NTM-PB, povzročene z M. avium rifampicin 600 mg na dan, etambutol 15 mg/kg TT na dan, azitromicin 250 mg na dan ali klaritromicin 500 mg 2-krat na dan, amikacin (prve mesece) iv. ali inhalacije. Tabela 9: Primer sheme mikrobnih zdravil pri NTM-PB, povzročeni z Mycobacterium avium, ki je najpogostejši povzročitelj klinično pomembnih NTM-PB v Sloveniji. zdravljenju ne pride do negativizacije kultur izkašljaja in/ali radiološkega regresa sprememb, je treba opraviti HRCT in ponoviti test občutljivosti NTM zaradi mož- nosti pojava sekundarne rezistence. Zdravljenje NTM-PB traja več mesecev in ga lahko zaključimo leto dni po negativizaciji pozitivnih kultur izkašljaja, a ob odsotnosti respiratornih in sistemskih znakov in ob regresu radioloških sprememb. Po konča- nem zdravljenju je smiselno, da bolnik opravi kontrolni HRCT. Vse bolnike po končanem zdravljenju redno sprem- ljamo, prvo leto na 6 mesecev, nato enkrat letno. Bolni- ke spremljamo radiološko in bakteriološko. Če se v vmesnem času ponovno pojavijo respiratorni simptomi, je potrebna predčasna kontrola z radiološko kontrolo in odvzemom ustreznih kužnin na NTM. 4.3 Kirurško zdravljenje in presaditev pljuč Priporočilo 14 (D) Kandidati za resekcijo pljuč so bolniki z lokalizirano obliko bolezni, pri katerih vztrajajo simptomi kljub optimalnemu konzervativnemu zdravljenju, ali bolni- ki s ponavljajočimi se hemoptizami. Kandidate za kirurško zdravljenje naj obravnava mul- tidisciplinarni tim, ki ga sestavljajo pnevmolog, radi- olog, torakalni kirurg in anesteziolog. Kirurško zdravljenje je na mestu pri bolnikih z lo- kalizirano obliko bolezni (omejeno na reženj), pri ka- terih vztrajajo simptomi (ponavljajoče okužbe) kljub optimalnemu konzervativnemu zdravljenju (2,3). Čas kirurškega zdravljenja nekatere smernice priporočajo po letu dni zdravljenja, čeprav meja ni jasna. Kandidati za kirurško zdravljenje so tudi bolniki s ponavljajoči- mi se ali masivnimi hemoptizami ne glede na uspešnost embolizacije bronhialnih arterij. Difuzno obliko bolez- ni z obojestransko prizadetostjo pljuč je možno zdraviti z obojestransko transplantacijo pljuč. Priporočljivo je, da kandidate za kirurško zdravljenje obravnava multidisciplinarni tim, ki vključuje pnevmo- loga, radiologa, torakalnega kirurga in anesteziologa. Med pripravo na poseg sta za uspeh operacije ključnega pomena ustrezna ocena funkcionalnega in prehranske- ga statusa bolnika ter antibiotično zdravljenje. Daljše antibiotično zdravljenje pred operacijo je še posebno pomembno pri okužbah z mikobakterijami, pri katerih je povečano tveganje za hude zaplete po operaciji (npr. bronhoplevralna fistula). Cilj kirurškega zdravljenja je popolna resekcija prizadetih bronhov in parenhima pljuč, kar je možno doseči le z anatomsko resekcijo pljuč (lobektomija, se- gmentektomija). Popolna odstranitev bronhiektazij je namreč povezana z zmanjšano verjetnostjo ponovitve bolezni. Robna resekcija ni primerna oblika kirurškega zdravljenja. V večini primerov pljuča reseciramo vide- otorakoskopsko, le redko je potrebna torakotomija. Od kirurških zapletov so najpogostejši pooperativni pnev- motoraks, empiem in bronhoplevralna fistula. Kandidati za obojestransko transplantacijo pljuč so bolniki z difuzno obliko bolezni, ki so stari pod 65 let in imajo FEV1 < 30 %, ter bolniki s slabo pljučno funkcijo (FEV1 < 40–50 %) in vsaj enim od dejavnikov: masivne hemoptize, sekundarna pljučna hipertenzija (sistolični tlak v PA > 50 mm Hg), hitro napredovanje simptomov, hipoksemija, hiperkapnija (PaCO2 > 50 mm Hg), 6-mi- nutni test hoje < 400 m, 2 poslabšanji na leto, ki zahteva- ta parenteralno antibiotično zdravljenje in predihavanje s pozitivnimi tlaki (32). 4.4 Zdravljenje s kisikom na domu, NIV na domu Priporočilo 15 (B) Vsem bolnikom s kronično hipoksemijo (pO2 < 7, 3kPa ali < 8kPa z znaki kroničnega pljučnega srca ali sekundarne eritrocitoze) svetujemo predpis TZKD. Priporočilo 15 (D) Neinvazivno predihavanje na domu predpišemo izbranim bolnikom s hiperkapničnim dihalnim popuščanjem. Ko napredovala bolezen pljuč zaradi bronhiekta- zij privede do kroničnega dihalnega popuščanja, je na mestu trajno zdravljenje s kisikom na domu (TZKD). Merila za predpis in cilji so identični kot pri bolnikih D15 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni s KOPB (3,33). Pričakovana korist TZKD je izboljšanje kakovosti življenja in izboljšano preživetje bolnikov. Če bolnik razvije hiperkapnično dihalno popušča- nje, je smiselno opraviti oceno primernosti uvedbe neinvazivnega predihavanja na domu. Največjo korist imajo zlasti bolniki, ki imajo simptome in/ali so nagnje- ni k poslabšanjem. 4.5 Podpora ob koncu življenja V končni, napredovali fazi bolezni je obravnava bol- nika usmerjena v lajšanje simptomov, predvsem hudega dušenja, ki se v tem obdobju bolezni pojavlja ob naj- manjših telesnih naporih, in nadležnega kašlja; bolniki so telesno opešani, so v paliativni oskrbi ali blizu konca življenja. Potrebna je celostna, na posameznika osredo- točena multidisciplinarna obravnava, ki si prizadeva za obvladovanje simptomov in izboljšanje kakovosti življe- nja. Zaželeno je obvladovanje simptomov v domačem okolju. Za lajšanje hude dispneje uporabljamo morfin- ske pripravke, v našem okolju predvsem v obliki mor- finskih kapljic, izjemoma pa tudi v obliki tablet. Pomemben cilj obravnave je ustrezna komunikacija z bolnikom in njegovimi svojci, ki mora biti ob spošto- vanju osebnih vrednot in prepričanj bolnika in svojcev jasna glede izida bolezni in trenutnih ciljev oskrbe ter načrtovanja nadaljnje oskrbe (33,34). 5 Specifična terapija pri določenih skupinah bolezni 5.1 Specifični preventivni ukrepi Specifični preventivni ukrepi za preprečevanje na- predovanja bronhiektazij so vedno povezani z osnovno boleznijo, ki povzroča nastajanje bronhiektazij. Pri cistični fibrozi smo nedavno dobili prebojno zdravljenje s specifičnimi modulatorji beljakovine CF- TR (35). Prav tako imamo možnost zdravljenja po- manjkanja ATT z nadomeščanjem čistega ATT1, prido- bljenega iz človeškega seruma, obetajo pa se tudi nove možnosti zdravljenja, vključno z gensko terapijo (36). S korekcijo osnovne motnje se v obeh primerih upočas- nijo tako rekoč vsi mehanizmi nastajanja bronhiektazij. Tako pomembno vplivamo na vse cilje zdravljenja. Pri drugih razlogih za nastajanje bronhiektazij po- dobnega specifičnega zdravljenja (zaenkrat) še ni, je pa vedno ključnega pomena zdraviti osnovno bolezen, ki povzroča tudi napredovanje bronhiektazij (Tabela 1). 5.2 Zdravljenje in preprečevanje poslabšanj Tudi pri zdravljenju in preprečevanju poslabšanj je treba vedno pomisliti, da je morda dodatni razlog poslabšanja tudi poslabšanje osnovne bolezni, ki jo je treba zato ustrezno zdraviti. Velikokrat moramo zaradi osnovne bolezni in/ali zdravil zanjo individualno prila- goditi sicer priporočene sheme zdravljenja in prepreče- vanja poslabšanj. Če je npr. bolnik imunkompromitiran zaradi osnovne bolezni in/ali zdravil za osnovno bole- zen, je treba individualno prilagoditi sicer priporočeni način zdravljenja z antibiotiki (tako izbor kot trajanje zdravljenja). Pri preprečevanju poslabšanj je treba priporočene sheme prilagoditi po priporočilih za zdravljenje osnov- ne bolezni. To še posebej velja za cistično fibrozo in pri- marno diskinezijo cilij. Podroben opis prilagoditve je dostopen v priporočilih za zdravljenje obeh bolezni in presega obseg tega prispevka (2,3). 6 Akutna poslabšanja Priporočilo 16 (D) Akutno poslabšanje vnetja v bronhiektazijah je pred- vsem klinična diagnoza. Ključnega pomena je, da bolnik ob poslabšanju pred začetkom antibiotičnega zdravljenja odda izkašljaj na mikrobiološke preiskave. Laboratorijske in slikovne preiskave nam le dodatno pomagajo pri opredelitvi poslabšanj. 6.1 Opredelitev poslabšanja Akutno poslabšanje vnetja v bronhiektazijah se po navadi pojavi v nekaj dneh. Klinično so prisotni zna- ki v zvezi z dihali: ojačanje kašlja, sprememba barve in količine izkašljaja, izrazitejše piskanje v prsnem košu, dispneja, možne so hemoptize. Lahko so prisotni tudi sistemski znaki, npr. vročina, mrzlica, utrujenost (2,3). Diagnoza akutnega poslabšanja vnetja v bronhiektazi- jah je predvsem klinična. Rezultati osnovnih labora- torijskih preiskav so lahko v mejah normale, lahko pa so povišani vnetni parametri (prokalcitonin, CRP, lev- kocitoza). Tudi rentgenogram prsnih organov je lahko brez dodatnih sprememb. Pomembne so mikrobiološke preiskave, predvsem pregled izkašljaja pred uvedbo an- tibiotika (1,37). Izkašljaj pošljemo na preiskave tako na patogene bakterije kot tudi na NTM. D16 DIHALA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555 Poslabšanja bolezni zmanjšujejo kakovost življenja, vplivajo na upad pljučne funkcije in skrajšujejo preži- vetje. Najbolj pogosti vzroki za poslabšanje so okužbe z bakterijami, virusi ter onesnaženje zraka. Pomembno vlogo igra tudi imunski sistem gostitelja. Ključni dejavniki, ki vplivajo na razvoj zagona vne- tja v bronhiektazijah, so kronična okužba dihalne poti z določenimi patogeni, vnetje, moteno delovanje mu- kociliarnega aparata in strukturne spremembe v pljuč- nem parenhimu. Vnetje v bronhiektazijah je primarno nevtrofilne narave. Pri zagonu vnetja v bronhiektazijah gre za začarani krog med prej naštetimi dejavniki. Zato je zdravljenje zagona vnetja v bronhiektazijah zahtev- no in zahteva nefarmakološki ter farmakološki pristop (38-41). Priporočilo 17 (B) Najpogostejši vzrok za poslabšanja vnetja v bronhi- ektazijah so okužbe z bakterijami. Zato je ključnega pomena, da pred uvedbo antibiotičnega zdravljenja bolnik odda izkašljaj za pregled na patogene povzro- čitelje. Začetna izbira antibiotične terapije mora biti individualna, usmerjena glede na izoliranega povzro- čitelja iz zadnjega izkašljaja bolnika, oz. izkustvena, če gre za prvo poslabšanje ali če ne moremo pridobiti izvida predhodnega izkašljaja. Nadaljevanje antibi- otičnega zdravljenja nato prilagodimo občutljivosti izoliranega mikroorganizma. Poleg farmakološkega zdravljenja je nujno, da bolnik izvaja tudi nefarmako- loške ukrepe. 6.2 Antibiotično zdravljenje akutnega poslabšanja zagona vnetja v bronhiektazijah Bakterijske okužbe so najpogostejši vzrok za poslab- šanja vnetja v bronhiektazijah. Zato je potrebna uvedba antibiotika (Tabela 10). Pred uvedbo antibiotične tera- pije naj bolnik odda nov izkašljaj za pregled na patogene povzročitelje. Antibiotik uvedemo takoj, in sicer glede na predhodne antibiograme (če obstajajo), ob izolaciji patogena pa antibiotično zdravljenje prilagodimo gle- de na antibiogram. Kadar ni na voljo podatka o pred- hodnem izolatu, se odločimo za izkustveno zdravljenje (Tabela 11) (2). Vzporedno z uvajanjem antibiotične terapije preve- rimo rednost izvajanja respiratorne fizioterapije. Le-to na novo spet uvedemo, če je bolnik ne izvaja ali jo je opustil. Mnogokrat je poslabšanje posledica opustitve in/ali nerednosti izvajanja respiratorne fizioterapije. Priporočamo, da poučimo bolnika o bronhiektazijah in znakih poslabšanja (3). V večini primerov za zdravljenje akutnega zagona vnetja v bronhiektazijah priporočamo 14-dnevno anti- biotično terapijo. Ob blagi klinični sliki, hitrem izbolj- šanju in nekaterih povzročiteljih – npr. S. pneumoniae – lahko čas zdravljenja skrajšamo (2). V večini prime- rov zadostuje peroralni antibiotik, če je to sprejemljivo glede na občutljivost povzročitelja in klinično sliko. Če se stanje bolnika po 14 dneh ne popravi, je potrebna natančna ocena stanja in oddaja novega izkašljaja. Pri- poročamo, da za posameznega bolnika zagotovimo sle- dljivost izoliranih povzročiteljev in njihovo občutljivost za antibiotike: bodisi z zapisom na kartončku (v Prilogi) ali z zanesljivim vpisom podatka v zdravstveni informa- cijski sistem. 6.3 Protimikrobna terapija v posebnih okoliščinah Priporočilo 18 (D) Pri bolnikih, ki imajo akutni zagon vnetja v bronhiek- tazijah in imajo prvič izolirano bakterijo P. aerugino- sa, priporočamo 14-dnevno peroralno oz. intravensko antibiotično zdravljenje in nato poskus 3-mesečne eradikacijske terapije z inhalacijskimi antibiotiki. Pri bolnikih s kronično kolonizacijo z bakterijo P. aerugi- nosa izkoreninjenje bakterije ni na mestu. Pri bolnikih, ki imajo 5 ali več poslabšanj letno, priha- ja v poštev tudi intravensko antibiotično zdravljenje na 2–3 mesece glede na predhodne izolate. O uvedbi terapije je nujno predhodno mnenje konzilija (pnev- molog, infektolog, mikrobiolog). 6.3.1 Eradikacijsko zdravljenje bakterije Pseudomonas aeruginosa Z izrazom eradikacija označujemo poskus antibio- tičnega zdravljenja po shemah, ki večinoma vsebujejo inhalacijske antibiotike, s katerimi skušamo bakterijo iz dihalnih poti izkoreniniti, vendar je to izjemno tež- ko doseči. ERS priporoča eradikacijsko zdravljenje pri bolnikih z bronhiektazijami, pri katerih smo prvič do- kazali P. aeruginosa, saj je okužba s to bakterijo, ki pos- tane kronična, dejavnik tveganja za slabši potek bolezni. Podatkov glede dobrobiti takega zdravljenja je malo. Eradikacijski poskus pri kronični okužbi s P. aeruginosa, pri kateri je bakterija prisotna že več let, bo le manj ver- jetno uspešen. Upoštevati je treba tudi stranske učinke eradikacijske terapije in predvsem razvoj odpornosti in možnost dodatnih okužb z večkratno odpornimi bak- terijami (2). D17 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni Izkašljaj Terapija Brez predhodno pregledanega izkašljaja Amoksicilin / klavulanska kislina 1000 mg na 12 ur Izjemoma moksifloksacin ali levoflokloksacin, če ni na voljo podatka o predhodnem izolatu (ne pa ob prvem poslabšanju) Tabela 11: Izkustvena uvedba antibiotika. * Kombinirana antibiotična terapija glede na antibiogram po predhodnem posvetu z infektologom in mikrobiologom. Inhalacijski antibiotiki niso primerni pri zdravljenju akutnega poslabšanja vnetja v bronhiektazijah. Odmerke moramo prilagajati ledvični funkciji. Povzročitelj Terapija prvega reda Trajanje terapije Terapija drugega reda Trajanje terapije Streptococcus pneumoniae Amoksicilin 1000 mg na 8 ur 14 dni Doksiciklin 100 mg na 12 ur 14 dni H. influenzae- beta laktamaza negativen Amoksicilin 1000 mg na 8 ur 14 dni Doksiciklin 100 mg na 12 ur ali ceftriakson 2 g na 24 ur i.v. 14 dni H.influenzae- beta laktamaza pozitiven Amoksicillin / klavulanska kislina 1000 mg na 12 ur 14 dni Doksiciklin 100 mg na 12 ur ali levofloksacin 500 mg na 12 ur ali ceftriakson 2 g na 24 ur i.v. 14 dni Moraxella catarrhalis Amoksicillin / klavulanska kislina 1000 mg na 12 ur 14 dni Klaritromicin 500 mg na 12 ur ali doksiciklin 100 mg na 12 ur 14 dni Staphylococcus aureus (MSSA) Flukloksacilin 1000 mg na 6 ur 14 dni Klaritromicin 500 mg na 12 ur ali doksiciklin 100 mg na 12 ur ali amoksicillin / klavulanska kislina 1000 mg na 12 ur 14 dni Staphylococcus aureus (MRSA) per os th. TMP/SMX 240 mg/1200 mg na 12 ur (3 tabl. na 12 ur) 14 dni Linezolid 600 mg na 12 ur 14 dni Staphylococcus aureus (MRSA) i.v. terapija Vankomicin 1 g na 12 ur iv. (merjenje ravni v serumu in prilagajanje odmerka) 14 dni Linezolid 600 mg na 12 ur 14 dni Klebsiella Enterobacter Ciprofloksacin 500 do 750 mg na 12 ur peroralno 14 dni Ceftriakson 2 g/ na 24 ur i.v. ali ertapenem 1g na 24 ur i.v. 14 dni Pseudomonas aeruginosa* Ciprofloksacin 500 do 750 mg na 12 ur peroralno 14 dni Ceftazidim 2 g na 8 ur i.v. ali piperacillin + tazobactam 4,5 g na 6 ur ali aztreonam 2 g na 8 ur ali meropenem 2 g na 8 ur 14 dni Tabela 10: Povzročitelji akutnih poslabšanj vnetja v bronhiektazijah ter terapija prvega in drugega reda. Povzeto po Calverley P, et al., 2021 (3). Pri bronhiektazijah se režimi eradikacije razlikujejo. V primeru prve/nove izolacije Pseudomonas aeruginosa iz izkašljaja obstajajo dokazi, da ima poskus eradikacije z uporabo shem, ki vključujejo inhalacijske antibiotike, večji očistek bakterije (shema spodaj) v primerjavi s sa- mo monoterapijo s sistemskimi antibiotiki. Pri bolnikih, ki imajo akutni zagon vnetja v bron- hiektazijah in imajo prvič izolirano bakterijo P. aeru- ginosa, se priporoča 14-dnevno antibiotično zdravljenje s ciprofloksacinom v odmerku 750 mg na 12 ur pero- ralno. Kot drugo linijo lahko uporabljamo protipsevdo- monasne betalaktamske antibiotike intravensko in ami- noglikozide. Po končanem 14-dnevnem antibiotičnem zdravljenju priporočamo 3-mesečno eradikacijsko tera- pijo z inhalacijskimi antibiotiki (kolistin, gentamicin ali tobramicin). Uvedba eradikacijske terapije zmanjšuje število D18 DIHALA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555 poslabšanj oz. podaljša čas do novega zagona vnetja, čeprav je dejansko eradikacijo izjemno težko doseči. Upoštevati moramo tudi bolnikovo sposobnost prena- šanja inhalacijskih antibiotikov. Terapijo lahko uvaja le specialist pnevmolog na terciarni ravni. Pred uvedbo eradikacijske antibiotične terapije mo- ramo imeti vsaj en izvid izkašljaja na netuberkulozne mikobakterije (NTM) v kulturi. Makrolidni antibiotiki namreč povečujejo odpornost NTM (3). 6.3.2 Pristop k bolnikom s 5 ali več poslabšanji na leto Pri bolnikih, ki imajo 5 ali več poslabšanj letno, pri- haja v poštev tudi intravensko antibiotično zdravljenje na 2–3 mesece glede na predhodne izolate (1,2). Ta režim zdravljenja uporabimo le izjemoma po mnenju konzilija pnevmologa in infektologa glede na klinično sliko in napoved izida pri bolniku. Strogo moramo pre- tehtati dobrobit za bolnika in upoštevati razvoj odpor- nosti bakterij ob prepogosti rabi antibiotikov in s tem izčrpanje terapevtskih možnosti v primeru življenje ogrožajočega stanja. 7 Zapleti pri bolnikih z bronhiektazijami Pri bolnikih z bronhiektazijami se z napredova- njem bolezni lahko pojavijo zapleti (42,43). Poglavje natančneje obravnava pnevmotoraks in hemoptize. Kolonizacija, kronično dihalno popuščanje in pljučna hipertenzija so vključeni v druga poglavja. 7.1 Pnevmotoraks Priporočilo 19 (D) Pri bolnikih z manjšim pnevmotoraksom se priporo- čata konzervativna obravnava in nadaljevanje z usta- ljeno inhalacijsko terapijo ter večino fizioterapevtskih ukrepov za čiščenje dihalnih poti, razen tehnik, ki de- lujejo z ustvarjanjem pozitivnega tlaka pri izdihu. Pri večjih pnevmotoraksih je potrebna vstavitev to- rakalnega drena. Priporočeno je nadaljevanje z usta- ljeno inhalacijsko terapijo ter začasna prekinitev vseh fizioterapevtskih metod za čiščenje dihalnih poti. Pri vseh pnevmotoraksih je treba prehodno ukiniti neinvazivno mehansko predihavanje. Dejavniki tveganja za razvoj pnevmotoraksa so bule, mehučki, ciste, ki so bolj značilni za nekatere bolezni, v sklopu katerih se pojavljajo tudi bronhiektazije – astma, KOPB (emfizem), pomanjkanje α1-antitripsina. Klinična slika je enaka kot pri drugih bolnikih s pnev- motoraksom in se lahko prekriva s simptomi akutnega poslabšanja. Diagnozo postavimo z rentgenskim slika- njem. Manjši pnevmotoraksi so lahko vidni šele na CT. Manjše pnevmotorakse (< 3 cm) obravnavamo konzer- vativno. Pri večini bolnikov se priporoča nadaljevanje z ustaljeno inhalacijsko terapijo in večino fizioterapev- tskih ukrepov za čiščenje dihalnih poti (Tabela 12) z izjemo tehnik, ki delujejo z ustvarjanjem pozitivnega pritiska pri izdihu (ekspiracijski pripomočki s PEP, kot sta Flutter in Acapella). Pri večjih pnevmotoraksih, še posebej pa pri nestabilnih bolnikih, je potrebna vsta- vitev torakalnega drena. Priporočamo nadaljevanje z ustaljeno inhalacijsko terapijo ter začasno prekinitev vseh fizioterapevtskih metod za čiščenje dihalnih po- ti. Vsem bolnikom po zaznanem pnevmotoraksu pre- hodno ukinemo neinvazivno mehansko predihavanje, 2 tedna jim odsvetujemo dvigovanje bremen, letenje in izvajanje spirometrije. Ponovitev pnevmotoraksa je pogosta, in sicer 50–90  %. V primeru vztrajnega pu- ščanja oz. pri ponovitvi pnevmotoraksa je potrebna plevrodeza; ni študij, ki bi primerjale uspešnost kirur- ške in medicinske plevrodeze. Predhodna plevrodeza ne pomeni kontraindikacije za presaditev pljuč, zaradi adhezij pa se poveča izguba krvi pri eksplantaciji pljuč (43). Možen terapevtski pristop pri vztrajnem puščanju zraka ob pulmoplevralni fistuli je endobronhialna vsta- vitev valvule. S preprečitvijo nadaljnjega vstopa zraka v prizadeti pljučni segment omogočimo hitrejše celjenje fistule (43,44). 7.2 Hemoptize Priporočilo 20 (D) Pri hemoptizah priporočamo zdravljenje s sis- temskim antibiotikom, preverjanje in korekcijo koagulopatij. Pri manjših do zmernih hemoptizah nadaljujemo z ustaljeno inhalacijsko terapijo in metodami čiščenja dihalnih poti. Začasna prekinitev inhalacije hiperto- nične raztopine, dornaze α in fizioterapevtskih me- tod se priporoča le v nekaterih (redkih) primerih. Pri masivnih hemoptizah začasno prekinemo in- halacije hipertonične raztopine in fizioterapevtske metode. Hemoptoa lahko bolnika življenjsko ogrozi. Potrebna je napotitev v centre z možnostjo perkutane emboli- zacije bronhialnih arterij in kirurškega zdravljenja. Krvavitev iz spodnjih dihal je rezultat kroničnega lokalnega in sistemskega vnetja. Vnetje okvarja epitelij D19 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni Legenda: FTH – fizioterapija; PEP – pozitivni pritisk pri izdihu. Priporočila: 0 – opustitev neprimerna, 1 – opustitev sprejemljiva v redkih primerih, 2 – opustitev sprejemljiva v nekaterih primerih, 3 – opustitev priporočena v večini primerov. Konsenz: zelo dober – mediana in IQR 'ocenjevalcev' sta isto število ali 80 % ocen odstopa za eno ali manj kot eno število od mediane (npr. pri mediani 8, 80 % ocen 7–9), dober – 50 % ocen odstopa za največ eno število od mediane ali 80 % ocen ocenjevalcev odstopa za največ dve števili od mediane, približen – 50 % ocenjevalcev odstopa za največ dve števili od mediane ali 80 % ocen odstopa za največ tri števila od mediane, brez – ni konsenza, manj od zgoraj naštetega. A Prekinitev inhalacijske terapije Majhen pnevmotoraks Večji pnevmotoraks priporočilo konsenz priporočilo konsenz Vsa inhalacijska terapija 0 zelo dober 0 dober Hipertonična raztopina 1 približen 1, 2 brez Dornaza alfa 0 zelo dober 0 približen Bronhodilatatorji 0 zelo dober 0 dober Antibiotiki 0 zelo dober 0 dober B Prekinitev inhalacijske terapije Blage do zmerne hemoptize Masivne hemoptize priporočilo konsenz priporočilo konsenz Vsa inhalacijska terapija 1 dober 2 brez Hipertonična raztopina 2 približen 3 približen Dornaza alfa 2 približen 2 približen Bronhodilatatorji 1 dober 1, 2 približen Antibiotiki 1 dober 1, 2 približen C Prekinitev metod čiščenja dihalnih poti Majhen pnevmotoraks Velik pnevmotoraks priporočilo konsenz priporočilo konsenz Vsa fizioterapija 0 dober 3 približen Perkusija, položajna drenaža 0 dober 3 približen Avtogena drenaža, aktivni cikel dihanja 0 približen 2, 3 brez Ekspiracijski pripomočki s PEP: Flutter, Acapella 2, 3 brez 3 dober Telesna dejavnost 2 približen 3 približen D Prekinitev metod čiščenja dihalnih poti Blage do zmerne hemoptize Masivne hemoptize priporočilo konsenz priporočilo konsenz Vsa fizioterapija 2 približen 3 dober Perkusija, položajna drenaža 2 približen 3 dober Avtogena drenaža, aktivni cikel dihanja 0 dober 3 približen Ekspiracijski pripomočki s PEP: Flutter, Acapella 2 približen 3 približen Telesna dejavnost 2 približen 3 dober Tabela 12 (A-D): Priporočila in stopnja konsenza glede opustitve redne inhalacijske terapije in metod čiščenja dihalnih poti ob pojavu pnevmotoraksa ali hemoptiz pri bolnikih z bronhiektazijami. Prirejeno po Flume PA, et al., 2010 (50). D20 DIHALA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555 dihalnih poti, večje izločanje rastnega faktorja (RF) pa pospešuje hipertrofijo bronhialnih arterij. Bronhialne arteriole se povečajo, razširijo in zvijugajo ter se lahko razpočijo v dihalne poti, kar se kaže s hemoptizami. Hemoptize so glede na količino izkašljane krvi lahko v razponu od pičlih (s krvjo obarvan izkašljaj) do masiv- nih (različna definicija od 100–1000 ml v 24 urah ali > 100 ml v eni uri). Masivne hemoptize lahko povzročijo zaporo dihalnih poti (volumen dihalnih poti 150 ml). Incidenca hemoptiz pri bolnikih s CF je 8 % v 8 mese- cih. Večja je pojavnost pri slabši pljučni funkciji (FEV1 < 40 %), starejših bolnikih in kolonizaciji z bakterijo Pseudomonas aeruginosa. Bolniki z masivnimi hemop- tizami imajo slabšo napoved izida z letno umrljivostjo med 6 % in 16 %. Ukrepi pri hemoptizah pri vseh bolnikih vključu- jejo sistemski antibiotik, preverjanje in korekcijo ko- agulopatij. Pri manjših do zmernih hemoptizah lahko nadaljujemo z ustaljeno inhalacijsko terapijo in meto- dami čiščenja dihalnih poti. Začasna ukinitev inhalacij hipertonične raztopine, dornaze α in fizioterapevtskih metod je priporočena le v nekaterih primerih. Pri ma- sivnih hemoptizah začasno prekinemo inhalacije hi- pertonične raztopine in fizioterapevtske metode (Ta- bela 12), kot so perkusija, položajna drenaža, avtogena drenaža, uporaba ekspiracijskih pripomočkov s PEP, kot sta Flutter in Acapella. Glede na količino krvi se odločamo o prehodnem zdravljenju z antifibrinolitikom (traneksemična kisli- na) (42-44). Če je znana krvaveča stran, je pri večjih hemoptizah pomemben ukrep namestitev bolnika v položaj s krva- večo stranjo navzdol, kar otežuje vdor krvi v nasprotno stran. Pri prepoznavanju umestitve, iz katere bolnik krvavi, sta se kot enako uspešni izkazali bronhoskopija in CT (približno 70 %). Rtg pc ima pri tem zelo omeje- no uspešnost (46 %). Bronhoskopija in CT pri znanih bronhiektazijah nista priporočeni preiskavi za odkri- vanje mesta krvavitve, saj podaljšujeta čas do oskrbe vira krvavitve (45). Pri bolnikih z življenje ogrožajočimi hemoptizami je potrebna čim hitrejša stabilizacija dihalnih poti. Nuj- na je intubacija s tubusom širine vsaj 8,5 mm, ki omo- goča nadaljnje endobronhialne manevre z upogljivim bronhoskopom. Intubacija z dvolumenskim tubusom je manj ugodna zaradi tehnično zahtevne vstavitve in ožjih svetlin. Bronhoskopija omogoča razkritje mesta krvavitve, izolacijo krvavečega segmenta, režnja ali pljučnega krila (z usmerjanjem selektivne intubacije, zagozditvijo inštrumenta v krvaveči segment ali vsta- vitvijo bronhialne zapore – napihljivega balona, ki ga odstranimo po zaustavitvi krvavitve z drugimi ukrepi ali po 24–48 urah) ter odstranjevanje krvi in koagu- lov iz dihalnih poti. Vbrizgavanje ledeno mrzle fizio- loške raztopine v krvaveči segment povzroči lokalno vazokonstrikcijo in lahko prispeva k hitrejši zaustavitvi krvavitve. Poročali so o uspehih z lokalnim zdravlje- njem z rekombinantnim aktiviranim faktorjem VII, vendar ni še dovolj dokazov za njegovo uvrstitev v pri- poročila (46-48). Po stabilizaciji dihalnih poti in začetni hemosta- zi večina bolnikov z masivnimi ali ponavljajočimi se hemoptizami potrebuje dokončno zdravljenje v obliki perkutane embolizacije bronhialnih arterij (BAE). Ta- kojšen uspeh embolizacije je glede na številne študije, ki so zajele skupno več kot 3.000 bolnikov različnih vzrokov krvavitev, od 70- do 99-odstoten. Uspešnost BAE pri bronhiektazijah je > 90-odstotna. Eno- , dvo- in triletno obdobje brez ponovitev hemoptiz po BAE pri bronhiektazijah je bilo 88,3, 71,3 in 66,2 %. Neodvi- sni dejavnik tveganja za ponovitev krvavitve so cistične bronhiektazije. Najbolj nevaren zaplet BAE je ishemija hrbtenjače zaradi embolizacije anteriornih spinalnih arterij (od 1,4 do 6,5 %). Najpogostejši zaplet so pre- hodne bolečine v prsnem košu. Možni zapleti so še ishemija požiralnika, bronhialna stenoza, razvoj pljuč- ne hipertenzije, subintimalna disekcija aorte, glavobol (48-51). Urgentni kirurški poseg je ob visoki smrtnosti na mestu le za izbrane primere – multidisciplinarna odločitev (Slika 1). 8 Ocena teže bolezni in spremljanje bolnika z bronhiektazijami Priporočilo 21 (D) Točkovnik za oceno teže bolezni: Priporočamo upo- rabo točkovnika BSI (angl. Bronchiectasis Severi- ty Index). Z njim napovemo smrtnost, omogoča pa vpogled v obolevnost, bolnišnične obravnave in pos- labšanja bolezni. Dostopna sta 2 sistema ocene teže bolezni: BSI (an- gl. Bronchiectasis Severity Index (Tabela 13)) in FA- CED. Z njuno uporabo lažje napovemo smrtnost pri bolnikih z bronhiektazijami. BSI poleg tega omogoča vpogled v obolevnost, bolnišnične obravnave in pos- labšanja bolezni. Dejavniki tveganja za pogosta poslabšanja so sta- rost, nizek indeks telesne mase, pogosta poslabšanja v preteklosti, kronična okužba s P. aeruginosa, pridru- žena kronična pljučna bolezen, dispneja, ocenjena po točkovniku MRC, nižji FEV1 in radiološke spremembe D21 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni Slika 1: Obravnava hemoptiz pri bolniku z bronhiektazijami. Legenda: TAA – traneksemična kislina; FR – fiziološka raztopina; BAE – embolizacija bronhialne arterije. Sistemski antibiotik, preverjanje in korekcija koagulopatij Začasna prekinitev s fizioterapevtskimi ukrepi, z inhalacijami hipertonične raztopine (glej Tabelo 11) Krvavitev neobvladana BAE DOKONČNA OSKRBA Zaustavitev krvavitve Morda kirurško zdravljenje ZAČASNI UKREPI Stabilizacija dihalnih poti Intubacija - tubus > 8,5 v zdravo stran - dvolumenski tubus Bronhoskopski ukrepi - usmerjanje tubusa - odstranjevanje krvi - hladna FR, ev. TAA - zapore krvavečih segmentov/režnjev/ strani Posvet z interventnim radiologom +/- torakalnim kirurgom Položaj na boku krvaveče strani Antifibrinolitik TAA Blage do zmerne Masivne Hemoptize – terapevtski ukrepi Legenda: * BMI – indeks telesne mase (angl. body mass index); ** FEV1 – forsirani ekspiratorni volumen v prvi sekundi; *** MRC – (angl. Medical Research Council) – lestvica za oceno dispneje pri telesni dejavnosti. Dejavniki Starost < 50 (0 točk) 50–69 (2 točki) 70–79 (4 točke) > 80 (6 točk) BMI*(kg/m2) < 18,5 (2 točki) 18,5–25 (0 točk) 26–30 (0 točk) > 30 (0 točk) FEV1** % predvidene norme > 80 (0 točk) 50–80 (1 točka) 30–49 (2 točki) < 30 (3 točke) Hospitalizacija v zadnjih 2 letih Ne (0 točk) Da (5 točk) Št. poslabšanj v zadnjem letu 0 (0 točk) 1–2 (0 točk) ≥ 3 (2 točki) Točkovnik MRC*** 1–3 (0 točk) 4 (2 točki) 5 (3 točke) Kolonizacija P. aeruginosa Ne (0 točk) Da (3 točke) Kolonizacija z drugimi patogeni Ne (0 točk) Da (1 točka) Radiološka ocena prizadetosti Prizadetost < 3 pljučnih režnjev (0 točk) Prizadetost ≥ 3 pljučnih režnjev ali cistične bronhiektazije v katerem koli režnju (1 točka) Tabela 13: BSI (Bronchiectasis severity index) – dejavniki in število točk. Povzeto po Snijders D, et al., 2015 (41). D22 DIHALA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555 ter pridružene kronične bolezni. Glavna pomanjkljivost točkovnika FACED je, da ne upošteva poslabšanj bolezni, ki so pomemben kazalec teže bolezni. BSI je zato verjetno primernejši za klinič- no uporabo in ga v našem prostoru tudi priporočamo za to (42). Glede na število točk po točkovniku BSI bo- lezen razdelimo na: – blago (0–4 točke), – zmerno (5–8 točk), – težko (9 ali več točk). 5-letna smrtnost je tako pri blagi bolezni 4-, pri zmerni 25- in pri težki 56-odstotna (42). Priporočilo 22 (D) Načrt spremljanja bolnikov z bronhiektazijami teme- lji na oceni teže bolezni. V literaturi ni veliko študij glede spremljanja bolni- kov z bronhiektazijami. Britansko združenje za obrav- navo bronhiektazij pri odraslih predlaga nekaj razlik med spremljanjem bolnika z blagim in srednjim/tež- kim potekom bolezni (42). V Tabeli 14 je predlog pri- poročil, prirejenih za slovenske razmere. 9 Napotovanje 9.1 Obravnava bronhiektazij na primarni ravni Priporočilo 4 (D) Zdravnik družinske medicine na bolezen najpogoste- je pomisli pri nekadilcih s prisotnimi simptomi, kot so trajen produktivni kašelj in ponavljajoče se okužbe dihal. Za postavitev diagnoze je treba bolnika napotiti k pnevmologu s stopnjo nujnosti, ki je brez akutnih poslabšanj, hitro. Na primarni ravni moramo ugota- vljati število poslabšanj, stopnjo dispneje in satura- cijo s kisikom ter oceniti težo pridruženih bolezni. Bolnik z redkejšimi poslabšanji in manj napredovalo boleznijo se v akutnem poslabšanju običajno zdra- vi pri zdravniku družinske medicine. Bolniki s 3 ali več poslabšanji na leto so kandidati za dolgotrajno zdravljenje z antibiotikom, o čemer odloča pnevmo- log. Zdravnik družinske medicine takega bolnika pre- pozna in ga ustrezno napoti. Priporočamo, da lečeči pnevmolog in osebni zdravnik za bolnika z bronhi- ektazijami pripravita vnaprejšnji načrt obravnave pri- marne do specialistične ravni. Legenda teže bolezni upošteva (Bronchiectasis Severity Index (BSI): *– blagi potek bolezni (0–4 točke), zmerni potek bolezni (5–8 točk), težki potek bolezni (9 ali več točk). Legenda: ABPA – alergijska bronhopulmonalna aspergiloza; NTM – netuberkulozne mikobakterije. Blagi potek bolezni Srednji oz. težki potek bolezni BMI letno letno Število poslabšanja v zadnjem letu letno na pol leta Saturacija brez dod. kisika letno ob vsaki kontroli Točkovnik MRC za oceno dispneje letno na pol leta Ocena pridruženih bolezni letno ob vsaki kontroli Spirometrija letno letno Oddaja izkašljaja na patogene bakterije letno na pol leta Oddaja izkašljaja na NTM glede na klinično sliko letno Oddaja izkašljaja na glive glede na klinično sliko letno CT prsnih organov Odrediti po posvetu z radiologi v primeru dinamike in premika v srednji/ težek potek Odrediti po posvetu z radiologi v primeru: • pogostih poslabšanj; • slabega odgovora na terapijo; • možnosti ABPA, okužbe z NTM; • hemoptize/hemoptoe. Ocena teže bolezni glede na točkovnik BSI* enkrat letno na pol leta Hemogram in diferencialna krvna slika enkrat letno na pol leta Tabela 14: Predlagane preiskave ter časovni okvir pri spremljanju bolnika z bronhiektazijami. D23 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni Zdravnik družinske medicine dolgotrajno skrbi za bolnika z bronhiektazijami od obravnave dejavnikov tveganja, napotitve za potrditev diagnoze, spremljanja in sodelovanja pri zdravljenju ter na koncu življenja v okviru paliativne oskrbe. 9.1.1 Diagnosticiranje bronhiektazij Zdravnik družinske medicine na bolezen najpogo- steje pomisli pri nekadilcih s prisotnimi simptomi, kot so trajen produktivni kašelj in ponavljajoče se okužbe dihal. Za postavitev ustrezne diagnoze je treba bolni- ka napotiti k pnevmologu s stopnjo nujnosti, ki je brez akutnih poslabšanj, hitro. Rtg pc je običajno opravljen že na primarni ravni. Zgodnja diagnoza in ukrepanje sta pomembna, saj ustrezno zdravljenje prispeva k boljši prognozi bolnikov. Pnevmolog opredeli osnovne značil- nosti bolezni, ki jih mora zdravnik družinske medicine poznati: kateri je najverjetnejši vzrok za nastanek bron- hiektazij, ali je pri bolniku verjetna imunska pomanjklji- vost, kakšni so izvidi mikrobioloških preiskav in ali je prisotna okužba s P. aeruginosa, NTM. 9.1.2 Spremljanje bolnika Za čim boljše izide zdravljenja tudi zdravnik družin- ske medicine bolniku svetuje in ga motivira za vse nefar- makološke ukrepe, kot so redno izkašljevanje s tehnikami in pripomočki za čiščenje dihalnih poti, ki jih je bolnik usvojil pri respiratornem fizioterapevtu. Bolniku in dru- žinskim članom svetuje in izvede cepljenje proti gripi, co- vidu-19 in pnevmokoku. Posebno pomembna je pomoč pri prenehanju kajenja. Potrebna sta nadzor nad telesno maso in svetovanje glede ustreznega kaloričnega vnosa. Za oceno napredovanja bolezni je na primarni ravni treba ugotavljati število poslabšanj, stopnjo dispneje in satura- cijo ter oceniti težo pridruženih bolezni – vse to ob spre- mljanju pulmoloških izvidov. V primeru prve osamitve P. aeruginosa v izkašljaju na primarni ravni je primerna prednostna napotitev k pnevmologu. Prav tako je primer- na prednostna napotitev v primeru vztrajanja respirator- nih simptomov kljub zdravljenju in/ali ponavljajočim se epizodam zagonov vnetja v bronhiektazijah (2 ali več/le- to). Tak bolnik potrebuje individualni načrt obravnave, ki ga skupaj pripravita lečeči pnevmolog in osebni zdravnik. 9.1.3 Akutna poslabšanja Bolnik z redkejšimi poslabšanji in manj napredovalo boleznijo se v akutnem poslabšanju običajno zdravi pri zdravniku družinske medicine. Potreben je čimprejšnji predpis antibiotika, pri čemer je pomembna optimalna izbira antibiotika, ciljana na vrsto in občutljivost mikro- bov glede na zadnjo kulturo izkašljaja, kar zmanjšuje verjetnost razvoja večkratno odpornih mikrobov. Pri- poročila za izkustveni predpis antibiotika so prikazana v Tabeli 11. Krhki, komorbidni, slabo sodelujoči, dispno- ični bolniki, bolniki z nizko saturacijo, splošno priza- deti bolniki, s potrebo po intravenski terapiji, prisotno hemoptizo ali neuspešnim ambulantnim zdravljenjem potrebujejo napotitev za hospitalizacijo. Bolniki s 3 ali več poslabšanji na leto so kandidati za dolgotrajno zdravljenje z antibiotikom, o čemer odloča pnevmolog. Zdravnik družinske medicine takega bolni- ka prepozna in ga ustrezno napoti. 9.1.4 Napredovala bolezen Zdravnik družinske medicine sodeluje tudi pri traj- nem zdravljenju s kisikom na domu (TZKD), ki ga v primeru kroničnega dihalnega popuščanja odredi in nadzira pnevmolog. Zdravnik družinske medicine sku- paj s patronažno sestro nadzira TZKD v domačem oko- lju. Prav tako je del tima paliativne oskrbe, pri kateri je obravnava usmerjena v lajšanje simptomov dušenja. 9.2 Katere bolnike obravnavamo na sekundarni ravni in katere napotimo na terciarno raven Bolnike, ki diagnostično ali terapevtsko presegajo ob- seg obravnave na sekundarni ravni, napotimo na terciar- no. Odločitev za napotitev je v rokah izbranega pnevmo- loga. Na terciarno raven napotimo bolnike: • pri katerih sumimo, da gre za bronhiektazije v sklo- pu CF, imunske pomanjkljivosti, pomanjkanja AAT, primarne diskinezije cilijev, ABPA ali okužbo z NTM in specifično vodenje bolnikov, ki imajo potrjene te diagnoze; • ki potrebujejo bronhoskopijo za izključevanje en- dobronhialnih sprememb ali tujkov kot morebitnega vzroka bronhiektazij; • če na sekundarni ravni ni možna edukacija izvajanja fizioterapije ali predpisa pripomočkov za izkašljeva- nje; • ki imajo tri ali več pomembnih poslabšanj zagona vnetij bronhiektazij na leto; • ki so kandidati za dolgotrajno terapijo z antibiotikom; • ki bi zaradi pogostih okužb potrebovali predpis inha- lacijskega antibiotika; • ki so možni kandidati za kirurško zdravljenje bron- hiektazij; • s ponavljajočimi se hemoptizami, hemoptoami. D24 DIHALA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555 AAT alfa-1-antitripsin ABPA alergijska bronhopulmunalna aspergiloza BAE embolizacija bronhialnih arterij BB biopsija bronha BSI angl. Bronchiectasis Severity Index CF cistična fibroza CT računalniška tomografija CVID angl. common variable immunodeficiency – navadna spremenljiva imunska pomanjkljivost FEV1 forsirani izdih v 1 sekundi KOPB kronična obstruktivna pljučna bolezen KVČB kronična vnetna črevesna bolezen NCFB bronhiektazije pri bolnikih, ki nimajo cistične fibroze NTM netuberkolozne mikobakterije PDC primarna diskinezija cilij PIP primarna imunska pomanjkljivost Rtg pc rentgenska slika prsnih organov TBB transbronhialna biopsija TZKD trajno zdravljenje s kisikom na domu Kratice Stopnja moči oz. teža priporočila A Priporočilo je podprto z vsaj eno metaanalizo ali naborom dokazov eksperimentalnih študij (kontrolirane randomizirane raziskave) ali sistematičnih pregledov eksperimentalnih študij z zelo majhno pristranostjo, z doslednimi rezultati in neposredno uporabnostjo za ciljno populacijo. B Priporočilo je podprto s kakovostnimi sistematičnimi pregledi raziskav primerov s kontrolami ali kohortnimi raziskavami ali samimi raziskavami primerov s kontrolami in kohortnimi raziskavami z zelo majhnim tveganjem za pristranost. C Priporočilo je podprto s kakovostnimi raziskavami primerov s kontrolami in kohortnimi raziskavami z majhnim tveganjem za pristranost. D Priporočilo je podprto s kakovostnimi raziskavami primerov s kontrolami in kohortnimi raziskavami z majhnim tveganjem za pristranost. Priporočilo je podprto z dokazi iz primerov oz. skupin primerov ali z mnenjem strokovnjakov. Tabela 15: Stopnje moči oz. teža priporočila. Povzeto po Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2014 (52). 10 Prepoznavanje in ocenjevanje dokazov Posamezna priporočila se stopnjujejo glede na razpo- ložljive študije ali mnenja strokovnih skupin (Tabela 15). Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Uredniški komentar Dokument je potrdil Strokovni svet za interno me- dicino Slovenskega zdravniškega društva dne 24. 10. 2024 ter Glavni strokovni svet Slovenskega zdravniškega društva dne 12. 11. 2024. Spletna priloga Priloga 1: Priporočila za odvzem in pošiljanje kužnin. Datoteka je dostopna na spletni povezavi: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555. Priloga 2: Navodila o odvzemu in pošiljanju kužnin za mikrobiološke preiskave pljučne in zunajpljučne tu- berkuloze in ostalih mikobakterioz. Datoteka je dos- topna na spletni povezavi: https://doi.org/10.6016/ ZdravVestn.3555. Priloga 3: Mini prehranska anamneza (MNA). Da- toteka je dostopna na spletni povezavi: https://doi. org/10.6016/ZdravVestn.3555. Priloga 4: Priporočila za prehransko obravnavo bol- nikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za sta- rejše občane. Datoteka je dostopna na spletni povezavi: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555. D25 STROKOVNI ČLANEK Zdravniški vestnik, priloga | Bronhiektazije: strokovne usmeritve za obravnavo na primarni, sekundarni in terciarni ravni Literatura 1. Škrgat S. Bronhiektazije. In: Košnik M, Štajer D, Jug B, Kocjan T, Blinc A, eds. Interna medicina. 6th ed. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2022. 2. Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, Aliberti S, Marshall SE, Loebinger MR, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2017;50(3). DOI: 10.1183/13993003.00629-2017 PMID: 28889110 3. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, De Soyza A, Elborn SJ, Floto AR, et al. British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax. 2019;74:1-69. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2018-212463 PMID: 30545985 4. Winter DH, Manzini M, Salge JM, Busse A, Jaluul O, Jacob Filho W, et al. Aging of the lungs in asymptomatic lifelong nonsmokers: findings on HRCT. Lung. 2015;193(2):283-90. DOI: 10.1007/s00408-015-9700-3 PMID: 25731735 5. Costa JC, Machado JN, Ferreira C, Gama J, Rodrigues C. The Bronchiectasis Severity Index and FACED score for assessment of the severity of bronchiectasis. Pulmonology. 2018;24(3):149-54. DOI: 10.1016/j.rppnen.2017.08.009 PMID: 29306672 6. Patel SY, Carbone J, Jolles S. The Expanding Field of Secondary Antibody Deficiency: Causes, Diagnosis, and Management. Front Immunol. 2019;10(FEB):33. DOI: 10.3389/fimmu.2019.00033 PMID: 30800120 7. Seidel MG, Kindle G, Gathmann B, Quinti I, Buckland M, van Montfrans J, et al.; ESID Registry Working Party and collaborators. The European Society for Immunodeficiencies (ESID) Registry Working Definitions for the Clinical Diagnosis of Inborn Errors of Immunity. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7(6):1763-70. DOI: 10.1016/j.jaip.2019.02.004 PMID: 30776527 8. Chan ED, Wooten WI, Hsieh EW, Johnston KL, Shaffer M, Sandhaus RA, et al. Diagnostic evaluation of bronchiectasis. Respir Med X. 2019;1. DOI: 10.1016/j.yrmex.2019.100006 9. Macfarlane L, Kumar K, Scoones T, Jones A, Loebinger MR, Lord R. Diagnosis and management of non-cystic fibrosis bronchiectasis. Clin Med (Lond). 2021;21(6):e571-7. DOI: 10.7861/clinmed.2021-0651 PMID: 34862215 10. Radovanovic D, Santus P, Blasi F, Sotgiu G, D’Arcangelo F, Simonetta E, et al. A comprehensive approach to lung function in bronchiectasis. Respir Med. 2018;145:120-9. DOI: 10.1016/j.rmed.2018.10.031 PMID: 30509700 11. Ledda RE, Balbi M, Milone F, Ciuni A, Silva M, Sverzellati N, et al. Imaging in non-cystic fibrosis bronchiectasis and current limitations. BJR Open. 2021;3(1). DOI: 10.1259/bjro.20210026 PMID: 34381953 12. Newell JD. Bronchiectasis. In: CT of the Airways. Totowa (NJ): Humana Press; 2008. pp. 213-35. DOI: 10.1007/978-1-59745-139-0_9 13. Macfarlane L, Kumar K, Scoones T, Jones A, Loebinger MR, Lord R. Diagnosis and management of non-cystic fibrosis bronchiectasis. Clin Med (Lond). 2021;21(6):e571-7. DOI: 10.7861/clinmed.2021-0651 PMID: 34862215 14. Herrero-Cortina B, Lee AL, Oliveira A, O’Neill B, Jácome C, Dal Corso S, et al.; Patient representative. European Respiratory Society statement on airway clearance techniques in adults with bronchiectasis. Eur Respir J. 2023;62(1). DOI: 10.1183/13993003.02053-2022 PMID: 37142337 15. Muñoz G, de Gracia J, Buxó M, et al. Long-term benefits of airway clearance in bronchiectasis: a randomised placebo-controlled trial. Eur Respir J. 2018;51(1). DOI: 10.1183/13993003.02053-2022 PMID: 1701926 16. Phillips J, Lee A, Pope R, Hing W. Physiotherapists’ use of airway clearance techniques during an acute exacerbation of bronchiectasis: a survey study. Arch Physiother. 2021;11(1):3. DOI: 10.1186/s40945-020- 00097-5 PMID: 33517917 17. Pan CX, Shi MX, Guan WJ. Airway clearance technique in the modern era of bronchiectasis management. ERJ Open Res. 2023;9(2):00674-02022. DOI: 10.1183/23120541.00674-2022 PMID: 36949966 18. Robinson M, Hemming AL, Regnis JA, Wong AG, Bailey DL, Bautovich GJ, et al. Effect of increasing doses of hypertonic saline on mucociliary clearance in patients with cystic fibrosis. Thorax. 1997;52(10):900-3. DOI: 10.1136/thx.52.10.900 PMID: 9404379 19. Kellett F, Redfern J, Niven RM. Evaluation of nebulised hypertonic saline (7%) as an adjunct to physiotherapy in patients with stable bronchiectasis. Respir Med. 2005;99(1):27-31. DOI: 10.1016/j.rmed.2004.05.006 PMID: 15672845 20. Kellett F, Robert NM. Nebulised 7% hypertonic saline improves lung function and quality of life in bronchiectasis. Respir Med. 2011;105(12):1831-5. DOI: 10.1016/j.rmed.2011.07.019 PMID: 22018993 21. Nicolson CH, Stirling RG, Borg BM, Button BM, Wilson JW, Holland AE. The long term effect of inhaled hypertonic saline 6% in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Respir Med. 2012;106(5):661-7. DOI: 10.1016/j. rmed.2011.12.021 PMID: 22349069 22. Calverley P, Rogliani P, Papi A. Safety of N-Acetylcysteine at High Doses in Chronic Respiratory Diseases: A Review. Drug Saf. 2021;44(3):273-90. DOI: 10.1007/s40264-020-01026-y PMID: 33326056 23. Qi Q, Ailiyaer Y, Liu R, Zhang Y, Li C, Liu M, et al. Effect of N-acetylcysteine on exacerbations of bronchiectasis (BENE): a randomized controlled trial. Respir Res. 2019;20(1):73. DOI: 10.1186/s12931-019-1042-x PMID: 30975143 24. O’Donnell AE, Barker AF, Ilowite JS, Fick RB. Treatment of idiopathic bronchiectasis with aerosolized recombinant human DNase I. rhDNase Study Group. Chest. 1998;113(5):1329-34. DOI: 10.1378/chest.113.5.1329 PMID: 9596315 25. van der Veer T, de Koning Gans JM, Braunstahl GJ, Pieters AL, van den Berg JM, Hoek RA, et al. The effect of beclomethasone-formoterol versus placebo on chronic cough in patients with non-CF bronchiectasis: the FORZA randomised controlled trial. Eur Respir J. 2023;61(6). DOI: 10.1183/13993003.00186-2023 PMID: 37263749 26. Aliberti S, Sotgiu G, Blasi F, Saderi L, Posadas T, Martinez Garcia MA. Blood eosinophils predict inhaled fluticasone response in bronchiectasis. Eur Respir J. 2020;56(2). DOI: 10.1183/13993003.00453-2020 PMID: 32398295 27. Laska IF, Crichton ML, Shoemark A, Chalmers JD. The efficacy and safety of inhaled antibiotics for the treatment of bronchiectasis in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(10):855- 69. DOI: 10.1016/S2213-2600(19)30185-7 PMID: 31405826 28. Chalmers JD, Boersma W, Lonergan M, Jayaram L, Crichton ML, Karalus N, et al. Long-term macrolide antibiotics for the treatment of bronchiectasis in adults: an individual participant data meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(10):845-54. DOI: 10.1016/S2213-2600(19)30191-2 PMID: 31405828 29. Brodt AM, Stovold E, Zhang L. Inhaled antibiotics for stable non-cystic fibrosis bronchiectasis: a systematic review. Eur Respir J. 2014;44(2):382- 93. DOI: 10.1183/09031936.00018414 PMID: 24925920 30. Hill AT. Macrolides for Clinically Significant Bronchiectasis in Adults: Who Should Receive This Treatment? Chest. 2016;150(6):1187-93. DOI: 10.1016/j.chest.2016.08.1451 PMID: 27591924 31. Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, Cambau E, Wallace RJ, Andrejak C, et al. Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline. Clin Infect Dis. 2020;71(4):905-13. DOI: 10.1093/cid/ciaa1125 PMID: 32797222 32. Leard LE, Holm AM, Valapour M, Glanville AR, Attawar S, Aversa M, et al. Consensus document for the selection of lung transplant candidates: An update from the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2021;40(11):1349-79. DOI: 10.1016/j.healun.2021.07.005 PMID: 34419372 D26 DIHALA Zdrav Vestn | januar – februar 2025 | Letnik 94 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3555 33. Global initiave for chronic obstructive lung disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 Report. Barcelona: GOLD; 2024 [cited 2024 Jan 12]. Available from: https://goldcopd.org/ wp-content/uploads/2024/02/GOLD-2024_v1.2-11Jan24_WMV.pdf. 34. Janssen DJ, Bajwah S, Boon MH, Coleman C, Currow DC, Devillers A, et al. European Respiratory Society clinical practice guideline: palliative care for people with COPD or interstitial lung disease. Eur Respir J. 2023;62(2). DOI: 10.1183/13993003.02014-2022 PMID: 37290789 35. De Boeck K. Cystic fibrosis in the year 2020: A disease with a new face. Acta Paediatr. 2020;109(5):893-9. DOI: 10.1111/apa.15155 PMID: 31899933 36. Strnad P, McElvaney NG, Lomas DA. Alpha1-Antitrypsin Deficiency. N Engl J Med. 2020;382(15):1443-55. DOI: 10.1056/NEJMra1910234 PMID: 32268028 37. Logar M. Akutno poslabšanje kroničnega bronhitisa, bronhiektazije. In: Tomažič J, Strle F. , edsInfekcijske bolezni. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo; 2014. 38. Choi H, Chalmers JD. Bronchiectasis exacerbation: a narrative review of causes, risk factors, management and prevention. Ann Transl Med. 2023;11(1):25. DOI: 10.21037/atm-22-3437 PMID: 36760239 39. Richardson H, Dicker AJ, Barclay H, Chalmers JD. The microbiome in bronchiectasis. Eur Respir Rev. 2019;28(153). DOI: 10.1183/16000617.0048- 2019 PMID: 31484665 40. Amati F, Simonetta E, Gramegna A, Tarsia P, Contarini M, Blasi F, et al. The biology of pulmonary exacerbations in bronchiectasis. Eur Respir Rev. 2019;28(154). DOI: 10.1183/16000617.0055-2019 PMID: 31748420 41. Snijders D, Fernandez Dominguez B, Calgaro S, Bertozzi I, Escribano Montaner A, Perilongo G, et al. Mucociliary clearance techniques for treating non-cystic fibrosis bronchiectasis: is there evidence? Int J Immunopathol Pharmacol. 2015;28(2):150-9. DOI: 10.1177/0394632015584724 PMID: 26078380 42. Garcia B, Flume PA. Pulmonary complications of cystic fibrosis. Semin Respir Crit Care Med. 2019;40(6):804-9. DOI: 10.1055/s-0039-1697639 PMID: 31659729 43. Bermea RS, Miller J, Wilson WW, Dugan K, Frye L, Murgu S, et al. One-way endobronchial valves as management for persistent air leaks: a preview of what’s to come? Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(10):1318-20. DOI: 10.1164/rccm.201904-0761LE PMID: 31310162 44. Bongers KS, De Cardenas J. Endobronchial valve treatment of persistent alveolopleural fistulae in a patient with cystic fibrosis and empyema. J Cyst Fibros. 2020;19(5):e36-8. DOI: 10.1016/j.jcf.2020.03.014 PMID: 32312675 45. Cordovilla R, Bollo de Miguel E, Nuñez Ares A, Cosano Povedano FJ, Herráez Ortega I, Jiménez Merchán R. Diagnosis and Treatment of Hemoptysis. Arch Bronconeumol. 2016;52(7):368-77. PMID: 26873518 46. Davidson K, Shojaee S. Managing Massive Hemoptysis. Chest. 2020;157(1):77-88. DOI: 10.1016/j.chest.2019.07.012 PMID: 31374211 47. Radchenko C, Alraiyes AH, Shojaee S. A systematic approach to the management of massive hemoptysis. J Thorac Dis. 2017;9(S10):S1069-86. DOI: 10.21037/jtd.2017.06.41 PMID: 29214066 48. Larici AR, Franchi P, Occhipinti M, Contegiacomo A, del Ciello A, Calandriello L, et al. Diagnosis and management of hemoptysis. Diagn Interv Radiol. 2014;20(4):299-309. DOI: 10.5152/dir.2014.13426 PMID: 24808437 49. Panda A, Bhalla AS, Goyal A. Bronchial artery embolization in hemoptysis: a systematic review. Diagn Interv Radiol. 2017;23(4):307-17. DOI: 10.5152/ dir.2017.16454 PMID: 28703105 50. Flume PA, Mogayzel PJ, Robinson KA, Rosenblatt RL, Quittell L, Marshall BC; Clinical Practice Guidelines for Pulmonary Therapies Committee; Cystic Fibrosis Foundation Pulmonary Therapies Committee. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: pulmonary complications: hemoptysis and pneumothorax. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(3):298-306. DOI: 10.1164/rccm.201002-0157OC PMID: 20675678 51. Lu GD, Yan HT, Zhang JX, Liu S, Shi HB, Zu QQ. Bronchial artery embolization for the management of frequent hemoptysis caused by bronchiectasis. BMC Pulm Med. 2022;22(1):394. DOI: 10.1186/s12890- 022-02198-2 PMID: 36319977 52. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Edinburgh: SIGN; 2014 [cited 2024 Jun 1]. Available from: https://www.sign.ac.uk/assets/sign_ grading_system_1999_2012.pdf. 53. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Program cepljenja in zaščite z zdravili. Ljubljana: NIJZ; 2024 [cited 2024 Jun 1]. Available from: https://nijz.si/ nalezljive-bolezni/cepljenje/program-cepljenja-in-zascite-z-zdravili/. 54. Nestle Nutritiun Institute. Mini prehranska anamneza=mini nutrition assessment. S.l.: MNA; 2024 [cited 2024 Jun 1]. Available from: https:// www.mna-elderly.com/sites/default/files/2021-10/MNA-slovenian.pdf. 55. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. Priporočila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnihov v domovih za starejše občane. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje RS; 2024 [cited 2024 Jun 1]. Available from: https://www.gov.si/assets/ministrstva/MZ/DOKUMENTI/ DJZ-Preventiva-in-skrb-za-zdravje/Varovanje-in-krepitev-zdravja/ prehrana-in-tel-dej-np-DTS/prehrana-smernice/Priporocila_za_ prehransko_obravnavo_bolnikov.pdf.