57
Uvodnik/Leading article
UTRJEVANJE VREDNOT IN VZPODBUJANJE
SPREMEMB: ZDRAVSTVENA REFORMA 2003
Dušan Keber
zdravstveno zavarovanje enotne premije, zato posamezniki z
najnižjimi dohodki danes prispevajo za zdravje svoje družine
(skupaj z obveznim zavarovanjem) že skoraj dva svoja me-
sečna dohodka na leto, najbogatejši pa manj kot enega. Ta
zmanjšana progresivnost pri zbiranju sredstev za zdravstve-
no varstvo nas je pripeljala v slepo ulico: sistem je še vedno
podfinanciran in bi potreboval dodaten denar, s povečeva-
njem finančnih obremenitev pa bi se najrevnejši državljani
pričeli množično odpovedovati prostovoljnemu zavarovanju,
kar bi drastićno zmanjšalo njihove možnosti tudi pri uveljav-
ljanju pravic iz obveznega zavarovanja.
Zato je prvi cilj reforme, da to deformacijo odpravimo s po-
novno uvrstitvijo pravic, ki so za zdravje in zdravljenje doka-
zano koristne, v celoti v obvezno zdravstveno zavarovanje.
Reforma financiranja vključuje tudi novo oblikovanje sezna-
ma pravic iz obveznega zavarovanja in natančnejšo opredeli-
tev postopka, s katerim je možno spreminjati vrsto in količino
pravic. Če bodo za nekatere zdravstvene storitve doplačila osta-
la, bodo socialno limitirana, torej bo tudi pri njih veljal sistem
solidarnosti. Doplačila večine državljanov ne bodo več prisi-
ljevala v dopolnilno zavarovanje, odprle pa se bodo možnosti
za nove oblike prostovoljnih zavarovanj, ki bo zlasti usmerjen
na premožnejše državljane, na primer hitrejši dostop do zdrav-
stvenih storitev, kjer so v javnem sistemu čakalne dobe. Takoj
pa je potrebno dodati, da to ne bo pomenilo preskakovanje
seznama čakajočih, ki so zavarovani zgolj obvezno, saj bo pro-
stovoljno zavarovanje moralo v celoti pokrivati vsebino svoje
ponudbe. Z drugimi besedami: od takega zavarovanja bodo
imeli nekaj koristi vsi, saj bo krajšalo čakalne vrste v javnem
sistemu.
Opisana usmeritev obnavlja načeto solidarnost, ne rešuje pa
problema podfinanciranja. Resnici na ljubo zgolj za poveča-
nje financiranja ne potrebujemo reforme, temveč družbeno
soglasje o tem, kolikšen obseg javnih sredstev za zdravstvo si
ob današnji stopnji produktivnosti lahko privoščimo. Ta čas
še ni mogoče napovedati, ali bo v bližnji prihodnosti prišlo do
povečanja virov, zlasti ker vlada med vplivnimi družbenimi
partnerji, kot so delodajalci in sindikati, do te pobude precejš-
nja zadržanost. Nedvomno bi vztrajanje pri današnjem obse-
gu, ki je glede na povpraševanje državljanov premajhen, hkrati
pa že povzroča izgube, pomenilo nadaljnje redčenje pravic in
povečevanje zaostanka za razvojem v razvitejših državah. Med
dodatnimi finančnimi viri prihajajo v poštev trajni proračun-
ski priliv v zdravstveno blagajno po vzoru pokojninske bla-
gajne, povečana prispevna stopnja, večja osnova za prispe-
vek samozaposlenih državljanov, druga zavarovanja za po-
večana tveganja ali kombinacija vsega naštetega.
Drugi cilj reforme je dosedanji netransparentni način plače-
vanja izvajalcev, ki je ob zanemarjanju razlik v stroških za raz-
lične primere zdravljenja prinašal presežke nekaterim in izgu-
bo drugim ter sprožal kopico sprevrženih vzpodbud, kot so
podaljševanje ležalne dobe, prepogoste hospitalizacije in ne-
potrebne napotitve k specialistom, ni pa vzpodbujal učinko-
vitejših in cenejših oblik dela, kot so dnevna kirurgija, ambu-
lantno zdravljenje in zdravljenje na domu. V okviru reforme
Demografske spremembe ter nove tehnologije in zdravila po
vsem svetu povečujejo pritiske na zdravstvo. Zaradi boljših
postopkov zdravljenja se podaljšuje preživetje bolnikov in po-
večuje število kroničnih bolnikov. Z družbenim razvojem in
vse večjo dostopnostjo informacij se izboljšuje osveščenost
državljanov, hkrati pa njihove zahteve. Pričakujejo nove pro-
grame, večjo možnost izbire, boljšo odzivnost izvajalcev in
lastno sodelovanje pri zdravstveni oskrbi, ki so je deležni. V
Sloveniji smo priča enakim trendom (1), obenem pa so demo-
grafske spremembe med najneugodnejšimi, saj se število otrok
zmanjšuje in starejših ljudi povečuje, stroški za zdravje pa so
pri tej slednji skupini skoraj petkrat večji od stroškov v pred-
hodnih življenjskih obdobjih.
Na te izzive se je potrebno odzvati. V večini držav potekajo
reforme zdravstvenega varstva ali pa jih načrtujejo in tudi v
Sloveniji se odločamo zanjo. Reforma zdravstvenega sistema
pomeni znatne spremembe in največkrat zahteva sodelova-
nje vseh državljanov. Vse spremebe pa potrebujejo stabilne
temelje: načela in vrednote, ki morajo ostati nedotaknjene ali
jih je potrebno celo okrepiti. Zdravstvene reforme, ki se jih
lotevajo moderne socialne države v zadnjem desetletju, si za
svoja temeljna izhodišča zastavljajo domala identične vredno-
te in načela (2–6). Poudarjajo, da mora biti v središču pozor-
nosti zdravstvenega sistema interes državljanov – kar pome-
ni, da morajo biti interesi izvajalcev ter spremljajočih dejavno-
sti temu podrejeni, da je potrebno omogočiti dostop do zdrav-
stvenega varstva vsem državljanom – kar pomeni univerzalno
zdravstveno varstvo, ki upošteva potrebe vseh ljudi ne glede
na njihov materialni položaj, in da mora biti ta dostop pra-
vičen – kar pomeni enako dobro zdravstveno oskrbo za vse
ljudi z enakimi zdravstvenimi potrebami. Za te države ni dvo-
ma, da mora biti zdravstveno varstvo v pristojnosti javnega
sektorja in da mora njegovo financiranje temeljiti na principu
solidarnosti in trajnosti ne glede na to, ali se denar zbira preko
davkov, prispevkov socialnega zavarovanja ali kot kombina-
cija obojega (7–9). Hkrati se te države ne izogibajo raznoliko-
sti med ponudniki zdravstvenih storitev – javnih in zasebnih –
v skladu s cilji v posamezni družbi.
Med temi vrednotami sta solidarnost pri finaciranju in pra-
vičnost pri dostopu glavna stebra zdravstvenih sistemov vseh
socialnih držav. Tako pomembna sta za veliko večino držav-
ljanov, da se nanju zaklinjajo celo države, ki uvajajo spremem-
be v nasprotni smeri. Tudi v Sloveniji imamo nekaj izkušenj s
tem: ob reformi v začetku devetdesetih let nihče ni upal javno
izreči, da zmanjšujemo solidarnost v sistemu zdravstvenega
varstva, pa vendar se je zgodilo natanko to. Delni umik države
s področja financiranja zdravstvenega varstva, ki je bil sicer
neizogiben ukrep, je bil izveden neustrezno, saj je z uvedbo
doplačil za večino zdravstvenih pravic zmanjšal dotedanjo sko-
raj popolno solidarnost pri zbiranju sredstev in breme finan-
ciranja v povečani meri prenesel na ekonomsko šibkejše sloje
prebivalstva. Sledil je nezadostni popravek v obliki prosto-
voljnega zavarovanja za doplačila, ki pa v resnici ni prosto-
voljno, saj se mu državljani, če nočejo bankrotirati ob vsaki
hujši bolezni, ne morejo izogniti. Poleg tega ima prostovoljno
ZDRAV VESTN 2003; 72: 57–8
58 ZDRAV VESTN 2003; 72
že razvijamo in uvajamo model plačevanja, ki temelji na celo-
vitosti in zahtevnosti zdravstvene oskrbe posameznega držav-
ljana. Osnova so standardni stroški učinkovitega zdravljenja,
ki temeljijo na kliničnih smernicah, te pa sledijo načelom na
izsledkih temelječe medicine. S tem bo državljan in ne izvaja-
lec tudi v finančnem smislu postal osrednja točka zdravstve-
nega sistema. Usmeritev, da bo denar sledil bolniku in ne po-
trebam zdravstvenih ustanov, bo izboljšala dostopnost do
zdravstvenih pravic in povečala izenačenost državljanov, ki te
pravice potrebujejo.
Reforma pomeni spreminjanje zakonov in podzakonskih ak-
tov in razmeroma sunkovite spremembe obstoječega ravna-
nja. Načrtovana reforma se navzven kaže kot reforma financi-
ranja, čeprav bodo njene posledice mnogo globlje in bodo
posegle domala v vse nevralgične točke zdravstvenega var-
stva. Vzporedno z njo načrtujemo izboljšave zdravstvenega
varstva v obliki trajnega razvoja, ki jim prav zaradi evolucijske-
ga pristopa po naši presoji ne pritiče naziv reforma, pa čeprav
jih v marsikateri državi poimenujejo enako.
Eno takih področij je področje poslovanja, vodenja in uprav-
ljanja sistema zdravstvenega varstva. Za zdravstveni sistem je
značilna ohranitev managementa iz prejšnje države z vsemi
slabostmi: neracionalnim trošenjem javnih sredstev, slabo in
neelastično organiziranostjo, avtoritarnim vodenjem name-
sto vodenja z učenjem, prilaganjem potrebam izvajalcev in ne
uporabnikov, (pol)koruptnimi odnosi na področju nabave
zdravil, opreme in potrošnega materiala – in na koncu – zavra-
čanjem potrebnih sprememb. Poleg tega v sistemu ni učinko-
vitega nadzora upravljalske funkcije, ki naj bi jo izvajali sveti
zavodov. Razvoj upravljalske in managerske funkcije bo mo-
ral temeljiti na učinkovitejši izrabi virov, na poenotenju in raz-
voju kazalcev kakovosti in učinkovitosti poslovanja in uprav-
ljanja, na vpeljavi učinkovitih poslovnih orodij in na doslednji
izpeljavi odgovornosti za poslovanje in strokovni razvoj.
Drugo tako področje je javno zdravstvo. V naši državi še ve-
dno razlikujemo med zdravjem posameznikov in javnim zdrav-
stvom. V kurativni medicini je posameznik središče vsega, ven-
dar pa zgolj skupek dejanj, izvedenih na individualni ravni, še
ne zadostuje za pravičen, učinkovit in zmogljiv sistem zdrav-
stvenega varstva. Poleg posameznika moramo videti tudi sku-
pine državljanov oziroma vso populacijo. Razumevanje in re-
ševanje zdravstvenih problemov na ravni prebivalstva je zara-
di prevladujoče skrbi za posameznika deležno premajhne po-
zornosti. Brez populacijskega pogleda se zdravstveni sistem
ne more pravilno pripravljati na bodoče premike. Individual-
no obravnavanje bolezni – če je še tako bistveno – ni dovolj.
Skrb za javno zdravstvo ni nič drugega kot dolžnost sodobne-
ga organiziranja delovanja zdravstvenih služb in ne implicira
povečanja etatizacije medicine in zdravstva, prej nasprotno.
Zato je v pripravi dopolnjen nacionalni program zdravstvene-
ga varstva, ki bo večji poudarek kot dosedanji dal področju
javnega zdravja. Vseboval bo celovito strategijo varovanja in
krepitve zdravja ter zmanjševanja razlik v zdravju, nacionalno
prehransko politiko, politiko do legalnih in nelegalnih drog,
politike na področju vzpodbujanja telesne dejavnosti in varo-
vanja duševnega zdravja ter varovanja in krepitve zdravja na
delovnem mestu. Cilj je državljan, ki že v mladosti pridobi
dovolj znanja in vrednot, ki ga usmerjajo v zdrav način življe-
nja.
Temeljna vodila reformnih in evolucijskih prizadevanj zdrav-
stvene politike v prihodnjem obdobju bodo torej povečana
solidarnost, povečana odzivnost na potrebe državljanov, po-
večana odgovornost vseh uporabnikov in izvajalcev zdrav-
stvenega varstva, pravična in učinkovita delitev sredstev, po-
večana dostopnost vseh državljanov do zdravstvenih storitev,
izboljšano varovanje pravic bolnikov, stalna rast kakovosti
zdravstvenih storitev in povečana soudeležba državljanov pri
odločanju. Zdravstveno varstvo bo tudi v prihodnosti ostalo v
pristojnosti javnega sektorja, pravzaprav ena od njegovih naj-
pomembnejših funkcij, financiranje pa bo prav tako ostalo
prevladujoče javno. Ob pogoju, da se ohranja in utrjuje javna
zdravstvena mreža, pa bomo še naprej omogočali različne obli-
ke zasebnega izvajanja zdravstvenih storitev. Za spremljanje
uresničevanja take politike bo potrebno dograditi sistem za
spremljanje in analizo zdravja državljanov in stopnjo njihove-
ga zadovoljstva s sistemom zdravstvenega varstva.
Literatura
1. Albreht T, Česen M, Hindle D et al. Health care systems in transition:
Slovenia. European Observatory on Health Care Systems, 2002: 1–90.
2. Health Policy Studies. Health care reform. The will to change. OECD, 1999:
1–94.
3. The NHS plan: a plan for investment, a plan for reform. Department of
Health, 2000: 1–144.
4. Romanow RJ. Building on values. The future of health care in Canada – final
report. Commission on the Future of Health Care in Canada, 2002: 1–356.
5. Kenny NP. What good is health care? Ottawa: CHA Press, 2002: 1–237.
6. Mossialos E, McKee M. EU Law and the social character of health care.
Bruxelles: P.I.E.-Peter Land, 2002: 1–259.
7. Mossialos E, Dixon A, Figueras J, Kutzin J eds. Funding health care: options
for Europe. Buckingham: Open University Press, 2002: 1–309.
8. Working Group of Domestic Resources for Health. Mobilization of dome-
stic resources for health. WHO, 2002: 1–165.
9. Mossialos E, Thompson S. Voluntary health insurance in the European
Union. Report for the directorate for Employment and Social Affairs of the
European Commission, 2002: 1–189.