Uvod
Jetra so največja Žleza človeškega telesa. Tehtajo 1'500 do 2.000 g' lmajo
obliko tristranične 
piramide z oblimi robovi. LeŽijo desno zgoraj v trebušni
votlini in se tesno 
prilegajo kupoli prepone. Večji deljeter leŽi na desni strani
trebuha, četrtina 
pa levo od mediane ravnine in pokriva del Želodca ter sega
pod levirebrnilok.
V 
jetrih se pogosto pojavljajo benigni in maligni tumorji ter zasevki raznih
raĺ<ov. Z vse bolj razširjeno uporabo neinvazivnih 
preiskavnih metod, kot sta
ultrazvočna 
preiskava in računalniška tomografija, 
je 
vedno več slučajno
odkritih tumorjev 
jeter, ki so največkrat klinično pritajeni. Ti slučajno odkriti
tumorji so navadńo benigni, redkeje maligni. Najpogostejši benignitumorji
pri odraslih so hemangiomi, fokalna nodularna hiperplazija in adenomi, 
pri
otrocih pa hemangioendoteliom. Primarni maligni tumorjijeter 
fietrnoce|ični
rak (Hcc), holangiocelični rak, cistadenokarcinom, 
leiomiosarkom,
angiosarkom in primarni limfom 
jeter)so pri nas redki, v podsaharskiAfriki in
Aziji pa je HCC ena najpogostejših vrst raka. V svetu vsako leto odkrijejo več
roťzso.ooo novih primerov jetrnega raka' V Evropi in pri nas HCC običajno
ugotovimo 
pri bolnikih s kronično okvaro 
jeter. V 
jetra pogosto zasevajo
številni maligni tumorji, najpogosteje rak debelega črevesa in danke, rak
trebušne slinävke, rakŽelodca, rakdojk, rak pljuč, malignimelanom in drugi.
TUMORJI JETER
Borut Štabuc, Živa Mrevlje
Benignijetrnitumroji
Benigne tumorje 
jeterdelimo po osnovnem tipu celice, iz katerih se razvijejo,
v epitelijske (fokalna nodularna hiperplazija, adenom, cistadenom) in
mezenhĺmske 
(hemangiom, leiomiom). Večina benignih 
jetrnih tumorjev 
je
asimptomatičnih. TeŽave, ki 
jih povzročajo, so neznačilne, npr' občutek
polnostitrebuha, tiščanje ali blaga bolečina 
pod desnim rebrnim lokom. Pri
kliničnem 
pregledu le redko zatipamo 
povečana jetra 
ali otipamo tumor v
jetrih' Vsi izvidi krvnih preiskav so normalni. Slikovne diagnostične metode
śame ne morejo 
potrditi benigne narave tumorja, zato se še velikokrat
uporabljajo invazivne diagnostične 
preiskave. Pri razlikovanju benignih in
malignih tumorjev 
jeter 
si pomagamo z upoštevanjem kliničnih značilnost
tumórjev, izpostavljenostjo 
pacienta nekaterim dejavnikom tveganja, npr.
37

kroničnijetrni bolezni, zznano pogostostjo pojavljanja v različnih starostih in
s slikovnimi diagnostičnimi metodami.
Hemangiom 
je 
benigni Žilni tumor, ki se pojavlja pri 20 % ljudi, šestkrat
pogosteje pri Ženskah kot pri moških. V B0 % 
je 
solitaren, v 20 
o/o 
pa se V
jetrih 
nahaja več hemangiomov. Hemangiomi, kiso manjšiod 4 cm, običajno
ne povzročajo teŽav. Simptomi se pojavijo pri pribliŽno 15 % velikih
hemangiomov in so posledica pritiskanja na sosednje strukture oziroma
organe ali krvavitve in tromboze v tumorju. Histološko so hemangiomi
kapilarni in kavernozni in so običajno prirojeni. Maligna alteracija niopisana.
Ultrazvočni (UZ) izvid 
je 
značilen, ne pa specifičen' Ultrazvočno 
je
hemangiom običajno hiperehogen, redkeje hipoehogen. Računalniška
tomografija (CT)z intravenskim kontrastnim sredstvom 
je 
specifična v 84o/o,
magnetnoresonančno slikanje (MRl) pa v 92 %. Radioizotopsko skeniranje
jeter 
z označenimi eritrocitije dobra preiskavna metoda le pri hemangiomih,
ki so večji od 2 cm in leŽijo na površinijeter. Angiografija in biopsija nista
primerni. Prizdravi mladi Ženski, kjer ima slučajno odkriti tumor v 
jetrih 
UZ-
ali CT-značilnosti hemangioma, priporočamo ponovitev UZ-preiskave čez
tri mesece. Ce ta ne odkrije sprememb, smo lahko prepričani, da gre za
hemangiom ali kakšen drug benigni tumor 
jeter. 
Nadaljnje spremljanje
takega bolnika ni potrebno. Hemangiome zdravimo kirurško le izjemoma, ko
povzročajo večje teŽave (1 
).
Fokalna nodularna hiperpIazija (FNH) je 
drugi najpogostejšijetrni tumor.
Pri Ženskah 
je 
2- do  -krat pogostejši kot pri moških' Nastane zaradi
prirojenih arteriovenskih malformacij v jetrih. V 90 % 
je 
solitaren. Maligna
transformacija ni opisana. Čeprav skoĘ nikoli ne povzroča simptomov,
moramo poznati njegove radĺološke značilnosti, da se izognemo
nepotrebnim operacijam, biopsijam in spremljanju bolnikov. FNH potrdimo s
kombinacijo dveh ali treh preiskav. Centralna brazgotina v tumorju, vidna z
UZ (brez uporabe intravenskih kontrastnih sredstev ali z njo) ali s CT z
intravenskim kontrastnim sredstvom, 
je 
značilna za FNH. CTz intravenskim
kontrastom 
je 
specifiöna v 80 %, MR| pa v 96 % primerov. Zaradi majhne
specifičnosti se scintigrafija s tehnecijem in angiografija le redko
u porabljata. Zdravljenje ni potrebno (2).
Adenomi so redki benigni tumorjijeter. Nastanejo iz celic Žolčnih vodov ali iz
jetrnih 
celic. So 4- do 9-krat pogostejši pri Ženskah, predvsem pri tistih, ki
jemljejo peroralne kontraceptive. V 80 % so solitarni. Veliki adenomi
povzročajo bolečine pod desnim rebrnim lokom. V 30 % lahko rupturirajo ali
38

zakrvavijo v trebušno votlino. Maligna transformacija 
je 
opisana pri 1 
o/o
primerov. Ker 
jih velikokrat teŽko razlikujemo od malignih tumorjev, 
je pri
ädenomih, veejin od 5 cm, priporoöena kirurška odstranitev. Slikovne
diagnostične metode (UZ, cT, MRl, scintigrafija in angiografija) so
neznačilne' Tudi perkutana biopsija nidiagnostična' Na adenom 
pomislimo
pri Ženski, mlajši od 45 let, brez kronične 
jetrne bolezni, kijemlje peroralne
kontraceptive, ko smo izključili moŽnostzasevkov raka (3).
Mallgnijetrnitumorji
Malignijetrni tumorji so najpogostejši tip 
jetrnega raka' Po osnovnem tipu
celicé, iz katerin se razvijejo, 
jih 
delimo v epitelijske 
fietrnocelični 
rak,
hepatoblastom, holangiokarcinom, cistadenokarcinom), 
mezenhimske
(leiomiosarkom, primarni limfom, angiosarkom) in multiple ali solitarne
żasevke rakov, kot so rak debelega črevesa in danke, raktrebušne slinavke,
rak dojk, rak Želodca, rak Žolčnika, maligni melanom idr. Primarni in
sekunđarni 
(zasevki) tumorji rastejo zelo hitro in povzročajo splošne
simptome (npr. zvišana telesna temperatura' 
predvsem v popoldanskem
času, utrujenost, hujšanje), lokalne simptome 
(npr' bolečina 
pod desnim
rebrnim lokom) in simptome, ki so posledica spremenjene 
jetrne funkcije
(npr. simptomi'portalne hipertenzije, edemi in zlatenica). Pomembno 
je, da
primarne maligne tumorje 
jeter odkrijemo dovolj zgodĄ, ko 
je radikalno
kirurško zdravljenje, ki edino omogoča ozdravitev, še mogoče.
Rak 
jetrnih celic ali hepatocitov (hepatocellular carcinoma, HCC) 
je 
eden
najpógostejših rakov' Vsako leto na novo odkrijejo več kot 250.000 novih
primeřov. lńcidenca 
je največja v podsaharskiAfriki, med 58 in 104 primerov
na 100.000 
prebivalcev, nekoliko manjša 
je 
na Japonskem in v ostalih delih
Azije (17,3 na 100'000), najmanjša 
pa V ZDA in Evropi (1,8-4 na 100.000
pre-bivalcev). V Slovenijismo leta 2000 ugotovili 71 novih primerov HCC pri
moških in 25 priŽenskah'
V Aziji in Afriki zbolevajo moški $-krat, v Evropi 2-kratpogosteje kot Ženske.
HCC 
je 
v Azl.1i najpogostejši med 30' in 50. letom, v Evropi (tudi pri nas) pa
meo 7o. in ĺĺo. letom starosti, 
predvsem pri bolnikih s kroničnimi 
jetrnimi
boleznimi.
39

Etiologija
HCC vznikne v 60-90 % v cirotično spremenjenih jetrih' 
Najpogostejšivzrok
jetrne 
okvare so čezmerno uŽivanje alkohola, virusni hepatitisi ĺn redkeje
presnovne jetrne 
bolezni, kot so hemokromatoza, Wilsonova bolezen,
tirozinemija, bolezen shranjevanja glikogena, porphyria cutanea tarda,
pomanjkanje 
alfa-1-antitripsina (4, 5). Biliarna jeterna 
cirozaje redko vzrok
za nastanek Hcc (6). V krajih z veliko incidenco je 
najpomembnejši etiološki
dejavnik okuŽba z virusi hepatitisa B in C (HBc, HcV), v podsaharskiAfriki
morda še aflatoksini, ki izvirajo iz kontaminacije Žitaric z glivo Aspergillus
flavus; vpliv tega dejavnika 
je 
teŽko potrditi zaradi pogostega 
sovpadanja z
okuŽbo z virusom hepatitisa B. s Hcc so bolj ogroŽeni moški, staĘši od
50 let, okuŽeni tako s HBV kot HcV ki dnevno zauŽijejo več kot 80 g alkohola
(7, B).
Klinična slika
Klinični znaki so neznačilni. Bolnikĺ lahko toŽijo zaradi zvišane telesne
temperature, predvsem v popoldanskem 
času, utrujenosti, neznačilnih
bolečin v zgornjem delu trebuha, hujšanja in izgube teka. Na HCC moramo
pomisliti, ko pri bolniku z 
jetrno 
cirozo ugotovimo nenadno poslabšanje
jetrne 
funkcije (progresivna zlatenica. ascites) in če postopoma narašča
serumska raven aminotransferaz, alkalne fosfataze, bilĺrubina ĺn
alfafetoproteina (AFP).
Redkeje so prvi znaki HCC posledica krvavitve v tumor ali v prosto trebušno
votlino. Paraneoplastični sindromi, npr. eritrocitoza, hiperkalciemija,
hipoglikemija in hirzutizem, ki nastanejo, ker tumorske celĺce izločajo
posebne proteine, so redki. običajno odkrijemo HCC slučajno, ko 
je 
bolnik iz
kakršnih koli razlogov napoten na ultrazvočno preiskavo trebuha.
Diagnostične metode
Klinični pregled in anamneza sta najpomembnejšidiagnostični metodi. o
diagnostičnih postopkih 
se odločamo glede na splošno stanje bolnika,
starost, 
jetrno 
funkcijo (klasifikacija po Childu) ĺn velikost tumorja v 
jetrih
(klasĺfikacija po okudi). Predvsem je pomembno 
ugotoviti morebitno
kronično jetrno 
okvaro in dejavnike tveganja za nastanek Hcc. običajne
laboratorijske preiskave krvi lahko potrdijo jetrno 
okvaro, ne pa HCC.
40

Alfa-fetoprotein (AFP) je 
tumorski označevalec za HCC. 80- 1 00 % bolnikov
s HCC ima zvišane serumske koncentracije AFP. Zvećane vrednosti AFP
ugotavljamo tudi pri bolnikih z akutnim in kroničnim hepatitisom, v nosečnosti
in pri ńeseminomskih 
germinalnih tumorjih (9). Pri bolnikih, kjer 
je 
bila
moŽnost neseminomskega 
germinaInega tumorja izključena in 
je 
serumska
koncentracijaAFP višja od 400 nanogramov na mililiter 
je na ta način HCC
potrjen, zato dodatna diagnostika ni potrebna. Pri starejših bolnikih zznano
jetrńo 
cirozo 
je 
velika verjetnost zaHCC, če 
je 
serumska koncentracijaAFP
višja od 200 nanogramov na mililiter.
Nativna ľentgenska slika trebuha 
je 
nespecifična metoda, ki se ne
uporablja v diagnostiki Hcc. Pri posebno velikih HCC lahko na sliki v
zgornjem abdomnu vidimo tumors kalcinacijami.
Ultrazvočna 
preiskava prikaŽe HCC kot hiperehogeno ali hipoehogeno
kroglasto tvorbo' Večjitumorji so pogosto mešane ehogenosti. Z dopplersko
ultrázvočno 
preiskavo jeter 
ocenimo invazijo tumorja v Žile; Hcc
najpogosteje vdira v portalno veno, vendar 
je 
invazija v 
jetrne vene zani bolj
spécifična (10). občutljivost 
|JZ pri odkrivanju HCC pri bolnikih z 
jetrno
cirozo in zdravih nosilcih HBV 
je 
78 oz.71 
o/o, 
specifičnost v obeh skupinah
pa je 
93 %.
Raěunaln iška tomografija trebuha z intravenskim kontrastn i m sredstvom
je 
v 70 % primerov zanesljiva diagnostična metoda. Za odkritje tumorja 
je
potrebna dobra izvedba preiskave s hepatikoarterijsko in portalnovenozno
fazo ter s poznimi kontrastnimi posnetki' Neojačen tomogram največkrat
pokaŽe izo- ali hipodenzno maso, in če 
je 
ta velika, gre lahko za centralno
nekrozo. Poleg ekspanzivnega 
procesa samega lahko CT pokaŽe znake
jetrne ciroze in hemokromatoze. S CT opredelimo tudi morebitno invazijo
HCC v Žile. Majhne tumorje HCC s CT ne moremo razlikovati od cirotičnih
nodusov. Täkrat si pomagamo še z MRl in nuk|earnomedicinskimi
preiskavami (11,12).
Slikanje z magnetno resonanco 
je 
v diagnostiki HCC boljša metoda kot
CT z intravenskim kontrastnim sredstvom, saj 
je 
zanesljiva v 70-85 %
primerov. Z MRl lahko dobro opredelimo morebiten prodor HCC v Žilje.
Ultrazvočno vodeno biopsijo 
jeter uporabljamo, kadar pred
neoperacijskim zdravljenjem ne moremo z drugimi metodami potrditi
naključno odkrite spremembe v 
jetrih. Diagnostični 
pomen ima samo
potrditev malignega tumorja. Negativni izvid velikokrat pomeni ponavljanje
41

preiskave ali celo kirurško biopsijo. Zapletijetrne biopsije - krvavitev, biliarni
peritonitis, predrtje drobovja, pnevmotoraks in zasevki na mestu biopsije -
so redki (0,06-0,32 %), smrtše redkejša (0,009-0,12 %)(13).
Za druge diagnostične preiskavne metode, kot so nuklearnomedicinske
preiskave in angiografija, se le redko odločimo' Scintigrafija z galijem je
lahko pomembna, ko v cirotično spremenjenih 
jetrih 
z drugimi preiskavami
ne moremo razlikovati regeneracijskih nodusov od HCC (regeneracijski
nodusi ne kopičijo galija)' Scintigrafija z Žveplovim koloidom, hepatobiliarnia
scintigrafija in pozitronska 
emisijska tomografija z aplikacijo
fluorodeoksĺglukoze (FDG PET) se le redko uporabljajo. Kljub temu, da 
je
HCC angiografsko hipervaskularizirana tvorba z neovaskularizacijo in
arteriovenskimi spoji, ki izpodriva jetrni parenhim z normalno Žilno risbo, se
angiografija 
jeter 
uporablja le pred operacijskim zdravljenjem.
Patološka i n TN M_klasifi kacija
Ločimo solĺtarno, multifokalno in difuzno oblĺko HCC. Fibrolamelarnĺtip raka
je 
redek in se pojavlja pri mlajših Ženskah' Ni povezan s poprejšnjo jetrno
boleznijo ali zvečanimi vrednostmi AFP in ima dobro prognozo.
Hepatoblastom je 
najpogostejši tumor pri otrocih, pri odraslih 
je 
zelo redek.
Holangiokarcinom je 
rak Žolčnih izvodil. Je redek tumor, kije pogostejši pri
boln i kih s primarn i m sklerozirajočĺm holangitisom.
TNM-klasifikacĺja HCC (American Joint Committee on Cancer,AJcc) (14)
primarnitumor(T):
TX primarnega tumorja ne moremo opredeliti
T0 niznakov primarnega tumorja
T1 so|itarni tumor s premerom, manjšim ali enakim 2 cm, brez
vdora vŽile
T2 solitarni tumor s premerom, manjšim ali enakĺm 2 cm, vdira v
Žile;ali
multipli tumorji enega lobusa, od katerih noben ne presega
2 cm, brezvdora v Žile; ali
solitarni tumor, večji od 2 cm,brezvdora v Žile
T3 solitarnitumor, večji od 2cm,zvdorom v Žile; ali
multiplĺ tumorji enega lobusa, od katerih nobeden ne presega
2cm,zvdorom vŽile;ali
multipli tumorji, omejeni na en lobus, kateri koli od njih 
je 
večji
od 2 cm, z vdorom v Žile ali brez njega
42

T4 multipli tumorji v več kot enem lobusu ali tumorji, ki obsegajo
večjo vejo portalne ali hepatične Vene (več ven) ali vdirajo v kak
drug sosednji organ kot Žolčnik ali v visceralni peritonej
regionalne bezgavke (N) :
NX: razširitve v regionalne bezgavke ne moremo opredeliti
N0 brez metastazv regionalnih bezgavkah
N1 metastazevregionalnihbezgavkah
oddaljene metastaze (M) :
MX oddaljenih metastaz ne moremo opredeliti
M0 brezoddaljenihmetastaz
M1 oddaljene metastaze
Stadiji in pľeživetje bolnikov s HGC
Jetrni tumoiji hitro rastejo in imajo zato precej slabo prognozo - srednje
preŽivetje brezzdravljenja 
je 
3 mesece. Pomembno napovedno vrednost
preŽivetja ima zvišana raven AFP: srednje 
preŽivetje AFP-negativnih
bolnikov 
je pomembno daljše kot AFP-pozitivnih bolnikov. Prognostični
dejavniki so še splošno bolnikovo stanje, izvid 
jetrnih testov in sočasnost
ciroze po Child-Ploughovi klasifikaciji (13-16): tri mesece preŽivi kljub
zdravljenju komaj polovica bolnikov s sočasno 
jetrno 
cirozo,le redki med
njimi Živijo še več kot eno leto. Dveletno preŽivetje bolnikov z rakom 
jeter
brezciroze 
je 
10 %; ob popolni resekcijije deleŽ nekaj višji. Smrt bolnikov s
HCC 
je pogosto posledica jetrne 
odpovedi, razširjene metastatske bolezni,
sekundarnih okuŽb ali portalne hipertenzije in njenih zapletov. Splošno
petletno preŽivetje je pribliŽno 1 %'
Zdravljenje zamejenih tumorjev
V tej skupini 
je 
tumor solitarna masa V delu 
jeter, ki omogoča popolno
kirurško odstranitev z dovolj širokim robom zdravih 
jeter. Tako obliko bolezni
ima le majhen de|eŽ bolnikov s HCC. Predoperacijska diagnostika obsega
tudi CT in MRl, ki prikaŽeta širjenje tumorja v sosednji lobus, vtisnitev vene
kave in vpletenost 
jetrnega hilusa. Resektat naj bizajemal 1-2-centimetrski
rob zdravih 
jeter. 
Nekateri izmed takih bolnikov so kandidati za
transplantacijo 
jeter.
Lokalizirani resektabilni rak stadij l-lll (T1-3 N0 M0) S_letno 
preŽivetje 30 %
Lokalizirani neresektabilni rak stadij lll-V (T2-4 N0 M0) S-letno 
preživetje <5 %
Napredovali rak stadii lll-lV 
(T1-4 N1 M0-1) srednie 
preŽiv.3 
mes
43

Kirurško zdravljenje edino omogoča ozdravitev, vendar je 
radikalna
operacija mogoča le pri5 % bolnikov, takih z majhnimi, zamejenimitumorji 
in
z zadovol1ivim delovanjem jeter' 
Zato je 
resekcija uspešnejša pri otrocih in
pri bolnikih s fibrolamelarnim tipom raka. Bolnikis kroničnim hepatitisom ali
jetrno 
cirozo ĺmajo po operaciji slabo preŽivetje, zato se zanjo pri njih
večinoma ne odločimo. Glede na obseg resekcije razlikujemo
segmentektomije, lobektomije in trisegmentektomije' BlaŽilno zdravljenje
so ligacija jetrne 
arterije 
,zmrzovar'l1e 
tumorja in radiofrekvenčna ablacija'Za
presaditev jeter 
se odločamo pri mlajših bolnikih zmanj kot tremi tumorji, ki
so manjšiod 5 cm'
Novejše k|inične raziskave so pokazale, da pooperacijska intraarterijska
aplikacija lipiodola podaljša 
čas brez bolezni po operacĺji v povprečju s 13,6
na 57 mesecev (15). Pri starejših bolnikih s tumorji, ki so manjši od 5 cm, in z
zmerno jetrno 
okvaro se običajno odločimo zazdravl)enje z intratumorskimi
aplikacijami absolutnega alkohola' Eno_ in dveletno preŽivetje je 
enako kot
priradikalnem kirurškem zdravljenju. Prizamejenih tumorjih, kipa so zaradi
vraščanja v ve|ike Žile ali zaradi zmanjšane funkcije jeter 
neresektabilni, se
običajno odločimo za zdravl1enje z intratumorsko aplikacijo absolutnega
alkohola, za embolizacijo tumorlev z mikro- in makroembolizacijskimi
sredstvi in za kemoembolizacijo s kemoterapevtiki' Zdravljenje je 
blaŽilno,
vendar nekaterim lahko pomembno podaljša preŽivetje.
Zdravljenje napredovalih tumorjev
Zdravljenje jetrnega 
raka, ki zajema oba lobusa ali 
je 
že metastaziral v
oddaljene organe, 
je paliativno ali simptomatsko' Srednje preŽivetje takih
bolnikov je 
manjše od 3 mesecev. HCC najpogosteje metastazira v pljuča in
kosti. Kemoembolizacija je 
uspešna pri bolnikih brez zunajjetrnih metastaz
(16). Sistemska in regionalna kemoterapija in terapija z označenĺmi
protitelesi so metode v Íazi kliničnega preĺzkušanja' Z njimi se da pri
nekaterĺh doseči remisijo neresektabilnega hepatoma. Radioterapija ima v
zdravljenju jetrnega 
raka zanemarljivo vlogo zaradi neobčutljivosti
tumorskih celicza obsevanje s tumorsko dozo, ki ne okvarja zdravih 
jetrnih
celic.
Presejanje
Bolniki, ki so bolj ogroŽeni z 
jetrnim 
rakom in pri katerih bi bilo presejanje
morda umestno, so starejši od 50 let in imajo cirozo 
jeter. 
Ker pa kar20-50%
,
44

bolnikov 
pred odkritjem 
jetrnega raka nima 
jetrne ciroze, bi vsi ti ne bili
vključeniV 
program presejanja, če bi bila cirozaedino vključitveno merilo (17)'
Novejše klinične raziskave niso potrdile, da bi aktivno spremljanje (z
merjénjem AFP in UZ-slikanjem) bolnikov z 
jetrno cirozo ali okuŽenih s HBV
ali HCV izboljšalo preŽivetje bolnikov s HCC (18).
Literatura
'1 
. Prasad S. Cavernous hemangioma, liver. ttp//www.emedicine.com.2003:January7'
2. KhanAN. Focal nodularhyperplasia. http//www.emedicine.com.2003:January7.
3. Kodsi K. Hepatic adenoma. http//www.emedici ne.com. 2 002. July 22'
4. lkedaK,saitohS,Koidaletal.Amultivariateanalysisofriskfactorsforhepatocellular
carcinogenesis: a prospective observation of 795 patients with viral and alcoholic
irrhosis. Hepatology 
't 
993;1 8 (1 
): 
47-53.
5. Di Bisceglie AM, Carithers RL Jr, Gores GJ. Hepatocellular carcinoma. Hepatology
1 998; 28 (4): 11 61 -5.
6. Farinati Ę 
Floreani A, De Maria N, Fagiuoli S, Naccarato R, Chiaramonte M.
Hepatoceĺlular carcinoma in primary biliary cirrhosis. J Hepatol 1994;21(3): 315-6.
7. Chiaramonte M, Stroffolini T, Vian A et al. Rate of incidence of hepatocellular
carcinoma in patients with compensated viral cirrhosis. Cancer 1999; 85 (10): 2132-7 .
8. Yuan JM, Govindarajan s, Gao YT, Ross RK, Yu MC. Prospective evaluation of
inÍection with hepatitis G virus in relation to hepatocellular carcinoma in Shanghai,
China. J lnfect Dis 2000; 182 (5): 1300-3.
9. Di Bisceglie AM, Hoofnagle JH. Elevations in serum alpha-fetoprotein levels in
patients with chronic hepatitis B. Cancer 1989; 64 (10):2117-20'
10.Larcos G, Sorokopud H, Berry G, Farrell GC. Sonographic screening for
hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis orcirrhosis: an evaluation.
AJRAm J Roentgenol 1998; 17 (2):433-5.
11. Oliver JH 3'd, Baron RL, Federle MP. Detecting hepatocellular carcinoma. Value of
unenhanced or arterial phase CT imaging or both used in conjunction with
conventional 
portal venous phase contrast-enhanced cT imaging. AJR Am J
Roentgenol 1996; 167 (1):71-7 .
12. Peterson MS, Baron RL, Marsh JW Jr, Oliver JH 3'd, Confer SR, Hunt LE'
pretransplantation 
surevillance for possible hepatocellular carcinoma in patients with
cirrhosisi epidemiology and CT-based tumor detection rate in 430 cases with surgical
pathologic correlation. Rad iology 200 0; 217 (3): 7 43-9'
45

13. Tobkes Al' Nord HJ. Liver biopsy; review of methodology and complicatĺons. 
Digest
Dis 1 995; 13 (5): 267 -7 4.
14. Liver (including intrahepatic bile ducts). ln: American joint 
committee 
on cancer:
Ą!p-c 
^c_a19ęr 
staging manual. Sth ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven 
Publishers,
1997:97-101.
15. Lau WY, Leung TW, HoSK et al.Adjuvant intra-arterial iodine-131-labelled 
lipiodolfor
p_s-e9]9!le hepatocellular carcinoma: a prospective randomised trial. Lanóet 1999;
353 (91 55): 797-801.
16.Tanaka K, Nakamura s, Numata K et al. The long term efficacy of combined
transcatheter ańerial embolization and percutaneous 
ethanol iňjection in the
treatment of patients with large hepatocellular carcinoma and cirrhosis. Cancer 1 9gg;
82 (1 
): 
78-85.
17.Zaman SN, Johnson PJ, Williams R. Silent cirrhosis in patients with hepatocellular
carcinoma. lmplications for screening in high-incidence and low-incidence areas.
Cancer 
'1990; 
65 (7): 1607-10.
't 
8. Liver cancer study group of Japan. Primary liver cancer in Japan. Clinicopathological
features and results of surg ical treatment. Ann Su rg 1 
g9O; 
21 1 (3): 277 -gl .
46