r 7 KLINIČNI CENTER V LJUBLJANI, INŠTITUT ZA RENTGENOLOGIJO INTERVENCIJSKA (TERAPEUTSKA) RADIOLOGIJA 1 Obrez l., P. Soklič, E. Baretič - Kolar, E. Brenčič Sadržaj: Autori iznose opči pregled i prikazuju neke metode.intervencijske radiologije - novoga područja, koje udružuje dijagnostičke i terapeutske postupke i bitno mijenja ulogu radiologa pri obradi bolesnika: iz čistoga dijagnostičara postaje aktivni sudionik u procesu liječenja. UDK 616-073.75+615.849.1 Deskriptori: radiologija — metode, radiografija Radiol. lugosl., 14; 151-160, 1980 L Uvod — U zadnjem desetljecju bili smo svjedoci munjevitom razvoju novih radioloških tehnologija, kao što su kompjuterizirana tomografija i dijagnostika sa ultrazvukom, koje vec spadaju medu uobičajne dijagnostičke postupke. Elektronski pojačivači slike sa velikom mo-gucnošcu razlučivanja i značajna dostignuca u angiografskoj tehnici omogucuju širi izbor i vecu preciznost dijagnostičkih pretraga. Taj razvoj je u vezi sa kateterskom tehnologijom otvorio nove mogucnosti, da se dijagnostički postupak poveže sa terapeutskim: nastalo je novo područje — intervencijska (ili terapeutska) radiologija. Opce ciljeve intervencijske radiologije opre-djelimo kao: utvrdivanje citološke ili histološke dijagnoze u vecini organa ljudskoga tijela, po-boljšanje rezultata liječenja sa ljekovima, odgo-da kirurškog zahvata (privremen rezultat) ili čak kirurški zahvat učiniti nepotrebnim (trajni rezultat). Za postizanje tih ciljeva su brojni autori razvili metode kao što su perkutana aspiracijska biopsija, intravaskularna upotreba ljekova, za-tvaranje i dilatacije žila, uspostavljanje i preki-danje- žilnih anastomoza, perkutana drenaža 1 Rad je bio iznesen na sastanku radiologa Alpe-Adda u Grazu 7. oktobra 0978. organa i sistema te postavljanje i odstranjivanje stranih tijela iz srčano — žilnog i drugih sistema. Svrha ovoga članka je pregled nekih današnjih mogucnosti kliničke upotrebe intervencijske radiologije, koje bitno mijenjaju ulogu radiologa pri obradi bolesnika: iz čistoga dijagnostičara postaje aktivni sudionik pri procesu liječenja. Perkutana aspiracijska biopsija (PAB) — Sa modernom tehnologijom su ovoj pretrazi dostupni skoro svi organi ljudskoga tijela. O tehnici pretrage su u našoj literaturi vec izvjesti-li Us-Krašovec i sur. (1979). Uvadanje aspiracij-ske igle i njen položaj u oboljelom organu pratimo bilo s rentgenskom dijaskopijom, ultrazvukom ili kompjuteriziranom tomografijom; preporučljiva je takoder kombinacija tih metoda (npr.: rentgenske dijaskopije i ultrazvuka). PAB pluca. Pri bolničkom radu najviše upo-trebljavamo metodu aspiracijske biopsije pluca s tankom iglom (Dahlgren, Nordenstrom 1966). Dijagnostička ispravnost metode je 70%—85% kod tumora i 60%—75% kod upalnih procesa. Smrtnost je manja od 0,1 %. Transbrohijalna biopsija kroz fiberoptički bronhoskop (Ander- Rad primljen: 6. 3. 1979 151 Obrez l., P. Soklič. E. Beretič-Kolar, E. Brenčič son, Fontana 1965) dolazi u obzir prije svega kod difuznih bolesti pluca. PAB medijastinuma. U našoj ustanovi je učinjeno 50 pretraga kod bolesnika u starosti od 5 tjedana do 71. godine,. Citološka dijagnoza je bila postavljena u 72% primjera, manje komplikacije (hemoptiza, pneumotoraks) nastupile su kod 8 bolesnika (Jereb i sur. 1977). Slične rezultate navode i drugi autori, n.pr. Rosenberger i sur. (1978). PAB bubrega i jetre su standardne, u kliničkoj praksi široko upotrebljavane metode s poznatom dijagnostičkom tačnošcu. PAB pankreasa. S perkutanom transabdo-minalnom biopsijom pankreasa uz ultrazvučnu kontrolu uvadanja aspiracijske igle za sad još nema vecih kliničkih iskustva. Manje serije navode 70%-80% dijagnostičku točnost, prije svega pak autori naglašuju srazmjernu bezopa-snost i jednostavnost metode, s kojom izbjeg-nemo zamršene, skupe i više puta bezuspješne dijagnostičke i terapeutske postupke (Smith i sur. 1975). Retroperitonealni prostor i limfne žljezde su isto tako dostupni PAB, koju upo-trebljavamo prije svega kod sumnje na maligni proces. PAB kosti preporučuju kod koštanih novo-tvorevina i pseudocista, prije svega u slučajevi-ma solitarnih primarnih lezija (Legge i sur. 1978) ili metastaza (Adler i sur. 1979). Prjmjena Ijekova unutar žila — Farma-koangiografiju s epinefrinom uveo je u kliničku praksu Abrams (1964) u dijagnostici bubrežnih novotvorevina. Pokazao je, da su reakcije normalnih i novonastalih žila na vazokonstriktorne tvari različite: prve se suze, druge pak ne. Posljedična preraspodjela kontrastne tvari u bubrežnom žilju sa boljim prikazom tumorske vaskulafizacije je ponekada odlučujuca za di-jagnozu, prije svega kod slabo prokrvljenih tumora (Abrams, Obrez 1971). Pri selektivnim angiografijama upotrebljava-mo u dijagnostičke svrhe i druge vazoaktivne tvari kao što su norepinefrin, angiotenzin, vazo-presin, acetilholin, bradikinin, glukagon i pro-staglandin. Prvi su upotrebili selektivnu angiografiju za utvrdivanje mjesta krvarenja u želučano-crijevni trakt Nusbaum i Baum (1963) i kasnije pokazali, da je moguce sa selektivnom arterijs-kom ¡nfuzi- jom vazopresina krvarenja i zaustaviti (Nusbaum i sur. 1976). Metoda predstavlja alternati-vu kirurškom Iječenju krvarenja i upotrebljava-mo je kod odabranih bolesnika sa krvarecim čirom na želucu, dvanaestniku, na anastomozi; kod bolesnika s hemoragičnim gastritisom i krvarecom Mallory-Weiss-ovom pukotinom te kod krvarenja u debelo crijevo (kod krvarecih divertikla, tumora). Kod krvarecih gastričnih i ezofagealnih varica dolazi u obzir infuzija vazopresina u gornju mezenterijalnu arteriju (Atha-nasoulis i sur. 1976). Iskustva su pokazala, da su uspjesi liječenja takve vrste različiti: kod krvarenja u želudac, npr., je infuzija vazopresina u Ijevu gastričnu arteriju uspješna u 80% primjera, premda 16% tih bolesnika ponovno zakrvari. Infuzija vazopresina u gastro-duodenalnu arteriju kod ulkusa na duodenumu i na anastomozi uspješna samo u 50 %-60 % primjera, medutim je infuzija u mezenterijalne arterije kod krvarenja iz čira i divertikla u debelo crijevo uspješna čak u 90% primjera (slika 1). Neuspjesi pri liječenju krvarenja s vazopresi-nom su češci u onim djelovima probavnog trakta, koje prekrvljuju arterijske arkade, to jest dve arterije, koje su medusobno povezane sa širokim anastomozama, npr. želudac, dvanaest-nik, aboralni deo transverzalnog kolona i rek-tum. Neuspjehu pridonose takoder artefakti kod angiografija, koji nastaju zbog injekcije kontrastne tvari pod pritiskom, spazama i konstrik-cije arterija ili proksimalne okluzije jednog kraka arkade (Ring i sur. 1977). U tim primjerima je uspješnija simultana infuzija vazopresina u oba kraka arterijske arkade, npr. u gornju i donju mezenterijalnu arteriju kod krvarenja u aboralni dio transverzalnoga kolona (Kubicka i sur. 1979). Selektivna infuzija vazodilatatora (npr. papaverina, prostaglandina) u crijevne arterije je uspješna kod liječenja neokluzivne mezenteri-jalne ishemije, kod stanja »niskog protoka« (Athanasoulis i sur. 1976). Začepljenje žila — Kao dopuna ili kao alternativa kirurškom zahvatu se brzo razvija tran-skateterska metoda začepljenja žila. Privreme-no ili trajno zatvaranje krvne žile postižemo aplikacijom različitih embolizacijskih tvari kroz kateter na željeno mjesto unutar žile ili pak zatvorimo lumen žile balonskim kateterom. 152 Intervencijska (terapeutska) radiologija Slika 1 - a) Selektivna angiografija art mezent. sup. (AMS): ekstravazacija kontrastnog sredstva - krva-renje u ascendentni kolon (strelice). Metodu su upotrebili za zaustavljanje arterijskih ili venskih krvarenja u probavni trakt, pri krvarenjima zbog povreda, arteriovenskim fistulama, aneurizmama, za medicinsku ektomiju Slika 2 - a) Selektivna renalna angiografija: hiper-nefroidni karcinom u donjem polu levog bubrega (strelice). Slika 1 - b) Kontrola posle selektivne infuzije 0,4 l. J. vazopresina u AMS (20 min.): konstrikcija perifernih grana, krvarenje zaustavljeno. Definitivan terapijski rezultat. organa te kod malignih tumora, bilo predopera-tivno (slika 2) ili kao paliativni zahvat kod inope-rabilnih stanja (Müller i sur. 1978). Kod malignih tumora ne radi se samo b zaustavljanju ili Slika 2 - b) Preoperativna embolizacija bubrežne arterije sa metalnom spiralom (Gianturco). Radiol. lugosl., 14; 151-160, 1980, 153 Obrez l., P. Soklič. E. Beretič-Kolar, E. Brenčič sprečavanju krvarenja kod operacije, vec su vidjeli i odreden imunobiološki odgovor cijelo-ga organizma. Mehanizam ovog .odgovora još nije razjašnjen. Indikacijsko područje za embolizacije se usporedno sa sve vecim izborom tvari za embo-lizaciju, poboljšanjima tehnologije zahvata širi i zahvaca obolenja centralnoga živčanog sistema, facijalnoga žilja, probavnog i uropoetskog sistema te ginekološka oboljenja (Pond, Ovitt 1979). Za zatvaranje žila postoji više tehnoloških mogucnosti kao npr.: upotreba poedinih ili multiplih embolusa, metalnih opruga sa posebnim priborom, okluzijskih balonskih katetera te vulkanizacija lumena žila (Berenstein, Kricheff 1979). Materijale za embolizaciju lučimo na one, koji se resorbiraju i one, koji se ne resorbiraju. Medu prve spadaju autologni materijali: trombosi (resorbiraju se nakon 48 ili više sati), djelici ma-snoga tkiva odnosno mišica. Medu heterologne polutrajne materijale spadaju: želatine, silikonske pjene (sa dobom resorbcije 7 ili više dana). Medu neresorbirajuce materijale ubrajamo: po-livinil alkoholnu pjenu (ivalon) (Tadavarthy i sur. 1975), silikonske smjese, silikonske kuglice, izobutil cianoakrilat(IBCA), koji polimerizira sa ionskim otopinama, znaci takoder u doticaju sa krvlju(Carmignani i sur. 1978) te metalne opru-ge (Wallace i sur. 1976). Rizik metode predstavlja prije svega neželje-no odplavljivanje embolusa u toku ili po aplikaciji u arterije van područja, kojeg želimo emboli-zirati. Posljedica odplavljivanja u završne arterijske grane su infarkti. Veliku spretnost zahtje-va takoder aplikacija polimerizirajucih tvari, jer postoji mogucnost zaljepljivanja vrška katetera sa polimerizatom (Marx i sur. 1978). Pri nasje u rutinskoj upotrebi predoperativna embolizacija renalnih arterija kod malignih tu-mora bubrega. Takoder je uspješno bila izvedena perkutana transhepatalna embolizacija krva-recih varica i jednjaka i forniksa želuca. Dilatacija žila — Pri suženjima iN začeplje-njima žila sa perkutanom transluminalnom an-gioplastikom (PT A) — dilatacijom ili rekanali-zacijom — ponovo uspostavimo protok krvi kroz oboljelo žilje. Metodu su uveli Dotter i Judkins (1964) na žilama donjih okončina. Po Seldingerovoj metodi su punktirali površnu natkoljeničnu arteri- ju, sa žicom vodiljom prošli su kroz stenoziratio mjesto odnosno okluziju i nakon toga s preoblikovanim angiografskim kateterom razširili lumen žile tako, da su ateromatozne mase stisnuli uz stjenu žile. Kasnije je metoda prodrla takoder u liječenje suženja ili začepljenja ilijakalnih, bubrežnih i koronarnih arterija. Za PTA upotrebljavamo posebno priredene angigrafske katetere, najčešce koaksijalrii Dot-terov i balonski katetar (Griintzig 1974). Za liječenje sa PTA dolaze u obzir prije svega bolesnici s ateromatozom žilja, kod suženja bubrežnih arterija i takoder oni, kod kojih je uzrok suženja fibromuskularna displazija. Kod indikacija je potrebno uzeti u obzir mjesto, dužinu i broj suženja, stupanj ishemije, pratece bolesti i starost bolesnika. Kratka, solitarna suženja i začepljenja su najprimjernija za zahvat i uspjeh je odmah uočljiv. Po navedbama raznih autora PT A tehnično uspijeva u cca 90 %. Dilatacija femoralne arterije je uspješna u 67%-84% (Zeitler 1976), dilatacija ilijakalne arterije u 78 %—81 %. Dosadašnja iskustva sa dilatacijom bubrežne arterije su mala, iako su rezultati ohrabrujuci. Uspjeh rekanalizacije natkoljenične arterije je ovisan od dužine okludiranoga segmenta. Tegt-meyer (1979) je kod 270 bolesnika sa uspjehom izveo zahvat u 78 % primjera i samo kod 6 % je došlo do restenoze nakon 1 godine. Gruntzig (1974) navodi uspjeh kod 90% svojih bolesnika, pri kojih je bila izvršena PTA u femoropopliteal-noj arteriji. Metoda se pokazala veoma uspješnom takoder kod suženja arterija presadenih bubrega (Diamond 1979). Za dilataciju koronarnih arterija indikacije su uže, zahvat se izvede samo tada, ako je zahvace-na samo jedna arterija i ako je funkcija srčanog mišica zadovoljavajuca (Gri.intzig 1979). Moguc.e komplikacije kod PTA su hematom na mjestu punkcije, disekcija arterijske stjene iznad suženja ili na mjestu suženja i embolizacija ateromatoznih masa u distalne grane žila. U našoj ustanovi smo u 1979. godini uveli metodu dilatacije i rekanalizacije femoralne arterije (slika 3.) i dilatacije bubrežne arterije (slika 4). Intervencijska radiologija biliarnoga sistema — Perkutana holangiografija i drenaža biliarnoga sistema. Perkutanu tr.anshepatalnu holangiografiju prvi su izveli Huard i Do-Xuan-Hop 1937 god. Od tada je bilo 154 Intervencijska (terapeutska) radiologija Slika-3 - a) Femoralna arteriografi- Slika 3 - b) Kontrolna arteriografija Slika 3 - c) Kontrolna arteriografija ja: arteriosklerotičke uzure i 90% posle PTA: parcialna dilatacija ste- 10 dana poslije PTA: dobar angio- stenoza art. femor. superfic. noze, mala disekcija na mjestu dila- grafski (strelica) i klinički rezultat. (strelica). tacije (strelica). opisano više modifikacija te metode, medu kojima je upotreba duge, tanke (Chiba) igle, koju su opisali Ohto i Tsuehiya (1969) najbolja. Perkutana holangiografija omogucuje razlikovanje ikterusa zbog parenhimskoga oboljenja ili mehaničke opstrukcije žučnih vodova (slika 5). Lokalizacija opstrukcije je odlučujuca za ka-sniju terapiju - bilo kiruršku, bilo perkutanu vanjsku ili unutarnju drenažu (Okuda i sur.1974; Aryama i sur. 1978). Rezultat uspješne drenaže Slika 4 — a) Renalna aortografija: hemodinamski značajna stenoza ljeve renalne arterije (strelica) sa posledičnom hipertonijam. Radiol. lugosl., 14; 151-160, 1980, Slika 4 — b) Kontrolna selektivna renalna angiografija posle PTA ljeve bubrežne arterije: angiografski dobar rezultat, normalizacija krvnog pritiska. 155 Obrez l., P. Soklič, E. Beretič-Kolar. E. Brenčic. biliarnoga sistema je smanjenje žutice (slika 6). Moguca je privremena drenaža do operacije kod benignih procesa te trajna drenaža kod neoperabilnih primjera, koja izmedu ostalog omogučuje takode citološku pretragu te kemo-terapiju (Rinq i sur. 1978). Učestalost komplikacija je manja od 1 %. Medu mogucim komplikacijama su: biliarni peritonitis, krvarenja te holangitisi. Odstranjivanje zaostalih žučnih kamenaca. Sa odstranjenjem zaostalih kon-kremenata iz žučnoga sistema izbjegnemo po-novnu operaciju. Obično upotrebimo Dormia košaricu, koju uvedemo kroz T — dren, druga mogucnost je perkutano transhepatično od-stranjenje konkremenata sa vanjskom i unutraš-njom drenažom žučnog sistema. Zaostali kon-krement odstranimo u cjelini, ako to ne uspije, zdrobimo ga. Kod odstranjivanja konkremenata pomocu drenažnoga katetera, najprije uvodimo antibiotik a kasnije spazmolitik, koji opusti sfinkter. Konkrement se izluči spontano ili ga pak odstranimo s košaricom (Bean i sur. 1974; Dotter i sur. 1979). Nadomještanje ispalog T-drena. Kod operacija žučnog mje^ura i revizija žučnih vo-dova postavlja se u duktus hepatoholedohus dren u obliku slova T. Ako dren ispadne, moguce qa je u toku od 24 sata ponovno uvesti u Slika 5 — Perkutana transhepatalna holangiografija sa tankom iglom (Chiba): Stanje posle holecistekto-mije. Operativno podvezan duktus holedohus (streli-ca). biliarni trakt pod dijaskopskom kontrolom (Bean i sur. 1974). Uklanjanje zapreka u začepljenom T drenu. Začepljenje jednog kraka T drena može prouzrokovati žuticu. Moguci uzrok je sediment žuči, koji daje pri kontrastnoj pretrazi sliku defekta punjenja, koga takoder može izazvati Slika 6 — a) Stenozirajuci kar-cinom duktus holedohusa (stre-lica). Eksterna perkutana transhepatalna drenaža žučnog sistema sa kateterom (male strelice). Slika ti — b) Pet dana kasnije, kateter je uveden kroz stenotički segment u duodenum (strelice). Uspo-stavljena je interna drenaža. Slika 6 — c) Kontrola posle 10 dana: dekompresija žučnog sistema. Ikterus u regresiji. Intervencijska (terapeutska) radiologija konkrement Hi maligni proces. Smetnju odstranimo sa savitljivim kateterom i žicom vodiljom, koje uvedemo kroz T dren ili retrogradno kroz duodenum i papilu (Jelaso, Hirschfield 1976). Dilatacija striktura žučnih puteva. Transhepatična drenaža žučnoga sistema sa dilatacijam striktura, koje nastaju posije operacija, omogucava nekirurško razrješenje op-strukcije. Za zahvat upotrebljavamo teflonski balonski kateter, prije toga izvedemo vanjsku i unutarnju drenažu (Molnar, Stockum 1978). Kod malignih procesa ovaj zahvat ima paliativan učinak, kod benignih procesa pak konačno riješi uzrok žutice. Posto p erativ n a ■ b i o p s i j a ekstrahepatalnih žučnih vodova. Pri tom zahvatu pomocu biopsijskog forcepsa kroz T dren napravimo dijagnostičku biopsiju, na osnovi koje se odlučimo za daljnu terapiju (Palayem 1978). mentalnoj fazi. Metoda je razvijena na pokusima na psima. Prvi stupanj uključuje perkutanu katetarsku nefrostomiju. Kateter seže sa krani-jalne strane do mjesta suženja uretera, sa rigidnom žicom vodiljom prode se mjesto ste-noze i nakon toga se uvede privremena kateter-ska proteza, koja seže do mokracnog mjehura. Proteza se odstrani kroz 2-3 tjedna. Rezultati su veoma ohrabrujuci (Barbaric i sur. 1979). Perkutano začepljenje u retera. Metoda je indicirana kao palijativni zahvat kod neopera-bilnih vezikovaginalnih ili vezikosakralnih fistula zbog malignoma. Uretere okludiraju sa cianoakrilatima posle uvodenja balonskoga katetera kroz kanal za perkutanu nefrostomiju. Unilateralna perkutana nefrostomija je nužna kao definitivan zahvat za supravezikalno odvodenje urina. Drugi bubreg devitaliziraju pomocu emboli-zacije renalne arterije (Günther i sru. 1979). Intervencijska radiologija urotrakta — Pored zatvaranja i širenja bubrežnih arterija, punkcije i evakuacije bubrežnih cista te emboli-zacije arterijskih grana, koje prekrvljavaju mo-kračni mjehur, uključuje intervencijska radiologija urotrakta još: Perkutanu nefrostomiju. Perkutana kateterska nefrostomija je indicirana kao alternativa operativnom zahvatu ili kao pre-doperativni postupak pri supravezikalnim urinarnim opstrukcijama ili kod urinarnih fistula. Metoda je naročita korisna kod teških bolesnika s infektom i istovremenom zaotemijom, jer-omogucava korekciju azotemije i liječenje infek-ta, nakon čega bolesnik postane operabilan. Po navodenju nekih autora perkutana nefrostomija je bila upotrebljena u više od 60% kao definitivni zahvat (kod inoperabilnih malignih procesa u maloj zdjelici). Tehnika još nije jednoobrazna. Bitna je punkcija šupljeg sistema bubrega s tankom iglom (po mogucnosti pod vodstvom ultrazvuka), nakon čega se uvede šira igla. Kroz širu iglu uvodi se žica vodilja, a preko nje katetar za drenažu. Obavezna je fluoroskopska kontrola. l'