Jesensko strokovno srečanje Združenja za senologijo NEINVAZIVNI RAK DOJK Ljubljana, Hotel Union 23. oktober 2014 Zdl"ldan>o n ,.no..,.tlo�IJ• ) m�r.t.'!;� �;,c-.oC:1< >O('_ �r,.:.v .. Sodelujoči: mag. Kristjana Hertl, dr. med dr. Barbara Gazic , dr. med Biljana Grčar Kuzmanov, dr. med Jerca Blazina, dr. med As. dr. Andraž Perhavec, dr. med Ivica Ratoša, dr. med As. Dr. Cvetka Grašič Kuhar, dr. med Urednica zbornika: Simona Borštnar Organizator in izdajatelj: Združenje za senologijo pri SZD Srečanje je finančno podprlo podjetje R()che d.o.o. Ljubljana, oktober 2014 Program 16.30-16.55 16.55-17.30 17.30-17.55 17.55-18.20 18.20-18.45 18.45-19.00 - Slikovna diagnostika neinvazivnega raka dojk Kristjana Hertl, Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut Ljubljana v· Patologija neinvazivnega raka dojk: DCIS: Barbara Gazic jfl Biljana Grčar Kuzma � LN in LCIS: Jerca Blazina SPC: Barbara Gazic J Oddelek za patologijo, Onkološki inštitut Ljubljana Kirurgija neinvazivnega raka dojk Andraž Perhavec, Oddelek za onkološko kirurgijo, Onkološki inštitut / Ljubljana Zdravljenje neinvazivnega raka dojk z obsevanjem Ivica Ratoša, Oddelek za radioterapijo, Onkološki inštitut Ljubljana Vloga sistemskega zdravljenja pri neinvazivnem raku dojk Cvetka Grašič Kuhar, Oddelek za inter·nistično onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana Razprava e „ s � .. • � ,flC o t xt- -0-S\l r- --::::,- ,,.,- L, f!.I" , ,',\J Palhd,ogical Slze (mm) in tht �tect1or, � .011,, likovne me • Mamografija • MR . uz subtilni nespecifični 23-45% Verjetnost, da UZ prepozna MK je večja pri skupini MK > 1cm Če vidimo MK z UZ Je 3x veČJO verJetnost, da gre za maligne MK (h1gh grade) CIS Karcinom in situ (Neinvazivni karcinom) Biljana Grčar Kuzmanov Oddelek za patologijo Epidemiologija • Pred ero mamografije 2-3% • Sedaj cca 25-30% na novo diagnosticiranih karcinomov • Dejavniki, ki povečujejo tveganje - Družinska anamneza - Nullpare -Visoka starost ob prvem porodu -Zvišan BMI • 1.0-2.6% - specifična mortaliteta pri ženskah z DCIS, ki umirajo zaradi invazivnega karcnoma dojke 8-10 let po diagnosticiranju DCIS Definicija • Neoplastična proliferacija epitelijskih celic, ki je omejena na duktalno-lobularni sistem dojke • Subtilne do izrazite citološke atipije • Z neobligatorno možnostjo progresije v invazivni karcinom Histološki tip -DCIS -LCIS Kaj določa patolog • Tip • Nuklearni gradus • Nekroze • (Mikro)kalcifikacije • Velikost/ ekstenzija • Ekscizijski / resekcijski robovi Specialni tipi DCIS • Apokrini • Cistični hipersekretorni • Skvamozni • Svetlocelični • Pečatnocelični • Mucinozni • Vretenastocelični Tip/ Arhitektura DCI -Solidni tip - Mikropapilarni tip - Kribriormni tip - Papilarni tip - Komedo tip Nuklearni gradus »1.irtwliUkllr ,..._. . - ) lf-4111" .. ►1 , "'''�ofi .) -· � 1.TifflLof ... ,,,.,. ·, �· ,r� .� .� , ,- :·" _J \_ '--. � Mcmotonl(monornorlr'lll 1 � do :.!x "�JI od v•U-�l arlrroclu tli c.ik1,aJnlml'"'l•�WIMl,aeplt„)I .... ..,.. .. � .. .,,.,.. _..,... Lel�IIIOprl!.olfll L•�e,r�t r-mr••lll\119N, ,• .. ••1.,..- ,ot.......,111 • ·�•� � ...,■l..,.., - 1 - .. n,,o,ol- • l.!r�ill pl(o!Qn>l>J"l...,,, •·••'l'1'l•ll1n11 ,.._,..,,,,......,.,, .. � inter1ne-dl•rno i..hko..,ltr.iln• .. ....... f"n � ..._.�w .,.,,..,_ .. _,.�,.,., _. ,. DCIS nizkega nuklearnega gradusa • Drobne, monomorfne celice, ki rastejo v obliki arkad, mikropapil, s kribriformnim in solidnim vzorcem rasti • Jedra so unimorfna, z fino razpršenim kromatinom in nakazanimi nukleoli, mitoze so redke, polarizacija jeder • Mikrokalcifikacije so ponavadi psamomskega tipa, redko nekroza • DCIS mikropapilarnega tipa ima lahko bolj ekstenzivno distribucijo • če je lezija večj kot 2mm in če sta prizadeta vsaj 2 večja duktusa - DCIS nizkega gradusa, če je lezija manjša ADH (atipična duktalna hiperplazija) DCIS srednjega nuklearnega gradusa • Celice blago do zmerno variirajo po velikosti, obliki in lokaciji • Jedra imajo bolj grob kromatin in bolj prominentne nukleole, narušena polarizacija • Mitoze so lahko prisotne, punktatne in komedo nekroze tudi • Prisotne so mikrokalcifikacije DCIS visokega nuklearnega gradusa • Zelo atipične celice • Solidni, kribriformni in mikropapilarni tip • Jedra so pleomorfna, iregularnih kontur, z grobim grudastim kromatinom in prominentnim nukleolom • Mitoze so pogoste, nekroze komedo tipa, pogosto so pridružene amorfne mikrokalcifikacije • DCIS visokega gradusa je ponavadi večji od 5mm, vendar tudi samo en duktus, ki izpolnjuje kriterije, je dovolj za diagnozo Nekroza • Prisotnost nekroz ponavadi korelira z mikrokalclfikacijami vidnimi na radiografiji. DCIS, ki se Je mamografsko prezentiral z mikroalcifikacijami se bo v reku rentnih primerih znova prezentiral z mikrokalcifikacljami. Nekroze se lahko klasificirajo na naslednji način: - Centralne ("comedo"): V centralnem delu zajetega duktusa se nahaja ekspanzivna nekroza, ki se Jo lahko vh;II fe na majhni povečavi. Prlsotne so sence celic In kariorektičnl debrls. Ceprav se centralna nekroza v glavnem pojavlja v primerih DCIS-)a visokega nuklearnega gradusa, lahko se pojavi tudi v primerih OCIS-Ja srednjega alt nizkega nuklearnega gradusa. Ta tip nekroze ponavadi korellra z linearno ali nekoltko razvejano distribucijo mikrokalciflkaclj na mamogramu. - Fokalne (punktatne): manjši fokusi nekroze, ki se Jih ne vidi na majhni povečavi alt nekroze posameznih celic. Nekrozo je potrebno razlikovati od sekreta v kateremu se lahko nahajajo mlkrokalclflkaclje, hlstloclti ali citoplazmski mehurčki vendar nikoli ni karlorektičlnega debrisa. Kale i fi ka ci je Kirurška terapija Elcsclzija. Odstranitev dela tkiva dojke. Bradavica se v teh primerih ekscidira le poredkem. - dialflostlčne ekscl?lje - parcialne mastektomlje - lumpoktomlje - kvadrantekt:omije • Eksclllje po lol:: ,�,1•r1,:ir1,..,. "r.r,·,-..•I'! t-�,.-:••· Velikost (Ekstenzivnost) DC�S-ja • Ekstenzivnost DCIS-Ja Je ocena volumna tkiva dojke, ki Je zajeta z DCIS • Ta parameter ni potreben za določitev T kategorije • Velikost DCIS-Ja Je zelo pomemben faktor v odločitvah o načinu zdravljenja • Velikost DCIS korelira z - verjetnostjo rezidualne bolezni po eksclzijl oz. re-eksclzijl - pozitivnimi robovi - verjetnostjo za recidiv - možnostjo, da je bila spregledana Invazivna komponenta Velikost DCIS-Ja ne predstavlja rizični faktor za rekurentno bolezen v primeru če so eksclzijski robovi bili dovolj široki 1 ZV ID • Številni disocirani fokusi duktalnega karcinomc1 in situ, kribriformnega in mikropapilarnega tipa, nizkega in srednjega nuklearnega gradusa, ki obsegajo skoraj celotni ekscizat oz. obsegajo področje, ki meri vsaj S.S cm v anteroposterironi, 5 cm v superiornoinferiorni in vsaj 2 cm v mediolateralnl smeri. Prisotne so številne in pretežno intraluminalne ter delno subepltelijske kalcifikacije. DCIS je (med fokalnim in ekstenzivnim) - Ekstenzivno (npr DCIS v robu na področju �15 mm ali v� S polj velike povečave in/ali v .!:8 parafinskih blokih) Biološki markerji • ER • PR • HER 2 Lobularna neoplazija Normalna zgradba !obula Lobul zajet z LN, s pagetoidnim širjenjem v terminalni duktus Lobularna neoplazija (LN) • LN je e p iteli j_ ska proliferacija znotraj lobulov, se � tavlJena 1z drobnih, unimorfnih, nekohezivnih cehe, lahko s pagetoidnim širjenjem v terminalne duktuse • Zanjo je značilna izguba adhezijske molekule E­ kadherin • 85% multicentrična • 30 - 67% bilateralna Lobularna neoplazija (WHO Classification of Tumours of the breast, 2012) Glede na obseg proliferacije LN razdelimo: 1. Atipična lobularna hiperplazija (ALH) 2. Lobularni karcinom in situ (LCIS) Kadar je zajetih in dilatiranih >50% acinusov znotraj !obula. Lobularni karcinom in situ (WHO Classification of Tumours of the breast, 2012) 1. Klasični LCIS Nizkega in/ali srednjega nuklearnega gradusa 2. Pleomorfnl LCIS Visokega nuklearnega gradusa (pogosto s centralnimi nekrozami in /ali kalcifikacijami) Priporočila za obravnavo bolnic z LN/LCIS Enako kot DCIS Je potrebno obravnavati: 1. Pleomorfni LCIS 2. Tumor-formlrajočl LCIS 3. Klasični LCIS s komedo nekrozami - 018: 85a - potrebna je ekscizija - v patohistološkem izvidu je potrebno sporočrtl status kirurških robov Priporočila za obravnavo bolnic z LN/LCIS ALH in klasični LCIS = Lobularna neoplazija - 018: 83 - ekscizija ni potrebna. - statusa kirurških robov v patohistološkem izvidu ne sporočamo. Literatura • WHO Classification of Tumours of the Breast, 2012 • College of American pathologists (cap): Protocol far the Examinatlon of Specimens Fram Patients With Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) of the Breast. 7th Edition, December 2013 • J Jorns, MS Sabel et JC Pang. Lobular neoplasia. Arch Pathol Lab Med, October 2014: 1344- 1349. • J S Reis et SE Pinder: Non-operative breast pathology: Lobular neoplasia. J Ciin Pathol. Dec 2007: 1321-1327. INTRACISTIČNI IN SOLIDNI PAPILARNI KARCINOM \ l 11 il" I qfr- !11,l-1 • '\"11,·1• ' ) i J 1 11 1 � 1, 1 '- 11 l lil � I 1� l'.il�' 1 'h. ,'I ,' Normalno tkivo dojke-duktus -Duktalni epitelij -Mioepitelijske celice -Bazalna memrana lPC/SPC: -Odsotnost mioepitelijskih celic (IPC/SPC} DCIS: -Prisotne mioepitelijske celice -Brez prodora preko BM > • Invazivni karcinom: - Odsotnost m1ocp11ch1sk1h celic "We have struggled with this dlfferentlal dlagnosls (benign tram mallcnant paplllary leslons) In our laboratory of surglcal pathology far many years, and we stili flnd It to be probably the most difficult diagnostic problem that we face wlth breast neoplasms •.. And we check the accuracy of our dlagnosls by very long-term follow-up of the patlents.'' --Dr. Cushman D. Haagensan, 1986 lntracistični papilarni karcinom • Sinonimi: Encysted papillary carcinoma Encapsulated papillary carcinoma • Definicija: Papilarni karcinom v večji cisti/cistično dilatiranem duktusu Dobro omejen, obdan z vezivno kapsulo Posebna oblika DCIS (WHO 2003 in 2012) Histološka slika je enaka kot pri papilarnem DCIS, razen: NI mioepitelija na obodu oz. periferiji/ Papilarni tumorji dojke Ht!terogena skupina! Zadn.i.i WHO kh1sifikacija(4 „ Lyon 2012): l intraduktalne papilarne lezije intraduktalni papilom (benigna lezijal intaduktalni papilarni karcinom(; DCIS papilarnega tipa) 1nkapsul:ran pap1lam1 brc1m,111 sol1d111 p.1p1bmi karcmom 1 innzivni papilarni karcinom (klinično in prognostično-lDC) 3 invazivni mikropapilarni karcinom (posebna klinična in patološka entiteta (morfološko različna od invazivn�ga papilarnega karcinoma), ki prc-J1U1 s nhmmo kapsulo Delna ali popolna odsotnost mioepitelijskih celic (IHC: p63, CK5. kaiponin) OD od ostalih -zlasri benignih papilarnih lezij 1 J.f'l\'.l k. llMl I ill . r · m J indol :ri nvazivni .rt:inolf '-'"' so nizk�ga ali srednjega nukl�arnega gradusa in ne preraščajo librozne kupsuk ER: poiitiven, HER-2 n1;gativen Pomemben pregled in količenje celotnega vzorca (pridrufon invazivni karcinom ali DCIS ali oba, kar vpliva na zdravljenje!) IPC DEFfNICIJA Varianta papilarnega karcinoma z značilno fibrozno kapsulo, ki obdaja večjo cisto, izpolnjeno v celoti ali delno s fibrovaskularnimi podaljški, ki so prekriti z epitelijskimi celicami. Odsotnost mioepitelijskega sloja v papilah in na obodu tumorja. ICD�O: 8504/2 lntracistični papilarni karcinom IPC HE lOx Je IPC in situ ali invaziven tumor? Mnenja so še vedno deljena! ComptH9'd N�ium lnvadedPalt llyoepittlelium IPC HE inCKS C , Olh otnost mlotp ltellja IPC z vaskularno invazijo ', Zasevek v pljučih (5/P OP zaradi inkapsuliranega PC pred 10 leti) SPC DEFINICIJA Posebna oblika papilarnega karcinoma Dobro omejeni multipli nodusi. Delikatni fibrovaskularni podaljški znotraj nodusov. Solidna rast tumorskih celic znotraj nodusov. ICD-0: 8509/2 JPC PRIPOROČILA ZA ZDRAVLJENJE Operacija dojke: tumorektomija. z negativnimi robovi ()r,rm•m11�u1/i.nl1:: $Nil. das11 ot, fokLl!-1h DCIS oz. ob hk.ratnem fokusu 1nvll7.ivncg.i Ca, L 7.ucnkrru DA!) Določanje ER'PR; HER 2 samo v primeru hkratnega invazivnega Ca 1 /)(,f'(,lntlnu UT. ni dcliniuvmh podn1kov o Jobrooi1i dopuln1lnc RT tudi v primeru ohranitvene oix:rwi1j1; .121 f-wllmn IPC, ob fokusih DCIS ali 1nvaz1vn�ll3 Ca kol priporočeno :m Mjbolj ngn;sivno k11mponcnto Dopolnilna HJ:· zelo malo podatkov, zaenkrat ni dokazov o dobrobiti dopolnilne HT za izoliran !l>C • /Jopo/ni/na K1:· v primeru izoliranega IPC ni potrebna SPC HISTOLOŠKA SLIKA Multipli nodusi, ki pr„JstavlJajo duk1usc napolnjene z neoplastičnimi celicami br�z očitnih papilarnih formacij Odsotnost mioepitelijskih celic So nizkega ali srednjega nuklearnega gradusa Pogosta J� ncvroendokrina l)HC kromogranln, sinaptotizin) ali mucinozna diforenc1,1C1Jn V 50 % je pridružen invazivni J.;�rcmom z nevroendokrinimi, mucinoznimi, duktalnimi ali mešanimi karak1tri,1i�,1mi • ER/PR pozitivni. Her-2 negativni Solidni papilarni karcinom (SPC) Nekateri SPC imajo v posameznih nodusih intakten mioepitelijski sloj! Morfološke lastnosti SPC Produkcija muclna Nevroendokrina diferenciacija (Kromogranin) Večina SPC nima mioepitelijskega sloja p63 � SPC - multipli nodusi številni nepravilno oblikovani, Ostro omejeni otočki Z ali brez mioepitelijskega sloja PATOLOG V TEŽAVAH Ni vedno tako lepo. kot piše v WHO .. SPC? SPC z invazijo? Invazivni karcinom BOO? Invazivni papilarni karcinom? S PC ki je morda ponekod, pa ne vemo kje, že invaziven? SPC PRJPOROČ:ILA ZA ZDRAVLJENJE • Operativno zdravljenje je osnova: pomembna kompletna odstranitev tumorja • Zaradi pogoste sočasne invazivne komponente priporočajo SNB • Vloga dopolnllne RT in hormonske terapije ni dorečena • Če je prisotna Invazivna komponenta, zdravljenje prilagojeno le-tej [ Vetji otoad plavajo v Je1erdh muclna Histološke znafllnostl, ki sugerirajo motnost Invazije ( n Features suggestive of lnvaslon in SPC") • velik tumor • Kompleksni, lregulami, zlivajoči se nodusl • lregulama meja med tumorskimi otočki In stromo • Večje krvne žile, obdane s tumorskimi otočki • Med tumorske otočke ujeti ortotopnl duktusl in !obuli • ,Invazija' strome / maščevja/skeletne mišice Dg: SPC s hlstološlclml znatllnostml, ki sugerirajo motnost Invazije! ER,PR In SNBI Literatura WHO Classification of the Tumours of the breast. 4th edition; 2012. Rosen in sod. ( 1980) Sanders in sod. (2005) Revizija histologije 8000 <- Revizija histologije 11000 primerov, ki so bile prvotno primerov, ki so bile prvotno označene kot benigne označene kot benigne 30 DCIS nizkega gradusa 28 DCIS nizkega gradusa Podatki o F/U pri 15 Median F/U 31 let Povprečen F/U 18 let Zgodovina: DCIS predstavljal 2-5% rakov dojk Presejanje: 20-40% rakov dojk ... ·· . lndependentUK Panel on Breast CancerScreenlng. loncet 2012; 360:1778-86 SEER database:, 2014 F/U Leta do lok. Lokalne lnvativne Invazivne (leta) ponovitve ponovltv� ponovitve / vse ponovitve / vse ponovitve bolnice z DCIS .. 10/15 (67%) Rosen, 1980 18 9.7 8/10(80:t) 8/15 (53%) Sanders, 2005 31 13.8 1,/28 (43%) 11/12 (92%) 11/28 (39%) SkupaJ 22/43 (51:t) 19(1.2 (861) 19/43 (44:t) &II 28 r0 5/,8 ( 8%.) smrt' ,.,r�di rakodnJk Sanders ME In sod Cancer2005 i ,0,:,481-4 10 15 20 29 30 J!i 40 45 Time •I� biclpay ()'r•) KRG BIOPSIJA F/U 31 let 39% invazivnih ponovitev 5/28 ( 18%) smrti zaradi raka dojk Sander.s ME In 50d. Cancer 1005; ,03:1481-4 MASTEKTOMIJA F/U 6.7 let 1.1% invazivnih ponovitev <1.1% smrti zaradi raka dojk Boyages In sod. CcJncer ,999: 85:616-26 * Metaanallza � 21 raziskav ( 1970 - 1990) • 1574 bolnic * Povpre�en F/U 6.7 let � Lokalne ponovitve vse: 1.4% invazivne: 1. 1% NSABPB17• 813 17. 3 EORTC 105&3• 1001 ,o.s UK, Avstr., NZ• 1030 12.7 Swe0<:15 4 1046 )O 1 Wapnl-ln sod. JNCI 2011i 103; 478 1 BIJ ker In sod. JCO 1006; 24:3381 35 :t )611: 25 % 32:l Boyages In sod. Cancer 1999; 11:193-98 20 :t: 56:C 54:C 1511: 50:c 53,: gt: 48% 48'.C 1811: 45 1 591 J Cuzlck In sod. Lan::et.Oncol 2011; 11:21 4 Wambers Fin .sod. JCO2014; 32:1066-n NSABP 617 1 813 17.3 3.1% 4-7 % 1.44 NS EORTC 10583' 1002 ,o.s 4.0% 4-0% ,.o NS UK, Avstr., NZ3 1030 12.7 2.0% 1.5% 0.7 5 NS SweDCIS• 1046 20 4-2% 4.1% 1.0 NS 1 WapnJrln sod. JNCI l011i 103: 478 JCuzick In sod. LancetOncol 2011; 12:21 'Bljker In sod. JCO 2006; 24:3381 4 Wamb�g Fin sod. XD2014; 32:1066-n N'/4\'J 8 FHM ERN E ... J Š � Z D 8./2\V.�J EN JE?·· Premalo zdravljenja Prevel zdravljenja Kompletna krg eksclzlja Krg./igialna bi<'i)Sij;! Kompletna krg eksclzlja • RT Mastektomlja z BVB Kompletna krg ekscizlja • HT Kompletna krg ekscizlja + RT+ HT Mastektom lja z BVB + kontralateralna profllaktična mastektomlja .OH8,.AN lifiVENA OP.. •vs' M/:,STE �,J. OMl �A * Ni randomiziranih raziskav * Metaanaliza Ohranitvena op. Ohranitvena op. + RT Mastektomlja Starost Menopavzni status Družinska anamneza * Robovi * Patološke značilnosti Molekularne značilnosti • Kirurgija • Obsevanje • Sistemsko zdravljenje Boyages In sod. can,er 1999; 85:616-28 BOLNICA TUMOR ZDRAVLJENJE 1 ' •·. .. , . - . . . . · liQBOVt . -� :. ._,· .. NSABPB-24 Bolnice l DCiS Pozitivni robovi (n=1341) Negativni robovi (n= 457) Metaanaliza raz.iskav >4000 bolnic ohranitvena operacija+ RT Tamoklilfen 17.3 7 12.4 Ohranitvena operacija+ RT B Klram11tsu11 .. , v:aru„1 ti' C.utuh•t.i :..;:hnotl•I �hou ., .,, � .:i,Qio11M41" e b,,tcJI• Combi"4.NJ Nega(rw11 vCios11 llll 06> o,. 12J .... .. , oss . ., ... tamo�lfen - placebo Plaetbo 30.89 16.5 Fisher Bin sod, l1.mcet 1999 :i§l!CI O.Olto4D.S2 0.0310 107 tJ42rob.l8 02tito36fi u 101oti�7 IJ.JQ 11o 1 iM l.!181o> }OJ tl"'2 to08l Dunne C In sod. JCO 2009; : 2.7:1615-20 Metaanaliza n raziskav A -·- 4000 bolnic ........ .,, D.OOID.t..l::! �--· u, &OCIID21:.1 Ohranitvena operacija + --· �:: G.O'JklD.if __ , (l.081.: , RT "-""' D-N•!>.2' Hiv-•�· % ' · ..... � f ........ UI 0.ltk>IAI S...-••· ...., O.MIO lo6 k_..,. •. . ,. CUlllkl'i-W .._ .... ... 19.UIIIDl.� s..,,_,..,,a1, '" Q.QJk, ,ll, ...,.,..,.,, ♦ .. , .... ....... . ' o..-.�� . .-.i ...-. ... .i- ·"' O.tl1•:t.S6 - "' ..... ... �:.'UIP<.1.1', .. i).W111110..&7 .. , 0.7�·��7'1, ........... .. 11.4000 bolnic Ohranitvena operacija + RT Cutlll,iM.tl" Sot,i:, elat' $ibXJet81' • Soh,,1-t-4al' ... &J „ (i!I. OJ1 _-..o. Q07io 102 0.08IO US O.G3111>l30 03:7ao171 Q..Mtn0.71 Ounnec In $Od. JCO Joog; 17:11515-20 • Metaanaliza 22 raziskav ' >4000 bolnic z DCIS Ohranitvena operacija + RT Tlb!e 2. Opt 1mun" Margin Threshold for DCIS Resection In 2,514) Negative No of ,;, o1 Pattents Margin W1dth P:nients W1th IBTR NocatlsoolOk 914 94 lfflfftmargin 1,239 104 2-mm margin 207 58 •• S-.06 Abbrevm 1ons OCIS. dueta! carcmoma m snu; IBTR. ips,lateral breast tumor recurreoce; OR. odds ratt0 Široka elcsclrQa. rob> 10 mm (Nam) široka eksclzlja + RT (N=6o) Dunne C In sod. XO 2009i 27:1615•20 Lokalna ponovitev v Isti dofki po 12 letih (%) 13,9 2.5 MacDonald H In sod. Am J Surg 2006 ., Metaanaliza 21 raziskav > 7000 bolnic • Ohranitvena operacija wangS In sod. JNCI 201>; 104:507-16 ;,, P.ATtO L. OŠKEZNAČlbNOSlirDCIS :_ : * Gradus Komedo nekroza • Multifokalnost * Velikost 1 '.'""11�,.:....?J,r." l ... !L�- �1•!'-• u7,IJ.!,7.llw'2 , ..... ,_,i...-..,11,1 1-'1 ,LI:. l ..... .,� !.M,1-7 • .1.19..-l!I L�!l,,._2.et..,., l11J11•'fl 14" ... !" )A.11l.'t\!.a:.-s ... , L.,,_,1-"'-l.�Ji/U 1-,.,1:..Uh/J• l':"l _ •J�.Z..�� l� l! -. .!.•.--1 IMJOS 1 rl o·c1S . Multlva"able an:atysis ot stgni1icanl climca• and patnolOgtc laclOD. N"l(;luding lhe OC1S Score M,a,-rtllJ)i,u�, �l.>hlS Prtirfl.fflOVi,IJ�j ! X i:cl1;11i•rii• PostmenopduSdl ,, 49 10 27 to Q 9(" Tun"Xlr St:Zttt Dc1s-: Se.o.-�" ; :i2 n 11 b.a:., 011 Z3i fl 1410: :'6, ------------- ------------------ Solinu In sod JNCI 10f.3i 105:70Mo 1 ' *- University of Southern California / van Nuys prognostic index (USCi\/NPI) Vellkost(mm) IS 16-40 e41 Kirurški rob (mm) t 10 1- 9 <1 Patolo� gradus I ali �. bre, gradus, ali 2, z gradus 3, z an b�z klaslflkacija koniedo n l<.roie komedo nekrow komedo nekro� Starost(ieta) > 60 40-60 <40 S11\'ersteln MJ In sod. The AmerlconJoumol o/ Surgery 2003, 186:337-43 >,-------------- "-.....__..._.....,_.,i �..,.., ... _.. o $6 RocSatton n-c..py X17Au:c:tam� , .__ ____________ __, • � _, A \ 4 f I 1 10 II 12 v- 12,-------------� L ...... llllilal_..,_� �•7,la.-1 :J o 199 Racbtw:,r, '""'•PV kZf1�()->ly p,:dJo.? ,._ ____________ __, o ' • J ' Sllversteln MJ In sod, Tho AmerlcanJoumol of Surgery 2003. 186:337.43 .. •:; V.ERJ EiliN OSifr ZA,lO KJ.\lN O;EON OV.liliE'VJ 4 l.ocol RtcutronC9-Frff • - -i..,_ ___ .., su„r,al by USC/VNPI Score Oroup .,. - - o 230 VNPI 4, S, OC' 6 X 400 VNPI 7, 8, OC' 9 bolh p < 0.00001 • 76 VNPI 10, 11, or 12 o L...���----�-�����-����.J o Years 10 11 12 Sllversteln MJ lh sod. Th• Amerl10 mm zanesljivo do·;olj Ocena c;grozenosti za ponovitev: van Nuys prognosti�ni .ndeks, oc1s nomorrarn LCIS v igelni biopsiji ga pogosto spremlja invazivni rak ne poveča ogroženosti za lokalno ponovitev Je marker povečane ogroženosti za rak dojk ( 1-2%/leto) Pleomorfni LCIS zdravimo podobno kot DCIS ZAKLJUČKI . . · ' ' - - • ◄ ' ' • �. • • Posredni dokazi, da kirurško zdravljenje DCIS izbol jša preživetje (18% smrtnost zaradi ponovitve invazivnega raka dojk po neradikalno zdravljenem DCIS nizkega gradusa) * Ponovitve bolezni po mastektomiji so izjemno redke (-1 %) Po konzervirajoči operaciji in RT lokalne ponovitve -1%/leto obsevanje neinvazivnega raka dojke NEINVAZIVNI RAK DOJKE ... lobularna neoplazlja In situ: tudi po ohranitveni kirurgiji je tveganje za lokalno ponovitev zelo majhno: preventivno obsevanje se ni uveljavilo pleomorfnl LCIS: zdravi se podobno kot DCIS, vendar ni na voljo veliko podatkov ... duktalnl karcinom In situ (DCIS): ob manj obsežni kirurgiji bolnice večinoma dodatno zdravimo še z obsevanjem ... fisher ER e1 cl Po1holosiic findings from the Na1Ional Surglcal Adjuvant Breost Pmject (NSABPI Pr0tocol B- 11 - " l OQ ,.. 1 71 l -;_ 120 100 80 60 40 20 NEINVAZIYNI RAK DOJKE - incidenca 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 • število novih primerov lntroep\tell)skega karcinoma dojke PO OHRANITVENI OPERACIJI... • želimo zmanjšati incidenco ponovitve invazivnega karcinoma in in-situ • ob heterogenih bioloških značilnostih DCIS najti podskupino, z nizkim tveganjem za lokalno ponovitev, za katero bi zadostovalo kirurško zdravljenje OHRANITVENA KIRURGIJA DCIS Z OBSEVANJEM stopnja lokalnih ponovitev starejše serije prospektivnih in retrospektivnih raziskav (zdravljenje do 1995) 10 - letna 10 -15% 15 - letno 15 • 20% novejše raziskave fzdravljenje po letw 200 l ) prikazujejo nižje stopnje lokalnih ponovitev: S - l O letna O • 7% 1.) PATOHISTOLOŠKE ZNAČILNOSTI in vpliv obsevanja po ohranitveni operaciji All!OlUl'NA 10 - LflkA t.Ull«" 'P vplivna katerlkoli dogodek (invazivni ali in situ v isti dojki) starost Qb diagnozi aiogM� > 50 '! 000() tumor ,g,, c 1tio' - mom091al!lo 16 k_ ldlnl&lo tipen !upor 1 1 .9W. n.....,... robovi, tudi <2 mm poJIHVtll mlX>v ""ll.'oltolno•l m111Hfol(altloo1 GI G2 G3 - t�<'0..---0• ")m,v.:lo . ,:O:• wtlfkoJI IUM\01)0 • 20 fl 1ltt vcllketft I tnOttU .20 50 14.0W. lila \1;:ili t,t;9lt ,�. UII ,,.. 19 .M 13. 111 15A 26.()'l, � l.) OHRANITVENA KIRURGIJA+/- OBSEVANJE EBCTG m&toanallio, 201 O ! 10 ' • • • • 7,6 o� o ecs _ j 281'- 1() .,..,.tiflee� , . ohranitvena kirurgija + obse\fanje • 1e1r,o stor.in 1 ,:; ponovitve Y isl, O. 1; NS BCS.,,AT 4.1% o� �- 9 s ,o Years s1nce randomization RT bre2 vpliva no 1 O -letno kumulativno tveganje zo smrt, povezano z rakom dojke Eorty Breost Concer Trlolids' Colloboroti11e Grnup IEBCTCG). Con-eo C el ol Overviewof lhe 2.) COCHRANE metaanaliza: OHRANITVENA KIRURGIJA+/- OBSEVANJE potrjena dobrobit RT v vseh podskupinah DCIS poleg patohistoloških značilnosti. opisanih v EBCTG metaanalizi, je bila ugotovljena dobrobit RT tudi pri velikosti DCIS < 1 O mm z obsevanjem ni večje toksičnosti (ni bilo presežka ,mrli. ki bi lahko bile povezane s kroničnimi posledicami obsevanja - srčnožilne in pljučne bolezni. sekundarni raki. .. ) NNT: obsevanje 9-ih bolnic po ohranitveni operaciji, da preprečimo eno ponovitev v isti dojki 2.) OHRANITVENA KIRURGIJA+/- OBSEVANJE ➔ zmanjšanje tveganja zo katerikoli dogodek v isti dojki za 51 % ➔ katerakoli ponovitev v isti dojki 11.6% (OP + RT) proti 23.9% (OP) •t-�, , ..-.. , >, II"• • ,, , , � ,,r,,y,, COCHRANE metaanaliza. 2013; vključene vse 4 velike randomizirane raziskave, n = 3.925 bolnic (nekoliko več kot v EBCTG) 3.) SweDCIS -20 - LETNO SLEDENJE A 1-•1 ,....._, _.., � 04 C.,� r� � 3 01 u ' 4 6 8 10 12 14 115 18 20 Time(yoars) J\Jo • .JI rlsk RT 57& ,,71 '87 4f;!'t 448 4;,,> 406 368 ?77 190 1?4 c,;.,,1,:,1 �20 � .tn ::-,4 J?O J� �� 7!17 n� 1:;7. 107. n = 1.046; (1987- 1999) rondomizocijo OP +/- RT ➔zmanjšanje tveganja za lokalno ponovitev I RT: absolutno: 11.0% relativno: 37.ffl ➔ absolutno zmanjšanje tveganjo za Invazivne roke le zmerno: 2.0%; za in situ: 10.0% W6mberq F. et AI. J Ciin Oncol. October20I4 E ub; SweDCIS triol u o1e 3. KUMULATIVNA INCIDENCA RAKA DRUGE DOJKE - SweDCIS � O 18 1 0.15 ·g 012 -; O 09 1006 � 003 o No <1tmok 2 4 ti 8 10 12 14 16 18 20 Time lyears) RT 526 521 500 487 47b 466 C5 JS4 294 203 13' Conlr� SlO � 11 496 -175 457 446 426 :ti3 303 203 142 sledenje 22 let: NS TEHNIKA OBSEVANJA ➔ 3D konformna radioterapija standardna tangencialna polja in manjša poljo znotraj ali izven glavnih polj ➔ CTV (klinični tarčni volumen) zajema vso preostalo žlezno tkivo dojke, z izključitvijo prsne mišice in regionalnih bezgavk ➔ standardna frakclonaclja 50 Gy (25 frakcij, dnevna doza 2 Gy, 5 tednov) 4.) RTOG 9804: OBSEVANJE ALI OPAZOVANJE PO OPERACIJI ZA "GOOD-RISK" DCIS KRITERIJI DCIS odkrit z mamografijo Gradus 1 ali 2 Velikost� 25 mm RT: 2 ponovitvi BREZ RT: 19 ponovirev Robovi � 3mm ( 1999-2006) ---� 7-letno stopnja lokalne ponovitve 0.9% vs 6.4% (OP + RT vs samo OP) randoT1iziranih 636 bolnikov (od predvidenih l .790) tamoksifen prejemalo 62% r , i biio ugotovljene povezave s tomoksifen-::>m HIPOFRAKCIONIRAN REŽIM OBSEVANJA? • samo retrospektivne 'leHe S. el o/. fur J (;o-,ce, ••· .!.cl :OOS v.- · at lto.mi< ., <,'lCQI. 55. 219--32 · NEŽELJENI UČINKI RT: vpliv na srce " MeM Do� ofttldiaticm ki -iw•l'1 {C, )I J 1 vsak 1 Gy povp,etne doze sevanja, ki jo prejme srce poveča relativno tv&ganje za pojav ishemične bolezni srca a� nenadne srčne smrti 7.4"' NEŽELJENI UČINKI RT: vpliv na srce Noorni B, El al, JNCI 2014 Nu of,-.,.,11t,. -, . ,C ,. ,. HR (95°� CI) \v � K _ 7 1 ol � ordloc do ; e re-duc:tion „ witl'l b(eoltw'lg adapled rodlo11 ierapv ui.lng sel! resplrahon OBSEVANJE V GLOBOKEM ZADRŽANEM VDIHU obsevanje v globokem zadržanem vdihu: dozno volumski parametri 5uno K e1 al. Radiot On col J, 20 1 � NEŽELJENI UČINKI RT: sekundarni roki OCENA ➔ no račun obsevanja: S't 1oko druga doui:e } 6'.{> dlygjh solidnih ro ·o (pijuča, požiralnik. plevro .. ) von r ➔ zarodi drugih Individualnih dejavnikov: vsi preostali sekundarni roki .ni presežka tveganja za organe. ki prejmejo povprečno dozo< 1 Gy .. v raziskavo zajete tudi bolnice z večjimi obsevalnimi polji in s :;tarejšimi obsevalnimi tehnikami 8errlngton de Gon.zalez A et al. Second solid cone� atter rodiotheropy tor bremt ,;anc.;er in SEER concetrntglstri,H Br J Cancer. '2010. 120 100 80 60 ,IQ 20 1994 INCIDENCA DCIS in ŠTEVILO OBSEVANJ (po ohranitveni operaciji zaradi DCIS) v SLOVENIJI (1994 - 2011) ... � . 1996 1998 2000 :Z002 2004 2006 2008 2010 lli Stevilo novih primerov !ntraepiteliJskega karcinoma dojke _Stt::vi!a obs.evanlh bolni..;; z OCIS www.slao si in www onko-I si/m.: REZULTATI ZDRAVLJENJA BOLNIKOV Z DCIS V SLOVENIJI ·1994 - 2009 retrospektivni pregled podatkov zdravljenja (n = 729) PRI RAZISKAVI SODELOVALI: Cvetko Gr�lč Kuha r. Erika Matos Mojco Unk, Ksenija Slfojnik (Sektor lnlemlstlčne onkologije) Ivico Ratoša. Tanja MO!inko. Elga Majdič, Andreja Gojkovič HQfVo1. Jasenka Gugi<:. Snema Marijo Paulin Košir Vesno Jugovec. Peter i::.oro�ec (Sektor rodio teropije) REZULTATI ZDRAVLJENJA BOLNIKOV Z DCIS V SLOVENIJI 1994 - 2009 n = 729 (samo DCISJ BREZ OPERACIJE MASTEKTOMIJA OHRANITVENA OPERACIJA 6 261 462 median FU 8.55 let (min O. 15-max 19.2) 0.8 % 35.8 % 63.4% DOPOLNILNO OBSEVANJE od vseh skupaj obsevanih 220/729 1 30.2%) število obsevanih 6 r 261 r Brez operocl]e Mastektomlja Ohranitvena operacija 462 ➔ 217 47.2% + l radikalno obsevanje, bolnica ni želelo operacije •• 1 obsevanje po m□stektomijl (zarodi vpro!ljive rodikolnosil operacije) ... , obsevanj& prekinjeno In narejena mastektomija ob klinično potrjenem ostanku tumo�a LOKALNA PONOVITEV BOLEZNI po ohranitveni operaciji - dopolnilna RT z obsevanjem manj lokalnih ponovitev (p = 0.036) NI INVAZIVNI DCIS PONOVITVE KARCINOM OHRANITVENA OPERACIJA 207 14 23 37 16.8% Brez obsevanja (219) OHRANITVENA OPERACIJA z 199 6 15 20 8.2% obsevanjem (2441 SKUPAJ 406 19 38 57 12.30% LOKALNA PONOVITEV BOLEZNI po operaciji mastektomlj<:J ohranitveno operocijo !:il 'l 3 (1.1%) 4 {1.5%) 19 (4.1%) 38 (8.2%) n = 729; vseh LR = 65 (8.9%) 7 {2.6%) 57 (12. 3%) LOKALNA PONOVITEV BOLEZNI po ohranitveni operaciji - dodatek boost-a lokalne ponovitve brez razlik (p = NS) INVAZIVNI DCIS KARCINOM Brez 1 4 10.2% (49) Boost 4 11 8.9% (168) LOKALNA PONOVITEV BOLEZNI po ohranitveni operaciji - mlajše od 40 let iokalnih ponovitev več pri< 40 let (p = 0.005) <40 lei >40 let ZAKLJUČKI · -· • = ciopolni!110 obsevonie razpolovi tveganje za lokalno ponovitev - ne glede na potohistološke Zlloči!nosti DCIS 2 vso k,� ;:ionov1tev po oc;s. ki jo preprečimo, je pomembi--a· preživetje Je nižje če Je lR invazivni rak 'n prognozo ri dobro 'i% J· , doživi se, oddaljene zasevke ( l 2-le tno sleoenje NSABP B- ', ,n B-24. l .'l·letno sledenje EORTC 10853) ,.low risk" skupina DC\S. za katero bi bilo dovolj ohrc,11itveno c ,,P10 .. ,Ja ,e n, def1nirona (Ki-67· --ler-2 ?• � vdJdr'0 oostoJQ podskupino bolnic, k1er Je eskaloc, o doze '10 ,•1esk vendar prav tako še ni definirana (mlajše od 45 let2 ) .5 " modernimi tehnikami obsevanja je toksičnost obse vonja ,.,.1,,,sa kot z 20 obsevanjem LOKALNA PONOVITEV BOLEZNI po ohranitveni operaciji - robovi z manjšimi robovi več lokalnih ponovitev (P = 0.003) n 33 Rl 155 O. 1 - 2 mm 9 48 54 2.1 -5 mm 5 >5mm o 408 manjkajočih ali ne natnnčno defin,ranlh podatkov \"v zdravo") Vloga sistemskega zdravljenja pri neinvazivnein raku dojk ASIST. Dk. CVETKA GRASlt KUHAR, DR. MED. ONKOLOŠKI INŠTITUT LIUBJ.JANA Ccm�tske in epigC'netske spremembe pri ...... -- l-.,;�,+.111h, ·1 -1' ·:, ,�niJ.- 0 . .:1 .... L<- -'�' (. \.1..l \J.�_i.-"-\.. .....,. .. """"'••w �� Do«:M � .._u� o� -""" . - . ,- ---.. .!.i. .• �� •lon,:,m„l1r� , ,.,..,,.10,u,...,hU(",,.,., -· r.•-r ► .. - �ti ••-Atl .... - ,...,,: ... � l;:,oof!u"""' "''PP'""''"'' "'""'""� ... , p5!\ �-.... � ... -, , ... .,� ....... ... -baznlna membn11u1 DClt AonotrUI" ,..,. . . ..... "carc ino m a "? *abnormalna proliferacija duktalnlh celic •sposobnost metastazlraaja *kaj pove onkolog bolnici, ima rak ali nima raka -!>lo j mloepiteli,isldh C'clic (vloga nnru\'llH tumor supl'l'so�ks • funkcijl! J Tumorigeneza (genetske spremembe) Ntkivo DCI$- invaz. ca. • Cev dojki sinhroni DCIS in invaz. ca . Podobnost v GEP (genski ekspresijki profil) Visoka konkordanca v gradusu, ER, HER 2, p53 statusu \,·i1n11 hiuk ·1-1h 111,1i:1lnv,t1 invaz. ca določa predhodno nastJli I l 1 •. lmm·ni t dogoc.lJ.11\ ,� n,ali n, fe notip nastane 1 r-,,di .11-lhal ' i • � ·nu maligmh l.'\ h · ;1h i,i:�ul� integritete in funkcije okolnih normalnih tkiv (strome) DCI.S. • Redko simptomi: zatrdlina, krvavitev, izcedek • Ponavadi .slučajna najdba na presejalni mamografi)i • lncidenca se je zvečala za do 10-krat (iz 3/100.000 na 34/100.000; Danci); iz 5,8/100.000 na 37,3/100.000 (ZDA) • 20-25 (-30)% vseh rakov, odkritih s presejanjem, je DCIS • DCIS je visoko ozdravljiv; PRJMARNI cilj .JE PREVENCIJA INV AZJVNEGA RAKA • če ga ne zn 50 10-,,���(�0J • ------- 18:r,, . ,;'· 3 -9" „ SC:S•RT ,,.. o ! . �· ·_· ____ _ (1 ....... ""------ 0 5 10 " V-s PK:'9 r.mdornqirtlcn • " YN,l'l,IIIJI091:1ndom1:catiori CILJI dopolnilnega zdravljenja,. unkologiji: ,, • Zdravlj nje po ki11Jrškem zdravljenju z namenom radicirati mikroskopsko rezidualno bolezen➔ J.riziko ponovitve raka➔ tp režive tje • Cil.J sistemskega zdravljenja DCIS m adjuvantna terapija ampak PREVENTIVNA terapija Preprečitev novega ncrs? , l'r�t:ccil j rn1. 1mw_r.1 .• , • Vloga hormonske terapije s tarnoksifenom v preventivi invazivnega (ipsi- ali kontralateralnega) raka dojke • Stranski učinki ev. HT so znatni (VIB, CVI, endometrijski rak) Lokalni rccidi,i • Po ohranitveni operaciji in dopolnilnem obsevanju: 15-lctm k11mulntivn.1 inC'idcnra • 8.5-10,5% invazivni rak v isti dojki • 7,5-8,8% DCIS v isti dojki � Napovedni dejavniki za LR: starost<50 let komedo nekroza n.okwa dus , llko�l tumorja, multicentrični tumorji neradikalni kirurški robovi metoda detekcije. VrstaLR: PO OHRANITVENI OP.:50% inv. rak, 50% DCJS p f,R l dobrobit ,Almvijentn \ \ Leto vkl j uč 199n-'.)11 1991-94 Nakl j učna randomizaciJa �Ull�lflllitll<1 )�; ,j 1'Jk• ull:: 1..: , 1(1 ••lnlCO l.r. •0 1 E ,u,m,Jo,dfc„3!�1 1,1! •ll'r LK- •l\T · ,.,1n!Jolf.,11;;l IPSJLAT. DCIS KONTRALAT. DCIS HR 0,75 (95% CI: 0,61-0,92) li 0,SO (9S'/lC!l 0,�S,) IPS!LAT. !NVAZ. RAK HR 0,79 (95% CI 0,62-1,01) KON'l'llALAT. INVA2.RAK Oddal j eni zasevki RR 0,78 (95% CI 0,29-2,08) Mortaltteta•V&I vzroki lUh,U (96„ CI: o,89-1,39) Stranski učinki tamoksifena 16,2 / 10,9% prekinilo TAM; 42,7% •tr. učinke G 1-IV; s.r G m 1\ (ptoc,,h!, -1,3'/!,J: ovr, Pf.. "'· r"-'JX>laž, '11fflQIRl)f, �dom 1'1111. flll. 2,22 (0,61-8,!)9); II 10 ln"aSi'clP, ipsllateral brean runcer Hitl;1Hlt-l..al:10 '2:'f•....._lllfli' '-'?fH•"•"14U..I .- � , •. ••� 1n·.u ;f,:l,IIBP 6 :?� '.'",1,d :!IJ i. ,J ]fJ'5cl6 O'. C.af�t: !i� ..I'\, :, 6810 -i9 Q ( l �l 11- ... li?.T1,..,·.2(q; 011�1:,9 0/tlill��• •41:l'\. (19�i06b i )i ' ! 100 O' 0.7!l [O 62, � 011 ln-.>as.1-..., contralatera.l Dr..a ... t c,m,;.f'f' l,ll'IIOAGlfll Pka(,;b(; H:lskR.--.I.IIJ � "' �-. """=��-� "" "' � "'""' ' "- ' -- --"'� ...... ,� ..... -,� .... , .... 'II').- '1 :�SABF> B-'.":� i1,:;I :'.!ll l :,(, �•' ..: 1-"�• ... ,, .. ,, i1':: ------ 1 J :(:�:·=�,-�, 119 • ��•,.., , l..A)lPN• lhlS i!JJ) 1 ... �"'""' 1oh,, --t ·rh-.- Ralollalfen 6o ali 120 1118 ... P'-bo 'x:>let:&..',-l(;wl J >1,'1M•·LL'J.S; •� 1 �cnw lo •Uki.L&lHnh , •<80 let, a ll!tt v meni, osteo po roza 5 $ 8 5 MORE• r,05 •�55 let&, le-to v �4 COR.E• s,:13 RUTH• 10101 ..... , :• . .._ .. D,50"8118.l'lll,,ello Pl!AJU. 1165 6 Arzokslfen 20 "'8 ... Placebo GENBRATIONS 9354 Ra)qWfm °" lllll ', T1111J.-.li.t,Jl't.n20W;1 STAR 19'1'4? Exemestan 25 1D8 \'S, Placebo ExCel/MAP3 4560 meni, kron s�na 4 bol...,n �� � 60-85&osteo po roza 35-<,al« & pomeD(J))&.5 -1 Gail rizik0>l 1 6<,1' ; >3s -6ol�t �1)()meno1,&s-lctui Giiil riziku :-1 66%: 60-7 5 �&1.sx-rizik 45-<>o lel&:>x-riziko JllOoi >40+t t..1,t,.p,Ml,u .. -· -- --� ·--· ... - !�--·-- �- .. .. =-=--==-:-:::-::c:----;-:-- -- - - -­ ? 8 13 11 3,5 8 5,5 5 6, 5 ? ... , ... .. . •.-!' .... , ... (..ild .... 1.-w.-',� 087vs. 3 ,61 :.!,J vs. 5,2 O, 1 5 \:S. O, 27 0,"5VS.0,58 0,3 Cl,66 o.61 NS 0.17 NS NS a,27 Cilji Št. hotnic 7145 (mFIJ 96 :J864 (mFU 60 mes) 4560 (mFU 35 mes) mcs) randomizacija tamoksifen vs. anastrazol vs. placebo exemestan vs. plncebo placebo Dogodek: rak HR 0,73 (0,58- HR 0,47 (o,:{2-0.68) HR 0,35 (u,18-0,70) dojke 0,91) (ni vpliva na ER-rake) s-letna 68%vs. 72% adherenca Str, učinki GVf,CVl Mišično -skeletni, Al1. hipertenzija, NNT pljučna embolija vazomotorni mišično-skeletni, sindrom karpalnega endokrini, vazomotorni, kanala bolečina,GTI' suhe oči; ,!,raka nš, kože 36 (FU 7let) 94 (FU :l leta) Presajanje raka dojke: predno ti - abo ti; ,1uel' 1 m ne RT, ne tamoksifen: mFU 11 l t., 13 % LR; 68 % D 1 , 2 % invaz. rak. Ocenjen 10-letnl riziko LR 15.6 96 (1.9 96 per patient­ vear). • E O E5194: <2,5 cm (Gl, 11), ckto n iji �p U-4,1 CCl:'R'"'.i:('l..-.:!L'll<1/t"�.01;1 · ..: c1rrrY1("�• :., � HL�.! �I , · r �, ,;a,i:r.>! i""!:rm ,-- 1 � . � .,..� ,"'� 1 Tl�•l ..... .,,.. o��- ,,,u:.111 OO'r.'"' � l'.'��l '> .1�,:,> Ll,,;�,:, 1 c,�1:""1"1 ,,,\'l E-1-t•,"�I \-,.IJ�'." Bolnice z DC'IS -rezultati OI • N=682 1994-2009 • median FU 8,55 let (min 0,15-max 19,2) HT: '77 bolnic l -1 1_ � ·----- Vrsta opcrat. poaega (elladzija w. 111astnkto1111,n) Kirurški robovi 9t. tumodev Starost <40 let vs. >40 let , iul L 3,77(1�.28) -- . . ' �., - � ... ' .. :· . t .L:__ 0,63 (0,5-0,8) 1,001 (1,00-l;OOI) 0,34 (0,15- 0, 75) <0,0001 0,866 0,0 07 :\1 u ltintriatn<-: analiza V lll<)jllll'fll.� {e�illij:; ,, 111.1.,1rlrtomi;\n Kll'W'Ški mbovl Slru"U�1 <,101 '"· '>4011'1 0,74 (0,58-0,94) 0.119 (o,u-o.753) <0, 016 0,0119 Zaključek Pričakujemo zvečanje incideoce DClS (DORA) Bistvena vloga kirurgije- robovi Dopolnilno obse,•anje pri eksciziji za polovico zmanjša LR • Sistemsko zdravljenje je preventivno. ne dopolnilno: razmisliti o njem samo pri ohranitveni operaciji in če je ER+ DCIS, ali če opustiš RT Strategije 'WW (Watch and Wait)' niso varne