uvodnik/editorial
■ f
* A
prim. prof. dr. Erih Tetičkovič, dr. med. Predstojnik Katedre za nevroLogijo Medicinske fakultete UM Maistrova 16, 2000 Maribor emaiL:tetickovicerih@ teLemach.net
Možganska kap - še vedno velik problem
Brain stroke - still a big problem
Erih Tetičkovič
Zadnje dni lanskega leta me je presenetilo prijazno povabilo glavne urednice Zdravniškega vestnika, da napišem uvodnik. Vem, da je namenjen poudarkom pomembnih izvirnih ali preglednih člankov v ZV, ki jih določi uredništvo, ali pa pomembnim lokalnim ali globalnim problemom v zdravstvu. Navadno napiše uvodnik urednik sam ali pa k pisanju povabi uglednega strokovnjaka. Zato sem povabilo sprejel kot posebno čast.
Hkrati pa mi je prišel v roke tudi prispevek za ZV z naslovom Zdravljenje stenoz začetnega dela vertebralnih arterij z balonsko razpirljivimi žilnimi opornicami, prevlečenimi s karborundom.1 Z zanimanjem sem ga prebral, saj pomeni eno od novosti na področju nevrološke vaskularne stroke, ki me sicer privlači že vrsto let. V primerjavi z žilno kirurgijo prevladujejo v zdravljenju sprememb začetnega dela vertebralne arterije in zadnjega možganskega obtoka interventni nevroradiološki posegi. Predstavljeno znotrajžilno zdravljenje simptomatskih zožitev oziroma ateromasto spremenjenih začetnih delov - segmentov Vi vertebralne arterije s postavitvijo žilne opornice, prekrite s spojino silikona in karbida, ki zmanjšuje trombogenost in vnetni odgovor na tujek v žilni steni, je zagotovo učinkovita in varna metoda zdravljenja bolnikov z vertebroba-zilarnim sindromom, s tem pa tudi uspešna metoda v preprečevanju možganske kapi.
Bolj kot pomembnost tega in podobnih izvirnih ali preglednih člankov, ki so bili do sedaj objavljeni v ZV,2-i° bi rad poudaril še vedno aktualni globalni problem v zdravstvu doma in v tujini. Kljub vsem naporom na področju primarne in sekundarne pre-
ventive možganske kapi, kljub izrednemu razvoju diagnostičnih metod in sodobnih metod zdravljenja, kljub trudu na področju zdravstvenega prosvetljevanja ljudi ostaja možganska kap še vedno velik medicinski in socialno-ekonomski problem, saj je eden najpogostejših vzrokov smrti in hude invalidnosti v svetu pa tudi pri nas. Postavlja se retorično vprašanje: možganska kap, do kdaj še nerešena enigma? Ali nam resnično grozi epidemija možganske kapi okrog leta 2020, kot napovedujejo nekateri ugledni svetovni strokovnjaki? Upam, da je ob izredno hitrem in bogatem razvoju vaskularne nevro-logije in strok, ki so z njo povezane, strah le odveč.
Slovenska nevrologija je doživela v zadnjih dveh desetletjih velike spremembe. Letos bomo obeležili 20. obletnico, ko sva skupaj s spoštovano kolegico Bojano Žvan organizirala prvo mednarodno strokovno srečanje z naslovom Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni v Mariboru, ki so kmalu postali tradicionalni. Sledila so vsakoletna podobna srečanja v Ljubljani pod naslovom Akutna možganska kap. Na ta način so si možganskožilne bolezni (MŽB) pridobile domovinsko pravico tudi v slovenski nevrologiji. Najnovejša znanja o kompleksni problematiki MŽB in zlasti njihove končne faze-možganske kapi (MK) so postala tako dostopna tudi v slovenskem zdravstvenem prostoru in omogočila nesluten razvoj tudi pri nas. O tem govori dokaj ilustrativno tudi anekdota, ki jo je kolegu - Antonu Gradu -nekoč povedal pokojni prim. Jereb. V tistih časih, ko so še nevrologi z viška, predvsem pa iz varne razdalje gledali na MŽB, je na vi-
ziti prof. Marinčiču anamnezo lahko podal specializant, toda nevrološki status je lahko povzel le specialist. Ko se je profesor strinjal glede diagnoze, je stopil do naslednjega bolnika. Tedaj se je oglasila sobna sestra: »Kaj pa terapija?« »No, to pa naj kar ta predpiše«, je profesor pokazal na pravkar prispelega stažista. Od tedaj dalje je prišlo do neslute-nih novosti, ki jim je sledila tudi slovenska medicinska znanost. Danes se lahko pohvalimo, da prav nič ne zaostajamo za rezultati in uspehi razvitih, predvsem pa finančno močnih dežel. O tem govorijo številni prispevki, objavljeni v tujini in doma.11-18
V 80. letih prejšnjega stoletja je na področju diagnostike MŽB pomenilo pravo revolucijo uvajanje Dopplerjeve ultrazvočne diagnostike možganskih arterij na vratu. Začetku vaskularne nevrosonologije so kmalu sledile nove, dodatne metode: dvojna in trojna barvna Dopplerjeva sonografija, energetska Dopplerjeva sonografija. Aasli-dovo odkritje transkranialnega Dopplerja - TCD. To je omogočilo začetek spremljanja hemodinamskih razmer v bazalnih možganskih arterijah. Pozneje računalniško močno podprta metoda je postala skoraj nepogrešljiva pri medoperacijskem in zgodnjem pooperacijskem spremljanju možganskega krvnega pretoka pri kirurškem ali drugem invazivnem zdravljenju MŽB. 90. leta prejšnjega stoletja so prinesla tri-pozneje štiridimenzionalno ultrasonografi-jo (3D/4D US). Zanesljivost te neinvazivne metode, zlasti pa možnost natančne analize sprememb v arterijski steni, je v veliki meri nadomestila do tedaj pogosto uporabljeno invazivno angiografijo. Začetkom ultraso-nografije v Mariboru in Ljubljani so postopno sledili tudi manjši centri v Sloveniji.
O izrazitem pomenu slikovnih preiskav, zlasti CT in CT-angiografije ni treba posebej izgubljati časa.
Če je še pred dobrimi 20 leti zdravljenje ishemične možganske kapi (IMK) temeljilo na uporabi vazodilatatorjev in diuretikov, pomeni začetek 90. let pravo revolucijo. Ne samo v svetu, tudi v Sloveniji smo pričeli razvijati zagotovo najuspešnejšo medika-mentno zdravljenjeo akutne IMK - trom-bolizo z rekombinantnim aktivatorjem plaz-minogena (rtPa), sprva intravensko, pozneje
tudi intraarterijsko. Velika zasluga za razvoj tega zdravljenja v Sloveniji gre kolegu Viktorju Šviglju. Tudi na področju zdravljenja spontanih znotrajmožganskih krvavitev je uvedel rezultate znanih študij z uvedbo zdravljenja z rekombinantnim aktiviranim faktorjem VII.
Znano je, da je 15 % vseh MK posledica trombemboličnega zapleta atrijske fibrila-cije. Zadnji dve leti uporabljamo vse več v antikoagulantni zaščiti manj nevarnih zdravil glede sekundarnih krvavitev. Rezultati, ki poročajo o preprečevanju trombemboličnih zapletov atrijske fibrilacije z neposrednim zaviralcem aktiviranega faktorja X Riva-roxabanom in Dabigatranom, so vse spod-budnejši.
V zadnjem času lahko sledimo poročilom o vse boljših uspehih endovaskularne mehanične revaskularizacije (MeR). Gre za poseg, s katerim spet rekanaliziramo zaprto možgansko arterijo bodisi zaradi aterotrom-boze ali cerebralne trombembolije. Pripomočke za mehansko odstranjevanje strdkov predstavljajo različni katetri: aspiracijski, ščetkam podobni pripomočki in začasne žilne opornice.
Pred dobrimi 20 leti smo tudi v Sloveniji (UKC Maribor) pričeli s kirurško terapijo simptomatske hemodinamsko pomembne stenoze karotidnih arterij na vratu - karoti-dna endarterektomija (KEA). Veliko zaslug za razvoj te metode gre kirurgoma Kazimir-ju Miksicu in Vojku Flisu. Na drugi strani pa so v UKC Ljubljana kot prvi pričeli razvijati karotidno angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice (KAS). Za doseženo visoko strokovno raven in uspešnost metode gre zahvala kolegu Zoranu Miloševiču in njegovim sodelavcem.
Po današnjih smernicah so bolj ali manj jasno postavljene indikacije tako za KEA kot KAS. Poleg nevrokirurškega zdravljenja rupturiranih anevrizem možganskih arterij je vse uspešnejše tudi endovaskularno zdravljenje anevrizem z elektrolizno ločljivimi zankami ali bioaktivnimi spiralami za zapiranje možganskih anevrizem.
Pred leti uvedeno medoperacijsko TCD monitoriranje možganskega krvnega pretoka pri KEA pomeni pomembno povečanje varnosti operacijskega posega, saj omogoča
v določenih primerih operacijo brez tveganja vstavljanja znotrajžilnega obvoda (shunta), omogoča pa tudi zgodnje odkrivanje pomembnega hiperperfuzijskega sindroma (HPS), ki lahko konča tudi z usodno možgansko krvavitvijo. Pri nevrokirurških operacijah rupturiranih možganskih anevrizem omogoča TCD monitoriranje zgodnje odkrivanje začetnega vazospazma možganskih arterij in takojšnje ustrezno zdravljenje. Pri operacijah srca z aorto-koronarnimi obvodi z uporabo zunajtelesnega obtoka (»on pump metoda«) je pomembno medoperacijsko spremljanje tako cerebralne hipoperfuzije kot cerebralnih mikroembolij.
V grobem sem orisal ogromen potencial znanja, ki ga ima slovenska vaskularna ne-vrologija. Nikakor ni bil moj namen predstaviti nekakšen kronološki prikaz razvoja te veje znanosti. Predvsem sem hotel poudariti, da kljub enormnemu napredku medicine na tem področju, ostaja možganska kap še
vedno v določeni meri nerešena uganka. Toda prepričan sem, da bo nekoč drugače, tedaj bodo tudi kristalni možgani kot simbol na naslovnici knjige Možganska kap - do kdaj zasijali v kristalni svetlobi, morda ne v celoti, vsekakor pa bo na njih veliko manj temnih senc, ki pomenijo še neodkrita spoznanja in znanja o MŽB.
Veliko bo potrebno storiti še tudi na organizacijskem področju - širitev mreže enot za možgansko kap (EMK). Veselimo se lanske pomembne pridobitve telemedicinskega sistema - Telekap, ki bo lahko pomembno pomagala v geografsko obrobnih območjih z nezadostno nevrološko oskrbo za možgansko kap.
Potrebno se je zavedati, da je z znanstveno mislijo podobno kot s kapljico, ki izdolbe kamen z vztrajnim padanjem in ne s silo. Sicer pa je treba verjeti v ideje, kar nam potrjuje čas, le-te ne delujejo, če vanje ne verjameš. In tisto, česar ne moreš vrniti, je izgubljeni čas!
Literatura
1.	Šeruga T. Zdravljenje stenoz začetnega dela ver-tebralnih arterij z balonsko razpirljivimi žilnimi opornicami, prevlečenimi s karborundom. Zdrav Vestn 2013; 82: 23-8.
2.	Tetičkovič E. Posebnosti v obravnavi možganske kapi pri starostnikih. Special considerations in manegement of stroke in elderly patients. Zdrav Vestn 2008; 77: 807-10.
3.	Poredoš P. Pomen in vloga vaskularne medicine. Vascular medicine-its significance and role in medicine. Zdrav Vestn 2008; 77: 151-7.
4.	Janša K. Povečana debelina intime-medije karo-tidnih arterij in dejavniki srčnožilne ogroženosti žensk, ki so imele nosečnostno sladkorno bolezen. Increased intima.media thickness of carotid arteries and cardiovascular risk factors in women with previous gestional diabetes mellitus. Zdrav Vestn 2009; 78: 387-92.
5.	Perko D, Zaletel M. Farmakološko zdravljenje centralne bolečine po možganski kapi. Pharmacological treatmen of central post-stroke pain. Zdrav Vestn 2009; 78: 247-53.
6.	Rigler I, Zaletel M. Disekcija karotidne arterije in neglekt leve roke-prikaz primera. Dissection of the carotid artery with a left hand neglect-case report. Zdrav Vestn 2010; 79: 800-5.
7.	Zupan M, Zaletel M, Zvan B, Flis V. Perioperativ-na možganska kap in aterosklerotične spremembe na zunajlobanjskih možganskih arterijah. Perioperative stroke and atherosclerotic changes in the extracranial cerebral arteries. Zdrav Vestn 2010; 79: 651-8.
8.	Pretnar J, Zaletel M, Zvan B. Indikacije za ultrazvočno preiskavo vratnih arterij. Indications for Ultrasound of the Neck Arteries. Zdrav Vestn 2011; 80: 553-60.
9.	Perko D, Zaletel M. Preventiva ishemične možganske kapi s protitrombotičnimi zdravili. The prevention of ischemic stroke with antithrombo-tic drugs. Zdrav Vestn 2012; 81: 128-38.
10.	Poredoš P, Ježovnik MK, Gošte A. Ali je možno na osnovi sestave aterosklerotičnih leh karotidnih arterij napovedati možganskožilne dogodke? Is it possible to estimate cerebro-vascular risk on the basis of the composition of carotid atherosclerotic plaques? Zdrav Vestn 2012; 81: 139-48.
11.	Hojs-Fabjan T, Hojs R. Možganska kap in kronična ledvična bolezen. In: Zvan B, Zaletel M eds. Akutna možganska kap. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni; 2010. p. 61-5.
12.	Peterlin B. Genetika možganskožilnih bolezni. In: Zvan B, Zaletel M eds. Akutna možganska kap. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni; 2010. p. 125-31.
13.	Pirtošek Z. Kognitivne motnje in možgansko-žil-ne bolezni. In: Tetičkovič E, Zvan B eds. Možganska kap-do kdaj. Maribor: Kapital; 2007. p. 73-9.
14.	Bunc G, Šeruga T, Voršič M, Ravnik J. Primerjava endovaskularnega in operativnega zdravljenja možganskih anevrizem. In: Tetičkovič E, Zvan B eds. Možganska kap - do kdaj? Maribor: Kapital; 2007. p. 239-47.
15.	Tetičkovič E, Menih M, Magdič J. Spremljanje pretoka v možganskih arterijah s TCD. TCD monitoring of cerebral blood flow. Acta Medico-Bioteh-nica 2009; 2: 11-8.
16.	Zvan B. Atrijska fibrilacija kot dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap in novosti pri zdravljenju. In: Tetičkovič E, Menih M, Rakuša M, Šeruga T eds. Sodobni pogledi na možgansko kap. Maribor: Univerzitetni klinični center Maribor, Katedra za nevrologijo Medicinske fakultete Univerze v Mariboru; 2011. p. 49-61.
17.	Zaletel M. Določanje možganske vazodilatatorne kapacitete. In Tetičkovič E ed. Nevrosonologija. Maribor: Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru; 2011. p. 125-36.
18.	Tetičkovič E. Tridimenzionalna ultrasonografija. In: Tetičkovič E ed. Nevrosonologija. Maribor: Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru; 2011. p. 83-108.