Zdrav Vestn 2008; 77: 281–5 281 Strokovni prispevek/Professional article INTRAPLEVRALNA UPORABA STREPTOKINAZE INTRAPLEURAL USE OF STREPTOKINASE Tomaž Štupnik, Stanko Vidmar, Janez Eržen, Mihael Sok Klinični oddelek za torakalno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Izvleček Izhodišča Metode Rezultati Zaključki Ključne besede Intraplevralna fibrinoliza s streptokinazo (SK) je stara in že nekoliko pozabljena metoda zdravljenja zanemarjenih plevralnih izlivov, ki lahko v nekaterih primerih zelo učinkovito nadomesti precej bolj agresivno kirurško zdravljenje. Retrospektivno smo obdelali podatke o bolnikih, ki smo jih na Kliničnem oddelku za tora-kalno kirurgijo v letih 2004–2007 zdravili z intraplevralnim dajanjem SK. V tem času smo SK uporabili pri 19 bolnikih, med njimi jih je 14 izpolnjevalo merila za vključitev v raziskavo: 7 bolnikov s parapnevmoničnim izlivom, 5 bolnikov z ostankom hemotoraksa in 2 bolnika s septiranim malignim izlivom. Pri vseh 14 bolnikih smo s trikratnim zaporednim dajanjem 500.000 IE SK dosegli opazno povečanje izločanja po drenu ter pomembno radiološko in klinično izboljšanje, zaradi katerega smo se lahko pri 9 bolnikih (64 %) izognili torakotomiji. Tudi naši rezultati potrjujejo v literaturi opisano visoko učinkovitost intraplevralne fibrinolize s SK pri zdravljenju izbranih plevralnih izlivov. streptokinaza; fibrinoliza; parapnevmonični izliv; hemotoraks; dekortikacija pljuč Abstract Background Methods Results Conclusions Key words Intrapleural application of streptokinase (SK) is an old and somewhat forgotten method of treatment of complicated pleural effusions. In a selected group of cases, SK can successfully replace more aggressive surgical procedures. A retrospective analysis of all intrapleural SK applications at our department between 2004 and 2007 was performed. 14 patients met the study inclusion criteria: 7 parapneumonic effusions, 5 residual hemo-thoraces and 2 loculated malignant effusions. Significant increase of the drained volume with notable radiological and clinical improvement followed the applications of 500,000 IU of SK in all patients and 9 patients (64 %) were spared the painful thoracotomy. Our data supports the evidence on high efficiency of the intrapleural fibrinolysis with SK in a selected population of complicated pleural effusions. streptokinase; parapneumonic effusion; hemothorax; lung decortication Avtor za dopisovanje / Corresponding author: Tomaž Štupnik, dr. med., Klinični oddelek za torakalno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 282 Zdrav Vestn 2008; 77 Uvod Plevralni prostor je navidezen prostor, obdan z 1–2 mm debelo visceralno in parietalno plevro, v katerem je navadno 5–10 ml serozne tekočine. Kadar je tekočine več, govorimo o plevralnem izlivu, o fibrotora-ksu pa, kadar se v plevralnem prostoru pojavi bra-zgotinasto (fibrozno) tkivo, ki pljuča in prsno steno uklešči v neraztegljiv brazgotinasti oklep. Posledica fibrotoraksa so restriktivne motnje ventilacije (zmanjšani pljučni volumen, difuzijska kapaciteta in pretok v izdihu), ki so bolj kot od debeline odvisne od površine plevralne debelike. Na freniko-kostalni sinus omejena debelika zmanjša ventiliranje in perfuzijo prizadetega pljučnega krila za približno četrtino, bolj obsežne spremembe pa lahko za več kot polovico.1 Najpogostejši vzroki fibrotoraksa so: – zanemarjeni plevralni izlivi (parapnevmonični, kar-diogeni, maligni, po operacijah); – hemotoraksi različnega izvora (po poškodbi, iatro-geni); – kronični empiem plevre. Parapnevmonični izlivi so zelo pogosti spremljevalci bakterijskih pljučnic. Po Lightu2 ločimo štiri faze vnetja plevre: – suhi plevritis, ko se vnetje iz pljučnega parenhi-ma razširi na visceralno plevro in povzroči značilno plevritično bolečino, ne pa tudi plevralnega izliva; – eksudativno fazo, med katero vnetni proces v ple-vralnem prostoru sproži nabiranje bistre, običajno sterilne in z levkociti revne tekočine, ki ji pravimo enostavni parapnevmonični izliv in ga lahko s primernim antibiotikom popolnoma pozdravimo; – fibrinopurulentno fazo, v kateri se plevralni izliv najprej zgosti v okužen moten eksudat (zapleten plevralni izliv) ali še naprej v pravi gnoj (empiem). Odlaganje fibrina in tvorba fibrinskih mren (sept) pogosto onemogočata učinkovito drenažo; – fazo organizacije, v kateri fibroblasti prej nežne fi-brinske mrene postopno spremenijo v čvrsto in ne-raztegljivo plevralno debeliko – fibrotoraks. Zaradi nezanesljivih biokemičnih meril (pH < 7,0–7,1, visoka vsebnost LDH, nizka vsebnost glukoze ipd.) ter neustreznega zdravljenja še vedno marsikdaj zamudimo primerni čas za učinkovito torakalno drena-žo številnih parapnevmoničnih izlivov.2 Hemotoraks najpogosteje najdemo pri poškodovancih s poškodbami prsnega koša (največkrat zlomi reber), pogosto pa tudi kot zaplet plevralne punkcije ali po operacijah v prsnem košu. Zaradi sile težnosti se večina krvnih celic zbere v najnižjih delih plevral-ne votline; najpogosteje v žlebu ob hrbtenici in v fre-nikokostalnem sinusu, ter hitro stvori želatinasti strdek, nad katerim ostane s celicami precej bolj revna plazma. Kljub pravočasni in ustrezni drenaži v približno desetini primerov v plevralnem prostoru ostane klinično pomemben ostanek (> 300 ml), ki pogosto zapusti trajne posledice v obliki kroničnega plevral-nega izliva in fibrotoraksa. Manjši strdek lahko odstranimo videotorakoskopsko, večje pa največkrat le s to-rakotomijo.3 Fibrotoraks lahko poskušamo pozdraviti z dekortika-cijo pljuč, ki je obsežna in krvava operacija, pri kateri skozi torakotomijo od pljuč, prsne stene in prepone odluščimo brazgotinasti oklep. Mnogi bolniki s fibro-toraksom so starejši in bolehajo tudi za drugimi boleznimi, zaradi katerih se za tako obsežno operacijo zelo pogosto ne odločimo. Z dekortikacijo marsikdaj ne uspemo bistveno izboljšati pljučne funkcije.4 Zato je daleč najboljše preprečevalno zdravljenje fi-brotoraksa, tj. zgodnje in popolno izpraznjenje ple-vralnega prostora. V eni od v literaturi opisanih serij s 478 dreniranimi bolniki s hemotoraksom so morali dekortikacijo napraviti v osmih primerih, pri vseh pa so ugotovili različne napake v postopku zdravljenja, ki bi se jim lahko izognili in s tem preprečili nastanek fibrotoraksa.5 Najpogostejša napaka pri zdravljenju plevralnih izlivov je prepozno dreniranje plevralne votline, ki zaradi fibrina v fibrinopurulentni fazi ali koagulirane krvi ni več popolno. Na srečo lahko napako v določenih primerih popravimo z intraplevralno fibrinolizo, ki raztopi fibrinske mrene ter ponovno utekočini koagu-lirano kri.6 Intraplevralno uporabo SK za zdravljenje akutnih em-piemov sta prva opisala Tillet in Sherry (1948), vendar sta zaradi nečistih pripravkov naletela na hude alergijske reakcije in krvavitve.6 Kasnejše raziskave s čistejšimi pripravki so potrdile učinkovitost fibrinoli-ze v 60–95 %, večinoma kot povečano dreniranje tekočine iz plevralnega prostora s sočasnim radiološkim in kliničnim izboljšanjem ter zelo redkimi stranskimi učinki. Niso pa uspeli dokazati zmanjšanega tveganja za dekortikacijo ali izboljšanega preživetja.3, 7–11 Maskell (2003) je z ultrazvočno preiskavo (UZ) prsnega koša lepo prikazal izginotje fibrinskih mren po in-traplevralni uvedbi SK.12 Intraplevralno fibrinolizo v svojih smernicah (2003) za zdravljenje vnetja plevre priporoča tudi Torakalno združenje Velike Britanje (British Thoracic Society).13 Učinkoviti odmerki so bili največkrat 250.000–500.000 enot SK oziroma 100.000 enot urokinaze enkrat dnevno v 50–100 ml fiziološke raztopine; dajanje naj bi trajalo od 1 do 4 ur. V večini raziskav7–10 so fibrinolitik uporabili pri bolnikih s parapnevmoničnimi izlivi in empiemi plevre, nekateri pa tudi pri zdravljenju klinično pomembnih ostankov hemotoraksa, potem ko so od krvavitve minili vsaj 3 dnevi, saj so se bali ponovne krvavitve v plevralni prostor.3, 11 Da intraplevralna uporaba fibri-nolitika ne povzroči tudi sistemske fibrinolize, je za odmerke do 1.500.000 enot SK dokazal Davies (1998).14 Stranski učinki intraplevralne fibrinolize so bili redki, večinoma imunološki, vendar je bilo ocenjevanje alergijskega odgovora pri febrilnih bolnikih in ob sočasnem večtirnem antibiotičnem zdravljenju težavno. Laisaar (2003) je dokazal pomembno povečanje pro-tistreptokinaznih protiteles 14 dni po trikratnem in-traplevralnem dajanju 500.000 enot SK ter povezal dvig telesne temperature z intravensko senzibilizaci-jo.15 Povečanje protistreptokinaznih protiteles je potrdil tudi Maskell (2005), ki je pri 202 bolnikih našel le 2 % alergijskih reakcij (vročina, srbečica, izpuščaj).16 Štupnik T, Vidmar S, Eržen J, Sok M. Intraplevralna uporaba streptokinaze 283 V nobeni od serij pa niso povezali visokih titrov pro-tistreptokinaznih protiteles z neučinkovitostjo intra-plevralne fibrinolize. Čeprav so stranski učinki intra-plevralne SK blagi, se jim lahko povsem izognemo z uporabo enako učinkovite, vendar dražje urokinaze.9 Tudi na našem oddelku se pogosto srečamo z bolniki z zapletenimi plevralnimi izlivi in ostanki hemotora-ksa, ki smo jih zaradi neučinkovite drenaže doslej večinoma zdravili videotorakoskopsko ali s torakotomi-jo.16 Zanimalo nas je, ali se lahko pri nekaterih bolnikih z intraplevralno fibrinolizo izognemo obsežnejši operaciji. Bolniki in metode Zbrali smo podatke o dokaj heterogeni skupini 19 bolnikov, pri katerih smo med oktobrom 2004 in avgustom 2007 opravili intraplevralno fibrinolizo s SK. Pri vseh bolnikih je bil razlog za fibrinolizo plevralni izliv, ki ga z dreniranjem prsnega koša nismo uspeli zadovoljivo izprazniti. Osnovna vključitvena merila so bila: – nekaj dni trajajoče minimalno iztekanje po drenu (< 150 ml/dan); – z UZ ali računalniško tomografijo (CT) potrjen pomemben ostanek plevralnega izliva; – primerno (običajno pod nadzorom UZ) nameščen torakalni dren (vsaj 8 mm/Ch24). Merilom je zadostilo 14 bolnikov, 4 pa smo izločili zaradi neustrezno nameščenega torakalnega drena (preplitvo ali v pljučnem parenhimu), enega pa zaradi nejasne indikacije za dreniranje. Odraslim bolnikom smo tri dni zapored po drenu vbrizgali po 500.000 enot SK v 50 ml fiziološke raztopine. Pri otroku smo uporabili odmerek 5000 enot/kg telesne teže, pri 5 bolnikih smo zaradi popolnega radiološkega izboljšanja SK dali manj kot trikrat. Po vbrizganju SK smo dren pretisnili in bolnikom naročili, naj vsake pol ure spremenijo položaj telesa (leže, na levem in desnem boku ter sede), po dveh urah pa smo nadaljevali dreniranje s podtlakom –20 cm H2O. Rezultat fibrinolize smo ocenjevali radiološko (z rentgenskim slikanjem pljuč) ter s spremljanjem dnevne količine drenirane vsebine pred dajanjem SK in po vbrizganju. Podatke smo statistično obdelali s statističnim paketom SAS 9.0 (SAS, Carry, NC, ZDA). Pri analizi variance smo uporabili funkcijo glm, v nekaterih primerih tudi podfunkcijo repeated za proučevanje časovnega vpliva. Rezultati Razpredelnica 1 prikazuje demografske podatke bolnikov, med katerimi je bilo: – 7 bolnikov s parapnevmoničnim izlivom v fibrino-purulentni fazi; – 5 bolnikov z ostankom hemotoraksa (1 po poškodbi in 4 iatrogeni po punkciji kroničnega plevralne-ga izliva); – 2 bolnika s septiranim malignim izlivom s karcino-zo plevre. Razpr. 1. Demografski podatki. Table 1. Demographic data. Kategorija Category Parapnevmonični Ostanek izliv hemotoraksa Parapneumonic effusion Residual hemothorax Septirani maligni izliv Loculated malignant effusion n 7 5 Starost (leta) / Age (years) srednja vrednost / mean razpon / range 52,2 10-94 59,3 42-70 62,5 58-67 Spol / Gender moški / male ženski / female 4 3 3 2 1 1 Povprečna starost bolnikov je bila 56,2 leta, v skupini bolnikov s parapnevmoničnim izlivom pa je bil tudi 10-letni otrok. Pri 9 bolnikih (64 %) smo fibrinolizo izbrali kot zadnji poskus pred invazivnim kirurškim zdravljenjem (s to-rakoskopijo ali s torakotomijo), pri ostalih 5 (36 %) pa se za operacijo zaradi prevelikega tveganja ob številnih pridruženih bolezni tudi po neuspehu fibrino-lize najbrž ne bi odločili. Slika 1 prikazuje dnevno sekrecijo po drenu za posamezne bolnike ter povprečja posameznih skupin, ki so navedena tudi v Razpredelnici 2. Povprečna sekre-cija dan pred vbrizganjem SK je bila 175 ± 201ml, dan po 1. dajanju 690 ± 470 ml in dan po 2. dajanju 388 ± 331 ml. Povečanje sekrecije po 1. in 2. dajanju je bilo statistično značilno (p < 0,05) tako v celotnem vzorcu kot tudi v skupinah bolnikov s parapnevmoničnim izlivom in ostankom hemotoraksa. Skupina s septira-nim malignim izlivom je bila premajhna (n = 2) za ločeno statistično analizo. Razpr. 2. Količina dnevne sekrecije po drenu (ml). Table 2. Volume of daily drained fluid (ml). Dan Postopek Vsi bolniki Day Procedure All patients Parapnevmo-nični izliv Parapneumo-nic effusion Ostanek hemotoraksa Septirani maligni izliv Loculated Residual malignant hemothorax effusion 15 1 110 ± 200 88 ± 212 100 ± 197 200 ± 282 2 133 ± 182 116 ± 183 147 ± 212 150 ± 212 3 175 ± 201 105 ± 95 129 ± 164 500 ± 283 4 1. SK 690 ± 470* 629 ± 430* 548 ± 505* 1230 ± 389 5 2. SK 388 ± 331* 317 ± 290* 378 ± 387* 625 ± 353 6 3. SK 217 ± 242 314 ± 273 88 ± 125 250 ± 141 7 103 ± 182 163 ± 249 32 ± 72 100 ± 100 8 60 ± 144 118 ± 203 14 ± 31 SK – Uporaba streptokinaze / Application of streptokinase * – Statistično značilno povečanje / Statistically significant difference (p < 0,05) Pri vseh bolnikih smo po 1. in 2. dajanju SK ugotovili večje ali manjše, vendar pomembno klinično in radiološko izboljšanje. Največkrat smo ugotovili olajšano dihanje, zmanjšanje bolečine, padec telesne temperature ter padec vnetnih parametrov. Radiološko se je zasenčenje v plevralnem prostoru zmanjšalo ali popolnoma izginilo. 284 Zdrav Vestn 2008; 77 1000 500 ALL HTH PE MLG ^S>\ x a Bouros (2006) je tej raziskavi očital predvsem to, da so v njej sodelovale zelo različne bolnišnice z zelo različnimi izkušnjami pri zdravljenju vnetnih bolezni plevre, da so uporabljali pretanke torakalne drene, ki jih niso uvajali pod nadzorom UZ ali CT, da so imeli sodelujoči centri pri indikacijah za kirurški poseg povsem proste roke ter se niso odločali po nikakršnem standardiziranem protokolu.18 Maskell je tako v veliki meri le potrdil, da lahko vnetje plevre v eksudativni fazi največkrat popolnoma pozdravimo že z ustreznim antibiotikom in dreniranjem takrat še nezapletenega izliva.2 To pa ne velja za bolj izbrano skupino bolnikov, pri katerih je zaradi neučinkovitega antibiotika ali prepoznega dreniranja vnetje napredovalo v fibropuru-lentno fazo z zapletenim (septiranim) plevralnim izli-i 2 3 4 5 6 7 8 vom, ki zahteva kirurško zdravljenje ali fibrinolizo. To je potrdil tudi Cameron (2004) v meta analizi, objavljeni v Cochranovi bazi19 in zaključil, da intraplevral-na raba fibrinolitikov (urokinaze in SK) dokazano skrajša trajanje bolnišničnega zdravljenja, skrajša obdobje povečane telesne temperature in doseže radiološko izboljšanje. Število bolnikov je bilo premajhno, da bi dokazali manjšo umrljivost in manjšo pogostnost kirurških posegov, vendar ni gotovo, ali bi danes to sploh še lahko dokazovali, saj je randomizirani poskus z in-traplevralnim dajanjem placeba najbrž etično vprašljiv (ob dokazani 60- do 94-odstotni učinkovitosti SK ter zelo redkih blagih stranskih učinkih). --''' "% = = .. J."'!! I^llr" =5 =?i?d**« Dan / Day ALL - vsi bolniki / all patients, HTH - hemotoraks / hemothorax, PE - parapnev- monični izliv / parapneumonic effusion, MLG - septirani maligni izliv / loculated malignant effusion Sl. 1. Količina dnevne sekrecije po drenu (ml) pri uporabi SK 3., 4. in 5. dan. Figure 1. Volume of daily drained fluid (ml) with SK application on days 3, 4 and 5. Stranski učinki so bili blagi in večinoma klinično nepomembni. Nekateri bolniki so med vbrizgavanjem pripravka po drenu navajali hladen občutek, ki smo se mu izognili, ko smo raztopino ogreli na telesno temperaturo. Večina bolnikov je zaradi bolečine, ki jo običajno povzroči torakalni dren, jemala analgetike (največkrat diklofenak), vendar ob fibrinolizi nismo zaznali nikakršnega stopnjevanja bolečine. Kratkotrajni kašelj, ki se je v nekaj primerih pojavil, je najverjetneje nastal kot posledica hitre razbremenitve plevral-nega prostora in predihanja prej atelektatičnih pljuč. Alergijski odgovor v obliki srbeče urtikarije smo našli pri eni bolnici, vendar smo jo sočasno zdravili tudi s ceftriaksonom in klindamicinom, ki ju v preteklosti še ni jemala. Z antihistaminiki je urtikarija v nekaj dneh izzvenela. Razpravljanje Tudi naši rezultati potrjujejo v literaturi opisano uspešnost intraplevralne fibrinolize s SK, ki smo jo doslej v Sloveniji kljub enostavnosti in nepomembnim stranskim učinkom najbrž premalo uporabljali. Nekateri pulmologi z njo niso imeli dobrih izkušenj, po našem mnenju najverjetneje zaradi premajhnega odmerka (100.000 enot SK), slabo umeščenega tora-kalnega drena ali neprimerne izbire bolnikov. Fibrinolizi so nasprotovali tudi nekateri infektologi, predvsem zaradi ugotovitev doslej najbolj obširne multicentrične dvojno slepe raziskave intraplevralne fibrinolize, v kateri je Maskell (2005) dokazal, da le-ta pri zdravljenju biokemično potrjenih eksudatov, kar se tiče umrljivosti, radiološkega izboljšanja, trajanja bolnišničnega zdravljenja in pogostnosti kirurških posegov nima nikakršnih prednosti pred place-bom.16 Zaključki Naše izkušnje kažejo, da ima intraplevralna uporaba SK vsekakor svoje mesto v zdravljenju določenih ple-vralnih izlivov. Potrebna merila za uspešno intraplevralno fibrinoli-zo so: – primerna izbira bolnikov (zapleten plevralni izliv, ostanek hemotoraksa); – dobro umeščen torakalni dren; – ustrezen odmerek fibrinolitika; – pri ostankih hemotoraksa pa zaradi tveganja ponovne krvavitve tudi čas od poškodbe ali operacije, ki naj ne bi bil krajši od treh dni. Literatura 1. Deslauriers J, Paris F, Tarazzona V. Fibrothorax and decortica-tion. In: Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Heibert CA, McKnelly MF, Urschel HC, et al. Thoracic surgery. 2nd ed. Churc-hil and Livingstone; 2002. p. 1265–80. 2. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, George RB. Parapneumo-nic effusions. Am J Med 1980; 69: 507–11. 3. Kimbrell BJ, Yamzon J, Petrone P, Asensio JA, Velmahos GC. Intrapleural thrombolysis for the management of undrained traumatic hemothorax: a prospective observational study. J Trauma 2007; 62: 1175–9. 4. Deslauriers J, Perrault LP. Fibrothorax and decortication. Ann Thorac Surg 1994; 58: 267–8. 5. Pomerantz M. Discussion of Wilson JM. Traumatic hemothorax: Is decortication necessary? J Thorax Cardiovasc Surg 1979; 77: 494. 6. Tillett WS, Sherry S. Effect in patients of streptococcal fibrino-lysin (streptokinase) and streptococcal deoxyribonuclease on fibrinous, purulent, and sanguineous exudations. J Clin Invest 1949; 28: 173–86. 500 o Štupnik T, Vidmar S, Eržen J, Sok M. Intraplevralna uporaba streptokinaze 285 7. Davies RJ, Traill ZC, Gleeson FV. Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax 1997; 52: 416–21. 8. Bouros D, Schiza S, Tzanakis N, Chalkiadakis G, Drositis J, Siafakas N. Intrapleural urokinase versus normal saline in the treatment of complicated parapneumonic effusions and em-pyema. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 37–42. 9. Bouros D, Schiza S, Patsourakis G, Chalkiadakis G, Panagou P, Siafakas NM. Intrapleural streptokinase versus urokinase in the treatment of complicated parapneumonic effusions. A prospective, double-blind study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 291–5. 10. Maskell NA, Davies RJO. Effusions from parapneumonic infection and empyema. In: Light RW, Lee YCG, eds. Textbook of pleural diseases. London: Arnold; 2003. p. 310–28. 11. Oguzkaya F, Akcali Y, Bilgin M. Videothoracoscopy versus intrapleural streptokinase for management of post traumatic retained haemothorax: a retrospective study of 65 cases. Injury 2005; 36: 526–9. 12. Maskell NA, Gleeson FV. Images in clinical medicine. Effect of intrapleural streptokinase on a loculated malignant pleural effusion. N Engl J Med 2003; 3; 348: e4. 13. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003; 58: ii18. 14. Davies CW, Lok S, Davies RJ. The systemic fibrinolytic activity of intrapleural streptokinase. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 328–30. 15. Laisaar T, Pullerits T. Effect of intrapleural streptokinase administration on antistreptokinase antibody level in patients with loculated pleural effusions. Chest 2003; 123: 432–5. 16. Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, Hedley EL, Gleeson FV, Miller R, et al. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005; 352: 865–74. 17. Jerman J, Bitenc M. Operativno zdravljenje kroničnega empiema plevre. In: Zbornik radova 28. intersekcijskog sasta-naka kirurga Slovenije i Hrvatske; Kirurške sekcije zbora liječ-nika Hrvatske i slovenskega zdravniškega društva. Ljubljana: Kirurška sekcija SZD; 1990. p. 53–5. 18. Bouros D, Antoniou KM, Light RW. Intrapleural streptokinase for pleural infection. BMJ 2006; 332: 133–4. 19. Cameron R, Davies HR. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2: CD002312. Prispelo 2007-12-03, sprejeto 2008-01-10