534 OKOSTJE, MIŠICE, REVMATOLOGIJA, LOKOMOCIJA Zdrav Vestn | november – december 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3287 Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Koga, kdaj in kako napotiti k revmatologu When and how to refer to a rheumatologist Katja Perdan Pirkmajer,1,2 Žiga Rotar,1,2 Matija Tomšič,1,2 Aleš Ambrožič1 Izvleček V Sloveniji kljub pomanjkanju revmatologov in s tem daljšimi čakalnimi dobami revmatološkim bolnikom zagotavljamo sodobno obravnavo, ki je primerljiva z delom v najbolj priznanih svetovnih ustanovah. Da visoko raven obravnave tudi vprihodnosti ohranimo, je bistvenega pomena, da so poslane napotnice primerno izpolnjene in opremljene z vsemi podat- ki, ki jih potrebujemo za ustrezno razvrščanje v čakalno knjigo glede na resnost in vrsto bolezni (triažiranje). V prispevku podajamo osnovna navodila glede napotitev v revmatološko ambulanto s strokovno ustreznimi stopnjami nujnosti. Abstract In Slovenia, the number of rheumatologists per capita is 40% lower than the European Union average, which can make the implementation of management guidelines challenging. Despite this problem, rheumatologic patients are managed according to international guidelines and comparable with other developed European countries. Unnecessary referrals put additional strain on the overburdened rheumatology outpatient clinics and may ultimately jeopardize the level of care for patients with rheumatological conditions. Herein, we summarized current rheumatology outpatient clinic directions according to different emergency levels. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Klinični oddelek za revmatologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Katedra za interno medicino, Medicinska Fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Aleš Ambrožič, e: ales.ambrozic@mf.uni-lj.si Ključne besede: napotna listina; revmatologija; stopnja napotitve; obravnava Key words: referral; rheumatology; levels of referral; management Prispelo / Received: 21. 6. 2021 | Sprejeto / Accepted: 2. 11. 2021 Citirajte kot/Cite as: Perdan Pirkmajer K, Rotar Ž, Tomšič M, Ambrožič A. Koga, kdaj in kako napotiti k revmatologu. Zdrav Vestn. 2022;91(11–12):534–8. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3287 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3287 doi 21.6.2021 date-received 2.11.2021 date-accepted Skeleton, muscle system, rheumatology locomotion Okostje, mišice, revmatologija, lokomocija discipline Professional article Strokovni članek article-type When and how to refer to a rheumatologist Koga, kdaj in kako napotiti k revmatologu article-title When and how to refer to a rheumatologist Koga, kdaj in kako napotiti k revmatologu alt-title referral, rheumatology, levels of referral, management napotna listina, revmatologija, stopnja napotitve, obravnava kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 11 12 534 538 name surname aff email Aleš Ambrožič 1 ales.ambrozic@mf.uni-lj.si name surname aff Katja Perdan Pirkmajer 1 Žiga Rotar 1 Matija Tomšič 1 eng slo aff-id Department of Rheumatology, Division of internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za revmatologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Katedra za interno medicino, Medicinska Fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 1 Uvod Pri velikem številu revmatičnih bolezni gre za kro- nično avtoimunsko dogajanje, ki lahko, brez ustrezne- ga zdravljenja, vodi v nepopravljivo okvaro organov oziroma organskih sistemov, slabo kakovost življenja, manjšo delavno zmožnost in večjo umrljivost. Redko pa je lahko revmatična bolezen tudi nujno stanje. O nujnem stanju v revmatologiji govorimo, kadar bolezen brez ustreznega in hitrega ukrepanja lahko privede do smrti ali nepopravljive okvare organa (1). Obstajajo pa tudi vnetne revmatične bolezni, pri katerih ni potrebna 535 STROKOVNI ČLANEK Koga, kdaj in kako napotiti k revmatologu takojšnja napotitev k revmatologu. Zato je smiselno, da se hitrost ukrepanja smiselno prilagodi posameznim boleznim. V prispevku se bomo dotaknili trenutno veljavnih mednarodnih strokovnih priporočil, kdaj bolniki po- trebujejo napotitev k revmatologu in s kakšno stopnjo nujnosti. Ti poudarki naj bodo v pomoč zdravnikom, ki se vsak dan soočajo s problematiko napotitev k revmatologu. 2 Napotnice Zdravstvena napotnica je dokument, s katerim zdravnik napoti bolnika na specialistični pregled ali poseg. Vsebuje bolnikove osnovne podatke, zdravstve- no storitev, na katero je napoten, in stopnjo nujnosti, po kateri se določi termin obiska na osnovi čakalne do- be. V Sloveniji od leta 2017 uporabljamo e-napotnico. Prednost e-napotnice je, da je k izbranemu specialistu ni treba pošiljati, temveč se bolnik lahko na termin sa- mostojno naroči po spletu. 3 Stopnja nujnosti Glede na naravo zdravstvenih težav in predvideni potek bolezni določimo stopnjo nujnosti na zdravstve- ni napotnici. Razlikujemo redno, hitro, zelo hitro in nujno napotitev, ki jo izberemo glede na to, kako hitro obravnavo terja bolnikovo zdravstveno stanje. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije priporoča, da se bolniki, napoteni redno, obravnavajo v 6 mesecih, hitro v 3 mesecih, zelo hitro v14 dneh in nujno v 24 urah. Obstajajo nekatere izjeme glede najdaljše dopustne čakalne dobe pri stopnji nujnosti hitro ali redno. Med izjemami je tudi prvi pregled na področju revmatologi- je, pri katerem se za pregled s stopnjo nujnosti redno še dopušča obdobje 12 mesecev. Omejitev glede najdaljše dopustne čakalne dobe pa prav tako ne velja, če bol- nik želi, da se zdravstvena storitev opravi pri posebej določenem izvajalcu, ne glede na njegovo zasedenost z bolniki na seznamu za pregled. Čakalna doba za prvi pregled pri revmatologu v Sloveniji presega z zakonom predpisano najdaljšo do- pustno čakalno dobo, ker je na pregled napotenih več bolnikov, kot je dostopnih revmatologov. Prav zato je bistvenega pomena, da so poslane napotnice primerno izpolnjene in opremljene z vsemi podatki, ki jih potre- bujemo za ustrezno razvrščanje v čakalno knjigo glede na resnost in vrsto bolezni (triažiranje). Na Kliničnem oddelku za revmatologijo Univerzitetnega klinične- ga Centra Ljubljana s pregledi v nujni revmatološki ambulanti še omogočamo takojšen pregled revmatolo- ških bolnikov vsak delavnik dopoldan, z možnostjo na- potitve pod zelo hitro pa je trenutno še vedno omogo- čena obravnava vseh tistih bolnikov, ki potrebujejo zelo hitro zdravljenje v roku 14 dni. Po podatkih iz aprila 2021 smo imeli čakalno dobo za prvi pregled s stopnjo nujnosti 2, hitro, približno 12 mesecev, bolnike s stop- njo nujnosti 3, redno, pa 18 mesecev. Kljub omejitvam zaradi epidemije covida-19 nam je uspelo v zadnjem letu število čakajočih zmanjšati za 20 %. Kljub dolgim čakalnim dobam je zdravljenje bol- nikov z vnetno revmatično boleznijo na Kliničnem oddelku za revmatologijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana sodobno in v skladu z mednarodnimi smernicami. Bolnike z novoodkritim revmatoidnim artritisom pregledamo večinoma v 12 tednih od pri- četka simptomov in znakov bolezni. Čas od napotitve do obravnave pa je bil od 1 do 3 dni (2). V nekaterih pogledih celo presegamo standarde v najbolj razvitih evropskih državah. Tako smo na primer klinika z izje- mno kratkim časom obravnave od pojava prvih simp- tomov in znakov za gigantocelični arteritis do posta- vitve diagnoze in začetka zdravljenja (1 dan, vključno zultrazvočno preiskavo (UZ) arterij in/ali preliminar- nim histološkim izvidom biopsije temporalne arterije, ki pa smo jo v zadnjih letih praktično opustili), kar je zelo velikega pomena pri preprečevanju izgube vida pri teh bolnikih (naši bolniki oslepijo v približno 10 %, v literaturi pa navajajo izgubo vida pri okoli 20 % bolni- kov) (3,4). Da bo mogoče tako visoko raven obravnave rev- matoloških bolnikov vzdrževati ali celo še izboljšati, je ključno sodelovanje napotnih zdravnikov in njihova doslednost pri napotitvah v revmatološko ambulanto. V nadaljevanju so priporočila za napotitve v revma- tološko ambulanto. 4 Pravila napotitev Ob napotitvi na prvi pregled v revmatološko ambu- lanto je potrebno pravilno, strokovno in popolno izpol- niti napotno listino. Potreben je kratek opis bolnikovih težav in pomembnejših odstopanj pri telesnem pregle- du. V ustrezno polje e-napotnice je potrebno napisati tudi izvide laboratorijskih preiskav, ki se, glede na splo- šni dogovor, zahtevajo pred prvo nenujno napotitvijo na revmatološki pregled (5): CRP, SR, hemogram, DKS, ostale izvide preiskav pa po presoji zdravnika, ki poši- lja bolnika na pregled (6). Ob upoštevanju simptomov in znakov bolezni ter izvidov osnovnih laboratorijskih preiskav bo mogoče večino bolnikov uvrstiti v eno od 536 OKOSTJE, MIŠICE, REVMATOLOGIJA, LOKOMOCIJA Zdrav Vestn | november – december 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3287 predlaganih stopenj nujnosti. Pri nekaterih bolnikih bo morda šlo za okoliščine, ki v teh priporočilih niso zajete, a pomembno vplivajo na čas, v katerem naj bi bil bolnik pregledan v revmatološki ambulanti. V takih primerih je ob jasnem pisnem pojasnilu zdravnika, ki bolnika pošilja na pregled, lahko ustrezna tudi drugač- na (običajno višja) stopnja nujnosti, kot je navedeno v priporočilih. Take okoliščine lahko zazna tudi triažni zdravnik in spremeni stopnjo nujnosti. Poleg tega se za- vedamo, da se bolezen v času razvija. Morda se bo pri katerem bolniku v času čakanja pojavil nov pomemben simptom ali znak napredovanja bolezni. V tem prime- ru je potrebno to sporočiti, da se ponovi triažiranje ter bolniku posreduje ustreznejši termin pregleda. Pri bolnikih z že znano vnetno revmatično bolez- nijo in nedavno uvedeno temeljno imunosupresivno terapijo (metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, azatiop- rin, mikofenolat mofetil in sorodna zdravila) predlaga- mo ob pojavu laboratorijskih odklonov, ki bi lahko bili posledica nedavno uvedenega usmerjenega zdravlje- nja, pred napotitvijo v revmatološko ambulanto posvet z lečečim revmatologom, v primeru pa, da se bolniki vodijo na KO za revmatologijo, s konziliarnim revma- tologom KO za revmatologijo UKC Ljubljana (01 522 44 61 vsak delavnik od 12.30–13.30 ali e-posvet). Na Oddelku za revmatologijo UKC Maribor je revmatolog dosegljiv na telefonski številki 02 321 24 87 vsak delav- nik od 13.00–14.00, možen pa je tudi e-posvet. V splo- šni bolnišnici Murska Sobota imajo v ta namen številko 02 512 35 50, v Splošni bolnišnici Izola pa 05 660 61 71 od 10.00–14.00 ob delavnikih. Podobno predlagamo najprej posvet tudi pri bolni- kih s poslabšanjem že znane vnetne revmatične bolez- ni. Pri bolnikih, ki so pravkar pričeli prejemati temeljna imunosupresivna zdravila, je potrebno vedeti, da večina teh zdravil potrebuje okvirno vsaj 2–3 mesece, preden pride do izboljšanja kliničnih težav. Zato pri že znanem bolniku s pravkar uvedeno imunosupresivno terapijo ponovni pregled v revmatološki ambulanti zaradi ena- kih težav, kot jih je imel pred pričetkom zdravljenja, ne bo prispeval k izboljšanju obravnave. 5 Nujna revmatološka ambulanta na Kliničnem oddelku za revmatologijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana Revmatološka nujna ambulanta ni klasična enota urgentne medicine, saj ne zagotavljamo neprekinjene dejavnosti. Ambulanta deluje le v dopoldanskem ča- su (sprejem bolnikov poteka med 7. in 10. uro zjutraj) ob delavnikih. Spremljanje števila pregledanih bolni- kov kaže, da takšna ureditev dela zadošča za ustrezno obravnavo vseh revmatoloških bolnikov, ki po strokov- nih priporočilih potrebujejo nujno obravnavo. V nujni ambulanti smo pogosto opažali znaten delež napotitev, ki ne sodijo med nujne preglede, kar pa se je v zadnjih letih pomembno izboljšalo. Leta 2016 je bilo napotenih v urgentno revmatološko ambulanto 2.498, leta 2020 pa 1.623 bolnikov. Preobremenitev nujne revmatolo- ške ambulante lahko ogrozi kakovost obravnave tistih bolnikov, ki resnično potrebujejo nujno ali prednostno obravnavo. V nujno revmatološko ambulanto napotite iz- ključno bolnike s sumom na prvi pojav ali akutno poslabšanje vnetne revmatične bolezni, ki ogroža življenje ali predstavlja visoko tveganje za trajno okvaro organa. Primeri takih bolezni ali utemeljenega suma nanje: • Gigantocelični arteritis (7): napotitev v revmatolo- ško ambulanto samo ob delavnikih dopoldne s stop- njo nujnosti 1 - nujno; obvezne že opravljene labora- torijske preiskave, CRP, SR, hemogram, DKS. • Akutna ogroženost notranjega organa ali nekrozan- tne kožne spremembe v sklopu sistemske vezivnot- kivne bolezni ali vaskulitisa, akutno nastale težave s požiranjem v sklopu vnetne miopatije (8): napotitev v revmatološko ambulanto s stopnjo nujnosti 1 – nujno; opravljene laboratorijske preiskave: vse glede na osnovno bolezensko stanje. • Septični artritis: bolnike praviloma napotimo k in- fektologu ali ortopedu (glede na organizacijo de- la gre v UKC Ljubljana za sprejemno ambulanto Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja v UKC Maribor za ambulanto Oddelka za ortopedijo, v ostalih regijah pa glede na organizacijo dela (glej poglavje Pravilna napotitev). • Življenjska ogroženost v sklopu vnetne revmatične bolezni in vsa nujna stanja v času, ko revmatolo- ška ambulanta ne sprejema bolnikov: napotitev na Internistično prvo pomoč ali v regionalni urgentni center (neprekinjena dostopnost). 6 Napotitev pod stopnjo nujnosti »zelo hitro« Praviloma bolnike, ki potrebujejo obravnavo v okviru 4 tednov, napotite v revmatološko ambulanto s stopnjo nujnosti zelo hitro (veljavnost napotnice 3 dni, obravnava v 14 dneh od prejema napotnice). 537 STROKOVNI ČLANEK Koga, kdaj in kako napotiti k revmatologu Gre za prvi pojav ali poslabšanje vnetne revmat- ske bolezni ali utemeljen sum nanjo, ki lahko trajno ogrozi zdravje, ne pa življenja ali vitalnega organa. Primeri takih bolezni ali utemeljenega suma nanje: • Novonastali poliartritis ali poslabšanje znanega kroničnega artritisa (npr. revmatoidni artritis, pso- riatični artritis, spondiloartritis), ko po 2–4 tednih zdravljenja s polnim odmerkom nesteroidnega anti- revmatika, če zanj ni kontraindikacije, ni bilo pomembnega izboljšanja bolezni. • Sistemski lupus eritematozus (s poslabšanjem kro- nične prizadetosti drugega organa poleg kože). • Sistemski vaskulitis (s poslabšanjem kronične pri- zadetosti drugega organa poleg kože, če ne gre za nekrozantne kožne spremembe). • Polimiozitis/dermatomiozitis. • Sistemska skleroza (prizadetost drugega organskega sistema poleg kože). • Revmatična polimialgija (samo v primeru novona- stalih bolečin v ramenskem in medeničnem obroču, in sicer v starosti nad 50 let in s povišanimi parame- tri vnetja). • Neobvladljivi protin v več sklepih. 7 Napotitev pod stopnjo nujnosti »hitro« V to kategorijo sodijo stanja, ki zahtevajo po stro- kovnih smernicah pregled v 3 mesecih od pojava simp- tomov ali znakov vnetne revmatske bolezni ali poslab- šanja vnetne revmatske bolezni. Primeri takih bolezni ali utemeljenega suma nanje: • Monoartritis ali oligoartritis, ki se ne odzove na zdravljenje s polnim odmerkom nesteroidnega an- tirevmatika (2–4 tedne, če ni kontraindikacij) in ni kliničnega suma za septični artritis. • Ponavljajoči se napadi psevdoprotina ali protina kljub upoštevanju veljavnih priporočil za zdravlje- nje. • Vnetna bolečina v hrbtu, ki se ne odzove na zdravlje- nje s polnim odmerkom nesteroidnega antirevmati- ka (2–4 tedne, če ni kontraindikacije). • Sum na sistemsko vezivnotkivno bolezen brez jasne prizadetosti notranjih organov. • Sum na antifosfolipidni sindrom (žilna prizadetost ali zapleti v nosečnosti). 8 Napotitev pod stopnjo nujnosti »redno« V to kategorijo sodijo stanja, ki po strokovnih smer- nicah ne zahtevajo pregleda v 3 mesecih, in sicer gre za sum na vnetno revmatsko bolezen brez jasne priza- detosti notranjih organov ali artritisa. Primeri takih bolezni ali utemeljenega suma nanje: • Suhost sluznic ust ali oči – sum na Sjögrenov sin- drom. Suhost sluznic je izjemno neprijeten simp- tom, ki lahko močno vpliva na kakovost bolnikovega življenja. Ker pa so ukrepi, tudi če diagnozo potrdi- mo, večinoma simptomatski, zgodnejši pregled ne spremeni napovedi izida bolezni. Pri teh bolnikih zadostuje redna napotitev, pri čemer bo morebitna prednostna obravnava odvisna od podatkov, ki bi lahko kazali na prizadetost notranjih organov. • Raynaudov pojav brez drugih simptomov ali znakov sistemske vezivnotkivne bolezni in brez razjed na jagodicah prstov rok. Med temi bolniki prevladujejo mlade ženske, ki so sicer zdrave (9). Pri bolnikih, napotenih v specialistično obravnavo, bo verjetnost, da imajo tudi pridruženo vezivno-tkivno bolezen, bistveno višja, vendar ne potrebujejo pregleda v nujni revmatološki ambulanti. Glede na pridružene simptome je potrebna ustrezna napotitev s prilože- nimi osnovnimi laboratorijskimi preiskavami. • Vnetna bolečina v hrbtu, ki se odziva na zdravljenje s polnim odmerkom nesteroidnega antirevmatika pri bolnikih brez zvečanega CRP; saj se tak bolnik že ustrezno zdravi in se prvi pregled zato lahko odloži. Koga pa praviloma ne napotimo v revmatološko ambulanto Seveda prav vsak simptom v sklepih ali vsaka bole- čina ne sodita vselej v revmatološko ambulanto. Pravi- loma tako sklepna bolečina brez otekline ali drugih jas- nih znakov vnetja, kot npr. po poškodbi, osteoartroza, fibromialgija, ankilozirajoča spondiloza Forestier, kon- denzantni osteitis po opravljenih slikovnih preiskavah ne potrebujejo napotitve na revmatološki pregled. 9 Zaključek V Sloveniji se soočamo s problematiko nedopustno dolgih čakalnih dob za pregled pri revmatologu. Kljub temu je obravnava naših bolnikov primerljiva z naj- boljšimi ustanovami po svetu. Če želimo zagotavljati 538 OKOSTJE, MIŠICE, REVMATOLOGIJA, LOKOMOCIJA Zdrav Vestn | november – december 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3287 Literatura 1. Tomšič M, Praprotnik S. Revmatološki priročnik za družinskega zdravnika, četrta izdaja. Ljubljana: Birografika Bori; 2012. 2. Ješe R, Ambrožič A, Gašperšič N, Hočevar A, Lestan B, Plešivčnik-Novljan M, et al. The performance of a single centre interventional clinic in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2016;75:979. DOI: 10.1136/ annrheumdis-2016-eular.1679 3. Hočevar A, Rotar Z, Ješe R, Sodin Šemrl S, Pižem J. Hawlina M e tal. Do early diagnosis and glucocorticoid treatment decrease the riskof permanent visual loss and early relapses in giant cell arteritis. Medicine (Baltimore). 2016;95(14):e3210. DOI: 10.1097/MD.0000000000003210 PMID: 27057850 4. Hočevar A, Ambrožič A, Tomšič M. Correspondence on: ‘What comes after the lockdown? Clustering of ANCA-associated vasculitis:single-centre observation of a spatiotemporal pattern’. Ann Rheum Dis. 2021:annrheumdis-2021-220290. DOI: 10.1136/ annrheumdis-2021-220290 PMID: 33789871 5. Hočevar A, Ambrožič A. 100 navodila za obravnavo bolnika pred prvo nenujno napotitvijo. Brezovica pri Ljubljani: Združenje zdravnikov družinske medicine; 2021 [cited 2021 May 6]. Available from: http:// www.drmed.org/wp-content/uploads/2014/06/100-Priprava-na-prvo- nenujno-napotitev.pdf. 6. Puchner R, Edlinger M, Mur E, Eberl G, Herold M, Kufner P, et al. Interface Management between General Practitioners and Rheumatologists- Results ofa Survey Defining a Concept for Future Joint Recommendations. PLoS One. 2016;11(1):e0146149. DOI: 10.1371/journal.pone.0146149 PMID: 26741702 7. Hočevar A, Ješe R. Revmatična polimialgija in gigantocelični arteritis. In: Košnik M, Štajer D, eds. Interna medicina. 5. izd. Ljubljana: Mediicnska fakultea; 2018. pp. 1419-23. 8. Hočevar A, Ješe R. Vnetje miopatije. In: Košnik M, Štajer D, eds. Interna medicina. 5. izd. Ljubljana: Mediicnska fakultea; 2018. pp. 1396-1401. 9. Wigley FM, Flavahan NA. Raynaud’s Phenomenon. N Engl J Med. 2016;375(6):556-65. DOI: 10.1056/NEJMra1507638 PMID: 27509103 ustrezno hitro obravnavo tistim, ki to najbolj potre- bujejo, nujna revmatološka ambulanta ne sme posta- ti orodje za reševanje dolgih čakalnih dob. Na takšen način bolnik, napoten v nujno ambulanto, pa tega ne potrebuje, nima veliko koristi od napotitve. Lahko pa z obravnavo nenujnih bolnikov ogrozimo tiste, ki prednostno obravnavo res potrebujejo. Pomembno je predvsem izčrpno in pravilno izpolniti napotnico in s tem omogočiti za bolnike najbolj primerno razvrščanje za čakanje. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov.