Pregledni prispevek/Review article
ALKOHOL, AGRESIJA IN NASILJE
ALCOHOL, AGGRESSION, AND VIOLENCE
Darja Škrila
Oddelek za psihiatrijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ob železnici 30, 2000 Maribor
Prispelo 2005-05-16, sprejeto 2005-09-05; ZDRAV VESTN 2005; 74: 535-7
Ključne besede: antisocialna (disocialna) osebnostna motnja; družinsko nasilje; spolno nasilje; zloraba otrok; odvisnost od alkohola
Izvleček - Izhodišča. Odnos med uživanjem alkohola in agresijo je znan že dolgo, a šele v zadnjih 25 letih potekajo sistematične raziskave, ki prispevajo k razumevanju vzročne osnove za ta odnos in procesov v ozadju tega odnosa. V članku so na kratko razloženi potencialni mehanizmi, preko katerih alkohol vpliva na vedenje. Opisano je, kako je z agresijo pri osebah, odvisnih od alkohola, kakšna je povezava med anti-socialno oz. disocialno osebnostno motnjo, alkoholom in agresijo, nato pa so prikazane oblike agresije oz. nasilja, ki so pogosto storjene pod vplivom alkohola, kot so nasilje med partnerjema, spolno nasilje, zloraba otrok, kriminal, prometne nesreče.
Zaključki. Izsledke raziskav je mogoče uporabiti tudi za preprečevanje in zdravljenje z alkoholom povezane agresije.
Key words: antisocial (dissocial) personality disorder; domestic violence; sexual assault; child abuse; alcohol dependence
Abstract - Background. The association between alcohol and aggression has long been recognized, but the systematic research to understand the causal basis for this relationship and the processes that underlie it has only been undertaken in the past 25 years. In the article the most important mechanisms, by which alcohol affects behavior, are explained. Aggression in persons with alcohol dependence and the connection between antisocial (dissocial) personality disorder, alcohol and aggression are described. In addition different forms of aggression or violence, that have been committed under the influence of alcohol, such as inter-partner violence, sexual assault, child abuse, crime and traffic accidents are described.
Conclusions. The research findings can be used in the prevention and treatment of alcohol-related aggression.
Uvod
Tako uživanje alkohola kot nasilje sta pogosta pojava v naši družbi in sta pomemben družbeni problem. Odnos med uživanjem alkohola in agresivnim vedenjem je znan že dolgo, a šele v približno zadnjih 25 letih potekajo sistematične raziskave, ki prispevajo k razumevanju vzročne osnove za ta odnos in procesov v ozadju tega odnosa (1). Poznavanje in razumevanje narave odnosa med tema dvema pojavoma je pomembno za razvoj učinkovitih strategij za preprečevanje z alkoholom povezanega nasilja kakor tudi s tem povezanih socialnih problemov (2).
Z alkoholom povezana agresija se pojavlja med partnerji, nad otroki (čustvena, telesna, spolna zloraba), kot spolno nasilje, kriminal, ne nazadnje bi lahko sem šteli tudi prometne nesreče.
Agresivnost, agresija, nasilje
Potrebno je ločiti med agresivnostjo in agresijo. Agresivnost definiramo kot izvorno, nedestruktivno in neafektivno energijo, ki se izraža v tendenci uveljaviti se z aktivnostjo in podjetnostjo (3), medtem ko agresija označuje le destruktivne pojavne oblike agresivnosti (4). Lahko bi rekli tudi, da agresivnost pomeni trajno značilnost posameznika, agresija pa se nanaša na trenutno reakcijo oz. na vedenje (5). Nasilje je le ena
od oblik agresije, in sicer gre za agresijo, ki vključuje fizično silo in zadajanje poškodbe ali škode osebam ali lastnini (6). Agresija vključuje tudi vedenja, ki so ogrožajoča, sovražna ali škodljiva na netelesni način (2).
V članku so uporabljeni še drugi izrazi, ki so na tem mestu na kratko opredeljeni. Spolni napad zajema celoten obseg spolnih dejanj, v katere je oseba prisiljena, vključno s prisilnim dotikanjem ali poljubljanjem, besedno izsiljenim spolnim odnosom ter vaginalno, oralno in analno penetracijo (7). Po navadi so v zgornjo kategorijo vključena le tovrstna dejanja, ki se zgodijo v adolescenci ali odraslosti, medtem ko je spolna zloraba v otroštvu opredeljena posebej, pri čemer je otrok opredeljen kot oseba, stara 13 let ali manj (7). Spolna zloraba lahko obsega različne oblike vedenja, od ljubkovanja ali dotikanja do incesta ali posilstva (8). Telesna zloraba se nanaša na vse tipe slabega ravnanja, katerih posledica so telesne poškodbe (8).
Odnos med alkoholom in agresijo
Ni enoznačnega odnosa med vnosom alkohola in agresijo, saj uživanje alkohola pri nekaterih ljudeh poveča agresijo, pri nekaterih pa jo zmanjša (9). Ljudje, ki so bolj verjetno agresivni, ko so trezni, ne glede na razlog, bodo bolj verjetno kazali povečano agresivno vedenje, ko bodo pod vplivom alkohola. Kot najpomembnejši napovedni dejavnik trenutnega agre-
sivnega vedenja se je pokazala količina agresivnega vedenja v preteklosti (10). Raziskave kažejo močnejšo povezavo med uživanjem alkohola in agresijo pri osebah z določenimi značilnostmi: antisocialna osebnost, odvisnost od alkohola, oškodovane kognitivne funkcije, prejšnje agresivne epizode in nizka raven serotonina v centralnem živčnem sistemu (9).
Potencialni mehanizmi, ki prispevajo k agresiji pod vplivom alkohola
Potencialni mehanizmi, ki prispevajo k agresiji pod vplivom alkohola, so pričakovanja, spremembe v funkciji možganov in spremembe v možganski kemiji (10).
Pričakovanja so opredeljena kot predpostavke o vplivu alkohola na vedenje (10). Raziskave so pokazale, da se ljudje pod vplivom alkohola bolj verjetno vedejo tako, kot pričakujejo, da se bodo vedli (10).
Spremembe v funkciji možganov: Alkohol dezinhibira oz. odkrije vedenja, ki so sicer potlačena. Prizadene višje možganske oz. izvršitvene funkcije, kar omogoči, da vedenje vodijo bolj osnovne oz. impulzivne možganske funkcije. Raziskave so pokazale, da intoksikacija z alkoholom prizadene številne vidike višjih možganskih funkcij, kot na primer načrtovanje, verbalno fluentnost, pozornost in spomin (10). Spremembe v možganski kemiji: Alkohol ima neposreden učinek na možgane. Ta učinek je kompleksen in ga še ne razumemo povsem, pokazalo pa se je, da alkohol spremeni aktivnost številnih nevrotransmiterjev, med drugim gamaamino-maslene kisline (GABA) in serotonina (10).
tisocialnega vedenja. Pri alkoholizmu tipa I gre za uživanje alkohola z namenom zmanjšanja anksioznosti (9).
Antisocialna (disocialna) osebnostna motnja, alkohol in agresija
Za osebe z antisocialno osebnostno motnjo (raziskave so uporabljale klasifikacijo duševnih motenj Ameriškega psihiatričnega združenja DSM-IV, zato izraz antisocialna in ne disocialna osebnostna motnja, kot se imenuje v Mednarodni klasifikaciji bolezni ICD-10) je značilno, da so posebej dovzetne za agresijo pod vplivom alkohola, pri čemer pa je treba opozoriti, da so osebe s to motnjo heterogene (od nenasilnih do skrajno nasilnih) (10).
Prevalenca antisocialne osebnostne motnje je večja med bolniki v programih zdravljenja zlorabe alkohola in drugih drog kot v splošni populaciji. V večini terapevtskih programov ima približno 5 % žensk, odvisnih od alkohola, in 10 do 20 % moških, odvisnih od alkohola, antisocialno osebnostno motnjo, ki je bila prisotna že pred pojavom težav z alkoholom (13). Osebe, ki izpolnjujejo merila DSM-IV za antisocialno osebnostno motnjo, bodo 21-krat bolj verjetno razvile zlorabo ali odvisnost od alkohola kot osebe brez te motnje (10). Približno 80 % ali več oseb z antisocialno osebnostno motnjo bo v življenju imelo hude težave z alkoholom (13). Raziskave so pokazale tudi, da so osebe, ki so imele antisocialno osebnostno motnjo pred razvojem težav s pitjem, zaužile več alkohola na dan in imele pomembno več z alkoholom povezanih težav v primerjavi z osebami brez te motnje (10).
Agresija pri osebah, odvisnih od alkohola
Podatkov o tem je malo, pa še ti so omejeni na osebe, ki se vključijo v programe zdravljenja. Letna prevalenca nasilja do partnerke pri moških, ki so iskali zdravljenje zaradi alkoholizma, je ocenjena na 50 % in več (11).
O'Farrel s sodelavci je v svoji raziskavi med drugim ugotavljal prisotnost nasilja med partnerjema pri parih moških, odvisnih od alkohola, in njihovih ženah ali partnerkah, ki so bili vključeni v vedenjsko usmerjeno zakonsko terapijo. Merili so naslednje oblike nasilja: verbalno agresijo (ta kategorija je vključevala vedenja, kot npr. kričati, žaliti, groziti, da ga/jo boš udaril ali nekaj vrgel vanj/o), hudo nasilje (npr. brcniti, ugrizniti ali udariti s pestjo; udariti ali poskušati udariti z neko stvarjo; pre-tepsti; groziti z nožem ali pištolo; uporabiti nož ali pištolo) ter splošno nasilje (poleg zgoraj opredeljenega hudega nasilja je vključevalo še naslednja vedenja: nekaj vreči v partnerja; potisniti ali zagrabiti; dati klofuto). V enem letu pred vključitvijo v zdravljenje je bila verbalna agresija prisotna v 87,8 % s strani moškega do ženske in v 83,5 % s strani ženske do moškega, splošno nasilje s strani moškega do ženske je bilo prisotno pri 60,4 % parih, s strani ženske do moškega pa pri 64,4 % parih, hudo nasilje s strani moškega do ženske je bilo prisotno pri 21,8 % parih, s strani ženske do moškega pa pri 41,6 % parih (12).
O agresiji žensk, odvisnih od alkohola, je manj podatkov. Raziskave kažejo, da 50 % žensk, ki se zdravijo zaradi alkoholizma, poroča o tem, da so udarile ali metale stvari v moža ali pomembnega drugega, 50 % pa jih poroča, da se pod vplivom alkohola bolj verjetno razjezijo (6). Pri ženskah, ki imajo težave z alkoholom, obstaja tudi večje tveganje, da postanejo žrtve nasilja (6).
Agresija je v večji meri prisotna pri alkoholizmu tipa II, za katerega je značilna prizadeta kontrola impulzov, antisocialne poteze, težave v socialnih odnosih in telesna agresija ter predstavlja del splošnega vedenjskega vzorca impulzivnega in an-
Z alkoholom povezano nasilje med partnerjema
Raziskave kažejo, da je 30 do 40 % moških in 27 do 34 % žensk, ki so bile nasilne do svojega partnerja, v času dogodka uživalo alkohol (14). Z alkoholom povezano nasilje je povezano z bolj hudimi poškodbami in je bolj kronično (14).
Alkohol in spolni napad
Približno polovico vseh spolnih napadov izvedejo moški pod vplivom alkohola (odstotek variira od 34 do 74 % v različnih raziskavah). Približno polovica vseh žrtev spolnega napada poroča, da so v času napada uživale alkohol (od 30 do 79 % v različnih raziskavah). Uživanje alkohola je po navadi prisotno istočasno pri storilcu in pri žrtvi (7).
Spolni napadi, v katere je vključen alkohol, se v primerjavi s spolnimi napadi, v katere ni, bolj verjetno zgodijo med moškimi in ženskami, ki se ne poznajo (npr. tujci, znanci, priložnostni zmenki) in na zabavah ali v lokalih (7).
Zloraba alkohola pri starših kot dejavnik tveganja za zlorabo otroka
Glede telesne zlorabe izsledki raziskav niso konsistentni. Kljub temu raziskave kažejo, da imajo starši z anamnezo zlorabe alkohola in drugih drog večji »potencial za zlorabo otrok« (8). Matere z anamnezo težav z alkoholom bolj verjetno uporabljajo grobe kazni (8).
Glede spolne zlorabe so zaključki na osnovi raziskav naslednji: Če je od alkohola odvisen oče, je to dejavnik tveganja za spolno zlorabo otroka s strani družinskega člana, če je od alkohola odvisna mati, je to dejavnik tveganja za zlorabo otroka s strani zunanje osebe (mati otrokom ni sposobna nuditi varnega in negujočega okolja) (8).
Vpletenost alkohola v kriminal
Posamezniki pod vplivom alkohola so vpleteni v velik delež nasilnih kriminalnih dejanj, vključno z umori, napadi, spolnimi napadi in družinskim nasiljem (15). Poročila žrtev (podatki so iz ZDA), ki so lahko opisale uporabo psihoaktivnih snovi pri storilcih, kažejo, da so storilci v 37 % zaužili bodisi samo alkohol bodisi alkohol in druge droge. Poročila storilcev nasilnih kaznivih dejanj kažejo, da je od 38 do 41 % storilcev v času storitve kaznivega dejanja uživalo alkohol (16).
Alkohol v prometu
Alkohol pri večjih koncentracijah bistveno poslabša voznikov reakcijski čas, sposobnost za pravilno presojo in pravilno odločitev, pri majhnih koncentracijah pa lahko deluje kot stimulans, ki prispeva k bolj tvegani in hitrejši vožnji (17). V Sloveniji je bil v prometnih nesrečah s smrtnim izidom v zadnjih petih letih pod vplivom alkohola približno vsak tretji povzročitelj prometne nesreče, v prometnih nesrečah s telesnimi posledicami vsak četrti, v prometnih nesrečah z materialno škodo pa vsak deseti. Od leta 1991 do leta 2000 smo imeli zaradi posledic prometnih nesreč, v katerih so sodelovali alkoholizirani udeleženci, za več kot 200 milijard tolarjev škode. Umrlo je več kot 1200 ljudi (17).
Iz odgovorov voznikov, zbranih v mednarodni raziskavi SARTRE 2, ki je bila izpeljana v letih 1995 in 1996, je razvidno, da so naši vozniki med tistimi, ki najpogosteje vozijo pod vplivom alkohola. Kar 18,1 % voznikov iz Slovenije je izjavilo, da so v zadnjem času (predvsem v zadnjem tednu) vozili z verjetno preseženo dovoljeno količino alkohola (17).
Preprečevanje in zdravljenje z alkoholom povezane agresije
Šele v zadnjem času se izsledki raziskav poskušajo uporabiti za preprečevanje agresije pod vplivom alkohola. Graham in sodelavci (1) predstavljajo svoj model, ki upošteva tako mnogotere dejavnike, ki prispevajo k agresiji pod vplivom alkohola, kakor tudi interakcijsko oz. transakcijsko naravo agresivnega vedenja. Ozadje za z alkoholom povezano agresijo predstavljajo družbena oz. kulturna stališča, pričakovanja in norme glede alkohola in nasilja. Potencialni udeleženci agresivnega incidenta izhajajo iz tega okolja. V situacijo pitja vnašajo tudi svoje individualne značilnosti (npr. osebnost, pričakovanja, vrednote, pretekle izkušnje, učinki prejšnje rabe alkohola itd.). Alkohol, ki ga zaužijejo, povzroči spremembe v možganih in posledično v kognitivnem funkcioniranju, ima pa tudi druge zelo variabilne vedenjske učinke. Slednjih ne določajo le farmakološki učinki alkohola v interakciji z značilnostmi pivca, ampak tudi spremenljivke pivskega konteksta, kot npr. situacijske norme in metode socialne kontrole. Agresija izhaja iz socialne interakcije med vsaj dvema oseba-
ma, ki sta odvisni od kulturnega okvirja, svojih osebnostnih značilnosti, učinkov alkohola nanju in od vpliva pivskega konteksta in okolja.
Avtorji menijo, da je preventiva možna na vsaki od naštetih ravni. Lahko je usmerjena na spreminjanje družbenih norm in stališč, lahko na spreminjanje oseb, sodelujočih v incidentu, lahko na spreminjanje rabe alkohola, lahko pa tudi na spreminjanje pivskih kontekstov (1).
Možno je tudi uspešno zdravljenje z alkoholom povezane agresije. Dve raziskavi sta npr. pokazali, da se je po vedenjsko usmerjeni partnerski obravnavi ob hkratnem vzdrževanju abstinence nasilje med partnerjema pri moških, odvisnih od alkohola, in njihovih partnerkah pomembno znižalo (12, 18).
Literatura
1.	Graham K, Leonard KE, Room R, Wild TC, Pihl RO, Bois C, Single E. Current directions in research on understanding and preventing intoxicated aggression. Addiction 1998; 93: 659-76.
2.	National institute on alcohol abuse and alcoholism. Alcohol, violence, and aggression - Alcohol alert No. 38-1997. Dosegljivo na: www.niaaa.nih.gov/ publications/aa38.htm
3.	Praper P. Od agresivnosti do iniciativnosti. In: Praper P, Korenjak R, eds. Agresivnost: zbornik prispevkov/8. Bregantovi dnevi. Ljubljana: Združenje psihoterapevtov Slovenije; 2004. p. 39-57.
4.	Praper P. Libido, aggression and aggressiveness. Psihološka obzorja 1993; 2(1): 81-8.
5.	Lamovec T. Psihologija agresivnosti. In: Lamovec T, Rojnik A. Agresivnost. Ljubljana: DDU Univerzum; 1978. p. 9-156.
6.	Lisansky Gomberg ES. Alcohol, women and the expression of aggression. J Stud Alcohol 1993; Suppl 11: 89-95.
7.	Abbey A, Zawacki T, Buck PO, Clinton M, McAuslan P. Alcohol and sexual assault. Alcohol Res Health 2001; 25(1): 43-51.
8.	Widom CS, Hiller-Sturmhoefel S. Alcohol abuse as a risk factor for and consequence of child abuse. Alcohol Res Health 2001; 25(1): 52-7.
9.	Higley JD. Individual differences in alcohol-induced aggression: A non-human-primate model. Alcohol Res Health 2001; 25 (1): 12-9.
10.	Moeler FG, Dougherty DM. Antisocial personality disorder, alcohol, and aggression. Alcohol Res Health 2001; 25(1): 5-11.
11.	Schumacher JA, Fals-Stewart W, Leonard KE. Domestic violence treatment referrals for men seeking alcoholic treatment. J Subst Abuse Treat 2003; 24 (3): 279-83.
12.	O'Farrell TJ, Murphy CM, Stephan SH, Fals-Stewart W, Murphy M. Partner violence before and after couples-based alcoholism treatment for male alcoholic patients: The role of treatment involvement and abstinence. J Consult Clin Psychol 2004; 72(2): 202-17.
13.	Schuckit MA. Alcohol-related disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry. Seventh edition on CD-ROM. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
14.	Caetano R, Schafer J, Cunradi CB. Alcohol-related intimate partner violence among white, black, and Hispanic couples in the United States. Alcohol Res Health 2001; 25(1): 58-65.
15.	Virkkunen M, Linnoila M. Brain serotonin, type II alcoholism and impulsive violence. J Stud Alcohol 1993; Suppl 11: 163-9.
16.	Greenfeld LA, Hennenberg MA. Victim and offender self-reports of alcohol involvement in crime. Alcohol Res Health 2001; 25(1): 20-31.
17.	Žlender B. Alkohol v prometu in prometna varnost. Ujma 2000/2001; (14/15): 230-4. Dosegljivo na:
www.spv-rs.si/vsebina/pdf/Alkohol%20v%20prometu%20Ujma.pdf
18.	O'Farrell TJ, Murphy CM. Marital violence before and after alcoholism treatment. J Consult Clin Psychol 1995; 63(2): 256-62.