Pff R E p ;J , . L I K A SLOVENIJA NOSILEC JAVNEGA POOBLASTILA JAVNA aüe:'-;c! • raziskovalno dejavnosf REPU' -'^'FMJE. LJUBLJANA 3 ZAKLJUČNO POROCILÖtolldevegi/^^ O REZULTATIH OPRAVLJENEGA RAZISB OVALNEGA DEEA(4 NA PROJEKTU V OKVIRU CILJNEGA RAZISKOVALNEGA PROGRAMA (CRP) »KONKURENČNOST SLOVENIJE 2006 - 2013« Prejeto; I. Predstavitev osnovnih podatkov raziskovalnega projekta 1. Naziv težišča v okviru CRP: Povezovanje ukrepov za doseganje trajnostnega razvoja 2. Šifra projekta: V3-0369 3. Naslov projekta: Presejanje, sistematično odkrivanje in celostna obravnava depresij v Sloveniji 3. Naslov projekta 3.1. Naslov projekta v slovenskem jeziku: 3.2. Naslov projekta v angleškem jeziku: Systematical screening, recognition and thorough treatment of depressive disorders in Slovenia 4. Ključne besede projekta 4.1. Ključne besede projekta v slovenskem Jeziku: presejanje, depresija, odkrivanje depresije, zdravljenje depresije 4.2. Ključne besede projekta v angleškem jeziku: screening, depressive disorders, treatment of depression, screening for depression Obrazec ARRS-RI-CRP-ZP/2008 Stran 9 od 14 5. ^aziv nosilne raziskovalne organizacije: Zdravstveni dom Ljubljana 5.1. Seznam sodelujočih raziskovalnih organizacij (R0): Psihiatrična klinika Ljubljana Univerza na Primorskem 6. Sofmancer/sofmancerji: Ministrstvo za zdravje 7. Šifra ter ime in priimek vodje projekta: 18328 I dr. Danica Rotar Pavlič Datum: 10.10.2008 Podpis vodje projekta: dr. Danica Rotar Pavlič OUwn-- n. Vsebinska struktura zaključnega poročila o rezultatih raziskovaln^a projekta v okviru CRP 1. Cilji projekta: 1.1. Ali so bili cilji projekta doseženi? ^ a) v celoti I 1 b) delno I I c) ne Obrazec ARRS-RI-CRP-ZP/2008 Stran 9 od 14 če b) in c), je potrebna utemeljitev. 1.2. Ali so se cilji projekta med raziskavo spremenili? ^ a) da H b) ne Če so se, je potrebna utemeljitev: Obrazec ARRS-RI-CRP-ZP/2008 Stran 9 od 14 2. Vsebinsko poročilo o realizaciji predloženega programa dela^; 1 IZHODIŠČA 1.1 EPIDEMIOLOGIJA DEPRESIVNIH MOTENJ V študiji Svetovne zdravstvene organizacije je bilo ugotovljeno, da je prevalenca duševnih motenj med osebami, ki obiščejo zdravnika v primarnem zdravstvu kar 24%. Osebe z duševno motnjo se običajno predstavijo s somatskimi simptomi (69%), zaradi česar so pogosto neprepoznane (Ustone et al., 1995). Med temi izstopajo depresivne motnje, ki so najpogostejše med duševnimi motnjami. Splošni zdravnikjih prepozna le v 42% primerov (Simone et al., 1999). To je toliko bolj zaskrbljujoče ob dejstvu, da v ambulanti splošnega zdravnika trpi za depresijo približno 12% bolnikov (Spitzer, 1995), kar jo uvršča na drugo mesto najpogostejših kroničnih obolenj v primarnem zdravstvu (Wells, 1996). Študija evropske raziskovalne mreže za posledice depresije ODIN (Outcome of Depression International Network; Ayuso-Mate et al., 2001), je ugotovila, daje povprečna prevalenca depresivnih motenj med Evropejci 8.56%, med ženskami 10.05% in med moškimi 6.61%. Veliko obolelih do splošnega zdravnika ne pride nikdar. Študija DEPRES (Lepine et al., 1997), ki so jo izvedli v 6 državah EU, je namreč pokazala, da 43 % odstotkov oseb z depresijo ne poišče pomoči za svoje težave. Od tistih, ki poiščejo pomoč, Jih 57 % obišče zdravnika splošne medicine. Od teh, ki pridejo do zdravnika, jih je le tretjina deležna zdravljenja (31 %) in od teh jih le četrtina prejme antidepresiv. Če te številke prenesemo na stanje v Sloveniji, bi to pomenilo, da se od 100 000 obolelih za depresijo ustrezno zdravi le 1,5% (1500 od 100 000). V Sloveniji (WHO, 2005) predstavlja depresija, v primerjavi z vsemi drugimi boleznimi, največ vsega bremena bolezni, to je 9% (sledijo ishemična bolezen srca s 6.3% in cerebrovaskulame bolezni s 6.1%). Slednje jasno kaže, daje depresija v Sloveniji eden osrednjih zdravstvnih problemov. Zasilen vpogled v incidenco depresivnih motenj na ravni celotnega prebivalstva nudi zunaj bolnišnična zdravstvena statistika (Zdravstveni statistični letopis, 2003), ki nam da podatek o številu diagnoz (ne o številu obolelih) oz. o številu prvih obiskov v danem letu zaradi depresivne motnje na primarni ravni zunaj bolnišničnega zdravstvenega varstva (približno 13.000 na leto). Te statistike potrjujo, da spada depresivna motnja med najpogostejše vzroke obiskov pri splošnem zdravniku znotraj kategorije duševnih in vedenjskih motenj. Kljub zgoraj prikazani vse večji resnosti problematike depresivnih motenj, v Sloveniji, razen ugotovitev nekaterih manjših raziskav na specifičnih vzorcih, ni reprezentativnih podatkov o pogostosti depresivnih motenj (Kozel in Marušič, 2006; Svetičič, 2005; Vesel, 2002, Tomori et al., 1997; Tomori et. al., 1998). Odkrivanje in obravnava depresivnih bolnikov je nezadostna - nimamo vzpostavljenega sistematičnega odkrivanja in izoblikovanega enotnega postopka za odkrivanje depresije na primarni ravni zdravstvene dejavnosti. Zasnovali smo raziskavo v okviru katere smo pripravili dva presejalna instrumenta za depresijo. Instrumenta za odkrivanje depresivnih motenj sta bila uvedena v štirih zdravstvenih domovih (ZD Maribor, ZD Jesenice, ZD Postojna, ZD Radlje ob Dravi). Za vse splošne/družinske zdravnike, ki so bili pripravljeni sodelovati v projektu, je bil organiziran seminar o depresivnih motnjah, presejalnem postopku ter smernicah za obravnavo depresivne motnje na primarni ravni zdravstvene dejavnosti. ^ Potrebno je napisati vsebinsko raziskovalno poročilo, kjer mora biti na kratko predstavljen program dela z raziskovalno hipotezo in metodološko-teoretičen opis raziskovanja pri njenem preverjanju ali zavračanju vključno s pridobljenimi rezultati projekta. Obrazec ARRS-RI-CRP-ZP/2008 Stran 9 od 14 Udeleženci izobraževanja (t.i. zdravstveni tirni, ki so jih sestavljali zdravniki in medicinske sestre) so dobili informativno gradivo, namenjeno bolnikom, ki so ga lahko uporabili pri obravnavi. S skupino strokovnjakov (raziskovalno skupino sestavljajo strokovnjaki iz Psihiatrične klinike Ljubljana, Katedre za družinsko medicino, Inštituta za varovanje zdravja RS ter ZD Ljubljana). 1.2 NAMEN RAZISKAVE Namen je raziskave je bil ugotoviti incidenco depresivnih motenj na primarni ravni zdravstvene dejavnosti, opredeliti optimalno orodje za presejanje in način presejanja, oceniti učinkovitost presejanja s presejalnim orodjem v primerjavi z odkrivanjem depresivnih motenj brez merskih pripomočkov, in oceniti kadrovske ter organizacijske potrebe za izvedbo predlaganega načina presejanja. 1.3 HIPOTEZE: 1) Z uporabo samoocenjevalnega ali hetereocenjevalnega presejalnega orodja zdravnik specialist splošne/družinske medicine prepozna večji delež oseb s klinično stopnjo znakov in simptomov depresije kot je delež prepoznanih oseb z diagnozo depresivna motnja, ki jih prepozna pri svojem rednem delu brez uporabe presejalnih orodij. 2) Rezultati samoocenjevalnega in heteroocenjevalnega orodja se ne bodo razlikovali. 3) Z uporabo presejalnih orodij, bodo sodelujoči zdravniki odkrili prisotnost klinične stopnje depresivne simptomatike pri 12% ali več svojih bolnikov. 4) Med ženskami bo več primerov s klinično stopnjo depresivne simptomatike. 5) Med bolniki, ki bodo zdravnika obiskali zaradi kroničnega stanja bo več primerov s klinično stopnjo depresivne simptomatike. 6) Sodelujoči zdravniki bodo imeli pozitivna stališča do presejanja z uporabo presejalnih orodij. 7) Sodelujoče sestre bodo imele pozitivna stališča do presejanja z uporabo presejalnih orodij. Obrazec ARRS-RI-CRP-ZP/2008 Stran 9 od 14 1.4 RAZISKOVALNI NACRT V raziskavi je sodelovalo 26 zdravnikov specialistov splošne oz. družinske medicine iz zdravstvenih domov Postojna, Maribor, Jesenice in dva zdravnika koncesionarja iz Radelj ob Dravi, od tega 18 zdravnic in 8 zdravnikov. Raziskava je potekala v treh fazah: 1. faza - Beleženje novo odkritih primerov depresivne motnje V obdobju (december, 2007) pred uvedbo presejalnih vprašalnikov so zdravniki dva zaporedna tedna (10 delovnih dni) 3 ure na dan beležili število novo odkritih primerov depresivne motnje. 2. faza - Presejanje s pomočjo presejalni instrumentov Zungova samoocenjevalna lestvica depresivnosti ima že zgodovino uporabe v slovenskem prostoru. Vprašalnik o bolnikovem zdravju - 9 pa je novejša lestvica. Praksa in raziskave v tujini kažejo, daje uporabna kot presejalni instrument in kot pripomoček pri diagnosticiranju depresivne motnje. Preseianie s Zungovo samoocenievalno lestvico depresivnosti Ko je bolnik prišel v ambulanto zdravnika, ga je sestra opozorila na raziskavo in mu dala zloženko (glej prilogo). V ambulanti je bil plakat (glej prilogo), na katerem so bili opisani simptomi depresije in značilnosti raziskave, v katero se lahko vsak posameznik prostovoljno vključi. Besedilo na plakatu je nagovarjalo bolnika, da med čakanjem v roke vzame zloženko. Le-ta je vsebovala opis problematike depresivnih motenj, informacije o raziskavi, izjavo o prostovoljnem pristanku in Zungovo lestvico. Navodilo na zloženki je vodilo bolnika od seznanitve z raziskavo do samoocenjevalnega vprašalnika. Bolnik, kije privolil v sodelovanje, je vprašalnik izpolnil in ga dal sestri. Izpolnjeno Zungovo lestvico je sestra ovrednotila (lahko tudi zdravnik) in rezultat posredovala zdravniku oz. gaje bolnik sam. Bolniki, ki niso zmogli samostojno izpolniti Zungove lestvice Bolnikom, ki niso imeli očal, starejšim, ki so potrebovali veliko dodatnih pojasnil, oz. vsem, ki niso mogli samostojno izpolniti vprašalnika, Zungove lestvice ni bilo potrebno izpolniti. Ti primeri so se beležili kot 'nezmožni' za samoocenjevanje. Te bolnike je zdravnik vprašal le na podlagi PHQ-9. Bolniki, ki so zavrnili sodelovanje Sestra je beležila vse primere bolnikov, ki niso želeli sodelovati v študiji (spol in starost bolnika ter vzrok za nesodelovanje). Preseianie z Vprašalnikom o bolnikovem zdravju Fazapresejanja seje izvajala v drugi polovici januarja 2008. Potekala je 2 tedna (10 delovnih dni), in sicer 3 ure dnevno v delavniku posameznega zdravnika enak časovni obseg kot faza beleženja. Zdravnik je bolniku po pregledu (zaradi katerega se je sicer bolnik oglasil v ambulanti) postavil dve presejalni vprašanji iz PHQ-9 (glej opis vprašalnika v Metodi). Samo v primeru pozitivnih odgovorov je izvedel celotno lestvico (še dodatnih 7 vprašanj). Šele nato je pogledal rezultat na Zungovi lestvici. Če je bil rezultat na katerikoli lestvici pozitiven, je, glede na diagnostične smernice, ocenil stopnjo oz. resnost depresivne motnje in jo v skladu s smernicami obravnaval. Zdravnik je beležil število postavljenih diagnoz depresivne motnje in vrsto obravnave za Obrazec ARRS-RI-CRP-ZP/2008 Stran 9 od 14 posameznega bolnika (antidepresiv, svetovanje, napotilo k specialistu...). Prav tako je zdravnik zabeležil, ali gre za bolnika z akutno ali s kronično težavo. 3. faza - Evalvacija Ob zaključku testnega obdobja so sodelujoči zdravniki in sestre izpolnili evalvacijske vprašalnike na podlagi katerih smo ocenili uvedbo presejalnega postopka z vidika sprejemljivosti, uporabnosti in izvedljivosti. V okviru evalvacije smo zbrali njihova mnenja, stališča, komentarje in predloge. Obrazec ARRS-RI-CRP-ZP/2008 Stran 9 od 14 2 METODA 2.1 BOLNIKI V sodelovanje v raziskavi je privolilo 2328 oseb, 366 (15.7%) pajih je sodelovanje zavrnilo. Izločili smo 82 primerov: bolniki, ki so že imeli antidepresiv oz. so se zdravili zaradi depresije pri zdravniku ali psihiatru (v raziskavo so jih zdravniki vključili predvidoma pomotoma, saj je prisotnost depresivne motnje bil izključitveni kriterij), bolniki z bipolarno in psihotično motnjo. V analizo je bilo tako zajetih 2246 oseb, od tega 907 (41%) moških in 1316 (59%) žensk (pri 23 osebah ni bilo podatka o spolu), ki so sodelovali vsaj pri enem presejalnem instrumentu. Njihova povprečna starost je bila 50.4 let (SD=16.2), 288 jih ni izpolnilo samoocenjevalnega vprašalnika, so pa PHQ-9 (niso imeli očal ali so imeli težave z razumevanjem vprašanj). 37% sodelujočih oseb, ki so bile zajete v analizo je prišlo k zdravniku zaradi kroničnega stanja, medtem ko so preostali prišli k zdravniku zaradi akutnih težav (od slednjih je bilo 7.2% sicer takih, pri katerih je sicer bilo prisotno tudi kronično stanje). 2.2 PRIPOMOČKI 2.2.1 ZUNGOVA SAMOOCENJEVALNA LESTVICA DEPRESIVNOSTI (Zung, 1965) Zungova samoocenjevalna lestvica depresivnosti (v nadaljevanju tudi 'Zungova lestvica') je 20 postavčna samoocenjevalna lestvica simptomov depresije. Je ena najpogosteje uporabljenih presejalnih lestvic v svetu (Sharp in Lipsky, 2002). Pokriva čustvene, psihološke in telesne simptome, povezane z depresijo. Izpolnjevanje traja 10 minut. Namenjena je uporabi na področju primarne ravni zdravstvene oskrbe, psihiatrije in raziskovanja. Posameznik na 4 stopenjski lestvici oceni intenziteto simptoma v obdobju zadnjih dni. Skupni rezultat se uporablja za oceno resnosti depresivne simptomatike (Zung, 1965). Vsota vseh postavk je surovi rezultat, ki se pretvori v odstotek depresije, ki jo lestvica meri (SDS indeks). Indeks rezultat se uporablja za ocenjevanje stopnje resnosti depresivne motenje in sicer v štirih kategorijah: Kategorija SDS indeks Opis I <50 normalni rezultat II 50-59 minimalna do blaga depresija III 60-69 srednja do huda depresija IV >70 huda do zelo huda depresija Rezultat na Zungovi lestvici ne dovoljuje klinične diagnoze depresivne motnje, ampak le nakazuje stopnjo simptomov depresije, kije lahko klinično pomembna. V primerih, ko se lestvico uporablja v presejalne namene, avtor in druge študije predlagajo presejalni kriterij ali »cut.off« (v nadaljevanju »kriterij«) 50 SDS točk. Vrednotenje odgovorov traja do pol minute (s pomočjo šablone, ki se položni na vprašalnik, nakar se seštejejo ocene, vsota se pretvori v SDS indeks). Obrazec ARRS-RI-CRP-ZP/2008 Stran 9 od 14 2.2.2 VPRAŠALNIK O BOLNIKOVEM ZDRAVJU 9 (Patient Health Questionnaire 9. Spitzer et. al 1994) Vprašalnik o bolnikovem zdravju 9 je modul Vprašalnika o bolnikovem zdravju (v nadaljevanju uporabljamo tudi izvorno okrajšavo PHQ-9), ki je samoocenjevalna verzija PRIME-MD (Spitzer et al., 1994). PRIME MD je dvostopenjski sistem, ki je sestavljen iz presejalnega vprašalnika in evalvacijskih navodil za odkrivanje najpogostejših skupin duševnih motenj na primarni ravni zdravstvene dejavnosti. Temelji na DSM-IV. Obe komponenti PRIME MD vprašalnikov sta bili kombinirani v samoocenjevalni vprašalnik PHQ-9. PHQ-9 je torej podlestvica, ki obsega devet simptomov depresije (skladno z devetimi kriteriji DSM-IV). Oseba ali ocenjevalec na 4-stopenjski lestvici označi, koliko časa v zadnjih dveh tednih je bil posamezen simptom prisoten. Lestvica je namenjena odkrivanju depresije v splošni populaciji, na primarni ravni zdravstvene dejavnosti in za klinične skupine (Martin et al., 2005). Martin et al. (2005) so ugotovili, da je PHQ-9 veljavna lestvica, tako za odkrivanje velike depresivne motnje kot tudi podpražnih oblik depresivnih motenj v splošni populaciji. Pri uporabi presejalnega kriterija > 9 točk sta občutljivost in specifičnost 88% (Kroenke, Robert, Spitzer, Wilhams, 2001). Občutljivost in specifičnost dveh presejalnih vprašanj sta 97% oz. 67% (Arrol, Khin, Kerse, 2003). 2.2.3 EVALVACIJSKI VPRAŠALNIK Tglei prilogo) Ob zaključku testnega obdobja so sodelujoči zdravniki in sestre izpolnili evalvacijske vprašalnike, ki smo jih sestavili posebej v namene raziskave. Služili so oceni uvedbe presejalnega postopka z vidika sprejemljivosti, uporabnosti in izvedljivosti. V okviru evalvacije smo zbrali mnenja, stališča, komentarje ter predloge sodelujočih zdravnikov in sester. Obrazec ARRS-RI-CRP-ZP/2008 Stran 9 od 14 3 REZULTATI 3.1 POGOSTOST ZNAKOV EV SIMPTOMOV DEPRESIJE 3.1.1 ZUNGOVA SAMOOCENJEVALNA LESTVICA DEPRESIVNOSTI Iz analize je bilo izločenih 73 primerov lestvic - vsi primeri, ki so imeli več kot štiri manjkajoče postavke ter vsi tisti, pri katerih bi vsota ocen manjkajočih postavk v primeru najvišjih ocen pomenila končen pozitiven presejalni rezultat. V analizi so ostali primeri s štirimi ali manj manjkajočimi postavkami, pri katerih vsota manjkajočih postavk v primeru najvišjih ocen ne bi pomenila pozitivnega končnega skupnega rezultata. V analizo je bilo tako vključenih 1955 (87% vseh udeležencev) primerov Zungovih lestvic 4% 10% 24% □ Normalen rezultat □ Blaga do srednja depresija □ Srednja do huda depresija e Huda do zelo huda depresija 62% Slika 1. Iz slike je razvidno, daje na Zungovi samoocenjevalni lestvici depresivnosti kriterij za pozitivni rezultat preseglo 38% posameznikov. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 10 od 47 3.1.2 VPRAŠALNIK O BOLNIKOVEM ZDRAVJU 9 Iz analize so bili izločeni vprašalniki z manjkajočimi postavkami, pri katerih bi vsota ocen manjkajočih postavk v primeru najvišjih ocen pomenila končen pozitiven presejalni rezultat. V analizo je bilo vključenih 2218 (98.7%)vprašalnikov. B Vsa \4Drašanja oz. >£lja\ien vprašalnik □ Samo prvi dve vprašanji 31% Slika 2. Obseg izvedbe vprašalnika PHQ-9. Tretjina vprašalnikov je bila izvedenih v celoti, preostali dve tretjini pa v obsegu dveh vprašanj (ključna simptoma za diagnozo depresivne motnje po DSM-IV- TR, 2007) □ Normalen ■ Poziti>er» 91% Slika 3. Delež posameznikov, ki so na PHQ-9 dosegli pozitiven rezultat (10 ali več točk). Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 11 od 47 3.2 PRIMERJAVA REZULTATOV MED PHQ-9 IN ZUNGOVO LESTVICO Primerov, ko sta bila uporabljena oba presejalna instrumenta Je 1930. V ostalih primerih ni bil izpolnjen eden od obeh, zato smo vse takšne izločili iz neposredne primerjalne analize. Tabela 1 Primerjava presejalnih rezultatov na Zungovi samoocenjevalni lestvici depresije in Vprašalniku o bolnikovem zdravju - standardni preseialni kriterij na Zunsovi lestvici (SDS index - 50) PHQ-9 < 10 PHQ-9 > 9 Skupaj SDS indeks < 50 f 1185 5 1190 % znotraj SDS indeks 50 99,6% ,4% 100,0% % znotra j PHO-9 68,1% 2,6% 61,7% % skupaj 61,4% ,3% 61,7% SDS indeks > 49 f 555 185 740 % znotraj SDS indeks 50 75,0% 25,0% 100,0% % znotraj PHO-9 31,9% 97,4% 38,3% % skupaj 28,8% 9,6% 38,3% Skupaj f 1740 190 1930 % znotraj SDS Indeks 50 90,2% 9,8% 100,0% % znotraj PHO-9 100,0% 100,0% 100,0% y» skupaj 90,2% 9,8% 100,0% Pozitiven presejalni rezultat na obeh lestvicah je imelo 9.6% vseh sodelujočih, ki so bili zajeti v analizo. Iz zgornje tabele je razvidno, daje 28.8% takih posameznikov, ki so imeli pozitiven presejalni rezultat samo na Zungovi lestvici, ne pa tudi na PHQ-9. Le četrtina pozitivno prepoznanih na Zungovi lestvici je bila pozitivno prepoznana na PHQ-9. Ujemanje med lestvicama je bilo v 71 % primerih. Hi kvadrat test za testiranje razlik med skupinami je pokazal, da se vprašalnika statistično pomembno razlikujeta v odstotku posameznikov s pozitivnim presejalnim rezultatom {df=\,p< 0.001,^=310.6). Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 12 od 47 Tabela 2 Primerjava presejalnih rezultatov na Zungovi samoocenjevalni lestvici depresije in Vprašalniku o bolnikovem zdravju — visok prese jalni kriterij na Zunsovi lestvici (SDS index ="60). PHQ< 10 PHQ>9 Skupaj SDS indeks < 60 f 1600 53 1653 % znotra j SDS indeks 60 96,8% 3,2% 100,0% % znotra j PHO-9 92,0% 27,9% 85,6% % skupaj 82,9% 2,7% 85,6% SDS indeks > 59 f 140 137 277 % znotraj SDS indeks 60 50,5% 49,5% 100,0% % znotraj PHO-9 8,0% 72,1% 14,4% % skupaj 7,3% 7,1% 14,4% Skupaj f 1740 190 1930 % znotraj SDS indeks 60 90,2% 9,8% 100,0% % znotraj PHO-9 100,0% 100,0% 100,0% % skupaj 90,2% 9,8% 100,0% Rezultat nad SDS indeksom 59 kaže na prisotnost srednje do hude obiike depresivne motnje. Iz tabele je razvidno, daje bilo posameznikov s tako visokim rezultatom 14.4%. Polovica od njih na PHQ-9 ni presegla presejalnega kriterija. Ujemanje med lestvicama je v primeru strožjega presejalnega kriterija 90%. Hi kvadrat test za testiranje razlik med skupinami je pokazal, da se vprašalnika statistično pomembno razlikujeta v odstotku posameznikov s pozitivnim presejalnim rezultatom (^^i,/7 <.001,;^= 571.8). Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 13 od 47 Zungova lestvica in število pozitivnih glavnih simptomov na PHQ-9 Tabela 3 Prisotnost glavnih PHQ-9 simptomov in presejalni rezultat na Zungovi lestvici pri različnih kriterijih (v analizo so zajeti le PHQ-9 vprašalniki z ocenjenima ključnima simptomoma) Število pozitivnih glavnih simptomov (2-PHQ-9 screen) SDSi < 50 SDS> 49 SDS < 60 SDS > 59 Skupaj 0 f % znotraj 2phq screen y» znotraj Zung % Skupaj 974 73,2% 99,5% 72,6% 356 26.8% 98,1%. 26,5% 1253 94,2% 99,1% 93,4% 77 5,8% 98,7% 5,7% 1330 100,0% 99,1% 99,1% 1 f % znotraj 2phq screen % znotraj Zung % Skupaj 5 41,7% 0,5% 0,4% 7 58,3% 1,9% 0,5% 11 91,7% 0,9% 0,8% 1 8,3% 1,3% 0,1% 12 100,0% 0,9% 0,9% f Vo znotraj 2phq screen % znotraj Zung % Skupaj 979 73,0% 100,0% 73,0% 363 27,0% 100,0% 27,0% 1264 94,2% 100,0% 94,2% 78 5,8% 100,0% 5,8% 1342 100,0% 100,0% 100,0% Iz tabele 3 je razvidno, daje 26.8% brez dveh ključnih simptomov depresije, poročalo o klinično pomembni stopnji simptomov depresije na Zungovi lestvici, če smo uporabili standarden presejalni kriterij. Takih posameznikov je bilo 5.8%, če smo uporabili strožji kriterij. Zgornje pomeni, daje po strožjih kriterijih za Zungovo samoocenjevalno lestvico depresije 5.8% posameznikov (N=1342), pri katerih nista prisotna ključna diagnostična simptoma depresije (anhedonija in slabo razpoloženje) srednje do hudo depresivnih, in ki so na podlagi presejanja z dvema presejalnima vprašalnikoma PHQ-9 hipotetično 'spregledani'. Korelacija med Zungovo samoocenjevalno lestvico in Vprašalnikom o bolnikovem zdravju 9 Korelacija — uporabili smo neparametrično rang korelacijo Spearmanov Rho - med Zungovo samoocenjevalno lestvico (SDS indeks) in skupnimi rezultatom PHQ-9 je 0.59 {p < .000; N =1930). Če upoštevamo samo celotno izvedene Vprašalnike o bolnikovem zdravju korelacija znaša 0.72 (p < .001;N=586) Korelacija na ravni diagnoz (le celotno izveden PHQ-9) je 0.58 (p < .001; #=12, N=1930). Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 14 od 47 3.3 RAZLIKE MED SPOLOMA V primeru, ko uporabimo rezultat na Zungovi lestvici depresivnosti (SDS indeks) in rezultat na Vprašalniku o bolnikovem zdravju kot kontinuirani spremenljivki, imajo ženske pomembno višji rezultat na obeh lestvicah. Vendar v obeh primerih centralni rezultat pade v 'normalno' kategorijo. Glede na to, daje naš namen vendarle ugotoviti presejalno učinkovitost oz. značilnosti uporabljenih instrumentov, smo v nadalje uporabili dihotomiziran rezultat na obeh lestvicah (negativen/pozitiven). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 O I moški □ ženske 43,6 31.4 17.5 10,1 11,9 -7J_ Zung 50 Zung 60 Jnstrume nt/kriterij Phq9 Slika 4. Razlike v pozitivnih presejalnih rezultatih med spoloma pri različnih pogojih merjenja. Iz slikeje razvidno, daje razmerje manjše kot sicer kažejo raziskave - 1:2 (DSM-IV-TR, 2000): 1: 1.39 za Zung 50, 1: 1.73 za Zung 60 in 1: 1.68 za PHQ-9). Tabela 4 Hi kvadrat test za testiranje razlik v presejalnem rezultatu med spoloma. df P Zung 50 29.33 1 <.000 Zung 60 20.82 1 <.000 PHQ-9 12.11 1 <.005 Rezultati kažejo, da ima več žensk kot moških klinično stopnjo depresivnih simptomov. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 15 od 47 3.4 PRESEJALNI REZULTAT IN STAROST 100 90 80 -i— 70 -i--- 60 ' S 50 40 30 20 10 O --»•-Zung 50 • Zung 60 •■■x---Phq9 18-25 26-30 31-35 3S-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 nad 75 Starostna skupina Slika 5. Slika prikazuje odstotek primerov s pozitivnim presejalnim rezultatom pri različnih pogojih merjenja. Pri vseh pogojih merjenja odstotek oseb s klinično stopnjo depresivne simptomatike narašča po 35. letu in doseže vrh v obdobju 51 do 60 leta. Po tem obdobju se rezultati pri različnih pogojih nekoliko razlikujejo. Tabela 5 Hi kvadrat test za testiranje razlik med starostnimi skupinami. df P Zung 50 53.44 11 < .000 Zung 60 29.44 11 < .005 PHQ-9 27.97 11 < .005 J«. —" w.—------. -----(----------------J -—J --------J pomembno razlikujejo v odstotku oseb s klinično pomembnimi znaki in simptomi depresije. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 16 od 47 3.5 POGOSTOST DEPRESIVNE MOTNJE IN VZROK OBISKA 100 90 80 4 70 -60 ^ 50 - I 40 4 30 20 10 O ! Zung 50 □ Zung 60 ■ Phq 9 akutno stanje kronično stanje Vzrok obiska akutno stanje pri kroničnem bolniku Slika 6. Iz slike je razvidno, daje v vseh primerih merjenja večji delež bolnikov s pozitivnim presejalnim rezultatom med kroničnimi bolniki (pri Zungovi lestvici z blažjim kriterijem za 14.5%, pri Zungovi lestvici s strožjim kriterijem za 8.9% in pri PHQ-9 za 4.2%). Tabela 6 Hi kvadrat test za testiranje razlik v % pozitivnega rezultata med različnimi vzroki obiska. df P Zung 50 42.49 2 <.000 Zung 60 32.59 2 <.000 PHQ-9 9.21 2 <.05 Hi kvadrat test je potrdil, da se skupine med seboj pomembno razlikujejo v deležu oseb s pozitivnih rezultatom. Po pričakovanjih, glede na druge raziskave (Wells, Golding, Bumam, 1988), je med kroničnimi bolniki večji odstotek oseb s kliničnimi znaki in simptomi depresije. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 17 od 47 3.6 POZITIVEN PRESEJALNI REZULTAT IN STAROST - KONTROLA SPOLA IN VZROKA OBISKA Depresivne motnje se pogosteje pojavljajo pri ženskah in pri kroničnih bolnikih (DSM-IV-TR, 2000). Pogostost kroničnih boleznih pa naraste v dobi srednje odraslosti. To je skupina pri kateri smo v naši raziskavi beležili največ primerov klinično pomembne stopnje znakov in simptomov depresije. Predvidevali smo, da omenjene starostne razlika do določenega obsega lahko pojasnjujeta prisotnost kronične bolezni in spol. Izvedli smo analizo razlik med starostnimi skupinami, pri čemer smo ločeno kontrolirali spol in vzrok obiska. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 • moški ---•-••ženske 18-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66 in več Starostna Slika 7.. Kontrola spola - PHQ-9. Delež oseb s pozitivnim presejalnim rezultatom se med starostnimi skupinami pomembno razlikuje le pri ženskah (moški: p= .092, dj=5-, ženske: ;^^=20.03, .001, Vidimo, daje največji delež žensk s pozitivnim presejalnim rezultatom v skupini 18-25 ter v starostnem obdobju med 36 in 55, nato upade. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 18 od 47 50 45 40 35 30 25 -20 15 10 5 O —■—moški -------ženske 18-25 26-35 36-45 46-55 Starost 56-65 66 in več Slika 8.. Kontrola spola - ZungöO. Delež posameznikov s pozitivnim presejalnim rezultatom se med starostnimi obdobji pomembno razlikuje tako me moškimi kot med ženskami (moški: ^^=11.57, p= .041, df=5\ženske: p= .001, dß=5). 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 O •X- • • akutno stanje -u— kronično stanje 18-25 26-35 36^5 46-55 56-65 66 in \eč Starost Slika 9. Kontrola vzroka obiska - PHQ-9. Delež posameznikov s pozitivnim presejalnim rezultatom se med starostnimi obdobji pomembno razlikuje le v skupini oseb s kroničnim stanjem (akutno stanje: .193, kronično stanje: ^=21>m,p= .000, dj^S). Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 19 od 47 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 •X- • • akutno stanje — kronično stanje -x • ■ 18-25 26-35 36-45 46-55 Starost 56-65 66 in več Slika 10. Kontrola vzroka obiska - Zung60. Delež posameznikov s pozitivnim presejainim rezultatom se med starostnimi obdobji pomembno razlikuje le v skupini oseb s kroničnim stanjem (akutno stanje: ;{f^=5.80,/7= .326, dß^S', kronično stanje: .044, df=5). Izrazito visok odstotek oseb s kliničnimi znaki in simptomi depresije smo ugotovili pri bolnikih, ki so se pri zdravniku oglasili zaradi kroničnega stanja in so bili stari med 46 in 55 let. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 O 4 B kroničen bolnik U akuten bolnik moški ženske Slika 11. Razmerje med osebami s kroničnim in akutnim stanjem se med spoloma ne razlikuje .211, df=\). Prav tako ni pomembnih razlik v razmerju med spoloma, ko kontroliramo za presejalni rezultat (skupina nad presejainim kriterijem) bodisi na Vprašalniku o bolnikovem zdravju (x^=3.012,/7= .083, df=\), bodisi na Zungovi samoocenjevalni lestvici z višjim kriterijem •36,/?= .550, dMY___ Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 20 od 47 3.7. UČINEK UVEDBE PRESEJALNIH POSTOPKOV - primerjava rezultatov presejalnih vprašalnikov in rezultatov iz faze beleženja Tabela 7 Testiranje razlik v odstotku prepoznanih primerov depresivne motnje oz. klinične stopnje znakov in simptomov depresije medfazo presejanja in fazo beleženja N M SD t df p (2-snierno) pozitivnih PHQ-9 19 .0808 .0374 odkritih Beleženje 19 .0573 .0603 1.89 18 .075 pozitivnih Zung 50 19 .3856 .0795 % odkritih beleženje 19 .0573 .0603 12.89 18 .000 pozitivnih Zung 60 19 .1354 .0420 % odkritih beleženje 19 .0573 .0603 4.77 18 .000 Na osnovi presejanja s Zungovo lestvico je bilo v primeru obeh kriterijev prepoznanih več oseb s kliničnimi znaki in simptomi depresije kot na osnovi presejanja brez presejalnih orodij. Pomembne razlike nismo zabeležili v primeru uporabe PHQ-9. Zungova lestvica je pogosteje pokazala na klinično stopnjo znakov in simptomov depresije kot PHQ-9. —■— % pozitivnih PHQ - -• - %poativnih Zung 50 --•--% pozitivnih Zung 60 % poativnih BELEŽENJE Slika 12. Primerjava rezultatov različnih oblik presejanja oz. beleženja za posameznega zdravnika. Iz slike je razvidno, da smo z Zungovo lestvico z blažjim kriterijem zabeležili zelo visoko število primerov depresivne simptomatike pri vseh zdravnikih. Na osnovi PHQ-9 zdravniki v povprečju niso odkrili več primerov klinično pomembne stopnje depresije, seje pa to zgodilo na podlagi uporabe Zungove lestvice tudi, če upoštevamo strožji kriterij. In sicer če ga dvignemo celo na raven, ko za pozitivne rezultate štejemo tiste stopnje depresivne simptomatike, ki po kategorizaciji v ocene diagnoz pomenijo že srednjo do hudo stopnjo depresije. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 21 od 47 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% I Normalen rezultat I Pozitiven rezultat Zli: Beleženje P HQ Zung_50 Zung_60 Slika 13. Primerjava vseh presejalnih rezultatov (ne glede na zdravnike). V fazi beleženja je bilo identificiranih 5% oseb z depresivno motnjo, s PHQ-9 smo zabeležili 9% oseb z kliničnimi znaki in simptomi depresije, z Zungovo lestvico z blažjim kriterijem 38% in s strožjim 14% oseb. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 22 od 47 3.8. VRSTA OBRAVNAVE IN PRESEJALNI REZULTAT Tabela 8 Deleži posameznikov s pozitivnim presejalnim rezultatom po posameznih vrstah obravnave (ločen prikaz kombiniranih obravnav) Antidepresiv Anksicililik Spccfiiliiil Pogovor Drugo Antidepresiv + Anksiolitik ISffii Pogovor + Drugo Antidepresiv + Anksiolitik + Pogovor Antidepresiv * Pogovor Antidepresiv + Specialist + Drugo pi PHQ-9 f % Zung 60 f % 35 IB 56 1 16.7 3,8 7.1 26,7 0,5 "11 28 5 15 61 2 10,0 5.4 21,8; 0,7 iiil 1.9 3.8 C.5 0.5 1.4 2.9 0,4 0,4 0.4 ZungSO f 39 13 15 163 5 % 5,2_ ' "I 2,0 21 Ji 0,7 0,5 1,2^ 0.1 0,1 Antidepresiv + Anksiolitik + Specialist + Pogovor 3 1,4 2 0,7 2 0,3 H^HiWBll Manjkajoči 2 OS 5 ^"2,4 lilBliSl 53 18,9 229 i^BIS 30,5 Vsi (N) 210 100 280 100 751 100 Tabela prikazuje, kakšno vrsto obravnave so prejeli posamezniki s pozitivnim presejalnim rezultatom. Glej tudi povzetek v tabeli 9. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 23 od 47 Tabela 9 Deleži posameznikov s pozitivnim presejalnim rezultatom po posameznih vrstah obravnave PHO-9 (%) Zung 50 (%) Zuog 60(%) pogovor 52,4 30,4 38,9 antidepresiv 48,1 14,0 31,1 anksiolitik 20,5 6,7 12,1 specialist 20,0 5,5 13,9 drugo 3,3 1,7 3,2 brez 2,9 25,8 14,6 manjkajoči 2,4 30,5 18,9 brez + manjkajoči 5,2 56,3 33,6 Tabela prikazuje, kakšno vrsto obravnave so prejeli posamezniki s pozitivnim rezultatom. Večina (skoraj 95%) posameznikov, ki so imeli pozitiven rezultat na PHQ-9, so dobili obravnavo, najpogosteje pogovor, antidepresiv, anksiolitik ali/in so bili napoteni na sekundami nivo. Več kot polovica oseb s pozitivnim rezultatom na Zungovi lestvici ni prejela nobene obravnave oz. vrsta obravnave ni bila zabeležena, medtem koje takih oseb več kot 33%, če upoštevamo strožji kriterij na Zungovi lestvici. 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 I Phq9 B Zung 60 □ Zung 50 pogovor antidepresiv anksiolitik ^ecialist drugo brez manjkajoči brez + manjkajoči Slika 14. Deleži posameznikov s pozitivnim presejalnim rezultatom po različnih vrstah obravnave. Slikovni povzetek tabele 13. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 24 od 47 3.9 EVALVACIJA Prikazane so centralne tendence (glede na metrični nivo podatkov je najustreznejša mera mediana). 3.9.1 EVALVACIJA - ZDRAVNIKI Problematika depresivnih motenj in presejanje Kakšno je vaše stališče do uporabe presejalnih testov za presejanje depresivnih motenj? Se vam zdi sistematično presejanje na primarni ravni primeren način za obvladovanje depresivnih motenj v populaciji? Kako resen problem se vam zdi obseg neodkritih primerov depresivnih motenj na primarni ravni? Se strinjate, da so depresivne motnje pri velikem številu bolnikov na primami ravni neprepoznane? Kako resen problem se vam zdijo depresivne nwtnje v primerjavi z drugimi pogostejšimi obolenji na primarni ravni? Slika 15. Povprečna ocena zdravnikov v odnosu do problematike depresivnih motenj in presejanja je pozitivna. V največji meri se zdravniki strinjajo s stališčem, da so depresivne motnje pri velikem številu bolnikov na primarni ravni neprepoznane. Presejanje s Zungovo samoocenjevalno lestvico Presejanje s samoocenjevalno lestvico je v moji ambulanti izvedljivo. Presejanje s samoocenjevalno lestvico bi maralo biti redna praksa. Presejanje s samoocenjevalno lestvico je 23 zdravnika z vidika porabe časa sprejerrdjlvo. Presejanje s samoocenjevalno lestvico Je za večino bolnikov sprejemljiv način presejanja. friformacije pridobljene s samoocenjevalno lestvico aJravniku pomagajo pri sprerrijanju zdravljenja bolnikov z depresivnimi motnjanr». ^formacije pridobljene s samoocenjevalno lestvico zdravniku pomagajo pri postavitvi diagnoze. informacije pridobljene s samoocenjevalno lestvico zdravniku pomagajo pri prepoznavanju depresivnih motenj. Presejanje s samoocenjevalno lestvico pomembno poveča število prepoznanih primerov depresivne motnje, ki bi sicer ostali neprepoznani, Slika 16. Stališča do presejanja z Zungovo lestvico so v povprečju bolj pozitivna kot negativna. Zdravniki v povprečju ne strinjajo edino s stališčem, da bi moralo biti presejanje s samoocenjevalno lestvico redna praksa. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 25 od 47 Presajanje z Vprašalnikom o bolnikovem zdravju Presejanje z VBZ pomembno poveča število prepoaianih primerov depresivne motnje, Ici bi sicer ostali neprepoznani, ^formacije pridobljene z \/BZ zdravniku pomagajo pri prepoaiavanju depresivnih motenj. Informacije pridobljene z VBZ zdravniku pomagajo pri postavitvi diagnoze. Informacije pridobljene z VBZ zdravniku pomagajo pri spremljanju zdravljenja bolnikov z depresivninti motnjami. Presejanje zVBZje 2a večino bolnikov sprejemljiv način presejanja. Presejanje z VBZ je za s^ravnika z vidika porabe časa sprejemljivo. Presejanje z VBZ bi moralo biti redna praksa. Presejanje zVBZje v moji ambulanti izvedljivo. 3 4 Ocena (Me, N=18) Slika 17. Zdravniki se zelo strinjajo, da informacije pridobljene s PHQ-9 zdravniku pomagajo pri prepoznavanju depresivnih motenj, pri postavitvi diagnoze in pri spremljanju zdravljenja. Zdravniki se v povprečju ne strinjajo s stališčem, daje presejanje s PHQ-9 za njih sprejemljivo in bi moralo biti redna praksa. Obrazec ARRS-RI-CRP-ZP/2008 Stran 26 od 47 Organizacija raziskave Raziskovana problematika je aktualna. Raziskava je bila potrebna in upravičena Raziskava je bila dobro zasnovana. Raziskava je bila dobro organiarana. V raziskavi so bila upoštevana mnenja in predlogi zdravnikov. Izobraževanje v okviru raziskave je bik> kvalitetno izvedeno. Informacije, ki so bile posredovanje v okvini izobraževanja, so bile zame koristne in uporabne. Slika 18. Stališča do organizacije raziskave - aktualnosti in upravičenosti raziskave, možnosti zdravnikovega udejstvovanja in sodelovanja, upoštevanja njihovih mnenje in zasnove ter izvedbe raziskave so pozitivna. Nekaj vprašanj je bilo odprtega tipa (glej prilogo Evalvacijski vprašalnik - za zdravnike), tako da so zdravniki lahko vpisali svoje odgovore in komentarje. Organizacije in analize odgovorov na odprta vprašanja smo se lotili na tak način, da smo odgovore uvrstili v kategorije, ki so jih opredeljevali sami odgovori in pripisali frekvence pojavljanja posameznega tipa odgovora. Teh rezultatov ne moremo obdelati s statističnimi metodami, saj je število odgovorov majhno. Vsi zdravniki namreč niso odgovorili na vsa vprašanja. Vendar je potrebno izpostaviti, da rezultate pojmujemo za pomembne kljub majhnemu vzorcu. Zavedati se namreč moramo, da so to ocene zdravnikov, ki so izvedli od 100 do 150 intervjujev s PHQ-9, torej je njihova ocena nastala na podlagi velikega števila preizkusov s posamezno lestvico. Zatorej je moč sklepati, da gre za veljavne odgovore, ki pomembno prispevajo k osvetlitvi raziskovane problematike. Zdravniki so podali tudi povratne informacije, daje bi! čas izvajanja presejanja neugoden zaradi obilice prehladnih obolenj, zasedenosti ambulante, in da so bili v dodatni časovni stiski zaradi izvajanja dveh presejalnih orodij. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 27 od 47 Tabela 10 Prednosti in pomanjkljivosti Zungove samoocenjevalne lestvice depresije in Vprašalnika o bolnikovem zdravju (PHQ-9) kot so jih ocenili sodelujoči zdravniki. Vprašanje 14: Katere so po vašem mnenju prednosti presejanja s samoocenjevalno lestvico? Odgovori: f Časovna ekonomičnost 6 Bolj ustreza bolniku/motivacija 6 Natančnost merjenja (zanesljivost/veljavnost) 1 Neopredeljivo 2 Manjkajoči 10 Vprašanje 15: Katere so po vašem mnenju pomanjkljivosti presejanja s samoocenjevalno lestvico? Odgovori; f Slabovidnost bolnikov 8 Težave z razumevanjem vprašanj 8 Majhna motivacija 3 Neiskrenost odgovorov 1 Neopredeljivo 3 Manjkajoči 9 Vprašanje 24: Katere so po vašem mnenju prednosti presejanja na podlagi zdravnikovega spraševanja? Odgovori: f Natančnost merjenja (zanesljivost/veljavnost) 6 Časovna ekonomičnost 4 Pozitiven vpliv na odnos zdravnik-bolnik 2 Neopredeljivo 2 Manjkajoči 11 Vprašanje 25: Katere so po vašem mnenju pomanjkljivosti presejanja na podlagi zdravnikovega spraševanja? Odgovori: f Časovna neekonomičnost/sprejemljivost 7 Nenatančnost merjenja ob uporabi 2 vprašanj 1 Natančnost merjenja (zanesljivost/veljavnost) 1 Neopredeljivo 1 Manjkajoči 12 Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 28 od 47 Tabela 11 Izbor in utemeljitev izbora presejalnega instrumenta, ocena najbolj ogroženih skupin za presejanje in pripravljenost uvedbe presejanja v vsakodnevno prakso sodelujočih zdravnikov Vprašanje: 26 in 27 Kateri vprašalnik bi izbrali za svojo ambulanto? Izbor: f Utemeljitev f Bolnik bolje razume 1 PHQ-9 6 Časovna ekonomičnost 1 Natančnost merjenja (zanesljivost/veljavnost) 1 Zungova lestvica 0 / Kombinacija PHQ-9 in Zungova lestvica 8 Natančnost merjenja (zanesljivost/veljavnost) 5 Zungova lestvica in PHQ-9 samoocenj evalno 1 / Vprašanje: 28 in 29 Katera skupina bolnikov bi po vašem mnenju potrebovala sistematično presejanje Odgovori: f Katero skupino bi izpostavili? (f) Kronični bolniki 13 7 Onkološki bolniki 13 0 Starostniki 15 4 Osebe s sindromom odvisnosti od alkohola 10 1 Osebe z duševnimi motnjami 9 0 Vprašanje 32: Se vam z vidika učinkovitosti in uporabnosti presejanje depresije zdi na splošno primerno, da bi ga uvedli v vsakdanjo prakso na primarni ravni, upoštevajoč ustrezne kadrovske in organizacijske rešitve? _ Odgovori:_f___ DA NE 12 3 Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 29 od 47 3.9.2 EVALVACIJA - SESTRE StaliiČa do presejanja in ocene sodelujočih sester Kako obremenjujoče je bilo za vas delo, ki ste ga imeli med presejanjem s samo ocenjevalno lestvico depresivnosti? KAKO OBREMENJUJOČI SO BILI ZAVAS NASLEDNJ VIDIKI PRESEJANJA: a) Pojasnjevanje bolnikom zaradi nerazumevanja navodil oz. vprašanj v zvezi z raziskavo na splošno b) Pojasnjevanje bolnikom zaradi nerazumevanja vprašanj iz samoocenjevalne lestvice oz. pomoč bolnikom pri izpolnjevanju b) Izračun rezultata na lestvici c) Administracija d) Drugo: Depreavne motnje so velik problem v ambulanti splošnega ali družinskega zdravnika. Presajanje na podlagi samoocenjevanja je za bolnike sprejen^jiv način presejanja Vraziskavi so bila upoštevana mnenja In predlogi sester. Medicinska sestra bi morala biti udeležena v procesu presejanja depresivnih motenj Bila bi pripravljena sodelovati v procesu presejanja depresivnih motenj, Slika 19. Sestre so svoje sodelovanje pri presejanju ocenile kot obremenjujoče, predvsem zaradi pojasnjevanja bolnikom v zvezi z nerazumevanjem navodil in vprašanj na Zungovi lestvici. Depresivne motnje zaznavajo kot velik problem v ambulanti splošnega in družinskega zdravnika. Strinjajo se, da bi medicinska sestra morala biti udeležena v procesu presejanja depresivnih motenj, ne strinjajo pa se s tem, daje samoocenjevalno presejanje za bolnike sprejemljivo, da so bila v raziskavi upoštevana mnenja sester in tudi niso pripravljene sodelovati v procesu presejanja. Slednje je nekoliko protislovno z relativno pritrjenim stališčem, da depresivne motnje zaznavajo kot velik problem na primarni ravni in s stališčem, da bi medicinska sestra morala biti udeležena v procesu presejanja depresivnih motenj. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 30 od 47 4 DISKUSIJA POGOSTOST KLINIČNE STOPNJE ZNAKOV IN SIMPTOMOV DEPRESIJE NA PRIMARM RAVNI ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI Raziskava Presejanje, sistematično odkrivanje in celostna obravnava depresivnih motenjbila namenjena analizi stanja na področju prepoznavanja depresivnih motenj na primarni ravni in primerjavi s tujimi praksami, opredelitvi in aplikaciji presejalne metode in presejalnih orodij, oceni uporabnosti, učinkovitosti in sprejemljivosti izbranih presejalnih metod ter orodij, oceni in analizi podatkov, ki so bili s presejalnimi postopki tekom raziskave pridobljeni in opredelitvi predlogov za nadaljevanje in razvoj implementacije presejanja depresivnih motenj na primarno raven zdravstvene dejavnosti. Hkrati je bil tudi namen raziskave zapolniti vrzel na področju podatkov o epidemiologiji depresivnih motenj na primarni ravni zdravstvene oskrbe v Sloveniji. Sprva je bil naš cilj na reprezentativnem vzorcu bolnikov na primarni ravni oceniti pogostost ali prevalenco depresivnih motenj, vendar seje za osrednji namen in omejitve projekta to izkazalo za sekundaren in neizvedljiv cilj. Kljub temu smo z raziskavo pridobili pomembne ocene o razširjenosti depresivnih motenj na primarni ravni, hkrati pa smo izračunali tudi hipotetično oceno prevalence. 5 pričujočo raziskavo smo dobili torej podatek o pogostosti še neodkritih primerov bolnikov, ki poročajo o klinični stopnji znakov in simptomov depresije. Opredelitev je pomembna za pravilno razumevanje interpretacije rezultatov in za oceno novih spoznanj ter zaključkov, ki nam jih rezultati raziskave prinašajo oz. omogočajo. O pogostosti (prevalenci) depresivnih motenj govorimo takrat, ko na podlagi diagnostičnega intervjuja/orodja na dovolj velikem številu posameznikov izbrane populacije ugotovimo simptome depresivne motnje, ki zadostijo kriteriju za diagnozo depresivna motnja. Delež novih primerov bolezni v določenem obdobju glede na vse ogrožene se v epidemiološkem terminu imenuje incidenca. Instrumenta, ki smo ju uporabili v naši študiji merita znake in simptome depresivne motnje in ne diagnoze. Čeprav lahko na podlagi informacij, kijih dobimo z obema vprašalnikoma z veliko verjetnostjo sklepamo za kakšno stopnjo depresivne simptomatike oz. motnje gre (upoštevajoč, da se oba vprašalnika - sicer nesamostojno - uporabljata tudi v diagnostične namene) je strokovno korektno, da uporabljamo termine prevalenca oz. incidenca znakov in simptomov depresivne motnje oz. pogostost/stopnja novo odkritih primerov kliničnih znakov in simptomov depresije oz. oseb, ki so presegle presejalni kriterij (v eng. cut off). Narava naše raziskave nam torej omogoča izračun incidence klinične stopnje znakov in simptomov depresivne motnje za obdobje 10 dni, kolikor časa je potekalo presejanje. Glede na dejstvo, da številne študije v Evropi in svetu dajejo podobne rezultate o prevalenci depresivnih motenj (npr. Ayuso-Mateos, Vazquez-Barquero, Dowrick et al., 2001), smo predpostavili, da tudi za slovensko okolje velja podobna pogostost. Sicer pa bo natančen odgovor na to vprašanje dalo nekaj drugih študij oz. proje^ov, ki v tem času potekajo oz. so potekali v našem prostoru (King, Nazereth, Weich, Torres-Honzälez et al., 2006). Kar smo v študiji želeli in dejansko smo ugotovili, je, ali je možno, da z dobro definiranim presejalnim postopkom izboljšamo prepoznavanje in odkrivanje klinične stopnje depresivnih motenj v primerjavi s prepoznavanjem in odrivanjem brez definiranega presejalnega postopka. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 31 od 47 Zungova lestvica depresivnosti V našem vzorcu smo ugotovili relativno visok odstotek oseb, ki so presegle presejalni kriterij na Zungovi samoocenjevalni lestvici (slika i).V raziskavah je bilo ugotovljeno (Passik, Kirsh, Donaghy et a!., 2001), da so presejalni kriteriji za določene skupine oseb preblagi, zato predlagajo dvig kriterijev. V nadaljevanju smo zraven klasičnega kriterija SDS index = 50 v analize vključili rezultate strožjega kriterija, in sicer smo za strožji presejalni kriterij vzeli SDS index = 60. Osebe z rezultatom nad tem kriterijem imajo po navodilih za interpretacijo Zungove lestvice znake in simptome srednje do hude stopnje depresivne motnje. Na tak način verjetno zmanjšamo občutljivost vprašalnika, vendar pridobimo na specifičnosti. Verjetnost, da testni rezultat odraža dejansko stanje je zelo velika, tudi glede same stopnje diagnoze depresivna motnja. Strožji presejalni kriterij je preseglo več kot 14% udeleženih posameznikov. To pomeni, da je več ko 14% oseb, ki so izpolnile vprašalnik, poročalo o simptomih, ki kažejo na prisotnost srednje do hude stopnje depresije. Vprašalnik o bolnikovem zdravju 9 Zdravniki so dobili navodilo, da postavijo prvi dve vprašanji, ki sta ključna simptoma depresivne motnje. V primeru, daje bil vsaj eden od obeh prisoten v klinično pomembni stopnji, postavijo preostalih sedem (slika 2). 9% oseb, ki so v času presejanja obiskali splošnega zdravnika in niso imeli diagnoze depresivna motnja, je po kriterijih Vprašalnika o bolnikovem zdravju 9 doseglo tako število točk (stopnjo simptomov depresivne motenj), ki kaže na prisotnost depresivne motnje (slika 3). Od tega jih je 4.8 % imelo simptome, ki kažejo na srednjo stopnjo depresije, 3.3% simptome srednje do hude depresije in 1.3% simptome hude depresije. Brez simptomov depresije je bilo 80.9% posameznikov. 9,6% jih je imelo blage simptome, ki so po navodilih za interpretacijo pod presejalnim pragom. Hipotezo 3 potrdimo deloma. Z uporabo Zungove lestvice smo ugotovili več kot 12% bolnikov s klinično stopnjo depresivne simptomatike (tudi z zelo strogim presejalnim kriterijem), medtem ko smo z Vprašalnikom o bolnikovem zdravju ugotovili manj kot 12% bolnikov s klinično stopnjo depresivne simptomatike. UČINEK UVEDBE PRESEJALNIH POSTOPKOV V fazi beleženja so zdravniki beležili primere diagnoz depresivnih motenj, v fazi presejanja pa zanesljivega podatka o diagnozah nimamo. Nanj še najbolj zanesljivo sklepamo na podlagi podatkov o obravnavi. Skoraj v 95% primerov (tabela 9) so bili obravnave deležni posamezniki, ki so imeli pozitiven presejalni rezultat na PHQ-9. Zatorej sklepamo, daje večini teh bila tudi postavljena diagnoza depresivna motnja. Ob upoštevanju že izpostavljene zanesljivosti in veljavnosti Zungove lestvice samo upravičeni sklepati, da tudi vsi primeri rezultatov na Zungovi lestvici, ki presegajo strožji kriterij, z veliko verjetnostjo kažejo na prisotnost depresivne motnje. Statistična analiza, v kateri smo primerjali odstotke oseb z diagnosticirano depresivno motnjo in odstotke oseb s klinično stopnjo znakov in simptomov depresije po posameznih zdravnikih (korelirane meritve), kaže, da zdravniki s pomočjo PHQ-9 (torej dvostopenjskega spraševanje po lestvici) niso prepoznali več primerov klinične stopnje depresivne simptomatike kot so prepznali diagnoz fazi beleženja. V primeru uporabe Zungove samoocenjevalne lestvice so zdravniki pri obeh kriterijih merjenja prepoznali statistično pomembno več odstotkov primerov klinične stopnje depresivne simptomatike kot so postavili odstotkov diagnoz v fazi beleženja. Hipotezo 1 smo potrdili deloma. Vendar se moram na tem mestu vprašati ali v proučevanju takšnega problema kot je naš lahko enačimo statistično od klinične pomembnosti?! S PHQ-9 so zdravniki namreč ugotovili skoraj enkrat več primerov oseb s klinično stopnjo depresivne simptomatike (9%) kot so postavili diagnoz v fazi beleženja (5%; slika 13)._ Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 32 od 47 PRESEJALNI REZULTAT IN PRESEJALNO ORODJE Ob upoštevanju standadardnih navodil smo z Zungovo lestvico prepoznali trikrat višje število posameznikov s klinično stopnjo depresivnih simptomov kot z Vprašalnikom o bolnikovem zdravju 9 (siika 13). Izsledki naše študije in variiranje presejalnega kriterija kažejo, da so torej presejalni rezultati še kako odvisni od presejalnega orodja. Še več, v naši raziskavi je na rezultat verjetno vplival tudi način aplikacije. Na eni strani imamo oceno, kije nastala na podlagi samoocenjevanja, na drugi strani oceno, kije nastala na podlagi heteroocenjevanja oz. ocenjevanja s strani zdravnikov. Stopnjo do katere vpliva na rezultat način izvedbe lestvice bi natančno lahko ocenili le tako, da bi npr. Vprašalnik o bolnikovem zdravju 9 v ambulanti bolniki izpolnili samoocenjevalno in bi na to zdravnik ponovno ocenil stopnjo simptomatike na podlagi spraševanja po istem vprašalniku. Tak način raziskovanja bi seveda postregel z natančnimi rezultati učinka metode merjenja na rezultat, vendar si ga v klinični situaciji nismo mogli privoščiti, saj smo že s pričujočim raziskovalnim načrtom precej posegli v potek dela v ambulanti in od udeleženih zdravnikov ter medicinskih sester zahtevali prilagoditev dela. Odtod tudi pritožbe sodelujočega osebja, da so v času trajanja študije imeli zaostanek pri delu in da si sistematično presejanje težko predstavljajo v redni praksi pod nespremenjenimi kadrovskimi in organizacijskimi pogoji (glej poglavje Evalvacija). To kaže na morebitno prisotnost še nekaterih drugih spremenljivk, ki lahko pomembno vplivajo na rezultat presejanja: npr. stališča in motivacija zdravnika, da korektno in zavzeto izpelje razgovor (če ima npr. gnečo, če se mu 'zdi', da določena oseba zagotovo ima ali zagotovo nima depresivne motenje), nesenzitivnost na simptomatiko (če npr.'dobro pozna' bolnika in 've', da ni depresiven, da 'le' ima prehodne življenjske težave), ali zdravnik 'verjame' oz. upošteva presejalni rezultat vprašalnikov (glej obravnavo pri različnih presejalnih rezultatih v tabeli 8), ali zdravnik dovolj dobro pozna znake in simptome depresivne motnje, ali se čuti kompetentnega zdraviti bolnika z depresivno motnjo itd. Zungova samoocenjevalna lestvica depresivnosti Od tega, kakšen kriterij postavimo, je odvisno, kako bomo ocenili stopnjo neprepoznane depresije na primarni ravni in kakšno stopnjo alarmantnosti situacije bomo opredelili (slika 13). Naš interes je seveda čimbolj realna ocena. Zato smo prej izbrali konzervativen kriterij kot preblagega. Glede na izsledke in priporočila številnih drugih raziskav - zavedati se moramo, daje Zungova samoocenjevalna lestvica eden od najpogosteje uporabljenih vprašalnikov depresije v svetu, kar je povezano s številnimi študijami ter aplikacijami tega orodja (Sharp in Lipsky, 2002) - je delež oseb s kliničnimi znaki in simptomi depresivne motnje ali pozitivnim presejalnim rezultatom, ki smo ga dobili z upoštevanjem zelo strogega kriterija, zelo visok. Za zaključke naše študije oz. projekta je pomembno, kako bomo vse dobljene rezultate interpretirali tako v kontekstu metodologije kot okoliščin v katerih seje raziskava odvijala. A če so rezultati zaskrbljujoči kljub skrajni konzervativnosti kriterijev, to le potrjuje oceno, daje problematika depresivnih motenj pri nas zelo aktualna, podcenjena in brez ustreznega sistemskega pristopa. Vprašalnik o bolnikovem zdravju 9 Vprašalnik o bolnikovem zdravju je večplasten vprašalnik, ki ga lahko uporabimo na različne načine. Kot presejalno orodje ga lahko uporabimo dvostopenjsko ali pa v celotnem obsegu z vsemi devetimi vprašanji. Vprašanja se dejansko nanašajo na kriterije DSM-IV-TR za diagnosticiranje depresivne motnje. Torej se lahko vprašalnik uporablja tudi kot diagnostično orodje - sicer ne izključno na podlagi samoocenjevanja, kot opozarjajo avtorji. Prav tako se lahko uporablja kot orodje za spremljanje odziva pri obravnavi depresivne motnje. Nekateri zdravniki so izvedli celoten vprašalnik tudi v primerih, ko sta bila oba glavna simptoma odsotna. Ti primeri nam omogočajo oceno deleža posameznikov, pri katerih nobeden od obeh glavnih simptomov ni prisoten v klinično pomembni stopnji, a bi bil skupen rezultat verjetno pozitiven (in Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 33 od 47 posledično utemeljen sum na prisotnost depresivne motnje). To so dejansko posamezniki, za katere sta prvi dve vprašanji premalo občutljivi in so 'prepoznani' kot lažno negativni na osnovi dveh presejalnih vprašanj. V naši študiji jih je bilo 3.4% Zungova lestvica in Vprašalnik o bolnikovem zdravju 9 Podrobnejša primerjava rezultatov PHQ-9 in Zungove lestvice z obema kriterijema (tabela 1 in 2) kaže, da PHQ-9 bodisi podcenjuje stopnjo simptomov depresije, bodisi jo Zungova lestvica depresije precenjuje. Razlike med rezultati vprašalnikov so pri vseh kombinacijah pogojev statistično pomembne. Hipoteze 2 tako ne potrdimo. V primeru ocenjevanja občutljivosti dveh presejalnih vprašanj na PHQ-9 smo ugotovili, daje senzitivnost razmeroma visoka. Iz tabele 3 je razvidna senzitivnost dveh presejalnih vprašanj v odnosu do rezultata na Zungovi lestvici. Po pričakovanjih vidimo, daje posameznikov brez dveh ključnih simptomov na PHQ-9, ki imajo visok pozitiven rezultat na Zungovi lestvici 5.8% (tabela 3). To je eden od dvajsetih bolnikov. V praksi to pomeni, da zdravnik vsaj pri enem od dvajsetih bolnikov ni upošteval visokega rezultata na Zungovi lestvici, ko sta bila na PHQ-9 odsotna oba glavna simptoma oz. je bil po zdravnikovi oceni visok rezultat na Zungovi lestvici vsaj v enem od dvajsetih primerov lažen. IZRAČUN HIPOTETIČNE OCENE PREVALENCE ZNAKOV IN SIMPTOMOV DEPRESIJE V ambulanti splošnega zdravnika naj bi bilo prepoznanih manj kot polovica primerov depresivnih motenj (Simone et al., 1999), medtem koje ocenjena prevalenca 12% (Spitzer, 1995). To pomeni, da je 6% posameznikov, ki obiščejo splošnega oz. družinskega zdravnika predvidoma že diagnosticiranih, preostalih 6%jihje spregledanih. V naši raziskavi so v obdobju beleženja zdravniki odkrili 5% stopnjo depresivne motnje. Predpostavimo lahko, daje ta stopnja mera njihove učinkovitosti odkrivanja. Vsak % odkrite depresivne motnje s pomočjo presejalnega vprašalnika nad 5% je pa tisti delež posameznikov, ki jih prepozna presejalni vprašalnik, ne pa tudi zdravnik. Zato predpostavimo, da na splošno zdravnik prepozna depresivno motnjo v 5% svoje populacije. Preostalih 95% bolnikov pa depresivne motnje na podlagi njegovega prepoznavanja nima. Glede na to, da zdravniki v raziskavo niso vključili bolnikov, ki so trpeli oz. se zdravili z depresivno motnjo (to je predpostavljenih 5% njegove populacije) inje % odkritih s presejalnim vprašalnikom znašal 9% za PHQ-9, 32% za Zung50 in 14% za Zung60, se slednji % nanašajo na 95% njegove populacije, kjer depresivna motnja ni bila prepoznana z njegove strani. K predvidenemu 5% zdravnikove populacije z depresivno motnjo, tako prištejemo še ocenjeni delež s presejalnih rezultatov, ki presega tisti %, ki bi ga sicer sam odkril - to je 4% za PHQ-9, 33% za Zung 50 in 9% za ZungöO. Na podlagi projekcije v njegovi populaciji neprepoznanih ostaja 3.8%, če upoštevamo PHQ-9, 31.4%, če upoštevamo Zung50 in 8.6%, če upoštevamo Zung60. Kar pomeni, daje celokupni delež (prepoznani in neprepoznani) oz. povprečna prevalenca depresivnih motenj v ambulantah sodelujočih zdravnikov 8.8%, če bi jo merili s PHQ-9, 36.4%, če bi jo merili s Zungovo lestvico in upoštevali standardni kriterij, ter 13.6%, če bi jo merili s Zungovo lestvico in upoštevali strožji kriterij. Razlika med PHQ-9 in Zungovo lestvico depresivnosti s strožjim kriterijem je še zmeraj relativno velika (4.8%). Z rezultati tujih raziskav je bolj skladen rezultat Zungove lestvice s strožjim kriterijem. Še bolj ilustrativne so ocene spregledane stopnje posameznikov z depresivno motnjo. Te znašajo 43% za PHQ-9, 87% za Zung50 in 64% za Zung60. Kar je po naši oceni veliko in alarmantno, tudi če upoštevamo rezultate vprašalnika, ki je pokazala na najmanjšo razliko v stopnji prepoznane depresivne motnje med prepoznavanjem brez in s presejalnim orodjem._ Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 34 od 47 PRESEJALNI REZULTAT IN DRUGI POVEZANI MERJENI DEJAVNIKI Spo! Z obema vprašalnikoma smo ugotovili pomembne razlike v pogostosti kliničnih znakov in simptomov depresije med spoloma (slika 4, tabela 4). V literaturi je običajno navedeno razmerje v pogostosti depresivnih motenj med moškimi in ženskami 1:2 (DSM-IV-TR, 2000), v našem primeru je razmerje ne glede na presejalno orodje in kriterij manjše. Hipotezo 4 smo potrdili. Starost Ne glede na uporabljeno presejalno orodje in kriterij ugotavljamo razlike v pogostosti klinične stopnje znakov in simptomov depresije med starostnimi obdobji (slika 5, tabela 5). Pričujoča raziskava nam omogoča, da kontroliramo vsaj dve spremenljivki, in sicer spol ter prisotnost kroničnih bolezni (v nadaljevanju podpoglavje v Rezultatih), ki bi lahko prispevale k pojasnitvi omenjenih razlik. Vzrok obiska Vzrok obiska je v bila v naši raziskavi kategorična spremenljivka s tremi kategorijami - akutno stanje, kronično stanje, akutno stanje pri kroničnem bolniku. Delež bolnikov s kroničnim stanjem, ki so se sicer v ambulanti sodelujočega zdravnika oglasili zaradi akutnega stanja je bi! relativno majhen, zato smo to skupino združili s skupino bolnikov s kroničnim stanjem. Tako v analizi nadalje udeležence po vzroku obiska obravnavamo kot osebe s kroničnim bolezenskim stanjem in osebe brez kroničnega bolezenskega stanja (akutno bolezensko stanje). Pogosteje smo nove primere klinično pomembnih znakov in simptomov depresije ugotovili med bolniki, ki so se pri zdravniku oglasili zaradi kroničnega stanja v primerjavi z bolniki, ki so zdravnika obiskali zaradi akutnega bolezenskega stanja (slika 6, tabela 6). Potrdili smo hipotezo 5. To je skladno z drugimi raziskavami (npr. Poisky et. al., 2005), da se depresivne motnje pogosteje pojavljajo pri kroničnih bolnikih. V naši raziskavi nismo zbirali informacij o vrstah kroničnih bolezni oz. akutnih stanjih, tako da ne vemo, za kakšna kronična stanja je šlo. Domnevamo, da gre za kronična stanja, ki so sicer prevladujoča v ambulanti splošnega zdravnika. Starost in spol Izvedli smo analizo razlik med starostnimi skupinami, pri čemer smo kontrolirali spol. Rezultati PHQ-9 (slika 7) in Zungove lestvice 60 (slika 8) so z vidika trenda podobni. Pri čemer so na Zungovi lestvici (s strožjim kriterijem) statistično pomembne tudi razlike med starostnimi skupinami pri moških. V skupini 66 let in večje na lestvici PHQ-9 odstotek oseb s klinično stopnjo znakov in simptomov depresije med moškimi in ženskami zelo podoben, na Zungovi lestvico pa imajo ženske veliko višji odstotek. Prav tako je v primerjavi s PHQ-9 pri ženskah in moških večji delež oseb presegel kriterij pri starostni skupini 56-65. Testirali smo razlike med spoloma znotraj posameznega starostnega obdobja (testiranje razlik s kontrolo starosti) in ugotovili statistične razlike (Zungova lestvica) v vseh razen v starostnem obdobju 26-35 in 56-65 (kot je jasno razvidno tudi iz slike 8). Če zaključimo na podlagi rezultatov Zungove lestvice je za moške in ženske najbolj tvegano obdobje za pojav depresivne motnje med 46 in 55 letom oz. za moške še obdobje, ki sledi do 65. leta, če jih primerjamo z drugimi starostnimi obdobji znotraj posameznega spola. V enaki meri sta oba spola ogrožena edino v starostnem obdobju od 26-35 (ženske najmanj) ter 56-65 (moški najbolj). Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 35 od 47 Teza, ki jo postavljamo na podlagi teh rezultatov je, da ženski spol v primerjavi z moškim predstavlja večje tveganje za razvoj depresivne motnje skozi vse življenjsko obdobje, razen v starostnem obdobju od 26-35 let in 56-65 let. Med spolom in vzrokom obiska nismo našli povezanosti (slika 11) oz. interakcije v odnosu do pogostosti primerov s klinično pomembno stopnjo znakov in simptomov depresije. S tem smo izločili morebiten učinek interakcije spola in vzroka obiska na značilnosti pojavljanja pogostosti kliničnih znakov in simptomov depresije tekom različnih starostnih obdobjih, ko smo proučevali neodvisen vpliv spola oz. vzroka obiska. Starost in vzrok obiska Čeprav je trend pojavljanja klinične simptomatike skozi različna starostna obdobja podoben tudi v skupini oseb z akutnim stanjem, rezultati analize ne kažejo statistične pomembnosti tega trenda. Rezultati PHQ-9 (slika 9) pomenijo, da se pri osebah brez kroničnega stanja klinično pomembni znaki in simptomi depresije skozi vsa starostna obdobja pojavljajo v podobnem obsegu, medtem, ko so klinični znaki in simptomi depresije pri osebah s kroničnimi stanji najpogostejši v starostni skupini 36-45 (okrog 16%) in 46-55 (okrog 22%). Delež je relativno visok tudi v starostni skupini 18-25 (14%). Rezultati Zungove lestvice 60 (slika 10) so podobni, le da so odstotki oseb s pozitivnim presejalnim rezultatom v nekaterih starostnih obdobjih še višji Testirali smo razlike med obema vrstama vzroka obiska znotraj posameznega starostnega obdobja (testiranje razlik s kontrolo starosti) in ugotovili statistično pomembne razlike (Zungova lestvica) le v starostni skupini 46 in 55. Teza, ki jo postavljamo na podlagi teh rezultatov je, da kronična bolezen v starostbem obdobju 46-55 predstavlja večje tveganje za depresivno motnjo kot kronična bolezen v drugih starostnih obdobjih v primerjavi s tveganjem, ki ga ugotavljamo pri osebah z vzrokom obiska zaradi akutnega stanja. Oz. kronična bolezen predstavlja zelo visoko in večje tveganje za depresivno motnjo edino v starostnem obdobju 46-55 let. PRESEJALNI REZULTAT IN OBRAVNAVA Rezultati analize obravnave bolnikov, ki so bili presejani, kažejo (tabela 9, slika 14), da zdravniki pri več kot polovici oseb s pozitivnim rezultatom s standardnim kriterijem na Zungovi lestvici in pri tretjini oseb s strogim kriterijem niso potrdili prisotnosti depresivne motnje. Glede na to, daje do obravnave prišlo pri večini bolnikov s pozitivnim rezultatom na PHQ-9, predpostavljamo, da so zdravniki v večini primerov potrdili stanje, kot je bilo ocenjeno na podlagi PHQ-9. Glede na zanesljivost in veljavnost Zungove lestvice, kar dokazujejo druge raziskave (Sharp in Lipsky, 2002) sklepamo, daje, zlasti v primeru strožjega kriterija, Zungova lestvica instrument na zelo visokem psihometričnem nivoju in daje bila občutljivost presejanja s PHQ-9 vprašljiva. Iz tabel 8 in 9 je razvidno, da so prevladujoče vrste obravnav naslednje: zdravljenje z antidepresivi, pogovor, anksiolitiki ali napotitev na sekundami nivo. Relativno majhen delež bolnikov (3.8%, tabela 8), ki so imeli pozitiven presejalni rezultat, je bilo zdravljenih samo z anksiolitikom, kar je spodbuden podatek. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 36 od 47 EVALVACIJA Zdravniki Ocen, ki smo jih dobili z evalvacijo ne moremo primerjalno analizirati, zato bomo skušali interpretirati njihov neposreden pomen. Izmeriti smo želeli naslednja področja: stališča do problematike depresivnih motenj in presejanja, stališča do presejanja s Zungovo samoocenjevalno lestvico depresivnosti, stališča do presejanja PHQ-9 in ocene različnih vidikov organizacije raziskave. Na področju problematike depresivnih motenj in presejanja imajo zdravniki pozitivna stališča, čeprav ocene na splošno niso skrajne. Kar pomeni, da se bolj strinjajo kot ne, vendar se ne strinjajo popolnoma. Kljub temu takšna stališča (slika 15) ocenjujemo kot pozitivna. Lahko rečemo, da se zdravnikom zdi problematika pojavljanja in prepoznavanja depresivnih motenj resen problem in da imajo pozitivno stališče tako do presejanja kot načina presejanja s presejalnimi vprašalniki oz. lestvicami. Primerjava stališč do presejanja s PHQ-9 in do presejanja s Zungovo lestvico je pokazala, da ni statistično pomembni razlik v ocenah (slika 16 in 17). Tudi do organizacije raziskave so zdravniki imeli večinoma pozitivna stališča (slika 18). Raziskovana simptomatika se jim zdi zelo aktualna, raziskava potrebna in upravičena ter dobro zasnovana. Nekoliko nižja, a še vedno pozitivna je ocena glede organiziranosti raziskave in upoštevanja njihovih mnenj ter predlogov, kvalitete izobraževanja in uporabnosti informacij, ki so jih dobili tekom izobraževanja. Pozitivna ocena do raziskovanega problema in same organizacije raziskave je pomembna, saj lahko na podlagi tega pričakujemo, da so se zdravniki počutili kot del raziskovalnega tima, da so imeli občutek, da so pomembni člen raziskave in so bili posledično motivirani, da so upoštevali protokol in zanesljivo izvajali raziskovalno delo. Zdravniki so torej imeli pozitivna stališča do presejanja z uporabo presejalnih orodij, potrdili smo hipotezo 6. Analiza odgovorov na odprta vprašanja Iz tabele 10 je razvidno, da so najpogosteje izpostavljene prednosti Zungove lestvice po mnenju sodelujočih zdravnikov časovna ekonomičnost in primernost/sprejemljivost za bolnika, medtem koje najpogosteje izpostavljena prednost PHQ-9 časovna ekonomičnost. Najpogosteje navedene pomanjkljivosti Zungove lestvice so nezmožnost izpolnjevanja zaradi slabovidnosti (visoke delež starejše populacije v ambulanti) in težave z razumevanjem vprašanja. Najpogosteje navedena pomanjkljivost presejanja s PHQ-9 je časovna neekonomičnost (zdravniki morajo bolnikom pojasnjevati vprašanja, bolniki se razgovorijo...). Glede PHQ-9 smo zabeležili torej ambivalentne ocene, časovna ekonomičnost je tako pomanjkljivost kot prednost. Vendar to niti ni tako kontradiktorno. Na eni strani lahko s PHQ-9 zdravnik zelo hitro in natančno oceni, ali ima bolnik simptome. Po drugi strani PHQ-9 zahteva nekaj zdravnikovega časa za pogovor. In če sta to 2 minuti, je pri zdravniku, ki na dan pregleda npr. 30 bolnikov, na koncu dneva zaradi presejanja s PHQ-9 ena ura zaostanka. Iz podobnega vidika je presejanje na podlagi spraševanja lahko hitro tudi časovno neekonomično. Sploh v primerjavi s Zungovo lestvico, kjer zdravnik le preveri presejalni rezultat. Sam bolnik vse opravi v čakalnici. Ena od pomembnih značilnosti obeh lestvic je prav gotovo časovna ekonomičnost pri sistematičnem prepoznavanju depresivnih motenj, vendar je z vidika zdravnika vsaka dodatna obremenitev lahko 'časovno neekonomična', zlasti če je že tako ali tako preobremenjen z delom. V takih primerih je Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 37 od 47 Zungova lestvica bolj časovno ekonomična (kot potrjujejo rezultati), saj presejalni de! v celotni meri opravi bolnik sam, po potrebi z določeno pomočjo sestre. Iz tabele 11 je razvidno, da bi tretjina zdravnikov izmed ponujenih možnih orodij ali kombinacij orodij za presejanje izbrala kombinacijo Zungove lestvice in PHQ-9, medtem, ko bi jih 6 izbralo samo PHQ-9. Polovica zdravnikov ni utemeljila svoje izbire. Največ enakoznačnih utemeljitev je v primeru izbora omenjene kombinacije in sicer zaradi večje natančnosti merjenja. Zdravniki menijo, da vse predlagane skupine bolnikov potrebujejo sistematično presejanje; kot najbolj ogrožene ocenjujejo kronične bolnike in starostnike. Večina zdravnikov, ki so odgovorili na vprašanje se strinja, da bi bilo presejanje potrebno uvesti v vsakodnevno prakso, če bi našli kadrovske in organizacijske rešitve. Sestre Sestre v povprečju ocenjujejo, daje bilo delo povezano s presejanjem srednje obremenjujoče, predvsem zaradi pojasnjevanja bolnikom, ki niso razumeli navodil ali vprašanj na Zungovi lestvici. Podobno kot zdravniki se tudi sestre zelo strinjajo, da so depresivne motnje velik problem v ambulanti splošnega ali družinskega zdravnika. Strinjajo se tudi, da bi sestra morala biti udeležena v procesu presejanja, čeprav se po drugi strani ne strinjanjajo, da so pripravljene sodelovati, da so bila v raziskavi upoštevana njihova mnenja in predlogi ter daje samoocnjevanje za bolnike sprejemljiv način sprejemanja (slika 19). Zaključimo lahko, da se sestre v splošni ambulanti zavedajo problema depresivnih motenj in da se, bolj kot ne, vidijo kot udeleženke v procesu presejanja. Vendar, sklepamo, je problem zaradi strahu pred preobremenitvijo - ki se predvsem nanaša na komunikacijo z bolniki, ko le ti ne razumejo vprašanja ali navodil. Menimo, da obstajajo rezerve. Na eni strani v prilagoditvi navodil ter oblikovanju rešitev za bolnike, ki imajo težave z vidom. Na drugi strani edukacija sester iz področja prepoznavanja depresivnih motenj, veščin komunikacije z osebami z depresivnimi motnjami in opredelitve protokola za primere, koje presejanja zaradi različnih vzrokov oteženo ali nemogoče. Sestre so v večini primerov imele pozitivna stališča do samega presejanja z uporabo presejalnih orodij, tako da lahko potrdimo hipotezo 7. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 38 od 47 OMEJITVE RAZISKAVE Med izvajanjem projekta smo naleteli na nekatere težave, zaradi katerih smo morali v določenih fazah izvedbo projekta prilagoditi. Prav tako smo naleteli na nekatere ovire, zaradi katerih smo morali prilagoditi nekatere cilje, čeprav smo temeljne cilje dosegli. Identifikacija in analiza omejitev je pomembna, saj so rezultati bolj veljavni in zanesljivi, če jih obravnavamo ter interpretiramo upoštevajoč omejitve. Omejitve in slabosti projekta so biie: - relativno kratek čas presejanja oz. omejen čas presejanja (ni nujno, daje izbrani triurni interval presejanja omogočil reprezentativen vzorec) - odsotnost diagnostičnega intervjuja, da bi ocenili dejansko občutljivost in specifičnost presejalnih vprašalnikov - v raziskavo niso bile vključene osebe, ki so se trenutno zdravile za depresivno motnjo, da bi lahko ocenili prevalenco depresivne motnje v ambulanti. Tako smo izračunali le oceno prevalence na podlagi beleženja in presejanja - relativno majhno število sodelujočih zdravnikov oz. zdravstvenih domov - ker se identificirani bolniki ne spremljajo naprej, ne poznamo učinka presejanja na obvladovanje problematike depresivnih motenj na primarni ravni - ne dovolj natančno opisane oz. evidentirane obravnave bolnikov s pozitivnim presejalnim rezultatom - vsi zdravniki niso poslali rezultatov iz faze beleženj, kar je dodatno zmanjšalo želeno posplošljivost rezultatov pri analizi učinkov presejanja Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 39 od 47 PREDLOGI NA PODLAGI VSEH REZULTATOV RAZISKAVE OZ. PROJEKTA KOT CELOTE Temeljni cilj projekta je bil izvesti raziskavo s področja presejanja depresivnih motenj v ambulanti splošnega/družinskega zdravnika in na podlagi analize rezultatov, sprejemljivosti, uporabnosti, izvedljivosti takšnega projekta opredeliti predloge za sistematično presejanje depresivnih motenj na primarni ravni zdravstvene dejavnosti v Sloveniji za Zdravstveni svet. Sestava predloga je vezana na obdobje po projektu, temeljni poudarki predloga pa so: 1. Na primarni ravni zdravstvene dejavnosti je potrebno implementirati sistematično presejanje depresivnih motenj, ki so zelo obsežen in podcenjen problem. 2. Skupine s posebnim tveganjem in ki potrebujejo posebno pozornost pri sistematičnosti presejanja so: - ženske v času menopavze (46-55 let) - kronični bolniki (posebej skupina v starosti med 46 in 55 let) starostniki. 3. Sistematičnost presejanja: vsi bolniki posameznega zdravnika enkrat v roku dveh let, bolniki s kroničnimi boleznimi in ženske v menopavzi v roku enega leta. 4. Predlagamo izvedbo presejanja z obema presejalnima orodjema, ki sta bili preizkušeni v pričujoči raziskavi - Vprašalnik o bolnikovem zdravju 9 in Zungovo samoocenjevalno lestvico depresivnosti. In sicer na sledeči način: sestra postavi bolniku 2 ključni presejalni vprašanji iz PHQ-9, v primeru pozitivnega odgovora pa mu ponudi v izpolnjevanje Zungovo samoocenjevalno lestvico depresivnosti. Kot presejalni kriterij na Zungovi lestvici se šteje strožji kriterij (kot v naši študiji). Sestra ali pacient sam zdravniku posreduje rezultat. Zdravnik v primeru pozitivnega rezultata ali suma v primeru nižjega rezultata preveri kriterije za diagnozo depresivne motnje. 5. Zaradi poročane obremenjenosti zdravstvenih delavcev predlagamo okrepitev kadrov, ki bodo razbremenili pritisk zaradi presejanja in večjega števila prepoznanih primerov depresivne motnje. Predlagamo spremembe na dveh nivojih: neposredno v ožjem timu Povečati tim neposredno v ambulanti splošnega/družinskega zdravnika, npr. z diplomirano medicinsko sestro, ki bo skrbela za potek preventivnega programa - to pomeni, da bi bila prisotna v določenem deležu zaposlitve za čas izvajanja preventivne dejavnosti krepitev obstoječih Zdravstveno-vzgojnih centrov Prevzeti morajo odgovornost za podporne dejavnosti osnovni obravnavi zdravnika pri obravnavi depresivnih motenj. Tako bi postali centri za t.i. krepitev zdravja. Nudijo obravnavo sodobnih potreb pri oskrbi bolnikov z duševnimi težavami, kakor tudi v primerih vseh drugih kroničnih nenalezljivih bolezni. 6. Organizacija aktivnosti za destigmatizacijo depresivne motnje (tako ambulanta, gradiva za domov kot širše - mediji, šola, javni prostori). Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 40 od 47 s LITERATURA Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001; 24(6):1069-1078. Arrol B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care wit thwo cerbally asked questions: cross sectional study. British Medical Journal 2003; 327:1144-6. Ayuso-Mateos JL, Vazquez-Barquero JL, Dowrick C, Lehtinen V, Dalgard OS, Casey P, Wilkinson C, Lasa L, Page H, Dunn G, Wilkinson G; ODIN Group. Depressive disorders in Europe: prevalence figures from the ODIN study. British Journal of Psychiatry 2001; 179: 308-316. Cummings SM, Neff JA and Husaini BA. Functional Impairment as a Predictor of Depressive Symptomatology: The Role of Race, Religiosity and Social Support. Health & Social Work 2003; 25: 23-32. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR 4th ed, text rev. Washington, D.C.: American Psychiatry Association, 2000. Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG, Leong SA, Lowe SW, Berglund PA, Corey-Lisle PK. The economic burden of depression in the United States: how did it change between 1990 and 2000? Journal of Clinical Psychiatry 2003; 64(12):1465-75. King M, Weich S, Torres-Gonzalez F, Svab I, Maaroos HI, Neeleman J, Xavier M, Morris R, Walker C, Bellon-Saameno JA, Moreno-Küstner B, Rotar D, Rifel J, Aluoja A, Kalda R, Geerlings MI, Carrara I, de Almeida MC, Vicente B, Saldivia S, Rioseco P, Nazareth I. Prediction of depression in European general practice attendees: the PREDICT study. BMC Public Health. 2006;6:6. Kozel, D, Marušič, A. Individuals with diabetes mellitus with and without depressive symptoms: could social network explain the comorbidity? Psychiatria Danubina 2006; 18(1-2): 12-8. Kroenke K, Spitzer RL, Williams, JBW. Validity of a Brief Depression Severity Measure. J Gen Intern Med 2001; 16:6006-613. Lesperence F, Frasure-Smith N, Talajic M. Major depression before and after myocardial infarction: its nature and consequences. Psychosomatic medicine 1996; 58: 99-110 Lepine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, et al. Depression in the community: the first pan-European study DEPRES (Depression Research in European Society International clinical psychopharmacoiogy. 1997; 12: 19-29. Marušič A, Roskar S. Slovenija s samomorom ali brez. Ljubljana 2004: DZS, d.d. Massie MJ, Holland JC. Depression and the cancer patient. Journal of Clinical Psychiatry. 1990;51: Suppl: 12-7. Murray CK, Lopez AD. Evidence-based health policy: lessons from the Global Burden of Disease Study. Science 1996; 274: 1593-1594. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 41 od 47 Passik, SD, Kirsh KL, Donaghy KB, Theobald DE, Lundberg JC, Holtsclaw E, Dugan WM. An attempt to employ the Zung Self-Rating Depression Scale as a lab test to trigger follow-up in ambulatory oncology clinics : Criterion validity and detection. Journal of pain and symptom management 2001; 21 (4): 273-281. Polsky D, Doshi JA, Marcus S, Oslin D, Rothbard A, Thomas N, et al. Long-term risk for depressive symptoms after a medical diagnosis. Archives of Internal Medicine. 2005; 165:1260-1266 Sharp, LK in Lipsky, MS. Screening for Depression Across the Lifespan: A Review of Measures for Use in Primary Care Settings. American Family Physician, 2002;66: 1001-1008. Simon GE, Goldber D, Tiemens BG, Ustun TB. Outcomes of recognized and unrecognized depression in primary in an international primary care study. General Hospital Psychiatry, 1999; 21: 97-105. Spitzer RL, Kroenke K, Linzer M, Hahn SR, Williams JB, deGruy FV 3d, et al. Health-related quality of life in primary care patients with mental disorders. Results from the PRIME-MD 1000 Study. JAMA 1995; 274: 1511-17. Svetičič, J. Depresivnost in samomorilno vedenje oseb, ki so v otroštvu ali mladostništvu prebolele raka, 2005 Neobjavljeno diplomsko delo delo. Ljubljana: Filozofska fakulteta. Oddelek za psihologijo. Thomas CM, Morris S. Cost of depression among adults in England in 2000. British Journal of Psychiatry 2003; 183:514-9. Tomori M, Rus-Makovec M in Stergar E. Suicidalna ideacija pri slovenskih srednješolcih. Psihološka obzorja 1997; 3(1): 15-33 Tomori M, Stergar E, Pintar B, Rus-Makovec M in Stikovič S. Dejavniki tveganja pri slovenski srednješolcih 1998. Ljubljana: Psihiatrična klinika. Ustun B, Sartorius N. Mental illness in general health care. Chichester: John Wiley; 1995. Vesel J. Pogostost simptomov depresivnosti med gimnazijci. Psihološka obzorja 2002; 11(2): 115-129. Wells KB. Caring for depression. Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1996. Wells K, Golding JM, Burnam MA. Psychiatric disorder in a sample of the general population with and without chronic medical conditions. Am J Psychiatry 1988;145: 976-981 World Health Organisation (2005). The world health report 2005. Geneva: World Health Organisation; 2001. Dosegljivo na: http://www.who.int/mental_health/en/ Zdravstveni statistični letopis 2003. Ljubljana: Ministrstvo za zdravstvo Republike Slovenije, Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 42 od 47 6 PRILOGE Zloženka Vprašalnik o bolnikovem zdravju 9 s preostalimi študijskimi vprašanji Evalvacijski vprašalnik za zdravnike Evalvacijski vprašalnik za sestre Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 43 od 47 1. Izkoriščanje dobljenih rezultatov: 3.1. Kakšen je potencialni pomen- rezultatov vašega raziskovalnega projekta za: 3 a) odlaitje novih znanstvenih spoznanj; 3 b) izpopolnitev oziroma razširitev metodološkega instrumentarija; ^ c) razvoj svojega temeljnega raziskovanja; d) razvoj drugih temeljnih znanosti; e) razvoj novih tehnologij in drugih razvojnih raziskav. 3.2. Označite s katerimi družbeno-ekonomskimi cilji (po metodologiji OECD-ja) sovpadajo rezultati vašega raziskovalnega projekta: a) razvoj kmetijstva, gozdarstva in ribolova - Vključuje RR, ki je v osnovi namenjen razvoju in podpori teh dejavnosti; b) pospeševanje industrijskega razvoja - vključuje RR, ki v osnovi podpira razvoj industrije, vključno s proizvodnjo, gradbeništvom, prodajo na debelo in drobno, restavracijami in hoteli, bančništvom, zavarovalnicami in drugimi gospodarskimi dejavnostmi; c) proizvodnja in racionalna izraba energije - vključuje RR-dejavnosti, ki so v fUnkciji dobave, proizvodnje, hranjenja in distribucije vseh oblik energije. V to skupino je treba vključiti tudi RR vodnih virov in nuklearne energije; d) razvoj infrastrukture - Ta skupina vključuje dve podskupini: • transport in telekomunikacije - Vključen je RR, ki je usmerjen v izboljšavo in povečanje varnosti prometnih sistemov, vključno z varnostjo v prometu; • prostorsko planiranje mest in podeželja - Vključen je RR, ki se nanaša na skupno načrtovanje mest in podeželja, boljše pogoje bivanja in izboljšave v okolju; e) nadzor in skrb za okolje - Vključuje RR, kije usmerjen v ohranjevanje fizičnega okolja. Zajema onesnaževanje zraka, voda, zemlje in spodnjih slojev, onesnaženje zaradi hrupa, odlaganja trdnih odpadkov in sevanja. Razdeljen je v dve skupini: f) zdravstveno varstvo (z izjemo onesnaževanja) - Vključuje RR - programe, ki so usmerjeni v varstvo in izboljšanje človekovega zdravja; "Zi g) družbeni razvoj in storitve - Vključuje RR, ki se nanaša na družbene in kulturne probleme; r~) h) splošni napredek znanja - Ta skupina zajema RR, ki prispeva k splošnemu napredku znanja in ga ne moremo pripisati določenim ciljem; r~l i) obramba - Vključuje RR, ki se v osnovi izvaja v vojaške namene, ne glede na njegovo vsebino, ali na možnost posredne civilne uporabe. Vključuje tudi varstvo (obrambo) pred naravnimi nesrečami. 2 Označite lahko več odgovorov. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 44 od 47 3.3. Kateri so neposredni rezultati vašega raziskovalnega projekta glede na zgoraj označen potencialni pomen in razvojne cilje?_ 1. Analizirali smo stanje na področju problematike razširjenosti in prepoznavanja depresivnih motenj v tujini in naredili primerjalno analizo z razmerami v domačem okolju. 2. Na velikem vzorcu smo opredelili, preizkusili in evalvirali dve orodji za presejanje depresivnih motenj. 3. Opredelili smo postopke presejanja, t.i. »know how«. Ti vključujejo tudi predloge, ocene, mnenja zdravnikov in sester, ki temeljijo na njihovih izkušnjah z izvajanjem presejanja. 4. Pridobili smo oceno incidence kliničnih znakov in simptomov depresije na primarni ravni. 5. Izračunali smo hipotetično oceno prevalence kliničnih znakov in simptomov depresije na primarni ravni. 6. Sestavili smo gradiva za posredovanje presejalnih samoocenjevalnih vprašalnikov ter izobraževalnega gradiva oz. gradiva za osveščanje bolnikov in njihovih svojcev o depresivni motnji in prepoznavanju (zloženka). 7. Vzpostavili smo mreže zdravstvenih timov, ki so sodelovali v projektu in so podali pozitivno mnenje o raziskavi, projektu, tematiki in bi bili pripravljeni pod določenimi organizacijskimi in kadrovskimi pogoji uvesti sistematično presejanje v svojo ambulanto. 8. Z evalvacijsko študijo smo pridobili oceno organizacijskih ter kadrovskih pomanjkljivosti in prednosti za uvedbo sistematičnega presejanja na primarno raven. 9. Opredelili smo na dokazih temelječe predloge o možnostih, značilnostih in pogojih uvedbe sistematičnega presejanja depresivnih motenj na primarno raven. 3.4. Kakšni so lahko dolgoročni rezultati vašega raziskovalnega projekta glede na zgoraj označen potencialni pomen in razvojne cilje?_ 1. Program za sistematično prepoznavanje in odkrivanje depresij na primarni ravni zdravstvene dejavnosti na nacionalni ravni. 2. Zmanjšan obseg problematike neprepoznanih in podiagnosticiranih primerov depresivne motnje na primarni ravni zdravstvene dejavnosti. 3. Učinkovitejša in bolj celostna oskrba oseb z depresivno motnjo, ki se bodo zdravile na primarni ravni zdravstvene dejavnosti. 4. Zmanjšana pogostost nezdravljenih depresivnih motenj v populaciji ter s tem povezano zmanjšanje neposrednih ter posrednih posledic obolevnosti za depresivnimi motnjami (psihosocialnih, ekonomskih, družbenih). 5. Destigmatizacija depresivnih motenj. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 45 od 47 3.5. Kje obstaja verjetnost, da bodo vaša znanstvena spoznanja deležna zaznavnega odziva? 3 a) v domačih znanstvenih krogih; 3 b) v mednarodnih znanstvenih krogih; 3 c) pri domačih uporabnikih; ^ d) pri mednarodnih uporabnikih. 3.6. Kdo (poleg sofmancerjev) že izraža interes po vaših spoznanjih oziroma rezultatih? 3.7. Število diplomantov, magistrov in doktorjev, ki so zaključili študij z vključenostjo v raziskovalni projekt? 10. Sodelovanje z tujimi partnerji: 4.1. Navedite število in obliko formalnega raziskovalnega sodelovanja s tujimi raziskovalnimi institucijami. 4.2. Kakšni so rezultati tovrstnega sodelovanja? 11. Bibliografski rezultati^: Za vodjo projekta in ostale raziskovalce v projektni skupini priložite bibliografske izpise za obdobje zadnjih treh let iz COBISS-a) oz. za medicinske vede iz Inštituta za biomedicinsko informatiko. Na bibliografskih izpisih označite tista dela, ki so nastala v okviru pričujočega projekta. Bibliografijo raziskovalcev si lahko natisnete sami iz spletne strani:http:/www.izum.si/ Obrazec ARRS-RI-CRP-ZP/2008 Stran 46 od 47 12. Druge reference'^ vodje projekta in ostalih raziskovalcev, ki izhajajo iz raziskovalnega projekta: ^ Navedite tudi druge raziskovalne rezultate iz obdobja financiranja vašega projekta, ki niso zajeti v bibliografske izpise, zlasti pa tiste, ki se nanašajo na prenos znanja in tehnologije. Navedite tudi podatke o vseh javnih in drugih predstavitvah projekta in njegovih rezultatov vključno s predstavitvami, ki so bile organizirane izključno za naročnika/naročnike projekta. Obrazec ARRS-Rl-CRP-ZP/2008 Stran 47 od 47