40 Slov Pediatr 2016; 23: 40-45 Prikaz primera / Case report PITYRIASIS ALBA PITYRIASIS ALBA U. Tomec Kosec 1 , V . Dragoš 2 (1) Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija (2) Dermatovenerološka klinika Ljubljana, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija IZVLEČEK Pityriasis alba (PA) je pogosta benigna kožna bolezen otrok, za katero lahko zbolijo tudi odrasli. Za bole- zen so značilne slabo omejene, okrogle, suhe, drobno luščeče in hipopigmentirane lise, ki so najpogostejše na obrazu. Te postopno izginejo, hipopigmentirani predeli kože pa se počasi normalno obarvajo. Etiologija in patogeneza bolezni sta še vedno nejasni. Specifičnega zdravila ni. Bolezen je benigne narave, zato za- dostujejo ukrepi za nego suhe kože. Ključne besede: pityriasis alba, hipopigmentacija kože, otr ok. ABSTRACT Pityriasis alba (PA) is a common benign skin disorder in children, although it can also be found in adults. It is characterized by the presence of ill-defined, usually circular, dry, scaly, faintly erythematous patches that most often occur on the face. These lesions eventually disappear, leaving hypopigmented areas, which then slowly return to normal pigmentation. The aetiology and pathogenesis of this disorder are still unclear. There is no known specific treatment. Treatment consists primarily of good general care for dry skin and education of a young patient’s parents about the benign nature of this self-limited disorder. Key words: pityriasis alba, skin hypopigmetnation, child. pediatrija 1_2016_01.indd 40 8. 03. 2016 23:56:09 41 Slov Pediatr 2016; 23 UVOD Pityriasis alba (lat. pityriasis – luščeč se, alba − bel (1)) je pogosta benigna kožna sprememba, ki se največkrat pojavlja pri otrocih med 3. in 16. letom starosti, nekoliko pogosteje pri dečkih (2−5). Pogo- stejša je pri svetlopoltih posameznikih, zaradi izra- zitejšega kontrasta pa so lise jasneje opazne pri te- mneje obarvanih. Razširjenost (prevalenco) bolezni v različnih tujih raziskavah ocenjujejo na 1−31 % (6−14). V ZDA pojavnost bolezni znaša 5 % (15). V Sloveniji raziskav o razširjenosti bolezni za zdaj ni, saj bolezen poteka benigno, vodenje pa je raz- pršeno. Izsledki brazilske raziskave kažejo (16), da so spremembe pogosteje pojavljajo pri posameznikih z atopijo ter ljudeh s suho kožo, z atopijskim der- matitisom (spremembe uvrščamo tudi med pomo- žna merila atopijskega dermatitisa (17, 18)), astmo, senenim nahodom in nižjim socialnoekonomskim statusom. Etiologija in patogeneza bolezni sta še vedno precej nepoznani. Bolezen ni nalezljiva in je ne povzroča infektivni povzročitelj (2). V odilne teorije kot mo- rebitne vzroke navajajo atopijo in spremembe, ki se pojavljajo po vnetju (19, 20). Po eni izmed teorij je vzrok hipopigmentacij pitiriacin, ki ga tvori gli- va Malassezia in deluje kot naravna obramba pred soncem (2). V eni izmed raziskav (21) ugotavljajo atrofijo lojnih žlez, v drugi (19) pa anemijo zaradi pomanjkanja železa; vendar klinična pomembnost anemije zaenkrat ni znana. Zelo suha koža, suho in hladno okolje, prekomerno in nezaščiteno izposta- vljanje soncu, slabe higienske navade na eni stra- ni in pogosto umivanje oziroma kopanje na drugi strani ter okoljski dejavniki (npr. višje temperatura, vlažnost in nadmorska višina) naj bi prav tako pri- pomogli k razvoju opisanih sprememb (16, 19, 20). Dermatopatohistološke spremembe kažejo značil- nosti blago izraženega ekcematoidnega dermatitisa z različno izraženim znotrajceličnim edemom in motnjo prenosa melanosomov iz melanocitov v ke- ratinocite (19−24), medtem ko razlik v številu me- lanocitov v prizadeti in neprizadeti koži pri istem bolniku ni (23). KLINIČNA SLIKA Spremembe se pogosto pojavijo na obrazu (v po- lovici primerov samo na obrazu), najpogosteje na licih, v 20 % pa tudi na zgornjih udih, vratu in ra- menih (2−5) (Slika 1 in Slika 2). Lise so največkrat okrogle, ovalne ali nepravilne oblike ter rdečkaste, rožnate ali kožne barve. Največkrat je lis več, celo več kot 20. Na površini se nekoliko luščijo. Proti zdravi koži so neostro razmejene in redko dvignjene nad ravnijo kože ter navadno s premerom 0,5−5 cm. V večini ne povzročajo nikakršnih simptomov in le redko rahlo srbijo. Pogosteje se razvijejo v zimskem času, bolj opazne pa postanejo spomladi in poleti. Luske preprečujejo, da bi koža pod vplivom sonca potemnela, kar vodi v nastanek psevdolevkoderme (2−5, 25−28). Klinično razlikujemo med tremi razvojnimi sto- pnjami spremembe (2): • papularna eritematozna sprememba z blagim, pogosto nezaznavnim eritemom; • papularna hipokromna sprememba; • gladka hipokromna sprememba. Nove spremembe nastajajo v intervalih, vztrajajo od enega meseca do več let, v povprečju leto dni (25). Po razsežnosti prizadete kože razlikujemo med obi- čajno PA in obsežno PA. O obsežni PA govorimo, če so simetrično prizadeti obsežni predeli kože, ki pa se v primerjavi z običajno PA manj luščijo in so manj pordeli (eritematozni) ter ne povzročajo nika- kršnih simptomov. Navadno so bolj trdovratni in pogosteje prizadenejo trup. Obsežna PA se pogoste- je pojavlja pri ženskah (30). pediatrija 1_2016_01.indd 41 8. 03. 2016 23:56:09 42 Slov Pediatr 2016; 23 DIFERENCALNA DIAGNOZA Hipopigmentirane lise se pojavljajo pri mikozah (tinea versicolor, tinea faciei, tinea corporis), po predhodnih vnetjih katere koli etiologije (t. i. po- stinflamatorna hipopigmentacija), pri idiopatskih motnjah pigmnetacije (vitiligo) in malignomih (mycosis fungoides). Lahko gre tudi za sekundarno nastale posledice lokalne uporabe zdravil, kot so retinojska kislina, benzoil peroksid ali lokalni kor- tikosteroidi. ZDRA VLJENJE OZIROMA UKREPI PA mine spontano, zato specifično zdravljenje ni potrebno (25−28). V večini zadostujejo ukrepi za nego suhe kože. Za nego suhe kože svetujemo (29): • redno uporabo negovalne kreme večkrat dnev- no, zlasti takoj po tuširanju oziroma kopanju; • kopeli ali oljne kopeli (le ob odsotnosti znakov vnetja); • uporabo kozmetičnih negovalnih pripravkov brez dišav; • uporabo blagih pralnih sredstev brez mehčalca in dvojno izpiranje perila; • obvezno pranje novih oblačil (pred uporabo) v pralnem stroju; • izogibanje pretiranemu miljenju, zlasti uporabi tekočih mil in odišavljenih pripravkov; • izogibanje oblačilom iz sintetičnih materialov in volne; • izogibanje stiku kože z dražečimi snovmi iz okolja (pesek, zemlja, kreda, barve, lepilo ipd.). Slika 2. Pityriasis alba na obrazu. Figure 2. Pityriasis alba on the face. Slika 1. Pityriasis alba na roki. Figure 1. Pityriasis alba on the arm. pediatrija 1_2016_01.indd 42 8. 03. 2016 23:56:09 43 Slov Pediatr 2016; 23 Pri vnetih srbečih spremembah avtorji svetujejo uporabo nizkopotentnih lokalnih kortikosteroidov (30−32), ki zmanjšajo eritem in morebitno srbeči- co ter morda celo pospešijo ponovno pigmentacijo. Objavljenih izsledkov raziskav o učinkovitosti in varnosti tovrstnega zdravljenja pri PA za zdaj ni. Pri otrocih se je kot varen in učinkovit način zdravlje- nja atopijskega dermatitisa (tj. ene najbolj preisko- vanih vnetnih kožnih sprememb) izkazala uporaba novejših lokalnih nizkopotentnih kortikosteroidov (npr. metilprednizolonaceponata) (33−36). Varnost njihove uporabe je povezana s trajanjem zdravlje- nja, površino in mestom prizadete kože ter otrokovo starostjo. V literaturi lahko zasledimo tudi starejše objave o posameznih in redkih, včasih celo resnih neželenih učinkih zdravljenja z lokalnimi kortiko- steroidi pri otrocih, predvsem ob uporabi lokalnih kortikosteroidov starejše generacije (tj. betameta- zonskih pripravkov) (37, 38). Pri bolnikih s PA je predvsem pomembno, da star- še poučimo o benigni naravi bolezni, ki sicer lahko vztraja tudi več mesecev, a mine sama od sebe in povsem brez posledic. Z redno uporabo negovalnih in zaščitnih mazil v času izpostavljenosti sončnim žarkom lahko pomembno vplivamo na manjšo po- javnost PA. Opisujejo tudi primere uspešnega zdravljenja PA s pripravki z dodatkom katrana (2), s psoralenom in PUV A (39) ter s takrolimusom in pimekrolimusom (40, 41), vendar zdravljenje z nobenim od naštetih načinov zaradi samoomejujočega in benignega po- teka bolezni za zdaj ni uveljavljeni način zdravljenja. ZAKLJUČEK Pytiriasis alba je benigna kožna bolezen, ki jo naj- pogosteje srečamo pri otrocih in adolescentih z ato- pijskim dermatitisom. Poteka benigno in mine sama od sebe. Za lajšanje simptomov bolezni svetujemo redno izvajanje ukrepov, namenjenih negi suhe kože, in uporabo mazil, ki varujejo pred sevanjem sončnih žarkov. Ob morebitnem pojavu blago izra- ženega vnetja za krajši čas svetujemo uporabo niz- kopotentnih lokalnih kortikosteroidnih mazil. LITERATURA 1. Pinto FJ, Bolognia JL. Disorders of hypopi- gmentation in children. Pediatr Clin North Am 1991; 38 (4): 991-1017. 2. Rashid MR, Abdallah FM. Pityriasis alba (ci- tirano 22. junija 2015); (6 screens). Doseglji- vo na: URL: http://emedicine.medscape.com/ article/910770-overview 3. Lin RL, Janniger CK. Pityriasis alba. Cutis 2005; 76: 21-4. 4. Leung AK, Feingold M. Pityriasis alba. Am J Dis Child 1986; 140: 379-80. 5. Galan EB, Janniger CK. Pityriasis alba. Cutis 1998; 61: 11-3. 6. Dogra S, Kumar B. Epidemiology of skin dise- ases in school children: a study from northern India. Pediatr Dermatol 2003; 20 (6): 470-3. 7. Faye O, N‘Diaye HT, Keita S, Traoré AK, Hay RJ, Mahé A. High prevalence of non-lepro- tic hypochromic patches among children in a rural area of Mali, West Africa. Lepr Rev 2005; 76 (2): 144-6. 8. Bechelli LM, Haddad N, Pimenta WP, Pagna- no PM, Melchior E, Fregnan RC et al. Epide- miological survey of skin diseases in school- children living in the Purus Valley (Acre Sta- te, Amazonia, Brazil). Dermatologica 1981; 163 (1): 78-93. 9. Abdel-Hafez K, Abdel-Aty MA, Hofny ER. Prevalence of skin diseases in rural areas of Assiut Governorate, Upper Egypt. Int . Der- matol 2003; 42 (11): 887-92. 10. Popescu R, Popescu CM, Williams HC, Forsea D. The prevalence of skin conditions in Ro- manian school children. Br J Dermatol 1999; 140 (5): 891-6. 11. Inanir I, Sahin MT, Gündüz K, Dinç G, Türel A, Oztürkcan S. Prevalence of skin conditions pediatrija 1_2016_01.indd 43 8. 03. 2016 23:56:10 44 Slov Pediatr 2016; 23 in primary school children in Turkey: diffe- rences based on socioeconomic factor. Pediatr Dermatol 2002; 19 (4): 307-11. 12. Fung WK, Lo KK. Prevalence of skin dise- ase among school children and adolescents in a Student Health Service Center in Hong Kong. Pediatr Dermatol 2000; 17 (6): 440-6. 13. Sori T, Nath AK, Thappa DM, Jaisankar TJ. Hypopigmentary disorders in children in South India. Indian J Dermatol 2011; 56 (5): 546-9. 14. Walker SL, Shah M, Hubbard VG, Pradhan HM, Ghimire M. Skin disease is common in rural Nepal: results of a point prevalence stu- dy. Br J Dermatol 2008; 158 (2): 334-8. 15. Kim D, Lockey R. Dermatology for the al- lergist. World Allergy Organ J 2010; 3 (6): 202-15. 16. Blessmann Weber M, Sponchiado de Avila LG, Albaneze R et al. Pityriasis alba: a study of pathogenic factors. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 463-8. 17. Brenninkmeijer EE, Spuls PI, Legierse CM, Lindeboom R, Smitt JH, Bos JD. Clinical differences between atopic and atopiform der- matitis. J Am Acad Dermatol 2008; 58 (3): 407-14. 18. Watkins DB. Pityriasis alba: a form of atopic dermatitis. A preliminary report. Arch Derma- tol 1961; 83: 915-9. 19. Vinod S, Singh G, Dash K, Grover S. Clinico epidemiological study of pityriasis alba. Indi- an J Dermatol Venereol Leprol 2002; 68 (6): 338-40. 20. Martin RF, Lugo-Somolinos A, Sanchez JL. Clinicopathologic study on pityriasis alba. Bol Asoc Med P R 1990; 82 (10): 463-5. 21. Vargas-Ocampo F. Pityriasis alba: a histologic study. Int J Dermatol 1993; 32 (12): 870-3. 22. Urano-Suehisa S, Tagami H. Functional and morphological analysis of the horny layer of pityriasis alba. Acta Derm Venereol 1985; 65: 164. 23. In SI, Yi SW, Kang HY , Lee ES, Sohn S, Kim YC. Clinical and histopathological characte- ristics of pityriasis alba. Clin Exp Dermatol 2009; 34 (5): 591-7. 24. Zaynoun ST, Aftimos BG, Tenekjian KK et al. Extensive pityriasis alba: a histological histochemical and ultrastructural study. Br J Dermatol 1983; 108 (1): 83-90. 25. Goldstein BG, Goldstein AO. Approach to the patient with macular skin lesions (citirano 27. avgusta 2015). Dosegljivo na: URL: http:// www.uptodate.com/contents/approach-to-the- -patient-with-macular-skin-lesions 26. Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH, Lan- dthaler M. Atopic dermatitis. Contact derma- titis. In: Braun-Falco‘s Dermatology. 3rd ed. Heidelberg: Springer Medizin Verlag; 2009: 457-520. 27. Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV et al. Pa- pulosquamosus and eczematosus dermatoses. In: Dermatology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Limited; 2012: 203-18. 28. du Toit MJ, Jordaan HF. Pigmenting pityriasis alba. Pediatr Dermatol 1993; 10(1): 1-5. 29. Dragoš V , Tlaker Žunter V . Dermatoze pri ato- pijskem dermatitisu. Osnove otroške dermato- logije za pediatre: Zbornik tečaja. Ljubljana: Dermatovenerološka klinika, Univerzitetni klinični center, 2010: 20-5. 30. Harper J. Topical corticosteroids for skin di- sorders in infants and children. Drugs 1988; 36 Suppl 5: 34-7. 31. Jorizzo J, Levy M, Lucky A et al. Multicenter trial for long-term safety and efficacy compari- son of 0.05% desonide and 1% hydrocortisone ointments in the treatment of atopic dermati- tis in pediatric patients. J Am Acad Dermatol 1995; 33 (1): 74-7. 32. Queille C, Pommarede R, Saurat JH. Efficacy versus systemic effects of six topical steroids in the treatment of atopic dermatitis of child- hood. Pediatr Dermatol 1984; 1 (3): 246-53. pediatrija 1_2016_01.indd 44 8. 03. 2016 23:56:10 45 Slov Pediatr 2016; 23 33. Svensson A, Chambers C, Ganemo A, Mit- chell SA. A systematic review of tacrolimus ointment compared with corticosteroids in the treatment of atopic dermatitis. Curr Med Res Opin 2011; 27: 1395-406. 34. Brazzini B, Pimpinelli N. New and established topical corticosteroids in dermatology: clinical pharmacology and therapeutic use. Am J Clin Dermatol 2002; 3: 47-58. 35. Blume-Peytavi U, Wahn U. Optimizing the treatment of atopic dermatitis in children: a review of the benefit/risk ratio of methyl- prednisolone aceponate. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 508-15. 36. Schmitt J, von Kobyletzki L, Svensson A, Ap- felbacher C. Efficacy and tolerability of pro- active treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of rando- mized controlled trials. Br J Dermatol 2011; 164: 415-28. 37. Weaver J. Postmarketing safety review—PID D010141. Drugs: Topical corticosteroids. FDA Web site. 2001 (citirano 9. Julija 2001). Do- segljivo na: URL: http://www.fda.gov/ohrms/ dockets/ac/03/briefing/3999B1_21_Weaver- -Memo%2007-09-01.pdf 38. Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, Cork MJ. Adverse effects of topical glucocortico- steroids. J Am Acad Dermatol 2006; 54: 1-15. 39. Di Lernia V , Ricci C. Progressive and exten- sive hypomelanosis and extensive pityriasis alba: same disease, different names? J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19 (3): 370-2. 40. Rigopoulos D, Gregoriou S, Charissi C, Konto- christopoulos G, Kalogeromitros D, Georgala S. Tacrolimus ointment 0.1% in pityriasis alba: an open-label, randomized, placebo-controlled study. Br J Dermatol 2006; 155 (1): 152-5. 41. Fujita WH, McCormick CL, Parneix-Spake A. An exploratory study to evaluate the efficacy of pimecrolimus cream 1% for the treatment of pityriasis alba. Int J Dermatol 2007; 46 (7): 700-5. Kontaktna oseba / Contact person: Urška Tomec Kosec, dr. med. Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja Japljeva ulica 2 1000 Ljubljana E-pošta: urska.tomec@gmail.com Prispelo/Received: 16. 12. 2014 Spr ejeto/Accepted: 24. 1 1. 2015 pediatrija 1_2016_01.indd 45 8. 03. 2016 23:56:10