Marija Gačic'1, Veljko Vlaisavljevic2, Helena Meden Vrtovec3
Indukcija ovulacije v postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo
Ovulation Induction in Assisted Reproduction Technologies
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: indukcija ovulacije
Od prve faze razvoja zdravil za indukcijo ovulacije je minilo že več kot 50let. V tem času so se razvili novi pripravki, uporabljeni v različnih protokolih in različnih odmerkih, toda doslej še ni bil oblikovan protokol, ki bi bil ustrezen za vse ženske. Uspešnost indukcije ovulacije v postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo namreč ni odvisna le od pripravkov, temveč tudi od ključnih dejavnikov, kot so: starost ženske, značilnosti menstrualnega ciklusa, indeks telesne teže, rezerva jajčnikov in pridružene bolezni. Prva uspešna nosečnost v postopku oploditve z biomedicinsko pomočjo je bila rezultat zunajtelesne oploditve v naravnem ciklusu brez uporabe zdravil. Zaradi sorazmerno majhne stopnje uspešnosti so pri teh postopkih naravni ciklus že v sedemdesetih letih nadomestili protokoli z uporabo klomifen citrata ali gonadotro-pinov. Največji napredek na tem področju je bilo uvajanje agonistov gonadoliberilina. Uporaba humanih menopavznih gonadotropinov in rekombinantnih oblik (rekombinantni FSH, rekombinantni LH, rekombinantni HCG) v kombinaciji z agonisti GnRH je privedla do večje stopnje nosečnosti (20-60%) pa tudi do večjega odstotka večplodnih nosečnosti in ovarijske hiperstimulacije. Zato so se ponovno začeli uveljavljati principi, po katerih se uvajajo cenejši, manj zapleteni in prij aznej ši protokoli, ki ob naravnem ciklusu, minimalni in blagi ovarij ski stimulaciji (uporaba klomifen citrata in letrozola ter majhnih odmerkov humanega menopavz-nega gonadotropina (HMG) ali rFSH) omogočajo uspešno indukcijo ovulacije in nosečnost pri približno 30% zdravljenih žensk. Po pol stoletja razvijanja sofisticiranih protokolov ovarijske stimulacije so sodobna evropska priporočila usmerjena v manj agresivne, cenejše, dovolj učinkovite in prijaznejše metode spodbujanja ovulacije v postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo.
ABSTRACT
KEY WORDS: ovulation induction
More than 50 years have passed from the developmental phase of ovulation induction. During this period, new medications have been introduced and new protocols and dosages have been established, but a regimen that would suit all women has not yet been found. The success of ovulation induction in assisted reproduction technologies (ART) does not depend only on the medications used, but is also influenced by contributing key factors, such as the woman's age and the characteristics of her menstrual cycle, as well as her body mass index, ovarian reser-
1	Marija Gačic, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova 2, 1000 Ljubljana; marija8marija @yahoo.co.uk
2	Prof. dr. Veljko Vlaisavljevic, dr. med., višji svetnik, Oddelek za reproduktivno in ginekološko endokri-nologijo, Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
3	Prof.dr. Helena Meden Vrtovec, dr.med., višja svetnica, Ginekološka klinika vLjubljani, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slajmerjeva 3, 1525 Ljubljana
ve and concomitant diseases. The first successful pregnancy followed natural cycle ART without medications. Because of a relatively low success rate, natural cycle was replaced in 1970's with protocols that included clomiphene citrate or gonadotropins. The introduction of gona-doliberin agonists represented the greatest advantage in this field. The use of human menopausal gonadotropins and the recombinants, namely recombinant FSH, recombinant LH and recombinant HCG in combination with GnRH agonists, has resulted in significantly higher pregnancy rates (cumulative up to 65 %), but also in higher multiple pregnancy rates and ovarian hyperstimulation rates. This is why the use of cheaper, less complicated and more patient friendly principles has been renewed, including natural cycle, as well as methods for minimal and mild ovarian stimulation (use of clomiphene citrate, letrozole and small doses of human meno-pasual gonadotropin HMG or rFSH) that enable ovulation induction and pregnancy in about 30 % of treated women. After half a century of developing sophisticated protocols of ovarian stimulation, modern European recommendations now favour the use of less aggressive and cheaper, as well as more effective and patient friendly methods of ovulation induction in ART.
146
UVOD
Številni in različni protokoli ovarijske stimulacije v postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP) so posledica dejstva, da ne poznamo idealnega protokola, ki bi bil ustrezen za vse ženske. Zato so vrste in načini uporabe zdravil odvisni od starosti ženske, od odzivnosti na morebitne predhodne ovarijske stimulacije in od rezerve jajčnika (1). Ob upoštevanju omenjenih dejstev je OBMP mogoča v naravnem ciklusu, v minimalno ali blago stimuliranem ciklusu in v ciklusu z nadzorovano ovarijsko hiperstimulacijo (NOH). Izbor ovarijske stimulacije je eden ključnih elementov OBMP in je v veliki meri povezan z uspešnostjo postopkov. Odločitev za določen protokol mora biti prilagojena individualni značilnosti žensk ob upoštevanju bistvenih dejavnikov, ki lahko vplivajo na izid zdravlje -nja: indikacija za uvedbo postopka, starost ženske, telesna teža in značilnosti menstruacijskega ciklusa. Protokol ovarijske stimulaci -je mora biti usklajen tudi s koncentracijo, morfologijo in gibljivostjo semenčic pri partnerju.
FIZIOLOGIJA JAJČNIKA
V jajčniku potekata dve dejavnosti, gameto -geneza in steroidogeneza, ki sta odvisni od cikličnih sprememb v koncentracijah gona -dotropinov, estrogenov, androgenov in pro -gesterona. Na ravni ovarija imata folikulotro -pin (FSH) in lutropin (LH) različno delovanje.
FSH inducira mitozo granuloznih celic v fo-liklu in receptorje FSH v granuloznih celicah, inducira aktivnost aromataze in nastajanje estradiola, inducira receptorje LH v granuloz-nih celicah in celicah teka, steroidogenezo v rumenem telesu in uravnava učinke lokalnih dejavnikov. LH pa inducira steroidogene-zo v celicah teka, ovulacijo, steroidogenezo v rumenem telesu in uravnava učinke lokalnih dejavnikov.
Gametogeneza poteka v naslednjem zaporedju. Folikularna faza je faza rasti in zorenja folikla. V foliklu, ki je temeljna funkcionalna enota jajčnika, zori jajčna celica in se sinte-tizirajo spolni hormoni. Jajčna celica, ki je v profazi prve miotične delitve, je obdana z granuloznimi celicami in je z bazalno membrano ločena od drugih delov folikla. Folikel se razvija iz primordialnega v preantralni, antralni in predovulatorni folikel. Primor -dialni folikel vsebuje jajčno celico in le en sloj granuloznih celic. Razvoj do te faze poteka intrauterino in ni odvisen od gonadotropinov. Za nadaljnji razvoj in rast pa je nujna stimu -lacija s FSH. Iz primordialnega nastane pri -marni folikel, ki ima prav tako le en sloj granuloznih celic, le da so večje in kuboidne oblike. Naslednja razvojna faza je prean-tralni folikel, v katerem se jajčna celica veča in je obdana z mukopolisaharidno ovojnico, imenovano zona pellucida. Granulozne celi -ce razvijajo receptorje za FSH in poveča se indukcija steroidogeneze. Steroidi še naprej in bolj spodbujajo nastajanje receptorjev za FSH (angl. up-regulation) in v fazi maksimal -
nega števila receptorjev za FSH se z druge strani bazalne membrane organizirajo celice teka, ki imajo membranske receptorje za LH, ki spodbuja nastajanje testosterona in andro-stendiona. Oba se aromatizirata v estrogene, pod vplivom a-reduktaze pa nastaja tudi dihi-drotestosteron (DHT), ki spodbuja apoptozo in atrezijo folikla. Rast in atrezija foliklov je kontinuiran proces, ki poteka vse življenje, tudi intrauterino. S sinergističnim delovanjem FSH in estradiola prične nastajati foliku-larna tekočina, ki oblikuje posebno votlino, imenovano antrum folliculi. Antralni folikel se zaradi večanja količine folikularne tekočine in števila granuloznih celic poveča (do 15-krat) in proizvaja velike količine estradiola.
Razvoj od preantralnega do predovulacij-skega folikla traja 85 dni, kar pomeni tri menstruacijske cikluse. Zgodnji atralni folikel dozoreva do predovulacijskega 70 dni, kar pomeni, da se začneta rast in razvoj folikla, ki bo ovuliral, precej pred aktualnim ciklusom, v katerem pride do ovulacije. Rast antral-nega folikla je dolga faza, sledi ji druga, hitra faza, ki traja 15 dni. V tej fazi eden od antral -nih foliklov v premeru od 2 do 4 mm prične hitro rasti in doseže v predovulacijski fazi premer od 20 do 25 mm. V vsakem jajčniku je v reproduktivni dobi vedno od 10 do 45 an -tralnih foliklov različnih velikosti (od 1 do 15 mm).
Razlika med folikli je v njihovi skladno -sti interakcij med gonadotropinsko stimulacijo in posledično dejavnostjo encimov aroma -taze in reduktaze, razmerjem med estradiolom in androgeni, ki v optimalnih pogojih (kasni antralni folikel >12 mm) razvijejo tudi recep-torje za LH na membranah granuloznih celic. Ko se razvijajo receptorji za LH, se prične tudi proizvodnja progesterona. Antralni folikel, ki v premeru meri 15 mm v 4 do 5 dneh zraste in dozori v predovulacijski folikel, ki v preme -ru meri od 20 do 25 mm in vsebuje od 5 do 10 ml folikularne tekočine. Encimska dejav -nost se v tem času poveča do 1000-krat. Proi -zvodnja estradiola narašča vse od 24 do 36 ur pred ovulacijo, ko se zaradi začetne luteiniza-cije granuloznih celic prične tudi proizvod -nja progesterona. Sinergizem s progestero -nom ob visoki koncentraciji estradiola izzove pozitivno povratno zvezo z LH, čemur sledi ovulacijski vrh LH, ki ga spremlja manjši
porast v koncentraciji FSH. Porast LH je spodbuda za zorenje in mejotično delitev jajčne celice, FSH inducira nastajanje hialuron-ske kisline v celicah kumulusa, kar je pogoj, da se kompleks kumulus, corona radiata in oocit loči od foliklove stene in je mogoča ovu-lacija. LH spodbuja sintezo androgenov v celicah teka, sledi predovulacijski porast andro-stendiona in testosterona, kar vodi tudi v porast libida. V granuloznih celicah predo-vulacijskega folikla nastajajo proteolitični encimi in prostaglandini, ki razgradijo foliklo-vo steno, da se stanjša na omejenem mestu, ki ga označujemo kot stigmafolliculi. Kontrak-cije okolnih miofibril povzročijo ekspulzijo oocita prek stanjšane foliklove stene. Do ovu-lacije pride od 36 do 38ur po začetku vrha LH, v poletnih mesecih zjutraj, jeseni in pozimi pa v večernih urah.
Po ovulaciji sledi lutealna faza, ko v foli -klu nastaja rumeno telesce (lat. corpus luteum) prek naslednjih razvojnih faz. Najprej folikel napolnita kri in limfa (lat. corpus haemorrha -gicum), nato se granulozne celice povečajo, vakuolizirajo in kopičijo pigment lutein. Prične se živahna angiogeneza, ki omogoča dobro 147 prekrvavitev rumenega telesca in intenzivno proizvodnjo progesterona. Ce je v predovu-lacijski fazi malo granuloznih celic, manj estradiola in FSH, je tudi delovanje rumenega telesca okrnjeno. Rumeno telesce proizvaja poleg progesterona tudi estradiol, oba pa sta odgovorna za transformacijo endometri -ja in pripravo za implantacijo. Sinergistično delovanje estradiola in progesterona ustvarja negativno povratno zvezo za gonadotropine, kar povzroča novo folikulogenezo. V rume -nem telescu doseže proizvodnja hormonov maksimalne vrednosti 8 dni po ovulaciji. Rumeno telesce deluje od 12 do 14 dni, če pa pride do nosečnosti, se horionski gonadotro-pin (HCG) veže na receptorje LH in vzdržuje rumeno telesce še 8 do 12 tednov. Estradiol in endometrijski prostaglandini delujejo luteo -litično, zato delovanje rumenega telesca usi -ha, zveča se fibroza, nastane belo telesce (lat. corpus albicans). Zaradi lokalnega delovanja hormonov rumenega telesca je inhibirana nova folikulogeneza v tem jajčniku, zato je v 60-70 % nova ovulacija v kontralateralnem jajčniku (1).
Poznavanje fiziologije jajčnika je pomembno za razumevanje protokolov indukcije ovu-lacije. Pri konvencionalnih postopkih indukcije ovulacije začnemo s stimulacijo že zgodaj v menstrualnem ciklusu in tako delujemo na celotno kohorto vseh antralnih foli-klov. Pri blagi stimulaciji začnemo kasneje in le vzpodbudimo že naravno izbran folikel. Pri naravnem ciklusu pa smo v začetku povzročali spremembe v dominantnem foliklu, sedaj pa uporabljamo modificiran naravni ciklus, s katerim minimalno vzpodbudimo naravno izbrane folikle, da iz njih nastane čim bolj kakovosten dominantni folikel, in tako pridobimo le eno jajčno celico ter morebiti še drugo iz kodominantnega folikla.
NARAVNI CIKLUS
Prva uspešna nosečnost v postopku OBMP je bila rezultat zunajtelesne oploditve v naravnem ciklusu brez uporabe induktorjev ovu-lacije. Izkazalo se je, da je v naravnem ciklusu veliko možnosti, da pride do prezgodnjega izločanja (LH), ki okvari zorečo jajčno celico in onemogoča oploditev, zato se je pričelo obdobje uvajanja različnih oblik stimulacije jajčnikov (2). V zadnjih letih pa zanimanje za uvajanje naravnega ciklusa v postopke OBMP spet narašča predvsem zaradi velikega napredka v laboratorijski tehnologiji in zaradi boljšega poznavanja fizioloških procesov, udeleženih pri gametogenezi. Med pomembnimi dejavniki, ki opravičujejo renesanso naravnega ciklusa, so tudi neugodne posledi -ce stimuliranih ciklusov: visok strošek zdravil, velik odstotek večplodnih nosečnosti (do 30%), večji delež prezgodnjih porodov in občasni pojavi sindroma ovarijske hiperstimu -lacije (5, 6). Te pasti postopkov nadzorova -ne hiperstimulacije ovarijev lahko danes prebrodimo s shranjevanjem zarodkov z za -mrzovanjem.
Pogoja za uvedbo naravnega ciklusa v po -stopek OBMP sta potrjen obstoj ovulacijskih ciklusov in redne menstruacije. Enostavneje ga izvedemo pri normalnem izvidu analize semenskega izliva, vendar je enako uspešen tudi takrat, ko gre za moško neplodnost, zato moramo uporabiti metodo injiciranja semenčice v citoplazmo jajčne celice (ICSI), čeprav imamo na voljo le eno jajčno celico (3, 4). Ob
upoštevanju navedenih dejavnikov so možnosti za uspešen postopek pri ženskah, starih do 35 let, dvajset odstotne (7). Indikacijsko območje naravnega ciklusa pa obsega tudi vključevanje tistih žensk, pri katerih bi se bilo zaradi njihovega zdravstvenega stanja bolje izogniti tveganjem, ki jih stimulacija prina -ša (npr. ženske s hormonsko odvisnimi spremembami v dojkah ali pri ženskah v postopku OBMP zaradi zamrzovanja zarodkov pred onkoterapijo hormonsko odvisnih tumorjev). Nekateri avtorji predlagajo naravni ciklus tudi pri tistih ženskah, ki so bile večkrat neus -pešne v stimuliranih postopkih OBMP, vendar je ta indikacija le zasilni izhod pri iskanju primerne oblike ovarijske odzivnosti (8, 9).
V naravnem ciklusu pričnemo izvajati nadzor nad rastjo foliklov od devetega dne menstruacijskega ciklusa naprej z dnevnim merjenjem serumske koncentracije estra-diola, določanjem LH v urinu in merjenjem rasti foliklov z vaginalnim ultrazvokom. Ko so izpolnjeni kriteriji, ki veljajo za predovu-lacijski folikel (> 16 mm v premeru, estrogen (E2)>104 pg/mL oziroma >0,39 mmol/L), dodamo horionski gonadotropin (HCG) 5000IE ali rekombinantni LH (rLH) 15000IE, kar omogoči dokončno zorenje jajčne celice. Tako ohranimo nadzor nad začetkom procesa končne faze zorenja folikla, ki bi ga sprožilo izločanje naravnega LH. Zato je takšen postopek primerneje imenovati »nadzorovani naravni ciklus«.
Čeprav se aplikacija antagonistov gonado-liberina (antagonistov GnRH) pri velikosti vodilnega folikla 12-14 mm, ki mu sledi še tri dni aplikacije 150 IE humanega menopavz -nega gonadotropina (HMG) ali rekombinant -nega FSH (rFSH) dnevno do aplikacije HCG, obravnava po nekaterih avtorjih kot »modificiran naravni ciklus«, bi ga bilo bolje klasi -ficirati kot minimalno oziroma blago stimu -lacijo (9).
Iz pregleda literature (8) o naravnem ciklusu lahko ugotovimo, kakšna je učinkovi -tost. Dvajset izbranih študij je zajelo skupaj 1800 ciklusov in 819 prenosov zarodka (45,5 % na ciklus) s 129 nosečnostmi: 7,2 % na ciklus in 15,8% na prenos zarodka. Višja starost matere ima negativno napovedno vrednost za izid postopka OBMP, čeprav so poročali, da so tudi starejše ženske po neuspešni stimu -
laciji zanosile v naravnem ciklusu OBMP (9-12). Ce upoštevamo dejstvo, da ima naravni ciklus OBMP malo tveganj, nizke stroške in da je pacientkam prijazen postopek, se moramo strinjati z Edwardsom, ki predlaga, da je prišel čas za ponovno presojo o indika -cijah za postopke OBMP, za in vitro maturaci-jo (IVM), naravni ciklus in OBMP z minimalno stimulacijo (13).
MINIMALNA IN BLAGA STIMULACIJA
Minimalna stimulacija folikulogeneze vključuje uporabo antiestrogenov klomifen citra-ta ali aromataznih inhibitorjev.
Klomifen citrat
Klomifen citrat (CC) je mešanica dveh stereo-izomerov učinkovine. Okoli 85 % vzete doze se eliminira v tednu dni po zaužitju. Biološko manj aktiven izomer ostane dokazljiv v serumu tudi več tednov.
Klomifen citrat inducira sproščanje FSH in tako vzpodbudi procese, ki vodijo v ovula -cijo. Glavno prijemališče CC je blokada estro -genskih receptorjev in posledičen padec nivoja estrogena (E2) v krvi. Zaradi kompetitiv-ne blokade receptorjev E2 tudi na hipotala-musu (HT) CC ponovno vzpostavi pulzatilno aktivnost in sekrecijo GnRH. Posledično se izločata FSH in LH, kar pospeši razvoj foliklov in ovulacijo. Ker ima CC estrogeno učinkovi -tost tudi na nivoju ovarija in hipofize, se pove -ča učinkovitost delovanja spodbujevalcev folikulogeneze na vseh nivojih osi ovarij-hi -pofiza-hipotalamus. Zato ima CC negativen vpliv na HT (poveča sekrecijo gonadoliberi -lina), pozitiven vpliv na hipofizo (izločanje luteotropina), pozitiven vpliv na ovarij (sen -zibilizacija receptorjev FSH v granulozi). CC ima tudi nezaželen negativen antiestrogen učinek: negativen vpliv na cervikalno sluz (manjši volumen in konsistenca) ter negati -ven vpliv na endometrij (tanek endometrij in vpliv na ožiljenje). Zadnjih 40 let je CC zdra -vilo izbora za ženske brez ovulacij ali z nered -nimi ovulacijami ob normalnih bazalnih vrednostih estradiola (skupina amenorej II po Slovenski zdravstveni organizaciji, posebej tiste, povezane s sindromom policističnih jajčnikov - PCOS). CC se v OBMP postopkih
uporablja za povečanje števila razvijajočih se foliklov (zaželeno 2 ali več). CC se daje oralno 50-150 mg 5 dni, od drugega do petega dne spontane ali inducirane menstruacije. Začetni dan zdravljenja in odmerki, večji kot 150 mg, ne vplivajo na izid oziroma nimajo boljših učinkov (18).
Eksogeni humani HCG apliciramo, ko vodilni folikel doseže ehografske kriterije popolne zrelosti. Uporaba antagonista GnRH lahko prepreči prezgodnji porast LH. Zaradi tega je delež ciklusov, ki jih izključimo iz postopka stimulacije pred punkcijo foliklov, nižji kot pri naravnem ciklusu, večja je tudi stopnja zanositev (19). Zaradi majhnih stroškov je stimulacija s CC ponovno vzbudila zanimanje tistih terapevtov, ki želijo prijaznejši in cenejši postopek OBMP. Uspešnost s CC sti -muliranih OBMP ciklusov variira med različnimi centri in je najbolj odvisna od starosti ženske ter od drugih vključitvenih kriterijev. Poročajo o 28 % kliničnih nosečnosti na začeti ciklus in 34 % na prenos zarodka pri normalno odzivnih in mlajših od 35 let, do 8-10 % pri slabo odzivnih (20, 21). Zdravljenje s CC in nizkimi odmerki gonadotropinov izzove razvoj večjega števila foliklov kot zdravljenje s sa -mim CC (21, 22). Dodatek antagonistov GnRH uspešno zmanjša verjetnost za prezgodnji porast LH, poveča pa tudi stroške (20). Antagoniste GnRH dodamo pod istimi pogoji kot pri naravnem ciklusu.
Aromatazni inhibitorji
Letrozol je najpogosteje predpisan inhibitor aromataze (IA), ki se najpogosteje uporablja za zdravljenje napredovalega karcinoma dojke pri ženskah v pomenopavzi. Zavira biosinte -zo estrogena preko zaviranja encima aroma-taze, ki pretvori androstenedion v estrogen. Lastnost aromataznih inhibitorjev je, da zni -žajo koncentracijo estrogena v ovariju in krvi. Dvig koncentracije androgenov znotraj jajčnikov stimulira sintezo receptorjev FSH v celicah granuloze in tako izboljša občutljivost foliklov na stimulacijo s folitropinom. Z napredovanjem rasti foliklov se povečuje izločanje E2 in znižuje izločanje FSH, kar je pogoj za razvoj (zaželeno) le enega foli-kla (23). Uporaba IA nima neželenih učinkov na cervikalno sluznico oziroma endometrij kot pri s CC stimuliranih ciklusih. V primerjavi s CC, ki se veže na receptorje za daljše obdob-
149
150
je, je razpolovni čas IA le 45 ur. Letrozol je v uporabi kot induktor ovulacije od leta 2001.
Običajni odmerek letrozola je 2,5-5 mg na dan, pet dni v ciklusu, običajno od tretjega do sedmega dne ciklusa. Dnevni odmerek podobnega anastrazola je 1 mg na dan. Uporablja se za indukcijo ovulacije predvsem pri ženskah z nepojasnjeno neplodnostjo in pri intrauterini inseminaciji. Poročajo o višji stopnji zanositev kot pri CC (25).
Dodatek majhnih odmerkov FSH (150IE vsake dva dni) poveča število predovulatornih foliklov, kot poročajo Healey in sodelavci (26).
NADZOROVANA OVARIJSKA HIPERSTIMULACIJA
Namen nadzorovane ovarijske hiperstimula-cije (NOH) je spodbujanje rasti in razvoja večjega števila ovarijskih foliklov, kar omogoči, da je na razpolago več jajčnih celic, sposobnih oploditve. Ker se pri NOH proizvajajo supra-fiziološke količine estradiola, se pri 15-25 % žensk zaradi pozitivne povratne zveze prične prezgodnji porast LH s posledično prezgodnjo luteinizacijo foliklov in prekinitvijo postopkov. Temu procesu se lahko izognemo (zlasti pri ženskah s sindromom policističnih jajčnikov) z uporabo agonistov GnRH ali anta -gonistov GnRH. Zato je izbor protokola ovarij-ske stimulacije danes prilagojen individualnim posebnostim pozamezne ženske, ker ima vsak od protokolov svoje prednosti in slabosti.
Več desetletij so osnovne pripravke gona -dotropinov, ki so vsebovali enako količino FSH in LH pridobivali z ekstrakcijo učinkovine iz urina pomenopavznih žensk. Čeprav so bili ti preparati zelo učinkoviti pri indukciji ovu -lacije, je bil postopek zbiranja velikih količin urina in odstranjevanje neželenih proteinov precej težaven. Z današnjimi bolj izpopolnjenimi tehnikami separacije gonadotropinov iz urina imamo na voljo prečiščene preparate, ki vsebujejo humani menopavzni gonadotro -pin (HMG), pri katerih sta FSH in LH v raz -merju 1:1, in tiste, pri katerih je prevladujo -ča učinkovina FSH (27). Razvoj tehnologij pridobivanja rekombinantne DNA je omogo -čil sintezo rekombinantnega FSH (rFSH) (na voljo od leta 1996) in prav tako tudi rekom -binantnega LH (rLH) ter rekombinantnega
humanega horionskega gonadotropina (rHCG). Učinkovitosti HMG in rekombinant -nih pripravkov so si podobne, kot potrjujejo metaanalize randomiziranih kontroliranih raziskav. Prednost rFSH je zvečana biološka učinkovitost odmerkov, natančno odmerjanje učinkovine, uniformnost izomerov gonado-tropinov v enoti učinkovine, možnost podaljševanja biološke aktivnosti in depo oblik foli-tropinov ter popolna varnost pred prenosom nezaželenih proteinov iz urina (28-30).
Od uvedbe agonistov GnRH v poznih osemdesetih letih prejšnjega stoletja se gona-dotropini kot monoterapija uporabljajo le v posebnih okoliščinah in primerih (slabo odzivne pacientke, insuficienca hipotalamu-sa ali hipofize - panhipopituitarizem). Uvedba agonistov gonadotropinov v protokole NOH je dogodek, ki je najbolj vplival na povečanje uspešnosti postopkov OBMP
Standardni protokol stimulacije z gona-dotropini se začne z odmerki 150, 225 ali 250 IE FSH. Začetni odmerek ne vpliva na izid stimulacije pri ženskah z normalnimi ovula-cijami in koncentracijami gonadotropinov v krvi. Pri ženskah, starejših od 35 let, nekateri predlagajo začetne odmerke 225 ali 250 IE, vendar do sedaj še ni dokazov, da bi bili višji odmerki učinkovitejši pri indukciji ovulacije kot manjši (150 IE FSH). V ciklusih, v katerih predhodno uporabljamo zdravila za desenzibilizacijo hipofize, so začetni odmerki med 150 in 450 IE rFSH ali HMG dnevno, odvisno od starosti ženske in ovarijske rezerve.
Metaanalize podatkov iz različnih pros -pektivnih randomiziranih raziskav, ki obrav -navajo učinkovitost in rezultate postopkov OBMP v ciklusih, stimuliranih z rFSH ali HMG z analogi ali brez njih, ne kažejo bistvenih razlik med posameznimi uporabljenimi pripravki. Dokazano je le, da je rFSH čistej -ši in zato varnejši ter da so pri rFSH potrebni manjši odmerki za uspešno indukcijo ovulacije v primerjavi s HMG (31, 32).
AGONISTI GnRH IN EKSOGENI GONADOTROPINI
Protokoli stimulacije ovulacije, ki so kombi -nacija uporabe agonistov GnRH in gonado -tropinov, so danes najpogosteje uporabljeni protokoli za postopke OBMP. Veljajo za »zla -
ti standard« in jih v Evropi uporabljajo v več kot 75 % vseh ciklusov stimulacije za OBMP.
Agonisti GnRH se reverzibilno vežejo na receptorje za GnRH z afiniteto, ki je 100-krat večja od afinitete naravnega GnRH. Mehanizem delovanja agonista GnRH ima dve fazi: stimulatorno in inhibitorno. Takoj po aplikaciji opazimo začetno stimulacijo sekrecije gona-dotropinov (angl. flare-up efect) in prehodni porast sinteze E2. Po dveh tednih od začetka aplikacij sledi podaljšana inhibicija sekre-cije gonadotropinov in posledično padec E2. Po končani terapiji z agonisti GnRH pričakujemo ponovno povrnitev fizioloških mehanizmov izločanja gonadotropinov iz hipofize v 90 dneh.
Agonisti GnRH zavirajo sekrecijo in sintezo endogenih gonadotropinov ter s tem onemogočijo prezgodnje sproščanje LH med uporabo eksogenih gonadotropinov
Apliciramo jih vsak dan subkutano ali intranazalno. Depojski preparat, ki ima učinek približno 28 dni, je tudi dostopen, vendar lahko povzroči močnejšo zavoro, kot je potrebno, ustvari potrebo po večjem odmerku gonadotropinov in podaljša čas stimulacije z gonadotropini. Verjetno so odmerki agonistov, ki se danes uporabljajo, večji, kot je potrebno za izpolnitev temeljne indikacije, to je preprečevanje neželenega izločanja LH. Raziskav, ki bi opredeljevale minimalen, še učinkovit odmerek agonista GnRH, ni.
Pri uporabi agonistov GnRH je stopnja nosečnosti pomembno višja kot v ciklusih, sti -muliranih le z gonadotropini (32). Po najpo -gosteje uporabljeni shemi se terapija z agonisti GnRH prične v srednji lutealni fazi (enain -dvajseti ali dvaindvajseti dan v osemindvajset -dnevnem ciklusu), kar označujemo kot »dolgi protokol«, ali pa se prične v zgodnji folikular -ni fazi (od drugega dne ciklusa) skupaj z go -nadotropini, kar označujemo kot »kratki protokol«. V obeh primerih lahko uporablja -mo ves čas enak odmerek agonistov GnRH do dne aplikacije HCG. Pri ženskah, ki so na stan -dardne odmerke agonistov GnRH slabo odziv -ne, zmanjšanje odmerka na polovico ali pa predčasna prekinitev terapije z agonisti (po petih dneh stimulacije z gonadotropini) izboljšata odzivnost in rezultate (36, 37). Ko želimo uporabiti le lastnost agonistov GnRH, da v prvih dneh aplikacije dodatno povečajo
nivo FSH v krvi z izpraznitvijo depoja gonadotropinov vhipofizi (t. i. efekt agonistov flare up), se odločamo za »ultrakratki protokol«. Pri njem v začetku NOH injiciramo agonist le v prvi polovici folikularne faze ciklusa.
Primerjava kratkega in dolgega protokola je pokazala, da je indukcija ovulacije po dol -gem protokolu uspešnejša, ker dobimo večjo kohorto foliklov enake velikosti in zato tudi več jajčnih celic, višjo stopnjo fertilizacije, višjo stopnjo nosečnosti in nižjo stopnjo izključitev iz postopka NOH (38).
Ženske, ki potrebujejo daljše obdobje uporabe agonistov GnRH za ustrezno supre -sijo hipofize, in tiste, ki razvijejo ciste na jajčniku, bodo bolj verjetno slabo odzivne na stimulacijo z gonadotropini, zaradi česar je uspeh postopka manj verjeten (39, 40).
Glede na začetni odmerek gonadotropi-nov sta v uporabi dva protokola. Protokol »step up« se prične z nizkim odmerkom gonadotropinov, ki ga povečujemo glede na odziv, pri protokolu »step down« pa pričnemo z visokim odmerkom gonadotropinov in ga postopno zmanjšujemo (41). Drugi protokol je popu-larnejši zlasti pri bolnicah s sindromom poli -cističnih jajčnikov, z zvečanimi koncentracijami LH in zgodnjimi spontanimi splavi.
ANTAGONISTI GnRH IN EKSOGENI GONADOTROPINI
Antagonisti GnRH zavrejo izločanje gonadotropinov iz hipofize že v prvih 6 urah po a -plikaciji. Razpolovni čas učinkovine je okoli 30ur. Supresija FSH, LH in estradiola je kon -stantna ves čas aplikacije oziroma terapije.
Nimajo zaviralnega učinka na stimulacijo z gonadotropini, kar omogoča uporabo manjših odmerkov in krajše obdobje stimulacije z gonadotropini (42). Antagonisti GnRH ima -jo kar nekaj prednosti pred agonisti. Zaradi svojega takojšnjega delovanja se uporabljajo v kasnejši fazi stimulacije z gonadotropini, ko se je selekcija sekundarnih foliklov iz primarne kohorte foliklov že začela.
Antagoniste GnRH dajemo subkutano v zaporednih majhnih odmerkih (0,25 mg dnevno), z začetkom peti ali šesti dan stimu -lacije z gonadotropini (»fiksni protokol«) ali glede na individualni odziv, ko vodilni folikel doseže velikost 13-14 mm v premeru (»flek -
151
sibilni protokol«). Enkratni odmerek (3 mg cetrorelixa) je učinkovit pri 75-90 % žensk, pri tistih, ki v 90 urah po aplikaciji antagonista GnRH ne dosežejo kriterijev za dodajanje HCG, pa je potreben vsakodnevni odmerek 0,25 mg, dokler folikli ne dosežejo kriterijev za aplikacijo HCG (45-47).
Ko so izpolnjeni pogoji, ki opredeljujejo značilnosti predovulacijskih foliklov, je indi -cirana uporaba HCG v odmerku 5000-10000IE. Enako je učinkovita tudi ekvivalentna doza rekombinantnega HCG, in sicer 250|jg (51, 52). HCG ima biološko učinkovitost naravnega LH in spodbudi proces končne zoritve jajčne celice (48).
Primerjava učinkov in uporabe agonistov ter antagonistov razkrije, da agonisti zavirajo in desenzibilizirajo receptorje GnRH, anta-gonisti pa delujejo na principu tekmovanja za receptorje GnRH. Antagonisti zavirajo sproščanje LH takoj, agonisti pa po začetnem porastu (flare-up učinek) (33). Prednost anta-gonistov pred agonisti je krajši čas stimulacije, potreba po nižjih odmerkih gonadotropinov in manjša verjetnost za pojav hiperstimulaci-152 je jajčnikov (34). Vendar pa je stopnja nosečnosti pri antagonistih nižja kot pri uporabi agonistov, kar je najpogosteje posledica neugodne selekcije pacientk za to vrsto stimulacije (takrat, ko druge oblike odpovedo). Vpliv ima tudi krivulja učenja dela z antagonisti kakor tudi možni neugodni učinki antagoni-stov na kakovost in receptivnost endometri-ja (34, 35).
NADZOR STIMULIRANIH CIKLUSOV
Odziv na stimulacijo jajčnikov spremljamo z merjenjem serumskega estradiola in upo -rabo transvaginalnega ultrazvoka za merjenje premera jajčnih foliklov in oceno dina -mike razvoja ehografskega videza ter debeline endometrija.
Postopek nadzora mora biti prilagojen posameznici, upoštevati pa mora:
•	prilagoditev protokolov časovnim obvez -nostim pacientke,
•	redno preverjanj e, če je odmerek gonado-tropinov ustrezen,
•	časovno optimiziranje aplikacije HCG,
•	izogibanje razvoju hiperstimulacije jajčnikov,
•	zmanjšanje možnosti za nastanek več-plodnih nosečnosti,
•	ekonomičnost pri uporabi zdravil in
•	napredek na področju laboratorijskih tehnik reproduktivne biologije.
Shoham s sodelavci je postavil vprašanje, ali je mogoče uspešno nadzorovati indukcijo ovulacije le z ultrazvokom (UZ) (53). Rezul -tati njegove prospektivne raziskave so pokazali, da je sledenje z rednim nadzorom z UZ varno in zelo učinkovito. Takšen način spremljanja NOH je tudi pacientkam prijaznejši, zato se je ehografsko spremljanje razvoja foliklov danes uveljavilo in je popolnoma nadomestilo vsakodnevno spremljanje (tudi nekajkrat dnevno) hormonskih parametrov (54). Takšno spremljanje je ostalo pomembno le ob sumu na hiperstimulacijo jajčnika, ko priporočajo kontrolo estradiola. Tudi druge raziskave so potrdile, da je nadzor z UZ dober način kontrole zorenja foliklov in endometrija ter ocene optimalnega časa dodatka HCG, da se ne zniža stopnja nosečnosti in se ne poveča verjetnost za hipersti-mulacijo jajčnika (57, 58).
Med stimulacijo se rast endometrija spremlja z merjenjem debeline endometrija in ehografskega izgleda endometrija. O vplivu debeline in ehogenosti endometrija na izid postopkov asistirane reprodukcije je bilo opravljenih veliko raziskav. Pokazale so, da so rezultati najboljši, ko je debelina endometri-ja od 8 do 9 mm in izgled trislojen. Slabo prog -nozo za izid postopka prenosa zarodkov pri OBMP pa ima endometrij, ki je tanjši od 6 do 7 mm in ima homogen hiperehogen izgled na dan dodatka HCG (53, 57, 58). V drugih raziskavah pa niso ugotovili pomembnejše povezave med debelino endometrija in izidom postopkov (59-61). Zato je spremembo stimulacije ali prekinitev ciklusa težko utemeljiti le na podlagi debeline in izgleda endometri -ja (62).
PROTOKOLI PRI SLABO ODZIVNIH JAJČNIKIH
Kot slab odziv jajčnikov na stimulacijo z go -nadotropini označujemo, če se ob ustrezni stimulaciji jajčnikov razvijejo le trije ali manj
foliklov premera 16 mm, le en dominanten folikel ali če so bili v preteklosti ciklusi stimulacije prekinjeni zaradi manj kot treh razvijajočih se foliklov.
Za nadaljevanje postopkov stimulacije pri teh pacientkah v literaturi zasledimo več predlogov:
•	dolgi protokol z večjimi dnevnimi odmerki gonadotropinov (63),
•	zmanjševanje odmerkov agonistov GnRH ali prekinitev aplikacije le-teh takoj ali kmalu po začetku stimulacije z gonadotro-pini (64),
•	kratkotrajna uporaba agonistov GnRH v folikularni fazi (65),
•	sekvencijska uporaba CC in eksogenih gonadotropinov.
ZAKLJUČEK
Pri obravnavi neplodnosti so se v zadnjih pet -desetih letih zgodile revolucionarne spremembe in razvoj. Z uporabo humanih hipo-
fiznih gonadotropinov leta 1958 se je začelo obdobje razvoja pripravkov za indukcijo ovulacije in že leta 1970 sta Lunenfeld in Insler s sodelavci poročala o uporabi humanih gonadotropinov, pridobljenih iz urina pomeno-pavznih žensk (66-68). V istem obdobju so izolirali in identificirali tudi GnRH. To so bili temelji za kasnejši razvoj različnih protokolov stimulacije ovarija, ki vključujejo uporabo različnih kombinacij gonadotropinov, analo-gov GnRH in tudi CC (Greenblat in sodelavci leta 1961).
Smernice za sedanjo dobro klinično prak -so na področju indukcije ovulacije in celostnega pristopa k zdravljenju neplodnosti je sprejelo Evropsko združenje za humano reprodukcijo in endokrinologijo (ESHRE). V njih priporočajo manj agresivne metode indukcije ovulacije ter individualen, učinkovit, prijazen in čim cenejši načrt obravnave (70). Sicer Slovenija med članicami EU velja za državo z zgledno urejenim področjem zdravljenja neplodnosti z metodami OBMP (71).
LITERATURA
1.	Speroff L, Fritz MA. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
2.	Rongières-Bertrand C, Olivennes F, Righini C, et al. Revival of the natural cycles in in-vitro fertilization with the use of a new gonadotrophin-releasing hormone antagonist (Cetrorelix): a pilot study with minimal stimulation. Hum Reprod. 1999; 14: 683-8.
3.	Vlaisavljevic V, Kovacic B, Gavric V. In vitro fertilization program based on programmed cycles monitored by ultrasound only. Int J Gynecol Obstet. 1992; 39: 227-31.
4.	Vlaisavljevic V, Kovacic B, Gavric Lovrec V, et al. Simplification of the clinical phase of IVF and ICSI treatment in programmed cycles. Int J Gynecol Obstet. 2000; 69:135-42.
5.	Tomaževic T, Geršak K, Meden-Vrtovec H, et al. Second versus fourth day embryo transfer in the natural IVF cycle. Hum Reprod. 1996; 11 (1): 87-8.
6.	Meden-Vrtovec H, Tomaževic T. Severe ovarian hyperstimulation syndrome in the IVF-ET program. Assist Reprod Technol Androl. 1992; 3: 344-53.
7.	Foulot H, Ranoux C, Dubuisson JB, et al. In vitro fertilization without ovarian stimulation: a simplified protocol applied in 80 cycles. Fertil Steril. 1989; 52: 617-21.
8.	Pelinck MJ, Hoek A, Simons AH, et al. Efficacy of natural cycle IVF: a review of the literature. Hum Reprod Update. 2002; 8: 129-39.
9.	Matsuura T, Takehara Y, Kaijima H, et al. Natural IVF cycles may be desirable for women with repeated failures by stimulated IVF cycles. J Assist Reprod Genet. 2008; 25: 163-7.
10.	Ng EH, Chui DK, Tang OS, et al. In vitro fertilization and embryo transfer during natural cycles. J Reprod Med. 2001; 46: 95-9.
11.	Tomaževic T, Geršak K, Meden-Vrtovec H, et al. Clinical parameters to predict the success of in vitro fertilization-embryo transfer in the natural cycle. Assist Reprod. 1999; 9: 149-56.
12.	Tomaževic T, Korošec S, Virant Klun I, et al. Age, oestradiol and blastocysts can predict success in natural cycle IVF-embryo transfer. Reprod Biomed Online. 2007; 15: 220-6.
13.	Edwards RG. IVF, IVM, natural cycle IVF, minimal stimulation IVF-time for a rethink. Reprod Biomed Online. 2007; 15: 106-19.
14.	Vlaisavljevic V, Kovacic B, Reljic M, et al. Three protocols for monitoring follicle development in 587 unstimulated cycles of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. A comparison. J Reprod Med. 2001; 46: 892-8.
15.	Vlaisavljevic V, Kovacic B, Reljic M, et al. Is there any benefit from the culture of a single oocyte to a blastocyst-stage embryo in unstimulated cycles? Hum Rreprod. 2001; 16: 101-5.
16.	Vlaisavljevic V, Kovacic B, Reljic M, et al. Results of ICSI of single oocyte in 363 unstimulated cycles. J Assist Reprod Genetics. 2002; 19: 127-31.
17.	Vlaisavljevic V. Embryo transfer and luteal support in natural cycles. Reprod Biomed Online. 2007; 14: 686-92.
18.	Wu CH, Winkel CA. The effect of therapy initiation day on clomiphene citrate therapy. Fertil Steril. 1989; 52: 564-8.
19.	Ingerslev HJ, H0jgaard A, Hindkjaer J, et al. Arandomized study comparing IVF in the unstimulated cycle with IVF following clomiphene citrate. Hum Reprod. 2001; 16: 696-702.
20.	Poulsen PB, Ingerslev HJ, Larsen DD, et al. Cost-effectiveness analysis of in-vitro fertilization treatments. Annu Meet Int Soc Technol Assess Health Care. 1999; 15: 51-6.
21.	Awonuga AO, Nabi A. In vitro fertilization with low-dose clomiphene citrate stimulation in women who respond poorly to superovulation. J Assist Reprod Genet. 1997; 14: 503-7.
22.	Engel JB, Ludwig M, Felberbaum R, et al. Use of cetrorelix in combination with clomiphene citrate and gonadotropins: a suitable approach to 'friendly IVF'? Hum Reprod. 2002; 17: 2022-6.
23.	Mitwally MF, Casper RF. Use of an aromatase inhibitor for induction of ovulation in patients with an inadequate response to clomiphene citrate. Fertil Steril. 2001; 75: 305-9.
24.	Tulandi T, Martin J, Al-Fadhli R, et al. Congenital malformations among 911 newborns conceived after infertility treatment with letrozole or clomiphene citrate. Fertil Steril. 2006; 85: 1761-5.
25.	Tehrani Nejad ShE, Abediasl Z, Rashidi BH, et al. Comparison of the efficacy of the aromatase inhibitor letrozole and clomiphen citrate gonadotropins in controlled ovarian hyperstimulation: a prospective, simply randomized, clinical trial. J Assist Reprod Genet. 2008; 25: 187-90.
26.	Healey S, Tan SL, Tulandi T, et al. Effects of letrozole on superovulation with gonadotropins in women undergoing intrauterine insemination. Fertil Steril. 2003; 80: 1325-9.
27.	European and Israeli Study Group on Highly Purified Menotropin versus Recombinant Follicle-Stimulating Hormone. Efficacy and safety of highly purified menotropin versus recombinant follicle-stimulating hormone in in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles: a randomized, comparative trial. Fertil Steril. 2002; 78: 520-8.
28.	Meden-Vrtovec H, Mocnik-Rožnik S, Tomaževic T, et al. Recombinant FSH vs. urinary FSH for ovarian stimulation in in vitro fertilization. J Reprod Med. 2003; 48: 799-803.
29.	Yarali H, Bukulmez O, Gurgan T. Urinary follicle-stimulating hormone (FSH) versus recombinant FSH in clomip-hene citrate-resistant, normogonadotropic, chronic anovulation: a prospective randomized study. Fertil Steril. 1999; 72: 276-81.
30.	Bayram N, van Wely M, van Der Veen F. Recombinant FSH versus urinary gonadotrophins or recombinant FSH for ovulation induction in subfertility associated with polycystic ovary syndrome : a systematic review based on a Cochrane review. Hum Reprod. 2003; 18: 1143-9.
31.	Medved R, Korošec S, Virant I, et al. Spodbujanje ovulacije v postopku IVF-ET. Zdrav Vestn. 2002; 71: 177-80.
32.	Daya S. Gonadotropin releasing hormone agonist protocols for pituitary desensitization in in vitro fertilization and gamete intrafallopian transfer cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (1): CD001299.
33.	European and Middle East Orgalutran Study Group. Comparable clinical outcome using the GnRH antagonist ganirelix or along protocol of the GnRH agonist triptorelin for the prevention of premature LH surges in women undergoing ovarian stimulation. Hum Reprod. 2001; 16: 644-51.
34.	Fluker M, Grifo J, Leader A, et al. North American Ganirelix Study Group. Efficacy and safety of ganirelix acetate versus leuprolide acetate in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation. Fertil Steril. 2001; 75: 38-45.
35.	Hernandez ER. Embryo implantation and GnRH antagonists: embryo implantation: the Rubicon for GnRH anta -gonists. Hum Reprod. 2000; 15: 1211-6.
36.	Albano C, Felberbaum RE, Smitz J, et al. Ovarian stimulation with HMG: results of a prospective randomized phase III European study comparing the luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH)-antagonist cetrorelix and the LHRH-agonist buserelin. European Cetrorelix Study Group. Hum Reprod. 2000; 15: 526-31.
37.	Feldberg D, Farhi J, Ashkenazi J, et al. Minidose gonadotropin-releasing hormone agonist is the treatment of choice in poor responders with high follicle-stimulating hormone levels. Fertil Steril. 1994; 62: 343-6.
38.	Tavmergen E, Göker EN, Sendag F, et al. Comparison of short and long ovulation induction protocols used in ART applications according to the ovarian response and outcome of pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2002; 266: 5-11.
39.	Pinkas H, Orvieto R, Avrech OM, et al. Gonadotropin stimulation following GnRH-a priming for poor responders in in vitro fertilization-embryo transfer programs. Gynecol Endocrinol. 2000; 14: 11-4.
40.	Thatcher SS, Jones E, DeCherney AH. Ovarian cysts decrease the success of controlled ovarian stimulation and in vitro fertilization. Fertil Steril. 1989; 52: 812-6.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
Meldrum DR, Wisot A, Hamilton F, et al. Timing of initiation and dose schedule of leuprolide influence the time course of ovarian suppression. Fertil Steril. 1988; 50: 400-2.
Ludwig M, Katalinic A, Diedrich K. Use of GnRH antagonists in ovarian stimulation for assisted reproductive technologies compared to the long protocol. Meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2001; 265: 175-82. Orvieto R, Meltzer S, Rabinson J, et al. GnRH agonist versus GnRH antagonist in ovarian stimulation: the role of endometrial receptivity. Fertil Steril. 2008; 90: 1294-6.
Al-Inany H, Aboulghar M. GnRH antagonist in assisted reproduction: a Cochrane review. Hum Reprod. 2002; 17: 874-85.
Klipstein S, Reindollar RH, Regan MM, et al. Initiation of the gonadotropin-releasing hormone antagonist ganirelix for in vitro fertilization cycles in which the lead follicle is >14mm. Fertil Steril. 2004; 81: 714-5. Olivennes F, Alvarez S, Bouchard P, et al. The use of a GnRH antagonist (Cetrorelix) in a single dose protocol in IVF-embryo transfer: a dose finding study of 3 versus 2mg. Hum Reprod. 1998; 13: 2411-4. Olivennes F, Diedrich K, Frydman R, et al. Cerotide Multiple Dose International Study Group; Cetrotide Single Dose International Study Group. Safety and efficacy of a 3mg dose of the GnRH antagonist cetrorelix in preventing premature LH surges: report of two large multicentre, multinational, phase IIIb clinical experiences. Reprod Biomed Online. 2003; 6: 432-8.
Vlaisavljevic V, Reljic M, Lovrec Gavric V, et al. Comparable effectiveness using flexible single-dose GnRH anta -gonist (cetrorelix) and single-dose long acting GnRH agonist (goserelin) protocol for IVF cycles - a prospective, randomized study. Reprod Biomed Online. 2003; 7: 301-8.
Kolibianakis EM, Albano C, Camus M, et al. Relationship between LH and oestradiol in IVF cycles before GnRH antagonist initiation. Reprod Biomed Online. 2003; 7: 190-3.
Kolibianakis EM, Albano C, Kahn J, et al. Exposure to high levels of luteinizing hormone and estradiol in the early follicular phase of gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles is associated with a reduced chance of pregnancy. Fertil Steril. 2003; 79: 873-80.
Ludwig M, Doody KJ, Doody KM. Use of recombinant human chorionic gonadotropin in ovulation induction. Fertil Steril. 2003; 79:1051-9.
Butler SA. HCG-mass units, molar conversions, and the standardization of biologic units. Fertil Steril. 2003; 80: 1533; author reply 1533-4.
Shoham Z, Di Carlo C, Patel A, et al. Is it possible to run a successful ovulation induction program based solely on ultrasound monitoring? The importance of endometrial measurements. Fertil Steril. 1991; 56: 836-41. Vlaisavljevic V, Dmitrovic R, Sajko MC. Should practice of double blastocyst transfer be abandoned? A retrospective analysis. Reprod Biomed Online. 2008; 16: 477-83.
Kovacic B, Vlaisavljevic V. Influence of atmospheric versus reduced oxygen concentration on development of human blastocysts in vitro: a prospective study on sibling oocytes. Reprod Biomed Online. 2008; 17: 229-36. Kovacic B, Vlaisavljevic V. Oploditev in nepravilnosti oploditve po vnosu semenčice vjajcno celico. Med Razgl. 2001; 40: 95-105.
Shoham Z. The clinical therapeutic window for luteinizing hormone in controlled ovarian stimulation. Fertil Steril. 2002; 77: 1170-7.
Fanchin R, Righini C, Ayoubi JM, et al. New look at endometrial echogenicity: objective computer-assisted mea -surements predict endometrial receptivity in in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril. 2000; 74: 274-81. Bassil S. Changes in endometrial thickness, width, length and pattern in predicting pregnancy outcome during ovarian stimulation in in vitro fertilization. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001; 18: 258-63. Weissman A, Gotlieb L, Casper RF. The detrimental effect of increased endometrial thickness on implantation and pregnancy rates and outcome in an in vitro fertilization program. Fertil Steril. 1999; 71: 147-9. Dietterich C, Check JH, Choe JK, et al. Increased endometrial thickness on the day of human chorionic gonado -tropin injection does not adversely affect pregnancy or implantation rates following in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril. 2002; 77: 781-6.
De Geyter C, Schmitter M, De Geyter M, et al. Prospective evaluation of the ultrasound appearance of the endo -metrium in a cohort of 1,186 infertile women. Fertil Steril. 2000; 73: 106-13.
Stadtmauer L, Ditkoff EC, Session D, et al. High dosages of gonadotropins are associated with poor pregnancy outcomes after in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril. 1994; 61: 1058-64. Padilla SL, Dugan K, Maruschak V, et al. Use of the flare-up protocol with high dose human follicle stimulating hormone and human menopausal gonadotropins for in vitro fertilization in poor responders. Fertil Steril. 1996; 65: 796-9.
Benadiva CA, Davis O, Kligman I, et al. Clomiphene citrate and hMG: an alternative stimulation protocol for selected failed in vitro fertilization patients. J Assist Reprod Genet. 1995; 12: 8-12.
Gemzell CA, Diczfalusy E, Tillinger G. Clinical effect of human pituitary follicle-stimulating hormone (FSH). J Clin Endocrinol Metab. 1958; 18: 1333-48.
67.	Lunenfeld B, Insler V, Rabau E. Die Prinzipien der Gonadotropin Therapie. Acta Endocrinol. 1970; 65: S52-101.
68.	Insler V, Rabau E, Lunenfeld B. Comparison of ovarian response to different treatment schedules of human gonadotropins. In: Butler JK, ed. Developments in the pharmacology and clinical uses of human gonadotropins. High Wycombe, England: GD Searle; 1970. p. 87-100.
69.	Greenblatt RB, Barfield WE, Jungck EC, et al. Ray AW. Induction of ovulation with MRL/41. Preliminary report. JAMA. 1961; 178: 101-4.
70.	Vlaisavljevic V. Dobra klinicka praksa u potpomognutoj reprodukciji. Izvješce ESHRE - Lipanj 2008. Gynaecol Perinatol. 2008; 17: 237-40.
71.	Vlaisavljevic V. Slovenia extends its state support of IVF. Focus on Reproduction. 2008; 10-1.
Prispelo 19. 6. 2009
156