I-79
Pismo uredništvu/Letter to the editor
EVALVACIJA OSKRBE RUPTURE AHILOVE TETIVE NA
KLINIČNEM ODDELKU ZA TRAVMATOLOGIJO
KLINIČNEGA CENTRA V LJUBLJANI (1996–2000)
Slobodan Macura, Jerneja Vidmar, Sašo Stanković, Marko Macura
Klinični oddelek za travmatologijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
imobilizacije je bil 7,1 tedna. Pri 128 poškodovancih (66%)
od vseh, ki smo jih zdravili operativno, je zdravljenje potekalo
brez zapletov. Med zapleti so bila vnetja pogostejša pri odprti
metodi (v 3 primerih, kar predstavlja 14%) kot pri perkutani
metodi (24 primerov, kar predstavlja 12%). Poškodbe živca
so bile v začetnem delu obravnavanega obdobja pogostejše
(skupaj v 16 primerih.po odprti metodi 2, kar je 11% od vseh,
operiranih po tej metodi, po perkutani operaciji pa 14 prime-
rov, kar je 8%), z natančnim poznavanjem poteka nervusa
suralisa pa so vedno redkejše. Ponovne rupture smo zabele-
žili v 33 primerih, kar predstavlja 17% od vseh operiranih.
Zaključki. Enotne doktrine glede oskrbe pretrgane Ahilove te-
tive ni. Na našem oddelku uporabljamo vse metode, ki so bile
doslej opisane v literaturi, prevladuje pa perkutana metoda.
Žal je število zapletov še vedno veliko, čeprav se v zadnjih le-
tih njihovo število manjša. To velja posebej za ponovne rup-
ture in poškodbe živca. Še vedno pa v visokem odstotku na-
stane atrofija golenskih mišic. Upamo, da bo z uporabo aktiv-
ne funkcionalne elektrostimulacije in boljšim sodelovanjem s
fiziatri teh zapletov vedno manj.
Ključne besede: Ahilova tetiva; ruptura; operativno zdrav-
ljenje
Izvleček – Izhodišča. Dileme o načinu oskrbe rupture Ahilo-
ve tetive so še vedno prisotne, čeprav se zdi, da so se mnenja v
zadnjih letih dokončno prevesila v korist oskrbe s perkuta-
nim zašitjem v lokalni anesteziji. Za takšen razplet je več raz-
logov; sorazmerno enostaven postopek, dokaj varen pristop,
stalno izboljševanje operativne tehnike, minimalno število za-
pletov, kratka hospitalizacija, cenovno ugodna operacija,
enostavna in uspešna rehabilitacija.
Metode. Zajeli smo vse bolnike z rupturo Ahilove tetive v ob-
dobju od leta 1996 do leta 2000, ki smo jih operirali na našem
kliničnem oddelku. Uspeh zdravljenja smo ocenili po najno-
vejši klinični točkovni lestvici (1).
Rezultati. V 5-letnem obdobju smo zdravili 207 poškodovan-
cev z rupturo Ahilove tetive, od tega smo jih 177 (85,5%)
operirali po perkutani metodi, 18 (8,7%) po odprti metodi,
12 (5,8%) je bilo zdravljenih konzervativno. Povprečen čas
Uvod
Prvo operacijo pretrgane Ahilove tetive v zgodovini sta izve-
dla leta 1929 Quenu in Stoianovitch, ki sta menila, da je ope-
rativni poseg nujen in neodložljiv (1). Šele 30 let kasneje sta
Amer in Lindholm uspela dokazati prednosti operativnega
zdravljenja (2). Ves čas pa so vzporedno potekala prizade-
vanja zagovornikov konzervativnega načina zdravljenja, da
uveljavijo svoj način zdravljenja. Ma in Griffit sta pred 26 leti
uvedla v prakso perkutano zašitje prekinjene Ahilove tetive
kot nekakšno srednjo pot med konzervativnim in operativnim
načinom zdravljenja (3). Znotraj perkutane metode se vse-
skozi pojavljajo izboljšave, zlasti glede tehnike operacije (4).
Še vedno so v okviru rehabilitacije problem ponovne rupture
in atrofija golenskih mišic kot posledica imobilizacije poško-
dovanega uda. Nekoliko več upanja na odpravo tega proble-
ma prinašata aktivna funkcionalna elektrostimulacija mišice
triceps surae (5). Dobro poznavanje anatomije in poteka n.
suralisa nam omogoča, da se izognemo poškodbi tega živca.
Preventivna uporaba antibiotikov pred operacijo zmanjšuje
možnost vnetja na najmanjše možno število. Previdna hoja,
izogibanje stopnicam in spolzkemu terenu bi zmanjšali po-
gostnost ponovne rupture tetiv. Najbolj učinkovito prepre-
čevanje rupture Ahilove tetive pa je priprava mišic in tetiv
pred športnimi aktivnostmi. Kar 61% poškodovancev z rup-
turo Ahilove tetive je namreč tekmovalnih ali rekreativnih
športnikov.
Material in metode
Vse poškodovance s pretrgano Ahilovo tetivo v 5-letnem ob-
dobju, od leta 1996 do leta 2000, smo spremljali in statistično
obdelali. V evalvacijo so zajeti le tisti, ki smo jih zdravili ope-
rativno, a ne glede na vrsto operacije (z odprto ali perkutano
metodo). Ugotavljali smo vrsto anestezije pri posegu, trajanje
hospitalizacije in imobilizacije. Vse poškodovance smo nato
ambulantno spremljali, kontrolirali potek njihove rehabilita-
cije, ocenili smo uspeh oziroma neuspeh zdravljenja ter mo-
rebitne zaplete pri posameznih načinih oskrbe. Uspešnost
zdravljenja smo ocenjevali s klinično točkovno lestvico po Lep-
pilahtiju in sod., tako da je naše rezultate možno primerjati z
rezultati drugih raziskav. Klinična točkovna lestvica po Lep-
pilahtiju in sod. vključuje ocenjevanje po Holzu, Boydenu, sub-
jektivno oceno po Percyju in Conochieju ter kontrolni UZ
operirane Ahilove tetive. Ocenjujemo naslednje parametre:
gibljivost, bolečino, mišično moč, omejitve pri obutvi, izo-
kinetično moč in subjektivni rezultat. Vsakemu parametru
lahko dodelimo od 0 do 15 točk. Zelo dober rezultat je med
90 in 100 točkami, dober je med 75 in 85, zadovoljiv med 60 in
70 točkami. Slab rezultat pomeni 55 točk in manj.
Rezultati
Od leta 1996 do leta 2000 smo na Kliničnem oddelku za trav-
matologijo Kliničnega centra v Ljubljani na različne načine
ZDRAV VESTN 2003; 72: I-79–81
I-80 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
zdravili 207 poškodovancev z rupturo Ahilove tetive. 177
(85,5%) smo jih operirali po perkutani metodi, 18 (8,7%) je
bilo operiranih po odprti metodi, 12 (5,8%) poškodovancev z
rupturo Ahilove tetive pa je bilo zdravljenih konzervativno.
Vsako leto smo zdravili od 38 do 44 tovrstnih poškodovancev.
Moških je bilo 182 (88%), žensk pa 25 (12%). Starostna sestava
poškodovancev kaže, da to poškodbo najpogosteje utrpijo
ljudje med 16. in 45. letom starosti. V večini primerov so po-
škodbe nastale pri športu in rekreaciji (126 primerov ali 61%),
pri ostalih poškodovancih (39%) pa pri vsakodnevnih opra-
vilih. Najpogosteje je prišlo do teh poškodb v poletnih in je-
senskih mesecih. Skoraj polovica bolnikov (98 poškodovancev
ali 47%) je iskala pomoč pri kirurgu v prvih štirih urah po
poškodbi, 54 poškodovancev (26%) med 4 in 24 urami po
poškodbi, 35 poškodovancev (17%) je iskalo zdravniško po-
moč od 1 do 7 dni po poškodbi. Samo 20 poškodovancev
(10%) je iskalo zdravniško pomoč kasneje, celo mesec dni po
poškodbi. V 73% primerov smo operirali v okviru 24 ur po
poškodbi. V 135 primerih (69%) smo operirali v lokalni (infiltra-
cijski) anesteziji v 54 primerih (28%) v spinalnem bloku, v 6
primerih (3%) pa v splošni anesteziji (sl. 1). Po operaciji smo
na operirane spodnje ude namestili dokolenski nehodilni ma-
vec s stopalom v plantarni fleksiji. Po treh tednih smo mavec
zamenjali za dokolenski hodilni mavec s stopalom pod pra-
vim kotom glede na golen za nadaljnje tri tedne. Po odstranit-
vi mavca smo dovolili takojšnje obremenjevanje in razgiba-
vanje uda ob uporabi opornice do popolne razgibanosti. Vsa-
kemu bolniku smo razložili pomen razteznih vaj. Poškodo-
vanci so se vrnili na delo po 60 dneh rehabilitacije, športne
dejavnosti pa so pričeli 6 mesecev po operaciji. Če primerja-
mo število zapletov po različnih metodah zdravljenja, vidimo,
da so nekroze kože in vnetja pri konzervativnem zdravljenju
in perkutani metodi operativnega zdravljenja redkejši, pri
odprti metodi operativnega zdravljenja pa so pogostejši (sl.
2, sl. 3). Nasprotno velja za poškodbe n. suralisa, ki so zaradi
slabega poznavanja poteka tega živca prevladovale pri per-
kutani metodi operativnega zdravljenja v začetnem obdobju.
Pri analizi poškodovancev, ki so bili operirani po perkutani
metodi, smo ugotovili, da so imeli nekateri od njih po dva
oziroma tri zaplete (sl. 4).
Izvedli smo tudi anketo med vsemi poškodovanci, ki so bili
operirani po perkutani metodi (177 primerov). V anketi je
sodelovalo 91 poškodovancev. Rezultati ankete kažejo, da je
povsem brez težav le 37 (41%) od 91 poškodovancev, operi-
ranih po tej metodi. 20 sodelujočih v anketi ima občasne bo-
lečine (22%). Le 1/3 bolnikov zdravljenih s to metodo je dose-
glo zelo dober rezultat (90–100 točk), je pa po drugi strani
skupina s slabim rezultatom relativno majhna (20 oseb, kar
predstavlja 22%). V osmih primerih je šlo za parestezije v pod-
ročju n. suralisa, osem oseb ni doseglo ustrezne razgibanosti,
v štirih primerih pa je prišlo do ponovne rupture Ahilove teti-
ve. Tudi pri analizi odgovorov sodelujočih v anketi smo ugo-
tovili, da so imeli nekateri poškodovanci po več zapletov.
Razpravljanje
Novi način ocenjevanja uspešnosti zdravljenja (1, 6) nam ka-
že, da predstavlja perkutani način oskrbe pretrgane Ahilove
tetive pomemben napredek pri zdravljenju teh poškodb. Ope-
rativni poseg je kratek, poceni, rezultati so primerljivi z drugi-
mi načini oskrbe. Pri perkutanem zašitju Ahilove tetive ni ne-
kroze kože in ne priraščenosti tetive na kožo. Še vedno pa ni
idealne metode, ki bi bila uspešna, brez zapletov in popolnoma
varna. Pri vsaki od metod oskrbe pretrgane Ahilove tetive se
namreč kot glavni zaplet pojavlja ponovna ruptura Ahilove
tetive (6–9). V naši seriji je do ponovne rupture prišlo pri 31
osebah, ki so bile operirane po perkutani metodi, kar pred-
stavlja 16% vseh operiranih po tej metodi. Pri tistih, ki so bili
operirani po odprti metodi (18 poškodovancev), je do po-
Sl. 1. Vrsta anestezije ob operativni oskrbi rupture Ahilove
tetive.
Sl. 3. Zapleti po odprti metodi oskrbe rupture Ahilove tetive.
Sl. 2. Zapleti po perkutani metodi oskrbe rupture Ahilove te-
tive.
Sl. 4. Število zapletov na poškodovanca po perkutani metodi
oskrbe rupture Ahilove tetive.
I-81
skega poteka (4). Tudi atrofija golenskih mišic bo verjetno z
uporabo aktivne funkcionalne elektrostimulacije popolnoma
odpravljena (5). Na končni rezultat zdravljenja rupture Ahilo-
ve tetive pa gotovo vplivajo tudi sistemske bolezni poškodo-
vancev, stopnja aktivnosti poškodovanca in morebitne bole-
čine v poškodovanem udu pred poškodbo.
Literatura
1. Leppilahti J, Forsman K, Puranen J, Orava S. Outcome and prognostic
factors of Achilles rupture repair using a new scoring method. Clin Orthop
1998; 346: 152–61.
2. Amer O, Lindholm A. Subcutaneous rupture of the Achilles tendon. Acta
Chir Scand 1959; 239: 1–51.
3. Ma GWC, Griffith TG. Percutaneous repair of acute ruptured Achilles
tendon: A new technique. Clin Orthop 1977; 128: 247–55.
4. Web JM, Banister GC. Percutaneous repair of the ruptured tendo Achillis.
J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 877–80.
5. Messesnel D. Funkcionalna elektrostimulacija mišic. Ljubljana: Fiziotera-
pija Ljubljana, 2000.
6. Boyden EM, Kitaoka HB, Cahalan TD et al. Late versus early repair of Achilles
tendon rupture: Clinical and biomechanical evaluation. Clin Orthop 1995;
317: 150–8.
7. Carter TR, Fowler PJ, Blokker C. Functional postoperative treatment of
Achilles tendon repair. Am J Sports Med 1992; 20: 459–62.
8. Cetti R, Christansen SE, Ejsted R et al. Operative versus nonoperative
treatment of Achilles tendon rupture. Am J Sports Med 1993; 21: 791–9.
9. Mellor SJ, Patterson MH. Tendo Achilles rupture; surgical repaire is a safe
option Injury 2000; 31: 489–91.
10. Macura S. Subkutani šiv v oskrbi rupture Ahilove tetive. Magistrska naloga.
Beograd: Medicinska fakulteta, 1997.
11. Kosanovič M, Čretnik A, Batišta M. Subcutaneous suturing of the ruptured
Achilles tendon under local anesthesia. Arch Orthop Trauma Surg 1994;
113: 177–9.
novne rupture prišlo v dveh primerih (9%). Z analizo ponov-
nih ruptur smo ugotovili, da je bil vzrok za ponovno rupturo
v 90% neupoštevanje navodil (opiranje na prste pri hoji po
stopnicah ali zdrs na gladki podlagi). Naši rezultati o perkuta-
nem zašitju pretrganih Ahilovih tetiv so primerljivi z rezultati
drugih avtorjev (4). Z analizo zapletov smo ugotovili, da so
vse poškodbe n. suralisa nastale v letih 1996 in 1997, tj. na za-
četku uporabe perkutane tehnike zašitja, ko še nismo toliko
poudarjali pomena dobrega poznavanja njegovega anatom-
Anketa: Perkutano šivanje rupturiranih Ahilovih tetiv
Da Ne Brez Sku-
odgovora paj
1 Operirana stran je debelejša 67 23 1 91
2 Operirano stopalo lahko potegne bolj k sebi 14 76 1 91
3 Enako delo oz. šport kot pred poškodbo 53 38 0 91
4 Nevšečnosti 37
brez nevšečnosti 37
občasne bolečine 20
atrofija golenskih mišic 11
parestezije oz. hiperstezije dela stopala 8
slabša gibljivost gležnja 8
šepajoča hoja 7
manjša moč noge 6
otekanje 5
kot da je tetiva zategnjena 5
ponovna ruptura tetive 4
zadebelitev v predelu Ahilove tetive 3
težave z obutvijo, ki ne sme pritiskati na tetivo 3
boleča operacija 2
ne more stopiti na prste 2
noga se hitro utrudi 1
stopalo je tanjše 1
MACURA S, VIDMAR J, STANKOVIĆ S, MACURA M. EVALVACIJA OSKRBE RUPTURE AHILOVE TETIVE NA KO ZA TRAVMATOLOGIJO