593
Strokovni prispevek/Professional article
MULTIPLA OSEBNOST: PRIKAZ PRIMERA
MULTIPLE PERSONALITY: CASE REPORT STUDY
Miloš Židanik
Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca, Sodna ulica 9, 2000 Maribor
Prispelo 2004-03-02, sprejeto 2004-06-21; ZDRAV VESTN 2004; 73: 593–7
Key words: psychotherapy; personality disorders; aggression;
suicidality; dissociative identity disorder
Abstract – Background. Multiple personality disorder is
characterised by splited individual ego-states and splited
professional community arguing whether this disorder
actually exists or not.
Methods. In this case report study a supportive psychodyna-
mic psychotherapy of a patient with multiple personality
disorder is presented, that lasted for 4.5 years and resulted in
ego-reintegration.
Conclusions. The spliting between different ego-states is
powered by unneutralised aggression with the possibility of
hetero- and autoaggressive behaviour. Therefore the patient
in the analytically oriented psychotherapeutic process is at high
risk and a safe therapeutic (e. g. in-patient) setting has to be
provided.
Ključne besede: psihoterapija; osebnostne motnje; agresi-
ja; suicidalnost; disociativna motnja identitete
Izvleček – Izhodišča. Za multiplo osebnost je značilen tako
razcep znotraj bolnikove osebnosti, ki vodi v različne identi-
tete, kot razcep znotraj skupnosti strokovnjakov, kjer poteka
diskurz, ali ta motnja sploh obstaja.
Metode. V prispevku predstavljam primer suportivne psihodi-
namske obravnave bolnice z multiplo osebnostjo, ki je po šti-
rih letih in pol privedla do reintegracije ega.
Zaključki. Razcep med posameznimi osebnostmi vzdržuje ne-
predelana agresija z možnostjo hetero- in avtoagresivnih de-
janj. Psihoterapevtski proces je zato tvegan, zato je priporoč-
ljivo, da poteka v varnem (npr. bolnišničnem) okolju s čim
manj zunanjih stresorjev.
Uvod
Za multiplo osebnost je značilna prisotnost dveh ali več raz-
ličnih identitet ali osebnostnih stanj, vsaka z lastnim vzorcem
zaznavanja, odnosa in razmišljanja o okolju in sebi. Vsaj dvo-
je od teh identitet ali osebnostnih stanj občasno prevzame
kontrolo nad posameznikovim vedenjem. Značilna je nezmož-
nost spominjanja določenih dogodkov iz preteklosti, kar ni
mogoče razložiti z običajno pozabljivostjo. To stanje ne sme
biti posledica uživanja psihoaktivnih substanc (npr. alkoho-
la) ali splošnih zdravstvenih stanj (npr. delnih epileptičnih na-
padov) (1). Prevalenca te motnje ni znana (2), po nekaterih
podatkih se v psihiatričnih ustanovah pojavlja med 2,4 in 35%
(3). Konec prejšnjega stoletja je bil opazen porast te motnje
(2), kar je odprlo vprašanja, ali nekateri terapevti morda sami
v bolnikih nezavedno ne inducirajo tega pojava. Kritiki so opo-
zorili, da se lahko z usmerjanjem pozornosti, sugestijo in hi-
pnozo pri sugestibilnih bolnikih ustvarijo dodatne osebnosti.
V tem primeru dodatne osebnosti izzvenijo, ko ne dobijo več
terapevtove pozornosti (2, 4).
75–90% oseb s to motnjo je ženskega spola. Motnja ima zgod-
nji začetek, praviloma pred devetim letom starosti, in kroni-
čen potek. Srednje število posameznih osebnosti je sedem.
Prehod med posameznimi osebnostmi je lahko hipen ali po-
stopen, izzove ga stresna situacija, konflikt med posamezni-
mi osebnostmi ali pa odkrivanje psihičnih konfliktnih vsebin
(2). Simptomi so različni. V vseh primerih je prisotna amnezi-
ja za določene dogodke, v 98% so prisotne osebnosti z različ-
nimi imeni, v 80% osebnosti z nekontroliranimi izbruhi jeze,
v 74% depresivne osebnosti, v 66% osebnosti različnih staro-
sti, v 62% osebnosti, nagnjene k avtoagresivnem vedenju, v
30% osebnosti, ki igrajo vlogo zaščitnika drugih delov oseb-
nosti, in v 26% osebnosti drugega spola. V 94% so osebnosti
značilno različnega razpoloženja, v 84% govorijo o drugi oseb-
nosti v sebi, v 58% se pogovarjajo med sabo (6). Posamezne
osebnosti so lahko amnestične za dogajanje, ko niso domi-
nantne, včasih pa posamezna osebnost ni omejena z amnezi-
jo in ohrani zavedanje tudi v času, ko so v ospredju druge
osebnosti. Pogosta je soobolevnost. Različne psihične mot-
nje (npr. depresija, osebnostne motnje) so lahko omejene na
samo določene osebnosti. Nekatere osebnosti so lahko ek-
strovertirane, seksualno promiskuitetne, druge spet povsem
introvertirane (5). Pogosto se znaki multiple osebnosti zame-
njajo z znaki mejne osebnostne motnje (zaradi nestabilnosti
razpoloženja, identitetnih motenj in avtoagresivnosti), shizo-
frenije, shizoafektivne motnje ali psihotične motnje razpolo-
ženja (zaradi zaznavnih motenj, prisluhov, v pritožbi) ali pa
za bipolarno motnjo s hitrimi prehodi med epizodami (2, 5).
Razlog za nastop te motnje ni znan. Nekateri raziskovalci ver-
jamejo, da je posledica izrazite telesne in spolne zlorabe v
zgodnjem otroštvu (7, 8), še posebej incestnega razmerja (5).
Mnenja so, da je motnja posledica samoinducirane hipnoze,
ki jo posameznik uporabi, da lahko opravi s psihološkimi po-
sledicami zlorabe ali zanemarjanja (2). Pomembna dejavnika
za nastop te motnje sta notranja nagnjenost za razvoj te mot-
nje in pomanjkanje socialnega podpornega sistema (starši,
ZDRAV VESTN 2004; 73: 593–7
594 ZDRAV VESTN 2004; 73
sorojenci, učitelji) (5). Nekateri avtorji opozarjajo na vpliv so-
cialnega okolja pri nastanku te motnje v smislu usmerjanja
socialno zaželenega vedenja glede na pričakovanja pomemb-
nih drugih, vendar vidijo drugi prav v tem dokaz, da ta motnja
sploh ne obstaja (4). Kritiki pravijo, da so trenutna diagnostič-
na merila preohlapna, da obstaja le malo dokazov, da je v ozad-
ju multiple osebnosti dejansko travma v otroštvu in da so šte-
vilne tehnike, ki so bile uporabljene za diagnostiko in zdrav-
ljenje, simptome samo okrepile (9). Poseben problem je zlo-
raba diagnoze v forenzični medicini, kar je morda v ozadju
pojava, da to motnjo najpogosteje prepoznavajo v ZDA in
Kanadi. Zagovorniki so branili obtožence, češ da niso imeli
kontrole nad drugimi osebnostmi, zato za kazniva dejanja ni-
so odgovorni, da se ne spomnijo storjenih dejanj, zato na ob-
tožbe ne morejo odgovarjati. V splošnem sodišča niso upo-
števala teh zagovorov, češ da je celotno bitje odgovorno za
vedenje katerega koli svojega dela (5) in so morda ravno s
tem omejila začetno epidemijo teh diagnostičnih opredelitev.
Multipla osebnost predstavlja skrajno disociativno motnjo
identitete, vendar so disociacije in fragmentacije osebnosti
prisotne tudi pri shizofreniji (10) in osebnostnih motnjah, še
posebej pri mejni (11) in narcistični. Raziskovalci so te feno-
mene pri mejni osebnostni motnji povezali s travmo v otrošt-
vu (12). Elementi obsežne in celostne disociacije pri multipli
osebnosti so tako vmesni člen v kontinuumu do dobro inte-
grirane identitete normalne osebnosti, kar daje dodatno teo-
retično oporo obstoju te motnje. Kljub razcepu znotraj stro-
kovne javnosti ob diskusiji o obstoju te motnje ostaja veljav-
na diagnostična kategorija in je tudi prisotna v vseh veljavnih
klasifikacijskih sistemih, tako DSM-IV TR (1), kot MKB-10 s
šifro F44.8 (13).
Številni kliniki menijo, da lahko dolgoročna odkrivajoča psi-
hoterapija pomaga pri reintegraciji ali razpustitvi posameznih
osebnosti. Spodbujanje komunikacije med posameznimi
osebnostmi pomaga bolnikom kontrolirati splošno vedenje.
Nekateri uporabljajo hipnozo ali intravenske barbiturate, da
bi lahko dosegli različne osebnosti, drugi uporabljajo vedenj-
sko-kognitivno terapijo, vsi pa se strinjajo, da je zdravljenje
dolgotrajno in težko (2, 5). Kljub temu da so osnovni znaki
motnje refraktarni na psihofarmakoterapijo, se uporabljajo
antidepresivi pri pridruženi depresiji in anksioznih stanjih (2).
V primerih avtoagresivnega vedenja ob depresiji so nekateri
kliniki uporabljali elektrokonvulzivno zdravljenje, ki je veči-
noma pomagalo izboljšati depresivno stanje, na pojav multi-
ple osebnosti pa ni imelo vpliva (14). Antipsihotiki niso sko-
raj nikoli indicirani (5).
Prikaz primera
33-letna bolnica, mati treh otrok, je bila pregledana zaradi izrazite
depresivno-anksiozne motnje in odvisnostne osebnostne motnje. V
ospredju pritožbe je bil strah in somatizacije z impulzivno hetero-
agresivnostjo. Pozneje se je pokazalo, da je bilo v ozadju psihične
dekompenzacije posilstvo na delovnem mestu. Nadaljnja obravnava
je potekala med predelavo tega dogodka, posledičnimi partnerskimi
konflikti, samomorilnimi poskusi in hospitalizacijami. Zaradi velike
pogostnosti srečanj sem se odločil za psihoterapevtsko obravnavo.
Iz usmerjene anamneze je izstopalo izrazito črno-belo slikanje najpo-
membnejših drugih ter nepredelani preboji gonske energije v celot-
nem širšem socialnem okolju. Očeta doživlja kot zelo dobrega, govo-
ri pa o njegovem alkoholizmu, zunajzakonskih zvezah in samomoril-
nih poskusih: obešanju, leganju pod vlak in kako so ga otroci iskali v
strahu, da si ne bi kaj naredil. Govorila je o bratovih poskusih samo-
mora, kako je bila sama poškropljena z bratovo krvjo, ko si je rezal
žile in kako jo je mama takrat (pri 16 letih) pretepla, ker se ni mogla
nehati tresti in kričati. Govorila je o obiskih materinih ljubimcev v
postelji, v kateri so otroci spali z materjo, in materini nagnjenosti k
telesnem kaznovanju. Govorila je o strahu in ponižanjih doma, v vrt-
cu in šoli. Do 16. leta je močila posteljo. Prvi mož je bil agresiven,
enkrat ga je iz maščevanja v jezi z nožem v trebuh zabodel njen brat.
Sicer se je dedek ustrelil in stric obesil. Bila je priča, kako je stric spal z
njeno sestrično (očim s svojo mladoletno pastorko) in še njo spolno
nadlegoval. Pozneje je spregovorila o dolgoletni spolni zlorabi s stra-
ni bistveno starejšega brata in spolni zlorabi s strani sosedov ob bra-
tovi prisotnosti.
Kmalu po začetku psihoterapevtske obravnave je prišlo do psihotič-
ne slike med samo seanso. Sprva je bila napeta, z grobim tremorjem,
depresivna, anksiozna, jokava, naenkrat pa je vstala, se zresnila in
rekla: »It moram.« Odšla je iz ambulante. Zatem je potrdila, da sliši
moški glas, ki jo sili v suicidalna dejanja in govori, da je slaba mati.
Tisti dan sem v psihofarmakoterapijo dodal antipsihotik. Pol leta za-
tem je preko sanj začela prihajati v stik s ponavljajočo se spolno zlo-
rabo s strani sosedov, ko je bila sama stara 10 let, sosedje pa vsaj šest
let starejši. Sledili so samomorilni poskusi in hospitalizacija. Ob spre-
jemu je navajala spominske izpade. Da jo plaši, ker ji vsak dan za uro,
dve »zmanjka filma« in da ne ve, kaj takrat počne. Teden dni po odpu-
stu mi medicinska sestra pove, da me je skušala dobiti po telefonu in
ji naročila, naj mi pove, da bo drugo ubila in da ne bo pustila, da bi
tista druga vzela zdravila. Sestra je imela občutek, da misli ubiti drugi
del sebe. Ker telefonski stik ni bil možen, sem se odločil za obisk na
domu. Vrata je odprla presenečena. Ni se spomnila, da me je klicala v
službo. Sredi razgovora je spremenila držo in ton govora ter ostro
rekla, kako tista druga nima pravice, da me obišče, da jo bo kaznova-
la, ker je slaba in nesposobna, da si najde moškega. Poskrbela bo, da
bo trpela. Ob tem srečanju sva sklenila antisuicidalni pakt in dogovor
za redne psihoterapevtske seanse. Začel sem s spoznavanjem posa-
meznih ločenih in individualnih ego-stanj.
Posamezna ego-stanja
Marija je njeno ime iz osebnih dokumentov, ostala imena so ji kot
izpeljanke lastnega imena v posameznih življenjskih obdobjih dali
pomembni drugi ali pa sama. V trenutku najinih srečanj jih je uporab-
ljala kot lastna imena posameznih različnih osebnosti.
Marija – v osebnostnem smislu odvisnostno-osebnostno motena.
Agresivno zavrta, ne zmore se postaviti zase in postaviti meje v odno-
sih. Vse naredi namesto svojih otrok. Če jih je kaznovala, se je takoj
zatem zaprla v kopalnico in jokala zaradi občutkov krivde. Pod priti-
skom je bila nagnjena h globokim depresijam s suicidalnostjo in iz-
razito anksioznostjo, ki je mestoma segala do panike. Je temeljno sta-
nje ega.
Mara – v osebnostnem smislu obsesivno-kompulzivno osebnostno
motena. Red in disciplina. Otrokom postavlja jasne meje, ubogajo jo,
pri svojih zahtevah vztraja. Je pa brez sposobnosti empatije. Zaradi
slabe kontrole impulzov in močne agresivne zavrtosti prihaja do pre-
bojev agresije ali do drugih stanj ega ali pa navzven. Njen prvi spo-
min jo popelje v starost 10. let. »Bilo je v kleti, Marija je imela roke
zvezane nad glavo in Pero je rekel, da ji bo rebra štel. Otipaval jo je.
Marija je samo jokala, rekla, naj jo odvežejo, ko sem pa jaz prišla, ni
bilo več joka, sem bila čisto brez čustev.« Davka, ki ga plačuje zaradi
izrinjanja čustev, se zave na eni izmed seans: »Jaz poskušam neke sti-
ke navezati z otroki, pa ne znam. Mene se bojijo.«
Maca – v osebnostnem smislu nosi značilnosti odvisnostne in histri-
onične osebnostne motnje. Želi ugajati. Vedno se je bolj družila s fan-
ti in bila priljubljena med njimi: »V šoli smo vedno skupaj sedeli in se
zafrkavali.« Je dobro razpoložena, v centru pozornosti. Želela je prija-
teljstvo in težko vzpostavljala mejo v odnosu, ko so se ji moški preveč
približali: »Ne da bi z nekom spala, da sem pozornost vzbujala, hotela
sem biti v njihovi družbi.« Zato je kolegica iz druge bolnišnice po-
ročala o njeni promiskuitetnosti. In zato je po posilstvu v odrasli dobi
imela močne občutke krivde, da tega ni preprečila sama. Mara pove,
da se je Maca pojavila v 15. letu življenja.
Marica – trpeči, psihično, fizično in spolno zlorabljeni otrok. Marija v
fazi reintegracije ostalih ego-stanj pove, da ima občutek, da sta prisot-
ni dve Marici, ena stara 5–6 let in druga, stara 10 let. Mara govori, kako
jo vidi: »V kotu sedi, v rokah ima pleničko in se z njo boža po obrazu
pa joka. Samo govori, da je pridna, pa da ne bo nič naredila. Pa niko-
gar ne pusti zraven. Boji se me. Rekla je, da jo kolena bolijo, da ne
more več klečati, če lahko vstane. Lase ima skuštrane, kot bi jo kdo
lasal, vsa je smrkava, teče ji okrog oči, taka umazana je, nogice črne,
plave, potolčene. Ko se ji približam, začne kričati: ,Ne, prosim, ne’, pa
rokice dvigne ob glavi.« Na seansah je poročala, kako je očetu pri
petih letih glavo dvigovala, ko se je obesil na kljuko, kako je v vrtcu
morala stati v kotu z dvignjenimi rokami (»štela je zvezdice«), ko se je
pomočila v hlače in doma v kotu klečati na koruzi.
Jana – to stanje ega se je pojavilo med terapijo. Pojavila se je v trenut-
ku, ko je Marija sredi noči želela skočiti z Dravskega mosta. Jana je
vzela Marijo v zaščito in jo spremljala naslednjih nekaj tednov, da ji je
595
pomagala pri vsakodnevnih aktivnostih. V pogovoru ni vedela, kako
se piše. Njen prvi spomin je bil vezan na dogodke na mostu: »Tam
sem začela jaz potem, kaj je bilo prej, ne vem.« Marija pozneje pove:
»Jana mi je vedno bilo lepo ime. Kot otrok sem stalno pravila, Jana bi
bila.«
Moški glasovi
Bolnico so sprva kar preplavljali zaničujoči moški glasovi. Med temi
je prepoznala glas prvega moža, ki jo je večkrat pretepal, enkrat tako
močno, da je zaradi tega splavila otroka. Ta glas je začel počasi dobi-
vati vidno obliko. »Večkrat ga vidim, kot da je privid, prihaja proti
meni, velik, močan, a ne pride čisto do mene.« Zaznavne motnje so jo
vodile v izrazita anksiozna stanja, zaradi katerih je lahko spala le ob
prižgani luči. Prividi bivšega moža so postajali vedno realnejši. »Saj
ne vem več, ali je res ali ne, ali sva se srečala ali ne.« Povedala je še, da
je bivši mož v obraz postaran in z dolgimi lasmi. Bolj kot so zaznavne
motnje, vezane na bivšega moža, postajale izrazitejše, bolj so izzve-
nevali ostali moški glasovi. Na koncu je ostal samo še privid in prisluh
bivšega moža, vendar 22 let starejši kot v resnici. Takrat sem se od-
ločil za tvegan poskus analize omenjenega privida. Vprašal sem jo,
na koga jo bivši mož spominja, nakar je povedala, da je bil oče s po-
dobnimi besedami tako grob do njene mame in da mu je podoben
tudi po hoji. Naročil sem ji, da naj naslednjič, ko bo uzrla omenjeni
privid, privid pokliče kot očeta. Ko je to storila, se je privid pred njo
spremenil v očetovo podobo: »Pa je rekel, da se je prišel posloviti, da
se ni mogel takrat, ko je umrl in da se bom pobrala, da imam toliko
moči.« Po tem sporočilu je izginil in njegov privid, ne kateri koli drug
moški privid, se ni več vrnil, kljub temu da se je želela ponovno sreča-
ti s prividom očeta in ga v stiski klicala. Kljub temu, da literatura nava-
ja možnost obstoja ego-stanj drugega spola, menim, da tu ni šlo za
njeno ego-stanje, ker je to prepoznala kot nekaj sebi povsem tujega
(menim, da je šlo za inkapsulirane introjekte sovražnih objektov).
Prehodi med posameznimi stanji ega
Mestoma so bili prav dramatični. Tako je lahko Marija sedela pred
mano vsa v grobem tremorju po vsem telesu, na robu grozavosti, pa
se naenkrat kot Mara povsem umirila in jezno nadaljevala, da me ne
potrebuje, ali pa z glasnim ploskom dlani zmagoslavno vzkliknila:
»Pa sem spet tu!« da sem se prav prestrašil. Najbolj dramatični preho-
di so bili prihodi Marice, trpečega otroka. Enkrat je vstala sredi sean-
se, počepnila za naslanjač in pod mizo, hlipala, se tresla in se pred
mano umikala, ko sem se ji počasi skušal približati. Poklical sem se-
stro, ob kateri se je umirila in povedala, da je stara pet let ter da se
njena starša tepeta. Spet drugič je med seanso prestrašeno vstala, re-
kla: »Mi ne boš nič naredil?« in se začela slačiti. Med slačenjem se je
umikala in preplašeno gledala proti meni. Spet sem poklical sestro in
ji zatrdil, da se ji ni treba sleči. Potem je rekla: »Grem se igrat. Lahko
zdaj grem?« S sestro sta šli v prevezovalnico, kjer je pozneje, ko sem
tja prišel sam, na robu grozavosti kot Marija opisovala, kako so se
otroci igrali zdravnika in kako je sama kot najmlajša vedno morala
biti bolna. Sicer je tudi sama opisovala prehode med posameznimi
stanji ega. Tako je vozila avtomobil (Mara), pa naenkrat ni vedela,
kako se do neke zgradbe, kamor se je namenila, pride. Ustavila je
sredi ceste, nakar je vožnjo prevzela druga (Maca) in brez težav od-
peljala avto do cilja. Ali pa je ena (Marija) obtičala z avtomobilom,
zaparkirana na pločniku, nakar je prevzela druga (Mara) in preko
zelenic in pločnikov zapeljala na cesto mimo parkiranih avtomobi-
lov. Za druga stanja ega je amnestična. »So mi prišli priklopit telefon,
pa sploh nisem vedela, da sem bila na Telekomu... Sestri sem hotela
vrniti denar, pa je rekla, da sem ji ga že prejšnji teden.« Vse te amne-
stične epizode so jo begale in krepile anksioznost.
Avtoagresivno vedenje in hospitalizacije
Opisana psihiatrična in psihoterapevtska obravnava se je ves čas od-
vijala na tankem robu med življenjem in smrtjo. V smrt so jo pošiljali
že omenjeni moški glasovi, pa tudi njena druga ego-stanja. Marija po-
ve: »Mara naju skoz sili, da nekaj delava (z Maco), da se reževa, da sebi
kaj narediva.« Dvakrat si je prerezala žile v moji čakalnici dve uri po
zaključeni seansi. Enkrat se je pred mano na uri petkrat z mojim svinč-
nikom zabodla v hrbtišče leve roke. V času obravnave je vsaj 14-krat
delala samomor oz. se močno poškodovala. V glavnem si je rezala
žile in zaužila čezmerni odmerek tablet. Enkrat si je pletilko zarila v
trebuh. Še večkrat je govorila o suicidalnih impulzih in o bojih med
posameznimi stanji ega: ko je Marija hotela zaužiti tablete, ji je Mara
zaustavila roko, da je ni mogla približati ustom. Veliko moč je imel
antisuicidalni pakt: »Ko sem sedela in sem si hotela žile prerezati, mi
je stalno hodilo nekaj po glavi, prisega, da si ne bom tega naredila.«
Realitetna kontrola je povsem popustila. »Dr. Židanik, kaj mislite, če
skočiš s strehe, lahko letiš? Jaz sanjam, da skočim, žabico plavam in
letim, kaj pa, če bi to naredila? Jaz ne bom umrla, one tri bodo umrle.«
V času obravnave je bila desetkrat hospitalizirana v prvi psihiatrični
bolnišnici, dvakrat v drugi in enkrat v tretji.
Strukturna diagnoza
Pri bolnici gre za patologijo vseh delov psihičnega aparata. V
egu je osnovna obramba izrazita cepitev ega na posamezna
ločena individualna ego-stanja. Razcep vzdržuje nenevtralizi-
rana agresija. Nenevtralizirana libidinozna energija je potis-
njena v samo eno ego-stanje (Maca). Distanco do tega stanja
jaza proti drugim vzdržuje s pomočjo neintegriranega in sa-
mokaznujočega nadjaza, ki dopušča avtoagresivne impulze.
Prisoten je tudi izrazit razcep doživljanja in védenja, ki je naj-
bolj prisoten pri Mari: da je preživela, je izrinila celotno čust-
veno sfero. Zato tudi ni mogla čustveno slediti svojim otro-
kom. Ko je bilo čustveno doživljanje za osnovno stanje ega
(Marijo) nevzdržno, je »priklicala« to drugo stanje: »To je bilo
moje telo, toda duša je bila drugje. Nisem se zavedala in ko je
bilo konec, sem spet pristala v svojem telesu, varna za nekaj
časa.« Skupaj z egom je prisoten tudi razcep selfa (njene sa-
mopodobe), vendar je ta zaradi menjav ego-stanj tako ka-
otičen, da je self povsem nekoherenten. Id, kot sem že ome-
nil, zaznamuje povsem nenevtralizirana gonska energija. V
osebnostnem smislu je na meji psihotične osebnostne orga-
nizacije.
Terapija
Psihofarmakoterapija
Po prvem pregledu sem bolnici uvedel sertralin 50 mg zju-
traj, ki sem ga po dveh mesecih povišal na 100 mg. Sledila je
kratka remisija, potem pa poglobitev simptomatike s suici-
dalnostjo ter hospitalizacija. Zaradi nezmanjšane stopnje de-
presije po hospitalizaciji sem po treh mesecih sertralinu do-
dal reboksetin 8 mg dnevno. 20 mesecev po prvem pregledu
sem prvič opazil psihotično sliko in omenjeni terapiji dodal
risperidon 4 mg, ki sem ga dva meseca zatem povišal na
6 mg. Spet dva meseca pozneje sem dodal še olanzapin 10 mg
zvečer. Ker simptomi niso nazadovali, je sledila hospitalizaci-
ja in bolnica je bila odpuščena z olanzapinom 20 mg zvečer
ter fluoksetinom 20 mg zjutraj. To terapijo je potem prejema-
la naslednjih 8 mesecev, potem so ji po hospitalizaciji olanza-
pin znižali na 10 mg zvečer. 10 mesecev zatem sem prvič
postavil diagnozo multiple osebnosti in ob opazovanju dere-
alizacije ter depersonalizacije odmerek olanzapina ponovno
povečal na 20 mg. Dva meseca zatem sem zaradi poslabšanja
v smislu imperativnih slušnih halucinacij s paranoidnostjo
olanzapinu dodal še 4 mg risperidona. Po mesecu dni sem se
odločil za analizo zaznavnih motenj. Imperativne slušne za-
znavne motnje (moški glasovi) in grozeči privid moškega so
izginili v enem tednu. In samo dober mesec dni zatem sem
ukinil antipsihotično terapijo, pustil pa fluoksetin 20 mg zju-
traj.
Ob uvedbi antipsihotične terapije se je sprva zdelo, da zaznav-
ne motnje izzvenevajo, potem pa se je pokazalo, da je bilo
izboljšanje bolj posledica uspešnejšega izrinjanja konfliktnih
vsebin. Krepitev zaznavnih motenj (v smislu žaljivih osebnost-
nih razvrednotenj) je sovpadalo z Macinimi fantazijami o no-
vi partnerski zvezi. Zaznavne motnje so se zdele bolj dosto-
pne analizi kot psihofarmakoterapiji. In ko so izginili moški
glasovi, sem se na njeno pobudo odločil za ukinitev antipsi-
hotikov. Moški glasovi, ne prividi moških, se niso več pojavili.
ŽIDANIK M. MULTIPLA OSEBNOST: PRIKAZ PRIMERA
596 ZDRAV VESTN 2004; 73
Zavedal sem se tveganja, ker je bila njena realitetna kontrola
izrazito šibka, prisotne so bile derealizacije (ko se je pojavlja-
la Marica, je govorila o svojem otroštvu v sedanjem času), ven-
dar sem se zanašal na priporočila iz psihiatričnega učbenika
(5), ki omenja, da antipsihotična terapija v teh primerih ni po-
trebna.
Psihoterapija
Tukaj ni šlo za klasično psihoterapijo. Začel sem v smislu psi-
hiatričnega spremljanja, potem pa bil prisiljen v suportivno
psihoterapijo, upoštevajoč psihodinamične elemente, ker ji
drugače nisem znal pomagati. Zavedal sem se velikega tvega-
nja, ker je z odpiranjem konfliktnih vsebin prihajalo do slab-
šanja psihičnega stanja. Skupaj je bilo v štirih letih in štirih
mesecih 86 srečanj, terapevtski dogovor sem sklenil šele na
63. srečanju, pred tem pa so bila srečanja bolj neenakomerno
razdeljena glede na aktualno psihično stisko.
Terapevtski proces
Pravi terapevtski proces, usmerjen k integraciji posameznih
delov osebnosti, se je začel v tretjem letu najinih srečanj.
Zaradi izrazite in nenevtralizirane samodestruktivne agresije
je bil to nujen proces, ki ga žal ni bilo možno opraviti v
varnejšem okolju (v bolnišnici). Zato so se avtoagresivna
dejanja kar naprej vrstila. Kljub temu, da sem skušal ostati
čimbolj na površini in sem krotil svojo radovednost v smislu
želje po natančni eksploraciji posameznih osebnostnih stanj,
je bila psihoterapevtska postavitev za bolnico zelo težko bre-
me. »Zapisala sem, da ste moj sovražnik, po drugi strani pa
vam zaupam… Kot da hočete razbiti nekaj, kar je bilo med
nami, da hočete v moje življenje posegati, pa vam tega ne
dovolim. Pisala sem, kaka jeza je bila v vas. Da sem postala
poleg vas jezna, ipična, panična in potem, ko ste si izsilili v
mene, namesto da bi v vas skočila, sem sama vase, od jeze, od
ipike.« V prvi fazi obravnave sem spoznaval posamezne oseb-
nosti. Včasih je bila neko seanso ves čas dominantna ena
osebnost in naslednjič druga, včasih so se pred menoj izme-
njevale, včasih pa je bila dominantna ista tudi po več seans
zapored. Sprva sem samo omogočal ventilacijo posameznim
osebnostnim stanjem, da bi z verbalizacijo preprečil preboje
agresije. Hkrati sem ji dajal potrebno usmeritev, kaj se z njo
dogaja in kako je do tega stanja po mojem mnenju prišlo.
Potem sem ji postavil cilje terapije, da posamezne osebnosti
sklenejo mir med sabo in se začno pogovarjati. Ta notranji
dialog je končno stekel. Sledilo je obdobje anksioznosti –
nekatera osebnostna stanja so se bala, da bodo v procesu
terapije izginila in so terapiji nasprotovala. Za to obdobje je
bilo značilno izrazito rivalstvo med posameznimi osebnost-
nimi stanji: katera bo najmočnejša, se prebila v ospredje,
drugim preprečila dostop in končno premagala druge. Skle-
pala so se zavezništva. Končno je nastopilo obdobje sodelo-
vanja in miru. Sprva sta najmočnejši, Mara in Marija, pogreša-
li značilnosti druge: Marija Marino moč, sposobnost organi-
zacije in postavljanja meja otrokom pri vzgoji, Mara pa Mari-
jino sposobnost igrivosti, veselja in spontanosti v igri z otro-
ki. Sledilo je sodelovanje. »Z Maro sva delali skupaj, zlivali sva
se, delali z veseljem. Prej sem včasih jaz bila na strani ali pa
ona, zdaj pa sva delali skupaj, kot eno sva delali.« To obdobje
je bilo silno kratko, ker je proces notranjega celjenja silovito
pritiskal. Največje spremembe je bilo čutiti pri Mari, ki se je,
da bi vzpostavila podoben odnos do svojih otrok, kot ga je
zmogla Marija, učila prepoznavati svoja čustva. S tem se je
približala tudi ostalim delom lastne osebnosti. Potem pa se je
Marija pritožila, da jo je Mara zapustila. »Rekla je, da je ona
mene sprejela, sedaj pa jo moram še jaz… Najbolj me je strah
tega, ker Mara zna odpuščati, jaz pa ne vem, če bi lahko
odpustila in se s tem sprijaznila.« In končno na 79. srečanju:
»Zdaj za vse vem… Kot da sem druga, čisto druga oseba, kot
da je vse v meni… Zdaj vem dosti stvari. Zakaj sem se bala
zdravnikov, zakaj ne morem spati z moškimi, zakaj sem se
stalno zapostavljeno počutila.« To še ni bil konec terapije,
sledilo je izredno naporno kratko obdobje ponotranjanja
najbolj bolečih spominov, do katerih se je prebijala preko
simptomov. Spet se je ponovilo tresenje celega telesa in bru-
hanje, »kot da hočem samo sebe izstradati… tista jeza, maščeva-
nje, to ne gre iz mene ven.« Preko tega so iz nje bruhnili živi
spomini na skrajno perverzno spolno zlorabo s strani sose-
dov. Tem spominom je sledil spomin na življenjsko ogrože-
nost, ko so jo v imenu dokazovanja poguma prisilili, da je
legla v izkopano luknjo pod železniškimi tiri tako, da je nad
njo peljal tovorni vlak s 53 vagoni. »Ampak takrat nisem
bolečine čutila kot danes. Zmeraj sem mislila, kako lepo otrošt-
vo imam.«
Druga pot v preteklost je bila ponovitev telesnega simptoma,
urinske inkontinence. Preko te je prišla do otroških sanj, ki
jih je ponovno začela sanjati in ki so že v otroštvu bile podla-
ga za močenje postelje. Sanje so jo spomnile, da so jo v staro-
sti sedmih let sosedje prevrnili s čolnom v Dravo in je bila na
robu utopitve. Tega tempa, teh bolečih spominov končno ni
več zmogla integrirati. »Zakaj se mi odpirajo sami taki spomi-
ni, zakaj ni lepega? To je tako huda bolečina, mene vse boli, v
hrbtenici, spredaj. Jaz nočem teh spominov, jaz hočem mir
od tega, naj ostane, kjer je.« Odpori proti nadaljnji psihični
bolečini so bili prehudi. »Včasih nočem k vam, ker se bojim,
da bo tu spet tista bolečina. Zdi se mi, da kakor vas zagledam,
da bo spet nekaj narobe. Ne me narobe razumeti, jaz vas imam
rada kot zdravnika, a zakaj jaz zdaj v vas vidim stalno neko
bolečino?« Po tem srečanju je terapijo prekinila in po klicu
medicinske sestre na dom povedala, da si je vzela odmor. Tri
mesece zatem se je ponovno oglasila v ambulanti. Prišla je še
dvakrat, ponovno prinesla boleče spomine in začela žalovati
za izgubljenim, nikoli prav zaživetim otroštvom. Sedaj je po-
novno na »odmoru«, sam pa imam dober občutek, da bo po-
novno navezala stik z menoj, ko bo čutila potrebo po nadalj-
nji obravnavi bolečih vsebin.
Transfer in kontratransfer
Zaupen odnos, ki ga terja psihoterapevtski proces, sva vzpo-
stavljala zelo dolgo. Zaradi izrazito negativnih izkušenj v do-
sedanjih odnosih občutka varnosti in stalnosti v odnosu še ni
doživela, tako, da je že vnaprej pričakovala razočaranje tudi v
najinem odnosu. Tako lastno jezo lažje pozunanji name (jaz
sem jezen nanjo). Vendar me hkrati ohranja tudi kot dobrega
(»v vas vidim prijatelja«), tako da je v odnosu z mano prvič
začela nekoga dojemati kot človeka z dobrimi in slabimi last-
nostmi, čeprav je ta »človek« še vedno pretežno predmet nje-
nih predstav in manj odsev realnega človeka. Svojo potrebo
po zunanji, starševski zaščiti je preko najinega nezavednega
selila name in na to sem se začel odzivati. V prvem delu obrav-
nave sem na njeno tožbo, kako ne upa do zobozdravnika,
reagiral tako, da sem ji sam uredil pregled in zdravljenje pri
zobozdravnici ter jo na prvo srečanje z njo tudi spremil. Ta-
krat se je počasi v njej začelo odpirati zaupanje. Sicer sem bil
ob bolnici večji del obravnave v stiski, ker sem se zavedal ne-
varnosti uspešnega samomorilnega poskusa. Ob njej sem za-
čel spremljati osmrtnice v časopisu. Čutil sem se nemočnega,
ko je vsak nov uvid in napredek v terapiji plačevala s samo-
uničevalnim vedenjem. Nisem vedel, ali bo preživela. V ne-
kem trenutku sem žrtvoval najin odnos in prosil za hospitali-
zacijo proti njeni volji. Bila je prva bolnica, ki sem jo obiskal
na zaprtem oddelku psihiatrične bolnišnice, in prva, ki sem jo
obiskal na domu. Skupaj z njo sem se krotovičil po njenih
bizarnih, strahotnih spominih na nenehno in vsestransko na-
silje. In globoko sem se oddahnil, ko je poročala, da je »posta-
la cela«. Bila je moja najbolj dramatična in najbolj tvegana te-
rapevtska obravnava zaradi samouničevalnega vedenja in ana-
lize zaznavnih motenj.
597
Razpravljanje
Pri bolnici je šlo za multiplo osebnost. Po eni strani je bila v
otroštvu soočena s tako globokimi in razdiralnimi travmatski-
mi izkušnjami, da lahko razumemo, da je njen psihični aparat
posegel po tako skrajni obrambi pred dokončnim zlomom.
Po drugi pa indukcija motnje z moje strani ni bila možna. Pr-
vič zato, ker sem do srečanja s to bolnico še sam dvomil v
obstoj te entitete, drugič zato, ker sem našel indice za obstoj
te motnje v materialu, ki ga je prinašala na seanse, ko še te
diagnoze nisem postavil, tretjič zato, ker je podobne prehode
med posameznimi stanji ega opazil tudi klinični psiholog med
skupinsko obravnavo v psihiatrični bolnišnici, četrtič, ker je
sum na to stanje prva postavila medicinska sestra, ki je z njo
govorila po telefonu, in petič, ker bi morala moja pozornost
posameznim ego stanjem to motnjo, če bi bila inducirana z
moje strani, krepiti in ne razrešiti. Dodaten element, ki govo-
ri, da je res šlo za to motnjo, je zanemarljiva verjetnost, da bi
zaznavne motnje, rezistentne na psihofarmakoterapijo, tako
dobro reagirale na analizo in da po ukinitvi antipsihotikov
komaj mesec dni po remisiji ne bi prišlo do ponovnega izbru-
ha simptomov, če bi pri njej šlo za endogeni psihotični pro-
ces. Remisija je trajala še vsaj naslednjih osem mesecev, ko
sva še bila v stiku. Pa tudi, da so zaznavne motnje izginile la-
kunarno – samo ogrožujoče, vezane na moškega, ne pa za-
znavne motnje, ki jih je pripisovala drugim lastnim osebno-
stim. Slednje so »izginile« pozneje, v trenutku, ki sem ga razu-
mel kot reintegracijo ega.
Pri opisanih spominih se odpira vprašanje, ali gre za dejan-
ske ali »lažne« spomine. Pri slednjih bi pričakoval obstoj vsaj
nezavednih teženj po sekundarnih koristih. Zavesten proces
lahko izključim, ker so spomini začeli vreti iz nje preko sanj-
skega materiala in ker se je sama spominjanju upirala. To je
bil konec koncev tudi razlog za prekinitev terapije, ker so spo-
mini s seboj prenašali preveč psihične bolečine. Sekundarna
korist bi lahko bila v vzdrževanju odnosa z mano, s »plačilom
za pozornost« z vsebinami, za katere bi čutila, da me privlačijo
in ker se jim ne bi želel odpovedati, bi terapevtski odnos na-
daljeval. Tudi to prvino lahko izključim. Prvič, ker je o istih
vsebinah govorila tudi ob hospitalizaciji, in drugič, ker je bila
narava teh spominov tako bizarna in boleča, da ob njih nisem
mogel sproščeno uživati. Nasprotno, bil sem napet, v sebi sem
čutil nemoč in iz te nemoči jezo na vse, ki so jo v življenju
zlorabljali.
Bolnica je rekla: »Nihče mi ni verjel.« Zdravnica, h kateri so jo
v otroštvu peljali zaradi močenja postelje, je predlagala fizič-
no kaznovanje zaradi razvajenosti. Ko je padala v šoli v neza-
vest, so bili mnenja, da jemlje mamila. Nihče ni opazil hitre
menjave razpoloženja. Ob vseh poskusih samomora ji lastna
sestra ni verjela, da je v dejanski stiski. V psihiatrični bolnišni-
ci se je je prijela predstava, da je promiskuitetna in da je pri
njej razvit hospitalizem. Kljub temu, da je težila k hitrim od-
pustom v skrbi za otroke in kljub temu, da sem jo enkrat na-
potil v bolnišnico proti njeni volji. Tako kot ni nihče verjel
njej, niso verjeli tudi meni in mojim diagnostičnim opredelit-
vam. Zaradi suicidalne ogroženosti, diagnoze multiple oseb-
nosti ter psihotične slike sem jo usmeril v bolnišnico. Iz popi-
sa je razvidno, da je spregovorila o svoji motnji, tako med spre-
jemom kot med hospitalizacijo. Po 24 dneh hospitalizacije pre-
težno na zaprtem oddelku je bila odpuščena pod diagnozo
ponavljajoče se, tokrat blage depresivne epizode ob odvisnost-
ni osebnostni motnji. Zapisali so, da pri njej niso opazovali ne
znakov psihoze ne znakov multiple osebnosti.
Zaključki
Prikazani primer kaže, da smo lahko strokovnjaki ujetniki
predstav o bolniku, ki se nam oblikujejo po prvem vtisu, ki se
selijo od kolegov, ki so bolnika že imeli v obravnavi in imeli z
njim slabo izkušnjo, ali pa ker strokovna literatura uči, da ne-
ka motnja sploh ne obstaja. Bolnica je bila označena kot ma-
nipulativna, promiskuitetna in z razvitim hospitalizmom. La-
že je slediti takim predstavam in zelo težko te predstave pre-
magovati. Bolnica je zmogla v varni zaščiti psihiatrične bolni-
šnice dajati vtis dobro razpoložene ženske, ki je rada v moški
družbi in ima neredko pripombe nad obravnavo v bolnišnici.
Dejstvo je, da varnosti v odnosu z drugimi ljudmi še ni bila
nikoli deležna in da je bila zato njena stopnja zaupanja tera-
pevtom skrajno omejena. Pogostnost tako avtoagresivnega
vedenja kot hospitalizacij je bila znak, da je v njeni globini
nekaj hudo narobe. Odkrivanje skritih notranjih bolečin pa je
dolgotrajno delo in je v razkoraku z zahtevami vodstev zavo-
dov in zavarovalnic po krajšanju hospitalizacij. Tako ostaja
čas le za krepitev obramb v smislu racionalizacij in potlačeva-
nja. Predstave v smislu manipulativnosti in hospitalizma so
dobrodošel alibi, da se nam z bolnikom ni treba intenzivneje
ukvarjati, ker je na oddelku še toliko bolnikov, ki potrebujejo
našo pozornost in katerih problemi so ozaveščeni in dosto-
pni obravnavi. Tako lahko preslišimo tako napotnega psihi-
atra kot kolega kliničnega psihologa s podobnimi opažanji,
ker se njuno mnenje ne ujema z že dogovorjeno predstavo o
bolniku. Zato je nujno v prepoznavanju lastnega kontratrans-
fernega (re-)agiranja pozornost posvetiti tudi prisotnim soci-
alnim predstavam o bolniku v ožjem strokovnem okolju in
jih vedno znova preverjati, ali morda le niso odraz globljih
notranjih bolnikovih stisk.
Literatura
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of men-
tal disorders. 4th Edition. Text Revision. Washington: American Psychiatric
Association, 2000.
2. Andreasen NC, Black DW. Introductory textbook of psychiatry. 3rd Edition.
Arlington: American Psychiatric Publishing, 2001.
3. Latz TT, Kramer SI, Hughes DL. Multiple personality disorder among fema-
le inpatients in a state hospital. Am J Psychiatry 1995; 152: 1343–8.
4. Seltzer A. Multiple personality: a psychiatric misadventure. Can J Psychiatry
1994; 39: 442–5.
5. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry. 9th ed.
Baltimore: Williams & Wilkins, 2003: 680–5.
6. Coons PM, Bohman ES, Milstein V. Multiple personality disorder: a clinical
investigation of 50 cases. J Nerv Ment Dis 1988; 176: 519–27.
7. Armstrong JG. Reflections on multiple personality disorder as a develop-
mentally complex adaptation. Psychoanal Study Child 1994; 49: 349–64.
8. Brenner I. On trauma, perversion, and »multiple personality«. J Am Psycho-
anal Assoc 1996; 44: 785–814.
9. Piper A. Multiple personality disorder. Br J Psychiatry 1994; 164: 600–12.
10. Spitzer C, Haug HJ, Freyberger HJ. Dissociative symptoms in schizophrenic
patients with positive and negative symptoms. Psychopathology 1997; 30:
67–75.
11. Wildgoose A, Waller G, Clarke S, Reid A. Psychiatric symptomatology in
borderline and other personality disorders: dissociation and fragmenta-
tion as mediators. J Nerv Ment Dis 2000; 188: 757–63.
12. Simeon D, Nelson D, Elias R, Greenberg J, Hollander E. Relationship of
personality to dissociation and childhood trauma in borderline personality
disorder. CNS Spectr 2003; 8: 755–62.
13. Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna klasifikacija bolezni in so-
rodnih zdravstvenih problemov za statistične namene. 10th ed. MKB-10. Ljub-
ljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 1995.
14. De Battista C, Solvason HB, Spiegel D. ECT in dissociative identity disorder
and comorbid depression. J ECT 1998; 14: 275–9.
ŽIDANIK M. MULTIPLA OSEBNOST: PRIKAZ PRIMERA