123 ZDRA VSTVENA NEGA IN ZDRA VSTVENA VZGOJA BOLNIKA NA BRAHIRADIOTERAPIJI Nursing management of patients receiving brachytherapy Ana Isteni č, dipl. m. s. Onkološki inštitut Ljubljana Oddelek za brahiradioterapijo aistenic@onko-i.si IZVLE ČEK Zdravljenje z obsevanjem, katerega del predstavlja tudi brahiradioterapija, je pomemben na čin zdravljenja rakavih bolezni. Kljub nenehnemu tehnološke- mu razvoju obsevalnih tehnik in sodobnim spoznanjem medicine bolniki še vedno doživljajo neželene u činke zdravljenja. Vloga zdravstvene nege je v nenehnem vzpostavljanju ravnovesja med tehni čno zahtevnimi postopki brahiradioterapije, izobraževanjem, intenzivno zdravstveno nego in psihoso- cialno podporo bolnika. Klju čne besede: rak, notranje obsevanje, bolnik, medicinska sestra ABSTRACT Brachytherapy is a form of radiation therapy mostly used to treat gynaecolo- gical and prostate cancers. Patients undergoing brachytherapy face a variety of physical, emotional, and psychosocial issues. Nurses caring for patients receiving brachytherapy must be knowledgeable about radiation therapy principles, technology and the acute and chronic side effects that patients may experience. The role of nursing is constantly equilibrating the technical- 124 ly demanding brachytherapy procedures, patient education, intensive care, and psychosocial support for the patient. Key words: cancer, internal radiotherapy, patient, nurse UVOD Po podatkih Registra raka Republike Slovenije (2016) je pri moških z 20 % vseh novih primerov na prvem mestu rak prostate (1458 novih primerov let- no). Izjemno pove čanje incidence raka prostate v zadnjem desetletju ni po- sledica kakega novega nevarnostnega dejavnika, pa č pa predvsem vse širše rabe testa za dolo čanje za prostato specifi čnega antigena (PSA) pri zdravih moških in odkrivanja velikega števila rakov, ki bi druga če ostali vse življenje prikriti. V zadnjem desetletju se skoraj ne spreminja inciden čna stopnja raka materni čnega telesa (313 novih primerov letno), medtem ko se inciden čna stopnja raka materni čnega vratu od uvedbe državnega presejalnega progra- ma za odkrivanje predrakavih in zgodnjih rakavih sprememb na materni č- nem vratu (ZORA) strmo manjša (za 5 % povpre čno letno v zadnjih desetih letih). To pomeni povpre čno 131 novih primerov letno. Preživetje bolnikov z rakom se zaradi nenehnega tehnološkega razvoja in sodobnih pristopov zdravljenja podaljšuje, posledi čno se vse ve č bolnikov soo ča in živi z akutnimi in poznimi neželenimi u činki zdravljenja. Pojavljajo se kot motnje normalnih fi zioloških funkcij organov s simptomi, ki negativ- no vplivajo na kakovost življenja bolnika. Radiacijska bolezen medenice se na primer kot neželen u činek obsevanja malignih obolenj organov v medeni- ci kaže z diarejo, tenezmi, inkontinenco, rektalnimi krvavitvami in drugimi simptomi. Ti so v časih podcenjeni, morda tudi neprepoznani s strani zdrav- stvenih delavcev in zato neprimerno ali pa sploh ne obravnavani (Morris, et al., 2015). Sestavni del kompleksnega zdravljenja dolo čenih malignih obolenj, kot je na primer lokalno napredovali rak materni čnega vratu (Viswanathan & Thomadsen, 2012) ali pri moških rak prostate, predstavlja zdravljenje z bra- 125 hiradioterapijo (BRT). Pri BRT govorimo o koristih v smislu uni čevalnih učinkov ionizirajo čega sevanja na maligno tkivo. Kljub prednostim omen- jenega pristopa pa bi izpostavljenost radioaktivnemu sevanju ob preseganju dovoljenih bioloških doz pomenila negativne posledice oziroma tveganje za zdravje tako za bolnike kot udeležene zdravstvene delavce. Zato je zelo po- membno, da zdravstveno osebje pozna principe u činkovanja radioaktivnega sevanja in z upoštevanjem preventivnih ukrepov izvaja svoje delo varno in strokovno v svoje dobro in dobro bolnikov (Wiebeck, 2009). Namen prispevka je na podlagi pregleda literature in upoštevajo č klini čne izkušnje predstaviti vlogo zdravstvene nege in vzgoje onkološkega bolnika, ki se zdravi z BRT. Zanimajo nas psihi čne in telesne izkušnje in težave bol- nikov pri zdravljenju z obsevanjem, natan čneje z brahiradioterapijo. Ustrezno literaturo smo iskali z virtualnim bibliografskim iskanjem v kata- lognih bazah podatkov Cumulative Index to Nursing and Allied Health Lite- rature (CINAHL), iskali smo tudi po bazah podatkov PubMed in MEDLINE. Iskali smo z razli čnimi kombinacijami klju čnih besed v slovenš čini: rak, gi- nekološki, prostata, materni čni vrat, bolnik, zdravljenje, notranje obsevanje, brahiradioterapija, izkušnje, in v angleš čini: cancer, gynaecological, pros- tate, cervical, patient, treatment, internal radiation, brachytherapy, nursing care, education. Uporabili smo napredno iskanje, angleški jezik, iskanje smo časovno omejili med letnicama 2007 in 2017. Brahiradioterapija Brahiradioterapija je oblika zdravljenja z ionizirajo čim sevanjem, imenova- na tudi »notranje obsevanje«, za katero je zna čilno, da je vir sevanja – ra- dioaktiven izotop – preko aplikatorja in katetrov vstavljen ali implantiran v neposredno bližino tumorja ali v samo tumorsko tkivo. Njena prednost je, da omogo ča lokalno obsevanje z visokimi, uni čevalnimi dozami, usmerje- nimi neposredno v tumor, z minimalnimi neželenimi u činki na zdravo tkivo v neposredni bližini. Obstajajo razli čne tehnike BRT in razli čni aplikatorji, izbor je odvisen od izvora in zna čilnosti tumorja. Prednost sodobnih tehnik BRT je v daljinskem, ra čunalniško vodenem obsevanju, ki temelji na tridi- 126 menzionalnem (3D) slikovnem na črtovanju z magnetno resonanco. Tak pri- stop omogoča optimalno natan čnost, prilagodljivost na črtovanja, varnost in optimizacijo obsevanja ter minimalno izpostavljenost zdravstvenega osebja. Individualne zna čilnosti bolnika in njegove bolezni vplivajo na odlo čitev, ali se bo zdravil z BRT kot monoterapijo ali pa v razli čnih kombinacijah zunan- jega obsevanja, sistemskega citostati čnega ali hormonskega zdravljenja s primerljivimi u činki in uspešnejšim lokalnim nadzorom bolezni (ASTRO, n.d.; Viswanathan & Thomadsen, 2012). Bolnik z rakom prostate Pri odločanju o zdravljenju bolnikov z visoko rizi čnim rakom prostate je ve č možnosti: kirurška odstranitev celotne prostate (radikalna prostatektomija), radioterapija (zunanja ali teleradioterapija in notranja ali brahiradioterapija) ter hormonska kastracija. Postopek BRT je sestavljen iz uvajanja igel v tu- mor pod ultrazvo čnim nadzorom. Igle so votle in priklju čene preko katetrov na obsevalni aparat, ki je voden ra čunalniško. Čas trajanja obsevanja je od nekaj minut, če se bolnik obseva z enim odmerkom, do ve č ur, če obsevanje poteka v ve č odmerkih. Načrt obsevanja je narejen, ko z ultrazvokom, mag- netno resonanco ali ra čunalniško tomografi jo določimo natan čen položaj igel. Obsevalni aparat vodi po iglah drobno, nekaj mm veliko zrno radio- aktivnega Ir 192 . Dozo obsevanja oblikujemo po tumorju in se tako izogne- mo pretiranemu obsevanju kriti čnih organov, ki ležijo v neposredni bližini: sečnice, danke in žilno-živ čnega spleta. BRT ve činoma uporabljamo skupaj z zunanjim obsevanjem, razlog za kombiniranje je želja po čim boljši ob- sevanosti organa ter doza, ki uni čuje rakave celice tudi v obmo čjih širjenja raka v regionalnih bezgavkah, kar naj bi omogo čilo zunanje obsevanje (Kra- gelj, 2007). Zdravljenje pogosto poteka kot kombinacija razli čnih pristopov, upoštevajo č individualne zna čilnosti bolnika, pristopi so optimalni glede na znanstvena spoznanja in predvideno preživetje bolnikov. Visoko rizi čni rak prostate je nagnjen k ponovitvam in zasevkom - metastaziranju, zato naraš ča število raziskav, ki se osredoto čajo v reševanje te problematike. Znanstveni dokazi podpirajo zdravljenje z radikalno prostatektomijo ali radioterapijo v kombinaciji z adjuvantno androgeno deprivacijo (hormonsko kastracijo) kot prvo linijo zdravljenja. Čeprav radikalna prostatektomija zagotavlja najbolj- 127 še izide zdravljenja glede na preživetje, pa je neprimerna za bolnike z dolo- čenimi kroni čnimi obolenji (D’Amico, et al., 2009). Sprejemanje odlo čitve o na činu zdravljenja raka prostate v sodelovanju z bolnikom je optimalno in pomembno, vendar zelo zahtevno. Na odlo čanje ne vplivajo samo medicinski dejavniki, pa č pa imajo svojo težo na tehtnici tudi bolnikove vrednote in želje. Pomembno je izobraževanje bolnika, ki mu pomaga, da se lažje odlo či in sodeluje pri zdravljenju, kar vpliva tudi na nje- govo zadovoljstvo z zdravljenjem (Violette, et al., 2015). Carter in sodelavci (2011) opisujejo, da moški z rakom prostate že v obdobju diagnosticiranja bolezni doživljajo hude telesne in čustvene težave. Med zdravljenjem z ob- sevanjem doživljajo skrbi v povezavi s spolnimi težavami in nevarnostjo ionizirajo čega sevanja. Zato mora biti izobraževanje bolnika v tem obdobju osredoto čeno v specifi ke zdravljenja in njegov kurativni ali paliativni na- men. Vloga medicinske sestre je v spodbujanju bolnikov, da spregovorijo o doživljanju svoje bolezni in izkušnjah. Z zagotavljanjem natan čnih, to čnih in doslednih informacij jim pomaga razumeti naravo bolezni, njene posledice in proces zdravljenja. Znano je, da mnogi ne razumejo posredovanih infor- macij o bolezni, zdravljenju in možnih akutnih in poznih neželenih u činkih zdravljenja. Neželeni u činki BRT se pojavljajo z bole čino pri uriniranju, hematurijo, zara- di edema se čnice je možen zastoj urina, lahko se pojavi okužba se čil, cistitis, enteritis, bolniki ob čutijo kroni čno utrujenost (fatigue). Pojavljajo se težave v spolnosti, tudi zaradi so časnega kastracijskega hormonskega zdravljenja, bolniki se soo čajo z erektilno disfunkcijo, pomanjkanjem spolne želje, femi- nizacijo. Pomanjkanje ali odsotnost primernega izobraževanja s potrebnimi informacijami lahko vodi v frustracijo, povzro ča jezo, strah in negotovost (Krumwiede & Krumwiede, 2012; Lopes & Higa, 2014). Bolnice z ginekološkimi raki Brahiradioterapija že dolgo predstavlja enega od standardnih na činov zdra- vljenja tudi pri ginekoloških rakih (rak endometrija, materni čnega vratu, vagine ...), najve čkrat v kombinaciji z zunanjim obsevanjem in citostatiki. 128 Visoko razvita tehnologija omogo ča natan čno, ra čunalniško na črtovano in vodeno ciljano obsevanje rakavega tkiva, ki se izvaja s kurativnim ali palia- tivnim namenom, z najmanjšim možnim uni čevalnim u činkom na sosednja zdrava tkiva (Petit, et al., 2013). Bolnice z lokalno napredovalim rakom materni čnega vratu zdravimo s kom- binacijo zunanjega in notranjega obsevanja z dodatkom tedenskega sistem- skega zdravljenja s citostatiki z namenom senzibilizacije. BRT s pulzno teh- niko izvajamo v dveh ciklusih, z vmesnim enotedenskim premorom, vsak cikel traja 24 ur. Za obsevanje uporabljamo en sam vir vmesne mo či iridij 192 , ki zagotavlja do 24 doz (pulzov) na dan. Med vsakim pulzom, ki traja 10–30 minut, odvisno od mo či radioaktivnega vira, se le-ta premika skozi vse im- plantirane katetre in se vra ča nazaj v projektor. Med obsevanjem, ki traja 24 ur, leži bolnica na hrbtu, zaradi implantiranih igel ne sme spreminjati polo- žaja. Medicinske sestre lahko med kratkimi intervali obsevanja s potrebnimi ukrepi zdravstvene nege poskrbijo za bolnice brez nepotrebne izpostavlje- nosti radioaktivnemu sevanju (Skowronek, 2010; ASTRO, n.d.; Petit, et el., 2013). Kakovost življenja ginekoloških bolnic (Fang, et al., 2015) je najnižja v obdobju od postavitve diagnoze do zaklju čka zdravljenja. V tem obdobju so stiki z zdravstvenimi delavci, predvsem z zdravniki, najbolj intenzivni. Zdravljenje z BRT doživljajo kot povezan kontekst izkušenj, pridobljenih v kompleksnem zdravljenju svoje bolezni (Isteni č & Skela Savi č, 2016). To je priložnost za prepoznavanje čustvenih, telesnih in funkcijskih težav, ki se pojavljajo zaradi zdravljenja in bolezni ter oblikujejo kakovost življenja bol- nic. Barros in Labate (2008) ugotavljata, da je zelo pomembno, da zdravstve- ni delavci, zlasti medicinske sestre, te težave prepoznavajo in razumejo, kajti le tako lahko u činkovito pomagajo. Fang in sodelavci (2015) dokazujejo, da ima pozitiven vpliv na psihi čno počutje in kakovost življenja ginekoloških bolnic vklju čevanje neprekinjene psihosocialne obravnave v zdravljenje z obsevanjem. Bolnice z lokalno napredovalim rakom materni čnega vratu, ki se zdravijo z BRT (Isteni č & Skela Savi č, 2016), se soo čajo z mnogimi fi zi čnimi in psi- 129 hosocialnimi izzivi. Za ženske je zdravljenje ve činoma združeno z ob čutki tesnobe in strahu, sam poseg z vstavitvijo aplikatorja in notranjega obsevan- ja pa zahteva od bolnic, da se spoprimejo z osamitvijo, zapovedanim negib- nim ležanjem, možnimi bole činami in neudobjem. Incidenca in resnost težav med obsevanjem nihata, kar predstavlja za medicinske sestre svojevrsten izziv pri na črtovanju in izvajanju zdravstvene nege teh bolnic. Medicinska sestra seznani ginekološko bolnico, ki se zdravi z BRT, s celotnim postop- kom priprav in posebnostmi samega obsevanja. Specifi čne informacije se nanašajo na priprave na poseg kot je čiščenje črevesja z odvajali, vstavitev urinskega katetra, črevesne cevke, opis in vstavitev aplikatorja, čas trajanja in opis na čina obsevanja. Pou či jo o strogih omejitvah gibalne aktivnosti med obsevanjem, na činu prehranjevanja, izlo čanja in odvajanja med BRT, o možnih ob čutkih utrujenosti (fatigue), spodbuja jo, da poro ča o uspešnosti obvladovanja bole čine. Bolnico pou či, da mora zaradi lastne varnosti in za- gotovila optimalnega obsevanja v postelji strogo mirovati, ležati na hrbtu, ne sme se obra čati, dokler ima vstavljen aplikator. Vzglavje postelje je lahko dvignjeno za najve č 30 0 . Ginekološke bolnice, ki se zdravijo z obsevanjem, poro čajo o številnih te- lesnih in psihosocialnih težavah, povezanih s slabšo kakovostjo življenja. Mu či jih lahko urinska ali fekalna inkontinenca, akutni ali kroni čni cistitis, limfni edemi spodnjih okon čin, bole čine in kroni čna utrujenost, čustveni distres ter težave v spolnosti. Mnoge bolnice se zaradi doživljanja globo- ke vaginalne bole čine (disparevnije) med spolnimi odnosi le-tem izogibajo. Disparevnijo povzro ča manjša prožnost vaginalne stene zaradi pojavljanja adhezij in fi broz, sproženih z obsevanjem. Vaginalna sluznica postane izsu- šena, kar izzove bole čine površinske narave. Ženske trpijo zaradi akutnih, poznih in kroni čnih neželenih u činkov zdravljenja z obsevanjem. Zdravstve- na vzgoja bolnic mora biti zato že med samim zdravljenjem, zagotovo pa pred odpustom, usmerjena tudi v možnosti prepre čevanja ali zmanjševanja poznih neželenih u činkov zdravljenja. V klini čni praksi po kon čanem obse- vanju bolnicam svetujemo redno izpiranje vagine z mla čno prekuhano vodo ali blagimi kamilicami s pomo čjo izpiralke. Svetujemo tudi dnevno upora- bo vaginalnih dilatatorjev razli čnih dimenzij zaradi prepre čevanja oziroma zmanjševanja nastajanja vaginalnih fi broz in adhezij po zaklju čku zunanjega 130 in notranjega obsevanja. Za zmanjševanje težav s suho vaginalno sluznico svetujemo uporabo vaginalnih krem in lubrikantov. Čeprav u činkovitost na- vedenih ukrepov še ni znanstveno potrjena z randomiziranimi raziskavami in obstajajo le posamezne manjše raziskave v tej smeri, klini čne izkušnje kažejo, da so težave tistih bolnic, ki jih izvajajo, manjše (Jensen & Froeding, 2015; Kollberg, et al., 2015). Bole čina in ogroženost za razjedo zaradi pritiska Bolniki zaradi specifi čnosti postopkov BRT pogosto doživljajo bole čino kot neprijetno izkušnjo kljub neprekinjenemu protibole činskemu zdravljenju. Prebijajo ča bole čina se med negibnim ležanjem lahko pojavlja kljub nepre- kinjenemu protibole činskemu zdravljenju. Bolnice med dolgim, 24-urnim negibnim ležanjem na hrbtu najpogosteje čutijo mo čne, peko če ob čutke v križu in hud pritisk v spodnjem delu trebuha oziroma medenice, imajo ob ču- tek, da morajo nujno urinirati. Neprijetne ob čutke ob časno spremlja slabost, redkeje bruhanje (Isteni č & Skela Savi č, 2016). Omenjene težave (Baros & Labate, 2008; Wiebe, et al., 2011) so posledica draženja simpati čnega afe- rentnega avtonomnega živ čevja, do katerega pride med manipulacijo mater- nice. Ob čutek hudega pritiska v predelu mehurja, kot ga čutijo bolnice, lahko sproži vaginalna tamponada, ki fi ksira aplikator, in ne poln mehur, saj imajo bolnice vstavljen urinski kateter. Glede na oceno ogroženosti zaradi operativnega postopka in dodatnih dejav- nikov tveganja so bolniki med BRT ogroženi za nastanek razjede zaradi pri- tiska – RZP (Onkološki inštitut Ljubljana, 2013). V to skupino sodijo pred- vsem bolniki z rakom prostate, še zlasti pa bolnice z lokalno napredovalim rakom materni čnega vratu, ki med obsevanjem ležijo 24 ur nepomi čno na hrbtu. Med obsevanjem zaradi omejitve spreminjanja lege ni možen nadzor in opazovanje ogroženih predelov. Pri teh bolnicah je zabeleženo pogostej- še pojavljanje razjede zaradi pritiska, najve čkrat II. stopnje, s poškodbami dermisa. Razjeda se kaže kot odrgnina z rde če obarvanim dnom, obi čajno so prisotni tudi mehurji, napolnjeni s serozno teko čino. Poškodbe se pojavljajo predvsem v zadnji čnem in križnem podro čju. Dejavniki, povezani s specifi č- nim onkološkim zdravljenjem, ki prispevajo k dodatni ogroženosti, so: 131 • sočasno zdravljenje z zunanjim obsevanjem medenice in neželeni učinki (radiodermatitis, mukozitis, proktitis, pogosto teko če odva- janje blata, okužbe se čil ...), • spremljajo če (1-krat tedensko) sistemsko zdravljenje s citotoksi č- nimi zdravili, • specifi čno hormonsko zdravljenje, • slabši prehranski status, hujšanje zaradi agresivnosti bolezni in zdravljenja ter drugi. Glede na priporo čila smernic za prepre čevanje nastanka RZP (National Pres- sure Ulcer Advisory Panel - NPUAP, European Pressure Ulcer Advisory Pa- nel – EPUAP and Pan Pacifi c Pressure Injury Alliance - PPPIA, 2014; Druš- tvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 2013) izvajamo preventivne ukrepe, upoštevajo č dolžino operativnega posega, možno daljše obdobje hipotenziv- nega stanja, ohladitve jedra ter daljšo nepremi čnost bolnika po posegu. Me- dicinska sestra poskrbi za namestitev sodobnih preventivnih oblog na ogro- žena mesta, namestitev preventivne ogrevalne blazine na operacijski mizi in položaj bolnika, ki zmanjša ogroženost za nastanek RZP. Po posegu bolnik leži na stati čni preventivni blazini iz visokokakovostne pene, noge ima pod- ložene in razbremenjene pete, teža je razporejena vzdolž me č, brez pritiska na ahilove kite, kolena so rahlo pokr čena. S tem prepre čimo zaporo podko- lenske vene in posledi čno znižamo ogroženost za globoko vensko trombozo, ki jo lahko povzro či čezmerno iztegovanje kolen. Skrbeti je treba za prepre- čevanje maceracije kože zaradi potenja in izlo čkov ter poškodb kože z me- dicinskimi pripomo čki (črevesna cevka, urinski kateter ...). Kljub izvajanju preventivnih ukrepov lahko zaradi številnih dejavnikov, ki ogrožajo bolnika, pride pri nekaterih bolnikih do nastanka RZP. Vendar je poškodba tkiva vse- kakor manjša in se ob ustrezni oskrbi hitreje obnovi (Isteni č, 2017). RAZPRA V A IN ZAKLJU ČEK Skozi celotno zdravljenje z BRT, od prvega kontakta z bolnikom dalje, je pomemben poudarek na izobraževanju oziroma zdravstveni vzgoji, vklju če- ni v načrt zdravstvene nege bolnika. Medicinska sestra na črtuje in prilagaja zdravstveno vzgojo telesnim in psihosocialnim potrebam ter intelektualnim 132 sposobnostim bolnika, ki jih oceni že z negovalno anamnezo. Zdravstvena nega bolnika, ki se zdravi z BRT, zahteva od medicinske sestre poznavanje radiobioloških principov zdravljenja, varstva pred ionizirajo čim sevanjem ter varno zdravstveno nego z u činkovitim obvladovanjem simptomov (Wie- beck, 2009). Radi č-Berglez (2014) poudarja pomembnost pristne in poštene komunikaci- je v zdravstvu; komunikacija med člani zdravstvenega tima in z bolniki mora potekati kakovostno. Besedna in nebesedna komunikacija potekata ves čas, dopolnjuje ju telesna govorica. Odnos se gradi na osnovi nebesedne govo- rice, telo nikoli ne laže. Niso pomembne samo besede same po sebi, ampak tudi, kako so izre čene, v kakšnem tonu. Z bolnikom, ki se zdravi z brahira- dioterapijo, se je treba pogovarjati na njemu razumljiv na čin, brez uporabe strokovnega žargona, ga spodbujati, da sprašuje, izraža svoje stiske, dvome in želje, mu pomagati, da se po čuti enakopravnega. Zelo pomembno je, da se med medicinsko sestro in bolnikom razvije kakovosten odnos, ki temelji na zaupanju. Zna čilno izboljšanje pri zadovoljevanju bolnikovih potreb je mož- no dose či s koordinacijo ukrepov zdravstvene nege. Upoštevati je treba, da je bolnik celovita osebnost, treba ga je poslušati in slišati, ne sme se po čutiti le kot nosilec bolezni, diagnoze ali šifre (Sussman, et al., 2011). Cockle-Hearne in sodelavci (2013) ugotavljajo, da moški bolniki redkeje kot ženske pri čakujejo pomo č medicinske sestre zaradi neželenih u činkov zdra- vljenja, zato pogosteje doživljajo psihi čne stiske. Anksioznost je povezana z razli čnimi simptomi, eden najpomembnejših je bole čina, ki jo opredelimo kot kompleksno fi zi čno, psihološko, čustveno doživljanje in izkušnjo. Po- vezava med bole čino in anksioznostjo ter bole čino in uspešnostjo njenega obvladovanja med obsevanjem je premosorazmerna. Doživljanje bole čine je povezano z doživljanjem neugodja pri bolniku in brez pravo časnega ter ustreznega ukrepanja se stanje lahko stopnjuje do nevzdržnosti. Zato je po- membno, da je bolnik primerno seznanjen in pozna specifi čne znake raz- vijajo če se bole čine ter o njih poro ča. Medicinska sestra je z bolnikom v stalnem kontaktu, tudi preko video kamere, ga spodbuja in opazuje ter izvaja presojo. Skrbi za neprekinjen venski vnos predpisanega protibole činskega zdravila z bolusnimi dodatki in anksiolitiki po potrebi. 133 Pri sodelovanju med medicinsko sestro in bolnikom se vzpostavijo dolo čeni komunikacijski vzorci. Medicinske sestre namenjajo veliko pozornosti pre- poznavanju potreb bolnikov po zdravstveni negi in vzgoji ter jih spodbujajo k sodelovanju pri postavljanju ciljev. Bolniki želijo pojasnila o na črtovanem zdravljenju in prognozi, čutijo negotovost ter pogosto rabijo spodbudo za pogovor o svojih psihosocialnih odzivih in težavah v povezavi z boleznijo (Brataas, et al., 2010). Na primeren, razumljiv na čin (Wiebeck, 2009) jih je treba seznaniti s posebnostmi BRT in voditi skozi celotno zdravljenje. Vklju čevanje kompetentnih medicinskih sester v na črtovanje in izvajanje klini čnih postopkov pomeni pridobitev za bolnike, njihove družine in in- stitucijo. Le medicinske sestre s profesionalnim znanjem lahko delujejo na svojem podro čju kot kriti čni misleci, na črtovalke in obenem so čutna člove- ška bitja. Na črtovanje in realizacija zdravstvene nege in vzgoje bolnika, ki se zdravi z BRT kot pomembnim na činom zdravljenja v celotnem procesu zdravljenja z obsevanjem, zahteva poglobljeno znanje, kreativno izrabo vi- rov in resno predanost zastavljenim ciljem (Wiebeck, 2009). To so dejstva in izzivi medicinskim sestram, da svoje delo nadgrajujejo, raziskujejo in neneh- no izboljšujejo zdravstveno nego bolnika, ki se zdravi z brahiradioterapijo. LITERATURA American Society for Radiation Oncology (ASTRO). Brachytherapy Model Cove- rage Policy. [online] Available at: https://www.astro.org/ [Accessed 1. 12. 2016]. Barros, G.C., Labate, R.C., 2008. Psychological repercussions related to brachythe- rapy treatment in women with gynecological cancer: analysis of production from 1987 to 2007. Revista latino-americana de enfermagem, 16(6), pp. 1049 - 1053. Brataas, H.V ., Thorsnes, S.L. & Hargie, O., 2010. Themes and goals in cancer outpati- ent – cancer nurse consultations. European Journal of Cancer Care, 19, pp.184 – 191. Carter, N., Bryant-Lukosius, D., DiCenso, A., et al., 2011. The supportive care needs of men with advanced prostate cancer. Oncology nursing forum, 38(2), pp. 189 – 198. 134 Cockle-Hearne, J., Charnay-Sonnek, F., Denis, L., Fairbanks, H. E., Kelly, D., Kav, S., Leonard, K., et al., 2013. The impact of supportive nursing care on the needs of men with prostate cancer: a study across seven European countries. British Journal of Cancer, 109, pp. 2121 - 2130.21– D’Amico, A., Moran, B.J., Braccioforte, M.H., et al., 2009. Risk of death from pro- state cancer after brachytherapy alone or radiation, androgen suppression therapy, or both in men with high-risk disease. Journal of clinical oncology, 27, pp. 3923 - 3928. Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS, 2013. Prepre čevanje razjede zaradi pri- tiska – RZP. [prevod in prilagoditev mednarodne smernice]. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS. Fang, P., Tan, K.S., Grover, S., Mc Fadien, M.K., Troxel, A.B. & Lin, L., 2015. Psychosocial encounters correlates with higher patient- reported functional quality of life in gynecological cancer patients receiving radiotherapy. Radiation oncology, 10 (34), pp. 1 - 8. Isteni č, A. & Skela Savi č, B., 2016. Zdravljenje raka materni čnega vratu z brahiradi- oterapijo: doživljanje žensk. In: B. Skela Savi č, eds. Medpoklicno in medsektorsko povezovanje za razvoj kakovostne in odzivne zdravstvene obravnave. 9. medna- rodna znanstvena konferenca: zbornik predavanj z recenzijo. Bled, 9. junij 2016. Jesenice: Fakulteta za zdravstvo, pp. 168 - 175. [Elektronski vir]. Isteni č, A., 2017. Pacient na brahiradioterapiji. In: D. Tomc, ed. Opekline in oskrba ran pri onkoloških pacientih: zbornik predavanj z recenzijo. Portorož, 10. in 11. 2. 2017. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije (DORS) v sodelovanju z Zdru- ženjem zdravnikov družinske medicine Slovenskega zdravniškega društva, pp. 19 – 26. [Elektronski vir]. Jensen, P. T., Froeding, L. P., 2015. Pelvic radiotherapy and sexual function in wo- men. Translational andrology and urology, 4 (2), pp. 86 - 205. Kollberg, K. S., Waldenstrôm, A. C., Bergmark, K., Dunberger, G., Rossander, A., Wilderâng, U., et al., 2015. Reduced vaginal elasticity, reduced lubrication, and deep 135 and superfi cial dyspareunia in irradiated gynecological cancer survivors. Acta Onco- logica, 54, pp. 772 – 779. Kragelj, B., 2007. Brahiradioterapija lokaliziranega raka prostate. Onkologija, 11 (1), pp. 21 - 25. Krumwiede, K. A. & Krumwiede, N., 2012. The lived experience of men diagnosed with prostate cancer. Oncology nursing forum, 39(5), pp. 443 – 450. Lopes, M.H.B., Higa, R., 2014. The role of the clinical nurse specialist in caring for patients with prostate cancer: a narrative review. Nursing research and reviews, 4, pp. 77 – 89. Morris, A. K., Haboubi, N.Y., 2015. Pelvic radiation therapy: Between delight and disaster. World journal of gastrointestinal surgery, 27; 7(11), pp. 279 - 288. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacifi c Pressure Injury Alliance, 2014. Prevention and Treatment of Pres- sure Ulcers: Quick Reference Guide. Haesler, E., ed. Cambridge Media: Osborne Park, Australia. Available at: www.npuap.org/.../Updated-10-16-14-Quick-Referen- ce- [Accessed: 23.12.2016]. Onkološki inštitut Ljubljana, Dejavnost zdravstvene nege in oskrbe, 2013. Prepre če- vanje razjede zaradi pritiska [standard]. Tomc, D., eds. Onkološki inštitut Ljubljana: Ljubljana. Petit, A., Floquet, A., Lasbareilles, O., Stoeckle, E., Chemini, A., Kind, M. & Guyon, F., 2013. Pulsed-dose-rate brachytherapy for uterine cervix carcinoma: 10 years of experience with 226 patients at a single institution. Brachytherapy, 12, pp. 542 - 49. Radi č-Berglez, R., 2014. Kako razumeti in ne pregoreti v zdravstvu. In: G. Podobnik, ed. Pacientu prijazna radiološka tehnologija. Zbornik predavanj in posterjev II. kon- gresa Društva radioloških inženirjev Slovenije. Rogaška Slatina, 23. in 24. maj 2014. Ljubljana: Društvo radioloških inženirjev Slovenije in Zbornica radioloških inženirjev Slovenije, Bilten 31 (Suppl. 1) pp. 7 – 9. 136 Register raka Republike Slovenije, 2016. Rak v Sloveniji 2013. Epidemiologija in register raka. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana. Skowronek, J., 2010. Pulsed dose rate brachytherapy – is it the right way? Journal of contemporary brachytherapy, 2 (3), pp. 107 - 113. Sussman, J., Howell, D., Bainbridge, D., Brazil, K., Pyette, N., Abbasi, S., Whelan, T., 2011. The impact of specialized oncology nursing on patient supportive care out- comes. Journal of psychosocial oncology, 29(3), pp. 286 – 307. Violette, P.D., Agoritsas, T., Alexander, P., Riikonen,J., Santti, H., Agarwal, A., et al., 2015. Decision aids for localized prostate cancer treatment choice: systematic review and meta-analysis. CA cancer journal for clinicians, 65, pp. 239 – 251. Viswanathan, A.N. & Thomadsen, B., 2012. American Brachytherapy Society con- sensus guidelines for locally advanced carcinoma of the cervix. Part I: General prin- ciples. Brachytherapy, 11, pp. 33 – 46. Wiebeck, K., 2009. Nursing procedures for radiation therapy patients. Available at: www.uams.edu/.../ohs/.../Nursing Proc Rad Therapy.pd [Accessed: 25.12.206].