IZOBRAŽEVANJE/EDUCATION
Alergologija v Evropi (in v Sloveniji)
Mitja Košnik
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn 2011; 80: 220-3
Prispelo: 24. nov. 2010, Sprejeto: 13. jan. 2011
Zakaj je alergologija ena od medicinskih strok?
Alergijske bolezni nastanejo zaradi neprimernega odziva imunskega sistema na sicer neškodljive antigene (alergene) iz okolja. Alergijske bolezni sodijo med najpogostejše zdravstvene probleme razvitega sveta. Tretjina prebivalstva je dovzetna za razvoj teh bolezni. Približno 10 %% vseh otrok ima vsaj nekaj časa simptome alergijske bolezni. Pogostost astme se tudi pri odraslih približuje 10 %. Alergija je eden pogostejših razlogov poklicnih bolezni, vključno s poklicno astmo. Pogostost alergijskega rinitisa pa presega 20 %.
Alergologija je mlada veda. Število bolnikov z diagnosticirano alergijsko boleznijo je začelo močno naraščati šele v času, ko se je medicina začela osredotočati ne le na bolezni, ki ogrožajo življenje, ampak tudi na bolezni, ki predvsem krnijo njegovo kakovost. Vzporedno z vse več bolniki naraščajo tudi zahteve po zadostnem številu zdravnikov, ki so dobro izobraženi na področju alergijskih bolezni. V zadnjih letih namreč diagnostika in zdravljenje alergijskih bolezni postajata vse bolj kompleksna. Imunološki laboratoriji ponujajo teste, katerih vrednotenje zahteva poznavanje molekulskih struktur alergenov in genetike. Pri zdravljenju se
uporabljajo biološka zdravila in nove oblike imunoterapije (Tabela 1).
Tabela 1: Veščine, ki jih mora obvladati specialist alergolog.
indikacije za imunoterapijo, provokacijski testi,
obravnava preobčutljivosti za zdravila in
hrano, vključno s provokacijskimi testi,
molekularna diagnostika (angl. IgE
component resolved diagnosis),
desenzibilizacija z zdravili (npr antibiotiki,
citostatiki, aspirin),
poklicna alergija,
anafilaksija,
preventiva alergije,
imunske pomanjkljivosti.
Kako na alergologijo gledajo v večini evropskih držav?
V številnih evropskih državah so že ugotovili, da je za obravnavo bolnikov z alergijskimi boleznimi poleg osebnega zdravnika in organsko usmerjenih specialistov potreben tudi specialist s širokim razumevanjem alergijskih bolezni, ki pa pri svojem delu tesno sodeluje z organsko usmerjenimi specialisti in imunološkimi laboratoriji ter skrbi za bolnike z alergijami v specializiranih alergoloških centrih (Tabela 2). Splošni internisti in splošni pediatri imajo namreč premalo tovrstnih bolnikov, da bi z gotovostjo sprejemali odločitve s tega področja.
►
►
Tabela 2: Seznam razLogov za nujnost uvedbe speciaLizacije iz alergologije v Evropi.
►	alergijske bolezni so sistemske in prehajajo meje med organsko usmerjenimi speciaLnostmi;
►	za nekatere probleme ni drugih specialistov (preobčutljivost za zdravila, hrano, anafilaksija);
►	alergolog vpeljuje nove diagnostične in terapevtske pristope v obravnavo bolnikov;
►	stroškovna učinkovitost (poudarek je na ambulanti obravnavi);
►	velika prevalenca alergijskih bolezni;
►	imunoterapija;
►	odgovornost za kontrolo kakovosti alergoloških testov;
►	razvoj molekularne alergologije;
►	razvoj alergoloških centrov, ki so tudi učni centri za alergologe, druge specialiste in druge medicinske profile;
►	razvoj področja: specialisti spodbujajo strokovno rast svojega področja, spodbujajo zanimanje mladih zdravnikov za to področje, spodbujajo raziskave.
Specialisti, usmerjeni v določen organ (oto-rinolaringologi, oftalmologi, dermatologi, pnevmologi), so sicer strokovnjaki za bolezni tega organa in opravljajo omejen obseg alergološke obravnave, ki je osredotočena na en organski sistem, ne opravljajo pa celovite obravnave alergijske bolezni. Bolniki z alergijsko boleznijo pa imajo praviloma težave na več organskih sistemih hkrati. Zato je k alergijski bolezni potrebno pristopiti kot k sistemski bolezni. Alergolog je usmerjen funkcionalno in povezovalno deluje s specialisti različnih organsko usmerjenih strok. Specializacija mu ponuja znanje o poznavanju motenj delovanja imunskega sistema in na področju laboratorijske medicine.
Da bi med evropskimi državami poenotili kakovost obravnave alergijskih bolezni, si sekcija za alergologijo pri Evropski zvezi zdravnikov specialistov (angl. Union of European Medical Specialists, UEMS) prizadeva, da bi alergologija dobila status popolne specialnosti v vseh evropskih državah. Aler-gologija ali alergologija in klinična imuno-logija je trenutno samostojna specializacija v dvanajstih evropskih državah in subspe-cializacija v treh.^ Slovenija se torej uvršča med tiste redke države, kjer zdravnik ne more pridobiti licence za delo v alergologiji, kar bo v času odpiranja zdravstvenih meja za mobilnost bolnikov in zdravnikov Sloveniji še ena neprijetna izkušnja. UEMS je
Tabela 3: Izobraževanje alergologov v Evropi.
2-3	Leta interne medicine/pediatrije
3-4	Leta aLergoLogije, kar vključuje tudi izobraževanje s področij dermatoLogije, otorinoLaringoLogije, respiratorne medicine in Laboratorijske medicine.
izdelal kurikulum specializacije alergologije, opredelil pogoje za izvajanje specializacije (Tabela 3) in skupaj z Evropsko akademijo za alergologijo in klinično imunologijo (EA-ACI) vzpostavil evropski teoretični izpit iz alergologije ter začel že tudi z akreditacijo učnih centrov.4
Kako se je alergologija razvila v Sloveniji?
Alergijske bolezni se največkrat odražajo na koži in na sluznici dihal. Zato so se z alergologijo sprva ukvarjali dermatologi (to je bila dolgo značilnost nemško govorečih držav), internisti-pnevmologi in pe-diatri. V Sloveniji se je alergologija najbolj razvijala pri obravnavi astme, torej so se z njo začeli ukvarjati v pnevmologijo usmerjeni internisti. Ne smemo pa pozabiti, da je približno do leta 1995 potekala t. i. v pnev-mologijo usmerjena specializacija iz interne medicine. Specializanti so dve leti krožili na Golniku, opravili dvosemestrski podiplomski tečaj iz pnevmologije in nekateri v letih 1994/5 in 1996/97 tudi dvosemesterski študija alergologije in klinične imunologije, ki je takrat veljal kot posebno znanje. Zato ima strokovna javnost še vedno občutek, da je alergologija sestavni del specializacije iz pnevmologije. Dejstva pa so drugačna. Nova temeljna specializacija pnevmologije temelji pretežno na intenzivni in urgentni medicini ter onkologiji, torej vključuje zelo malo poglobljenega izobraževanja iz alergologije. Specializanti interne medicine se v glavnem ognejo kroženju v alergoloških centrih. Zaključimo lahko, da organiziranega vzgajanja novih alergologov nimamo več.
Poučevanje alergologije v sklopu interne medicine se je na medicinski fakulteti v Ljubljani začelo šele ob prelomu tisočletja. Leta 2004 se je v slovenski knjigi Interna medicina alergologija končno izdvojila iz poglavja pljučnih bolezni in se umestila v poglavje klinične imunologije. Pri pristopu klinične
imunologije pa je korak pred vsemi pediatri-ja. V pediatriji so že bistveno dlje organizirani centri klinične imunologije, kjer poleg otrok z alergijskimi boleznimi obravnavajo tudi otroke z avtoimunskimi boleznimi in z imunskimi pomanjkljivostmi. Tak pristop se obeta tudi študentom medicine čez tri leta, ko bo prenova študija medicine dosegla peti letnik. Predvideno je, da bodo enega od kliničnih predmetov sestavljale stroke, ki jih povezuje klinična imunologija.
Zakaj potrebujemo organizirano podiplomsko izobraževanje iz alergologije?
Občutek imamo, da je alergološka obravnava bolnikov v Sloveniji trenutno zelo dobra in to kljub neurejenemu statusu te stroke v naši državi. Terciarni centri (Klinika Golnik, Pediatrična klinika v Ljubljani in Pediatrični oddelek UKC Maribor) sledijo standardom, opisanim v evropskem kurikulumu alergologije. Vpeljane so sheme zunanjega nadzora kakovosti alergoloških preiskav in--vitro, utečen pa je tudi način izobraževanja zdravnikov splošne medicine v obliki aler-goloških delavnic s preverjanjem znanja. Redno potekajo tudi izobraževanja, ki jih organizirata Alergološka sekcija in Sekcija za pediatrično alergologijo in imunologijo Slovenskega zdravniškega društva. Zaskrbljujoče pa je, da se z alergologijo morda ukvarjajo tudi nekateri specialisti, ki svojega izobraževanja niso opravili v preverljivem obsegu in kakovosti.
Zato je Alergološka sekcija SZD že leta 2006 sprejela pobudo za uvedbo specializacije iz alergologije tudi v Sloveniji z argumentom, da pogostost, teža, kompleksnost in soobolevnost pri alergijskih boleznih opravičuje polno specializacijo iz alergolo-gije. Ožje izobraženi specialisti alergologi bi bili zaposleni pretežno na klinikah za alergijo, po eden pa v regionalnih bolnišnicah, kjer bi v glavnem opravljal delo v specialistični ambulanti in povezovalno s kliniko. Seveda bi k obravnavi alergoloških bolnikov pritegnili tudi specialiste splošne interne medicine, ki so si v izbirnem letu pridobili dodatna znanja iz alergologije, kar bi lahko opravili
trenutno krožeči specializanti ali mladi specialisti. Za Slovenijo se glede na pogostost alergijskih bolezni (20 % mlade populacije), ki jih obravnava večinoma izbrani osebni zdravnik, zdi primerno izhodišče po 1 alergolog na največ 100.000 prebivalcev, kar bi pomenilo 20 ožje izobraženih alergologov za celo Slovenijo. Razen na klinikah, kjer bi bila dejavnost organizirana v obliki alergo-loških centrov, bi bil alergolog vodja tima in/ ali konzilijarni specialist v regionalni bolnišnici, kar pomeni enega zdravnika alergologa za posamezno regionalno bolnišnico. Za vzdrževanje te mreže bi v Sloveniji šolali enega do dva nova specializanta na leto (v Italiji jih npr. na leto izobražujejo 40).
Za prehodno obdobje pa smo na Univerzitetni kliniki za pljučne bolezni in alergijo s pomočjo predstojnikov alergoloških oddelkov Univerzitetne pediatrične klinike in Univerzitetne dermatološke klinike UKC Ljubljana pripravili program posebnih znanj iz alergologije, ki ga je sprejel glavni strokovni svet Slovenskega zdravniškega društva. Posebno znanje »alergologija« je strokovna usposobljenost za delo na ožjem strokovnem medicinskem področju alergologije, za katerega zaenkrat ni temeljne specializacije. Specializant lahko pridobi posebno znanje iz alergologije tudi v okviru zadnjega leta specializacije, v kolikor je to posebno znanje potrebno za specializantovo prihodnjo strokovno usmeritev.
Program je namenjen:
1.	Specializantom interne medicine, ki se nameravajo usmeriti v področje alergo-logije.
2.	Specialistom/specializantom ORL, der-matologije, oftalmologije, medicine dela, prometa in športa, ki si želijo pridobiti znanja za usmerjeno obravnavo alergij -skih bolezni s svojega področja.
3.	Specialistom internističnih strok, ki že delujejo na področju alergologije, nimajo pa izobrazbe z izkazano diplomo. Program formalno traja eno leto. Če so
specializanti vej interne medicine dovolj motivirani, pa lahko že v predhodnih 5 letih pridobijo tolikšen obseg veščin s podočja alergologije, da tudi formalno izpolnijo pogoje evropskega kurikuluma za specializacijo iz alergologije, ki za specializacijo iz aler-
gologije predvideva vsaj 2 leti usmerjenega izobraževanja. Po vzoru Švice, ki za svoje specializante alergologije zahteva uspešno opravljen evropski teoretični izpit iz alergo-logije, smo tudi pri nas predvideli ta korak, ki naj bi bil ključni del preverjanja znanja. Morebitne zadržke so nam že razblinili štirje kandidati, ki so se udeležili tega izpita in ga vsi tudi opravili.
V	tej številki Zdravniškega vestnika je razpis za program posebnih znanj. Program je poslan tudi Zdravniški zbornici, da postane uraden program izbirnega šestega leta specializacije iz interne medicine za zdravnike, ki bi se želeli usmeriti v to področje interne medicine.
V	pripravi je tudi program organiziranega podiplomskega izobraževanja iz pediatrične alergologije, ki bo namenjen specia-lizantom pediatrije.
Literatura:
1.	Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998; 351: 1225-1232.
2.	Law M, Morris JK, Wald N, Luczynska C, Burney P. Changes in atopy over a quarter of a century, based on cross sectional data at three time periods. BMJ 2005; 330: 1187-1188.
3.	ALLUEMS - Allergology (& Clinical Immunology) UEMS Section & Board - Allergies - Aller-gologues. Dostopno 21. 11. 2010 na: http://www. aciuems.com/index.php?page=accueil&PHPSESS ID=5555df5edaa.
4.	Malling HJ, Gayraud J, Papageorgiu-Saxoni P, Hornung B, Rosado-Pinto J, Del Giacco SG. Objectives of training and specialty training core curriculum in allergology and clinical immunology. Allergy 2004: 59: 579-588.