Danes le redko sre~amo zdravnika, ki bi bil {e vedno
prepri~an, da je patolog samo odli~en tehnik, ki je po
naklju~ju diplomiral tudi na medicinski fakulteti. Vedno ve~
jih ve, da je patolog med procesom zdravljenja eden
klju~nih zdravnikov, ki povezuje biolo{ke in medicinske
raziskave s klini~no prakso.
Sku{al bom predstaviti, kaj po~ne patolog pri neposredni
medicinski oskrbi bolnika in kako to dela.
V kirur{ki patologiji uporabljamo za diagnozo bolezenskega
procesa metodo analiziranja morfolo{kih sprememb, ki jih
lahko odkrijemo v bolnikovem tkivnem vzorcu. Strukturne
spremembe tkiva so morfolo{ki simptomi, prek katerih
lahko pridemo do diagnoze, ki bo temelj za vse poznej{e
na~ine zdravljenja. Podobno kot v klini~ni medicini je tudi
v patologiji mnogo manj morfolo{kih simptomov kot
bolezenskih enot.
Ker na za~etku diagnosti~nega procesa {e ne vemo, v katero
kategorijo spadajo spremembe, ki jih opazujemo pod
mikroskopom (vnetne, neoplasti~ne, degenerativne),
za~nemo metodi~no analizirati tkivne arhitekturne in
celi~ne zna~ilnosti. Kot pri drugih boleznih tudi pri
neoplazijah ugotavljamo spremembe v urejenosti,
razporeditvi epitelnih in vezivnih celic, medceli~nine, pa
tudi zna~ilnosti jeder, citoplazme, stopnjo mitotske
aktivnosti. Kadar take spremembe ne zadostujejo za
diagnozo, si pomagamo {e z dodatnimi barvnimi metodami,
z imunohistokemijo, v~asih tudi z elektronsko mikroskopijo,
molekularno patologijo (1) ali z molekularno genetiko. V
histolo{kem preparatu lahko odkrivamo le niz sprememb,
morfolo{kih simptomov, s katerimi dolo~imo diferencialno
diagnosti~ne mo`nosti. Prava diagnoza je mogo~a {ele ob
pravilni razlagi morfolo{kih zna~ilnosti, ki jih integriramo s
klini~nimi podatki.
Bolezenski procesi niso preproste samostojne nozolo{ke
enote. Med njimi so v resnici mehki prehodi s {tevilnimi
prekrivajo~imi se sivimi podro~ji. Ker pa potrebuje klinik za
na~rtovanje specifi~nega zdravljenja natan~no diagnozo,
sku{ajo patologi v praksi neznani proces uvrstiti v eno od
diagnosti~nih kategorij, ki so opisane v histopatolo{ki
literaturi in opredeljene v razvrstitvah tumorskih bolezni. Še
posebej to dr`i za tumorje in tumorjem podobne procese, ki
jih sku{amo zato ~im natan~neje kategorizirati.
Kirur{ki patolog, ki se ukvarja predvsem z neoplasti~nimi in
njim podobnimi procesi, pa ni samo diagnostik v o`jem
pomenu besede. Njegovo delo obsega tudi druga podro~ja,
prav tako pomembna za na~rtovanje in ocenjevanje uspeha
zdravljenja:
1. ugotavljanje prognosti~nih dejavnikov
2. ugotavljanje prediktivnih dejavnikov
3. ugotavljanje radikalnosti kirur{kega posega
4. ugotavljanje zasevkov v varovalnih bezgavkah
5. ugotavljanje uspe{nosti zdravljenja
6. odkrivanje sprememb po profilakti~ni kirurgiji
Diagnoza patolo{kega procesa
Navadno sku{amo priti do diagnoze po bolj ali manj
enakem miselnem vzorcu, ki se za~ne s tem, da iz
spremljajo~ih podatkov biopsije ugotovimo kje je proces,
nato pa dolo~imo prevladujo~i arhitekturni tkivni vzorec, za
njim pa {e drug, o`ji »podvzorec«. Na tej prvi stopnji
sku{amo upo{tevati vse bolezni, ki imajo enake skupne
zna~ilnosti.
Pri vretenastoceli~nem tumorju mehkih tkiv z dodatnim
podvzorcem epiteloidne diferenciacije tako v diferencialni
diagnozi upo{tevamo mnoge razli~ne tumorje, kot so
epiteloidni sarkom, epiteloidni nevrofibrom, leiomiosarkom,
maligni melanom, zasevek malignega mezotelioma, maligni
schwannom, osteosarkom, sinovijski sarkom in psamomski
melanocitni schwannom. Z odkrivanjem dodatnih
zna~ilnosti (novi pomembni klini~ni podatki ali specifi~ne
preiskovalne metode) nato izbor zo`ujemo in sku{amo ~im
natan~neje opredeliti proces.
ONKOLOGIJA / v `ari{~u




 	
		
	
	
	

		
58
Slika 1. Incizijska
biopsija velikega
tumorja mehkih tkiv pri
dvanajsletni deklici.
Vretenaste in epiteloidne
celice infiltrirajo
skeletno mi{i~je
Slika 2. Z
imunohistokemi~no
reakcijo na ozna~evalec
keratinov CKMNF116
smo dokazali epiteloidni
sarkom
Za izku{enega patologa je v~asih diagnoza zna~ilnega
tumorja, kot je na primer fibroadenom dojke, hitra, saj gre
za preprost proces »Gestalt«, ko mu `e pogled pri majhni
pove~avi razkrije zna~ilen vzorec bolezni. Vendar tudi v
takih preprostih primerih diagnosti~ni proces {e ni kon~an.
Kljub takoj{nji diagnozi mora patolog ves tumor natan~no
pregledati tudi pri ve~ji pove~avi, saj lahko najdemo v
fibroadenomu tudi druge spremembe, na primer lobularni
karcinom in situ.
Ugotavljanje prognosti~nih dejavnikov
Kirur{ki patolog lahko ponudi kliniku celo vrsto uporabnih
prognosti~nih informacij. Kadar so take informacije za
bolnika pomembne, mora patolog tako prilagoditi obdelavo
posami~nega tkivnega vzorca, (tako makroskopsko kot
klasi~no histolo{ko, pa tudi izbiro dodatnih metod), da bo
lahko dolo~il za bolezen zna~ilne prognosti~ne dejavnike,
saj so napovedni dejavniki pri karcinomu dojke druga~ni
kot pri karcinomu prostate ali pri malignih limfomih. Da bi
lahko ugotavil prognosti~ne dejavnike, potrebuje poleg
bistvenih klini~nih podatkov sve`e, nefiksirane resekcijske
vzorce in standardizirano, zelo profesionalno delo vseh
laboratorijskih sodelavcev.
Da so prognosti~ni dejavniki res pomembni, si lahko
ogledamo kar pri invazivnem karcinomu dojke, kjer lahko s
temi dejavniki stratificiramo bolnice v tri pomembne
skupine:
– v skupino bolnic, ki imajo tako dobro prognozo, da
adjuvantna kemoterapija po operaciji ni smiselna,
– v skupino bolnic, ki bi jim tako, sicer agresivno
zdravljenje koristilo, in
– v skupino tistih bolnic, kjer je prognoza tako slaba, da
adjuvantno zdravljenje ne bi pomagalo.
Pri karcinomu dojke je prognoza odvisna od raz{irjenosti
bolezni in od agresivnosti primarnega tumorja. Stopnja
agresivnosti je opredeljena z biolo{kimi lastnostmi
tumorskih celic. Nekatere med njimi `e lahko dolo~amo
(morfolo{ke zna~ilnosti, stopnja diferenciacije, hitrost rasti,
odzivnost na hormone) nekaterih, kot sta stopnja
invazivnosti ali mo~ uni~evanja tkiva, pa {e ne.
Prognosti~ne dejavnike pri karcinomu dojke lahko grobo
razdelimo na tri skupine – tradicionalne morfolo{ke
dejavnike, hormonske receptorje in molekularne
ozna~evalce.
Med tradicionalnimi dejavniki pri karcinomu dojke
dolo~amo predvsem velikost primarnega tumorja,
diferenciacijo, vaskularno invazijo, perinevralno invazijo,
multicentri~nost, tumorsko infiltracijo ko`e, mamile in
kirur{kih robov ter prizadetost regionalnih bezgavk.
Ugotavljanje prediktivnih dejavnikov
V nasprotju s prognosti~nimi dejavniki, ki napovedujejo
potek bolezni, napovedo prediktivni dejavniki ob~utljivost
ali odpornosti bolezni proti izbranemu zdravilu.
Najpomembnej{i prediktivni dejavniki, ki jih dolo~amo pri
karcinomu `e dalj ~asa, so steroidni receptorji. Oboji,
estrogenski in progesteronski receptorji spadajo v
superdru`ino beljakovin, ki nadzorujejo prepis cele vrste
genov. Dolo~amo jih v celi~nem jedru. Karcinomi z
izra`enimi steroidnimi receptorji se praviloma bolje
odzivajo na hormonsko zdravljenje kot tisti brez njih. Za
rutinsko dolo~anje steroidnih receptorjev uporabljamo
imunohistokemi~no barvanje s protitelesi proti estrogenskim
in progesteronskim receptorjem. Ker lahko v histolo{kem
preparatu tumorske celice s pozitivnimi receptorji lo~imo
od nespremenjenih duktalnih celic, ki so tudi lahko
pozitivne, je ocena izra`anja receptorjev v tumorju z
imunohistokemijo natan~nej{a kot biokemi~na ocena, pri
kateri smo dolo~ali receptorje v tkivnih homogenatih.
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
59
Slika 3. Visoka ekspresija
estrogenskih receptorjev
v jedrih invazivnega
duktalnega karcinoma
dojke
Slika 4. Rde~i signali
ka`ejo pomno`ene gene
Her-2 v jedrih
invazivnega duktalnega
karcinoma dojke
Ob novem zdravilu herceptinu (2) smo patologi za~eli
dolo~ati v tumorskih celicah tudi beljakovino in gen Her-2.
Njuna pomno`itev napoveduje ob~utljivost za herceptin.
Beljakovina Her-2 je transmembranski glikoprotein, njegov
gen Her-2 le`i na kromosomu 17. Z imunohistokemi~no
reakcijo dolo~amo beljakovino, ki je na membrani in jo
najdemo v pribli`no 20 % invazivnih karcinomov dojke.
Izra`anje beljakovine dolo~amo semikvantitativno (0, 1+,
2+, 3+). ^e gre za dvomljive primere (predvsem pri
bolnicah z imunohistokemi~nim rezultatom 2+), pred izbiro
zdravljenja s herceptinom dolo~imo tudi izra`anje gena
Her-2, kar naredimo s fluorescentno hibridizacijo in situ, saj
dobimo s to molekularno genetsko metodo nata~nej{o
informacijo o njegovi pomno`itvi (3).
Kot so dokazale nekatere raziskave, pri karcinomu dojke
napoveduje bolj{o odzivnost na kemoterapijo {e vi{ja
proliferacijska dejavnost, merjena z dolo~anjem MIB-1,
slab{o pa mutacija gena p53. Oba dejavnika lahko
dolo~imo imunohistokemi~no.
Diagnozo, napovedne in prediktivne dejavnike ter druge
pomembne zna~ilnosti tumorja in ostalih tkiv prika`emo v
bolj ali manj standardni obliki, ki jo na Onkolo{kem
in{titutu uporabljamo `e od leta 1994.
Za primer navajam popolno diagnozo karcinoma dojke pri
46-letni bolnici, ki so ji izrezali tumor in odstranili ve~
skupin bezgavk:
Desna dojka, meja zunanjih kvadrantov, ekscizija;
pazdu{no ma{~evje, disekcija; mehka tkiva ob Halstedu, ob
nervusu toracikusu longusu, interpektoralno, ob nervusu
torakodorzalisu in v lateralni aksili, ekscizija.
Karcinom in situ in invazivni duktalni karcinom, v katerem
je invazivna komponenta tipa brez drugih oznak (BDO),
komponenta in situ pa je kribriformnega tipa,
mikropapilarnega tipa in komedo tipa. Stopnja
diferenciacije tumorja po Bloom-Richardson-Elstonu je II
(tubuli 2, jedrni pleomorfizem 2, mitoze 3). Karcinom in
situ obsega < 25 % celotnega tumorja. Najve~ji
makroskopski premer tumorja je 1,6 cm. Tumor je zvezdast.
V invazivni komponenti ni nekroze tumorskega tkiva.
Limfocitna infiltracija je zmerna. V komponenti in situ in v
invazivni komponenti ni kalcifikacij. Ni vaskularne invazije.
Ni perinevralne invazije. V ko`i ni karcinomskih infiltratov.
V kirur{kih robovih ni ne karcinoma in situ ne invazivnega
karcinoma. Tkivo dojke zunaj tumorja je brez posebnosti.
Status bezgavk (izra`en kot razmerje med {tevilom
metastatskih bezgavk in {tevilom vseh pregledanih
bezgavk):
– aksilarne 3/15,
– apikalne aksilarne 0/1,
– interpektoralne 1/1,
– ob Halstedu 1/1,
– ob nervusu toracikusu longusu 0/0,
– ob nervusu torakodorzalisu 0/0,
– lateralna aksila 0/0.
Najve~ja metastatska bezgavka meri 2,5 cm. 
Razvrstitev : T1N1Mx
Hormonski receptorji: 
– estrogenski receptorji: pozitivni (zmerno do mo~no
pozitivnih je skoraj 100 % jeder celic invazivnega
karcinoma),
– progesteronski receptorji: pozitivni (pozitivnih je nekaj
ve~ kot 10 % jeder celic invazivnega karcinoma).
Her-2: negativen (0).
Na predstavljenem primeru samo ene od standardiziranih
oblik sodobnih diagnoz v onkologiji lahko spoznamo, da je
patologovo sporo~ilo kliniku obse`no in ne obsega ve~
samo ozke morfolo{ke kategorije bolezni. V popolni
diagnozi najdemo podatke o topografiji, na~inu odvzema
tkivnih vzorcev, o diagnozi, celi vrsti pomembnih
zna~ilnosti tumorja, podatke o raz{irjenosti procesa, o
napovednih dejavnikih. Temu v~asih pridru`imo {e
nestandardiziran prost komentar, posebej takrat, ko
dokon~ni odgovori niso mogo~i.
Tako strukturirano diagnozo zlahka {ifriramo in vna{amo v
bolni{ki informacijski sistem.
Ugotavljanje radikalnosti kirur{kega posega
Infiltracija kirur{kih robov s tumorskim tkivom je pri mnogih
karcinomih in sarkomih eden pomembnej{ih napovednih
dejavnikov za nastanek ponovitev in oddaljenih zasevkov
na eni in za pre`ivetje na drugi strani. Zato je ena od
patologovih nalog tudi dokazovanje morebitne infiltracije
roba s tumorskim tkivom.
Kirurgi `elijo mnogokrat `e med operacijo preveriti njeno
radikalnost. V takih primerih sku{amo pregledati kirur{ki
rob z zmrzlim rezom. V~asih lahko zanesljivo odgovorimo,
ve~krat pa taka preiskava ni mogo~a. Najpogostej{a
omejitev je ma{~evje v resekcijskem robu, saj ga zelo te`ko
dobro zmrznemo, pa tudi tehnik iz zmrznjenega ma{~evja
navadno ne more odrezati zadosti dobrega preparata.
Intraoperativno preiskavo v~asih odklonimo zaradi narave
vzorca. Zadnje ~ase kirurgi `e ne zahtevajo ve~ zmrzlih
rezov pri izrezih netipljivih sprememb v dojki, saj vedo, da
moramo za diagnozo takih procesov na poseben na~in
fiksirati in serijsko vzor~iti navadno makroskopsko
nespremenjeno tkivo. Le tako, zamudneje, lahko v tehni~no
brezhibnih histolo{kih preparatih tkiva, vklopljenega v
parafin, odkrivamo nekaj milimetrov velike tumorje ali
razli~ne proliferativne spremembe in jih sku{amo med sabo
lo~iti, saj so si mnoge mo~no podobne.
^e `elimo dokazati morebitno infiltracijo kirur{kih robov,
ozna~imo resekcijski rob s tu{em {e pred sekcijo. Tu{ ostane
tudi v histolo{kih preparatih. Tako identificiramo resni~ni
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
60
Slika 5. Na sve`em
vzorcu receciranega
debelega ~revesa
markiramo kirur{ke
robove
(pobarvani) kirur{ki resekcijski rob in ga lahko lo~imo od
drugih robov preparata, ki so nastali zaradi sekcije vzorca in
zato niso ozna~eni s tu{em. Kadar gre za manj{e vzorce in
je za kirurga pomembno, kje sega tumor v rob, ozna~imo
razli~ne robove s tu{i razli~nih barv. Za take postopke mora
kirurg vzorec `e v operacijski dvorani zadosti natan~no
orientirati. Eden od mnogih na~inov ozna~evanja je pri
izrezu iz dojk metoda MAS, pri kateri kirurg ozna~i tri strani
vzorca – ena sponka ozna~uje medialno, dve sponki
anteriorno in tri sponke superiorno rezno ploskev.
Ugotavljanje uspe{nosti zdravljenja
Pri nekaterih boleznih je postala predoperativna
kemoterapija `e skoraj standardno zdravljenje.
Predoperativno diagnozo postavimo z apiracijsko biopsijo
(citolo{ko) ali z biopsijo z debelo iglo (histolo{ko); bolnika
za~nemo zdraviti s kemoterapijo. V takih primerih je
kirur{ka resekcija {ele sekundarni poseg. Patolog lahko iz
sprememb v odstranjenem tumorju ugotovi, kako uspe{no
je bilo za~etno zdravljenje.
Pri rentgenolo{ko in citolo{ko dokazanem osteosarkomu
kosti `e skoraj v vseh in{titucijah uporabljajo
predoperativno kemoterapijo. Število amputacij zaradi
osteosarkoma je zato dramati~no upadlo, {tevilo
ozdravljenih po delni odstranitvi prizadete kosti pa mo~no
naraslo. Na splo{no dr`i, da je obseg nekroze v
osteosarkomu mera za uspeh predoperativne kemoterapije.
Potem ko je kirurg po kon~ani kemoterapiji v zdravo
reseciral del kosti s tumorjem, mikroskopsko analiziramo
vso lamelo resecirane kosti skupaj s tumorjem. Preiskava je
navadno zamudnej{a, saj moramo {tevilne bloke iz kostne
lamele najprej dekalcinirati. ^e je bila kemoterapija
Varovalno bezgavko danes najpogosteje izre`emo pri
karcinomih dojke (4) in pri ko`nem malignem melanomu
(5), pa tudi pri karcinomu debelega ~revesa.
Za primer si oglejmo procese ob operaciji varovalne
bezgavke pri malignem melanomu. Tako kot pri ve~ini
malignomov tudi pri bolniku z malignim melanomom
predvidevamo, da tumorske celice zasevajo v regionalne
bezgavke po vrsti in v centrifugalni smeri. Zasevki se bodo
zato med vsemi regionalnimi bezgavkami najprej pojavili v
varovalni bezgavki, prisotnost ali odsotnost zasevkov v
varovalni bezgavki pa bo zanesljivo napovedala stanje v
drugih bezgavkah prizadetega obmo~ja.
Pred operacijo najdemo varovalno bezgavko z
limfoscintigrafijo in z intradermalno injekcijo modrila, nato
pa jo v celoti ekscidiramo. Operacijo indiciramo pri
bolnikih, ki imajo melanom z debelino tumorja ve~ kot 1
mm po Breslowu.
Patologovo delo je pri analizi varovalne bezgavke
zahtevnej{e kot pri preiskavi bezgavk po odstranitvi vsega
obmo~ja. Bezgavko prere`emo po dalj{i osi, ker so zasevki
najpogostej{i v hilusu, histolo{ko pa pregledamo celo
bezgavko. Ker so makroskopsko vidni zasevki navadno
redki, i{~emo mikrozasevke, to je tumorske depozite,
manj{e od 1 mm. Pri nas uporabljamo enega od protokolov
za serijsko obdelavo takega vzorca, ki dolo~a {tevilo
obi~ajnih rezov, pobarvanih s hematoksilinom in eozinom,
in pri negativnih rezultatih {e dodatno serijo
imunohistokemi~nih preiskav s protitelesoma proti S-100-
proteinu in HMB45. Obe protitelesi se dopolnjujeta, saj je
prvo ob~utljivej{e, drugo pa bolj specifi~no. Pri nata~ni
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
61
Slika 6. Resecirani
distalni del stegnenice z
osteosarkomom po
predoperativni
kemoterapiji 
Slika 7. Fiksirano kostno
lamelo razre`emo na
bloke. Vsak vzorec
dekalciniramo, v
histolo{kih preparatih pa
ugotovimo obseg
vitalnega tumorja in
dele` nekroz
Slika 8. Z
imunohistokemijskim
barvanjem S-100
proteina smo v varovalni
bezgavki odkrili
mikrozasevek malignega
melanoma
uspe{na, najdemo v predelu tumorja namesto `ivih celic
mrtvino, predele s fibrozo, fibrovaskularno vezivo, ki je
podobno granulacijskemu tkivu, ali obmo~ja sklerozirane
kosti, ki polnijo medularni kanal. V~asih je te`ko dolo~iti,
ali so tumorske celice `ive ali ne. V takih primerih vsako
dvomljivo celico ocenimo kot `ivo. V ve~ini raziskav so
dokazali, da je pri tumorju z ve~ kot 95 % mrtvine uspeh
za~etnega zdravljenja dober. Prognoza je pri teh bolnikih
odli~na.
Podobno kot kosti po predhodni radioterapiji ali
kemoterapiji analiziramo tudi druge resekcijske vzorce.
Najpogosteje dobimo v preiskavo malignome kolorektuma,
mehurja ali karcinom dojke s primarno karcinomsko
limfangiozo.
Ugotavljanje zasevkov v varovalnih bezgavkah
Varovalna bezgavka je po opredelitvi bezgavka, ki je v
limfnem povirju anatomsko in funkcionalno najbli`ja
primarnemu tumorju. Nov koncept varovalne bezgavke je
mo~no spremenil taktiko pri diagnosticiranju tumorskih
zasevkov in s tem ocenjevanje lokalne raz{irjenosti
malignoma, nadomestil je ve~je kirur{ke posege
z manj{imi.
Manj{a operacija je tako nadomestila prej{njo mnogo
obse`nej{o odstranitev bezgavk celega drena`nega
obmo~ja. Ker gre pri obeh na~inih za poseg, ki ni
terapevtski, ampak ga izvajamo le za dolo~anje regionalne
raz{irjenosti malignoma, je operacija z manj{imi lokalnimi
posledicami primernej{a.
analizi varovalnih bezgavk odkrijemo razli~ne tipe
zasevanja pa tudi benigne spremembe, kot so kapsularni
nevusi, ki so benigne pigmentne spremembe brez slabe
napovedne vrednosti.
Prednosti izreza varovalne bezgavke pri maligem
melanomu je ve~. Poseg je manj{i, tudi zapletov po
operaciji je manj. Patolog ob pomo~i imunohistokemije
la`e odkrije mikrozasevke v eni ali nekaj varovalnih
bezgavkah kot v seriji dvajsetih ali tridesetih bezgavk, ki jih
izoliramo iz ma{~evja po obse`ni regionalni odstranitvi. Pri
obdelavi tako velikega {tevila bezgavk pregledamo iz vsake
bezgavke le po eno histolo{ko rezino. Najpomembnej{e je
seveda odkritje, da je varovalna bezgavka z zasevki
odlo~ilen prognosti~ni dejavnik pri malignih melanomih, ki
so debelej{i od 1 mm. Triletno pre`ivetje je pri bolnikih z
negativno varovalno bezgavko 88,5 %, pri tistih s pozitivno
bezgavko pa le 55,8 %.
Odkrivanje sprememb po profilakti~ni kirurgiji
Zaradi novej{ih odkritij v genetiki spoznavamo, kaj je
razlog za `e dolgo znan pojav pogostej{ih malignomov v
nekaterih dru`inah. Potomci dedujejo od star{ev enega od
specifi~nih genov, pogosto v avtosomno dominantni obliki,
in prav ta gen dolo~a pri potomcu veliko tveganje za
nastanek malignoma.
^eprav genetska testiranja pri napovedi tveganja za dolo~en
tumor {e niso povsem zanesljiva, mnogokrat omogo~ijo, da
lahko izberemo osebe, pri katerih bi bila indicirana
profilakti~na kirurgija. Ob vseh znanih omejitvah takega
testiranja so vse pogostej{e profilakti~ne bilateralne
mastektomije pri `enskah z mutacijami gena BRCA ali
totalne tiroidektomije pri otrocih, ki jih zaradi podedovane
mutacije RET ogro`a dru`inski medularni karcinom.
Opisujejo tudi mutacijo gena za kadherin E, ki je
pomemben dejavnik tveganja za nastanek difuznega
karcinoma `elodca. Danes niso ve~ redke profilakti~ne
kolektomije pri bolnikih s dru`insko adenomsko polipozo,
sindromom Li-Fraumeni ali s sindromi hereditarnega
nepolipoznega kolorektalnega karcinoma. Spoznali smo
tudi, da mutacija gena BRCA ne pove~uje samo tveganja za
karcinom dojke, ampak tudi tveganje za karcinom jaj~nikov
in jajcevodov. Podedovane genetske mutacije lahko
povzro~ajo sistemske posledice podobno kot pri
malignomih tudi pri drugih boleznih.
Patologova analiza reseciranih vzorcev je po profilakti~ni
operaciji konceptualno druga~na kot pri vzorcih z vidnim
tumorjem. Po profilakti~nem posegu sta resecirana `elodec
ali dojka tudi ob natan~ni makroskopski sekciji povsem
nespremenjena. V obse`nih resektatih moramo zato {ele z
mikroskopskim pregledom velikega {tevila vzorcev
nespremenjenega organa iskati minimalne spremembe, ki
jih v organu morda sploh ni. Paradoksalno je, da zahteva
odkrivanje prikrite bolezni v takih primerih od patologa in
laboratorija mnogo ve~ dela kot pri bolniku, ki ima znan ali
viden karcinom, saj moramo za mikroskopsko preiskavo
odvzeti in pregledati ves organ, kar v~asih pomeni tudi po
200 blokov.
Ker se obseg profilakti~ne kirurgije zaradi vedno novih
prediktivnih genetskih dejavnikov {iri, bi pri~akovali, da
bodo patologi sistemati~no analizirali resecirane vzorce, pa
za vzor~enje pri takih primerih {e vedno nimamo veljavnih
protokolov. Nata~ni analizi takih organov se seveda ne
moremo izogniti, saj je to edini na~in, s katerim bomo
lahko dolo~ili dobi~ek in tveganje, ki sta povezana s tako
kirurgije.
Zaklju~ek
Za konec {e nekaj o razvoju kirur{ke patologije in o odprtih
problemih.
Za~etniki kirur{ke patologije so bili ob koncu 19. stoletja
nekateri ameri{ki kirurgi, ki so dobivali od takratnih
patologov premalo informacij o biopsijah svojih bolnikov,
ker so bili akademski patologi ve~inoma zaposleni z
infekcijskimi boleznimi, ki so bile takrat najpogostej{i vzrok
smrti. Mnogi od teh kirurgov so se po eno- ali dveletnem
{tudiju pri vodilnih evropskih patologih vrnili v ZDA in
za~eli delati kot kirur{ki patologi. Tako so razvili nov,
»hibridni« profil zdravnika, ki je obvladal kliniko in
histopatologijo. Podobno zgodovino ima tudi nastanek
citopatologije, saj so kliniki z njenim razvojem {e enkrat
bistveno prispevali k razvoju patologije.
Ker sta se za~eli kasneje obe vedi, kirurgija in patologija,
hitreje razvijati, so morali kirurgi opustiti mikroskopiranje in
se spet povsem posvetiti klini~nemu delu, klasi~ni patologi
pa so se za~eli ukvarjati z diagnosti~nim delom pri oskrbi
posameznega bolnika. Obe poti sta se zato raz{li do take
mere, da prihajajo danes k patologu na mikroskopske
diskusije za svoje bolnike tako v ZDA kot pri nas le {e
izjemno redki kirurgi.
Kljub standardiziranim izvidom patologov, ki so prilagojeni
potrebam klinikov in so dosegljivi na papirju ali na
ra~unalni{kem zaslonu, je eden od pomembnih problemov,
ki jih bo treba re{iti v 21. stoletju, preobremenjenem z
birokracijo, prav neposredna komunikacija med kliniki in
patologi. Znani ameri{ki ginekolo{ki patolog Stout iz
Bostona (6) je ob napredovanju v ~astnega doktorja na
Avtonomni univerzi v Barceloni leta 2000 predlagal recept,
kako bi lahko oboji bolje sodelovali. Ob tej priliki je
parafraziral izmi{ljenega filmskega detektiva Charlieja
Chana: »^love{ki um je kot padalo – najbolje deluje, kadar
je odprto«.
Literatura:
1. Golouh R. Molekularna patologija – zakaj jo rabimo?
Onkologija 1998; 2: 43–5.
2. Pajk B. Kdaj me boste zdravili s Herceptinom? Onkologija 2000;
4: 79–81.
3. Drev P., Golouh R. Dolo~anje onkogena Her-2 pri karcinomu
dojke. Onkologija 2002; 6: 14–6.
4. Snoj M. Kirurgija varovalne bezgavke. Onkologija 1998; 2: 46–7
5. Ho~evar M. Novosti pri obravnavi bolnikov z malignim
melanomom. Onkologija 2001; 5: 8–10.
6. Scully RE. One pathologist’s reminiscences of the 20th century
and random thougts about 21st: reflections at the millenium. Int J
Surg Pathol 2002; 10: 7–14.
■
ONKOLOGIJA / v `ari{~u
62