KIRURŠKo zDRAvLJENJE GINEKoroŠxlrĺ MALIGNOMOV A.P.Fras Rak materničnega vratu (Ca colli uteri) Radikalno kirurško zdravljenje raka materničnega vratu je indici- rano v stadijih IB in IIA. Kirurško zdravljenje napredovalih stadijev se je v glavnem opustilo zatadi številnih zapletov po operacijah' Prve radikalne operacije pri kaľcinomu materničnega vratu so začeli delati v Ewopi pľed pńbližno 100 leti. Najbolj znan operater je bil Wertheim na Dunaju, ki je izvedel tako radikalno operacijo z odstranitvijo maternice in bezgavk v medenici že |eta 1898' Te operacije pa so spremljale visoka smľtnost ter številni pooperativni zapleti, pređvsem na sečevodfü, tako da je zanimanje za te operacije ugasnilo, tembolj, ker se je takĺat pričela ľazvijati radioterapija' V zgodnjih 30' letih je radikalno operativno tęhniko izpopolnil Meigs v Ameriki. Kasneje so kirurško tehniko, 1qi 1ę nlžala smrtnost ter število zapletov, še izboljšali' Izredno pomemben je prispevek prof. Novaka iz Ljubljane, ki je z izboljšano kiĺurško tehniko izredno zrnanjšď število pooperativnih zapletov na sečevodih' osnovni namen ľadikalnega kirurškega zdravljenja je odstranitev maternice s široko odstraniMjo materničnih vezi ter zgornjega dela noŽnice. Tak poseg je potreben zato, ker so v materničnih vezeh limfatična Pota, ľro katerih ľak zaseva v oddaljene bezgavke v medenici ob ve|ikih žilah. Ker pa so metastaze tudi pri začetnih oblikah raka materničnega vratu v teh bezgavkah, ji potrebng odstraniti tudi te' Zgomji del nožnice je zaradi bogatega limfnega pleteža prav tako izpostavljen zasevanju ter ga je potrebno kirurško odstranití. Radíkalno kiľurško zdravljenje pri napredovalih oblikah raka materničnega vratu se je opustilo predvsem zato, ker tudi še tako radikalen poseg ni zagotovil, da se bolezen ne bo v kĺatkem času ponovila. Velikokľat pa tumorja pri napredovali bolezni ni bilo 22 mogoče v celoti odstraniti, kar je še poslabšďo rczultate zdľavljenja in velikokrat odložilo zdravljenje z radioterapijo. Radikalno kirurško zdraljenje deloma povzroči invalidnost. Po pregledu operativnega preparata se velikokrat Łkaže, da so tudi pri klinično omejeni bolezni že obsežni rakavi infiltrati v samem materničnem vratu' v vezeh ter zasevki v bezgavkah. Take bol- nice je potrebno nato še pooperativno obsevati, kar pa končno povzľoči hudo brazgotinjenje (fibľozo) v medenici. Skĺajšana nožnica ter brazgotine v medenici, kasnejše kiľurško reševanje še drugih zapletov, na primer zožitev sečevodov, še dodatno pov_ zroča brazgotinjenje' Taka bolnica ima hude težave pri spolnem življenju in je zaradi tega tudi invalid' Napredovale oblike raka materničnega vratu sodijo na področje do ľadikalne radioterapije.Pri ĺnlajših bolnicah, zlasti kadar rakavo tkivo popolnoma ne izgine po nekaj mesecih po zaključenem obsevanju, ali pa se rak ponovi v prvih mesecih po končani radioterapiji, poskušamo operativno odstraniti še maternico ter jajčnike ter tiste bezgavke v mali medenici, ki so sumljive, da so v njih metastaze. Pri obsežnih recidivih po obsevanju ali pa tudi po predhodnem operativnem zdravljenju je dodatno kiĺuľško zdravljenje skoraj povsem neuspešno in so ga kot takega opustili' Rak mateľničnega telesa Naravni potek raka materničnega telesa je po pravilu drugačeń kot pri raku materničnega vĺatu' Zato se tudi operativno zdravljenje ľazlikuje. Pri raku materničnega telesa, ki j" omejen . na samo telo, ni potrebno tako radikalno kiĺurško zdravljenje kot pri raku mater- ničnega vratu. Spľva so'sicer operirali tako radikalno, vendar sedaj vedno manj, v nekaterih centľih pa so jo sploh opustili, tako da se pri tako omejenem raku odstranita samo maternica ter jajčnika, ob medeničnih stenah pa bezgavke' Šele natančen pregled op"ioii*egu Ż3 pręparata določa nadaljevanje zdravljenja, največkrat z različnima vrstama obsevanja. Pri ľaku materničnega telesa, ki pa je že začel vľaščatí v mater- nični vrat, mora biti operacija prav tako radikalna kot pri karcinomu materničnega vratu' S samo operacijo zdravljenje običajno ni končano, pregled operativnega preparata določa njegovo nadaljevanje. V vsakdanjem govoru se pri opeĺativnem zdravljenju ginekoloških rakov uporabljata termina "novi Wertheim" in "stari Wertheim". Novi Wertheim bi naj v bistvu pomenil radikalno odstranitev mateľnice z materničnimi vezmi ter bezgavkami v mali medenici do višine razcepišča aorte. Stari Wertheim je manj radikalna opera- cija, odstrani se manj materničnih vezi, pa tudi pri odstranjevanju bezgavk je radikalnost manjša' Rak jajčnikov Kirurško zdravljenje raka jajčnikov je eno najzahtevnejših, saj po obsegu današnjega znanja predpostavljamo, da velikost ostanka tumorja predstavlja enega najpomembnejših proglostičnih dejavnikov. Pri primarni operaciji še tako razšĘene bolezni je potrebno odstraniti najmanj maternico z jajčnĺki, slepič ter pečico. Pľi rakavih inÍiltratih na črevesju je potľebno pri večjih infiltratih odstraniti tudi prizadeto črevo. Skĺbno je potrebno Łtipati vso trebušno votlino ter po možnosti odstľaniti tipne metastatične bezgavke ter prizadete serozne opne v trebušni votlini. Velikokĺat je rak jajčnikov tako napredoval, da pri prvi operaciji ni mogoče odstraniti nobenega od obolelih organov' temveč ođvzeti le vzorce tkiv za histološko preiskavo. Pri takih bolnicah se zđravljenje nadaljuje s kemoterapijo. Po nekaj ciklusih uspešne kemoterapije se bolnice ponovno opeńra. Pri teh operacijah pa je potrebno biti čimbolj ľadikalen, kaľ pomeni, da je potrebno odstraniti vso vidno tumorsko tkivo ż trebušne votline, prav tako Ż4 je potrebno lzręzati morebitne infiltrate na prebavnem traktu. Radikalne operacije pri raku jajčnikov so velikokrat puščale hudo invďidnost (anus praeter naturalis, mokĺe stome), zato se sedaj tako radikalne operacije opuščajo' Prav pri raku jajčnikov se je pokazalo, da żsiljena radikalnost z invalidnostjo za bolnico ni vedno dobra. Rak zunanjega spoloYila Bogat limfni pletež zunanjega spolovila (vuhe) omogoča Íazmeroma hitro metastaziranje malipih tumorjev, ki vzniknejo na njem. V večini primerov so to ploščatoceličĺli raki. Limfatične metastaze so najprej v ingvinalnih bezgavkah.Prav zato so se razvile različne modifikacije operativnega zdravljenja teh malignomov. Osnovna operacija' ki je ugodila zahtevi po istočasni odstranitvi pľimarnega tumorja ter področnih bezgavk' je bila imenovana lpo osnovnih rezih v obliki metulja. Pri poskusu doseči čim večjo radikalnost pa je pľvotna operacija zahtevala dolgo ležalno dobo v nefiziološkem položaju. Zaradi dolgega ležanja, ki so ga zahtevali šivi pod napetostjo, so se nacepile različne druge bolezni, kot na pľimer tromboza v spodnjih udih in druge. Zato so iskali modifikacije, pľi katerih bi se lahko izognili tem zapletom v pooperativnem obdobju. 7Äčeli so uporabljati rotacijske kożre režnje , mišično- kožne, glutealni reženj ter druge. Predrłsem je bila pomembna takojšnja poprava operacijskega defekta. Na splošno je znano, da še tako radikalne opeľacije pri pozitivnih ingvinalnih bezgavkah , zlasti pa še, če so že metastaze v iliakalnih bezgavkah v medenici' ninnajo dobrih rezultatov,saj pet let in več prežfiń le okĺog ene četrtine bolnic. Líterątura: 1. McGolľaĺ L Gynecologic oncology.New York: Ępleton-Century_Crofts, 1978 2. Wutf K_řI. Schmidt - Matthiesen H,eds. Specielle 5makologische onłologie I. Munchen:L]rban und Schwaľzeĺlbeĺg 199l (Klinik der Frauenheilkunde und Geburtshilfą Band l1 ). 25 PRIORITETNE NALOGE MEDICINSKE SESTRE PRI DIAGNoSTIčNIH PosToPKIH v oNKoLoŠKI GINEKOLOGUI Darja Musíč I. GINEKoLoŠKI PREGLED oNKoLoŠKE BoLNICE Vsaka ženska moľa takoj po začetku spolnega življenja vsaj enkrat letno na ginekološki pregled. Prav tako pa je pomembno, đa se nauči skrbno opazovati dogajanja v svojem telesu, ter đa si zapisuje v koledarček đneve menstruacije, pa tudi vse posebnosti in nepravilnosti v nezi z rodili, ki jih opaža med dvema menstruacijama. Ta koledarček naj ženska vedno prinese s seboj na ginekološki pregled. Na ginekološki pregled mora pńti žers]