396 Zdrav Vestn | september – oktober 2017 | Letnik 86 MikrobioL ogija in iMunoL ogija id Zdrav Vestn | september – oktober 2017 | Letnik 86 1 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana 2 Klinični oddelek za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: kristina Praper, e: kristina.praper@gmail. com Ključne besede: bakterijski meningitis; subarahnoidna anestezija; epiduralna anestezija; osrednji živčni blok; zeleneči streptokoki Key words: bacterial meningitis; subarachnoid anaesthesia; epidural anaesthesia; neuraxial blockade; Viridans group streptococci Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2017; 86:396–403. Prispelo: 16. 9. 2016 Sprejeto: 17. 4. 2017 id 2216 Mikrobiologija in imunologija klinični primer Streptococcus salivarius kot povzročitelj iatrogenega meningitisa – predstavitev primera Iatrogenic streptococcus salivarius meningitis: a case report kristina Praper, 1 uršula Tišler, 2 Matjaž j ereb 1 Izvleček Predstavljamo klinični primer 28-letne bolnice, ki je po porodu s carskim rezom v subarahnoidni anesteziji razvila znake meningitisa; v likvorju so osamili bakterijo Streptococcus salivarius. Zeleneči streptokoki so del normalne ustne flore pri človeku, zato je najverjetneje šlo za iatrogeni meningitis, povzročen s kapljičnim prenosom bakterije v porodničin spinalni prostor. V prispevku razpravljamo o etiologiji, patogenezi, klinični sliki, diagnosticiranju, zdravljenju in napovedi izida meningitisa po intratekalnih posegih. Poudarjamo pomen upoštevanja načel asepse pri posegih v osrednje živčevje. V klinični praksi moramo pri bolnikih, ki po osrednjem živčnem bloku zbolijo s simptomi in znaki meningitisa, diferencialno diagnostično upoštevati možnost iatrogenega meningitisa. Abstract We present a case of a 28-year-old patient who underwent spinal anaesthesia for caesarean sec- tion, and developed meningitis, Streptococcus salivarius was isolated in the cerebrospinal fluid. The Viridans streptococci are a part of a normal human mouth flora, therefore the patient most likely developed iatrogenic meningitis due to droplet transmission of bacteria intrathecally. We discuss etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnostic tools, treatment and prognosis of meningitis after intrathecal procedures and we emphasize the importance of strict aseptic technique while per- forming neuraxial procedures. Iatrogenic meningitis should be considered as a possible differential diagnosis in patients who present with symptoms and signs of meningitis after neuraxial blockade. 1. Uvod Gnojni meningitis je vnetje možgan- skih ovojnic s povečanim številom celic v možganski tekočini. Incidenca gnojne- ga meningitisa je približno 3–4 primere na 100.000 prebivalcev. V razvitem svetu je to predvsem bolezen odraslih. Povzro- čitelji gnojnega meningitisa so bakterije, najpogostejše med njimi so Streptoco- ccus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes in Haemophyllus influenzae. Etiološko meningitis oprede- limo z osamitvijo povzročitelja v likvor- ju in/ali krvi ali s pomočjo molekularnih mikrobioloških preiskav. Ker gre za ži- vljenje ogrožujočo bolezen, je potrebno hitro ukrepati z antibiotičnim zdravlje- njem v okviru pol ure od prvega stika z bolnikom (1). Redka oblika gnojnega meningitisa je iatrogeni meningitis, katerega inci- denca naj bi bila 2 primera na 100.000 izvedenih intratekalnih posegov  (2). Streptococcus salivarius kot povzročitelj iatrogenega meningitisa – predstavitev primera 397 kLinični PriMer id 2216 Skupine bakterij, ki najpogosteje pov- zročajo iatrogeni meningitis, so strep- tokoki, stafilokoki, enterokoki, Acine- tobacter spp. in Pseudomonas spp.; med njimi so najpogosteje dokazani zeleneči streptokoki (1,3). Streptococcus salivarius je pomemben povzročitelj iatrogenega meningitisa (4). 2. Predstavitev primera V decembru 2013 smo na Kliniko za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani sprejeli 28-letno bolnico z gnojnim meningitisom. Dan pred spre- jemom so bolnici v 38. tednu nosečnosti v eni od slovenskih porodnišnic zaradi suma na zaostanek rasti ploda v suba- rahnoidni anesteziji opravili elektivni carski rez. Med posegom niso imeli za- pletov. Bolnica je rodila zdravo deklico. Naslednjega dne zjutraj, manj kot 24 ur po posegu, je bolnica zbolela z naslednji- mi znaki: hudim glavobolom, slabostjo, bruhanjem, nekoliko jo je mrazilo, mo- tila jo je svetloba, povišane telesne tem- perature pa niso izmerili. Zdravili so jo s parenteralnim analgetikom, ob čemer je glavobol nekoliko popustil. Napotili so jo v urgentno ambulanto Nevrološke kli- nike v Ljubljani, kjer so opravili slikovne preiskave. Na računalniški tomografiji (CT) glave, CT angiografiji in venografiji glave ni bilo videti odstopov od normal- nega stanja. V krvni sliki so ugotavljali levkocito- zo (19,9 × 10 9 /L) in povišano koncentra- cijo C- reaktivnega proteina (124 mg/L), ob tem pa je bila vrednost prokalcito- nina normalna (0,12 g/L). Odvzeli so vzorec krvi za hemokulturo in opravili lumbalno punkcijo. Z biokemično anali- zo likvorja so potrdili gnojni meningitis; našli so povečano število celic (število levkocitov 4011 × 10 6 /L, število nevtro- filnih granulocitov 3755 × 10 6 /L, število limfocitov 256 × 10 6 /L, število eritrocitov 144 × 10 6 /L), zmanjšano koncentracijo glukoze (v likvorju 1,1 mmol/L ob se- rumski glukozi 4,5 mmol/L) in poveča- no koncentracijo beljakovin (15,4 g/L). Odvzeli so likvor za poskus osamitve pa- togenih bakterij. V skladu s smernicami so uvedli izkustveno antibiotično zdra- vljenje za gnojni meningitis po posegu v osrednje živčevje s cefepimom 2 g/8 h in vankomicinom 1 g/12 h ter jo za na- daljnje zdravljenje napotili na Kliniko za infekcijske bolezni in vročinska stanja. Ob premestitvi je bila bolnica zmerno prizadeta, somnolentna, z ocenjeno za- vestjo 14 po Glasgowski lestvici za komo, tahikardna (109 utripov/min) in imela je pozitivne meningitisne znake. Nava- jala je hud glavobol. Ob antibiotičnem in analgetičnem zdravljenju je preje- mala še antipiretik, inhibitor protonske črpalke, nizkomolekularni heparin in po nasvetu ginekologa prve dni hospi- talizacije še oksitocin. Hemokulture so ostale sterilne. V likvorju smo osamili S. salivarius, občutljiv za cefotaksim, van- komicin, klindamicin in intermediarno občutljiv za eritromicin ter penicilin (minimalna inhibicijska koncentracija – MIK: 0,5 µg / ml). Po prejetju antibio- grama smo izkustveno uvedeno antibi- otično zdravljenje ukinili in nadaljevali s cefotaksimom 2 g/6 h. Stanje bolnice se je postopno izboljševalo. Klinični znaki okužbe osrednjega živčevja so izzveneli, vrednosti laboratorijskih kazalcev vnetja so se normalizirale. Sedmi dan hospitali- zacije se je po koži trupa pojavil srbeč iz- puščaj, ki je po zdravljenju z antihistami- nikom in mazanju s hladilnim mazilom izzvenel. Štirinajsti dan zdravljenja smo zdravljenje s cefotaksimom zaključili. Bolnico smo v izboljšanem stanju od- pustili v domačo oskrbo. Na kontrolnem pregledu 40 dni po začetku bolezni je bolnica povedala, da ima občasno zmer- ne glavobole, drugih težav ni navajala. 398 Zdrav Vestn | september – oktober 2017 | Letnik 86 MikrobioL ogija in iMunoL ogija 3. Razpravljanje Gnojni meningitis je najpogosteje po- sledica razsoja bakterij po krvi. Redkeje do meningitisa pride ob vdoru bakterij preko lobanjske baze iz parameningeal- nih vnetnih žarišč ali ob razpoku mož- ganskega abscesa. Gnojni meningitis je lahko zaplet nevrokirurškega posega ali poškodbe lobanjskega dna z nastankom likvorske fistule (1). Tudi pri nekaterih posegih, kot so epiduralna anestezija, subarahnoidna anestezija ali kombinirana subarahnoi- dno-epiduralna anestezija, lahko pride do bakterijske okužbe osrednjega živ- čevja. Vendar pa je iatrogeni meningitis po osrednjem živčnem bloku redka obli- ka bakterijskega meningitisa (3). Incidenca iatrogenega meningiti- sa naj bi bila po dostopnih podatkih iz Francije, Švedske in iz Brazilije med le- toma 1990 in 2000 od 2–18 primerov na 100.000 izvedenih osrednjih živčnih blokov, vendar je bilo to število zara- di pomanjkljivega prijavljanja verjetno podcenjeno (2). Vintarjeva je leta 2014 za obdobje 10 let do leta 2013 zbrala podatke o hudih zapletih po osrednjih živčnih blokih v vseh slovenskih bolnišnicah (osebno sporočilo, doc. dr. Neli Vintar, dr. med., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, UKC Ljubljana, 23. 7. 2015). Po pridoblje- nih podatkih je incidenco iatrogenega meningitisa ocenila na 1,25 primera na 100.000 izvedenih osrednjih živčnih blokov. Po približno 130.000 izvedenih subarahnoidnih anestezijah in 30.000 epiduralnih anestezijah so, poleg naše- ga primera, opisali še primer iatrogene- ga aseptičnega meningitisa po torakalni epiduralni anesteziji, ki pri bolniku ni pustil trajnih nevroloških posledic (5). Med letoma 1952 in 2005 so v literaturi opisali 179 primerov iatrogenih meningi - tisov, do katerih je prišlo pri posegih, kot so subarahnoidna anestezija, epidural- na anestezija, kombinirana subarahnoi- dno-epiduralna anestezija, mielografija, pnevmoencefalografija, epiduralni vnos kortikosteroidov in diagnostična lum- balna punkcija. V 49 % primerov je bila povzročitelj iatrogenega meningitisa ena od bakterij, ki spada med zeleneče strep- tokoke, v 36 % primerov pa povzročitelja niso osamili. Sledili so Staphylococcus aureus (5 %), Pseudomonas aeruginosa (4 %) in Enterococcus faecalis (2 %) (2). Zeleneči streptokoki so po Gramu pozitivni koki in možni anaerobi. So del normalne flore prebavil, zgornjih dihal in spodnjih sečil z rodili pri ženskah (6); občasno so lahko tudi del normalne ko- žne flore. So pogosti povzročitelji pre- hodnih, spontanih bakteriemij, lahko pa povzročijo tudi smrtno nevarne okužbe, kot so endokarditis, meningitis in pljuč- nica (7). Meningitis je redek zaplet in je mikrobiološko potrjen le v 0,3–5 % pri- merov  (6). Med zelenečimi streptokoki je najpogostejši povzročitelj iatrogenega meningitisa S. salivarius (3). Lahko pov - zroča še infekcijski endokarditis, sepso in bakteriemijo pri imunsko oslabelih bolnikih  (8). S. salivarius je zanesljiv označevalec za forenzično identifikacijo sline z uporabo tehnik pomnoževanja DNK, zato ga zaradi njegove genetske raznolikosti s pridom izkoriščajo v sodni medicini (9). Do iatrogenega meningitisa ob pose- gih v intratekalni prostor običajno pride zaradi neposredne kontaminacije pri- pomočkov, ki jih pri tem uporabljamo, s slino izvajalca ali drugih oseb, ki sodelu- jejo pri posegu, če niso ustrezno zaščite- ne (10). Redkeje je okužba posledica sla- bo očiščene bolnikove kože ali uporabe prej kontaminiranih zdravil in opreme, ki jo uporabljamo pri posegu (11). Center za nadzor bolezni v ZDA je leta 2007 izdal priporočilo o obvezni Streptococcus salivarius kot povzročitelj iatrogenega meningitisa – predstavitev primera 399 kLinični PriMer uporabi kirurških mask pri vseh intra- tekalnih posegih. Ameriško združenje za področno anestezijo in zdravljenje bolečine je podobno priporočilo izdalo že leta 2006. Kakovostna kirurška ma- ska prepreči širjenje bakterij ustne flore v okolico, vendar se njena učinkovitost s časom zmanjša, zato se priporoča menja- va maske ob vsakem novem posegu (12). Pomembno je, da pri osrednjih živčnih blokih in drugih intratekalnih posegih upoštevamo načela asepse (11). Kljub jasnim priporočilom najdemo v literaturi več primerov iatrogenega meningitisa po posegih v osrednje živ- čevje. Znani so primeri, pri katerih so s pomočjo molekularnih metod dokazali genetsko enake bakterije S. salivarius v likvorju bolnika in slini zdravstvenega delavca, kar kaže na verjeten prenos pov- zročitelja z neustrezno zaščitenega izva- jalca posega na bolnika (9,11-13). Wilson je leta 2012 opisal primer meningitisa, povzročenega z bakteri- jo S. salivarius, z analizo vseh do takrat objavljenih primerov meningitisa, ko je bil kot povzročitelj dokazan S. salivari- us. Skupno je bilo opisanih 65 bolnikov z meningitisom. Pri večini opisanih pri- merov (67 %) je šlo za iatrogeni zaplet po epiduralni anesteziji in spinalni mielo- grafiji. Ostali primeri so bili posledica li- kvoreje (po poškodbi glave kot zaplet po nevrokirurški operaciji, zaradi spontano nastale vrzeli v duri) ali pa je šlo za zaplet kroničnega sinusitisa. Nekaj primerov so povezovali s prenosom omenjene bakte- rije preko stene črevesja (4). V literaturi so opisali tudi primer ia- trogenega meningitisa po endoskopske- mu zdravljenju varic požiralnika in dva primera bolnikov z nevralgijo trovejne- ga živca, ki sta po termokoagulaciji tri- geminalnega ganglija zbolela z meningi- tisom. Iz likvorja so tudi pri teh primerih osamili S. salivarius  (14). Meningitis, povzročen z zelenečimi streptokoki, je lahko tudi zaplet infekcijskega endokar- ditisa (15). Inkubacijska doba je pri iatrogenih meningitisih zaradi neposrednega vno- sa povzročitelja v likvor običajno kratka, zato se klinični simptomi in znaki bole- zni pri večini opisanih primerov pojavijo v prvih 24 urah po posegu (2,4). V nekaterih primerih se težave lahko pojavijo nekoliko kasneje. Po kirurškem posegu v področju hrbtenice se prvi zna- ki meningitisa v povprečju pojavijo po 7 dneh  (16). Meningitis, ki je povezan z zdravljenjem hidrocefalusa po vstavitvi likvorske drenaže, se običajno pojavi v prvem mesecu po operaciji (17). Bolnica, ki jo predstavljamo, je zbo- lela s simptomi in znaki meningitisa v manj kot 24 urah po področni anesteziji. Klinična slika je bila značilna za okužbo osrednjega živčevja: hud glavobol, bru- hanje, motila jo je svetloba in imela je pozitivne meningitisne znake. Likvor je bil biokemično značilno spremenjen, le koncentracija beljakovin v likvorju je bila, glede na ugoden in lažji potek bolezni, nenavadno visoka. Tako visoke koncentracije beljakovin v likvor- ju običajno vidimo pri bolnikih z mote- nim obtokom likvorja na spinalni ravni, npr. ob subduralnem empiemu ali epi- duralnem abscesu. Tu praviloma pride do nevrološkega izpada zaradi pritiska na hrbtenjačo. Naša bolnica tovrstnih težav, razen bolečine na mestu lumbal- ne punkcije, ni imela, zato usmerjenih radioloških preiskav nismo opravili. Normalno potekajoča nosečnost naj ne bi vplivala na koncentracijo beljakovin v likvorju. Le pri nosečnicah z eklamp- sijo in preeklampsijo so opažali poveča- ne vrednosti beljakovin v likvorju (med 0,42 mg/dL in 2 mg/dL)  (18). Vendar so bile te vrednosti bistveno nižje, kot v našem primeru. Na drugi strani imamo podatke, da je koncentracija beljakovin v serumu in likvorju med nosečnostjo celo 400 Zdrav Vestn | september – oktober 2017 | Letnik 86 MikrobioL ogija in iMunoL ogija nižja kot sicer (19). Ugotovili pa so, da se med nosečnostjo poviša koncentracija prostaglandin D sintaze, beljakovine, ki je znana tudi pod imenom beljakovina »beta-trace«. Njena koncentracija nara- šča vse do konca nosečnosti. Ta belja- kovina je specifična za osrednji živčni sistem, proizvajajo jo horoidni pletež in leptomeninge, vendar predstavlja le 3 % vseh beljakovin v likvorju. Uporablja- jo jo kot označevalec pri ugotavljanju likvoreje in pri iztekanju likvorja skozi kožno fistulo (20). Podatkov o tem, ali sama področna anestezija zaradi posrednega draženja meningealnih ovojnic lahko povzroči povečanje koncentracije beljakovin v li- kvorju, nismo našli. Glede na normalen potek nosečnosti naše bolnice ne pozna- mo jasnega vzroka za tako visoko kon- centracijo beljakovin v likvorju. V večini primerov so bolnike z ia- trogenim meningitisom, povzročenim z bakterijo S. salivarius, zdravili z betalak- tamskimi antibiotiki, sledil pa je vanko- micin. Med betalaktamskimi antibiotiki so najpogosteje uporabili peniciline in cefalosporine. V povprečju so te bolnike zdravili 14 dni (4). Yaniv je prvi opisal primer bolnika z iatrogenim meningitisom, povzročenim s S. salivarius, pri katerem so osamili bakterijo, intermediarno občutljivo za penicilin (MIK 1,0 µg/ml) in odporno proti ceftriaksonu (MIK 8 µg/ml) (21). V raziskavi, ki jo je opravil Doren v ZDA, so ugotavljali, da so zeleneči strep- tokoki v 44 % občutljivi za penicilin, v 43 % so intermediarno občutljivi za pe- nicilin in v 13 % odporni proti penicilinu. Odpornost bakterije S. salivarius proti penicilinu je bila 17 %. V splošnem so ze- leneči streptokoki odporni proti ceftria- ksonu v 15–20 %, bakterija S. salivarius pa kar v 21 % (22). Odpornost proti antibiotikom v sku- pini zelenečih streptokokov narašča. Med državami se delež odpornih bak- terij razlikuje. V dvoletni korejski študiji so zaključili, da je 60 % zelenečih strep- tokokov občutljivih za penicilin, 28 % je intermediarno občutljivih za penicilin in 11,3 % je odpornih proti penicilinu. Za ceftriakson je bilo občutljivih 86,5 % zelenečih streptokokov, za tetracikline je bilo občutljivih le 43,3 % osamljenih bak- terij, za vankomicin pa so bili občutljivi vsi osamljeni mikrobi. Občutljivost po- sameznih bakterij znotraj skupine zele- nečih streptokokov se razlikuje; vzorcev, ko je bila osamljena bakterija S. salivari- us, pa je bilo premalo za statistično ana- lizo (23). Večji delež odpornih zelenečih streptokokov so opažali pri nevtropenič- nih bolnikih in ob iatrogeno povročenih bakteriemijah (6). Glede na poročilo o občutljivosti bak- terij za antibiotike iz leta 2015, ki ga je iz- dal Inštitut za mikrobiologijo in imuno- logijo v Ljubljani, je bila občutljivost za penicilin med sevi zelenečih streptoko- kov, osamljenih s sterilnih mest, dobra v 84,8 %, intermediarna pa v 12,7 %; za van- komicin je bila občutljivost 100 % (24). Zeleneči streptokoki so in vitro odlič- no občutljivi za kloramfenikol, vanko- micin, linezolid, daptomicin in tigeci- klin, ki pa z izjemo kloramfenikola slabo prehajajo preko krvno-možganske pre- grade. Delež odpornih zelenečih strepto- kokov proti penicilinom in ceftriaksonu narašča, kar je potrebno upoštevati pri izkustvenem antibiotičnem zdravljenju meningitisa po posegih; svetujejo izku- stveno zdravljenje z vankomicinom in tretjo generacijo cefalosporinov (6). Po zadnjih priporočilih, ki veljajo za Slovenijo, je izkustveno zdravljenje me- ningitisa po nevrokirurškem posegu, poškodbi glave ali bolnišnični okužbi osrednjega živčevja vankomicin v kom- binaciji s cefepimom ali meropenemom. Zdravljenje traja dva tedna  (25). Me- nimo, da ta priporočila ustrezajo tudi Streptococcus salivarius kot povzročitelj iatrogenega meningitisa – predstavitev primera 401 kLinični PriMer za izkustveno zdravljenje meningitisa, povzročenega z zelenečimi streptokoki. Odpornost zelenečih streptokokov proti antibiotikom se je v zadnjih letih spre- minjala, zato je vsak podatek o povzro- čitelju, ki se osami, in o njegovi občutlji- vosti zelo pomemben  (6). Za pravilno zdravljenje je ključno, da pred uvedbo protimikrobnega zdravila odvzamemo ustrezne kužnine. Samo na podlagi mi- krobioloških preiskav lahko kasneje pri- lagodimo izkustveno izbrani antibiotik in bolnika zdravimo usmerjeno (1). Večina bolnikov z meningitisom, povzročenim z bakterijo S. salivarius, ki so jih opisali v literaturi, dolgoročno ni utrpela hujših posledic. Dva bolnika sta umrla; bolnik z Nizozemske leta 2007, ki je prejel subarahnoidno anestezijo ob kirurškem zdravljenju ulkusa na nogi, in porodnica v Ohiu leta 2009, ki je preje- la subarahnoidno anestezijo ob carskem rezu. Zapleti v Wilsonovi analizi so bili zabeleženi pri 5 bolnikih. Opisovali so utrujenost in motnje koncentracije (4). Glede na pregled literature o primerih iatrogenega meningitisa, povzročenega z bakterijo S. salivarius in klinični potek meningitisa, opisanega v našem prispev- ku, lahko z veliko verjetnostjo zaključimo, da je bila okužba osrednjega živčevja po- sledica intratekalnega vnosa patogenega mikroorganizma. Do okužbe je najverje- tneje prišlo ob posegu, ko je izvajalec, ali nekdo od sodelavcev, zaradi neupošteva- nja pravil asepse kapljično kontaminiral pripomočke, uporabljene pri subarah- noidni anesteziji. Po drugi strani vemo, da v redkih primerih S. salivarius lahko kolonizira spodnja sečila z rodili pri žen- ski, predvsem sluznico sečnice in vagine. Vendar ima bakterija majhen invazivni potencial. Tudi če bi prišlo do spontane bakteriemije ali bakteriemije ob carskem rezu, ni verjetno, da bi S. salivarius pre- šel preko krvno-možganske pregrade in povzročil okužbo osrednjega živčevja. Nastanku iatrogenega meningitisa se pri posegih v osrednje živčevje lah- ko v veliki meri izognemo, če dosledno spoštjemo načela asepse  (12,26). Med izvajanjem posegov v osrednje živčevje, tako kot pri vseh medicinskih posegih, ne nosimo prstanov, zapestnic, zapestne ročne ure in nimamo na prstih umetnih nohtov (26). Uporabljamo kirurško kapo in pravilno nameščeno kirurško ma- sko  (12,26). Masko pred vsakim novim posegom zamenjamo. Kirurške maske so obvezne za vse, ki sodelujejo pri posegu. Število priso- tnih oseb pri posegu omejimo na naj- manjše potrebno (26). Pred namestitvi- jo sterilnih rokavic si roke razkužimo. V Univerzitetnem Kliničnem centru Ljubljana za higiensko in kirurško raz- kuževanje rok uporabljamo 2-odstotni glicerol v 84-odstotnem etanolu ali raz - kužilo s kombinacijo etanola in 2-pro - panola (z več kot 75 % alkoholov) z bak- tericidnim, virucidnim in fungicidnim delovanjem. Rokavice naj bodo brez smukca, da se prepreči kemični menin- gitis ob morebitni poškodbi rokavic in vnosu smukca v spinalni prostor  (26). Ob stiku zunanje površine rokavic z razkužilom jih zamenjamo, da prepreči- mo nastanek kemičnega meningitisa ob morebitnem vnosu razkužila v spinal- ni prostor. Pri vstavljanju epiduralnega katetra si nadenemo sterilen kirurški plašč (26); pri izvajanju subarahnoidne anestezije pa ga v klinični praksi, tako pri nas kot v svetu, običajno ne upora- bljamo. Mesto vstopanja v osrednje živčevje v širokem premeru dvakrat razkužimo s 0,5-odstotnim klorheksidinom v etano- lu. Med obema nanosoma počakamo, da se razkužilo posuši. Ne dotikamo se pri- pomočkov, ki bodo vstavljeni v subarah- noidni prostor, uporabljamo sterilne igle, brizge, gaze in viale zdravil za enkratno uporabo (26). 402 Zdrav Vestn | september – oktober 2017 | Letnik 86 MikrobioL ogija in iMunoL ogija 4. Zaključek S. salivarius je pomemben povzroči- telj meningitisa, ki je sicer redek zaplet po posegu v intratekalni prostor. Ob pra- vilnem ukrepanju in ustreznem protimi- krobnem in podpornem zdravljenju je izid okužbe načelno dober, so pa v litera- turi opisani tudi smrtni primeri. Najpo- membnejši ukrep za preprečevanje tovr- stnih zapletov je dosledno upoštevanje načel asepse. 5. Zahvala: Avtorji se zahvaljujemo doc. dr. Neli Vintar, dr. med., za posredovanje še ne- objavljenih zbranih podatkov o inciden- ci iatrogenega meningitisa po osrednjih živčnih blokih v Sloveniji. Opomba: Primer je bil prvič predsta- vljen na Drugem slovenskem kongresu področne anestezije z mednarodno ude- ležbo 16.–18. maja 2014 v Ljubljani. Literatura 1. Strle F. Okužbe osrednjega živčevja. In: Tomažič J, Strle F, ur. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Združe- nje za infektologijo; 2014. p. 199–232. 2. Baer ET. Post-Dural Puncture Bacterial Meningi- tis. Anesthesiology [Internet]. 2006;105(2):381–93. Available from: http://anesthesiology.pubs.asahq. org/article.aspx?articleid=1931212. 3. Barnwell R, Ball V . Iatrogenic bacterial meningitis: an unmasked threat. CJEM 2012;14(4):259–62. 4. Wilson M, Martin R, Walk ST, Young C, Gros- sman S, McKean EL, et al. Clinical and laboratory features of Streptococcus salivarius meningitis: a case report and literature review. Clin Med Res. 2012;10(1):15–25. 5. Vintar N. Kako nevarne so blokade osrednjega živčevja? In: Novak Jankovič V , ur. Zbornik preda- vanj–Drugi slovenski kongres področne anestezije z mednarodno udeležbo; 2014 maj 16.-18.; Ljublja- na, Slovenija. Ljubljana: Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino; 2014. 6. Sinner SW, Tunkel AR. Nutritionally variant Streptococci, Groups C and G Streptococci, and other related organisms. In: Mandell GL, Benett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2015.p. 2349–61. 7. Tunkel AR, Sepkowitz KA. Infections caused by viridans streptococci in patients with neutropenia. Clin Infect Dis. 2002;34(11):1524–9. Available from: http://cid.oxfordjournals.org/content/34/11/1524. long. 8. Chaffanel F, Charron-Bourgoin F, Libante V, Le- blond-Bourget N, Payot S. Resistance Genes and Genetic Elements Associated with Antibiotic Re- sistance in Clinical and Commensal Isolates of Streptococcus salivarius. Appl Environ Microbiol. 2015;81(12):4155–63. 9. Shewmaker PL, Gertz RE Jr, Kim CY, Fijter S, DiOrio M, Moore MR, et al. Streptococcus sa- livarius Meningitis Case Strain Traced to Oral Flora of Anesthesiologist. J Clin Microbiol. 2010;48(7):2589–91. 10. Baer ET. Iatrogenic meningitis: the case for face masks. Clin Infect Dis 2000;31(2):519–21. 11. Rubin L, Sprecher H, Kabaha A, Weber G, Teitler N, Rishpon S, et al. Meningitis following spinal anesthesia: 6 cases in 5 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(10):1187–90. 12. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Bacterial Meningitis After Intrapartum Spinal Anesthesia: New York and Ohio, 2008–9. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;28(3):1185– 90. 13. Suy F , V erhoeven PO, Lucht F , Grattard F , Carricajo A, Pozzetto B, et al. Nosocomial meningitis due to Streptoccus salivarius linked to the oral flora of an anesthesiologist. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(3):331–2. 14. Enting RH, de Gans J, Blakevoort JP , Spanjaard L. Meningitis due to viridans streptococci in adults. J Neurol. 1997;244(7):435–8. 15. Lu CH, Chang WN, Chang HW. Adults with me- ningitis caused by viridans streptococci. Infection. 2001;29(6):305–9. 16. Lin TY, Chen WJ, Hsieh MK, Lu ML, Tsai TT, Lai PL, et al. Postoperative meningitis after spinal su- rgery: a review of 21 cases from 20,178 patients. BMC Infect Dis. 2014;14(1):220. 17. van de Beek, Drake JM, Tunkel, AR. Noso- comial Bacterial Meningitis. N Engl J Med. 2010;362(2):146–154. 18. Smith-Hicks C. Developmental and Pregnancy- -Related Changes in Cerebrospinal Fluid Dyna- mics and Composition. In: Irani DN, eds. Cere- brospinal Fluid in Clinical Practice. Philadelphia: Saunders Elsevier Health Sciences; 2009. p. 27–32. 19. Sharma K, Batra YK, Singh H. Effect of decreased cerebrospinal fluid proteins on the spread of local anaesthetic drugs in pregnancy. Indian J Med Res. 1990;92:175–7. 20. Bachmann-Harildstad G. Diagnostic values of beta-2 transferrin and beta-trace protein as mar - kers for cerebrospinal fluid fistula. Rhinology. 2008;46(2):82–5. 21. Yaniv LG, Potasman I. Iatrogenic meningitis: an increasing role for resistant viridans streptococci? Case report and review of the last 20 years. Scand J Infect Dis. 2000;32(6):693–6. Streptococcus salivarius kot povzročitelj iatrogenega meningitisa – predstavitev primera 403 kLinični PriMer 22. Doren GV, Ferraro MJ, Brueggemann AB, Ruoff KL. Emergence of high rates of antimicrobial re- sistance among viridans group streptococci in the United States. Antimicrob Agents Chemother. 1996;40(4):891–4. 23. Chun S, Huh HJ, Lee NY. Species-Specific Dif- ference in Antimicrobial Susceptibility Among Viridans Group Streptococci. Ann Lab Med. 2015;35(2):205–11. 24. Letno poročilo o občutljivosti bakterij za antibio- tike UKC Ljubljana 1.1.-31.12–2015. Medicinska fa- kulteta: Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo; 2015. 25. Čižman M, Beović B. Kako predpisujemo proti- mikrobna zdravila v bolnišnicah. 2. izd. Ljubljana: Sekcija za protimikrobno zdravljenje Slovenskega zdravniškega društva; 2013. 26. Reynolds F . Neurological Infections After Neuraxi- al Anesthesia. Anesthesiology Clin. 2008;26(1):23- 52.