Peľiopeľativnĺ pľotokol pľehľane pacĺenta z ľakom na čľevesju pľĺ fast tľack opeľaciji Nada Rotovnik Ko4jek' Ksenja Mahkovic Heľgouth, Patľicija Ečimovič, Miloš Miloševič, Maľko Novak, Erik Bľecelj' Boštjan Jovan, Laura Petľica, Robert Terbovšek, Lara Kaligaľič, Vesna ostrožnik Izhodišča Zapravílno načľtovanje pľehľanske podpore kirurških bolnikov je nujno ľazumevanje osnovnih presnovnih spľememb, ki nastanejo kot posledica poškodbe. Nedavne raziskave so dokazale, da na toleranco prehranske podpore bolnikov vplivajo poleg opeľacije tudi štęvilni drugi perioperativni dejavniki. opeľacija, kot vsaka druga poškodba, v telesu sproŽi vľsto reakcij; predvsem sproščanje stresnih hoľmonov in vnetnih mediatorjev, npr. citokinov. Slednji imajo odločilen vpliv na metabolizem, saj povzľočijo katabolizem glikogena' maščob in proteinov s posledičnim spľoščanjem glukoze, prostih maščobnih kislin in aminokislin v krvni obtok. Tę snovi postanejo bistvene V procesu celjenja in imunskega odgovoľa. Za dosego optimalne rehabilitacije in celjenja mora biti telo v anabolnem stanju. Izsledki raziskav kažejo, da ukľepi za zmaĄśevanje stresnega odzĺva ob operaciji zmanjšajo katabolizem, pospešijo anabolizem in omogočajo boljše in hitľejše okrevanje tudi po velikih operacijah. Programi za hitrejše okĺevanje po opeľaciji (ERAS - enhanced ľecovery after surgeľy) vključujejo naslednje elemente: . pľedoperativno pripravo in medikacijo, . ravnovesje tekočin, . anestezijo in pooperativno analgezijo, . pľed- in poopeľativno prehransko podpoľo in . mobilizacijo bolnika (3). mag. Nada Rotovnik Kozjek, ďr. med,, mag. Ksenja Mahkovíc Heľgouth, dr. med., mag. Patľicíja Ečimovíč, dr. med,, Miloš Miloševič, dr. med,, Maľko Novak, dn med., dľ. Erik Brecelj, dn med,, Boštjan Jovan, dipl, zn,, Laura Petrica, dipl. m, s,, Robert Teľbovšek, viš, zdr, teh., Laľa Kaligaľič' ĺlipL m. s,, Vesna ostľožnik' dipl, m. s. onko l oš ki inš titut Lj ublj ana 133 Huda podhranjenost slabo vpliva na okevanje (4,5,6). Dokazano je, da je l2-urno predoperativno stradanje povezano s podaljšanim okĺevanjem po operativnih posegih, ki so sicer potekalibrezzapletov (7,8). Na izboljšanje bolnikovega prenašanja normalne hľane in EP (enteľalne prehrane) vplivajo številni dejavniki oz. načini zdravljenj (9'10). Inzulin je eden od ključnih dejavnikov, ki uravnava metabolizęm po operaciji. ohranjanje normoglikemíje z ínfvíjami inzulina zmanjśa obolevnost in smrtnost pooperativnih bolnikov na intenzivnem odđelku za skoraj polovico, kar govori o tem' da je uravnavanje metabolizma ključni uktep za zniževanje pogostnosti zapletov po velikih operacijah (l 1). Vsak operativni poseg povzľoči nastanęk inzulinske neobčutljivosti, ki traja 2 - 3 tedne, nJena StopnJa pa Je vęzana na Vrsto posega rn moľebttne zaplęte (npľ' sepso)' Glede na raziskavo obstajajo trije glavni vzroki, ki vplivajo na tľajanje hospitalizacije po posegu: vrsta posega, peľiopeľativna izguba kľvi in stopnja pooperativne inzulinske neobčutljivosti (12,l3). Inzulinsko neobčutljivost lahko zmanjšamo z več ukĺepi, ki imajo aditiven učinek. Mednje štejemo zlasti Iajšanje bolečine s kontinuirano epiduralno analgezijo in pľedoperativno pripravo bolnika z bistrimi ogljikovohidľatnimi napitki (l2 ur in2 - 4 ure pred operacijo) namesto stradanja preko noči (7,12,14). Pooperativni ileus neposredno vpliva na bolnikovo prenašanje normalne hrane ali EP (enteralne prehrane). Stopnjujejo in podaljšajo ga opioidi in napačno uľavnavanje tekočinske bilance. Izsledki raziskav kažejo, da intraoperativna manipulacija čľevesja povzľoča panenterično vnetje in motilitetne motnje, zato imajo prednost minimalno invazivne in nežne kirurške tehnike (15). Bolniki ob večjih gastľointestinalnih ľesekcijah prejmejo velike količinę kľistaloidnih ruztopin v med- in pooperativnem obdobju' Presežek Vnesene tekočine povzľoči povečanje telesne tež,e in celo edeme in je dokazan glavni vzrok pooperativnega ileusa in zakasnjenega praznjeĺjaže\ođca(1Q. Če omejimo vnos tekočin na Volumen, kije potreben za ohranitęv ravnovesja soli in vode, se praznjenje želodca pojavi pľej, bolniki lažje prenašajo oralni vnos hrane in peľistaltika se jim pojavi nekaj dni pľej kot pri pozitivni tekočinski bilanci. opioidnim analgetikom se lahko izognemo ali jih bistveno zmanjšamo z uporabo epiduralne ana|gezije (9'10). Pri pripravi pľotokola perioperativnega lľanjenja bolnikov' ki so operirani na debelem čľevesu, smo upoštevali predvsem naslednja priporočila: 134 1. Pľedoperativno stradanje od polnoči dalje pľi večini bolnikov ni potrebno' Bolniki bľez posebnega tveganja zapojav aspiracije lahko pijejo bistľo tekočino do 2 uri pľed anestezijo. Čvrsta hrana je dovoljena do 6 uľ pred anestezijo. Dokazov, da je tveganje za aspiľacijo oz. regurgitacijo pri bolnikih, ki so 2 - 3 uľe pľed opeľacijo popili več tekočinę v pľimerjavi z bolniki, ki so bili, kot je v navadi, tešči 12 ur, ni. Mnoga nacionalna združenja anestezistov so spremenila smernice glede predopeľativnega stradanja in sedaj priporočajo, da bolniki pľed načrtovanimi posegi lahko pijejo bistro tekočino do dve uri pľed anestezijo (18, 19,20).Izjema so bolniki >s posebnim tveganjem<, ko gre za nujne posege, in tisti z znanim upočasnjenim pľaznjenjem že|oďca ne glede na razlog (I7). 2. Preoperativna presnovna podpora bolnikov prepreči negativen vpliv stradanja pľeko noči, zato se pri vseh bolnikih pľed veliko opeľacijo pripoľoča ogljikovohidratni napitek (na večer pred operacijo in 2 uľi pred posegom). Predopeľativni vnos ogljikovohidratnega napitka, 800 ml na večer pred operacijo in 400 ml pred posegom' ne poveča tveganja aspiľacije (l7 , 19,20,2I,22,23). 3. Pľekinitev vnosa hranil po operativnem posegu na splošno ni potľebna. Peroralni vnos hĺane, vključno z bistľimi tekočinami, lahko pri večini bolnikov po resekciji kolona pričnemo v nekaj uľah po posegu. S peroľalnim hranjenjem (normalna kana in / ali PPD) lahko pri večini bolnikov začnęmo takoj po posegu. o ugodnih učinkih ezofago-gastričnę razbremenitve (sonda) ali poznejšega vnosa hrane ni dokazov pri bolnikih po opľavl;_enih holecistektomijah niti kolorektalnih resekcijah' šę zlasti ob upoľabi ERAS protokola za kolorektalno kiruľgijo (28,29,30, 31)' Učinek zgodnjega hranjenja po večjih posegih v zgomjih pľebavilih ni povsem jasen. Zgoďĺje pooperativno peroralno ali enteľalno hĺanjenje, vključno z uživanjem bistre tekočine prvi ali drugi poopeľativni dan, ni poslabšalo celjenja anastomoz na kolonu ali rektumu (Ia,Ib) (9,29,30,32,33,34). Vprimerjavi s klasično, odprto metodo ľesekcije kolona so laparaskopsko operirani bolniki lažje prenašali zgodnje hranjenje zaradi hitľejšega pojava črevesne peľistaltike (35,36,37). ob upoštevanju celotnega pľotokola kiruľškega zđravIjenja s pospešenim okĺevanjem (ERAS) ni bilo razlike v prenašanju zgođnjega poopeľativnega hĺanjenja med obema operativnima tehnikama (38). Količino začetnega vnosa hrane po operaciji je potľebno prilagoditi funkcionalnemu stanju prebavil in toleľanci bolnika (29,32,33,36,39, 40, 4I). Številne pľospektivne raziskave dokazujejo pozitivne učinke (manjše število okužb, skajšan čas hospitalizacije) zgodnjega poopeľativnega vĺrosa noÍmalne hĺane ali EP (34). 135 Protokol za perĺoperativno pľehľano bolnikov' ki so opeľirani na debelem črevesju Pľed oneľacĺio: - bolnik zauź1je neomejeno količino hrane, _ obroke naj porazdeli večkat dnevno (5 - 6x)' - hrananaj bo ľaznovľstna in kvalitetna, - energijske napitke (2 x Pro Shure ali 3 x Supportan) pije preko celega dneva (odpľte shľanjene v hladilniku), - tri dni pred operacijo naj bo hrana ręvna z balastom (ne svežega sadja, zelenjave, strocnlc ln oreŠckov), - bolnik naj pije veliko tekočine (2 - 3Ilďan), - bolnik naj ohľani ľedno telęsno aktivnost, pretiran počitek ni priporočljiv. Dan nľed oneľaciio: - bolnik naj je normalno bolniško hrano (bľez celuloze), - zvečer po večeľji bolnik zallžije 800 ml sladkornega napitka (4 x Pre op) - bolnik naj se normalno giblje. Na dan opeľacĺje: - Neposľedno pľed opeľacĺjo (do 2 uľĺ): - bolnik lahko do dve uri pľed opeľacijo zaužije katerokoli bistro tekočino' po tem času pa ničesar več, - dve uri pľed opeľacijo bolnik zaužíje 400 ml sladkoľnega napitka (2 x Pre op), - zjltraj naj se bolnik čim bolj samostojno pripravi za operacijo (sam naj se skopa), - giba se lahko, dokler nę dobi premedikacijske tekočinę (kasneje lahko vstaja le s spremstvom). - Neposredno po opeľacĺji: - bo|nik dobi še 500 ml infuzije na oddelku, nato infuzijo zapremo in bolnik sam pije' - bolnik lahko zaužije neomejeno količino bistre tekočine in 1 - 2 proteinska napitka (Cubitan, Nutri drink), - kontinuirana infuzija po epiduľalnem katetru (+ bolus 6 ml pp), 136 - ko bolnik ni več omotičen,se moľa posesti v postelji z nogami spuščenimi s postelje (če se bolnik dobro počuti , je zaže\eno tudi, da vstane)' Zaže|eto je, da je pokonci dve uri, - 1g magnezijazvečer. 1. dan Do oneraciiĺ: - bolnik dobi tekočo hrano, pije neomejeno in spije 2'4 proteinske napitke (Cubitan, Nutľi drink), pojejogurt, skuto, prepečenec, - odstľanimo urinski kateter (po navodilu zdravnika), - bolnik naj bi bil izven postelje 8 uľ, - lg magnezíjaZxlđan, - kontinuirana iĺfuzl1apo epiduralnem katetľu, - če bolnik zaužije dovolj hrane, ne dobi parenteľalne prehrane (dovolj je, da bolnik poje 60 Yo obroka 35 kcal/kg TT), če pa ne, dobi čez noč infuzijo paľenteralne pľehrane, ki jo predpiše zdľavnik. 2. dan oo oneracĺii: - hrana je brez celulozę, bolnik pije neomejeno in spije 2 - 4 ptoteinske napitke (Cubitan, Nutri drink), je joguľt, skuto, - lg magnezíja2xlđaĺpp., - bolusna aplikacija analgetične terapije po EDK ali moľebitna odstranitev EDK, - normalna telesna aktivnost, - če bolnik še ni odvajal' dobi glicerinsko ali dulcolax svečko. osmi poopeľativni dan pride bolnik na kontrolo, kjer se pobeľejo šivi, kiľurg pa se z njim pogovori glede histološkega izvida. Zaključek S periopeľativnim protokolom za pospešeno okrevanje po operaciji na debelem črevesju skušamo zmanjšati negativni vpliv kirurške travme ĺa otganizem in tako omogočiti bolniku čim bolj uspešno zdravljenje. Pľehranska podpora bolnika predstavlj a pomemben del protokola. 137 Liteľatuľa: 1. Valentini L, Schütz T, Allison S, editors. ESPEN Guidelines on adult enteľal nutľition. Clinical Nutrition 2006 ;25 :l7 5 -3 60. 2. Kondľup J, Allison SŁ Elia M et al. ESPEN Guidelines for nutritional scľeening 2002. Clinical Nutrition 2003 ;22(4):41 5 -421. 3. Fearon KC, Ljungqvist o, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced ľecovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005 ;24(3):466-7 7 . 4. van Bokhorst-de van der Schueľen MA, van Leeuwen PA, Sauerwein HĘ Kuik DJ, Snow GB, Quak JJ. Assessment of malnutrition parametęrs in head and neck canceľ ancĺ their relatlon to postopeľatlve compllcatlons. Heaĺl Neck 1997;19(5):419-2s. 5. Durkin Ml Meľceľ KG, McNulty MF,et al.Vascular suľgical society of great bľitain and ireland: contribution of malnutrition to postoperative morbidity in vascular suľgicalpatients. Br J Surg 1999;86(5):702. 6. PikulJ, Shaľpe MD, Lowndes R, Ghent CN. Degľee of pľeoperative malnutľition is predictive of postoperative morbidity and mortality in liveľ transplant ľecipients. Tľansplantati on 199 4;57 (3):469-7 2. 7. Ljungqvist o, Nygren J, ThorellA' Modulation of postoperative insulin ľesistance by pre-opeľative carbohydrate loading. Proc Nutr Soc 2002;61(3):329-36. 8. Ljungqvist o, Nygren J, ThoľellA, Bľodin U, Efendic S. Preopeľative nutrition- elective surgery in the fed oľ the overnight fasted state. Clin Nutr 200I;20 (Suppl. 1): 167-71. 9. Kehlet' H. Multimodal approach to contľol postoperative pathophysiology and ľehabilitation. Br J Anaesth I99'ĺ ; 78(5):606-17. l0.Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgeľy: a consensus review of clinical care for patients undeľgoing colonic ľesection' Clin Nlltr 2005;?.4(7):466 77 ' 11. van den BG, Wouters Ę Weekers Ę et al. Intensive insulin therapy in the cľitically ill patients. N Engl J Med 2001;345(19):1359-67. 12. Greisen J, Juhl CB, Grofte lVilstrup H, Jensen TS, Schmitz O. Acute pain induces insulin resistance in humans. Anesthesiology 200 I ;95(3):578-84. 138 l3. Thorell A, Nygren J, Ljungqvist o. Insulin ręsistance: a markeľ of suľgical stress' Culĺ opin Clin Nutľ Metab Care 1999;2:69-'78. l4.Uchida I, Asoh T, Shiľasaka C, Tsuji H' Effect of epidural analgesia on postoperative insulin resistance as evaluatęđ by insulin clamp technique. Bľ J Surg 1 988;75 (6):5 57 -62. l5.Schwarz NT, Kalff JC, Turler A, et al. Selective jejunal manipulation causęs postoperative pan-enteľic inflammation and dysmotility. Gastroenterology 2004;Í26(l): ĺ59-69. l6. Lobo DN, Bostock KA, Nęal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on recoveľy of gastrointestinal function after elective colonic ręsęction: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359(9320): 1 8 1 2-8. |7 .Brađy M' Kinn S' Stuart P. Preoperative fastingfor adultsto pľevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2003(4):CD004423. 1 8. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agęnts to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preopeľative Fasting. Anesthesiology 1999;90(3):896 905. 19. Soreidę E, Fasting S, Raedeľ J. New pľeoperative fasting guidelines in Norway. Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 4I(6):799. 20. Spies CD, Breueľ JĘGust R,et al. Pľeopeľative fasting, an update. Anaesthęsist 2003;52(11):103945. 21. Yuill KA, Richardson RA, Davidson HI, Garden OJ, ParksRW. The administration of an oľal carbohydrate-containing fluid pľior to majoľ elective uppeľ- gastľointestinal surgeľy preseľves skeletal muscle mass postoperatively-a ľandomisęd clinical trial' Clin Nutr 2005;24(1):32-7. 22.Hausel J, Nygľen J, Lagerkľanseľ M, et al. Acarbohydraterich dľink reduces pľeoperative discomfort in electivę surgery patients. Anesth Analg 2001;93(5):1 344-50. 23.Hofman Z,Van Drunen J,Yuill K, Richaľdson R, Davidson I, Cecil T.Tolęrance and efficacy of immędiate pľe-operative carbohydrate feeding in uncomplicated elective surgical patients. Clin Nutr 2001;20(Suppl. 3):32. 24.Nygren J, Soop M, Thorell A, Efendic S' Naiľ KS, Ljungqvist o. Pľeopeľative oral carbohydrate administration reduces postopeľativę insulin ręsistance. Clin Nutr 1998; l7(2): 65-7 1. 139 25' Soop M, Myľenfors Ę Nygľen J, Thoľell A, Ljungqvist o. Preoperative oral caľbohydrate intake attenuates metabolic changes immediatęly a1'ter hip ľeplacement. Clin Nutr 1998;17(Suppl. 1):3-4' 26. Soop M' Nygren J, Thoľęll A, et al. Preoperative oral caľbohydrate tręatmęnt attenuates endogenous glucose ľelease 3 days after Surgery. ClinNutr2004..23(4): '73341. 27. Henľiksen MG, Hessov I, Dela Ę Hansen HV, Haľaldsted V Rodt SA. Effects of pľeoperative oral caľbohydrates and peptides on postoperative endocľinę ręSponse' mobilization, nutľition and muscle function in abdominal suľgeľy' Acta Anaesthesiol Scand 2003;47 (2):191-9. 28.Bickel A, Shtamler B, Mizrahi S. Early oľal feeding following ľemoval of nasogastric tube in gastľointestinal operations. A ľandomized pľospective study. Aľch Suľg l992;l27 (3): 28'7 -9. 29. Elmore MĘ Gallagheľ SC' Jones JG' Koons KK, Schmalhausen AĘ Strange PS. Esophagogastric decompression and enteral feeding following cholecystectomy: a controlled, ľandomized pľospective tľial. J Paręntęr Enteral Nutr 1989; l3(4):377-8t. 30. Feo CV,Romanini B, Sortini D, et al.E'arly oral feeding after coloľectal ľesection: a randomizęd controllęd stuđy. ANZ J Surg 2004;74(5):298-301. 31.Pętręlli NJ, Stulc JŁ Rodriguez-Bigas M, Blumenson L. Nasogastľic decompression following elective colorectal surgeľy: a prospective randomizęd study. Am Surg 1993;59(10):632-5. 3Ż.Jeffery KM' Harkins B, Cľesci GA, Maĺtindale RG. Thę clear liquid diet is no longeľ a necessity in the routine postopeľativę management of suľgical patients. Am Surg 1996;62(3):16'7 -7 0. 33. Reissman Ę Teoh TA, Cohen SM, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Is eaľly oľal feeding safe after elective coloľectal surgery? A prospective randomized tľial' Ann Surg 199 5 ;222(l):7 3-7 . 34. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Eaľly enteľal feeding versus 'onil by mouth'' afteľ gastrointestinal suľgery: systematic review and meta-analysis of contľolled trials. BMJ 200 I ;323 (7 3 l 6) :7 1 3 -6. 35.Schwenk Ę Bohm B, Haase o, Junghans T, Mulleľ JM. Laparoscopic versus convęntional coloľectal ľesection: a prospective randomised study of postoperative ileus and earlypostopeľative feeding. LangenbecksArch Surg 1998;383(1):49-55. 140 36. Chęn HH, Wexneľ SD, Iroatulam AJ, ęt al. Lapaľoscopic colectomy compares favorably with colectomy by lapaľotomy foľ reduction of postopeľative ileus. Dis Colon Rectum 2000;43(1):61 5. 37.Bardram L, Funch-Jensen ĘKehlet H. Rapid rehabilitation in eldeľly patients afteľ lapaľoscopic colonic resection. Bľ J Suľg 2000;87(11):1540-5. 38. Bassę L, Jakobsen DH, Bardram L, et al. Functional ľecovery after open versus laparoscopic colonic resection: a ľandomized' blinded study. Ann Surg 2005'.241(3):416-23. 39. Choi J, O'Connell TX. Safe and effective early postoperative feeding and hospital discharge after open colon resęction. Am Surg|996;62(10):853-6. 40. Detry R, Ciccaľelli o, Komlan A, Claeys N. Early feeding after colorectal suľgery.Preliminary results. Acta Chiľ Belg 1999 ;99(6):2924. 41. Bľonnimann S, Studer M, Wagner HE. Eaľly postopeľative nutrition afteľ ęlęctive colonic surgery. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1998;115:1094-5. 141