Domen Vozel1, Jure Urbančič2, Nejc Steiner3, Saba Battelino4 Uporabnost plazme, bogate s trombociti in zunajceličnimi vezikli, pri rekonstrukciji lobanjske baze: prikaz primera s pregledom literature Applicability of Platelet- and Extracellular Vesicle-rich Plasma in Skull-base Reconstruction: a Case Report with Literature Review iZvleČek KLJUČNE BESEDE: neoplazme lobanjske baze, lobanjska baza, plazma, bogata s trombociti, vodena regeneracija tkiv, neoplazme hipofize, likvoreja, eksosomi. Plazma, bogata s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet and extracellular vesicle-rich plasma, PVRP) je izdelek iz krvi s koncentracijo trombocitov in koncentra- cijo zunajceličnih veziklov (ZV), ki sta višji od njunih ravni v krvi. Dosedaj je PVRP v oto- rinolaringologiji veljala za dopolnilno ali alternativno terapevtsko sredstvo za zdravljenje različnih motenj celjenja. Ključno regenerativno vlogo PVRP posredujejo ZV, saj so bistve- ni posredniki medcelične in znotrajcelične komunikacije. Druga terapevtska sredstva, pod- obna PVRP, katerih glavna lastnost je predvsem visoka koncentracija trombocitov (npr. plazma, bogata s trombociti), so do sedaj uporabljali v različnih vejah medicine, od koder izvirajo tudi že raziskane možnosti uporabe PVRP. Kljub temu učinkovitosti omenjenih pripravkov ne moremo enačiti z učinkovitostjo PVRP. V kirurgiji lobanjske baze primanjkuje avtolognih nekomercialnih pripravkov za zaporo likvorske fistule. Dejstvo, da s PVRP v obli- ki gela (angl. platelet and extracellular vesicle-rich gel, PVRG) lahko zagotovimo vodotesno tesnjenje in spodbujamo osteogenezo, pomeni, da PVRG lahko s pridom uporabljamo pri rekonstrukcijah lobanjske baze. V prispevku predstavljamo pregled literature in opisu- jemo postopek priprave na kliničnem primeru zapore likvorske fistule po endoskopski transsfenoidalni resekciji makroadenoma hipofize. 1 Asist. dr. Domen Vozel, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Zaloška cesta 2, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; domen.vozel@kclj.si 2 Asist. Jure Urbančič, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 3 Nejc Steiner, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 4 Izr. prof. dr. Saba Battelino, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za otorinolaringologijo, Zaloška cesta 2, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 355Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 355–369 ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 355 ki jih imenujemo zunajcelični vezikli (ZV). ZV so zaradi svoje membranske strukture in molekularnega podpisa pomembni posredniki medcelične komunikacije, zato jih s pridom uporabljamo v regenerativni medicini in otorinolaringologiji. Medna- rodno združenje za zunajcelične vezikle opredeljuje ZV kot delce, ki se naravno sproščajo iz celic in so omejeni z maščob- nim dvoslojem. Ker ne vsebujejo funkcio- nalnega jedra, se ne morejo razmnoževati. V splošnem jih razvrstimo glede na fizično in biokemijsko sestavo ter glede na opis stanj ali celic, iz katerih nastanejo (4). Poleg tega ZV na splošno delimo na ekso- some in mikrovezikle (5). Obe skupini so pred kratkim prepoznali kot sredstva za napredno regenerativno zdravljenje, zlasti ZV, ki izvirajo iz trombocitov (t. i. trombo- citni ZV), zaradi indukcije celične diferen- ciacije in izboljšanja kostno-mišične ali nevronske regeneracije (6). Dosedaj so v raziskavah na živalih in vitro in in vivo iz PRP izolirane trombocitne ZV uporabljali za zdravljenje ishemije miokarda, atero- 356 Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino Uporabnost plazme, bogate s trombociti … PlaZMa, Bogata s troMBoCiti in ZUnajCeliČniMi veZikli V literaturi za krvne pripravke, bogate s trombociti in z regenerativnim delovanjem, uporabljamo različne izraze, npr. plazma bogata s trombociti (angl. platelet-rich plasma, PRP); fibrinski matriks, bogat s trombociti; fibrin, bogat s trombociti (angl. platelet-rich fibrin, PRF); rastni faktorji, bogati s trom- bociti; koncentrat trombocitov; trombocitni gel (1). Terminološke nedoslednosti so posledica različnih metod opazovanja, pro- tokolov priprave, komercialnih namenov in industrijskih motivov (2). Pripravke, boga- te s trombociti, uporabljamo v otorinola- ringologiji, natančneje kirurgiji glave in vratu, ter v ortopediji, travmatologiji, kirur- giji ran, maksilofacialni kirurgiji in zobo- zdravstvu (3). Zunajcelični vezikli Vse večje zanimanje za raziskave nanote- ranostike (tj. diagnosticiranja in zdravljenja s sredstvi razreda velikosti nanometra) je pripeljalo do odkritja pomembnih struktur, aBstraCt KEY WORDS: skull base neoplasms, skull base, platelet-rich Plasma, guided tissue regeneration, pituitary neoplasms, cerebrospinal fluid leak, exosomes. Platelet- and extracellular vesicle-rich plasma (PVRP) is a blood product with concen- trations of platelets and extracellular vesicles (EVs) above blood levels. To date, PVRP has been used in otorhinolaryngology as an adjunct or alternative therapeutic agent for the treatment of various diseases. The key regenerative role of PVRP is mediated by EVs, as they are essential mediators of inter- and intracellular communication. So far, other the- rapeutic agents similar to PVRP and whose main feature is a high concentration of pla- telets (e.g., platelet-rich plasma), have been used in various branches of medicine, and they also lead to the possibilities of using PVRP, which we have already studied. Nevertheless, the efficacy of these preparations cannot be equated with the efficacy of PVRP. Skull-base surgery lacks autologous non-commercial preparations for cerebrospinal fluid (CSF) leak closure. Because PVRP in gel form (platelet- and extracellular vesicle-rich gel, PVRG) can provide waterproof sealing and stimulate osteogenesis, we present the possibilities of using PVRG in skull-base reconstruction surgeries by reviewing the literature and des- cribing the preparation procedure in a case report of CSF leak closure after endoscopic transsphenoidal pituitary macroadenoma resection. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 356 skleroze, okvare krvnih žil, hemoragične- ga šoka, ishemije možganov, kroničnih in diabetičnih kožnih ran, osteonekroze gla- vice stegnenice, osteoartritisa in akutne okvare pljuč (7). razvoj postopkov priprave plazme, bogate s trombociti in zunajceličnimi vezikli Nedavno smo v avtolognem tekočem pri- pravku iz krvi, bogatemu s trombociti (8, 9), zaznali in izmerili pomembne koncentra- cije ZV. Zato smo ga poimenovali plazma, bogata s trombociti in zunajceličnimi vezi- kli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich plasma, PVRP). PVRP je pripravek, prid- obljen iz krvi, in ima koncentracijo trom- bocitov in koncentracijo ZV, ki sta višji od koncentracij v krvi. Zato je PVRP pravzaprav »nadgradnja« drugih krvnih pripravkov na področju avtolognega regenerativnega zdra- vljenja (3). Kasneje se je avtologna PVRP, pripravljena po protokolu dvostopenjskega centrifugiranja, izkazala za učinkovito pri zdravljenju kroničnega pooperativnega vnetja temporalne kosti (8). Žal smo z dol- gotrajnim protokolom priprave, ki v pov- prečju traja kar 80 minut, iz odvzete krvi lahko pripravili le približno 10 % PVRP (8). Vemo tudi, da na sestavo PVRP vplivajo obdelava vzorcev krvi in značilnosti bol- nikove krvi (3, 10). Zaradi potrebe po razvoju čvrstega pri- pravka smo iz PVRP pripravili gel in ga poimenovali gel, bogat s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich gel, PVRG) (11). Za premagovanje izzivov variabilnosti v sestavi v PVRP in PVRG med bolniki in pri posameznem bolniku smo razvili mate- matični model o vplivu postopkov pripra- ve PVRP in PVRG, ki upoštevajo biofizikalne lastnosti krvi in njenih komponent (tj. hitrost sedimentacije eritrocitov) (9). V vali- dacijski klinični raziskavi smo razvili pro- tokol priprave PVRP in PVRG za zdravljenje osteoradionekroze lateralne lobanjske baze, 357Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: kronične perforacije bobniča in likvorske fistule (12). Možnosti uporabe plazme, bogate s trombociti in zunajceličnimi vezikli Doslej so pripravke, bogate s trombociti (npr. PRP in PRF), uporabljali v različnih vejah medicine (tabela 1). Pri navedenih boleznih in stanjih je v prihodnosti možna tudi uporaba PVRP. Po našem vedenju o uporabi PVRP v otorinolaringologiji trenutno obstajajo le posamične objave in redke metaanalize (18), kar je verjetno posledica pomanjkanja dobro načrtovanih randomiziranih kontro- liranih kliničnih raziskav (19). Pregled uporabe pripravkov, bogatih s trombociti (npr. PRP in PRF) v otorino- laringologiji je prikazan na sliki 1. kirUrgija loBanjske BaZe in likvorska FistUla Glavna značilnost kirurgije lobanjske baze je natančna disekcija baze lobanje, ki je tesno povezana z življenjsko pomembnimi živčnimi in žilnimi strukturami ter poseb- nimi čutili (tj. vidom, sluhom, ravnotežjem, vonjem in okusom). Kirurgija sprednje lobanjske baze običajno označuje transna- zalno endoskopsko in/ali klasično transfa- cialno kirurgijo. Kirurgija stranske lobanj- ske baze v večini pomeni lateralni pristop k bazi lobanje, ki je običajno otokirurški. S temi pristopi lahko seciramo sprednjo, srednjo in zadnjo lobanjsko kotanjo. Zaradi znotrajlobanjske (intrakranialne) resekcije pri tovrstni kirurgiji običajno sodeluje nevrokirurg. Kirurgija anteriorne in lateralne lobanj- ske baze ima pomembno vlogo pri zdra- vljenju številnih pridobljenih ali prirojenih motenj, ki vključujejo kosti lobanjske baze (tj. frontalno, etmoidno, sfenoidno, tempo- ralno in okcipitalno kost). To so na primer resekcija novotvorb (npr. meningiom, este- zionevroblastom, rak srednjega ušesa) ali ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 357 358 Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino Uporabnost plazme, bogate s trombociti … tabela 1. Področja uporabe pripravkov, bogatih s trombociti**, in možnosti uporabe PVRP. Nekatera področ- ja medicine si delijo indikacije, bolezni ali kirurške posege, pri katerih uporabljamo PVRP. PRP – plazma, bogata s trombociti (angl. platelet-rich plasma), PRF – fibrin, bogat s trombociti (angl. platelet-rich fibrin), * – sistematični pregled/metaanaliza, ** – PRP in PRF, PVRP – plazma, bogata s trombociti in zunajce- ličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich plasma). Nekatera področja medicine si delijo indikacije, bolezni ali kirurške posege, pri katerih uporabljamo PVRP (3, 13–17). Področje medicine indikacija, bolezen ali kirurški poseg ortopedija in travmatologija *plantarni fasciitis Ahilova tendinopatija *epikondilitis komolca patelarna tendinopatija *osteoartritis kolena zlom kosti osteoartritis kolka pretrganje sprednje križne vezi plastična, rekonstrukcijska in redukcijska mamaplastika sindrom karpalnega kanala estetska kirurgija ter kirurgija roke abdominoplastika pomlajevanje obraza in vratu rekonstrukcija dojk z lipofilingom opekline kirurgija ran *diabetične razjede razjede zaradi pritiska venske razjede nog poškodbene rane arterijske razjede kronične rane maksilofacialna in oralna kirurgija *parodontalne vrzeli kirurgija zobnih implantatov *parodontalna bolezen dvig maksilarnega sinusa *osteoartritis čeljustnega sklepa bisfosfonatna osteonekroza mandibule kirurgija odontogenih cist mandibule ortognatska kirurgija kirurgija zlomov mandibule ekstrakcija zob ginekologija in urologija carski rez urinska inkontinenca ektopija materničnega vratu neplodnost distrofija vulve vaginalne okužbe vulvektomija zaradi raka vaginalno staranje vezikularne, perianalne in Peyroniejeva bolezen rektovaginalne fistule erektilna disfunkcija Oftalmologija hiposekretorno suho oko Sjögrenov sindrom suho oko po laserski refrakcijski razjede roženice kirurgiji Dermatologija lichen planus alopecija kardiotorakalna kirurgija hilotoraks po ezofagektomiji sternotomijske rane mediastinitis po operaciji srca abdominalna kirurgija hiatalna hernija bariatrična kirurgija želodca Nevrokirurgija glavobol po punkciji dure kirurgija ledvene hrbtenice likvoreja po operaciji lobanje in hrbtenice ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 358 vnetega tkiva (npr. invazivna glivična bole- zen, holesteatom), dekompresija lobanj- skih živcev (npr. travmatska kompresija obraznega ali optičnega živca) in zaprtje likvorske fistule. Likvorska fistula nastane, ko se zaradi raztrganine dure in arahnoidee ustvari komu- nikacija med arahnoidnim prostorom, ki vsebuje likvor, in zunanjostjo (npr. nosna votlina). Raztrganina je posledica poškodbe ali posega v področju lobanjske baze (npr. namerno med resekcijo baze lobanje ali nenamerno ob funkcionalni endoskopski kirurgiji obnosnih votlin). Če vzroka likvo- reje ne ugotovimo, govorimo o spontani likvorski fistuli, ki je običajno povezana z idiopatsko znotrajlobanjsko hipertenzijo. Znak likvorske fistule je rinolikvoreja ali oto- likvoreja, bolniki pa tožijo tudi za glavobo- lom, slabšim vidom in sluhom, motnjami ravnotežja, vrtoglavico in omotičnostjo ter so nagnjeni k razvoju meningitisa (9). V skladu z mednarodnim dogovorom (61) je bistveno, da likvorsko fistulo čim prej zapremo. Zapiranje fistule je potrebno že pri primarni operaciji, kasneje pri revizijski operaciji ali pri zdravljenju spontanega likvorske fistule. Potrebno je večplastno zaprtje, a soglasja o najprimernejšem mate- rialu ni (61). Glavni cilj zapiranja je zago- toviti trajno vodotesno zaprtje, ki ga lahko zagotovimo z različnimi avtolognimi mate- riali (npr. fascia lata, trebušna maščoba, sluznični reženj, perikranialni reženj) ali s heterolognimi materiali (npr. TachoSil®, Vivostat®, Surgicel®). 359Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 1. Prikaz dosedanje uporabe pripravkov, bogatih s trombociti (npr. PRP in PRF), in možnosti njiho- ve uporabe pri prikazanih indikacijah oziroma posegih. Shema obenem prikazuje možnosti uporabe PVRP in PVRG v prihodnosti. PRP – plazma, bogata s trombociti (angl. platelet-rich plasma), PRF –fibrin, bogat s trombociti (angl. platelet-rich fibrin), OSA – obstruktivna nočna apneja (angl. obstructive sleep apnea), TLE – totalna laringektomija. PVRP – plazma, bogata s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. plate- let- and extracellular vesicle-rich plasma), PVRG – gel, bogat s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich gel). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 359 Uporaba PvrP in Pvrg v kirurgiji sprednje lobanjske baze Glede na objave, ki so trenutno na voljo, kli- ničnih raziskav o uporabi pripravkov, boga- tih s trombociti na področju kirurgije lobanjske baze, vključno z rekonstrukcijo lobanjske baze oziroma zaprtjem likvorske fistule, ni dovolj (slika 1) (tabela 2). Vlogo pripravkov, bogatih s tromboci- ti, so natančneje raziskali v raziskavah in vitro in v raziskavah na živalih. Vasilikos in sod. (2020) je raziskoval hermetični učinek trombocitnega gela. In vitro so ustvarili duralne raztrganine in jih rekonstruirali z gelom in šivom ali samo s šivom. Dura, rekonstruirana z gelom in šivom, je zadr- žala višji vodni tlak kot dura, rekonstruirana samo s šivom (62). Poleg hermetičnih last- nosti pripravkov, bogatih s trombociti, so v prospektivni randomizirani kontrolirani raziskavi Kim in sod. (2014) ugotovili, da so na živalskem modelu (zajcu) omenjeni pripravki omogočili povečano osteogene- zo lobanjskih kosti (63). Ker v raziskavah in vitro in raziskavah na živalih poročajo o obetavnih rezultatih, so pripravek, bogat s trombociti, uporabi- li pri transnazalni endoskopski rekon- strukciji defektov lobanjske baze. Po nam znanih podatkih so o največji velikosti vzorca poročali Soldatova in sod. (2017), in sicer o dajanju fibrina, bogatega z levkoci- ti in s trombociti (angl. leukocyte- and pla- telet-rich fibrin, L-PRF) pri 47 bolnikih z resekcijo selarne, paraselarne ter supra- selarne benigne in maligne (tj. metastatske in nemetastatske) bolezni, ki je zahtevala transsfenoidni, transplanarni, transklivalni, transkribriformni, transetmoidni ali tran- spterigoidni pristop. L-PRF so pripravili brez antikoagulanta, zato med centrifugi- ranjem nastane gel oz. beli krvni strdek (23). To je razlog, da Amaral in sod. (2016) menijo, da pripravek ni PVRP ali PVRG (24). L-PRF so v raziskavi podložili (angl. inlay) in ga položili preko (angl. overlay) muko- peristealnega presadka ali režnja (npr. Haddadovega režnja). Čeprav je incidenca (pojavnost) pooperativne likvorske fistule nizka, tvorba krast in brazgotin pa zado- voljiva, bo potrebnih več raziskav. Glavne omejitve raziskave so namreč retrospektiv- nost, odsotnost kontrolne skupine in hete- rogenost skupine (20). L-PRF so v raziskavah uporabili tudi Khafagy in sod. (2018), in sicer pri trans- nazalni endoskopski zapori spontane likvor- ske fistule, ter uporabili L-PRF na inlay in overlay način kot dodatek avtolognim pre- sadkom in režnjem. Med kontrolno in inter- vencijsko skupino niso ugotovili statistično značilnih razlik med tlaki likvorja (tj. kazal- nik znotrajlobanjskega tlaka), velikosti vrzeli lobanjske baze in ponovitvi likvreje, kar kaže na ugodne učinke L-PRF pri rekon- strukciji lobanjske baze. Glavna pomanj- kljivost raziskave je relativno kratek čas pooperativnega spremljanja (tj. 6,8 ± 10,3 meseca) (23). V pilotni raziskavi so Fredes in sod. (2017) poročali o neoosteogenezi lobanjske baze, rekonstruirani s kombinacijo L-PRF in avtolognih režnjev ali presadkov. Pri štirih od petih bolnikov so s CT na mestu rekonstrukcije ugotavljali radiološke znake tvorbe nove kostnine (21). Rasmussen in sod. (2018) so L-PRF upo- rabil za rekonstrukcijo defektov po transs- fenoidnem endoskopskem pristopu na področje turškega sedla (sella turcica). Čeprav so L-PRF uporabili izključno na način over- lay, so po kirurškem posegu opazili zmanj- šano nastajanje krast, medtem ko likvorske fistule niso zaznali. Glavna pomanjkljivost raziskave je majhen vzorec (samo 12) pre- učevanih bolnikov (27). Uporaba PvrP in Pvrg v kirurgiji stranske lobanjske baze Čeprav so pripravke, bogate s trombociti, že doslej uporabljali v kirurgiji sprednje lobanjske baze, raziskav o njihovi uporabi v kirurgiji lateralne lobanjske baze po našem védenju ni. 360 Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino Uporabnost plazme, bogate s trombociti … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 360 361Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: tabela 2. Pregled kliničnih raziskav o uporabi pripravkov, bogatih s trombociti pri rekonstrukciji lobanjske baze. L-PRF – fibrin, bogat z levkociti in s trombociti (angl. leukocyte- and platelet-rich fibrin), CT – računal- niška tomografija, PVRG – gel, bogat s trombociti in zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich gel). avtor tip Število Defekt način izid (leto) raziskave bolnikov rekonstrukcije intervencije Khafagy randomizirana 20 + 20 spontane skupina A: Med skupinama ni bilo in sod. kontrolirana likvorske fistule večslojno statistično značilnih razlik (2018) v področju zapiranje z L-PRF glede ponovnega pojava obnosnih votlin, skupina B: likvorske fistule. L-PRF je najpogosteje večslojno dober pomožni material lamine cribrose zapiranje pri endoskopskem zdravljenju spontane likvorske fistule. Rasmussen kohortna 12 likvorske fistule večslojno L-PRF spodbuja zgodnjo in sod. prospektivna po transsfenoidni zapiranje regeneracijo sluznice (2018) transselarni z L-PRF sfenoidnega sinusa pri resekciji zapiranju endoskopskih pristopov na sello. V prvih 30 pooperativnih dneh ni bilo zapletov. Soldatova kohortna 47 likvorske fistule večslojno Pri 42 % ugotavljamo in sod. retrospektivna po resekciji zapiranje zmanjšanje nastajanja (2017) selarnih, z L-PRF krast (21 dni oz. 7 dni po paraselarnih in operaciji); pri 23 % ni bilo supraselarnih krast; pri 34 % ni bilo lezij sprememb v prisotnosti krast; pri 8,5 % se je pojavila pooperativna likvorska fistula. Fredes kohortna 5 likvorske fistule večslojno Pri štirih bolnikih je CT je in sod. retrospektivna po resekciji zapiranje pokazala zaprtje kostne (2017) lezij sprednje z L-PRF vrzeli z neoosteogenezo, lobanjske baze a je bila kost videti manj gosta kot sosednja normalna kost. Primerjava s kontrolnim bolnikom je pokazala podobne radiološke značilnosti. L-PRF spodbuja celjenje in regeneracijo kost Steiner prikaz 1 na kirurško večslojno Peti dan po zadnjem in sod. primera zdravljenje zapiranje kirurškem zaprtju likvorske (2022) neodzivna z individuali- fistule so s CT izključili likvorska ziranim PVRG pomemben pnevmocefalus. fistula po Na kontrolnem pregledu transsfenoidalni dva meseca po odpustu ni transselarni bilo vodenega izcedka in resekciji glavobola. Nosna endosko- pija ni pokazala znakov likvorske fistule in krast. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 361 Ker je med otokirurškimi posegi rutin- sko izpostavljena dura srednje lobanjske kotanje, bi PVRP in PVRG lahko uporabili za preprečevanje likvorske fistule ali nastan- ka meningokele prek mehanizmov neosteo- geneze in remukozalizacije. Poleg tega bi lahko obliteracijske lastnosti PVRP in PVRG izkoristili kot dodatek k maščobi pri obli- teraciji po mastoidektomiji ali pri subtotalni petrosektomiji. Ker ZV zlahka prečkajo krvno-možgan- sko pregrado in so jih predlagali kot vektorje pri zdravljenju naglušnosti, bi lahko PVRP in PVRG imeli potencialno vlogo pri zdra- vljenju okvare notranjega ušesa (4, 65, 66). PrikaZ PriMera ZaPore likvorske FistUle v sFenoiDneM sinUsU Raziskavo je odobrila Komisija za medi- cinsko etiko Republike Slovenije (št. 0120- 146/2019/5, 17. 4. 2019 in št. 0120-498/ 2020-3, 13. 1. 2021). Povzetek anamneze, statusa in preiskav 42-letna ženska z vodenim izcedkom iz obeh nosnic, vztrajno zvišano telesno tem- peraturo, glavobolom, arterijsko hiperten- zijo, sindromom policističnih jajčnikov in prediabetesom je bila sprejeta zaradi zdra- vljenja likvorske fistule v predelu turškega sedla (sella turcica) po transnazalni transs- fenoidalni endoskopski ekstrakapsularni resekciji ACTH adenoma hipofize. Intraoperativno smo večplastno, tj. s Haddadovim režnjem in heterolognimi neadhezivnimi resorbilnimi kirurškimi lepi- li, rekonstruirali vrzel dure. Sedmi dan po kirurškem posegu se je pri bolnici pojavil voden izcedek iz nosu zaradi likvorske fistu- le. Deseti pooperativni dan smo vstavili lum- balno drenažo za znižanje znotrajlobanjskega tlaka, a je rinolikvoreja vztrajala. Petnajsti pooperativni dan smo opravili endoskopi- jo nosu v lokalni in epimukozni anesteziji, med katero smo ugotovili mesto likvorske 362 Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino Uporabnost plazme, bogate s trombociti … fistule in jo zaprli s heterolognim resorbil- nim neadhezivnim kirurškim materialom. Teden dni po posegu likvorske fistule nismo zaznali, zato smo lumbalno drenažo odstra- nili. 26 dni po odstranitvi adenoma hipofi- ze oz. 11 dni po zapori likvorske fistule se je rinolikvoreja ponovila, zato smo bolnico sprejeli na našo kliniko. Protimikrobno zdravljenje, predpisano na dan prve opera- cije, smo na dan sprejema prekinili. režim zdravljenja Tri dni po sprejemu na naš oddelek smo v splošni anesteziji izvedli zaprtje visoko- pretočne likvoreje v predelu sedla (sella). Po deepitelizaciji in osvežitvi robov likvorske fistule smo najprej na inlay način ustavili rinolikvorejo s fibrinskim tesnilom TachoSil® (Baxter, Deerfield, Illinois, ZDA). Preko Tachosila® smo na overlay način namesti- li Haddadov reženj in preko režnja name- stili približno 30 ml PVRG. (Na koncu smo vse prekrili s TachoSilom® in resorbilno nosno oblogo SINU-KNIT™ (Smith-Nephew, London, Velika Britanija) ter preko tega poli- li DuraSeal™ (Integra, Princeton, New Jersey, ZDA) (Slika 2). Preostali PVRG smo nanesli na izpostavljeno kost in poškodo- vano sluznico nad defektom, ki je nastal po septektomiji. Ob koncu kirurškega posega smo v vsako nosno votlino vstavili po en nosni tampon Merocel® (Medtronic®, Dublin, Irska), s čimer smo podprli rekon- struirano področje in zagotovili hemostazo. Predpisali smo perioperativno protimikro- bno profilaktično zdravljenje. Po kirurškem posegu smo bolnico sprejeli v enoto za intenzivno nego, kjer smo uvedli nefarma- kološke ukrepe za zmanjšanje znotrajlo- banjskega tlaka (dvig glave za 30°, ukrepi proti napenjanju, odvajalo, 24 ur strogega ležanja). Drugi pooperativni dan smo odstra- nili nosne tampone. izid zdravljenja Peti dan po zadnjem kirurškem zaprtju likvorske fistule smo s CT glave izključili ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 362 pomemben pnevmocefalus. Bolnico smo naslednji dan odpustili domov. Na kon- trolnem pregledu dva meseca po odpustu je poročala, da vodenega izcedka in glavo- bola ne opaža več. Nosna endoskopija ni pokazala likvoreje in krast (slika 3). Priprava avtolognega Pvrg PVRG smo pripravili intraoperativno. Postopek priprave PVRG v splošnem raz- delimo glede na komponente, tj. priprava PVRP in priprava seruma, s katerim PVRP pretvorimo v PVRG. Pred pripravo PVRP izračunamo volumen krvi, ki ga moramo odvzeti. Sledi centrifugiranje krvi za proiz- vodnjo PVRP in seruma. Nato PVRP, serum in kalcijev klorid zmešamo, da proizvede- mo PVRG. izračun potrebnega volumna Pvrg Najprej izračunamo volumen PVRG, ki ga potrebujemo za zdravljenje (enačba 1): (1) pri čemer velja: VPVRG – prostornina PVRG, S – površina rane in h – predvidena debe- lina gela. Da je rana temeljito prekrita, smo dolo- čili h = 2 cm in S = 14 cm2, torej volumen 363Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: slika 2. Intraoperativni prikaz rekonstrukcije lobanjske baze v področju turškega sedla (sella turcica). A –likvor- ska fistula v področju turškega sedla po deepitelizaciji in osvežitvi robov, B – prvi sloj inlay Tachosila®, C – prekritje fistule s Haddadovim režnjem, D – prekritje Haddadovega režnja s PVRG na način overlay, E – over- lay prekritje s Tachosilom®, F – prelitje večslojne zapore fistule z DuraSealom™, HadR – Haddadov reženj, F – likvorska fistula, ST – sella turcica; T – Tachosil®, bHadR – baza Haddadovega režnja, PVRG – gel, bogat s trombociti in z zunajceličnimi vezikli, DS – DuraSeal™. slika 3. Sfenoidni sinus dva meseca po zaprtju likvorske fistule s PVRG. Sinus je popolnoma epi- teliziran in brez krast. PVRG – gel, bogat s trombociti in zunajceličnimi vezikli, bHadR – baza Haddadovega režnja. ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 363 PVRG 28 cm3 oz. ml. Upoštevati moramo, da del mešanice PVRP, CaCl2 in seruma (iz katerega proizvedemo PVRG) ostane v teko- či obliki, zato je končna debelina PVRG manjša od 2 cm. izračun volumna odvzema krvi Skupni volumen krvi (VT), ki ga potrebuje- mo za pripravo PVRG, je vsota volumna krvi za pripravo PVRP in volumna krvi za pri- pravo seruma. VT izračunamo z enačbo 2: (2) pri čemer velja: VPVRG – volumen PVRG, izračunan po enačbi 1, Ht – hematokrit, η – izkoristek krvi (η = 0,5 po matematičnem modelu Božič in sod. (2022)) (9). Volumen CaCl2 je glede na VT zanemarljiv (tj. znaša 1 % volumna PVRP), zato ga pri izračunu VT zanemarimo. Izračun VT nam poda informacijo o upra- vičenosti zdravljenja s PVRG. Kontraindi- kacija za zdravljenje s PVRG je na primer pričakovana znatna krvavitev med posegom ali prisotna huda anemija (tabela 3). Ker kri za pripravo PVRP in kri za pri- pravo seruma odvzamemo v različne epru- vete (4,5-mililitrske epruvete z natrijevim citratom za PVRP in 4-mililitrske plasti- čne epruvete za serum), moramo poznati natančen volumen krvi za pripravo PVRP (Vkri za PVRP) in volumen krvi za pripravo seruma (Vkri za SERUM). Izračunamo ju z enač- bama 3 in 4: (3) (4) Pri naši bolnici je vrednost Vkri za PVRP zna- šala 46,7 ml, vrednost Vkri za SERUM pa 7,8 ml. odvzem krvi Pred odvzemom krvi za pripravo PVRG je bolnica izpolnjevala naslednja vključitve- na merila: • v 24 urah pred zdravljenjem ni izvajala težke telesne dejavnosti; • bila je tešča (tj. v 8 urah po zdravljenju ni zaužila nobene hrane in pijače razen vode); • dan pred zdravljenjem ni zaužila hrane z visoko vsebnostjo maščob ali alkohola. Kri smo odvzeli intraoperativno iz perifer- ne arterije. Druge možne načine odvzema krvi za pripravo PVRP in PVRG prikazuje- mo v tabeli 4. Glede na izračune (enačbi 3 in 4) smo odvzeli skupaj 57,5 ml krvi, in sicer v: • enajst 4,5-mililitrskih citratnih krvnih epruvet (9 NC natrijevega citrata 0,105 M, 364 Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino Uporabnost plazme, bogate s trombociti … tabela 3. Vključitvena merila in izključitvena merila. PVRG – gel, bogat s trombociti in z zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich gel). vključitvena merila izključitvena merila • starost nad 18 let • preobčutljivost na sintetične materiale, uporabljene v pripravi PVRG • prisotnost sistemske nalezljive bolezni • vnetje mesta odvzema krvi • izčrpane standardne kirurške metode • prisotnost metastatske maligne bolezni • prisotnost maligne bolezni na mestu aplikacije PVRG • huda anemija ali izguba krvi • nedavna sistemska aplikacija antifibrinolitika (npr. traneksamična kislina). ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 364 BD Vacutainer, Becton Dickinson, San Jose, CA, ZDA) in jih shranili pri sobni temperaturi. Epruvete smo v celoti napol- nili, s čimer smo zagotovili ustrezno raz- merje med krvjo in antikoagulantom. To kri uporabimo za pripravo PVRP. Epruvete takoj po vzorčenju 3- do 4-krat obrnemo na glavo, da dobimo ustrezno mešanico krvi in natrijevega citrata; • dve 4-mililitski plastični krvni epruveti brez antikoagulanta (npr. Z Serum, Vacutube, LT Burnik, d. o. o., Slovenija), shranjeni pri sobni temperaturi. To kri upo- rabimo za pripravo seruma, torej aktiva- torja, ki pretvori PVRP (tj. tekočino) v gel (tj. PVRG). Po približno 5–10 minutah v epruvetah nastane krvni strdek. Po odvzemu kri čim krajši čas shranjujemo pri sobni temperaturi 22 °C do centrifugi- ranja. Centrifugiranje krvi za pripravo PvrP Odvzeto kri v citratnih epruvetah smo centrifugirali (Tehtnica, Centric 400R, Domel, d. o. o., Železniki, Slovenija) po postopku, opisanem v raziskavi Božič in sod. (2022) (9). Pred centrifugiranjem smo epruvete ponovno 3- do 4-krat obrnili, da smo vzorce resuspendirali. Kri smo nato centrifugirali pri relativnem pospešku 30×g pri 18 °C. Čas centrifugiranja (t) smo izra- čunali individualno na osnovi podatka o bolnikovi hitrosti sedimentacije eritro- citov (tj. SR) po prej izdelanem matemati- čnem modelu (9). Izkoristek krvi za pripravo PVRP je 50 %. Velja enačba 5: (5) pri čemer je xmax razdalja od osi rotorja cen- trifuge do dna epruvete, xmin razdalja od osi rotorja centrifuge do ravni vzorca krvi v epruveti, konstanta (tj. 0,13), SR hitrost sedimentacije eritrocitov in RCF relativni pospešek centrifugiranja. Priprava PvrP Po centrifugiranju citratnih epruvet se kri razdeli na dve vidni frakciji – rdečo, ki vse- buje predvsem eritrocite, in rumeno, ki je PVRP. Včasih je med slojema prisotna neprozorna belkasta plast (angl. buffy coat). PVRP nežno in počasi aspiriramo s pipeto (ref.: 225-1S, Termofisher science, ZDA) nad rdečo in belo plastjo, ne da bi ju pre- mešali. Aspirate (tj. PVRP) iz vseh epruvet združimo v drugo sterilno plastično epru- veto ali posodo in izmerimo skupni volu- men. Nato PVRP vnesemo v rano ali ga zunaj telesa aktiviramo s serumom in kal- cijevim kloridom, da nastane PVRG. Pri naši bolnici smo uporabili PVRG. Priprava Pvrg (aktivacija PvrP) Avtologni PVRP, avtologni serum (v razmerju 1:5 proti PVRP) in 1M CaCl2 (v razmerju 365Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: tabela 4. Mesta odvzema krvi za pripravo PVRP in PVRG. PVRP – plazma, bogata s trombociti in z zunaj- celičnimi vezikli, PVRG – gel, bogat s trombociti in z zunajceličnimi vezikli (angl. platelet- and extracellular vesicle-rich gel), A – alternativna izbira, PICC – periferno vstavljen centralni venski kateter (angl. peripherally inserted venous catheter), CVK – centralni venski kateter. Mesto punkcije indikacija Utemeljitev periferni venski zlati standard najmanjše tveganje zapletov, kateter enostavna izvedba punkcija periferne A: ko periferni venski dostop ni dosežen omogoča odvzem velikega volumna arterije in je potrebna velika količina krvi krvi, večje tveganje zapletov PICC ali CVK A: ko ni dosežen periferni arterijski največje tveganje zapletov, ali periferni venski dostop zahteva posebne veščine ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 365 1:100 do PVRP) zmešamo, da se PVRP v nekaj minutah pretvori v PVRG. Za pripravo avtolognega seruma 10 minut centrifugiramo plastične krvne epru- vete brez antikoagulanta pri relativnem pospešku 1260 × g in pri 18 °C. Po centri- fugiranju supernatant, ki je nad rdečim krvnim strdkom, predstavlja serum. Slednjega s sterilno pipeto nežno aspiriramo brez mešanja plasti in prenesemo v sterilno poli- propilensko epruveto. Za začetek procesa aktivacije PVRP na petrijevko s sterilno pipeto nanesemo 1M CaCl2 (14,7-%, Lekarna UKC Ljubljana, shra- njeno pri sobni temperaturi) v razmerju 1:100 s PVRP (tj. 1-%; npr. 170 μl za akti- viranje 17 ml PVRP). Nato na CaCl2 nane- semo avtologni serum v razmerju 1:5 s PVRP (tj. 20-%; npr. 4 ml za aktiviranje 20ml PVRP (enačba 4). Na koncu avtologni PVRP s sterilno pipeto apliciramo na meša- nico CaCl2 in avtolognega seruma. Da pride do aktivacijskega procesa in nastane PVRG, mora preteči vsaj 5 minut. Pričakujemo lahko, da se nekaj mešanice ne bo spre- menilo v gel. ZakljUČek Zaradi pomanjkanja konsenza o uporabi kirurških materialov pri rekonstrukciji lobanjske baze bi lahko PVRG uporabili kot del večplastnega zapiranja lobanjske baze. Izkusili smo ugodno natezno odpornost PVRG, kar je omogočilo enostavno roko- vanje z endoskopskimi inštrumenti. Pri naši bolnici se rinolikvoreja po uporabi PVRG, ki smo ga pripravili po našem pro- tokolu, ni ponovila. To kaže na obetavno klinično prakso medoperativne priprave avtolognega kirurškega materiala, ki ga lahko uporabljajo tudi kirurgi drugih spe- cialnosti (61). Menimo, da lahko učinkovitost PVRG pri zapiranju likvorske fistule pripišemo sti- mulaciji tvorbe in odlaganju kolagena, ree- pitelizaciji in angiogenezi ter drugim protimikrobnim učinkom, ki jih posredujejo predvsem zunajcelični vezikli (4). K vodo- tesnemu zaprtju likvorske fistule in tvor- bi nove kostnine verjetno pomembno prispevajo ZV iz PVRG, ki posredujejo osteogene lastnosti trombocitov (6). Čeprav je prezgodaj, da bi z gotovostjo napovedovali rutinsko uvedbo PVRG v endo- skopsko kirurgijo lobanjske baze, lahko verjetno pričakujemo razvoj novih avtolo- gnih materialov, namenjenih rekonstrukciji. Mednje nedvomno sodita tudi PVRP in PVRG, ki sta varna, stroškovno učinkovita in dokaj enostavna za pripravo. 366 Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino Uporabnost plazme, bogate s trombociti … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 366 literatUra 1. Alves R, Grimalt R. A review of platelet-rich plasma: History, biology, mechanism of action, and classification. SAD. 2018; 4 (1): 18–24. 2. Ehrenfest D, Bielecki T, Mishra A, et al. In search of a consensus terminology in the field of platelet concentrates for surgical use: Platelet-rich plasma (prp), platelet-rich fibrin (prf), fibrin gel polymerization and leukocytes. Curr phar biotechnol. 2011; 13: 1131–7. 3. Vozel D, Božič D, Jeran M, et al. Treatment with platelet- and extracellular vesicle-rich plasma in otorhino- laryngology-A review and future perspectives. Advances in Biomembranes and Lipid Self-Assembly [internet]. 2020 [citirano 2022 Aug 31]. Dosegljivo na: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2451963420300224 4. Sluga M, Battelino S, Vozel D. Prospects of extracellular vesicles in otorhinolaryngology, head and neck surgery. J Nanotheranostics. 2021; 2 (4): 208–23. 5. van der Pol E, Böing AN, Harrison P, et al. Classification, functions, and clinical relevance of extracellular vesicles. Pharmacol Rev. 2012; 64 (3): 676–705. 6. Antich-Rosselló M, Forteza-Genestra MA, Monjo M, et al. Platelet-derived extracellular vesicles for regen- erative medicine. Int J Mol Sci. 2021; 22 (16). 7. Wu J, Piao Y, Liu Q, et al. Platelet-rich plasma-derived extracellular vesicles: A superior alternative in regen- erative medicine? Cell Prolif. 2021; 54 (12): e13123. 8. Vozel D, Božič D, Jeran M, et al. Autologous platelet- and extracellular vesicle-rich plasma is an effective treat- ment modality for chronic postoperative temporal bone cavity inflammation: Randomized controlled clinical trial. Frontiers. 2021;9. 541 9. Božič D, Vozel D, Hočevar M, et al. Enrichment of plasma in platelets and extracellular vesicles by the coun- terflow to erythrocyte settling. Platelets. 2022; 33 (4): 592–602. 10. Štukelj R, Schara K, Bedina - Zavec A, et al. Effect of shear stress in the flow through the sampling needle on concentration of nanovesicles isolated from blood. Eur J Pharm Sci. 2017; 98: 17–29. 11. Vozel D, Battelino S. Preparation of platelet- and extracellular vesicle-rich gel and its role in the management of cerebrospinal fluid leak in anterior and lateral skull-base surgery. V: Zbornik recenziranih prispevkov [Internet]. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta; 2020. str. 47–58. Dostopno na: http://www2.zf.uni-lj.si/images/stories/ datoteke/Zalozba/Sokratska_2019.pdf, https://repozitorij.uni-lj.si/IzpisGradiva.php?id=113167&lang=slv 12. Steiner N, Vozel D, Urbančič J, et al. Clinical implementation of platelet- and extracellular vesicle-rich product preparation protocols. Tissue Engineering Part A. 2022. V tisku. 13. Kao YC, Lin DZ, Lee SL, et al. Assisted therapy with platelet-rich plasma for burn patients: A meta-analysis and systematic review. BURNS. 2021; 47 (5): 1012–23. 14. Mokni S, Kenani Z, Arousse A, et al. Platelet-rich-plasma: A potential therapeutic tool for nail lichen planus. Dermatol Ther. 2021; 34 (6). 15. Debs T, Iannelli A, Frey S, et al. Mesenchymal stem cells and platelet rich plasma therapy to treat leak after sleeve gastrectomy. J Surg Res. 2021; 268: 405–10. 16. Paranyak M, Patel R, Grubnyk V, et al. Repair of large hiatal hernias with the use of mesh and autologous platelet-rich plasma. surgical laparoscopy endoscopy & percutaneous techniques [internet]. 2022; 32 (1). Dostopno na: https://journals.lww.com/surgical-laparoscopy/Fulltext/2022/02000/Repair_of_Large_Hiatal_Hernias_ With_the_Use_of.3.aspx 17. Hamid O, Quinlan DJ, Seemann R, et l. Injectable platelet-rich fibrin for perioral rejuvenation as assessed by 3D lip volume imaging. J Cosmet Dermatol. 2021; 20 (10, SI): 3270–7. 18. Hsieh TS, Chiu WK, Yang TF, et al. A meta-analysis of the evidence for assisted therapy with platelet-rich plasma for atrophic acne scars. Aesth Plast Surg. 2019; 43 (6): 1615–23. 19. Pachito DV, Latorraca C de OC, et al. Efficacy of platelet-rich plasma for non-transfusion use: Overview of sys- tematic reviews. Int J Clin Pract. 2019; 73 (11): e13402. 20. Soldatova L, Campbell RG, Elkhatib AH, et al. Role of leukocyte-platelet-rich fibrin in endoscopic endonasal skull base surgery defect reconstruction. J Neurol Surg B Skull Base. 2017; 78 (1): 59–62. 21. Rasmussen J, Ruggeri C, Ciraolo C, et al. Application of fibrin rich in leukocytes and platelets in the reconstruction of endoscopic approaches to the skull base. World Neurosurgery. 2018; 118: 32–41. 22. Fredes F, Pinto J, Pinto N, et al. Potential effect of leukocyte-platelet-rich fibrin in bone healing of skull base: A pilot study. Int J Otolaryngol. 2017; 2017: 1231870. 23. Khafagy YW, Abd Elfattah AM, Moneir W, et al. Leukocyte- and platelet-rich fibrin: A new graft material in endoscopic repair of spontaneous CSF leaks. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018; 275 (9): 2245–52. 367Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 367 24. Mendonça-Caridad JJ, Juiz-Lopez P, Rubio-Rodriguez JP. Frontal sinus obliteration andcraniofacial reconstruction with platelet rich plasma in a patient with fibrous dysplasia. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006; 35(1): 88–91. 25. Mendonça-Caridad JJ, Juiz-Lopez P, Fayos FV, Miery G. A novel approach to humancranial tissue regeneration and frontal sinus obliteration with an autogenous platelet-rich/fibrin-rich composite matrix: 10 patients with a 6-10 year follow-up. J Tissue EngRegen Med. junij 2013; 7 (6): 491–500. 26. Taglialatela Scafati C, Taglialatela Scafati S, Aveta A, Cassese M, Vitale C. Chronicfrontal sinus disease: combined use of platelet-rich plasma and calvarial bone grafts forsinus obliteration in aggressive and secondary cases. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2010; 111(4): 216–20. 27. Yan CH, Mundy DC, Patel ZM. The use of platelet-rich plasma in treatment of olfactorydysfunction: A pilot study. Laryngoscope Investigative Otolaryngology. 2020; 5 (2): 187–93. 28. Maisel-Campbell AL, Ismail A, Reynolds KA, Poon E, et al. A systematic review of the safety and effectiveness of platelet-rich plasma (PRP) for skinaging. Arch Dermatol Res. 2019 29. Gawdat HI, Tawdy AM, Hegazy RA, et al. Autologous platelet-rich plasma versus readymade growth factors in skin rejuvenation: A split face study. J Cosmet Dermatol. 2017;16(2):258–64. 30. Man D, Plosker H, Winland-brown JE. The Use of Autologous Platelet-rich Plasma (platelet Gel) and Autologous Platelet-poor Plasma (fibrin Glue) in Cosmetic Surgery. Plast Reconstr Surg. 2001; 107 (1): 229–36. 31. Gode S, Ozturk A, Kısmalı E, et al. The Effect of Platelet-Rich Fibrin on Nasal Skin Thickness in Rhinoplasty. Facial Plast Surg. avgust 2019;35(4):400–3. 32. Gode S, Ozturk A, Berber V, Kısmalı E. Effect of Injectable Platelet-Rich Fibrin on Diced Cartilage’s Viability in Rhinoplasty. Facial Plast Surg. avgust 2019;35(4):393–6. 33. Kuzucu I, Beriat GK, Ezerarslan H, Ozdemir S, Kocaturk S. Effects of the Autologous Platelet-Rich Plasma in Nasal Pack on Postoperative Quality of Life. J Craniofac Surg. maj 2017; 28 (3):e299–302. 34. Refahee SM, Aboulhassan MA, Abdel Aziz O, et al.Is PRP Effective in Reducing the Scar Width of Primary Cleft Lip Repair? A Randomized Controlled Clinical Study. Cleft Palate Craniofac J. 2019; 57 (5): 581–8. 35. Pathak H, Mohanty S, Urs AB, et al. Treatment of Oral Mucosal Lesions by Scalpel Excision and Platelet-Rich Fibrin Membrane Grafting: A Review of 26 Sites. J Oral Maxillofac Surg. 2015; 73 (9): 1865–74. 36. Mahajan M, Gupta MK, Bande C, Meshram V. Comparative Evaluation of Healing Pattern After Surgical Excision of Oral Mucosal Lesions by Using Platelet-Rich Fibrin (PRF) Membrane and Collagen Membrane as Grafting Materials—A Randomized Clinical Trial. J Oral Maxillofac Surg. 2018; 76 (7): 1469.e1—1469.e9. 37. EL-Komy MHM, Saleh NA, Saleh MA. Autologous platelet-rich plasma and triamcinolone acetonide intralesional injection in the treatment of oral erosions of pemphigus vulgaris: A pilot study. Arch Dermatol Res. 2018; 310 (4): 375–81. 38. Scala M, Gipponi M, Mereu P, et al. Regeneration of mandibular osteoradionecrosis defect with platelet rich plasma gel. In Vivo. 2010; 24 (6): 889–93. 39. Elkahwagi M, Elokda M, Elghannam D, et al. Role of autologous platelet-rich fibrin in relocation pharyngoplasty for obstructive sleep apnoea. Int J Oral Maxillofac Surg. 1. februar 2020; 49 (2): 200–6. 40. Joudi M, Hamidi Alamdari D, Hyradfar M, et al. Lateral Traumatic Esophago-Cutaneous fistula in a Child; Platelet-Rich Fibrin Glue Challenge. Iran Red Crescent Med J. 2013; 15 (3): 256–9. 41. Ricci E, Riva G, Dagna F, et al. The use of platelet-rich plasma gel in superficial parotidectomy. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2019; 39 (6): 363–6. 42. Scala M, Mereu P, Spagnolo F, et al. The use of platelet-rich plasma gel in patients with mixed tumour undergoing superficial parotidectomy: arandomized study. In Vivo. 2014; 28 (1): 121–4. 43. Lee SK, Lim YM, Lew DH, Song SY. Salvage of Unilateral Complete Ear Amputation withContinuous Local Hyperbaric Oxygen, Platelet-Rich Plasma and Polydeoxyribonucleotide without Micro-Revascularization. Arch Plast Surg. 15. 2017; 44 (6): 554–8. 44. Habesoglu M, Oysu C, Sahin S, et al. Platelet-Rich Fibrin Plays a Role on Healing of Acute-Traumatic Ear Drum Perforation. J Craniofac Surg. 2014; 25 (6):2056–8. 45. Yadav SPS, Malik JS, Malik P, et al. Studying the result of underlay myringoplasty using platelet-rich plasma. J Laryngol Otol. november 2018; 132 (11): 990–4. 46. Sharma D, Mohindroo S, Azad RK. Efficacy of platelet rich fibrin in myringoplasty. Int J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2018; 4 (3): 677–81. 47. Sankaranarayanan G, Prithiviraj V, Kumar RV. A Study on Efficacy of Autologous Platelet Rich Plasma in Myringoplasty. Otolaryngology Online Journal. 2013; 3 (3): 1–15. 48. Saeedi M, Ajalloueian M, Zare E, et al. The Effect of PRP-enriched Gelfoam on ChronicTympanic Membrane Perforation: A Double-blind Randomized Clinical Trial. Int Tinnitus J. 2017;21(2):108–11. 368 Domen Vozel, Jure Urbančič, Nejc Steiner, Saba Battelino Uporabnost plazme, bogate s trombociti … ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 368 49. Fawzy T, Hussein M, Eid S, Guindi S. Effect of adding platelet-rich plasma to fat grafts in myringoplasty. Egypt J Otolaryngol. 2018;34(4):224–8. 50. El-Anwar MW, Elnashar I, Foad YA. Platelet-rich plasma myringoplasty: A new office procedure for the repair of small tympanic membrane perforations. Ear Nose Throat J. 2017;96(8):312–26. 51. Nair NP, Alexander A, Abhishekh B, et al. Safety and Efficacy of Autologous Platelet-rich Fibrin on Graft Uptake in Myringoplasty: A Randomized Controlled Trial. Int Arch Otorhinolaryngol. 2019;23(1):77–82. 52. El-Anwar MW, El-Ahl MAS, Zidan AA, Yacoup MARAS. Topical use of autologous platelet rich plasma in myringo- plasty. Auris Nasus Larynx. 2015;42(5):365–8. 53. Ersözlü T, Gultekin E. A Comparison of the Autologous Platelet-Rich Plasma Gel Fat Graft Myringoplasty and the Fat Graft Myringoplasty for the Closure of Different Sizes of Tympanic Membrane Perforations. Ear Nose Throat J. 2020;145561319900388. 54. Shiomi Y, Shiomi Y. Surgical outcomes of myringoplasty using platelet-rich plasma and evaluation of the out- come-associated factors. Auris Nasus Larynx. april 2020;47(2):191–7. 55. Elbary M, Nasr W, Sorour S. Platelet-Rich Plasma in Reconstruction of Posterior Meatal Wall after Canal Wall Down Mastoidectomy. Int Arch Otorhinolaryngol. 2018;22(2):103–7. 56. Jang CH, Choi CH, Cho YB. Effect of BMP2–Platelet-rich Plasma–Biphasic Calcium Phosphate Scaffold on Accelerated Osteogenesis in Mastoid Obliteration. In Vivo. 2016;30(6):835–40. 57. Askar SM, Saber IM, Omar M. Mastoid Reconstruction With Platelet-Rich Plasma and Bone Pate After Canal Wall Down Mastoidectomy: A Preliminary Report. Ear Nose Throat J. 2019;145561319879789. 58. Bramati C, Biafora M, Galli A, et al. Use of platelet-rich plasma in irradiated patients to treat and prevent complications of head and neck surgery. BMJ CASE REPORTS. marec 2022;15(3). 59. Eid AM, Ebada HA, El-Fattah AMA,et al. Platelet-rich fibrin: an autologous biomaterial for healing assistance of pharyngeal repair in total laryngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020. 60. Gökçe Kütük S, Özdaş T. The impact of platelet-rich plasma therapy on short-term postoperative outcomes of pediatric tonsillectomy patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019; 276 (2): 489–95. 61. Georgalas C, Oostra A, Ahmed S, et al. International consensus statement: Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea. Int Forum Allergy & Rhinol. 2021; 71: 794–803. 62. Vasilikos I, Beck J, Ghanaati S, et al. Integrity of dural closure after autologous platelet rich fibrin augmen- tation: An in vitro study. Acta Neurochirurgica. 2020; 162 (4): 737–43. 63. Kim TH, Kim SH, Sándor GK, et al. Comparison of platelet-rich plasma (PRP), platelet-rich fibrin (PRF), and concentrated growth factor (CGF) in rabbit-skull defect healing. Archives of Oral Biology. 2014; 59 (5): 550–8. 64. do Amaral RJFC, da Silva NP, Haddad NF, et al. Platelet-rich plasma obtained with different anticoagulants and their effect on platelet numbers and mesenchymal stromal cells behavior in vitro. Stem Cells Int. 2016; 2016: 7414036. 65. Banks WA, Sharma P, Bullock KM, et al. Transport of extracellular vesicles across the blood-brain barrier: Brain pharmacokinetics and effects of inflammation. Int J Mol Sci. 2020; 21 (12): 4407. 66. György B, Sage C, Indzhykulian AA, et al. Rescue of hearing by gene delivery to inner-ear hair cells using exosome-associated aav. Mol Ther. 2017; 25 (2): 379–91. 369Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: ORL 2022_Mr10_2.qxd 2.9.2022 13:00 Page 369