1 i i l 1 ·! ' l i 1 j : •. 1 1l 1 l 1 1 1 1 .1 1 1 .. Inštitut Republike Sloveny·e za rehabilitacijo Rehabilitacija Letnik VII/ suplement 2 marec2008 Zbornik predavanj 19. dnevi rehabilitacijske medicine 28. in 29. marec 2008 VSEBINA ... ; ,j Rehabilitacija 2008; VII/supl. 2 : \, Glavni urednik: Črt Marinček Odgovorna urednica: Helena Burger Recenzenta: Helena Burger, Črt Marinček Lektorica: Snežana Bitenc Kos Izdajatelj/ založnik: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Linhartova 51, Ljubljana Za izdajatelja: Robert Cugelj Priprava in tisk: Birografika Bori d.o.o., Ljubljana Uredniški odbor: Helena Burger, Andrejka Fatur Videtič, Nika Goljar, Kleman Grabljevec, Črt Marinček, Zlatko Matjačic, Anton Zupan Naklada: 400 izvodov ISSN 1580-9315 NAČELA REHABILITACIJE - TUDI ZA BOLNIKE Z RAKOM PRINC/PLES OF REHABILITATION - INCLUDING CANCER Č. Marinček .......................................................................................................... . GERMAN POLICY IN REHABILITATION OF CANCER PATIENTS 4 H. Delbruck ........................................................................................................... 10 AUSTRIAN EXPERIENCE IN REHABILITATION OF CANCER PATIENTS V. Fialka Maser ...................................................................................................... 13 RAK V SLOVENIJI - INCIDENCA, OZDRAVLJIVOST, POSLEDICE CANCER IN SLOVENJA - INCIDENCE, SURVIVAL, CONSEQUENCES OF TREATMENT B. Zakotnik .......................... .,.......... .......... ... ... .. ........... ...... .. . . .. ................ ... ... . . . ... .. . 16 POSLEDICE KIRURŠKEGA ZDRAVLJENJA PRI BOLNIKIH Z RAKOM LATE EFFECTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CANCER E. Brecel,J ............................................................................................................... 19 MEDNARODNA KLASIFIKACIJA FUNKCIONIRANJA, ZMANJŠANE ZMOŽNOSTI IN ZDRAVJA (MFK) KOT OSNOVA ZA REHABILITACIJO BOLNIKOV Z RAKOM INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING, DISABILITY AND HEALTH (ICF) AS A BAS/S FOR REHABILITATION OF CANCER PATIENTS H. Burger . . . ...... .. . . . ...... .. ............... ........... ................. ........... ...... .. . . .. .. .. .... .. ... .. ....... 23 PREGLED FIZIKALNE TERAPIJE S POUDARKOM NA INDICIRANOSTI IN KONTRAINDICIRANOSTI PRI BOLNIKIH Z RAKOM PHYSICAL THERAPY IN PATIENTS WITH CANCER - INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS M. Moharič .. .. .... . .. . . ... ... .. . ................. ... .. ... . .. ...... .. .... . . .. ...... . ..... ... .. ... . . . ... ...... .. . .. ... . 28 a d POSEBNOSTI FIZIOTERAPIJE PRI BOLNIKIH Z RAKOM SPECIAL CHARACTERISTICS OF PHYSICAL THERAPY IN CANCER PATIENTS E. Rotner ............................................................................................................... 34 ZORA VLJENJE BOLEČINE PRI BOLNIKIH Z RAKOM PAIN TREATMENT IN CANCER PATIENT M. Lapuh................................................................................................................ 37 VLOGA PODPORNE TEHNOLOGIJE PRI REHABILITACIJI BOLNIKOV Z RAKOM THE ROLE OF ASSISTIVE TECHNOLOGY IN REHABILITATION OF CANCER PATIENTS A. Zupan, T Maver ................................................................................................. 43 ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO OPERACIJI TUMORJEV OSREDNJEGA ŽIVČEVJA EARLY MEDICAL REHABILITATION AFTER SURGERY OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM TUMORS N. Kos..................................................................................................................... 49 CELOSTNA REHABILITACIJA BOLNIKOV Z MOŽGANSKIMI TUMORJI COMPREHENSIVE REHABILITATION OF PATIENTS WITH BRAIN TUMORS N. Goljar . ... ... ... . . . . . . .. . ........ ................. .. .... .. .. . . . . . . ...... .. ... ............. .... ... .. . .. . .. ...... ..... .. 52 REHABILITACIJA BOLNIKOV Z OKVARO HRBTENJAČE ZARADI RAKA REHABILITATION OF ONCOLOGIC PATIENTS WITH SPINAL CORD LESIONS T Škorjanc . .. . . . . . .. .. . . . . . . .. . .. . . . . .. . . . .................. ... ... .. . . . . ... .. . .. . .. ...... .. . . . . .. ...... .. . . . . . . .. ... ... 56 REHABILITATION OF PATIENTS WITH GASTRIC CANCER H. Delbriick .......... ... ... . . . ... .. . .. . . . . .. .. ... ... .. . . . . .. ........ .. . . .. ... .. . . . . .. . ........ .. . .. ... ... . . . . . . . . . . . . . . 59 REHABILITACIJA BOLNIKOV S PLJUČNIM RAKOM REHABILITATION OF PATIENTS WITH LUNG CANCER L. Sakelšek Jeras, L. Oberauner ............................................................................ 63 BOLNICE Z RAKOM DOJK IN REHABILITACIJA - VIDIK ONKOLOŠKEGA KIRURGA PATIENTS WITH BREAST CARCINOMA AND REHABILITATION - VIEW POINT OF SURGICAL ONCOLOGIST N. Bešic .................................................................................................................. 68 REHABILITACIJA BOLNIKOV Z RAKOM GLAVE IN VRATU REHABILITATION OF PATIENTS WITH HEAD AND NECK CANCER l. Hočevar Boltežar ................................................................................................ 73 REHABILITACIJA BOLNIKOV PO ODSTRANITVI OČESA ZARADI TUMORJA REHABILITATION OF PATIENTS AFTER EYEBALL REMOVAL DVE TO TUMOR B. Drnovšek O/up, M. Šuštar ................................................................................. 78 CELOSTNA REHABILITACIJA V ČASU ZDRAVLJENJA RAKAVE BOLEZNI COMPREHENSIVE REHABILITATION DURING TREATMENT OF MALIGNANT DISEASE A. C. Škufca S,nrdel ............ ...... .. .. . . .. .. ...... .. . . . . . . . . .... . . . .. . .. . .. . . . . . . .. . .. .. . . . . . . . ..... .. ... .. . . . 83 ŽIVLJENJE OB IN PO ZDRAVLJENJU RAKA - POMEN IN MOŽNOSTI PSIHOSOCIALNE REHABILITACIJE LIPE DURING AND APTER TREATMENT OP CANCER - IMPORTANCE IN POSSIBILITIES OP PSYCHOSOCIAL REHABILITATION V. Radonjič Miholič ............................................................................................... 87 POKLICNA REHABILITACIJA BOLNIKOV Z RAKOM VOCATIONAL REHABILITATION OP CANCER SURVIVORS S. Rozman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 93 MEASUREMENTS TO CONTROL QUALITY OP CANCER REHABILITATION H. De/bruck .. . .. . . .. . ..... ........ ... . . . .. .. . ..... .. ........ .. . ..... .. ... ............. .. . . . ... . . . ..... ...... .. . ... . . ... 98 QUALITY OP LIPE OP PATIENTS WITH CANCER L. Kullmann ............................................................................................................ 102 VLOGA ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE PRI ZDRAVLJENJU IN REHABILITACIJI BOLNIKA Z RAKOM PAMILY DOCTOR'S ROLE IN TREATMENT AND REHABILITATION OP PATIENT WITH MALIGNANT DISEASE K. Tušek Bunc, J. Kersnik ............ ... .. . .. .. . . . ... .. ........ ...... .. .. . . . . .. .. . . . ..... ........ .. ... . . .... .... 109 VLOGA NARAVNIH ZDRAVILIŠČ V REHABILITACIJI BOLNIKOV Z RAKOM ROLE OP NATURAL HEALTH SPAS IN REHABILITATION OP CANCER PATIENTS S. Krelj.................................................................................................................... 114 CELOSTNA REHABILITACIJA BOLNIKA Z RAKOM - POGLED PACIENTA COMPREHENSIVE REHABILITATION OP CANCER PATIENTS - A PATIENT'S VIEW M. Strojin, M. Senčar ............................................................................................. 117 - Marinček / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ___________ _ NAČELA REHABILITACIJE - TUDI ZA BOLNIKE Z RAKOM PRINC/PLES OF REHABILITATION INCLUDING CANCER PATIENTS Prof. dr. Črt Marinček, dr. med. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana UVOD Rehabilitacija je usmerjena (predvsem) v izboljšanje bol­ nikove kakovosti življenja in ni osredotočena (samo) na podaljšanje življenja. Vsekakor je to tudi cilj paliativne oskrbe. Bistvena razlika je. da si z rehabilitacijo prizadevamo za (ponovno) vzpostavitev okvarjenih funkcij, s paliativno terapijo pa lajšamo simptome. Ker se prognoza za večino rakavih bolezni izboljšuje. postaja vedno bolj pomembno. da zagotovimo vsem bolni­ kom z rakom kar najboljše funkcioniranje in sprejemljivo življenje. Rehabilitacija in paliativa se ne izključujeta. Rehabilitacija ne zahteva. da je bolnik brez tumorja. Rehabilitacijski ukrepi so smiselni celo v terminalni fazi bolezni. Bolnikovo samospoštovanje in telesna ter duševna celovitost morajo biti s pomočjo rehabilitacije čim dlje ohranjeni. INTRODUCTION Rehabilitation does not focus on prolonging survival. but rather on improving the patient's quality of life. However, this is also goal of palliation. Difference is in rehabilitation attempts to re-establish impaired function while palliation focuses on the alleviation of symptoms. As the prognosis for most types of cancers improves, it beco­ mes more important to ensure that all cancer patients regain optimal function and are able to live their life in an accepta­ ble manner. Rehabilitation and palliation are not mutually exclusive. Rehabilitation does not requires the patient to be free of tumour. Rehabilitative measures are sensible even in the terminal phase of the illness. The patient's self-esteem and physical and mental integrity are to be preserved as long as possible by rehabilitative measures. Vse uvodoma povedano je izročilo Hermanna Delbri.icka v zajetni publikaciji "Rehabilitation and Palliation of Cancer Patients ( 1 ). Knjiga, prva te vrste v Evropi, je bila izdana lani pod okriljem Evropske akademije za rehabilitacijo. ■ V nadaljevanju povzemam definicije in bistvene ugotovitve Bele knjige o fizikalni in rehabilitacijski medicini v Evropi. Leto po angleškem izvirniku (2), smo jo dobili tudi prevede­ no v slovenščino (3). Skupno delo ekspertov treh osrednjih evropskih strokovnih združenj predstavlja najsodobnejšo doktrino na področju fizikalne in rehabilitacijske medicine, bolnikom z rakom in njegovimi posledicami pa zagotavlja enakopravno obravnavo in dostopnost do rehabilitacije. SZO (4) rehabilitacijo definira kot »uporabo vseh sredstev, namenjenih zmanjšanju prizadetosti in oviranosti, in uspo­ sabljanju ljudi z zmanjšano zmožnostjo za kar najboljšo socialno integracijo«. Definicija vključuje klinično rehabilitacijo, pomembno pa je, da obenem potrjuje koncept sodelovanja v družbi, ki zahteva prilagoditev družbenega okolja potrebam oseb z zmanjšano zmožnostjo, in sicer z odstranjevanjem družbenih in poklicnih ovir, ki to sodelovanje preprečujejo. V povezavi z zdravjem je rehabilitacija posebej definirana kot »proces aktivnega spreminjanja. s katerim oseba z zmanj­ šano zmožnostjo pridobi znanje in spretnosti. ki jih potrebuje za kar najboljše telesno, duševno in socialno funkcioniranje« (5). Ta definicija jasneje nakazuje proces, s katerim osebe z zmanjšano zmožnostjo razvijajo svoje lastne sposobnosti, kar pa je prav tisto področje. ki ga medicinska rehabilitacija najučinkoviteje podpira. S staranjem prebivalstva se zvišuje raven zmanjšane zmožno­ sti in invalidnosti, kar se kaže v povečevanju bremena oskrbe, zviševanju stroškov za zdravstveno in socialno varstvo ter vplivu sočasnih obolenj. Upoštevati moramo dva pomembna dejavnika: - večje možnosti za preživetje po resni bolezni ali poškodbi pomenijo naraščajoče število oseb s kompleksnimi težavami in funkcionalnimi okvarami. Mnogi so bili v času bolezni/poškodbe mladi in nato živijo še več desetletij. Takih primerov je veliko. npr. boljša organizacija akutne nege in rehabilitacije omogočata večje možnosti preživetja in boljši izid zdravljenja v primerih možganske kapi, ____________ Marinček/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ___________ _ nezgodne možganske poškodbe, politravme in raka v otroštvu (6-15), - v današnji evropski družbi so vse večja pričakovanja za ohranjanje zdravja, kar postavlja nadaljnje zahteve celotnemu zdravstvenemu varstvu in se kaže v filozofskih razpravah o človekovih pravicah in odgovornostih družbe, posebej v povezavi s polnim sodelovanjem oseb z zmanjšano zmožnostjo. Rehabilitacija učinkovito zmanjšuje breme invalidnosti in osebam z zmanjšano zmožnostjo daje boljše možnosti. Dokazano je, da stroški za rehabilitacijo niso večji, kot bi jih zahtevala zdravstvena oskrba, če bi rehabilitacijskih služb ne bilo ( 11 ). Prav gotovo lahko preprečevanje zapletov pri nepomičnosti (npr. preležanine in kontrakture), po možgan­ skih poškodbah (npr. vedenjske motnje) in pri bolečini (npr. nihanje razpoloženja) prinaša veliko koristi, za kar obstajajo trdni dokazi (16). Glavni cilj rehabilitacije je osebam z zmanjšano zmožnostjo omogočiti, da živijo kot bi same želele, kljub omejitvam, ki so posledica poškodb ali bolezni, ali njihovih osebnih dejavnikov. V praksi to najlažje dosežemo s kombinacijo ukrepov, s katerimi presežemo ali pa zaobidemo okvare in odstranimo ali zmanjšamo ovire, ki posamezniku prepreču­ jejo sodelovanje v njegovem življenjskem okolju. Tak proces v kar največji meri izboljšuje posameznikovo dejavnost in sodelovanje. Dva bistvena cilja rehabilitacije, ki ju želimo doseči, sta posameznikova blaginja in njegovo družbeno in poklicno udejstvovanje. Vodilo rehabilitacije je biopsihosocialni pristop. Izoblikovali so ga v sodelovanju z organizacijami uporabnikov in vklju­ čuje Mednarodno klasifikacijo funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja (MKF) Svetovne zdravstvene orga­ nizacije, ki jo je maja 2001 odobrila Svetovna zdravstvena skupščina. Okvir je etiološko nevtralen in uporablja splošno sprejeto terminologijo, ki opisuje funkcioniranje tako na rav­ ni posameznika kot na ravni prebivalstva. Ta okvir se lahko uporablja za vsak posamezen primer rehabilitacijskega pro­ grama ali posega. Opredeljuje osnovna zdravstvena stanja, težave na ravni funkcije organov in potencialnih možnosti za vzpostavitev in izboljšanje posameznikovih funkcij ali preprečevanje nadaljnjih omejitev dejavnosti. Poleg tega upošteva zmožnost sodelovanja v družbi, ki ni odvisna le od posameznikovih funkcij, temveč tudi od ostalih dejavnikov, ki vplivajo na posameznikovo življenje in okolje. Metodologija epidemioloških raziskav je tradicionalno zasnovana na etioloških diagnozah. Sedaj smo pričeli v študijah obravnavati kronične bolezni kot entitete, vendar se še nismo ustrezno spoprijeli s koncepti funkcioniranja, sodelovanja in kakovosti življenja v populaciji oseb z zmanj­ šano zmožnostjo. Sodoben pristop obravnava te probleme z usmeritvijo k pričakovanju zdravega življenja (Healthy Life Expectancy - HALE) in leta življenja, prilagojena zmanjšani zmožnosti (Disability - Adjusted Life- Years, DALYs). To so meritve zdravja prebivalstva, ki s kombinacijo podatkov o smrtnosti in preživetju, predstavljajo zdravje prebivalstva z eno samo številko. Epidemiologija v rehabilitaciji mora upoštevati tudi: - posledično izgubo funkcij, opredeljeno z merili v ICF; - pregled posameznikovega funkcioniranja, dejavnosti in sodelovanja: - potrebo in dostop do virov, ki jih uporabljamo v rehabilitaciji (človeški viri, ustanove, oprema, materiali); - dostop do razpoložljivih virov za rehabilitacijo. Številna poročila navajajo podatke o pogostnosti in razšir­ jenosti glavnih zdravstvenih stanj, ki povzročajo zmanjšano zmožnost in invalidnost. Rehabilitacijska medicina se pose­ bej zanima za njihov vpliv in nedavna portugalska študija poroča, da je 0,7% prebivalstva. omejenih na ležanje v postelji; 0,4% na sedenje (potrebujejo invalidski voziček); 1,9% jih ne živi doma; 9% ne hodi ali so pri hoji zelo ovirani; 8,5% je omejenih pri premeščanju s postelje in na posteljo; 6,2% ne more uporabljati stranišča brez pomoči; 8,6% potrebuje pomoč pri oblačenju ali slačenju; 3,6% moških in 5,3% žensk je inkontinentnih; okoli 2,3% ima govorne težave. Skupna razširjenost vseh oblik zmanjšanih zmožnosti v skupnosti znaša približno 10% (4). Dostop do rehabilitacije je temeljna človekova pravica. Evropska zakonodaja jasno določa, da morajo invalidi imeti dostop do ustrezne rehabilitacije. Zato potrebujejo vsi rehabilitacijski strokovnjaki ustrezno raven znanja in usposobljenosti. Rehabilitacijska dejavnost ima pomembno vlogo pri svetovanju in razvoju rehabilitacijskih služb in pri sodelovanju z vladnimi telesi in nevladnimi organizacijami. FRM je prav tako odgovorna za podporo invalidskim organi­ zacijam, da bi dosegli enakopraven dostop do rehabilitacije in družbeno integracijo. To je pomembno, kajti uveljavlja­ nje vseh človekovih pravic in preprečevanje diskriminacije zahtevata večjo dejavnost in razvoj. Tretje pravilo standardov ZN ( 17) navaja, da »morajo vla­ de razviti lastne rehabilitacijske programe za vse skupine invalidov«. Programi morajo temeljiti in izhajati iz potreb invalidov in iz načel polnega sodelovanja in enakosti. Reha­ bilitacija mora biti dostopna vsem, ki jo potrebujejo. To velja tudi za vse osebe z obsežnimi ali raznovrstnimi oblikami invalidnosti. Pri razvoju ali ocenjevanju rehabilitacijskih programov naj vlade uporabijo strokovno znanje invalidskih organizacij. Vsi rehabilitacijski oddelki in programi morajo oblikovati jasne operativne načrte, ki upoštevajo etiko in človekove pravice, da bi: - bolnike ves čas obravnavali dostojanstveno in spoštljivo; - bolnikom zagotovili informacije in jim s tem olajšali sprejemanje odločitev; II Marinček/ Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ - pridobili bolnikovo pisno dovoljenje in omogočili tudi pisno zavrnitev; - ugotovili bolnikovo zmožnost. da se ustrezno odloča; - zaščitili bolnikovo zasebnost in zaupnost; - prepovedali telesno ali psihično zlorabo; - sprejemali kulturna. verska in druga prepriča,�a in različne oblike zdravljenja; - odstranili arhitekturne ovire in ovire na področju stališč. sporazumevanja, zaposlovanja in drugje. Posameznikovega rehabilitacijskega potenciala (tj. z rehabilitacijo dosežene koristi) ne moremo določiti. ne da bi poznali potek zgodovine njegovega zdravstvenega stanja. Nekateri posamezniki okrevajo spontano. tako da lahko zgodnji ukrepi dajejo lažen vtis o učinkovitosti zdravljenja ( 18-20). Po drugi strani pa, če posameznik ni vključen v rehabilitacijski program, se mnogim zmanjša raven samostojnosti in kakovosti življenja (20). Kontro­ lirane študije. ki so upoštevale te dejavnike, so pokazale. da je zgodnje ukrepanje povezano z izboljšanim izidom zdravljenja. ne glede na to ali pride do popolnega okre­ vanja ali ne. in da lahko koristi tudi zakasnelo ali pozno ukrepanje (21, 22). Rehabilitacijski načrt mora tako upoštevati želje in zmo­ žnosti posameznika, napoved njegovega zdravstvenega stanja, značilnosti njegove telesne ali kognitivne okvare in njegovo sposobnost za pridobivanje novega znanja in spre­ tnosti, ki naj bi mu omogočile izboljšati raven dejavnosti in sodelovanja. Poleg tega moramo oceniti, v kolikšni meri lahko zmanjšamo okoljske omejitve sodelovanja (pa naj te izvirajo iz samega fizičnega okolja ali iz vedenja drugih oseb). Na koncu pa moramo presoditi, ali imamo na voljo dovolj sredstev za izvedbo načrta. Posameznikova blaginja in družbeno sodelovanje sta glavni značilnosti uspešnega izida rehabilitacije. ki v svoje središče postavlja bolnika (22). Rehabilitacija lahko olajša breme, ki ga prinaša zmanjšana zmožnost, tako posameznikom kot družbi. Dokazano je, da učinkovito izboljšuje posameznikove funkcijske sposobnosti in neodvisno življenje. saj izboljšuje njegovo dejavnost in zdravje ter zmanjšuje zaplete in učinke sočasnih obolenj. To prinaša koristi posameznikom in družbi, saj pomeni večjo osebno samostojnost. boljše možnosti za zaposlovanje in druge poklicne dejavnosti. Pri vrnitvi v neodvisno življenje in delo sodeluje mnogo družbenih dejavnikov in rehabili­ tacija lahko pomaga posameznikom in njihovim družinam/ skrbnikom. da kar najbolje izkoristijo vse možnosti. ki so jim na voljo. Dokazano je. da je rehabilitacija učinkovita, ne le pri izbolj­ ševanju posameznikove funkcijske sposobnosti in neodvi­ snega življenja. temveč tudi pri zmanjševanju stroškov. ki jih povzroča odvisnost (23). Dokazano je bilo. da se denar. porabljen za rehabilitacijo, povrne z do sedemnajstkratnim prihrankom (2-1--26). - O posameznikovem rehabilitacijskem potencialu ne more­ mo razmišljati. ne da bi upoštevali možni izid v primeru, če ne bi imel rehabilitacijske obravnave. Vprašanje, ki si ga zastavlja rehabilitacija je: »Ali bo bolnik imel od reha­ bilitacijskega programa koristi. ki jih sicer ne bi imel, če bi okrevanje prepustili naključju?« Naravni potek okvare in posledična zmanjšana zmožnost in prikrajšanost imajo glavno vlogo pri izidu rehabilitacije. Po nekaterih stanjih je okrevanje spontano in zgodnje ukrepanje lahko daje lažni vtis o učinkovitosti zdravljenja ( 18. 19). Po drugi strani pa lahko zgodnja obravnava pomeni izboljšan izid celo v primerih, ko ne pride do popolnega okrevanja (27). Rehabilitacija lahko izboljša življenje oseb z zmanjšano zmo­ žnostjo, še pomembneje pa je, da lahko zmanjšana zmožnost brez rehabilitacijske obravnave vodi v slabše samostojno funkcioniranje in slabšo kakovost življenja (28). Na oddelkih za akutno zdravljenje se večinoma ne ukva,jajo z mnogimi odpravljivimi težavami, kot so na primer vprašanja hranje­ nja, požiranja, gibanja ali opreme. ker pozornost posvečajo zdravljenju osnovnih okvar. V rehabilitacijskih ustanovah lahko s pomočjo specialistov FRM zaplete preprečimo in zagotovimo kar najboljšo raven posameznikovega funkci­ oniranja (27). Če rehabilitacijske obravnave ni, lahko pride do zapletov in izgube funkcije, s tem pa se podaljša čas zdravljenja v bolnišnici. Vendar pa imajo zdravstvene službe zakonsko določeno dolžnost, da zagotovijo rehabilitacijo in poskrbijo za zdravstvene potrebe vseh bolnikov (30, 31 ). Če rehabilitacijske obravnave ni, lahko pri različnih obole­ njih pride do: - nepomičnosti. vključno z oslabelostjo, srčno-dihalnih okvar, atrofije mišic. preležanin, spastičnosti, kontraktur in osteoporoze; - bolečin; - težav pri hranjenju; - težav pri požiranju; - težav p1i odvajanju seča in blata (zaprtje in inkontinenca); - težav pri sporazumevanju; - kognitivnih in učnih težav; - razpoloženjskih in vedenjskih motenj; - zdravstvenih stanj in sistemskih bolezni zaradi različnih vzrokov, npr. težav s sečili, srčnožilnih težav, sladkorne bolezni; - zapletov po osnovni bolezni. Fizikalna in rehabilitacijska medicina bi morala svoje bol­ nike spremljati tudi po njihovi vrnitvi v domače okolje, da bi preprečila: - sekundarne zdravstvene težave in družbeno izolacijo; - izčrpanost družinskih negovalcev zaradi bremena oskrbe in posledični razpad družine; - nepotrebne obiske splošnih zdravnikov in socialnih delavcev; - urgentne vrnit ve v bolnišnico; - nepotrebne namestitve v domove za ostarele ali negovalne ustanove (32); ____________ Marinček/ Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ - neustrezno in nepravočasno predpisovanje pripomoč­ kov; - nezmožnost posodabljanja pripomočkov v skladu s tehnološkim napredkom, npr. nevroproteze. Splošna posledica pomanjkanja rehabilitacije je posameznik s slabšo funkcijsko sposobnostjo in kvaliteto življenja. V lokalnih skupnostih pa to vodi v neustrezno porabo finanč­ nih sredstev. K ljub trdnim dokazom, da intenzivno obdobje rehabi­ litacije po akutni bolezni ali poškodbi, prinaša jasne kratkoročne koristi na področju funkcioniranja (22), pa je dokazano tudi, da kratkoročne koristi izgubimo, če ne zagotovimo tudi dolgoročne obravnave (33. 34). Učinko­ vitost celostne rehabilitacije, ki jo izvajajo strokovnjaki z različnih področij, je bila dokazana tudi v primerih, ko so bile posamične terapevtske metode neučinkovite (35, 36). Zato je pomembno ohranjanjati dolgotrajni stik s posameznikom z zmanjšano zmožnostjo, da bi zagotovili rehabilitacijsko obravnavo ves čas, dokler ni zaključeno naravno okrevanje, in preprečili kasnejši razvoj zapletov, ki se jim lahko izognemo. Rehabilitacija bolnikov z rakom se nanaša na telesne okvare, ki so posledica rakave bolezni ali njenega zdravljenja. Dej­ stvo, da so okvare nastale zaradi raka, njihovo obravnavo le deloma spremeni. Veliko funkcijskih težav se pri bolnikih z rakom pojavlja tudi v povezavi z drugimi bolezenskimi procesi, kot so ishemične in degenerativne okvare ter artritis. Vendar uspešna rehabilitacija zahteva upoštevanje proble­ mov, povezanih z rakom, kot so slabša prognoza, napredu­ joče okvare, veliko simptomov in toksičnost zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje raka, za humane in realistične načrte zdravljenja. Rehabilitacija bolnikov z rakom je širša kot pa samo zmanj­ ševanje funkcijskega upada pri bolnikih z rakavo boleznijo. Število bolnikov, ki preživijo dalj časa ali uspešno premagajo raka se povečuje. Ti bolniki želijo živeti funkcionalno in produktivno, kljub posledicam njihove bolezni. Za rehabilitacijske namene lahko razdelimo rakavo bolezen v nekaj stopenj. Ta pristop zahteva pozornost pri nekate­ rih točkah med potekom bolezni, ki zahtevajo sproženje ponovnega ocenjevanja pričakovanih okvar, ponovno vključevanje rehabilitacijskih storitev in ponovno posta­ vljanje funkcijskih ciljev. Gerber s sod. (37) je predlagal 5 različnih stadijev maligne bolezni - začetna diagnoza in zdravljenje, spremljanje, ponovitev, časovna upočasnitev in napredovala bolezen. Pravilno prepoznavanje faze, v kateri je posamezen bolnik, je pomembno za pravilno postavljanje ciljev. Cilje je potrebno prilagajati glede na napredovanje bolezni ali možnosti zdravljenja. Pozornost na faze raka zagotavlja. da se rehabilitacijski napori pri­ lagajajo pomembnim premikom na področju prognoze in potreb po zdravljenju. Mnogi simptomi so pri bolnikih z rakom skupni. Če ne prepoznamo simptomov, kot so slabost, strah, utrujenost, bolečina, anksioznost, nespečnost in dispneja, rehabilitacija ni tako uspešna. Še posebej bolečina in utrujenost pa tudi zmanjšana zmogljivost (deconditioning) sodijo med največje probleme v rehabilitaciji. ZAKLJUČEK Veliko je nacionalnih in mednarodnih smernic za zdravlje­ nje raka, le malo pa jih vključuje rehabilitacijske vidike. Kompleksen pristop zagotavlja usposobljen tim v najširši sestavi, upoštevati pa moramo tudi cilje kakovosti življenja, ki jih pričakuje bolnik. Ti se lahko zelo razlikujejo od ciljev tirna. Rehabilitacijskih ukrepov pri bolnikih z rakom ne oce­ njujemo po času preživetja, ampak po kriterijih kakovosti življenja. To vključuje subjektivne in objektivne kriterije kot zmanjšanje bolečine, izboljšanje mobilnosti, telesne kondi­ cije, premagovanje strahu itd. Lajšanje simptomov, psihoso­ cialne intervencije in razumevanje bolnikovih občutkov in zaskrbljenosti, vse to prispeva k boljši kakovosti življenja. Izboljšanje kakovosti življenja s pomočjo rehabilitacije dosežemo, ko je potrebno manj nege, ko je bolnik ponovno vključen v poklicno in delovno okolje, ko se počuti varnega in ko so njegove telesne in funkcijske omejitve minimalne. Literatura: l. DelbrUck H. Rehabilitation and palliation of cancer patients. Paris, Springer, 2007. 2. White Book on Physical and Rehabilitation Medicine in Europe. J Rehabil Med 2007; (Suppl. 45): 1-48. 3. Bela knjiga o fizikalni in rehabilitacijski medicini v Evropi. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2008. Rehabilitacija letn. 7. supl. l . 4. Martin J, Meltzer H, Eliot D. Report 1; The Prevalence ofDisability among Adults. Office of Population, Census and Surveys, Social Survey Division. OPCS Surveys of Disability in Great Britain, 1988-89. London: HMSO; 1988. 5. Bax MCO. Smythe DPL, Thomas AP. Health care for physically handicapped young adults. Br Med J 1988; 296: 1153-1155. 6. Rice-Oxley M, Turner-Stokes L. Effectiveness of brain injury rehabilitation. Ciin Rehabil 1999; 13 (Suppl. 1): 7-24. - ____________ Marinček / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ___________ _ 7. Redmond AD. Johnstone S. Maryosh J. Ternpleton J. A trauma centre in the UK. Ann R Coli Surg Engl 1993: 75(5): 3173-20. 8. Templeton J. Organising the management oflife-threatening injuries. J Bone Joint Surg - Br 1994: 76 ( 1 ): 3-5. 9. Kaste M. Skyhoj Olsen T. Orgogozo J. Bogousslavsky J. Hacke W. Organization of stroke care: education, stroke units and rehabilitation. European Stroke lnitiative (EUSI). Cerebrovasc Dis 2000; 10 (Suppl. 3): 1-11. 1 O. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Stroke Unit Trialists' Collaboration. [update in Cochrane Database of Systematic Reviews]. 2002; Cochrane Database Syst Rev 11. National Clinical Guidelines for Stroke. 2nd ed. Clinical Effectiveness and Evaluation Unit. Royal College of Physicians. London: Royal College of Physicians of London. 2004. 12. Turner-Stokes L, Nyein K, Halliwell D. The Northwick Park care necds assessment (NPCNA): a directly costable outcome mcasure in rehabilitation. Ciin Rehabil 1999; 13: 253-267. 13. Livingston MG. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985: 48: 876-881. 14. British Society of Rehabilitation Medicine Working Party Report on Traumatic Brain lnjury. London: British Society of Rchabilitation Medicine. 1998. 15. McLellan DL. Rehabilitation. Br Med J 1991: 303: 355- 357. 16. Bent N. Tennant A. Swift T, Posnett J, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical clisabilities: a retrospectivc cohort study. Lancet 2002; 360 (9342): 1280-1286. 17. The Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities (approved by UNO. 20 December 1993). New York: United Nations. 1994. 18. Legh Smith. JA. Denis R, Enderby PM. Selection of aphasic stroke patients for intensive speech therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987: 50: 1488-1492. 19. Warner R. Stroke rehabilitation: benefits of educational initiatives. Br J Nurs 2000; 9(20): 2155 - 62. 20. Grahn BE. Borgquist LA. Ekdahl CS. Rehabilitation benefits highly motivated patients: a six-year prospective cost-effectiveness study. Int J Technol Assess Health Care 2004: 20(2): 214 - 21. ■ 21. Turner-Stokes L, Disler PB. Nair A. Wade DT. Multi­ disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev (3): CD004170: 2005. 22. Wade DT. Community rehabilitation, or rehabilitation in the community? Disabil Rehabil 2003; 25(15): 875- 81. 23. Turner-Stokes L. The evidence for the cost-effectiveness of rehabilitation following acquired brain injury. Ciin Med 2004; 4(1): 10-2. 24. Melin R, Fugl-Meyer AR. On prediction of vocational rehabilitation outcome at a Swedish employability in­ stitute. J Rehabil Med 2003: 35(6): 284-9. 25. Didier JP: La plasticite de la fonction motrice. Collection de I' Academie europeenne de Medecine de Readaptation. Paris: Springer Yerlag. 2004: 476. 26. Krauth C. Hesse! F, Klingelhofer HE. Schwelkert B. Hansmeier T. Wasem J. Gesundheitsokonomische Evaluation von Rehabilitationsprogrammcn irn Forder­ schwerpunkt Rehabilitationswissenschaften (Health Economic Evaluation of Rehabilitation Programmes in the »Rehabilitation Science« Research Funding Program me in Germany). Rehabilitation 2005; 44: e46- e56. 27. Mazaux JM, De Seze M, Joseph PA, Barat M. Early rehabilitation after severe brain injury: a French perspec­ tive. J Rehabil Med 2001; 33(3): 99-109. 28. Wade D. lnvestigating thc effectiveness of rehabilitation professions--a misguided enterprise? Ciin Rehabil 2005; 19(1): 1-3. 29. Quintard B. Croze P, Mazaux JM, Rouxel L. Joseph PA, Richer E. Debelleix X, Barat M. Life satisfaction and psychosocial outcome in severe traumatic brain injuries in Aquitaine. Anne Readapt Med Phys 2002; 45(8): 456-65. 30. McLellan DL. Targets for Rehabilitation. Br Med J 1985: 290: 1514. 31. Nybo T. Sainio M. Muller K. Stability of vocational outcome in adulthood after moderate to severe preschool brain injury. J lnt Psychol Soc 2004; 10(5): 719-723. 32. Deutscher Bundestag (2004): Unterrichtung durch die Bundesregierung: Bericht der Bundesregierung liber die Lage behinderter Menschen uncl die Entwicklung ihrer Teilhabe. Drucksache 15/4575: Berlin: Bundesdruckerei, 2005; 146. ____________ Marinček/ Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ____________ _ 33. Andre JMF. Ondements,strategies et methodes en medicine physique et de readaptation. In: Held JP, Dizien O, eds. Traite de medicine physique et de readaptation. Paris: Flammarion, 1999: 3-13. 34. FrUhrehabilitation (General early rehabilitation). Phys Med Rehabil Kurortmed 2002; 12: 146-156. 35. Glaesner JJ, Harloff KJ, van de Weyer T. Rehabilitation im Akutkrankenhaus (Rehabilitation in Acute Hospitals). Fortschritt und Fortbildung in der Medizin Band 29. Koln: Dt. Arzteverlag, 2005: 13-19. 36. Franchignoni F, Salaffi F. Generic and specific measures for outcome assessment in orthopaedic and rheuma­ tological rehabilitation. In: Barat M, Franchignoni F, eds. Advances in physical medicine & rehabilitation: assessment in physical medicine and rehabilitation. Pavia: Maugeri Foundation Books, 2004: 58. 37. Gerber L, Hicks J, Klaiman M, et al. Rehabilitation of the cancer patient. In: Cancer: principles and practice of oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1997: 2925-2956. ■ �---- DelbrUck / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ___________ _ GERMAN POL/CY IN REHABILITATION OF CANCER PATIENTS Prof. dr. Hermann OelbrUck Arbeitsgemeinschaft fur Rehabilitation, Nachsorge und Sozialmedizin (ARNS), Germany Summary Rehabilitation of cancer patients is a complex discipline that involves the interaction of many diverse medica/ health care providers in Germany (pension insurance, accident insurance, federal employment agency, carri­ ers of social compensation for health damages, private insurance companies, social welfare ... ) More than 80 o/o of ali inpatient rehabilitation costs are covered by the pension funds and almost 80 % of costs far out­ patient rehabilitation are covered by health insurance companies. Allhough orthopaedic rehabilitation stili constitutes the most frequent use of patient rehabilitation in Germany. cancer rehabilitation is becoming more and more impor­ tant. Actually 21,3% of all patients treated in rehabilitation clinics are cancer patients. Many rehabilitation clinics in Germany actually convert into rehabilitation clinics for cancer patients. Most of thcse cancer patients have breast cancer. malignant tumours in the gastrointestinal and in the urologic area. Meanwhile there are more than 200 cancer rehabilitation hospitals. spread over the whole of Germany. DEFINITION AND GOALS In Germany we distinguish "medica! after care" from "rehabilitative care". The first one focuses on i mprov­ i ng survival, the latter focuses on improving ··:quality" of survival tirne. Table: Cancer Medica/ after care includes • To deteci carly of recidivis (smaller tumour increases the chances for curing the patients). • To do adjuvant treatments (in the hope they would prevent recurrences) • To do additive treatments (in the hope this would stabilize tumour growth and reduce canccr activity) • To treat recurrences (in the hope this would stop cancer growth) .. II There are some guidelines far the professional qualifica­ tion of the personnel involved in rehabilitation of cancer patients. In nearly all European countries outpatient reha­ bilitation measures are given priority, except for Gennany. Most of cancer rehabilitation hospitals have specially trained personnel and are located in a nice surroundings. Outpatient rehabilitation is stili in the process of being developed in Germany. Germany has guidelines that exclusively concern onco­ logical rehabilitation measures. Psychological, social and vocational rehabilitation measures play an important role in the rehabilitation process. "Rehabilitative care" does not focus on influencing the ill­ ness, but rather on reducing disabilities due to thc tumour and therapy. The negative effects of the disease and cor­ responding therapy in physical, psychic. social and voca­ tional areas should be eliminated or at least mitigated by rchabilitation. Table: Cancer rehabilitative care includes • to deteci impairments and disabilities due to rhe cancer illness and due to the treatment as well • to abolish or at least to reduce impairments and disabilities due to the cancer illness and due to the treatment as well • to rc-establish impaired functions or at least to compensate impairments and disabilities duc to the cancer illness and due to the treatment as well • to prevent late impairments and disabilities due to the cancer illness and due to the treatment as well Quality of li fe and goals of rehabilitation are often con­ founded with those of wellness. Sure. wellness is an impor­ tant part ofrehabilitation in German, too; but rehabilitation is far more. Other people and other European countries consider rehabilitation to be mainly a somatic reparation discipline. In these countries rehabilitative measures are often associated with physical therapy and mainly hydro­ therapy. Physiotherapy. massages, and hydrotherapy are important rehabilitative measures in Germany as well but in many other cancer patients measures such as psychosocial and vocational support may be more important. Rehabili­ tation in Germany is considered to be a multidisciplinary ____________ Delbri.ick / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ___________ _ effort to be achieved by an holistic approach. This holistic approach means the inclusion of physical, psychic, social. and vocational measures. These measures are to be con­ sidered equal. To have cancer does not automatically mean to have a rehabilitative need. Rehabilitation does not require that the patient to be free of a tumour. Rehabilitation may be neces­ sary in cured patients and in patients whose disease is not responsive to curative treatment as well. Rehabilitation and palliation are not mutually exclusive. FINANCING In most European countries the medica( insurance compa­ nies pay for the costs of medica! rehabilitation. Germany is an exception. In Germany pension funds and not medica( insurances pay more then 80% for the costs of stationary cancer rehabilitation. On the other side pension funds pay only about 25% for ambulant rehabilitation. Medica! insur­ ance companies pay for medica! aid supply. LEGAL BASIS OF REHABILITATION In Germany each cancer patient has the legal right to claim medica! rehabilitation. Every cancer patient in Germany has the right by law to a period of inpatient treatment of about 21 - 26 days after completion of acute treatment. One in three cancer patients makes use of this opportunity for inpatient rehabilitation. In most European countries, such as Germany, ali cancer patients are entitled to a legal certificate which makes them eligible for special advantages. This certificate must be renewed at least once every five years. In Germany you find these rights in the Sozialgesetzbi.icher. INPATIENT REHABILITATION SERVICE OUTPATIENT REHABILITATION SERVICE Rehabilitation can be performed in both inpatient and outpatient settings. In nearly ali European countries, out­ patient rehabilitation measures are given priority, except for Germany. Here almost ali rehabilitation measures are predominantly performed within inpatient programs in special cancer rehabilitation hospitals. Most of these German cancer rehabilitation hospitals are located in a nice surrounding. An important note is that these clinics simultaneously undertake measures to avoid recurrences or worsening of the disease. This includes medica( after care and means besides rehabilitative measures prevention, recognition and palliative treatment in case of relapses are being performed. THE PROFESSIONAL QUALIFICATION OF THE PERSONNEL INVOLVED IN REHABILITATION In Germany the initiation, coordination and surveillance of rehabilitative measures in cancer patients are mainly directed by doctors. The doctors in Germany must hold a diploma of medica! oncology and rehabilitative medicine as well. Psychologists play a crucial role in the cancer rehabilitation team. In Germany there is a special diploma only for psycho oncologists. Only those rehabilitation hospitals in Germany are allowed to rehabilitate cancer patients when they have at least one psycho oncologist every 80 patients. Physical therapists are very important in some areas. Physical therapists in the Netherlands are highly qualified. They have an academic diploma which is not the case in Germany. Qualified stoma care nurses are extremely important in can­ cer rehabilitation. Their training lasts more then 6 months in Germany whereas other countries pay less attention to this training. REHABILITATION TEAM physicians exper,enced in rehabilitative medicine and oncology as well famtly I psychologi . st exper . 1enced speech therap,st \ / in oncology ' '-\ / phys1otherap1st self-help group -....___ � ----- :.--- ergotheraptst clergyman +----► Patient --- /2 art therap,st prosthetic therap,st � I �. social worker nutritional theraptst / \ ostomy theraptst vocattonal advtser nurse QUALITY CONTROL AND OUTCOME ASSESSMENT Germany has guidelines that exclusively concern oncological rehabilitation. However, these guidelines are only applicable to inpatient rehabilitation, since outpatient rehabilitation is stili in the process of being developed in Germany. These guidelines in Germany guarantee a certain quality of structures. These guidelines say that the head of a cancer rehabilitation hospital should be an oncologist, in particular a medica( oncologist; they say, that patients with an ostomy should only be rehabilitated in a rehabilitation hospital which has a stoma nurse on the team ... - ------------ Delbriick / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) __________ _ References: l. Bundesarbeitsgemeinschaft fiir Rehabilitation. Rahmenempfehlungen zur ambulanten onkolooischen b Rehabi litation. Frankfurt: Bundesarbeitsgemeinschaft fiir Rehabilitation (BAR), 2003. 2. Delbriick H, Haupt E. eds. Rehabilitationsmedizin: Ambulant, Tei lstationar, Stationar. 2 .. iiberarb. und erw. Aufl. Miinchen; Baltimore: Urban & Schwarzenbero 1998. b' Id 3. Delbriick H. Rehabilitation and palliation of cancer patients: patient care. Paris; New York: Springer, 2007. 4. Delbriick H. Deutsche Krebsgesellschaft, eds. Standards und Qualitatskriterien in deronkologischen Rehabilitation. Miinchen: W. Zuckschwerdt Verlag, 1997. 5. Weis J, Bartsch HH, Nagel GA, Unger C. Psychosocial care for cancer patients: a new holistic psychosomatic approach in acute care and rehabilitation. Psycho-oncol (Chichester Engl.) 1996; 5(1): 51-54. _____ Fialka-Moser / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) __________ _ AUSTRIAN EXPERIENCE IN REHABILITATION CANCER REHABILITATION Prof. dr. Veronika Fialka-Moser Oepartment of Physical Medicine and Rehabilitation, Medical University Vienna, Austria In 2004, 36.923 people were diagnosed with malignant neoplasms in Austria. There were 9.5% more than ten years ago (33.706 new cases). New cases in men increased by 1.1 % from 2003 to 2004, and growth of 18.9% was recorded for the period from 1994 to 2004. For women, there was an increase of 1.0% over 2003 and an increase of 0.6% over 1994. Since 1994, the most common cancer for men has been prostate cancer, with 91.1 cases per 100.000 (5.416 cases in absolute terms) in 2004. The most common cancer site in women continues to be the breast. The stage at diagnosis of cancer is an important factor in the prognosis of a cancer and is therefore recorded as far as possible for ali cancer incidences. In 2004, approximately a third of ali cancers were diagnosed while the cancer was stili limited to the particular organ (localised cancer stage: 32.4%). A fifth of diagnoses were only made after the can­ cer had spread to other parts of the body (regional lymph node metastases, regionalised cancer stage: 19.9%). Distant metastases were discovered in a further 10.8% of diagnoses (disseminated cancer stage). A total of 74.295 people died in Austria in 2006. Malignant neoplasms are responsible for more than a quarter of ali deaths (28.5%). Once cancer is diagnosed and treated, the patient's life is necessarily and permanently altered. Many cancer survivors will experience physical and psychological sequelaes that affect their everyday li ves. Studies demonstrate the important findings that treatments of localised cancer have consequences that continue to wield or impact patients even for years after therapy is completed. Some types of cancer can cause multiple impairments. Common functional impairments include loss of motor control, cranial nerve deficits, cognitive and speech prob­ lems, swallowing and feeding problems, and sensory loss. Similarly, spinal cord tumors, primary or metastatic, can cause neurological dysfunction including motor, sensory, and bowel and bladder impairment similar to traumatic spinal cord injury. Other cancers are more localized in their impact, for instance, head and neck cancers, which can cause difficulties with speech or swallowing. Rehabilitation problems can be identified by the organ system involved which is skeleta!, vascular, lymphatic, respiratory, neuromuscular, skin, head and neck. Within each system specific problems can be isolated. Problems can be viewed from functional perspectives as impaired communication, impaired respiratory function, pain prob­ lems, cosmesis, restricted activity of daily life, ambulation, mobility and transfer. Rehabilitation for patients with cancer is not different from that in other areas of rehabilitation except that the rehabilita­ tion team must be familiar with the various types of tumors and their behaviour. Important information about malignan­ cies includes their appearance, their ways of spread, and available methods of treatment, such as surgery, radiation therapy, chemotherapy. hormone treatment and immuno­ therapy. Also, a rehabilitation specialist must know the disabilities and complications these treatments can produce, how to avoid them, and how to treat them. Tissue loss from the tumor and its treatment is not the cancer patient's only problem. Many of the chemotherapeutic treat­ ments res uit in loss of appetite, loss of a sense of well-being. nausea, vomiting, loss of libido, and partial or complete loss of hair. Among the many other long-term side effects of chemotherapy is sometimes the development of a second and different type of malignancy. Because these side effects are foreseeable, every effort should be made to lessen the patient's anxiety about them and to reassure the patient concerning their temporary nature (when this is the case). Because of the different types of problems that can result from cancer, rehabilitation efforts are now evolving along multiple fronts including not only multidisciplinary institu­ tional rehabilitation settings, but also acute care, subacute rehabilitation, outpatient rehabilitation and home care. Again, due to the potential for disease progression, success­ ful outcomes depend upon timely recognition of functional problems and prompt referral for rehabilitation. lil Fialka-Moser / Rehabilitacija - letn. VIT, supl. 2 (2008) __________ _ In Austria the Medica! University Vienna is one of the leading hospitals in cancer research, teaching and taking care of the patient. Rehabilitation plays an important role in improving activity, participation and quality of life of these patients. The Department of Physical Medicine and Rehabilitation in the General Hospital Yienna is consultant for ali patients requiring physical medicine and rehabilitation (about 2.000 beds). It is organised in specialiscd teams of physiatrists, physiotherapists, occupational therapists and massage therapists. Cancer rehabilitation starts in the hospital and is continued in the Deparlment of Physical Medicine and Rehabilitation for outpatients after discharge. The physiatrists are responsible for the whole rehabilitation proccss which is adapted to the individual needs of the patients and includes ali diagnostic and therapeutic possibilities of the departmenl. GENERAL SYMPTOMS Deconditioning Because patients with cancer will of'ten undergo multiple medica! interventions and prolonged or repeated hospitaliza­ tions, thcy are vulnerable to an overall decrease in activity. Also referred to as the inactivity/disuse syndrome or the immobility syndrome, deconditioning is the term used to describe the reduced functional capacity of bodily systems and it is considered a separate entity from the condition that led to the inactivity in the first place. For example, the earliest and most frequent result of immobility/inactivity usually occurs in the musculoskeletal system. Contractures and limitations in range of moti on can res uit in joints that are immobilized in a faulty position. Since muscles at complete rest lose strength rapidly, generalizcd weakness has been identified as the second most common functional problem in patients with cancer. Early intervention can prevent prob­ lems, as it is much easier to maintain strength and range of' motion than to regain it. Fatigue Most cancer patients experience a loss of energy, fatigue and an impairment of physical performance. This problem affects up to 70% of cancer patients during adjuvant chemo­ and radiotherapy or after surgery. For many patients fatigue is a severe and activity-limiting symptom that reduces their quality of life. Low physical performancc imposes limitations on basic activities of daily life. For patients with incurable advanced malignancy, the prognosis and clinical course is profoundly influenced by the site of the primary tumour and the availa­ bility of palliative treatment strategies. Nevertheless patients ■ suffering from advanced cancer urgently need treatment strategies that wi II increase their physical performance and health-related quality of life for the rest of their lives. Aerobic exercise improves a wide range of biopsychosocial outcomes in 11011-metastatic cancer patients. It has proven beneficial effects on physical performance quality of life and moods of cancer patients receiving adjuvant treatment, and is also postulated to have positive effects on immunological parameters. SPECIFIC PROBLEMS Breast cancer Breast cancer is the most common female malignancy. The vasi majority of patients presenting with breast cancer will undergo surgical resection (whether this is mastectomy or breast conservation surgery), with this procedure, usually, combined with at least axillary node biopsy or a format axillary lymph node dissection. The restricted arm motion is one of' the most common com­ plications in the breast cancer patients. Early rehabilitation plays an important role in preserving function and return­ ing the patient to her previous level of activity. Specifically designed exercise programs aim to preserve function of the shoulder. One of thc complications of breast cancer treatment is lymphedema of the ipsilateral arm. Lymphedema is defined as a swelling of the arm caused by insufficient lymph drain­ age. It may result in cosmetic deformity, loss of functional ability, physical discomfort, recurrent episodes of erysipelas and psychological distress. The incidence of lymphedema after treatment for breast cancer ranges between 6 % and 38 o/c, depending on the extcnt of axi llary surgery and the use of radiotherapy. Lymphedema can be divided into 3 stages. During the first "reversible" stage a protein-rich edema is present. Stage 2, designated as "spontaneously irreversible", presents fibrosclcrotic alterations and an increase in the number of ceratinocytes and connective tissue cells. Stage 3, "elephantiasis", is characterized by massive hyperkeratosis and by a tremendous increase in the volume of the limb. Lymphedema may arise immediately after treatment or show up after severa! years. Decongestive lymphatic therapy (DLT) can be effective in reducing lymphedema. DLT is a combination of intensive treatment using compression by bandages, manual lymphatic drainage (MLD), exercises enhancing the lymphatic flow, and skin care. This usually is followed by daily use of com­ pression garment exercises, and skin carc. Intensive treat­ ment is mainly used for severely swollen or misshapen limbs, where an elastic garment cannot be fitted. MLD is a gentle massage technique, which stimulates the lymphangiomo- ___________ Fialka-Moser / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) __________ _ toric activity. This directs the lymphatic flow away from the edematous part of the trunk and arm and thereby decreases the edema and fibrous changes in the arm. MLD is a part of DLT and should be adjusted to the individual patient, but MLD alone has been found inadequate. The main constituent of DLT is compression by elastic sleeves. The patient's own contribution includes skin care, exercises and if necessary in combination with MLD. The intensity of application of the individual components of DLT depends on the stage of lymphedema at the tirne of treatment starts. Uncomplicated cases of lymphedema can be treated in an outpatient setting. In studies using DLT it was found that the most important reduction of the edema was obtained in the first week. During the second week, the results obtained were stabilized. In our experience, women treated for breast cancer with an uncomplicated edema in stage 1 or 2 have a notable reduction effect with a standard therapy consisting of daily use of compression sleeves, exercises, skin care and precautions. Compliance is essential in maintaining subsequent lymphedema reduction following conservative therapy. A significant proportion of women suffer disturbances in body image and self concept. Social isolation and disrup­ tions in family and sexual relationships are related to fears of recurrence and death. Attention to these psychological issues in rehabilitation promote the quality of life, but also improve compliance to treatment and reduce utilisation of health care in the long term. Prostate cancer Prostate cancer is one of the most common forms of cancer diagnosed in older men. Impaired physical performance, psychological distress, fatigue, weight gain, urinary inconti­ nence, sexual dysfunction, and changes in male body image are long-term consequences of prostate cancer. To improve participation in the activities of daily living strengthening and endurance exercise should be performed. In cases of bladder or bowel involvement special training and informa­ tion programs help the patients. Pelvic-floor re-education should be considered as a first-line option in curing incon­ tinence after radical prostatectomy. Although cancer control is always of primary importance, potency is often a consideration of great concern to patients when deciding between the various treatment options for clinically localized prostate cancer. Preoperative coun­ seling informs the patient that erectile dysfunction can be successfully managed in most cases with therapy tailored to the goals and expectations of both the patient and the partner. Sexual rehabilitation should be addressed by the primary care team. Ejaculatory dysfunction is difficult to handle with. The management of erectile dysfunction includes the application of topical intraurethral therapies, oral medication, vacuum-assisted devices, intracavernosal injection therapy and penile prosthesis. In conclusion sexual rehabilitation is a vi tal component of the overall care of the prostate cancer patient and contributes significantly to the subsequent quality of life. The detailed listing of problems in cancer rehabilitation may be helpful to clinicians in their interactions with patients. The need for further studies has to be underscored. Recommended readings: l. Andersen L, Hojris I, Erlandsen M, Andersen J. Treatment of breast-cancer-related lymphedema with or without manual lymphatic drainage: a randomized study. Acta Oncol 2000; 39(3): 399-405. 2. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 18; (4): CD003141 [Review]. 3. Crevenna R, Schmidinger M, Keilani M, Nuhr M, Nur H, Zoch C, et al. Aerobic exercise as additive palliative treatment for a patient with advanced hepatocellular cancer. Wien Med Wochenschr 2003; 153(9-10): 237- 240. 4. Fialka-Moser V, Crevenna R, Korpan M, Quittan M. Cancer rehabilitation: particularly with aspects on physical impairments. J Rehabil Med 2003; 35(4): 153- 162. 5. Markes M, Brockow T, Resch KL. Exercises for women receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18; (4): CD00500I [Review]. 6. Taylor K. Morbidity associated with axillary surgery for breast cancer: ANZ J Surg 2004; 74(5): 314-317. II ______ Zakotnik/ Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ___________ _ RAK V SLOVENIJI · INCIDENCA, OZDRAVLJIVOST, POSLEDICE CANCER IN SLOVENIA - INCIDENCE, SURVIVAL, CONSEQUENCES OF TREATMENT Povzetek Prof. dr. Branko Zakotnik, dr. med. Onkološki inštitut, Ljubljana V Sloveniji danes živi 60.000 ljudi, ki so zboleli za rakom, večina je ozdravljenih, nekateri se še zdravijo. Številka se vsako leto povečuje, nekaj na račun večanja incidence ali zaradi bolj uspešnega zdravljenja. Po uspe­ šnem zdravljenju, ki v onkologiji ni vedno brez posledic, je izrednega pomena pravočasno strokovno izvedena medicinska, psihosocialna in poklicna rehabilitacija. Le v primeru, da je tudi ta uspešna, lahko zaključimo, da je zdravljenje v celoti uspešno. V prispevku je opisano breme raka v Sloveniji, kako uspešni smo pri zdravljenju posameznih rakov in kakšne posledice lahko pričakuje­ mo glede na načine, kako te rake zdravimo. Prikazani so podatki za pet najbolj pogostih rakov: rak pljuč, dojke, debelega črevesa in danke, prostate, ginekoloških rakov, ki predstavljajo več kot polovico bremena raka. Prika­ zani so tudi redkejši raki, kot so sarkomi, hematološka maligna obolenja in možganski tumorji, pri katerih je rehabilitacija pomembna. Ključne besede: incidenca raka, preživetje, posledice zdravljenja UVOD V Sloveniji danes živi 60.000 ljudi, ki so zboleli za rakom (prevalenca). večina je ozdravljenih, nekateri se še zdravijo ( 1 ). Številka se vsako leto povečuje. nekaj na račun večanja incidence. nekaj pa zaradi bolj uspešnega zdravljenja. Slika I prikazuje. kako se je v Sloveniji izboljševalo 5-letno relativno preživetje za vse rake skupaj po spolu. Leta 1984 je bila incidenca v Sloveniji 5.300 bolnikov (2). 20 let kasneje. leta 2004, pa 10.600 bolnikov. število prebivalcev pa se v teh dveh obdobjih ni bistveno spremenilo. Po ocenah strokovnjakov se bo prevalcnca v bodoče še večala. Namen tega prispevka ni, da bi spregovoril o vzrokih za tako strmo na raščanje prevalence, predvsem bi rad opozoril na pomen bremena - Summary At the present, about 60.000 inhabitants oj Slovenia are cancer patients, most oj them cured, some receiving treat­ ment. Their number has been growing each yea,; partially on the account oj higher incidence and partially on the account oj more successjul treatment. Ajter successjul treatment, which is not always without consequences, it is oj utmost importance that highly projessional physica/, psychosocial and projessional rehabilitation takes place. Only in the case oj successjul rehabilitation one can speak oj successjul treatment. The presen! article reports the burden oj cancer in Slovenia, the success of treatment oj some types oj cancer and the expected consequences oj treatment. Data are shown jor 5 mostfrequent types of can­ cer - cancer oj the lung, breast, colon and rectum, prostate and gynecological cancer that represent more than a halj oj cancer incidence. Apart jrom those, the artic/e presents some rare types oj cancer such as sarcomas, hematologi­ cal malignancies, and brain tumors, where rehabilitation plays an important role. Key words: cancer incidence, survival, consequences oj treatment raka za našo družbo. Da bi ga obvladali, bomo morali pri­ stopiti k problemu tako na področjih primarne preventive. presejanja, diagnostike kot tudi zdravljenja. paliativne oskrbe in ne nazadnje rehabilitacije, ki ji je posvečen ta simpozij. Kljub temu da smo država zahodnega sveta in smo člani Evropske unije, je kar nekaj zgoraj navedenih področij pri nas slabo urejenih. eno od teh je rehabilitacija bolnikov po zdravljenju raka. O tem smo prvič sprego­ vorili junija 2007 na Onkološkem vikendu v Laškem (3). na tem simpoziju pa s to pobudo nadaljujemo. Po uspe­ šnem zdravljenju, ki v onkologiji ni vedno brez posledic. je izrednega pomena pravočasno strokovno izvedena medicinska, psihosocialna in poklicna rehabilitacija. Le v primeru, da je tudi ta uspešna, lahko zaključimo. da je zdravljenje v celoti uspešno. _____________ Zakotnik / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ____________ _ % 100 80 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 60 · · · · · · · · · · · · .. · · · · · · · · · .• . · .•. · · · · · · · ..... · · . . . .. 40 ························�··············· .. . 20 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · O+---�--�--�--�----, 83-87 88-92 93-97 98-02 00-04 !--Moški-% 30 33 38 47 50 l-e-ženske•¾ 48 52 57 63 64 Slika 1: Petlemo relativno preživetje vseh bolnikov� rakom v Sloveniji po spolu in obdobjih, ko so zboleli V naslednjem prispevku želim opisati breme raka v Slove­ niji, kako uspešni smo pri zdravljenju posameznih rakov (4, 5) in kakšne posledice lahko pričakujemo glede na načine, kako te rake zdravimo (6, 7). Omejil se bom na pet najbolj pogostih rakov (pljučni rak, rak dojke, rak debelega črevesa in danke, rak prostate, ginekološki raki), ki predstavljajo več kot polovico letne incidence, omenil pa bom tudi nekatere redke rake, pri katerih je rehabilitacija pomembna. RAK PLJUČ Letno zboli za rakom pljuč okoli 1.JOO bolnikov, incidenca pri moških upada, pri ženskah pa narašča (kadilske razvade). Le pri eni petini bolnikov diagnozo postavimo dovolj zgodaj, da je mogoča operacija (okoli 200 bolnikov letno), ostale zdravimo z obsevanjem, z zdravili, s kombinacijo obojega ali le paliativno. Petletno relativno preživetje bolnikov, ki zbolijo za rakom pljuč v Sloveniji,je 10% (], 5). Večina bol­ nikov potrebuje dobro paliativno oskrbo, ki seveda vključuje tudi rehabilitacijo, le manjši odstotek se jih bo lahko vrnilo v družbo in/ali na delovno mesto. Glede na veliko incidenco, pa tudi to število ni zanemarljivo. Pri ozdravljenih bolnikih glavne težave, ki jih lahko pričakujemo, nastanejo zaradi prestale operacije in/ali obsevanja, in sicer: zmanjšana respi­ ratorna rezerva, v manjši meri pa nevropatije po zdravljenju s citostatiki (cisplatin). RAK DOJKE Je najpogostejši rak pri ženskah; letno jih zboli okoli 1.200, incidenca narašča. Petletno relativno preživetje je v Slove­ niji 80% ( 1, 4, 5). Način zdravljenja raka dojke se je z leti precej spremenil (6, 7). Čedalje bolj se opušča radikalna mastektomija z odstranitvijo pazdušnih bezgavk v primeru, da le-te niso prizadete. V Sloveniji lahko pričakujemo, da so pazdušne bezgavke prizadete pri 40-45% bolnic (ker program presejanja še ne deluje) in bo pri njih še vedno potrebno odstraniti vse pazdušne bezgavke ter zdraviti posledične težave posega. Po (ali pred) kirurškim zdravlje­ njem večina bolnic sedaj prejema dopolnilno zdravljenje z zdravili (kemoterapija in/ali hormonska terapija in/ali tarčna zdravila). Nekatere bolnice so tudi obsevane na mamarnem področju (na področju dojke) in nekatere še dodatno na pre­ delu supraklavikularne lože. Večina bolnic bo torej poleg operacije dodatno zdravljena; dopolnilno zdravljenje s kemo­ terapijo traja 4-6 mesecev, s tarčnim zdravilom eno leto, s hormonskimi zdravili pet ali več let. Poleg psihosocialnih posledic bolezni lahko torej pričakujemo različne sopojave glede na vrsto zdravljenja (]imfedem, nevropatsko bolečino, osteoporozo, kardiomiopatijo, zgodnjo menopavzo ... ). Pri načrtovanju programov rehabilitacije bo vsa ta dejstva treba upoštevati in jih prilagoditi posameznim skupinam bolnic. da bi bili kar najbolj učinkoviti. DEBELO ČREVO IN DANKA Gre za raka, ki za njim Slovenci najpogosteje zbolevamo (razen kožnega), in sicer l.300 novih primerov letno. Z boljšo dostopnostjo kolonoskopske diagnostike, standar­ diziranih kirurških postopkov in dopolnilnega zdravljenja je relativno S-letno preživetje za te bolnike doseglo 50%. Žal le pri približno 15% bolnikov bolezen odkrijemo, ko je le-ta še omejena na steno črevesa ( 1 ). Zato tudi ne moremo pričakovati boljših rezultatov, če ne bomo pričeli s progra­ mom presejanja. Tako danes še velik odstotek bolnikov prejema dopolnilno kemoterapijo in v primeru raka danke tudi obsevanje. Poleg psihosocialne in poklicne rehabilitacije ti bolniki potrebujejo tudi pomoč v primerih disfunkcije sfinktrov in spolne disfunkcije. Z novo operacijsko tehniko totalne mezorektalne ekscizije se občutno zmanjša število lokalnih recidivov, ki so pri bolnikih z rakom danke predsta­ vljali zelo neprijeten zaplet. S to tehniko se je povečalo tudi število ohranitvenih operacij. Kakšni bodo najprimernejši rehabilitacijski programi, bo torej odvisno od tega, v kate­ rem stadiju bomo bolezen odkrili (ali bo sfinkter ohranjen, ali bodo potrebne tudi resekcije jetrnih zasevkov, ali bodo bolniki dodatno obsevani na področju male medenice in kako obsežno bo dopolnilno zdravljenje). PROSTATA Rak prostate postaja najpogostejši rak pri moških, delno zaradi staranja prebivalstva, še bolj pa zaradi večje dostopno­ sti diagnostičnih možnosti, da ga lahko odkrijemo (PSA, UZ, transrektalna ultrazvočno vodena biopsija prostate). Ker ima lahko rak prostate zelo različen naravni potek (indolenten. agresiven), lahko s preveč agresivnim terapevtskim entuzi­ azmom ali terapevtskim nihilizmom bolniku škodimo. V Sloveniji odkrijemo letno okoli 700 primerov raka prostate; incidenca se je občutno povečala z večjo uporabo zgoraj opi­ sanih metod. Ravno zato se je tudi občutno povečalo S-letno relativno preživetje, in sicer z 61 % (v obdobju 1995-1999) na 75% (v obdobju 2000-2004), saj lahko sedaj z zgoraj opisa­ nimi diagnostičnimi metodami rakasto bolezen ugotovimo in prijavimo v Register raka ( l ). Ne glede na to, kakšen bo terapevtski ukrep (tudi, če se zdravnik in bolnik odločita le ■ ____________ Zakotnik / Rehabilitacija - letn. Vil, supl. 2 (2008) ___________ _ za spremljanje bolezni), bo potrebno veliko število teh bol­ nikov vključiti v rehabilitacijske programe. kajti posledice zdravljenja lahko močno vplivajo na kakovost življenja teh bolnikov (prostatektomije, hormonsko zdravljenje. obseva­ nje, ki vplivajo na disfunkcijo sfinktrov in moteno spolno funkcijo). Pričakujemo torej lahko, da bo treba organizirati rehabilitacijske programe za veliko število moških, ki bodo zdravljeni zaradi raka prostate, ker predvidevamo tudi, da bo S-letno relativno preživetje okoli 90%, kot je to že danes v nekaterih državah zahodne Evrope in v ZDA (8). GINEKOLOŠKI RAKI Za rakom telesa maternice zboli letno 290 bolnic. S-letno relativno preživetje je 83%, za rakom vratu maternice zboli letno 200 bolnic, S-letno relativno preživetje je 77%. Zdra­ vimo ga z operacijo in z obsevanjem. Za rakom jajčnikov zboli letno 170 bolnic, S-letno relativno preživetje v obdo­ bju 2000-2004 je bilo 46% ( 1 ). Zdravljene so s kirurgijo in kemoterapijo. Tipu operacije in dodatnemu zdravljenju, bodisi z obsevanjem ali kemoterapijo, bi bilo treba prilagoditi programe rehabilitacije. Najpogostejše težave, ki jih te bol­ nice navajajo. so težave po operaciji in obsevanju (kronične driske, motnje odvajanja blata in vode. poškodba sluznic). Pričakujemo lahko. da bodo te težave manjše z uporabo novih obsevalnih možnosti, vsekakor pa je ta dejstva treba upoštevati pri načrtovanju programov rehabilitacije. OSTALI RAKI Naj omenim le nekaj redkih, npr. sarkomi. pri katerih so bili bolniki zaradi mutilirajočih posegov že od nekdaj obravna­ vani v specializiranih rehabilitacijskih centrih zaradi ustre­ zne protetike. Pri zdravljenju kostnih rakov ( osteosarkom, Ewing) lahko sedaj s pomočjo kemoterapije ohranimo ude že pri več kot 90% bolnikov (včasih je bilo treba ud vedno amputirati). Petletna relativna preživetja so se z 10% poveča­ la na 50-70% (6, 7). Ti bolniki kljub temu potrebujejo inten­ zivno rehabilitacijo, saj je treba po vstavljenih endoprotezah ali rotacijski plastiki te mlade bolnike čimprej usposobiti za vsakdanje življenje. Bolniki po zdravljenju hematoloških malignomov in lim­ fomov, pri katerih je zdravljenje dolgotrajno in intenzivno (transplantacije kostnega mozga). tudi potrebujejo intenziv­ no rehabilitacijo, da bi se lahko ponovno vključili v družbo in na delovno mesto. Velikokrat gre za mlade bolnike, pri več kot SOo/c pa je njihova bolezen ozdravljena (8). Prav tako bi v rehabilitacijske programe morali biti vključeni tudi bolniki z germinativnimi raki. Večina se jih pozdravi (nad 90% }, zdravljenje pa ni brez posledic ( 1, 6, 7). ■ Bolniki, oboleli za možganskimi tumo1ji, po operaciji in/ali obsevanju so poseben izziv, saj gre za mlade bolnike, ki se želijo polno vključiti v družbo. Ne glede na prognozo je te bolnike treba vključiti v programe rehabilitacije. Sedaj se je prognoza pri glioblastomu, ki je bila v preteklosti zelo slaba. s kemoradioterapijo občutno izboljšala, saj lahko pri­ čakujemo, da se s tem načinom zdravljenja srednje preživetje povprečno podaljša skoraj za leto dni. ZAKLJUČEK Tako incidenca kot preživetje (slika 1) pri bolnikih z rakom naraščajo, tako da predstavljajo ti bolniki pomemben delež prebivalstva, ki jim je treba s strokovno načrtovanimi in dobro organizirami programi rehabilitacije pomagati, da bi se čim prej vrnili v družbo oziroma na delovno mesto. Literatura 1. Primic-Žakelj M, Bračko M, Hočevar M, Pompe-Kirn V. Strojan P. Zadnik V, Zakotnik B, Žagar T. Incidenca raka v Sloveniji 2004. Poročilo št. 46. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2005. 2. Incidenca raka v Sloveniji 2004. Poročilo RR št. 26. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1988. 3. Grabljevec K, Novakovic S, Zakotnik B, Žgajnar J, ur. Rehabilitacija po zdravljenju raka. 20. onkološki vikend: zbornik. Laško, 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva l etc. J, 2007. -1-. Pompe-Kirn V, Zakotnik B, Volk N. Benulič T. Škrk J, ur. Preživetje bolnikov z rakom v Sloveniji: 1963-1990. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1995: 121-126. 5. Pompe-Kirn V. Zakotnik B, Zadnik V. Serša G. Čakš M. ur. Preživetje bolnikov z rakom v Sloveniji: 1983-1997. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2003: 16-24. 6. DeYita YT, Hellman S, Rosenberg SA. eds. Cancer: princi ples and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, cop. 2005. 7. Cavalli F. Hansen H. Kaye SB, eds. Textbook of medica! oncology. 3rd ed. Abingdon: Taylor & Francis, 2004. 8. Berrino F. Francisci S, Brenner H, et al. Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995-99: results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncology 2007; 8:773- 83. ______ Brecelj / Rehabilitacija - letn. Vil. supl. 2 (2008) ___________ _ POSLEDICE KIRURŠKEGA ZDRAVLJENJA PRI BOLNIKIH Z RAKOM LATE EFFECTS OF THE SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CANCER Or. Erik Brecelj, dr. med. Oddelek za onkološko kirurgijo, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek V zadnjih desetletjih se preživetje bolnikov z rakom povečuje zaradi zgodnjega odkrivanja in kombinirane terapije. Zaradi tega je treba upoštevati dolgoročne posledice, povezane z onkološkim zdravljenjem. Poleg preživetja je kakovost življenja postala drugi najbolj pomembni pokazatelj pri ocenjevanju terapije bolnikov z rakom. Ključne besede: rak, kirurgija, terapija, pozne posledice, kakovost življenja UVOD Večino bolnikov z rakom, ki so operirani, sedaj zdravimo kombinirano s kemo- in/ali radioterapijo. Zato pri bolnikih z rakom težje govorimo o poznih posledicah samo kirurške­ ga zdravljenja, saj so trajni zapleti onkološkega zdravljenja pogosto posledica kombinirane terapije. Poleg ponovitve bolezni lahko pozne posledice onkološkega zdravljenja zelo vplivajo na kakovost življenja bolnikov z rakom po operaciji. Samo redko so pozne posledice kirurške terapije tako hude, da ogrožajo življenje bolnika bolj kot sama bolezen. Zanimanje za pozne posledice zdravljenja z napredkom medicine narašča. Če je bilo v pionirskih časih onkološke kirurgije, konec 19. in v začetku 20. stoletja, pomembno predvsem to, da je bolnik preživel operacijo, je z zmanj­ ševanjem smrtnosti pri onkoloških operacijah naraščalo zanimanje za pozne posledice kirurškega zdravljenja. Po drugi strani pa se zaradi zgodnejše diagnostike in multi­ disciplinarnega zdravljenja povečuje preživetje bolnikov z rakom, zato je zmeraj bolj pomembno spremljanje poznih posledic zdravljenja. V zadnjih desetletjih strmo narašča število objav v strokovni literaturi, ki se ukvarjajo z ugota­ vljanjem in preprečevanjem poznih posledic onkološkega Summary During the last decades, survival rates far cancer have increased as a result oj earlier detection and combined therapy. That success has led to the need to consider the Lang-term morbidity associated with the oncologic treat­ ment. After survival, the quality oj lije has become the second most important parameter in the evaluation of the treatment of patients with cancer. Keywords: cancer, surgery, therapy, late effects, quality of lije zdravljenja in z ocenjevanjem kakovosti življenja po kon­ čanem zdravljenju. ONKOLOŠKA KIRURGIJA Čeprav so bile osnove onkološke kirurgije postavljene že v začetku prejšnjega stoletja, in so bile nekatere onkološke operacije opisane in narejene že pred sto in več leti, doživlja onkološka kirurgija napredek, ki omogoča izboljšanje rezul­ tatov zdravljenja. Po eni strani skuša biti onkološka kirurgija čim manj agresivna. ne da bi to vplivalo na rezultat zdravlje­ nja bolezni. Lep primer za to je kirurgija raka dojke. Pred desetletji je kirurgija raka dojke obsegala odstranitev dojke in prsne mišice z disekcijo pazdušnih bezgavk. Kasneje so dokazali, da je mogoče doseči enak rezultat, ne da bi odstra­ nili prsne mišice. Z uvedbo radioterapije je bilo mogoče pri določenem deležu bolnic dojko ohraniti. Danes je pri lokalno omejenih tumorjih brez metastaz v pazdušnih bezgavkah lahko dovolj že operativna odstranitev tumorja z biopsijo varovalne bezgavke. Posledice prve, obsežne operacije raka dojke v prime1javi z zadnjo omenjeno so ob enakih rezulta­ tih kirurškega zdravljenja neprimerljive. Po drugi strani je onkološka kirurgija zmeraj bolj agresivna. Primer za to je II ____________ Brecelj/ Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ npr. zdravljenje karcinomatoze peritoneja pri ovarijskem in kolorektalnem raku. Pred leti so takšno stanje razši,jenega malignoma obravnavali kot primer rakavega obolenja, ki ga ni mogoče operirati. Sedaj skušamo z obsežno operacijo odstraniti vse metastaze iz trebušne votline. Operacija je dolgotrajna. zahtevna in s številnimi zapleti. Kljub temu da so tehnike nekaterih onkoloških operacij zna­ ne že skoraj sto let, pri onkoloških posegih v zadnjem času prihaja v ospredje zelo natančno poznavanje anatomije. Le z dobrim poznavanjem anatomije je pri radikalnih operacijah mogoče ohraniti pomembne strukture in z upoštevanjem anatomskih plasti doseči izboljšanje rezultatov lokalnega zdravljenja. Pravo revolucijo je npr. pri zdravljenju karcino­ ma rektuma sprožil angleški abdominalni kirurg Heald. Z natančnim prepaiiranjem ob robu perirektalnega maščevja in z ohranitvijo struktur v medenici, npr. hipogastričnih živcev. je dosegel bistveno boljše rezultate lokalnega zdravljenja karcinoma rektuma, hkrati pa zmanjšal pozne posledice zdravljenja. kot so npr. inkontinenca in motnje odvajanja urina ( 1, 2). Kirurške posege v onkologiji delimo na: diagnostične. paliativne in kurativne. Diagnostični posegi so najmanj invazivni in služijo le za postavitev diagnoze in zato nava­ dno ne puščajo trajnih posledic. Paliativni posegi skušajo samo lajšati težave, zato ponavadi niso radikalni in naj bi bili za bolnike čim manj škodljivi. S kurativnimi posegi skušamo bolezen lokalno in področno pozdraviti. Kirurško zdravljenje raka mora biti po eni strani dovolj radikalno in obsežno. da se bolezen ne bi ponovila, po drugi strani pa mora bolnikom pustiti čim manj posledic zdravljenja. Tudi pri uporabo kombiniranega zdravljenja se trudimo, da bol­ nikov z zdravljenjem ne bi preveč poškodovali (3). Lep primer razvoja kirurgije in kombiniranega zdravljenja je onkološko zdravljenje mehkotkivnih mezenhimskih tumor­ jev udov. S predoperativno radio- in kemoterapijo lahko tumor zmanjšamo do te mere. da je mogoče ud ohraniti (pri 62%-92% bolnikov) in ga ni treba amputirati. Ohranitev uda je odvisna predvsem od možnosti ohranitve velikih žil in motoričnih živcev. Obseg operacije in posledice so odvisne tudi od okvare sklepov. Zelo pomembna za funkcionalnost uda je pri resekciji tumo1jev na udih rekonstrukcija. ki je prilagojena vsakemu bolniku posebej. Bolnikom je treba individualno izdelati t. i. tumorsko kostno protezo. ki omo­ goča ohranitev in funkcionalnost uda. Kasneje lahko pride do zapletov zaradi razmajane proteze, motenj celjenja in zlomov v predelu resekcije (4. 5). POSLEDICE KIRURŠKEGA ZDRAVLJENJA Obsežna skupina onkoloških operacij pri malignomih. ki metastazirajo v bezgavke so t. i. limfadenektomije. Najpo­ gostejše so pazdušne limfadenektomije, predvsem zaradi operacij raka dojke. manj pogoste pa limfadenektomije Ei ingvinalnih, vratnih in retroperitonealnih bezgavk. Pri lim­ fadenektomijah navadno ohranimo mišice, večje žile in motorične živce, prekinemo pa limfne poti in senzorične živce. Posledice limfadenektomije na udih so edemi (pri 10% do 30% bolnic po pazdušni limfadenektomiji), motnje senzibilnosti, motnje gibljivosti in bolečine (med 6% in 82% bolnic po pazdušni limfadenektomiji) (6). Težave poslabša tudi fibroza. Vse te težave so lahko kronične in bolnike zelo motijo in omejujejo. Zelo pomembno je, da bolnik kmalu po operaciji začne s fizioterapijo, ki omogoča izboljšanje gibljivosti in funkcije uda. Kirurški posegi v predelu glave in vratu zahtevajo še posebej dobro poznavanje anatomije, posebno poteka možganskih živcev. Poškodbe facialnega živca povzročajo parezo obraznih mišic, poškodbe akcesornega živca pa ohromelost trapezaste mišice, posledica česar je ovirana abdukcija v ramenu in vidna atrofija te mišice. Posegi v predelu glave in vratu bolnike še posebej prizadenejo, ker posledice niso le okvare funkcije ampak tudi spremenjen videz. Zato je zelo pomembna rekon­ strukcija. Na vratu so v preteklosti opravljali t. i. radikalne disekcije bezgavk z odstranitvijo sternoklaidomastoidne mišice, jugularne vene in akcesornega živca. Sedaj pri veči­ ni bolnikov opravimo modificirano disekcijo z ohranitvijo jugularne vene in sternoklaidomastoidne mišice (3). Operacije pri raku grla zaradi hudih posledic laringekto­ mije bolnikom povzročijo še posebej veliko škode. Trajne poškodbe povratnega grlnega živca in posledična hripavost zaradi pareze glasilke pri operaciji ščitnice so danes ob natančni preparaciji redke (pod I do 2% bolnikov). Pri lokalno napredovali bolezni karcinoma ščitnice lahko pri­ de do trajne pareze obeh povratnih grlnih živcev in pareze obeh glasilk. V takem primeru moramo pri bolniku napra­ viti traheostomo. Trajni hipoparatiroidizem zaradi poškodb obščitničnih žlez je danes pri operaciji ščitnice redek (pod 5% bolnikov). Bolniki morajo vse življenje jemati preparate kalcija in vitamina D (7). Maligni tumor, ki ga največkrat odkrijemo v možganih so metastaze. Redkokdaj pride v poštev kirurško zdravljenje z metastazektomijo. Večino onkoloških nevrokirurških posegov opravijo zaradi primarnih možganskih tumorjev. Bolniki s spinalnimi tumorji so zdravljeni z dekompresijo hrbtenjače in stabilizacijo. Po nevrokirurških operacijah so bolniki lahko popolnoma brez nevroloških izpadov ali pa imajo obsežne motorične izpade. izpade senzibilnosti in sfinktrske motnje (3 ). Pri operacijah v predelu prsnega koša imajo bolniki lahko težave zaradi motene gibljivosti prsnega koša in posledično motenega dihanja. Resekcije pljuč zaradi karcinoma pustijo dolgoročne posledice zaradi zmanjšanega volumna pljuč in pljučne kapacitete (3). Bolnike s posegi na prebavnem traktu poleg ponovitve bole­ zni lahko ogrožajo trajni prehrambeni primanjkljaj in pozni ____________ Brecelj/ Rehabilitacija - letn. Vil. supl. 2 (2008) ___________ _ zapleti zdravljenja. Še leta po operaciji lahko pride npr. do adhezijskega ileusa, ki zahteva urgentni operativni poseg. Pozne posledice zdravljenja pri abdominalnih operacijah lahko ogrožajo bolnikovo življenje. Bolniki s posegi na prebavnem traku so ogroženi zaradi prehrambnega primanjkljaja. Lahko močno shujšajo in splo­ šno oslabijo, zato je po operaciji zelo pomembna pravilna prehrana. To problematiko pogosto zanemarjamo. Pri bol­ nikih z izpeljano stomo je potrebna posebna rehabilitacijska obravnava ( 1 ). Pri operativnih posegih na požiralniku, želodcu, trebušni slinavki in jetrih so žal, bolj kot pozne posledice zdravljenja, v ospredju slabi rezultati zdravljenja. saj je smrtnost bolnikov že prvo leto po operaciji velika. Po operaciji želodca imajo bolniki težave zaradi hujšanja, bruhanja, drisk, podobno tudi po operacijah trebušne slinavke. Obsežna resekcija tankega črevesa povzroči t. i. sindrom kratkega črevesa z izpadom resorbcije hranil, vitaminov in elektrolitov in z d1iskami po zaužitju hrane. Pri takih bolni­ kih je potrebna trajna parenteralna prehrana ( 1 ). Nasprotno pa pri operativnih posegih na širokem črevesju, kljub totalni kolektomiji, bolniki ponavadi nimajo večjih težav. Drugače pa je pri operacijah danke in ostalih gine­ koloških in uroloških operacijah v medenici. Pri teh opera­ cijah so pogoste težave zaradi uhajanja ali zastoja urina (po preparaciji avtonomnih živcev pri manj kot 20% bolnikov) (8) in uhajanja blata (pri 30-60% bolnikov) (9). Če je le mogoče, moramo pri operaciji ohraniti avtonomne živce. Če pričakujemo težave zaradi uhajanja blata, je treba napra­ viti trajno stomo. Težave z odvajanjem blata so pogostejše pri bolnikih, ki so imeli pred ali pooperacijsko obsevanje medenice. Te težave lahko nastopijo tudi kasneje po ope­ raciji. Včasih moramo zaradi inkontinence, ki nastopi tudi po več letih po zdravljenju, bolniku izpeljati trajno stomo. Posebno izrazite so težave pri t. i. izpraznitvah medeničnih organov. Pri takem bolniku je treba izpeljati trajno stomo za odvajanje urina in blata, posledice takšne operacije so ponavadi hujše. Poleg tega pride pri operacijah v medenici in retroperitoneju pogosto do motenj spolnih funkcij (pri 30-100% bolnikov) (8), kar pogosto zanemarjamo. Lahko pride do motenj erek­ cije, ejakulacije in pri ženskah do bolečih spolnih odnosov. To je posebno pomembno pri mlajših bolnikih. Posegi v retroperitoneju so pogosto zahtevni, posledice pa ne tako izrazite. Posledice operacij v retroperitoneju so bolj posledica resekcij drugih sosednjih organov. Naj­ večkrat imajo bolniki težave zaradi kroničnih bolečin. Pri karcinomu testisa so pogoste retroperitonealne lim­ fadenektomije. Ker zbolevajo predvsem mlajši moški, je lahko velika težava motnja ejakulacije zaradi poškodbe živcev. Kronična bolečina je pri bolnikih z rakom pogosta, zato je pomembno, da jo ustrezno zdravimo, kar je včasih težko. Pomembno je, da takšne bolnike napotimo k ustreznemu specialistu. ZAKLJUČEK Trajne posledice kirurškega zdravljenja v onkologiji so pogoste, zato je pomembno, da bolnikom z rakom poleg spremljanja zaradi rakaste bolezni nudimo tudi ustrezno pomoč zaradi trajnih posledic zdravljenja. Zavedati se moramo, da je onkološko zdravljenje multidisciplinarno. Bolniki imajo poleg posledic kirurškega zdravljenja tudi posledice zdravljenja s kemo- in radioterapijo. Poleg vrste zdravljenja na trajne posledice zdravljenja vpliva tudi starost bolnika ob začetku zdravljenja in trajanje terapije. Zaradi onkološke terapije so lahko okvarjeni vsi organi. Pogosto pozabljamo na duševne posledice. Pozni zaplet zdravljenja, ki ogroža bolnikovo življenje, je ponovitev rakaste bolezni, ki je posledica onkološke terapije. Zato moramo bolnike z rakom spremljati vse življenje ( 10). Literatura: 1. Charles JY. Shackelford's surgery of the ali mentary tract. Philadelphia: Saunders, 2006. 2. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993 Feb 20; 341(8843): 457-60. 3. Townsend CM. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modem surgical practice. Philadelphia: Saunders, 2001. 4. Popov P, Tukiainen E, Asko-Seljaavaara S. Huuhtanen R, Yirolainen M, Yirkkunen P, et al. Soft tissue sarcomas of the lower extremity: surgical treatment and outcome. Eur J Surg Oncol 2000 Nov; 26(7): 679-85. 5. Renard AJ, Veth RP, Schreuder HW, van Loon CJ, Koops HS, van H, Jr. Function and complications after ablative and limb-salvage therapy in lower extremity sarcoma of bone. J Surg Oncol 2000 Apr; 73(4): 198-205. 6. Albert US, Koller M, Kopp I, Lorenz W, Schulz KD, Wagner U. Early self-reported impairments in arm functioning of primary breast cancer patients predici late side effects of axillary lymph node dissection: results from a population-based cohort study. Breast Cancer Res Treat 2006 Dec; 100(3): 285-92. 7. Zarnegar R, Brunaud L, Clark OH. Prevention, evalu­ ation, and management of complications following thyroidectomy for thyroid carcinoma. Endocrinol Metab Ciin North Am 2003 Jun; 32(2): 483-502. Eil ____________ Brecelj/ Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ___________ _ 8. Maurer CA. Urinary and sexual function after total mesorectal excision. Recent Results Cancer Res 2005: 165: 196-204. 9. Lange MM, den DM, Bossema ER, Maas CP, Peeters KC. Rutten HJ. et al. Risk factors for faecal incontinence after rectal cancer treatment. Br J Surg 2007 Oct; 94( 10): 1278-84. II 10. De Yitta YT. Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: principles and practice of oncology. Philadelphia: Lippincott. 2005. ______ Burger/ Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ____________ _ MEDNARODNA KLASIFIKACIJA FUNKCIONIRANJA, ZMANJŠANE ZMOŽNOSTI IN ZDRAVJA (MKF) KOT OSNOVA ZA REHABILITACIJO BOLNIKOV Z RAKOM INTERNATIONAL CLASS/FICATION OF FUNCTION/NG, DISABILITY AND HEALTH {ICF} ASA BAS/S FOR REHABILITATION OF CANCER PATIENTS Prof. dr. Helena Burger. dr. med. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana Povzetek MKF sodi v »družino« mednarodnih klasifikacij Svetov­ ne zdravstvene organizacije (SZO). Opredeljuje prvine zdravja in nekatere z zdravjem povezane prvine, npr. izobraževanje in zaposlitev. V rehabilitaciji bolnikov z rakom lahko MKF uporabljamo za sistematično zbiranje podatkov o zdravstvenem stanju bolnikov ter pri klinič­ nem delu za načrtovanje rehabilitacijskih programov in raziskovalno delo. Za to lahko uporabimo različna orodja, razvita za klinično uporabo, ki temeljijo na MKF, kot npr. niz kod MKF za bolnice z rakom dojke. Ključne besede: rehabilitacija, MKF, rak UVOD Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je z izdajo Medna­ rodne klasifikacije okvar, prizadetosti in oviranosti ( 1 ), leta 1980, jasno pokazala, da lahko bolezni, poškodbe in druga zdravstvena stanja povzročijo začasne ali trajne spremembe organov in telesnih funkcij, ki lahko nato posameznika ovi­ rajo pri opravljanju nekaterih dejavnosti in pri vključevanju v družbo. Zaradi njenih številnih pomanjkljivosti je SZO sestavila skupino strokovnjakov za njeno prenovo. Maja 2001 je generalna skupščina SZO sprejela novo Mednarodno klasifikacijo funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja ali MKF (2). Ta je tudi osnova za predlog nove definicije fizikalne in rehabilitacijske medicine (FRM), ki jo je izo- Summary ICF belongs to the »family« of international classifications developed by the World Health Organization (WHO). It defines components of health and some health-related components, such as education and employment. In reha­ bilitation of cancer patients, ICF can be used as a basis for systematic data collecting and in clinical practice for planning of rehabilitation programs and research. In this context, various instruments derived from ICF can be applied, such as ICF core set for patients with breast cancer. Keywords: rehabilitation, IC F , cancer blikovala Sekcija za FRM pri Evropski zvezi zdravnikov specialistov (UEMS) (3). MEDNARODNA KLASIFIKACIJA FUNKCIONIRANJA, ZMANJŠANE ZMOŽNOSTI IN ZDRAVJA· MKF MKF sodi v »družino« mednarodnih klasifikacij SZO. Opredeljuje prvine zdravja in nekatere z zdravjem pove­ zane prvine, npr. izobraževanje in zaposlitev (2). Medtem ko Mednarodna klasifikacija bolezni (MKB-10) razvršča zdravstvena stanja glede na vzroke, MKF razvršča funkci- m ____________ Burger/ Rehabilitacija - lctn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ oniranje in zmanjšano zmožnost. Le z uporabo obeh kla­ sifikacij skupaj dobimo popolne podatke o zdravstvenem stanju posameznika. Podatki o zdravstvenem stanju posameznika so v MKF razdeljeni« v dva dela. Prvi je »Funkcioniranje in zmanj­ šane zmožnosti«. Vsebuje razdelka »Telo« ter »Dejavnosti in sodelovanje«. Razdelek »Telo« sestavljata podrazdelka telesnih funkcij in telesnih zgradb. Drugi podrazdelek ima le eno skupno klasifikacijo dejavnosti in sodelovanja. Drugi del MKF opisuje spremljajoče dejavnike. ki vplivajo na zdravstveno stanje. Ima le razdelek »Dejavniki okolja«. V ta del klasifikacije sodijo tudi osebni dejavniki. ki so v različnih družbah in kulturah tako različni. da jih MKF ne kodira (2). Medsebojno vplivanje posameznih razdelkov prikazuje slika 1. Funkcioniranje posameznika razdelimo na telesne funkcije in zgradbe, dejavnosti in sodelovanje. Na funkcioniranje pa vpli­ vajo tako zdravstveno stanje kot tudi spremljajoči dejavniki. S tem MKF združi medicinski in družbeni model v biopsiho­ socialni model. ki podaja usklajen pogled na zdravje iz raz­ ličnih zornih kotov: biološkega, osebnega in družbenega. Glavni namen MKF je zagotoviti enotni in standardni jezik in okvir za opisovanje zdravja in z zdravjem povezanih stanj. nuditi znanstveno podlago za razumevanje in preučevanje zdravja in z zdravjem povezanih stanj, omogočiti prime1javo podatkov med državami, dejavnostmi zdravstvenega varstva, službami in časovnimi obdobji ter ponuditi shemo za siste­ matično kodiranje podatkov za zdravstvene informacijske sisteme (2). l Zdravstveno stanje {bolezen, poškodba) ! 1 Telesne funkcije +----+ Dejavnosti +----+ Sodelovanjein zgradbe Dejavniki okolja Osebni dejavniki Slika 1: Medsebojni Fplil' 111ed ra;,delki MKF UPORABA MKF V KLINIČNI PRAKSI Celotna MKF ima 1454 kod, od tega 493 za telesne funkcije. 310 za telesne zgradbe, 393 za dejavnosti in sodelovanje ■ ter 258 za dejavnike okolja. Za vsako kodo je dodatno tre­ ba uporabljati še enega do tri opisovalce, kar uporabo pri vsakdanjem kliničnem delu dodatno oteži. SZO in njeni strokovnjaki so zato začeli razvijati na MKF temelječa klinična orodja, ki naj bi njeno uporabo olajšala. Do sedaj razvita orodja so: priloga 9 v MKF, seznam kod MKF za preverjanje (ICF Check list) SZO, nizi kod MKF (Core Sets) ter vprašalnik WHO-DAS II (4-7). Priloga 9 v MKF je predlog idealnega in minimalnega nabora podatkov MKF za zdravstvene informacijske sisteme ali raziskave zdravstvenega stanja prebivalstva. Vsebuje 9 gnezd in 7 posameznih kod razdelka telesne funkcije ter 6 gnezd in dve celi poglavji iz razdelka dejavnosti in sodelo­ vanje. Šest jih je dodatno označeno z zvezdico (3 iz telesnih funkcij in 3 iz dejavnosti in sodelovanja), ki jih predlagajo za minimalni nabor. Zanimivo je, da ne predlagajo niti ene kode za telesne zgradbe in dejavnike okolja, čeprav avto1ji poudarjajo, da je prednost MKF pred prejšnjo klasifikacijo ravno v tem, da zajema tudi dejavnike okolja (8). Seznam kod MKF za preverjanje zajema 123 kod (31 za telesne funkcije, 12 za telesne zgradbe, 48 za dejavnosti in sodelovanje ter 32 za dejavnike okolja), primeren naj bi bil za vsa zdravstvena stanja. WHO-DAS II je vprašalnik, s katerim osebe sprašujemo, kako je njihovo zdravstveno stanje v zadnjem mesecu vpli­ valo na šest področij dejavnosti in sodelovanja (4). Druga možnost je razvijanje specifičnih orodij za posamezna zdravstvena stanja (bolezni, okvare, poškodbe). Sodelujoči center SZO v MUnchnu pod vodstvom prof. Stuckija razvija nize (komplete) kod, primernih za posamezna zdravstvena stanja (ICF Core sets) (5. 6). Doslej so razvili 3 nize kod za uporabo v akutnih bolnišnicah (5), 4 za uporabo v subaku­ tnih pogojih (3) ter 12 nizov kod za bolnike s kroničnimi okvarami, med njimi tudi za bolnice z rakom dojke (6). Vsi nizi obstajajo v obsežni in kratki različici. Obsežna različica je namenjena timski uporabi pri kliničnem delu. kratka pa za klinične študije. UPORABA MKF V REHABILITACIJI BOLNIKOV Z RAKOM V rehabilitaciji bolnikov z rakom lahko MKF uporabljamo za sistematično zbiranje podatkov ter pri kliničnem delu za načrtovanje rehabilitacijskih programov in raziskovalno delo. MKF in sistematično zbiranje podatkov o raku V Sloveniji od leta 1950 obstaja register raka, ki zbira podat­ ke s prijavnicami rakave bolezni (8). Ta žal ne vsebuje niti _____________ Burger/ Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ____________ _ enega podatka o tem. ali je bil bolnik deležen rehabilitacije ali vsaj posameznega rehabilitacijskega posega, niti ne opi­ suje posledic raka na zdravstveno stanje bolnika. MKF in načrtovanie rehabilitaciiskih programov Prva faza rehabilitacije vseh posameznikov, tudi bolnikov z rakom, je ugotavljanje njihovih težav in potreb. Te je nato treba povezati z spremembami, ki so nastale v telesni zgradbi, telesnih funkcijah, ter ugotoviti, kako nanje vpli­ vajo dejavniki okolja in značilnosti posameznika oz. osebni dejavniki (9). Vse, razen osebnih dejavnikov, lahko opišemo z ustreznimi kodami MKF. V naslednji fazi se moramo z bolnikom dogovoriti za vrstni red in prednost pri reševanju njegovih težav ter določiti metode, s katerimi jih bomo čim bolj učinkovito odstranili ali zmanjšali. Posebne metode, ki jih uporabljamo v reha­ bilitacijski medicini so: fizikalna terapija, delovna terapija, podporna tehnologija in prilagoditve okolja, psihosocialna obravnava in poklicna rehabilitacija. S fizikalno terapijo vplivamo na telesne funkcije (npr. zmanjšujemo bolečino, izboljšujemo mišično moč, gibljivost in stabilnost sklepov) in na telesne zgradbe (npr. celjenje ran, zmanjševanje oteklin). Delovna terapija ljudem omogoča, da kljub težavam čim bolj samostojno opravljajo vsakodnevne življenjske aktivnosti ter se ponovno vključujejo v družbo. S podporno tehnologijo občasno vplivamo na telesne funkcije ali nadomeščamo manjkajoče telesne zgradbe, vendar je glavni namen njihove uporabe izboljšati in olajšati opravljanje dejavnosti in sode­ lovanje. Tudi namen prilagoditve okolja je. da posamezniku olajšamo opravljanje dejavnosti in sodelovanje oziroma ponovno vključevanje v družbo. Psihosocialna rehabilitacija vpliva na telesne funkcije in osebne dejavnike. Z njihovimi spremembami želi posamezniku olajšati opravljanje aktivno­ sti. Delno vpliva tudi na dejavnike okolja, kot so stališča in odnos družbe do bolnika. Poklicna rehabilitacija večinoma vpliva na dejavnike okolja, z dodatnim šolanjem pa tudi na osebne dejavnike ter s tem omogoči ponovno bolnikovo zaposlitev. Za opis zdravstvenega stanja bolnika z rakom je z rehabi- 1 itacijskega vidika diagnoza vsekakor pomembna, vendar ne zadostuje. Potrebujemo podatke o funkcioniranju, za kar potrebujemo MKF. Uporabimo lahko katero koli od zgoraj naštetih metod. Razvili so niz kod MKF za bolnice z rakom dojke ( 10). razvijajo niz za bolnike s tumorji v glavi in vratu ( 11 ), opisali pa so tudi uporabo MKF pri bolnikih brez grla (12). Niz kod MKF za bolnice z rakom dojke Nizi MKF so zbirke kod iz MKF, relevantne za posamezno zdravstveno stanje, ki naj bi olajšali uporabo MKF v klinični praksi. Prva koraka v razvoju nizov kod MKF sta pregled obstoječe literature in povezava ugotovitev s kodami MKF ter mnenja strokovnjakov, zbrana z Delphi metodo ( 13). Sledita zbiranje podatkov in konferenca, na kateri dosežejo soglasje, uskladitev (consensus conference), rezultat pa so prve verzije nizov MKF. Brockov (14) je v pregled literature za izdelavo nizov kod MKF za bolnice z rakom dojke vključil 640 študij, v katerih je odkril 17.395 različnih konceptov ocenjevanja izida. 88% konceptov je bilo povezanih z MKF, 7% jih ni bilo dovolj natančno definiranih, da bi jih lahko povezal z MKF in 5% jih MKF ne vsebuje. Kar 62% od tistih, ki so bili poveza­ ni z MKF, je obravnavalo telesne funkcije, 27% telesne zgradbe, 8% dejavnosti in sodelovanje ter le 3% dejavnike okolja. Vendar je bilo le 5 kod za telesne funkcije (občutki, povezani s prebavnim sistemom - b535, funkcije krvnega sistema - b430, funkcije prebave - b51 O, funkcije odvajanja blata - b525, funkcije srca - b4l0) in 5 kod za telesne zgradbe (reproduktivni sistem - s630, pomožne zgradbe mišičja in okostja, povezane z gibanjem s770, dihalni sistem - s430, jetra - s560, imunski sistem - s420) ter le I koda (skrb za lastno zdravje - d570) iz dejavnosti in sodelovanja. ki so bile uporabljene v več kot 10% študij. Nobena koda dejavnikov okolja ni bila vključena v več kot 3% študij. 3% sta dose­ gli le kodi ožje družine (e3l0) in prijatelji (e320), že koda zdravstveni strokovnjaki (e355) je bila vključena le v 2% študij. V vseh študijah torej prevladuje izrazito medicinski pogled na različne zgradbe ter fiziološke funkcije. Zelo pomanjkljivo so bili obravnavani dejavnosti, sodelovanje in vpliv dejavnikov okolja. Niz kod MKF za bolnice z rakom dojke je rezultat izbire devetnajstih strokovnjakov (7 specialistov fizikalne in reha­ bilitacijske medicine, 2 specialista internista, 1 radiolog, 4 fizioterapevti, 2 delovna terapevta, 1 psiholog, 1 epidemio­ log in I medicinska sestra) iz petih držav (10). Obsežni nizi MKF vsebujejo skupno 80 kod, 73 na drugi in sedem na tretji ravni. Od tega je 26 kod za telesne funkcije, 9 za telesne zgradbe, 22 za dejavnosti in sodelovanje ter 23 za dejavnike okolja. Kratki nizi MKF vsebujejo 40 kod na drugi ravni, 11 za telesne funkcije. 5 za telesne zgradbe, 11 za dejavnosti in sodelovanje ter 13 za dejavnike okolja (tabela 1 ). V ospredju nizov kod MKF za bolnice z rakom dojke so različne psihične težave ter vpliv in stališča ožje družine in prijateljev. Zato je izrednega pomena, da v rehabilitaciji vsem bolnicam omogočimo primerno psihološko obravnavo ter v naše delo vključimo družino in prijatelje. Na področju dejav­ nosti in sodelovanja sta pomembni uporaba rok in lakti ter opravljanje vsakodnevnih življenjskih aktivnosti, kar oboje sodi na področje dela delovnih terapevtov, ki so pomembni obvezni člani tirna. Visok odstotek strokovnjakov je vključil tudi pospravljanje ter dvigovanje in prenašanje predmetov, kar tudi sodi na področje dela delovnih terapevtov. Za vključitev med stanja. na katera lahko vplivamo z različnimi metodami fizikalne terapije. so se vsi strokovnjaki strinjali Ei _____________ Burger/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ____________ _ Tabela 1: Kode kratkega ni::.a MKF ::.a bolnice::. rakom dojke (/0) Koda �is kode Odstotek strokovnjakov, ki so se sbinjali, da se koda vključi Telesne funkcije b152 Funkcije čustev 100 b280 Občutek bolečine 100 b130 Funkcije energije in zagona 100 b180 Funkcije doživljanja sebe in časa 100 b710 Funkcije gibljivosti sklepov 95 b640 Spolne funkcije 79 b134 Funkcije spanja 79 b435 Funkcije imunskega sistema 74 b730 Funkcije mišične moči 42 b126 Funkcije temperamenta in značaj 37 b455 Funkcije vadbene vzdržljivosti 37 Telesne zgradbe s630 Reproduktivni sistem 100 s420 Imunski sistem 100 s720 Področje rame 79 s810 Kožna področja 47 s730 Zgornji ud 5 Dejavnosti in sodelovanje d240 Obvladovanje stresa in drugih psiholoških zahtev 100 d770 Intimna razmerja 100 d760 Družinski odnosi 100 d445 Uporaba rok in lakti 100 d230 Opravljanje vsakodnevnih opravil 100 d640 Pospravljanje 95 d850 Plačana zaposlitev 84 d430 Dvigovanje in prenašanje predmetov 79 d920 Rekreacija in prosti čas 42 d570 Skrb za lastno zdravje 32 d510 Umivanje telesa 16 Dejavniki okolja e310 Ožja družina 100 e410 Individualna stališča članov ožje družine 100 e420 Individualna stališča prijateljev 100 e320 Prijatelji 100 e355 Zdravstveni strokovnjaki 100 e450 Individualna stališča zdravstvenih strokovnjakov 100 e570 Službe, sistemi in politika socialne varnosti 95 e580 Zdravstvene službe, sistemi in politika 79 e115 Izdelki in tehnologija za vsakodnevno osebno rabo 74 e590 Službe, sistemi in politika na področjih dela in 58 zaeoslovanja e165 Premoženje 47 e315 Širša družina 37 e465 Družbene norme, običaji in ideoloaije 16 le z vključitvijo bolečine; funkcije mišične moči in vadbene vzdržljivosti pa je vključilo manj kot polovica strokovnjakov. Plačana zaposlitev sicer ni dosegla 100-odstotnega soglasja. - vendar kljub temu poudarja vlogo poklicne rehabilitacije. S posameznimi kodami torej lahko utemeljimo vlogo in pomen posameznih članov rehabilitacijskega tirna, hkrati pa so bolnikove težave osnova za načrtovanje uspešnega programa rehabilitacije. ZAKLJUČEK V Sloveniji nimamo natančnih informacij o vplivu raka na zdravstveno stanje posameznika. Prijavnico rakave bolezni je potrebno dopolniti tudi s podatki s področja rehabilitacije. Osnova zanje je MKF. Ti podatki bodo osnova za razvoj ustrezne mreže rehabilitacijske dejavnosti za bolnike z rakom na vseh ravneh zdravstvenega varstva. Osnova rehabilitacije bolnikov z rakom, ki mora biti celostna in se mora začeti že ob postavitvi diagnoze, je natančna določitev težav na vseh področjih njihovega funkcioniranja ter vpliva spremljajočih dejavnikov na funkcioniranje. Ob ugotovljenih težavah bomo določili prednostni vrstni red za razreševanje težav in meto­ de, postopke zdravljenja, s katerimi jih bomo reševali. Le s takim pristopom bomo res učinkovito izboljšali kakovost življenja bolnikov z rakom. Literatura: 1. World Health Organization. The lnternational Classifica­ tion of lmpairments, Disabilities and Handicaps. World Health Organization, Geneva 1980. 2. Mednarodna klasifikacija funkcioniranja. zmanjšane zmožnosti in zdravja. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdrav ja Republike Slovenije in Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2006. 3. Bela knjiga o fizikalni in rehabilitacijski medicini v Evropi. Rehabilitacija 2008; 7 (S upi. 1 ). 4. Posl M, Cieza A, Stucki G. Psychometric properties of the WHODASII in rehabilitation patients. Qual Life Res 2007; 16: 1521-31. 5. Stucki G. Melvin J, eds. ICF Core sets for the acute hos­ pital and early post-acute rehabilitation facilities. Disabil Rehabil 2005; 27(8). 6. Stucki G, Grimby G, eds. ICF Core sets for chronic conditions. J Rehab Med 2004: 36 (Suppl. 44). 7. Schneidert M, Hurst R, Miller J, Usti.in B. The role of environment in the lnternational Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Disabil Rehabil 2003: 25: 588-95. 8. lncidenca raka v Sloveniji 2004. Ljubljana: Onkološki inštitut, Register raka za Slovenijo, 2007. ____________ Burger/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ___________ _ 9. Stucki G, Ewert T, Cieza A. Yalue and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disabil Rehabil 2002; 24: 932-8. 10. Brach M, Cieza A, Stucki G. Fii�I M, Cole A, Ellerin BE, Fialka-Moser V, Kostanjsek N, Melvin J. Core Sets for breast cancer. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 121-7. 11. Tschiesner U. Cieza A, Rogers SN, Piccirillo J, Funk G, Stucki G, Berghaus A. Developing core sets for patients with head and neck cancer based on the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Eur Arch Otorinolaryngol 2007; 264: 1215-22. 12. Eadie TL. The ICF: a proposed framework for compre­ hensive rehabiltation of individuals who use alaryngeal speech. Am J Speech Lang Pathol 2003; 12: 189-97. 13. Cieza A, Ewert T, Dstiin B, Chatte,ji S, Kostanjsek N, Stucki G. Development of ICF Core sets for patients with chronic conditions. J Rehabil Med 2004; (Suppl. 44): 9-11. 14. Brochow T. Duddeck K. Geyh S. Schwarzkopf RS, Weigl M, Franke T, Brach M. ldentifying the concepts contained in outcome measures of clinical trial on brest cancer using the lnternational Classification of Functioning. Disability and Health as a reference. J Rehabil Med 2004; (Suppl. 44): 43-8. ii .-------- Moharic / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ PREGLED FIZIKALNE TERAPIJE S POUDARKOM NA INDICIRANOSTI IN KONTRAINDICIRANOSTI PRI BOLNIKIH Z RAKOM PHYSICAL THERAPY IN PATIENTS WITH CANCER - INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS Asist. Metka Mohari6, dr. med. Katedra za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani Povzetek Fizikalna terapija oziroma zdravljenje s fizikalnimi sredstvi je sestavni del rehabilitacije bolnikov z nevro­ loškimi in mišičnokostnimi težavami, ne glede na njihov vzrok. Pri medicinski rehabilitaciji bolnikov z rakom obravnavamo bolnike z okvarami, ki so nastale zaradi učinka tumorja ali zaradi zdravljenja raka. Dejstvo, da so okvare nastale zaradi rakavega obolenja, le malo spremeni njihovo obravnavo. V rehabilitacijski literaturi najdemo opozorila proti zdravljenju bolnikov z rakom za večino fizikalnih načinov zdravljenja. Pri večini od njih previdnosti in kontraindikacij empirični podatki ne potrjujejo. Specifična terapevtska previdnost odraža strah pred poškodbo bolnika ali, kar je še slabše, pred širjenjem rakave bolezni. Če je pri kliničnem delu upora­ ba fizikalnih načinov zdravljenja potrebna.jih ne smemo samodejno zavreči samo zaradi nepotrjenih opozoril. Ključne besede: fizikalna terapija, fizikalni načini zdravljenja, rak, indi­ kacije, kontraindikacije, previdnost pri zdravljenju UVOD Fizikalna terapija oziroma zdravljenje s fizikalnimi sred­ stvi je sestavni del rehabilitacije bolnikov z nevrološkimi in mišičnokostnimi težavami, ne glede na njihov vzrok. Torej tudi pri bolnikih z rakom, ki imajo takšne okvare. V ta namen se uporabljajo različna fizikalna sredstva ali agensi. Fizikalne agense najlažje razvrstimo v termalne, mehanske in elektromagnetne. V širšem smislu pa sodijo v fizikalno terapijo tudi vaje in razgibavanje na suhem in v vodi, manipulacijske tehnike. razne vrste masaž idr. Glavni učinek fizikalnih agensov je, da v tkivih povzročijo spremembo vnetne reakcije in celjenja, ublažijo bolečino, Ei Summary Physical therapy is an integral pari oj rehabilitation oj patients with neurologic and musculoskeletal injuries and disabilities, whatever their reason is. Cancer rehabilitation addresses physical impairments related to tumor effects or to cancer treatment. The fact that impairments are due to cancer might alter their management very little. Warn­ ings against treating cancer patients with many physical modalities are ubiquitous in the rehabilitation literature. Most precautions are not supported by empiric data. A climate o j exaggerated caution too o/ten limits cancer rehabilitation. Specific therapeutic precautions reflect a fear oj injuring patients, or worse, spreading their cancer. lf the clinical context warrants a tria/ oj physical modalities, the option should not be reflexively abandoned because oj unsubstantiated warnings. Key words: physical therapy, physical modalities, cance,; indications, contraindications, precautions spremenijo raztegljivost kolagena ali spremenijo mišični napon. Uporaba fizikalnih načinov zdravljenja je le dodatek k vadbi in k ročnim terapevtskim tehnikam; samo uporaba fizikalnih načinov zdravljenja ni fizikalna terapija. Ameriško združenje za fizikalno terapijo (American Physical Therapy Associ­ ation) trdi: »Brez dokumentacije, ki bi upravičila uporabo fizikalnih sredstev/načinov zdravljenja, se samo uporaba fizikalnih sredstev/načinov zdravljenja. brez drugih stro­ kovnih terapevtskih ali izobraževalnih ukrepov, posegov, ne šteje za fizikalno terapijo« ( 1 ). Glavni cilj uporabe fizikalnih sredstev je dolgotrajno izboljšanje funkcijskih sposobnosti ____________ Moharic / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) bolnika, kar najbolje dosežemo z uporabo vadbe, ročnih terapevtskih tehnik in fizikalnih načinov zdravljenja. Čeprav so specifične kontraindikacije in previdnost pri aplikaciji določenega fizikalnega agensa različne, obstaja­ jo stanja, pri katerih je uporaba večine fizikalnih agensov kontraindicirana oziroma moramo biti pri njihovi uporabi previdni. Med ta stanja spadajo tudi malignomi. Malignom je kontraindikacija oz. previdnost pri aplikaciji fizikalnih agensov. če energija. ki jo tvori agens oziroma fiziološki učinki agensa. lahko dosežejo zločesto tkivo ali pa spre­ menijo cirkulacijo v tem tkivu. Nekateri fizikalni agensi pospešujejo rast ali metastatsko ši1jenje malignega tkiva. Ti učinki naj bi bili posledica povečane cirkulacije ali spreme­ njenega funkcioniranja celic. Kadar razmišljamo o zdravlje­ nju v predelu telesa. kjer obstajajo ali so pred kratkim bile rakave celice, moramo upoštevati tudi dejstvo. da maligno tkivo metastazira in se lahko razširi tudi na področja. kjer še ni bilo odkrito. TERAPEVTSKA VADBA Vaje, s katerimi vplivamo na težave z mišicami ali nam pomagajo pri rehabilitaciji bolnika po operaciji. so osno­ va večine protokolov fizikalne terapije. Terapevtske vaje uporabljamo za izboljšanje moči, gibljivosti in funkcijske sposobnosti ter za zmanjševanje bolečine in otekanja. Aerobna vadba Najpogostejše vprašanje. povezano z aerobno vadbo pri bolnikih z rakom.je. ali pospešuje z zdravljenjem povezano utrujenost. Podatki v literaturi v glavnem kažejo. da bolniki zmerno količino vadbe dobro prenašajo in da je koristna (2-4). Ob tem se zmanjšajo utrujenost (5-9), nespečnost (5). slabost ( 10) in čustvena stiska (5, 6). Izboljša se maksimalna aerobna kapaciteta ( 11 ). kakovost življenja in maksimalni čas hoje (5-9). Aerobna vadba tudi zmanjšuje simptome in fiziološke učinke. povezane s kemoterapijo (3). Vaje proti uporu Z vajami proti uporu se izboljšata kakovost življenja in moč. zmanjša pa se utrujenost. Bolniki vadbo dobro prenašajo. brez neželjenih učinkov. če je primerno odme1jena ( 12. I 3). Rehabilitacija srčnopijučnih motenj Bolniki z rakom pogosto prenesejo manj napora. Pri reha­ bilitaciji srčnopljučne disfunkcije pri bolnikih z rakom uporabljamo protokole, ki so že uveljavljeni pri rehabilitaciji bolnikov s srčnimi ali pljučnimi obolenji ( 14, 15). Vaje za izboijšanje gibijivosti Aktivnosti za izboljšanje gibljivosti so še posebej pomemb­ ne pri kontrakturah mehkih tkiv po obsevanju. Ukrepi so podobni kot pri drugih stanjih. ki so povezana s progresivno fibrozo. kot npr. opekline. Odme1jamo jih glede na bolni­ kove potrebe. Fibroza mehkih tkiv, ki se je že začela, se teoretično lahko nadaljuje neskončno dolgo ( 16). To je bilo tudi klinično opaženo pri več bolnikih. Zaradi tega je treba izvajati vaje za izboljšanje gibljivosti mehkih tkiv v vsem bolnikovem življenju. TERMOTERAPEVTSKI POSTOPKI Termoterapevtske postopke delimo na tiste, s katerimi ogrevamo. in na tiste. s katerimi ohlajamo del telesa ali celo telo. Pri vseh pričakujemo termoregulacijske odgovore organizma, ki skoraj vedno skuša z biološko aktivnostjo (npr. vazodilatacijo ali vazokonstrikcijo) čim bolj omejiti spremembo temperature. Ogrevanje pomeni dovajanje toplotne energije delu telesa ali celemu telesu. V rehabilitaciji se termoterapija uporablja za zmanjševanje bolečine, izboljšanje raztegljivosti mehkih tkiv, povečanje cirkulacije in pospeševanje celjenja. Toplota ima te terapevtske učinke zaradi vpliva na hemodinamske. ži včnomišične in presnovne procese ( 18). Uporaba ogrevanja je kontraindicirana na področjih akutne poškodbe ali akutnega vnetja, na področjih. kjer je možnost krvavitve. pri tromboflebitisu. na področjih z motenim obču­ tenjem ter na zločestem tkivu in blizu njega. Termoterapija lahko pospeši hitrost rasti ali metastaziranja Lločestega tki­ va. bodisi zaradi povečane cirkulacije na tem področju in/ ali povečanja hitrosti presnove. Uporaba ogrevanja zahteva previdnost pri moteni cirkulaciji. slabi termalni regulaciji. oteklinah. srčnem popuščanju. vstavljenih kovinah in pri odprtih ranah ( 18). Ohlajanje v rehabilitaciji uporabljamo za Lmanjševanje vnetja. bolečine in otekline. spastičnosti. nadzorovanje simp­ tomov multiple skleroze in lajšanje gibanja. V teh primerih hlad apliciramo na kožo. vendar dosegamo tudi znižanje temperature v globljih tkivih. vključno z intraartikularnimi ( 17). Ohlajanje vpliva na hemodinamske. živčnomišične in presnovne procese ( 18). Čeprav je hlajenje relativno varen način fizikalnega zdravlje­ nja.je njegova uporaba kontraindicirana v primeru bolnikove preobčutljivosti na hlad. če bolniki hladu ne prenašajo. v primerih krioglobulinemije. Raynaudove bolezni ali Raynau­ dovega fenomena. na regenerirajočih se perifernih živcih ali na področjih z motnjami cirkulacije oziroma periferno žilno boleznijo ( 18). Previdni pri uporabi pa moramo biti II Moharic / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ pri bolnikih z odprtimi ranami. z visokim krvnim pritiskom. v primerih zelo mladih ali starih bolnikov in bolnikov z motnjami občutenja. ULTRAZVOK Terapevtski ultrazvok je pogosto uporabljen postopek zdra­ vljenja. S spreminjanjem parametrov (tj. jakosti, valovne dolžine. delovnega cikla in frekvence) dosegamo različne lokalne učinke na tkiva. Izbira parametrov aplikacije temelji na željenem učinku. lokaciji in gostoti tkiva. ki ga obrav­ navamo. Najpogostejše indikacije za terapijo z ultrazvokom so poškodbe kit in kratkotrajno blaženje bolečine ( 18-21 ). Ultrazvok pospeši celjenje nekaterih zlomov, venskih razjed in preležanin ter kirurških incizij ( 18, 22-24). Terapevtski ultrazvok, če ga ne apliciramo pravilno, lahko povzroči opekline ali poškodbe endotelija ( 18, 19. 25). Uporaba terapevtskega ultrazvoka je kontraindicirana v predelih. kjer je zločest tumor. Čeprav ni podatkov o učinku ultrazvoka na zločeste tumo1je pri ljudeh, pa so bili podkožni zločesti tumorji pri miših, pri katerih so uporabili kontinuirani ultrazvok z I W/cm�, 1 MHz. desetkrat po 5 minut v obdobju 2 tednov. značilno večji in težji (26). Pri obravnavanih miših so se razvile tudi metastaze v bezgavkah. Ker rezultati te raziskave kažejo. da terapevtski ultrazvok lahko pospeši rast tumorja ali metastaziranje, je priporočeno, da ga pri ljudeh ne upo­ rabljamo na področjih z zločestim tumorjem. Prav tako je potrebna pozornost pri bolnikih z anamnezo zločestega tumorja, ker je težko zagotoviti, da so bili odstranjeni tudi mikrotumorji. Terapevtski ultrazvok je kontraindiciran tudi v primerih nosečnosti, na področju osrednjega živčevja (če je izposta­ vljeno), v predelih z metilmetakrilatnim cementom oziroma s plastičnimi materiali (umetni sklepi), v predelu srčnega spodbujevalnika, na področjih s tromboflebitisom ter v predelu oči ali moških reproduktivnih organov. Previdni moramo biti pri aplikaciji na področja z akutnim vnetjem, z rastnimi epifizami. v predele zlomov ali vsadkov dojk ( 18). ELEKTRIČNA STIMULACIJA V fizikalni terapiji uporabljamo več metod električne stimulacije. Teoretični cilj električne sti mutacije je nasta­ nek akcijskega potenciala v živčnem tkivu. ki povzroči kontrakcijo mišic ali spremeni senzorični dotok ( 18). Mišična kontrakcija povzroči izometrično aktivacijo. zaradi česar je električna stimulacija uporabna za zmanj­ ševanje mišičnih krčev, preprečevanje atrofije in krepitev mišic ( 18. 19. 27). Poleg tega električni tokovi vplivajo II na ione v tkivih in spremenijo prepustnost žilnih mem­ bran. kar pospešuje celjenje tkiv, zmanjšuje oteklino in izboljša prodiranje zdravil ( 18, 19). Zmanjšanje bolečine naj bi bilo posledica spremenjenega mehanizma vrat ter sproščanja endogenih opioidov in kortizola ( 18, 19). Ele­ ktrična stimulacija lahko pomaga tudi pri zmanjševanju vnetja in otekline ter pospeševanju celjenja kroničnih ran ( 18. 19. 28-30). Čeprav je tveganj pri elektroterapiji zelo malo. pa so možni neželjeni učinki opekline zaradi nepravilne izbire parame­ trov, alergične reakcije na elektrode ali prevodni medij ter bolečina med zdravljenjem ( 18. 19, 30). Uporaba električnega draženja je kontraindicirana pri bolni­ kih z vstavljenim srčnim vzpodbujevalnikom »on demand« ali z znano aritmijo, na področju karotidnega sinusa, v nosečnosti (aplikacija na medenico. trebuh, križ), previ­ dnost pa je potrebna pri bolnikih z znanim obolenjem srca, predhodnim miokardnim infarktom in drugimi prirojenimi ali pridobljenimi okvarami srca, pri bolnikih z duševnimi motnjami, na področjih z motnjami občutenja, z odprtimi ranami ali nadraženo kožo ( 18). Čeprav raziskav, ki bi ugotavljale učinek aplikacije električ­ nega draženja na zločeste tumo1je. glede na to, da električni tokovi lahko pospešujejo rast tkiv, ni. v večini primerov aplikacije električnega draženja pri bolnikih z znanim ali suspektnim malignomom ne priporočajo. Električnega dra­ ženja pri bolnikih z zločestimi tu11101ji ne smemo aplicirati na dele telesa z malignomi. ker lahko metastazirajo v oddaljene predele. Občasno se pri bolnikih z znanim malignomorn ele­ ktrično draženje uporablja za blaženje bolečin. Le-to lahko uporabimo tedaj. kadar je izboljšanje kakovosti življenja, ki ga ta poseg prinese. večje od možnih tveganj ( 18). Potrebne so dodatne raziskave. ki bi ugotavljale dolgotrajne koristi. idealne parametre in splošno učinkovitost metod električnega draženja (31 ). DIATERMIJA Diatermija je aplikacija kratkovalovne (frekvence 10 do 100 Mhz oz. valovne dolžine 3 do 30 m) ali mikrovalovne (fre­ kvence 300 MHz do 300 GHz oz. valovne dolžine I mm do 1 m) elektromagnetne energije, ob čemer se v tkivih sprošča toplota. Obe sevanji sta neionizirajoči. Lahko ju dovajamo v kontinuirani ali pulzirajoči obliki ( 18). Klinične indikacije za uporabo diaterrnije so kontrola bolečine in edema. celjenje ran, kosti ali živčevja. Kljub temu da je diatermija ob pravilni uporabi varen način zdra­ vljenja, je treba upoštevati kontraindikacije. Vse oblike diatermije so kontraindicirane pri bolnikih z vstavljenimi spodbujevalci vseh vrst. Uporaba diatermije na področju malignoma je kontraindicirana, razen če zdravimo sam tumor( l8). ____________ Moharic / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ___________ _ TERAPIJA Z LASERJEM Mehanizmi delovanja lase1ja niso popolnoma znani. ve1jet­ neje pa le-ta na celični ravni vzbuja prej fotokemično reakcijo kot pa termične učinke. Nizkoenergijski laser uporabljamo za pospeševanje celjenja ran in zlomov, zdravljenje mišič­ nokostih okvar in lajšanje bolečine ( 18). Uporaba lase1ja je kontraindicirana v obdobju 4-6 mesecev po radioterapiji, ker radioterapija povečuje sprejemljivost tkiva za malignome in opekline ( 18). Ne smemo ga aplicirati neposredno v oči. v predele s krvavitvijo ter lokalno na žleze z notranjim izločanjem. Previdni moramo biti v primerih epi­ lepsije. povišane telesne temperature. malignoma. vnetega tkiva v predelih z zmanjšanim občutenjem in pri nekaterih drugih. Čeprav ni objavljenih poročil o neželjenih učinkih pri obravnavi teh bolnikov, pa je priporočeno. da ga pri njih ne uporabljamo, ker lahko poslabša stanje ( 18). Na splošno pa terapija z lase1jem nima neželjenih učinkov. vendar pa tudi njene koristi niso popolnoma jasne. KOMPRESIJSKA TERAPIJA Kompresija je aplikacija mehanske sile, ki poveča zunanji pritisk na telo ali del telesa. Na splošno se uporablja za izboljšanje ravnovesja in cirkulacije tekočin ali modifi­ kacijo brazgotinjenja. Kompresija je lahko statična ali intermitentna. Kompresijsko terapijo pri kliničnem delu v glavnem uporabljamo za zdravljenje perifernih edemov zaradi disfunkcije krvnih žil ali mezgovnic. Lahko jo upo­ rabimo tudi za preprečevanje globoke venske tromboze. oblikovanje krna po amputaciji ali pospeševanje celjenja golenje razjede ( 18). Kompresijo lahko apliciramo na več načinov. odvisno od kliničnega stanja in ciljev zdravljenja. Statično kompresijo lahko apliciramo s pomočjo povojev ali kompresijskih obla­ čil. intermitentno pa z električnimi pnevmatskimi črpalkami ali pa z ročnimi tehnikami (ročna limfna drenaža). Za naj­ boljšo obravnavo je pogosto potrebno kombinirati različne načine uporabe. Kompresija je kontraindicirana pri bolnikih s svežo globoko vensko trombozo. tromboflebitisom ali pljučno embolijo. pri bolnikih s hudo periferno arterijsko boleznijo ali razjedami zaradi arterijske insuficience. pri bolnikih z lokalno okužbo kože. pri bolnikih s pomembno hipoproteinemijo (koncen­ tracija serumskih proteinov nižja od 2g/dL) ter pri bolnikih z akutno poškodbo ali zlomom. Previdnost je potrebna pri bolnikih z motnjami občutenja. neurejeno hipertenzijo. pri bolnikih po možganski kapi in obolelih za rakom. kajti kom­ presija pospeši cirkulacijo. ki lahko premakne metastatsko tkivo. pospešuje metastaziranje ali izboljša prehranjenost tkiva. kar pospeši rast tumo1ja ( 18). Kompresija se pogosto uporablja za zmanjševanje limf edema. ki je posledica zdra­ vljenja raka dojke z mastektomijo ali obsevanjem. Mnenja strokovnjakov o varnosti tega zdravljenja in previdnosti pri njem so različna (32. 33). Medtem ko so nekateri mnenja. da malignom v anamnezi ni kontraindikacija za uporabo kompresije. so drugi mnenja, da bi se morali izogibati področjem blizu malignoma. tretji pa ne priporočajo njene uporabe. dokler bolnik zaradi raka nima težav vsaj 5 let. Na splošno pa se večina strinja. da lahko kompresijsko terapijo brez omejitev uporabimo, če bolnik prejema kemoterapijo, hormonsko terapijo ali druge oblike zdravljenja raka ( 18). DOGNANJA IZ IZKUSTEV Rehabilitacijo bolnikov z rakom pogosto omejujemo. če smo pri zdravljenju preveč previdni. Specifična terapevtska previ­ dnost odraža strah pred poškodbo bolnika ali. kar je še slabše. pred ši1jenjem rakave bolezni. Pomembno je upoštevati. da pri bolnikih z rakom pogosto pride do neželjenih učinkov (npr. krvavitve in ponavljanje bolezni). enako pomembno pa je prepoznati vzročno povezanost, ki med takimi zapleti in fiziatričnimi posegi ni bila dokazana ( 15). Neaktivnost večini bolnikov z rakom povzroča mnogo dolgotrajnejše težave. Večine previdnosti in kontraindikacij empirični podatki ne pot1jujejo. okrepijo pa strah pred predpisovanjem fizikalne terapije. Kot je razvidno. v rehabilitacijski literaturi najdemo opozo­ rila proti uporabi večine fizikalnih načinov zdravljenja za bolnike z rakom. Previdnost pri uporabi termoterapevtskih načinov zdravljenja temelji na zakrbljenosti. da toplota raz­ širi lokalne žile in poveča presnovno aktivnost v tumorskih celicah. s čimer lahko pospešimo lokalno ali sistemsko širjenje ( 18). Podobno predvidevajo. da masiranje pospešuje metastaziranje s pospeševanjem krvnega in limfnega obto­ ka ali premikanjem tumorskih celic. Ta način teoretičnega pogojevanja je poenostavljen in v nasprotju z več dejstvi( 15 ). Prvič. vadba bolj pospeši krvni in limfni obtok kot lokalne tehnike ogrevanja ( 15). Dokazi pa kažejo nasprotno. da ima vadba zaščitni učinek pred ponovitvijo raka. Drugič. tisoče bolnikov z rakom zdravijo z ročno limfno drenažo. s katero spodbujamo limfni obtok. da ne pride do limfedema. Mno­ gi od teh bolnikov imajo znano rakavo obolenje na mestu zdravljenja. do zdaj pa še ni bila ugotovljena povezava med limfedemom ali njegovim zdravljenjem in napredovanjem raka. In ne nazadnje. da bi v tumorski celici prišlo do meta­ statskega potenciala, so potrebni kompleksni molekularni dogodki ( 15). Tumorske celice si morajo poleg mnogih drugih genetsko določenih atributov pridobiti sposobnost. da bi prehajale čez bazalno membrano. da bi se prilepile na endotelijske celice. in da bi dosegle oddaljeno mesto. kjer bi morale stimulirati angiogenezo. Glede na to zapleteno dogajanje imata manualni premik od tumorske mase ali prehodna izpostavitev povečanemu krvnemu pretoku malo ali sploh nič vpliva na tumorsko celico. Avto1ji poglavja o rehabilitaciji bolnikov z rakom v enem izmed rehabilitacijskih učbenikov ( 15) svarijo, da je lah- ■ ____________ Moharic / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ___________ _ ko previdnost pri uporabi fizikalnih načinov zdravljenja. ki ogrevajo. pri raku dvomljiva. Diatermija se klinično redko uporablja ali pa lahko terapevtske cilje dosežemo na drugačen način. Če pa je pri kliničnem delu potrebna uporaba ultrazvoka ali drugih podobnih načinov zdravlje­ nja. jih zaradi nepot1jenih opozoril ne smemo samodejno zavreči. Bolniki z razširjenimi tumorji imajo lahko koristi od uporabe ultrazvoka na področjih s hudo izraženo poob­ sevalno fibrozo ali pooperacijskimi brazgotinami. Masaža lahko bolnikom z rakom prinese velike koristi s svojimi fibrolitičnimi. protispastičnimi in stimulativnimi učinki. Poleg tega je ročna limfna drenaža sestavni del obravnave pri limfedemu. ZAKLJUČEK Narejenih je zelo malo raziskav, v katerih bi bile podane indi­ kacije, kontraindikacije in previdnost pri uporabi fizikalne terapije pri bolnikih z rakom. Za večino fizikalnih načinov zdravljenja je malignom kontraindikacija. kljub temu da so empirični dokazi pomanjkljivi. Pri odločanju, katerega od postopkov fizikalne terapije bomo uporabili, moramo upo­ števati klinično stanje bolnika, tako posledice raka kot tudi stadij bolezni in morebitna druga obolenja, ter pretehtati korist in škodljivost fizikalne terapije. Če se tehtnica nagne v smer koristi. je smiselno, da se odločimo zanjo. Literatura: l. American Physical Therapy Association. Exclusive use of physical agents/ modalities. Dostop januaija 2008, na: http://www.apta.org 2. Dimeo F. Fetscher S, Lange W, et al. Effects of aerobic exercise on the physical performance and incidence of treatment-related complications after high-dose chemotherapy. Blood 1997: 90: 3390-3394. 3. Dimeo F, Rumberger BG, Keul J. Aerobic exercise as therapy for cancer fatigue. Med Sci Sports 1998: 30: 475-478. -1-. Dimeo FC, Stieglitz RD. Novelli-Fischer U, et al. Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999: 85: 2273-2277. 5. Mock V, Dow KH, Meares CJ, et al. Effects of exercise on fatigue, physical functioning, and emotional distress during radiation therapy for breast cancer. Oncol Nurs Forum 1997: 24: 991-1000. 6. Mock V. Pickett M. Ropka ME. et al. Fatigue and quality of life outcomes of exercise during cancer treatment. Cancer Pract 2001: 9: 119-127. II 7. Schwartz AL, Mori M, Gao R, et al. Exercise reduces daily fatigue in women with breast cancer receiving chemotherapy. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 718- 723. 8. Schwartz AL. Daily fatigue patterns and effect of exercise in women with breast cancer. Cancer Pract 2000: 8: 16-24. 9. Schwartz AL. Fatigue mediates the effects of exercise on quality of life. Qual Life Res 1999; 8: 529-538. 10. Winngham ML, MacVicar MG. The effect of aerobic exercise on patient reports of nausea. Oncol Nurs Forum 1988: 15: 447-450. 11. MacVicar MG, Winningharn ML. Nicke! JL. Effects of aerobic interval training on cancer patients functional capacity. Nurs Res 1989; 38: 348-351. 12. Cunningham AJ, Morris G, Cheney CL. Effects of resistance exercise on skeletal muscle in marrow transplant recipients receiving total parental nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1986; 10: 558-563. 13. Segal RJ, Reid RD, Courneya KS. et al. Resistance exercise in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Ciin Oncol 2003; 21 : 1653- 1659. 14. Tanoue LT. Preoperative evaluation of the high-risk surgical patient for lung cancer resection. Sem in Respir Crit Care Med 2000; 21: 421-432. 15. Braddom RL, Buschbacher RM, eds. Physical medicine and rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia [etc.]: Saunders Elsevier. cop. 2006. 16. Vujaskovic Z, Anscher MS, Feng QF, et al. Radiation­ induced hypoxia may perpetuate late normal tissue injury. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001: 50: 851- 855. 17. Martin SS. Spindler KP, Tarter JW et al. Cryotherapy: an effective modality for decreasing intraarticular temperature after knee artroscopy. Am J Sports Med 2000; 29: 288-291. 18. Cameron MH. Thermal agents: cold and heat, ultrasound, and electrical currents. In: Cameron MH. Physical agents in rehabilitation: from research to practice. 2nd ed. St. Louis, Mo.: Saunders, 2003: 133-259. 19. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, Milne S, Judd M, Weil G, et al. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3): CD003787. ____________ Moharic / Rehabilitacija - letn. vrr. supl. 2 (2008) ___________ _ 20. Robertson V J, Baker KG. A review of therapeutic ultrasound: effectiveness studies. Phys Ther 2001; 81: 1339-1350. 21. van der Windt DA. van der Heijden GJ. van den Berg SG. ter Riet G, de Winter AF. Bouter LM. Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review. Pain 1999; 81: 257-271. 22. Kibler WB. Duerler K. Electrical stimulation and application of heat. [n: DeLee J. Drez D. Miller MD. DeLee & Drez's orthopaedic sports medicine: princi ples and practice. 2nd ed. Philadelphia. Pa.: Saunders. 2003: 349-51, 356-9. 23. Busse JW, Bhandari M. Kulkarni AV, Tunks E. The effect of low-intensity pulsed ultrasound therapy on time to fracture healing: a meta-analysis. CMAJ 2002: 166: 437-41. 24. Flemming K, Cullum N. Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4): CD00I 180. 25. Brosseau L, Casimiro L. Robinson V, Milne S. Shea B, Judd M, et al. Therapeutic ultrasound for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2001: (4): CD003375. 26. Sicard-Rosenbaum L, Lord D. DAnoff J V et al. Effects of continous therapeutic ultrasound on growth and metastasis of subcutaneous murine tumors. Phys Ther 1995: 75: 3-11. 27. Bax L, Staes F, Yerhagen A. Does neuromuscular electrical stimulation strengthen the quadriceps femoris? A systematic review of randomised controlled trials. Sports Med 2005; 35: 191-212. 28. Osiri M. Welch V, Brosseau L, Shea B. McGowan J, Tugwell P. et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4): CD002823. 29. Khadilkar A. Milne S, Brosseau L, Wells G. Tugwell P, Robinson V. et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a systematic review. Spine 2005; 30: 2657-2666. 30. Carroll D, Moore RA, McQuay HJ. Fairman F, Tramer M, Leijon G. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4): CD003222. 31. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidel ines on selected rehabi I i tati on i nterventions: overview and methodology. Phys Ther 2001: 81: 1629- 1640. 32. Swedborg l. Effects of treatment with an elastic sleeve and intermittent pneumatic compression in post­ mastectomy patients with lymphedema of the arm. Scand J Rehabil Med 1984: 26: 35-41. 33. Brennan MJ, DcPompolo RW, Garden FH. Focused review: postmastcctomy lymphedea. Arch Phys Med Rehabil 1996: 77: S74-80. lil ______ Rotner / Rehabilitacija- letn. Vil. supl. 2 (2008) ____________ _ POSEBNOSTI FIZIOTERAPIJE PRI BOLNIKIH Z RAKOM SPECIAL CHARACTERIST/CS OF PHYS/CAL THERAPY IN CANCER PATIENTS Edita Rotner, dipl. fiziot. Enota za fizioterapijo in rehabilitacijo, Onkološki inštitut, Ljubljana Povzetek Avtorica v članku predstavlja vlogo fizioterapije pri bol­ nikih z rakom. Osredotoči se na pomembnost ocenjeva­ nja bolnikovega stanja v času zdravljenja rakave bolezni in v fizioterapevtsko obravnavo bolnikov z rakom, katere cilj je, da bi bolniki čim dalj ohranili samostojnost in živeli čim bolj kakovostno. Ključne besede: fizioterapija, bolniki z rakom, posebnosti UVOD Na Onkološkem inštitutu sta fizioterapija in rehabilitacija sestavni del v procesu zdravljenja bolnika z rakom, ki z upo­ rabo metod gibalne terapije in fizikalnih sredstev vzdržuje. vzpostavlja ali izboljšuje njegove psihofizične sposobnosti in zmogljivosti. Cilji fizioterapije izhajajo iz posledic bolezni, pri tem pa upoštevamo tudi prognozo zdravljenja bolezni. V procesu zdravljenja se fizioterapija tesno prepleta z drugimi metodami zdravljenja in je za samo zdravljenje nepogrešlji­ va. Fizioterapevt mora sproti skrbno ocenjevati bolnikovo stanje in temu prilagajati fizioterapevtski program. Področja, na katerih so fizioterapevti vključeni v proces zdravljenja. lahko zaradi posebnosti pri obravnavi razde­ limo na: - ambulantna fizioterapija - kirurški oddelek - internistični oddelek - radioterapevtski oddelek - paliativni oddelek KIRURŠKI ODDELEK Na intenzivnem in pooperacijskem oddelku obravnavamo bolnike po ginekoloških in abdominalnih operacijah, po operacijah na kostnem in mišičnem tkivu, po amputacijah II Summary The article discusses the role of physical therapy in patients with cance,: It focuses on the importance of the assessment of a patient's condition during cancer treatment and physi­ cal therapy aimed at promoting the patient's independence and quality of life. Keywords: physical therapy, patients with cance,; special characte­ ristics udov, po operacijah dojk, resekcijah bezgavk in po operaci­ jah na ščitnici. Potek rehabilitacije na teh dveh oddelkih je običajno predvidljiv. Vsi bolniki imajo že prvi dan po operaciji intenzivno respira­ torno terapijo. s katero želimo izboljšati pljučno funkcijo in s tem preprečiti zaplete, ki so posledica slabe predihanosti. Pri terapiji uporabljamo aktivne in pasivne metode. Prvi dan po operaciji začnemo tudi z mobilizacijo bolnikov, in sicer: bolnike posedamo, pomagamo jim, da vstanejo, če je le mogoče, poskusimo tudi s hojo. Naslednje dni se bol­ niki večkrat na dan samostojno usedajo in vstajajo in tretji dan že tudi (če je le mogoče) samostojno hodijo. Bolnike. ki so bili operirani na kostnem ali mišičnem tkivu in pri hoji potrebujejo pripomoček, naučimo hoje z berglami ali s hoduljo. Fizioterapevtski program prilagajamo trenutnemu klinične­ mu stanju bolnikov, če je operativni poseg bolj obsežen ali če nastopijo zapleti. Fizioterapija po operaciji raka dojke (RD) Fizioterapija ni potrebna po kirurški biopsiji tkiva in po lokalnih ekscizijah, ko bezgavk ne odstranijo, ter po biopsiji prve bezgavke. Te bolnice običajno nimajo težav pri giba­ nju. Nujno potrebna pa je po kvadrantektomiji in radikalni mastektomiji z odstranitvijo pazdušnih bezgavk. _____________ Rotner/ Rehabilitacija- letn. VIL supl. 2 (2008) ____________ _ Največja težava so posledice odstranitve bezgavk v paz­ duhi. Bolnice morajo začeti z lažjimi vajami že prvi dan po ope­ raciji oz. po odstranitvi kompresijskega povoja. Navajamo jih uporabljati roko pri oblačenju. česanju. hranjenju in pri drugih dnevnih aktivnostih. Pri vajah je poudarek na ohra­ njanju popolne gibljivosti roke na tisti strani. kjer so bile operirane. Ker je večina bolnic odpuščena domov že drugi dan po operaciji.jim damo navodila. kako naj doma vadijo. in kako naj roko uporabljajo. Vsako bolnico povabimo. naj se v naši ambulanti oglasi po petem pooperacijskem dnevu. Takrat jih vključimo v program rehabilitacije. pri kateri je poudarek na vajah za raztezanje, vajah za ponovno pridobi­ vanje moči mišic roke in navodilih za čim boljšo in hitrejšo vključitev v aktivno življenje. Osnovni pogoj za uspešno rehabilitacijo bolnic po operaciji RD je. da jih pritegnemo k aktivnemu sodelovanju in zdravljenju. Potrebna je učin­ kovita rehabilitacija, da bi vzpostavili takšno funkcijo roke kot je bila pred operacijo in s tem tudi zmanjšali možnost za nastanek limfedema in kronične bolečine ( 1 ). Bolnicam iz oddaljenih krajev, ki individualno fizioterapevt­ sko obravnavo še potrebujejo. pa ne morejo priti na dodatno zdravljenje na Onkološki inštitut v Ljubljani. svetujemo. naj s fizioterapijo nadaljujejo v domačem kraju. V ambulantni fizioterapiji nadaljujemo z rehabilitacijo bolnic po operaciji RD. Na Onkološkem inštitutu v Ljubljani izvajamo tudi kombi­ nirano terapijo za zmanjšanje limfedema. Bolnice prihajajo na prvo ali obnovitveno terapijo večkrat letno. Kombinirana terapija vključuje: ročno ali aparaturno limfno drenažo. vaje za zmanjšanje edema. kompresijsko povijanje oz. namestitev kompresijskega oblačila in navodila za nego kože. INTERNISTIČNI, RADIOTERAPEVTSKI IN PALIATIVNI ODDELKI Na teh oddelkih obravnavamo bolnike. ki prejemajo kemo­ ali radioterapijo kot prvo zdravljenje ali pri napredovali bolezni in bolnike. ki so sprejeti v paliativno obravnavo. Simptomatika bolnikov. ki jih obravnavamo. je na teh oddelkih podobna. Cilj obravnave izhaja iz posledic bolezn i in prognostičnih pričakovanj. Postavljanje in doseganje ciljev pri vsa­ kem bolniku je individualno in je odvisno od različnih dejavnikov. kot so: vrsta in stadij rakave bolezni. druge spremljajoče bolezni in bolnikove telesne sposobnosti. Z aktivnim bolnikovim sodelovanjem je fizioterapija uspešnejša. Stranski učinki onkološkega zdravljenja ali napredovanje bolezni so tisti dejavniki. ki včasih fizioterapevtsko obrav­ navo tudi onemogočijo. Stanja. ki obravnavo mnogokrat preprečijo. so: - bolečine. - slabost oziroma bruhanje. - huda omotičnost (zaradi prejemanja opiatov in drugih zdravi 1 ). - možnost patoloških zlomov. - dihalne stiske. hipoksija. - povišana telesna temperatura. - splošno poslabšanje stanja. Klinične slike za fizioterapijo na teh oddelkih so: - para- oziroma tetrapareza ali -plegija. - hemipareza ali -plegija. - motnje ravnotežja in koordinacije. - splošna oslabelost zaradi stranskih učinkov zdravljenja ali napredovanja bolezni. - stanje po patoloških zlomih. - respiratorne težave. Pri fizioterapevtski obravnavi bolnikov upoštevamo smer­ nice zdravljenja. ki jih njihovo zdravstveno stanje zahteva. vendar pa moramo zaradi poteka in razvoja osnovne bole­ zni pri teh bolnikih mnogokrat spreminjati cilje in načine obravnave. kar od nas zahteva. da cilje in obravnavo sproti prilagajamo in spreminjamo. S svojim znanjem in fiziote­ rapevtskimi metodami moramo bolnikom omogočiti, da bi ohranjali aktivnost in samostojnost ter čim boljšo kakovost življenja tako dolgo. kot je le mogoče. Pri tem je pomemb­ no sodelovanje z drugimi zdravstvenimi delavci, da bi bili bolniki enako samostojni. tako pri gibanju kot tudi pri negi in hranjenju. S pasivnim razgibavanjem. s spreminjanjem bolnikovega položaja in z dihalnimi vajami mu zmanjšamo bolečine in povečamo ugodje v obdobju. ko sam tega ne zmore. Z drenažnimi položaji in asistiranim izkašljevanjem pa mu olajšamo dihanje (2). Poleg strokovnega dela je za boljše počutje bolnikov pomem­ ben tudi pogovor z njimi. poučevanje o vprašanjih njihovega okrevanja in bodočega življenja ter o tem. kako naj živijo z omejenimi sposobnostmi. Prav tako pa je pomemben fiziote­ rapevtov pozitivni odnos do bolnikov. empatija in predvsem razumevanje bolnikove stiske. K okrevanju bolnikov veliko prispevajo tudi svojci. Veliko­ krat jim je treba prisluhniti, kako bolnikovo bolezen doži­ vljajo. ker na ta način tudi lažje obvladujejo težave. Pogovor z njimi in poučevanje o tem. kako premagovati v�akodnevne bolnikove težave. tudi njim olajšajo tegobe ob spremljanju bolezni bližnjega. Fizioterapija je usme1jena k doseganju kar najboljše bolnikove kakovosti življenja. Cilj je bolnikom z zmanjšanimi sposobnostmi pomagati. da bi dosegli čim večjo samostojnost. Fizioterapevtske metode moramo pri­ lagoditi spremenjenim potrebam bolnika. Terapija ni vedno povsem uspešna. vendar je že majhen napredek ali izboljšano stanje vredno truda (3). Ei ____________ Rotner / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ____________ _ Fizioterapevti na Onkološkem inštitutu se srečujemo s stra­ hom bolnikov, z njihovim soočanjem z boleznijo in njenimi posledicami, s spremembo njihovih življenjskih razmer in z njihovim strahom pred smrtjo. Tako bolnik, kot tudi terapevti težko sprejmemo dejstvo, da njegova bolezen vodi h koncu življenja. Bolnikom ne smemo resnice vsiljevati, ampak jih moramo z realnostjo soočiti na drugačen način, vendar nikoli tako, da bi izgubili upanje in voljo do življenja. Pomembna je povezanost z bolniki. da se ne bi počutili osamljene v svojih stiskah. Bolezen prizadene človeka kol celoto, toreJ enovitost telesa in duha. Pri dolooletnem delu z onkološkimi bolniki ne gredo mimo nas uside bolnikov, ampak se soočamo tudi z lastno stisko in strahovi. Včasih se težko sprijaznimo z bolnikovo smrtjo in jo doživljamo kot lasten neuspeh. Ob tem spoznavamo našo krhkost in minljivost. Spremembe vrednot nam omogočajo, da v prostem času naj­ demo srečo in veselje v preprostih stvareh in s tem tudi sebi zmanjšamo poklicno izgorevanje. Če pa se znamo bolniku približati s celostnim pogledom. in z našo strokovno-tehnič­ no usposobljenostjo bolezen osmislimo, lahko vsak klinični primer spremenimo v srečanje s človekom (4). II Literatura: l. Lahajnar-Čavlovič S. Bolečina po operaciji raka dojk: rezultat raziskave med bolnicami na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Onkologija 2007 dec.; 11(2): 114- 118. 2. Rotner E. Fizikalna terapija in rehabilitacija onkološkega bolnika In: Velepič M, ur. Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2000: 173-18 l. 3. The Chartered Society of Physiotherapy. The role of physiotherapy for people with Cancer - CSP position statement. London: The Chartered Society of Physiotherapy, 2003. http://www.csp.org.uk (08.01.2008) 4. Papeški svet za pastoralo zdravstvenih delavcev [pripravil]. Listina zdravstvenih delavcev. Ljubljana: Družina, 2000. (Cerkveni dokument ; 88) �----- Lopuh / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ ZDRAVLJENJE BOLEČINE PRI BOLNIKIH Z RAKOM PAIN TREATMENT IN CANCER PATIENT Asist. mag. Mateja Lapuh, dr. med. Oddelek za anesteziologijo in intenzivno zdravljenje, Splošna bolnišnica Jesenice Povzetek Bolečina je zaplet pri rakavi bolezni, ki se ga bojijo skoraj vsi bolniki z rakom. Večina bolnikov pričakuje, da bo enkrat v poteku bolezni trpela bolečine. S siste­ matičnim spremljanjem podatkov o pojavnosti bolečine pri bolnikih z rakom se je pokazalo, da je prevalenca bolečine višja kot 50%. Tretjina bolnikov je ocenjevala bolečino kot zmerno do hudo. Steber zdravljenja bolečine so analgetična zdravila, ki jih uporabljamo po načelih analgetične lestvice Svetovne zdravstvene organizacije (SZO). Njihovo učinkovanje dopolnimo z ustreznimi dopolnilnimi zdravili, kot so: pro­ tivnetna antirevmatična zdravila, anksiolitiki, zdravila za zdravljenje depresije in antikonvulzivi. Poleg peroralnega vnosa imamo na voljo tudi druge poti vnosa zdravila. Med fizikalnimi načini zdravljenja so transkutana električna nevrostimulacija (TENS), akupunktura, masaža in pod­ porno psihološko zdravljenje. Če je le mogoče, vključimo specifično onkološko zdravljenje, bodisi blažilno z radio­ oz. kemoterapijo, kakor tudi kirurške posege. Uspešno zdravljenje bolečine zahteva natančno oceno bolečine, analizo vzroka bolečine, poznavanje možnosti zdravljenja, ki jih ima bolnik na voljo, in redno spremlja­ nje poteka zdravljenja. V prispevku prikazujemo pregled analgetičnega zdravlje­ nja bolečine pri bolnikih z rakom. Prikazana so zdravila, ki so na voljo, indikacije zanje in navodila za njihovo odme1janje. Predstavljena so osnovna načela titracije odmerka, določanja odmerka za lajšanje prebijajoče bolečine in rotacija odmerka oz. poti vnosa zdravila. Nakazana so načela za diferencialno uporabo opioidov. Ključne besede: bolečina zaradi raka, zdravljenje, opioidi, titracija odmerka, zamenjava opioida, neželeni učinki UVOD Bolečina ostaja glavna težava pri vseh bolnikih z rakom. saj prizadene 20-30% vseh bolnikov že ob postavitvi diagnoze. Pri napredovali bolezni pa bolečine trpi več kot 70% bolnikov Summary Pain is afeared complication oj cancer with the vast major­ ity oj patients asswning that they will suf erfrom pain at some point in their disease. A systematic review oj pain suggests that the prevalence oj pain in ali cancer patients is high, over 50%. One third oj the patients evaluated their pain as moderate to severe. The mainstay oj pain treatment are analgesic drugs, used by the principles oj WHO analgesic ladder. Their effect can be more pronounced by using other drugs such as NSAR, anxiolytic drugs, antidepressants and anticonvul­ sive drugs. The drugs can be taken orally but their are other routes available. Physical modalities include TENS, acupuncture, massage and psycological support. Whenever possible, specific oncologic as well as surgical treatment is included. Successful pain treatment demands careful assessment oj pai11, fi11ding rhe reason far it, knowing the possibilities available and regular evaluation oj the treatment. The article discusses rhe a11algesic treatment oj pain in cancer patients is discussed. Drugs rhat can be used, indi­ cations and guidelines for their posology are presen red. The basic principles oj opioid tirration, oj ca/culating the breakthrough dose a11d opioid rotation are discussed. Guidelines far differential use oj opioids are shown. Keywords: cancer pain, treatment, opioids, dose titration, opioid rotation, side effects ( 1. 2). Pri bolnikih z rakom je bolečina posledica invazivne rasti tumo1ja in vraščanja v tkiva. ši1jenja zasevkov. pojavi pa se lahko tudi zaradi toksičnega delovanja kemoterapev­ tikov ali obsevanja. Bolečina je lahko poleg nociceptivne tudi nevropatska in je posledica vraščanja tumorja v živce in Ei ____________ Lopuh / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ___________ _ živčne pleteže ali v hrbtenjačo. Pooperacijska bolečina lahko postane kronična po odstranitvi dojke ali uda (fantomska bolečina) ali po 1orako1omiji. Steroidna zdravila. ki jih upora­ bljamo, lahko povzročijo avaskularno nekrozo stegnenice in posledično zlome (3. 4). Akutna bolečina je ponavadi pove­ zana z določenimi postopki, kronično bolečino pa opisujemo kot bolečinske sindrome pri rakavi bolezni (5). Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je leta 1986 sprejela tristopenjsko lestvico za zdravljenje bolečine pri rakavih obolenjih. Na prvi stopnji se za zdravljenje bolečine uporabljajo neopioidni analgetiki, na drugi stopnji opioidni analgetiki za zdravljenje zmerne in srednje močne bolečine in na tretji stopnji močni opioidi. Na vsaki stopnji analgetične lestvice se lahko uporablja dopolnilna zdravila. Predpisano zdravilo naj bolnik zaužije v rednih časovnih presledkih (vedno ob določeni uri) ( 1, 6). V zadnjem času so lestvici dodali še četrto in peto stopnjo. Četrta stopnja predstavlja možnost zamenjave (rotacije) opioida in peta stopnja zajema anesteziološke postopke in ukrepe (7). Kljub vsem naporom posameznih inštitucij in SZO bolečina v veliki večini držav še vedno ni sprejeta kol peti vitalni znak. Bolečino ocenjujejo pomanjkljivo in premalokrat. Čas, ki je potreben, da bolnik dobi ustrezno zdravilo. je še vedno predolg (4). BOLEČINSKI SINDROMI PRI RAKAVEM OBOLENJU Bolečinske sindrome pri rakavem obolenju razdelimo na tiste, ki povzročajo nociceptivno bolečino, in tiste, ki pov­ zročajo nevropatsko bolečino zaradi razraščanja tumorja. Posebej pa govorimo o bolečinskih sindromih. ki so posle­ dica zdravljenja rakave bolezni in praviloma povzročajo nevropatsko bolečino (tabela 1) (5). Poleg stalne bolečine Tabela 1: Kro11i(11i bole611ski si11dromi pri bolnikih� rakom (5) Nociceptivni bolečinski sindromi Nevropatski bolečinski sindromi ■ • kostna, sklepna, mišična bolečina - lokalni zasevki - zasevki v lobanjski bazi - zasevki v vretencih - zasevki v medenici - vraščanje tumorja v sklepe, mehka tkiva • paraneoplastični sindromi - hipertrofična osteoartropatija - s tumorjem povezana ginekomastija • visceralna bolečina - raztezanje ovojnice jeter - retroperitonealni sindrom - kronična zapora črevesja - kronična zapora sečnice • boleče periferne mononevropatije • boleče polinevropatije • radikulopatije • kompresija hrbtenjače opisujejo bolniki še t.i. prebijajočo bolečino. Kot preho­ dno zvišanje moči bolečine nad običajno bolečino sta jo opredelila Portenoy in Hagen (8). Taka bolečina je lahko izjemno močna. Bolnika lahko povsem onesposobi. Ker traja zelo kratek čas, jo je tudi težko obvladovati. Redno zapisovanje pojavljanja bolečine in okoliščin lahko pripo­ more k pravočasni prepoznavi in zgodnjemu zdravljenju take bolečine (8). OPIOIDNI RECEPTORJI Glavnino zdravil za lajšanje bolečine pri bolnikih z rakom predstavljajo opioidi. Opioidi delujejo na opioidne receptor­ je. V družino opioidnih receptorjev uvrščamo 4 vrste recep­ t01jev: mu, delta, kapa in ORL receptor. To so recept01ji, ki delujejo z vezavo na G protein. Učinki, ki jih posredujejo recep101ji, so dvojni, odvisno od tega, ali gre za akutno vezavo zdravila na receptor ali za kronično. Mu receptor je klinično najpomembnejši. Izraža se na osre­ dnjih in perifernih nevronih, pre- in postsinaptično. Kako so posamezna mesta, kjer se nahajajo nevroni, zastopana v celotni analgeziji, ni povsem pojasnjeno (9). K razumevanju individualnih razlik med bolniki v odziv­ nosti na opioidno zdravljenje je veliko pripomogla farma­ kogenomika. Opisana je cela vrsta polimorfizmov, le nekaj pa je klinično pomembnih. Mutacija 118 A-G pomeni, da bolniki za učinkovito analgezijo potrebujejo veliko večje odmerke morfina. Ti odmerki so lahko 2- do 3-krat večji kol običajno (10). OPIOIDNA ZDRAVILA Opioidna zdravila glede na učinek delimo na šibka in moč­ na; glede na hitrost učinkovanja na zdravila s takojšnjim učinkom in na zdravila s počasnim oz. nadzorovanim spro­ ščanjem, glede na pot vnosa pa na parenteralna, rektalna. peroralna in transdermalna ( 11 ). Med šibke opioide uvrščamo tramadol, kodein; med močne morfin, hidromorfon, oksikodon, fentanil, piritramid, peti­ din, buprenorfin (tabela 2). Glede na intrinzično aktivnosl pa jih delimo v prave agoniste, delne agoniste/antagoniste in agoniste/antagoniste ( 12). Med močnimi opioidi je prvo zdravilo, ki ga izberemo morfin v vseh oblikah in z vsemi potmi vnosa, ker glede na pričakovane neželene učinke bolnikom najbolj ustreza Glede učinkovitosti med zdravili sicer ni razlik. Pri uvajanjt opioida namreč odmerke vseh ostalih zdravil preračunamo i2 morfija ( 13, 14) (tabela 3). Vseeno obstajajo med posame­ znimi zdravili drobne razlike, ki so nam lahko vodilo, ko ne želimo uporabiti morfina (tabela 4). Po priporočilih se lahke odločimo za zamenjavo opioida, če so neželeni učinki take Lopuh / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) Tabela 2: Far111akoki11e1ične in far111akoc/i11a111ske /as1110s1i opioidm• ( J l. 12) Pot vnosa Biološka Aktivni presnovki čas delovanja Neželeni učinki Posebnosti ueorabnost Usta, danka, Pro zdravilo - 4 do 6 ur, Pri petini bolnikov II stopnja po 8 do 24 ur s WHO - možen Tramadol v žilo, podkožno, v 70% potreben encim podaljšanim Kot pri vseh + neposreden mišico za presnovo sproščanjem konvulzije prehod na III Usta, Prozdravila - Kot pri vseh mu Kodein parenteralno različna potreben encim 4 do 6 ur agonistih za presnovo 4 ure, Morfin Vse poti vnosa 30% Aktivni M6G in do 24 ur s Kot pri vseh mu Zlati standard M3G podaljšanim agonistih sproščanjem Hidromorfon Skozi usta 30-50% Neaktivni 8 do 12 ur Kot pri vseh mu Oros tehnologija presnovki agonistih Oksikodon Skozi usta, 60-90% Neaktivni 8 do 12 ur Kot pri vseh mu Dvofazno parenteralno presnovki agonistih sproščanje Parenteralno, Neaktivni do 72 ur (za Najmočnješi Fentanil nazalno, Manj zaprtja epiduralno, TTS presnovki obliž) opioid Parenteralno, Neaktivni Manj zavore Omejitev Buprenorfin TTS, pod jezik presnovki do 96 ur dihanja in zaprtja zgornjega odmerka Usta, Neaktivni Kot pri vseh mu Agonist mu Metadon 70 - 90% 4 do 6 ur in NMDA parenteralano presnovki agonistih rece tor·ev Tabela 3: Eki >iana/ge1ični od111erki močnih opioidov ( 13) Razmerje s peroralnim morfinom Tramadol Peroralno 150 300 450 600 1:5 Tramadol Parenteralno 100 200 300 400 500 Morfin Peroralno 30 60 90 120 130 180 210 240 Morfin 10 20 30 40 50 60 70 80 Parenteralno Oksikodon eeroralno 30 60 90 120 1:2 Hidromorfon eeroralno 4 8 12 16 20 24 28 32 1 :8 (7.5] Fentenil TIS 25 50 75 100 25 mcg/h - 60 mg mcg/h mcg/h mcg/h mcg/h morfina BuprenorphinTTS 35 52 70 105 Kot pri fentanilu mc9ih mc9ih mc9ih mc9ih • k1er ni posebeJ navedeno. so odmerki v mg Tabela 4: Primemosl uporabe posame::,nih opioic/01· pri bolnikih ::, i::,ra�e11i111i simplomi ( I 5) Slabost/bruhanje Zaprtje Zmedenost/zaspanost Motnje požiranja Jetrno popuščanje Ledvično popuščanje Nestabilna bolečina ++ zelo primeren + primeren neprimeren - neustrezen O kontra1nd1ciran morfin hidromorfon - ++ - + o ++ ++ ++ o ++ o + ++ ++ oksikodon metadon fentanil buprenorfin ++ + ++ ++ + + ++ ++ ++ o o o o + ++ ++ o + ++ + o + + ++ ++ - - - 1 Ei ____________ Lopuh / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ izraženi, da so za bolnika moteči, in če seveda analgetični učinek ni prepričljiv (15, 16). ZAČETEK ZDRAVLJENJA Z MOČNIMI OPIOIDI (TITRACIJA) Močne opioide lahko predpišemo bolnikom. ki pred začet­ kom tega zdravljenja opioidov še niso jemali, ali tistim, ki so pred tem prejemali najvišje odmerke šibkih opioidov. Odmerek močnega opioida določimo s titriranjem. Titrira­ mo vedno s pomočjo hitro delujočega morfina. Titriranje pomeni, da bolniku z bolečino predpišemo nizek odmerek 5-10 mg hitro delujočega morfina. Hitro delujoči morfin začne učinkovati po 20-30 minutah in deluje štiri ure. zato ga bolnikom tudi predpisujemo na štiri ure. Enak odmerek, ki smo ga uporabili za titriranje, uporabimo llldi za lajšanje prebijajoče bolečine. Tudi ta odmerek lahko bolniku predpi­ šemo na štiri ure. Plazemska koncentracija morfina doseže ravnotežje v 24 urah. tako da lahko na osnovi porabljene količine morfina na novo določimo štiriurni odmerek in odmerek morfina za lajšanje prebijajoče bolečine. Postopek ponavljamo, dokler ne dosežemo olajšanja bolečine. Ko je bolečina obvladana, ponavadi preidemo na uporabo morfina s podaljšanim sproščanjem. Še vedno pa ohranimo hitro delujoči morfin za lajšanje prebijajoče bolečine. Odmerek tega morfina ponavadi znaša 1/6 do 1/ 10 dnevnega odmerka morfina. Druga možnost je podkožni ali venski vnos morfi­ na. 5-1 O mg vsakih 15-30 minut, dokler bolečina ne popusti, ali ko so stranski učinki preveč izraziti (prevelika sedacija). Ko imamo določen celodnevni odmerek morfina, ga lahko zamenjamo (rotiramo) s kate1im koli drugim opioidom. Velja pravilo, da izberemo tistega, ki ga najbolj poznamo in si ga lahko privoščimo. Če je bila bolečina huda. ekvianalgetič­ nega odmerka ne zmanjšujemo, sicer pa določeni odmerek znižamo za 10-15%-. Velja si zapomniti, da moramo vedno. ko zvišamo odmerek dolgo delujočega opioida, prilagoditi tudi odmerek opioida za prebijajočo bolečino. Hitro delujoče oblike so samo morfinske (peroralne ali podkožne). Če je izračunani odmerek za peroralno pot vnosa višji od 40 mg, je treba preiti na podkožno pot vnosa zdravila ( 17). ZAMENJAVA (ROTACIJA) OPIOIDNEGA ZDRAVILA IN POTI VNOSA Večina nacionalnih smernic in priporočil navaja morfin kot prvo zdravilo. ki ga izberemo za lajšanje hude bolečine ( 16 ). Osnovo zdravljenja predstavlja analgetična lest vica SZO. Zaradi velikih individualnih razlik v odzivnosti na zdravljenje z morfinom je bolnikom včasih treba morfin zamenjati z drugim opioidnim zdravilom ( 18, 19). Za zame­ njavo morfina uporabimo ekvianalgetično tabelo (tabela 3). Če je bolečina primerno obvladana. preračunani odmerek novega zdravila običajno zmanjšamo za 15-20%: če pa ni, ga ne zmanjšujemo. Tudi pri zamenjavi zdravila moramo DI paziti, da ne pozabimo predpisati zdravila za lajšanje pre­ bijajoče bolečine. Opioidna zdravila praviloma dajemo skozi usta. Pri določe­ nih bolnikih lahko uporabimo druge poti vnosa zdravila. Za transdermalni obliž se odločimo. če bolnik ne more požirati, močno bruha. ali ko ni moč pričakovati. da bo peroralno zdravilo jemal po dogovoru (20). Iz podobnih razlogov se lahko odločimo za podkožno pot vnosa zdravila. UPORABA OSTALIH ZDRAVIL PRI ZDRAVLJENJU BOLEČINE PRI BOLNIKIH Z RAKOM Ketamin Ketamin je derivat fenciklidina. V anesteziji se uporablja že več kot 40 let. Ketamin zagotavlja amnezijo in močno anal­ gezijo in povzroča t. i. disociacijska anestezijo. Disociacijska anestezija označuje stanje, podobno katatoniji. ko bolnik ni sposoben pogovora, videti pa je buden. Uporaba ketamina je delno omejena zaradi delirija ob zbujanju iz anestezije, ki pa ga lahko ublažimo s pomočjo benzodiazepinov (21 ). Ketamin je nekompetitivni antagonist NMDA receptorja. Zavira in zmanjša nastajanje tolerance na opioide (22). Ketamin lahko uporabljamo kot neprekinjeno vensko ali podkožno infuzijo. Zdravila za zdravijenje depresije Največ uporabljamo triciklične antidepresive v sklopu zdra­ vljenja nevropatske bolečine. Uporabljamo nižje odmerke kot sicer za zdravljenje depresije. Med posameznimi zdravili ni razlik v učinku. Domnevni mehanizem učinkovanja je povezan z zavoro privzema noradrenalina, serotonina ali obeh (23). Zdravila proti krčem [antikonvulzivi} Tudi ta zdravila uporabljamo za zdravljenje nevropatske bolečine. Mehanizem učinkovanja karbamazepina. feni­ toina in valproične kisline je povezan z blokado natrijevih kanalčkov in povečanjem stabilnosti membrane. Veliko se uporabljata tudi gabapentin in pregabalin (24). Kortikosteroidi Kortikosteroidna zdravila uporabljamo zlasti za zdravljenje: bolečin ob zasevkih v hrbtenjači in v visceralnih organih Najpogosteje uporabljamo deksametazon (25). Zdravila za zdravijenje bolečine pri kostnih zasevkih Za lajšanje bolečine pri fokalnih kostnih zasevkih upora­ bljamo kortikosteroide in obsevanje. Pri razsoju tumorskeg, tkiva v kosti pa uporabljamo bisfosfonate. Dajemo jih (parni- ____________ Lopuh / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ dronate) na 3 do 4 tedne (26). Uporabljamo tudi kalcitonin. Poleg obsevanje pa še zdravljenje z izotopi (stroncij 89 in samarim) (27). Lokalni anestetiki Uporabljamo jih za zdravljenje nevropatske bolečine, kadar ne dosežemo uspeha z antidepresivi ali antikonvulzivi. Na voljo so v obliki obliža in v parenteralni obliki, bodisi za vensko ali podkožno pot vnosa (4). UPORABA INVAZIVNIH POTI VNOSA ZDRAVILA (SUBARAHNOIDNO, EPIDURALNO, PODKOŽNO DAJANJE) Črpalke. PCA, mešanica zdravil Invazivne poti vnosa zdravila so bolj domena aneste­ ziologov. saj zahtevajo določeno tehnično predznanje. Odmerki zdravil. ki jih uporabimo, so manjši. manj je tudi sistemskih učinkov. Ko bolnik prejema visoke odmerke opioidnih zdravil. lahko z zamenjavo poti vnosa (podko­ žno) zmanjšamo odmerek in tako tudi neželene učinke. Na voljo so posebne črpalke (balonske). s katerimi si bolnik lahko sam uravnava analgezijo. Primerne so tudi zato. ker bolniku lahko po eni poti dovajamo več zdravil hkrati. ZAKLJUČEK Zdravljenju bolečine pri bolnikih z rakom se pogosto posve­ ča premalo pozornosti. je pa njeno obvladovanje gotovo ključnega pomena pri kakovosti njihovega življenja. Naša prizadevanja morajo biti usme1jena v zgodnje prepoznavanje bolečine. hitro ukrepanje in izbiro takega analgetika, ki bo bolniku nudil največjo analgetično učinkovitost in čim manj neželenih učinkov. Literatura: 1. Mercandante S, Fulfaro F. World Health Organization guidelines for cancer pain: a reappraisal. Ann Oncol 2005; 16 (suppl. 4): iv l35-iv l35. 2. Forbes K. Pain in patients with cancer. In: Forbes K. ed. Opioids in cancer pain. New York: OPML. 2007: 1-3. 3. Haegerstam GAT. Pathophysiology of bone pain: a review. Acta Orthop Scand, 2001: 72: 308-317. -+. Pharo GH, Linqiu Zhou. Pharmacological management of cancer pain. JAOA 2005: 105(suppl. 5): 21-28. 5. Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 1999: 353: 1695-1700. 6. Fine PG. The evolving and important role of anesthe­ siology in palliative care. Anesth Analg 2005: 100: 183-188. 7. Forbes K. The WHO analgesic ladder. In: Forbes K. ed. Opioids in cancer pain. New York: OPML. 2007: 19-24. 8. Portenoy RK. Hagen NA. Breakthrough pain: dcfinition. prevalence and characteristics. Pain 1990: 41: 273-81. 9. Lotsch J, Geisslinger G. Current evidence for a genetic modulation of the response to analgesics. Pain 2006: 121: 1-5. 10. Iohom G. Fitzgerald D. Cunnigham AJ. Principles of pharmacogentics - implications for the anaesthetist. Br J Anaesth 2004; 93: -+40-50. 11. Bausewein C. Arzneimittel in dcr Palliativmedizin. Munchen: Elsevier. 2005. 12. Ballantyne JC. Mao J. Opioid therapy for chronic pain. N Eng J Med 2003: 349: 1943-53. 13. Sittl R. Greissinger N. Ekvianalgetični odmerki močnih opioidov. www. grunenthal.si 14. Hallenbeck. LJ. Pain management. In: Palliative care perspectives. Oxford: Oxford Universtiy Press, 2003: 36-75. 15. Nolte T. Differenzialindikationen von opioiden. Z Angew Schmerzther 2003: (Sonderheft): 23-27. 16. McQuay H. Opioids in pain management. Lancet 1999: 353: 2229-32. 17. Fali on M. McCOnnell S. Princip les of opioid ti trat ion. In: Forbes K. ed. Opioids in cancer pain. New York: OPML. 2007: 41-43. 18. Indelicato RA. Portenoy RK. Opioid rotation in the management of refractory cancer pain. J Ciin Oncol 2002: 20( 1 ): 348-352. 19. De Stoutz ND. Bruera E. Almazor MS. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain Symptom Manage 1995: 10: 378-384. 20. Feathers L. Fauli C. Alternative routes of administration. In: Forbes K, ed. Opioids in cancer pain. New York: OPML. 2007: 93-100. 21. Hocking G. COusins M. Ketamine in chronic pain management: an evidence based review. Anesth Analg 2003: 97: 1108-1116. II ____________ Lopuh / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ___________ _ 22. Shimoyama N, Shimoyama M, Inturissi CE. Elliot KJ. Ketamin attenuates and reverses morphine tolerance in rodents. Anesthesiology 1996; 85: 1357-1366. 23. Lussier D, Huskley AG. Por tenoy RK. Adjuvant analgesics in cancer pain management. Oncologist 2004; 9: 57 1-591. 24. Wiffen P, Collins S, McQuay H. Caroll O, Jadad A. Moore A. Anticonvulsants for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2007; lssue 4. II 25. De mol y P, Chung KF. Pharmacology of corticosteroids. Resp Med 1998; 92: 385-394. 26. Gordon OH. Efficacy and safety of intravenous bisfofonates for patients with breast cancer metastatic to bone: a review of randomized double blind phase lil trials. Ciin Breast Cancer 2005; 6(2): 125-131. 27. Lewington V J. Cancer therapy using bone seeking isotopes. Phys Med Biol 1996; 41: 2027-2042. _____ Zupan. Maver/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) __________ _ VLOGA PODPORNE TEHNOLOGIJE PRI REHABILITACIJI BOLNIKOV Z RAKOM THE ROLE OF ASSISTIVE TECHNOLOGY IN REHABILITATION OF CANCER PATIENTS Prof. dr. Anton Zupan, dr. med., Tomaž Maver. dipl. inž. ort. in prat. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana Povzetek Posledice rakavih bolezni so lahko tudi amputacije cele­ ga ali le dela zgornjega ali spodnjega uda, resekcija drugega dela telesa, kot je npr. del obraza, ali huda atro­ fija mehkih tkiv na delih telesa, ki so bili izpostavljeni radioterapiji, okvara vida, sluha, govora, požiranja, huda splošna oslabelost in posledična nepomičnost . S podporno tehnologijo lahko pacientom s posledicami prebolelega raka nadomestimo odstranjeni del tele­ sa, jim lahko povrnemo videz, olajšamo opravljanje dejavnosti in omogočimo sodelovanje in vključevanje v družbo ter jim s tem izboljšamo kakovost življenja. Ključne besede: podporna tehnologija, bolniki z rakom UVOD Amputacije zgornjega ali spodnjega uda oziroma resek­ cija drugega dela telesa. kot je npr. del obraza, pacientom pustijo trajne posledice, ki zanje pomenijo tako fizično kot duševno obremenitev. Amputacija zgornjega uda zmanjša pacientove motorične in funkcijske sposobnosti, saj je roka bistvena pri opravljanju večine aktivnosti dnevnega življenja. Amputacija spodnjega uda vpliva na hojo. Vsaka amputacija spremeni telesno shemo. zato je za posameznika huda duševna obremenitev. Videz je za ljudi pomemben dejavnik v življenju. sprememba videza pa je najbolj vidna po odstranitvi dela obraza. Pri odstranitvi dela obraza. ali zaradi samega rakavega obolenja. imajo pacienti lahko okvaijeno funkcijo vida. sluha. govora, včasih imajo težave tudi pri dihanju in hranjenju. Pri rehabilitaciji pacientov s posledicami prebolele rakave bolezni je pomemben celostni in timski pristop. Ob rehabilitaciji funkcijskih sposobnosti moramo poskrbeti tudi za psihološko. socialno in poklicno obravnavo. Vse bolj pa postaja pomembno tudi področje rehabilitacijskega inženiringa. saj s sodobnimi rešitvami podporne tehnologije in prilagoditvami okolja lahko tudi pri Summary The consequences oj oncologic diseases include ampu­ tations oj entire or just a pari oj upper or lower limbs, resection oj another part oj the body, as jor instance part oj the jace, severe atrophy oj sojt tissues that were exposed to radiotherapy, impairment oj eyesight, hearing, speech, swallowing, severe general weakness and consecutive immobility etc. Assistive technology can enable cancer patients an adequate leve/ oj compensation oj severe dis­ ability or impairment and in certain cases it can restore their appearance, thus helping them to integrale into the environment and reach a higher quality of life. Keywords: assistive technology, cancer patients najtežjih pacientih dosežemo boljši izid rehabilitacijskega procesa in s tem tudi bolj neodvisno življenje posamezni­ kov ter njihovo boljše vključevanje v življenje in delo. Kar najboljša oskrba posameznikov z ustreznimi tehnološkimi rešitvami, in vadba uporabe le-teh. postaja poleg metod medicinske. psihološke. socialne in poklicne rehabilitacije nepogrešljiv del rehabilitacijskega procesa. PROTEZE Proteze so pripomočki. ki nadomeščajo amputirani del telesa. Z njimi pacientom pomagamo povrniti izgubljene funkcijske sposobnosti in videz. Proteze so sestavljene iz ležišča. ogrodja (nosilni del konstrukcije), gibljivih delov oziroma sklepov proteze (protezno koleno. komolec. zape­ stje) in končnih nastavkov (stopalo. roka ali drugi končni nastavki). Ležišče je najpomembnejši del proteze, ki objema krn in mora zagotavljati ustrezno suspenzijo. pri protezah za spodnje ude pa tudi prenos sil telesa na podlago. Ležišče mora biti izdelano individualno. da so pritiski v ležišču proteze pravilno in čim bolj enakomerno porazdeljeni po II ____________ Zupan.Maver/ Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ___________ _ površini krna, ter da se dobro prilega njegovi obliki oziroma volumnu. Za uspešno protetično oskrbo je zelo pomembno stanje krna. To je odvisno od kakovostne kirurške oskrbe in ustrezne fizikalne terapije, s katero moramo pričeti že v predoperacijskem obdobju. PROTEZE ZA SPODNJE UDE Proteze za spodnje ude pacientom omogočajo stojo in hojo. Glede na višino amputacije jih delimo na proteze po ampu­ taciji stopala, proteze po Symovi amputaciji, podkolenske in nadkolenske ter proteze po eksartikulaciji v kolenu ali v kolku ( 1 ). Po tehnični izvedbi pa jih delimo na eksoskeletne in endoskeletne proteze. Pri endoskeletnih protezah se sile telesa na podlago prenašajo po nosilni cevi, ki je na ležišče in stopalo pritrjena z adapte,ji. Dodatni deli takšne izvedbe proteze so lahko še sklepi proteze. kot je npr. protezno kole­ no. Obliko proteze dosežemo s polnilom, ki ga navlečemo čez nosilni skelet in z brušenjem dodatno oblikujemo. Čez polnilo navlečemo še zaščitno. kozmetično nogavico. Pri eksoskeletni izvedbi proteze pa se sile na podlago prenašajo po ogrodju, ki povezuje ležišče in stopalo. Ogrodje je lahko izdelano iz lesa ali umetne plastične mase. Pred izdelavo proteze je zelo pomembna izbira vrste ležišča. Izberemo ga glede na vzrok amputacije, višino amputacije. stanje krna. pacientovo zdravstveno stanja in glede na njegova pričako­ vanja in želje pri dejavnostih ter zaposlitvi. PROTEZE ZA ZGORNJE UDE Proteze za zgornje ude delimo glede na višino amputacije, konstrukcijsko izvedbo in njihovo funkcijo. Glede na višino amputacije zgornjih udov jih delimo na proteze po delni amputaciji dlani, podlaktne in nadlaktne proteze ter prote­ ze po eksartikulaciji v zapestju. komolcu ali v ramenskem sklepu (2). Glede na funkcijo pa jih delimo v estetske in funkcionalne proteze. Estetske pacientu povrnejo videz. Funkcionalne proteze imajo aktivno gibljive dele. Delimo jih na delovne proteze. funkcionalno-mehanske proteze, na proteze, ki delujejo z zunanjim virom energije in hibridne proteze. Pri delovnih protezah si pacienti pri delu pomaga­ jo s končnim nastavkom, ki omogoča fiksacijo različnega delovnega orodja. ali pa je že sam nastavek delovno orodje. Pri funkcionalno-mehanskih protezah pacient s hotenimi gibi telesa in s potegi upravlja z mehanično roko ali s kljuko ter s komolcem. Za upravljanje uporablja energijo telesa. Pri protezah z zunanjim virom energije, le-ta za delovanje izkorišča električno energijo iz baterije. Takšne proteze upravljamo s površinskimi elektrodami. ki zaznavajo spremembe električne napetosti v mišicah, ali z različnimi stikali. Hibridne proteze združujejo prednosti funkcionalno­ mehanskih in električnih protez. Apliciramo jih pacientom z višjim nivojem amputacije v predelu nadlakti ali rame. Tudi proteze za zgornje ude lahko po tehnološki izvedbi delimo na eksoskeletne in endoskeletne. Endoskeletno izvedbo m večinoma uporabimo pri nadlaktnih protezah. Pri vec1111 podlaktnih protez pa uporabimo eksoskeletno izvedbo, pri kateri ogrodje iz plastične mase povezuje ležišče z zapestjem. Pri višjih amputacijah pacient izgubi več funkcij. Proteze v celoti ne morejo nadomestiti vseh funkcij roke, še posebej ne zaznavanja in izraza. EPITEZE Epiteze so estetske proteze, ki nadomeščajo del obraza ali kateri drug del telesa. Ponavadi so izdelane iz silikona, ki omogoča izdelavo epiteze najbolj naravnega videza. Namen epiteze je povrniti videz po resekciji dela obraza, večinoma po odstranitvi tumo1ja. Izdelamo jih, ko s postop­ ki kirurgije ni mogoče zagotoviti in povrniti ustreznega videza. Epiteze delimo glede na del obraza, za katerega pacient potrebuje estetsko nadomestilo, in sicer na: orbitalne, nazal ne, avrikularne in na kombinirane epiteze. Možna je tudi izdelava za druge dele telesa, ki imajo ponavadi poleg estetske tudi zaščitno funkcijo skeleta ali mehkiv tkiv. Za kakovostno izdelavo epi teze je zelo pomembna anatom­ ska podlaga, ki ostane po resekciji dela obraza. Neustrezna podlaga je preveč plitva orbitalna votlina, ki ne dopušča dovolj prostora za uspešno izvedbo tridimenzionalne simetrije. Včasih izdelava epiteze ni mogoča in pacienta napotimo nazaj k izbranemu kirurgu s priporočilom za kirurško odstranitev motečih tkiv. Včasih pa se vseeno odločimo za izdelavo epi teze. predvsem zaradi psihološke opore pacientu, čeprav oblika epiteze v takšnih primerih ni idealna. Epitezo lahko pritrdimo na več načinov: z medicinskim lepilom, z obturato,jem, na okvir očal ali z vsadki. V svetu je danes najbolj uveljavljeni način pritrditev z vsadki, ki zago­ tavlja najbolj varno fiksacijo epiteze in bolj estetski prehod med robom epiteze in kožo. V primeru fiksacije z vsadki se podaljša tudi trajnost epi teze. Za uspešno kirurško vstavitev vsadkov je pri pacientih, ki so bili zaradi rakave bolezni izpostavljeni radioterapiji, potrebna predhodna hiperbarična terapija za izboljšanje strukture kosti (4). V Sloveniji epi teze največkrat pritrdimo z medicinskim lepilom. Na uspešnosl fiksacije z medicinskim lepilom vpliva vrsta kože (suha. mastna), potenje kože, higienske navade pacienta in vplivi bivalnega ali delovnega okolja. Pri pacientih, ki so alergični na lepilo, epiteze pritrdimc na okvir očal. Za enak primer fiksacije se odločimo tudi , primeru nazalne epiteze, pri kateri smo opazili, da zaradi obširne resekcije tkiva, ki je segala skoraj do kotičkov oči fiksacija samo z medicinskim lepilom ne bi bila dovolj varna Najmanj pogosta vrsta fiksacije epi teze je z obturatorjem ki ponavadi povezuje epitezo in zobno protezo. ____________ Zupan, Maver/ Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ___________ _ Epitern mora biti narejena tako. da si jo pacient lahko sam namešča in snema. Vsi načini fiksacije morajo omogočati dnevno nameščanje in snemanje epi teze. To je pomembno zaradi higiene in zaradi možnosti nadzora tkiva. Čeprav epiteze opisujemo kot estetske proteze, nekaterim epi tezam lahko pripišemo tudi funkcijsko uporabnost. Avri­ kularna epiteza s svojo obliko izboljša zaznavanje Lvoka in nudi oporo okviru očal. Tudi nazalna epiteza nudi oporo okviru očal. Epiteza ima tudi vlogo tesnjenja orbitalne ali nazal ne votline v primeru. ko le-ta ni zaprta s kožnim pokro­ vom - režnjem. Tem pacientom lahko omogoča lažje dihanje. bolj razumljiv govor in lažje hranjenje. Tako orbitalna kot tudi nazal na epiteza pa hkrati tudi ščitita odprto nazalno ali orbitalno votlino. Vsako epi tezo oblikujemo individualno. Postopek izdelave zahteva veliko ročnega oblikovanja različnih modelirnih mas. Smisel dela protetika je narediti epitezo čim bolj podobno obliki zdravega dela obraza. V času izdelave je treba opraviti veliko preizkusov na pacientu. zato mora biti pacient pri delu protetika velikokrat dalj časa prisoten. Tudi barvo epi teze je potrebno individualno izbrati in prilagoditi barvi preostalega dela obraza. Kombinirati moramo več barvnih odtenkov, da dosežemo čim bolj naraven videz kože. Zavedati pa se moramo. da se barva kože ves čas spreminja zaradi temperaturnih sprememb, ob spremembah letnih časov. spremembi pacientovih aktivnosti in ne nazadnje tudi zaradi njegovih čustvenih reakcij, ki vplivajo na spremembo prekrvitve. Tudi pacienti sami po nekajmesečni uporabi potr­ jujejo spoznanje. da je barva epi teze včasih zelo podobna, drugič pa precej različna. Večina epi tez je sestavljenih iz enega dela. ki predstavlja epitezo kot celoto. Pri fiksaciji epiteze na okvir očal so sestavni deli epiteze tudi retencijski - pritrditveni elementi. Sestavni deli epi teze so lahko tudi obrvi. trepalnice ali brki. Pri orbitalni epitezi pa je njen sestavni del tudi v silikonski del epiteze vgrajena očesna proteza. Očesne proteze ne izdelujemo na Inštitutu La rehabilitacijo. ampak jo pacientu izdelajo in aplicirajo na Očesni kliniki v Ljubljani. Če epi te­ zo fiksiramo z vsadki.je sestavni del tudi podlaga, ponavadi akrilna plošča. v katero so vgrajeni fiksacijski elementi. s katerimi epitezo na vsadke fiksiramo. Razvoj novih tehnoloških postopkov v drugih industrijskih vejah danes omogoča tudi nove možnosti uporabe teh tehnologij pri izdelavi epitez. V Inštitutu La rehabilitacijo smo že pričeli uporabljati novo tehnologijo hitre izdelave prototipov, tako naredimo model (prototip). ki je popolna zrcalna kopija zdravega dela obraza. Trenutno z zunanjimi poslovnimi sodelavci še rešujemo nekatere tehnične težave pri skeniranju in izdelavi pramodela za orbitalno epitezo. V zadnjih petih letih smo v Inštitutu za rehabilitacijo oskrbeli z epitezami nekaj pacientov z rakavo boleznijo. in sicer: 2 pacienta z avrikularno epitezo, 1 pacienta z nazalno in 10 pacientov z orbitalno epitezo. Večini pacientov, ki epitezo pritrjujejo z medicinskih lepilom. letno izdelamo po dve epi tezi. ker je prva zaradi topila v lepilu (ob redni uporabi) poškodovana že po polletni uporabi. Pri nazal ni epitezi smo za prit1jevanje uporabili kombinacijo medicinskega lepila in fiksacijo na okvir očal, ker ni bilo zagotovljene zadostne naležne površine. ki bi omogočala prit1jevanje samo z lepi­ lom. Pri dveh orbitalnih epitezah pa sta bili pacientki aler­ gični na medicinsko lepilo. zato smo se tudi v teh primerih odločili za fiksacijo na okvir očal. VOZIČKI IN OSTALI PRIPOMOČKI ZA GIBANJE Pacientom s posledicami rakave bolezni. ki se kažejo kot motnje gibanja, pri hoji (s protezo oziroma z ortozo ali brez nje) gibanje lahko olajšajo sprehajalna palica ali bergle. Če palica ali bergle niso dovolj. lahko poskusimo z različni­ mi hoduljami. Posebej priljubljene so hodulje na kolesih in take s posebno poličko. ki omogoča. da se uporabnik nanjo usede in na ta način lahko med hojo počiva. To je tudi zelo praktično pri opravljanju vsakodnevnih aktivno­ sti. saj jih pacient lahko izvaja izmenično stoje in sede. Če pa je gibalna oviranost še večja. mu predpišemo voziček. Največkrat pri bolnikih z rakom pride v poštev voziček za prevoz bolnika ali voziček na ročni pogon. posebno takrat. ko voziček predpišemo zaradi hude splošne oslabelosti bolnika. Pri težji gibalni oviranosti pacienta. kot npr. pri tumorskih obolenjih hrbtenjače ali osrednjega živčevja. mu predpišemo zahtevnejši voziček. Za tak voziček se odločimo pri osebi, ki je trajno vezana na voziček, ima že razvite telesne deformacije. sedi pasivno. tako da ne zmore nikakršnega aktivnega popravljanja položaja telesa med sedenjem. Lastnost zahtevnejših vozičkov je. da so osnovne komponente vozička (sedež. hrbtni naslon. podnožnika. naslona za roki itd). nastavljive - prilagodljive in jih lahko individualno prilagajamo uporabniku. tako pri vozičku na ročni pogon kot pri elektromotornih vozičkih (5). Sodobni elektromotorni vozički imajo poleg električnega pogona še številne druge električno vodene funkcije (nagib sedežne enote in posebej hrbtnega naslona, dvig sedežne enote. dvig podnožnikov. postavljanje uporabnika v stoječ položaj itd.). Omenjene elektronsko vodene funkcijske nastavit ve vozička omogočajo pogosto spreminjanja položaja telesa med sede­ njem. kar je potrebno zaradi fizioloških potreb organizma in preprečevanja negativnih posledic (pasivnega) sedenja vedno v enakem položaju. poleg tega pa uporabniku omo­ gočajo večjo funkcijsko sposobnost. boljše duševno počutje in boljšo socialno vključenost. Številne čisto fiziološke (zdravstvene) funkcije opravičujejo tovrstno tehnično opre­ mljenost vozička za trajno nepomične osebe: z omenjenimi funkcijami vozička delujemo predvsem preventivno: pre­ prečujemo nastanek osteoporoze. kontraktur in skolioze ter izboljšujemo delovanje kardiocirkulatornega, respiratornega in prebavnega sistema ter preprečujemo nastanek preležanin in bolečin pri sedenju. Poleg tega pa je z uporabo električno vodenih funkcij pri takem vozičku tudi bistveno olajšano II ___________ Zupan.Maver/ Rehabilitacija - letn. VII , supl. 2 (2008) __________ _ presedanje in prestavljanje, tako za uporabnika samega kot tudi za osebe, ki mu pomagajo. Za osebe s težjimi okvarami je poleg ustreznega vozička. ki zagotavlja pravilno sedenje. potrebna tudi ustrezna sedežna blazina. To je pomembno pri tistih, pri katerih je zaradi posledic rakave bolezni okva1jena senzibilnost v predelu zadnjice, pri tistih, ki sedijo povsem pasivno. ter pri pacientih po hujših operacijskih posegih na področju medenice (npr. stanje po hemipelvektomiji). pri le-teh je posledično med sedenjem obremenjeno zelo majhno in vedno isto področje. Tem pacientom je treba zagotoviti blazine za preprečevanje preležanin (t. i. antidekubitusne blazine - sistem suhega lebdenja), saj le tako lahko preprečimo preležanine in hude zaplete zaradi njih. DVIGALA Za presedanje in prestavljanje nepomičnih oseb so primerna različna dvigala: sobno - ambulift, stropno. kopalniško. Če bolnik ne more hoditi po stopnicah.je za premagovanje stopnic možno uporabiti posebno napravo - stopniščni vzpenjalec. nanj se pritrdi invalidski voziček, v katerem sedi bolnik, pomočnik napravo pri vožnji po stopnicah ustrezno nadzoruje in upravlja z elektronskim stikalom. Glede hišnih dvigal poznamo več rešitev. Ena so t. i. stopniščna dvigala, pri katerih je na stopniščno ograjo nameščeno posebno vodilo, po njem teče plošča, na katero je prit1jen stol, da uporabnik med vožnjo sedi na stolu, ali pa se na ploščo zapelje z vozičkom. Pa tudi klasična (zaprta) dvigala so danes dostopna po sorazmerno sprejemljivih cenah. Prepro­ sto in za majhen denar pa je mogoče napraviti klančine, ki so primerne za premagovanje stopnic, če stopnic ni veliko. Klančino lahko naredimo iz takega materiala kot so stopnice. lahko pa tudi postavimo klančino iz lesa, lahke kovine in v zadnjem času tudi iz plastike. Slednje montažne klančine imajo še to prednost, da se jih da po potrebi odstraniti. OSTALI PRIPOMOČKI Bolniki z rakom lahko na naročilnico, v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, dobijo tudi negovalno posteljo in dodatke, kot so: trapez za obračanje. posteljna mizica. prenosni nastavljivi hrbtni naslon. Zelo pomembni so tudi pripomočki pri težavah z odvajanjem seča, plenice, hlačne predloge ter pripomočki pri umetno izpeljanem črevesju in uro-stomi. Pri pacientih s hudo dihalno insuficienco je možno iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotoviti koncentrator kisika. ventilator in vse potrebne potrošne izdelke. kot so: kanile, maske. cevi itd. V pomoč bolnikom, ki so zaradi rakave bolezni oslabeli in imajo težave z gibanjem. so tudi sanitarni pripomočki, ki jih potrebujejo pri umivanju oziroma kopanju. Najširše uporabna so različna držala, ki omogočajo lažje in zaneslji- ■ vejše opravljanje določene aktivnosti (vstajanje s stranišča, iz kopalne kadi itd.). Držala so najpogosteje potrebna na površinah, kjer lahko pride do zdrsov na mokrih tleh, kot je to v kopalnici, prav tako pa so potrebna tudi za zanesljivejšo in varnejšo hojo, npr. na stopnicah, kjer pridejo v poštev različne ograje in držala. ki omogočajo ustrezen oprijem. Za lažje vstajanje s stranišča je mogoče dobiti električno dvižno straniščno desko. V pomoč pri opravljanju osebne nege je tudi sedežna kopalna kad ali sedež za klasično kopalno kad, stol za tuširanje, toaletni stol, nastavek za toaletno školjko itd. PREDELAVE AVTOMOBILA Tudi avtomobil lahko imamo za tehnični pripomoček, še posebej, ker se ponekod po svetu vožnjo avtomobila obrav­ nava kot eno od dnevnih aktivnosti (6). Sposobnost za vožnjo avtomobila je lahko pacientom s posledicami rakavih bole­ zni, posebno tistim, ki imajo zmanjšane zmožnosti za gibanje in so vezani na voziček, ob dejstvu, da javni prevoz za njih ni prilagojen. pogosto edini način za socialno vključenost. vrnitev na delo, šolanje itd. Pacientove preostale sposobno­ sti in zmožnosti so izhodišče za ocenjevanje zmožnosti za vožnjo in za načrtovanje potrebnih prilagoditev avtomobila (7). Možne so številne prilagoditve avtomobila in vgra­ dnja različnih naprav, ki pacientom z različnimi telesnimi okvarami omogočajo vožnjo avtomobila. Pri pacientih s posledicami rakavih bolezni pride od predelav največkrat v poštev vgradnja naprave za ročno upravljanje sklopke, zavore in plina pri avtomobilu s klasičnim menjalnikom ali naprave za ročno upravljanje zavore in plina pri avtomobilu z avtomatskim menjalnikom. To predelavo naredimo za paci­ ente. ki nimajo funkcije spodnjih udov (okvara hrbtenjače, amputacija desnega oziroma obeh spodnjih udov), tako da pacient vse nožne funkcije (sklopka, zavora in plin) upravlja z eno ročno komandno ročico. Med vožnjo ima voznik roko na komandni ročici, ki je nameščena na desni strani sedeža in pod volanom. Pogosta predelava je prestavitev stopalke za plin. pri modelu z avtomatskim menjalnikom. z desne na levo stran. kar pride v poštev pri voznikih z okvaro (amputa­ cijo) desnega spodnjega uda; voznik upravlja vozilo - plin in zavoro z levo nogo. Večkrat pri bolnikih z rakavimi obolenji in posledično okvaro (amputacijo) enega zgornjega uda pre­ stavimo ročice in stikala za luči. smerokaze in brisalce z ene strani volana na drugo. Voznik. ki vozi enoročno. ali tisti, ki z eno roko upravlja določeno ročno napravo, potrebuje na volanu krmilno kroglo ali vilice. Omenjena naprava vozniku pomaga. da mu v večjih zavojih ali pri parkiranju ni treba preprijemati volana, ampak samo vrti kroglo. Pri bolnikih s težjimi okvarami pa pridejo v poštev elektronski sistemi, katerih velika prednost je. da jih lahko zaradi sodobnega elektronskega krmiljenja upravljamo z majhno silo. Tudi potreben obseg gibov (rok in prstov) za ustrezno upravljanje teh naprav je zelo majhen. V primeru, da bolnik ne vozi sam in da je vezan na voziček, pa ima kot sopotnik tudi številne možnosti predelave avtomobila, in sicer: da se mu ni treba ----------- Zupan. Maver/ Rehabilitacija - letn. VH. supl. 2 (2008) __________ _ presedati na sedež in ostane na invalidskem vozičku tudi med vožnjo; v posebej prirejen avtomobil (kombi ali zadaj povišan osebni avtomobil) se zapelje po vgrajeni klančini ("rampi") ali s posebnim vgrajenim dvigalom. Za varen položaj osebe na vozičku med vožnjo avtomobila so znani številni mehanski in elektronski sistemi za ustrezno pritrditev vozička in posebni pasovi za zavarovanje osebe. INFORMACIJSKO-SPORAZUMEVALNI, SPOROČANJSKI (-KOMUNIKACIJSKI) PRIPOMOČKI Posledice rakavih bolezni se kažejo tudi na socialnem podro­ čju. V akutni fazi zdravijenja rakave bolezni ali kasneje. če imajo pacienti težave z gibanjem. in se manj vključujejo v socialno okolje ter zato post,tjajo vse bolj izolirani. Sodobna tehnologija pa tudi na tem področju prinaša številne olaj­ šave in rešitve. V veliko pomoč pri vzdrževanju socialnih stikov je že telefon, posebna prednost je mobilna telefonija. Z novim razvojem prihaja videotelefonija, ki poleg prenosa glasu omogoča tudi prenos slike (8). S prenosom slike in glasu imamo z bolnikom boljši stik, lahko mu. tako v besed­ ni kot tudi v slikovni obliki, kaj svetujemo ali pokažemo. Računalnik in drugi dosežki sodobne informacijske in spo­ razumevalne, sporočanjske tehnologije pacientom omogo­ čajo poleg stika. povezave (sporazumevanja, sporočanja) z zunanjim svetom tudi oskrbo na daljavo, spremljanje svojega zdravstvenega stanja na daljavo. študij, delo, razvedrilo in zabavo (9). Za upravljanje računalnika so znani številni alternativni načini, od prilagojenih (zaslonskih) tipkovnic. mišk. sistema za upravljanje računalnika s pomikom očesnih zrkel: prilagoditev izberemo glede na vrsto in stopnjo okvar pri pacientu. Kot je znano, osebe z izgubo vida za branje uporabljajo Braillovo abecedo. znake. s pomočjo katerih z otipom prepoznavajo napisano. V zadnjem obdobju pa kot način sporazumevanja vse bolj postaja uporaben računalnik: z računalniškega zaslona »berejo« s pomočjo Brailleove vrsti­ ce z otipljivimi spreminjajočimi se Braillevimi znaki. Edina težava pa je počasnost. saj hkrati lahko zaznajo od četrtine do polne vrstice na zaslonu, odvisno od dolžine Brailleve vrstice. V veliko pomoč so jim zato bralniki; avdio- uporab­ niški vmesnik ( 10). oz. aplikacija. ki »bere« z zaslona. Za starejše bolnike. ki zaradi posledic rakave bolezni izgubijo vid. in tiste. ki ne obvladajo računalnika oziroma Brailleove vrstice, pa je primerna posebna naprava (SophiePro), ki je v bistvu skener z govornim proceso1jem. najprej skenira in nato posreduje besedilo v govorni obliki: bolnik samo vstavi pisano besedilo v napravo in napisano lahko posluša. Za slabovidne je primeren pripomoček povečevalno steklo. z njim lahko berejo. npr. knjigo. časopis: z računalniškega zaslona pa lahko berejo s pomočjo posebnega programa. ki pisavo poljubno poveča, lahko dodajamo različne kontraste, kar je vse v pomoč pri lažjem branju. Ena od glavnih težav oseb z okvaro vida je orientacija v prostoru. ki je bistvena za njihovo samostojnost. Z napredkom tehnike je prišlo tudi do razrešitve te težave, dostopni so namreč različni osebni navigacijski pripomočki. Najbolj preprost pripomoček je bela palica. ki so ji lahko dodani različni senzo1ji. kot npr. elektromagnetne sonde. laserske diode in senzo1ji: vse bolj pa se uporabljajo GPS navigacijske naprave za slepe. kjer so sporočila v obliki govora. Ena od glavnih težav oseb z okvaro sluha je sporazumeva­ nje. Tudi tem osebam je napredek tehnike omogočil boljše možnosti sporazumevanja in s tem izboljšal kakovost nji­ hovega življenja: kupiti je mogoče različne slušne aparate. razne indukcijske zanke in druge pripomočke. ki omogočajo boljšo slušno zaznavo. V zadnjem času pa so dostopne tudi naprave. ki pretvorijo govor v pisavo in obratno. Govorimo o l. i. procesiranju govora. Obstajajo različni večjezični sintetizatorji govora ( 11 ). Pomembno področje v govornem procesiranju je čustveno obarvan govor. ki se lahko uporablja pri prepoznavi tona glasu govornika (čustveno stanje), ali če sistem sintetizira govor iz besedila in mu doda poudarke. Čustveno obarvan govor lahko ponazorimo tudi z uporabo posebnih ikon. ki predstavljajo čustva (vesel. žalosten. nev­ tralen. jezen). To področje je še posebno pomembno za ljudi z okvaro sluha ter za ljudi, ki zaradi zmanjšanih zmožnosti ne morejo izražati svojih čustev. Obstajajo tudi rešitve, ki osebam z okvaro sluha omogočajo telefonski pogovor (žal še ne za slovenski jezik). Govor osebe z normalnim sluhom je prepoznan s sistemom za prepoznavo govora ter pretvo1jen v besedilo, ki ga oseba z izgubo sluha prebere, poleg tega pa se lahko pretvori v animirano glavo, ki prikaže izgovorjavo (predvsem s premikanjem ustnic), možen pa je tudi prikaz z znakovnim jezikom ( 12), ali tudi pretvmjanje govora v bese­ dilo v živo. npr. v televizijskih programih ( 13). Sporazume­ vanje oseb z izgubo sluha omogočajo tudi kratka sporočila po običajnih mobilnih telefonih (SMS) ter video pogovor z znakovnim jezikom po mobilnih telefonih tretje generacije (UMTS). Splet omogoča sporazumevanje z elektronsko pošto in z neposrednim sporočanjem (video in besedilo). Večja težava pa je pri sporazumevanju med osebo z izgubo sluha in osebo z normalnim sluhom. Na tem področju je kar nekaj projektov, ki se ukvmjajo s prel vorbo znakovnega jezika v besedilo in nato v sintetiziran govor. Obstaja LUdi nekaj sistemov, ki pretvarjajo v besedilo sporočila, ki jih zaznajo iz premikanja ustnic z video kamero ( 14 ). Prikaz in preizkus različnih možnosti. ki jih nudi sodobna informacijska in sporazumevalna, sporočanjska tehnologija je za slovenske bolnike mogoč v Domu IRIS na Inštitutu za rehabi I i tacijo. Literatura: l. Burger H. ur. Amputacije in protetika. 13. dnevi reha­ bilitacijske medicine: zbornik predavanj. Ljubljana. 15. in 16. marec 2002. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2002. II ___________ Zupan, Maver / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) __________ _ 2. Burger H, Marinček Č. Amputacije zgornjih udov in protetična obravnava amputiranih v Sloveniji. Zdrav Vest 1995; 64(suppl.l ): 13-17. 3. Thomas KF. The art of clinical anaplastology. [Chelmsford : S. Thomas]. 2006. 4. Kongressband zum VI. Internationalen Symposium fur chirugische Epithetik und Prothetik, Linz 1994. Graz: Univ. Klinik fur Zahn-, Mund- und Keieferheilkunde, [1994]. 5. Zupan A. Najzahtevnejši invalidski vozički. In: Marinček Č, Burger H, Zupan A. ur. Rehabilitacijski inženiring in tehnologija. 18. dnevi rehabilitacijske medicine: zbornik predavanj. Ljubljana, 16. in 17. marec 2007. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2007: 15- 18. (Rehabilitacija. letn. 6. supl. l.) 6. Fyfe NCM, Goodwill CJ, Hoyle EA. Sandles L. Orthoses. mobility aids and environmental control systems. In: Greenwood R. et al., eds. Neurological rehabilitation. Hove: Psychology Press. 1997: 229-242. 7. Haslegrave CM. Driving for handicapped people. Int Disabil Studies 1991: 13: 111-120. ■ 8. van Noorden L. Ekberg J. Integrated Broadband Communication (IBC) requirements of people with special needs. lnt J Rehabil Res 1990: 13(2): 137-49. 9. Zupan A. Pomen modernih tehnologij v sodobni reha­ bilitaciji. In: Hočevar F. ur. Praktični vidiki in možnosti e-vključenosti in dostopnosti za invalide, starejše in za osebe z zmanjšanimi zmožnostmi: zbornik referatov in razprave okrogle mize. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2007: 79-99. 1 O. Raman, et al. Auditory user interfaces. Kluwer Academic Publishers, 1997. 11. Mbrola. http://tcts.fpms.ac.be/synthesis/. 12. Syface, http://www.speech.kth.se/synface/. 13. Musslap, University of West Bohemia. http:// www. m ussl ap. zc u. cz/en/a ud io-v i s ual-speec h­ recogn iti on/. 14. Kraiss, et al. Advanced man-machine interaction. Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 2006. ______ Kos/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ____________ _ ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO OPERACIJI TUMORJEV OSREDNJEGA ŽIVČEVJA EARLY MEDICAL REHABILITATION AFTER SURGERY OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM TUMORS Asist. mag. Nataša Kos, dr. med. Inštitut za medicinsko rehabilitacijo, Univerzitetni Klinični center, Ljubljana Povzetek Preživetje bolnikov z malignimi možganskimi tumorji se zaradi zgodnejše diagnostike, sodobnega multi­ disciplinarnega zdravljenja in uporabe novih zdravil povečuje. Želja posameznika ni le preživetje, ampak tudi kakovostno življenje. K temu lahko v veliki meri prispeva rehabilitacija, ki mora biti prilagojena sposob­ nostim posameznika. Za doseganje zastavljenih ciljev je pomembno, da s postopki medicinske rehabilitacije zač­ nemo dovolj zgodaj. Le-ti so usmerjeni predvsem v pre­ prečevanje zapletov, ki bi kasneje lahko slabo vplivali na končni funkcijski izid. Mnogokrat nam lahko, že v času hospitalizacije, z ustrezno izbranimi rehabilitacijskimi postopki uspe doseči samostojnost bolnika pri gibanju in opravljanju osnovnih dnevnih aktivnosti. Kljub temu pa je pogosto po končanem zdravljenju treba bolnika napotiti tudi na celostno rehabilitacijsko obravnavo v Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo. Ključne besede: bolniki s tumorji osrednjega živčevja, preprečevanje zapletov, zgodnja medicinska rehabilitacija UVOD Možganski tumo1ji vplivajo na mišljenje, čustvovanje in gibanje ter imajo zato zelo negativne posledice za posame­ znikove duševne in telesne sposobnosti. Zdravimo jih z ope­ racijo, z obsevanjem in s kemoterapijo, lahko z vsakim zase kot samostojnim zdravljenjem ali s kombinacijo vseh treh. Da bi izboljšali kakovost življenja bolnikov z možganskim tumo1jem. je pomemben del zdravljenja tudi rehabilitacija. Cilji rehabilitacijske obravnave bolnikov z rakom so enaki ciljem rehabilitacije bolnikov z okvarami. ki jih povzročajo druge bolezni. Prilagajamo jih posameznikom in so usmer­ jeni v ohranjanje samostojnega gibanja in neodvisnosti pri opravljanju osnovnih dnevnih aktivnosti. Pri tem pa seveda Summary Survival rates in patients with malignant brain tumors have increased due to early diagnostics, up-to-date mul­ tidiscip/inary treatment and use oj new medications. An individua/ 's wish, however, is not only survival but also the quality oj lije. The latter can be much contributed to by rehabilitation which needs to be adjusted to the individual's abilities. In order to reach the established goals, medica/ rehabilitation needs to start early enough. lts procedures are aimed mainly at the prevention of complications, which ara /ater stage could have an adverse effect on the fina! functional outcome. Appropriately selected rehabilitation procedures can often he/p us to achieve patients' indepen­ dence in mobility and basic activities of daily living already during their hospita/ization. Howeve,; after the treatment has been conc/uded, the patients frequently need complex rehabilitation programs carried out at the Institute far Rehabilitation, Republic oj Slovenia. Key words: patients with central nervous system twnors, prevention of complications, early medica/ rehabilitation ne smemo pozabiti na psihološki del rehabilitacije. ki je tudi nujno potrebna. Tudi na področju rehabilitacije velja pravilo. da je za doseganje zastavljenih ciljev treba začeti s postopki zgodaj, saj je s tem možnost. da bi prišlo do zapletov manjša. končni funkcijski rezultat pa pogosto boljši. SIMPTOMI MOŽGANSKIH TUMORJEV Simptomi. ki jih povzročajo možganski tumo1ji, so odvisni od velikosti tumo1ja. tipa tumorja in lokacije. Nastanejo lahko zaradi pritiska tumorja na živce in zaradi okvare pomembnih področij možganov. Povzroča jih tudi mož­ ganska oteklina. ki nastane okoli tumo1ja. Pogosta težava je m _____________ Kos/ Rehabilitacija - letn. Vll, supl. 2 (2008) ____________ _ glavobol. ki je običajno hujši zjutraj ( 1 ). Spremlja ga lahko navzea ali bruhanje. Lahko pride do epileptičnih napadov. težav pri govoru, motenj vida in sluha. Pogoste so težave pri hoji. prizadetost polovice telesa. motnje ravnotežja ( 1 ). Značilni so izpadi na področju višjih živčnih dejavnosti (2). Kognitivni izpadi so različni, do njih pride že zelo zgodaj. Pogosto so prikriti, svojci opazijo predvsem bolnikovo spremenjenost, težave pa so tudi z motnjami spomina, kon­ centracije in pozornosti. TEžAVE PO OPERACIJI Operacija je prvi od načinov zdravljenja, ki ga običajno izbe­ remo za zdravljenje možganskih tumo1jev. Potrebna je tudi zaradi histološkega izvida, saj je le na podlagi tega mogoče pravilno nadaljnje zdravljenje. Ker se ljudje med seboj razli­ kujemo.je tudi čas okrevanja po operaciji različen. Nekateri ljudje potrebujejo dlje časa, da dosežejo prejšnjo stopnjo aktivnosti, pri drugih se to zgodi hitro. Glavna težava, ki jo navaja večina bolnikov po operaciji možganskega tummja. je utrujenost. Utrujenost je zelo velika prve dni po operaciji, sčasoma pa se zmanjša. Bolnika je treba s tem seznaniti in ga pripraviti na to, da bo za določeno dejavnost potreboval več časa. Po operaciji lahko pride tudi do dela kognitivnih izpadov. čeprav so ti izpadi v večji meri povezani s samim tumo1jem. Sčasoma se izpadi, ki so neposredno povezani z operacijo, omilijo. Pogosto pa je potrebno nevropsihološko testiranje in usmerjena terapija (3). Glavoboli trajajo nekaj dni po operaciji, delno jih povzroči možganska oteklina po posegu. delno pa neposredna možganska poškodba. Glavo­ boli so moteči in posameznika ovirajo pri aktivnostih, zato je potrebno ustrezno zdravljenje z zdravili. Po operaciji obstaja nevarnost, da se bodo zaradi draženja možganov epileptični napadi ponovili. Potrebna je medikamentna zaščita, saj vsak epileptični napad že tako utrujenega bolnika še dodatno utrudi (4). ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO OPERACIJI Z zgodnjo rehabilitacijsko obravnavo začnemo takoj, ko je bolnikovo stanje stabilno. Običajno je to že prvi dan po operaciji. Čas za doseganje zastavljenih ciljev je kratek, kajti bolniki so v bolnišnici le teden dni. nato pa so odpuščeni domov oziroma nadaljujejo z dodatnim zdravljenjem. Postopki zgodnje medicinske rehabilitacije so usmerjeni predvsem v preprečevanje zapletov. do katerih pride zaradi bolnikove neaktivnosti oziroma so sicer pogosti po opera­ cijskih posegih, in v izboljšanje posameznikove funkcijske sposobnosti. Pri tem smo usmerjeni v izgubo sposobnosti oz. primanjkljaje, ki bolniku povzročajo največ težav. Pro­ grami niso nekaj univerzalnega, med seboj se razlikujejo in so posamezniku individualno prilagojeni. Prilagajamo jih sproti, glede na počutje in pripravljenost bolnika. - Pri bolnikih z možganskimi tumo1ji se po operacijski odstra­ nitvi tummja klinična slika lahko hitro spremeni. Nevrolo­ ški izpadi, ki so jih imeli pred operacijo. postanejo milejši ali celo izginejo. K temu pripomore tudi antiedematozna terapija, ki jo bolnikom običajno predpišemo že pred pose­ gom. Bolnike, ki nimajo nevroloških izpadov, že prvi dan po operaciji mobiliziramo, preverimo njihovo samostojnost pri gibanju in opravljanju dnevnih aktivnosti. Če bolnik motoričnih težav nima, se mu v naslednjih dneh posveti predvsem delovni terapevt, ki s postopki delovne terapije poizkuša bolniku pomagati tudi na kognitivnem področju. Pri vseh bolnikih bi bilo treba že v času hospitalizacije opraviti ustrezno nevropsihološko testiranje, saj je verjetnost izpadov na področju višjih živčnih dejavnosti velika. Na pod­ lagi rezultatov testiranja bi lahko začeli z nevropsihološkim zdravljenjem. Žal pa je kliničnih psihologov v bolnišnicah premalo, tako da testiranja opravijo šele kasneje, ko so bol­ niki sprejeti v rehabilitacijsko ustanovo. Bolniki z motoričnimi motnjami potrebujejo nevrofiziote­ rapevtsko obravnavo. Tudi nevrofizioterapevtska obravnava je individualno zasnovana. izbrana glede na težave. ki jih posameznik ima. Usmerjena je v znižanje povišanega mišičnega tonusa. v odpravljanje asociiranih reakcij. v ohranjanje pasivne gibljivosti posameznih sklepov in v izvabljanje selektivnih gibov. Poleg obravnave v postelji bolnika pripravimo tudi na gibanje. Dviganje bolnika v pokončen položaj je postopno, s sedenjem na postelji, s sedenjem na vozičku, s stojo ob postelji do hoje s pripo­ močki ali brez njih. Rezultati rehabilitacijske obravnave so odvisni od posameznikovega zdravstvenega stanja in nje­ govih sposobnosti. Vedeti pa moramo, da večina bolnikov lahko in mora sedeti na vozičku. Sedenje na vozičku ima ugoden učinek na bolnikove motorične sposobnosti in tudi na njegovo duševno stanje, saj se lahko odpelje iz bolniške sobe in s tem spremeni okolje. Delovni terapevt, ki je pomemben član rehabilitacijskega tirna, bolniku pomaga dosegati samostojnost pri opravljanju dnevnih aktivnosti. V času hospitalizacije smo usmerjeni predvsem v osnovne dnevne aktivnosti (hranjenje. oblačenje in umivanje ob umivalniku). Poleg tega veliko pozornosti posvečamo tudi bolnikom, ki se morajo naučiti presedanja na voziček in vožnje z njim. Z uporabo drobnih pripomočkov se bolnik ponovno privaja na izvajanje finih aktivnosti in izboljšuje koordinacijo. Pri motnjah senzibilnosti pa lahko bolniku pomaga stimulacija z različnimi materiali (grobe tkanine. mehke tkanine, toplo, hladno ... ). Pri bolnikih, pri katerih zaradi lokacije tumorja pride do težav s požiranjem. je treba v obravnavo vključiti logopeda, ki skupaj z delovno terapevtko in z respiratorno fiziotera­ pevtko preizkusi sposobnost bolnika za požiranje. Z redno stimulacijo obraznih mišic, z oralno stimulacijo, z name­ ščanjem bolnika v ustrezen položaj, z uporabo primerne žlice in vrste hrane bolnika poizkušamo ponovno naučiti požiranja. _____________ Kos/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ____________ _ Logopeda vključimo tudi v primeru. ko ima bolnik motnje razumevanja in izražanja. Pred bolnikovim odpustom iz bolnišnice ocenimo njegovo funkcijsko stanje. Običajno se za ocenjevanje uporablja ocenjevalna lestvica» Karnofsky Performance Scale«. ki jo dobro poznajo tudi onkologi. S pomočjo te lestvice ocenimo funkcionalno okvaro. Ocena je izražena v odstotkih. in sicer 0% je najslabše mogoče stanje (smrt). 100% pa pomeni. da znakov bolezni ni in da posameznik nima težav (c.1-). ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PRI OBSEŽNIH NEVROLOŠKIH IZPADIH Nekateri možganski tumo1ji. predvsem zaradi velikosti in lokacije. lahko povzročijo hude motnje motorike, senzibil­ nosti, govora. pride do izpadov na področju višjih živčnih dejavnosti, pojavijo se motnje zavesti. Po antiedematozni terapiji in po operaciji huda simptomatika ne izgine vedno. primanjkljaj oz. izguba sposobnosti ostane in povzroči veliko odvisnost bolnika od pomoči drugih. Motnje zave­ sti, utrujenost in huda zaspanost preprečujejo bolnikovo sodelovanje. Tudi pri tej skupini bolnikov je treba začeti s postopki zgo­ dnje medicinske rehabilitacije čim prej. Cilj je predvsem preprečiti zaplete. do katerih lahko pride. ko bolnik obleži v postelji. Pomembno je preprečiti zaplete. povezane z dihali. Pri tem imajo pomembno vlogo respiratorni fizioterapevti, ki bol­ niku pomagajo zagotavljati dobro prehodnost dihalnih poti in dobro predihanost pljuč. Bolnike naučimo dihalnih vaj. s katerimi krepijo inspiratorne in ekspiratorne mišice. upo­ rabljajo se tudi inhalacije. Pri tistih bolnikih. ki dihalnih vaj ne morejo delati dovolj učinkovito, pa se lahko uporabljajo pomagala. kot je npr. spodbujevalna spirometrija (izboljša ventilacijsko sposobnost pljuč) in uporaba IPPB-ja (asisti­ rano dihanje z izmeničnim pozitivnim pritiskom). Pri preprečevanju trombemboličnih zapletov je (poleg antitrombotične zaščite) pomembna kineziterapija (aktivne vaje). izvajamo lahko tudi elektrostimulacijo dvoglave meč­ ne mišice (musculus gastrocnemius). uporabimo posteljno kolo in presoterapijo. najbolj učinkovita pa je zgodnja mobilizacija bolnika. Pri nepomičnih bolnikih lahko pride do kontraktur v posame­ znih sklepih. Le-le kasneje v veliki meri zmanjšajo bolnikovo mobi In ost (kontraktura gležnja). onemogočajo opravljanje osnovnih dnevnih aktivnosti (kontraktura ramenskih skle­ pov) in celo opravljanje intimne nege (kontraktura kolkov). Preprečimo jih tako. da nepomične bolnike nameščamo v pravilne položaje. jih dovolj pogosto obračamo. izvajamo kineziterapijo (nevrofizioterapevtsko obravnavo).jih učimo dnevnih aktivnosti in seveda. da bolnika zgodaj mobilizi­ ramo. Posebno skrb moramo nameniti bolnikovi koži. Z uporabo ustreznih blazin. postelj. s pogostim obračanjem bolnika. z aktiviranjem bolnika in s skrbjo za ustrezno prehrano je možnost. da se bo razvila razjeda zaradi pritiska. manjša. ZAKLJUČEK Ob napredovanju medicine je preživetje bolnikov z možgan­ skimi tu11101ji večje. zato so večje tudi potrebe po rehabi­ litacijski obravnavi. Rehabilitacija je usme1jena predvsem v povečanje posameznikove funkcijske sposobnosti in s tem v izboljšanje kakovosti njegovega življenja. Pri tem je pomembno. da z medicinsko rehabilitacijo začnemo takoj, ko se težave pojavijo. Bolniki so lahko deležni postopkov medicinske rehabilitacije tudi med samim zdravljenjem, pri čemer je treba upoštevati posameznikove zmogljivosti. Po končanem zdravljenju lahko bolnika vključimo tudi v programe celostne rehabilitacijske obravnave z napotitvijo v Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo. Literatura l. Gillis FA. Gardon FH. Princi ples of canccr rehabilitation. In: Braddom RL. Buschbacher RM. Dumitru D. et al.. eds. Physical medicine and rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia: Saunders. 2000: 1305-20. 2. Kaleita TA. Wellisch DK. Cloughesy TF. Ford JM. Frceman D. Belin TR. Goldman J. Prediction of neurocognitive outcome in adult brain tumor patients. J Neuro-Oncology 200.J.: 67: 245-253. 3. Mainio A. Hakko H. Niemela A. Koivukangas J. Rasanen P. Depression and functional outcome in patients with brain tumors: a population-based 1-year follow-up study. J Neurosurg 2005: 103(5): 841-8-1-7. 4. O'Toolc DM. Golden AM. Evaluating cancer patients for rehabilitation potential. West J Med 1991: 155: 384- 387. ■ Goljar/ Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ CELOSTNA REHABILITACIJA BOLNIKOV Z MOŽGANSKIMI TUMORJI COMPREHENS/VE REHABILITATION OF PATIENTS WITH BRAIN TUMORS Dr. Nika Goljar, dr. med. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana Povzetek Preživetje bolnikov z možganskimi tumorji je ob napredovanju medicine večje, s tem pa so večje tudi potrebe po rehabilitaciji. Cilj rehabilitacije bolnikov z možganskim tumorjem je z zvečanjem bolnikovih funkcijskih sposobnosti in s preprečevanjem zapletov izboljšati kakovost življenja. Rehabilitacijska načela so večinoma podobna kot pri bolnikih po možganski kapi in nezgodni možganski poškodbi. Pri bolnikih z mož­ ganskimi tumorji so zdravstveni zapleti pogostejši, večja je utrudljivost, mogoče je poslabšanje stanja, časovni okviri ukrepov pa so krajši, zato je treba rehabilitacijske cilje posebej natančno določiti. Rehabilitacijski postopki so usmerjeni tako v vzpodbujanje okrevanja kot v uče­ nje funkcionalnih aktivnosti, da bi čim bolj izkoristili bolnikove preostale sposobnosti. Izredno pomembni so tudi izobraževanje bolnika in njegovih svojcev, čustvena podpora, psihološko svetovanje in opremljanje s primer­ nimi tehničnimi pripomočki. Ključne besede: bolniki z možganskimi tumorji, zapleti pri zdravljenju, rehabilitacija UVOD Možganski tumor lahko trajno prizadene bolnikove telesne. duševne, socialne in poklicne sposobnosti. Ob napredovanju medicine je preživetje bolnikov z možganskimi tumo1ji (MT) večje. s tem pa so tudi večje potrebe po rehabilitaciji. Najpogostejši nevrološki simptomi bolnikov z MT, ki jih vidimo v rehabilitacijskih ustanovah. (po padajočem vrstnem redu) so ( 1 ): upad kognitivnih sposobnosti. ohromelost, vidno-zaznavne motnje. senzorične motnje, disfunkcija mehu1ja in črevesa, motnje požiranja in motnje govora in so podobni kot pri bolnikih po možganski kapi ali nezgodni možganski poškodbi. Tako so tudi rehabilitacijska načela večinoma podobna kot pri bolnikih po možganski kapi in nezgodni možganski poškodbi (2-4). Vendar so pri bolni­ kih z možganskimi tumo1ji zdravstveni zapleti pogostejši, iil Summary /mproved treatment of patients with brain tumor and increased survival have expanded the role of rehabilita­ tion. The goal of rehabilitation of persons with brain tumor is to prevent complications and to maximize the patients' functional abilities in order to improve their quality of life. Neurorehabilitation principles far persons with brain tumors are mostly similar to those applied to persons with stroke or traumatic brain injury. Since in persons with brain tumors progressive functional decline, fatigue and medica/ fragility are frequent and the tirne frames for interventions are usually short, rehabilitation goals must be well-defined. Rehabilitation treatment aims to reduce impairments and to help patients re-learn old skills or develop new ones despite their persisting neurological deficits. Patient and family education, emotional support, psychological counseling, and orthotics may also make an important contribution. Keywords: patients with brain tumors, complications, rehabilitation večja je utrudljivost, mogoče je poslabšanje stanja, časovni okviri ukrepov pa so krajši. Rehabilitacijske cilje je treba še posebej natančno določiti in temu ustrezno prilagoditi rehabilitacijske programe (2, 3). Celovita rehabilitacija naj bi zagotovila nepretrgano oskrbo od zgodnjega obdobja bolezni do vrnitve v domače in (ali) širše okolje. sodelovanje interdisciplinarne skupine izkuše­ nih strokovnjakov, prepoznavanje in zdravljenje zdravstvenih zapletov, usme1jeno zdravljenje, ki naj bi čim bolj izkoristilo bolnikove preostale sposobnosti ter zmanjšalo težave pri dejavnostih in sodelovanju, sistematično ocenjevanje bol­ nikovega napredka med rehabilitacijo in stalno prilagajanje zdravljenja, spodbujanje ponovnega vključevanja v družbo in prevzemanje vlog doma, v družini, pri prostočasnih in poklicnih dejavnostih. Pri tem so izredno pomembni izo­ braževanje bolnika in njegovih svojcev, čustvena podpora, ------------ Goljar/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ____________ _ psihološko svetovanje in opremljanje s primernimi tehnič­ nimi pripomočki. PROGRAMI REHABILITACIJE ZA BOLNIKE Z MOŽGANSKIMI TUMORJI Cilj rehabilitacije je z zvečanjem bolnikovih funkcijskih sposobnosti in s preprečevanjem zapletov izboljšati kakovost njegovega življenja. Glede na številne mogoče nevrološke izpade je večkrat potrebna interdisciplinarna obravnava. Sodelovali naj bi zdravnik specialist rehabilitacijske medi­ cine, po potrebi zdravnik specialist druge specialnosti. medicinska sestra. fizioterapevt. delovni terapevt. logoped. psiholog. socialni delavec ter inženir ortopedske tehnike. Z rehabilitacijsko obravnavo naj bi začeli po možnosti že med zdravljenjem v akutni bolnišnici in naj bi bila sestavni del zdravstvene oskrbe. Kasneje. t.j. po zdravljenju v bolni­ šnici, so bolniki lahko vključeni v rehabilitacijski program doma, v zdraviliščih, ambulantno v zdravstvenih domovih ali v pristojnih bolnišnicah, ali pa so hospitalizirani v reha­ bilitacijski ustanovi. Najpomembnejši dejavniki pri uvrščanju bolnikov v rehabi­ litacijski program so vrsta in stopnja zmanjšane zmožnosti. sposobnost učenja in telesna vzdržljivost. V interdisciplinarni program rehabilitacije naj bi bili vklju­ čeni v glavnem bolniki z zmanjšano zmožnostjo na dveh ali več področjih funkcioniranja, npr. gibanja. dnevnih aktivno­ sti, spoznavnih sposobnosti. čustvovanja, sporazumevanja. ob pogoju, da je njihovo zdravstveno stanje stabilno. da so telesno sposobni sodelovati v aktivnem programu vsaj tri ure dnevno in da imajo zadovoljive sposobnosti za učenje. POGLAVITNE AKTIVNOSTI V REHABILITACIJSKEM PROGRAMU Ob sprejemu na rehabilitacijsko obravnavo je najprej treba natančno oceniti bolnikovo funkcijsko stanje in si zastaviti rehabilitacijske cilje. Rehabilitacijski cilji morajo biti skladni s stopnjo bolnikove zmanjšane zmožnosti in usklajeni med bolnikom, njegovo družino in terapevti. V rehabilitacijskem načrtu so opredeljeni ukrepi za preprečevanje zapletov med zdravljenjem, zdravljenje spremljajočih bolezni ter rehabilitacijski postopki glede na zaporedje, intenzivnost. pogostnost in trajanje. Med rehabilitacijo redno spremljamo bolnikov napredek s standardiziranim ocenjevanjem. Infor­ macije so v pomoč tako pri ugotavljanju potrebnih sprememb v postopkih zdravljenja. kot pri odločanju o zaključku reha­ bilitacijskega programa. Pomembna naloga vseh članov tirna je izobraževanje bolnika in njegovih svojcev. Skrb za primerno prehranjenost in hidriranost, hranjenje pri motnjah požiranja. nego kože, nadzor funkcij mehu1ja in črevesa, motnje spanja je enako pomembna kot med zdra­ vljenjem v akutni bolnišnici. Terapevtski postopki za izboljšanje gibalnih sposobnosti in samostojnosti v vsakodnevnem življenju temeljijo na sodobnih spoznanjih rehabilitacijske medicine in nevro­ terapevtskih tehnik (5-7) in so usme1jeni v vzpodbujanje izvajanja funkcionalnih nalog. Funkcijsko izboljšanje temelji na funkcionalni reorganizaciji centralnega živčevja in prilagajanju. Vadba je us111e1jena v vzpodbujanje selektivne gibalne kontrole, kompenziranje senzoričnih in zaznavnih motenj. predvsem pa v učenje funkcionalnih dejavnosti, torej čim večjo samostojnost pri gibanju in osnovnih dnevnih opravilih. Zajete so številne osnovne dejavnosti, potrebne za neodvisno življenje. kakor tudi bolj zapletene naloge, socialne veščine in aktivnosti v prostem času. K boljšim funkcijskim sposobnostim pripo­ morejo vaje za ohranjanje gibljivosti sklepov. zmanjšanje mišičnega tonusa, izboljšanje ravnotežja in vzdržljivosti ter večjo mišično moč. kakor tudi prilagajanje okolja. Logopedski program za izboljšanje govorno-jezikovnih sposobnosti lahko obsega vzpostavljanje najbolj ustreznega načina sporazumevanja z bolnikom, spodbujanje in razvija­ nje sporazumevanja z govorom. spodbujanje razumevanja. branja. pisanja. računanja. osveščanje bolnika in njegovih svojcev o težavah pri govorno-jezikovnem sporazumevanju in iskanje nadomestnih načinov sporazumevanja. Psihološka obravnava bolnikov z MT je lahko dinamičen proces prepletanja psihodiagnostike. psihoterapije in pro­ gramov kognitivne rehabilitacije. Program je usme1jen tako k bolniku kot tudi k svojcem in k drugim v bolniko­ vem družbenem okolju. Pravočasna in ustrezna psihološka pomoč pomembno prispeva k zmanjšanju posledic bolezni in k izboljšanju dosežene kakovosti bolnikovega življenja. K zmanjšanju depresivnega doživljanja precej prispevajo pravilen odnos do bolnika. realni rehabilitacijski cilji in drugi pozitivni ukrepi. Pri načrtovanju socialnega dela upoštevamo bolnikove pre­ ostale psihofizične sposobnosti. motiviranost ter možnosti za ponovno vključevanje v ožje (družina) in širše (soseska. delovna organizacija) družbeno okolje. ZAKLJUČEK REHABILITACIJSKEGA PROGRAMA Odpust bolnika iz bolnišničnega programa rehabilitacije ali zaključek druge vrste rehabilitacije običajno načrtujemo, ko so doseženi zadani rehabilitacijski cilji. kadar dva tedna ni opaznega napredka. kadar bolnik ne sodeluje ali kadar zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja ni več sposoben sodelovati v programih rehabilitacije. Seveda je pred odpustom treba oceniti bolnikovo funkcijsko stanje. primernost predlagane ii ____________ Goljar / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ___________ _ namestitve, primernost družinske podpore in dostopnost pomoči na domu. kakor tudi načrtovati spremljanje zdra­ vstvenega stanja s kontrolnimi pregledi. SPECIFIČNI ZAPLETI PRI REHABILITACIJI BOLNIKOV Z MOŽGANSKIMI TUMORJI Po izkušnjah (2, 3) je pri bolnikih z MT hitra utrudljivost velika ovira za sodelovanje v rehabilitacijskem programu. K večplastnosti izpadov prispevajo tudi agresivni postopki zdravljenja (radioterapija. kemoterapija. antiepileptična tera­ pija ipd.). Rehabilitacijske programe je zato treba prilagoditi posebnim potrebam bolnikov z rakom. pa tudi prepoznati specifične zaplete ter ustrezno ukrepati. • Kortikosteroidi se pogosto uporabljajo za zmanjševanje možganskega edema. Pri bolnikih z MT se lahko razvije steroidna miopatija in s steroidi povzročena psihoza (2. 8). Za steroidno miopatijo je značilna oslabelost proksimalnih mišic. kar ovira gibanje, opravljanje osnovnih dnevnih aktivnosti. lahko pa je moteno tudi požiranje (2). • Pri bolnikih z MT je zaradi nepomičnosti, operacije. morebitne ohromelosti in hiperkoagulabilnosti večje tveganje za nastanek globoke venske tromboze in pljučnih embolizmov, pojavnost je med 4-45% (3. 9). • Epileptični napadi se pojavljajo pri 20-40% bolnikov z MT. odvisno od lokacije in vrste tumo1ja (2, 3). Zaščita z antiepileptiki se ni izkazala kot učinkovita, pomembno pa je tudi prepoznavanje stranskih učinkov antiepileptične terapije, ki so pri bolnikih z rakom bolj pogosti. t. j. supresija kostnega mozga, okvara jeter. znižanje psihičnih sposobnosti (2). • Rehabilitacijo lahko precej ovira tudi radioterapija, tako prehodni simptomi (slabost. bruhanje, zvonjenje v ušesih. kožne spremembe). akutna radiacijska encefalopatija (glavobol, zvišanje telesne temperature, motnje zavesti in zvečanje nevroloških izpadov) kot poslabšanje stanja več mesecev po obsevanju zaradi radiacijske nekroze možganov, difuzne radiacijske okvare možganov ali motenj v delovanju hipotalamo-pituitarne osi (3, 10). IZID REHABILITACIJE BOLNIKOV Z MOŽGANSKIMI TUMORJI Študije izida rehabilitacije bolnikov s primarnim MT v rehabilitacijskih ustanovah kažejo pomembno izboljšanje funkcijskega stanja ( 11-16). Stopnja funkcijskega izboljšanja ob zaključku rehabilitacije je podobna kot pri osebah po možganski kapi ali nezgodni možganski poškodbi. navedeni pa so višji odstotki zdravstvenih zapletov. Pri približno tretji- BI ni bolnikov je potrebna ponovna premestitev na oddelke za akutno obravnavo (14). Povprečno trajanje rehabilitacijske obravnave je pri bolnikih z možganskimi tumorji krajše kot pri bolnikih z drugimi nevrološkimi boleznimi. V Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo je na oddelek za rehabilitacijo bolnikov po možganski kapi na leto sprejetih na prvo rehabilitacijsko obravnavo povprečno 10 bolnikov s primarnim MT. V treh letih (od začetka leta 2004 do konca leta 2006) je bilo na oddelek prvič sprejetih na rehabilitacijsko obravnavo 35 oseb z MT. Sedemnajst je bilo moških. osemnajst žensk. njihova povprečna starost je bila 45 let (od 16 do 77). Pri dvanajstih je bila prizadeta leva stran, pri petnajstih desna, pri sedmih pa sta bili prizadeti obe strani, eden je bil brez pareze. Pri enajstih bolnikih (31 % ) je bil histološko dokazan meningeom, pri petih glioblastom ( 14%), pri osmih (23%) druge vrste gliom, pri preostalih enajstih (31 %) druge vrste možganski tumor. Povprečno trajanje hospitalizacije je bilo 48 dni. Povprečna skupna ocena bolnikov z MT po lestvici funkcijske neodvisnosti (FIM = Functional Independen­ ce Measure) je bila ob sprejemu 82,2, ob odpustu 86,9 (p=0,001 ), motoričnega dela lestvice FI M je bila ob spreje­ mu 57,0, ob odpustu 61.3 (p=0.001) ter kognitivnega dela lestvice FIM ob sprejemu 25,2 in ob odpustu 25,6 (p=0,298). Pri sedmih bolnikih (20%) je bila rehabilitacija predčasno prekinjena zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja, trije so bili premeščeni v drugo bolnišnico. Povprečna starost bolnikov z možgansko žilnimi boleznimi (MŽB). sprejetih na prvo rehabilitacijsko obravnavo, je 56 let, povprečno trajanje hospitalizacije pa 56 dni. Povprečna skupna ocena po lestvici funkcijske neodvisnosti (FIM) je bi la ob sprejemu je 76, 1, ob odpustu 90,6 (p=0,0071 ), moto­ ričnega dela lestvice FIM ob sprejemu 47,5, ob odpustu 61, 1 (p<0,001) ter kognitivnega dela lestvice FIM ob sprejemu 28,6 in ob odpustu 29,6 (p=0,9248). Iz statističnih podatkov lahko razberemo. da so imeli bolniki z MT nekoliko večji upad kognitivnih sposobnosti kot bolni­ ki z MŽB, krajšo hospitalizacijo in nekoliko slabši napredek pri rehabilitaciji (0,10 točk/dan : 0,26 točk/dan), vendar so med rehabilitacijo večinoma dosegli pomembno izboljšanje. Slabše napredovanje in krajše trajanje hospitalizacije gre večinoma na račun slabšanja funkcijskega stanja pri bolni­ kih s hudo malignim tumo1jem in predčasnim zaključkom rehabilitacije. Izid rehabilitacije bolnikov z nemalignimi MT (večinoma meningeomi) je bil podoben kot pri bolnikih z MŽB. Povprečno so bili hospitalizirani 56 dni, povprečna skupna ocena po lestvici funkcijske neodvisnosti (FIM) pri tej skupini bolnikov je bila ob sprejemu 81.8. ob odpustu 89,l (p=0,0001 ), motoričnega dela lestvice FIM ob spreje­ mu 56.2, ob odpustu 62,4 (p=0,0001) ter kognitivnega dela lestvice FIM ob sprejemu 25,9 in odpustu 26,7 (p=0,082). V treh letih je bilo 6 bolnikov ponovno sprejetih v reha­ bilitacijsko obravnavo, 4 zaradi poslabšanja funkcijskega ____________ Goljar/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ___________ _ stanja. Pri 2 bolnikih je prišlo celo večkrat do ponovitve bolezni in so bili sprejeti na krajši program rehabilitacije dvakrat oz. trikrat. ZAKLJUČEK Rehabilitacija lahko pomembno izboljša funkcijsko stanje bolnikov s primarnimi možganskimi tumorji in kakovost njihovega življenja. Rehabilitacijska načela so večinoma podobna kot pri bolnikih po možganski kapi in nezgodni možganski poškodbi. Zaradi večje utrudljivosti, slabše telesne zmogljivosti in pogostejših zdravstvenih zapletov pa so potrebne specifične individualne prilagoditve rehabi­ litacijskih programov. Literatura: 1. Mukand JA, Blackinton OD, Crincoli MG, Lee JJ. Santos BB. lncidence of neurologic deficits and rehabilitation of patients with brain tumors. Am J Phys Med Rehabil 2001: 80: 346-50. 2. Kirshblum S, O'Dell MW, Ho C, Barr K. Rehabilitation of persons with central nervous system tumors. Cancer 2001: 92: Suppl 4: 1029-38. 3. Bell KR, O'Dell MW, Barr K, Yablon SA. Rehabilitation of the patient with brain tumor. Arch Phys Med Rehabil 1998: 79: 37-46. 4. Mukand JA, Guilmctte TJ. Tran M. Rehabilitation for patients with brain tumors. Crit Rev Phys Rehabil Med 2003: 15: 99-111. 5. U.S. Department of Health and Human Services. Clinical Practice Guideline. Post-stroke rehabilitation. Rockville: AHCPR Publications. 1995: 67-84. 6. Brandstater ME. Stroke rehabilitation. In: DeLisa JA, Gans BM, eds. Rehabilitation medicine: principles and practice. 3rd ed. Philadelphia, New York: Lippincott­ Raven, cop. 1998: 1165-1189. 7. Johnstone M. Horne care for stroke patient: living in a pattern. 3rd ed. New York lete./: Churchill Livingstone. 1996. 8. Batchelor T, De Angelis LM. Medica! management of cerebral metastases. Neurosurg Ciin 1996: 7: 435-46. 9. Vukovich TC, Grabriel A. Schacfer B, Veiti M, Matula C, Spiss CK. Hemostatic activation in patients undergoing brain tumor surgery. J Neurosurg 1997: 87: 508-11. 10. Dropcho EJ. Central nervous system injur y by therapeutic irradiation. Neurol Ciin 1991: 9: 969-88. 11. Marchiniak CM. Sliwa JA. Spili G, Heinemann AW, Semik E. Functional oucomc following rchabilitation of the cancer patient. Arch Phys Med Rchabil 1996: 77: 5-1--7. 12. O'Dell MW. Ban K. Spanier D. Warnick RE. Functional outcome of inpatient rehabilitation in persons with brain tumors. Arch Phys Med Rehabil 1998: 79: 1530-4. 13. Huang ME. Wartella JE. Kreutzer JS. Functional outcomes and quality of lifc in patients with brain tumors: a preliminary report. Arch Phys Med Rehabil 2001: 82: 1540-6. 14. Marciniak CM, Sliwa JA, Heinemann AW. Semik PE. Functional outcomes of persons with brain tumors after inpatient rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2001: 82: 457-63. 15. Sherer M. Meyers CA. Bergloff P. Efficacy of postacutc brain injury rehabilitation for patients with primary malignant brain tumors. Cancer 1997: 80: 250-7. 16. Greenberg E. Treger [. Ring H. Rehabilitation outcomes in patients with brain turnors and acute stroke: cornparative study in inpatient rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 568-573. ti ______ Škorjanc/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ___________ _ REHABILITACIJA BOLNIKOV Z OKVARO HRBTENJAČE ZARADI RAKA REHABILITATION OF ONCOLOG/C PATIENTS WITH SPINAL CORD LESIONS Prim. Tatjana Škorjanc, dr. med. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana Povzetek V prispevku je prikazana vsebina rehabilitacijskih pro­ gramov za bolnike z okvaro hrbtenjače zaradi raka, ki poleg medicinske rehabilitacije vključuje tudi psihološko in socialno rehabilitacijo in po potrebi tudi poklicno. Opisani so najbolj pogosti zapleti, ki nastanejo zaradi okvare hrbtenjače, in nujni preventivni ukrepi, ki so s tem povezani. Ključne besede: rehabilitacija, bolniki z rakom, metastaze, okvare hrb­ tenjače, medicinsko-tehnični pripomočki. UVOD Okvara hrbtenjače je pri bolnikih z rakom večinoma posledica napredovanja osnovne bolezni z zasevki v skeletu hrbtenice. Zaradi metastaz v telesu vretenca pride do razkroja prizadete­ ga vretenca, katerega posledica je kompresija hrbtenjače v tej višini ( 1 ). Po operacijski stabilizaciji hrbtenice in po eventual­ nem specifičnem onkološkem zdravlje1�u moramo bolnikovo zdravstveno stanje oceniti, potem pa se odločimo ali ga lahko vključimo v naše rehabilitacijske programe. V zadr�ih petih letih smo na oddelku za rehabilitacijo spinalnih okvar obravna­ vali 50 bolnikov z rakom, kar je 153% vseh okvar hrbtenjače. Od tega je bilo 33 moških in 17 žensk s povprečno starostjo 57 let in povprečno ležalno dobo 69 dni. Pregled porazdelitev višine okvare hrbtenjače pri teh bolnikih nam pokaže, da je bila pri 68% bolnikov okvara v torakalnem segmentu hrbtenice. pri 24% bolnikov v ledveno-križničnem in pri 8% bolnikov v vratnem segmentu hrbtenice. Izvor metastaz je pri moških največkrat rak prostate. pri ženskah pa rak dojke (2). PROGRAM MEDICINSKE REHABILITACIJE Program medicinske rehabilitacije bolnikov z rakom poteka v zmanjšanem obsegu, upoštevajoč bolnikovo zdravstveno stanje. Ker gre za napredovalo bolezen, ima večina bolnikov m Summary The article discusses the contents of rehabilitation pro­ grams far onco/ogic patients with spina{ cord lesions. Apart from medica/ rehabilitation, the programs include psychosocial rehabilitation and when required also vocational rehabilitation. The article describes the most frequent complications resu/ting from spina/ cord lesions and related necessary preventive measures. Keywords: rehabilitation, oncologic patients, metastases, spina{ cord Lesions, medica/ technical aids slabo telesno vzdržljivost, pogosto tudi spremljajoče boleči­ ne preprečujejo njihovo večjo aktivnost. Cilj naše obravnave je, da pri nepopolnih okvarah hrbtenjače bolnike ponovno usposobimo za hojo, bolnike s popolno okvaro hrbtenjače pa želimo usposobiti za čim bolj samostojno življenje. Kineziterapija Najpomembnejša v medicinski rehabilitaciji je kineziterapi­ ja, saj z našimi programi skušamo izboljšati posameznikove prizadete gibalne funkcije, splošno telesno pripravljenost in vzdržljivost. Pri bolnikih z nepopolno okvaro hrbtenjače s predpisanimi vajami krepimo oslabele mišice. Pri popolni okvari hrbtenjače in klinični sliki paraplegije oz. tetraple­ gije z vajami vzdržujemo gibljivost sklepov, preprečujemo nastanek kontraktur. vplivamo na elastičnost mišic. Kine­ ziterapija ima ugoden učinek pri zmanjševanju spastičnosti. do katere lahko pride v prvih tednih po okvari hrbtenjače. kar je odvisno od višine okvare ( l. 3 ). Postavljanje bolnika v pokončen položaj Bolnika želimo čimprej spet postaviti v pokončen položaj. saj je pokončni položaj telesa koristen za zmanjšanje demi- ____________ Škorjanc/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ___________ _ neraliziranja skeleta, preprečevanje kontraktur. izboljšanje ravnotežja ter zmanjšanje spastičnosti. Za trening uporablja­ mo različna oporna stojala. Vadba hoje Cilj naših programov pri bolnikih z nepopolno okvaro hrbte­ njače in klinično sliko parapareze ali tetrapareze je bolnike ponovno usposobiti za hojo. Vadba hoje pri teh bolnikih poteka enako kot pri bolni­ kih, ki imajo okvaro hrbtenjače druge etiologije. Ko gre za popolno okvaro hrbtenjače pri bolnikih po poškodbi. še posebej pri mladih z dobro telesno pripravljenostjo in vzdržljivostjo. poizkusimo hojo ponovno vzpostaviti z individualno izdelanimi ortozami ali s pomočjo FES. kar je odvisno od višine okvare hrbtenjače. Pri bolnikih z rakom so možnosti za izvedbo takega programa vadbe hoje dokaj omejene. ker je takšna hoja energetsko izredno zahtevna (2. 3 ). Delovna terapija Večina bolnikov je po končani obravnavi na Onkološkem inštitutu nepomična ali slabo pomična in pri opravljanju večine osnovnih življenjskih opravil in nege odvisna od pomoči svojcev. V programih delovne terapije poteka pro­ ces učenja osnovnih življenjskih opravil, katerega cilj je, da bi bolnika čim bolj usposobili za samostojno življenje. Bolnike naučimo. kako lahko najbolje izkoristijo svoje pre­ ostale funkcijske sposobnosti. Glede na stopnjo dosežene samostojnosti bolnike opremimo z ustreznimi pripomočki. ki nadomeščajo ali izboljšajo okvarjene funkcije. To so pripomočki za gibanje. pripomočki za osebno nego in higieno in pripomočki za preprečevanje nastanka preleža­ nin. Opremo načrtujemo vedno skupaj s svojci in se tako prilagajamo zahtevam družine in stanovanjskim pogojem ter hkrati z nasveti pomagamo pri reševanju arhitekturnih ovir v domačem okolju. ZAPLETI ZARADI OKVARE HRBTENJAČE Okvara hrbtenjače ne prizadene le gibalnih funkcij. velika težava so tudi sfinktrske motnje. okvara povrhnje senzi­ bilnosti. zaradi katere lahko nastanejo preležanine. tudi spastičnost je lahko velika ovira za samostojno gibanje in za samostojno opravljanje osnovnih življenjskih opravil. Sakralne disfunkcije po okvari hrbtenjače Pomemben del celostne prve rehabilitacijske obravnave oseb z okvaro hrbtenjače je obravnava sakralnih disfunk- cij. ki se kažejo kot motnje v delovanju sečnega mehmja in črevesa ter v okvari spolnih funkcij in plodnosti pri moškem. Spinalni centri. ki uravnavajo mikcijo. defekacijo in erekcijo so v sakralnih segmentih hrbtenjače (S2-S4). Nevrogena disfunkcija sečnega mehu1ja in črevesa sta lahko vzrok za številne zaplete. ki bistveno vplivajo na izid rehabilitacije in kakovost življenja bolnikov z okvaro hrbtenjače (-J.. 5). Nevrogena disfunckija sečnega mehurja Večina bolnikov ima po odpustu iz Onkološkega inštituta stalni urinski kateter. ki ga želimo kar najhitreje odstraniti zaradi znanih stranskih učinkov. V večini primerov je le-ta možen vzrok bakterijske in virusne okužbe sečil. kar pri imunski oslabljenosti lahko pomeni težek zaplet. Po odstrani­ tvi stalnega urinskega katetra pričakujemo retencijo urina ali popolno inkontinenco. kar je odvisno od višine okvare hrbte­ njače. Včasih se pri urinski inkontinenci mehur ne izprazni v celoti zaradi neusklajenega delovanja sfinktra in detruzorja. kar se največkrat zgodi pri cervikalnih in torakalnih okva­ rah hrbtenjače. Zaostali urin v sečnem mehu1ju je odlično gojišče za bakterije. zato je za preprečevanje bakterijske in virusne okužbe sečil nujno popolno izpranjevanje sečnega mehu1ja. To dosežemo tako. da bolnika na določene časovne intervale katetriziramo s katetri za enkratno uporabo, če ima bolnik ohranjen občutek za uriniranje, pa takoj po opravljeni mikciji z ultrazvočnim pregledom nadziramo učinkovitost praznjenja sečnega mehurja (4). Če so potrebne intermiten­ tne katetrizacije, bolnika. ki ima ohranjeno funkcijo zgornjih udov. naučimo samokatetrizacije. kadar pa so funkcije zgor­ njih udov okvmjene. za intermitentne katetrizacije usposo­ bimo svojce. Ko gre za starejšega bolnika ali za bolnika s splošno slabo telesno pripravljenostjo in vzdržljivostjo. ki ni motiviran za prikazano obravnavo nevrogenega mehu1ja. pustimo vstavljen stalni urinski kateter (4. 5). Nevrogena disfunkcija črevesa Velika težava pri bolniku z rakom je trdovratna obstipacija. ki ni le posledica okvare hrbtenjače. pač pa tudi prejemanja opioidov in morfinskih preparatov. Zato v večini primerov uporabljamo laksative in preparate za mehčanje fekalnih mas (-+ ). Erektilna disfunkcija Spolno svetovanje je sestavni del celostne prve rehabilitacij­ ske obravnave. Zanimanje za reševanje spolne problematike je odvisno od starosti posameznika in od narave obolenja. Običajno ne želijo sodelovati osebe starejše od 60 let in osebe s progresivnimi obolenji. kamor sodijo tudi bolniki z rakom (3. -1-). ti ------------ Škorjanc/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ___________ _ Globoka venska tromboza Pri bolnikih z rakom je visoko tveganje za nastanek glo­ boke venske tromboze, k čemur še dodatno prispeva stanje po okvari hrbtenjače, zato je nujna paranteralna profilaksa z nizkomolekularnim heparinom, ki naj traja najmanj tri mesece po okvari hrbtenjače. Preležanine So posledica prevelikega pritiska na izpostavljene dele telesa pri okvarjeni povrhnji senzibilnosti distalno od višine okvare hrbtenjače in izraženi atrofiji mišic. Koža je najbolj ogrožena nad kostnimi prominencami. Pri dolgotrajnem sedenju v invalidskem vozičku sta najbolj ogroženi glutealni regiji in to nad sednično grčo (tuber osi s ischi), pri ležanju pa je najbolj ogrožena koža trohanterno in sakralno. Najbolj pomembna je preventiva, tako da se izogibamo dalj časa trajajočemu pritisku na izpostavljene dele telesa, kar dosežemo z rednim obračanjem v postelji in z uporabo posebnih blazin za pre­ prečevanje preležanin (t. i. antidekubitusnih blazin), tako sedežnih kot posteljnih blazin. S sedežno blazino opremimo invalidski voziček in s tem omogočimo varno večurno sede­ nje ter preprečimo okvare kožnega pokrova (2, 3). Spastičnost Do spastičnosti pride pri ohvarah hrbtenjače v cervikalnem in torakalnem predelu in je lahko za bolnika velika ovira pri opravljanju dnevnih aktivnosti, pa tudi svojcem otežuje nego in bolnikovo osebno higieno. Na zmanjšanje spastičnosti vplivamo s kineziterapijo, postavljanjem bolnika v pokončen položaj in s terapijo z zdravili. IZOBRAžEVANJE BOLNIKOV IN NJIHOVIH SVOJCEV Bolnika na razumljiv način poučimo o posledicah okvare hrbtenjače, da bo lažje razumel svoje stanje in se lažje prilagodil novo nastalim razmeram. Bolnika in svojce seznanimo. kako lahko bolnik najbolje izrabi svoje preostale funkcijske sposobnosti. moramo jih seznaniti tudi z možnimi zapleti. ki nastanejo kot posledica okvare hrbtenjače, in z ustreznimi preventivnimi ukrepi. Bi ZAKLJUČEK Cilj rehabilitacije je doseči takšno funkcijsko stanje, da s bolniki lahko vrnejo v svoje družbeno okolje. Bolnike nepopolno okvaro hrbtenjače, ki imajo že na začetku boljš rehabilitacijske zmožnosti, uspemo usposobiti za hojo uporabo ustreznih pripomočkov. Cilj obravnave bolnikov popolno okvaro hrbtenjače pa je, da jih usposobimo za same stojno opravljanje večine osnovnih življenjskih opravil in ji opremimo z ustreznimi pripomočki. Bolnike s slabo telesn pripravljenostjo in vzdržljivostjo ter s hudimi bolečinarr največkrat ne uspemo usposobiti za samostojno življenje. 1 bolniki ostanejo odvisni od pomoči svojcev, za gibanje p trajno potrebujejo invalidski voziček. V takih primerih im velik pomen izobraževanje bolnikov in njihovih svojcev, s, s pravilno nego in oskrbo bolnikov v veliki meri zmanjšam možnost zapletov. Literatura: 1. Kluger P, Korge A, Scharf HP. Strategety for the treatmer of patients with spina! neoplasm. Spina! Cord 1997; 3: 429-36. 2. Šavrin R. Rehabilitacija onkoloških bolnikov z okvar hrbtenjače. In: Grabljevec K, ur. et al. Rehabilitacija p zdravljenju raka. 20. onkološki vikend : zbornik, Laške 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenj SZD, Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicin SZD [etc.], 2007: 88-93. 3. Škorjanc T. Rehabilitacija onkološkega bolnika z nevrc loškimi izpadi. In: Rak prostate; Parapareza onkološkeg bolnika.12. onkološki vikend : zbornik predavanj, 199· 121-127. 4. Škorjanc T. Motnje v delovanju sečnega mehurja in črc vesa. In: Marinček Č, ur. Rehabilitacija bolnikov z okvar hrbtenjače:, 9. rehabilitacijski dnevi zbornik predavan_ Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacije 1998: 87-91. 5. Ško1janc T. Sakralne disfunkcije po okvari hrbtenjač< Rehabilitacija 2005; 4 (3-4): 87-91. c------ Delbri.ick / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) __________ _ REHABILITATION OF PATIENTS WITH GASTRIC CANCER Prof. dr. Hermann DelbrUck Arbeitsgemeinschaft fUr Rehabilitation, Nachsorge und Sozialmedizin (ARNS), Germany The value of rehabilitative follow-up care in patients with gastric cancer is unambiguous. In contrast to curative fol­ low up care, it is not the controlling of the diseasc which represents the focus of ali efforts. It is the minimization of tumour mass and therapy-related disability which constitutes the aim of rehabilitative procedures. The negative effects of disease and therapy in physical (somatic), psychological, social and vocational areas are to be eliminated or at least mi tigated by rehabi I i tati ve measures. A REHABILITATIVE MEASURES AIMING AT REDUCING SOMATIC PROBLEMS ("rehabilitation in order to combat disability") Before carrying out rehabilitative measures a rehabilitative assessment must take place. with rehabilitation planning and documentation of the goals to be achicved. Herc. the conse­ quences of stomach surgery constitute the main focus. Table 1: Frequent rehabilitari,•e somatic proble111s in gastric cancer pa1ie11ts • Effects of partial ar total gastrectomy (post-gastrectomy symptoms) • Effects of chemotherapy (far example, polyneuropathy, cardiac disturbances) • Alterations in pharmacokinetics • Anemia • 0steopathy • Lack of information / need far information • Psychological strain / anxiety disorders • Social difficulties • Dependence on nursing care • lnability to perform work / pursue profession Table 2: Freq11e111 physical (so111a1ic) relwbiliwti,•e needs • Nutrition deficiencies • Weight loss • Gastric emptying syndrome • Dumping syndrome • Late dumping • Afferent loop syndrome • Reflux esophagitis • Reflux gastritis • Maldigestion, malabsorption • Alterations in pharmacokinetics • Diarrhea • Anemia • 0steopathy • Polyneuropathy • lmmobility • Necessity of information Table 3: Possible rnuses o.f ireighl /oss in /HJte111ially rnra­ lil'el_,, reseued gaslric carci11011w patie111s • Decreased food intake due to lack of appetite • Decreased food intake due to fear of pain • Malassimilation • One-sided and incorrect nutrition • Relative (secondary] pancreatic insufficiency (with pancreocibal asynchron] • Colonization of the small intestine by harmful bacteria [with afferent loop syndrome] • Dysphagia following truncal vagotomy Table 4: General reco111111e11da1io11sjrJl/mri11g tora/ s10111ach resec1io11 • Eat slowly • Chew well • Eat 6-10 meals a day [in the first ½ year following surgery) • Eat foods with low volume and high energy • Drink liquids between mealtimes and not during mealtimes (in the first ½ year following surgery) • Avoid foods which are very hot or cold, are heavily smoked ar cured or grilled • Avoid very sweet ar very salty foods • Avoid carbonated drinks • Use hygienic utensils and dishes • Take in at least 50 kcal/ kg body weight • Eat complex carbohydrates rather than simple sugars • Eat foods rich in vitamin C and calcium • Eat easy-to-digest proteins • Eat foods and prepared foods low in fat (approx. 30% fat and in some cases medium-length triglycerides] • Raise the head of the bed 10 to 15 cm [use a wedge pillow), do not eat lying down. (Exception: dumping problems]. Ei ------------ DelbrUck / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ___________ _ Table S: Functional consequences of anemia • Physical functioning • Cognitive functioning • Social functioning • Emotional functioning • Role functioning • fatigue B REHABILITATIVE MEASURES AIMING AT REDUCING PSYCHOLOGICAL PROBLEMS ("rehabilitation to combat resignation and depression") Besides the tumour illness, which threatens the patient's life and very existence, the fear of social and occupational handi­ caps and post-gastrectomy symptoms with their nutritional problems in particular are often the cause of depression. They may be alleviated by proper dietary counselling. Fears of progress and the uncertain future are frequent. It is the task of the physician and the psycho oncologist to deal with these fears. Medicina! support may be considered. but it cannot replace cognitive therapy. Certain "disturbances in the state of health" such as resigna­ tion, depression, self-isolation, lack of motivation and loss of personal contacts are observed particularly frequently. Encouragement of compliance, coping and activation are chief tasks of psycho-oncological guidance. The basic atti­ tude of resignation of affected persons must be overcome. Table: Topics in health education for gastric ca11cerpatie11ts Prophylactic measures • Adjuvant therapy: when and why is it needed, which therapy • Prevention or reduction of chemotherapy / hormone/ radiation therapy side effects • Significance of follow-up examinations • Recurrence: prophylaxis, signs and therapy in cases of recurrence • Prognosis • Significance of immune resistance Nutrition • Weight loss: causes and prevention • Most common nutritional disorders • Post-gastrectomy complaints • Different farms of nutrition far the individual post­ gastrectomy symptoms • ls there a "cancer diet"? • Healthy diet Psychological aids • Opportunities far relaxation - overcoming fears - depression - fatigue • References to psychological assistance • Dealing with family members lil Social aids • lnfarmation pertaining to legal protection measures far cancer patients • lnfarmation pertaining to financial reductions • lnsurance - life insurance - granting of loans - loan payment • lnformation on self-help groups - hospice - palliative wards Vocational counselling end aids • Occupational consequences • Avoidance of certain types of work-related strain • Measures and aids far successful vocational reintegration C REHABILITATIVE MEASURES AIMING AT REDUCING SOCIAL PROBLEMS ("rehabilitation to combat the need for care") The aim of these measures is to strengthen the patient's own resources and prevent the risk of a need for care, or at least reduce such a need. By these means, the patient's risk of requiring nursing care is to be eliminated or at least reduced. If independent care is no longer possible, appropriate nursing care must be provided. It is often the case that some people (usually older) already have difficulty maintaining their household due to their advanced age; self-care at home is further endangered in many cases because of additional illness and therapy-related strain. Different forms of care assistance such as "meals on wheels", household assistance, nursing assistance, home nursing care and in some cases living in a nursing home or hospice program have to be organized with the participa­ tion of family members. It is necessary to provide contact addresses (self-help groups, counselling locations etc). A subsequent stay in a rehabilitation hospital (AHB - hospi­ tal), directly following the standard hospital stay, is recom­ mended for ali patients in Germany. In Germany, there is a special mandatory disability insurance which is set up to meet the financial demands in the case of a patient's need­ ing nursing care. D REHABILITATIVE MEASURES AIMING AT REDUCING VOCATIONAL PROBLEMS ("rehabilitation to combat early retirement") Far "cured" gastric cancer patients there are numerous occupational limitations which result from post-gastrectomy symptoms. Yocational reintegration can be expected to take place more easily for patients following B 1 partial resection than for gastrectomy patients. Limitations in ability to work, carry out a profession or occupation apply especially to those jobs which are associated with physical exertion. ____________ DelbrUck / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ Table: Occupationaf strai11s ll'hich cured gastric carci11011w patients shoutd al'oidfoffoll'i11g totaf gastrectomy (ROJ. Limitations Work requiring frequent bending over Physically challenging work, no lifting or carrying heavy burdens Jobs performed at great heights with the possibility of vertigo (for example, roofers) Work requiring long-term concentration Activities in the first six postoperative months Activities associated with strong odors or caustic fumes Reason far limitation risk of reflux esophagitis Low body weight, risk of reflux esophagitis Dumping symptoms with symptoms due to low blood sugar Dumping symptoms with symptoms due to low blood su ar Relatively slow adaptation to altered food transit in the gastrointestinal tract Provocation of vomiting, nausea and diarrhea Night work and work in shifts Lower stress tolerance not allowed Work in which frequent breaks, not normally scheduled in the job, are possible Work as truck driver unsuitable More frequent mealtimes necessary Frequent breaks not normally scheduled in the job are necessary, psychological and physical stress, risk of dumping syndrome with difficulty concentrating For many patients following total gastrectorny, but also for partially resected patients, rnany activities requiring physical exertion are no longer possible. oftcn due to weight loss and weakness alone. White coli ar workers on the other hand can more easily return to their respective occupations, although gastrectorny patients must be expected to have more difficul­ ties with concentration. Tota! gastrectomy patients are not allowed to carry out activities involving frequently alternat­ ing, standing or bending positions due to the risk of reflux. The necessity of frequent mealtimes furthcr limits the spec­ trum of potential occupations for gastrectorny patients. In gastrectomy patie11ts 1111der 50 years cfage with prognos­ tically favourable forms of the illness. an attempt to change the workplace should be made if the forrner occupation involved physically strenuous activities. Ir a change of workplace is not possible, vocational reorientation should also be considered in young patients ( < 43 years of age) with a favourable prognosis. Occupations involving only a small amount of physical exertion in service branches are to be favoured. In partial resection patients. later adaptation can take placc accompanied by an increase in physical performance. In this case. it is recommended that one waits approximately one year to make a socio-medical assessment in order to make a more accurate and realistic assessment of the patient's performance ability possible. A step-by step approach to resumption of work is advised. HOW TO RETURN TO WORK There are many questions to be answered: (which workplace­ conserving measures are to be taken- including reintegration assistance. occupational and vocational support and voca­ tional reorientation. as well as change of vocation - who is financially rcsponsible. in which cases does a vocational reorientation make sense and can it be accomplishcd'>). These questions are ideally answered for the cancer patient during his/her subsequent stay in an oncological rehabilita­ tion clinic which - at lcast in Germany - works closely with retirement insurance and vocational advisors. Thcsc rehabilitation clinics are obligated to counsel every canccr patient within working age and to providc voca­ tional assistance if neccssary. It is further requircd to issue a dctailed statement in paticnt's fina! medica! report which makes recommendations concerned with the ability of thc gastric canccr patient to pursuc his/her former occupation or if he/she is able to work at ali, at which point he/she will be able to be fully or only partially employed. and which further means of vocational assistancc should bc considered/ implemented. References: l. Bundcsarbeitsgcmcinschaft fUr Rehabilitation. Rah­ menempfehlungen zur ambulanten onkologischen Rc­ habilitation. Frankfurt: Bundesarbeitsgemcinschaft fUr Rchabilitation (BAR). 2003. 2. DclbrUck H, Deutsche Krcbsgesellschaft. eds. Standards und Qualitatskritcrien in deronkologischen Rehabilitation. MUnchen: W. Zuckschwcrdt Yerlag. 1997. 3. DelbrUck H. Magenkrebs: Rat und Hille fUr Betroffenc und Angehorige. 3. Aufl. Stuttgart: Kohlhammer Yerlag. 2005. -+. DelbrUck H. Locossou R. INecessitics. possibilitics and difficulties of vocational rehabilitation in patients with early stomach carcinoma -experiences in 89 patients.l f Article in German]. Rehabilitation (Stuttg) 1990: 29(2): 121-124. 5. DelbrUck H. Rehabilitation and palliation of cancer patients: patient care. Paris: New York: Springcr. 2007. 6. Heiskanen JT. Kroger H. Paakkoncn M. Parviaincn MT, Lamberg-Allardt C. Alhava E. Bone mineral metabolism after total gastrectomy. Bone 2001: 28( 1 ): 123-127. II ____________ Delbri.ick / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ 7. Koike H, Iijima M, Mori K, Hattori N, Ito H, Hirayarna M, et al. Postgastrectomy polyneuropathy with thiamine deficiency is identical to beriberi neuropathy. Nutrition 2004; 20(11-12): 961-966. 8. Mestrom. Essen und Trinken nach Magenoperation. Sprockhovel: Ars bonae curae Yerlag, 1998. 9. Roviello F, Fotia G, Marelli D, De Stefana A, Macchiarelli R , Pinto E. Iron deficiency anemia after subtotal gastrectomy for gastric cancer. Hepatogastroenterology 2004; 51(59): 1510-1514. lil 10. Scholmerich J. Postgastrectomy syndromes -diagnosis and treatment. Besi Pract Res Ciin Gastroenterol 2004; 18(5): 917-933. 11. Yickery CW, Blazeby JM, Conroy T, Johnson CD. Alderson D. Development of an EORTC module to improve quality of life assessment in patients with gastric cancer. Br J Surg 2000; 87(3): 362-273. 12. Zakharian AG, Stoliarov VI, Kolosov AE. [Yocational rehabilitation of patients after radical surgery for stomach cancer.] [Article in Russian]. Khirurgiia (Mosk) 1994 Feb; (2): 11-12. ___ Sakelšek Jeras, Oberauner / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ________ _ REHABILITACIJA BOLNIKOV S PLJUČNIM RAKOM REHABILITATION OF PATIENTS WITH LUNGCANCER Prim. Ljudmila Sakelšek Jeras, dr. med., prim. Lucija Oberauner, dr. med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, KO za anesteziologijo Povzetek Namen rehabilitacije bolnikov s pljučnim rakom je z nadzorom in olajšanjem simptomov ter posledic bole­ zni in zdravljenja, izboljšati njihovo kakovost življenja. Glavni pogoj je motiviranost bolnikov, ki jo doseže motivirani zdravstveni tim strokovnjakov. Vzroki poslab­ šanja kakovosti življenja bolnikov s pljučnim rakom so bolečina, zmanjšana pljučna zmogljivost z dispnejo, strah in anksioznost ter upadanje telesne zmogljivosti. Na vse te pojave lahko vplivamo z dobro načrtovanim, multidisciplinarno zasnovanim programom zdravljenja in rehabilitacije. Za načrt je potrebna dobra ocena zmo­ gljivosti dihal, obtočil in gibalnega sistema, preverjanje uspešnosti in prilagajanje bolnikom. V prispevku so zbrana priporočila za organiziranje, načrt in vodenje rehabilitacije. Ključne besede: pljučni rak, respiracijska fizioterapija, ocenjevanje pljučne funkcije, ocenjevanje telesne zmogljivosti, nein­ vazivno predihavanje. UVOD Pljučni rak je eden glavnih vzrokov smrti med moškimi, pojavnost pa se veča tudi med ženskami. V Sloveniji letno zboli od 1.000-1.l00 ljudi. Njihovo več kot S-letno relativno preživetje je približno 10 % ( 1 ). Uspešno zdravljenje, z izjemo drobnoceličnega raka, je predvsem kirurško, pogosto je kombinirano tudi s kemo­ terapijo in obsevanjem. Operacija v zgodnji fazi bolezni lahko zagotovi kakovostno življenje, čeprav je pri mnogih bolnikih pljučna funkcija okrnjena že pred resekcijo pljuč. Po pljučni operaciji se funkcija pljuč še zmanjša, pogosto so okvarjeni tudi drugi organski sistemi, zlasti srce. Rehabilitacija bolnikov s pljučnim rakom ima dva specifična cilja: nadzor in olajšanje simptomov patofizioloških posledic bolezni in zdravljenja ter poučevanje bolnikov, kako naj dosežejo kar največjo zmogljivost, in o načinih obvlado- Summary Rehabilitation ofpatients with lung cancer aims to improve their quality of lije by means oj controlling and alleviating the symptoms and effects of the disease and its treatment. The main requirement is a patient's motivation created by a motivated health-care team. The main causes oj the decreased quality oj life in patients with lung cancer include pain, decreased lung capacity with dyspnea, fear and anxiety as well as decreased physical abilities. All these can be influenced on by a well-planned multidisciplinary program of treatment and rehabilitation. The plan requires good evaluation oj a patient's capacity of respiratory, cardio-vascular and locomotor systems, the evaluation of outcome and adjusting to the patient. The article outlines the guidelines far organizing, planning and managing rehabilitation. Keywords: lung cancer, respiratory physical therapy, evaluation of lungfunction, evaluation oj physical capacity, non-invasive breathing vanja vsakodnevnih aktivnosti. Znana je tesna povezanost med pljučnim rakom in dejavniki, ki vplivajo na nastanek hude pljučne okvare - kronične obstrukcijske pljučne bolez­ ni (KOPB), zato so programi rehabilitacije po raku pljuč podobni standardiziranim programom za rehabilitacijo kroničnih pljučnih bolnikov. ki jih priporočajo Ameriško torakalno združenje in Združenje pulmologov ter Evropsko in Svetovno respiratorno združenje (2-4). Pristop je delno vključen tudi v Slovenske smernice za zdravljenje bolnikov s pljučnim rakom ( 1 ). IZBOR BOLNIKOV IN OCENA Glavni pogoj za uspeh rehabilitacije je motiviranost bolni­ kov, ki jo moramo velikokrat pri bolnikih šele spodbuditi. Čustveno stanje vpliva na splošno počutje bolnikov in lahko samo po sebi poslabša njihovo telesno pripravljenost in vzdržljivost ter neposredno vpliva na pljučno funkcijo. m _________ Sakelšek Jeras, Oberauner / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ________ _ Spremljajoča anksioznost in depresivnost poleg pljučne bolezni in zmanjšane pljučne kapacitete bistveno poslab­ šata dispnejo. kot najpomembnejši simptom pljučne okvare (3-5). Slovenske smernice upoštevajo pomen psiho-onko­ loške obravnave bolnikov s pljučnim rakom ( 1 ). Poleg dispncje je po operaciji raka na pljučih glavni omeju­ joči dejavnik bolečina v prsnem košu in v rami. To dejstvo smo potrdili tudi s študijo. ki so jo respiratorni terapevti opravili na Kliniki za torakalno kirurgijo v Ljubljani (6). Zato je primerno obvladovanje in zdravljenje bolečine osnovni pogoj za uspešno rehabilitacijo. Mnogi bolniki zbolijo v ekonomsko produktivnih letih. Strah pred bodočnostjo predstavlja hudo omejitev. Dober rehabilita­ cijski program mora vsebovati tudi poklicno rehabilitacijo. Ocenjevanje pljučne funkcije in telesne zmogljivosti Za načrtovanje rehabi I itacije je treba oceniti telesno zmo­ gljivost bolnikov. Uporabljeno diagnostično testiranje se jim mora prilagoditi. Izbor je največkrat odvisen od tehnične opreme, ki jo imamo na voljo. Za me1jenje pljučnih volumnov je sorazmerno preprosto izvedljiva spirometrija. Priporočajo. naj bi ocenjevanje pljučne funkcije zajelo tudi me1jenje difuzijske kapacitete pljuč (D 1 .rn) (2, 4, 7. 8). Dober pokazatelj zmogljivosti respiratornega sistema je maksimalna hotena minutna ventilacija (maximal voluntary ventilation - MVV). ki je merljiva neposredno, ali jo oceni­ mo iz izmc1jenc forsirane vitalne kapacitete v prvi sekundi (FEV 1 ). pomnožene s fakto1jem 35. Zdrava oseba doseže in vzdržuje med največjo obremenit­ vijo 60-70 o/c MVV. kar kaže. da imamo ob maksimalni obremenitvi še zadostno ventilacijsko rezervo. Moč dihalnih mišic ocenjujemo z me1jenjem največjega inspiratornega in ekspiratornega tlaka (maximal inspira­ tory pressure - MIP. maximal expiratory pressure - MEP) (7. 8). Meritev lahko izvedemo z ročnim manometrom, uporabljajo pa se tudi elektronski merilci L računalniškim izpisom podatkov. Za ocenjevanje srčnožilnega sistema so potrebni obremenilni testi, ki naj jih po možnosti spremlja analiza krvnih plinov. S tem dobimo dragocene podatke o menjavi plinov in pljučni rezervi med obremenitvijo. Med obremenjevanjem merimo hitrost srčnih utripov. spre­ membe v elektrokardiogramu. spremembe krvnega tlaka in nasičenje krvi s kisikom. Neinvazivno me1jenje nasičenja krvi s kisikom je manj natančno (napaka meritve je 4-So/c z 95% zaupanjem). vendar za praktično delo in sprotni nadzor ta način ocenjevanja zadostuje (8-11 ). m Bolnika testiramo s takim načinom obremenjevanja, ki ga bomo med rehabilitacijo izvajali. Najpogosteje se uporablja­ jo tekoči trak ali cikloergometer. Obremenilno testiranje v laboratoriju s cikloergometrom ali tekočim trakom omogoča ugotoviti porabo in dobavo kisika tkivom (oxygen consumption - VO2 in oxygen deli­ very - DO2 ). Za ocenjevanje utrudljivosti uporabimo Borgovo ali modi­ ficirano Borgovo ocenjevalno lestvico (9-11 ). Z upoštevanjem spremenljivosti rezultatov testiranja enake parametre uporabljamo za ocenjevanje napredovanja v rehabili­ taciji. Večinoma priporočajo testiranja vsake tri tedne (9. 12). Za oceno telesne zmogljivosti slovenske smernice priporo­ čajo ocenjevanje po Karnofskem ter uporabo vprašalnika za bolnika in vprašalnika za zdravnika (LCSS patient in LCSS observer) ( 1 ). Skoraj polovica bolnikov z rakom je kahektična, z značilnim propadanjem skeletnih mišic. Izgubljajo predvsem miozin (13). Menijo, da je to vzrok za tretjino smrti zaradi raka. V proces so vpleteni citokini in tumorski nekrozni faktor (TNFa .IFNy) ( 13). Zato je v učinkovito načrtovanje reha­ bilitacijske obravnave treba vključiti ocenjevanje prehranje­ nosti bolnika in urediti prehrano ( 1 ). ZGRADBA IN VSEBINA REHABILITACIJSKEGA PROGRAMA Rehabilitacijski program Vsak dober program mora vsebovati nekaj ključnih sestavin: program pouka za bolnika in sorodnike. pouk o uporabi zdravil (vadba pravilnih inhalacij). respiracijsko fiziotera­ pijo. vadbo relaksacije za obvladovanje dispneje, ukrepe za obvladovanje in zdravljenje bolečine. vadbo varčne porabe energije, telesne vadbo in psihosocialno podporo.Vse te sestavine so med seboj povezane. Osnova za doseganje ciljev je multidisciplinarno organizi­ ran tim strokovnjakov. Zdravljenje praviloma vodi osebni zdravnik, pulmolog ali onkolog v sodelovanju z respirator­ nimi terapevti, s fizioterapevti, s kliničnima nutricionistom in analgologom. z medicinskimi sestrami. s psihologom. s socialno službo ( 1-3, 8). Lokacija in kakovost izvedbe programa je brez dvoma odvisna od prostorov. njihove opremljenosti in dostopnosti. Na razpolago naj bi bila vsaj dva prostora: prostor za pouk in prostor za aktivno fizioterapevtsko vadbo s potrebnimi pomožnimi prostori. Praviloma naj bi bil dostopen laboratorij za testiranje pljučne in osnovne kardiocirkulatorne funkcije ter analize krvnih plinov. Delo je lahko organizirano kot srečanja. ki trajajo od ene do treh ur. enkrat do trikrat tedensko. od šest do šestnajst tednov. _________ Sakelšek Jeras, Oberauner / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ________ _ Glede na število bolnikov so skupine lahko zaključene ali pa je delo organizirano tako. da se lahko bolniki vključujejo kadarkoli (8). Teoretično lahko velikost skupine zajame od 1-15 bolnikov ali več. Idealno število je od 3- JO, da se lahko v njej vzdržuje motiviranost in dovolj oseben stik. Za pouk morajo biti dostopni avdiovizualni pripomočki. Osnovna oprema za fizioterapijo so sobna kolesa, tekoči trak, spodbujevalni spirometri in pripomočki za dihanje proti uporu. Dosegljiv mora biti vir kisika, osnovni rea­ nimacijski set in bronhodilatatorna zdravila s pripomočki za aplikacijo. Osnovni pripomoček za nadzor je pulzni oksimeter. Splošni cilji pljučne rehabilitacije zajemajo: • nadzor in preprečevanje pljučnih okužb, • osnovno vzdrževanje prostih dihalnih poti, • povečanje alveolarne površine in izboljšanje ujemanja med predihanostjo in prekrvljenostjo alveolarne membrane, • večanje moči in vzdržljivosti dihalnih mišic. • zmanjšanje dihalnega dela, • izboljšanje delovanja in zmogljivosti srčnožilnega sistema, • izboljšanje aerobne zmogljivosti in učinkovitosti transporta kisika, • izboljšanje telesne zmogljivosti in vzdržljivosti, • izboljšanje sposobnosti in moči perifernih mišic, • zmanjšanje potreb po zdravljenju v bolnišnici 111 zmanjšanje stroškov zdravljenja, • psihosocialno podporo z izboljšanjem sposobnosti samo­ oskrbe, • pomoč družine in bolnikovega okolja. Fizioterapija prsnega koša Fizioterapija prsnega koša v ožjem smislu zajema različne tehnike, katerih cilj je izboljšanje mehanizmov čiščenja pljuč. Uporabljamo položajne drenaže, ki jih pri bolnikih z zastajanjem sluzi v dihalnih poteh lahko spremlja masaža ali samomasaža prsnega koša s pretrkavanjem (perkusijo) in pretresanjem (vibracijo). Sluz zastaja pri čezmernem izločanju ali pri zmanjšani aktivnosti migetalčnega dviga­ la, kot pri KOPB. Uporabni so tudi pripomočki, kot je t. i. trepetalec (Flutter), ki so ga sredi devetdesetih let prejšnjega stoletja sestavili v Švici ( 14, 15). Njegov učinek je dvojen: ustvarja upor proti izdihu, s čimer preprečuje dinamično kompresijo malih dihalnih poti, in trepetanje sten dihalnih poti. da se mobilizirajo pljučni izločki. Podoben pripomoček je tudi Acapella. Vzrok zastajanja je lahko tudi oslabelost in okvara živčno­ mišičnega sistema. Dihalne mišice ne ustvaijajo zadostnih tlakov v prsnem košu in trebuhu za učinkovito izkašljevanje. Bolniki potrebujejo pomoč pri izkašljevanju. Bolnike in svojce naučimo različne vrste tehnik za izkašljevanje. (3, 16, 17). Preponsko dihanje, dihanje z ustnično pripora, učenje pravilnega dihanja Namen učenja tehnike preponskega dihanja je izboljšanje predihanosti spodnjih pljučnih predelov in upočasnitev hitrosti dihanja (3, 9, 18. 19). Ker so spodaj ležeči predeli pljuč zaradi težnosti bolje prekrvljeni. se izboljša ujemanje predihanosti s prekrvljenostjo, torej izmenjava plinov. Bolnik vdihava počasi, s frekvenco, manjšo od 8/min in dihalnim volumnom, ki je približno dve tretjini vitalne kapacitete. Izdihne počasi skozi priprte ustnice (3, 8). Ustnična pripora upočasni hitrost pretoka zraka skozi zožene male dihalne poti. Točka izravnave tlakov med zunanjostjo in notranjostjo dihalne cevi se pomakne v večje poti s trdnejšim ogrodjem. kar prepreči ujemanje zraka v bronhiolih, dinamično kom­ presijo s prezgodnjim zapiranjem malih dihalnih poti (3, 4. 16, 17). Med učenjem pravilnega dihanja se lahko poveča delo diha­ nja, kar ni ugodno, kljub temu pa mnoge študije dokazujejo, da se po dolgotrajni vadbi zmanjša dispneja pri bolnikih s KOPB in izboljša vzdržljivost dihalnih mišic (4, 5, 16, 19). Ocenjevanje in nadzor aktivacije prepone med dihalnim retreningom sta možna tudi z elektromiografijo ( 19). Uporaba dihalnih pripomočkov Za vidno spodbujanje in dihalno vadbo so na voljo različni pripomočki. Spodbujevalni spirometri (incentivni spiro­ meter) omogočajo sprotno merjenje pretoka zraka, ki se na vidni lestvici odbere kot dosežen volumen vdiha ( 1, 3, 9, 18). To bolnike spodbuja, da poskušajo vdih poglobiti. S študijo pri naših bolnikih smo ugotovili, da je tretjina bolnikov po zdravljenju v Kliničnem centru izvajala dihalne vaje s spodbujevalnim spirometrom, medtem ko so dihalne vaje izvajali le redki posamezniki v skupini, ki je bila samo poučena, kako naj diha (6). Za izboljšanje predihanosti pljuč lahko uporabimo ustnik ali obrazno masko, na katero namestimo zaklopko, ki nudi upor proti izdihu (positive expiratory pressure - PEP). Bolniki s hudo globalno pljučno okvaro ali bolniki z nočno apnejo za dihanje potrebujejo mehansko podporo. V uporabi so aparati, prilagojeni za zdravljenje na domu. Ventilator omogoči dodajanje tlakov plina pri vdihu, ki ga bolnik prične sam. Pri dihanju s trajno pozitivnim tlakom (conti­ nuous positive airway pressure - CPAP) je med spontanim vdihom in izdihom zagotovljen stalno pozitiven tlak, kar veča funkcijsko rezidualno kapaciteto in odpira stisnjene ali premalo razpete pljučne mešičke, zmanjša desno-levi obvod in izboljšuje izmenjavo plinov ter zmanjšuje dihalno delo. Z zaklopko za dodajanje pozitivnega tlaka ob koncu izdiha (positive and expiratory pressure - PEEP) lahko določimo tlake od 0,5 do 1,25 kPa (5- l 2,5cm Hp). Pri dvonivojski obliki predihavanja (biphasic positive airway II _________ Sakelšek Jeras. Oberauner / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ________ _ pressure - BiPAP) lahko spreminjamo tlake za vdih in izdih (8. 18-21 ). Bolnikom s hudo oslabelimi mišicami pomagamo z neinva­ zivnim asistiranim mehanskim predihavanjem (intermitent positive pressure breathing - NIPPB). ki ga lahko uporab­ ljamo občasno ali neprekinjeno. Bolnike predihavamo neinvazivno skozi nosno ali obrazno masko. skozi čelado ali skozi ustnik (8. 21 ). Tudi zdravljenje bolnikov z globalno pljučno okvaro s kisi­ kom na domu je danes že uveljavljen način zdravljenja. ki pomaga izboljšati kakovost življenja tudi bolnikom s pljuč­ nim rakom (2. 4. 14). Telesne vadba Znano je. da s staranjem mišice atrof irajo (22). Zaradi že prej omenjene kaheksije pri bolnikih z rakom pride do upadanja mišične moči. Do sprememb v progastih mišicah in s tem do upadanja mišične moči pride tudi pri KOPB ( 13. 19). Zmanjšana moč skeletnih mišic ob naporu izzove dispnejo (23). Ker se pri dihanju aktivirajo pomožne dihalne mišice. je obremenjevanje rok za te bolnike napornejše in opravlja­ nje dnevnih aktivnosti težje (22-24). Berry poroča o treh študijah. pri katerih so bolniki vadili z rokami proti uporu (resistence training) (23). Vadba je bila uspešna, ker se je zmanjšala poraba kisika in zmerno izboljšala dispneja. Priporočajo vaje za vse telo. Ugotovili so, da se tudi pri bol­ nikih s KOPB periferne mišice prilagajajo vadbi. podobno kot se izboljša mišična moč pri drugih osebah po vajah proti uporu (24). Splošna priporočila za telesne vaje proti uporu Trajanje vaj je odvisno od bolnikove začetne sposobnosti. Pri najhujših okvarah začnemo z zelo kratko aktivnostjo. z 1-2-minutnimi počitki. Trajanje obremenitve vsak dan podaljšujemo (običajno za eno minuto) in manjšamo šte­ vilo prekinitev. Cilj je najmanj 20-30 minut neprekinjene intenzivne vadbe. Pogostnost izvajanja vaj je odvisna od trajanja in intenziv­ nosti. Pomembno je. katera skupina mišic je vključena. Za vaje za hrbtenico daje najboljši rezultat 1-2-krat tedenska vadba, za spodnje in zgornje ude pa 2-3-krat tedenska. Intenzivnost vadbe je odvisna od bolnikove splošne telesne pripravljenosti in vzdržljivosti. sposobnosti. Bila naj bi taka. da se bolnik utrudi po 8-15 ponovitvah. Upor naj bi se večal, kot se izboljšuje moč. Vsaka ponovitev naj vse- ii buje 2-3 koncentrična skrčenja (dvig) in 4-6 ekscentričnih skrčenj (spust). Nadzor izvajamo tako. da najprej dokumentiramo bolnikove hernodinamske odgovore na telesno aktivnost. vitalne zna­ ke: hitrost pulza. ritem in krvni tlak izmerimo v ležečem, sedečem in pokončnem položaju. Zatem bolnik sam ocenjuje počutje med obremenjevanjem; od zelo rahle do zelo hude utrujenosti s točkami od 6-20 ali 1-10 (Borgova lestvica). Neželjeni pojavi Velika večina ljudi lahko večanje telesnega obremenjevanja prenese brez posledic in lahko varno sodeluje pri rehabilita­ ciji. Pri manjšem številu bolnikov se lahko pojavijo neugo­ dni pojavi. ki jih moramo pravočasno opaziti. Sorazmerno pogosto spremlja spremembo telesne lege ortostatska hipo­ tenzija. Vzrok je lahko nezadostno delovanje avtonomnega živčnega sistema ali pa zdravila za zdravljenje povišanega tlaka. Pogosto je vzrok samo zmanjšana telesna sposobnost. ki se bo s počasnim večanjem aktivnosti izboljšala. Tehnike relaksacije Dispneja bistveno omejuje bolnika pri telesni aktivnosti. Za njeno obvladovanje so v vse pljučne rehabilitacijske pro­ grame vključene tehnike relaksacije. V literaturi je opisana vrsta različnih načinov relaksacije. med njimi Jacobsenova progresivna relaksacijska tehnika. avtogeni trening. metoda povratne zanke. vizualizacija in druge (3. 8. 25). Najpo­ gosteje so uporabljene vaje za napredujoče sproščanje po Jacobsenu. Sestavlja ga raztezanje in sproščanje posameznih mišičnih skupin. zlasti zgornjega dela prsnega koša, vratu. rame in trebuha (3. 8). Bolnik z različnimi položaji razbremenjuje trebušne in pomožne dihalne mišice. Z vključevanjem nadzorovane­ ga dihanja se izboljša lega prepone. kar omogoči boljšo predihanost spodaj ležečih pljučnih predelov (3. 8, 25). Relaksacijo lahko dosežemo tudi z raznimi ritmičnimi vajami rok in prsnega koša. ki jih lahko spremlja ustrezna glasba (25). Literatura: 1. http://www.onko-i.si/uploads/Publikacije_pdf/PLJUCA­ doktrina 2. American Thoracic Society: pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1981: 124: 663-6. 3. Frownfelter D. Pulmonary rehabilitation. In: Frownfelter DL. Chest physical therapy and pulmonary rehabilitation. 2nd ed. Chicago: Year Book Medica( Publishers. 1987: 295-35. __________ Sakelšek Jeras, Oberauner / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) _________ _ 4. Pauwels RA, Buist S, Calverley PMA. Jenkins CR. et al. Globa! strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary lung disease. Am J Respir Care Med 2001; 163: 1256-76. 5. Anon. Dyspnea. Committee of the Nursing Assembley. Am J Resp Crit Care Med 1999; 159 : 321-40. 6. Mršnik M. Vpliv fizioterapije na pljučne funkcije in ocena kvalitete življenja bolnikov po operaciji pljučnega raka. Diplomsko delo. Mentor: Jeras LS. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 2004 : 1-41. 7. Kacmarek RM. Assessment and monitoring of ventilatory muscle function. In: Pierson OJ. Kacmarek RM. Foundations of respiratory care. New York: Churchill Livingstone, 1992: 555-60. 8. Howard A, Goldstein C, Goldstein L. Respiratory failure and need for ventilatory support. In: Wilkins RL, Stoller JK, Scanlan CL. Fundamentals of respiratory care. 8th ed. St. Louis: Mosby, 2003: 913-18. 9. Watchie J. Cardiopulmonary physical therapy treatmcnt. In: Watchie J, ed. Cardiopulmonary physical therapy: a clinical manual. l" ed. Philadelphia: WB Saunders. 1995: 197-225. 10. Ries AL, Farrow JT, Clausen JL. Accuracy of two ear oxymeter saturation measured at rest and during exercise in pulmonary patients. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 685-89. 11. Ries AL. Pulmonary rehabilitation. In: Pierson OJ, Kacmarek RM, eds. Foundations of respiratory care. New York: Churchill Livingstone, 1992: 1139-54. 12. Anzueto A. Bronchitis: contemporary diagnosis and managment of bronchitis. Newtown, Pens., 1999: 109- 113. 13. Acharyyas, et al. Cancer cachexia is regulated by selective targeting of skeleta! muscle gene products. J Ciin lnvest 2004: 114: 370-378. 14. Troosters TR, Cassaburi R, Gosselinek M. Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir C1it Care Med 2005; 172: 19-38. 15. Allaire J, Maltais F, Doyon JF, Noel M, LeBlanc P, Carrier G. et al. Peripheral muscle endurance and the oxidative profile of the quadriceps in patients with COPD. Thorax 2004; 59: 673-678. 16. Maltais F, Simard AA, Simard C, Jobin J, Desgagnes P. LeBlanc P. Oxidative capacity of the skeleta! muscle and lactic acid kinetics during exercise in normal subjects and in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 288-293. 17. Massery M. Respiratory rehabilitation secondary to neurological deficits: treatment techniques. ln: Frownfelter DL. Chest physical therapy and pulmonary rehabilitation : an interdisciplinary approach. 2nd ed. Chicago: The Year Book Medica! Publishers. 1996: 529-62. 18. Sakelšek Jeras L. Respiracijska fizioterapija pri kirur­ škem bolniku. In: Podiplomsko izobraževanje iz ane­ steziologije: l. tečaj. FEEA. Portorož. 1993: 157-73. 19. Heuer AJ. Scanlan CL. Respiratory care in alternative settings. In: Wilkins RL, Stoller JK. Scanlan CL. Fundamentals of respiratory care. 8th ed. St. Louis: Mosby, 2003: 1247-1285. 20. Oberauner L. Pooperativni pljučni zapleti. In: Manohin A. Hribar-Habinc M, eds. Kontinuirano podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije (CME). Ljubljana: Slovensko združenje za anasteziologijo in intenzivno medicino, SZD. 2006: 129-137. 21. Oberauner L. Respiracijska fizioterapija pri kritično bolnem. In: Pernat A, Voga G. eds. Šola intenzivne medicine, 2. letnik: zbornik predavanj, Novo mesto. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino. 2006: 76-81. 22. Faulkner JA, Brooks SV. Zerba E. Muscle atrophy and weakness with aging:contraction-induced injury as an underlying mechanism. J Gerontol 1995: 50A: 124-29. 23. Berry MJ. Resistance training and chronic obstructive pulmonary disease. In: Graves JE, Franklin BA. Resist­ ence training for health and rehabilitation. Thorofare, IL: Human Kinetics Publishers. 2001: 257-94. 24. Donner C, Howard P. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with recommen­ dations for its use. Eur Respir J 1992; 5: 266-57. 25. Dean E. Mobilization and exercise. In: Frownfelter D, Dean E. Cardiovascular and pulmonary physical therapy. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2006: 263-306. II ______ Bešič / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ____________ _ BOLNICE Z RAKOM DOJK IN REHABILITACIJA - VIDIK ONKOLOŠKEGA KIRURGA THE PATIENT WITH BREAST CARC/NOMA ANO REHABILITATION VIEWPOINT OF SURGICAL ONCOLOGIST Povzetek Doc. dr. Nikola Bešič, dr. med. Onkološki inštitut, Ljubljana Rak dojk je pogosta bolezen. Bolnice zdravimo lokalno in področno s kirurškim posegom in/ali obsevanjem in dopolnilno sistemsko s hormoni, citostatiki in/ali bio­ loškimi zdravili. Čas preživetja bolnic je enako dolg, če odstranimo dojko v celoti ali pa le del in preostali del dojke obsevamo. V primerjavi z izpraznitvijo pazduhe je biopsija bezgavke manj agresivna kirurška tehnika, ki omogoča ohranitev interkostalno-brahialnih živcev in zmanjša ve1jetnost za nastanek kronične bolečine. V primeru, da napravimo konzervirajočo operacijo, je potrebno pooperacijsko obsevanje dojke. Obsevanje supraklavikularne kotanje je indici rano, če patolog najde več kot tri zasevke v pazdušnih bezgavkah. Večino bolnic sistemsko dopolnilno zdravimo s hormoni, citostatiki in/ali tarčnimi zdravili. Vedno pogostejše je zdravljenje z aromataznimi inhibitorji, ki lahko pov­ zročijo osteoporozo in bolečine v sklepih. Subakutne in kasnejše posledice zdravljenja s citostatiki so okvara srca, anoreksija, osteoporoza zaradi zgodnje menopavze in sindrom kronične utrujenosti. Rehabilitacija bolnic z rakom dojk po zaključenem onkološkem zdravljenju izboljša kakovost življenja. Tako kronična bolečina kot limfedem in zmanjšana gibljivost rame poslabšajo kakovost življenja. Bolnice po izpra­ znitvi pazduhe imajo kronično bolečino pogosteje in bolečina jih večkrat precej ali zelo ovira, kot pa bolnice po biopsiji bezgavke. Tudi depresija, ki je posledica kronične bolečine, zmanjša delovno sposobnost. Zdra­ vljenje limfedema je nujno potrebno in mogoče v vseh stopnjah edema. Bolnice z rakom dojk po končanem zdravljenju potrebujejo tudi ustrezno psihosocialno in poklicno rehabilitacijo. Ključne besede: rak dojk, zdravljenje, rehabilitacija, onkologija II Summary Breast cancer is a jrequent disease. Patients undergo locoregional surgery andlor radiation therapy and addi­ tional systemic treatment with hormones, cytostatics and/ or biologica/ medications. The survival rate is the same when the entire breast is removed or only a part oj the breast is removed and the remaining part is treated with radiation therapy. Com­ pared to axillary clearance, lymph node biopsy is a /ess aggressive surgical technique enabling the preservation oj intercostobrachial nerves and decreasing the probability oj the onset oj chronic pain. In cases oj conservation surgery, post-operative radiation therapy oj the breast is required. Radiation oj the supra­ clavicular hollow is indicated when the pathologist /ocates more than three metastases in the axillary lymph nodes. Most patients receive systemic treatment with hormones, cytostatics and/or target medications. There has been an increase in the use oj aromatase inhibitors which can cause osteoporosis and joint pain. Subacute and late effects oj cytostatic treatment include cardiac disorder, anorexia nervosa, osteoporosis due to early menopause and chronic jatigue syndrome. Rehabilitation oj breast cancer patients ajter the conclusion oj oncologic treatment improves the quality oj lije. Chronic pain as we/1 as lymphedema and limited shoulder mobility decrease the quality o j lije. Patients experience pain more jrequently ajter axillary clearance than ajter lymph node biopsy, and that pain limits them jrequently and significantly. Depression as a consequence oj chronic pain decreases their ability to work. The treatment oj lymphedema is essentia/ and can be carried out at ali the stages oj the edema. After the conclusion oj the treatment, breast cancer patients need adequate psychosocial and vocational rehabilitation. Keywords: breast cancer, treatment, rehabilitation, oncology _____________ Bešič / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ____________ _ UVOD Rak dojk je pogosta bolezen in najpogostejši tip raka pri ženskah ( 1 ). Po podatkih Registra raka Republike Slovenije v zadnjih letih diagnosticiramo rak dojk v Sloveniji pri pri­ bližno 1.000 bolnicah letno ( l ). Bolnice zdravimo lokalno in področno s kirurškim posegom in obsevanjem ter sistemsko s hormoni, s citostatiki in/ali biološkimi zdravili (2). KIRURŠKO ZDRAVLJENJE Rak dojk v 10% odkrijemo, ko je že razsejan. takrat se za operativno zdravljenje večinoma več ne odločimo (2). Pri bolnicah. kjer rak ni razsejan, govorimo o operabilnem raku (2). Pri večini bolnic pričnemo zdravljenje z operacijo. KIRURGIJA DOJK Konzervirajoča kirurgija Kadar je tumor omejen na en kvadrant. lahko odstranimo le oboleli del dojke. V tem primeru je potrebno pooperacijsko obsevanje dojke. saj na ta način močno zmanjšamo ve1jetnost lokalnega recidiva (3). Izkazalo se je, da je čas preživetja bolnic enako dolg. če odstranimo dojko v celoti ali pa če odstranimo le del dojke in preostali del obsevamo (3, 4). Mastektomija Izpraznitev pazduhe Ko gre za zasevke v pazdušnih bezgavkah. je treba pazdu­ šne bezgavke odstraniti. kar omogoči natančno določitev stanja pazdušnih bezgavk. Limfadenektomija lahko povzroči omejeno gibljivost v rami, bolečine in motnje senzibilnosti na notranji strani nadlakti zaradi poškodbe interkostalno­ brahialnih živcev (8). Pri približno 13% bolnic nastane po izpraznitvi pazduhe limfedem v predelu zgornjega uda (8). kar bolnice zelo ovira pri njihovih vsakodnevnih aktivnostih. Limfedem lahko nastane kadarkoli. največkrat ga sproži nepomembna poškodba kože in posledični limfangitis (9). Biopsija bezgavke (angl. Sentinel node biopsy) Gre za diagnostično operacijo. pri kateri ob tumor injicira­ mo albumin. označen z izotopom in posebno modrilo, ki se zaustavi v prvi bezgavki. Pri operaciji poiščemo in odstra­ nimo samo bezgavke. ki so radioaktivne in/ali modre ( 10). V primerjavi z izpraznitvijo pazduhe je biopsija bezgavke manj agresivna kirurška tehnika, ki omogoča ohranitev interkostalno-brahialnih živcev in zmanjša vc1jetnost za nastanek kronične bolečine ( 11 ). V zadnjem desetletju je biopsija bezgavke povsem nadomestila diagnostično izpraz­ nitev pazduhe zaradi manjše obolevnosti. Po podatkih iz literature se po biopsiji prve bezgavke limfedem pojavlja le pri 2% bolnic. redko pride do motenj senzibilnosti. stalnih bolečin ali omejene gibljivosti rame (8). Dojko moramo v celoti odstraniti, kadar tumor ni omejen le na OBSEVANJE en kvadrant in kadar je prevelik glede na velikost dojke (5). Mastektomija in takojšnja rekonstrukcija Veliki večini žensk, ki so mlajše od 65 let, že med isto ane­ stezijo kirurg plastik rekonstruira dojko. Rekonstrukcija je možna z vsadkom ali s prostim režnjem, ki ga najpogosteje odvzamejo s spodnjega dela trebuha (6). Pri slednjem lahko odvzamejo prosti TRAM reženj (spodnja globoka epigas­ trična arterija, mišica rectus abdominis, sprednja pola njene ovojnice s podkožjem in kožo). prosti DIEP reženj (=TRAM brez mišice in fascije) ali prosti STEA reženj (ki temelji na povrhnji spodnji epigastrični arteriji in je fasciokožni reženj). Na odvzemnem mestu TRAM režnja pride pri 30% bolnic do funkcijskih težav zaradi zmanjšane moči upogiba in rotacij trupa. kar lahko vodi tudi k povečani lumbalni lordozi in pogostejšemu pojavljanju bolečin v križu (6). KIRURGIJA PAZDUŠNIH BEZGAVK Najpomembnejši prognostični dejavnik pri raku dojk je stanje pazdušnih bezgavk (7). Dojka Če naredimo konzervirajočo operacijo. je potrebno poope­ racijsko obsevanje dojke ( 12). Po operaciji in obsevanju v predelu dojke redko nastane limfedem. Pazduha Na Onkološkem inštitutu smo v sedmih letih po operaciji ugotovili lokalni recidiv v pazduhi le pri eni od 564 bolnic. ki so bile zdravljene po sodobnih načelih onkološke kirur­ gije ( 13). Zato pazduhe ni treba obsevati. Če bi pazduho po limfadenektomiji obsevali, bi obsevali edino preostalo področje kolateralnega limfatičnega obtoka, po katerem se limfa vrača iz zgornje okončine. Fibroza po obsevanju bi na tem področju lahko povzročila limfedem zgornjega uda. Supraklavikularna kotanja Obsevanje supraklavikularne kotanje je indici rano. če pato­ log najde več kot tri zasevke v pazdušnih bezgavkah ( 12). EI _____________ Bešič / Rehabilitacija - letn. VII , supl. 2 (2008) ____________ _ SISTEMSKO ZDRAVLJENJE Z operacijo dojke in pazdušnih bezgavk ter obsevanjem ne vplivamo na morebitne oddaljene zasevke ( 12). Navadno je potrebno še sistemsko dopolnilno zdravljenje s hormoni. citostatiki in/ali tarčnimi zdravili (2). Hormoni Kadar je tumor hormonsko odvisen. bolnico zdravimo s hormoni. Pri premenopavznih bolnicah z LH-RH agonisti povzročimo kemično kastracijo. kar lahko bolnicam zaradi zgodnje menopavze povzroči veliko težav. Vedno pogostejše je zdravljenje z aromataznimi inhibito1ji. ki lahko povzročijo osteoporozo in bolečine v sklepih ( 14). Citostatiki Zgodnji stranski učinki so alopecija. slabost in učinki na kostni mozeg (nevtropenija, anemija). Subakutne in kasne posledice zdravljenja s citostatiki so kardiotoksičnost (antra­ ciklini. taksani). anoreksija. osteoporoza zaradi zgodnje menopavze in sindrom kronične utrujenosti ( 15). Ta utruje­ nost lahko traja še mesece po končanem zdravljenju. Znaki so: kronična utrujenost. motnje spanja, pomanjkanje energije. depresija. slabo počutje in pomanjkanje apetita ( 14). Biološka zdravila Pri raku dojk uporabljamo trastuzumab pri HER2 pozitivnem raku dojk. Dobro je znana kardiotoksičnost. še posebej. če je bila bolnica že zdravljen l antraciklini ( 15). REHABILITACIJA BOLNICAM Z RAKOM DOJK PO ZAKLJUČENEM ONKOLOŠKEM ZDRAVLJENJU IZBOLJŠA KAKOVOST ŽIVLJENJA S fizikalno medicino in rehabilitacijo pri bolnicah izbolj­ šamo gibljivost rame. zmanjšamo ali odpravimo kronično bolečino in limfedem. Na ta način lahko vplivamo na kako­ vost življenja in delazmožnost bolnic. OMEJENA GIBLJIVOST RAME Vzrok za omejeno gibljivost rame je najve1jetneje neustrezna analgezija v pooperacijskem obdobju in opustitev razgiba­ vanja rame po operaciji ( 16). S prospektivno pilotno študijo. izvedeno leta 1999 na Onkološkem inštitutu v Ljubljani, smo ugotovili. da imajo bolnice z izpraznitvijo pazduhe. ki so po operaciji pisale dnevnik o tem. koliko zdravil proti bolečinam ■ so jemale in kolikokrat so izvajale fizioterapijo, bistveno manj bolečin in so imele manj omejeno gibljivost rame v prime1javi s tistimi bolnicami. ki dnevnika niso pisale. Anketa med 174 bolnicami, ki so bile operirane na Onkolo­ škem inštitutu leta 2006 (pri polovici je bila narejena biop­ sija bezgavke, pri drugi polovici pa izpraznitev pazduhe). izvedena je bi la šest mesecev po operaciji. je pokazala. da je bila bolečina po operaciji slabo zdravljena ( 16). Med 69 bolnicami s kronično bolečino jih je -l-2 imelo tudi omejeno gibljivost v rami ali otekanje zgornjega uda. 18 med njimi pa oboje ( 16)! Skrajšanje časa bolnišnične oskrbe po operaciji raka dojk in zgodnejše odpuščanje bolnic v domačo oskrbo zahteva drugačno organizacijo pooperacijske fizikalne terapije, ki je je pred leti že zelo uspešno izvajala fizioterapevtska služb;:i na Onkološkem inštitutu. KRONIČNA BOLEČINA PO OPERACIJI RAKA DOJK Po definiciji je kronična bolečina tista. ki nastane na mestu. kjer je bil operativni poseg narejen. traja več kot 3 do E mesecev po poškodbi in je nevropatska ( 17). V nasprotju s podatki iz literature, ki navajajo. da naj bi po biopsiji bezgavke redkeje prišlo do omejene gibljivosti rame kot pc aksiarni limfadenektomiji, anketa pri naših 174 bolnicah ni pokazala bistvene razlike glede pogostosti kronične bolečine ( 16). Bolnice po izpraznitvi pazduhe so navajale bolečino pogosteje ( 46,6%) kot pa tiste po biopsiji bezgavke (32,6% ), bolečina pa jih je večkrat precej ali zelo oviralt ( 16). Kronično bolečino so imele pogosteje bolnice, ki se bile zdravljene s citostatiki, v prime1javi s tistimi, ki te tera­ pije niso prejemale. Pri mlajših bolnicah je bilo tveganje z, nastanek kronične bolečine večje ( 16). Mlajše bolnice, ki zbolijo za rakom občutijo močnejšo bolečino zaradi večje­ ga čustvene ga stresa in pridružene anksioznosti ( 17). Pe podatkih iz literature kronična bolečina, tako kot limfedeir in zmanjšana gibljivost rame. poslabša kakovost življenj, ( 18). Tretjino bolnic ovira pri spanju. kar vpliva na njihove delazmožnost ( 19). Tudi depresija. ki je posledica kronične bolečine. zmanjša njihovo delovno sposobnost (20). LIMFEDEM Limfedem lahko nastane kadarkoli po izpraznitvi pazduhe ir ga največkrat sproži nepomembna poškodba kože in posle­ dični limfangitis (9). Bolnice zelo ovira pri vsakodnevni� aktivnostih in poslabša kakovost njihovega življenja ( 18) Zdravljenje limfedema je nujno potrebno in možno v vsd stopnjah edema. Potek bolezni je zelo odvisen od pravoča­ snega zdravljenja in ustreznih preventivnih ukrepov (21) Zdravljenje limfedema sodi v domeno izkušenih strokov- -------------Bešič / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ____________ _ njakov, ki naj bi preprečili ali omilili številne težave. ki jih lahko bolnicam povzroči poslabšanje limfedema. PSIHOSOCIALNA IN POKLICNA REHABILITACIJA Zaradi raka, njegovih posledic in onkološkega zdravljenja raka se bolnicam temeljito zamaje telesna pa tudi duševna samopodoba (22). V krizi pa so tudi preostali družinski člani. kajti medsebojno izpolnjevanje potreb in vlog v družini se postavi na glavo (22). Bolnice prizadenejo tudi razna neus­ trezna stališča širše okolice, še posebno na delovnem mestu (22). Osnovno psihosocialno podporo naj bi omogočali zdravstveni delavci pa tudi društva in skupine za samopomoč (23). Bolj specifičnih psihoterapevtskih (individualnih in skupinskih) in psihofarmakoloških ukrepov pa naj bi bili deležni tisti, ki jih potrebujejo (23). ZAKLJUČEK Z rehabilitacijsko obravnavo preprečimo ali zmanJsamo težave zaradi kronične bolečine po operaciji raka dojk, do katerih pride zaradi limfedema ali zmanjšane gibljivosti rame. Treba je zagotoviti tudi ustrezno psihosocialno in poklicno rehabilitacije bolnic z rakom dojk. Literatura: 1. Primic-Žakelj M. ur. Incidenca raka v Sloveniji 2002. (Poročilo RR št. 44). Ljubljana: Onkološki inštitut. 2005. 2. Zakotnik B. Rak- ozdravljiva bolezen. In: Grabljevec K. Novakovič S, Zakotnik B, Žgajnar J, ur. Rehabilitacija po zdravljenju raka. 20. onkološki vikend: zbornik predavanj, Laško, 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniškega društva: Onkološki inštitut: Inštitut RS za rehabilitacijo: Zveza slovenskih društev za boj proti raku. 2007: 7-12. 3. Fisher B. Anderson S, Bryant J, Margolese RG. Deutsch M, Fisher ER. et al. Twenty-year follow-up of a randomized tria! comparing total mastectomy, lumpectomy. and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002: 347: 1233-1241. 4. Veronesi U. Cascinelli N. Mariani L, Greco M. Saccozzi R, Luini A. et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002: 347(16): 1227-1232. 5. http://www.nccn.org/patients/patient_gls/ _engl ish/_ breast/5 _treatment.asp 6. Kidrič-Sivec U. Rehabilitacija po operativni rekonstruk­ ciji dojke. In: Grabljevec K, Novakovič S, Zakotnik B, Žgajnar J, ur. Rehabilitacija po zdravljenju raka. 20. onkološki vikend: zbornik predavanj. /Laško/ 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniškega društva: Onkološki inštitut: Inštitut RS za rehabilitacijo: Zveza slovenskih društev za boj proti raku. 2007: 106-108. 7. Solorzano CC, Ahaerne PM, Lcach SO. Fcig BW. lnvasive breast cancer. In: Feig BW. Berger OH. Fuhrman GM. eds. The Anderson surgical oncology handbook. 3'd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2003: 14-40. 8. Lucci A, McCall LM. Beitsch PD. Whitworth PW. Reintgen OS, Blumencranz PW. et al. American Col lege of Surgeons Oncology Group. Surgical complications associated with sentinel lymph node dissection (SLND) plus axillary lymph node dissection compared with SLND alone in the American Collegc of Surgeons Oncology GroupTrial Z00l l. J Ciin Oncol 2007: 25(24): 3657-3663. 9. Simon MS, Cody RL. Cellulitis after axillary lymph node dissection for carcinoma of the breast. Am J Med 1992: 93(5): 543-548. 10. Žgajnar J. Bešič N. Frkovič-Grazio S. Hočevar M. Vidergar-Kralj B, Rener M, et al. Radioguided excision of the nonpalpable breast cancer and simultaneous sentinel lymphnode biopsy using a single radiopharmaceutical: an original approach to accurate aclministration of the blue dye. J Surg Oncol 2003: 83: 48-50. 11. Freeman SR. Washington SJ. Pritchard T. Barr L. Baildam AD, Bunclred NJ. Long term results of a randomised prospecti ve study of preservation of thc intercostobrachial nerve. Eur J Surg Oncol 2003: 29: 213-215. 12. Carlson RW. Anderson BO. Bensinger W, Cox CE. Davidson NE. Edge SB. et al. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Practice Guidelines for Breast Cancer. Oncology 2000: 14( 11 A): 33-49. 13. Rajer M, Majdič E. Zdravljenje raka dojk z ohranitveno metodo: rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem Inštitutu v Ljubljani. Onkologija 2007: 11(2): 119-122. 14. Pajk B. Kasne posledice sistemskega zdravljenja raka. In: Grabljevec K. Novakovič S. Zakotnik B. Žgajnar J, ur. - _____________ Bešič / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ____________ _ Rehabilitacija po zdravljenju raka. 20. onkološki vikend: zbornik predavanj, Laško, 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniškega društva: Onkološki inštitut: Inštitut RS za rehabilitacijo: Zveza slovenskih društev za boj proti raku. 2007: 34-38. 15. Pajk 8. Neželeni učinki sistemskega zdravljenja raka. Onkologija 2007: 11(2): 131-139. 16. Lahajnar S. Bolečina po operaciji raka dojk: rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem Inštitutu v Ljubljani. Onkologija 2007: 11 (2): 114-118. 17. Smith WC. Bourne D. Squair J. Phillips DO. Chambers WA. A rctrospcctivc cohort study of post mastectomy pain syndrome. Pain 1999: 83(1): 91-95. 18. Amichetti M. Caffo O. Pain after quadrantectomy and radiotherapy for early-stagc breast canccr: incidence, characteristics and influence on quality of life. Results from a retrospcctivc study. Oncology 2003: 65( 1 ): 23- 28. 19. Tasmuth T. Blomqvist C, Kalso E. Chronic post­ treatment symptoms in patients with brcast canccr operated in different surgical units. Eur J Surg Oncol 1999: 25( 1 ): 38-43. 20. Engcl J, Kerr J, Schlesingcr-Raab A. Sauer H. Holzel D. Axilla surgery severely affects quality of lile: results of a 5-year prospective study in breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 2003: 79( 1 ): 47-57. Erratum in: Breast Cancer Res Treat 2003: 80(2): 233. ril 21. Tomažič S. Silič-Bauman B, Pernat M, Sjako L. Rehabilitacija onkološkega bolnika na primarnem nivoju. In: Grabljevec K, Novakovic S. Zakotnik B. Žgajnar J. ur. Rehabilitacija po zdravljenju raka. 20. onkološki vikend: zbornik predavanj. Laško. 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniškega društva: Onkološki inštitut: Inštitut RS za rehabilitacijo: Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 2007: 113-119. 22. Rozman S. Celostne potrebe onkoloških pacientov po zaključenem zdravljenju. In: Grabljevec K. Novakovic S, Zakotnik B, Žgajnar J. ur. Rehabilitacija po zdravljenju raka. 20. onkološki vikend: zbornik predavanj, /Laško/ 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniškega društva: Onkološki inštitut: Inštitut RS za rehabilitacijo; Zveza slovenskih društev za boj proti raku. 2007: 134-137. 23. Škufca-Smrdel AC. Psihološki vidiki zdravljenja in rehabilitacije onkološkega bolnika. In: Grabljevec K, Novakovic S, Zakotnik B, Žgajnar J, ur. Rehabilitacija po zdravljenju raka. 20. onkološki vikend: zbornik predavanj, Laško, 25. in 26. maj 2007. Ljubljana: Kancerološko združenje Slovenskega zdravniškega društva: Združenje za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Slovenskega zdravniškega društva; Onkološki inštitut: Inštitut RS za rehabilitacijo: Zveza slovenskih društev za boj proti raku. 2007: 49-50. ____ Hočevar Boltežar / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) __________ _ REHABILITACIJA BOLNIKOV Z RAKOM GLAVE IN VRATU REHABILITATION OF PATIENTS WITH HEAD AND NECK CANCER lzr. prof. dr. Irena Hočevar Boltežar. dr. med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo Povzetek Rak glave in vratu je peti najpogostejši rak med moškimi v Sloveniji. I(jrurško in/ali obsevalno zdravljenje spre­ meni anatomske in funkcionalne razmere v zgornjem prebavnem in dihalnem traktu, povzroči motnje pri hranjenju in govoru ter posledično tudi v bolnikovem socialnem življenju. Okvara tkiva po kirurški odstranitvi tumorja, nastanek brazgotin, spremenjena senzorična in motorična inervacija povzročijo spremenjen položaj, gibljivost ter podajnost organov, ki sodelujejo pri žveče­ nju, požiranju, fonaciji in artikulaciji. Pri rehabilitaciji okva1jenih funkcij sodeluje več različnih strokovnjakov, ki na podlagi preostalih bolnikovih sposobnosti poiščejo ustrezne nadomestne motorične vzorce. V rehabilitacijo bolnikov z rakom glave in vratu je vključena skupina strokovnjakov različnih profilov, ki s skupnim dogovarjanjem načrtujejo rehabilitacijo okvar­ jenih funkcij za vsakega bolnika posebej. Ključne besede: rak glave in vratu, zdravljenje, motnje požiranja, govorne motnje, timski pristop INCIDENCA RAKA GLAVE IN VRATU Po podatkih Registra raka za Slovenijo za leto 2004 je bil rak glave in vratu pri moških peti najpogostejši rak in je pred­ stavljal 7.1 % vseh rakavih bolezni. Na področju glave in vratu se rak najpogosteje pojavlja v ustni votlini, žrelu in grlu. zato se bomo osredotočili na bolnike s temi vrstami raka. lncidenca raka ustne votline in žrela je bila v obdobju 2000- 2004 za moške 26.2/100.000 oseb. za ženske pa 5,6/100.000 oseb. V letu 2004 so na novo odkrili 99 novih primerov raka ustne votline pri moških ter 25 primerov pri ženskah, rak žrela pa se je prvič pojavil pri 145 moških in 20 ženskah. Pri 33% bolnikov z rakom ustne votline je bil rak odkrit še v zamejeni obliki, pri vseh ostalih pa je že imel področne zasevke. Med bolniki z rakom žrela je bi la pri 14% bolezen ob ugotovitvi še lokalizirana, pri ostalih pa se je že razširila področno ali v oddaljene organe (2%) ( 1 ). Summary Head and neck cancer is in thefifth place in the Slove11ian male population in regard to its prevalence. Surgical orl and irradiation treatment changes the anatomical and physiological situation in a patient 's upper digestive and respiratory tract, which causes feeding and speech dis­ orders and consequently influences the patient's social lije. The tissue defect after surgical treatment, scarring, changes in sensory and motor supply are the causes of altered position, mobi/ity and pliability of organs taking part in chewing, swallowing, phonation and articulation. In the rehabi/itation of the disordered functions, a group of various professionals tries to fine/ suitable compensa­ tory motor patterns on the basis of the patient 's remaining abilities. A team of various professionals cooperates in the individ­ ually-planned rehabilitation of the disordered functio11s in patients with head and neck cance,: Keywords: head and neck cancer, treatment, swallowing disorders, speech disorders, team approach lncidenca raka grla je v obdobju 2000-2004 znašala za moške 10,7/100.000 oseb in za ženske 1.1/100.000 oseb. V letu 2004 so na novo odkrili rak grla pri 99 bolnikih in 15 bolnicah. Pri 53% bolnikov je bil rak zamejen na mesto vznika (lokaliziran). pri ostalih pa področno razši,jen ( 1 ). ZDRAVLJENJE RAKA GLAVE IN VRATU Zdravljenje raka ustne votline in ustnega žrela je v prvi vrsti kirurško. Pri tum01jih ustne votline, ki segajo tudi na spodnjo čeljust. je treba okvaijeni del kosti tudi odstraniti. Včasih manjkajočo kost nadomestijo s presadkom kosti z noge. Če je okvara tkiva po odstranitvi tumo,ja prevelika. da bi lahko operacijsko rano zaprli s preostalimi tkivi v ustni votlini oziroma ustnem žrelu, je potrebno uporabiti mikro­ vaskularni presadek tkiv z roke ali prsnega koša za premo- ii ___________ Hočevar Boltežar/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) __________ _ stitev nastale okvare (2. 3). Ploščatocelični karcinom ustnega žrela, ki ga ni mogoče operirati. v zadnjih letih dokaj uspešno zdravijo s sočasnim obsevanjem in kemoterapijo(-+). Zdravljenje raka grla in spodnjega žrela je v začetni obliki bolezni lahko kirurško ali obsevalno, pri raku glasilk so uspehi obeh načinov zdravljenja primerljivi. Pri bolj napre­ dovalem raku je zaenkrat še vedno najuspešnejše kirurško zdravljenje. čeprav se v zadnjem desetletju z raziskavami zelo trudijo poiskati možnosti kombiniranega zdravljenja raka grla z obsevanjem in kemoterapijo (5). Pri nekaterih bolnikih z rakom grla. ki še ni zajel celotnega grla. je za ozdravitev možna ohranitvena operacija grla. Če je tumor zamejen samo na eno glasilko. zadošča odstranitev glasilke - hordektomija. Če je tumor zamejen na supraglotis, kirurg napravi supraglotisno laringektomijo. pri kateri odreže zgornji del grla do glasilk. Pri tumorju. ki zajema eno polo­ vico grla, druga glasilka pa je normalno gibljiva, zadošča za odstranitev raka vertikalna hemilaringektomija. Pri še bolj razširjenem raku grla pride v poštev suprakrikoidna delna laringektomija (5). Pri napredovali obliki raka grla je pogosto potrebna laringek­ tomija (odstranitev grla). pri raku spodnjega žrela pa poleg laringektomije še delna odstranitev žrela. Če predvsem pri operaciji spodnjega dela žrela nastane tako velika okvara tkiva, da zapora rane s preostalimi tkivi ni več možna ali da ni mogoče zagotoviti dovolj velike svetline žrela. je za zapolnitev okvare potreben presadek tkiva (mikrovaskularni presadek s prsnega koša ali roke, del debelega ali tankega črevesa) (5. 6). Pri očitnih zasevkih v bezgavkah na vratu in tudi pri sumu na zasevke kirurg hkrati z odstranitvijo tumorja odstrani vse vidne bezgavke z vratu skupaj z vsemi strukturami, kjer potekajo limfna pota. Če je zajeta jugularna vena na vratu ali mišica obračalka glave. je nujna radikalna izpraznitev vratu (»radical neck dissection« - RND) (7). Pri večjih tumorjih in pa pri vseh. kjer je rak že napredoval v bezgavke.je potrebno še pooperacijsko obsevanje predela tumorja in zasevkov na vratu. ki ga včasih kombinirajo s kemoterapijo. Kemotera­ pija zveča učinek obsevanja. žal pa zveča tudi nezaželene spremljajoče pojave obsevanja - radiomukozitis (8). POSLEDICE ZDRAVLJENJA RAKA GLAVE IN VRATU Zaradi kirurške odstranitve malignega tumorja ustne votline nastane okvara tkiva na mestu tumorja. Od lege in obsega tumorja je odvisno. kakšne težave bo imel bolnik po zdrav­ ljenju, kakšna bo funkcionalna motnja. Če je bil tumor na jeziku. potem bosta po odstranitvi poškodba mišičnega tkiva jezika. in s tem spremenjena njegov položaj in giblji­ vost, povzročala težave pri grizenju, žvečenju. požiranju in artikulaciji. Lega (lokalizacija) tumorja. obseg kirurške ■ odstranitve ter način rekonstrukcije vplivajo na gibljivost jezika, ki je najpomembnejša za razumljivo artikulacijo in oblikovanje grižljaja. Moteča je tudi morebitna slabša gibljivost spodnje čeljusti zaradi okvare kosti (9, 10). Med zdravljenjem odstranjeni in že pred zdravljenjem manjka­ joči zobje so tudi vzrok za težave pri žvečenju, požiranju in artikulaciji ( 12, 13). V predelu odstranjenega tkiva je spremenjena tudi senzi­ bilnost zaradi prekinjenih čutilnih živcev. Včasih so gibi artikulatorjev po operaciji spremenjeni ali niso več mogoči, ker je bil pri odstranjevanju tumorja v zdravo poškodovan motorični živec, ki oživčuje artikulacijske mišice (9). Po izrezanju tumorja v ustnem žrelu nastane okvara tkiva. Okvara mehkega neba ali brazgotine. ki otežujejo gibljivost mehkega neba pri fonaciji in požiranju. povzročajo nastanek nepopolne velofaringealne zapore. kar povzroča zatekanje hrane in pijače bolniku skozi nos ter odprto nosljanje pri govoru. Zaradi okvare tkiv in brazgotin je spremenjen resonančni prostor. kar spremeni bolnikovo barvo glasu (9. 13). Manjkajoče tkivo na korenu jezika ter spremenjena senzi­ bilnost na tem področju povzročata motnje pri požiranju. Bolnik ne čuti pritekanja hrane in pijače proti grlu. refleksna zapora grla se zakasni ali niti ne sproži, pride do aspiracije (9. 14). Po hordektomiji bolnik praktično nikoli nima težav s poži­ ranjem, zaradi novih anatomskih razmer pa se spremeni mehanizem fonacije (9. 15). Po supraglotisni laringek­ tomiji je največja težava pri požiranju aspiracija hrane in pijače. Ker je bil odstranjen velik del grla, je močno spremenjena senzibilnost na tem področju. predvsem pa manjkata dva od štirih zaščitnih mehanizmov. ki zapirata vhod v dihalno pot pri požiranju (predvsem manjkajoči poklopec in ventrikularni gubi). Fonacija poteka v glotisu, vendar je kakovost glasu pogosto nekoliko spremenjena (9. 15. 16). Pri vertikalni hemilaringektomiji so težave pri požiranju bistveno manjše ali pa jih sploh ni. Večja težava je močno hripav glas. Zaradi spremenjenih anatomskih razmer se mehanizem fonacije in kakovost glasu precej spremenita (9. 15). Po suprakrikoidni delni laringektomiji obstaja možnost aspiracije pri požiranju, vendar je ta težava relativno redka. Potovanje grižljaja skozi žrelo je ponavadi nekoliko upoča­ snjeno. vendar ne predstavlja pomembne težave pri požira­ nju. Ker manjkata glasilki, je fonacija povsem spremenjena in bistveno slabše kakovosti ( 16-18). Po odstranitvi celotnega grla - laringektomiji bolnik diha skozi traheostomo zrak. ki draži sluznico dihal. Vzorec kašljanja je pri takem bolniku spremenjen in manj učinkovit. Po laringektomiji je zmanjšana sposobnost vohanja in z njo povezana tudi sposobnost okušanja. Laringektomirane osebe ___________ Hočevar Boltežar/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) __________ _ si ne morejo izpihati nosu, prav tako ne morejo pihati ali srkati tekočine. Pri nekaterih bolnikih z rakom spodnjega žrela predstavlja dodatno težavo pri požiranju zožitev v žrelnem kanalu. ki nastane kot posledica obsežne operacije ali močnega brazgotinjenja po njej. Bolnikova zunanjost je spremenjena, kar lahko vpliva na njegovo duševno stanje ter odnose v družini. v okolju ter pri vključevanju v družbo. Laringektomirana oseba je tudi manj sposobna za telesno delo. Nezmožnost glasnega govora in s tem moteno spora­ zumevanje v okolju je za večino bolnikov še vedno največja težava po laringektomiji. Je tudi eden od pomembnih vzro­ kov za nastanek številnih drugih težav: čustvenih. duševnih. ekonomskih in socialnih (9, 15). Po primarnem obsevalnem zdravljenju raka glave in vratu (s sočasno kemoterapijo ali brez nje) nastanejo spremembe na sluznici ustne votline. žrela in grla. ki zmanjšujejo čutilne sposobnosti bolnika. Zmanjša in spremeni se produkcija sline. kar povzroča težave pri žvečenju in oblikovanju griž­ ljaja, potovanju grižljaja po žrelu, v izjemnih primerih tudi pri artikulaciji. Zaradi brazgotinjenja tkiv (na mestu tumOJja in v okolici) se spremeni gibljivost in podajnost organov, ki sodelujejo pri grizenju, žvečenju, požiranju, fonaciji in artikulaciji. Zaradi upočasnjenega potovanja grižljaja do požiralnika, slabe koordinacije zapore grla pogosto pride do tihe aspiracije ( 19, 20). REHABILITACIJA PO ZDRAVLJENJU RAKA GLAVE IN VRATU Rehabilitacija grizenja, žvečenja in požiranja Zaradi spremenjenih anatomskih in funkcionalnih razmer v ustni votlini in žrelu po zdravljenju raka bolniki običajnih zobnih protetičnih pripomočkov pogosto ne morejo upo­ rabljati. Za izboljšanje žvečenja. hranjenja in artikulacije bi lahko uporabili zobne proteze. ki bi bile z vsaj dvema vsadkoma pričvrščene v mandibulo ( 12). Logoped in dietetik bolniku svetujeta pri težavah s hranjenjem. glede morebitne spremembe položaja glave in telesa (nagib glave v zdravo stran, nazaj ali naprej), pravilne umestitve grižljaja na jezik. gostote in temperature hrane (21 ). Logoped lahko uporabi katero drugo tehniko odpravljanja motenj požiranja. Pri tem upošteva vzrok disfagije in funk­ cionalne sposobnosti struktur. ki so po zdravljenju ostale na razpolago. Sodeluje z bolnikovim operate1jem, ki mu natančno razloži obseg operacije in njene posledice. S sen­ zorično-motorično integracijo in z vajami bolniku pomaga krepiti mišice, ki sodelujejo pri požiranju: mišice ustnic. jezika. mehkega neba. grla (addukto1je glasilk). Različni požiral ni postopki so namenjeni krepitvi delujočih struktur. ki sodelujejo pri požiranju, ter iskanju nadomestnih postop­ kov (supraglotisno požiranje. super-supraglotisno požiranje. naporno požiranje. Mendelsohnov manever). Ponekod so na razpolago tudi aparature za trening požiranja (površinske EMG elektrode. električna transkutana stimulacija na vratu) (9. 11. 14. 21 ). Tudi pri artikulaciji si mora bolnik pridobiti nov motorični vzorec. ki bo prilagojen novim anatomskim razmeram. Pri tem mu pomaga logoped, ki skupaj z bolnikom najde nado­ mestne vzorce artikulacije s tkivi. ki so še na razpolago in upoštevaje gibe. ki jih bolnik še zmore (9. 13, 14). Govorna in glasovna rehabilitacija Po hordektomiji zaradi izrezane glasilke ostaja široka špra­ nja v glotisnem predelu in povzroča šepetajoč glas. Bolnik običajno oblikuje glas z delujočo glasilko in nasprotno ventrikularno gubo ali na nivoju ventrikularnih gub. lahko pa za fonacijo uporabi tudi poklopec in ariepiglotisno gubo. Po supraglotisni laringektomiji je fonacija še vedno možna. Ker pa so spremenjene anatomske razmere nad grlom, se pogosto vsaj nekoliko spremeni tudi motorični vzorec fona­ cije. Posebej izurjen logoped bo bolniku pomagal poiskati ustrezen nadomestni način fonacije ter odpraviti prevelike napetosti fonacijskih mišic ob tem (9. 15). Po vertikalni hemilaringektomiji bolnik nima več polovice grla, ostane pa mu gibljiva ena glasilka. Skupaj z logopedovo pomočjo poskuša v novih razmerah tvoriti glas - ponavadi z delujočo glasilko in na novo ustvaijeno stransko steno na mestu odstranjenega dela grla. Tak glas je ponavadi hripav, bolnik se pri govo1jenju bolj napenja. Zelo hripav je tudi glas po suprakrikoidni delni laringektomiji, zato je tudi potrebna logopedska pomoč za zmanjšanje glasovne utrudljivosti ter izboljšanje kakovosti glasu (9. 15). Po odstranitvi grla bolnik nima več organa. kjer nastaja glas. Pri govorni rehabilitaciji logoped z bolnikom poišče nov vir glasu. ki ga bo bolnik uporabljal za govor. To je lahko ezo­ fagealni oziroma traheoezofagealni glas ali pa elektronsko umetno grlo. • Ezofagealni govor (EG) je kljub določenim omejitvam še vedno najboljši način glasnega sporazumevanja po larin­ gektomiji. Vlogo skladišča zraka namesto pljuč prevzame zgornji del požiralnika. Bolnik vtisne zrak v to skladišče. nato ga iztisne nazaj in pri prehodu skozi faringo-ezofagealni segment nastane glas, ki ga bolnik z artikulacijskimi organi oblikuje v govor. Kakovost EG je odvisna od učinkovitosti zajemanja zraka, kakovosti vibratornega segmenta na pre­ hodu žrela v požiralnik ter natančnosti artikulacije. Ker je pri EG dihanje povsem ločeno od fonacije in artikulacije. je novi motorični vzorec težak in se še posebej ob psihični napetosti lahko poruši (9. 15). • Traheoezofagea/ni govor (TEG) je možen po vstav1tv1 govorne proteze v fistulo med zadnjo steno sapnika in spred­ njo steno požiralnika. Ta enosmerna zaklopka omogoča prehod zraka iz sapnika v požiralnik ob zaprti traheostomi, ii ___________ Hočevar Boltežar/ Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) __________ _ onemogoča pa zatekanje hrane in pijače iz požiralnika v sapnik. Skozi govorno protezo zrak prihaja iz pljuč v zgornji del požiralnika. glas pa nastaja na enakem mestu kot pri EG. Vstavitev proteze je možna takoj ob laringektomiji (primarna vstavitev) ali pa kasneje (sekundarna vstavitev). Ta tehnika omogoča hitro pridobitev govora pri večini bolnikov. saj so skladišče zraka za nastanek glasu pljuča in bolnik govori v izdihu - kot pred laringektomijo. Slabosti govorne proteze so. da je možna aspiracija hrane in pijače. če zaklopka v protezi slabo deluje ali če je proteza premajhna glede na velikost fistule. Možna je tudi aspiracija izpadle proteze. V svetu velja vstavitev govorne proteze za najboljši način govorne rehabilitacije po laringektomiji. čeprav vsi bolniki tudi niso primerni zanjo (9. 15. 22). • Umetno grlo ( elektrolarinks) (VG) je elektronska naprava. ki porablja električni tok za nastanek nihanja na opni na glavi aparata. Bolnik glavo aparata prisloni na kožo na vra­ tu ali na ustno dno ali na lice. Vibrator zaniha zrak v žrelu oz. v ustni votlini. bolnik pa ga z artikulacijskimi organi oblikuje v govor. Obstaja tudi možnost prenosa nihanja v ustno votlino po posebni cevki. Tudi pri učenju govora z UG so potrebne v,tje pod vodstvom ustreznega strokovnja­ ka. Nekateri zagovaijajo zgodnje predpisovanje aparata za premostitev časa. ko se bolnik šele uči EG. Slabost UG je. da proizvaja hrupen elektronski kovinski glas. ki pritegne pozornost okolice (9. 15). V Sloveniji poskušamo vsakega laringektomiranega bolnika naučiti EG. Z govornimi vajami prične bolnik še v bolni­ šnici. kasneje lahko obiskuje govorne vaje ambulantno. Na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani se odločamo za sekundarno vstavitev govorne proteze pri izbranih bolnikih. ki se EG niso uspeli naučiti. UG predpišemo bolnikom. ki ne obvladajo EG in ki bi želeli uporabljati tak način nadomestnega govora po laringektomi­ ji. V letih 2001-2004 smo v raziskavo o načinu govornega sporazumevanja po laringektomiji zajeli 124 bolnikov. 49% bolnikov se je sporazumevalo z EG. 22.5% s TEG. 10% z UG. 18.5% pa s psevdošepetom ali pisanjem (23). Psihosocialna rehabilitacija V rehabilitacijski tim je vključen tudi klinični psiholog. ki sodeluje že pri pripravi bolnika z rakom glave in vra­ tu na zdravljenje. v času zdravljenja in po njem pa nudi strokovno pomoč bolniku in njegovi družini. Društvo laringektomiranih Slovenije (DLS). v katerega je včla­ njena večina laringektomiranih oseb, s pomočjo ustreznih strokovnjakov organizira dvakrat letno enotedenski tečaj učenja EG ali drugega nadomestnega govora. enkrat letno tečaj psihosocialne rehabilitacije. organizira programe za izboljšanje zdravstvenega stanja članov ter redno usposab­ ljanje svojih pove1jenikov. ki na terenu obiskujejo člane društva. S pomočjo DLS se bolniki lažje ponovno vključijo v družabno življenje. II ZAKLJUČEK V rehabilitacijo bolnikov z rakom glave in vratu je vključena skupina strokovnjakov različnih profilov: od otorinolarin­ gologa, foniatra. radioterapevta do logopeda, psihologa. medicinske sestre in stomatologa. ki s skupnim dogovarja­ njem poskušajo najti najboljši način rehabilitacije okvaijenih funkcij za vsakega bolnika posebej. Literatura: 1. lncidenca raka v Sloveniji. Poročilo RR. št. 46. Ljubljana: Onkološki inštitut. Epidemiologija in register raka. Register raka za Slovenijo. 2007. 2. Fischinger J, Lešničar H. Maligni tumorji ustne votline in ustnega žrela. In: Lindtner J, Budihna M. eds. Rak glave in vratu. 7. onkološki vikend: zbornik. Šma1ješke Toplice. 1995. Ljubljana: Glaxo. 1995: 77-82. 3. Bokhari WA. Wang SJ. Tongue reconstruction: recen1 advances. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007 15: 202-7. 4. Zakotnik B. Šmid A, Budihna M. Lešničar H. Šoba E Furlan L. et al. Concomitant radiotherapy with mitomy­ cin C and bleomycin compared with radiotherapy alone in inoperable head and neck cancer : fina! report. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41: 1121-7. 5. Župevc A. Rak grla. In: Smrkolj V, ed. Zbornik predavan_ XXXVI. podiplomskega tečaja kirurgije za zdravnike družinske medicine. od 3.-5. februa1ja 2000. Ljubljana Kirurška klinika. Klinični center: Katedra za kirurgijo Medicinska fakulteta. 2000: 179-85. 6. Richmond JO. Brumund KT. Reconstruction of thc hypopharynx: current trends. Curr Opin Otolaryngo Head Neck Surg 2007: 15: 208-12. 7. Žargi M. Multimodal treatment of regional metastase! in head and neck cancer. In: Žargi M. ed. Proceeding! of the 11 th Danube Symposium 2006. Internationa Otorhinolaryngological Congress, Bled. September 27- 30, 2006. Bologna: Medimond lnternational Proceedings cop. 2006: 21-6. 8. Šmid A. Budihna M. Zakotnik B. Šoba E. Strojan P Fajdiga I. et al. Postoperative concomitant irradiatior and chemotherapy with mitomycin C and bleomycin fo1 advanced head-and-neck carcinoma. Int J Radiat Onco Biol Phys 2003: 56: 1055-62. 9. Casper JK. Colton RH. Clinical manual for lru·yngectom) and head and neck cancer rehabilitation. San Diego California: Singular Publishing Group, 1993. ___________ Hočevar Boltežar / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) __________ _ 10. Sun J. Weng Y, Li J, Wang G, Zhang Z. Analysis of deterrninants on speech function after glossectorny. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1944-50. 11. Hahn TR, Kri.iskemper G, Enkling N, Ki.ibler NR. On quality of life after surgical therapy of oral cancer - a retrospective mul ti-center study: the connection between dedentition. denture, quality of life, and dysphagia. and the resulting rehabilitation schemes. Mund Fiefer Gesichtschir 2007: 11: 27-32. 12. Schoen PJ, Reintsema H, Bourna J, Roodenburg JL, Vissink A, Raghoebar GM. Quality of lite related to oral function in edentulous head and neck cancer patients posttreatment. Int J Prosthodont 2007; 20: 469-77. 13. Knuuttila H, Pukander J, Maatta T, Pakarinen L, Vilkman E. Speech articulation after subtotal glossectorny and reconstruction with a rnyocutaneous flap. Acta Otolaryngol (Stockh) 1999: 119: 621-6. 14. Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW, McConnel FMS, Heiser MA, Cardinale S, et al. Speech and swal­ low function after tonsil/base of tongue resection with primary closure. J Speech Hear Res 1993; 36: 918-26. 15. Mathieson L. Greene and Mathieson 's the voice and its disorders. 6'h ed. London and Philadelphia: Whurr Publishers, 200 l. 16. Olthoff A, Mrugalla S, Laskawi R, Frolich M, Stuerrner l, Krusc E, et al. Assessment of irregular voices after total and laser surgical partial laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 994-9. 17. Bron L, Pasche P, Brossard E, Monnier P, Schweizer V. Functional analysis after supracricoid partial laryn­ gectomy with cricohyoidoepiglottopexy. Laryngoscope 2002: 112: 1289-93. 18. Schindler A. Favero E, Nudo S. Albera R, Schindler O. Cavalot AL. Long-term voice and swallowing rnodi­ fications after supracricoid laryngectomy: objecti ve, subjective. and self-assessrnent data. Arn J Otolaryngol Head Neck Med Surg 2006: 27: 378-83. 19. Nguyen NP. Frank C. Moltz CC. Vos P. Smith HJ, Bhamidipati PV, et al. Aspiration rate following cherno­ radiation for head and neck cancer: an underreported occurence. Radiother Oncol 2006: 80: 302-6. 20. Nguyen NP. Smith HJ. Sallah S. Evaluation and manage­ ment of swallowing dysfunction following chemoradia­ tion for head and neck cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 15: 130-3. 21. Murry T, Carrau RL. Clinical manual of swallowing disorders. San Diego: Plural Publishing. 2006. 22. Malik T, Bruce I, Cherry J. Surgical complications of tracheo-oesophageal puncture and speech valvcs. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007: 15: 117-22. 23. Šereg Bahar M, Hočevar Boltežar I, Jarc A, Miklavčič T, Soklič T, Aničin A, et al. Dejavniki, ki vplivajo na učenje ezofagealnega govora. Med Razgl 2004: 43(suppl.3): 249-52. ■ ___ Drnovšek-Olup, Šuštar/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) _________ _ REHABILITACIJA BOLNIKOV PO ODSTRANITVI OČESA ZARADI TUMORJA REHABILITATION OF PATIENTS AFTER EYEBALL REMOVAL DUE TO TUMOR Prof. dr. Brigita Drnovšek-Olup, dr. med., Marjana Šuštar. dipl. fiziot. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Očesna klinika Povzetek V prispevku je predstavljena rehabilitacija bolnika z oče­ snim tumorjem od operativnega posega do končne oskrbe bolnika z očesno protezo. Opisani so operativni postopki in faze rehabilitacije do izdelave in vstavitve stalne očesne proteze. Odstranitev očesnega zrkla (enukleacija) bolnika prizadene telesno in duševno. Okvarjena je vidna funkcija, ki bolnika omeji pri opravljanju vsakodnevnih aktivnosti, spremenjena pa je tudi njegova telesna podoba. Glavna cilja operacije in kasnejše rehabilitacije sta zaustaviti napredo­ vanje bolezni in bolniku omogočiti čim hitrejšo vrnitev v vsakdanje življenje, ki naj bi bilo čim bolj kakovostno. Ključne besede: enukleacija, eksenteracija, očesna proteza, orbitalni vsadek UVOD Izguba očesa je za bolnika hud šok. še posebno. če je vzrok odstranitve očesni tumor. ki na zunaj na očesu ne kaže bolezenskih niakov. in pri katerem bolnik nima večjih težav. razen poslabšanja vida. Poleg izgube vida, ki sledi odstra­ nitvi očesa. pa je okvaijena tudi simetrija obraza oziroma predel oči. ki je najbolj izpostavljen v vsakodnevnem spora­ zumevanju. Rehabilitacija bolnika mora torej biti usme,jena k ohranjanju ali ponovni vzpostavitvi te simetrije. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) definira rehabi­ litacijo kot terciarno preventivo. katere namen je zmanjšati tako prizadetost kot oviranost. Izguba vida (okvara). ki je posledica odstranitve očesnega zrkla zaradi tumo,ja. osebi oteži opravljanje dejavnosti na način ali v obsegu. ki je oce­ njen kot normalen za človeka (prizadetost). in ga omejuje ali mu celo preprečuje izpolnjevanje zanj normalne vloge (oviranost) (1). Najpogostejši očesni maligni tumor pri odraslih je maligni melanom žilnice. Zdravljenje pri majhnih tumo1jih je uspeš- lil Summary The article discusses rehabi/itation oj ophthalmic patients with eye tumors, jrom surgical intervention to jinal care oj a patient with eye prosthesis. It describes the surgica/ procedure and the phases oj rehabilitation ajter surgery to the jinal insertion oj the eye prosthesis. The removal oj an eyeba/1 ( enucleation) represents both physical and psychi­ ca/ trauma to the patient. The visual junction is affected, which limit s the patient in perjorming everyday activities, and hi.s body image is changed. The main purpose oj the surgical treatment and subsequent rehabilitation is to limit the progress oj the malignant disease and to re-estab/ish a quality /ifestyle in the shortest possible time. Keywords: enucleation, exenteration, eye prosthesis, orbita/ implant no z brahitrapijo z radioaktivnim Rutenijem. Kadar je baz8 tumrnja večja od 10 mm in njegova višina večja od 6 mm p8 obsevanje ni več uspešno. V teh primerih moramo odstraniti celotno oko. kar imenujemo enukleacija. Enukleacijo pa je treba napraviti tudi pri bazalnoceličnem in skvamoznoce­ ličnem karcinomu ter pri malignem melanomu vek, ki se je razširil iz vek proti zrklu in zajel tudi očesne strukture. V takšnih primerih samo odstranitev zrkla ni dovolj in je trebz odstraniti celotno vsebino orbite. To bolnika zelo prizadene ir zato je pomembna kakovostna rehabilitacijska obravnava. Rehabilitacijo lahko razdelimo na več področij: pravilm izbira orbitalnega vsadka. ki ustrezno nadomesti manjkajoči volumen, fizioterapevtski in protetični del ter delovna ir socialna rehabilitacija. V nekaterih primerih pa je potrebne tudi sodelovanje psihologa. KIRURŠKA METODA Enukleacija je bila sprejeta kot terapevtska metoda pr očesnih tumorjih v drugi polovici devetnajstega stoletja __________ Drnovšek-Olup. Šuštar/ Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) _________ _ Od takrat se je operacijska tehnika spreminjala. predvsem pa so se spreminjali materiali, iz katerih so izdelovali orbitalne vsadke. Pri odstranitvi očesa iz orbite odstranimo cca. 6-7 ml tkiva. Ta primanjkljaj nadomestimo z orbital­ nim vsadkom, ki nadomesti 2-4 ml, ostali del pa nadomesti očesna proteza. Za dobro kasnejšo rehabilitacijo je zato pomembna že operacijska tehnika in primeren izbor veli­ kosti in sestave vsadka. Velikost orbitalnih vsadkov je od 16-22 mm v premeru in so večinoma okrogli, v novejšem času tudi v obliki konusa. Delimo jih na t. i. neintegri­ rane in integrirane. Prvi ostanejo v orbiti nespremenjeni, drugi pa zaradi poroznosti omogočajo vraščanje žilic in fibroznega tkiva v vsadek in tako le-ta po nekaj mesecih postane živi del orbite. Za dobro kasnejšo rehabilitacijo je zelo pomembna že operacijska tehnika. Ob odstranitvi zrkla že med opera­ cijskim posegom bolniku vstavimo orbitalni vsadek. ki nadomesti manjkajoče oko. S tem zapolnimo manjkajoče tkivo in rezultat je očesna vrečka, ki je ploščate oblike ne pa votlina. Takšno pooperacijsko rano bolniki in svojci lažje sprejmejo. Na vstavljeni orbitalni vsadek prišijemo štiri zunanje očesne mišice, ki orbitalni vsadek premikajo, kasneje pa nad njim ležečo očesno protezo. Zadnjih 18 let vstavljamo t. i. integrirane orbitalne vsadke, ki omogočajo vraščanje tkiva in tako postanejo živi del orbite. S to teh­ niko omogočimo ohranjanje simetrije oči. ki ni le statična, temveč se obe očesi premikata simultano, kar daje bolniku naravni videz. Na Očesni kliniki v Ljubljani opravimo letno med 25 in 30 odstranitev zrkla (enukleacij). Eksenteracij je bistveno manj. saj opravimo le 1-2 letno. Jih pa opravljajo tudi na drugih klinikah Univerzitetnega kliničnega centra (UKC). ko gre za širitev tumorjev iz območij okrog očesa (nevrokirurgi, otorinolaringologi. maksilofacialni kirurgi idr.). Rehabilitacija se mora začeti takoj po operaciji. Zahteva tesno sodelovanje in dobro sporazumevanje znotraj strokov­ nega tima (oftalmologa, medicinske sestre, fizioterapevta. protetika idr.) ter primeren odnos tirna z bolnikom in z njego­ vimi svojci. Učinkovita je, če obravnava bolnika celostno (2). upoštevajoč njegove želje in psihofizično stanje. in če sledi zastavljenemu cilju. da bolnika oskrbi z ustrezno očesno protezo in ga nauči. kako naj z njo ravna, ter mu omogoči čim hitrejšo vrnitev v vsakdanje življenje. ki naj bi bilo čim bolj kakovostno. FIZIOTERAPIJA Fizioterapevt se z bolnikom, ki so mu odstranili očesno zrklo (enukleacija), sreča že prvi dan po operaciji. Seznani ga z nadaljnjimi fazami rehabilitacije do vstavitve stalne očesne proteze. Pomembno je. da se med njima vzpostavi primeren odnos. ker je bolnik v tem obdobju še poln dvomov. strahov. pričakovanj in potrebuje številne informacije o protezi (3) in pooperacijski rehabilitaciji. Poleg vstavitve začasne očesne proteze po operaciji je naloga fizioterapevta tudi izobraževanje bolnika: uči ga samostoj­ nega vstavljanja in odstranjevanja očesne proteze. pouči ga, kako naj skrbi za higieno veznične vrečke in kako naj nadzoruje njene morebitne spremembe. pouči ga o čiščenju proteze, seznani ga z možnimi težavami pri uporabi očesne proteze in kako jih lahko reši. seznani ga tudi s trajnostno dobo proteze in s postopkom za njeno zamenjavo. Bolnik prejme tudi gradivo v pisni obliki z navodili in koristnimi napotki. Neustrezna higiena očesne vrečke in nepravilno vzdrževanje očesne proteze lahko privedeta najprej do konjuktivitisa. posledica česar so brazgotine veznice (cl-). Vnetje in poškod­ ba tkiva vodita v nastajanje fibroznega tkiva - notranjih brazgotin. ki pri anoftalmusu ustvarijo slabše pogoje ali celo onemogočijo uporabo očesne proteze. Z ustrezno velikostjo proteze in primerno higieno preprečimo možne zaplete in dosežemo najboljše pogoje (pravilno obliko očesne vrečke. forniksov. lep videz in normalno funkcijo zgornje in spodnje veke) za uporabo očesne proteze. Vendar se tudi navodila o pogostosti čiščenja očesne proteze spreminjajo. Včasih je bilo bolniku naročeno. naj redno odstranjuje in čisti protezo. Sedaj ugotavljajo. da redno odstranjevanje povzroča blago draženje očesne vrečke (5). zato naj bi protezo čim manjkrat odstranjevali. Danes proteze ni treba tako pogosto čistiti zaradi napredka v tehniki izde­ lovanja in poliranja protez (5). Pogostost čiščenja je odvisna od več dejavnikov. ki se od posameznika do posameznika razlikujejo (delovno okolje - prah. vlaga. umazanija ipd .. življenjsko okolje). Menjava očesne proteze je z utemeljitvijo očesnega zdrav­ nika možna po petih letih. Najpogosteje je razlog menjave dotrajanost proteze, proteza pa lahko ne ustreza več tudi zaradi sprememb očesne vrečke. Pogostejše menjave očesnih protez so nujne pri otrocih. kjer je treba pravočasno prila­ gajati velikost in obliko proteze njihovemu razvoju in rasti. Očesna proteza zapolni očesno votlino in stimulira pravilno razvijanje kostnih delov obraza in orbitalne votline -ohranja simetrijo obraza (6). Bolnika po operaciji c1m hitreje vključimo v program fizioterapije. da bi dosegli boljše rezultate in uspešnejšo rehabilitacijo. S fizioterapevtskim programom želimo pri anoftalmusu preprečiti atrofijo in funkcijske izpade mišic. vzdrževati in povrniti pravilno funkcijo zgornje in spodnje veke, izboljšati gibljivost zunanjih očesnih mišic in stabi­ lizirati funkcijo rnimičnih mišic (7). Končni cilj uporabe fizioterapevtskih metod, kot so preventiva ali kurativa, je doseči najboljšo mišično funkcijo in najboljše pogoje za vstavitev proteze v veznično vrečko. ki omogočijo lepšo - __________ Drnovšek-Olup. Šuštar / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) _________ _ gibljivost proteze (dober funkcionalni rezultat) ter povrnitev estetskega videza. Fizioterapevtski program obsega učenje vaj za izboljšanje gibljivosti zunanjih očesnih mišic. vaj za zgornjo in spodnjo veko in vaj za obrazne mišice. Pri enukleaciji se ohranijo in na orbitalni vsadek prišijejo štiri zunanje (preme) očesne mišice (4). ki premikajo orbitalni vsadek v štiri smeri. Z aktivnim skrčenjem ene od štirih premih očesnih mišic in s simultano relaksacijo (pasivnim raztezanjem) nasproti ležeče preme mišice se proteza. ki leži pred orbitalnim vsadkom v veznični vrečki med obema vekama. zasuka v smer skrčene mišice (8). Pre­ me očesne mišice so torej pri funkciji medsebojno odvisne: ko se ena skrči, se mora nasproti ležeča mišica sprostiti. Terapevtsko se vaje za gibljivost izvajajo za preprečitev nastanka kontraktur. za ohranjanje gibljivosti in razteglji­ vosti mehkih tkiv, ki so predpogoj za normalen obseg giba (9). Normalen obseg giba zunanjih očesnih mišic se ohranja s periodičnim gibanjem zrkla/orbitalnega vsadka v maksi­ malnem obsegu (skrajni pogledi v vseh štirih smereh). Močnejše krčenje očesnih mišic lahko spodbudimo tudi z uporom na gib glave in trupa v želeni smeri pogleda ( 10). Razlog za zmanjšano gibljivost zunanjih očesnih mišic pa tudi ostalih mišic obraza (mišic vek in mimičnih mišic) je strah pred bolečino in kot posledica tega neaktivnost. Daljše mirovanje vodi v izgubo normalne gibljivosti, skrajšavo in posledično v izgubo mišične mase. To pa onemogoča normalno izvedbo giba zaradi bolečine med raztezanjem mišice in nezadostne moči mišice (9). Pri skrajnih pogle­ dih so ekskurzije proteze v prime1javi s kontralateralnim normalnim očesom manjše. Pri običajnem stiku z drugimi ne sukamo zrkel v skrajne položaje. ampak v majhnih ekskurzijah. Izguba ekskurzije zato ni tako pomembna, ker se velikokrat na prvi pogled ne da ugotoviti, katero oko je okvarjeno. Razlogi za manjšo gibljivost proteze so poleg fibroze očesnih mišic tudi spremembe orbite po enukleaciji in nezadosten prenos gibanja s sprednje površine vrečke na zadnjo stran proteze (8). lnaktivnost mišice dvigovalke veke (razlog je lahko tudi predolgo prekrivanje veke po operaciji) lahko pripelje do povešenosti (ptoze) veke. Do vstavitve proteze je lahko veka videti bolj spuščena. Vstavljena proteza pa veko podpre in omogoči normalno odpiranje in zapiranje vek (5). Bolnika naučimo. kako naj pravilno izvaja vaje za zgornjo in spodnjo veko, da bi preprečili atrofijo dvigovalke veke in krožne očesne mišice. Bolniki imajo po enukleaciji pogosto porušeno in neuskla­ jeno mimiko obraza. Vaje za uravnoteženo mimiko izvajajo bilateralno z obema stranema, ker se s skrčenjem močnejše. bolj gibljive strani spodbudi in okrepi aktivnost slabših mišic. Vaje izvajajo pred ogledalom. da lahko nadzorujejo in popravijo ter izboljšajo izvedbo giba (manualni dotik- dotik z roko, da bi gib izvedli v pravilni smeri) ( 10). ■ PROTETIKA Očesna proteza je medicinski tehnični pripomoček, ki estet­ sko nadomesti odstranjeno očesno zrklo. Na Očesni kliniki jih izdelujemo iz akrilata. Na Očesni kliniki nimamo kontinuirane oskrbe z očesnimi protezami, zato bolnik v vmesnem obdobju, do izdelave očesne proteze po meri. nosi začasno očesno protezo. Začasno očesno proteza vstavimo, ko so tkiva očesne vrečke zaceljena (običajno 4-6 tednov po operaciji). Izberemo jo iz zbirke vnaprej izdelanih protez različnih oblik. barv in velikosti. Fizioterapevt. ki izbere in vstavi začasno očesno protezo, za to delo potrebuje izkušnje, estetski čut in posluh za barve (2). Pomembni dejavniki, ki vplivajo na dokončen videz, so barva šarenice, beloč­ nice, oži ljc beločnice, velikost šarenice in zenice, velikost in oblika proteze, ki se mora prilagajati očesni vrečki. Vsaka najmanjša podrobnost je zelo pomembna za končni videz obraza in s tem za uspešno rehabilitacijo osebe ( 11 ). Namen uporabe začasne očesne proteze je pravilno oblikovanje očesne vrečke, priprava za uporabo stalne očesne proteze, boljša funkcija zgornje in spodnje veke ter povrnitev videza. Oskrba z začasno protezo ima dolo­ čene prednosti: bolnik se že pred izdelavo stalne proteze pri pravi na uporabo proteze. fizioterapevt ga natančno pouči, kako naj s protezo ravna. Bolnika lahko pri prvi vstavitvi spremljajo svojci, bližnji, da bi ga vzpodbujali. mu nudili moralno oporo in se tudi sami naučili, kako se s protezo ravna. Spremstvo je nujno potrebno pri otrocih in starejših. Očesni protetik (okularist) izdela stalno očesno protezo po meri. individualno. upoštevajoč velikost. obliko očesne vrečke. barvo in druge podrobnosti preostalega očesa. Natančen in zamuden postopek izdelave proteze po meri traja dva dni. bolnik pa mora biti večkrat pri izdelavi pri­ soten. Očesna proteza zapolni očesno votlino. vstavi se pred orbitalni vsadek. ki ga pokriva veznica. in med veki (5). Velikost očesne proteze je zelo pomembna. ker neprimerna velikost proteze lahko povzroča težave. Pri preveliki protezi je v veznični vrečki večji pritisk. ki onemogoča pravilno funkcijo zapiranja vek in draži veznico ter omeji gibljivost proteze. Premajhna proteza v vrečki rotira, lahko izpade. ni gibljiva in ne podpre dovolj zgornje veke. le-ta je videti spuščena (ptoza veke). Če gre za obsežn i tumor, je treba poleg očesa odstraniti tudi del obraza. V takem primeru je vstavitev očesne proteze onemogočena, saj je treba manjkajoči del obraza nadomestiti z estetsko protezo - epitezo ( 11 ). V epi tezo, ki jo izdelajo na Inštitutu Republike Slovenije za reha­ bilitacijo, vstavimo po meri izdelano očesno protezo (slika 1 ). __________ Drnovšek-O lup, Šuštar / Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) _________ _ Slika 1: Luskaste očesne prote:e i: akrilata rcdičnih 1•eli­ kosti, oblik in ban•. Vsaka prote:a je unikatni ročni i:delek, prilagojen posa111e:ne11111 bolniku. Bolnikom po enukleaciji, ki se ne morejo sprijazniti s svojim videzom, za boljši občutek in manjšo opaznost proteze svetujemo očala z delno (25-50%) zatemnitvijo. Vidne okvare pa lahko naredimo manj opazne z očali z dodatkom prizem (6). Kadar gre za asimetrijo med obema očesoma, lahko bolniku to omilimo s fantomskimi oča­ li, ki z dodatkom plus dioptrije atrofično stran optično povečajo. DELOVNA REHABILITACIJA Ob izgubi enega očesa bolnik nenadoma izgubi globinski vid, ki je funkcija binokularnega vida. Globinski vid je posebnega pomena v prometu, pri delu na višini in pri natančnih delih ter pri delu s stroji. Posebne rehabilitacije globinskega vida ne poznamo. Bolnika moramo na nastalo spremembo opozoriti. Običajno se v enem letu vzpostavijo nadomestni mehanizmi v možganih, ki bolniku omogočijo zaznavanje globine samo z enim očesom. Kljub temu osta­ nejo določene omejitve pri delu in v prometu. Bolnik ni sposoben za delo na višini in za delo s stroji, prav tako ni sposoben za poklicnega voznika. ZAKLJUČEK Vsaka izguba vitalne funkcije človeka telesno in duševno prizadene. Dejstvo je. da je proteza le kozmetični nado­ mestek, ne nadomesti pa funkcije izgubljenega očesa ( 12). Bolnika po enukleaciji skrbi za zdravo oko, skrbi ga videz po operaciji in ponovna vključitev v družbeno okolje. Zdra­ vstveno osebje mora z njim vzpostaviti primeren odnos in dober stik pri sporazumevanju. Le na ta način dosežemo uspešno rehabilitacijo - duševno in telesno uravnovešena oseba se zadovoljna s svojim videzom ponovno vključi v družbeno okolje (slika 2). Slika 2: Bolnik : malignim 1wno1je111 de.mega očesa pred (:gora}) in po (spodaj) -::,aključe11e111 kirt11Jke111 :dml'ljenj11 ( e1111kleacija desnega :rkla) in rehabilitaciji ( orbitalni 1•.w­ dek ter luskasta prote:a). Literatura: l. Marinček č. Rehabilitacijska medicina in staranje. In: Drinovec J, ur. 5. Krkini rehabilitacijski dnevi: zbornik predavanj, /Otočec/, 25. in 26. september 1999. Novo mesto: Krka zdravilišča, 1999: 7-15. 2. Sterle A, Drnovšek-Olup 8. Predstavitev kakovostne rehabilitacije v oftalmologiji. In: Rihtar A. ur. Zagotavlja­ nje kakovosti v fizioterapiji. III. simpozij fizioterapevtov Slovenije: zbornik predavanj, /Portorož/, 8„ 9. in 10. maj 1997. Ljubljana: Zbornica fizioterapevtov Slovenije, 1997: 44-46. 3. Radonjič Miholič V. Duševnost - zrcalo amputacije in opora rehabilitaciji. In: Burger H, ur. Amputacije in protetika. 13. dnevi rehabilitacijske medicine: zbornik predavanj, /Ljubljana/, 15. in 16. marec 2002. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabi I itacijo, 2002: 159- 173. 4. Drnovšek-Olup 8. Enukleacija, evisceracija in postenu­ kleacijski sindrom. Slov Pediat 2000; 7: 22-24. 5. Bascon Palmer Eye Institute. Ocular Oncology. Okt. 2007. Dosegljivo na: www.eyecancermd.org 6. Artifical Eye Clinic. Ocular Prosthesis & Scleral Cover Shells. 26 Okt. 2004. Dosegljivo na: www.artificialeye­ clinic.com m ___________ Drnovšek-Olup. Šuštar / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ________ _ 7. Sterle A. Fizioterapija ima svoje mesto tudi v oftalmo­ logiji. Tn: Rihtar A. ur. Vloga fizioterapevta v zdravstve­ nem timu. TI. simpozij fizioterapevtov Slovenije: zbornik predavanj, /Otočec/. 8 .. 9. in 10. maj 1996. Ljubljana: Zbornica fizioterapevtov Slovenije, 1996: 43-45. 8. Smit TJ. Koornneef L, Groet E, Zonneveld FW, Otto AJ. Prosthesis motility with and without intraorbital implants in the anophthalmic socket. Br J Ophthalmol 1991; 75: 667-670. 9. Kisner C, Colby L. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 3rd ed. Philadelphia: Davis, 1996. 10. Adler S, Beckers D. Buck M. PNF in practice: an illustrated guide. Berlin: Springer Verlag, 1993. EI 11. Sterle A. Očesne proteze. In: Ačimovič-Janežič R, ur. Resocializacija invalida: pripomočki in metode za dosego želenih ciljev. HI. spominski sestanek Metode Kramar: zbornik predavanj. /Ljubljana/, 1981. Ljubljana: Društvo fizioterapevtov in delovnih terapevtov SR Slovenije. 1981: 82-86. 12. Sterle A Drnovšek-Olup B. Rehabilitacija brazgotin obraza s fizioterapevtskimi metodami. In: Kolar G, ur. 2. slovenski oftalmološki kongres: zbornik referatov, /Portorož/, september 1997. Ljubljana: Očesna klinika. Združenje oftalmologov Slovenije, 1997: 145-149. _____ Škufca Smrdel / Rehabilitacija - letn. Vil, supl. 2 (2008) __________ _ CELOSTNA REHABILITACIJA V ČASU ZDRAVLJENJA RAKAVE BOLEZNI COMPREHENSIVE REHABILITATION DURING TREATMENT OF MALIGNANT DISEASE Mag. Andreja C. Škufca Smrdel, spec. klin. psihologije Onkološki inštitut, Oddelek za psihoonkologijo, Ljubljana Povzetek Rak ponavadi vstopi v življenje posameznika in njegove družine nenadno in globoko poseže na vse ravni njego­ vega življenja. Zato lahko najboljše možnosti zdravljenja in rehabilitacije zagotovimo le s celostno obravnavo, ki se začne že ob postavitvi diagnoze in traja v vsem obdobju zdravljenja. Vzgoja in izobraževanje (edukacija), opora (suport) in ustrezno sporazumevanje je naloga vseh zdravstvenih delavcev pri delu z vsakim bolnikom z rakom. Pomem­ ben del celostne obravnave pa je tudi prepoznavanje tistih bolnikov, ki imajo več težav v spoprijemanju z obremenitvami, ki jih prinaša bolezen in njeno zdra­ vljenje, ter oblikovanje ustreznih programov za nudenje psihosocialne pomoči. Ključne besede: rak, celostna obravnava, psihosocialni ukrepi UVOD Ko razmišljamo o bolnikih z rakom, ne govorimo o enotni skupini ljudi, pač pa je med njimi veliko razlik - od vrste in stadija bolezni, načinov zdravljenja. pa do različnih oseb­ nostnih lastnosti, življenjskih razmer, načinov doživljanja bolezni in spoprijemanja z njo ipd. Tako tudi ni psihosocial­ nega posega, ki bi bil idealen za vsakega bolnika v vsakem obdobju življenja z boleznijo ( 1 ). Zato je pomembno vedeti, komu, kdaj, kaj in na kakšen način ponuditi psihosocialno pomoč, da bi z njo uresničili namen. in sicer: zmanjšali duševno stisko. spodbudili učinkovite načine spoprijemanja s stresom, izboljšali sodelovanje v procesu zdravljenja ter izboljšali kakovost življenja (2). Psihosocialni ukrepi zajemajo: vzgojo in izobraževanje (edukacijo) in psiho-edukacijo. oporo (suport), ukrepe v kritičnih stanjih, svetovanje in različne oblike psihoterapije. Za bolnike z rakom je razvitih veliko vrst psihoterapevtskih pristopov. najpogosteje pa se uporablja vedenjsko-kognitivna Summary Cancer usua/ly enters suddenly into the lije of patients and their families, influencing ali the leve/s of their living. The optimal possibilities of treatment and rehabilitation can thus be ensured only with comprehensive treatment, which starts at the diagnostic phase and is continued through the treatment phase. Education, support and appropriate communication are the tasks of ali health care workers treating cancer patients. An important segment of comprehensive treatment includes recognizing patients with more problems in coping with rhe disease and rreatmenr and forming adequate programs of psychosocial support. Keywords: cancer, comprehensive treatment, psychosocial interven­ tions psihoterapija, katere pomemben del so tudi sprostitvene teh­ nike (3, 4). Pri obravnavi bolnikov pridobivajo pomembno vlogo tudi sodobni pripomočki, kot je telefonsko svetovanje ter uporaba spleta (interneta). Psihološke ukrepe izvajamo individualno ali skupinsko. Ob psihoterapevtski obravnavi pa ima po potrebi pomembno vlogo tudi psihiatrično zdrav­ ljenje z zdravili. Bolniki lahko v katerem koli obdobju bolezni in njenega zdravljenja doživljajo tudi hujšo stisko. Čustveno doživljanje, kot je žalost, brezvoljnost, strah, jeza ipd. lahko zajema cel kontinuum, od pričakovanih običajnih normalnih občutij ranljivosti, žalosti, strahu ob srečanju z boleznijo, ki ogro­ ža bolnikovo življenje, do »pretiranega. patološkega«, ki bolnika pomembno omejujejo pri njegovem vsakodnevnem funkcioniranju. Na psihološko in/ali psihiatrično obravnavo so bolniki z rakom pogosto napoteni zaradi anksioznosti in naglašenega strahu pred ponovitvijo bolezni. težav pri sprejemanju spre- ■ ___________ Škufca Smrdel/ Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) __________ _ menjene telesne podobe. depresivnosti. težav v medosebnih odnosih. pa tudi zaradi težav pri sporazumevanju z zdrav­ stvenim osebjem in zaradi tega. ker bolniki ne sprejmejo predlaganega Ldravljenja ipd. (2). OBDOBJE DIAGNOSTIKE IN ZAČETEK ZDRAVLJENJA Za veliko bolnikov je diagnoza rak velik šok. Lahko je zaključek daljšega obdobja diagnostičnih pregledov. obdobja negotovosti ter čakanja na izvide. Nekateri bolniki lahko Lelo hitro razumejo. kaj se dogaja v zvezi z boleznijo in zdravljenjem. Čustveno dojemanje in spoprijemanje pa je dolgotrajnejši proces. v katerem se prepleta vrsta razmišljanj in čustev: strah, žalost. jeza, krivda. »zakaj jaz«. Pri vsem tem močnem notranjem doživljanju morajo bolniki sprejeti diagnozo. spoznati svojo bolezen. se odločiti za zdravljenje. včasih pa tudi o načinu zdravljenja. O bolezni morajo pove­ dati svojim bližnjim, kar je v nekaterih odnosih še posebej težko. npr. povedati otrokom. Organizirati morajo vrsto aktivnosti, da se lahko vključijo v zdravljenje. V tem prvem obdobju srečanja z boleznijo imajo velikokrat pomembno vlogo predvsem vzgoja in izobraževanje (edu­ kacija) ter opora (suport). Pomembne so pisne informacije (bolnikom pomagajo spoznati. za kakšno vrsto bolezni gre). ker jih bolniki lahko večkrat preberejo, vendar lahko bolnike tudi zmedejo. O svoji bolezni se bolniki namreč najbolje poučijo v razgovoru z izbranim zdravnikom onkologom, pa tudi z drugim zdravstvenim osebjem. Pri tem en sam razgovor ni dovolj. ker morajo bolniki večkrat slišati iste informacije. da jih lahko sprejmejo in se aktivno vključijo v zdravljenje. Vzgoja in izobraževanje (edukacija) pa ne zajemata le seznan­ janja bolnikov z boleznijo in z načrtovanim zdravljenjem, pač pa tudi z načini spoprijemanja s stranskimi učinki zdrav­ ljenja. z načini spoprijemanja s čustvenim doživljanjem in s stresom ter poučevanje bolnikov o prehrani, telesni aktiv­ nosti. o drugih virih pomoči, ki so bolnikom na voljo ipd. Pomemben prispevek k vzgoji in izobraževanju (edukaciji) bolnikov pa je lahko tudi posvetovalnica za zdravstveno nego (5). OBDOBJE ZDRAVLJENJA Zdravljenje je pogosto dolgotrajno in naporno zaradi števil­ nih stranskih učinkov. Bolniki se spoprijemajo s številnimi čustvenimi odzivi. kot so depresivnost. nemoč, brezup.jeza ipd. V današnjem času. ko je razši1jeno mnenje »da moraš biti močan. sicer ne premagaš raka«. se sprašujejo, ali je njihovo doživljanje »normalno« ali pa predstavlja »šibko psiho«. ki lahko vpliva na slabši izid zdravljenja. To splošno mnenje označuje ena prvih in vodilnih psiho-onkologinj m Jimmie Hollane! kar kot "tiranijo pozitivnega mišljenja" (6) in je lahko vir mnogih stisk. Tudi med zdravljenjem so zelo pomembni opora (suport) ter vzgoja in izobraževanje (edukacija), ki jo bolnikom nudi zdravstveno osebje. Za spoprijemanje s stranskimi učinki zdravljenja. kot so slabost, bruhanje in bolečina. imajo pomembno vlogo tehnike vedenjsko-kognitivne psihote­ rapije (4). Občutek izoliranosti, drugačnosti lahko bolniki obvladujejo s skupinsko terapijo: mnogokrat povedo, da se najbolje počutijo ravno ob drugih bolnikih z izkušnjo raka. ker jih le-ti najbolj razumejo. Pri kliničnem delu pa opažamo. da se bolniki med zdravljenjem raka raje in lažje vključujejo v individualno psihoterapevtsko obravnavo, ker jo je lažje prilagajati siceršnjim prihodom na zdravljenje in se tako ogniti obdobjem slabšega počutja, npr. med ciklusi kemoterapije. OBDOBJE ZAKLJUČEVANJA ZDRAVLJENJA Ob zaključenem zdravljenju mnogi menijo, da je najbolje »pozabiti in naprej živeti običajno življenje«. Taki nasve­ ti so za bolnike velikokrat neuporabni. Izkušnjo raka je namreč nemogoče izbrisati. Vsako soočenje z omejitvami, ki jih prinašajo dolgotrajnejše posledice bolezni. lahko v doživljanju obudi to izkušnjo. Nenavadna telesna zaznava, kontrolni pregled ali pa zgodbe o bolezni in smrti drugih lahko dodatno obudijo strah pred ponovitvijo bolezni, ki kot (bolj ali manj temna) senca spremlja bolnike, pa tudi njihove najbližje (7). Ob tem imajo mnogi bolniki tudi po zaključe­ nem zdravljenju težave pri prilagajanju zahtevam domačega in delovnega okolja ter težave v socialnih odnosih. Tako je v strokovni literaturi v zadnjem obdobju veliko pozornosti namenjene oblikovanju psihoterapevtskih pro­ gramov ravno za bolnike v času zaključevanja zdravljenja (8. 9) . Zaključek zdravljenja ne sme pomeniti tudi zaključka celost­ ne obravnave bolnikov z rakom! Celostna obravnava se namreč nadaljuje tudi v času okrevanja po bolezni in življenja z njo; v času telesne. psihosocialne in poklicne rehabilitacije; ob ponovnem srečanju s ponovitvijo bolezni. v paliativnem obdobju življenja pa do bolnikove smrti. Celostno obravnavo pomembno dopolnjuje tudi samopomoč bolnikov. V svetu in tudi pri nas je najbolj razvita samo­ pomoč za ženske z rakom dojke. V Sloveniji teče program organizirane individualne samopomoči žensk z rakom dojke »Pot k okrevanju« že od leta 1982 ( 10): skupinska samopo­ moč pa se v zadnjih letih vedno bolj razvija tudi za bolnike z drugimi vrstami raka. Med pozitivnimi učinki programov samopomoči (kot so ugotovili z raziskavami) so: manjša anksioznost. večji ___________ Škufca Smrdel/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) __________ _ optimizem glede prihodnosti, zmanjšanje občutka socialne osamitve, »normalizacija« izkušnje raka, večje zadovolj­ stvo zaradi praktičnih informacij, ki jih dobijo od bolnikov z lastno izkušnjo bolezni, čustvena opora ob sprejemanju spremenjene telesne podobe in ob strahu pred ponovitvijo bolezni ipd. ( 11 ). Poudariti pa je treba, da ima pri izvajanju programov samo­ pomoči bistven pomen usposabljanje in supervizija tistih, ki se prostovoljno srečujejo z bolniki z rakom ( 12). ORGANIZACIJA PSIHOSOCIALNE POMOČI Pomembno vprašanje je tudi, kdaj v procesu zdravljenja raka bolnikom ponuditi psihosocialno pomoč. Idealno bi bilo, če bi lahko v spoprijemanju z rakom vsem bolnikom ponudili tudi psihološko obravnavo. Ker pa v praksi to veči­ noma ni mogoče, se uveljavlja t. i. »piramidni model«. po katerem naj bi bila osnovna podpora (opora, vzgoja in izo­ braževanje. podporna terapija) namenjena vsem bolnikom, saj osnovni ukrepi zmanjšajo stisko in izboljšajo kakovost življenja tudi pri bolnikih. ki jih nismo selektivno izbrali kot bolnike z očitnejšimi potrebami po takšni pomoči. Bolj ko se bližamo vrhu "piramide", bolj specifični so ukrepi, tako psihoterapevtski kot psihofarmakološki, in vedno bolj usme1jeni k manjšemu številu tistih, ki jih potrebujejo v večji meri (13). Tako postane ključno prepoznavanje in usme1janje bolnikov, ki pomoč potrebujejo v večji meri. Velikokrat se namreč zgodi, da bolniki niso napoteni na strokovno obravnavo, ker zdravstveno osebje njihove stiske ne prepozna ( 14 ). Za pomoč pri prepoznavanju stiske pa v svetu uporabljajo siste­ matično presejanje (screening) psihološkega distresa ( 11 ). Nekateri avto1ji menijo. da bi bilo smiselno psihosocialno pomoč bolnikom ponuditi še bolj zgodaj v procesu zdravlje­ nja: glede na znane podatke o veliki incidenci psihološkega distresa med bolniki z rakom bi bilo namreč psihosocialne ukrepe smotrno usmeriti v čas, preden se razvije večja duševna stiska ( 15). Raziskave s tega področja so podale nekoliko različna dognanja. Raziskava Vosa in sodelavcev med ženskami z rakom dojke 6 mesecev po končanem zdravljenju je pokazala manjšo stisko pri tistih bolnicah, ki so bile neposredno po operaciji dojke vključene v program psihosocialne pomoči ( 16). Po drugi strani pa bolnice z rakom dojke. ki niso izra­ žale večjih težav pri spoprijemanju z boleznijo. ob vključitvi v psihosocialni program niso veliko pridobile v prime1javi s kontrolno skupino ( 17). Odprto je tudi še vprašanje, na kakšen način ponuditi sku­ pinsko psihoterapevtsko pomoč. Avtorji so si dokaj enotni. da je v času med zdravljenjem smislena kratkotrajnejša (6-10 tedenskih srečanj). strukturirana oblika terapije ( 1 ). Odprto pa je vprašanje, ali naj bodo bolniki vanjo vključeni po lokalizaciji bolezni, po podobnosti prognoze, ali mešano. Velika težava pri raziskavah s tega področja je, da jih je večina narejenih na populaciji bolnic z rakom dojke, malo pa pri bolnikih z drugimi lokalizacijami bolezni. Zaključek Psihosocialni vidiki zdravljenja rakave bolezni so pomem­ ben del celostne obravnave bolnikov z rakom že od prvega soočanja z boleznijo naprej. Učinkovito celostno obravnavo bolnikov lahko omogočimo le s timskim delom in dobro medsebojno strokovno povezanostjo različnih članov. stro­ kovnjakov z različnih strokovnih področij. Literatura: l. Fawzy FI. Psychosocial intcrventions for patients with cancer: what works and what doesn't. Eur J Cancer 1999: 35( 1 1 ): 1559-1564. 2. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE guidelines: supportive and palliative care. 2004. Dosegljivo na: www.nice.org.uk 3. Loscalzo M. lnterventions. In: Holland JC. Psycho­ oncology. New York: Oxford University Press, 1998: 653-836. 4. Jacobsen PB, Hann DM. Cognitive behavioral inter­ ventions. In: Holland JC. Psycho-oncology. New York: Oxford Univcrsity Press, 1998: 717-729. 5. Sketa Savič B, Mlakar Mastnak D. Posvetovalnica za onkološko zdravstveno nego. Okno: Glasilo Društva onkoloških bolnikov Slovenije 2006: 20(2): 27-29. 6. Holland JC. Lewis S. The human side of cancer: living with hope. coping with uncertainity. New York: Harper Collins Publishers. 2001. 7. Vickberg SMJ. Fears about breast cancer recurrence. Cancer Pract 2001: 9: 237-243. 8. Meneses KO. McNecs P, Loerzel VW. Su X, Zhang Y. Hassey LA. Transition from treatment to survivorship: effects of a psychoeducational intervention on qual ity of life in breast cancer survivors. Oncol Nurs Forum 2007; 34(5): 1007-1 O 16. 9. Sceier MF, Helgeson VS, Schulz R, Colvin S. Berga S. Bridges MW, Knapp J, Gerszten K, Pappert WS. Inter­ vention to enhance physical and psychological function­ ing among younger women who are ending nonhormonal adjuvant treatmenl for early-stage breast cancer. J Ciin Oncol 2005: 23: 4299-4311. Ei ___________ Škufca Smrdel/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) __________ _ 10. Zabric V. Pot k okrevanju - 15 let delovanja v Sloveniji. In: Vegelj Pirc M, ur. Rak dojke "Živimo drug za drugega" - zbornik. Ljubljana: Društvo onkoloških bolnikov Slovenije. Onkološki inštitut Ljubljana, 1999: 65-82. 11. National Breats Cancer Centre and National Cancer Control Initiative. Clinical guidelines for the psycho­ social care of adults with cancer. National Hcalth and Medical Research Council. 2003. 12. Macvean ML. White VM, Sanson-Fisher R. One-to-one volunteer supporl programs for people with cancer: a review of the literature. Patient Educ Couns 2008; 70( 1):10-24. 13. Walker L. Walker M. Sharp D. Current provision of psychosocial care within palliativc care. In: Williams­ Lloyd M. Psychosocial issues in palliative care. Oxford: Oxford University Press, 2003: 49-65. ii 14. J. Passik SO, Dugan W, McDonald MV, Rosenfeld B, Theobald DE. Edgerton S. Oncologist recognition of depression in their patients with cancer. J Ciin Oncol 1998; 16: 1594-1600. 15. Kornblith AB. Psychosocial adaptation of cancer survivors. In: Holland JC. ed. Psycho-oncology. New York: Oxford University Press. 1998: 223-254. 16. Vos PJ, Visser AP, Garssen B. Duivenvoorden HJ, de Haes HC. Effects of delayed psychosocial interventions versus early psychosocial interventions for women with early stage breast cancer. Patient Educ Couns 2006; 60(2): 212-219. 17. Vos PJ, Garssen B. Visser AP, Duivenvoorden HJ, de Haes HC. Psychosocial intervention for women with primary, non-metastatic breast cancer: a comparison between participants and non-participants. Psychother Psychosom 2004; 73(5): 276-285. �--- Radonjič - Miholič/ Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) _________ _ ŽIVLJENJE OB IN PO ZDRAVLJENJU RAKA· POMEN IN MOŽNOSTI PSIHOSOCIALNE REHABILITACIJE LIFE DURING AND AFTER TREATMENT OF CANCER - IMPORTANCE IN POSSIBILITIES OF PSYCHOSOCIAL REHABILITATION Or. Vesna Radonjič - Miholič, spec. klin. psih. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana Povzetek Rak je bolezen, pri kateri se pomembno prepletajo doga­ janja v telesu in duševnosti. Duševnost ima svojo vlogo pri nastanku in poteku bolezni, še bolj pa je pomembna pri okrevanju in zagotavljanju boljše kakovosti življenja med in po zaključenem zdravljenju. Bolnik z rakom se mora pogosto spopadati s posledicami bolezni, negoto­ vo prognozo, napornim zdravljenjem in s predsodki do bolezni (nezaupanje, pokroviteljstvo). Ponovno utrjeno zaupanje vase, čustvena stabilnost, na novo vzpostavljene vrednote, socialni stiki in stil življenja lahko pomembno prispevajo h kakovostnemu življenju. Zato so glavni cilji psihosocialne rehabilitaci­ je: psihološka podpora, urjenje socialnih veščin, poklic­ na rehabilitacija ter pomoč pri zagotavljanju uspešne podpore v socialnem okolju. Programi psihosocialne rehabilitacije so dinamični in jih bolniki praviloma potrebujejo še dalj časa po zaključenem zdravljenju. Ključne besede: rak, psihologija, psiho-onkologija, psihosocialna reha­ bilitacija Stori kar moreš, s tem kar imaš, tam, kjer si! (Roosevelt T) RAK NI VEČ ZGOLJ SMRTNA BOLEZEN Živimo vse dalj časa, naše telo in duša ohranjata svoje moči tudi v kasnejših letih. vse bolj pozorno skrbimo za svoje zdravje in ga negujemo. Pa vendar se boleznim ni mogoče izogniti. Različne bolezni predstavljajo grožnjo in izziv. V našem času rak zagotovo sodi med bolezni, ki ogrožajo življenje in kakovost življenja tako obolelih kot tudi njiho- Summary Cancer is a disease where physical and psychological aspects are significantly interconnected. Tlze psychologi­ cal aspects play their role in the onset and the course of the disease, and their role becomes even more important in the recovery and in the assurance of higher quality of lije during and after the treatment. Patients with cancer must often face consequences of the disease, an uncertain prognosis, stressful treatment and prejudice against the disease ( distrust, patronizing attitude). The quality of lije can be importantly improved by recov­ ered se/f-con.fidence, emotional stability, newly established values, social contacts and lijestyle. Therefore, the main goals of psychosocial rehabilitation include: psychological support, social skills trainin.g, vocational rehabilitation and help in ensuring effective support in the social environment. The programs of psychosocial rehabilitation are dynamic and require their continuation for a long period of time. Keywords: cancet; psychology, psychooncology, psychosocial reha­ bilitation vih svojcev. Po nekaterih ocenah za rakom zboli že vsak četrti prebivalec Evrope ( 1 ). Vse več ljudi v razvitem svetu oboleva za rakom, mnogo jih umre, načini zdravljenja so lahko dolgotrajni in obremenjujoči. Rak ljudje še vedno povezujejo s trpljenjem, nemočjo in smrtjo. To je za bolnike dodatna težava, saj se morajo spoprijemati tako s simptomi bolezni kot tudi z lastnimi strahovi in številnimi predsodki v okolju (2). Rak zagotovo ni več zgolj smrtna bolezen. Uspešnost zdravljenja raka napreduje in s tem se podaljšuje tudi čas preživetja. Pa vendar, tako raznovrstnost rakavih bolezni Ei __________ Radonjič - Miholič/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) _________ _ kot tudi kakovost zdravljenja povzročata, da vse več ljudi preživi z različnimi, včasih tudi močno ovirajočimi in dolgotrajnimi posledicami. Vsakdanje življenje pa je vse bolj zahtevno in zato smo vse manj zadovoljni zgolj s preživetjem. Od sodobnega zdravljenja pričakujemo tudi pomoč pri zagotavljanju kar najvišje stopnje kakovosti življenja (3, 4). ŽIVLJENJE »MIMO« BOLEZNI, ČEZ »ZA« BOLEZEN IN DO »OB« BOLEZNI Mnogi bolniki povedo. da so že dalj časa zaznavali motnje v telesu. ki si jih niso znali pojasniti. drugi spet poročajo. da so zaznavali težave in celo slutili. da se nekaj hude­ ga dogaja. a so to težko pojasnili drugim, nekaterim pa odkrijejo bolezen med rednim ali preventivnim pregledom. Naj so kakor koli že prišli do ugotovitve, da so zboleli za rakom, pa vsi povedo. da se jim je življenje v tistem hipu povsem spremenilo (5, 6). Zavest o raku spremeni zavest o sebi, vrednote, načrte. cilje ipd .. preplavi vse doživlja­ nje in razmišljanje. Sprva je videti vse neresnično, kot bi se dogajalo komu drugemu. Potreben je čas. ko oboleli bolezen izriva iz zavesti in pri tem preživlja burno poplavo čustev. Le postopoma se čustva umirijo, misli se uredijo in šele tedaj je znova mogoče naprej svobodno izbirati svoje poti (7). Mnogi doživljajo, da jih je telo izdalo, da v njem gostuje nevarni in neopazni sovražnik in to jim povzroča nemir, nelagodje. Tako se z vključitvijo v zdravljenje intenziv­ no pričenjajo še procesi dojemanja bolezni in razvijanja postopkov za spoprijemanje s kriznim stanjem. Mnoge druge naloge stopijo v ozadje. Videti je. kot da živijo zgolj še za bolezen. Med zdravljenjem se pogosto prepuščajo vodenju drugih. Omejeno je lahko samozaupanje. hkrati pa se poveča zaupljivost. Sprva poskušajo najti moč za premagovanje težav v upanju in zaupanju v medicino. v nasvetih drugih. v alternativnih tehnikah. Tudi zato je lahko zaključek zdravljenja svojevrsten stres. Znova je treba prevzeti popolno odgovornost zase in za svoje življenje, tokrat z zavestjo. da se je bolezen morda zgolj pritajila ali da se lahko povrne. Le postopoma pa spet verjamejo vase. preverijo svoje vrednote. načrte, ocenijo. kaj je zanje pomembno. ponovno poiščejo smisel lastnega obstoja. Rak je za nekatere tudi priložnost. da v sebi prepoznajo nekatere od prej zanemaijenih sposobnosti in jih razvijejo, da svoje odnose z drugimi spremenijo in izboljšajo. ter da sebe in svoje življenje bolj cenijo in se ga zavedajo (8). Velikokrat vidimo pristno radost do življenja prav pri ljudeh. ki so se soočili z bližino lastne smrti. Rak je torej vzrok mnogim stiskam. povzroča bolečine in žalost. spopadanje z njim pa terja veliko poguma in napora. pa vendar je lahko tudi priložnost in izziv za kakovostnejše življenje ob bolezni. ■ CELOSTNA REHABILITACIJA BOLNIKOV Z RAKOM Vse bolj je pomembno. da bolnik ostane ali znova postane čim bolj samostojen pri skrbi zase, da se čim hitreje vrne v svoje okolje in da prevzema čim več svojih običajnih soci­ alnih vlog ter da jih tudi uspešno opravlja. Bolnika z rakom obravnavati zgolj na ravni telesnih spre­ memb je nepopolno, okrnjeno. Za človeka je značilna soodvisnost telesnih, duševnih in socialnih dejavnikov, ki vpliva tako na nastanek bolezni. njen potek, kot tudi na proces zdravljenja in okrevanja. Rak ni zgolj bolezen telesa, vedno prizadene tudi duševnost. vpliva na medosebne odnose, spremeni sposobnosti za delo. posega v doživljanje in življenje oseb, ki so z bolnikom povezane. Pri vsakem bolniku vstopa bolezen v drugačne življenjske okoliščine in vsak posamezni bolnik se z njo spoprijema na svoj način (9). Vso razsežnost posledic in sprememb, ki jo rak v bolniko­ vem življenju povzroča, ob začetku zdravljenja ni mogoče niti predvideti, še manj pa oceniti. Le celostni pristop lahko omogoči. da bolje spoznamo bolnikove razmere, opredelimo vire moči. ki mu bodo med zdravljenjem in okrevanjem v oporo, ter na katera posebej občutljiva in ranljiva področja moramo biti med obravnavo pozorni. Programe celostne rehabilitacije lahko oblikuje in izva­ ja zgolj skupina strokovnjakov različnih profilov, ki so vešči skupnega dela. Le-ti ocenijo problematiko, določijo dosegljive vmesne in končne cilje, upoštevajo bolni­ kove potrebe, interese in zmožnosti. sledijo uspešnosti zastavljenih programov ter usposobijo bolnika. da si ob morebitnih zapletih lahko sam pomaga. Način, vsebina in intenzivnost dela se morajo prilagajati bolnikovim trenutnim potrebam. Osnovni cilji, ki jim sledijo programi rehabilitacije, so usme1jeni v doseganje čim večje samostojnosti in neodvis­ nosti posameznikov pri skrbi zase, v ut1jevanje posame­ znikovega zaupanja vase in h krepitvi njegovih duševnih sposobnosti, k utrditvi socialnih odnosov, k uspešni vrnitvi v šolanje ali zaposlitev. DUŠEVNOST IN RAK Duševnost nas opredeljuje kot enovite in enkratne oseb­ nosti. Čeprav ostajajo osnovne poteze osebnosti razme­ roma trajne in prepoznavne. se ves čas odzivamo tudi na spremembe in različne situacije puščajo v njej svojstvene odtise. Bolezen, še posebej rak, lahko pusti v duševnosti bolj ali manj trajne sledi ali celo povzroči pomembne spremembe. ___________ Radonjič - Miholič/ Rehabilitacija - letn. Vll, supl. 2 (2008) __________ _ Duševno stanje je torej dinamično in ga med boleznijo soo­ blikuje več dejavnikov: • značilne osebnostne poteze (sposobnosti, značaj, tempe­ rament); • spremembe posameznih spoznavnih sposobnosti, čustvo­ vanja in vedenja, ki jih bolezen povzroča neposredno; • značilne obrambne poteze in strategije za spopadanje s stiskami, ki so odvisne tudi od procesa dojemanja bole­ zm; • kakovosti medosebnih odnosov. v katere je bolnik vpet v socialnem okolju; • vsakokratne situacije (za bolezen so posebej kritične: spo­ znanje bolezni. opuščanje običajnih vlog in sprejemanje vloge bolnika, zaključek zdravljenja ipd.). NEVROPSIHOLOŠKE SPREMEMBE Mnoge poteze osebnosti: spoznavne sposobnosti (pozor­ nost. spomin ipd.), čustvovanje (povečana občutljivost, hitrejše vznemirjenje) so še posebej občutljive na naše duševno in telesno stanje. Spremenijo se že ob utrujeno­ sti, ob večjih čustvenih pretresih, nenadnih spremembah. Še posebej dramatične spremembe duševnih sposobnosti pa lahko povzroči možganski tumor. Te spremembe so odvisne od področja in narave možganske okvare, od razvojne stopnje, časa, ki je potekel, od stopnje izurje­ nosti posamezne sposobnosti ipd. Bolj utrjene poteze ali veščine ostanejo bolj odporne za spremembe. Okvara desne možganske poloble tako lahko ovira sposobnost prostorske presoje, občutek za ritem, barve, prepoznavanje obrazov ipd. Poškodba leve možganske poloble pa lahko povzroči motnje govora, razumevanja, branja, pisanja, računanja, logičnega sklepanja. Spremembe v čelnih pre­ delih možganov lahko oslabijo sposobnosti načrtovanja, organiziranja in samokontrole vedenja, povzročijo težave pri pomnjenju. presoji v socialnih situacijah. Poškodbe v zadnjih predelih možganov lahko ovirajo prepoznavanje zaznav (agnozije) ( 10, 11 ). Rak lahko oslabi stabilnost mentalne učinkovitosti, četudi so posamezne spoznavne sposobnosti dobro ohranjene. Bolnik z rakom se lahko hitreje utruja, kar povzroča motnjo pozornosti, manjšo vztrajnost, manj zanesljivo pomnjenje in učenje. Postopoma je lahko vse bolj čustveno ranljiv, že povsem nepomembna opazka. pogled ali nedolžna šala ga lahko vznemirijo, čustveni odziv je lahko hiter in manj nadzorovan. Vse to lahko zmede tako bolnika kot njego­ ve najbližje, saj si duševnih sprememb ne znajo povsem natančno razložiti. Poleg tega se lahko pridruži še dokaj neprijeten simptom duševnih sprememb: nejasna samo­ podoba. Bolnik lahko ne prepozna sprememb pri svojih sposobnostih, zato vzroke za svoje težave išče drugje. Tako bolnik, kadar toži o svojih težavah (v pritožbi), ne govori o spremembah duševnosti; hkrati pa tudi ne razvija vedenj­ skih vzorcev, s katerimi bi ublažil upade ali nadomestil izgubljene sposobnosti. PROCES SPOZNAVANJA BOLEZNI: OD RAZUMA DO SRCA Na bolnikovo duševnost vpliva IUdi njegovo dojemanje situacije. To pa je povezano s tem, koliko informacij ima o bolezni, kako jo razume. katere značilne obrambne oblike vedenja uporablja ipd. Bolnikovo stališče do bolezni, čustve­ ni odziv in celo vedenje se sčasoma lahko pomembno spre­ minjajo. Razumeti diagnozo in spoznati, kaj pomeni bolezen v lastnem življenju je dolg, naporen in neenakomeren proces. V tem času se intenzivno prepletajo iskanje informacij, razu­ mevanje, spoznavanje. zanikanje, strah. obup. upanje. jeza, žalost, zavist, negotovost. občutek nemoči. sanjaijenje ipd. Soočenje z rakom spremeni tudi doživljanje časa. Ve1jetno se vsi zavedamo. kako različno presojamo čas, če nas je strah ali če se zabavamo. Tako mnogi bolniki z rakom doživljajo katastrofalno dolg časovni interval med pregledom in izvi­ dom. med izvidom do terapije ipd. Večkrat čutijo pritisk časa: »Sem bil prepozen? ... Bom pravočasno vključen v zdravljenje? ... Koliko časa še imam? ... «. Še posebej je hudo, ko se zatekajo v preteklost in za njo žalujejo. spre­ gledajo sedanjost, prihodnosti pa se bojijo ali ne zaupajo več vanjo. Kako se bo posameznik spopadal s svojo boleznijo in kako se bo nanjo odzval, je težko natančno napovedati, saj gre za povsem individualen proces. Nanj vplivajo osebnostne zna­ čilnosti, znanja in izkušnje z boleznijo, značilne obrambne oblike vedenja, življenjske okoliščine, kakovost socialne opore ipd. Znana psihiatrinja E. Kubler-Ross je z veliko mero tenko­ čutnosti spremljala mnogo bolnikov v terminalnih fazah življenja in je natanko opisala značilne faze soočanja z napredujočo boleznijo ( 12): • šok in zanikanje resničnosti kot priprava na postopno soočenje; • nejevolja in jeza, usme1jena navzven; • pogajanje - naredil bom vse, da bo spet vse dobro; • žalovanje in depresija kot obdobje poslavljanja od izgu- bljenih možnosti; • sprejemanje - prepoznavanje. soočanje, prevrednotenje. Mnogo teh potez prepoznamo v doživljanju bolnikov. mnogi se ustavijo dalj časa na posamezni ali se vrnejo v prejšnjo. Zagotovo pa sprejemanje bolezni ne izključuje upanja. ven­ dar upanje v teh primerih ne preplavi vse doživljanje. ampak ostane tihi spremljevalec in opora ( 13 ). RAK SPREMINJA BOLNIKOVO SOCIALNO MREŽO Informacija. da je nekdo zbolel za rakom, vzbudi pri večini ljudi v našem okolju zadrego. nejevero, strah, pomilovanje ... Odnos do obolelega se spremeni, mnogi se ga izogibajo (iz lastne zadrege in strahu), drugi ga bolj ali manj odkrito m __________ Radonjič - Miholič/ Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) _________ _ pomilujejo ali ga celo posvojijo (mu svetujejo, se odločajo zanj ipd.). Pri delu mu ne zaupajo zahtevnejših nalog ali pa ga ne upoštevajo pri napredovanju. Videti je. da drugi ljudje bolje vedo. kaj je zanj dobro in česa se mora izogibati. Kar težko je razbrati. kaj vse bi mu lahko pomagalo: zdravilo, ki ga uporabljajo v tujini. bioenergija. stradanje, terapija s kristali, posebni zeliščni pripravki ipd. Videti je, da rak spreminja vse socialne vloge, tako se bolnik sooča tudi s predstavo in pričakovanji drugih. kaj naj bi čutil in kako naj bi se vedel. Do sprememb pride tudi v družinskih odnosih; prerazporedi­ jo se obveznosti, spremenijo se vloge: da bi ga »zavarovali« pred dodatnim vznemirjanjem. ga lahko izključujejo pri nekaterih odločitvah. Posebej težke in boleče so situacije, ko bolnikove potrebe po pomoči presegajo zmožnosti svojcev. To lahko povzroči frustracije, ki lahko vodijo k poslabšanju medsebojnih odnosov, lahko pride do obtoževanj ali do izčrpanosti posameznih družinskih članov. Razumeli je treba, da rak poseže v življenje vseh oseb. ki so bolniku blizu, in tam pušča različne posledice. Vsak pa stisko skuša obvladovati na svoj način in gre skozi proce!-. soočanja z boleznijo z drugačnim tempom. To pa lahko povzroči nesporazume in napetosti med posameznimi družinskimi člani. Še posebej so lahko ogroženi mlado­ stniki, ki ne doživljajo in ne izražajo čustev na enak način kot odrasli. Ustrezni medosebni odnosi (iskrenost, podpora, sprejema­ nje) pa sodijo med najdragocenejšo podporo med boleznijo. Vse je lažje preživeti, če je bolnik obdan s svojci, ki mu dajejo občutek. da je zanje pomemben in da mu bodo stali ob strani. RAZLIČNE MOŽNOSTI IN RAVNI DUŠEVNE OPORE Bolnik z rakom lahko poišče in dobiva duševno oporo na več ravneh: • sam pri sebi išče moč, da bi se umiril. vzpodbudil upanje in zaupanje: • bolniki med seboj v čakalnicah, bolniških sobah, kasneje tudi v organiziranih oblikah samopomoči izmenjujejo svoje izkušnje, spoznanja. predvsem pa posredujejo sporočilo, da v tej stiski nisi sam. z boleznijo je mogoče živeti: • svojci in prijatelji. ki sprejemajo. tolažijo. ponujajo oporo, vzpodbujajo ... ; • širše družbeno okolje (sosedje. sodelavci ipd.) z odnosom zaupanja, solidarnosti. s sprejemanjem drugačnosti, z optimizmom: • zdravstveni delavci, ki sodelujejo pri zdravljenju ali rehabilitaciji. s primernim pristopom izboljšajo učinek terapije: II • usposobljeni strokovni delavci: psihologi in psihiatri s svojimi tehnikami in metodami bolniku pomagajo utrditi samozaupanje in doseči čim boljšo kakovost življenja tudi v pogojih bolezni. Pri nudenju psihološke opore in pomoči je pomembno vedeti, da gre za zelo občutljiv odnos. ki lahko pomembno pomaga tako k bolj učinkovitemu zdravljenju kot tudi h kakovost­ nejšemu življenju. Velja pa tudi. da neustrezna psihološka pomoč (premalo znanja, izkušenj, oslabljena sposobnost empatije) lahko bolnika prizadene ali sčasoma celo tistega, ki mu neustrezno psihološko pomoč ponuja. PSIHOLOŠKA OBRAVNAVA JE DEL CELOSTNE OBRAVNAVE BOLNIKOV Z RAKOM Spregledana in zanema1jena psihološka problematika pogo­ sto preraste v trdovratne in dolgotrajne motnje. ki znižujejo učinek terapij in kakovost bolnikovega življenja. Psihološka pomoč je namenjena ohranitvi in utrditvi osebne trdnosti in enovitosti bolnika z rakom. Čeprav mislimo, da smrt in krhkost zdravja razumemo. se običajno ne obreme­ njujemo z lastno minljivostjo ali ranljivostjo. Ljudje veči­ noma zaupamo vase. predvsem pa ve1jamemo. da se nam ne bo zgodilo kaj hujšega. Bolezen, še posebej rak, sooči bolnika z njegovo ranljivostjo, slutnja smrti obudi nelagodje in nenadoma je vse doživljaje in vsa situacija videti neres­ nična. V takih situacijah človek lahko izgublja orientacijo v vrednotah. ciljih. odnosih. pomembnih socialnih vlogah, smotrnem ravnanju. Vedeti moramo. da je prepoznavanje simptomov in iskanje pomoči le del procesa soočanja in dojemanja svoje bolezni. Od trenutka, ko bolnik izve za diagnozo, pa do takrat. ko lahko dojame, kaj se dogaja, in se stvarno spopade s situacijo. lahko preteče več tednov ali celo mesecev. Zbrali moč, utrditi omajano zaupanje vase. se soočiti z resničnostjo. obuditi moč v sebi za spoprijemanje s težavami. so naloge, ki zahtevajo veliko duševne moči. Zavestno in odgovorno lahko v programih zdravljenja in rehabilitacije tvorno sodeluje samo bolnik, ki je osebnostno trden in ima dovolj informacij o bolezni in zdravljenju. Psihološka obravnava je bolniku z rakom v oporo pri pre­ magovanju čustvenih stisk, pri preoblikovanju stila življenja. Pomaga mu, da se sooča z realnostjo. ohrani upanje, zbere moč za aktivno sodelovanje pri zdravljenju in rehabilitaciji ter da si prizadeva za čim bolj kakovostno življenje. Rak ljudje velikokrat povezujejo s trpljenjem. nemočjo in smrtjo, zato je v našem okolju še veliko predsodkov do ljudi, obolelih za rakom. Zato se mnogi zaradi bolezni srečajo s tako velikimi spremembami na socialnem področju (usmi­ ljenje. izolacija. izguba zaposlitve ipd.) in posledično na __________ Radonjič - Miholič/ Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) _________ _ duševnem področju (izguba zaupanja vase. občutki nemoči, strah, opuščanje želja), da je videti, da se srečajo s socialno in duševno smrtjo že leta pred biološko. Zaradi vsega tega psihološko podporo in pomoč potrebujejo tako bolnik, nje­ govi svojci, kot tudi mnogi drugi v socialnem okolju. ki se z bolnikom srečujejo. OBSEG IN NAČIN DELA KLINIČNEGA PSIHOLOGA Klinični psiholog je zato nepogrešljiv član multidisciplinar­ nih timov. ki sodelujejo pri zdravljenju in rehabilitaciji bolni­ kov z rakom. Pomoč usposobljenih psihologov bi morala biti bolnikom z rakom dostopna na vseh ravneh zdravstvenega varstva: na ravni osnovnega zdravstva, v bolnišnicah, na Onkološkem inštitutu, na Inštitutu Republike Slovenije za rehabilitacijo, v zdraviliščih. Psihološka obravnava bolnikov z rakom obsega: svetovanje bolnikom, psihoterapevtske tehnike, diagnostiko, programe nevropsihološke rehabilitacije. Večkrat gre za prepletanje terapevtskih in diagnostičnih postopkov. Osnovno sredstvo psihološke obravnave pa je ustrezen medoseben odnos tera­ pevta in bolnika. Delo poteka neposredno v individualnem pogovoru bolnika s psihologom v za to namenjenem prostoru in ob določenem času. Občasno se programi dopolnjujejo s skupinskimi obravnavami ali pa potekajo v skupinah (družinska terapija, socio-terapevtske skupine). Delno so programi lahko usme1jeni tudi v delo s svojci, kadar je v ospredju pomoč pri razumevanju bolnika ali pomoč pri vzpostavljanju, razvijanju in ohranjanju ustreznih med­ osebnih odnosov. Ko bolniki bolnišnično obravnavo zaključijo. je pogosto treba dopustiti možnost, da se na psihološko obravnavo lahko vrnejo ali da se vanjo vključijo v domačem okolju. Psihološka problematika pogosto ostaja pereč problem še dolgo po zaključenem zdravljenju. Obrambni mehanizmi namreč bolnike v začetku vodijo v zanikanje. odrivanje in podcenjevanje težav, pomoč pričakujejo od zunaj, od zdravi l. terapije - šele kasneje se lahko postopoma soočajo z vso razsežnostjo bolezni, njenimi posledicami in vplivom na življenje. V teh situacijah se lahko počutijo še toliko bolj nemočni. saj so njihovi bližnji pogosto že umi1jeni. sprijaz­ njeni in nekako pričakujejo to tudi od bolnika. Mnogi tedaj začutijo vso stisko nemoči. izpostavljenosti, dokončnosti. videti je. da so blizu svojega življenja, a ne morejo vanj. Za prenekatere je zaključek zdravljenja šele prvi trenutek predaha. da presodijo, kaj se je zgodilo. Nenadoma začutijo potrebo, da se v mislih in v pogovoru vračajo v obdobje, ki so ga preživeli in se tako postopoma olajšajo bremena stisk, ki so jih prestali. Nekateri želijo svoje izkušnje deliti z drugimi. jih pripovedujejo svojcem, prijateljem. jih opi­ sujejo ali se vključujejo v skupine za samopomoč. mnoge pa težijo še leta po zaključku zdravljenja. Za življenje po prebolelem raku je značilno, da v človeku ždi senca strahu pred ponovitvijo bolezni. Ta strah se lahko obudi ob nenadni bolečini. zdravstveni kontroli, srečanju z drugim bolnikom ali v povsem običajni situaciji. Mnogi prav tedaj ponovno poiščejo pomoč - pogovor s psihologom. ki ga že poznajo. Včasih gre za krajše krizno posredovanje ali pa jih pomiri že krajši pogovor po telefonu ali sporočilo po elektronski pošti. Srečanja s psihologom v bolnišnici ponujajo pomoč pri doživljanju težav. omogočajo podporo zdravljenju in so lahko priprava za kasnejšo psihoterapevtsko obravnavo po zaključenem zdravljenju. Ustrezna in pravočasna psihološka pomoč ima tako vlogo lajšanja težav, krepitve terapevtskih učinkov. kot tudi preventivno pred poglabljanjem telesnih simptomov ali dolgotrajno uporabo manj uspešnih psihološ­ kih obrambnih mehanizmov. TRENUTNE MOŽNOSTI ZA SPECIALIZIRANO STROKOVNO PSIHOSOCIALNO POMOČ BOLNIKOM Z RAKOM V SLOVENIJI Bolniki in njihovi svojci potrebujejo pogosto kar nekaj časa. da se odločijo za strokovno pomoč ob duševnih stiskah, ki se porodijo med boleznijo. Mnoge stiske pa postanejo bolj pereče šele po zaključenem zdravljenju, ko so že zapustili zdravstveno ustanovo. Psihološko oporo lahko poiščejo tudi v Društvu onkoloških bolnikov, v okviru katerega deluje še posebej dobro orga­ niziran program »Pot k okrevanju« - samopomoč žensk z rakom dojke. V okviru tega programa deluje 18 skupin po različnih krajih Slovenije. hkrati pa je mogoč tudi individu­ alni posvet s prostovoljko osebno ali po telefonu. V oporo pa je tudi spletna stran: www.onkologija.org . Literatura: 1. Bray F. The burden of cancer in Europe. In: Coleman MP, Alexe DM, Albreht T. McKee M. eds. Rcsponding to the challenge of cancer in Europe. Ljubljana: Institute of Public Health ofthe Republic of Slovenia, 2008: 7-39. 2. Grassi L. Travado L. The role of psychosocial oncology in canccr care. In: Coleman MP. Alexe DM. Albreht T, McKee M. eds. Responding to the challenge of cancer in Europe. Ljubljana: Institute of Public Health of the Republic of Slovenia. 2008: 209-229. 3. Guo Y, Shin KY. Rehabilitation needs of cancer patients. Crit Rev Phys Rehabil Med 2005; 17(2): 83-99. II __________ Radonjič - Miholič/ Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) _________ _ 4. Holland JC. Rowland JH. Handbook of psychooncology: psychological care of patient with cancer. New York: Oxford UniversityPress. 1989: 101-116, 117-133. 5. Armstrong L. Ne gre samo za kolo: moja vrnitev v življenje. Tržič: Učila InternationaL 2006. 6. Samec P. Petrin dnevnik. Ljubljana: Sklad za izgradnjo nove pediatrične bolnišnice, 1998. 7. Kaye R. Dober dan, življenje! Ženske po operaciji raka na dojkah. Ljubljana: Forma 7, 1994. 8. Šnuderl M. Mavrica v pločevinki: resnična zgodba o boju za življenje. Tržič: Učila lnternational, 2006. 9. Sundseth H, Wood LF. Cancer patients - partners for change. In: Coleman MP, Alexe DM, Albreht T. McKee II M. eds. Responding to the challenge of cancer in Europe. Ljubljana: Institute of Pub lic Health of the Republic of Slovenia, 2008: 192-207. 10. Russell P. Knjiga o možganih. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1986. 11. Dryden G, Vos J. Revolucija učenja. Ljubljana: Educy, 2001: 105-135. 12. Ki.ibler-Ross E. Razgovori s umirucima. Zagreb: Biblioteka »Oko tri ujutro«. 1989. 13. Nuland SB. Na koncu poti: razmišljanja o poslednjem poglavju življenja. Ljubljana: Mladinska knjiga. 2006: 205-221. �----- Rozman/ Rehabilitacija - letn. VIL supl. 2 (2008) ____________ _ POKLICNA REHABILITACIJA BOLNIKOV Z RAKOM VOCATIONAL REHABILITATION OF CANCER SURVIVORS Sanja Rozman, dr. med. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Ljubljana Povzetek Poklicna rehabilitacija kot del rehabilitacije opravlja vse dejavnosti, katerih cilj je osebam z zmanjšano zmožno­ stjo in invalidom omogočiti, da si zagotovijo in obdržijo ustrezno zaposlitev in napredujejo v njej, in na ta način prispeva k njihovemu vključevanju v družbo. Delo je za večino ljudi nuja, ne samo zaradi finančnih razlogov, ampak tudi za vzdrževanje pozitivnega občutka lastne vrednosti in socialne podporne mreže. V zadnjih 30 letih ugotavljajo, da se vse več bolnikov z rakom vrne na delo; 75% bolnikov in 40% njihovih svoj­ cev spremeni status zaposlitve zaradi posledic bolezni. V Sloveniji je bila v letu 2006 pri 886 zavarovanih osebah podana ocena invalidnosti zaradi raka, izmed teh je bilo 483 oseb upokojenih, 339 oseb je pridobilo pravico do spremenjenega dela (III. kategorija, vključuje skrajšan delovni čas) in 64 oseb je pridobilo pravico do šolanja. Najpogostejši razlog za ocenjevanje je bil rak prebavil (19%), najpogostejši razlog za invalidsko upokojitev je bil rak dihal in torakalnih organov (28% upokojitev oziroma 15% vseh ocen). Izkušnja prebolele rakaste bolezni dolgoročno spremeni pacientovo življenje, vendar je zelo težko predvideti obseg posledic. Rak je skupno ime za izredno hetero­ geno skupino bolezni, zaradi katerih imajo preživeli zelo različne posledice. Podatki, ki so pridobljeni iz kliničnega dela zdravljenja, niso dovolj za ocenjevanje posledic bolezni; treba je spremeniti zorni kot pogleda na problematiko. Različne pa so tudi posledice bolezni pri različnih pacientih z enako ali podobno klinično izra­ ženo boleznijo; za ocenjevanje preostale delazmožnosti pacienta namreč ni dovolj upoštevati samo klinične informacije (biološke lastnosti, stadij bolezni). Na izid rehabilitacije pomembno vplivajo osebne lastnosti in družbene okoliščine pa tudi pogoji dela. Nova klasi­ fikacija - Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja (MKF) omogoča, da poleg bioloških dejavnikov skladno povežemo tudi zorna kota osebnega in družbenega z dejavniki okolja, saj je posameznikovo funkcioniranje na določenem področju rezultat medsebojnega vpliva med zdravstvenim stanjem in spremljajočimi dejavniki. V praksi pa so možnosti Summary Vocational rehabilitation includes ali activities that help disabled persons secure, reta in and advance in a suitable employment and in that manner support their integration into society. For most cancer survivors, work is a financial and emotional necessity; they keep working not only for the Jinancial benefit but also Jor the accompanying se/f­ esteem and social support. In the past 30 years, the percentage oj cancer survivors returning to work has kepi rising: 75% survivors and 40% family members have been said to change their employment status due to tlze disease consequences. 886 cancer survivors have been assessed on pension boards in Slovenia in 2006, 483 of them were found unfit to continue working, 339 persons were granted the right to a change in working conditions,( inc/uding reduced working hours), and 64 were sen/ to some form of vocational training. The majority oj them have been diagnosed with intestinal cancers ( 19%), the survivors of /ung cancers were most frequently found unfit far professional work. The experience oj living with cancer brings long-term changes in the life of a survivor, but the extent o j the consequences is difficult to predici. Cancer is a common name far a great nwnber of different diseases with differ­ ent consequent disabilities. Howeve,; consequences differ greatly even among patients with simi/ar or comparable clinical stage disease, and it is not enough to consider the c/inical information only (the biology and srage oj the disease) to understand whether the survivor wi/1 be able to resume working. Other factors concerning personal and social situations of the survivor, as we/1 as the condi­ tions at his or her workplace, contribute significantly to the rehabilitation outcomes, especially to the ability to return to work. The new ICF Classification is a base far the changes in perspective, of ering the possibilities to consider the interplay oj biologica/, as we/1 as personal and environmental factors, in the life of the survivor. In practice, the options for return to work are defined in the national /egislation. Comp/ex assessment oj functional abilities, work endurance and effectiveness, learning abili­ ties, work behavior and attitudes, necessary environmental m ____________ Rozman/ Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ za vračanje na delo opredeljene z državnimi zakoni s področja delovnega prava in pokojninsko-invalidske zakonodaje. Ena od rehabilitacijskih možnosti je tudi celostno ocenjevanje funkcijske zmožnosti, delovne vzdržljivosti in učinkovitosti, sposobnosti učenja za delo, delovnega vedenja in potrebnih prilagoditev dela v timu za ocenjevanje funkcijske sposobnosti in delaz­ možnosti, ki deluje v Inštitutu Republike Slovenije za rehabilitacijo. Ključne besede: rak, ozdravljenci, vračanje na delo, zmanjšana funkcio­ nalna sposobnost, poklicna rehabilitacija UVOD Boljše zdravljenje in odkrivanje raka spreminjata naše doje­ manje in predstave o teh boleznih. Imeti raka ne pomeni več razmišljati le o umiranju in smrti. Izraz »žrtev« v povezavi z rakom zamenjuje izraz »ozdravljenec« (survivor). Vedno več bolnikov z rakom ozdravi do te mere. da lahko razmišljajo o kakovosti življenja po tej izkušnji, ena od pomembnih prvin kakovosti življenja pa je vrnitev na delo. Delo je za večino ljudi nuja. ne samo iz finančnih razlogov, ampak tudi za vzdrževanje pozitivnega občutka lastne vrednosti in socialne podporne mreže ( 1 ). Poklicna rehabilitacija kot del rehabilitacije opravlja vse dejavnosti, katerih cilj je invalidom in osebam z zmanjšano zmožnostjo omogočiti. da si zagotovijo in obdržijo ustrezno zaposlitev in napredujejo v njej. ter na ta način prispeva k njihovemu vključevanju v družbo (2). VRAČANJE BOLNIKOV Z RAKOM NA DELO Rak je skupno ime za izredno heterogeno skupino bolezni. Med bolniki z rakom jih do 65o/c sodi med delovno aktivne (3). V strokovni literaturi zasledimo različne podatke o deležu bolnikov z rakom, ki se vrnejo na delo. Avtorji poro­ čajo. da 75% bolnikov in 40% njihovih svojcev spremeni status zaposlitve zaradi posledic bolezni. V zadnjih 30 letih ugotavljajo povečevanje odstotka bolnikov z rakom. ki se vrnejo na delo ( 1 ). Podatkov iz tuje literature ne moremo neposredno prenesti v naše razmere. saj - gre za razliko v starosti, potrebni za starostno upokojitev (pri nas se ljudje upokojujejo pred 65 letom). - gre za razlike v državni zakonodaji. ki bolnike in osebe z zmanjšano zmožnostjo ščiti pred diskriminacijo deloda­ jalcev. - gre za razlike v vrednostnem sistemu ljudi. močno poveza­ ne s tem. ali je delo opredeljeno kot pravica ali dolžnost. EI adjustments can be performed by a team oj experts at the Institute for Rehabilitation. Keywords: cancer, survivors, return-to-work.Junctional disabilities, vocational rehabilitation - pri nas trg dela ni spremenljiv. prilagodljiv, zato je sta­ rejša oseba z zdravstvenimi težavami težje zaposljiva in večinoma lahko izbira le med možnostmi: obdržati delo. ki ga je opravljala pred boleznijo, ali upokojitvijo. - v državah v tranziciji so delavci v neposredni proizvodnji izpostavljeni večjim telesnim in ekološkim obremenitvam. socialna nadomestila pa so sorazmerno nizka, tako da so ljudje prisiljeni delati tudi, kadar to ni njihova izbira (še neobjavljeni sklepi s 14. Mednarodne konference o službah medicine dela v državah v tranziciji v vzhodni in zahodni Evropi, Dubrovnik, Hrvaška, 2007, in izkušnje delovne skupine o problematiki, povezani z delom na Pan-evropski konferenci bolnic z rakom dojke Evropa Don na, novembra 2007 v Amsterdamu), - v nekaterih državah, iz katerih izhajajo podatki iz lite­ rature, so zdravstveno zavarovanje ali druge socialne ugodnosti povezane s statusom zaposlene osebe, zato so bolniki prisiljeni delati, kljub zdravstvenim težavam. V Sloveniji je v letu 2003 živelo 57.108 oseb. ki so prebo­ lele raka, in sicer v starosti med 19. in 65. letom, ko lahko predvidimo, da bi še bili delovno aktivni. od tega 57,7% moških in 55.5% žensk (4). Podatki Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje (ZPIZ) za leto 2006 kažejo, da so v tem letu na invalidskih komisijah l. stopnje obravnavali 15.614 ocen invalidnosti, od tega je bila pri 886 zavarovanih osebah podana ocena invalidnosti zaradi raka. Izmed teh je bilo 483 oseb upokojenih, 339 oseb si je pridobilo pravico do spremenjenega dela (III. kategorija, vključuje skrajšan delovni čas) in 64 oseb si je pridobilo pravico do dokvali­ fikacije oziroma prekvalifikacije. Najpogostejši razlog za ocenjevanje je bil rak prebavil ( 19%), najpogostejši razlog za invalidsko upokojitev je bil rak dihal in torakalnih orga­ nov (28% upokojitev oziroma 15% vseh ocen). Preseneča pa razmeroma majhen delež bolnic z najpogostejšim rakom žensk - rakom dojke pri invalidski oceni (samo 1 % ) (5). Za prime1javo: v letu 2002 je bilo zaradi raka dojk na invalidski komisiji podanih 205 ocen delazmožnosti (približno polovica vseh zbolelih). od tega je 54% bolnic dobilo pravico do dela ____________ Rozman / Rehabilitacija - letn. Vil, supl. 2 (2008) ___________ _ s skrajšanim delovnim časom (isto ali drugo delo}, 34% pa se jih je predčasno upokojilo (6). POSLEDICE BOLEZNI IN MEDICINSKE KLASIFIKACIJE Osnova za načrtovanje zdravljenja in rehabilitacije oziroma življenja po ozdravitvi raka je ocena trajnih posledic bole­ zni. Te pa se močno razlikujejo tudi pri pacientih, ki imajo enako ali primerljivo bolezen (če upoštevamo diagnozo in težo bolezni. kot jo ocenjujejo za potrebe zdravljenja). Takšne razlike je težko pojasniti, izhajajo pa iz tega. da se posledice bolezni ne kažejo zgolj v okvari telesne zgradbe in fukcije, ki je v domeni klinične medicine. ampak precej širše. Tako opažamo: telesne posledice - izguba funkcije in strukture organov, - posledice agresivnega zdravljenja (amputacije. kontrak­ ture. opekline, (utrujenost}, posledice stresa in procesa sprejemanja invalidnosti (PTSD. okvare imunosti, depresija, prilagoditvena mot­ nja), sprememba prednostnega sistema vrednot, stališč, priča­ kovanj in predsodkov. ki vplivajo na motivacijo za vrnitev na delo, - socialne posledice v družini (obubožanje družine, razpad družine, bolezni drugih družinskih članov). - socialne posledice v širšem okolju: izguba dela ali napre­ dovanja, diskriminacija, šikaniranje na delovnem mestu, spori z delodajalcem ali zdravnikom zaradi administra­ tivnih pritiskov zavarovalnic na zdravnike za zmanjšanje bolniške odsotnosti. Da bi lahko zbirali podatke o posledicah bolezni.je bilo treba v temeljih spremeniti klasični medicinski model bolezni, ki temelji na linearni povezavi: • etiologija - patologija - manifestacija - zdravljenje. Zato je leta 1980 Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) izdala Mednarodno klasifikacijo okvar, prizadetosti in ovi­ ranosti za poskusno uporabo kot priročnik za razvrščanje posledic bolezni (M KOPO) (7). Ta je utemeljila nov, raz­ širjeni model bolezenskih pojavov z upoštevanjem posledic bolezni v zaporedju: • bolezen - okvara - prizadetost - oviranost. V nadaljnjem razvoju pa je SZO prevzela bio-psiho-socialni model (ne)zdravja. ki je vodil v nastanek Mednarodne kla­ sifikacije funkcioniranja. zmanjšane zmožnosti in zdravja (MKF), ki je bila za poskusno uporabo sprejeta leta 2001 (8). Nova klasifikacija omogoča, da pri razvrščanju funkci­ oniranja in zmanjšane zmožnosti/invalidnosti kot interak­ tivnega in razvijajočega se procesa povežemo več zornih kotov (vidikov): biološkega, osebnega in družbenega, saj je posameznikovo funkcioniranje na določenem področju rezultat medsebojnega vplivanja ali zapletenih odnosov med zdravstvenim stanjem in spremljajočimi dejavniki. V praksi pa možnosti, ki jih ponujajo nove klasifikacije, še niso zaživele. Razvitih je nekaj instrumentov, s katerimi lahko objektivno ocenjujemo izide rehabilitacije na ravni M KOPO, in nekaj na področju ugotavljanja bolnikovega zadovoljstva z življenjem in kakovosti življenja. Na področju ocenjevanja tistih posledic bolezni, ki vplivajo na vračanje na delo. pa je narejenega le malo (9). Študije o uspešnosti vračanja na delo ugotavljajo. da je teža bolezni, ki vodi v okvaro telesne funkcije navadno poglavitni dejavnik. ki vpliva na čas vračanja na delo, pomembno vlogo pa imajo tudi dejavniki okolja in osebni dejavniki (9). Ali se bo ozdravljencu uspelo vrniti na delo je odvisno od več dejavnikov, med katerimi ločimo: - demografske dejal'l1ike: starost. ekonomska preskrblje­ nost, spol, izobrazba: - dejav11iki, pove-;.a,1i: bole-;.nijo: lokacija in stadij rakave bolezni v času diagnoze, funkcionalni status po zaključku zdravljenja. druge spremljajoče bolezni in okvare: - dejavniki, poFe:ani : de/0111: telesno in duševno zahtev­ nejša dela, možnost časovne in vsebinske prilagoditve. možnost prihoda na delo; - dejav11iki, p0Fe:m1i -;. -;.dra1•/je11je111: upoštevanje načela kakovosti življenja pri načrtovanju zdravljenja, možnost bolniške odsotnosti, rehabilitacija, poklicna rehabilitacija. ki jo vodi multidisciplinarni tim (9). POSTOPKI ZA URESNIČEVANJE PRAVIC IZ ZDRAVSTVENEGA IN INVALIDSKEGA ZAVAROVANJA Pravni okviri, v katerih delavci ureJaJO svoje pravice, povezane z delom, so zapisani v Zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju ( 12). Zakonu o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov ( 13) ter v Zakonu o delovnih razmerjih ( 14). Tudi vsebinske spremembe v teh zakonih, ki se nenehno dogajajo, ko se pri nas spreminjajo družbeni odnosi, povezani z delom, in se prilagajamo evrop­ ski zakonodaji, močno vplivajo na uspešnost vračanja na delo. V zadnjih letih opažamo »tiho« zmanjševanje pravic iz teh zakonov in zmanjševanje zaščite delavcev pri delu z raznimi delnimi spremembami zakonodaje, ki pod lažnim videzom posodobitve in približevanja »razvitemu« svetu postopoma degradirajo sistem zaščite delavcev pri delu. ki smo ga imeli vzpostavljenega pred tranzicijo. Med takšne spremembe sodijo: l. zviševanje delovne dobe za starostno upokojitev: 2. zniževanje invalidnin in nadomestil za bolniško odsotnost (drugačno obračunavanje): 3. delodajalec lahko pod posebnimi pogoji invalida odpusti: 4. zniževanje zaščite na zavodu za zaposlovanje (zaostro­ vanje pogojev za nadomestila): 5. zmanjševanje vpliva medicine dela v podjetju (tržno obnašanje medicine dela): 6. pritiski na zdravnike in administrativni nadzor za zmanj­ ševanje bolniške odsotnosti. II _____________ Rozman / Rehabilitacija - letn. Y[L supl. 2 (2008) ____________ _ Pozitivno pa delujejo večja dostopnost »poklicne rehabi­ litacije« v smislu zakona po ZP[Z ( 12), ki pomeni pravico (izbirno pravico) do izobraževanja v primeru invalidnosti (II. kategorija invalidnosti). ter programi aktivne politike zaposlovanja invalidov na Zavodu za zaposlovanje. Invalidnost je po zakonu priznana. če se zaradi sprememb v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdrav­ ljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije, zavarovancu zmanjša zmožnost za zagotovitev oziroma ohranitev delovnega mesta oziroma za poklicno napredovanje ( 12). Postopek uveljavljanja pravic iz invalidskega zavarovanja se prične z vlogo za oceno delazmožnosti, ki jo poda osebni zdravnik zavarovanca. Referenti v pripravljalnem postopku zberejo medicinsko in delovno dokumentacijo, izvedensko mnenje o invalidnosti pa poda senat invalidske komisije na podlagi zbrane dokumentacije in osebnega pregleda zavarovanca. V večini primerov senat invalidskih komisij. ki ocenjujejo posledice bolezni pri bolnikih z rakom, tvorijo zdravniki specialisti onkologije in drugih kirurških strok in specialisti družinske medicine. Ti so sicer lahko odlični kirurgi in diagnostiki, niso pa še nikoli od znotraj videli tovarne in imajo neizdelane predstave o resničnih obremenitvah, ki so jim delavci pri delu izpo­ stavljeni. Podatki, ki se zbirajo o bolezni med potekom zdravljenja. služijo načrtovanju zdravljenja in preventivi recidiva. za oceno funkcionalnega statusa pa potrebujemo povsem druge podatke, ki jih ne najdemo neposredno v zbrani dokumentaciji (npr. ali gre za dominantno roko). Ocenjevanje na invalidski komisiji na podlagi izvidov patologa ali rentgenologa, ki so bili med zdravljenjem nujni za načrtovanje zdravljenja. je tipanje v temi. Prepo­ gosto normalno reakcijo pacienta na situacijo, ki ogroža njegovo življenje. ter duševne in socialne (družinske. delovne) stiske interpretirajo kot duševno motnjo (reak­ tivna depresija, prilagoditvena motnja) ali pa simptome pripišejo pacientovi agravaciji, ki naj bi se na ta način hotel izogniti delu. V težjih primerih lahko pred predstavitvijo na invalidski komisiji bolnika obravnava tim za poklicno rehabilitacijo, ki pripravi manjkajoče podatke o funkcijskih omejitvah osebe za invalidsko komisijo in pomaga bolniku prepo­ znati in razviti sposobnosti. zaradi katerih se bo lažje vključil v delo. Multidisciplinarni tim za ocenjevanje funkcionalne sposobnosti in delazmožnosti deluje v Centru za poki icno rehabilitacijo invalidov v Ljubljani. Mariboru in Murski Soboti. Tim sestavljajo: zdravnik specialist medicine dela. specialist klinične psihologije. delovni terapevt. socialni delavec in tehnolog-ocenjevalec delovne zmožnosti. Temelj procesa je interdisciplinarno ocenjevanje (celostna ocena funkcijske zmožnosti, delov­ ne vzdržljivosti in učinkovitosti, sposobnosti učenja za delo, delovnega vedenja, potrebnih prilagoditev dela) ( 15). Tim se poveže tudi z delodajalcem in nudi pomoč pri izboru ustreznega dela in morebitni prilagoditvi delovnega mesta. II ZAKLJUČEK Z novimi demografskimi gibanji, uspešnejšim zdravljenjem in zaostrovanjem pogojev za invalidsko in starostno upoko­ jitev lahko pričakujemo, da se bo v naslednjih desetletjih močno povečevalo število »ozdravljencev« po rakavi bole­ zni. ki bodo sodili v aktivno populacijo (v Sloveniji lahko ocenimo to število na 32.200 ljudi, ki bodo po prebolelem raku delali). O pravicah oseb z zmanjšanimi zmožnostmi odločajo ustrezne komisije, v katerih sodelujejo kot strokov­ ni sodelavci zdravniki raznih specialnosti. Ti bi se morali zavedati, da ne ocenjujejo teže bolezni oziroma tveganja za ponovitev, ampak vpliv bolezni na kakovost bolniko­ vega življenja in na njegovo zmožnost za vrnitev na delo. Podatki, ki bi bili potrebni za takšno odločanje. niso enaki kot ti. ki jih zbirajo med zdravljenjem. Ko gre za vprašanje zmožnosti za delo, potrebujemo poleg ocene funkcionalnih omejitev tudi podatke o obremenitvah na delovnem mestu in o osebni situaciji posameznika. Poklicna rehabilitacija pa ni le ocenjevanje preostale delazmožnosti, ampak naj bi vključevala vse dejavnosti, katerih cilj je osebi z zmanjšani­ mi zmožnostmi omogočiti, da si zagotovi in obdrži ustrezno zaposlitev in v njej napreduje. ter na ta način prispeva k njegovemu vključevanju v družbo. Literatura: l. Hoffman B. Cancer survivors at work: a generation of progress. CA Cancer J Ciin 2005; 55(5): 271-280. 2. United Nations General Assembly. 85th Plenary Meeting, 48/96 Standard Rules on the Equalisation of Opportu­ nities for Persons with Disabilities, 1993: http://www. un.org/documents/ga/res/48/a48r096.htm 3. Short PF, Yasey JJ, Tuniceli K. Employment pathways in a large cohort of adult cancer survivors. Cancer 2005; 103(6): 1292-301. -l-. Incidenca raka v Sloveniji 2003. Ljubljana: Onkološki inštitut, Register raka za Slovenijo, 2003. 5. Lovre nov Ž. Zakonodaja s področja socialne varnosti oseb, zdravljenih zaradi raka. Prispevek na 20. onkološkem vikendu. ni objavljen v zborniku, 2007. 6. Kovačič P. Rak dojk pri ženskah in delazmožnost. Diplomska naloga na Medicinski fakulteti v Ljubljani. 2007. 7. Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna klasifi­ kacija funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja. Ljubljana, Inštitut za varovanje zdravja Republike Slo­ venije in Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2006. ____________ Rozman / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ___________ _ 8. Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna klasifi­ kacija funkcioniranja, zmanjšane zmožnosti in zdravja. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2006. 9. Yerbeek JH. How can doctors help their patients to return to work? Cochrane Database Syst Rev 2003; ( 1 ): CD00L822. 6., PLoS Med 2006; 3(3): e88. 10. Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Uradni list RS, št. 104/2005 - uradno prečiščeno besedilo 3, 69/2006). 11. Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov (Uradni list RS, št. 100/2005 - prečiščeno besedilo). 12. Zakon o delovnih razmerjih (Uradni list RS, št. 42/2002). 13. Brejc T. Metode ocenjevanja v poklicni rehabilitaciji: priročnik o usposabljanju in zaposlovanju invalidnih oseb. Ljubljana: Republiški zavod za zaposlovanje, 1990: 20-24. m _____ DelbrUck / Rehabilitacija - letn. VII, supl. 2 (2008) ___________ _ MEASUREMENTS TO CONTROL QUALITY OF CANCER REHABILITATION Prof. dr. Hermann Delbruck Arbeitsgemeinschaft fur Rehabilitation, Nachsorge und Sozialmedizin (ARNS), Germany QUALITY ASSURANCE ANO REHABILITATIVE MEASURES To guarantee quality of rehabilitation and palliation you have to en sure quality of structures, quality of rehabilitative meas­ ures and to evaluate outcome of rehabilitative measures. As with acute therapy, certain guidelines and quality assur­ ance procedures should also apply to rehabilitation and pal­ liation ( 1-3). Unfortunately there are only few guidelines on this subject for cancer patients. There are hundreds of national and international guidelines for general care of cancer but only few of them include rehabilitational aspects. (4, 5). Quality of structural features: Rehabilitation in cancer patients can only be achieved through the work of a qualified rehabilitation team (figure 1 ). Special experience and a specialised infrastructure are essential. The rehabilitation team should be coordinated by a physician experienced in rehabilitation and palliation with demonstrable oncological knowledge. Physiotherapists play an important role in this team. The collaboration of psycho­ oncologists is very useful. Social workers are essential because of the social aids that are often needed. Coopera­ tion and exchanging information with the previously and subsequently treating physicians are important. Figure 1 REHABILITATION TEAM phys,c,ans experienced ,n rehab1htat1ve medicine and oncology as well speech therapist \ / ,n oncology fam,ly I psycholog, . sc exper . 1enced � , \ / phys,otherap,st self-help group ---- � -----._ =.--- ergotherap,st clergyman _ _ Patient --._ /2 --- are therap,st prosthetic therap,st . fi I �soc,al wo. rker nutrit,onal therap1st / \ ostomy therap,st vocatmnal adv,ser nurse m Cancer rehabilitation services include critical components of assessment, physical reconditioning, skill training, and psychosocial support. They may include vocational evalu­ ation and counselling. Due to the experience necessary, the rehabilitative institu­ tion should care a certain minimum of cancer patients per year. (5, 1 ). Quality of medical and therapeutic processes Yerifiability of the quality of rehabilitation and palliative therapies must be guaranteed. An assessment of rehabilita­ tive needs is essential. Ali members of the cancer rehabili­ tation team should participate in the patient's assessment. The initial evaluation should include the medical history; diagnostic tests; current symptoms and complaints, physical assessment, psychologic, social, or vocational needs, nutri­ tional status, exercise tolerance, detennination of educational needs, the patient's ability to carry out activities of daily living and patient's interests and compliance. In rehabilitation and palliation it is not the rehabilitation team alone, but also the patient who takes on the task of assessing many treatment measures although expectations of a successful treatment are often very different in patients. Many patients accept rehabilitative and palliative therapies for reasons that are possibly quite different from those of the physicians who recommend it. Comparisons with patient­ reported symptoms from the quality of life questionnaire have shown, that physicians fail to report approximately one half of the symptoms identified by the quality of life questionnaire as adverse events. and the quality of life questionnaires did not detect approximately one half of the symptoms (6). The rehabilitation therapeutic program must be tailored to meet the needs of the individual patient, addressing age-specific and cultural variables, and should contain patient-determined goals, as well as goals established by the individual team. Outcome evaluation of rehabilitative measures Quality of life questionnaires of the European Organization for Research and treatment of cancer (such as EORTC- ____________ DelbrUck / Rehabilitacija - letn. VII. supl. 2 (2008) ___________ _ BR23, EORTC QLQ C-30 and the functional assessment of cancer therapy (Fact-B) can be used. Both are internationally validated questionnaires and have been used on multiple studies. They are composed of multi-item scales and yes/ no questions assessing physical, role functioning, cognitive, emotional, and social effects. The evaluation of rehabilitative measures in cancer patients is directed not at survival tirne, but rather at quality of life criteria. This involves primarily subjective and objective parameters such as improvement of pain. mobility, physical fitness. overcoming fears etc (for example table for breast cancer patients). In general these parameters are not found in outcome assessment and evaluation of primary therapy (response, remission and length of remission). The evaluation of rehabilitative and supportive measures is much more difficult than checking the outcome of inter­ vention procedures generally used in potentially curative follow-up care (length of recurrence-free period, detection of early recurrence) Outcome assessment in most clinical trials is affected by a purely medica! undcrstanding of the disease. This is reflected in the predominant use of oncological symptoms as the content of outcome measures. The assessment of other health aspects like psychic symptoms, interpersonal or social consequences of the discase, seems to be similarly, if not more, important and should be considered in quality control of rehabilitation. Measurements of quality of lite Studies of quality of life in cancer patients have been per­ formed mainly in therapcutic trials in order to assess the dis­ ease and treatment of speci fic symptoms. The studies mainl y used performance status as a proxy regarding quality of life, even though there is only a weak association between the performance status such as the Karnofsky Performance scale and the quality of life as measured by the EORTC QLQ-C30 (7). Palliation of symptoms, psychosocial interventions, and understanding patient 's feelings and concerns ali contribute to improving quality of life in cancer paticnts. Activities of daily life play an important role in rehabilita­ tion. Widely used measures to asses activities of daily life are the functional independence measure or thc Barthel lndex (8). Different outcome scales in palliative care of cancer patients have been developed (9, 10). The scales cover physical and psychic symptoms, spiritual considerations, practical concerns, emotional concerns of the patient and family. and psychosocial needs of the patient and family. The Pal­ liative Care Outcome Scale (POS) is a multidimensional instrument covering these physical, psychosocial, spi ritual, organizational, and practical concerns. Basically, improvement in quality of lite aimed at in reha­ bilitation is achieved when less nursing carc is necessary ("rehabilitation to combat the need of care"), when the Table 1: Possible therapewic ai111s and their effectil'e11ess parameters in the rehabilitation and palliation.