I-67
Pregledni prispevek/Review article
POŠKODBE TREBUHA
ABDOMINAL TRAUMA
Alojz Pleskovič
Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Prispelo 2003-02-03, sprejeto 2003-05-07; ZDRAV VESTN 2003; 72: Supl. I: 67–73
Key words: abdominal trauma; diagnose; surgery
Abstract – Background. The most common cause of abdomi-
nal trauma is blunt trauma, gunshot wounds and stab wo-
unds are rare. Most commonly injured organs in abdominal
cavity are the spleen and the liver.
Conclusions. Early diagnosis is very important and include
precise phisical examination and all available diagnostic met-
hods. The final decission about the method of treatmet depends
on patients clinical condition, surgeon’s experience and ot-
her local conditions.
Ključne besede: poškodbe trebuha; diagnostika; kirurgija
Izvleček – Izhodišča. Med poškodbami trebuha so pri nas naj-
pogostejše tope poškodbe, medtem ko so penetrantne in strel-
ne poškodbe mnogo redkejše. Najpogosteje so v trebuhu po-
škodovani parenhimski organi.
Zaključki. Pomembno je zgodnje diagnosticiranje poškodb or-
ganov v trebušni votlini. Pri tem je potrebno poleg natančne-
ga kliničnega pregleda poškodovanca uporabiti vse najpri-
mernejše diagnostične metode. Pri odločitvi za najprimernej-
šo vrsto zdravljenja je potrebno upoštevati splošno stanje po-
škodovanca, izkušenost kirurga in splošne razmere, v kate-
rih se poškodovanec nahaja.
Uvod
Poškodbe so najpogostejši vzrok smrti pri osebah, mlajših od
44 let. Prometne nesreče so najpogostejši vzrok poškodb in
pri 75% poškodovancev so prisotne tope poškodbe trebuha.
Smrt poškodovancev lahko nastopi v treh obdobjih: takoj na
kraju nesreče, nekaj minut ali ur po nesreči ali nekaj dni do
tednov po poškodbi (1).
Moderni sistemi komunikacij omogočajo najavo prihoda po-
škodovanca in prenos podatkov o poškodbah in hemodinam-
ski stabilnosti poškodovanca. Pri tem so lahko zelo pomemb-
ni podatki s kraja nesreče, katere lahko dobimo od parame-
dicinskega osebja ali od očividcev na kraju nesreče. Podrob-
nosti o mehanizmu poškodbe lahko bistveno pomagajo pri
postavitvi diagnoze klinično nemih, vendar resnih poškodb.
Zelo pomemben podatek je, ali je bil poškodovanec voznik
ali sopotnik, ali je bil pripet z varnostnim pasom, ali je padel
iz vozila, ali se je sprožil »airbag«. Tudi podatek o hitrosti vozi-
la in načinu nesreče (frontalno trčenje, nalet ali zdrs s ceste)
ter podatki o podaljšani ali težki odstranitvi poškodovanca iz
avtomobila so lahko zelo pomembni. Pomembni so tudi po-
datki o prejšnjih boleznih in alergijah, ki jih je priporočljivo
dobiti, če je le mogoče.
Klinični pregled pričnemo z ovrednotenjem in sprostitvijo di-
halnih poti. Nato sledi ocena funkcije dihal in obtočil in oce-
na nevrološkega stanja. Pri tem bolnika povsem slečemo. Te-
mu sledi postopek oživljanja in natančnejši klinični pregled
poškodovanca. V postopek oživljanja spada endotrahealna
intubacija, vstavitev dveh intravenskih katetrov, nastavitev in-
fuzije in vstavitev Foleyevega katetra. Ko zaključimo z natanč-
nim kliničnim pregledom, je potrebno izdelati nadaljnji plan
obdelave poškodovanca.
Osnovni laboratorijski podatki naj vsebujejo: hemoglobin in
hematokrit, število levkocitov, trombocitov, elektrolite, krvni
sladkor, krvno skupino, teste koagulacije in pri ženskah test
nosečnosti. Včasih je potrebno določiti še jetrne teste, toksi-
kološke preiskave in vrednosti amilaze v serumu ter analizo
urina.
Rentgensko je potrebno slikati vratno hrbtenico v stranski pro-
jekciji, prsni koš in medenico v ap projekciji. Na osnovi kli-
ničnega pregleda in mehanizma poškodbe pa določimo še
preostala rentgenska slikanja.
Pri bolniku s topo poškodbo trebuha, pri katerem smo se odlo-
čili za konzervativno zdravljenje, je potrebno skrbno sprem-
ljati klinični status trebuha. Ob tem je potrebno ponavljati he-
matološke in serološke laboratorijske preiskave in jih primer-
jati s kliničnim statusom. Poslabšanje klinične slike, hemodi-
namska nestabilnost, nenormalne vrednosti laboratorijskih te-
stov ali prisotnost peritonealnega draženja so indikacija za
diagnostično laparotomijo (2).
Diagnostični postopki
Po začetni obdelavi poškodovanca je potrebno pristopiti k
diagnosticiranju poškodb trebuha in ugotoviti, ali je kirurški
poseg potreben. Pri tem upoštevamo diagnostični algoritem
(razpr. 1) in pogostnost poškodb organov v trebušni votlini
(razpr. 2). Pri tem je potrebno poudariti, da ne smemo zamu-
diti z laparotomijo pri poškodovancih, ki so hemodinamsko
nestabilni, pri poškodovancih, pri katerih krvavitev v trebu-
šno votlino ne preneha, in pri poškodovancih s peritonitisom.
Ultrazvok
Ultrazvočni pregled poškodovanega trebuha je po natančno
opravljenem kliničnem pregledu mogoče uporabiti kar v pro-
storu za reanimacijo. Je neinvazivna, lahko uporabna diagno-
stična metoda brez škodljivega sevanja. Posebno primerna je
ZDRAV VESTN 2003; 72: I-67–73
I-68 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
za ugotavljanje proste tekočine v trebušni votlini in ugotav-
ljanje poškodb parenhimskih organov. Idealna je pri poško-
dovanih nosečnicah, saj nam nudi podatke o poškodbah ma-
tere in tudi ploda. Prednost te metode pred drugimi je tudi v
tem, da jo lahko ponovimo, kadar je to potrebno. Diagnostič-
na občutljivost, specifičnost in natančnost metode pri ugo-
tavljanju poškodb trebuha je 70 do 93%, 97 do 100% in 94 do
99%. Pri tem je potrebno poudariti, da je kakovost izvida od-
visna tudi od izkušenosti preiskovalca in kakovosti oziroma
zmogljivosti ultrazvočne naprave.
Računalniška tomografija
Ta metoda pride naslednja v poštev pri ugotavljanju poškodb
trebuha. Posebno primerna je za prikaz poškodb parenhim-
skih organov, proste tekočine ali zraka v trebušni votlini in
poškodb retroperitonejskih organov. Pomankljivost metode
je v tem, da ne prikaže poškodb votlih organov v trebušni
votlini. Pri slikanju je poškodovanec izpostavljen rentgenskim
žarkom. Metoda ni na voljo v vsaki bolnišnici in tudi ne ob
vsakem času, poleg tega pa je potrebno poškodovanca pre-
peljati do naprave. Diagnostična občutljivost, specifičnost in
natančnost za ugotavljanje poškodb trebuha je 75 do 100%,
95 do 97% in 93 do 98%.
Diagnostična peritonealna lavaža (DPL)
Nekateri kirurgi še vedno menijo, da je DPL na prvem mestu
pri ugotavljanju hudih topih poškodb trebuha. Prednost me-
tode je, da je dostopna vsakomur in povsod, pomankljivost
pa je v tem, da je pogosto lažno pozitivna (15 do 28%). Pri
poškodovancih, ki so bili že kdaj operirani v trebuhu ta meto-
da ni izvedljiva (3).
Laparoskopija
Metoda zahteva laparoskopsko izurjenega kirurga in vso po-
trebno opremo z instrumentarijem. Posebej primerna je pri
poškodovancih, s stabilnostjo obtočil in pri katerih sumimo
na poškodbo trebušnih organov. Metoda zahteva splošno ane-
stezijo. Lahko jo izvedemo tudi v prostoru za intenzivno zdrav-
ljenje. Omogoča natančen pregled celotne trebušne votline,
v nekaterih primerih pa lahko poškodbo laparoskopsko tudi
oskrbimo.
Tope poškodbe trebuha so pri nas mnogo pogostejše od vbo-
dnih in strelnih poškodb. Najpogostejši vzrok topih poškodb
trebuha so prometne nesreče in predstavljajo kar 75% delež
le teh. Pri tem sta najpogosteje poškodovana organa vranica
in jetra, medtem ko so preostali organi v trebušni votlini mno-
go redkeje prizadeti.
Poškodbe vranice
Vranica je najpogosteje poškodovani organ pri topih poškod-
bah trebuha in spodnje polovice prsnega koša, ki potrebuje
kirurško zdravljenje. Vendar se je trend zdravljenja poškodb
vranice v zadnjem času obrnil v prid ohranitve organa. Tako
lahko nekatere tope poškodbe vranice zdravimo tudi kon-
zervativno, kar pa pri penetrantnih poškodbah ni mogoče.
S pravočasnim diagnosticiranjem in ustreznim zdravljenjem
bolnike z izolirano poškodbo vranice praviloma ozdravimo.
Smrtni primeri so izjema. Pogostejši pa so pri poškodovancih,
ki imajo poleg poškodovane vranice, še druge poškodbe. Naj-
pogosteje so to poškodbe centralnega živčnega sistema, na dru-
gem mestu vzroka smrti pa je sepsa in večorganska odpoved.
Klinični znaki poškodbe vranice so zelo skopi in neznačilni.
Izraziti znaki peritonitisa niso prisotni, čeprav je vedno priso-
ten hemoperitonej. Nasprotno, kadar so prisotni znaki peri-
tonitisa, moramo pomisliti na spremljajočo poškodbo votle-
ga organa. Bolečina v levi rami ali supraklavikularnem pre-
delu je lahko spremljajoči znak poškodbe vranice.
Hemodinamsko nestabilnega poškodovanca s poškodbo tre-
buha, pri kateri sumimo, da je poškodovana vranica, mora-
mo takoj premestiti v operacijsko dvorano še brez diagno-
stičnih preiskav, razen rentgenskega slikanja prsnih organov.
Poškodovanec z jasnimi kliničnimi znaki peritonitisa prav ta-
ko spada takoj v operacijsko dvorano, ne da bi z nadaljnjimi
diagnostičnimi postopki ugotavljali intraabdominalno po-
škodbo.
Pri hemodinamsko stabilnem poškodovancu brez kliničnih
znakov peritonitisa, pri katerem sumimo na poškodbo vrani-
ce, so na voljo številni diagnostični postopki, s pomočjo kate-
rih lahko potrdimo ali izključimo naš sum. Na prvem mestu
je ultrazvočni pregled trebuha, s katerim lahko ugotovimo
poškodbo vranice in prosto tekočino v trebušni votlini. V pri-
meru nejasnega izvida in pri sumu na poškodbo drugih orga-
nov pride v poštev CT. Pri stabilnem krvnem obtoku in za-
vestnem poškodovancu je pomembno, da klinično spremlja
poškodovanca isti izkušeni klinik, ob tem pa je potrebno
spremljati vrednosti hemoglobina in po potrebi ponavljati ul-
trazvočne preglede trebuha. Pri tem je potrebno pomisliti tu-
di na diagnostično laparoskopijo, s katero lahko poškodbo
potrdimo ali izključimo. Manjše poškodbe vranice lahko la-
paroskopsko tudi oskrbimo. Posebej primerna je laparosko-
pija pri hemodinamsko stabilnih poškodovancih s spremlja-
jočimi poškodbami glave, s številnimi prelomi kosti in drugi-
mi poškodbami. Opravimo jo lahko kar v sobi za intenzivno
zdravljenje ali v reanimacijskem prostoru (4).
Pri poškodovancih, pri katerih je minilo že več ur od poškod-
be in nimajo drugih spremljajočih poškodb, lahko poškodbo
vranice ugotavljamo z UZ preiskavo trebuha. Poškodovanca
je potrebno hospitalizirati, tako da lahko UZ preiskave po
potrebi ponavljamo. V primeru stabilnega stanja se lahko
odločimo za konzervativno zdravljenje.
Pri vbodnih ranah trebuha so poškodovani notranji organi le
pri 25 do 30% poškodovancev. Tudi smer in mesto vbodne
rane nam da slutiti, kateri organi v trebušni votlini bi lahko
Razpr. 1. Diagnostični algoritem.
Table 1. Diagnostic modalities.
Primarna / Primary
Anamneza in klinični pregled / History and physical examination
Krvne preiskave / Blood tests
Rentgensko slikanje / Plain radiographs
Sekundarna / Secondary
Ultrazvočni pregled / Ultrasonography
Računalniška tomografija / Computed tomography scan
Diagnostična peritonealna lavaža / Diagnostic peritoneal lavage
Laparoskopija / Laparoscopy
Terciarna / Tertiary
Kontrastne preiskave / Contrast radiography
Angiografija / Angiography
Endoskopija / Endoscopy
Magnetna resonanca / Magnetic Resonance Imaging
Razpr. 2. Pogostost poškodb organov pri topih poškodbah
trebuha.
Table 2. Organs injured by blunt abdominal trauma.
Organ / Organ Incidenca / Incidence (%)
Vranica / Spleen 46
Jetra / Liver 33
Mezenterij / Mesentery 10
Trebušna slinavka / Pancreas 9
Ozko črevo / Small bowel 8
Široko črevo / Colon 7
Dvanajstnik / Duodenum 5
Želodec / Stomach 2
Žolčnik / Gallbladder 2
I-69
bili poškodovani. Zato je najprimerneje vbodne rane trebuha
v lokalni anesteziji revidirati. Le tako lahko natančno ugotovi-
mo, ali sega rana v trebušno votlino.
Oskrba poškodovancev s strelnimi ranami spodnjega prsne-
ga koša, trebuha, bokov in hrbta je najpogosteje operativna.
Večina kirurgov meni, da je agresivni kirurški pristop mnogo
boljši od neoperativnega selektivnega. Tak pristop upraviču-
je visok odstotek (80 do 95%) poškodb notranjih organov, saj
vemo, da izstrelek nima predvidljive poti v trebušni votlini,
obenem pa moramo misliti tudi na učinek eksplozije.
Ključno pri obravnavi poškodb vranice, posebno pri konzer-
vativnem zdravljenju, je sposobnost definirati in primerno raz-
porediti stopnje poškodb tega organa. Pri tem nam služi UZ
ali CT pregled trebuha (5). Priporočljiva metoda razporedit-
ve poškodb vranice po stopnjah je prikazana na razpredelni-
ci 3 in jo lahko izvedemo s pomočjo UZ, CT slik ali intraope-
rativno. Takšno razporeditev mora napraviti kirurg, ki se bo
na osnovi le-te odločil za konzervativni ali operativni pristop,
za ohranitev vranice ali za splenektomijo. Stopnja I predstav-
lja poškodbo kapsule vranice, ki ne krvavi; stopnja II pomeni
manjšo raztrganino kapsule ali parenhima, ki krvavi; stopnja
III predstavlja večjo rano parenhima; stopnja IV je večja fra-
gmentacija dela vranice; in stopnja V so poškodbe hilusa vra-
nice ali številna področja fragmentacij.
Razpr. 3. Klasifikacija poškodb vranice.
Table 3. Classification of splenic injury.
Stopnja Tip poškodbe
Grade Type of Injury
I Minimalna raztrganina kapsule brez krvavitve
Minimal capsular tear; no bleeding
II Manjša raztrganina kapsule ali parenhima s krvavitvijo
Minor capsular or parenchymal disruption with bleeding
III Večja raztrganina parenhima
Major parenchymal fracture
IV Zdrobitev ali večja raztrganina dela vranice
Crushing or major parenchymal disruption localized to one area
V Difuzne poškodbe parenhima; poškodbe hilusa
Diffuse parenchymal fractures; hilar injuries
Neoperativno zdravljenje
Odstotek konzervativno zdravljenih poškodb vranice v zad-
njih letih narašča in trenutno predstavlja približno 70% (6).
Pri tem je pomembno poznavanje meril (razpr. 4), na osnovi
katerih se lahko odločimo za tak način zdravljenja: hemodi-
namska stabilnost, starost poškodovanca manj od 55 let, I., II.
ali III. stopnja poškodbe vranice, odsotnost drugih poškodb,
ki motijo oceno abdominalnih poškodb, in odsotnost drugih
dokumentiranih abdominalnih poškodb.
Razpr. 4. Pogoji za neoperativno zdravljenje.
Table 4. Criteria for nonoperative management.
Hemodinamska stabilnost
Hemodynamic stability
Starost < 55 let
Age < 55 yr
I., II. ali III. stopnja poškodbe vranice
Grade I., II. or III. on CT scan
Odsotnost drugih poškodb, ki bi lahko vplivale na oceno poškodb trebuha
Absence of concomitant injuries precluding abdominal assessment
Odsotnost spremljajočih poškodb trebuha
Absence of other documented abdominal injuries
Naslednje pomembno vprašanje ob konzervativnem zdrav-
ljenju poškodb vranice je zdravljenje s transfuzijami krvi. Pri
otrocih pogosto uporabljajo večje količine krvi, pri odraslih
pa potreba po transfuziji krvi pomeni tudi indikacijo za ope-
rativno zdravljenje (7).
Pri izbiri poškodovancev s poškodbo vranice moramo za kon-
zervativno zdravljenje upoštevati nekatere pomembne vidi-
ke (8). Pri zdravljenju mora biti aktivno prisoten kirurg, ki se
bo ob upoštevanju številnih ponovnih kliničnih in drugih dia-
gnostičnih postopkov odločil za operativno zdravljenje ka-
darkoli bo to potrebno. Poškodovanca je potrebno skrbno
opazovati v sobi za intenzivno zdravljenje ali nego vsaj 48 ur.
V tem času je potrebno kontrolirati vrednosti hemoglobina
vsakih 8 ur. Poškodovancu je potrebno vstaviti nazogastrično
sondo in mora počivati v postelji. V bolnišnici mora ostati 7
do 10 dni. Pred odpustom iz bolnišnice je treba ponoviti UZ
pregled trebuha. Kontrolni UZ pregled trebuha je potrebno
opraviti čez 1 mesec in jih nato ponavljati vsake 4 do 6 te-
dnov, da dokumentiramo zdravljenje in izključimo razvoj he-
matoma pod kapsulo. Klinično se lahko pokaže kot zapozne-
la ruptura vranice. Poškodovancem tudi svetujemo, da se izo-
gibajo pretirani telesni dejavnosti in športu vse do popolne
ozdravitve.
Operativno zdravljenje
Ko govorimo o operativnem zdravljenju poškodb vranice, je
potrebno ločiti splenektomijo, pri kateri odstranimo vranico
v celoti, od splenorafije, pri kateri napravimo le hemostazo
brez odstranitve vraničnega tkiva, ali pa odstranimo del vra-
nice. Za drugo metodo je poleg osnovnih meril (razpr. 5) po-
membna izkušenost s tehnikami ohranitve vranice (9). Zato
je v bolnišnicah, kjer kirurg ni izkušen s temi metodami, pri-
mernejša splenektomija. Študije so pokazale, da pri poškodo-
vancih, pri katerih je bil začetni hemoperitonej večji od 1000
ml, ohranitvene operacije običajno niso bile uspešne. Poško-
dovanec mora biti hemodinamsko stabilen brez koagulopati-
je, acidoze ali hipotermije. Ob tem ne sme imeti pomembnej-
ših poškodb v trebuhu ali drugje.
Razpr. 5. Pogoji za splenorafijo.
Table 5. Criteria for splenorrhaphy.
Kirurg, ki obvlada tehnike ohranitve vranice
Surgeon experienced in techniques of splenic salvage
Hemodinamska stabilnost
Hemodynamic stability
I., II. ali III. stopnja poškodb vranice
Grade I., II. or III. injury
Odsotnost koagulopatije, acidoze ali hipotermije
No coagulopathy, acidosis or hypothermia
Hemoperitonej < 1000 ml
Initial hemoperitoneum < 1000 ml
Odsotnost spremljajočih poškodb v trebuh ali drugje
No significant associated injuries, intra-abdominal or extra-abdominal
Za splenorafijo je potrebno vranico v celoti mobilizirati, ra-
zen pri poškodbah I. stopnje. Le tako si lahko v celoti ogleda-
mo vranico, pravilno ocenimo stopnjo poškodbe in varno na-
pravimo splenorafijo. Popolna mobilizacija pomeni prekini-
tev vseh ligamentnih povezav s prepono in ledvično fascijo
ter vranično fleksuro in prekinitev kratkih želodčnih žil. Tip
oskrbe je odvisen od stopnje poškodbe vranice. Tip I zahteva
zelo malo ali nič kirurške terapije razen uporabe topičnih he-
mostatskih sredstev. Podoben način zdravljenja je primeren
pri tipu II, medtem ko naslednji tip zahteva že bolj kompleks-
no zdravljenje. Globlje razpoke v parenhimu vranice lahko
zašijemo s posameznimi neresorbirajočimi šivi, ali pa upora-
bimo mrežico, ki se resorbira, in v katero zavijemo vranico. Z
mrežico lahko stisnemo vranično tkivo. Pri tem lahko upora-
bimo tudi fibrinsko lepilo. Pri tipu IV nekateri priporočajo
PLESKOVIČ A. POŠKODBE TREBUHA
I-70 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
parcialno splenektomijo, medtem ko je pri tipu V potrebna
splenektomija. Pri pravilno napravljeni splenektomiji ni po-
trebno vstaviti drena, medtem ko pri poškodbi repa trebušne
slinavke velja drenirati levi subfrenij.
Poškodbe jeter
Oskrba poškodb jeter, predvsem kot posledica tope poškod-
be trebuha, predstavlja poseben izziv za kirurga. Čeprav je v
zadnjem času kirurgija zelo napredovala pri oskrbi takšnih
poškodb, ostaja še vedno razmeroma visok odstotek smrtno-
sti pri hudih poškodbah jeter. Pri topih poškodbah trebuha
so jetra pogosto poškodovana, čeprav tudi pri penetrantnih
poškodbah ni tako redek primer.
Diagnostika poškodb jeter je lahko težka predvsem pri topih
poškodbah trebuha, posebej težavna pa je lahko pri politrav-
matiziranih. Ob prvem pregledu poškodovanca so lahko
znaki poškodbe jeter pičli ali pa so zabrisani z znaki drugih
spremljajočih poškodb. Klinični znaki peritonitisa se lahko
pojavijo šele pozneje. Pomembno je poznati mehanizem po-
škodbe, saj lahko na osnovi le-tega pomislimo na možnost
poškodbe jeter. Rentgenska slika trebuha nam običajno ne
pomaga kaj dosti pri diagnosticiranju poškodb jeter, čeprav
pomik ozkega črevesa, želodca ali kolona lahko pomeni, da
je večja količina krvi v zgornji polovici trebuha. Z UZ-pregle-
dom trebuha takoj po sprejemu poškodovanca lahko ugoto-
vimo poškodbo jeter in ocenimo količino proste tekočine v
trebušni votlini. Meteorizem lahko moti ali onemogoča na-
tančen pregled trebuha. Pri takih primerih je na mestu CT-
preiskava poškodovanega trebuha (10). Poškodovance, z ne-
stabilnostjo obtočil, in ki kažejo znake večje izgube krvi, je
potrebno hitro stabilizirati in nato operativno zdraviti. Pri
stabilnem obtoku pa je potrebno s pomočjo UZ- ali CT-
preiskave oceniti in določiti tip poškodbe. S pomočjo klasifi-
kacije tipov poškodb jeter se ne odločamo le za operativno
vrsto zdravljenja, ampak lažje tudi za konzervativni pristop
(razpr. 6).
Razpr. 6. Stopnje poškodb jeter.
Table 6. Liver injury scale.
I. Hematom: Pod kapsulo < 10% površine
Laceracija: Raztrganina kapsule, nekrvaveča, < 1 cm globoka
Hematoma: Subcapsular, nonexpanding, < 10% surface area
Laceration: Capsular tear, nonbleeding, < 1 cm parenchymal depth
II. Hematom: Pod kapsulo 10–50% površine, v parenhimu < 2 cm premera
Laceracija: Raztrganina kapsule, krvaveča; 1–3 cm globoka < 10 cm dolga
Hematoma: Subcapsular nonexpanding, 10–50% surface area; intrapa-
renchymal nonexpanding, < 2 cm in diameter
Laceration: Capsular tear, active bleeding; 1–3 cm parenchymal depth, <
10 cm in lenght
III. Hematom: Pod kapsulo > 50% površine ali naraščajoč; raztrgan hematom
kapsule, ki krvavi; hematom v parenhimu > 2 cm ali naraščajoč
Laceracija: > 3 cm v globino parenhima
Hematoma: Subcapsular, > 50% surface area or expanding; ruptured sub-
capsular hematoma with active bleeding; intraparenchymal hematoma >
2 cm or expanding
Laceration: > 3 cm parenchymal depth
IV. Hematom: Krvaveči raztrgani hematom znotraj parenhima
Laceracija: Raztrganina parenhima, ki zajema 25–50% lobusa
Hematoma: Ruptured intraparenchymal hematoma with active bleeding
Laceration: Parenchymal disruption involving 25–50% of hepatic lobe
V. Laceracija: Raztrganina parenhima, ki zajema > 50% lobusa
Vaskularna: Poškodbe jetrnih ven (retrohepatična vena kava/glavne jetr-
ne vene)
Laceration: Parenchymal disruption involving > 50% of hepatic lobe
Vascular: Juxtahepatic venous injuries (retrohepatic vena cava / major
hepatic veins)
VI. Vaskularna: Avulzija jeter
Vascular: Hepatic avulsion
Neoperativno zdravljenje
Konzervativni način zdravljenja poškodb jeter prav tako pri-
dobiva na pomenu in ga uporabimo le pri 5 do 20% takih
poškodovancev. Izvedljiv je le pri hemodinamsko stabilnih
poškodbah trebuha brez drugih spremljajočih hudih poškodb
in če je poškodovanec pri zavesti (11).
Operativno zdravljenje
Večino poškodb jeter, ki zahtevajo operativno zdravljenje,
predstavljajo manjše poškodbe, ki jih lahko oskrbimo zelo eno-
stavno z ligaturo krvavečih žil, z uporabo elektrokoagulacije,
lokalnih hemostatskih sredstev, s šivi raztrganin jeter in dreni-
ranjem operativnega polja. Večje poškodbe jeter, pri katerih
je prisotna obilna krvavitev, pa zahtevajo bolj zapletene po-
stopke, s katerimi obvladamo poškodbo. Takoj ko smo na-
pravili laparotomijo in ugotovili rupturo jeter z obilno krva-
vitvijo, je na mestu tamponiranje krvavečega mesta s trebu-
šnimi kompresami tako, da lahko anesteziolog stabilizira bol-
nika. Priporočljivo je hkrati pretisniti hepatoduodenalni liga-
ment (Pringlov manever, Rumelov tourniquet ali atravmat-
ska žilna prijemalka), s čimer bistveno zmanjšamo krvavitev.
Operacijo nato nadaljujemo šele, ko je poškodovanec primer-
no stabiliziran (12).
Hepatotomija z uporabo tehnike, imenovane »finger fractu-
re« ali ultrazvočnega disektorja, omogoči kirurgu dostop do
krvavečih žil in pretrganih žolčnih vodov, ki jih je potrebno
ligirati ali pretisniti s kovinskimi sponkami. Krvaveča mesta
večjih vej intrahepatičnih portalnih ali jetrnih ven je potreb-
no prešiti z monofilamentnimi šivi 5–0 ali 6–0. Nekrotično tki-
vo je potrebno odstraniti, robove raztrganin pa s posamezni-
mi šivi narahlo približati. V globoke rane lahko potisnemo
veliko pečico, ki bo tamponirala manjša krvaveča mesta,
zmanjšala mrtvi prostor in povečala absorpcijo manjših koli-
čin krvi in žolča.
Resekcijsko zdravljenje je na mestu le izjemoma in to pri pri-
merih, ko je del jeter devaskulariziran in praktično odtrgan
od preostalega parenhima. Takšne hude poškodbe jeter za-
htevajo tudi izdatno drenažo operativnega polja.
Perihepatična tamponada jeter je postopek, s katerim lahko
rešimo življenje poškodovancem z neobvladljivo krvavitvijo iz
poškodovanih jeter, z acidizo ali hipotermijo. Mnogi  kirurgi se
prepozno odločijo za tak način hemostaze. Zanj se moramo
odločiti pravočasno. Običajno je na mestu takrat, ko po 4 ali
več enotah transfuzije ne uspemo obvladati krvavitve. Trebu-
šno votlino dreniramo, laparotomijo zapremo in bolnika ho-
spitaliziramo v enoto za intenzivno zdravljenje. Tam je potreb-
no skrbno nadzorovati tlak v spodnji veni kavi, saj lahko pritisk
nanjo zmanjša dotok venske krvi, zmanjša t. i. »cardiac output«
in privede do hemodinamske nestabilnosti. Če se pojavi oligu-
rija ali pritisk, večji od 25 mm Hg v spodnji veni kavi, je potreb-
no bolnika ponovno operirati. Pri operaciji je potrebno odstra-
niti hematom in zmanjšati pritisk kompres na veno. Komprese
dokončno odstranimo potem, ko je stanje bolnika stabilno, kar
ponavadi dosežemo po 24 do 72 urah (13).
Opisane so tudi številne tehnike uporabe polipropilenske mre-
žice, s pomočjo katere ovijemo del ali cela jetra in na ta način
ustavimo krvavitev. Pri tem je potrebno paziti, da ne zmanjša-
mo pretoka krvi skozi veno porte in veno kavo.
Poškodbe trebušne slinavke in
dvanajstnika
Poškodbe trebušne slinavke in dvanajstnika predstavljajo po-
seben izziv za kirurga. Retroperitonealna lokalizacija je vzrok,
da se poškodbe klinično pojavijo pozno, zato jih pogosto v
zgodnji fazi spregledamo. Posledična sepsa retroperitoneja
je vzrok pooperativnim zapletom, ki pogosto privedejo do
I-71
smrti. Tudi poškodbe večjih žil, ki so blizu obeh organov, so
vzrok visoki smrtnosti pri takih poškodbah.
Diagnostika
Penetrantne poškodbe trebušne slinavke ali dvanajstnika obi-
čajno odkrijemo pri laparotomiji, za katero smo se odločili
zaradi poškodb drugih organov. Pri poškodovancih s pene-
trantnimi strelnimi ranami ali simptomatskimi vbodnimi ra-
nami je indicirana eksplorativna laparotomija. Ko smo oskr-
beli življenje ogrožajoče poškodbe v trebušni votlini, je po-
trebno skrbno pregledati organe v retroperitoneju, da izklju-
čimo poškodbe trebušne slinavke ali dvanajstnika.
Pri topih poškodbah trebuha se klinični znaki poškodbe tre-
bušne slinavke ali dvanajstnika odrazijo bolj zabrisano in po-
časi. Bolečina se običajno okrepi po 6 urah po poškodbi. Po-
škodbo dvanajstnika ponavadi ne spremljajo značilne labo-
ratorijske spremembe; aktivnost amilaze v serumu je lahko
povečana, levkocitiza pa je pozen laboratorijski znak poškod-
be. Pri topih poškodbah trebušne slinavke pa je pogosto po-
večana aktivnost amilaze v serumu. Poškodbo žleze lahko vča-
sih prikažemo s CT-preiskavo ali pa endoskopsko retrogra-
dno holangiopankreatografijo (ERCP).
Kirurški pristop
Dolga mediana laparotomija nudi najboljši dostop do trebu-
šne slinavke in dvanajstnika. Eksploracijo dvanajstnika in gla-
ve trebušne slinavke lahko natančno izvršimo šele po Koch-
herjevi mobilizaciji dvanajstnika. Dostop do sprednje, zgor-
nje in spodnje površine trupa in repa trebušne slinavke je skozi
prekinjeni gastrokolični ligament tik ob gastroepiploičnih ar-
kadah. Zadnjo površino žleze pa si lahko ogledamo šele, ko
smo nežno dvignili spodnji rob pankreasa navspred in navzgor,
ali ko smo mobilizirali trup in rep z vranico vred (14).
Kirurško zdravljenje
Kirurško zdravljenje poškodb dvanajstnika (15) je najbolje pri-
lagoditi stopnji poškodbe (razpr. 7). Večino I. (manjši hema-
tom, raztrganina seroze) in II. stopnje (večji hematom, manj-
ša raztrganina celotne stene) poškodb dvanajstnika lahko
oskrbimo s primarno zaporo. III. stopnjo (večje raztrganine)
poškodb dvanajstnika lahko oskrbimo tudi s primarno zapo-
ro ob pogoju, da pri tem niso prizadeti tudi pankreas, ampu-
la Vateri in žolčevod. V primeru, da zapora ni mogoča brez
napetosti, je priporočljiva izključitev ali divertikulizacija dva-
najstnika. Poškodbe IV. stopnje (večja raztrganina ob ampu-
li) lahko včasih oskrbimo primarno, vendar večina bolnikov
potrebuje izključitev ali divertikulizacijo dvanajstnika. Poško-
dovanci s V. stopnjo (devaskularizacija) pa potrebujejo resek-
cijo (duodenopankreatektomijo), izključitev ali divertikuliza-
cijo dvanajstnika.
Razpr. 7. Stopnje poškodb dvanajstnika.
Table 7. Duodenal injury severity.
Stopnja Tip poškodbe
Grade Tipe of injury
I Manjši hematom, manjša raztrganina
Segmental hematoma, partial tear
II Velik hematom (dva ali več segmentov), perforacija (< 50% cirkum-
ference)
Large hematoma (two or more segments), perforation (< 50% cir-
cumference)
III Perforacija (50–100% D1,D3,D4 ali 50–75%D2)
Perforation (50–100% D1,D3,D4 or 50–75%D2)
IV Perforacija > 75% D2 ob ampuli ali žolčevodu
Perforation > 75% D2 at ampulla or bileduct
V Devaskularizacija;
Devascularization; pancreaticoduodenal crunch
Tudi kirurško oskrbo poškodb trebušne slinavke je potrebno
prilagoditi stopnji poškodbe (tab. 8). Prvo stopnjo (majhen
hematom, majhna periferna raztrganina) poškodb pankre-
asa zdravimo tako, da incidiramo hematom in napravimo
hemostazo z elektrokoagulacijo ali šivno ligaturo. Odprto
poškodbo pa dreniramo navzven. Pri drugi stopnji (večji
hematom ali periferna raztrganina) postopamo podobno,
vendar pa moramo pred tem izključiti možnost poškodbe
voda trebušne slinavke. Pri tretji stopnji poškodb (večja raztr-
ganina, transekcija, intrapankreatični hematom, ki zajame
tudi glavni vod) je najprimerneje napraviti distalno pankre-
atektomijo, kadar je poškodba umeščena levo od zgornje
mezenterične vene. Kadar sumimo na poškodbo glavnega
voda ob številnih drugih spremljajočih poškodbah, je najpri-
merneje napraviti zunanjo drenažo, čeprav se zavedamo, da
bo lahko nastala pakreatikokutana fistula. Pri takih bolnikih
bo morda potrebna kasnejša ponovna operacija z resekcijo
ali drenažo po Rouxu. Četrta stopnja poškodb (transekcija
pankreasa ali obsežna raztrganina blizu ampule) je najresnej-
ša. Zajamejo ali procesus uncinatus ali glavo trebušne slinav-
ke. Ko uspemo napraviti hemostazo, moramo paziti, da ne
bomo poškodovali ven. Ko je transekcijska ploskev suha, je
potrebno napraviti Rouxovo anastomozo na distalni krn; pro-
ksimalnega pa prešijemo s posameznimi šivi in ligiramo glav-
ni vod. V primeru zvezdaste razpočne rane v predelu glave
pankresa, ki ne sega do zadnje površine žleze, je potrebno
napraviti hemostazo in operativno polje drenirati s številnimi
dreni navzven. Cefalično duodenopankreatektomijo običaj-
no ni potrebno napraviti pri tej stopnji poškodb. Peta stopnja
poškodb (obsežna raztrganina glave pankreasa z ali brez
poškodbe dvanajstnika) ima največjo obolevnost in smrt-
nost. Pri penetrantnih poškodbah so pogosto poškodovane
tudi velike krvne žile. Take poškodbe so najpogosteje smrt-
ne. Če uspemo napraviti hemostazo, je pri bolnikih z nestabil-
nim obtokom najprimerneje napraviti zunanjo drenažo, pri
stabilnih pa cefalično duodenopankreatektomijo ali pankre-
atikojejunostomijo po Rouxu. Pri nestabilnem obtoku je po-
leg zunanje drenaže priporočljivo napraviti še divertikuliza-
cijo dvanajstnika.
Razpr. 8. Stopnje poškodb trebušne slinavke.
Table 8. Pancreatic injury severity.
Stopnja Tip poškodbe
Grade Tipe of injury
I  Manjša obtolčenina ali raztrganina brez poškodbe vodov
Minor contusion or tear, no ductal injury
II Večja obtolčenina (> 3 cm) ali raztrganina (> 3 cm), brez poškodbe
vodov
Major contusion (> 3 cm) or tear (> 3 cm), no ductal injury
III Distalna transekcija ali raztrganina s poškodbo vodov
Distal transection or tear with ductal injury
IV Proksimalna transekcija ali proksimalna raztrganina s poškodbo vo-
dov
Proximal transection or proximal with ductal injury
V Raztrganina glave pankreasa, pankreatikoduodenalna raztrganina
Disruption of pancreatic head, pancreaticoduodenal disruption
Poškodbe ozkega črevesa, mezenterija in
širokega črevesa
Poškodbe črevesa so mnogo pogostejše pri penetrantnih po-
škodbah trebuha kot pri topih. Deli črevesa v peritoneju (je-
junum, ileum, prečni in esasti kolon) so poškodovani mnogo
pogosteje kot retroperitonealni (dvanajstnik, desni in levi ko-
lon, rektum) zaradi svoje lege v trebušni votlini. Strelne rane,
ki segajo v trebušno votlino, povzročijo poškodbe črevesa pri
več kot 90% poškodovancev, medtem ko je pri vbodnih ra-
PLESKOVIČ A. POŠKODBE TREBUHA
I-72 ZDRAV VESTN 2003; 72: SUPPL I
nah poškodovano črevo le pri 40 do 60% primerov. Pri vbo-
dnih ranah v boke in hrbet pa je ta odstotek še nižji, 10 do
15%. Pri topih poškodbah trebuha so mnogo pogosteje po-
škodovani parenhimski organi kot pa črevo, čeprav tudi po-
škodbe črevesa niso tako redke. Najpogostejši mehanizem je
hud udarec v anterolateralno steno trebuha, ki povzroči s striž-
nimi silami poškodbo črevesa. Pri tem pride lahko do pretr-
ganja črevesa in mezenterija. Kadar pride do pritiska na viju-
go črevesa s plini in tekočino, lahko nastane perforacija čre-
vesa. Takšne poškodbe lahko povzroči varnostni pas v avto-
mobilu, ki stisne trebuh in v njem črevo ob hrbtenico.
Penetrantne rane
Pri strelnih ranah trebuha je potrebno ugotoviti pot izstrelka
in preveriti, ali je vstopil v trebušno votlino. Če se je to zgodi-
lo, je verjetno poškodoval intraabdominalne organe, kar za-
hteva eksplorativno laparotomijo tudi v primeru odsotnosti
znakov krvavitve ali peritonitisa. Rentgenska slika trebuha ima
v diagnostiki takih poškodb majhno vrednost. Včasih lahko
vidimo prost zrak v trebušni votlini ali slutimo prisotnost pro-
ste tekočine. Bistven pomen takšne slike je ugotoviti, kje se
nahaja projektil.
Ob sprejemu je treba poškodovanca povsem sleči in skrbno
pregledati celotno telesno površino, vključno s hrbtom, aksi-
lama, perinejem in interglutealnim predelom, in iskati rane.
Kadar odkrijemo več kot eno rano, moramo ugotoviti vsto-
pne in izstopne rane ter izslediti povezave med njimi. V pri-
meru, da ugotovimo liho število ran, je potrebno ugotoviti
tudi število prijektilov in njihov položaj v telesu ter skušati
predvideti povezavo med njimi in ranami. Krogle pogosto za-
idejo tudi zunaj mesta vstopa, zato je potrebno rentgensko
slikati celotno telo poškodovanca, da lahko ugotovimo polo-
žaj vseh krogel. Vedno je potrebno napraviti anteroposterior-
ni in lateralni posnetek, da si prikažemo natančno lokacijo in
obliko projektilov. Ko smo to ugotovili, lahko sklepamo, ka-
teri organi so poškodovani.
Mnogo težja je obravnava vbodnih ran, ker jih ena tretjina ne
penetrira v trebušno votlino, druga tretjina penetrira v trebu-
šno votlino, vendar ne povzroči hujših poškodb, zadnja tretji-
na pa povzroči hude poškodbe. Zato načelo obvezne laparo-
tomije pri penetrantnih ranah ne velja. Biti moramo selektiv-
ni. Poškodovanci z znaki krvavitve v trebuh ali peritonitisa
potrebujejo laparotomijo brez predhodne dodatne diagno-
stike. Hemodinamsko stabilni poškodovanci z bolečim trebu-
hom na otip okoli rane zahtevajo nadaljnjo diagnostično ob-
delavo. Nekateri avtorji priporočajo kirurško eksploracijo vbo-
dne rane, da ugotovimo, ali ta sega v trebušno votlino. V pozi-
tivnem primeru je potrebna nadaljnja diagnostika: UZ, CT,
laparoskopija, peritonealna lavaža.
Pri strelnih ranah moramo upoštevati velikost projektila in
razdaljo od napadalca. Streli od blizu so uničujoči in običajno
smrtni, medtem ko so rane od majhnih projektilov od daleč
lahko majhne in plitke. Če smo ugotovili, da je krogla prodrla
v trebušno votlino, je potrebna kirurška eksploracija.
Tope poškodbe
Pri topih poškodbah trebuha so poškodbe črevesa in mezen-
terija redke. Pri pregledu poškodovanca s topo poškodbo tre-
buha se osredotočimo na ugotavljanje prisotnosti proste te-
kočine, zraka in peritonealnega draženja. Poškodovanci, pri
katerih smo ugotovili vsaj en pozitiven znak, zahtevajo takojš-
nje kirurško zdravljenje.
Pri poškodovancih s stabilnim obtokom brez peritonealnega
draženja je potrebno izpeljati ustrezno diagnostiko: UZ, RTG,
CT, laparoskopija, da ugotovimo prosto tekočino ali zrak v
trebušni votlini.
Odločitev, da poškodovanca s penetrantno ali topo poškod-
bo trebuha ne bomo operirali, je mnogo težja in bolj tvegana
od pozitivne odločitve. V tem primeru je potrebno poškodo-
vanca hospitalizirati. Odgovorni kirurg ga mora ponovno na-
tančno pregledati in oceniti stanje vsake 3 do 4 ure v prvih 18
urah. Perforacija ozkega črevesa je ena najteže ugotovljivih
poškodb trebuha, saj v prvih urah po poškodbi ne daje nika-
kršnih zanesljivih laboratorijskih niti kliničnih znakov. Poškod-
bo, ki je najpogosteje vzrok smrtnih izidov, prepozno prepo-
znamo. Zato je pomebno, da jo pravočasno prepoznamo, pri-
merno kirurško ukrepamo, ker le tako poškodovanca ozdra-
vimo.
Perforacije širokega črevesa se klinično pokažejo z znaki pe-
ritonitisa že v prvih 4 do 6 urah, saj je v črevesni vsebini obilo
bakterij. Nasprotno je vsebina ozkega črevesa sorazmerno be-
nigna z normalnim pH in majhnim številom bakterij. Zato se
znaki peritonealnega draženja pojavijo šele po daljšem času,
po 12 do 18 urah, ko se bakterije primerno razmnožijo in po-
vzročijo peritonitis.
Kirurško zdravljenje
Ozko črevo
Kirurško zdravljenje poškodb ozkega črevesa je enostavno.
Skoraj vedno gre za primarno reparacijo ali resekcijo z ana-
stomozo tudi kadar poškodbo ugotovimo pozno. Pri izolirani
perforaciji z manj kot 70-odstotno prizadetostjo cirkumference
stene črevesa je najprimernejša primarna rekonstrukcija brez
resekcije črevesa. Pri tem je potrebno poudariti, da je po-
membno, da črevo rekonstruiramo prečno ali poševno, nika-
kor pa ne longitudinalno, saj lahko povzročimo kasnejšo ste-
nozo. V primeru, da je laceracija dolga vzdolžna, je primer-
nejša resekcija segmenta črevesa kot pa vzdolžna zapora. Ka-
dar perforacija črevesa zajema več kot 70% cirkumference
črevesa, ali kadar je več manjših perforacij na kratkem
segmentu črevesa, je najprimerneje resecirati prizadeti se-
gment črevesa in napraviti primarno anastomozo konec s kon-
cem. Pri tem je pomembno, da sta krna črevesa nepoškodo-
vana in dobro prekrvljena. Najprimerneje za anastomozo je,
da črevo prerežemo pod kotom 20 do 30 stopinj, saj na ta
način dosežemo optimalno prekrvitev antimezenteričnega ro-
ba in nekoliko širšo anastomozo.
Za rekonstrukcijo posameznih perforacij ali primarno ana-
stomozo običajno uporabljamo dvoslojno tehniko. Za notra-
nji sloj je najprimernejši tekoči šiv 4–0 iz resorbirajočega ma-
teriala, kot so Dexon, Vicryl ali Maxon, ki zajame vse sloje ste-
ne črevesa. Za zunanji sloj uporabljamo posamezne šive ne-
resorbilnega materiala 4–0, kot je svila, in sicer so to seromu-
skularni Lembertovi šivi. Le ti invertirajo notranji sloj. Tako
dosežemo stik seroze s serozo. Potrebno je zašiti tudi defekte
v mezenteriju, da preprečimo kasnejšo notranjo herniacijo.
Alternativa tej tehniki je enoslojna tehnika. To lahko napravi-
mo hitreje. Prekrvitev krnov črevesa tudi manj prizadene. Ven-
dar pa moramo vedeti, da pri tej tehniki ni hemostatske šivne
plasti, zato moramo pred formiranjem take anastomoze po-
skrbeti za skrbno hemostazo na rezni ploskvi črevesa. Ker je
pooperativna krvavitev iz anastomoze pogostejša iz proksi-
malnega ozkega črevesa, enoslojno anastomozo v tem pre-
delu manj priporočamo.
Anastomoze lahko napravimo tudi s staplerji, stran s stranjo
ali konec s koncem. Delujejo prav tako dobro kot ročno na-
pravljene.
Včasih, ko je prizadeta prekrvljenost krnov črevesa in je nji-
hovo preživetje vprašljivo, je primerneje, da napravimo jeju-
nostomo ali ileostomo z distalno mukozno fistulo. Alternativa
temu je, da napravimo primarno anastomozo in bolnika po-
novno operiramo čez 24 do 36 ur, ko preverimo vitalnost čre-
vesa.
V izjemnih razmerah, ko gre za hudo poškodbo in je bolnik
nestabilen, podhlajen, ima motnje koagulacije, lahko zelo na
I-73
hitro napravimo resekcijo črevesa, da preprečimo nadaljnjo
iztekanje črevesne vsebine in krvavitev. S staplerji TA-30 ali
TA-55 črevo prekinemo, ne da bi napravili anastomozo. Na ta
način lahko bistveno skrajšamo čas operacije in bolnika čim-
prej pričnemo ogrevati, stabilizirati in popravljati motnje ko-
agulacije. Če bolnik vse to preživi, ga po 24 do 36 urah po-
novno operiramo in napravimo anastomoze črevesa.
Široko črevo
Kirurška oskrba poškodb širokega črevesa je bila dolgo časa
predmet kontroverznih razprav, vendar so se te v zadnjem
času poenotile (16). Tako velja, da pri enostavnih perforaci-
jah pri poškodovancih s stabilnim obtokom, ki so imeli mini-
malno fekalno kontaminacijo trebušne votline, raztrganine
varno zašijemo v enem ali dveh slojih. Pri hujših poškodbah
desnega kolona moramo napraviti resekcijo prizadetega de-
snega kolona in primarno anastomozo. Le-to lahko napravi-
mo bodisi enoslojno, v dveh slojih ali pa s steplerjem. Pri
obsežnejših poškodbah levega kolona pa moramo prizadeti
del črevesa resecirati in napraviti proksimalno stomo in di-
stalno mukozno fistulo ali pa napraviti operacijo po Hart-
mannu.
Pri cirkulatorno nestabilnih poškodovancih, pri tistih z obilno
fekalno kontaminacijo in/ali šokiranih, pri tistih s številnimi
drugimi resnimi spremljajočimi poškodbami in pri tistih, pri
katerih je med poškodbo in oskrbo preteklo že več kot 8 ur,
je potrebno napraviti kolostomo. Običajno zadostuje proksi-
malna dvocevna kolostoma ali pa ileostoma.
Pri poškodbah rektuma, ki si jih lahko ogledamo s spodnje ali
zgornje strani, je potrebno napraviti dvocevno stomo na
descendentnem kolonu. Razen tega je potrebno ustrezno
drenirati retrorektalni prostor. Samo poškodbo rektuma je
tudi potrebno kirurško oskrbeti, če je to tehnično možno, a
pogosto ni.
Poškodbe želodca
Poškodbe želodca redko ogrožajo življenje poškodovanca.
Klinično ugotovimo znake peritonealnega draženja, v dia-
gnostiki pa je prisoten zrak in prosta tekočina v trebušni
votlini. Pri kirurški oskrbi je potrebno napraviti hemostazo in
preprečiti nadaljnje iztekanje želodčne vsebine v trebušno
votlino. Nato je potrebno prekiniti mali omentum, da si lahko
v celoti prikažemo zadnjo steno želodca. Robove ran je po-
trebno osvežiti in jih zašiti v dveh plasteh, s samoresorbijajo-
čim šivom za hemostazo in posameznimi šivi za zunanji sloj.
Pri tem moramo paziti, da ne poškodujemo vagusnega živca.
Če se nam to zgodi, je potrebno napraviti še drenažno opera-
cijo.
Poškodbe žolčnika in žolčevodov
Poškodbe žolčnika so zelo redke. Najpogosteje je zdravljenje
izbire pri takih poškodbah odstranitev žolčnika, le redko pri
bolnikih z visokim tveganjem pride v poštev holecistostoma.
Tudi poškodbo žolčevoda ali hepatičnih vodov vidimo zelo
redko in to nikoli kot izolirano poškodbo. Manjše rane, kot so
enostavne ali tangencialne laceracije, lahko primarno oskrbi-
mo, žolčevod pa dreniramo s T-drenom. Pri popolni prekinit-
vi žolčevoda je običajno potrebno napraviti holedohojejuno-
stomijo po Rouxu.
Zaključki
Najpogostejši vzrok poškodb trebuha so prometne nesreče,
pri katerih gre večinoma za tope poškodbe. Penetrantne in
strelne poškodbe trebuha so pri nas mnogo manj pogoste. V
diagnostiki poškodb trebuha je zelo pomembno poznati dia-
gnostični algoritem, s pomočjo katerega je potrebno čim hi-
treje ugotoviti diagnozo. Najpogosteje poškodovani organ v
trebušni votlini je vranica. Oskrba poškodbe je v zadnjem ča-
su vse bolj konzervativna. Tudi oskrba jeter, ki je drugi najpo-
gosteje poškodovani organ v trebuhu, le redko zahteva agre-
sivno kirurško zdravljenje. Poseben diagnostičen problem
predstavljajo poškodbe črevesa in mezenterija, katerih pra-
vočasna kirurška oskrba predstavlja edino ustrezno zdravlje-
nje. Mnogo redkejše so poškodbe dvanajstnika in trebušne
slinavke, ki zahtevajo ustrezno kirurško zdravljenje, ki je od-
visno od stopnje poškodbe. Poškodbe želodca, žolčnika in žol-
čevodov so prav tako zelo redke in običajno ne ogrožajo živ-
ljenja poškodovanca. Potrebno je še enkrat poudariti, da po-
škodbe trebuha in organov v trebušni votlini niso redke, nan-
je je potrebno misliti, pravočasno postaviti diagnozo in njej
ustrezno ukrepati. Le na tak način lahko bistveno zmanjšamo
umrljivost in smrtnost poškodovancev.
Literatura
1. Advanced trauma life support. Student manual. Chicago: American College
of Surgeons, 1989.
2. McAnena OJ, Moore EE, Marx JA. Initial evaluation of the patient with blunt
abdominal trauma. Surg Clin North Am 1990; 70: 495–515.
3. Thall ER, Meyer DM. The evaluation of blunt abdominal traumna. Compu-
ted tomography scan, lavage, or sonography? Adv Surg 1991; 24: 201–28.
4. Feliciano PD, Mullins RJ, Trunkey DD et al. A decision analysis of traumatic
splenic injuries. J Trauma 1992; 33: 340–8.
5. Kohn JS, Clark DE, Isler RJ, Pope CF. Is computed tomographic grading of
splenic injury useful in the nonsurgical management of blunt trauma? J
Trauma 1994; 36: 385–9.
6. Smith JS, Wengrovitz MA, DeLong BS. Prospective validation of criteria,
including age, for safe, nonsurgical management of the ruptured spleen.
J Trauma 1992; 33: 363–9.
7. Duke BJ, Modin GW, Schecter WP, Horn JK. Transfusion significantly
increases the risk for infection after splenic injury. Arch Surg 1993; 128:
1125–32.
8. Wisner DH, Blaisdell FW. When to save the ruptured spleen. Surgery 1992;
111: 121–2.
9. Witte CL, Esser MJ, Rappaport WD. Updating the management of salvage-
able splenic injury. Ann Surg 1992; 215: 261–5.
10. Croce A, Fabian TC, Kudsk KA, Baum SL, Payne LW, Mangiante EC, Britt LG.
AAST organ injury scale: Correlation of CT; graded liver injuries and
operative findings. J Trauma 1991; 31: 806–12.
11. Knudson MM, Lim RC, Jr., Oakes DD, Brooke R, Jr. Nonoperative manage-
ment of blunt liver injuries in adults: The need for continued surveillance.
J Trauma 1990; 30: 1494–500.
12. Reed RL, Merell RC, Meyers WC, Fischer RP. Continuing evolution in the
approach to severe liver trauma. Ann Surg 1992; 216: 524–7.
13. Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR, Liang HG, Coppa GF. Significant
trends in the treatment of hepatic trauma: Experience with 411 injuries.
Ann Surg 1992; 215: 492–502.
14. Feliciano DV, Martin TD, Cruse PA. Management of combined pancreati-
coduodenal injuries. Ann Surg 1987; 205: 673–9.
15. Kline G, Lucas CE, Ledgerwood AM, Saxe JM. Duodenal organ injury
severity and outcome. Am Surg 1994; 60: 500–4.
16. Ivatury RR, Gaudino J, Nallathambi MN et al. Definitive treatment of colon
injuries: A prospective study. Am Surg 1993; 59: 43–9.
PLESKOVIČ A. POŠKODBE TREBUHA