DržavniprogramZORAvletih2005–2009 MajaPrimicŽakelj,UrškaIvanuš OnkološkiinštitutLjubljana V Sloveniji imamo organizirani populacijski presejalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materni nega vratu (DP ZORA) že od leta 2003. Slovenske ženske so presejalni program ZORA dobro sprejele in ve kot 70 % se jih redno udeležuje presejalnih pregledov. Slovenija se lahko pohvali, da se je v šestih letih delovanja DP ZORA incidenca raka materni nega vratu znižala za skoraj 40%,karjetudivevropskemmeriluvelikuspeh. Nekaterikazalciuspešnostiprograma Pregledanost,obveš enostinodzivnavabilaizRegistraZORA Pregledanost ciljne populacije je odstotni delež žensk v starosti 20–64 let, ki so v treh letih, kolikor je priporo eni interval med presejalnimi pregledi, opravile vsaj en pregled brisa materni nega vratu. V zadnjem obdobju (2007–2009) je stopnja pregledanosti pri nas 72,2 odstotna. Pregledanost v zadnjem triletju dosega 70 % v vseh slovenskih statisti nih regijah, razen v Notranjsko kraški, Obalno kraški, Podravski in Pomurski. Pregledanost presega ciljnih 70 % v starostni skupini 20–49 let, to je v obdobju ko je število novih bolnic najve je. Še vedno je pregledanost manjša od ciljne v starosti 50– 64let. V obdobju od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2009 smo iz registra ZORA poslali ve kot 170.000 vabil; iz odgovorov je bilo razbrati, da je za bilo za pregled ustreznih 154.541 žensk; pri 47,6 % od njih smo zabeležiliizvidBMVve kot6mesecevpoposlanemvabilu. Po evidenci registra ZORA so bile vse ženske v starosti 20–64 let od za etka programa ZORA bodisi vsaj enkrat na preventivnem pregledu ali pa so vsaj prejele naše vabilo, kar pomeni, da so o programuobveš ene. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 9 RezultatiizvidovBVM Vletu2009jebilopri229.771ženskah odvzetihin pregledanih250.939BMV,vtriletnemobdobju(1. 7. 2006–30. 6. 2009) pa je bilo pri skoraj 500.000 ženskah (495.627) pregledanih 765.345 BMV. V registru histoloških izvidov smo registrirali 8.465 izvidov, od tega jih je bilo 5.502 rezultat diagnosti nihposegov. Med vsemi izvidi BMV, registriranimi v registru ZORA leta 2009, je bilo kot presejalnih opredeljenih 76,3 %, približno 10 % je bilo kontrolnih, približno 10 % pa je bilo pregledanih zaradi klini nih težav. Od leta 2003 se zmerno ve a delež presejalnih BMV, delež BMV zaradi kontrolnih pregledov se je v zadnjihletihnekolikozmanjšal,zve alpasejedeležBMV,odvzetihprikurativnihpregledih. Od vseh, v letu 2009 registriranih izvidov BMV, jih je bilo 85,0 % opredeljenih kot normalnih, 6,1 % z reaktivnimi spremembami, patoloških izvidov je bilo 8,7 %; v primerjavi z letom 2006 se je za približno2%zmanjšaldeležreaktivnihinpatološkihsprememb. Na podlagi stopnje patoloških sprememb v BMV se ženski predlaga nadaljnji postopek, ki spada v eno od dveh skupin: tisto, kjer je smiselno še po akati in bris znova pregledati ez pol leta (saj lahko spremembe tudi same izginejo), in tisto, kjer je potrebna takojšnja histopatološka preiskava. V prvo skupino spadajo spremembe, ozna ene kot atipi ne ploš ate celice, atipi na ploš atoceli na metaplazijainblagodiskarioti neploš atecelice;odvsehbrisovleta2009smoregistrirali6,9%takih brisov. V drugo skupino spadajo spremembe, kot so zmerno diskarioti ne ploš ate celice, hudo diskarioti ne ploš ate celicealikarcinominsitu, inploš atoceli nikarcinom;tespremembesoredke, leta2009jihjebilo1,1%. Tudi spremembe žleznega epitelija so glede na ukrepanje ginekologa razdeljene v dve skupini. Pri atipi nih žleznih celicah je potreben kontrolni bris ez 6 mesecev, pri hudi atipiji oziroma karcinomu in situ in adenokarcinomu pa takojšnji kontrolni pregled s histopatološko preiskavo. V letu 2009 je bilomanjkot1%brisovsspremembamižleznegaepitelija. Primerjava rezultatov med desetimi trenutno delujo imi laboratoriji za ginekološko citopatologijo v Sloveniji kaže, da so razlike med njimi iz leta v leto manjše. Razloge za ve ja odstopanja dveh laboratorijevpabotrebavprihodnjenatan nejepregledati. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 10 Rak materni nega vratu v Sloveniji do leta 2009 in pregled zgodovine BMV bolnic, zbolelih v letih 2007–2008 Incidenca raka materni nega vratu, kot jo spremlja Register raka RS, se je od uvedbe organiziranega državnega presejalnega programa zmanjšala za skoraj 40 %, z 210 novih primerov leta 2003 na 129 novih primerov leta 2009. To je tudi za evropska merila odli en dosežek. Pregled zgodovine BMV pri 283 bolnicah, zbolelih v letih 2007–2008 kaže, da ve kot polovica (155) v obdobju 6 mesecev do 3 leta in pol pred diagnozo ni imela registriranega izvida BMV, bodisi sploh nobenega (85), ali pa samo ve kot 3 leta in pol pred diagnozo (70); te ženske se presejalnega programa zagotovo niso udeleževale redno. 70 bolnic je imelo v registru zabeležen samo en BMV, in sicer manj kot pol leta pred diagnozo; tudi te bolnice niso redno prihajale na preventivne preglede. Preostale bolnice ostajajo izziv stroki; brez natan nega pregleda citoloških izvidov in njihove klini ne obravnave je težkougotoviti,aliinkjejeprinjihpresejanjezatajilo. V zadnjih dveh letih je poleg manjšanja incidence RMV opaziti tudi manjšanje incidence CIN 3 ob ve anju incidence CIN 2. Predvidevamo, da gre za pri akovani, pozitivni u inek presejalnega programa, ko se zaradi velike pregledanosti populacije in po asne narave napredovanja bolezni predrakavespremembeodkrivajoinzdravijopravo asno,šepredenserazvijetarakaliCIN3. Umrljivost za rakom materni nega vratu, ki je dodatni kazalec uspešnosti presejanja, pri nas nikoli ni bila tako velika kot v državah s podobno incidenco; zagotovo tudi na ra un ve jega deleža rakov, odkritih v zgodnejših stadijih, predvsem pa je tako pri nas, kot tudi drugod, opredeljevanje te bolezni kotvzrokasmrtizeloproblemati no.Zaraditeboleznijevza etkutegatiso letjapouradnihpodatkih prinasletnoumrlomed40in50žensk,vzadnjihletihpamed30in40. Zaklju ek Program ZORA uspešno deluje predvsem zaradi dobrega dela številnih ginekologov v primarnem zdravstvenem varstvu žensk, presejalcev, citopatologov in patologov v laboratorijih in vseh drugih strokovnjakov, ki sodelujejo v multidisciplinarnem postopku presejanja in zdravljenja predrakavih in rakavihspremembmaterni negavratu. Želimosi,dabišenadaljnjeizboljšanjeprineslenovosti,kijihuvajamovletu2011,kotsoprenovljene smernice za obravnavo žensk s predrakavimi spremembami, triažni test HPV, ne nazadnje tudi klasifikacijacitološkegaizvidapoBethesdi. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 11 Dolgoro no pa bo treba najti rešitve za vzdržno delovanje programa ZORA v organizaciji zdravstvenegavarstvainnenazadnjevseizvajalcepovezatizenotniminformacijskimsistemom,kibo omogo al elektronsko zbiranje podatkov, od citološkega, kolposkopskega in histološkega izvida do zdravljenja.Tipodatkibimoralibitidostopnivsemtistimizvajalcem,kitepodatkepotrebujejo,bodisi za strokovno pravilne odlo itve o diagnozi in optimalnem postopku nadaljnje obravnave posamezne ženske (ginekologi, citologi, patologi), bodisi za spremljanje in optimizacijo kakovosti in u inkovitosti takopresejalnegaprogramakotdelaposameznihizvajalcev. Viri: 1. RegisterZORA,OnkološkiinštitutLjubljana,objavljeniinšeneobjavljenipodatki. 2. ZadnikV,PrimicŽakeljM.SLORA:Slovenijainrak.Epidemiologijainregisterraka.Onkološkiinštitut Ljubljana.www.slora.si(1.4.2011). 3. RegisterrakaRS,OnkološkiinštitutLjubljana,neobjavljenipodatki. 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 12 DP ZORA v obdobju 2005 do 2010 Maja Primic Žakelj in Urška Ivanuš s sodelavkami Programa in registra ZORA Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2010 Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Register in program ZORA Upravljanje s podatki: informacijski sistem z osnovno bazo podatkov Od l. 1997 do 31. 12. 2010: 2.854.502 izvidov BMV, 250.939 v letu 2009. Statistična obdelava podatkov in poročanje Logistična podpora programu Druge dejavnosti Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 63 Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Število vabil, poslanih iz registra ZORA v obdobju 2007-2009 id odgovori nanje Št. % Število vabil, poslanih iz Registra ZORA 170.008 100,0 Odgovori - pregleda se bom udeležila 20.154 11,9 - sem že bila pregledana 7.283 4,3 - nimam maternice 7.654 4,5 - povabite me kasneje 1.343 0,8 - ne želim sodelovati v DP ZORA 530 0,3 - drugo 958 0,6 - ni odgovora 132.086 77,7 Odzivnost - število ustreznih žensk 154.541 90,9 - število žensk z BMV po vabilu 73.565 % ustreznih žensk z BMV po vabilu 47,6 Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Pregledanost: odstotni delež žensk z najmanj enim BMV v dveh triletnih obdobjih 70,8 51,6 54,7 62,2 71,8 74,7 77,8 77,8 78,4 81,0 72,1 52,1 58,4 65,5 72,6 75,7 77,9 79,9 78,9 83,4 01 02 03 04 05 06 07 08 09 01 0 0 Skupaj 60–64 55–59 50–54 45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 2003-2006 2007-2010 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 64 Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Pregledanost: odstotni delež žensk z najmanj enim BMV v dveh triletnih obdobjih po statističnih regijah 01 02 03 04 05 06 07 08 09 01 0 0 Gorenjska Goriška JV Slovenija Koroška Notranjsko-kraška Obalno-kraška Osrednjeslovenska Podravska Pomurska Savinjska Spodnjeposavska Zasavska Slovenija 2003-2006 2007-2010 Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Razlog odvzema BMV 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Leto Presejalni Kurativni Kontrolni Drugo Ni podatka 2009 Razlog Število % ZORA 41.377 16,5 Preventiva 149.985 59,8 Presejalni BMV 191.362 76,3 Kurativa 24.242 9,7 Kontrola 23.333 9,3 Drugo 11.935 4,8 Ni podatka 67 0,0 BMV iz drugih razl. 59.577 23,7 Skupaj 250.939 100,0 Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Ocena BMV, pregledanih leta 2009 Vrsta izvida Normalen 213.417 85,0 Reaktivne spremembe 15.272 6,1 Patološke spremembe 21.813 8,7 Brisa ni mogoče oceniti 437 0,2 Skupaj 250.939 100,0 Vsi BMV Število % Število % 169.517 88,6 43.900 73,7 10.135 5,3 5.137 8,6 11.434 6,0 10.379 17,4 276 0,1 161 0,3 191.362 100,0 59.577 100,0 Presejalni BMV Drugi BMV 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 -19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-64 65+ Vsi Reaktivne spremembe Patološke spremembe 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 65 Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Vrsta patoloških sprememb v BMV, pregledanih leta 2009 Patološke spremembe Št. % Ni patoloških sprememb 226.616 90,3 Atipične ploščate celice 12.002 4,8 Atipična pl. celična metaplazija 1.013 0,4 Blago diskariotične pl.celice 5.210 2,1 Zmerno diskariotične pl. celice 2.241 0,9 Hudo diskariotične pl. celice 575 0,2 Ploščatocelični karcinom 61 0,0 Atipične žlezne celice 603 0,2 Huda atipija žleznih celic 68 0,0 Adenokarcinom 25 0,0 Sumljive celice, neopredeljene 10 0,0 Druge maligne celice 5 0,0 Ni podatka 2.510 1,0 Skupaj 250.939 100,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 -19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-64 65+ Skupaj At ipične celice Blago diskariotične pl.celice Zmerno diskariotične pl. celice Hudo diskariotične pl. celice Ploščatocelični karcinom Spremembe žleznih cel. Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Rezultati poizvedb o manjkajočih izvidih kontrolnih BMV BMV 2006 BMV 2007 BMV 2008 BMV 2009 Poslane poizvedbe 2.291 2.471 3.723 4.278 Vrnjeni odgovori 1.058 1.359 2.711 3.023 % vrnjenih 46,2 55,0 72,8 70,7 Vrsta odgovora 1.058 1.359 2.711 3.023 % %%% Kontrolni BMV pregledan 40,4 42,8 43,5 37,6 Opravljena histopatološka preiskava 9,0 15,7 13,3 10,4 Vabljena po prejemu seznama 10,1 14,0 25,7 31,9 Že vabljena, se še ni odzvala 15,7 13,3 3,9 5,5 Napotena na histopatološko preiskavo 5,2 4,6 4,8 4,8 Zamenjala ginekologa 4,3 4,5 3,7 4,1 Nima maternice 12,0 2,6 2,5 2,3 Drugo 2,5 2,4 2,4 2,8 Neznan naslov, odseljena 0,9 0,0 0,4 0,6 Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Število BMV po laboratorijih v letu 2009 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 45.000 50.000 1 2 3 5 6 8 9 13 14 15 Laboratorij Število BMV 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 66 Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Odstotki patoloških BMV po laboratorijih v letih 2006 – 2009 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 2006 2007 2008 2009 1 2 3 5 6 8 9 14 13 15 Slovenija Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Rak materničnega vratu: incidenca in umrljivost 1991-2009 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Incidenca-GS Incidenca - SSS Umrljivost-GS Umrljivost - SSS 210 129 Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Bolnice z RMV (2007 in 2008): pregled zgodovine BMV v registru ZORA 283 bolnic, zbolelih v letih 2007 in 2008, registrirane v RRRS starost: 24-93 let, v povprečju 51,9 let 224 (79,2%) mlajših od 65 let Porazdelitev bolnic po starosti ob diagnozi 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+ Age Number 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 67 Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Porazdelitev bolnic glede na zgodovino BMV 283 bolnic 2007: 153 2008: 130 Brez izvida v R-ZORA 85 (30.0%) Izvid BMV samo do 6 mes. pred diagnozo 70 (24.7%) 1 ali več izvidov 6-42 mesecev pred diagnozo 128 (45.3%) 1 simptomatske ali odkrite v presejanju 0 niso hodile na pre- sejalne preglede 2 udeleženke programa- razlogi? Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Bolnice z RMV glede po starosti glede na presejalni status N=85 N=70 N=128 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 012 Presejalni status 20-49 50-64 65+ Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Bolnice z RMV po stadiju FIGO glede na presejalni status N=85 N=70 N=128 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 012 Presejalni status FIGO stadij IA IB II+ 9 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 68 Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Patološke spremembe v zadnjem BMV pred diagnozo RMV pri 128 udeleženkah programa in klinični stadij bolezni 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1 2 + Brez PS PC-N PC-V ŽC N=109 N=19 Stadij FIGO 85 bolnic brez patoloških sprememb Drugi izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo Brdo, april 2011 Izzivi v letu 2011 Uvedba nove napotnice s citološkim izvidom po Bethesdi 2002 s prenovljenimi navodili za laboratorije Uvedba prenovljenih smernic Dopolnitev napotnice za triažni test HPV Prenova zgibanke za ženske Izdaja poročila programa 2.izobraževalnidanprogramaZORA,april2011 _______________________________________ 69