Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 12 Prevalenca okužb s človeškimi papilomavirusi (HPV) pri ženskah sodelujočih v Državnem programu zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb materničnega vratu v Sloveniji Irena Klavs 1 , Veronika Učakar 1 , Anja Oštrbenk 2 , Mateja M. Jelen 2 , Mario Poljak 2 1 Center za nalezljive bolezni, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva 2, Ljubljana 2 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 4, Ljubljana Povzetek V presečno raziskavo okužb s človeškimi papilomavirusi (HPV) smo vključili 4538 žensk, presejanih za raka materničnega vratu (RMV). Večini smo odvzeli bris materničnega vratu (MV) za določitev prisotnosti DNK 14 genotipov HPV (37 v podvzorcu) in vzorec krvi za določitev genotipsko specifi č- nih protiteles proti 15 genotipom HPV. Prevalenca okužb MV z vsaj enim od 12 visoko rizičnih HPV (vr-HPV) je bila 12,2 %, največja med starimi 20-24 let (25,0 %) in se je zmanjševala s starostjo ter naj- manjša med ženskami z normalnim izvidom citološke preiskave brisa MV (10,0 %) in največja med ženskami s ploščatocelično intraepitelijsko lezijo visoke stopnje (83,7 %). Okužbo MV z vsaj enim izmed obeh cepilnih vr-HPV genotipov (HPV16, 18) je imelo 4,4 % in z vsaj enim izmed 25 ne-visoko rizičnih HPV (ne-vr-HPV) 10,0 % žensk. Protitelesa proti vsaj enemu od 11 vr-HPV je imelo 59,2 % in vsaj enemu izmed 4 ne-vr-HPV 33,1 % žensk. Okužbo MV (prisotnost DNK) in/ali protitelesa proti vsaj enemu od 4 cepilnih genotipov HPV (HPV6, 11, 16, 18) je imelo 44,7 % žensk. Okužbe s HPV med žen- skami, presejanimi za preprečevanje RMV, so zelo pogoste. Cepljenje žensk proti HPV pred začetkom spolnih odnosov bo imelo velik učinek na omejevanje posledic okužb s HPV. Ključne besede: HPV, prevalenca, ženske, presejanje, rak materničnega vratu, Slovenija Uvod Okužbe z več kot 40 genotipi človeških papiloma- virusov (HPV) so najpogostejše spolno prenosljive okužbe (1). Perzistentna okužba z vsaj enim izmed 12 visoko rizičnih HPV (vr-HPV), ki so dokazano on- kogeni genotipi po Mednarodni agenciji za razisko- vanje raka (International Agency for Research on Cancer, IARC) (2), je potreben, vendar ne zadosten vzrok za nastanek raka materničnega vratu (RMV), znaten delež raka zadnjika in nožnice, ter manjši de- lež rakov ženskega zunanjega spolovila, raka penisa ter raka ustnega dela žrela (2–4). RMV najpogosteje povzročata HPV16 in 18, približno 71 % svetovnega bremena (5). Ocene prevalence okužb z vsaj enim vr-HPV se razlikujejo glede na značilnosti preiskova- ne populacije in uporabljene diagnostične metode (6, 7). V 18 velikih raziskavah, izvedenimi večinoma med ženskami presejanimi za RMV v 10 zahodno evropskih državah in Poljski, so se gibale od 2,2 % (Španija) do 22,8 % (Danska) (8). V tem članku vse ostale genotipe HPV (razen 12 vr- HPV po IARC2) imenujemo ne-visoko rizični HPV (ne-vr-HPV), čeprav so med njimi tudi nekateri genotipi, ki bi lahko bili onkogeni. Okužba z ne-vr- HPV lahko povzroči benigne lezije kot so anogeni- talne bradavice, respiratorno papilomatozo in tudi ploščatocelične intraepitelijske lezije nizke stopnje materničnega vratu (PIL-NS), zadnjika, nožnice, in ženskega zunanjega spolovila. HPV6 in 11 povzro- čata 80–90 % genitalnih bradavic (9). Poročali so, da so ne-vr-HPV prisotni v približno 20-30 % PIL- NS (10, 11). Tako so tudi okužbe z ne-vr-HPV lah- ko vzrok za obolevnost in s tem povezanimi zdra- vstvenimi storitvami ter stroški, vključno z obrav- navo klinično pomembnih lezij MV v presejalnih programih za RMV (1). Približno 60 % žensk, ki ima dokazano HPV DNK v brisu MV, nima dokazljivih genotipsko specifi čnih protiteles proti HPV (anti-HPV) (12–14). Kadar so prisotna, njihova raven ostane relativno stabilna (12, 13). Tako lahko, čeprav metoda ni optimalna, z določanjem prisotnosti genotipsko specifi čnih anti-HPV (seropozitivnosti) ocenimo kumulativ- no tveganje za okužbo s HPV genotipi v življenju. Raziskave, ki so proučevale seropozitivnost za po- Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 13 samezne genotipe HPV med ženskami, presejani- mi za RMV in v splošni populaciji, so redke. Pregled objavljenih ocen, ki so zajele raziskave v državah štirih kontinentov, je pokazal, da se ocene sero- pozitivnosti za HPV16 in/ali 18 med ženskami zelo razlikujejo, od manj kot 1 % do več kot 25 % (15). V Evropi so bile izvedene le štiri seroprevalenčne raz- iskave med ženskami v splošni populaciji, v Nemčiji za pet vr-HPV, v Angliji za dva vr-HPV in dva ne-vr- HPV (HPV6, 11, 16 in 18 – štiri cepilne HPV), na Ni- zozemskem za sedem vr-HPV in na Češkem za šest HPV (16–19). Evropska agencija za zdravila je izdala dovoljenje za promet za štirivalentno cepivo (z L1 virusu po- dobnimi delci genotipov HPV 6, 11, 16 in 18 (Sil- gard/Gardasil®)) in dvovalentno cepivo (z L1 viru- su podobnimi delci genotipov HPV 16 in 18 (Cer- varix®)) proti okužbi s HPV (20, 21). Obe cepivi se uporabljata pri deklicah, starih devet let ali več, za preprečevanje predrakavih genitalnih lezij (na materničnem vratu, ženskem zunanjem spolovilu, nožnici) in raka materničnega vratu, ki so vzročno povezani z nekaterimi onkogenimi genotipi HPV. Štirivalentno cepivo se uporablja tudi za prepreče- vanje premalignih lezij v zadnjiku in raka zadnjika ter anogenitalnih bradavic, ki so vzročno povezani s specifi čnimi genotipi HPV (20, 21). Do leta 2010, pred uvedbo cepljenja 11 do 12 let starih deklic v šolskem letu 2009/10, v Sloveniji ni- smo imeli podatkov o prevalenci okužb MV s posa- meznimi vr-HPV in ne-vr-HPV genotipi in o njihovi razporeditvi med ženskami, presejanimi za RMV in tudi ne ocen kumulativnega tveganja okužb z raz- ličnimi genotipi HPV v življenju. V letu 2010, smo v Sloveniji izvedli prvo nacio- nalno presečno raziskavo o okužbah s HPV med ženskami, presejanimi za RMV. Med drugim smo želeli oceniti prevalenco okužb MV z 12 vr-HPV in 25 ne-vr-HPV (vključno s HPV16, 18, 6 in 11) in se- roprevalenco za 11 vr-HPV in 4 ne-vr-HPV (vključno s HPV16, 18, 6 in 11) pred uvedbo cepljenja 11 do 12 let starih deklic. Rezultate smo že objavili v pri- znanih mednarodnih revijah (22–24). Namen tega prispevka je predstaviti metode raziskave in najpo- membnejše rezultate. Metode Ženske, stare 20-64 let, ki so izpolnjevale merila za preventivni citološki pregled brisa MV v pre- ventivnem programu za odkrivanje predrakavih in zgodnjih rakavih sprememb MV v Sloveniji (ZORA) (25) smo v obdobju od decembra 2009 do avgusta 2010 zaporedno vključevali v priložnostni vzorec v 22 ginekoloških ambulantah po vsej državi (Slika 1). Ginekologi so preiskovankam poleg brisa MV za citološko preiskavo v skladu z navodili programa ZORA (25), ki so bili pregledani kot vsi drugi v cito- loških laboratorijih, odvzeli tudi bris MV za testira- nje na okužbo z vr-HPV. Sodelujoče ženske so ano- nimno izpolnile vprašalnik o dejavnikih tveganja, povezanih z okužbo s HPV in o morebitnem ceplje- nju proti HPV. Ginekologi so za vsako preiskovanko izpolnili zbirnik podatkov, ki je vključeval podatke o izvidu citološke preiskave. Vse v raziskavi sodelu- joče ženske so tudi prosili, da oddajo vzorec krvi za testiranje na prisotnost genotipsko specifi čnih pro- titeles proti vr-HPV in nekaterim ne-vr-HPV. Iden- titeto žensk, vključenih v raziskavo, so poznali le v ginekoloških ambulantah, drugje smo preiskovan- ke vodili pod neponovljivimi šiframi brez povezave s podatki o njihovi identiteti. Vzorce brisov MV smo testirali s Hybrid Capture 2 HPV DNA testom (hc2) (Qiagen, Hilden, Germany) in RealTime High Risk HPV testom (RealTime) (Ab- bott, Wiesbaden, Germany), da bi prepoznali okuž- be MV z vsaj enim od 14 HPV genotipov (HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 in 68) (26). V vseh vzorcih, ki so bili reaktivni z vsaj enim od obeh testov, smo določali prisotnost DNK 37 genotipov HPV (HPV6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 34sub, 35, 39, 40, 42, 44sub, 45, 51, 52, 53, 54, 56, 58, 59, 61, 62, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 82sub, 83, 84 in 89) z Linear Array HPV Genotyping testom (Roche Molecular Diagnostics, Branchburg, NJ) in če je bilo potrebno še s HPV52 tipsko specifi čnim PCR testom v realnem času, INNO-LiPA HPV Geno- typing Extra Test (Innogenetics, Gent, Belgium) in z »in-house« GP5+/GP6+ PCR testom usmerjenim na 150-bp fragment v HPV L1 genu z dodatnimi primerji, specifi čnimi za HPV68. Poleg tega smo v naključno izbranem podvzorcu 1000 brisov MV za določitev 12 vr-HPV in 25 ne-vr-HPV po enaki me- todologiji dodatno genotipizirali tudi vse vzorce, ki niso bili reaktivni s hc2 testom in/ali RealTime testom. Vzorce krvnih serumov 3321 preiskovank smo testirali z metodo visoko pretočne multiple- Slika 1. G eografska razporeditev 22 ginekoloških ambulant, ki so sodelovale v nacionalni presečni raziskavi o okužbah s HPV, Slovenija, 2010. Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 14 ksne HPV serologije (PsV-Luminex) za določitev genotipsko specifi čnih protiteles (seropozitivnosti oziroma seroprevalence) proti 11 vr-HPV (HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59) in štirim ne-vr- HPV (HPV6, 11, 68, 73) (27). Za opisne analize smo uporabili statistični program STATA (Stata Statistical Software: release 10.0 ali 11.0 College Station. TX: Stata Corporation). Razpo- reditvi starosti in izvidov citoloških preiskav v vzor- cih preiskovank za tri vrste analiz (prevalenca okužb MV z 12 vr-HPV na vzorcu 4431 žensk; prevalenca okužb MV s 37 genotipi HPV (12 vr-HPV in 25 ne- vr-HPV) na podvzorcu 1000 žensk in seroprevalen- ca za 11 vr-HPV in 4 ne-vr-HPV na podvzorcu 3259 žensk) smo primerjali z razporeditvama starosti in izvidov citoloških preiskav v populaciji žensk, vklju- čenih v program ZORA v letu 2010. Razporeditev starosti preiskovank v treh vzorcih smo primerjali tudi z razporeditvijo starosti v populaciji Slovenk, starih 20-64 let, zabeleženi v Centralnem registru prebivalcev v letu 2010. Uporabili smo Pearsonov hi-kvadrat test. Stopnjo statistične značilnosti smo določili pri p<0,05. Ocenili smo prevalenco okužb MV z izbranimi genotipi HPV in seropozitivnost za izbrane genotipe HPV s 95 % intervali zaupanja (IZ). Z direktno metodo standardizacije smo ocenili standardizirano prevalenco okužb MV z vr-HPV gle- de na starost in glede na citološki izvid brisa MV z uporabo standardne populacije žensk, vključenih v program ZORA v letu 2010. Raziskavo smo izvedli v skladu s kodeksom etike Svetovnega zdravniškega združenja (Helsinška deklaracija). Pridobili smo soglasje Komisije za medicinsko etiko Republike Slovenije (številka: 83/11/09). Rezultati Od 4.602 povabljenih je v raziskavi sodelovalo 4538 (98,6 %) žensk; od teh smo 4.514 (99,5 %) ženskam odvzeli bris MV in 3.321 (73,2 %) vzorec krvi. Iz različnih analiz smo izključili ženske, ker niso bile ustrezne starosti (20–24 let) ali so že bile ce- pljene proti okužbi s HPV, ker so se izgubili brisi MV pri transportu, ker so bili rezultati HPV-testiranja neveljavni pri notranji kontroli, ker so bili rezultati genotipizacije nezanesljivi ob pozitivnem rezultatu testov hc2 in/ali RealTime ali ker so manjkali izvi- di citoloških preiskav brisov MV. V raziskavo smo vključili približno 5 % več mladih žensk (<30 let) v Tabela 1. Celokupna prevalenca okužb materničnega vratu z 12 visoko rizičnimi genotipi HPV in prevalen- ca po starostnih skupinah, ženske presejane za preprečevanje raka materničnega vratu, Slovenija 2010. Genotipi HPV Vseženske Prevalenca (%) postarostnihskupinah N (N=4431) Prevalenca (%) 95 % IZ 20-29 (N=1293) 30-39 (N=1538) 40-49 (N=980) 50-64 (N=620) vsaj 1 vr-HPV a 540 12,2 11,2– 13,1 21,7 10,9 6,8 4,0 večvr-HPV 134 3,0 2,5–3,5 6,6 2,4 0,9 0,5 HPV16 in/ali 18 195 4,4 3,8–5,0 9,0 3,3 2,2 0,8 HPV16 155 3,5 2,9–4,0 7,5 2,5 1,7 0,5 HPV18 46 1,0 0,7–1,3 1,9 0,9 0,5 0,3 HPV31 114 2,6 2,1–3,0 4,2 2,6 1,4 1,0 HPV33 32 0,7 0,5–1,0 1,1 0,8 0,2 0,5 HPV35 9 0,2 0,1–0,3 0,2 0,3 0,1 0,0 HPV39 50 1,1 0,8–1,4 1,9 0,9 0,9 0,3 HPV45 42 0,9 0,7–1,2 1,8 1,0 0,2 0,3 HPV51 81 1,8 1,4–2,2 3,4 1,4 1,0 0,8 HPV52 78 1,8 1,4–2,2 3,3 1,6 0,9 0,2 HPV56 31 0,7 0,4–0,9 1,6 0,4 0,2 0,3 HPV58 29 0,6 0,4–0,9 1,2 0,5 0,5 0,2 HPV59 48 1,1 0,8–1,4 2,5 0,8 0,2 0,3 Ženske s sočasnimi okužbami z vsaj enim genotipom HPV so upoštevane kot pozitivne pri izračunu prevalence za posamezen genotip HPV. N: število žensk; IZ: interval zaupanja. a vr-HPV genotipi (visoko rizični genotipi HPV): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 (Skupina 1 po Mednarodni agenciji za raziskovanje raka). Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 15 primerjavi z ženskami, vključenimi v program ZORA (p<0,001), ki je v letu 2010 vključil približno 4 % več mladih žensk (<30 let) v primerjavi z ustreznim de- ležem mlajših prebivalk Slovenije, zabeleženim v letu 2010 v Centralnem registru prebivalstva. Med 4.431 ženskami, starimi 20 do 64 let, ki še niso bile cepljene proti HPV, za katere smo imeli rezul- tat hc2 testa in/ali RealTime testa in za pozitivne z vsaj enim od obeh testov tudi rezultat glede pri- sotnosti DNK za 37 genotipov ter izvid citološke preiskave brisa MV, je bila prevalenca okužb MV z vsaj enim izmed 12 vr-HPV 12,2 % (IZ:11,2–13,1). Prevalenca okužb MV z vsaj enim izmed 12 vr-HPV, kot tudi prevalenca okužb s HPV16 in HPV18, je bila največja med ženskami starimi 20–24 let (25,0 % (IZ:21,5–28,5); 9,3 % (IZ:6,9–11,7); 1,9 % (IZ:0,8–3,0)) in se je manjšala s starostjo (vsi p<0,001). Tabela 1 prikazuje celokupno prevalenco okužb MV z vsaj enim vr-HPV in s posameznimi vr-HPV in preva- lenco v štirih starostnih skupinah. Najpogostejša je bila okužba MV s HPV16 (3,5 %), ki ji je sledila okužba s HPV31 (2,6 %), medtem ko je bila okuž- ba s HPV18 na sedmem mestu (1,0 %). Prevalenca okužb MV z vsaj enim vr-HPV, standardizirana po starosti, je bila 11,0 %. Tabela 2 prikazuje celoku- pno prevalenco okužb MV z vsaj enim in s posame- znimi genotipi vr-HPV in prevalenco glede na cito- loški izvid brisa MV. Prevalenca okužb z vr-HPV je bila najmanjša med preiskovankami z negativnim brisom (10,0 %, IZ:9,1–10,9) in se je večala s stopnjo cervikalne patologije tako, da je bila največja med preiskovankami s ploščatocelično intraepilelijsko lezijo visoke stopnje (PIL-VS) (83,7 %, IZ:72,2–95,2) (p<0,001). Prevalenca okužb MV z vsaj enim vr- HPV, standardizirana glede na citološki izvid brisa MV, je bila 12,0 %. Ženske s sočasnimi okužbami z vsaj enim genotipom HPV so upoštevane kot pozitivne pri izračunu prevalence za posamezen genotip HPV. N: število žensk; IZ: interval zaupanja; PIL–NS: ploščatocelična intraepitelijska lezija nizke stopnje; PIL–VS: ploščatoce- lična intraepitelijska lezija viskoke stopnje. a atipične celice: atipične ploščate celice neopredeljene (APC–N) (109 žensk), atipične ploščate celice, ni mogoče iz- ključiti ploščatocelične ali intraepitelijske lezije visoke stopnje (APC–VS) (8 žensk) in atipične žlezne celice (3 ženske). b vr–HPV (visoko rizični genotipi HPV): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 (Skupina 1 po Mednarodni agenciji za raziskovanje raka). Tabela 2. Celokupna prevalenca okužb materničnega vratu z 12 visoko rizičnimi genotipi HPV in preva- lenca glede na citološki izvid brisa materničnega vratu, ženske presejane za preprečevanje raka maternič- nega vratu, Slovenija, 2010. Genotipi HPV Citološkiizvid Vseženske (N=4431) Negativen (N=4199) Atipičnecelice a (N=120) PIL-NS (N=69) PIL-VS (N=43) NP r e v a - lenca (%) 95 % IZ Preva- lenca (%) Preva- lenca (%) Preva- lenca (%) Preva- lenca (%) vsaj 1 vr-HPV b 540 12,2 11,2–13,1 10,0 29,2 68,1 83,7 večvr–HPV 134 3,0 2,5–3,5 2,3 12,5 24,6 13,9 HPV16 in/ali 18 195 4,4 3,8–5,0 3,3 12,5 31,9 48,8 HPV16 155 3,5 2,9–4,0 2,5 11,7 26,1 41,9 HPV18 46 1,0 0,7–1,3 0,9 0,8 7,2 7,0 HPV31 114 2,6 2,1–3,0 2,2 9,0 7,2 13,9 HPV33 32 0,7 0,5–1,0 0,6 0,8 2,9 11,6 HPV35 9 0,2 0,1–0,3 0,2 0 0 2,3 HPV39 50 1,1 0,8–1,4 1,1 1,7 2,9 0,0 HPV45 42 0,9 0,7–1,2 0,7 3,3 10,1 7,0 HPV51 81 1,8 1,4–2,2 1,6 4,2 8,7 4,6 HPV52 78 1,8 1,4–2,2 1,4 5,0 11,6 7,0 HPV56 31 0,7 0,4–0,9 0,4 5,0 10,1 4,6 HPV58 29 0,6 0,4–0,9 0,5 1,7 4,3 2,3 HPV59 48 1,1 0,8–1,4 0,8 4,2 13,0 0,0 Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 16 Tabela 3. Celokupna prevalenca okužb materničnega vrtu s 25 ne-visoko rizičnimi genotipi HPV in preva- lenca po starostnih skupinah, ženske presejane za preprečevanje raka materničnega vratu, Slovenija, 2010. Genotipi HPV Vseženske (N=1000) Prevalenca (%) postarostnihskupinah N Prevalenca (%) 95% IZ 20-34 let (N=489) 35-49 let (N=370) 50-64 let (N=141) vsaj 1 ne-vr-HPV a 100 10,0 8,1–11,9 15,5 5,4 2,8 ne-vr-HPV a + vr-HPV b 55 5,5 4,1–6,9 8,8 2,2 2,8 samo ne-vr-HPV a 45 4,5 3,2–5,8 6,7 3,2 - samo 1 ne-vr-HPV a 35 3,5 2,3–4,6 5,1 2,7 - več ne-vr-HPV a 10 1,0 0,4–1,6 1,6 0,5 - HPV6 5 0,5 0,1–0,9 0,8 - 0,7 (brezvr-HPV b ) 2 0,2 0,0–0,5 0,4 - - HPV11 0 - - - - - HPV26 0 - - - - - HPV34sub 0 - - - - - HPV40 2 0,2 0,0–0,5 0,4 - - (brezvr-HPV b )0----- HPV42 16 1,6 0,8–2,4 2,7 0,5 0,7 (brezvr-HPV b ) 4 0,4 0,0–0,8 0,6 0,3 - HPV44sub 8 0,8 0,2–1,3 1,2 0,3 0,7 (brezvr-HPV b ) 3 0,3 0,0–0,6 0,4 0,3 - HPV53 20 2,0 1,1–2,9 3,3 0,8 0,7 (brezvr-HPV b ) 8 0,8 0,2–1,3 1,2 0,5 - HPV54 17 1,7 0,9–2,5 3,3 - 0,7 (brezvr-HPV b ) 5 0,5 0,1–0,9 1,0 - - HPV61 12 1,2 0,5–1,9 1,8 0,5 0,7 (brezvr-HPV b ) 3 0,3 0,0–0,6 0,4 0,3 - HPV62 13 1,3 0,6–2,0 1,6 1,1 0,7 (brezvr-HPV b ) 6 0,6 0,1–1,1 0,6 0,8 - HPV66 6 0,6 0,1–1,1 1,2 - - (brezvr-HPV b ) 3 0,3 0,0–0,6 0,6 - - HPV67 7 0,7 0,2–1,2 1,4 - - (brezvr-HPV b ) 5 0,5 0,1–0,9 1,0 - - HPV68 4 0,4 0,0–0,8 0,6 0,3 - (brezvr-HPV b ) 2 0,2 0,0–0,5 0,4 - - HPV69 1 0,1 0,0–0,3 0,2 - - (brezvr-HPV b ) 1 0,1 0,0–0,3 0,2 - - HPV70 8 0,8 0,2–1,3 1,0 0,8 - (brezvr-HPV b ) 4 0,4 0,0–0,8 0,4 0,5 - HPV71 1 0,1 0,0–0,3 0,2 - - (brezvr-HPV b ) 1 0,1 0,0–0,3 0,2 - - HPV72 0 - - - - - HPV73 5 0,5 0,1–0,9 0,8 0,3 - (brezvr-HPV b ) 1 0,1 0,0–0,3 - 0,3 - HPV81 1 0,1 0,0–0,3 - 0,3 - (brezvr-HPV b )0----- HPV82 3 0,3 0,0–0,6 0,6 - - (brezvr-HPV b ) 1 0,1 0,0–0,3 0,2 - - HPVIS82sub 0 - - - - - HPV83 4 0,4 0,0–0,8 0,4 0,5 - (brezvr-HPV b ) 1 0,1 0,0–0,3 0,2 - - HPV84 6 0,6 0,1–1,1 1,0 0,3 - (brezvr-HPV b ) 3 0,3 0,0–0,6 0,4 0,3 - HPV89 16 1,6 0,8–2,4 2,7 0,8 - (brezvr-HPV b ) 5 0,5 0,1–0,9 0,6 0,5 - Ženske s sočasnimi okužbami z vsaj enim genotipom HPV so upoštevane kot pozitivne pri izračunu prevalence za posamezen genotip HPV. N: število žensk; IZ: interval zaupanja; ne-vr-HPV: ne-visoko rizični genotipi HPV; vr-HPV: visoko rizični genotipi HPV; a ne-vr-HPV genotipi: 6, 11, 26, 34sub, 40, 42, 44sub, 53, 54, 61, 62, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 82sub, 83, 84, 89. b vr-HPV genotipi: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 (Skupina 1 po Mednarodni agenciji za raziskovanje raka). Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 17 Tabela 4. Celokupna prevalenca okužb materničnega vratu s 25 ne-visoko rizičnimi genotipi HPV in preva- lenca glede na citološki izvid, ženske presejane za preprečevanje raka materničnega vratu, Slovenija, 2010. Genotipi HPV Vseženske (N=997) Prevalenca (%) glede na citološki izvid N P(%) 95% IZ Negativen (N=944) APC-N (N=23) PIL-NS (N=15) PIL-VS (N=13) vsaj 1 ne-vr-HPV a 100 10,0 8,2-11,9 8,8 30,4 60,0 7,7 ne-vr-HPV a + vr-HPV b 55 5,5 4,1-6,9 4,8 4,3 53,3 7,7 samo ne-vr-HPV a 45 4,5 3,2-5,8 4,0 26,1 6,7 0 samo 1 ne-vr-HPV a 35 3,5 2,3-4,6 3,0 26,1 6,7 0 več ne-vr-HPV a 10 1,0 0,4-1,6 1,1 0 0 0 HPV6 5 0,5 0,1-0,9 0,5 0 0 0 (brezvr-HPV b ) 2 0,2 0,0-0,5 0,2 0 0 0 HPV11 0 0 - 0 0 0 0 HPV26 0 0 - 0 0 0 0 HPV34sub 0 0 - 0 0 0 0 HPV40 2 0,2 0,0-0,5 0,2 0 0 0 (brezvr-HPV b )0---000 HPV42 16 1,6 0,8-2,4 1,1 4,3 26,7 7,7 (brezvr-HPV b ) 4 0,4 0,0-0,8 0,3 0 6,7 0 HPV44sub 8 0,8 0,2-1,3 0,6 4,3 6,7 0 (brezvr-HPV b ) 3 0,3 0,0-0,6 0,3 0 0 0 HPV53 20 2,0 1,1-2,9 1,7 8,7 13,3 0 (brezvr-HPV b ) 8 0,8 0,2-1,3 0,6 0 0 0 HPV54 17 1,7 0,9-2,5 1,6 0 13,3 0 (brezvr-HPV b ) 5 0,5 0,1-0,9 0,5 0 0 0 HPV61 12 1,2 0,5-1,9 1,2 4,3 0 0 (brezvr-HPV b ) 3 0,3 0,0-0,6 0,3 0 0 0 HPV62 13 1,3 0,6-2,0 1,1 4,3 13,3 0 (brezvr-HPV b ) 6 0,6 0,1-1,1 0,6 0 0 0 HPV66 6 0,6 0,1-1,1 0,3 4,3 13,3 0 (brezvr-HPV b ) 3 0,3 0,0-0,6 0,2 4,3 0 0 HPV67 7 0,7 0,2-1,2 0,6 0 6,7 0 (brezvr-HPV b ) 5 0,5 0,1-0,9 0,5 0 0 0 HPV68 4 0,4 0,0-0,8 0,4 0 0 0 (brezvr-HPV b ) 2 0,2 0,0-0,5 0,2 0 0 0 HPV69 1 0,1 0,0-0,3 0,1 0 0 0 (brezvr-HPV b ) 1 0,1 0,0-0,3 0,1 0 0 0 HPV70 8 0,8 0,2-1,3 0,7 0 6,7 0 (brezvr-HPV b ) 4 0,4 0,0-0,8 0,4 0 0 0 HPV71 1 0,1 0,0-0,3 0,1 0 0 0 (brezvr-HPV b ) 1 0,1 0,0-0,3 0,1 0 0 0 HPV72 0 0 - 0 0 0 0 HPV73 5 0,5 0,1-0,9 0,2 4,3 13,3 0 (brezvr-HPV b ) 1 0,1 0,0-0,3 0 4,3 0 0 HPV81 1 0,1 0,0-0,3 0,1 0 0 0 (brezvr-HPV b )00-0000 HPV82 3 0,3 0,0-0,6 0,3 0 0 0 (brezvr-HPV b ) 1 0,1 0,0-0,3 0,1 0 0 0 HPV82sub 0 0 - 0 0 0 0 HPV83 4 0,4 0,0-0,8 0,3 4,3 0 0 (brezvr-HPV b ) 1 0,1 0,0-0,3 0,1 0 0 0 HPV84 6 0,6 0,1-1,1 0,4 4,3 6,7 0 (brezvr-HPV b ) 3 0,3 0,0-0,6 0,2 4,3 0 0 HPV89 16 1,6 0,8-2,4 1,5 4,3 6,7 0 (brezvr-HPV b ) 5 0,5 0,1-0,9 0,4 4,3 0 0 Ženske s sočasnimi okužbami z vsaj enim genotipom HPV so upoštevane kot pozitivne pri izračunu prevalence za posamezen genotip HPV. Nobena od 2 žensk z atipičnimi ploščatimi celicami ni mogoče izključiti ploščatocelične ali intraepitelijske lezije visoke stopnje (APC-VS) ni bila okužena z ne-vr HPV genotipi. N: število žensk; P: prevalenca; IZ: interval zaupanja; APC-N: atipične ploščate cepice neopredeljene; PIL-NS: ploščato- celična intraepitelijska lezija nizke stopnje; PIL-VS: ploščatocelična intraepitelijska lezija visoke stopnje. a ne-vr-HPV (ne-visoko rizični genotipi HPV): 6, 11, 26, 34sub, 40, 42, 44sub, 53, 54, 61, 62, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 82sub, 83, 84, 89. b vr-HPV (visoko rizični genotipi HPV): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 (Skupina 1 po Mednarodni agencijii za raziskovanjev raka). Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 18 Tabela 3 prikazuje celokupno prevalenco okužb MV z vsaj enim od 25 ne-vr-HPV in s posameznimi ne-vr-HPV in prevalenco v treh starostnih skupi- nah v naključno izbranem podvzorcu 1.000 žensk, starih 20–64 let, ki še niso bile cepljene proti HPV in pri katerih smo preverjali prisotnosti DNK za 37 genotipov. Prevalenca okužb MV z vsaj enim izmed 25 ne-vr-HPV je bila 10,0 % (IZ:8,1–11,9) in z vsaj enim izmed 25 ne-vr-HPV brez sočasne okužbe z vsaj enim izmed 12 vr-HPV 4,5 % (IZ:3,2–5,8). Med okužbami MV z ne-vr-HPV je bila najpogostejša okužba s HPV53 (2,0 %; IZ:1,1–2,9). Prevalenca okužbe s HPV6 je bila 0,5 % (IZ:0,1–0,9), medtem ko okužbe s HPV11 nismo prepoznali. Prevalenca okužb MV z ne-vr-HPV je bila največja med mladimi ženskami, starimi 20–34 let in se je zmanjševala s starostjo (p<0,001). Tabela 4 prikazuje celokupno prevalenco okužb MV z vsaj enim izmed 25 ne-vr- HPV in s posameznimi ne-vr-HPV v vzorcu 997 žen- sk, za katere smo imeli tudi izvid citološke preiska- ve brisa MV in prevalenco glede na izvid citološke preiskave brisa MV. Okužbo samo z ne-vr-HPV, brez sočasne okužbe z vr-HPV, je imelo 4,0 % žensk z ne- gativnim brisom, 26,1 % tistih z atipičnimi plošča- timi celicami, neopredeljenimi (APC-N), 6,7 % s PIL- NS in nobena s PIL-VS. Tabela 5 prikazuje sočasne okužbe MV in okužbe MV s posameznimi genotipi HPV (vr-HPV in ne-vr-HPV) pri 32 okuženih ženskah med 53 pregledanimi s citološkim izvidom APC-N ali APC-VS ali več med 997 ženskmi, za katere smo imeli izvid citološke preiskave brisa MV. Med 3.259 ženskami, starimi 20–64 let, ki še niso bile cepljene proti HPV in ki so prispevale vzorec krvi, je bila celokupna seropozitivnost za vsaj ene- ga izmed 15 genotipov HPV 65,7 % (IZ:64,0–67,3), za vsaj enega izmed 11 vr-HPV 59,2 % (IZ:57,5– 60,9) in za vsaj enega izmed 4 ne-vr-HPV 33,1 % (IZ:31,5–34,7). Protitelesa proti HPV16 je imelo 25,2 % (IZ:23,7–26,6) žensk in proti HPV18 9,4 % Tabela 5. Okužbe materničnega vratu z različnimi visoko in ne-visoko rizičnimi genotipi HPV med 32 oku- ženimi ženskami od 53 žensk s citološkim izvidom APC-N ali APC-VS ali huje v podvzorcu 997 žensk , žen- ske presejane za preprečevanje raka materničnega vratu, Slovenija, 2010. Citološkiizvid APC-N ali APC-VS N=23 in N=2 PIL-NS N=15 PIl-VS N=13 vr-HPV a ne-vr-HPV b vr-HPV ne-vr-HPV vr-HPVne-vr-HPV 1 * 16, 52 11 16, 51, 59 42, 53, 84, 89 21 16 2 * 31, 39, 56 12 16 53, 44sub 22 16 3 * 56, 59 42, 44sub, 61, 62, 83 13 18, 31, 39, 59 66, 73 23 16, 42 4 * 53 14 31, 52 54 24 16, 45, 51 5 * 53 15 33, 45, 58 54, 67, 70, 73 25 18 6 * 66 16 39, 51 42, 62 26 31 7 * 73 17 42 27 33 8 * 84 18 51 42, 62 28 33 9 * 89 19 45 29 33 10 ** 33 20 45, 59 66 30 45 31 56 32 58 APC-N: atipične ploščate celice neopredeljene; APC-VS: atipične ploščate celice, ni mogoče izključiti ploščatocelične ali intraepitelijske lezije visoke stopnje; PIL-NS: ploščatocelična intraepitelijska lezija nizke stopnje; PIL-VS: ploščatoce- lična intraepitelijska lezija visoke stopnje; N: število žensk. a vr-HPV (visoko rizični genotipi HPV;: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 (Skupina 1 po Mednarodni agenciji za raziskovanje raka). b ne-vr-HPV (ne-visoko rizični genotipi HPV): 6, 11, 26, 34sub, 40, 42, 44sub, 53, 54, 61, 62, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 82sub, 83, 84, 89. *Primer z APC-N. **Primer z APC-VS. Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 19 Tabela 6. Celokupna seroprevalenca za 15 genotipov HPV in seroprevalenca po starostnih skupinah, žen- ske presejane za preprečevanje raka materničnega vratu, Slovenija, 2010. Genotipi HPV Vse ženske (N=3259) Serorevalenca (%) postarostnihskupinah N S (%) 95 % IZ 20-29 (N=945) 30-39 (N=1171) 40-49 (N=707) 50-64 (N=436) vsaj 1 HPV 2141 65,7 64,0–67,3 62,6 69,8 65,3 61,7 samo 1 HPV 664 20,4 19,0–21,7 19,0 21,9 19,7 20,4 več HPV 1477 45,3 43,6–47,0 43,6 48,0 45,7 41,3 vsaj 1 vr-HPV a 1930 59,2 57,5–60,9 56,6 64,0 57,6 54,6 samo 1 vr-HPV 497 15,2 14,0–16,4 14,2 17,4 13,5 14,4 večvr-HPV 1433 44,0 42,3–45,7 42,4 46,6 44,0 40,1 samovr-HPV 106232,631,0–34,230,8 34,6 33,2 30,0 HPV16 ali 18 976 29,9 28,3–31,5 27,3 35,2 28,3 24,3 HPV16 in 18 151 4,6 3,9–5,3 4,9 5,5 3,0 4,6 HPV16 820 25,2 23,7–26,6 23,0 29,6 23,0 21,1 HPV18 307 9,4 8,4–10,4 9,2 11,0 8,1 7,8 HPV31 564 17,3 16,0–18,6 16,2 18,3 17,7 16,5 HPV33 365 11,2 10,1–12,3 12,0 11,4 9,9 11,0 HPV35 406 12,5 11,3–13,6 13,4 13,1 12,2 8,9 HPV39 570 17,5 16,2–18,8 17,1 18,1 17,4 16,7 HPV45 185 5,7 4,9–6,5 4,1 6,4 7,1 4,8 HPV52 303 9,3 8,3–10,3 9,7 10,5 8,6 6,2 HPV56 340 10,4 9,4–11,5 10,2 11,1 10,2 9,6 HPV58 640 19,6 18,3–21,0 18,7 21,7 18,0 18,8 HPV59 409 12,5 11,4–13,7 13,4 13,1 11,0 11,7 vsaj 1 ne-vr-HPV b 1079 33,1 31,5–34,7 31,8 35,3 32,1 31,6 samo 1 ne-vr-HPV 167 5,1 4,4–5,9 4,9 4,4 6,1 6,0 več ne-vr-HPV 912 28,0 26,4–29,5 27,0 30,8 26,0 25,7 samo ne-vr-HPV 211 6,5 5,6–7,3 6,0 5,8 7,8 7,1 HPV6 ali 11 681 20,9 19,5–22,3 20,5 21,2 21,9 19,3 HPV6 in 11 130 4,0 3,3–4,7 3,4 3,5 4,9 5,0 HPV6 622 19,1 17,7–20,4 19,4 19,6 19,7 16,1 HPV11 189 5,8 5,0–6,6 4,5 5,0 7,2 8,3 HPV68 397 12,2 11,1–13,3 11,4 13,1 11,0 13,3 HPV73 404 12,4 11,3–13,5 11,4 14,9 11,0 10,1 HPV 6 ali 11 ali 16 ali 18 1331 40,8 39,1–42,5 38,7 45,3 39,9 34,9 HPV 6 in 11 in 16 in 18 30 0,9 0,6–1,2 1,2 0,8 0,8 0,9 Ženske s sočasno prisotjo protiteles proti večim genotipom HPV so upoštevane kot pozitivne pri izračunu seropreva- lence za posamezen genotip HPV. N: število žensk; S: seroprevalenca; IZ: interval zaupanja. a vr-HPV (visoko rizični genotipi HPV): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59 (Skupina 1 po Mednarodni agenciji za raziskovanje raka razen HPV 51); b ne-vr-HPV (ne-visoko rizični genotipi HPV): 6,11, 68, 73. Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 20 (IZ:8,4–10,5). Protitelesa proti vsaj enemu izmed štirih cepilnih genotipov HPV je imelo kar 40,8 % preiskovank (IZ:39,1–42,5). Tabela 6 prikazuje celo- kupno seroprevalenco za vsaj enega od 15 genoti- pov HPV in za posamezne genotipe 15 HPV in sero- prevalenco v štirih starostnih skupinah. Za HPV16 se je starostno specifi čna seroprevalenca večala od 17,8 % med ženskami starimi 20–24 let do 32,4 % med ženskami starimi 30–34 let (p<0,001), nato pa manjšala s starostjo na 14,0 % med ženskami stari- mi 60–64 let (p=0,014). Seroprevalenca za vsaj ene- ga izmed 11 vr-HPV je bila manjša med ženskami z negativnim brisom (58,3 %; IZ:56,6–60,1) kot med ženskami s patološkim izvidom brisa MV (PIL-NS ali PIL-VS) (76,8 %; IZ:70,0–83,6; p<0,001). Za podvzorec 740 žensk, starih 20–64 let, ki še niso bile cepljene proti HPV smo imeli rezultat o pri- sotnosti DNK za 37 genotipov, prispevale so tudi vzorec krvi. Skupna prevalenca okužb z vsaj enim izmed 4 cepilnih genotipov HPV (HPV6, 11, 16, 18) je bila 44,7 % (IZ: 41,1–48,3) (prisotnost DNK in/ali prisotna genotipsko specifi čna protitelesa), z dve- ma vr-HPV genotipoma (HPV16, 18) pa 33,4 % (IZ: 30,0–36,8). Zaključki Z raziskavo smo pridobili prve zanesljive ocene o prevalenci okužb MV in tudi kumulativnem tvega- nju okužb v življenju z vr-HPV in številnimi ne-vr- HPV med slovenskimi ženskami, ki so bile prese- jane za RMV še pred uvedbo cepljenja 11 do 12 let starih deklic proti okužbam s HPV. Okužbe s HPV so zelo pogoste med ženskami, pre- sejanimi za RMV in tako lahko sklepamo, da so zelo pogoste tudi med Slovenkami, starimi 20–64 let. Zato bo imelo cepljenje žensk proti HPV pred spol- nimi odnosi velik učinek na omejevanje posledic okužb s HPV, tudi RMV. Naši rezultati bodo v pomoč pri oblikovanju strate- gije cepljenja proti HPV, ocenjevanju vpliva ceplje- nja proti HPV in načrtovanju morebitnih sprememb v strategiji presejanja za RMV v Sloveniji, predvsem med kohortami cepljenih žensk. Zahvala Zahvala vsem ženskam, ki so sodelovale v raziskavi, ginekologom: Petri Bavčar, Ireni Begič, Lari Beseni- čar Pregelj, Martini Bučar, Simoni Čopi, Petri Eržen Vrlič, Andreji Gornjec, Mojci Grebenc, Nini Jančar, Mojci Jemec, Jožefi Kežar, Tatjani Kodrič, Zdravki Koman, Jasni Kostanjšek, Jasni Kuhelj Recer, Zlatku Laziću, Sonji Lepoša, Mili Lomšek, Sladjani Malić, Petri Meglič, Maji Merkun, Aleksandru Merlu, Ana- mariji Petek, Suzani Peternelj Marinšek, Igorju Pir- cu, Uršuli Reš Muravec, Filipu Simonitiju, Luciji Sorč, Tini Steinbacher Kokalj, Mateji Dariji Strah, Vesni Šalamun, Kseniji Šelih Martinec, Edi Vrtačnik Bokal, Andreju Zoretu za klinično obravnavo preiskovank, zbiranje vzorcev in podatkov; Petri Čuk za admi- nistrativno upravljanje raziskave v laboratoriju; Boštjanu J. Kocjanu, Robertu Krošlju, Marji Lenart, Boštjanu Luzarju, Petri Markočič, Jasni Šinkovec in Katji Seme za podporo v laboratoriju in Mihi Pircu za transport vzorcev. Posebna zahvala tudi Joaki- mu Dillnerju, ki je omogočil izvedbo testiranja za genotipsko specifi čno seropozitivnost in Heleni Fa- ust, ki je sodelovala pri izvedbi testiranja. Raziskava je bila izvedena s sredstvi Nacionalnega inštituta za javno zdravje in Inštituta za mikrobiolo- gijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Za sofi nanciranje se najlepša zahvaljujemo Abbott Molecular, Swedish Cancer Society in Swedi- sh Research Council. Abbott Molecular ni sodeloval pri načrtovanju in izvedbi raziskave niti pri analizah in interpretaciji rezultatov ter pripravi člankov. Literatura 1. Trottier H, Franco EL. The epidemiology of genital human papillomavirus infection. Vaccine 2006 ; 24 (Suppl 1): S1-15. 2. Bouvard V, Baan R, Straif K, Griosse Y, Secretan B, El Ghissassi F, et. Al. WHO International Agency for Re- search on Cancer Monograph Working Group. 2009. A review of human carcinogens – Part B: Biological agents. Lancet Oncol 10 :321–2. 3. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJLM, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244–65. 4. Muñoz N, Castellsagué X, de González AB, Gissmann L. Chapter 1: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine 2006; 24 (Suppl 3): S1–10. 5. de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, Geraets DT, Klaustermeier JE, Lloveras B, et al; Retrospective International Survey and HPV Time Trends Study Group. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross- sectional worldwide study. Lancet Oncol 2010; 11: 1048¬–56. 6. de Sanjosé S, Diaz M, Castellsagué X, Cliff ord G, Bruni L, Muñoz N, et al. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papilloma- virus DNK in women with normal cytology: a meta- analysis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 453–9. 7. Cliff ord GM, Gallus S, Herrero R, Muñoz N, Snijders PJ, Vaccarella S, et al; IARC HPV Prevalence Surveys Study Group. Worldwide distribution of human pap- illomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005; 366: 991–8. 8. De Vuyst H, Cliff ord G, Li N, Franceschi S. HPV infec- tion in Europe. Eur J Cancer 2009; 45: 2632–9. Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 21 9. Greer CE, Wheeler CM, Lander MB, Beutner K, Coyne MY, Liang H et al. Human papillomavirus (HPV) type distribution and serological response to HPV type 6 virus-like particles in patients with genital warts. J Clin Microbiol 1995; 33: 2058–63. 10. Cliff ord G, Franceschi S, Diaz M, Muñoz N, Villa LL. Chapter 3: HPV type-distribution in women with and without cervical neoplastic diseases. Vaccine 2006; 24 Suppl 3: S3/26–34. 11. Prétet JL, Jacquard AC, Saunier M, Clavel C, Dachez R, Gondry J, et al. Human papillomavirus genotype distribution in low-grade squamous intraepithelial lesions in France and comparison with CIN2/3 and invasive cervical cancer: the EDiTH III study. Gynecol Oncol 2008; 110:179–84. 12. Dillner J. The serological response to papillomavi- ruses. Semin Cancer Biol 1999; 9 423–30. 13. Carter JJ, Koutsky LA, Hughes JP , Lee SK, Kuypers J, Kiviat N, et al. Comparison of human papillomavi- rus types 16, 18, and 6 capsid antibody responses following incident infection. J Infect Dis 2000; 181 1911–9. 14. Ho GY, Studentsov YY, Bierman R, Burk RD. Natural history of human papillomavirus type 16 virus-like particle antibodies in young women. Cancer Epide- miol Biomarkers Prev 2004; 13:110–6. 15. Vaccarella S, Franceschi S, Cliff ord GM, Touze A, Hsu CC, de Sanjose S, et al. Seroprevalence of antibodies against human papillomavirus (HPV) types 16 and 18 in four continents: the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010; 19: 2379–88. 16. Michael KM, Waterboer T, Sehr P , Rother A, Reidel U, Boeing H, et al. Seroprevalence of 34 human papil- lomaviru types in the German general population. Plos Pathog 2008; 4. 17. Desai S, Chapman R, Jit M, Nichols T, Borrow R, Wildimg M, at al. Prevalence of human papillomavi- rus antibodies in males and females in England. Sex Transm Dis 2011; 38: 622–9. 18. Scherpenisse M, Mollers M, Schepp RM, Boot HJ, de Melker HE, Meijer CJ, et al. Seroprevalence of seven high-risk HPV types in The Netherlands. Vaccine 2012;30:6686–93. 19. Hamsikova E, Ludvikova V, Stasikova J, Tachezy R. Cross-sectional study on the prevalence of HPV an- tibodies in the general population of the Czech Re- public. Sex Transm Infect 2013; 89: 133–7. 20. European Medicines Agency. European Public As- sassement Report for authorised medicinal prod- ucts for human use. Silgard – Summary product characteristics. Pridobljeno 28.8.2014 s spletne strani: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/EPAR_-_Product_Information/ human/000732/WC500051549.pdf 21. European Medicines Agency. European Public As- sassement Report for authorised medicinal prod- ucts for human use. Cervarix – Summary product characteristics. Pridobljeno 28.8.2014 s spletne strani: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/EPAR_-_Product_Information/ human/000721/WC500024632.pdf 22. Učakar V, Poljak M, Klavs I. Pre-vaccination preva- lence and distribution of high-risk human papillo- mavirus (HPV) types in Slovenian women: a cervi- cal cancer screening based study. Vaccine 2012; 30: 116–20. 23. Učakar V, Poljak M, Oštrbenk A, Klavs I. Pre-Vaccina- tion prevalence of infections with 25 non-high-risk human papilomavirus types among 1000 Slovenian women in cervical cancer screening. J. Med. Virol. 2014. DOI 10.1002/jmv.23997. 24. Učakar V, Jelen MM, Faust H, Poljak M, Dillner J, Klavs I. Pre-vaccination seroprevalence of 15 human pap- illomavirus (HPV) types among women in the popu- lation-based Slovenian cervical screening program. Vaccine 2013; 31: 4935–9. 25. Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopi- jo in cervikalno patologijo. Smernice DP ZORA, Smernice za celostno obravnavo žensk s predraka- vimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo, 2006. 26. Poljak M, Oštrbenk A, Seme K, Učakar V, Hillemanns P , Vrtačnik Bokal E, et al. Comparison of clinical and analytical performance of the Abbott RealTime High Risk HPV Test to the performance of Hybrid Capture 2 in population-based cervical cancer screening. J Clin Microbiol 2011: 49: 1721–9. 27. Faust H, Jelen M M, Poljak M, Klavs I, Učakar V, Dill- nerr J. Serum antibodies to human papilomavirus (HPV) pseudovirions correlate with natural infec- tion for 13 genital HPV types. J Clin Virol, 2013: 56: 336–41.