Miha Sušteršic1, Matjaž Bunc2
Perkutana zamenjava aortne zaklopke: nov način zdravljenja aortne stenoze
Percutaneous Aortic Valve Replacement: New Way of Treating Aortic Stenosis
IZVLEČEK
KLJUČNE BESEDE: aortna stenoza - zdravljenje, srčna zaklopka, proteza
Uspešna zamenjava aortne zaklopke ob aortni stenozi privede do izjemnega izboljšanja kliničnega stanja in počutja bolnika. Standardna kirurška zamenjava aortne zaklopke je pri bolnikih s predvidljivim nizkim tveganjem za poseg relativno varna. Zaradi medoperativne torakotomije, prehodnega zunajtelesnega krvnega obtoka, aortotomije ter pooperativne rehabilitacije pa je tveganje za možne zaplete lahko visoko, še zlasti pri starejših bolnikih. Zdravljenje simptomatske aortne stenoze pri bolnikih z visokim tveganjem narekuje razvoj alternativnih poti zdravljenja. Balonska razširitev aortne zaklopke se kot prvi poizkus dokončnega zdravljenja aortne stenoze ni izkazala za najbolj uspešno, saj je bil uspeh posega kratkotrajen. Nadaljnji razvoj je prinesel balonsko raztegljive in samoraztegljive aortne zaklopke, ki jih lahko s posebnimi aplikatorji preko perifernega žilja namestimo na mesto nativne aortne zaklopke. Poseg ima v primerjavi s standardno kirurško operacijo svoje prednosti in slabosti, trenutni rezultati raziskav pri določenih visoko rizičnih bolnikih pa kažejo, da so izidi obeh pristopov primerljivi. Z novimi spoznanji, izpopolnjeno tehniko in inštrumenti lahko pričakujemo, da bodo rezultati v prihodnosti še boljši.
233
ABSTRACT
KEY WORDS: aortic valve stenosis - therapy, heart valve prosthesis
Successful aortic valve replacement in the setting of aortic stenosis leads to dramatic improvements of the patient's clinical condition and wellbeing. Standard surgical aortic valve replacement is a relatively safe procedure in patients with low procedural predicted risk. Because of thoracotomy, cardiopulmonary bypass, aortotomy and difficult rehabilitation, the risk of possible complications, especially in the elderly, can be high. The treatment of symptomatic aortic stenosis in high risk patients has led to alternative pathways of treating symptomatic aortic stenosis. Balloon aortic valvuloplasty, as the first attempt of definite treatment of aortic stenosis, was not very successful because it yielded only short-term results. Research continued with balloon-expandable and self-expandable aortic valve prostheses that are deployed at the site of the native aortic valve using special applicators through the peripheral vessels. This procedure has its advantages and disadvantages compared to the conventional surgical procedure, but current results in selected high risk patients are comparable. With new knowledge, and improved technique and instruments, outcomes can be expected to improve in the future.
1	Miha Sušteršič, dr. med., Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana.
2	Prof. dr. Matjaž Bunc, dr. med., Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana.
234
UVOD
Delež starostnikov (osebe starejše od 70 let) se v Sloveniji, tako kot drugje v razvitih državah, zvišuje. Življenjska doba se je v zadnjem stoletju v večini evropskih držav podaljšala za 50 % in več (1). Ker je starost sama po sebi eden izmed dejavnikov tveganja za kardiova-skularna obolenja, ni čudno, da ima bolezni srca in ožilja v Sloveniji kar od 35 do 40 % ljudi, starejših od 65 let (2). Med kardiovasku-larna obolenja, ki pestijo predvsem starejšo populacijo, spada tudi degenerativna kalcini-rajoča aortna stenoza (DKAS), ki prizadene lističe in obroč aortne zaklopke. Gre za napredujočo bolezen, ki zaradi sprememb na lističih in obroču postopno zmanjšuje ustje aortne zaklopke. Pojavnost se s starostjo povečuje in znaša pri populaciji nad 65 let 2-7 %, nad 80 let 5-7 %, nad 90 let pa 10-15 % (3, 4).
DEGENERATIVNO OBOLENJE AORTNE ZAKLOPKE
Najpogostejši vzrok aortne stenoze pri starostnikih so degenerativne spremembe aortne zaklopke, ki nastanejo zaradi zadebelitve, fibroze in kalcinacije lističev aortne zaklopke. Proces je podoben aterosklerozi. Spremembe na lističih zaklopke nastanejo zaradi znotraj- in zunajceličnega nalaganja lipidov, prisotnosti vnetnic in fibroblastov. Sledi proces kalcinacije, ki napreduje od baze lističev proti njihovim prostim koncem. Lističi se zadebelijo in dobijo poseben izgled, kar imenujemo aortna skleroza, a še ne ovirajo iztoka krvi iz levega prekata. Aortna skleroza lahko sčasoma, z zmanjšano mobilnostjo in zleplja-njem lističev, napreduje v aortno stenozo, ki ovira iztok krvi iz levega prekata (5). Delimo jo na blago, zmerno in hudo, glede na površino aortnega ustja (tabela 1). Ko se površi-
na ustja zmanjša na četrtino svoje normalne vrednosti (0,75 cm2) in/ali je hitrost krvnega toka skozi aortno zaklopko večja od 5,0 m/s, govorimo o kritični stenozi aortne zaklopke (6). V povprečju se ustje aortne zaklopke zmanjšuje za 0,1 cm2 na leto, kar seveda ni pravilo, saj obstajajo velike individualne razlike (7).
KLINIČNI POMEN AORTNE STENOZE
Aortna stenoza v svojem razvoju dolgo časa ne daje simptomov, ko pa se le-ti pojavijo, je bolezen že polno razvita. Angina pektoris, sinkopa in presinkopa, dispnea ter srčno popuščanje so najpogostejši simptomi, ki se pojavljajo ob aortni stenozi, lahko pa pride tudi do motenj ritma s palpitacijami ali brez njih. Angina pektoris je posledica povečane porabe kisika ob hipertrofiji levega prekata in zmanjšanem dovajanju kisika po koronarnem žilju. Dispnea in (še huje) sinkopa ob naporu pa sta posledici prehodno zmanjšanega minutnega volumna srca zaradi mehanične ovire na zaklopki (8-10).
Po nastopu simptomov stenoze aortne zaklopke se preživetje bolnikov drastično poslabša, kar še posebej velja za starejšo populacijo. DKAS praviloma s starostjo napreduje, zato se simptomi in znaki aortne stenoze s časom stopnjujejo, kar kmalu vodi v srčno popuščanje ali nenadno srčno smrt. Povprečno preživetje po nastopu simptomov je 2 leti z velikim tveganjem nenadne srčne smrti (slika 1) (11, 12).
ZDRAVLJENJE AORTNE STENOZE
Zdravljenje aortne stenoze z zdravili je neučinkovito, saj kvečjemu izboljša simptome, pa še to le prehodno, ne odpravi pa vzroka
Tabela 1. Stopnje aortne stenoze glede na ehokardiografske meritve. AZ - aortna zaklopka, AS - aortna stenoza, AVA - površna aortnega ustja (6).
	Hitrost toka krvi na AZ (m/s)	Srednji gradient na AZ (mmHg)	AVA (cm2)
Normalna AZ	<1,5	<5	3-4
Blaga AS	<3	<25	>1,5
Zmerna AS	3-4	25-40	1-1,5
Huda AS	>4	>40	<1
Povprečno preživetje (leta)
Slika 1. Prikaz povprečnega preživetja bolnikov s hudo aortno stenozo v odvisnosti od pojava treh najpogostejših simptomov aortne stenoze.
bolezni. Najučinkovitejše zdravljenje aortne stenoze je kirurška zamenjava aortne zaklopke z biološko zaklopko ali umetno aortno zaklopko (tabela 2).
Kirurška zamenjava aortne zaklopke je dokaj varen poseg, če ga opravi izkušen kirurg
na primernem bolniku. A tudi če imamo moč izbire kirurga, si bolniki ne morejo izbrati bolezni. Tveganje posega se povečuje s pridruženimi obolenji in s starostjo bolnikov. Ker je DKAS predvsem bolezen starostnikov, le-ti pa imajo še mnogo pridruženih obolenj, se
235
Tabela 2. Indikacije za kirurško zamenjavo aortne zaklopke pri odraslih bolnikih z aortno zožitvijo. AS - aortna zožitev, ACBG - arterijo--koronarna obvodna operacija, AVA - površina aortnega ustja (6).
Razred I - Dokazane in/ali dogovorjene indikacije za zamenjavo aortne zaklopke:
1.	Simptomatska huda AS.
2.	Huda AS pri bolnikih, pri katerih je predviden ACBG ali kirurški poseg na aorti ali drugi valvularni hibi.
3.	Huda AS z iztisnim deležem levega prekata manjšim kot 50 %.
Razred Ila - Dokazi ali mnenja se nagibajo k ugodnosti zamenjave aortne zaklopke v naslednjih primerih:
1. Zmerna AS pri bolnikih, pri katerih je predviden ACBG ali kirurški poseg na aorti ali drugi valvularni hibi.
Razred llb- Dokazi in mnenja se glede ugodnosti zamenjave aortne zaklopke razhajajo v naslednjih primerih:
1.	Huda AS pri asimptomatskem bolniku z nenormalnim odgovorom na obremenitveno testiranje.
2.	Huda AS pri asimptomatskem bolniku z veliko verjetnostjo napredovanja bolezni.
3.	Huda AS pri asimptomatskem bolniku, pri katerem bi lahko bila operacija odložena do pojava simptomov.
4.	Blaga AS pri bolnikih, predvidenih za ACBG, pri katerih stopnja AS hitro napreduje.
5.	Zelo huda AS (AVA<0,6 cm2, srednji gradient >od 60mmHg in hitrost na aortni zaklopki >5m/s) pri asimptomatskem bolniku, pri katerem je ocenjena operativna smrtnost 1 % ali manj.
Razred III - Dokazi ali mnenja, da zamenjava zaklopke ni indicirana v naslednjih primerih:
1. Za preprečitev nenadne srčne smrti pri asimptomatskem bolniku, ki nima značilnosti razreda Ila in Ilb.
236
nemalokrat zgodi, da niso več sposobni za operativni poseg, ali pa je zanje operativni poseg visoko tvegan (3, 13). Smrtnost zaradi kirurške zamenjave aortne zaklopke po zadnjih podatkih znaša 3-5 % pri bolnikih z nizkim tveganjem in 5-15% pri bolnikih z visokim tveganjem (14-16). Podobno velja za trajno okvaro organov zaradi posega samega.
Najpogostejši zapleti ob kirurški zamenjavi aortne zaklopke so:
•	atrijska fibrilacija,
•	potreba po eksploraciji operativne rane zaradi krvavitve,
•	ledvična odpoved,
•	možganska kap,
•	potreba po dializi,
•	popolni atrio-ventrikularni blok in potreba po srčnem spodbujevalniku,
•	miokardni infarkt,
•	mediastinitis in
•	krvavitve iz gastrointestinalnega trakta.
S starostjo bolnikov se ob kirurški zamenjavi aortne zaklopke povečuje možnost nastanka atrijske fibrilacije, možganske kapi, potrebe po srčnem spodbujevalniku, trajanje poope-rativne umetne ventilacije, trajanje poopera-tivne oskrbe na oddelku intenzivne nege in trajanje celotne pooperativne bolnišnične oskrbe (17). V dosedanje retrospektivne študije kirurške zamenjave aortne zaklopke so bili zajeti le starostniki, ki so bili v očeh kardiologov in kirurgov sposobni za operacijo oziroma so še imeli ugodno tveganje za perio-perativno preživetje, ocenjeno z EuroSCORE (angl. European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) ali STS score (angl. The Society of Thoracic Surgeons risk score). Zato se je pojavila potreba po alternativnem zdravljenju aortnih stenoz pri starostnikih, ki imajo sicer visoko tveganje za kirurško zamenjavo
aortne zaklopke, a bi z manj invazivno zamenjavo aortne zaklopke lahko pridobili.
Novi načini zdravljenja aortne stenoze
Prva alternativa zdravljenju aortne stenoze pri bolnikih, ki so jim odrekli operativno zdravljenje, je bila balonska aortna valvulo-plastika (BAV). Ideja se je porodila po analogiji dilatacije stenoze pulmonalne zaklopke. Tehnika BAV je bila uporabljena kot nekirurš-ka alternativa nestabilnim ali močno bolnim bolnikom (v kardiogenem šoku ali s srčnim popuščanjem, neodzivnim na medikamentoz-no terapijo) (18). Kljub začetnemu navdušenju se je kasneje izkazalo, da je število zapletov v 24 urah po posegu visoko, do 25 %, smrtnost pa do 3 %. Skupna kardiovaskularna umrljivost pred odpustom pa je znašala do 8 % (16). Uspešni posegi niso dali prav spodbudnih rezultatov, saj je bilo povečanje aortnega ustja po posegu in s tem tudi klinično izboljšanje bolnikov relativno majhno, kmalu po posegu pa je prišlo do restenoz (18-22). Zaradi slabih začetnih rezultatov je navdušenje nad BAV kmalu splahnelo, a ne popolnoma izginilo. Z izboljšano tehniko in z boljšimi inštrumenti BAV uporabljamo v določenih primerih še danes, a večinoma ne kot dokončni način zdravljenja aortne stenoze (tabela 3) (4, 18, 23, 24).
Prvi koraki k perkutani zamenjavi aortne zaklopke
Zaradi neuspešnosti BAV in zgodnjih reste-noz po posegu ter potreb po ponovnih BAV se je pojavila ideja o perkutani vstavitvi aort-ne zaklopke s stentom. Analogija razmišljanja je potekala podobno kot pri perkutani
Tabela 3. Možne indikacije za BAV. BAV - balonska dilatacija aortne zožitve, AVR - zamenjava aortne zaklopke, STS- Society of Thoracic Surgeons (16).
Bolniki, pri katerih bi bilo potrebno razmisliti o BAV, so bolniki s simptomatsko AS in enim od naslednjih pogojev:
1.	BAV kot premostitveni poseg do kirurške AVR.
2.	Povečano perioperativno tveganje (STS ocena rizika > 15%).
3.	Pričakovano preživetje <3 leta.
4.	Starost nad 85 let.
5.	Huda pridružena obolenja: porcelanasta aorta, hudo pljučno obolenje, huda ledvična insuficienca in ostala obolenja, ki povečujejo operativno tveganje.
6.	Huda skeletno mišična obolenja, ki bi preprečila zadovoljivo pooperativno rehabilitacijo.
dilataciji koronarnih arterij - učvrstitev dilatacije s stentom. Prva taka zaklopka je bila Andersonova zaklopka, ki jo je Anderson leta 1993 vstavil prašiču (25). Sledil je dokaj hiter razvoj in v aprilu leta 2002 je Cribier v Franciji prvi, na perkutani način z uporabo transvenskega pristopa, uspešno vstavil aortno zaklopko pri človeku (26). Bolnik je po vstavitvi zaklopke živel še 4 mesece in nato umrl zaradi gangrene noge, kar ni imelo nobene povezave s srčnim obolenjem. Že nekaj let po prvi perkutani vstavitvi aortne zaklopke pri človeku so bili prvi izsledki perkutano vstavljenih aortnih zaklopk pri ljudeh tudi objavljeni.
Do sedaj zaključene {tudije perkutanih zamenjav aortnih zaklopk
V prvo študijo, ki so jo zasnovali Cribier in sodelavci, je bilo vključenih 36 bolnikov z aortno stenozo (AVA < 0,7 cm2) in funkcijskim razredom NYHA-IV. Za perkutano vstavitev so bile uporabljene zaklopke Cribier-Edwards. Skupno je bilo uspešno perkutano vstavljenih 27 zaklopk (75 %). Po uspešni perkutani vstavitvi aortne zaklopke je prišlo do povečanja AVA z 0,6 cm2 na 1,7 cm2 in temu primernega zmanjšanja povprečnega gradienta na zaklopki s 37 mmHg na 9 mmHg. NYHA funkcijski razred pri teh bolnikih se je po posegu občutno izboljšal. Sledenje je potekalo 26 mesecev, do konca sledenja je preživelo 11 bolnikov (27).
Podobno študijo so zasnovali Webb in sodelavci. Vključenih je bilo 50 bolnikov z EuroSCORE 28 %. Zaklopke, ki so bile uporabljene za perkutano vstavitev, so bile Cri-bier-Edwards. Pri 43 bolnikih je bil poseg uspešen (86%). Po uspešni perkutani vstavitvi aortne zaklopke je prišlo do povprečnega ultrazvočnega povečanja AVA z 0,6 cm2 na 1,7 cm2 in izboljšanja NYHA funkcijskega razreda. Sledenje je trajalo 1 leto, do konca sledenja je preživelo 35 bolnikov (28).
Sledila je študija, ki so jo zasnovali Marc-heix in sodelavci. Vključenih je bilo 10 bolnikov z medianim Euro SCORE 32 %. Zaklopke, ki so bile uporabljene za perkutano vstavitev, so bile CoreValve. Poseg je bil uspešen pri vseh 10 bolnikih (100%). Po uspešni perkutani
vstavitvi aortne zaklopke je prišlo do povprečnega ultrazvočnega povečanja AVA z 0,57 cm2 na 1,2 cm2 in zmanjšanja povprečnega gradienta na zaklopki z 51 mmHg na 11 mmHg ± ter izboljšanja NYHA funkcijskega razreda. Po enem mesecu sledenja je bilo živih 7 bolnikov (29).
Zadnjo objavljeno študijo je zasnoval Grube s sodelavci. V študijo so bili vključeni bolniki, ki so izpolnjevali naslednje kriterije:
• simptomatska huda aortna stenoza in
a)	starost > 80 let z logističnim EuroSCORE > 20% (skupina 21F) ali
b)	starost > 75 let z logističnim EuroSCORE > 15 % (skupina 18F) ali
c)	starost > 65 let z dodatnimi dejavniki tveganja.
V študiji je bila uporabljena samoraztegljiva CoreValve aortna zaklopka. Vključenih je bilo 86 bolnikov; 50 za poseg z aplikatorjem 21F in 36 za poseg z aplikatorjem 18F. Zaklopka je bila uspešno vstavljena pri 76 bolnikih (88 %) ne glede na uporabljeno zaklopko (21F ali 18F). Po uspešni perkutani vstavitvi aortne zaklopke je prišlo do ultrazvočnega zmanjšanja povprečnega gradienta na zaklopki z 39 mmHg na 9mmHg v skupini 21F in s 50mmHg na 5 mmHg v skupini 18F ter izboljšanja NYHA funkcijskega razreda. Sledenje je potekalo 30 dni, do konca sledenja je bila skupna umrljivost 12% (30).
Do sedaj še ni bilo opravljenih raziskav, ki bi vključevale tudi bolnike, pri katerih je operativna zamenjava aortne zaklopke sicer tvegana, a še izpolnjujejo merila za operativni poseg. Te bolnike bi lahko razdelili v dve skupini:
1.)	bolnike za perkutano vstavitev aortne zaklopke in
2.)	bolnike za kirurško zamenjavo aortne zaklopke.
Tako bi bila prvič možna neposredna primerjava med obema posegoma. Na ta način je bila osnovana študija PARTNER (angl. Placement of AoRTic TraNscathetER valves), ki poteka v Ameriki in Evropi. Ce se bo izkazalo, da sta obolevnost in preživetje pri bolnikih s perku-tano vstavljeno aortno zaklopko enaka ali boljša kot pri bolnikih z enakim tveganjem ob kirurški zamenjavi aortne zaklopke, bo prišlo
237
238
do bistvenih sprememb v doktrini zdravljenja aortne stenoze in morebitne aplikacije metode na bolnike z manjšim tveganjem.
Vrste perkutanih aortnih zaklopk
Prva perkutano vstavljena aortna zaklopka je bila Cribier-Edwardsova balonsko raztegljiva aortna zaklopka (Edwards Lifesciences, Irvine, California), ki je bila iz nerjavečega jekla, na katerega je bila našita trolistna aortna zaklopka, narejena iz konjskega perikarda. Pred kratkim so to zaklopko nekoliko izboljšali in jo preimenovali v Sapienovo zaklopko (Edwards Lifesciences), pri kateri so lističi narejeni iz govejega perikarda. Zaklopka je na voljo v dveh velikostih zunanjega raztegnjenega premera 23 in 26 mm in z aplikatorjema 22F in 24F (31).
Poleg balonsko raztegljivih perkutanih aortnih zaklopk so bile narejene tudi samo-raztegljive perkutane aortne zaklopke Core-Valve z okvirjem iz nitinola (nikelj-titaniumova zlitina), ki ima lastnost oblikovno spominskih kovin (po sprostitvi iz aplikatorja zavzame predhodno določeno obliko). Nitinol je zlitina, ki je mehka in podajna tudi pri nizkih temperaturah, kar omogoča stisnjenje zaklopke v dokaj ozke aplikatorje. Po sprožitvi zaklopke iz aplikatorja okvir iz nitinola zavzame svojo predhodno določeno obliko in postane rigiden in trden, kar omogoča varno učvrstitev zaklopke na njeno mesto v aortnem obroču. CoreValve zaklopke so daljše od Sapienovih zaklopk, kar jim daje dodatno možnost učvrstitve tudi v začetni del aorte. Ker ni potreben balon za njihovo raztegnitev, so aplikatorji za te zaklopke kmalu postali tanjši kot tisti za Sapienove zaklopke, velikost se je iz 26F kmalu zmanjšala na 21F in nato na 18F. To je omogočilo prehod posega iz splošne anestezije, zunajtelesnega krvnega obtoka in kirurške priprave žilja v pravi perkutani poseg v lokalni anesteziji, brez podpore zunajtelesnega krvnega obtoka in perkutane punkcije žilja. Trendi gredo v smer manjše invazivno-sti, zato so že zasnovali perkutane zaklopke z aplikatorji 3F, za katere obljubljajo veliko izboljšav, a le čas bo pokazal, če bodo bolje opravljale svojo nalogo (31).
Problemi perkutanega vstavljanja aortnih zaklopk
Pristop
Prva perkutana zaklopka je bila postavljena s pomočjo transvenskega oziroma antero-gradnega pristopa, za katerega pa se je kmalu izkazalo, da ni najboljši (preko femoralne vene v desni preddvor, nato s punkcijo preko interatrijske pregrade v levi preddvor in nato s pomočjo plavajočega napihnjenega balončka preko mitralne zaklopke v levi prekat ter preko aortne zaklopke v ascendentno aorto) (27, 32). Zamenjal ga je transarterijski oziroma retrograden pristop, ki je dal boljše in ponovljivejše rezultate (preko femoral-ne arterije skozi aortno zaklopko v levi prekat) (33).
Problem perkutanega dostopa do aortne zaklopke in njene perkutane vstavitve je predvsem v debelini katetra, s pomočjo katerega je poseg izveden. Katetri, ki se uporabljajo pri balonski dilataciji in stentiranju koronarnih arterij, so veliko tanjši (6F = 2 mm) kot katetri, ki jih uporabljajo za perkutano vstavitev aortne zaklopke (18-24F, kar je 6-8 mm). Zato je zelo pomembno stanje perifernega žilja, preko katerega dostopamo do nativne aortne zaklopke. Pred posegom je potrebno napraviti angiografijo ali CT-angio-grafijo področja in oceniti premer svetline, zavitost, kalcinacije in naplastitve žilja, preko katerega bomo dostopali do aortne zaklopke (31). Zaradi debeline katetra lahko pride do večjih krvavitev na mestu vstopa v žilo ali do poškodbe žilne stene ob napredovanju katetra.
Določitev mesta postavitve
Protetična aortna zaklopka mora biti postavljena preko nativne zaklopke v enaki višini. Ce je nativna zaklopka kalcinirana (kalcinacije v obroču ali lističih aortne zaklopke), se kalcinacije vidi že na rentgenskem posnetku ali fluoroskopiji. Pomagamo si lahko tudi s transezofagealnim ultrazvokom (TEE) srca. Tako se da dokaj dobro določiti, na katero višino iztočnega trakta je potrebno postaviti aortno zaklopko, ne pa njene orientacije glede na postavitev nativnih lističev zaklopke. Sama višina postavitve je zelo pomembna, saj lahko pride v primeru previsoke postavitve
do zamašitve ene od koronarnih arterij, v primeru prenizke postavitve pa do motenega delovanja mitralne zaklopke ali do pritiska na atrio-ventrikularni prevodni sistem srca in s tem na njegovo disfunkcijo (34).
Pri CoreValve zaklopki, ki je večja od Sapienove, se okvir zaklopke skoraj vedno razteza preko koronarnih ustij leve in desne koronarne arterije, kar ne vpliva bistveno na koronarni pretok, saj je okvir mrežast z dokaj velikimi odprtinami. Skozi okvir Sapienove zaklopke je celo izvedljiva selektivna koronarografija (31).
Ker so lističi nativne aortne zaklopke v neposredni bližini koronarnih ustij, obstaja možnost, da bi perkutano vstavljena zaklopka odrinila nativni listič aortne zaklopke tako, da bi le-ta zaprl eno izmed koronarnih arterij. Temu se je moč izogniti s predhodnim natančnim pregledom nativne aortne zaklopke in izključiti bolnike, ki imajo večje in bolj spremenjene nativne lističe v neposredni bližini aortnih ustij (31, 33).
Varna postavitev in obstanek perkutano vstavljene aortne zaklopke v aortnem obro~u
Perkutano vstavljanje aortne zaklopke poteka na delujočem srcu. Pred postavitvijo zaklopke je potrebno balonsko razširiti kalcinirane lističe nativne aortne zaklopke. Ce bi balon napihnili ob normalni hemodinamiki srca, bi srce stiskalo proti zaprtem aortnem ustju in bi prišlo do akutne srčne odpovedi in pljučnega edema. Zato se ob napihovanju balona uporablja hitro ventrikularno spodbujanje trajanja 10-20 s, ki močno zmanjša iztis ventri-klov (35). Sele ko je nativna zaklopka dilatirana z balonom, je moč na njeno mesto postaviti umetno zaklopko.
Ko je enkrat zaklopka polno razpeta, mora ostati na svojem mestu, saj trenutno uporabljane zaklopke ne omogočajo spremembe prvotne namestitve oziroma umaknitve. Zato je pomembno, da jo pred dokončno postavitvijo natančno namestimo na njeno mesto in šele nato razpnemo (34).
Pojavi se tudi vprašanje paravalvular-nega puščanja perkutano vstavljene aortne zaklopke, saj je nameščena preko nativne, ki ni nujno okrogla in je polna kalcinacij, kar pripelje do slabšega tesnjenja. Temu se do neke
mere lahko izognemo z izbiro umetnih zaklopk večjega premera ali s pomočjo zunaj stenta nameščenega statičnega ali dinamičnega tesnila - take zaklopke so še v fazi razvoja. Večina paravalvularnih puščanj perkutano vstavljenih aortnih zaklopk je blagih in jih bolniki dobro prenašajo (34, 36).
Možni zapleti
Najhujši zaplet perkutane vstavitve aortne zaklopke je smrt, smrtnost pa je od študije do študije različna. Zapleti na mestu uvajanja aplikatorja v femoralno arterijo, kot so krvavitve, psevdoanevrizme in arteriovenske fistule, se pojavljajo v približno 15 %. Do možganske kapi lahko pride zaradi sprostitve materiala ob balonski dilataciji nativne aort-ne zaklopke ali ob napredovanju aplikatorja, ki lahko zadene ob aterosklerotičen plak in ga odtrga. Po dosedanjih izkušnjah je pogostnost klinično zabeleženih kapi od 6,5 do 10 %, iz česar lahko sklepamo, da je subklinič-nih kapi še več (30). Zaradi motenj v atrioven-trikularnem prevajanju po perkutani vstavitvi aortne zaklopke približno 4 % bolnikov potrebuje stalni srčni spodbujevalnik. Pride lahko tudi do miokardnega infarkta in ledvične insuficience s potrebo po dializi. Pričakujemo, da se bo z novimi, modernejšimi aplikatorji, ki bodo tanjši in s tem manj travmatski, in novimi tehnikami uvajanja zaklopk verjetnost zapletov zmanjšala.
Življenjska doba perkutanih aortnih zaklopk
Testiranje vzdržljivosti, življenjske dobe in možnosti okvare perkutanih aortnih zaklopk (Cribier-Edwards, Sapien in CoreValve) in vitro je pokazalo, da so dokaj vzdržljive, saj naj bi imele življenjsko dobo daljšo od 5 let (31). Ocen in vivo še ni bilo moč podati, saj je trenutno najstarejša perkutano vstavljena zaklopka, ki je za sedaj brez strukturnih napak, in situ šele 4 leta (28). Do sedaj je potekalo per-kutano vstavljanje aortnih zaklopk le pri bolnikih, ki niso bili sposobni za operativno zamenjavo aortne zaklopke, ali pa je bila zanje izračunana zelo velika pooperativna smrtnost in obolevnost. Taki bolniki imajo že v osnovi predvideno relativno kratko dobo preživetja po perkutani vstavitvi aortne zaklopke. Ce se bo v prihodnosti izkazalo perkutano vstavljanje
239
aortne zaklopke za uspešen in operativni zamenjavi enakovreden način zdravljenja aortne stenoze tudi pri bolnikih, ki so sposobni za kirurški poseg, bo potrebno še natančneje predvideti življenjsko dobo take zaklopke in njeno morebitno zamenjavo ob izrabi.
ZAKLJUČEK
Metode perkutanih vstavitev aortne zaklopke se razvijajo izjemno hitro. Pri določenih
bolnikih z visokim tveganjem so rezultati že sedaj primerljivi s standardno operativno zamenjavo aortne zaklopke. V prihodnosti se lahko z novimi tehnikami in manj travmats-kimi inštrumenti nadejamo rezultatov, ki bodo primerljivi s standardno operativno zamenjavo aortne zaklopke tudi pri manj rizicnih bolnikih. Za sedaj pa ima metoda perkutane zamenjave aortne zaklopke svoje omejitve, ki se jih moramo zavedati.
LITERATURA
1.	United Nations. World population aging 1950-2050. New York: United Nations, 2002: 1-484.
2.	Poredos P. Zdravstveni problemi starostnikov. Zdrav Vest 2004; 73: 753-6.
3.	Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003; 24: 1231-43.
4.	Pedersen WR, Klaassen PJ, Pedersen CW, et al. Comparison of outcomes in high-risk patients > 70 years of age with aortic valvuloplasty and percutaneous coronary intervention versus aortic valvuloplasty alone. Am J Cardiol 2008; 101 (9): 1309-14.
5.	Otto CM, Kuusisto J, Reichenbach DD, et al. Characterization of the early lesion of degenerative valvular aortic stenosis: histologic and immunohistochemical studies. Circulation 1994; 90: 844-53.
6.	Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with
__valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
240	on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with
valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1-148.
7.	Otto CM, Burwash IG, Legget ME, et al. Prospective study of asymptomatic aortic stenosis: clinical, echocardiography, and exercise predictors of outcome. Circulation 1997; 95: 2262-70.
8.	Julius BK, Spillmann M, Vassalli G, et al. Angina pectoris in patients with aortic stenosis and normal coronary arteries. Mechanisms and pathophysiological concepts. Circulation 1997; 95: 892-8.
9.	Lombard JT, Selzer A. Valvular aortic stenosis. A clinical and hemodynamic profile of patients. Ann Intern Med 1987; 106: 292-8.
10.	Richards AM, Nicholls MG, Ikram H, et al. Syncope in aortic valvular stenosis. Lancet 1984; 2: 1113-6.
11.	Turina J, Hess O, Sepulcri F, et al. Spontaneous course of aortic valve disease. Eur Heart J 1987; 8: 471-83.
12.	Kelly TA, Rothbart RM, Cooper CM, et al. Comparison of outcome of symptomatic to symptomatic patients older than 20 years of age with valvular aortic stenosis. Am J Cardiol 1988; 61: 123-30.
13.	Pai RG, Kapoor N, Bansal RC, et al. Malignant natural history of asymptomatic severe aortic stenosis: benefit of aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2006; 82 (6): 2116-22.
14.	Goodney PP, O'Connor GT, Wennberg DE, et al. Do hospitals with low mortality rates in coronary artery bypass also perform well in valve replacement? Ann Thorac Surg 2003, 76: 1131-6.
15.	Bose AK, Aitchison JD, Dark JH. Aortic valve replacement in octogenarians. J Cardiothorac Surg 2007; 2: 33.
16.	STS national database: STS U.S. cardiac surgery database: 1997 Aortic valve replacement patients: preoperative risk variables. Chicago: Society of Thoracic Surgeons; 2000. Dosegljivo na: http://www.ctsnet.org/doc/3031
17.	Thourani VH, Myung R, Kilgo P, et al. Long-term outcomes after isolated aortic valve replacement in octogenarians: a modern perspective. Ann Thorac Surg 2008; 86 (5): 1458-65.
18.	Hara H, Pedersen WR, Ladich E, et al. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty revisited: time for a renaissance? Circulation 2007; 115 (12): e334-8.
19.	Davidson CJ, Harrisson JK, Leithe ME, et al. Failure of aortic balloon valvuloplasty to result in sustained clinical improvement in patients with depressed left ventricular function. Am J Cardiol 1990; 65: 72.
20.	Shareghi S, Rasouli L, Shavelle DM, et al. Current results of balloon aortic valvuloplasty in high-risk patients. J Invasive Cardiol 2007; 19 (1): 1-5.
21.	Vahanian A, Palacios IF. Percutaneous approaches to valvular disease. Circulation 2004; 109: 1572.
22.	NHLBI Balloon Registry Participants: Percutaneous balloon aortic valvuloplasty: Acute and 30-day follow-up results in 674 patients from the NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry. Circulation 1991; 84: 2383.
23.	Pedersen WR, Klaassen PJ, Boisjolie CR, et al. Feasibility of transcatheter intervention for severe aortic stenosis in patients >or = 90 years of age: aortic valvuloplasty revisited. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 70(1): 149-54.
24.	Pedersen WR, Van Tassel RA, Pierce TA, et al. Radiation following percutaneous balloon aortic valvuloplasty to prevent restenosis (RADAR pilot trial). Catheter Cardiovasc Interv 2006; 68 (2): 183-92.
25.	Andersen HR, Knudsen LL, Hasenkam JM. Transluminal implantation of artificial heart valves. Description of a new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technique in closed chest pigs. Eur Heart J 1992: 13: 704-8.
26.	Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002; 106: 3006-8.
27.	Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, et al. Treatment of calcific aortic stenosis with the percutaneous heart valve: mid-term follow-up from the initial feasibility studies: the French experience. J Am Coll Cardiol 2006; 47 (6): 1214-23.
28.	Webb JG, Pasupati S, Humphries K, et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation 2007; 116 (7): 755-63.
29.	Marcheix B, Lamarche Y, Berry C, et al. Surgical aspects of endovascular retrograde implantation of the aortic CoreValve bioprosthesis in high-risk older patients with severe symptomatic aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134 (5): 1150-6.
30.	Grube E, Schuler G, Buellesfeld L, et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third-generation self-expanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2007; 50 (1): 69-76.
31.	Webb JG. Percutaneous Aortic Valve Replacement. Current Cardiology Reports 2008; 10: 104-9.
32.	Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, et al. Early experience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve prosthesis for the treatment of end-stage inoperable patients with calcific aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 698-703.
33.	Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, et al. Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery. Circulation 2006; 113: 842-50.
34.	Davidson MJ, White JK, Baim DS. Percutaneous therapies for valvular heart disease. Cardiovasc Pathol 2006; 15(3): 123-9.
35.	Webb JG, Pasupati S, Achtem L, et al. Rapid pacing to facilitate transcatheter prosthetic heart valve implantation.
Catheter Cardiovasc Interv 2006; 68: 199-204.	241
36.	Moss RR, Ivens E, Pasupati S, et al. Role of echocardiography in percutaneous aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Imagnig 2008; 1(1): 15-24.
Prispelo 21.10.2008