KLINIČNI PRIMER/CASE REPORT
Vaginalna evisceracija tankega črevesa po totalni abdominalni histerektomiji
VaginaL smaLL bowel evisceration following total abdominal hysterectomy
Špela Smrkolj,i Vesna Fabjan Vodušek,i Adolf Lukanovic,i Nina Slabe,^ Renata Košir^
1	Ginekološka klinika Ljubljana, Klinični oddelek za ginekologijo, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3,1000 Ljubljana
2	Medicinska fakulteta
v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
Korespondenca/ Correspondence:
asist. dr. Špela Smrkolj, dr. med.
Ginekološka klinika Ljubljana Klinični oddelek za ginekologijo Univerzitetni klinični center
Šlajmerjeva 3, 1000 Ljubljana, Slovenija Tel: +386 31 865432 Fax: +386 1 3655433 E-mail: spela.smrkolj@ mf.uni-lj.si
Ključne besede:
abdominalna histerektomija, evisceracija tankega črevesa
Key words:
abdominal hysterectomy, small bowel evisceration
Izvleček
Izhodišča: Evisceracija tankega črevesa po histerektomiji je izredno redek pojav, zato njena incidenca ni znana. Pogosteje se pojavi pri po-menopavznih ženskah in mnogorodnicah po eni ali več operacijah nožnice. Najpogostejši vzrok evisceracije tankega črevesa pri ženskah pred menopavzo je spolni odnos, pri pomenopavznih ženskah pa povišan tlak znotraj trebušne votline.
Prikaz primera: Prikazujemo primer transvagi-nalne evisceracije po abdominalni histerektomi-ji, ki se je pri isti bolnici pojavila dvakrat zaporedoma. V literaturi do sedaj še ni zaslediti takšne objave.
Zaključki: Vaginalna evisceracija je življenje ogrožajoče stanje, ki ga je potrebno takoj ustrezno kirurško zdraviti. Kirurški pristop je skozi nožnico, trebušno votlino ali s kombinacijo obeh. Zdravljenje je usmerjeno k resekciji ujete črevesne vijuge, popravljanju nožnične okvare ter defekta medeničnega dna.
Abstract
Background: Evisceration following hysterectomy is so rare that no incidence rate can be established. It usually occurs in postmenopausal or multiparous women, after one or more vaginal operations. Most often the precipitating event for small bowel evisceration is sexual intercourse in premenopausal women, and increased intraabdominal pressure in postmenopausal women.
Case report: We report a case of transvaginal evisceration after abdominal hysterectomy, which occurred twice in the same woman, this being the first case of its kind reported in the literature so far.
Conclusions: Vaginal evisceration represents a life-threatening surgical emergency which must be promptly treated and the surgical approach may be either abdominal or vaginal or a combination of the two. Management is directed toward resecting any comprised bowel loops, repairing the vaginal defect and correcting the contributing defect in the pelvic floor.
Uvod
Vaginalna evisceracija je redko stanje, ki se pogosteje pojavi pri pomenopavznih ženskah z atrofijo spolovil in enterokelo. O vaginalni evisceraciji so poročali po vaginalni, laparoskopski in abdominalni histerekto-miji ter po kolposuspenziji po Burchu.^ Po-operativna okužba je tudi eden od možnih
vzrokov. Simptomi so odvisni od časa, ki je pretekel od nastanka evisceracije. Vzrok evi-sceracije tankega črevesa pri ženskah pred menopavzo je najpogosteje spolni odnos, pri pomenopavznih ženskah pa povišan tlak v trebušni votlini. Lahko nastane tudi spontano ali po poškodbi. Znaki in simptomi so nožnična krvavitev, pelvična bolečina in vidna ali tipna izbočena vsebina. Visceralna
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn 2010; 79: 362-365
RrispeLo: 11. nov. 2009, Sprejeto: 26. jan. 2010
evisceracija je življenje ogrožajoče stanje, ki zahteva takojšnje kirurško zdravljenje. Kirurški pristop je skozi nožnico, trebušno votlino ali kombinacija obeh.^'^'^
Prikazujemo primer transvaginalne evi-sceracije po abdominalni histerektomiji, ki se je pri naši bolnici pojavila dvakrat zaporedoma. V literaturi do sedaj še ni mogoče zaslediti takšne objave.
Prikaz primera
Bolnica, stara 47 let, pred menopavzo in po dveh porodih, je imela narejeno abdomi-nalno histerektomijo in kolposuspenzijo po Burchu zaradi zdrsa maternice in urinske inkontinence. Po histerektomiji je bila narejena peritonizacija s koncentrično postavljenimi šivi po Moschowitzevem postopku. Potek operacije in okrevanje po operaciji sta bila brez posebnosti. Bolnica je bila 19 mesecev po operaciji urgentno sprejeta zaradi nenadne bolečine v spodnjem delu trebuha in izbočene vsebine v nožnico, ki se je pojavila med telesno dejavnostjo. Klinični pregled je pokazal stabilne vitalne znake, trebuh je bil mehak, suprapubično na pal-pacijo občutljiv, brez povratne bolečine pri palpaciji, peristaltika je bila slišna. Pregled nožnice je pokazal vijugo tankega črevesa, ki je zdrsnila skozi nožnico. Bolnica je bila takoj operirana, tanko črevo je bilo nameščeno nazaj v anatomski položaj s pomočjo mediane laparotomije, narejena je bila rutinska odstranitev slepiča, svod nožnice pa je bil zaprt z vikrilnim tekočim šivom. Po operaciji je bolnica prejemala intravensko antibiotike. Okrevanje po operaciji je potekalo brez zapletov. 17 mesecev po drugi operaciji je redni ginekološki pregled razkril veliko enterokelo, ki je bila operirana s pristopom skozi nožnico. Narejeni sta bili sprednja vaginalna in zadnja kolpoperineo-plastika. Zaradi obilne nožnične krvavitve je bila istega dne narejena revizija in na zadnjo steno nožnice so bili postavljeni hemostat-ski šivi. Nadaljne pooperativno okrevanje je potekalo brez zapletov. Evisceracija tankega črevesa se je ponovno pojavila 34 mesecev po tretji operaciji. Bolnica je bila sprejeta na oddelek zaradi bolečine v spodnjem delu trebuha in evisceracije tankega črevesa, ki je
nastala kmalu po spolnem odnosu. Klinični pregled je pokazal stabilne vitalne znake, trebuh je bil mehak, rahlo palpatorno občutljiv pri globoki palpaciji, brez povratne bolečine pri palpaciji, peristaltika je bila slišna. Pregled nožnice je pokazal vijugo tankega črevesa, ki je zdrsnila skozi nožnico. Bolnica je bila takoj operirana. Nožnično razprtje rane je bilo popravljeno z mediano laparo-tomijo, tanko črevo je bilo nameščeno nazaj v anatomski položaj. Svod nožnice je bil zaprt z enoslojnim tekočim vikrilnim šivom. Za 24 ur je bila nameščena Robinsonova drenaža in bolnica je prejemala intravensko antibiotike. Pooperativno okrevanje je bilo brez posebnosti. Dve leti po zadnji operaciji je kontrolni pregled razkril zmerni zdrs nožničnega svoda. Pri bolnici je prisotna urinska inkontinenca, ki jo zdravimo konzervativno z vajami za krepitev medeničnega dna, s skrajšanim delovnim časom ter z izogibanjem stresu.
Razpravljanje
Zdrs črevesa skozi raztrgano nožnico je poznano, vendar zelo redko urgentno stanje. Evisceracija po histerektomiji je izredno redka, zato njene incidence ne poznamo. Croak s sodelavci^ je objavil, da je incidenca vaginalne evisceracije pri pome-nopavznih ženskah po pelvični operaciji na kliniki Mayo v letih 1970 do 2001 0,032 %. Pri pregledu literature smo našli le 13 objavljenih primerov od leta 1900 do danes.^ Evisceracija se pojavlja po naslednjih posegih: vaginalna histerektomija, abdominalna histerektomija, totalna laparoskopska histe-rektomija, robotska totalna laparoskopska histerektomija, po operacijah enterokele, ki-retaži endometrija in kolposuspenziji. Prav tako opisujejo pojav evisceracije pri ženskah brez predhodnega genitalnega kirurškega posega, toda v povezavi z malignimi tumorji spolovil in poškodbo med spolnim odnosom ali porodom.^-® Najpogosteje se vaginalna evisceracija pojavi po vaginalni histerektomiji. Ramirez s sodelavci^ je objavil, da je imelo od leta 1900 naprej 63 %% žensk z vaginalno evisceracijo predhodno vaginalno histerektomijo, 32 % žensk je imelo predhodno abdominalno histerektomijo in 5 »%o
predhodno laparoskopsko histerektomijo. Nožnična raztrganina se najpogosteje pojavi na mestu najšibkejše točke nožničnega svoda ali zadnjega forniksa in je pogosto v povezavi z zadnjo enterokelo.^
Vaginalna evisceracija se pogosteje pojavi pri pomenopavznih ženskah, mnogoro-dnicah, pri ženskah po eni ali več operacijah nožnice ter ob prisotnosti enterokele ali drugih področnih nepravilnostih, ki prispevajo k šibkosti tkiva.^-^ Zdravljenje z obsevanjem in malignom sta prav tako lahko povezana s tem pojavom.8'9 Poleg naštetih vzrokov so lahko prisotni tudi naslednji dejavniki: nenadno povečanje tlaka v trebušni votlini, uporaba nožničnih svečk, spolni odnos ter dejavniki, ki motijo normalno celjenje ran, kot je okužba pooperativne rane, hematom ali absces. Kratka atrofična nožnica je pomemben dejavnik tveganja pri ženskah po menopavzi, ne glede na to, ali je imela bolnica prej že kakšno operacijo.^® Kot opisuje Kowalski", je atrofija povezana s triado pomanjkanja estrogenov, kroničnimi devasku-larizacijami tkiva ter šibkostjo medeničnega dna. Pri nožnični atrofiji igrajo pomembno vlogo tudi dejavniki, kot so bolezni kolage-na, obsevanje ter kajenje.
Pri ženskah pred menopavzo je to stanje pogosto povezano s spolnim odnosom, pridružena pa mu je lahko raztrganina nožnice. Incidenca, ki bi temeljila na dejavnikih pred menopavzo (spolni odnos, poškodba), ni znana, saj je populacija s tem problemom pred menopavzo premajhna.^^ Najmlajša bolnica, katere primer je bil objavljen, je bila 20-letnica, ki je bila posiljena. Izredno redko pojavljanje evisceracije pri ženskah pred menopavzo lahko govori za to, da je prirojena slabost vezivnega tkiva nožnice ali bolezen vezivnega tkiva pomemben dejavnik pri nastanku. Pri 77 »/o žensk pred menopavzo se med spolnim odnosom nožnica raztrga v zadnjem forniksu. Mehanizem, odgovoren za poškodbe med spolnim odnosom, vključuje asimetrično sprednje-stransko lego materničnega vratu med fazo vzburjenja, zaradi česar je desni forniks izpostavljen močnemu sunku moškega spolnega uda. Prav tako je lahko vzrok nesorazmerje v velikosti med moškimi in ženskimi spolnimi organi in izguba inhibicije zaradi intoksikacije.^^-^^
Teorije nastanka vaginalne evisceracije kot vzrok slabosti vezivnega tkiva ne izpostavljajo le operacije, temveč bolj pomembno nepravilno postavitev svoda nožnice. Svod je postavljen nepravilno in brez podpore preko urogenitalnega hiatusa v medenični preponi. Tako stanje ustvarimo z zamenjavo osi nožnice (naredimo jo bolj vertikalno) ali redkeje s skrajšanjem nožnice in njeno postavitvijo pod mišico levator ani^
Naša bolnica je imela veliko dejavnikov tveganja za vaginalno evisceracijo. Najpomembnejši dejavnik za oba dogodka je bila najverjetneje slabost vezivnega tkiva. Pri prvem dogodku je bila slabost vezivnega tkiva združena s stanjem po histerektomiji in povišanim tlakom v trebušni votlini, pri drugem pa z operacijo in s spolnim odnosom. Sprememba vaginalne osi s kolposuspenzijo po Burchu bi lahko igrala pomembno vlogo v drugem primeru.
Pri kirurškem zdravljenju vaginalne evi-sceracije pristopamo skozi nožnico oziroma skozi trebušno votlino. Namen kirurškega zdravljenja je najprej popraviti zdrs črevesa in nato zapreti okvaro v nožnici ter preprečiti ponovitev zapleta. Opisane tehnike vključujejo cul-de-sac obliteracijo, zaprtje z mrežico Dacron, mišični reženj adductor magnus, vaginektomijo, kirurško zaprtje vaginalnega kanala ter druge. Za zapiranje nožnice po izrezu robov vaginalnega defekta je priporočljivo uporabiti posamezne šive. Pri pristopu skozi trebušno votlino je potrebno uporabiti vertikalni rez po sredini ali pa novejši laparoskopski način poprave vaginalne
evisceracije.15-17
V našem primeru smo defekt nožnice v obeh primerih zaprli s šivi cul-de-sac ter tekočimi vikrilnimi šivi. Morda bi bilo bolj primerno uporabiti mrežico za zapiranje defekta ali vsaj posamezne šive. Naš primer kaže, da lahko evisceracija nastopi tudi zelo pozno po operaciji ter da se lahko ponavlja. Pri vsakem bolniku posebej moramo torej prilagoditi zdravljenje glede na klinično sliko.
Zaključki
Zdrs medeničnih organov primarno pri-zadane kakovost življenja. Pozorni moramo
biti na zaporo črevesa, ki se lahko pojavi pri zdrsu nožnice po histerektomiji. Vaginalno evisceracijo primarno vidimo pri obporo-dnih poškodbah ali ob spolnem odnosu, vendar pa je pri ženskah po menopavzi najpogosteje povezana z operacijami nožnice ter s slabostjo medeničnega dna. Nižja raven estrogenov, atrofija ter devaskularizacija po operacijah so pomembni dejavniki tveganja. Zdravljenje je usmerjeno v resekcijo ujetega črevesa, popravljanje nožnične okvare ter popravilo defekta medeničnega dna.
Literatura
1.	Ramirez PT, Klemer DP. Vaginal evisceration after hysterectomy: a literature review. Obstet Gynecol Surv 2002; 57: 462-7.
2.	Croak AJ, Gebhart JB, Klingele CJ, Schroeder G, Lee RA, Podratz KC. Characteristics of patients with vaginal rupture and evisceration. Obstet Gynecol 2004; 103: 572-6.
3.	Partsinevelos GA, Rodolakis A, Athanasiou S, An-taklis A. Vaginal evisceration after hysterectomy: a rare condition a gynecologist should be familiar with. Arch Gynecol Obstet 2009; 279: 267-70.
4.	Robinson BL, Liao JB, Adams SF, Randall TC. Vaginal cuff dehiscence after robotic total laparoscopic hysterectomy. Obstet Gynecol 2009; 114:
369-71.
5.	Agdi M, Al-Ghafri W, Antolin R, et al. Vaginal vault dehiscence after hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2009; 16: 313-7.
6.	Rajesh S, Kalu E, Bong J, Walws N. Evisceration 5 years post abdominal hysterectomy. J Obstet Gynaecol Res 2008; 34: 425-7.
7.	Virtanen HS, Ekholm E, Kiilholma PJ. Evisceration after enterocele repair: a rare complication of vaginal surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996; 7: 344-7.
8.	Dawlatly B, Lavie O, Lopes A. Transvaginal evisceration of small bowel after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. Gynecol Oncol 1999; 73: 165-6.
9.	Narducci F, Sonoda Y, Lambaudie E, Leblanc E, Querleu D. Vaginal evisceration after hysterectomy: the repair by a laparoscopic and vaginal approach with an omental flap. Gynecol Oncol 2003; 89: 549-51.
10.	Guttman A, Afilalo M. Vaginal evisceration. Am J Emerg Med 1990; 8: 127-8.
11.	Kowalski LD, Seski JC, Timmins PF, Kanbour Al, Kunschner AJ, Kanbour-Shakir A. Vaginal evisceration: presentation and management in postme-nopausal women. J Am Coll Surg 1996; 183: 225-9.
12.	Somkuti SG, Vieta PA, Daugherty JF, Hartley LW, Blackmon EB Jr. Transvaginal evisceration after hysterectomy in premenopausal women: A presentation of three cases. Am J Obstet Gynecol
1994; 171: 567-8.
13.	Hall BD, Phelan JP, Pruyn SC, Gallup DG.. Vaginal evisceration during coitus. A case review. Am J Obstet Gynecol 1978; 131: 115-6.
14.	Haney AF. Vaginal evisceration after forcible coitus with intraabdominal ejaculation. J Reprod Med 1978; 21: 254-6.
15.	Friedel W, Kaiser IH. Vaginal evisceration. Obstet Gynecol 1975; 45: 315-9.
16.	Nichols DH, Randall CL. Enterocele. ln: Nichols DH, Randall CL (eds) Vaginal Surgery. 4'^ edn. Baltimore: Williams&Wilkins; 1996. p. 336-50.
17.	Yaakovian MD, Hamad GG, Guido RS. Laparo-scopic management of vaginal evisceration: case report and review of the literature. J Minim lnva-sive Gynecol 2008; 15: 119-21.