VSEBINA UVODNIK Pred IX. kongresom Slovenskega zdravniškega društva, M. Cevc 433 STROKOVNI PRISPEVKI Homozigotno pomanjkanje alfa-1 antitripsina - primeri otrok s holestazo, G. Logar-Car, Ž. Jokovic, V. Ferlan-Marolt, M. Strlič, H. Peče 435 Zdravljenje atipične pljučnice z azitromicinom - Primerjava 3-dnevnega in 5-dnevnega terapevtskega režima, M. Sočan 439 Sestava človeškega telesa v juvenilnem obdobju, T. Tomazo-Ravnik 443 PREGLEDNI PRISPEVKI s Standardizacija imunokemičnih meritev beljakovin, Ž. Jokovic 447 Akutna infekcijska limfocitoza, M. Arnež 449 PISMA UREDNIŠTVU Premagovanje neplodnosti in kontracepcija v luči izdatkov, L. Andolšek 451 RAZGLEDI Vprašanja, dileme, rešitve, predlogi 455 Nekrologi 467 Strokovno izpopolnjevanje 468 Strokovna srečanja 469 Delo SZD 474 Zanimivo je vedeti 476 Zdravniški vestnik pred 60 leti 482 Nove knjige 483 V tej številki so sodelovali 442 Oglasi 434, 446, 484-490 Zdravniški vestnik Glavni urednik/Editor-in-Chief: J. Drinovec Odgovorni urednik/Responsible Editor: M. Janko Urednika/Editors: M. Cevc, T. Žgur Tehnični urednik/Technical Editor: P. Dolenc Uredniški svet/Editorial Council: P. Kapš (predsednik/president), I. Švab (namestnik predsednika/ vice-president), M. Bartenjev, J. Bedernjak, F. Dolšek, J. Drinovec, M. Janko, I. Kapelj, D. Klančič, V. Kostevc-Zorko, F. Košir, M. Kotnik, S. Levak-Hozjan, V, Petrič, A. Planinšek, A. Prijatelj, S. Rakovec, P. Rode, D. Rotar-Pavlič, B. Šalamun, Z. Turk, T. Vahtar, F. Verovnik, G. Voga, B, Voljč Uredniški odbor/Editoral Board: L. Andolšek-Jeras, V. Dolenc, D. Hadži, S. Herman, P. Kapš, D. Keber, M. Kožuh, I. Krajnc, G. Lešničar, M. Likar, D. Pokorn, S. Primožič, M. Rode, Z. Rudolf, J. Trontelj, B. Žekš Tajnica uredništva/Secretary of the Editorial Office: K. Jovanovič Lektor za slovenščino/Reader for Slovenian: T. Korošec Lektor za angleščino/Reader for English: J. Gubenšek Naslov uredništva in uprave/ Address of the Editorial Office and Administration: 61000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (061) 317-868 Tekoči račun pri/Current Account with LB 50101-678-48620 UDK 61+614.258(061.1)=863=20 CODEN: ZDVEEB ISSN 1318-0347 To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo: Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica, BIOSIS, Medlars Zdravniški vestnik izhaja praviloma vsak mesec. Letna naročnina ža člane SZD je vključena v članarino. To številko so financirali: Ministrstvo za znanost in tehnologijo in Ministrstvo za zdravstvo, Zavod za zdravstveno zavarovanje R Slovenije. Po mnenju Urada vlade RS za informiranje št. 4/3-12-1388/95-23/294 šteje Zdravniški vestnik med proizvode, za katere se plačuje 5% davek od prometa prozivodov. - Tisk Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d. d., Ljubljana - Naklada 4000 izvodov The Journal appears regulary every month. Yearly subscription for members of the Slovene Medical Society is included in the membership. The issue is subsidized by Ministry for Research and Technology, Ministry for Health - Printed by Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d. d., Ljubljana - Printed in 4000 copies Uvodnik / Leading article 9 B 5 Z. S PRED IX. KONGRESOM SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA Matija Cevc Slovensko zdravniško društvo je v svoji 135-letni zgodovini prešlo že več pomembnih razvojnih faz. Prva je bila končana s koncem prve svetovne vojne, ko so se regijska zdravniška društva povezala v Društvo zdravnikov Dravske banovine. Naslednja prelomnica je bila leta 1945, ko se je SZD moralo prilagoditi novi državi. Pri tem je potrebno poudariti, da tudi v povojnih časih SZD ni podleglo dnevni politiki in je znalo ohraniti dostojanstvo in samostojnost slovenskih zdravnikov kljub številnim pritiskom. Slovensko zdravniško društvo je bilo steber in nosilec samostojnosti in neodvisnosti zdravnikov ter nosilec razvoja in strokovne rasti. Zadnjih pet let je prišlo v slovenskem zdravstvu do odločilnih sprememb. Po eni strani je bila globalno spremenjena zdravstvena zakonodaja, po drugi strani pa je bila s to zakonodajo tudi na novo opredeljena vloga zdravnikov na slovenskem. Čeprav smo že na letnem srečanju slovenskih zdravnikov v Velenju predlagali ustanovitev zdravniške zbornice Slovenije in imenovali iniciativno skupino je bila ideja SZD realizirana 28. 3- 1992 z ustanovitvijo Zdravniške zbornice Slovenije. 13- 4. 1991 smo se slovenski zdravniki samoorganizirali tudi v samostojni sindikat zdravnikov in zobozdravnikov Slovenije FIDES. Tako sta bili v zadnjih nekaj letih ustanovljeni dve novi zdravniški organizaciji. Nekateri so pričakovali, da bo prišlo med tremi zdravniškimi organizacijami do tekmovanja in nasprotij. A izkazalo se je, da smo se zdravniki sposobni dogovoriti in opredeliti skupne interese. Na srečanju vseh treh zdravniških organizacij v Cerknem smo postavili temelje sodelovanja. Iz tega temeljnega dogovora so se rodile ideje za zakon o zdravnikih, ki je v bistvu opredelil tudi funkcijo vsake od treh zdravniških organizacij. Vsaka od njih ima svoje samostojno mesto in funkcijo v družbi, medsebojno se odlično dopolnjujejo in nadgrajujejo. Po osamosvojitvi Slovenije so se pričeli tudi denacionalizacijski postopki. SZD je presegalo tako osebne kot politične interese in je zastopalo samo dolgoročne interese slovenskih zdravnikov. Po eni strani ni podle- galo pritiskom v denacionalizacijskih postopkih za objekt na Dalmatinovi niti za dom slovenskih zdravnikov na Komenskega. Pravočasno se je odzivalo v pravdnih postopkih, da ne bi bila oškodovana lastnina, ki pripada slovenskim zdravnikom. Ne zanemarjamo tudi zahtev upravičencev, s katerimi skušamo najti čimbolj ustrezno rešitev. Glavna naloga SZD je stalno strokovno izpopolnjevanje in usposabljanje slovenskih zdravnikov in zobozdravnikov, pa tudi skrb za kulturno in duhovno rast ter ohranjanje tradicij slovenskega zdravništva. Da bomo te cilje uspešno dosegali, je potrebna prilagoditev dosedanje organiziranosti SZD in s tem tudi temeljnega akta (statuta) novim zahtevam časa. V 135-letni zgodovini SZD, in na to tradicijo se s ponosom in čvrsto naslanjamo, je društvena organiziranost temeljila na regijskem principu. Predlog novega temeljnega akta smo pripravili v letu 1995. Po več usklajevanjih na Upravnem odboru društva in v statutarni komisiji je bil v javni razpravi od decembra 1995 naprej. Upoštevaje veliko večino pripomb sta statutarna komisija in sekretariat pripravila predlog novega statuta SZD. Ohranjena je tradicionalna dvojna organiziranost, regijska in strokovna. Predlog statuta omogoča medsedbojno sodelovanje med regijskimi društvi in strokovnimi sekcijami, društvi in združenji, ki so organizirani v strokovnem parlamentu; ta je njihov predstavniški organ, in glavnem strokovnem svetu SZD, ki predstavlja neke vrste izvršilni organ stroke. Ta dva organa sta pri sprejemanju vseh strokovnih odločitev povsem samostojna. S tem se bo okrepila operativnost SZD in omogočeno bo hitro in uspešno prilagajanje potrebam. Obenem je novi statut tudi prilagojen Zakonu o društvih, ki je bil sprejet v novembru 1995. Strokovna samostojnost zdravnikov, prostovoljnost, nepolitičnost, spoštovanje tradicije in kolegialnost ter solidarnost so osnova življenja in dela SZD. Ustrezen pomen SZD v družbi, ne samo v sistemu zdravstvenega varstva, je priznala tudi država, ki je 10. 6.1996 SZD kot prvemu društvu na Slovenskem podelila status društva, ki deluje v javnem interesu. SAMO DVAKRAT retardne tablete do 400 mg pentoksifilina injekcije po 100 mg/'5 ml pentoksifilina forte j» ■ 0 » ntum Pentilin torte v obliki tablet po 600 mg omogoča zdravljenje z dvema odmerkoma na dan, kar zagotovo izboljša bolnikovo sodelovanje § hemoreološko in antitrombocitno zdravljenje periferne arterijske obliteracijske bolezni podaljšuje hojo brez bolečin izboljšuje periferno cirkulacijo na kritičnih mestih Skrajšano navodilo Indikacije: Motnje perifernega arterijskega obtoka in mikrocirkulacije zaradi ateroskleroze, sladkorne bolezni in vnetij (intermitentna klavdikacija, diabetična makro- in mikroangiopatija, endangiitis obliterans); distrofične motnje (potrombotični sindrom, varikozni ulkus na goleni, gangrena, zmrzline); angionevropatije (redkeje); motnje možganskega krvnega obtoka (prehodni ishemični napadi, posledice možganske tromboze in krvavitve ter kronična cerebrovaskularna insuficienca) in motnje prekrvijenosti očesa (akutna in kronična stanja zaradi nezadostnega krvnega obtoka v mrežnici). Doziranje in uporaba PERORALNO Pentilin, tablete po 400 mg 3-krat 1 tableta na dan Pentilin forte, tablete po 600 mg 2-krat 1 tableta na dan PARENTERALNO i.v. infuzija 100 —400 mg Pentilina v 250 —500 ml infuzijske raztopine 90—180 minut i.v. injekcija 100 mg/dan 5 minut Bolniki s hudo ledvično okvaro (kreatininski očistek manjši kot 10ml/min; serumski kreatinin večji kot 9 mg/100 ml ali 8001imol/l) smejo dobiti le 50 to 70 % običajne doze.Kontraindikacije: Preobčutljivost za Pentilin in podobna zdravila oziroma snovi iz skupine ksantinskih derivatov, kot so teofilin, kofein, holi n teofilinat, aminofilin ali teobromin. Pentilina ne dajemo ob akutnem srčnem infarktu, pri porfiriji, zelo močnih krvavitvah in bolezenskih stanjih z veliko nevarnostjo krvavitev. Za parenteralno dajanje so relativne kontraindikacije huda koronarna ali možganska ateroskleroza ob povečanem krvnem tlaku in hude motnje srčnega ritma. Stranski učinki: Stranski učinki so zelo redki. Najpogosteje se pojavljajo prebavne motnje (tiščanje v žlički, slabost, bruhanje, napenjanje), redkeje pa rdečica obraza, glavobol, omotica, nespečnost, tremor, bolečina v prsih ter neredno ali močno utripanje srca. Pri daljšem zdravljenju priporočamo pogostejše kontrole krvnega sladkorja, protrombinskega časa, levkocitov in trombocitov. Oprema: 20 retardnih tablet po 400 mg in 600 mg, 5 ampul po 100 mg/5 ml. Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu. Strokovni prispevek/Professional article HOMOZIGOTNO POMANJKANJE ALFA-1 ANTITRIPSINA - PRIMERI OTROK S HOLESTAZO HOMOZYGOUS DEFICIENCY OF ALPHA-1 ANTITRYPSIN - CASES OF CHILDREN WITH CHOLESTASIS Gordana Logar-Car1, Živa Jokovič2, Vera Ferlan-Marolt3, Mirko Strlič'4, Henrik Peče1 1 Pediatrična klinika, Klinični center, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana 2 Inštitut za klinično kemijo in klinično biokemijo, Njegoševa 4, 1525 Ljubljana 3 Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Korytkova 2, 1525 Ljubljana 4 Kirurška gastroenterološka klinika, Klinični center, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Prispelo 1995-12-12, sprejeto 1996-07-01; ZDRAV VESTN 1996; 65; 435-8 Ključne besede: holestaza; jetrna ciroza; klinična slika; laboratorijski izvidi Izvleček — Izhodišča. V članku opisujemo sedem otrok s homozi-gotnim pomanjkanjem alfa-1 antitripsina (AAT), ki so bili hospitalizirani od leta 1982-1992 na Pediatrični kliniki v Ljubljani -Klinika za gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano. Metode in rezultati. Vsi otroci so imeli neposredno hiperbilirubine-mijo in hepatomegalijo, nekateri tudi splenomegalijo, temnejši urin in svetlo ali aholično blato. Aminopeptidaze in gama GTso bili različno zvišani, AAT znižan v serumu. Trije otroci so imeli eksplorativno laparotomijo z biopsijami jeter in holecistoholangi-ografijo. Dva otroka sta imela ob holestazi tudi možgansko krvavitev. Deček., ki je imel možgansko krvavitev, je mentalno retardiran, ima pa tudi jetrno cirozo s portalno hipertenzijo, splenomegalijo, hipersplenizmom in varicamipožiralnika. Zaključki. Pri petih otrocih smo v letu 1995 naredili Pi tipizacijo AAT z metodo elektrofokusiranja in ugotovili homozigotno stanje PiZZpri otrocih, pri starših pa heterozigotno PiMZ. Pri dveh otrocih na osnovi klinične slike, laboratorijskih preiskav in koncentracije AAT sklepamo, da imajo homozigotno pomanjkanje AAT. Uvod Alfa-1 antitripsin (AAT), glikoprotein plazme, je pomemben prote-azni inhibitor in predstavlja okrog 90% alfa-l-globulinske frakcije plazme. Molekulo AAT sestavlja 394 aminskih kislin in 12,4% ogljikovih hidratov - manoza, galaktoza, sialična kislina in N-acetilglukozamin. Molekulska masa je 52 kD. Kot proteazni inhibitor zavira AAT predvsem delovanje nevtrofilne elastaze, pa tudi tripsina, kimotripsina, katepsina G, plazmina, trombina, tkivnega kalikreina in plazminogena. Sinteza AAT se odvija v endoplazmatskem retikulumu jeter, v manjši meri pa tudi v ledvicah, gastrointestinalnem traktu in alveolarnih makrofagih. Dedovanje je kodominantno, pri čemer vsak od dveh alelov deluje neodvisno in prispeva svoj delež k skupni koncentraciji AAT v seaimu. Gen za sintezo AAT je na dolgi ročici 14. kromosoma (14Q 31-32,3). AAT je polimorfen in danes poznamo več kot 80 različnih Keywords: cholestasis; liver cirrhosis; clinical picture; laboratory tests Abstract — Background. The article deals with seven children with homozygous deficiency of alpha-1 antitrypsin (AAT), who where hospitalized from 1982-1992 at Pediatric Clinic in Ljubljana -Clinic for Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Methods and results. All the children had direct hyperbilirubin-aemia and hepatomegalia, some also splenomegalia, darker urine and light or acholic stool. The levels of aminopeptidases and gamma GT were differently high, while the level ofAA T in the serum was low. At three children explorative laparotomy was performed with liver biopsies and cholecystocholangiography. At two cases with cholestasis the cerebral haemorrhage was established. The boy who had cerebral haemoirhage is mentally retarded. He also has liver cirrhosis with portal hypertension, splenomegalia, hypersple-nismus and varices of oesophagi. Conclusions. At five children Pi typing ofAA T was performed with isoelectric focusing. Homozygous PiZZ was established at children ivhile heterozygous PiMZ at their parents. On the basis of clinical signs, laboratory investigations and quantitative level of AAT homozygous deficiency of AAT is expected at tivo children. variant. Ob elektroforezi označujemo hitrejše variante s črkami od A-M in počasnejše od M-Z. Če je AAT normalen, sta njegova koncentracija in delovanje v serumu normalna. Najpogostejši je z oznako PiM (Pi - proteazni inhibitor). Poznamo tudi nefunkcionalni AAT (Pittsburg), ki ima normalno koncentracijo, a pomanjkljivo delovanje. Ob motnji prepisa gena AAT v serumu ni prisoten (t. i. -Pi nuli« oblika). Pomanjkanje AAT imajo Z in S oblike ter podvrste M in Z. Koncentracija AAT se v serumu poveča pri vnetju, ob malignomih, po operacijah, v nosečnosti, po kortikosteroidnem zdravljenju, po jemanju estrogenov, po tifusni vakcini in ob infarktu. Znižana koncentracija AAT se dokaže pri jetrni odpovedi, RDS sindromu, zavračanju ledvičnega alografta, zmanjšani sintezi, povečani izgubi ali porabi beljakovin in prirojenem pomanjkanju AAT. Normalen PiM alel je najpogostejši, pri PiMM fenotipu pa je koncentracija v serumu 2-4 g/1. Koncentracija AAT v serumu je vsota obeh alelov - M ima 50, S 30 in Z 10% normalne koncentracije. Že od leta 1963 je znana povezava pomanjkanja AAT z zgodnjim emfizemom pljuč. Kasneje so ugotovili, da pomanjkanje AAT lahko povzroči tudi jetrno bolezen, cirozo in hepatocelularni karcinom, pa tudi glomerulonefritis, pankreatitis ali panikulitis (1-7). Incidenca PiZZ homozigotnega pomanjkanja je v Evropi najvišja na južnem Tirolskem - 1:981 rojstev. Pri velikem številu opravljenih presejalnih testov pri novorojencih so na Švedskem prvi ugotovili incidenco, ki je 1:1714 novorojenih otrok, medtem ko je v ZDA okrog 1:5000 otrok (8-10). Diagnozo postavimo, če ugotovimo nizko koncentracijo AAT v serumu ter s tipizacijo Pi, ki loči različne vrste AAT. Prikaz primerov Na Pediatrični kliniki v Ljubljani je bilo od leta 1982-1992 hospitaliziranih sedem otrok s holestazo in nizko koncentracijo AAT. Vsi otroci so imeli verdinski ikterus, temnejši urin in svetlo ali aholično blato. Štirje otroci so bili sprejeti zaradi prolongiranega ikterusa, pri treh pa se je zlatenica pojavila v 1. mesecu starosti. Vsi otroci so imeli ob rojstvu normalno porodno težo (tab. 1). Tab. 1. Simptomi in klinični znaki ob sprejemu. Tab. 1. Symptoms and clinical signs at admission. Št. No. Ime Name Spol Sex Por. teža Starost Birth weight Age (g) tedni weeks Ikteais Icterus tedni weeks Hepato- megalija Hepato- megalia Spleno- megalija Spleno- megalia Ikterus izzveni Icterus disappears tedni weeks 1. B. O. M 3.100 5 3-4 + 0 - 2. F. B. F 3.120 9 1 + 0 18 3. H. F. M 3.050 7 1 + 0 8 4. G. R. M 3.440 7 1 + + 9 5. P. A. M 4.900 10 3-4 + 0 14 6. H. L. M 3.020 5 3-4 + + 13 7. S. D. M 4.340 8 1 + + 14 Na kliniki smo naredili številne diferencialno-diagnostične preiskave o možnih vzrokih holestaze oziroma neonatalnega hepatitisa. Vsi otroci so imeli neposredno hiperbilirubinemijo in različne patološke jetrne teste (tab. 2). Pri dveh otrocih (B. O. in H. L.) smo ob holestazi ugotovili motnjo v strjevanju krvi s padcem protrom-bina. Otrok B. O. je po sprejemu dobil tonično-klonične krče. Lumbalna punkcija in CT možganov sta potrdila možgansko krvavitev. Otrok H, L, je imel ob sprejemu nevrološke znake s hipertonijo, lumbalna punkcija je kazala na možgansko krvavitev. Pozneje smo naredili še pregled očesnega ozadja in EEG posnetek. Pri obeh otrocih se je protrombin po vitaminu K normaliziral in krvavitev se ni ponovila. Oba otroka sta bila izključno dojena, po rojstvu pa takrat še nismo vsem otrokom profilaktično dajali vitamina K. Scintigrafija jeter in žolčevodov s 99mTc-IDO pri treh otrocih ni pokazala izločanja radiofarmaka v črevo. Zaradi suma na atrezijo žolčnih vodov je bila narejena eksplorativna laparoto-mija s holecistoholangiografijo, ki je v dveh primerih pokazala ozke žolčne vode. Istočasno so bile narejene biopsije jeter (sl. 1, 2). Otrok S. D. je imel pozitivno družinsko anamnezo. Stric je pri 40 letih umrl zaradi jetrne ciroze, brat pa v 2. letu starosti zaradi anomalije žolčnih vodov (hipoplazija ekstrahepatalnih vodov) in jetrne ciroze. Imel je tudi nizko koncentracijo AAT (0,9 g/1). Sl. 1. AAT se kopiči v endoplazmatskem retikulumu hepatocitov in oblikuje PAS-pozitivne inkluzije (PAS z diastazo). Orig. pov. 40x. Fig. 1. AAT deposits in endoplasmatic reticulum of hépatocytes compose PAS-positive inclusiones (PAS after diastase digestion). Orig. magn. 40x. S1. 2. Imunohistokemijski dokaz kroglastih inkluzij AAT v hepato-citih biopsijskega vzorca jeter (PAP). Orig. pov. 40*. Fig. 2. Immunohistochemical presence ofglobular AAT inclusions in hépatocytes obtained by liver biopsy (PAP). Orig. magn. 40x. Ikterus je izzvenel pri šestih otrocih. Deklica F. B. ima še blago patološke jetrne teste in občasno ikterus. Otrok B. O. je po možganski krvavitvi mentalno retardiran. Ima tudi jetrno cirozo s portalno hipertenzijo, splenomegalijo in hipersplenizmom. V letu 1995 smo poklicali vseh sedem bolnikov na Pi tipizacijo AAT. Javilo se je le pet otrok s starši. Pri vseh smo določili ponovno koncentracijo AAT z imunokemično nefelometrijo in kvalitativno s Pi tipizacijo - naredili smo izoelektrično fokusiranje na poliakril-amidnem gelu z imunofiksacijo. Pet otrok ima PiZZ fenotip, njihovi starši pa PiMZ heterozigotno stanje (tab. 3). Razpravljanje Jetrna bolezen ob pomanjkanju AAT Pomanjkanje AAT je najpogostejša metabolna bolezen jeter v otroštvu. Leta 1969 so prvič povezali pomanjkanje PiZZ AAT z juvenilno jetrno cirozo. Otroci imajo najprej znake neonatalnega hepatitisa, ki se z nobenim testom ne da ločiti od atrezije žolčnih vodov. V prvih mesecih po rojstvu se razvije biliverdinski ikterus, blato je svetlejše ali aholično, urin pa temnorumen zaradi bilirubinurije. Nekateri so Tab. 2. Preiskave ob sprejemu. Tab. 2. Tests at admission. Št. No. Ime Name Bili- rubin Bilirubine mikro mol/1 AST mikro kat/l ALT mikro kat/l Gama GT mikro kat/l Žolčne kisline Bile acids mikro mol/1 99m Tc-IDA Oper. diagn. Sur- gery' dg. Histo- logija Hysto- log). AAT g/l 135 1. B. O. dir. 107 124 5.1 2,5 5,1 30 + HEV + 0,55 2. F. B. dir. 109 57 3,1 2 8.5 neg 0,55 3. H. F. dir. 43 115 0,5 0,6 1.2 0,65 4. G. R. dir. 86 180 1,12 0,88 3.25 68,6 neg 0,46 5. P. A. dir. 154 134 3,9 2,4 8 60 + HEV + 0,67 6. H. L. dir. 108 112 2,3 2,9 15,9 22 + bp/normal 1 + 0,45 7. S. D. dir. 91 1.8 3T5 11,7 196 neg - - 0,44 HEV - Hipoplazija ekstrahepatalnih žolčnih vodov HEV - Extrahepatic bile ducts hypoplasia Histologija jeter - + inkluzije, holestaza, fibroza Hystology of liver - + inclusions, cholestasis, fibrosis zlatenični od rojstva, drugi pa postanejo zlatenični v 1. mesecu življenja. Ker je začetek bolezni perinatalen, se pogosto rodijo z nizko porodno težo. Pri kliničnem pregledu ugotovimo povečana jetra, lahko pa' je povečana tudi vranica. Laboratorijske preiskave kažejo direktno hiperbilirubinemijo, povišane aminopeptidaze, gama GT in alkalno fosfatazo, v urinu je pozitivni bilirubin, blato kaže na odsotnost žolčnih barvil. Ikterus v naslednjih mesecih izzveni, čeprav so jetrni testi še lahko povišani. 10-20% PiZZ deficientnih otrok razvije jetrno cirozo. Klinična slika pomanjkanja ne poteka vedno na klasični način. Nekateri otroci imajo le hepatomegalijo in patološke jetrne teste, drugi pa že ob prvem pregledu kažejo znake jetrne ciroze, kot so npr. ascites ali hematemeza. Najredkeje ima otrok klinično sliko floridnega neonatalnega hepatitisa s hitrim napredovanjem bolezni v jetrno cirozo. Ti otroci umrejo v 1. letu življenja. 5% PiZZ otrok je nagnjenih h krvavitvam v prvih dveh mesecih življenja. Možganska krvavitev je lahko za takega otroka usodna (3, 8, 11—15). Homozigoti za pomanjkanje AAT ob jetrni cirozi pogosto razvijejo hepatocelularni karcinom, heterozigoti pa po novejših spoznanjih kažejo občasno ali stalno nenormalne funkcijske jetrne teste (10, 16). Opisujejo tudi povezavo z atrezijo ali ekstra- oziroma intrahepatal-no hipoplazijo žolčnih vodov pri homozigotih in heterozigotih (17). Patogeneza jetrnih sprememb še ni popolnoma pojasnjena. Okvara je sprva biliama in šele nato hepatalna. Obstajata dve teoriji o nastanku bolezni jeter v zvezi s pomanjkanjem AAT. Nastane lahko zaradi akumulacije nenormalnega AAT v endoplazmatskem reti-kulumu hepatocitov ali pa morda zaradi zmanjšane inaktivacije proteinaz. Te nato delujejo na jetra kot hepatotoksini ali s tvorbo hepatotoksičnih spojin. Obeh teorij za zdaj še ni mogoče povsem dokazati. Ob histološkem pregledu jeter vidimo po 12. tednu otrokove starosti nenormalen AAT kot PAS pozitivne granule v endoplazmatskem retikulumu periportalnih hepatocitov. AAT lahko dokažemo v teh granulah tudi z imunohistokemičnim barvanjem prepa- Tab. 3- Preiskave leta 1995. Tab. 3. Tests in 1995. Št. Ime Bilirubin AST ALT Gama UZ AAT Pi AAT mati Pi mati GT abdomna tipizacija oče oče No. Name Bilirubine Echosono- Pi Mother Mother mikro mikro mikro mikro graphv typing father father mol/l kat/l kali kali g/i gi 1. B. O. 34,6 1.29 1.32 0,71 patološki' 0,61 ZZ 0.9 - dir. 19 pathological' 1.37 MZ 2. F. B. 27,8 0,71 1,41 0,84 bp 0,47 zz 1.29 MZ dir. 6 normal 1.12 MZ 3. H. F. bp 0.36 0.51 0,41 bp 0.62 ZZ 1.16 MZ? normal normal 1.92 MZ 4. G. R. bp 0,48 0,59 0,23 bp 0,38 zz 1.34 MZ normal normal 1.7 MZ 5. P. A. bp 0,62 0,55 0,51 bp 0,44 zz 1.67 MZ nonnal normal 1.15 MZ ‘ UZ abdomna - patološki izvid: Hepatomegalija, znaki jetrne ciroze. ' Echosonography of abdomen - pathological: Hepatomegalia, signs of liver cirrhosis. ratov ali z elektronsko mikroskopijo. Jetrno tkivo kaže znake holestaze, zaradi degenerativnih sprememb jetrnega parenhima nastane difuzna steatoza, biliarna degeneracija in hemosideroza. Nekroze tako spremenjenih hepatocitov so redke in zato ni vnetne reakcije, redka pa je tudi gigantocelična pretvorba hepatocitov. ki je značilna za neonatalni hepatitis različne etiologije. Intrahepatič-ni vodi izginjajo, razvije se fibroza, sčasoma se ta stopnjuje in nastane mikstonodularna ciroza (18). Napredovanja jetrne bolezni ne more zaustaviti nobeno zdravljenje. Zato svetujejo presejalno testiranje novorojencev na pomanjkanje AAT. Bolnikom s pomanjkanjem AAT odsvetujejo kajenje, uživanje alkohola, pomembno pa je tudi poklicno svetovanje. Danes lahko že prenatalno iz horionskih resic ali amnijskih celic določijo pomanjkanje AAT z analizo DNA. Kot pri drugih vzrokih holestaze tudi pri pomanjkanju AAT svetujemo prehrambeno in vitaminsko zdravljenje. Pomembno je dajanje ursodeoksiholne kisline v odmerku 10-15 mg/kg/dan, ob varicah požiralnika 3. stopnje pa je indicirana profilaktična sklero-terapija (9, 19, 20). Dajanje AAT je lahko pomembno pri bolezni pljuč z emfizemom, ne učinkuje pa pri bolezni jeter. Morda bo prognozo teh otrok v bodočnosti izboljšala genska terapija. Za zdaj je edina rešitev za otroke s cirozo in homozigotnim pomanjkanjem AAT le ortopična jetrna transplantacija. Od metabolnih jetrnih bolezni je pomanjkanje AAT s cirozo najpogostejša indikacija za transplantacijo jeter (21-25). Zaključek Pomanjkanje AAT je najpogostejša metabolna bolezen jeter. V 10 letih (od leta 1982-1992) smo na Pediatrični kliniki hospitalizirali sedem otrok s holestazo in homozigotnim pomanjkanjem AAT. Trije otroci so imeli eksplorativno laparotomijo, ker z nobenim testom nismo mogli izključiti atrezije žolčnih vodov; en otrok je imel normalne žolčne vode, pri dveh otrocih pa so bili vodi ob holecistoholangiografiji ozki in smo predvidevali, da so njuni vodi hipoplastični. Od teh dveh otrok ima eden jetrno cirozo z vsemi posledicami, drugi pa je zdrav. Od ostalih otrok ima ena deklica blago patološke jetrne teste. O dveh otrocih nimamo kliničnih podatkov. Pri petih otrocih je bila leta 1995 narejena Pi tipizacija. Vsi so po fenotipu homozigoti PiZZ, njihovi starši pa so heterozigoti PiMZ. Literatura 1. Heubi JE, Daughertv CC. Neonatal cholestasis: An approach for the practicing pediatrician. Curr Probi Pediatr 1990; 5: 23S>—95. 2. Logar-Car G. Peče H. Deficienca alfa-l-antitripsina v otroštvu. Med Razgl 1983; 22: 487-94. 3. Mowat AP. Alpha 1-antitrypsin deficiency (PiZZ): features of liver involvement in childhood. Acta Paediatr Suppl 1994; 393: 13-7. 4. Katica B. Določanje fenotipov alfa 1-antitripsina z izoelektričnim fokusiranjem. Ljubljana: Diplomsko delo. Univerza v Ljubljani. Fakulteta za naravoslovje in tehnologijo, oddelek za farmacijo, 1995: 1-45. 5. Schwarzenberg SJ, Sharp HL. Pathogenesis of alpha 1-antitrypsin deficiency-associated liver disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990; 10: 5-12. 6. Massi G, Chiarelle C. Alpha 1-antitrypsin: molecular structure and the Pi system. Acta Paediatr Suppl 1994; 393: 1-4. 7. Nemeth A. Pathogenesis of liver disease in alphal-antitrypsin deficiency. Acta Paediatr Suppl 1994; 393: 5-7. 8. Roy CC, Silverman A, Alagille D. Inborn errors of metabolism. In: Pediatric Clinical Gastroenterology. 4th ed. St. Louis: Mosby, 1995: 812-20. 9. Sveger T. Screening for alphal-antitrypsin deficiency. Acta Paediatr Suppl 1994; 393: 18-20. 10. Pittschieler K. Heterozygotes and liver involvement. Acta Paediatr Suppl 1994; 393: 21-3. 11. Roth SL, Martini GA, Havemann K, Adler G. Hepatopathie im Kindes- und HrwachenenaIter bei Alpha-1 - Antitrypsin-Mangel. Ergeb Inn Med Kinderheilkd 1981; 46: 37-73. 12. Gryboski Y, Walker WA. The liver and biliary tree. In: Gastrointestinal problems in the infant. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1983: 294-388. 13. Milla PJ, Muller DPR. Chronic liver disease. In: Harries Paediatric Gastroenterology. 2nd ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 1988: 463-92. 14. Bujanover Y. Prognosis of neonatal cholestatic jaundice. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987; 6: 163-7. 15. Rebmann H. Der Alpha-1-Antitrypsinmangel. Paediat Prax 1989; 38: 695-701. 16. Poley JR. Malignant liver disease in alpha-1-antitrypsin deficiency. Acta Paediatr Suppl 1994; 393: 27-32. 17. Tolaymat N, Figueroa-Colon R, Mitros FA. Alphal antitrypsin deficiency (PiSZ) and biliary atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989; 9: 256-60. 18. Deutsch J, Becker H, Aubock L. Histopathological features of liver disease in alphal-antitrypsin deficiency. Acta Paediatr Suppl 1994; 393: 8-12. 19. Wall M, Moe E, Eisenberg J, Powers M, Buist N, Buist AS. Long-term follow-up of cohort of children with alpha-1-antitrypsin deficiency. J Pediatr 1990; 116: 248-51. 20. Burdelski M. Diagnostic, preventive, medical and surgical management of alphal-antitrypsin deficiency in childhood. Acta Paediatr Suppl 1994; 393: 33-6. 21. Hyams JS. Neonatal jaundice due to decreased excretion of bilirubin. In: Pediatric gastrointestinal disease. Philadelphia: WB Saunders 1993: 298-300. 22. Ibarguen E, Gross CR, Savik SK, Sharp HL. Liver disease in alpha-1-antitrypsin deficiency: Prognostic indicators. J Pediatr 1990; 117: 864-70. 23. Rosenfeld MA, Ronald G, Crystal RG. Gene therapy for pulmonary diseases. Path Biol 1993; 41: 677-80. 24. Alpha-1 Antitrypsin Deficiency Registry Study Group. A registry of patients with severe deficiency of alphal-antitrypsin. Chest 1994; 106: 1223-32. 25. Barker AF, Siemsen F, Pasley D, Da Silva R, Buist AS. Replacement therapy for hereditary alpha-1 antitrypsin deficiency. Chest 1994; 105; 1406-10. Strokovni prispevek/Professional article ZDRAVLJENJE ATIPIČNE PLJUČNICE Z AZITROMICINOM - PRIMERJAVA 3-DNEVNEGA IN 5-DNEVNEGA TERAPEVTSKEGA REŽIMA TREATMENT OF ATYPICAL PNEUMONIA WITH AZITHROMYCIN - COMPARISON OF FIVE-DAY AND THREE-DAY COURSES Maja Sočan Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center, Japljeva 2, 1525 Ljubljana Prispelo 1996-03-03, sprejeto 1996-04-30; ZDRAV VESTN 1996; 65: 439-42 Ključne besede: atipična pljučnica; azitromicin; uspešnost zdravljenja Izvleček — Izhodišča. Primerjali smo učinkovitost petdnevnega režima azitromicina (500 mg v enkratnem odmerku, nato 250 mg enkrat dnevno naslednje štiri dni) s tridnevnim režimom (500 mg enkrat dnevno tri dni) za zdravljenje atipične pljučnice. Bolniki in metode. Retrospektivna študija je obsegala odrasle bolnike (starejše od 15 let), hospitalizirane med l. 1990-1993 zaradi atipične pljučnice. Zbrali smo klinične in laboratorijske podatke, rezultate seroloških preiskav, izvid rentgenograma prsnih organov in izhod bolezni. Rezultati. Od 148 bolnikov, zdravljenih zaradi atipične pljučnice, jih je 40prejemalo azitromicin pet dni (skupina 1) in 41 tri dni (skupina 2). Skupini se nista razlikovali glede na zbrane klinične podatke in podatke laboratorijskih preiskav (test hi-kvadrat). Uspešnost zdravljenja v prvi skupini je bila 80%. Povzročitelja smo identificirali pri 15 bolnikih. Ugoden kliničen odgovor je imelo vseh sedem bolnikov s pljučnico, ki jo je povzročila Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae (dva bolnika) in Chlamydia pneumoniae (en bolnik). Osem bolnikov je bilo neuspešno zdravljenih: pet bolnikov je imelo značilne titreprotiteles za adenovirus, pri treh neuspešno zdravljenih bolnikih etiologije nismo pojasnili. Uspešno zdravljenih bolnikov v drugi skupini je bilo 36 (88%). Serološki testi so bili diagnostični pri 18 bolnikih: pri šestih je bil vzrok pljučnice Mycoplasma pneumoniae, pri petih Chlamydia psittaci, po dva bolnika sta bila okužena s Coxiello burnetii oziroma Chlamydiopneumoniae in trije z adenovirusom. Azitromicin je bil neuspešen pri vseh treh bolnikih z adenovirusno pljučnico, pri enem bolniku z vročico Q, pri enem bolniku povzročitelja nismo ugotovili. Zaključek. Petdnevni in tridnevni režim azitromicina v enakem skupnem odmerku sta enako uspešna za zdravljenje atipične pljučnice odraslih bolnikov. Uvod Zdravljenje pljučnice je običajno empirično. Ustrezen antibiotik izberemo na osnovi klinične slike, rezultatov laboratorijskih preiskav krvi in rentgenograma prsnih organov (1). Za bolnike z Key words: atypical pneumonia; azithromycin; therapeutic success rate Abstract - Background. The efficacy of a five-day regimen consisting of500 mg in a single dose on thefirst day followed by250 mg once daily forfour consecutive days was compared with that of a three-day cou rse of azithromycin given in single daily doses of 500 mg in the treatment of atypical pneumonia. Patients and methods. Adult patients (older than 15 years) hospitalized with atypical pneumonia in the years 1990 to 1993, were studied retrospectively. For each patient, the medical history, laboratory data, the results of serological tests, chest radiographs and treatment outcome were reviewed. Results. Out of 148 patients with atypical pneumonia, 40 were treated with azithromycin for five days (group 1) and 41 for three days (group 2). The patients of group 1 and 2 did not differ in their clinical presentation and laboratory data (chi-square test). The success rate ingroup 1 was 80%. The pathogen was identified in 15 patients. A favourable clinical response was observed in all seven patients with Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae (two patients) and Chlamydia pneumoniae (onepatient) pneumonia. Eight patients did not respond to treatment: five had significant complement fixing antibody titres to adenovirus and in three the etiology was unknown. The success rate in group 2 was 88% (36 patients). The serological tests in group 2 were diagnostic in 18 patients: six were infected with Mycoplasma pneumoniae, five with Chlamydia psittaci, two with Coxiella burnetii and Chlamydia pneumoniae and three with adenovirus. Azithromycin was ineffective in all three patients with adenoviral pneumonia, in one patient with Q fever, and in one patient with no identified pathogen. Conclusion .Azithromycin is equally effective in treatment of atypical pneumonia in adult patients if given for three days or for five days to the same total dose. atipično pljučnico je značilno, da prevladujejo splošni simptomi, kot so slabo počutje, glavobol in vročina, nad simptomi in znaki s strani dihal, ki se pojavijo šele kasneje v poteku bolezni (2). Najbolj pogosti povzročitelji atipične pljučnice so Mycoplasma pneumoniae, intracelularne bakterije (Chlamydia pneumoniae in psittaci, Legionella pneumophila), rikecije (Coxiella burnetii) in nekateri virusi (virus influence A in B, parainfluence, respiratorni sincicijski virus in nekateri tipi adenovirusov) (3). Naštete bakterije niso občutljive za antibiotike betalaktamske skupine, bolnike zdravimo s tetraciklini ali makrolidnimi antibiotiki (4). Azitromicin je novejši azalidni antibiotik, ki se od ostalih makroli-dov loči po farmakokinetičnem profilu. Dolga razpolovna doba in visoke koncentracije azitromicina v tkivih omogočajo le en odmerek dnevno in v primerjavi z ostalimi antibiotiki makrolidne skupine krajši čas zdravljenja okužb (5). Na naši kliniki je azitromicin najpogosteje predpisani antibiotik za zdravljenje atipične pljučnice. Z retrospektivno študijo je analizirana njegova uspešnost in primerjava dveh terapevtskih režimov azitromicina: 3-dnevni in 5-dnevni v enakem skupnem odmerku 1,5 g. Bolniki in metode Študija je retrospektivna. Podatki so bili zbrani iz popisov odraslih bolnikov (starejših od 15 let), ki so bili v letih 1990-93 hospitalizirani na Kliniki za infekcijske bolezni zaradi atipične pljučnice in so prejemali azitromicin peroralno. Bolnike smo razdelili v dve skupini; prva skupina je prejela azitromicin 500 mg v enem odmerku dnevno prvi dan, nato 250 mg naslednje štiri dni. Druga skupina je prejela azitromicin 500 mg v enem odmerku dnevno tri dni. Skupen odmerek je bil enak v obeh skupinah. Zbrani podatki so obsegali starost in spol bolnikov, nekatere simptome in znake ter vrsto predhodnega antibiotika. Od rezultatov biokemičnih preiskav krvi smo zbrali: hitrost sedimentacije eritrocitov, serumsko koncentracijo C-reaktivnega proteina, število levkocitov v krvi in aktivnost transaminaz. Zanimala nas je lokalizacija pljučnice (enostranska, obojestranska). Mikrobiološka metoda za identifikacijo povzročitelja atipične pljučnice je bila reakcija vezave komplementa, s katero smo dokazovali protitelesa za Mycoplasmo pneumoniae, Chlamydiae, Coxiello burnetii, virus influence A in B, virus parainfluence 1, 2, 3, respiratorni sincicijski virus in adenovirus. Predvsem v letu 1993 smo v krvi bolnikov določali specifična IgM in IgG protitelesa za Mycoplasmo pneumoniae (encimsko vezan imunski esej), Chla-mydio pneumoniae in psittaci (metoda mikroimunofluorescence) in Coxiello burnetii (indirektna imunofluorescenca). Dokazovali smo prisotnost Chlamydiae pneumoniae v žrelu (direktni imuno-fluorescenčni test) in Mycoplasmae pneumoniae (izolacija in identifikacija na posebnih gojiščih). Mikroorganizem je bil povzročitelj pljučnice, če je bil titer specifičnih protiteles pri reakciji vezave komplementa najmanj 1:256 ali če smo opazovali izrazito dinamiko v titrih (štirikratni porast ali padec titra protiteles) oziroma prisotnost specifičnih IgM protiteles v serumu, ki smo jih dokazovali z ostalimi metodami. Chlamydia pneumoniae je bila povzročiteljica atipične pljučnice, če je titer specifičnih IgG protiteles štirikratno porastel ali padel oziroma je bil enak ali večji od 1:512 (metoda mikroimunofluorescence). Ocena uspešnosti zdravljenja je temeljila na času, ko je bolnik postal afebrilen. Če je povišana telesna temperatura persistirala več kot 96 ur po pričetku antibiotičnega zdravljenja, smo menili, da je antibiotik neuspešen. Podatke prve in druge skupine smo primerjali s testom hi-kvadrat (p<0,05). Rezultati V obdobju med letoma 1990 in 1993 se je na Infekcijski kliniki zdravilo 148 bolnikov zaradi atipične pljučnice. Štirideset bolnikov je prejemalo azitromicin pet dni in 41 bolnikov tri dni. Demografski podatki in podatki o najpogostejših znakih in simptomih so navedeni v tabeli 1. V obeh skupinah bolnikov med simptomi prevladujeta suh kašelj in glavobol. Znaki s strani prizadetosti zgornjih dihal so manj pogosti. Demografski podatki, simptomi in znaki med obema skupinama niso statistično značilno različni (p<0,05). V prvi skupini je bilo 19 bolnikov doma neuspešno zdravljenih z betalaktamskimi antibiotiki in pet bolnikov z antibiotiki drugih skupin (kinoloni, trimetoprim-sulfametoksa-zol). V drugi skupini bolnikov je bilo neuspešno predhodno zdravljenih z betalaktamskimi antibiotiki devet oziroma z ostalimi antibiotiki trije bolniki. Tab. 1. Demografske značilnosti in simptomi ter znaki pri bolnikih, ki so prejemali azitromicin pet dni (40 bolnikov) in tri dni (41 bolnikov). Tab. 1. Demographic data, symptoms and signs in patients receiving azithromycin five days (40 patients) and three days (41 patients). Azitromicin 5 dni, število bolnikov (%) Azithromycin 5 days, number of patients (%) Azitromicin 3 dni, število bolnikov (%) Azithromycin 3 days, number of patients (%) Povprečna starost Average age 38,7 36,1 Spol (moški/ženske) Sex (male/female) 23/17 (57,5%/42,5%) 33/8 (80,5%/19,5%) Glavobol Headache 32 (80%) 36 (88%) Bolečine v sklepih, mišicah Myalgia, arthralgia 11 (27,5%) 15 (36,5%) Suh kašelj Dry cough 36 (90%) 33 (80%) Vneti očesni veznici Conjunctivitis 7 (17,5%) 5 (12%) Pordelo žrelo Sore throat 11 (27,5%) 11 (27%) Patološki dihalni fenomeni Pathological lung auscultation 22 (55%) 19 (46%) V obeh skupinah smo pri avskultaciji pljuč slišali patološke dihalne fenomene pri 22 (55%) prve in pri 19 (46%) bolnikov druge skupine. Otrplost tilnika je bila prisotna pri osmih bolnikih, nekaj bolnikov smo lumbalno punktirali. Pri bolnici, ki je imela patološki izvid analize možganske tekočine, etiologije nismo pojasnili. Manjše število bolnikov je imelo tipljivo povečana jetra (šest bolnikov v vsaki skupini). Pospešena sedimentacija je bila prisotna pri 30 bolnikih prve skupine in 34 bolnikih druge skupine. Koncentracija C-reaktivnega proteina je bila odvzeta pri 27 bolnikih prve in 28 bolnikih druge skupine. Vrednosti nad 100 mg/1 je imelo deset bolnikov prve in 13 bolnikov druge skupine. Pri večini bolnikov je bilo število levkocitov v krvi normalno ali zmerno povišano, največje število (16.10V1) je imel mlajši bolnik s serološko potrjeno adeno-virusno pljučnico. Levkopenija je bila prisotna pri manjšem številu bolnikov (po trije bolniki v vsaki skupini). Testi za oceno jetrne funkcije (aktivnost ALT, AST, gama GT) so bili zmerno patološki pri 16 (40%) bolnikih prve skupine in 19 (46%) bolnikih druge skupine. Na rentgenogramu prsnih organov smo opazovali obojestransko zasenčenje pri šestih bolnikih prve in devetih druge skupine. Kri za serološke preiskave smo odvzeli pri 29 bolnikih prve in 36 bolnikih druge skupine. Približno pri polovici bolnikov smo identificirali povzročitelja. V prvi skupini bolnikov je atipično pljučnico povzročila Chlamydia psittaci pri sedmih bolnikih, Mycoplasma pneumoniae pri dveh, Chlamydia pneumoniae pri enem bolniku in pri petih bolnikih adenovirus. V drugi skupini bolnikov je šest bolnikov imelo mikoplazemsko pljučnico, pet bolnikov ornitozo, po dva bolnika pljučnico, povzročeno s Chlamydio pneumoniae oziroma Coxiello burnetii. Značilne titre protiteles na adenovirus so imeli trije bolniki. Od devetih bolnikov, pri katerih je diagnoza ornitoze temeljila na dokazu specifičnih serumskih protiteles z reakcijo vezave komplementa, jih je sedem navedlo stik z zdravo ali zbolelo papigo. Reakcija vezave komplementa temelji na prisotnosti protiteles, katerih antigen je skupen vsem klamidijam, zato dopuščamo možnost okužbe s Chlamydio pneumoniae. Vsi bolniki so imeli povišano telesno temperaturo pred pričetkom zdravljenja. Nihče ni bil ob sprejemu težje prizadet. V prvi skupini bolnikov se je telesna temperatura normalizirala že drugi dan antibiotičnega zdravljenja pri 11 bolnikih, tretji dan pri 16 bolnikih in pri petih bolnikih četrti dan (tab. 2). Podoben odgovor na azitromicin smo opazovali v drugi skupini bolnikov: 15 bolnikov je bilo afebrilnih drugi dan, 19 tretji dan in dva bolnika četrti dan. Statistično značilne razlike med obema skupinama glede časa, ko je bolnik postal afebrilen, ni (p<0,05). Pri osmih bolnikih (20%) prve skupine je bilo zdravljenje neuspešno. Pri petih bolnikih je bila potrjena adenovirusna pljučnica, pri treh bolnikih povzročitelj ni bil znan. V drugi skupini bolnikov jih je bilo neuspešno zdravljenih pet bolnikov (12%): vsi bolniki z adenovirusno atipično pljučnico, en bolnik okužen s Coxiello burnetii, pri enem bolniku etiologije nismo ugotovili. Tab. 2. Trajanje zdravljenja z azitromicinom, preden seje telesna temperatura normalizirala pri uspešno zdravljenih bolnikih. Tab. 2. Thedurationofazithromycin therapy before the successfully treated patients became afebrile. Trajanje zdravljenja Duration of therapy Azitromicin pet dni, število bolnikov Azithromycin five days, number of patients Azitromicin tri dni, število bolnikov Azithromycin three days, number of patients dva dni two days 11 15 tri dni three days 16 19 štiri dni four days 5 2 S 32 36 Razpravlj anj e V alveolarnih makrofagih, sluznici in tekočini ob epiteliju bronhijev ter sputumu so že po enem peroralnem odmerku (500 mg) koncentracije azitromicina visoke (6). Po enakem enkratnem peroralnem odmerku je koncentracija v tkivu pljuč 3 pg/g pet dni (7). Tovrstne farmakokinetične lastnosti omogočajo petdnevni ali tridnevni terapevtski režim azitromicina v enem samem odmerku dnevno (8, 9). Chlamydia pneumoniae (10), Mycoplasma pneumoniae (11) in Legionella pneumophila (12) so in vitro na azitromicin dobro občutljive. Eksperimentalni živalski model pljučnice je bil narejen le za Legionello pneumophilo. Vse budre, ki so prejele azitromicin intraperitonealno, so legionelozo preživele. Druga skupina buder, ki je prejela eritromicin, pa v 83,3% (13). Kontroliranih kliničnih študij zdravljenja doma pridobljene pljučnice z azitromicinom je malo. Nekaj več podatkov je za bolnike z akutnim bronhitisom in ekscerbcijo kroničnega bronhitisa (14, 15). Primerjava cefaklora (500 mg na osem ur 10 dni) s petdnevnim režimom azitromicina prikaže dober kliničen odgovor pri vseh bolnikih z bakterijsko pljučnico, ki so prejeli cefaklor in pri 97,3% bolnikov, ki so prejeli azitromicin (16). Myburg je analiziral uspešnost azitromicina (tridnevno trajanje zdravljenja) pri 40 bolnikih z doma pridobljeno pljučnico, pri katerih je bila etiologija znana. Uspešnost antibiotika je bila 98%. Bolezensko stanje se je izboljšalo že drugi dan zdravljenja. V tej skupini bolnikov je bilo tudi osem bolnikov s serološko potrjeno legionelozo. Vsi bolniki so bili uspešno zdravljeni (17). Schonwald je primerjal uspešnost azitromicina (petdnevni režim) z eritromicinom (500 mg na šest ur deset dni) in tudi oba terapevtska režima (tridnevni in petdnevni) med seboj in ugotovil odličen kliničen odgovor (18, 19). Obe študiji sta zajeli le etiološko pojasnjene atipične pljučnice, ki jih je največkrat povzročila Mycoplasma pneumoniae. Pri bolnikih vseh doslej opravljenih raziskav je bilo število stranskih učinkov majh- no. Retrospektivna analiza 16 bolnikov z legionelozo predstavi pri vseh ugoden odgovor na azitromicin. Vsi bolniki razen enega so postali afebrilni že v 48 urah po prvem odmerku (20). Naši rezultati so prav tako retrospektivni. Pri večini bolnikov prve in druge skupine je bilo zdravljenje atipične pljučnice z azitromicinom učinkovito. Pet neuspešno zdravljenih bolnikov prve skupine je bilo okuženih z virusom in je zato neuspeh zdravljenja pričakovan, kar velja tudi za tri neuspešno zdravljene bolnike druge skupine. En bolnik s serološko potrjeno okužbo s Coxiello burnetii je bil prav tako neuspešno zdravljen. Coxiella burnetii je občutljiva na tetraciklin, na eritromicin je nekaj sevov srednje občutljivih, nekaj rezistentnih (21). Zato prevladuje mnenje, da so tetraciklini in ne makrolidi antibiotik izbora za zdravljenje Q vročice (22), čeprav so klinične izkušnje z eritromicinom ugodne (23). Zaključek Po podatkih naše študije je petdnevno ali tridnevno zdravljenje z azitromicinom v enakem skupnem odmerku 1,5 g enako uspešno. Če upoštevamo prednost čim krajše, pa še učinkovite antibiotične terapije, lahko priporočamo tridnevno terapijo za zdravljenje atipične pljučnice, ki bolnika življenjsko ne ogroža. Literatura 1. Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. New Engl J Med 1995; 333; 1618-24. 2. Donowitz GR, Mandeli GL. Acute pneumonia. In: Mandeli GL, Bennett JE, Raphael D eds. Principles and practise in infectious diseases. 4U' ed. Vol. 1. New' York: Churchill Livingstone, 1995: 619-37. 3. Marrie TJ, Haldane EV, Noble MA, Faulkner RS, Martin RS, Lee SHS. Causes of atypical pneumonia: results of a 1-year prospective study. CMAJ 1981; 125:1118-23. 4. Schlick W. The problems of treating atypical pneumonia. J Antimicrob Chemother 1993; 31: Suppl C: 111-20. 5. Wise R. The pharmacokinetics of azithromycin. Rev Contemp Pharmacother 1994; 5: 329-40. 6. Baldwin DR, Wise R, Andrews JM, Ashby JP. Honeybourne D. Azithromycin concentrations at the sites of pulmonary infections. Eur Respir J 1990; 3: 886-90. 7. Morris DI, De Souza A, Jones JA, Morgan WE. High and prolonged pulmonary tissue concentrations of azithromycin following a single oral dose. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10: 859-61. 8. Foulds G, Shepard RM, Johnson RB. The pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues. J Antimicrob Chemother 1990; 25: Suppl A: 73-82. 9. Foulds G, Johnson RB. Selection of dose regimens of azithromycin. J Antimicrob Chemother 1990; 25: Suppl A: 39-50. 10. Welsh LE, Gaydos CA, Quinn TC. In vitro evaluation of activities of azithromycin, erythromycin and tetracycline against Chlamydia trachomatis and Chlamydia pneumoniae. Antimicrobial Agents Chemother 1992; 36: 291-4. 11. Renaudin H, Bebear C. Comparative in vitro activity of azithromycin, clarithromycin, erythromycin and lomefloxacin against Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9; 838-41. 12. Edelstein PH. Antimicrobial chemotherapy for legionnaires' disease: a review. Clin Infect Dis 1995; 21: Suppl C: S265-76. 13- Fitzgeorge RB, Featherstone ASR, Baskerville A. Efficacy of azithromycin in the treatment of Guinea pigs infected with Legionella pneumophila by aerosol. J Antimicrob Chemother 1990; 25: Suppl A: 101-8. 14. Hoepelman AIM, Sips AP, van Helmond JLM et al. A single-blind comparison of three-day azithromycin and ten-day co-amoxiclav treatment of acute lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 1993; 25: Suppl E: 147-52. 15. Bradbury F. Comparison of azithromycin versus clarithromycin in the treatment of patients w ith lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 1993: 25: Suppl E: 153-62. 16. Kinasewitz G. Wood RG. Azithromycin versus cefaclor in the treatment of acute bacterial pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10: 872-6. 17. Myburgh J, Nagel GJ, Petschel E. The efficacy and tolerance of a three-day course of azithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother 1993; 25: Suppl E: 163-9. 18. Schonwald S, Gunjača M, Kolacny-Babic L, Car V, Gošev M. Comparison of azithromycin and erythromycin in the treatment of atypical pneumonia. J Antimicrob Chemother 1990; 25: Suppl A: 101-8. 19. Schonwald S, Škerk V, Petričevic I, Car V. Majerus-Mišic L, Gunjača M. Comparison of three-day and five-day azithromycin in the treatment of atypical pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991: 10: 877-80. 20. Kuzman I, Soldo I, Schonwald S, Culig J. Azithromycin for treatment of community-acquired pneumonia caused by Legionella pneumophila: a retrospective study. Scand J Infect Dis 1995; 27: 503-5. 21. Raoult D, Torres H, Drancourt M. Shell-vial assay: evaluation of new technique for determining antibiotic susceptibility, tested in 13 isolates of Coxiella burnetii. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 2070-7. 22. MarrieTJ. Coxiella burnetii (Q fever) pneumonia. Clin Infect Dis 1995; 21: Suppl 3: S253-64. 23. Perez-del-Molino A, Aguado JM, RianchoJA, Sampedro I, Matorras P, Gonzales-Macias J. Erythromycin and the treatment of Coxiella burnetii pneumonia. J Antimicrob Chemother 1991; 28: 455-9- V tej številki so sodelovali: Janja Ahčin, dr. med., specialistka splošne medicine, ZD Fužine akad. Prof. dr. Lidija Andolšek, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, Ginekološka klinika, KC Ljubljana asist. Maja Arnež, dr. med., specialistka pediatrinja, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana prof. dr. Mateja Bohinjec, dr. med., specialistka hematologinja, Center za tipizacijo tkiv, Zavod RS za transfuzijo krvi Ljubljana asist. mag. Borut Bratanič, dr. med., specialist pediater, pediatrična klinika, KC Ljubljana Matija Cevc, dr. med., specialist internist, Klinika za žilne bolezni, KC Ljubljna prof. dr. Anton Dolenc, dr. med., specialist sodne medicine in specialist patolog, Inštitut za sodno medicino, MF Ljubljana prof. dr. Jože Drinovec, dr. med., specialist internist, Krka Novo mesto mag. Zlata Felc, dr. med., specialistka pediatrinja, SB Celje prof. dr. Vera Ferlan-Marolt, dr. med., specialistka patologinja, Inštitut za patologijo, MF Ljubljana prof. dr. Dušan Ferluga, dr. med., specialist patolog, Inštitut za patologijo, MF Ljubljana prof. dr. Martin Janko, dr. med., specialist nevropsihiater, Inštitut za klinično nevrofiziologijo, KC Ljubljana Živa Jokovič, dipl. ing. kem., specialistka medicinske biokemije, Inštitut za klinično kemijo in klinično biokemijo, KC Ljubljana prof. dr. Mirko Jung, dr. med., specialist virolog, Zürich, Švica mag. Polona Juntes, dr. vet. med., Inštitut za patološko morfologijo, sodno in upravno veterinarstvo, Veterinarska fakulteta Ljubljana mag. Igor Koren, dr. med., specialist internist, Bolnišnica Topolšica prof. dr. Srečko Koren, dr. med., specialist mikrobiolog, Inštitut za mikrobiologijo, MF Ljubljana mag. Zoran Kovač, dr. vet. med., Veterinarska uprava R Slovenije, Ljubljana prof. prim. dr. Janez Kraševec, dr. med., specialist otorinolaringolog in specialist balneolog, Zavod za zdravstveno zavarovanje Celje prim. Bogdan Leskovic, dr. med., specialist internist, Ljubljana Gordana Logar-Car, dr. med., specialistka pediatrinja, Pediatrična klinika, KC Ljubljana mag. Branko Lubej, dr. med., specialist splošne medicine, ZD Bled prof. dr. Rudi Pavlin, dr. med., Ljubljana asist. prim. Henrik Peče, dr. med., specialist pediater, Pediatrična klinika, KC Ljubljana prof. dr. Milan Pogačnik, dr. vet. med., Inštitut za patološko morfologijo, sodno in upravno veterinarstvo, Veterinarska fakulteta Ljubljana doc. dr. Mara Popovič, dr. med., specialistka patologinja, Inštitut za patologijo, MF Ljubljana doc. dr. Anton Prijatelj, dr. med., specialist medicine dela, ZD Nova Gorica prof. dr. Dušan Šket, dr. med., Inštitut za patofiziologijo, MF Ljubljana prof. dr. Janez Sketelj, dr. med., Inštitut za patofiziologijo, MF Ljubljana asist. mag. Maja Sočan, dr. med., specialistka internistka, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KC Ljubljana spec. akad. st. Mirko Strlič, dr. med., specialist kirurg, Kirurška gastro-enterološka kinika, KC Ljubljana dr. Tatjana Tomazo-Ravnik, dipl. biol., Biološki oddelek, Biotehniška fakulteta Ljubljana prim. mag. Primož Viđali, dr. med., specialist internist, Jesenice asist. Ivan Vidmar, dr. med., specialist pediater, Pediatrični oddelek kirurških strok, KC Ljubljana Strokovni prispevek/Professional article SESTAVA ČLOVEŠKEGA TELESA V JUVENILNEM OBDOBJU BODY COMPOSITION OF HUMAN BODY IN JUVENILE PERIOD Tatjana Tomazo-Ravnik Biološki oddelek, Biotehniška fakulteta, Večna pot 111, 1000 Ljubljana Prispelo 1996-03-28, sprejeto 1996-05-08; ZDRAV VESTN 1996; 65: 443-5 Ključne besede: sestava telesa; antropometrija; mladina; študenti; Slovenija Izvleček—Izhodišča. Namen raziskave je bil analizirati na osnovi antropometričnih meritev sestavo človeškega telesa ter ugotoviti spolne razlike ter spremembe z dozorevanjem v udeležbi velikih tkiv, ki tvorijo telesno maso. Metode in rezultati. Uporabili smo antropometričnopetdelno delitveno metodo. Tkivne mase so določene anatomsko. Vsota vseh izračunanih mas: kože, mišičja, maščevja, kosti in ostanka določa celokupno telesno maso. V raziskavo je bila s presečno metodo zajeta zdrava populacija 281 dijakov in 297dijakinj v starosti od 14 do 18 let ter 325 študentov in 344 študentk prvih letnikov. Razlike med izmerjeno in izračunano telesno maso so v pričakovanih mejah. Spolne razlike so najbolj vidne v višji udeleženosti mišične mase pri moških in maščobne mase pri ženskah. Starostne spremembe sovpadajo z dogodki v adolescentnem obdobju. Pri dečkih beležimo naraščanje mišične mase v celotnem starostnem obdobju in upad količine maščevja pri 16. letih. Pri deklicah tkivne mase naraščajo do 16. leta, po tej starostipa razen maščobne ostale tkivne mase upadejo. Zaključki. Analize sestave telesa so pokazale spolne in starostne razlike v udeleženosti posameznih tkivnih mas. Rezultati nam lahko služijo kot osnova za nadaljnje delo in kot primerjava z rezultati drugih avtorjev. Uvod Sestavo telesa lahko proučujemo z več vidikov in zato obstajajo tudi številne različne metode za njeno analizo. Ena smer proučevanj sestave človeškega telesa določa kemično sestavo, druga pa proučuje udeleženost posameznih velikih tkiv v celokupni telesni masi. Najpogosteje uporabljene metode so: merjenje celokupne količine telesnih tekočin, merjenje količine kalija v telesu, radiografija skeleta ekstremitet, meritve s pomočjo ultrazvoka, podvodno tehtanje, določanje kreatinina v urinu, določanje bioelektrične-ga odpora, meritve s pomočjo tomografije, uporaba regresijskih enačb, uporaba antropometričnih meritev. Vsaka od teh metod je pomagala razrešiti številne probleme, povezane s količino maščevja, količino mišičja ipd. v telesu. Poglobile so vedenje o vplivu bolezni, telesne aktivnosti, prehrane, rasti in razvoja na sestavo človeškega telesa. Najpomembnejši raziskovalci na področju analiz sestave človeškega telesa v svetu so: Brožek (1, 2), Škerlj, Brožek (3), Forbes (4), Ross (5, 6), Roche Key words: body composition; anthropometry; youths; students; Slovenia Abstract — Background. The aim of this study was to analysed on the basis of anthropometric measurements the composition of human body, to establish the differences between sexes and changes with growth in contribution of tissue masses which form body mass. Methods and results. We have used anthropometrical five way fractionation method. Tissue masses are defined anatomicaly. The sum of skin, adipose, muscle, bone and residual mass obtain total body mass. Our research involves cross-sectionaly measured healthy population of 281 male and 297 female adolescents from secondary schools and 325 male and 344female students (freshmen). The differences between predicted and actual mass are as expected. Differences between sexes are best seen in higher contribution of muscle mass in male and adipose mass in female. Changes with ages coincide with the events in adolescence period. In boys we found the increasing values in muscle mass in all age period and decrease in 16 year old in adipose mass. In girls all tissue masses are increasing till the age of 16. After this year all masses decrease except adipose mass. Conclusions. The analyses shows the differences between sexes and between age groups in body composition. The results could serve us as the basis for future research work and as the basis for comparisons with the results of other researcher. (7), Malina (8), Lohman (9), Martin (10), v Sloveniji pa Škerlj (11), Sušnik (12) in Pokorn (13). Začetnik proučevanj tako imenovane anatomske razdelitve človeškega telesa je češki fizični antropolog in zdravnik Jirdrich Matieg-ka (1861-1932). Proučeval je trupla in žive ljudi ter uporabil za izdelavo svoje metode antropometrične meritve in ocenjevanje gostote telesa. Telesno maso je razdelil na štiri sestavine: kožo in podkožno mastno tkivo, kostno tkivo, mišično tkivo in ostanek (14). Matiegkov antropometrični pristop k proučevanju sestave telesa je ostal dolga desetletja prezrt. Eden od vzrokov za tako stanje je bila velika popularnost dvokomponentnega modela sestave telesa, ki ga je prvi objavil Behnke (15). Ta analiza loči izračunavo maščobne in brezmaščobne komponente telesne mase. Za analizo take vrste so avtorji razvili nad 100 različnih vrst regresijskih enačb. Slaba stran teh enačb je, da so izdelane na specifičnih vzorcih in moramo biti pri njihovi uporabi zato previdni. Te regresijske enačbe uporabljajo v svojih formulah antropometrične parametre, ki so v značilni povezavi s spremembami teže maščevja, gostote telesa, vsebnosti vode ipd. To so mere kožnih gub, telesnih obodov in relativna telesna teža. Najboljše rezultate o sestavi telesa dobimo s podatki, zbranimi pri proučevanju trupel. Bazični podatki s tega področja so bili zbrani v letih 1970/71 na seriji bruseljskih trupel, ki so služili za razvoj številnih metod za računanje sestave telesa, katerih avtorji so Drinkwater, Ross (16, 17), Clarys (18) in Kerr (19). S svojimi analizami sem želela zapolniti vrzel na tem področju fizične antropologije in na sodoben način proučiti dinamiko spreminjanja vsebnosti velikih tkiv v celotni telesni teži v času odraščanja. Omejila sem se le na antropometrično metodo, ki pri svoji analizi uporablja rezultate antropometričnih meritev. Material in metode dela V pričujoči faziskavi so obdelani podatki meritev mladine v starosti od 14. do 18. leta ter študentov 1. letnikov Univerze v Ljubljani. Meritve mladine smo izvajali v soglasju z Ministrstvom za šolstvo in šport, vodstvi šol, predavatelji športne vzgoje in starši v dopoldanskem času pri urah telesne vzgoje, študente pa v času sistematskega zdravniškega pregleda. Meritve mladine smo izvajali v šolskem letu 1988/89, meritve študentov pa so potekale v okviru raziskovalne naloge: Morfološka variabilnost študentov ljubljanske univerze, ki smo jo izvajali na Oddelku za biologijo BF v letih 1986 do 1991. Vse antropometrične parametre je izvajala ista ekipa, izmerjeno je bil 297 mladink in 281 mladincev ter 344 študentk in 325 študentov. Parametre smo izbrali glede na zahteve analize sestave telesa ter primerjav s podatki starejših meritev. Meritve smo izvajali po mednarodno sprejetih merilih na točno določenih točkah in v točno določenem položaju telesa za vsako mero posebej s standardnim antropološkim instrumentarijem. Izmerili smo 40 parametrov (20). Za analizo sestave telesa sem izbrala metodo antropometrične petdelne delitve človeškega telesa D. Kerrove (19). Bistvena predpostavka pri tej metodi je, da imajo anatomsko določene tkivne mase pri posameznikih odklon od referenčnega človeka ali fantoma. Vsota vseh ocenjenih delnih mas naj bi dosegla izmerjeno celotno telesno maso. Metoda je bila izdelana na 11 skupinah in vivo, ki so predstavljale širok spekter postav v starosti od 6. do 77. leta: otrok, mladine, študentov, različnih športnikov in starejših ljudi. Preverjena je bila tudi na materialu 25 bruseljskih trupel. Antropometrični parametri so bili izbrani v soglasju z naslednjimi splošnimi pravili: - mere morajo kar najbolje predstavljati vse predele telesa, tako da lahko z njimi razložimo displazijo človeške sestave in postave; - izbrati je treba najprimernejše mere za določitev delnih mas: za maso kože telesno težo in telesno višino, za maso podkožnega maščevja kožne gube na tricepsu, subskapularno, supraspinalno, abdominalno, na sprednji strani stegna in na mediani strani goleni, za maso mišičja obod relaksirane nadlahti, popravljen za tricepso-vo kožno gubo, nepopravljen obod podlahti, obod prsnega koša, popravljen za subskapularno kožno gubo, obod stegna in obod goleni, oba popravljena za kožno gubo na ustreznem mestu, za maso kosti biakromialna in biiliokristalna širina ter bikondilarna širina nadlahtnice in stegnenice ter obod glave, za maso ostanka (notranji organi in drobovje) obod pasu, popravljen za gubo na trebuhu, ter globina in širina prsnega koša. Uporaba petdelne delitvene metode na vseh živih vzorcih je precenila celotno maso telesa v povprečju za 1,6%, standardna napaka računanja pa je 3,0 kg. Stalnost standardne napake računanja je pokazala, da metoda ni vezana na vzorec. Avtorica je statistično preverjala tudi odklone posameznih tkivnih mas z rezultati, dobljenimi na truplih, in ugotovila tudi na osnovi teh rezultatov primernost metode za različne skupine merjencev. Natančnost in zanesljivost metode naj bi se preverjala z nadaljnjimi proučevanji na truplih, z novimi inštrumenti, z novimi metodami meritve kožnih gub ipd. Metoda je bila prvič objavljena leta 1991 (21). Računalniška obdelava številnih podatkov je bila izvedena na Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Katholieke Universiteit Leuven v Belgiji in v računalniškem centm Fakultete za šport v Ljubljani. Za vsako delno maso in celokupno maso je izračunana osnovna opisna statistika in testirane medletne razlike s Studentovim t-testom. Rezultati V obravnavanem starostnem obdobju beležimo pri mladincih najintenzivnejše naraščanje mišične mase: pri 14. letih imajo fantje v povprečju 21,84 kg mišičja in pri 18. letih 31,91 kg. Največji prirasti so prisotni med 14. in 15. (2,82 kg) ter 17. in 18. letom (3,41 kg). Po intenzivnosti povečevanja sledi maščobna masa. Pri starosti 16 let pride do upada, ki pa je bil pričakovan. Ostale tkivne mase: kože, kosti in ostanka se zmerno povečujejo (tab. 1). Tab. 1. Povprečne vrednosti tkivnih mas - mladinci. Tab. 1. Mean values for tissue masses- hoys. 14 let/years 15 let/years 16 let/years 17 let/years 18 let/years Tkivo Tissue kg % kg % kg % kg % kg % 1 3,38 5,6 3,62 5,5 3,69 5,4 3,79 5,3 3,97 5,1 2 16,74 27,8 18,88 28,4 17,11 25,2 18,69 26,3 20,81 26,9 3 21,84 36,3 25,25 37,9 27,92 41,0 29,09 40,8 31,91 41.4 4 11,96 19,8 12,00 18,0 12,15 17,9 12,18 17,1 12,33 16,0 5 6,34 10,5 6,75 10,2 7,12 10,5 7,44 10,5 8,14 10,6 6 60,23 100,0 66,55 100,0 68,01 100,0 71,21 100,0 77,15 100.0 Legenda: 1 - koža, 2 - maščevje, 3 - mišičje, 4 — kosti, 5 - ostanek, 6 - izračunana masa Legend: 1 - skin, 2 - adipose, 3 - muscle, 4 - bone, 5 - residual, 6 - obtained mass Pri mladinkah ima najvišje vrednosti v vseh starostnih skupinah maščobna masa, ki vseskozi narašča. Največji prirast je zabeležen med 15. in 16. letom (1,19 kg). Povprečna vrednost maščobne mase je pri 14. letih 20,37 kg in pri 18. letih 23,12 kg. Mišična masa ter mase kože, kosti in ostanka naraščajo do 16. leta, nato pa sledi rahlo upadanje (tab. 2). Tab. 2. Povprečne vrednosti tkivnih mas- mladinke. Tab. 2. Mean values oftissue masses-girls. Starost i4 iet/years 15 let/years 16 let/years 17 let/years 18 let/years Tkivo Tissue kg % kg % kg % kg % kg % 1 3,29 5,5 3,34 5,5 3,48 5,3 ' 3,47 5,4 3,46 5,4 2 20,37 34,2 20,82 34.7 22,01 34,4 22,73 35,3 23.12 36.1 3 19,19 32,2 19,33 32,4 21,57 33,7 21,11 32,8 20,60 32,2 4 11,74 19,7 11,54 19,2 11,64 18,2 11,72 18,2 11,56 18,0 5 4,99 8,4 4,88 8,2 5,41 8,4 5,31 8,2 5.30 8,3 6 59,59 100,0 59,90 100,0 63,92 100,0 64,41 100,0 64,09 100,0 Legenda: 1 - koža, 2 - maščevje, 3 - mišičje, 4 - kosti, 5 - ostanek, 6 - izračunana masa Legend: 1 - skin, 2 - adipose, 3 - muscle, 4 - bone, 5 - residual, 6 - obtained mass Delež posameznih tkiv pri celotni telesni masi je za študente prikazan na tabeli 3. Prispevek mase kože k celotni telesni masi je pri študentih 3,98 kg in pri študentkah 3,47 kg. Podkožnega maščevja imajo šudenti 19,85 kg, študentke pa 20,43 kg. Mišičje prevladuje pri moških s 33,46 kg, ženske pa ga imajo v povprečju 23,56 kg. Masa kosti je pri moških 11,9 kg in pri ženskah 10,74 kg. Ostanek pri moških predstavlja 7,81 kg in pri ženskah 10,50 kg. V odstotnih vrednostih imajo višje vrednosti pri moški seriji mišičje in ostanek, pri ženski pa koža, maščevje in kosti. Razpravljanje Izračunavanje sestave telesa po metodi Kerrove sem izbrala zaradi več dejstev. Metoda uporablja standardno antropometrijo, ki jo Tab. 3. Povprečne vrednosti tkivnih mas-študenti. Tab. 3- Mean values of tissue masses- students. Tkivo/Tissue Moški/Male kg % Ženske/Female kg % 1 3,89 5,2 3,47 5,4 2 19,85 26.1 20,43 32,1 3 33,46 43,9 23.56 37,0 4 11,09 14,5 10,74 16,9 5 7,81 10.3 5,51 8,6 6 76,09 100,0 63,61 100,0 Legenda: 1 - koža, 2 - maščevje, 3 - mišičje, 4 - kosti, 5 - ostanek, 6 - izračunana masa Legend: 1 - skin, 2 - adipose, 3 - muscle, 4 - bone, 5 - residual, 6 - obtained mass izvajamo tudi pri nas. Izdelana je na obsežni bazi podatkov presečnih in longitudinalnih raziskav. Uporablja izsledke proučevanj Matiegka, Clarysa in Drinkwaterja o večdelni delitvi človeškega telesa tako na živih ljudeh kot tudi na truplih. Formule uporabljajo pri svojih izpeljavah postopek fantomskih vrednosti. Najnovejše fantomske vrednosti delnih mas so naslednje: za kožo 3,69 kg, za maščobno tkivo 25,6 kg, za mišično tkivo 24,5 kg, za kostno tkivo 6,70 kg in za ostanek 6,10 kg. Višina razlike med ocenjeno in dejansko težo je 2 kg (Ross, manuskript). Celokupna razlika med izračunano in izmerjeno maso pri raziskavi Kerrove je znašala 3,74 kg. Razlike pri naših skupinah so bile pri mladincih od 3,69 kg do 3,56 kg, pri mladinkah pa od 4,01 kg do 4,91 kg. Pri študentih je razlika le 1,74 kg in pri študentkah 3,78 kg. Kaj vpliva na višino razlike med izračunano in dejansko telesno maso, še ni povsem razjasnjeno. Ekstremni športniki - kulturisti so pokazali največja odstopanja - minus 6,86 kg. Njihovi tipi postav so vsekakor izstopajoči. Vzrok za precenjenost je lahko v dehidraciji. Kerrova je z analizo kovariance kontrolirano na spol potrdila neodvisnost metode od spola. Nova metoda se je pokazala za boljšo od metod dvodelne delitve telesne mase, ki loči maščobno in pusto telesno maso. Dvodelne metode kažejo visoko specifičnost gledg na posamezne populacije - so populacijsko vezane in izbira neprave metode lahko močno izkrivi dejansko stanje. Metoda petdelne delitve telesne mase se je po številnih matematičnih preverjanjih izkazala za univerzalno. Ocenjevanje vrednosti naših rezultatov in izvajanje primerjav v tem trenutku ni možno, saj nimamo podatkov, ki bi nam lahko služili za primerjavo. Zaključki Petdelna delitvena metoda nam daje pomembne rezultate o spreminjanju mas posameznih tkiv: kože, maščevja, mišičja, kosti in ostanka v juvenilnem obdobju. Pokazala je tudi razlike med spoloma. Masa kože predstavlja pri obeh spolih okoli 5% od celotne telesne mase. Masa maščevja znaša pri mladincih od 25,2% do 28,4% od celotne mase oziroma 26,1% pri študentih, pri mladinkah pa od 34,2% do 36,1% oziroma 32,1% pri študentkah. Mišična masa zavzema pri mladincih od 36,2% do 41,4%, pri študentih pa 43,9%; pri mladinkah od 32,2% do 33,7% in pri študentkah 37,0%. Kostna masa ne kaže večjih sprememb in variira med 17% in 19%. Zaenkrat ostaja nepojasnjeno dejstvo upadanja kostnih vrednosti tako v kg kot v %. Ostanek mase predstavlja pri mladincih in študentih okoli 10% telesne mase, pri mladinkah in študentkah pa okoli 8%. Razlike med izmerjeno in izračunano telesno maso so v pričakovanih mejah. Dobljeni rezultati na zdravi populaciji v starosti od 14 do 20 let nam kažejo dinamiko spreminjanja mas velikih tkiv v povezavi s spremembami v razvoju v tem starostnem obdobju. Podatki lahko služijo kot baza za nadaljnje raziskave in analize. Menim, da je pričujoča metoda analize sestave telesa na osnovi antropometrije uporabnejša kot ostali pristopi. Ne zahteva večjih sredstev in je po metodah izvajanja nenasilna in neškodljiva. Zahteva le zelo precizno tehniko meritev, da so s tem zagotovljeni objektivnost in zanesljivost rezultatov. Uporabnost rezultatov metode petdelne delitve človeške mase je lahko vsestranska: v športnih znanostih lahko določamo fizične značilnosti posameznih športnikov, spremljamo vadbene programe, določamo optimalno mišično in maščobno maso v športih s težnostnimi kategorijami, določamo primerno prehrano v povezavi z dietami, pri programih za fitness in programih za dobro kondicijo lahko spremljamo pri posameznikih vpliv vaj in prehrane ter ocenjujemo same programe, v zdravstvenem varstvu lahko sledimo epidemiologiji bolezni v povezavi s sestavo telesa, uporabljamo jo lahko pri preprečevanju debelosti kot kardiovaskularnega rizičnega faktorja, pri postavljanju novih meril o idealni telesni teži, v zdravstvenem varstvu otrok lahko spremljamo vplive genetskih motenj na sestavo telesa, izdelamo normativne podatke, odkrivamo nepravilne oblike rasti, ki imajo vzrok v boleznih, prehranjevalnih motnjah ali podhranjenosti ter spremljamo vpliv fizične aktivnosti na sestavo telesa. Literatura 1. Brožek J. Body measurements including skinfold thickness as indicators of body composition. Techniques for measuring body composition. Washington D. C. I960: 3-35. 2. Brožek J. Promjene sastava čovječeg tela prema polu i uzrastu za vreme detinjstva i mladosti. Glasnik ADJ 1967; 4-5. 15—42. 3. Škerlj B. Brožek J. Somatometrična ocenitev telesnega sestava. Razprave SAZU. 1963; 8: 321-60.' 4. Forbes GB. Human body composition. New York: Springer Verlag. 1987: 341- 1. 5. Ross WD. Martin AD. Ward R. Body composition and aging: Theorethical and methodological implications. Coll Anthrop 1987: 11: 15—44. 6. Ross WD. On human size, shape, proportion and composition. Humanbiol Budapest 1994: 25: 425-34. 7. Roche AF. Some aspects of the criterion methods for the measurement of body composition. Human Biol 1987; 59: 209-20. 8. Malina MR. Bioelectric methods for estimating body composition: An overview med. discussion. Human Biol 1987: 59: 329-35. 9. Lohman TG. Skinfolds and body density and their relation to body fitness: A review'. Human Biol 1981; 53: 181-225. 10. Martin AD. Dimensional consideration of body composition assessment. Humanbiol Budapest 1988; 18: 123-7. 11. Škerlj B. 1961. Ein Beitrag zur Grossgewebeanalyse am lebenden Menschen. Acta Anat 1961; 44: 131-6. 12. Sušnik J. Položaji in gibanje telesa pri delu (analiza efektornega sistema). Ljubljana: Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo. Knjižica UZZSV. 1987: 1: 21-99- 13. Pokom D. Prehrana, telesna teža in antropometrija. Med Razgl 1984: 23: 575-602. 14. Matiegka J. The testing of physical efficiency. Am J Phys Anthropol 1921: 4: 223-30. 15. Belinke AR. Anthropometric evaluation of body composition throughout life. Ann NY Accad Sci 1983; 110: 450-63- 16. Drinkwater DR. Ross WD. Anthropometric fractionation of Ixxly mass. Kin-anthropometry II. New York: University Park Press 1980: 863-7l. 17. Drinkwater DT. Martin AD. Ross WD. Clarys JP. Validation by cadaver dissection of Matiegka s equations for the anthropometric estimation of anatomical Ixxly composition in adult humans. Perspectives in anthropometry ed. JAP Day. Illinois: Human Kinetics Publ Inc. 1986: 221-9. 18. Clarys JP. Martin AD. Drinkw ater DT. Gross tissue w eights in the human Ixxly by cadaver disection. Human Biol 1984; 56: 459-73- 19. Kerr DA. An anthropometric method for fractionation of skin, adipose, bone, muscle and residual tissue masses in male and females age 6 to 77 years. Thessis. Burnaby. B. C. Canada: Simon Fraser University. 1988: 126-6. 20. Lohman GT. Rrx'he AF. Martorell R. Anthropometric standardization reference manual. Illinois: Human Kinetics Btxrks 1988: 177-7. 21. Ross WD, Kerr DA. Fractionation of body mass: a new meth