KatarinaBarbaraBajec1,IgorBut2 Priporočila za zdravljenje medenične vnetne bolezni Recommendations for the Treatment of Pelvic Inflammatory Disease IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:medeničnavnetnabolezen,antibiotičnozdravljenje,spolnoprenosljivebolezni Medenična vnetna bolezen je infekcijsko povzročeno vnetje ženskih zgornjih reprodu- ktivnih organov, ki prizadene predvsem ženske starosti 15–24 let. Letna incidenca je 10–20/1.000 žensk, kar bolezen uvršča med najpogostejše ginekološke bolezni v rodnem obdobju. Povezujemo jo s spolno prenosljivimi bakterijami, pogosteje se pojavlja tudi pri bolnicah z bakterijsko vaginozo, pri čezmernem izpiranju nožnice in po posegih v mater- nični votlini. Bolezen lahko poteka asimptomatsko, z neznatnimi simptomi ali pa jasno izraženo klinično sliko, zato je diagnoza otežena. Bolezen potrdimo klinično, nanjo pomi- slimo pri mladi, spolno aktivni ženski, ki ima bolečine v spodnjem delu trebuha, za kate- re ne najdemo drugega vzroka, ob tem pa prisotno vsaj še bolečino pri premiku materničnega vratu, bolečino pri tipanju maternice ali pa bolečino pri tipanju v predelu jajčnikov. Pomagamo si z laboratorijskimi in s slikovnimi preiskavami. Za zdravljenje obstajajo razli- čna priporočila; enotna so si v pokrivanju najpogostejših povzročiteljev bolezni, Chlamydie trachomatis in Neisserie gonorrhoeae, že pri pokrivanju anaerobnih bakterij in drugih pogo- stih povzročiteljev, kot je Mycoplasma genitalium, pa se razlikujejo. Kirurško zdravljenje uporabljamo pri zapletih bolezni, kot so medenični abscesi, sepsa in peritonitis. Ne glede na izbrano shemo zdravljenja pa je pomembno, da imamo nizek prag za postavitev dia- gnoze, saj lahko nezdravljena bolezen vodi do neplodnosti, ektopične nosečnosti in kro- nične medenične bolečine. aBSTRaCT KEYWORDS:pelvicinflammatorydisease,antibiotictreatment,sexuallytransmitteddiseases Pelvic inflammatory disease is an infection of the upper part of the female reproductive tract that mostly affects females 15–24 years of age. With the incidence of 10–20 per 1,000, it is one of the commonest gynaecological presentations in women of reproductive age. Pelvic inflammatory disease is associated with sexually transmitted infections, exces- sive vaginal douching and pelvic surgery. The diagnosis is challenging due to a variety of clinical presentations that range on the spectrum from asymptomatic to a well-developed clinical syndrome. Supported by laboratory investigations and imaging, pelvic inflammatory 1 KatarinaBarbaraBajec,dr.med.,Oddelekzaginekologijoinperinatologijo,UniverzitetnikliničniCenterMaribor, Ljubljanskaulica5,2000Maribor;barbara.bajec@gmail.com 2 Prof.dr.IgorBut,dr.med.,Oddelekzaginekologijoinperinatologijo,UniverzitetnikliničniCenterMaribor,Ljubljanska ulica5,2000Maribor;but.igor@gmail.com 223MedRazgl.2020;59(2):223–30 • Pregledni članek disease is primarily a clinical diagnosis of exclusion in young, sexually-active females presenting unexplained lower abdominal pain with painful cervical examination or ovar- ian tenderness. Management guidelines for pelvic inflammatory disease agree in their coverage of the commonest pelvic inflammatory disease pathogens, i.e. Chlamydia tra- chomatis and Neisseria gonorrhoeae, while the coverage of anaerobic bacteria and other pelvic inflammatory disease causes including Mycoplasma genitalium remains controversial. Surgical management is indicated in complicated cases presenting with pelvic abscess- es, sepsis and peritonitis. Regardless of the local management scheme, a low diagnos- tic threshold is integral in prevention of infertility, ectopic pregnancy and chronic pelvic pain, which are known complications of untreated pelvic inflammatory disease. nožnice), pri uporabi tamponov in pri pose- gih v maternično votlino (znotrajmaterni- čni kontracepcijski vložki, kirurška preki- nitev nosečnosti, histerosalpingografija). MVB se redko pojavlja pred menarho, v menopavzi in v zadnjih dveh trimesečjih nosečnosti (3–5). Najpogostejši povzročiteljici MVB osta- jata spolno prenosljivi bakteriji Chlamydia trachomatis in Neisseria gonorrhoeae, a se šte- vilo dokazanih akutnih MVB, povzročenih z naštetima bakterijama, zmanjšuje (6). Kot pogoste povzročitelje MVB se omenja še Mycoplasma genitalium in anaerobne bak- terije (7). Okužbe so večinoma polimikrob- ne, povzročitelji pa bakterije, ki sicer sesta- vljajo fiziološko mikrofloro nožnice. Poleg že omenjenih so drugi povzročitelji še: Mycoplasma spp., Gardnerella vaginalis, enterobakterije, Streptococcus agalactiae, Ureaplasma urealyticum, citomegalovirus; v primeru prisotnosti znotrajmaterničnega vložka lahko tudi aktinomicete (8, 9). Bolezen nastane z vdorom mikroor- ganizmov iz spodnjih reproduktivnih orga- nov (materničnega vratu, nožnice) na zgor- nje. Vdor mešane bakterijske flore v veliki večini omogočijo C. trachomatis, N. gonorr- hoeae in M. genitalium, ki povzročijo vnetje materničnega vratu in tako oslabijo njegovo obrambno sposobnost. Funkcija materni- čnega vratu je lahko oslabljena tudi po vsta- vitvi znotrajmaterničnega kontracepcij- skega vložka, drugih znotrajmaterničnih 224 KatarinaBarbaraBajec,IgorBut Priporočila za zdravljenje medenične vnetne bolezni UvOD Medenična vnetna bolezen (MVB) je infek- cijsko povzročeno vnetje ženskih zgornjih reproduktivnih organov – maternične vot- line z endometrijem (endometritis), jajce- vodov (salpingitis), jajčnikov (ooforitis) in materničnih podpornih struktur (parame- tritis). Vnetje lahko zajame tudi strukture v okolici reproduktivnih organov (peri- tonitis, perihepatitis – Fitz-Hugh-Curtisov sindrom) (1). MVB sodi med najpogostejše gine- kološke bolezni v rodnem obdobju žensk. Ocenjena incidenca v razvitem svetu je 10–20/1.000 žensk, po ameriških raziskavah je najpogostejša v starosti 15–24 let, in sicer med temnopoltimi ženskami nižjega socioe- konomskega statusa. V Evropi je populacija nekoliko drugačna, zato je priporočljivo na diagnozo MVB pomisliti tudi pri osta- lih starostnih skupinah (2). Povečano tve- ganje za nastanek MVB opisujejo pri ose- bah s spolno prenosljivimi okužbami (SPO), pri novem spolnem partnerju, ob večjem številu spolnih partnerjev, pri analno-vagi- nalnih spolnih odnosih, pri anamnezi pred- hodne MVB, pri starosti pod 25 let (ko je maternični vrat še v času dozorevanja), ob prisotnosti bakterijske vaginoze (ki se pogo- steje pojavlja pri ženskah, pri katerih Lactobacillus ni prevladujoč mikrob v nara- vni vaginalno-endocervikalni flori, zato se pri njih lažje razmnožijo patogene bakterije), pri izpiranju nožnice (pri čemer višamo pH posegih in prebolelih MVB. Ob razširitvi na zgornje reprodukcijske organe vnetje naj- prej zajame tubarno sluznico, povzroči nepremičnost migetalk, zastajanje tekočine in edem, kar posledično vodi v transmu- ralno vnetje ter razširitev na druge organe v medenični votlini. V takih pogojih je omogočena superinfekcija z ostalimi mikro- organizmi (10, 11). DIaGNOZa MVB lahko poteka z minimalnimi simpto- mi in je zato ne prepoznamo. Ker ima nezdra- vljena bolezen lahko hude posledice, kot so neplodnost, ektopična nosečnost in kroni- čna medenična bolečina, je pomembno, da imamo za postavitev diagnoze MVB nizek prag (12–14). Za diagnozo ne obstajajo občutljivi in specifični simptomi, znaki ali preiskave, zato diagnozo MVB postavimo na podlagi klinične slike. Tako pri mladi, spolno aktivni ženski oz. ob prisotnosti dru- gih dejavnikov tveganja za MVB pri ženski, ki ima bolečine v spodnjem delu trebuha, za katere ne najdemo drugega vzroka, posta- vimo diagnozo MVB, če je prisoten eden od naslednjih treh kriterijev: bolečina pri pre- miku materničnega vratu, boleče tipanje maternice ali boleče tipanje v predelu jajč- nikov (pozitivna napovedna vrednost je 65–90 %) (13). Če so obenem prisotni še znaki vagi- nitisa ali cervicitisa (levkociti v izcedku iz nožnice, mukopurulenten izcedek iz kana- la materničnega vratu, ranljiv maternični vrat), povišana telesna temperatura (več kot 38,3 °C), anamneza prejšnjih SPO, pozitiven bris endocerviksa za bakteriji C. trachomatis in N. gonorrhoeae (ki ga zmeraj opravimo – moč dokaza 1, stopnja priporočila B) ter v laboratoriju povišani levkociti, C-reakti- vna beljakovina (angl. C-reactive protein, CRP), sedimentacija, lahko tudi prokalci- tonin (težji potek bolezni), je diagnoza še toliko verjetnejša (13). Priporočena slikovna diagnostika je vaginalni UZ, s katerim lahko prikažemo jajcevod, napolnjen z vnetnim eksuda- tom z zadebeljeno steno, prosto tekočino v Douglasovem prostoru in tuboovarijski absces, ki se na UZ vidi kot delno cistična in delno solidna tumorska tvorba mešanih odbojev lateralno ob maternici. Ob dostop- nosti lahko opravimo tudi MRI ali CT. V redkih primerih uporabimo tudi endo- metrijsko biopsijo ali laparoskopijo (3, 13). ZDRavLJENJE Pri MVB gre za polimikrobno okužbo, zato je temelj zdravljenja antibiotik s širokim spektrom, ki pokrije aerobne in anaerobne povzročitelje. Priporočeno je vsaj dvotirno zdravljenje (12–14). Čeprav nismo vedno prepričani, da gre za MVB, z odlašanjem zdravljenja večamo možnosti za pojav dol- goročnih zapletov MVB, zato je ob naj- manjšem sumu na MVB priporočena uvedba izkustvenega zdravljenja MVB (moč doka- za 1, stopnja priporočila B) (12, 14). Optimalni postopki zdravljenja ostaja- jo neopredeljeni, priporočila za zdravljenje pa se razlikujejo glede na resnost okužbe (ambulantno oz. bolnišnično zdravljenje). Pomembni dejavniki so še dostopnost zdra- vil, možne alergije, odstotek odpornosti proti določenim mikroorganizmom v dolo- čeni državi, stroški in varnost (15–17). Trenutna priporočila se delijo na ambu- lantno oz. bolnišnično zdravljenje MVB. aMBULaNTNO ZDRavLJENJE Za ambulantno zdravljenje se odločimo pri ženskah, ki imajo blago do zmerno kli- nično sliko in se lahko zdravijo per os (13). Priporočena je kombinacija dolgodelujočega cefalosporina in doksiciklina (tabela 1, moč dokaza 1, stopnja priporočila A). Enako- vredna temu sta kombinacija z ofloksaci- nom/levofloksacinom in metronizadolom oz. zdravljenje samo z moksifloksacinom. Uporaba kinolonov se kljub dokazani učin- kovitosti (moč dokaza 1, stopnja priporo- čila A) zaradi številnih neželenih učinkov in večje možnosti za odpornost gonokokov 225MedRazgl.2020;59(2): svetuje le v primeru alergije ali slabega prenašanja cefalosporina v kombinaciji z doksiciklinom oz. ob dokazani okužbi z M. genitalium (12, 14). Izbira cefalosporina je nedorečena, pri- poročila največkrat svetujejo uporabo cef- triaksona, ki je antibiotik prve izbire za zdra- vljenje gonokoknih okužb (18). Možna je tudi uporaba cefoksitina s probenecidom ali cefotaksima oz. ceftizoksima (13). Zdravljenje z naštetimi cefalosporini naj bi povzročilo več kot 90 % uspešno ozdravitev (19, 20). Pogosto je težava predvsem odpornost gonokokov na antibiotike. V tem primeru slovenska priporočila za zdravljenje SPO z gonokoki svetujejo uporabo ceftriaksona in v primeru možnosti odpornih sevov povi- šanje odmerka z 250 mg na 500 mg ali 1.000 mg im. (12, 18). Priporočila zdravljenja si nasprotujejo glede vključitve antibiotika, ki dobro pokri- va anaerobne bakterije (metronidazol ali klindamicin), v izkustveno zdravljenje (12–14). Zadnje raziskave namreč ne morejo doka- zati, da je shema zdravljenja, ki vključuje antibiotik s spektrom proti anaerobom, učinkovitejša kot shema brez njega, saj so se ženske z blago do zmerno MVB odlično pozdravile tudi brez jemanja antibiotika, ki bi pokrival anaerobe (21, 22). Omejitev teh raziskav je, da niso vključevale dolgoročnih posledic zdravljenja brez kritja anaerobov in tako ne vemo, ali je pri teh dekletih pri- šlo do večjega števila poznih zapletov MVB. Raziskave so si enotne, da k izkustvenemu zdravljenju dodamo metronidazol ali klin- damicin, kadar obravnavamo bolnice z MVB, ki so imele predhodno (v zadnjih dveh do treh tednih) ginekološki poseg oz. so že imele dokazano okužbo s Trichomonas vagi- nalis ali bakterijsko vaginozo oz. imajo težji potek bolezni (13). V evropskih priporočilih v nasprotju z ameriškimi ostaja pri izku- stvenem zdravljenju dodatek metronidazo- la, ki se lahko opusti pri bolnicah, ki ga slabo prenašajo in imajo blažji potek bolezni (moč dokaza 1, stopnja priporočila A) (12, 14). Kombinacijo cefalosporina z azitromi- cinom (moč dokaza 2, stopnja priporočila B) naj bi uporabili le ob slabem prenašanju oz. 226 KatarinaBarbaraBajec,IgorBut Priporočila za zdravljenje medenične vnetne bolezni Tabela 1. Shemaambulantnegaantibiotičnegazdravljenjamedeničnevnetnebolezni. antibiotik Odmerek Način Trajanje Prvaizbira cefriakson+ 500mg im. enkratniodmerek doksiciklin+ 100mg/12ur po. 14dni metronidazol 500mg/12ur po. 14dni Drugaizbira ofloksacinali 400mg/12ur po. 14dni levofloksacin+ 500mg/24ur po. 14dni metronidazolali 500mg/12ur po. 14dni moksifloksacin 400mg/24ur po. 14dni Možnazamenjava cefoksitin 2 g im. enkratniodmerek ceftriaksona s probenecidomali 1 g po. cefotaksimali 1 gali2 g im. aliiv. enkratniodmerek ceftizoksim 1 g im. enkratniodmerek Možnazamenjava azitromicin 1 genkrattedensko po. 14dni(dozo doksiciklina ponovimo,skupno dvaodmerka) Možnazamenjava klindamicin 450mg/6ur po. 14dni metronidazola alergijah na doksiciklin in pri tistih bolni- cah, ki niso okužene z M. genitalium, saj lahko že ena doza azitromicina povzroči odpornost na markolide (12, 14). Po prejetju mikrobioloških izvidov ne spreminjamo izkustveno uvedenega zdra- vljenja, četudi okužba s C. trachomatis in N. gonorrhoeae ni potrjena. Če je potrjena okužba z drugimi organizmi (T. vaginalis, bakterijska vaginoza, M. genitalium), v zdra- vljenje dodamo antibiotik, ki pokriva nave- dene organizme, če se zanj nismo odločili že pri izkustvenem zdravljenju (13). Zdravimo praviloma 14 dni (12–14). Po 72 urah bolnico, ki je zdravljena ambu- lantno, naročimo na pregled, da preverimo, ali se je njeno stanje izboljšalo (zmanjšanje ali odsotnost bolečine pri premiku mater- ničnega vratu oz. manj boleče ali nebole- če tipanje maternice ali jajčnikov). Če do izboljšanja ni prišlo, je treba opraviti dodat- ne diagnostične preiskave za izključitev zapletov (medenični absces) oz. preveriti, da ni prišlo do napačne diagnoze (13). Če ima bolnica vstavljen znotrajma- ternični kontracepcijski vložek, se svetuje odstranitev – a le, če v pričakovanem času ni prišlo do kliničnega in mikrobiološkega izboljšanja (23). Treba je pomisliti tudi na možnost okužbe z aktinomicetami. V tem primeru se priporoča odstranitev znotraj- materničnega kontracepcijskega vložka, zdravljenje pa običajno sestoji iz večteden- skega iv. zdravljenja s penicilinom, ki mu sledi dvo- do šestmesečno po. zdravljenje s penicilinom (24). Kontrolni pregled se priporoča mesec dni po končanem zdravljenju, prav tako pa ponovno testiranje na C. trachomatis in N. gonorrhoeae, če je bila okužba z njima potr- jena (3, 25). Vsem bolnicam se svetuje testiranje za druge SPO (HIV, hepatitis B, človeški papilomavirus (angl. human papil- lomavirus, HPV), sifilis). Treba je testirati tudi vse partnerje, ki so imeli spolne odno- se z bolnico v obdobju 60 dni pred nasto- pom simptomov. Za zdravljenje partnerjev 227MedRazgl.2020;59(2): se priporoča enkratni odmerek cefriaksona 250 im. v kombinaciji z azitromicinom (1 g po. enkrat) oz. doksiciklinom (100 mg dva- krat dnevno, sedem dni). Spolni odnosi se v času zdravljenja odsvetujejo, prav tako se odsvetujejo, dokler ni partner testiran in po potrebi tudi zdravljen za SPO (12–14). BOLNIšNIČNO ZDRavLJENJE Priporočila za sprejem v bolnišnico in paren- teralno zdravljenje vključujejo (3, 12–14): • bolezen s težkim kliničnim potekom (viso- ka vročina, močna slabost, bruhanje, močna bolečina v trebuhu), • komplicirana MVB (medenični abscesi), • potreba po dodatni diagnostiki (nezmož- nost izključitve apendicitisa, torzije ova- rija, sum na razpok abscesa), • nezmožnost uživanja peroralnih zdravil (bruhanje), • nosečnost ali • neodzivnost na ambulantno zdravljenje (po 72 urah ni izboljšanja). Pri izkustvenem zdravljenju uvedemo cefa- losporin (ceftriakson/cefoksitin/cefotetan) z doksiciklinom ali gentamicin s klinda- micinom (tabela 2, moč dokaza 1, stopnja priporočila A) (12–14). Oba režima zdravljenja imata dokazano ozdravitev v več kot 80–90 % primerov (19). Metaanalize, ki so primerjale uporabo cefalosporina (največkrat v kombinaciji z doksiciklinom, lahko tudi azitromicinom) z uporabo klindamicina v kombinaciji z gen- tamicinom za hudo potekajočo MVB, so imele podobno klinično in mikrobiološko izboljšanje, medtem ko so raziskave in vitro pokazale, da so cefalosporini v kombinaci- ji z doksiciklinom nekoliko učinkovitejši kot klindamicin z gentamicinom proti C. trac- homatis in N. gonorrhoeae (19, 26). Druge možnosti z dokazano manjšo uspešnostjo (moč dokaza 1, stopnja priporočila B) so kombinacija ofloksacina z metronidazo- lom in kombinacija ciprofloksacina z dok- siciklinom ter metronidazolom (12, 14). Za prehod na po. zdravljenje se lahko odločimo že po 24 urah parenteralnega zdravljenja, če pride do kliničnega izboljšanja (upad vročine, prenehanje slabosti, bruha- nja, bolečine) (3, 12–14). Predpišemo dok- siciklin v kombinaciji z metronidazolom oz. samo zdravljenje s klindamicinom (12, 14). Dodatno v zdravljenje vključimo še zdra- vljenje s fiziološko tekočino, antiemetike, antipiretike in analgetike (moč dokaza 4, stopnja priporočila C). Kirurško zdravljenje je lahko uporabljeno ob pridruženi sepsi, peritonitisu in pri zdravljenju medeničnih abscesov pri bolnicah, ki so hemodinamsko nestabilne, imajo znake razpoka tuboova- rijskega abscesa, ali pa pri tistih, pri kate- rih je absces v premeru večji kot sedem centimetrov in ki se ne odzovejo na zdra- vljenje z antibiotiki (moč dokaza 2, stopnja priporočila C). Ostale bolnice zdravimo z antibiotičnim zdravljenjem (12, 14, 27, 28). Kadar ni odziva na antibiotike, klinično stanje pa se ne slabša, je priporočena mini- malno invazivna drenaža abscesa (moč dokaza 2, stopnja priporočila C) (28). Ob pri- druženem poslabšanju kliničnega stanja se svetuje laparoskopija ali laparotomija (moč dokaza 2, stopnja priporočila C) (12–14). Katero vrsto operacije bomo izbrali, je odvi- sno predvsem od operaterja. Zadnje razi- skave se bolj nagibajo k izbiri laparoskopije z lavažo trebuha, ki ima krajši čas trajanja operacije, manjše potrebe po transfuziji, krajše trajanje zdravljenja v bolnišnici in manjše pooperacijske bolečine (29). Na drugi strani je pri laparoskopiji z lavažo tre- buha večja možnost pelvoperitonitisa, ker abdomna ne moremo tako temeljito spra- ti kot pri laparotomiji (30). V bolnišnici zdravimo tudi vse nose- čnice. Pri njih je MVB redek, lahko se zgodi v prvih 12 tednih, preden mukozni plak in decidualna membrana zapreta maternico in onemogočita širjenje bakterij iz spodnjih delov reproduktivnega sistema. Vse nose- če ženske zdravimo v bolnišnici, priporo- čena je kombinacija druge generacije cefa- losporina iv. z azitromicinom (13). Nekatere sheme priporočajo še dodatek metronida- zola (3). ZaKLJUČEK Zdravljenje MVB lahko sledi različnim pri- poročilom, glavni tarči zdravljenja ostaja- ta C. trachomatis in N. gonorrhoeae, ki veljata za glavni povzročiteljici bolezni, pokriva- nje anaerobov v izkustvenem zdravljenju ostaja predmet raziskav, vse pomembneje 228 KatarinaBarbaraBajec,IgorBut Priporočila za zdravljenje medenične vnetne bolezni Tabela 2. Shemabolnišničnegazdravljenjamedeničnevnetnebolezni. antibiotik Odmerek Način Trajanje Prvaizbira ceftriaksonali 1 gali2 g iv. Dokliničnegaizboljšanja,nato cefoksitinali 2 g/6ur iv. 100mg/12urdoksiciklina+ cefotetan+ 2 g/12ur iv. 500mg/12urmetronidazola doksiciklin 100mg/12ur po./iv. po.dodopolnjenih14dni. Alternativno gentamicin+ 3–6mg/kgtelesne iv. Dokliničnegaizboljšanja,nato bolnišnično teže/24ur 450mg/6urklindamicinaali zdravljenje klindamicinali 900mg/8ur iv. 100mg/12urdoksiciklina+ metronidazol 500mg/8ur iv. 500mg/12urmetronidazola po.dodopolnjenih14dni. Nosečnost cefotaksim+ 2g iv. Dokliničnegaizboljšanja,nato azitromicin+/– 1genkratnateden po. po.zdravljenje metronidazol 500mg/8ur iv. 14dni(dozoponovimo). je dobro pokrivanje M. genitalium. Za kate- ro priporočilo se bomo v klinični praksi odločili, je odvisno od antibiotikov, ki so v državi na voljo in predhodnih pozitivnih izkušenj. Ključno je, da imamo za zdra- vljenje MVB nizek prag, saj neprepoznana ali slabo zdravljena bolezen vodi do šte- vilnih negativnih dolgoročnih posledic tako za bolnico kot tudi za celotno družbo (neplodnost, ektopična nosečnost, diagno- stika kroničnih medeničnih bolečin, bole- či spolni odnosi, odsotnost z dela itn.). Za preprečevanje MVB je najučinkovitejše preprečevanje SPO, zato se svetuje dosled- na uporaba kondomov iz lateksa, redni pregledi za SPO, odsvetujeta pa se tvega- no spolno vedenje in veliko število spolnih partnerjev. Pri ženskah, ki so bakterijsko vaginozo že imele ali pa imajo zanjo povi- šano tveganje, se odsvetuje tudi izpiranje nožnice in uporaba probiotikov. 229MedRazgl.2020;59(2): LITERaTURa 1. BrunhamCR,GottliebLS,PaavonenJ.Pelvicinflammatorydisease.NEngJMed.2015;372(21):2039–48. 2. ZupančičPridgarA,GorišekMiksićN.Medeničnavnetnabolezen.In:ReberšekGorišekJ,KotnikKevorkijan B,eds.8.Bednjaničevsimpozij:Okužbeurogenitalnegatrakta;2011May27–28;Maribor,Slovenia:Maribor splošnabolnišnica;c2011.p.257–63. 3. JančarN.Vnetjaženskihspolovilinpelvičnavnetnabolezen.In:TakačI,GeršakK.Ginekologijainperinatologija. Maribor:Medicinskafakulteta;2016.p.130–41. 4. ScholesD,DalingJR,StergachisA,etal.Vaginaldouchingasa riskfactorforacutepelvicinflammatorydisease. ObstetGynecol.1993;81(4):601–6. 5. MospanCM,DeVeeC,FarmerB,etal.Pelvicinflammatorydisease:strategiesfortreatmentandprevention. USPharm.2016;41(9):38–41. 6. BurnettAM,AndersonCP,ZwankMD.Laboratory-confirmedgonorrheaand/orchlamydiaratesinclinically diagnosedpelvicinflammatorydiseaseandcervicitis.AmJEmergMed.2012;30(7):1114–7. 7. LisR,Rowhani-RahbarA,ManhartLE.Mycoplasmagenitaliuminfectionandfemalereproductivetractdisease: a meta-analysis.ClinInfectDis.2015;61(3):418–26. 8. FordGW,DeckerCF.Pelvicinflammatorydisease.DisMon.2016;62(8):301–5. 9. SehnalB,BenešJ,KolářováZ,etal.PelvicactinomycosisandIUD.CeskaGynekol.2018;83(5):386–90. 10. ButI.Pelvičnavnetnabolezen.In:ArkoD,BorkoE,BreznikR,etal.Ginekologija.Maribor:Ruslica;2008.p.152–5. 11. ChappellCA,WiesenfeldHC.Pathogenesis,diagnosis,andmanagementofseverepelvicinflammatorydisease andtuboovarianabscess.ClinObstetGynecol.2012;55(4):893–903. 12. RossJ,ColeM,EvansC,etal.UnitedKingdomnationalguidelineforthemanagementofpelvicinflammatory disease(2019InterimUpdate)[internet].London:BritishassociationforsexualhealthandHIV;c2019[citirano 2019Nov1].Dosegljivona:https://www.bashhguidelines.org/media/1217/pid-update-2019.pdf 13. WorkowskiKA,BolanGA.Sexuallytransmitteddiseasestreatmentguidelines,2015.MMWRRecommRep. 2015;64(RR-03):1–137. 14. RossJ,GuaschinoS,CusiniM,etal.2017Europeanguidelineforthemanagementofpelvicinflammatorydisease. IntJSTDAIDS.2018;29(2):108–14. 15. DodsonMG.Antibioticregimensfortreatingacutepelvicinflammatorydisease.Anevaluation.JReprodMed. 1994;39(4):285–96. 16. LandersDV,Wolner-HanssenP,PaavonenJ,etal.Combinationantimicrobialtherapyinthetreatmentofacute pelvicinflammatorydisease.AmJObstetGynecol.1991;164(3):849–58. 17. BrunhamRC,BinnsB,GuijonF,etal.Etiologyandoutcomeofacutepelvicinflammatorydisease.JInfectDis. 1988;158(3):510–7. 18. MatičičM.Spolnoprenosljivebolezni.In:TomažičJ,StrleF.Infekcijskebolezni.Ljubljana:Združenjezainfektologijo, Slovenskozdravniškodruštvo;2017.p.393–404. 19. SavarisRF,FuhrichDG,DuarteRV,etal.Antibiotictherapyforpelvicinflammatorydisease:anabridgedversion ofa Cochranesystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.SexTransmInfect.2019; 95(1):21–7. 20. WalkerCK,KahnJG,WashingtonAE,etal.Pelvicinflammatorydisease:metaanalysisofantimicrobialregimen efficacy.JInfectDis.1993;168(4):969–78. 21. WalkerCK,WorkowskiKA,WashingtonAE,etal. Anaerobesinpelvicinflammatorydisease:implicationsfor theCentersfordiseasecontrolandprevention’sguidelinesfortreatmentofsexuallytransmitteddiseases. ClinInfectDis.1999;28(Suppl1):S29–36. 22. ArredondoJL,DiazV,GaitanH,etal.Oralclindamycinandciprofloxacinversusintramuscularceftriaxoneand oraldoxycyclineinthetreatmentofmild-to-moderatepelvicinflammatorydiseaseinoutpatients.ClinInfect Dis.1997;24(2):170–8. 23. GrimesDA.Intrauterinedeviceandupper-genital-tractinfection.Lancet.2000;356(9234):1013–9. 24. WesthoffC.IUDsandcolonizationorinfectionwithActinomyces.Contraception.2007;75(6Suppl):S48–50. 25. FungM,ScottKC,KentCK,etal.Chlamydialandgonococcalreinfectionamongmen:a systematicreviewof datatoevaluatetheneedforretesting.SexTransmInfect.2007;83(4):304–9. 26. HemsellDL,LittleBB,FaroS,etal.ComparisonofthreeregimensrecommendedbytheCentersfordisease controlandpreventionforthetreatmentofwomenhospitalizedwithacutepelvicinflammatorydisease.Clin InfectDis.1994;19(4):720–7. 27. DewittJ,ReiningA,AllsworthJE,etal.Tuboovarianabscesses:issizeassociatedwithdurationofhospital- ization&complications?ObstetGynecolInt[internet].2010[citirano2019Nov25];2010:847041.Dosegljivo na:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2874918/ 28. FouksY,CohenA,ShapiraU,etal.Surgicalinterventioninpatientswithtubo-ovarianabscess:clinicalpredictors anda simpleriskscore.JMinimInvasiveGynecol.2019;26(3):535–43. 29. SigemiD,MatsuiH,FushimiK,etal.Laparoscopiccomparedwithopensurgeryforseverepelvicinflammatory diseaseandtuboovarianabscess.ObstetGynecol.2019;133(6):1224–30. 30. MunroK,GnaraibehA,NagabushanamS,et.al.Diagnosisandmanagementoftubo-ovarianabscesses.Obstet Gynaecol.2018;20(1):11–9. Prispelo20. 12. 2019 230 KatarinaBarbaraBajec,IgorBut Priporočila za zdravljenje medenične vnetne bolezni