ONKOLOGIJA / pregledi
Hotimir Lešnièar
52
Bolniki z metastatskim malignim tumorjem v centralnem
`iv~evju (C@S) so med bolniki z rakom brez dvoma med
najbolj ogro`enimi nasploh in njihovo pre`ivetje merimo
kve~jemu v mesecih. Izbor paliativnih terapevtskih metod
mora po definiciji tem bolnikom zagotavljati predvsem
~imbolj{o kvaliteto preostalega `ivljenja.
Ocenjevanje kvalitete `ivljenja je izrazito subjektivno. Jasno
je, da svoje stanje najbolje oceni bolnik sam. V primeru
zasevkov v centralno `iv~evje pa to ni vedno izvedljivo. S
stopenjsko oceno posameznih funkcij (npr. hranjenja),
dejavnosti (npr. obla~enja) in intelektualnih sposobnosti
(npr. ~itanja) dobimo verodostojnej{o oceno, kot pa bi jo
dobili s pomo~jo ocenjevanja stanja sposobnosti po WHO
(0 - 4) ali po Karnofskem (0 - 100%). Trenutno je
dokumentacija bolnikovega stanja pred paliativnimi posegi
in po njih {e zelo pomanjkljiva. Ker kriteriji za oceno
stopnje stranskih u~inkov zdravljenja niso dovolj
ovrednoteni, je tudi uspe{nost posameznih paliativnih
posegov med seboj te`ko primerjati.
POGOSTOST IN ZNA^ILNOSTI MALIGNIH ZASEVKOV
V C@S
Skupno {tevilo bolnikov, ki jim na Onkolo{kem in{titutu
nudimo paliativno zdravljenje zaradi zasevkov v C@S, je
okrog 250 na leto, kar pomeni okrog 6% vseh zdravljenih
bolnikov. V {ir{em smislu poleg zasevkov malignih
tumorjev v mo`gane v ta sklop pri{tevamo tudi maligni
meningitis ter kompresijo hrbtenja~e, ~eprav je ta
najve~krat posledica metastaz v hrbteni~na vretenca. Razen
v izjemnih primerih pomenijo zasevki v C@S neozdravljivo
bolezen. Zaradi glavobola, psihi~nih motenj, izgube
spomina, epilepsije in ohromitev potrebuje bolnik dobro
paliativno oskrbo. ^eprav ima tak bolnik mnogokrat
zasevke tudi v drugih organih, prav hitro potekajo~i razvoj
bolezni v C@S kon~no privede do uga{anja zavesti in je
najve~krat tudi neposredni vzrok smrti.
Najpogosteje se metastaze v C@S razvijejo pri bolnikih z
mikrocelularnim plju~nim karcinomom. Ob tej diagnozi pri
izbranih bolnikih - tistih, pri katerih smo s predhodnim
zdravljenjem dosegli popolen odgovor primarnega tumorja
- izvajamo celo preventivno obsevanje mo`gan. Visoko
pojavnost metastaz v C@S pa opa`amo tudi pri karcinomu
dojke, pri nemikrocelularnem karcinomu plju~, pri
germinalnih tumorjih in pri malignem melanomu. Tumorji
gastrointestinalnega in urogenitalnega podro~ja v C@S
zasevajo le redko. Zakaj nekateri tumorji zasevajo v
mo`gane pogosteje od drugih, ni razjasnjeno. V ve~ini
primerov gre za sekundarni razsoj iz `e obstoje~ih plju~nih
metastaz, vendar so tudi tu izjeme: pri sarkomih mehkih
tkiv kljub pogostemu zasevanju v plju~a le redko vidimo
metastaze v C@S.
Predvsem pri plju~nem karcinomu lahko pojav
simptomatike metastaz v C@S prehiti simptome primarnega
tumorja. V~asih primarnega tumorja sploh ne odkrijemo
(origo ignota). ^e je bolnik v dobri splo{ni kondiciji in brez
znakov maligne bolezni v drugih organih in ~e preiskave
poka`ejo solitarno mo`gansko metastazo ali manj{e {tevilo
metastaz, se odlo~imo za operacijo. S tem potrdimo
diagnozo, opredelimo tip malignega procesa in dose`emo
zmanj{anje intrakranialnega pritiska. Po operaciji
nadaljujemo zdravljenje z obsevanjem centralnega
`iv~evja. Bolnike v slab{i splo{ni kondiciji zdravimo z
obsevanjem ali pa samo s podporno terapijo. 
VLOGA DIAGNOSTIKE
Sodobni diagnosti~ni postopki (npr. ra~unalni{ka
tomografija in magnetna resonanca) omogo~ajo zelo
zanesljivo diagnozo. Ta nato kirurgu omogo~a dovolj
natan~no oceno raz{irjenosti bolezni in varnosti. Manj
uspe{na je diagnostika pri ocenjevanju uspeha zdravljenja
oziroma pri ugotavljanju ponovitve bolezni. Posledice
kirur{kega in radioterapevtskega zdravljenja ter sistemskega
zdravljenja s kortikosteroidi namre~ lahko pri tolma~enju
izvidov mo~no zavajajo. V bodo~e si lahko {e najve~
obetamo od funkcijskih preiskav, kot sta PET (positron
emission tomography), ki omogo~a vpogled v porabo kisika,
metabolizem sladkorjev in proliferativno aktivnosti celic, ter
spektroskopska magnetna resonanca. ^e `elimo slediti
sodobnemu razvoju, bi nujno potrebovali vsaj PET.
Mednarodna agencija za atomsko energijo (IAEA) nam
ponuja finan~no pomo~, vendar pa bi morali polovico
potrebnih sredstev zbrati sami. 
TERAPEVTSKE MO@NOSTI
Kljub temu da je zdravljenje zasevkov v C@S v glavnem
paliativno, je multidisciplinarni pristop zelo pomemben. Le
ta namre~ bolniku omogo~a zdravljenje z ve~ terapevtskimi
na~ini in v najbolj{em izbranem sosledju. Pri tem je nujna
predvsem dobra povezava med diagnosti~no in terapevtsko
dejavnostjo, ki omogo~a ~im hitrej{e ukrepanje, saj
nekatera stanja (npr. kompresija hrbtenja~e) sodijo med
Zdravljenje bolnikov z zasevki v centralnem `iv~evju
ONKOLOGIJA / pregledi
53
redka urgentna stanja v onkologiji. Pred invazivnimi posegi
pa vendarle ob vsakem posami~nem bolniku ocenimo
indikacijo.
Kirurgija 
Vloga kirur{kih posegov pri metastazah v C@S je trojna:
· v nejasnih primerih nudi mo`nost biopsije,
· v izbranih primerih mo`ganskih metastaz omogo~a
njihovo odstranitev,
· v primeru kompresije hrbtenja~e omogo~a razbremenitev
ali odstranitev metastaze.
Podrobnosti objavljamo v prispevku Nevrokirur{ko
zdravljenje zasevkov v centralnem `iv~evju (str. 55).
Radioterapija 
V ve~ini primerov se radioterapije poslu`ujemo predvsem v
paliativne namene. Pri izbranih primerih pa se odpirajo tudi
mo`nosti uporabe tako imenovane stereotakti~ne
radiokirurgije. Ve~ o radioterapiji je zapisano v prispevku
Obsevalno zdravljenje zasevkov v centralnem `iv~evju
(str. 60). 
Sistemska terapija 
Paliativni u~inki glukokortikoidov so zaradi naglega
protiedemskega delovanja v terapiji tumorjev C@S
nepogre{ljivi. Problem predstavlja predvsem dolgotrajnej{a
aplikacija, ko moramo biti pozorni na `elod~ne krvavitve
in perforacije, hiperglikemi~ne krize, oportunisti~ne infekte
ter psihi~ne motnje. Po obsevanju lahko odmerke
kortikoidov pogosto zni`amo ali jih celo popolnoma
ukinemo.
Pomislek proti uporabi citostatikov je slab prehod u~inkovin
skozi hematoencefalno bariero, vendar je ta ob metastazi
najverjetneje `e poru{ena, dodatno pa jo prizadene {e
obsevanje. Problem je tudi slaba topljivost nekaterih
citostatikov v lipidih in pa pojav kemorezistence, saj so taki
bolniki zaradi razsoja v druge organe mnogokrat prejemali
razli~ne kombinacije citostatikov `e pred pojavom
zasevkov v C@S. Ob razsoju v meninge (predvsem pri
karcinomu plju~ in dojke) lahko nekatere citostatike
(metotreksat, citozin arabinozid) dajemo intratekalno. Na
splo{no pa citostatska terapija pri zasevkih v C@S nima
pomembnej{e vloge. Novej{i preparat temozolomid
predvsem ob hkratnem obsevanju obeta nekaj ve~, vendar
so klini~ne izku{nje z njim {e preve~ pi~le. 
VLOGA SPLO[NEGA IN DRU@INSKEGA ZDRAVNIKA
Urgentni primeri
Splo{ni zdravnik, ki pozna svoje bolnike in njihove bolezni,
mora poznati dejstvo, da nekatera rakava obolenja (npr.
karcinom dojke) navidezno mirujejo tudi po ve~ let, nato pa
nenadoma izbruhnejo s simptomatiko, ki lahko bolnika in
svojce mo~no vznemiri. Epilepti~ni napad (kot prvi znak
mo`ganskih metastaz) in nenadno hromljenje nog (kot
posledica kompresije hrbtenja~e zaradi metastaze v
vretence) sta dva primera dramati~nega poslab{anja bolezni
pri bolnici s karcinomom dojke, sicer primarno
zdravljenjenim pred ve~ leti.
Osebni oziroma dru`inski zdravnik, ki pozna bolnikovo
diagnozo, pa mora posumiti na mo`nost zasevanja v C@S in
znati smiselno ukrepati tudi takrat, ko gre za manj
dramati~ne simptome, kot so dolgotrajni glavoboli,
diplopija, nevralgije in podobno. Ker torej ve, da gre za
onkolo{kega bolnika, se po telefonu o primeru pogovori z
najblji`jim (tudi de`urnim) nevrologom, nevrokirurgom ali
onkologom. O sosledju preiskav (scintigrafija, CT, MRI) nato
odlo~ajo nevrolog, nevrokirurg ali onkolog. Bolnika
nemudoma po{lje s spremnim pismom na predhodno
dogovorjeni pregled. Med zdravljenjem se zanima za stanje
bolnika, koordinira njegove premestitve in obve{~a svojce.
Vsekakor pa bolnika s sumom na zasevke v C@S splo{ni
zdravnik ne sme poslati enostavno v ~akalnico na urgenco
ali pa brez dogovora v eno od specialisti~nih ustanov.
Zanimivo je, da se taki dogodki najraje pripetijo v petek
pozno popoldne. Ker gre vsaj v primeru kompresije
hrbtenja~e za eno redkih urgentnih stanj v onkologiji, kjer
v~asih `e po 24 urah izbolj{anje nevrolo{ke simptomatike
ni ve~ verjetno, mora splo{ni zdravnik ukrepati nemudoma.
Spogledovanje s takim stanjem je torej nesprejemljivo.
Kroni~no potekajo~a bolezen in terminalni bolnik
Pri bolniku z `e znanim razsojem maligne bolezni v C@S,
pri katerem terapevtski postopki niso privedli do izbolj{anja
ali pa je bilo to le kratkotrajno, gre za neozdravljivo
obolenje, pri katerem je potrebna dobra simptomatska
terapija. Poleg na~rtno vodene analgetske terapije tak
bolnik mnogokrat potrebuje najzahtevnej{e negovanje, saj
gre v ve~ini primerov za nepokretnega, inkontinetnega in
neredko tudi psihi~no prizadetega bolnika. Splo{ni zdravnik
mora ob pomo~i svojcev in specializiranih zdravnikov in
sester za paliativno nego tako terapijo po mo`nosti izvajati
na domu. ^e to ni mo`no, poskrbi za sprejem v bolni{nico
ali drugo specializirano ustanovo. Vodenje take terapije je
zaenkrat {e vedno prepu{~eno iznajdljivosti zdravnika in
manj dejanski strokovnosti. Na podro~ju paliativne
medicine smo v Sloveniji {e na za~etku. Na Onkolo{kem
in{titutu sicer `e ustanavljamo tim za paliativno nego, ki bo
lahko strokovne nasvete posredoval tudi doma~emu
zdravniku. V bodo~e bodo take time potrebovale tudi druge
specialisti~ne in splo{ne bolni{nice. 
SKLEP
V Sloveniji lahko bolnikom z zasevki v C@S zaenkrat
zagotavljamo predvsem razmeroma dobre mo`nosti
diagnostike in specifi~ne terapije. Precej manj smo uspe{ni
pri edukaciji bolnikov in splo{nih zdravnikov, kar bo v
bodo~e mo`no popraviti z ve~jo prisotnostjo tematike
klini~ne onkologije v medijih in s spremenjenim na~inom
specializacije dru`inske medicine. Za natan~nej{e
vrednotenje stranskih u~inkov posameznih zdravljenj
ONKOLOGIJA / pregledi
54
moramo poenotiti na~ine dokumentiranja v specialisti~nih
ustanovah. Trenutno najmanj organizirano in tudi najmanj
strokovno pa je pri nas izvajanje paliativne in simptomatske
nege tako v specialisti~nih ustanovah kot tudi izven njih.
Bolnik, ki ni ve~ primeren za specifi~no zdravljenje,
pogosto oble`i na oddelku le ob osnovni bolni{ni~ni oskrbi
ali pa je njegova nega prepu{~ena slabo obve{~enim in
nepou~enim svojcem. Da bomo v bodo~e za take bolnike,
in s tem ne mislimo le bolnikov z zasevki v centralnem
`iv~evju, lahko storili vse, kar od nas zahteva ~love{ka
etika, pa bo treba predramiti {ir{o javnost na vseh ravneh -
od zdravstvene in zavarovalni{ke politike do civilne dru`be.
■