PSIHICNI SIMPTOMI PRI BOLNIKIH Z
NAPREDOVALNIM RAKOM
arška Salobir
Medicinska sestra in zdravnik se pri delu z bolnikom z napľedovanim rakom ne srečujeta le s
fizičnimi simptomi, temveč tudi s kar celo paleto psihičnih simptomov.
V liteľaturi je navedeno, da vsaj 25 do 50 odstotkov bolnikov z rakom psihično zboli. Veliko
tega je pogosto spregledano ali pa vzeto za nekaj noľmalnega' v dani situaciji razumljivega.
ZaÍo tem bolnikovim težavam ne posvečamo dovolj pozornosti in 
jih ne poskušamo zdraviti.
Tudi raziskav na tem področju je zelo malo, meje med normalnim in bolezenskim so nejasne.
Kdaj žalost postane depresija in kdaj zaskrbljenost glede pľihodnosti nevĺoza?
Najpogostejši simptomi :
. 
zaskrbljenost
. 
Žalost
. 
Íetave s spanjem
. 
teŽave s koncentracijo
. 
spremembe v doživljanju lastnega telesa (body image)
. 
težave s spolnostjo
. 
razdražUivost
. jeza
. 
anksioznost
. 
depresija
. 
akutno stanje zmedenosti
Večina simptomov 
je povezanazizgubo, ki 
je 
lahko realna ali pa le pričakovana. Npr. izguba
delovnega mesta' izguba las, izguba vloge v druŽini, pričakovana izguba življenja.
Poenostavljen model razlage čustvenega odziva:
Ko se oseba znajde v položaju' ko 
je 
ogroŽeno njeno življenje' strah v moŽganih sproŽi
avtonomni odgovor, pripravljenost za beg ali boj, v katerem 
je glavni transmiter adrenalin. Ta
odgovor se sproži, še preden se človek zave,da gaje strah, in se na zunajkaže kot stanje izredne
anksioznosti. Zdrava odrasla oseba varuje svojo psiho pred nenadzorovano anksioznostjo z
različnimi, pogosto podzavestnimi obrambnimi mehanizmi in strategijami. Te obrambne
mehanizme in stategije začne človek ĺazvijati v najzgodnejšem otroštvu, in če so uspešni,
preprečijo vključitev mehanizma."beg ali boj" in osebi omogočijo, da se sooči s situacijo, jo
čustveno predela, jo 
spĘme in se 
ji prilagodi.
Možni obrambni mehanizmi
. 
regľesija
Urška Salobir dr med., spec. paliativle medicine, oddelek za onkologijo,
Essex County Hospital, Colcheste4 Velika Britanija
72

. 
zanikanje
. 
racionalizacija
. 
projekcija
. 
introjekcija
. 
represija
. 
umik in izogibanje
obrambne stľategije so lahko eksternalizirane (pozunanjene), npr. vaľnost, zaščita prihajata iz
zunanjega vira (npr. matere), ali pa internalizirane (notranje), oseba se naslanja na svoje
notranje vire, izkušnje iz preteklosti.
Kako uspešno se oseba spopada z vsakodnevnimi stresi' 
je 
odvisno od izbora obrambnih
mehanizmov in strategij, ki jih ta oseba uporablja.
Dejavniki, ki vplivajo na razvoj učinkovitih obrambnih mehanizmov, so:
. 
osebnost
. 
vzgoja
. 
podpora
. 
sposobnost komuniciranja
. 
življenjske izkušnje
. 
čas
Dejavniki tveganja zarazvoj psihiatrične obolevnosti ob diagnozi neozdravljive bolezni:
. 
ĺezĺe|a osebnost
. 
pomanjkanje zunanje opore ( revščina, malo prijateljev' živi sam/a)
. 
omejena sposobnost sporazumevanja (motnje sluha...)
. 
podaljšana izpostavljenost stresu (zapleti pĺi kemoterapiji' operaciji)
. 
nenadna, nepričakovana diagnoza (rutinska operacija odkrije napredovalo rakavo obolenje)
. 
premorbidna psihična bolezen, močna družinska anamneza
Pri še tako psihično zdravi osebnosti lahko nenaden stres ob diagnozi, da je bolnik zbo|el za
boleznijo, ki ogroŽanjegovo življenje' povzroči psihične težave. Navadno so kratkotranje
(največ 3 mesece) so le del prilagoditvenega procesa in sčasoma minejo same po sebi ob
ustrezni podpori' Pogosta so tudi nihanja. Teźaýe lahko postanejo izrazitejše ob recidivu
bolezni' ko se pojavi nov simptom, ki je znak, da bolezen napreduje. Če psihične teź'avetrajajo
dlje časa, preidejo v psihiatrična obolenja' kot so nevroze, depresija' psihoze.
Obľavnava psihičnih težav:
. 
dobra komunikacija med bolnikom in medicinskim osebjem, podajanje informacij glede na
bolnikove potrebe in Želje
. 
kontinuiteta pri obravnavi bolnika, odprt odnos
. 
sodelovanje bolnika pri odločitvah glede nadaljnjega zdravljenja' kolikorje to mogoče
. 
zavedanje, da ni enega samega pravega načina, kako se prilagoditi stresu
. 
farmakološka terapija (anksiolitiki' antidepresivi)
'73

Anksioznost
Zaskrbljenost 
je 
normalna sestavina naših vsakdanjih izkušenj. Kadar pa je 
stalna in
neobvladljiva, postane patološka, zato jo je 
treba zdraviti. Včasih jo je 
težko ločiti od depresije,
saj se nekateri znaki lahko prekrivajo.
Za anksioznost je značilno:
Yzroki za anksioznost:
obľavnava anksioznosti:
. 
odvisno od vzroka (npr. zdravljenje bolečine, nespečnosti)
. 
omogočanje pomoči pri izĺaźanju skrbi, strahov
. 
pomoč pri oblikovanju strategij za prenašanje negotovosti
Simptomĺ Pogostejši znaki
občutje napetosti, nezmoŽnost sprostitve
zaskrbljenost
nihanje v razpoloženju
nezmoŽnost preusmeńtve pozomosti
potenje, tremor, nausea
palpitacije, dispnea, suha usta
napadi panike
slaba koncentracija
neodločnost
nespečnost
razdražljivost
1. Situacija:
. 
prilagoditvena motnja
. 
strah pred bolnišnicami,
. 
kemoterapijo, radioterapijo
. 
skrbi glede dľužine, denarja
2. Organski vzroki
. 
huda bolečina
. 
nespečnost
. 
dispnea
. 
nauzea
. 
hipoglikemija
. 
motnje ščitnice
. 
možganski tumor
" 
drugi vzroki delińja
3. Psihiatrični vzroki
. 
napadi panike
. 
fobije
. 
depresija
4. Zdravila, toksini
. 
koĺikosteroidi
. 
nevroleptiki
. 
odtegnitev alkohola, benzodiazepinov
5. Vzroki povezani z bolnikovim notranjim
doživljanjem
. 
misli v zvezi s preteklostjo
(zamujene priložnosti, občutki krivde...)
. 
misli v zvezi s prihodnosdo ( strah pred bolečino'
zmedenosdo. izgubo neodvisnosti. načinom smIti...)
. 
misli o smrti in o tem, kaj ji 
sledi
l
74

j
I
medikamentozna terapija v kombinaciji s psihično oporo (benzodiazepini' antidepresivi,
nevroleptiki)
psihološka terapija (terapija z glasbo, umetnostjo, kreativnostjo, sproščanje, biofeedback,
kognitivna terapija, psihodinamična terapija...)
Depresija
Kje se konča Žalost in začne depresija? Diagnoza depresije pri bolniku z napredovanim rakom
je še posebno teźavna, saj ima veliko bolnikov zaradi svoje primarne bolezni simptome, ki so
značilni za depresijo (anoreksija, motnje spanja, zaprtje, hujšanje' izguba libida...)'
Depresijaje pń bolnikih z napredovanim rakom pogosto spregledana.
Kriteriji za diagnozo depľesije:
. 
potrtost, ki je kvalitativno in kvantitativno drugačna od bolnikove prejšnje izkušnje Žalosti
. 
depresivnost, ki traja neprekinjeno vsaj dva tedna vsaj polovico vsakega dneva
. 
nesposobnost bolnika, da se otrese potĺtosti
. 
navzočnost vsaj štirih od spodaj navedenih simptomov, ki 
jih ne povzroča nobena druga bolezen:
, 
motnje spanje (zgodnje zbujanje)
, izguba apetita in hujšanje
: motnje koncentracije
l nezmoŽnost odločanja
> 
občutki brezupa
' 
občutki krivde in brezvrednosti
, ahedonija
' 
izguba zanimanja
' 
težave z opravljanjem vsakdanjih opravil
' 
misli na samomor
Dejavniki 
' 
ki povečujejo tveganje za razvoj depľesije pri bolnikih z rakom:
) 
starost manj kot 40 let
: rak na pankreasu
) 
nepokretnost, odvisnost od drugih
' 
neurejeni odnosi z bližnjimi
, nedavna izgubďž,alovanje
' 
prikrivanje diagnoze
' 
neobvladana bolečina
75

T
Obravnava depľesije:
o Íazlaga (bolniki pogosto mislijo' da je depresija nekaj sramotnega)
o pomoč pri vključevanju v družbo (dnevni centri)
., 
medikamentoznateĺapija (triciklični antidepresivi, novejši antidepresivi SSRI'
" 
psihostimulansi' zeliščna zdĺay|la 
- 
šentjanževka)
Stanje zmedenosti
je 
zelo pogost simptom bolnikov z napredovanim rakom.
' 
AKUTNO (konfuznost, delirij)
' 
KRONIČNO (demenca)
Vzroki akutnega stanja zmedenosti:
. 
organski (moŽganski tumoĹ metastaze, infekt npr' pljučnica, cistitis ..., cerebrovaskulama
insuÍicienca)
. 
iatľogeni (opiati, NSAR, psihotropična zdrayila, kortikosteroidi, antihistaminiki, digoksin ..)
. 
metabolični (povišana urea, hiperkalcemija, hiponatremija, hipoglikemija, jeterna in
ledvična odpoved, hipoksija' hiperkapnija)
. 
psihološki (panika, strah, zanikanje bolezni)
. 
splošni (bolečina, retenca urina in obstipacija, sprememba okolja, npr. prihod v bolnišnico)
. 
abstinenca, odtegnitev alkohola, benzodiazepinov, barbituratov, nikotina
o 
pred smľtjo (terminalna agitacija)
obľavnava akutnega stanja zmedenosti
. 
diagnoza vzroka
. 
Íazlaga (bolniku in bližnjim)
. 
zdravljenjereverzibilnihvzrokov
' 
splošni ukrepi (mimo, dobro osvetljeno okolje, navzočnost bližnjih, najmanjše možno
število različnih negovalcev, razlaga, reorientacija, vidna ura, koledaĺ)
demenca deliľij
zavest ni motena
motnje v orientaciji
motnje spomina
motnje ĺazmišljanja in presoje
halucinacije +
konstantnost
nereverzibilna
motena zavest
motnje v ońentaciji
motnje spomina
motnje razmišljanja in presoje
povečana ali zmanjšana psihomotorična aktivnost
halucinacije ++
variabilnost
potencialno reverzibilna
76

medikamentozno zdravlenje (butirofenon,i 
npr haloperidol, fenotiazini, npr tioridazin,
levomepromazin, benzodiazepini, npr midazolam).
etične dileme
Zaključek:
obravnava psihičnih simptomov je 
za medicinsko sestro in zdravnika teŽavnaiz več razlogov:
' 
malo formalnega izpopolnjevanja na področju komunikacije in strokovnega svetovanja
(counseling)
. 
izpostevljenost močnim čustvom bolnika in njegovih bliŽnjih,
. 
lastni čustveni odziv, sposobnost razumevanja lastnega čustvenega dogajanja,
' 
ozkabrv med čezmernim čustvenim odzivom, ki prepreči strokovnost in zaduši bolnika, ter
vtisom hladne odtujenosti, razdalje v smislu >To me ne zadeva<<.,
' 
strah, da bomo s čustvenim odzivom izgubilili strokovnost, objektivno presojo,
. 
etične dileme (npr. sedacija terminalnega bolnika),
. 
časovna omejenost
V pomoč pri obravnavi psihičnih simptomov je:
. 
delo v strokovni skupini
. 
posvetovanje z drugimi strokovnjaki
. 
partnerski odnos do bolnika
Glavni izziv dela z bolniki z napredovalim rakom, kjeľ je 
čas omejen je, kako v tem obdobju
izboljšati kakovost njihovega življenja in odnosov. Čas pred bolnikovo smrtjo je lahko zanj in
zanjegove bližnje čas osebnostne rasti ín poravnave, čas slovesa. Če paje bolnik v tem obdobju
depresiven, akutno zmeden ali anksiozen in izgubi svoj smisel, postane to obdobje čas stiske in
zmede. To zadnje obdobje tudi močno vpliva na poznejše žalovanje in odnos bolnikovih bližnjih
do umiranja in Življenja nasploh. Zato obĺavnava psihičnih simptomov lahko bistveno prispeva
h kakovost bolnikovega źivljenja in njegovih bliŽnjih.
Viľi:
1. Twycross R. Symptom management in advanced cancer. 2nd ed. Oxon: Radcliffe Medical
Press, 1997.
2' Saunders C, Sykes N. Management of terminal malignant disease. 3rd ed. London: Edward
Amold, 1993.
3. StedfordA. Facing death. 2nd ed. Oxford: Sobel 
publ., 
1994.
4. Kaye P. Tutorials in palliative medicine. Northampton: EpL 
publ., 
1997.
't7