OBSEVANJE





BENIGNIH





BOLEZNI





Strokovno srečanje

7.3.2024





OBSEVANJE BENIGNIH BOLEZNI

strokovno srečanje Združenja za radioterapijo in onkologijo

Ljubljana, 7.3.2024



ZBORNIK PRISPEVKOV



Strokovni in organizacijski odbor:

Helena Barbara Zobec Logar, Ivica Ratoša

Urednici zbornika:

Ivica Ratoša, Helena Barbara Zobec Logar



Organizator in izdajatelj: SZD, Združenje za radioterapijo

in onkologijo in ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA



Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 188115459

ISBN 978-961-7029-80-2 (Onkološki inštitut, PDF)

Leto izdaje: 2024



Elektronska publikacija je brezplačno dostopna na spletnih straneh Onkološkega inštituta Ljubljana na: https://www.onko-i.si/publikacije-in-posnetki-predavanj-s-strokovnih-dogodkov





Strokovno srečanje so finančno omogočili: Abbott Laboratories d.o.o., Altamedics d.o.o., Astellas Pharma d.o.o., Eli Lilly farmacevtska družba, d.o.o., Podružnica Ljubljana, AstraZeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji, BauschHealth, Lek d.d.



PROGRAM SREČANJA



14:30-14:40

UVOD

14:40-15:05

Boris Jančar

Izkušnje zdravljenja benignih bolezni z obsevanjem

Onkološki inštitut Ljubljana

na OI ljubljana v preteklosti

15:05-15:30

Angel Montero Luis

Radiation therapy of benign disease – an overview

CIOCC, HM Hospitales, Madrid, Španija

15:30-15:55

Angel Montero Luis

How we do it in Spain

CIOCC, HM Hospitales, Madrid, Španija

(COVID-19, trigeminal neuralgia, osteoarticular disorder)



15:55-16:05

DISKUSIJA



16:05-16:30

ODMOR

16:30-16:50

Urška Kidrič Sivec

Obsevanje mišičnoskeletnega sistema – pogled fiziatra

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Ljubljana

16:50-17:10

Ivica Ratoša, Helena Barbara Zobec Logar

Obsevanje pri osteoartikularni bolečini

Onkološki inštitut Ljubljana

17:10-17:25

Uroš Smrdel

Obsevanje benignih bolezni v CŽS

Onkološki inštitut Ljubljana

17:25-17:40

Blaž Grošelj

Obsevanje žilnih malformacij izven CŽS

Onkološki inštitut Ljubljana

17:40-17:55

Jasna But Hadžić

Stereotaktična radioterapija telesa za zdravljenje refraktarne prekatne tahikardije Onkološki inštitut Ljubljana

17:55-18:10

Janka Čarman

Obsevanje in amiloidoza

Onkološki inštitut Ljubljana



18:10-18:20

DISKUSIJA



18:20-18:30

ZAKLJUČEK SREČANJA





obsevanje benignih bolezni na

OnkOlOškem inštitutu

Mb. Dupuytren

Hemangiom žilnice

Mb.Lederhose

Pterigij



Spina calcanei



Šči tnična orbitopatija

Mb Haglund

Dezmoidni tumorji

Heterotopna osifikacija

Lentigo maligna

Periartritis humeroscapularis

Osteoartrosis

Keratoakantom

Ginekomastija(preventivno)

Epikondilitis (teniški komolec)

Limfatična fistula

Keloidi

Kronični ekcem

Mb Rendu Osler Weber

Luskavica

Obsevanje benignih bolezni

Mb. Dupuytren

MB Ledderhose

Zdravljenje z obsevanjem

Morbus Dupuytren ali Dupuytrenova bolezen (Db) je benigna progresivna fibroproliferativna bolezen fascije dlani in je sorodna fibromatozi podplatov (Mb. Ledderhose).

Obolenji nista izolirani ampak sta del sistemske prizadetosti vezivnega tkiva, ki se



lahko izrazi tudi z fibroznimi depoziti na dorzalnih interfalangealnih sklepih (knuckle pads), uhljih, zapestjih, komolcih in penisu (Mb. Peyronie)

1614-Felix Platter –deformacija tetive fleksorja prsta

1777-Henry Cline-prizadetost fascije dlani

1843- Guillame Dupuytren - članek v reviji Lancet.

1897- Georg Ledderhose

Vzroka nastanka bolezni ne poznamo.

Bolezen je neozdravljiva.

Potek bolezni

Nekontrolirana razrast fibroblastov

1 faza: razrast fibroblastov.

Klinično: odebelitev fascije = značilen vozlič, invazija v kožo povzroči nagubanje in fiksacijo

2. faza:diferenciacija fibroblastov v mioblaste.

Klinično: čvrsti fibrozni trakovi vzdolž tetiv, nastanek kontrakture 3.faza: nastanek kolagena tipa 1.

Ko trakovi dosežejo periost postane iztegovanje prstov omejeno in doseže končno stanje z fleksijsko kontrakturo prstov.

Klasifikacija: Tubiana R, (1966)

Stadij Klinični znaki

Deficit

ekstenzije

N

Vozliči, trakovi, nagubana koža, fiksacija nič

N/1

Enako kot N ter deformacija prstov

1-10 °

1

Enako kot N ter deformacija prstov

11-45°

2

Enako kot N ter deformacija prstov

46-90°

3

Enako kot N ter deformacija prstov

91-135°

4

Enako kot N ter deformacija prstov

Več kot 135°





Potek bolezni je zelo različen. Bolezen lahko napreduje zelo počasi , lahko tudi za krajši ali daljši čas stagnira, le zelo redko pride do spontane regresije.

Najbolj pogosto se bolezen začne na tetivi prstanca in mezinca.

Proces običajno ni boleč, zato lahko ostane dalj časa neopazen.

Brez zdravljenja bolezen napreduje tako, da pri

30-50% (50 %) bolnikov po 5 letih (6letih) nastane

funkcionalna okvara.

Za OcenO uspešnOsti Zdravljenja je tOrej pOtrebnO

spremljanje vsaj 5 let

Možnosti zdravljenja po stadijih

Stadij

Kontraktura Opis

Zdravljenje

v stopinjah

N

Obsevanje

0

Vozliči

Kirurgija

N/1

Blaga

Obsevanje

0-10

kontraktura

Kirurgija

1

Kirurgija

11- 45

Kolagenaza

2

Kirurgija

46- 90

Kolagenaza

3

91- 135

Kirurgija

4

> 135

Kirurgija

OnkOlOški inštitut

Obsevanje od 2016 – 2023 14 bolnikov (10 m, 4 ž)- 58 let/53let Vseh 14 bolnikov- stadij N

Mb Dupuytren- 17 rok (5 obe,7 ena (4-d, 3-l)

Mb Ledderhose - 7 nog : (3 obe, 1 L)

Sledenje : 6 mesecev - 7 let (povprečno 44 mesecev). Pri 4 bolnikih > 5 let Pri vseh bolnikih je bil dosežen regres bolezni pri 2 celo popoln regres.

Pri vseh bolnikih je po regresu bolezen stabilna, do napredovanja bolezni ni prišlo pri nobenem.

Obsevanje benignih bolezni

Trn petnice

Mb. Haglund

Obsevanje benignih bolezni

Trn petnice

Sinonimi:

Spina calcanei

Calcaneodinia



Nastanek

Vnetje plantarne aponevroze

Lok stopala se pri obremenitvi med prenosom teže od petnice proti srednjemu delu in prstom preveč spusti.

Stalna napetost mišic stopala in goleni

Kronična preobremenitev, vnetje pokostnice,

delno natrganje fascije

Pri tekačih je vzrok čezmerna pronacija (vzvračanje noge navznoter).

Na mestu največje obremenitve (sredina pete), nastane najprej hrustančna „ojačitev“ pete, ki nato zakosteni (trn petnice).

Mb. Haglund

Sinonimi:

Vnetje ahilove tetive

Retrokalkanealni bursitis

Posteriorna kalkanealna tuberoza

Mulholland deformacija

Zdravljenje

Skoraj vse vrste zdravljenja so zgolj izkustvene, raziskav je malo Počitek, NSAR

Led-zmanjša akutno vnetje

Silikonski vložki pod peto- amortizacija

Peta- vložek, ki dvigne peto (pri visokem stopalnem loku)

Čevelj, ki stabilizira gleženj

Fizioterapija, masaža

Mišice -vaje za raztezanje

Eliminacija problema: Hoja brez obutve

Čevelj z mehko peto ali brez pete

Mb Haglund

Zdravljenje

Blokada- lokalna injekcija (analgetik+kortikosteroid)

Uz

Laser ?

Elektroterapija, Magnetoterapija

Extracorporeal shock therapy (udarni valovi)

Imobilizacija

Obsevanje

Obsevanje

Linearni pospeševalnik

Elektroni

Ortovoltni aparat

Obsevanje 3 x /teden

Odmerek sevanja:

5 Gy v 10 frakcijah

3 Gy v 6 frakcijah

Heterotopna osifikacija (HO)

Heterotopna osifikacija (HO) je nastanek zrelega lamelarnega kostnega tkiva, ki lahko vsebuje tudi kostni mozeg na nepravem mestu v mehkih tkivih.

Opisana je bila že v 19. stoletju in je bila znana pod različnimi nazivi kot so myositis osifikans, neurogeni osteom, osificirajoča fibromiopatija .

Poznamo tri vrste HO: travmatsko, nevrogeno in genetsko

Najpogostejša je travmatska HO, ki nastane kot pove ime, po zlomih, poškodbah, izpahih, operacijah in zelo obsežnih opeklinah.

Nevrogena nastane po poškodbah hrbtenice in glave in cžs.

Genetska HO je sestavni del nekaterih redkih genetskih bolezni , kot so fibrodysplasia ossicans progressiva, Albrightova hereditarna osteodistrofija.

HO nastane zaradi nepravilne diferenciacije pluripotentne mezenhimalne celice v osteoblastno zarodno (stem) celico.

Natančen mehanizem poteka ni znan.

HO je klinično asimptomatska in jo opazimo le na rtg

posnetkih kosti. Simptomatska postane, ko povzroči

bolečine ter zmanjšanje gibljivosti v prizadetem sklepu,

kar lahko vodi do popolne zatrjenosti sklepa. Scintigram

kosti lahko zazna HO že 3 tedne po poškodbi, na rtg

posnetku pa je vidna po 4. do 6.tednih.

Približno tretjina je ocenjenih kot klinično pomembnih, kar

se kaže kot bolečina v predelu sklepa, zmanjšana

gibljivost, ki lahko napreduje do popolne zatrditve

sklepa.

Heterotopna osifikacija (HO)

HO nastane zaradi nepravilne diferenciacije pluripotentne

mezenhimalne celice v osteoblastno zarodno (stem) celico.

Natančen mehanizem poteka ni znan.

HO je klinično asimptomatska in jo opazimo le na rtg posnetkih kosti.

Simptomatska postane, ko povzroči bolečine ter zmanjšanje gibljivosti v prizadetem sklepu. Scintigram kosti lahko zazna HO že 3 tedne po poškodbi, na rtg posnetku pa je vidna po 4. do 6.tednih.

Približno tretjina je ocenjenih kot klinično pomembnih,

kar se kaže kot bolečina v predelu sklepa,

zmanjšana gibljivost, ki lahko napreduje do popolne

zatrditve sklepa.

Ko je HO že razvita je edino učinkovito zdravljenje operacija, zato je profilaksa nastanka HO zelo

pomembna.

Nastanek HO preprečujemo na več načinov :

- nesteroidni antirevmatiki

- obsevanje

Najbolj znana profilaksa je z nesteroidnimi antirevmatiki (NSAR) , od katerih je najbolj pogosto uporabljan in preiskovan

indometacin. NSAR delujejo tako, da inhibirajo diferenciacijo mezenhimske celice v kostno ter indirektno z inhibicijo

remodeliranja kosti (preko prostaglandinskih receptorjev oz.

inhibicijo sinteze prostaglandinov.)

Ko je HO že razvita je edino učinkovito zdravljenje operacija, zato je profilaksa nastanka HO zelo

pomembna.

Nastanek HO preprečujemo na več načinov :

- nesteroidni antirevmatiki

- obsevanje

Najbolj znana profilaksa je z nesteroidnimi antirevmatiki (NSAR) , od katerih je najbolj pogosto uporabljan in preiskovan

indometacin. NSAR delujejo tako, da inhibirajo diferenciacijo mezenhimske celice v kostno ter indirektno z inhibicijo

remodeliranja kosti (preko prostaglandinskih receptorjev oz.

inhibicijo sinteze prostaglandinov.)

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 60, No. 3, pp. 888–895, 2004

Copyright © 2004 Elsevier Inc. Printed in the USA. All rights reserved RADIOTHERAPY VS. NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS FOR

THE PREVENTION OF HETEROTOPIC OSSIFICATION AFTER MAJOR HIP

PROCEDURES: A META-ANALYSIS OF RANDOMIZED TRIALS

EMILIOS E. PAKOS, M.D.,* AND JOHN P. A. IOANNIDIS, M.D.*†‡

*Clinical and Molecular Epidemiology Unit, Department of Hygiene and Epidemiology, University of Ioannina School of Medicine, Ioannina, Greece; †Biomedical Research Institute, Foundation for Research and Technology-Hellas, Ioannina, Greece;

‡Institute for Clinical Research, Department of Medicine, Tufts-New England Medical Center, Tufts University School of Medicine, Boston, MA

Purpose: To evaluate the efficacy of radiotherapy (RT) vs. nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in the prevention of heterotopic ossification (HO) after major hip procedures.

Methods and Materials: We conducted a meta-analysis of 7 randomized studies ( n=1143) comparing RT with NSAIDs.

Conclusions: Although absolute differences may be small, postoperative RT

is on average more effective than NSAIDs in preventing HO after major hip procedures. The risk of developing HO was less than half with RT than as compared with NSAID.

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 60, No. 3, pp. 888–895, 2004

Copyright © 2004 Elsevier Inc. Printed in the USA. All rights reserved RADIOTHERAPY VS. NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS FOR

THE PREVENTION OF HETEROTOPIC OSSIFICATION AFTER MAJOR HIP

PROCEDURES: A META-ANALYSIS OF RANDOMIZED TRIALS

EMILIOS E. PAKOS, M.D.,* AND JOHN P. A. IOANNIDIS, M.D.*†‡

*Clinical and Molecular Epidemiology Unit, Department of Hygiene and Epidemiology, University of Ioannina School of Medicine, Ioannina, Greece; †Biomedical Research Institute, Foundation for Research and Technology-Hellas, Ioannina, Greece;

‡Institute for Clinical Research, Department of Medicine, Tufts-New England Medical Center, Tufts University School of Medicine, Boston, MA

Purpose: To evaluate the efficacy of radiotherapy (RT) vs. nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in the prevention of heterotopic ossification (HO) after major hip procedures.

Methods and Materials: We conducted a meta-analysis of 7 randomized studies ( n=1143) comparing RT with NSAIDs.

Conclusions: Although absolute differences may be small, postoperative RT is on average more effective than NSAIDs in preventing HO after major hip procedures.

The risk of developing HO was less than half with RT than as compared with NSAID.

RADIATION PROPHYLAXIS FOR HETEROTOPIC OSSIFICATION ABOUT

THE HIP JOINT—A MULTICENTER STUDY

MICHAEL HEINRICH SEEGENSCHMIEDT, M.D.,* HANS-BRUNO MAKOSKI, M.D.,† OLIVER MICKE, M.D.,‡ AND

THE GERMAN COOPERATIVE GROUP ON RADIOTHERAPY FOR BENIGN DISEASES

*Department of Radiation Oncology, Therapy and Nuclear Medicine, Alfried-Krupp-Hospital, Essen, Essen, Germany; †Department of Radiation Oncology and Nuclear Medicine, Community Hospital Duisburg, Duisburg, Germany; ‡Department of Radiation Oncology, Westfalian Wilhelms-University Munster, Munster, Germany

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 51, No. 3, pp. 756–765, 2001

Copyright © 2001 Elsevier Science Inc.

Results: 114 institutions reported their clinical experience with prophylactic RT for the prevention of heterotopic ossification about the hip joint: 70 community hospitals, 23 university hospitals, and 21

private RT practices. In 1999, 5677 patients (5989 hips) had received prophylactic RT.

Conclusion: This patterns of care study comprises the largest number of cases reported for prophylactic hip RT to date. The results reveal that both preoperative (within 24 h) and postoperative RT (within 72 h) are effective in preventing heterotopic ossification after hip surgery.

Single-dose RT concepts, especially, can be recommended as an excellent treatment alternative for patients with contraindications to long-term steroid or nonsteroidal anti-inflammatory agents, and this approach has become standard in most German RT institutions.

RADIATION PROPHYLAXIS FOR HETEROTOPIC OSSIFICATION ABOUT

THE HIP JOINT—A MULTICENTER STUDY

MICHAEL HEINRICH SEEGENSCHMIEDT, M.D.,* HANS-BRUNO MAKOSKI, M.D.,† OLIVER MICKE, M.D.,‡ AND

THE GERMAN COOPERATIVE GROUP ON RADIOTHERAPY FOR BENIGN DISEASES

*Department of Radiation Oncology, Therapy and Nuclear Medicine, Alfried-Krupp-Hospital, Essen, Essen, Germany; †Department of Radiation Oncology and Nuclear Medicine, Community Hospital Duisburg, Duisburg, Germany; ‡Department of Radiation Oncology, Westfalian Wilhelms-University Munster, Munster, Germany

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 51, No. 3, pp. 756–765, 2001

Copyright © 2001 Elsevier Science Inc.

Results: 114 institutions reported their clinical experience with prophylactic RT for the prevention of heterotopic ossification about the hip joint: 70 community hospitals, 23

university hospitals, and 21 private RT practices. In 1999, 5677 patients (5989 hips) had received prophylactic RT.

Conclusion: This patterns of care study comprises the largest number of cases reported for prophylactic hip RT to date. The results reveal that both preoperative (within 24 h) and postoperative RT (within 72 h) are effective in preventing heterotopic ossification after hip surgery.

Single-dose RT concepts, especially, can be recommended as an excellent treatment alternative for patients with contraindications to long-term steroid or nonsteroidal anti-inflammatory agents, and this approach has become standard in most German RT institutions.

Radiotherapy Prevents Heterotopic Ossification in All Body Sites: Long-term Results of a National Multicenter Patterns of Care Study in 462 Cases H. M. Seegenschmiedt1, O. Micke2, N. Willich3 G. C. G. B. D/German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases4

1 Alfried-Krupp Krankenhaus, Essen, Germany, 2 St. Franziskus Hospital, Bielefeld, Germany, 3 Westfalian University Munster, Munster, Germany, 4 DEGRO, Berlin, Germany

Purpose/Objective(s): German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases (GCG-BD) conducted a multi-center cohort study to analyze the use of prophylactic radiotherapy (RT) to prevent heterotopic ossification (HO) in various body sites. This study summarizes the long-term outcome for all non-pelvic sites.

Materials/Methods: This PCS was conducted between 2002 and 2006 in all German RT institutions to assess the accrual pattern, the number of treated patients, the specific treatment indications and the applied RT schedules for prophylactic RT in all other body sites besides the hip to prevent HO after various types of injuries or surgical procedures.

Results: 114 RT institutions applied prophylactic RT to prevent HO at any body site, mostly about the hip in conjunction with total hip arthroplasty (THA). Of those, 56 (49%) reported specific clinical experiences with prophylactic RT in other body regions besides the hip joint. A total of 462 cases were collected with the following anatomical distribution: 105 shoulders; 242 elbows; 57 knees; 7 mandibular joints; and 52 other sites, including the upper and lower arm, femur, tibia and fibula, abdominal wall and other soft tissue sites with painful or functionally disturbing HO.

Most of the patients (92%) reported a traumatic event prior to the occurrence of the local HO. Only 6/56 (11%) institutions applied preoperative RT (1 x 6 - 7

Gy), while 50/56 (89%) used various postoperative RT concepts (mostly 1 x 7 Gy).

The following clinical outcome was achieved at a minimum follow-up of 1 year: the overall reported radiological failure rate 53/462 (11.5%) and the functional failure rate was 37/462 (8%);

28 of 53 cases with new HO after partial or complete removal of HO and RT were salvaged with additional surgery plus secondary RT; 379 (82%) cases reached a functional improvement compared to the preoperative status; 46/462 remained in stable functional condition. One prognostic factor contributing to radiological failures was a time delay of .96 hours to initiate RT after completion of surgery.

Conclusions: This multicenter study comprises the world-largest number of cases reported so far for the use of prophylactic RT to prevent HO in non-pelvic body sites.

It proved that both pre and postoperative RT are very effective in all body sites to prevent HO

and achieve a similar radiological and functional success as for the hip joint after THA.

Radiotherapy Prevents Heterotopic Ossification in All Body Sites: Long-term Results of a National Multicenter Patterns of Care Study in 462 Cases H. M. Seegenschmiedt1, O. Micke2, N. Willich3 G. C. G. B. D/German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases4

1 Alfried-Krupp Krankenhaus, Essen, Germany, 2 St. Franziskus Hospital, Bielefeld, Germany, 3 Westfalian University Munster, Munster, Germany, 4 DEGRO, Berlin, Germany

Purpose/Objective(s): German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases (GCG-BD) conducted a multi-center cohort study to analyze the use of prophylactic radiotherapy (RT) to prevent heterotopic ossification (HO) in various body sites. This study summarizes the long-term outcome for all non-pelvic sites.

Materials/Methods: This PCS was conducted between 2002 and 2006 in all German RT institutions to assess the accrual pattern, the number of treated patients, the specific treatment indications and the applied RT schedules for prophylactic RT in all other body sites besides the hip to prevent HO after various types of injuries or surgical procedures.

Results: 114 RT institutions applied prophylactic RT to prevent HO at any body site, mostly about the hip in conjunction with total hip arthroplasty (THA). Of those, 56 (49%) reported specific clinical experiences with prophylactic RT in other body regions besides the hip joint. A total of 462 cases were collected with the following anatomical distribution: 105 shoulders; 242 elbows; 57 knees; 7 mandibular joints; and 52

other sites, including the upper and lower arm, femur, tibia and fibula, abdominal wall and other soft tissue sites with painful or functionally disturbing HO.

Most of the patients (92%) reported a traumatic event prior to the occurrence of the local HO. Only 6/56 (11%) institutions applied preoperative RT (1 x 6 - 7

Gy), while 50/56 (89%) used various postoperative RT concepts (mostly 1 x 7 Gy).

The following clinical outcome was achieved at a minimum follow-up of 1 year: the overall reported radiological failure rate 53/462 (11.5%) and the functional failure rate was 37/462 (8%);

28 of 53 cases with new HO after partial or complete removal of HO and RT were salvaged with additional surgery plus secondary RT; 379 (82%) cases reached a functional improvement compared to the preoperative status; 46/462 remained in stable functional condition. One prognostic factor contributing to radiological failures was a time delay of .96 hours to initiate RT after completion of surgery.

Conclusions: This multicenter study comprises the world-largest number of cases reported so far for the use of prophylactic RT to prevent HO in non-pelvic body sites.

It proved that both pre and postoperative RT are very effective in all body sites to prevent HO

and achieve a similar radiological and functional success as for the hip joint after THA.

Heterotopna osifikacija

Profilaktično obsevanje

Linearni pospeševalnik

7Gy v eni frakciji

Predoperativno

Do 12 ur pred operacijo (optimalno 4 ure)

Pooperativno

Do 72 ur po operaciji

Pooperativno obsevanje je zaradi logističnih razlogov težje izvedljivo

Heterotopna osifikacija

Profilaktično obsevanje

Linearni pospeševalnik

7Gy v eni frakciji

Predoperativno

Do 12 ur pred operacijo (optimalno 4 ure)

Pooperativno

Do 72 ur po operaciji

Pooperativno obsevanje je zaradi logističnih razlogov težje izvedljivo

Bolniki

2008-2023

Skupaj

45

M - 32 Ž - 13

Starost

26 - 91 let

Povprečno 56 let

Kolk

35

17-D, 12-L ,6 L+D

Kolk - oba

3

Komolec

7

1 obsevan pooperativno

Gluteus

1

osifikat

Koleno

3

Radius

1

MTP-sklep-2.

1

prst



E.mail:

Kot ste želeli v enem od preteklih elektronskih sporočil Vam pošiljam povratno informacijo glede pacienta D.P. ki je bil dne 22.09.2015 obsevan in operiran zaradi heterotopnih osifikatov desnega kolka.

Pacient se dobro počuti, gibljivost v desnem kolku se je močno popravila, na rtg posnetkih pa ni videti ponovnih osifikatov. Prilagam tudi rtg posnetek.

Epicondylitis -idis [epikondilítis] ž → epikondilitis Vir: Slovenski medicinski slovar - Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta

~ lateralis humeri teniški → komolec;

~ medialis humeri golfski → komolec





Patients and methods.

Beetwen February 2006 and February 2010, 199 evaluable patients were recruited for this prospective trial. All patients received low-dose orthovoltage radiotherapy.

One course consisted of 6 fractions in 3 weeks.

In the case of insufficient pain remission after 6 weeks,

a second course was administered.

Low-dose radiotherapy proved to be a highly effective option for sustained pain control in the treatment of painful elbow syndrome Therefore, for radiation protection purposes we recommend the standard use of single doses of 0.5 Gy and total doses of 3.0 Gy per radiation series in the treatment of benign painful elbow syndrome



Patients and methods.

Beetwen February 2006 and February 2010, 199 evaluable patients were recruited for this prospective trial. All patients received low-dose orthovoltage radiotherapy.

One course consisted of 6 fractions in 3 weeks.

In the case of insufficient pain remission after 6 weeks,

a second course was administered.

Low-dose radiotherapy proved to be a highly effective option for sustained pain control in the treatment of painful elbow syndrome Therefore, for radiation protection purposes we recommend the standard use of single doses of 0.5 Gy and total doses of 3.0 Gy per radiation series in the treatment of benign painful elbow syndrome



Material and methods The analysis was performed on patients from three German radiotherapy institutions and included 99 re-irradiated elbows. Pain was documented with the numeric rating scale (NRS). Evaluation of the NRS was done before and directly after each radiation therapy as well as for the follow-up of 24 months Conclusion

Re-irradiation of humeral epicondylitis is an effective and safe treatment.

All subgroups showed a good response to re-irradiation for at least 24 months



Material and methods The analysis was performed on patients from three German radiotherapy institutions and included 99 re-irradiated elbows. Pain was documented with the numeric rating scale (NRS). Evaluation of the NRS was done before and directly after each radiation therapy as well as for the follow-up of 24 months Conclusion

Re-irradiation of humeral epicondylitis is an effective and safe treatment.

All subgroups showed a good response to re-irradiation for at least 24 months

Zdravljenje

Počitek, hlajenje

NSAID

Fizioterapija

Uz

Udarni valovi (Extracorporeal shock therapy)

Obsevanje

Linearni pospeševalnik

Odmerek 3,0 Gy v frakcijah po 0,5 Gy

Keratoakantom

Tumor zraste iz epitela dlačnega folikla.

Značilna je hitra rast tumorja, ki v nekaj tednih zraste do kupolastega tumorja premera 1-2 cm. Po nekaj mesecih večina tudi spontano regrediira.

Klasifikacija tumorja se je v desetletjih spreminjala od benignega tumorja do dobro diferenciranega ploščatoceličnega karcinoma.

Ker je ločevanje benignega od dobro diferenciranega ploščatoceličnega karcinoma klinično in histološko zelo težavno, večina avtorjev meni, da je skrbno spremljanje (wait and see policy) preveč tvegano.

Priporočeno zdravljenje je ekscizijska biopsija z 4 mm varnostnim robom.





Keratoakantom

Starost 94 let

2 leti po obsevanju

Keloidi

Incidenca: 0,09 (VB) -16 % (Kongo)

Nastanek: operacija,poškodba,tetoviranje,prebadanje,ugriz,opeklina Patogeneza ni povsem pojasnjena. Povečana proliferacija fibroblastov in tvorba kolagena, močno povečana sinteza rastnih dejavnikov (TGF-beta,VEGF,CTGF)

Možnosti zdravljenja

Operacija

Kortikosteroidi-obliž, injekcije

Silikonski gel

Laser

Krioterapija

Pri vseh zdravljenjih je več kot 50 % ponovitev (60-80%)

Kombinirano zdravljenje z operacijo in pooperativnim obsevanjem zmanjša verjetnost ponovne rasti keloida na 10-30 %.





Anamneza:

V levem uhlju je nekaj let nosil uhan. Po nastanku keloida je bil operiran leta 2003, nato 2004,2009, 2012 in 2017, dobival je tudi injekcije kortikosteroidov v uhelj. Keloid je vedno ponovno zrasel.

Kontrola 3 leta po

Operacija in pooperativno obsevanje 2019

kombiniranem zdravljenju





RADIOTHERAPY FOR

NON-MALIGNANT

DISORDERS: A PRACTICAL

OVERVIEW

Disclosure

I’ve been a radiation oncologist for more than 20 years…

(…with all the biases and COIs that this implies…)





RADIATION THERAPY FOR CANCER TREATMENT: AN ACCEPTED STANDARD…





BUT…

…RADIATION THERAPY FOR NON-MALIGNANT (BENIGN) CONDITIONS?!





…AS OLD

AS THE

HILLS…

Schmid-Monnard, C. (1898). Über Heilung des Gelenkrheumatismus durch Röntgenstrahlen bei Kindern. Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen, 1, 209.





AN INCREASING CORE OF

KNOWLEDGE ABOUT ITS UTILITY…





• 10-30% of ALL attended patients

• Available in ALL radiotherapy facilities (>300)

• Irradiated diseases:



46% degenerative disorders



40% osteoarthritis



7% functional disorders



4% hyperproliferative disorders



2% CNS diseases





RADIATION THERAPY IN

SPAIN FOR BENIGN

DISORDERS:

RESULTS OF THE 2019

VS. 2022 SURVEY





PROPOSED MECHANISMS OF RADIATION EFECTS:

Courtesy from Dr. B. Álvarez





RADIATION THERAPY FOR BENIGN DISORDERS: A GROWING INTEREST…

• Osteoarthritis

• Fibromatosis

• Tendonitis

• Dupuytren/Lederho

• Bursitis

se

• Enthesitis

• Peyronee

• Fasciitis

• Keloids

• Heterotopic ossification

• Pterigion

• ...

• ...

• Vasculopathy

• Essential tremor

• Necrotizing fasciitis

• Hemangiomas

• Epilepsy

• Shingles

• AVM

• Parkinson’s disease

• COVID19

• Intratable arrythmia

• Alzheimer disease

pneumonia

• ...

• ...

• ...

…IN A BROAD SPECTRUM OF DISORDERS…





LOW-DOSE RADIATION THERAPY HAS PROVEN EFFECTIVENESS FOR OA PAIN RELIEF...





…AND MANY WERE ABLE TO PROVE IT!!





CARDIO-VASCULAR

DISEASES





@Oncoangel





Vertebral Hemangiomas

• Benign lesions characterised by aberrant vessels in

vertebral bodies.

• More frequent in women

• Affect 10-12% of the population

• 0.9-1.2% symptomatic (pain and neurological

symptoms)

• Treatment: in symptomatic patients only

• Surgery: laminectomy, vertebrectomy

• Embolisation, ethanolisation

• Vertebroplasty

• RT effective in pain relief, dose-related response (Rades

IJROBP 2003)20-34 Gy: 39%36-40 Gy: 82% dose-response

@Oncoangel





@Oncoangel





Heterotopic Ossification

Graves’ Ophtalmopathy





Morbus Dupuytren/Ledderhose





Hidradenitis suppurative

• Chronic inflammatory-proliferative

skin disorder appearing as folliculitis

with ulcerated and oozing papules

Keloids

and pustules.

Keloids

• Affects 1% of the population;

•

Excessive tissue proliferation in the

localized in folds (axilla, groin, neck,

•

Excessive tissue proliferation in the

healing process

buttocks,...)

healing process

• Evolves to fibrosis, contracture,

•

Typically after surgery, piercings or

•

Typically after surgery, piercings or

distortion of the tissues.

aggressions with bladed weapons or

• Radiation therapy 3-8Gy (0.5-2Gy/fx)

aggressions with bladed weapons or

firearms.

effective and safe in reducing

firearms.

incidence and complications.

•

Treatment: surgery but 80'% relapse

•

Treatment: surgery but 80'% relapse

•

Radiotherapy: EBRT or BT reduces the risk

•

Radiotherapy: EBRT or BT reduces the risk

of relapse after surgery.

Gynecomastia

of relapse after surgery.

•

Benign proliferation of mammary glandular

•

Start <24h after surgery (ideally <90

•

Start <24h after surgery (ideally <90

tissue in men due to androgen/estrogen

imbalance.

minutes).

minutes).

•

Associated with hypogonadism,

•• AlAslosous

u e

s f

e u

f l

ul as

a

s e

x

exccllu

ussiiv

v e

e ttrre

e a

a t

t m

m e

e n

n t

t i in

n

hepatopathies, Leydig's tumors…

•

Also in patients under ADT: 3-13% with GnRH

inio

n p

o e

p r

e a

r b

a l

b e

l /

e i

/ r

i r

r e

r sectable patiie

e n

n t

t s

s..

analogues but 40-70% with bicalutamide

150mg/24h.

•

Radiotherapy:

•

Prophylaxis: 10 Gy ↓ risk 50-60%.

•

Therapeutic: 2 x 6 Gy ↓ pain and

intensity 35-45%.

@Oncoangel



CNS FUNCTIONAL

DISORDERS





ISEASE D

ALZHEIMER’S





RADIOBIOLOGIC RATIONALE FOR

RADIATION TREATMENT OF ALZHEIMER’S

DISEASE

Modified from Kim et al. Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 3678; y Kim et al. Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 4532

ONGOING TRIALS OF RADIATION THERAPY FOR ALZHEIMER’S DISEASE

Estudio

NCT

Study

N

Inclusion criteria

Symptomatology

WBI

Primary objectives

Secondary objectives

Wlliam Beaumont

NCT02359864

Phase I

30

>55 yo

Diagnostic criteria for

A: 10Gy/5fx

Safety and toxicity

Evolution of

Hospital

MMSE: 10-20

Alzheimer's disease

B: 20Gy/10fx

(CTCAE)

neurocognitive test and

Rosen Modified

NINCDS-ADRDA.

PET at 12 months

Hachinski Ischemic

Score ≤4

University of

NCT02769000

Phase II

30

>55 yo

Diagnostic criteria for

A: 10Gy/5fx

Safety and toxicity

Evolution neurocognitive

Virginia

Rosen Modified

Alzheimer's disease

B: 20Gy/10fx

(CTCAE)

test at 12 months

Commonwealth

Hachinski Ischemic

NINCDS-ADRDA.

Score ≤4

Florbetapir F 18

confirmatory PET

University of

NCT03352258

Phase III

20

18-80 yo

Prodromal phase AD or

A: no RTE

Safety

Evolution neurocognitive

Geneva

mild/moderate

B: 10Gy/5fx

Reduction in amyloid

test at 6 months

symptoms

deposits by PET at 8-12

weeks

Kyung Hee

NCT04203121

Fase III

10

50-90 yo

Mild/moderate AD

A: 9Gy/5fx

Safety

Changes in amyloid

University

MMSE: 10-24

symptoms

B: 5,4Gy/3fx

Evolution neurocognitive

deposits at 6 months by

test, MRI and PET at 6

variations in 18-

months

flutemetamol-PET (SUV

variation >5%)





2023: FIRST CLINICAL RESULTS IN HUMANS

N = 5

WBI 5 x 2Gy

At 12 months (MMSE-2):



3 improved



1 stabilizated



1 worsened

Int J Radiat Oncol Biol Phys, volume 108, issue 3, supplement , e747, november 01, 2020, https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2020.07.162





@Oncoangel





Radiology, Oct 1941





Radiology, Oct 1941



LOW-DOSE RADIOTHERAPY FOR PNEUMONIA: OLDIE BUT GOLDIE??

836 cases of pneumonia treated with low-dose radiotherapy between 1905-1946





•Treatment of acute infection and

prevention

of

post-herpetic

neuralgia (n=108)

•624 cGy; 6 fractions; 104 cGy/fx

•Radiotherapy before 8th day

decreases risk of post-herpetic

neuralgia



LET’S TALK

ABOUT…





ZERO TOXICITY DOES NOT EXIST...

..YPAR:EYHTITCIOIXDOATR DNOYEB

TOXICITY DEPENDS ON THE CHARACTERISTICS OF THE RADIATION THERAPY, NOT THE RADIATION ITSELF.





HOW DO WE WANT TO LOOK AT RADIATION THERAPY

FOR BENIGN DISEASES?

EFFECTIVENESS

TOXICITY





www.r adi ot er api ahm .com

angel.monteroluis@gmail.com





Department of Radiation Oncology

• 4 LINACS (+1 ongoing MR-LINAC)

• 2 DEDICATED CT

• HDR BRACHYTHERAPY

• 11 ATTENDING PHYSICIANS

• 8 MEDICAL PHYSICS

• 4 RO RESIDENTS

• ～2000 NEW PAX/YEAR





OSTEOARTHRITIS: A HIGHLY PREVALENT DISEASE IN EUROPE...





…AS WELL AS IN SPAIN





LOW-DOSE RADIATION THERAPY HAS PROVEN

EFFECTIVENESS FOR OA PAIN RELIEF...





THE FIRST (?) ATLAS FOR RADIATION PTV DEFINITION…



WHY AN

ATLAS?

(FOR BENIGN TARGET VOLUMES DEFINITION)





THERE ARE ATLAS FOR (ALMOST) EVERY RADIOTHERAPY LOCATION…





…AND EVEN ON-LINE TOOLS FOR TARGET DELINEATION…

FIELDRT

eContour

https://github.com/concettapiazzese/FIELDRT-GitHub

https://econtour.org/





…BUT LESS WITH OTHER

RADIATION TREATMENT

TECHNIQUES





• There were no available atlas for the delineation of volumes in radiotherapy of benign musculoskeletal diseases.

• We have devised pragmatic guides, intended for daily practice.

• Using current immobilization, delimitation and planning techniques available in any Radiation Oncology department.

• But above all, an understandable, reproducible, simple and easy to use guide for all those interested in OA LDRT.





• These are recommendations, never intended to be mandatory!

• There are other equally valid techniques and procedures for LDRT in benign musculoskeletal diseases

• The key and fundamental thing is to adapt your actions to your availability

…but

remember





@Oncoangel



IMMOBILIZATION

• Thermoplastic masks

• Vacuum cushions

• AccuForm cushions

• Foam cushions, support

cushions & wedges





SIMULATION

CT

• Dedicated CT for

Radiation Oncology

• 2-5 mm thickness

slices, depending upon

target location





TARGET

DELINEATION

• Target volumes should

include the entire joint and

articular cartilage, the

specific joint capsule, the

neighbouring bone and/or

muscular insertion zone,

and the peritendinous

bursae and surrounding soft

tissue structures





ANATOMIC

CORRELATION





TARGET VOLUME DELINEATION: FROM HEAD TO TOE…





SUMMARY: TARGET VOLUMES LIMITS





TRIGEMINAL

NEURALGIA





PATHOPHYSIOLOGY OF TRIGEMINAL NEURALGIA: A MOLECULAR REVIEW

J Neurosurg 139:1471–1479, 2023





GAMMKNIFE RESULTS

PAIN RELIEF: 70-98%

COMPLICATIONS (hypesthesia): 2-55%

PAIN RECURRENCE: 3-45%

Park SH, et al. Yonsei Med J. 2020 doi: 10.3349/ymj.2020.61.2.111.





IMMOBILIZATION:

• A fixed frame and facial masks from Brainlab

DEFINITION OF VOLUMES:

• Fusion of CT and MRI with T1 sequences with or without gadolinium and T2 CISS or FIESTA sequences

• A circular cone 4 mm diameter is used to deliver dose to isocenter

• Prescription point of the dose: in the so-called retro-Gasserian area or anterior cistern. Optionally, on the REZ or Observe-Redlich zone, at the point where the trigeminal nerve leaves the brainstem.

• For pain relief, anterior cisternal or REZ achieves similar pain control rates although the anterior location is associated with lower rates of secondary hypesthesia





DOSES:

• Minimum effective dose is estimated at 70 Gy (level II evidence), and the maximum effective dose at 90 Gy (level III evidence).

• Single fractionation is recommended over hypofractionation (level II evidence).





LOW-DOSE RADIOTHERAPY FOR PNEUMONIA: OLDIE BUT GOLDIE??

836 cases of pneumonia treated with low-dose radiotherapy between 1905-1946



20 20

- -

M M

A A

R R

C ZO

H- -2

2 0

0 2

2 0

0

WHY NOT

¿

R P

A O

DI R

OT Q

HEU

R É

A

P N

Y?O

RADIOTERAPIA?

@Oncoangel





CLINICAL TRIALS OF LOW-DOSE RADIOTHERAPY FOR COVID-19 PNEUMONIA





N = 2

N = 9

N = 36





TAKE-HOME MESSAGE





UČINKOVITO OBVLADOVANJE TUMORJA JE KLJUČNO

ZAČNITE Z ZDRAVILOM XTANDI

XTANDI je prvo in edino peroralno zdravilo z dokazano učinkovitostjo v prvem redu zdravljenja, ki je indicirano za zdravljenje rHORP, nrKORP z velikim tveganjem in rKORP brez simptomov ali z blagimi simptomi.1,2

rHORP = razsejani hormonsko občutljiv rak prostate; nrKORP = nerazsejani proti kastraciji odporen rak prostate; rKORP = razsejani proti kastraciji odporen rak prostate SAMO ZA STROKOVNO JAVNOST

Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila.



Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept zdravnika specialista ustreznega področja medicine ali od njega pooblasčenega zdravnika.

Lokalni kontaktni naslov za prijavo neželenih učinkov: farmakovigilanca.si@astellas.com Za vse dodatne informacije o zdravilih podjetja Astellas se obrnite na: medinfo.AB@astellas.com Datum priprave: februar 2024, MAT-AB-XTD-2024-00015

Reference: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila XTANDI (enzalutamid). 2. Mottet N et al. European Association of Urology 2021.

Astel as Pharma d.o.o., Šmartinska 53, 1000 Ljubljana





Obsevanje mišičnoskeletnega

sistema – pogled fiziatra

mag. Urška Kidrič Sivec, dr. med., spec. FRM

URI Soča, Oddelek za rehabilitacijo pacientov z okvaro hrbtenjače 1



Fiziatrična obravnava mišičnoskeletne

patologije

• Radioterapija

• V fiziatrični literaturi je možnost uporabe radioterapije navedena le pri heterotopnih osifikacijah (HO)

• Radioterapevtske indikacije na področju mišičnoskeletnega sistema so širše 4. 03. 2024

Obsevanje mišičnoskeletnega sistema – pogled fiziatra

2



Heterotopne osifikacije

• Definicija: tvorba zrele lamelarne kostnine v nekostnih tkivih, kjer se kostno tkivo praviloma ne pojavlja

• Sopomenki

• Myositis ossificans (v prečno-progastih mišicah)

• Ektopična osifikacija

• Značilnosti:

• Metabolno aktivna

• Nima periosta

• Ne atrofira

• Vnetje in proliferacija

4. 03. 2024

Obsevanje mišičnoskeletnega sistema – pogled fiziatra

3



HO

• Vzroki

• Genetski (fibrodisplazija ossifikans progresiva…)

• Negenetski

• Neposredna poškodba tkiva (operacija, travma) 40% (2-7%)

• Poškodba CŽS 10-53% (od teh je 10-20% simptomatskih)

• Opekline (večja površina opekline, večja pojavnost HO)

• Lokalizacija

• Kolk (medenica, poškodba hrbtenjače)

• Koleno (operacije, poškodba hrbtenjače)

• Komolec (operacije, opekline, nezgodna možganska poškodba)

• Rama (operacije, nezgodna možganska poškodba)

4. 03. 2024

Obsevanje mišičnoskeletnega sistema – pogled fiziatra

4



HO

• Epidemiologija

• Moški pogosteje (m:ž=3:2, m=2.5xž)

• Med 20 in 30 letom

• Klinična slika

• 2-12 tednov po poškodbi ali operaciji

• Omejena gibljivost sklepa

• Oteklina

• Rdečina

• Bolečina

• Povišana telesna temperatura

• Laboratorijsko povišani vnetni parametri, povišana AF

4. 03. 2024

Obsevanje mišičnoskeletnega sistema – pogled fiziatra

5



HO

• Klasifikacija

• Kolk – razdelitev po Brookerju (I-IV glede na razdaljo med HO in sklepom)

• komolec – Hastings in Graham (I-III)

• Zdravljenje

• Vzdrževanje gibljivosti

• Operativna odstranitev po maturaciji (nevarnost ponovitve)

• Preprečevanje

• NSAID – indometacin

• Radioterapija

4. 03. 2024

Obsevanje mišičnoskeletnega sistema – pogled fiziatra

6



Radioterapija (RT) pri HO

• Priporočila britanskega združenja (Royal College of Radiologists), marec 2023

• RT in NSAID sta učinkovita v preprečevanju HO, NSAID so cenejši (stopnja priporočila A)

• Razmislek o RT pri pacientih, pri katerih je jemanje NSAID kontraindicirano ali obstaja povečano tveganje za nastanek obsežnejše HO, izogib uporabe pri mlajših pacientih (<50 let)

• Aplikacija 4 ure pred op. ali znotraj 96 ur po op. (stopnja priporočila A)

• Učinkovito 1x obsevanje s 7 Gy (stopnja priporočila A-C), zmanjšano tveganje za RIC (stopnja priporočila D)

• Velja kot preventiva nastanka HO v kolku

4. 03. 2024

Obsevanje mišičnoskeletnega sistema – pogled fiziatra

7





Obsevanje pri

osteoartikularni bolečini

(osteoartroza, periartritis)

doc. dr. Ivica Ratoša, dr. med.

specialistka onkologije z radioterapijo





OSTEOARTROZA (OA)

1–2 %

• OA je najpogostejša sklepna in revmatska bolezen s prevalenco 17.3 %3 (50 % vseh radiološko odkritih OA je asimptomatskih)

• EKONOMSKO BREME OA: 1,0–2,5 % bruto domačega proizvoda v zahodnem svetu; v Sloveniji ≈

0,4 %.1,2

• Slovenija (2016-2020): neposredni in posredni stroški bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva v povprečju znašajo okoli 195 milijonov EUR oz. 5,1% vseh izdatkov za zdravstvo.2

• Stroški zdravil za zdravljenje šestih izbranih diagnoz: 17,5 milijonov EUR, kar predstavlja 23,9 %

vseh izračunanih neposrednih stroškov v proučevanem obdobju. 2

ZDRAVILA ≈25 %

vseh stroškov

1) Hiligsmann M et al (2013) Health economics in the field of osteoarthritis: an expert’s consensus paper from the European society for clinical and economic aspects of osteoporosis and osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum 43(3):303–313

2) Ekonomske posledice bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva v Sloveniji v obdobju 2016-2020 https://nijz.si/wp-content/uploads/2023/01/Porocilo_BMSVT_2020.pdf

3) https://www.ortopedija-mb.si/veliki_sklepi%202010.pdf



OA: mehanizmi nastanka in življenjsko tveganje

• Pravi mehanizmi nastanka OA še niso znani.

• Primarni OA velikih sklepov je navadno posledica nesorazmerja med mehanskimi obremenitvami in sposobnostjo hrustanca, da se na te obremenitve primerno odzove.

•

Glavne značilnosti: prezgodnje popadanje

Življenjsko tveganje za OA: M proti Ž

sklepnega hrustanca (primarno mesto

dogajanja), kasneje se pojavi vnetje, kateremu lahko

sledijo sekundarne spremembe, ki se pojavljajo na sklepnih

in obsklepnih strukturah, kot so sinovialna membrana,

fibrozna ovojnica, subhondralna kost (s tvorbo skleroze,

subhondralnih cist in osteofitov), kite in mišice.

PATOGENEZA (3 prekrivajoči stadiji):

1.

Razgradnja hrustančnega matriksa.

2.

Odgovor hondrocitov s povečano tvorbo komponent matriksa.

3.

Progresivna izguba hrustančnega tkiva zaradi nezmožnosti

hondrocitov pri popravi sprememb na hrustancu.

DEJAVNIKI TVEGANJA:

STAROST: 90 % bolnikov > 45 let

SPOL

• HORMONSKI VPLIV (Ž menopavza↑)

• ANATOMIJA SKLEPA: M↓ proti Ž↑

GENETIKA

HIPERTENZIJA, HIPERHOLESTEROLEMIJA

https://www.ortopedija-mb.si/veliki_sklepi%202010.pdf

Dove APH, et al. The Use of Low-Dose Radiation Therapy in Osteoarthritis: A Review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2022; 114(2):203-220. doi: 10.1016/j.ijrobp.2022.04.029





OA: Obvladovanje težav: farmakološki in nefarmakološki ukrepi

Neučinkovitost ostalih

50 % OA:

konzervativnih ukrepov?

asimptomatskih

50 % OA:

CILJI zdravljenja z RT?

bolečina, omejena

Povrnitev funkcije in

gibljivost in ↓QoL

izboljšanje kakovosti

življenja.

ZDRAVILA:

+ Učinkovitost

▬ Neželeni učinki NSAID

(ledvica, srčno-žilni sistem,

Dove APH, et al. The Use of Low-Dose Radiation Therapy in

prebavila...)

Osteoarthritis: A Review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2022;

114(2):203-220. doi: 10.1016/j.ijrobp.2022.04.029

https://www.pthealth.ca/conditions/osteoarthritis/

Delovanje LD-RT

proti-proliferativni

Imunomodulatorni

proti-vnetni učinek

učinek

učinek

(TD 2,5 do 7,5 Gy)

(TD 8-10 Gy)

(TD >10 Gy)

DOZA?

TRAJANJE

Regulacija

In vitro:

UČINKA?

Vpliv na

limfocitov,

maksimalni

In vitro:

deleče celice

supresija

proti-vnetni

učinek do 48

(mitoza),

lokalnega

učinek z

ur, nato izgine

↓proliferacija

avtoimunega

dnevno dozo

po 72 urah.2

celic.3

dogajanja.3

0,3-0,7 Gy.1,2

1) Rödel F, et al. Radiobiological mechanisms in inflammatory diseases of low-dose radiation therapy. Int J Radiat Biol. 2007 Jun;83(6):357-66.

2) Arenas M, et al. Anti-inflammatory effects of low-dose radiotherapy. Indications, dose, and radiobiological mechanisms involved. Strahlenther Onkol. 2012 Nov;188(11):975-81.

3) Torres Royo L, et al. Low-Dose radiation therapy for benign pathologies. Rep Pract Oncol Radiother. 2020 Mar-Apr;25(2):250-254.





RADIOBIOLOŠKI mehanizmi nizko-doznega obsevanja

Dnevna doza 0,3 do 0,7 Gy (TD 2,5 do 7,5 Gy)

proti-vnetni učinek

Polarizacija makrofagov proti

proti-vnetnemu fenotipu M2.

Levkociti:

zmanjšana adhezija.

Povišana ekspresija

Zmanjšano

proti-vnetnih citokinov.

nastajanje

ROS.

Modulacija vnetnih mehanizmov & poti, ki

vključujejo endotelijske celice, levkocite in

makrofage (=centralna vloga).

Zmanjšano nastajanje pro-

Inhibicija iNOS: zmanjšan

vnetnih citokinov in povečana

vnetni odgovor.

apoptoza pro-vnetnih celic.

Dove APH, et al. The Use of Low-Dose Radiation Therapy in Osteoarthritis: A Review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2022; 114(2):203-220. doi: 10.1016/j.ijrobp.2022.04.029

Torres Royo L, et al. Low-Dose radiation therapy for benign pathologies. Rep Pract Oncol Radiother. 2020 Mar-Apr;25(2):250-254. doi: 10.1016/j.rpor.2020.02.004.



Povzetek učinkovitosti zdravljenja OA in periartritrisa z obsevanjem (odgovor na bolečino: delni in kompletni odgovor skupaj, ≈ 3 mesece po RT) 9 retrospektivnih

raziskav (n=4178)

24–100 %

6 prospektivnih

(n=1209)

RAMENSKI SKLEP: 58–100 %

3 randomizirane

Utesnitveni sindrom rame

kontrolirane raziskave

(2 do 3 mesece po RT)

(n=340)

ARTROZA KOLKA: 24–89 %

MALI SKLEPI ROK: 63–94 %

TROHANTERIČNI BURZITIS:

46–73 % (3 mesece po RT)

ARTROZA KOLENA: 29–91 %

Ott OJ, et al.; German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases (GCG-BD).

OA STOPALA in GLEŽNJA:

DEGRO guidelines for the radiotherapy of non-malignant disorders. Part II: Painful degenerative skeletal disorders. Strahlenther Onkol. 2015 Jan;191(1):1-6.

75 % (6 mesecev po RT)

Micke O, et al. Radiotherapy for calcaneodynia, achillodynia, painful gonarthrosis, bursitis izboljšanje gibljivosti

trochanterica, and painful shoulder syndrome - Early and late results of a prospective clinical quality assessment. Radiat Oncol. 2018 Apr 19;13(1):71.

sklepov: 56 %

Álvarez B, et al. Radiotherapy for ostheoarticular degenerative disorders: When nothing else works. Osteoarthr Cartil Open. 2019

Dove APH, Cmelak A, Darrow K, McComas KN, Chowdhary M, Beckta J, Kirschner AN. The Use of Low-Dose Radiation Therapy in Osteoarthritis: A Review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2022

Oct 1;114(2):203-220.





RT in degenerativne

Srednje vrednosti VAS pred in takoj po RT:

bolezni sklepov ter

obsklepnih tkiv II.

• N = 703 (461 Ž in 242 M); povprečna

starost 63.3 leta (28-96)

• Srednji čas sledenje 33 mesecev (3-60)

• Frakcionacija 12 x 0.5 Gy ali 6 x 1.0 Gy

Izboljšan

odgovor

na RT po

> 3 m

Dober odgovor na bolečino po obsevanju za celotno skupino:

Takoj po zaključenem obsevanju: 264/703 (37,6 %)

Statistično značilno izboljšanje v daljšem sledenju, vsaj 3 mesece: 255/437 (58,4 %) (p < 0.001).

Brez razlik v dalješ sledenju in samo 30-odstotna učinkovitost: osteoartroza kolenskega sklepa.

Micke O, et al. Radiotherapy for calcaneodynia, achillodynia, painful gonarthrosis, bursitis trochanterica, and painful shoulder syndrome - Early and late results of a prospective clinical quality assessment. Radiat Oncol. 2018 Apr 19;13(1):71. doi: 10.1186/s13014-018-1025-y.

9 retrospektivnih raziskav (n=4178)

6 prospektivnih (n=1209)

3 randomizirane kontrolirane raziskave (n=340) LDRT in podatki iz RCT

OA malih sklepov rok, N = 56

OA kolenskih sklepov, N = 55

OA malih sklepov rok in kolenskih

≥50 let

≥50 let

sklepov, N = 236 obsevanj

VAS ≥5, konzervativni ukrepi neuspešni

VAS ≥5, konzervativni ukrepi neuspešni

≥18 let (srednja starost 68 let); simptomi

R: 1:1

R: 1:1

vsaj 3 m, R: 1:1

6 x 1 Gy vs 6 x 0 Gy

6 x 1 Gy vs 6 x 0 Gy

6 x 0,5 Gy (3 Gy) vs 6 x 0,05 Gy (0,3 Gy)

3-m-FU: 28 % vs 31 %

6-m-FU: 41 % vs 35 %

3-m-FU: odgovor: 59 % (obe skupini)

(NS)

12-m-FU: 52 % vs 44 %

(NS); Slab nabor bolnikov → raziskava predčasno

(NS)

zaključena.

• LDRT: učinkovit samo na določeni stopnji razvoja OA?

• Majhen vzorec: nezadosten, za zaznavo 40-odstotne razlike med skupinama

• 40 do 50 % bolnikov potrebuje ponovno obsevanje za odgovor na zdravljenje (v raziskavah ni bilo ponovnega obsevanja)

• V raziskavah 1 in 2: shema zdravljenja 1 Gy/ dan → nova dognanja → proti-vnetni učinek izrazitejši pri 0,5 Gy/ dan.

NS = statistično neznačilno

1) Minten MJMet al. Lack of beneficial effects of low-dose radiation therapy on hand osteoarthritis symptoms and inflammation: a randomised, blinded, sham-controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2018 Oct;26(10):1283-1290.

2) van den Ende CHM, et al. Long-term efficacy of low-dose radiation therapy on symptoms in patients with knee and hand osteoarthritis: follow-up results of two parallel randomised, sham-controlled trials. Lancet Rheumatol. 2020 Jan;2(1):e42-e49.

3) Niewald M, et al; working group “Benign diseases” of the DEGRO (German Society for Radiation Oncology). ArthroRad trial: multicentric prospective and randomized single-blinded trial on the effect of low-dose radiotherapy for painful osteoarthritis depending on the dose-results after 3 months' follow-up. Strahlenther Onkol. 2022 Apr;198(4):370-377.



DEGRO: Priporočila

PREDPIS DOZE

OSTALA PRIPOROČILA

• Zaradi splošne zaščite pred ionizirajočim

sevanjem, je RT priporočena, v kolikor so ostale

možnosti zdravljenja OA izčrpane.

• Bolniki < 40 let – obsevanje izjemoma, po skrbni

presoji koristi obsevanja in neželenimi učinki.

• Obsevalni snop: kV ali MV.

• Perzistirajoča bolečina ali slabši odgovor na RT:

obsevanje se lahko ponovi čez 6 do 12 tednov.

• Pozor – velikost obsevalnega polja, pacemaker,

zarodne mutacije in vpliv obsevanja

Ott OJ, et al.; German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases (GCG-BD). DEGRO guidelines for the radiotherapy of non-malignant disorders. Part II: Painful degenerative skeletal disorders. Strahlenther Onkol. 2015 Jan;191(1):1-6.

Torres Royo L, Antelo Redondo G, Árquez Pianetta M, Arenas Prat M. Low-Dose radiation therapy for benign pathologies. Rep Pract Oncol Radiother. 2020 Mar-Apr;25(2):250-254





DEGRO: Priporočila

KAJ še paziti pri

načrtovanju obsevanja?

RAMA: zaščita pljuč

Tarčni volumni/CTV:

& dojke

❖Entezopatije: narastišče

mišice in priležna kostnina.

❖Artroza: sklepni hrustanec,

priležna kostnina, sinovijska

ovojnica v celoti, priležne

MALI SKLEPI

mišice oz narastišča mišic,

ROK: zaščita

periartikularno vezivno tkivo.

nohtov

Odgovornost in skrbnost pri izvedbi

zdravljenja je enaka kot pri zdravljenju

malignih bolezni.

Priporoča se skrbno sledenje po

zaključenem zdravljenju.

Ott OJ, et al.; German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases (GCG-BD). DEGRO guidelines for the radiotherapy of non-malignant disorders. Part II: Painful degenerative skeletal disorders. Strahlenther Onkol. 2015 Jan;191(1):1-6.





RAZISKAVE v TEKU

Lokacija: Španija

Lokacija: Južna Koreja

Randomizacija, predvideno število

Randomizacija, predvideno število

vključitev: 338

vključitev: 114

Low dose radiotherapy A: 6 x 0,5 Gy

Low dose radiotherapy A: 6 x 0,5 Gy

Low dose radiotherapy B: 6 x 1,0 Gy

Low dose radiotherapy B: 6 x 0,05 Gy

Primarni cilj: kontrola bolečine (8-12

Sham radiotherapy: 6 x 0 Gy

tednov) in kakovost življenja

Primarni cilj: kontrola bolečine (4-8-12

tednov) in MRI radiološke spremembe





Predklinična raziskava:

REVMATOIDNI ARTRITIS

Revmatoidni artritis: kronična avtoimuna bolezen,

prizadane 0.4–1.3% svetovne odrasle populacije1

collagen-

induced RA

(CIA) mouse

preventivno

models

terapevtsko

LDRT (nizko-dozna RT):

• nižji nivo protiteles anti-

kolagen tip II IgG

• Nižji nivo vnetnih citokinov - IL-

1β, IL-6 and TNF-α (vsi trije

nivoji LDRT)

RT: ↓ incidence RA iz 34

RT: ↓ simptomov za 41 %

% na 13% (0,5 Gy)

(0,8 Gy)

1 Sparks JA. Rheumatoid arthritis.Ann Intern Med 2019;170:ITC1–16.





Posledice zdravljenja benignih

bolezni z obsevanjem

Helena Barbara Zobec Logar

7. sušec 2024

Doze pri obsevanju benignih bolezni

Zelo nizke TD

< 2 Gy

NizkeTD

2 - 10 Gy

Srednje TD

10 – 40 Gy

Visoke TD

> 50 Gy

Doze pri obsevanju benignih bolezni

Zelo nizke TD

< 2 Gy

NizkeTD

2 - 10 Gy

Srednje TD

10 – 40 Gy

Visoke TD

> 50 Gy

Doze pri obsevanju benignih bolezni

Zelo nizke TD

< 2 Gy

multiple d/fr,

redko 1 fr

NizkeTD

2 - 10 Gy

Benigne bolezni

Srednje TD

10 – 40 Gy

Pogosta TD pri benignih

boleznih

Visoke TD

> 50 Gy

Benigni tumorji

(Schwannom, gangliom,

adenom, trigeminalna

nevralgija)

Posledice zdravljenja z obsevanjem

zgodnje

pozne

Nižja kot je doza, manjše je tveganja za posledice zdravljenja

z obsevanjem.



Posledice zdravljenja z obsevanjem

zgodnje

pozne

Tveganje za nastanek poznih posledic je majhno. Večina

bolnikov ne bo imela nobenih poznih posledic.



Pozne posledice zdravljenja z obsevanjem

• žile - kapilare

• parenhimski organi

• očesna leča



Posledice zdravljenja z obsevanjem

zgodnje

pozne

Nastanek sekundarnega raka je najpomembnejša pozna

posledica po obsevanju benignih bolezni.



1 %

0,5 %

3%

Sekundarni raki

Redek zaplet obsevanja benignih bolezni

Pomembno!

• starost

• mesto obsevanja

• velikost polja

• komorbidnost

Sekundarni raki

Ø raziskav za benigne tumorje je malo,

Ø za nastanek sekundarnih rakov je potreben daljši čas spremljanja, Ø tehnološki napredek pri izvedbi obsevanja.

• ankilozantni spondilitis ∼ tveganje za levkemijo

• peptični ulkus ∼ tveganje za rak pljuč, želodca in levkemijo

• tinea capitis ∼ tveganje za nemelanomski rak kože

Recommendations for using radiotherapy for benign disease in the UK 2023

Sekundarni raki

Redek zaplet obsevanja benignih bolezni

Recommendations for using radiotherapy for benign disease in the UK 2023



Sekundarni raki povzročeni z obsevanjem

etiologija in patogeneza

Khanna L, Second Malignancies after Radiation Therapy:

Update on Pathogenesis and Cross-sectional Imaging Findings 2021

Zaključek

• Sekundarni raki so redek zaplet obsevanja benignih bolezni

Pomembno!

• starost > 40 let

• mesto obsevanja

• velikost polja

Spodbujanje zdravega načina življenja – opustitev kajenja!





Obsevanje benignih

bolezni v CŽS

Ljubljana 7.3.2024

Benigni tumorji CŽS

•

Indolentni

•

Dolg potek

•

Redko so življenje ogrožujoči

•

RADIOTERAPIJA

•

Samo ena od možnih opcij

•

Pretehtati kakšno je tveganje zdravljenja

•

Starost

•

Rast

•

Možne posledice

spremljanje

operacija

radioterapija

sistemska

terapija

Radioterapija tehnični aspekt

•

Na kakšen način

•

Fotonska radioterapija

•

Radiokirurgija

•

Lokalna RT visoke natančnosti

•

Konvencionalna RT

•

Protoni in težji delci

•

Prednosti

•

Hiter padec odmerka za tarčo

•

Ogljikovi ioni velik RBE

•

Slabosti

•

Dostopnost

•

Dozimetrične nejasnosti

•

Mora biti adaptivna/diagnostika



Radioterapija tehnični aspekti

•

Frakcionirana vs hipofrakcionirana vs radiokirurgija

45 – 60 Gy v 25 – 33 odmerkih

•

Toksičnost je različna

•

Odvisno od mesta, odmerka

•

Vprašanje namena

•

Hitrost povnitve funkcije (če še)

20 – 30 Gy v 3 – 10 odmerkih

•

Krajša terapija bolj ugodna za bolnika

10 – 25 Gy v enem odmerku = radiokirurgija

Tumor cerebelo-pontinega kota

SINONIMI: AKUSTIČNI NEVRINOM, ŠVANOM

•

Eden redkih tumorjev, kjer je diagnoza večinoma

radiološka

•

Ni sistemske terapije, opcije so spremljanje, RT ali

operacija



Tumor cerebelo-pontinega kota

Tumorji APC rastejo počasi oziroma pogosto ne rastejo

Herdwadker et al 2005

Manchester

Bolniki z tumorji APC 1977- 2005

Do 2 cm

1989 bolnikov

729 na opazovanju

552 vsaj 2 MR 230 intrameatalni, 322 ekstra

Ekstrameatalni 226 (70%) nespremenjenih, 3

(1%) manjši, 93 (29%) zrastlo

Stangerup et al 2006, Copenhagen

Pri sporadičnih tumorjih APC je preferirano spremljanje



Tumor cerebelo-pontinega kota

RADIOTERAPIJA

Način je odvisen od velikosti

do 1,5 cm v najdaljšem premeru 13 Gy v enem odmerku

večji 45 do 54 Gy v 25 do 30 odmerkih

ali

20 do 30 Gy v 6 do 10 odmerkih

Powell et al 210, IJROBP

Kapoor et al 2010, IJROBP

Royal Marsden Hospital

Johns Hopkins

Standardna frakcionacija

Hipofrakcionacija





Tumor cerebelo-pontinega kota

Novejši rezultati zdravljenja tumorjev APC s hipofrakcionacijo

Gawish et al, Clinical Oncology 2023





Tumor cerebelo-pontinega kota

Radiokirurgija in lokalna RT visoke natančnosti sta ravno tako

učinkoviti metodi pri tumorjih APC

Kalogeridi et al, Neurosurgical Review 2020





Tumor cerebelo-pontinega kota

Tumorji se lahko prehodno povečajo, pri večjih lahko nastane

hidrocefalus

Brada, 2013, ESTRO course on

Brain Tumours

Powell et al 210, IJROBP

Royal Marsden Hospital

Standardna frakcionacija

No OI zdravimo tumorje APC od 2007, v tem času še nismo imeli primera s hidrocefalusom





Tumor cerebelo-pontinega kota

Adenom hipofize

Od 10 -25% vseh intrakranialnih neoplazem (NIH) so

neoplazme hipofize

Največ je adenomov (okoli 17 % intrakranialnih neoplazem)

Večina je asimptomatskih

Lahko hormonsko aktivni, lahko motnje vidnega polja, redkejo

drugo (temporalna epilepsija, poškodbe možganskih živcev,

hidrocefalus, CSF rinoreja)

Hormonsko akivni različne prezentacije glede na vrsto

prolaktinomi – amenorjea, galaktoreja...

ACTH adenomi – miopatija, redistribucija maščobe...

somatotropni – akromegalija, spremembe glasu...

tirotropni – palpitacije, tremor, hujšanje...

Adenom hipofize

Zdravljenje

kirurgija

medikamentozna terapija

radioterapija

kombinacija zgornjih

radiokirurgija

Radioterapija – neinvazivna, lahko dodatek k drugim

terapijam, je pa klinični in biokemični odgovor počasen





Adenom hipofize

Ni kvalitetnih randomiziran raziskav

Podatki iz retrospektivnih serij

po operaciji in/ali medikamentozni terapiji

primerjava glede preživetja in kontrole tumorja

Ni podatkov o tem kdaj RT iz randomiziranih preiskav

Dekkers et al 2008

Gittoes et al 1998

Adenom hipofize

Indikacije za radioterapijo

nesekretorni

tumor, ki raste

po operaciji

predvidevamo, da bo ogrozil funkcioniranje

sekretorni

povišana vrednost hormonov po operaciji

za ukinitev medikamentozne terapije

Poleg klasične RT lahko tudi s SRT (lokalna RT visoke

natančnosti(45 – 50 Gy # 25 – 30 frakcij)) ali

SRS (10 – 25 Gy # 1 frakcija)





Adenom hipofize

Primerjava klasične in RT visoke natančnosti

Brada M, Jankowska P 2008 Gamma knife

radiosurgery in nonfunctioning p.a.

Brada 2013

SRT in klasična RT podobno učinkoviti, SRS je slabša





Adenom hipofize

Pri hormonsko aktivnih adenomih, je pomembna tudi

biokemična kontrola

Iwai et al 2010

Barrande et al 2000

Stereotaktična RT je podobno učinkovita konvencionalni RT

Radiokirurgija nima boljših učinkov kot frakcionirana RT

Adenom hipofize

Pri zdravljenju adenomov hipofize je pomembna tudi toksičnost, ki je:

nevrološka

vid – poškodba redka1

poškodba temporalnega režnja – novejše

tehnike znižajo odmerek na temporalni reženj2

kognitivne motnje – raziskave niso dale jasne

povezave med kognitivnimi motnjami in RT3

endokrina insuficienca – 30 – 60 % bolnikov po 10 letih4

sekundarni tumorji5

cerebrovaskularni dogodki6

1.Brada et al 1993

4. Minitti et al 2009

2. Becker et al 2002

5. Tsang et al 1992

3. Brummelman et al 2011

6. Erfurth 2002



Adenom hipofize

Sekundarni tumorji večinoma meningeomi, pa tudi gliomi

Incidenca narašča s časom od RT

Mlajši bolniki bolj ogroženi

RR = 3,34 (95% CI 1,06 – 10,6) gliomi, RR = 4,06 (95% CI 1,51

– 10,9) meningeomi

Adenom hipofize

Bolniki z adenomi hipofize so že v osnovi bolj ogroženi zaradi

cerebro-vaskularnih incidentov

Retrospektivna raziskava – 31/342 bolnikov, ki so bili

obsevani zaradi adenoma hipofize je umrlo zaradi

cerebrovaskularnega dogodka (srednje opazovano obdobje 21

let)1

vsi dogodki v obsevanem področju

prisotnost bolezni hipofize in hormonske terapije sicer

otežuje analizo, saj tudi ti faktorji povečujejo tveganje

Stereotaktična RT ima potencial zmanjšati tveganje za ICV,

sekunarne tumorje, morda za kognitivne motnje

Radiokirurgija je pri večjih tumorjih bolj toksična

1. Erfurth et al 2002

Kraniofaringeom

Nevroepitelijski tumorji, iz ostankov primitivnega

kraniofaringealnega voda ali Rathkejevega žepa

Histološko benigni, povzročajo invalidnost in so lahko fatalni

Radikalna kirurgija – zlati standard – mutilantna

optični aparat

hipotalamično – hipofizna os

diabetes insipidus

Ni vloge sistemskega zdravljenja

Radioterapija že dolgo uporabljana metoda





Kraniofaringeom

De Vile et al 1996 – RT zmanjša verjetnost progresa (p=0,004)

KRANIOPHARINGEOM 2000, 88% manj progresov po RT

(p=0,001)

Ianalfi et al 2013





Kraniofaringeom

Optimalna doza, in doza/frakcijo?

Ianalfi et al 2013



Kraniofaringeom

Vprašanje se postavlja glede tarčnih volumnov in robov

cistična in solidna

komponenta

robovi se s slikovnim

vodenjem ožajo

Ianalfi et al 2013

Kraniofaringeom

Stranski učinki zdravljenja

okvara vida

po radikalni operaciji do 54%

2D RT do 24%

od 3DCRT do 2,5%

omejitev odmerka na 54 Gy v fr po 1,8 – 2 Gy

okvara se povečuje posebej nad 60 Gy

endokrina okvara

lahko izražena že pred zdravljenjem

poveča se po operaciji

po RT hujša pri otrocih, odvisna od odmerka

hipotalamična disfunkcija glavni vzrok za

morbiditeto in mortaliteto

Ianalfi et al 2013

Kraniofaringeom

Nevrološka okvara je pogosto prisotna že prej

Malo podatkov o kognitivnem funkcioniranju

kognitivni upad sovpada s starostjo in delom možgan,

ki so prejeli > 45 Gy

z novejšimi tehnikami ga opisujejo na okrog 2,5 – 5 %

(opisan, brez formalnega testiranja)

Kardiovaskularna toksičnost je redko opisovana

premalo poročana?

Sekundarni tumorji

poročano je bilo le o 5 sekundarnih tumorjih

(verjetno jih je več)

Ianalfi et al 2013





Meningeom

Najpogostejši primarni tumor CŽS

Večina je benignih

EANO smernice

Meningeom

SRS

alternativa operaciji, majhnih dobro omejenih

tumorjev, pri starejših oziroma operacije nesposobnih

bolnikih

13 Gy v 1 frakciji

Kombinirano zdravljenje s subtotalno resekcijo in SRS

ohranjanje možganskih živcev

Hipofrakcionirana radiokirurgija (18 – 25 Gy v 2 – 5 frakcijah) Frakionirana RT 54 Gy v 30 frakcijah

standardni način RT

Meningeom

SRS

alternativa operaciji, majhnih dobro omejenih

tumorjev, pri starejših oziroma operacije nesposobnih

bolnikih

13 Gy v 1 frakciji

Kombinirano zdravljenje s subtotalno resekcijo in SRS

ohranjanje možganskih živcev

Hipofrakcionirana radiokirurgija (18 – 25 Gy v 2 – 5 frakcijah) Frakionirana RT 54 Gy v 30 frakcijah

standardni način RT

Meningeom

Vsi zgoraj opisani pristopi omogočajo lokalno kontrolo okoli

90 % po 10 letih.

Glede na kraj vznika se pri bolnikih z meningeomi lahko

pokaže katerikoli od že prej opisanih stranskih učinkov.

Incidenca stranskih učinkov je običajno nekoliko nižja kot pri

kraniofaringeomih in adenomih hipofize

Hvala za pozornost





Obsevanje žilnih malformacij izven CŽS

Blaž Grošelj

Onkološki inštitut Ljubljana

Obsevanje benignih bolezni, OIL 7.2.2024





Žilne malformacije

Nizko pretočne:

• Arterio-venske malformacije

• Malformacije limfatičnega žilja

• Veno-limfatične malformacije

• Venske malformacije

Visoko pretočne:

• Prisotne od rojstva (fetalni razvoj)

• Dedne? Sindromi

• Embolizacija, kirurška odstranitev

https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/vascular-malformations Arteriovenous malformation | Source: American Stroke Association



Arterio-venske malformacije

CO

CHF

https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/vascular-malformations Arteriovenous malformation | Source: American Stroke Association





RT 45 Gy

+ Talidomid (jutranja slabost, pomiritev …)

1957-1961

Zaviralec IL produkcije

Blinc A, et al. Thromb Haemost 2008; 99: 235–237

Predstavitev primera

74-letni moški

Zdravljen zaradi AV malformacije v medenici

+ thalidomid

Nesteroidni zaviralec androgenega receptorja

Sočasno visokorizični karcinom prostate

AV malformacija v progresu

V predavanju bo predstavljen klinični primer, kontrolne slike in potek zdravljenja.





Stereotaktična radioterapija

telesa za zdravljenje

refraktarne prekatne

tahikardije

Jasna But Hadžić

7.3.2024





STAR – STereotactic Arrhythmia Radioablation

VT = ventrikularna tahikardija

SBRT = stereotactic body radiation therapy

SABR = stereotactic ablative body radiation therapy

• Nenormalni električni signali iz prekatov

• Frekvenca ≥ 200 utripov/min

• Nizko število frakcij (1-8)

• Brazgotine po AMI

• Visoka doza na frakcijo (6-34 Gy)

• Antiaritmiki

• Ozki robovi

• Kateterska ablacija

• BED ≥ 100 Gy

• ICD

• Visoko konformna izodozna porazdelitev doze

IMRT

RA

3D CRT





STAR – STereotactic Arrhythmia Radioablation

VT = ventrikularna tahikardija

SBRT = stereotactic body radiation therapy

SABR = stereotactic ablative body radiation therapy

SBRT – alternativni pristop k aritmogenemu tkivu

• ablativna doza

• visoko natančna

• v 1 frakciji

• neinvazivna

Prednost pred RFA

• transmuralne lezije

1x 25Gy na

• Homogeno uničenje tarče

tarčo

• Nizko tveganje



SBRT srca – literatura





ENCORE-5

5 bolnikov – SBRT 2015

• Tarča-anatomske slike in EP mapa

• 1 x 25 Gy

• RT 14min (11-18 min)





ENCORE-5

VARNOST:

• Brez akutne tox

• Brez poškodb ICD

• Stabilna EF LV

• 1 pneumonitis po 3m

6577 VT

680 VT





ENCORE-VT (faza I-II)

19 bolnikov

• Primarni cilj – varnost in učinkovitost

• 94% bolnikov manj aritmij

1778 VT pred RT vs 149 VT po

• Brez zgodnje tox

• Ni okvar ICD

• Utrujenost, slabost

• 6 perikardialnih izlivov (1 drenaža)

Robinson 2019, Circulation



ENCORE-VT (faza I-II)

Wiener 2022 HeartRhytm



Večinoma “single center”, majhno število bolnikov

Drsnica Amin Al Ahmada, HRS 2023, New Orleans





Učinkovitost in varnost STAR

@6m VT obremenitev ↓ 92%

@6m ↓ proženj ICD za 86%

@6m <2 antiaritmika 85%

Viani GA 2023 ClinOncol





Problem STAR

Omejitve na kritične organe

RAVENTA





11% resne pozne toksičnosti

• G3 perikardialni izliv (2,2let)

• G4 gastroperikardialna fistula (2,4 let)

Haskova J, Europace 2022





SNOSTORM 2023

Naše izkušnje

Starost

PS

STAR

1.

83

Ishemična dilatativna kardiomiopatija, CABG, KAF,

4

9/20

recidivni perikarditisi, CRT, 7x ablacija!

2.

79

Neishemična dilatativna kardiomiopatija, 2x ablacija,

2-3

5/21

iatrogeni AV blok

3.

90

Infiltrativna kardiomiopatija, samo antiaritmik

3

12/22

4.

67

Ishemična kardiomiopatija, 1x poskus ablacije, obsežen 3

5/23

substrat, nedostopen RFA

že 4m hopitalen

5. 78

Ishemična dilatativna kardiomiopatija, po antiaritmiku

4

10/23

kardiogeni šok, električni vihar 1x ablacija





Priprava

CT simulator

- vakuumska blazina

- respiratorni 4D CT

- iv kontrast!





Določanje tarče

tarča

Določitev tarče

1.

Apikalna anevrizma L prekata

CT, MRI, EKG, EP mapa; Telekonferenca CNCR pred RT

2.

Medprekatni septum

CT, MRI, EKG, EP mapa; Telekonferenca CNCR po RT

2

Center for Noninvasive Cardiac Radiotherapy

Washington university St. Luis





Določanje tarče

tarča

Določitev tarče

3.

LV

CT, MRI, EKG, segmentni model





Določanje tarče

tarča

Določitev tarče

3.

LV

CT, MRI, EKG, segmentni model

“Evo, sem orientacijsko očrtal tarčni

volumen. Je očrtan na t.i. short axis -

spodnja leva slika. Na zgornji levi

sliki je to del povsem bazalno (ob

mitralni zaklopki) inferiorno.” dr.

Antolič





Določanje tarče

tarča

Določitev tarče

4.

LV + septum

Vse + Segmentni model

5. septum

Vse +Segmentni model + InHEART tarča





Določanje tarče

tarča

Določitev tarče

4.

LV + septum

Vse + Segmentni model

5. septum

Vse +Segmentni model + InHEART tarča

Pregled kontur v Ari

Vrisovanje CTV v Ari

dr. Bor Antolič,

dr. Boštjan Berlot





Planiranje

2. Pregled tarče in OAR

Vrisovanje

ITV in OAR

Pregled fizika

Pregled palana + 2. Pregled plana

Obsevanje

Pošiljanje, QA



Naše izkušnje

leta

STAR

Učinek

1.

83

9/20

PS 4 → PS 2-3

Brez VT

Umrl 12/23

2.

79

5/21

amjodaron

↓ VT

umrl 4/22

3.

90

12/22

doma

brez VT, umrl 9/23, srč pop

4.

67

5/23

Večkrat hospitalizacije

Brez VT, hudo srč pop

5.

78

10/23

septum

Izboljšanje, kratke neobstojne VT brez

proženja ICD





STAR

Učinkovitost:

• ↓ breme epizod VT

• ↓ proženje ICD

• ↓ potrebo po antiaritmikih

• Varnost:

• Pozna toksičnost G3-5 10%

• 1 letna umrljivost cca 30% - kardialni vzrok





OBSEVANJE

IN

AMILOIDOZA

Obsevanje benignih bolezni

Ljubljana, 7.3.2024 Janka Čarman

UVOD

KLINIČNI PRIMER

ZAKLJUČEK

AMILOIDOZA

SKUPINA BOLEZNI, ZA KATERO JE ZNAČILNO ZUNAJCELIČNO ODLAGANJE AMILOIDA AL amiloidoza: povzroča odlaganje delcev protiteles – lahkih verig PRIMARNA – vzrok ni poznan

SEKUNDARNA - reaktivna, nastane kot posledica kronične okužbe, vnetja (RA, KVBČ), maligne bolezni LOKALIZIRANA – omejena na en organ

SISTEMSKA – prizadane številne organe



PRIMARNA LOKALIZIRANA

AMILOIDOZA

SEČNEGA MEHURJA

• Redka bolezen

• NI jasnega dogovora o priporočeni obravnavi

• Značilnosti:

- neboleča hematurija

- simptomi spodnjih sečil

- posnemanje raka sečnega mehurja

ZDRAVLJENJE AMILOIDOZE SEČNEGA MEHURJA:

večinoma KIRURŠKO

manjše, omejene

obsežne in

spremembe

invazivne lezije

CISTEKTOMIJA Z

PARCIALNA

TURm

LASER

DERIVACIJO

CISTEKTOMIJA

URINA

Boorjan S, Choi BB, Loo MH, et al. A rare case of painless gross hematuria: primary localized AA type amyloidosis of the urinary bladder. Urology 2002; 59: 137.

Merrimen JL, Alkhudair WK, Gupta R. Localized amyloidosis of the urinary tract: case series of nine patients. Urology 2006; 67: 904–909

Difuzna oziroma

možnost

lokalno obsežna

ohranitvenega

zajetosti sečnega

zdravljenja?

mehurja:

Dimetil sulfid intravezikalno: poskus raztapljanja netopnih amiloidnih skupkov za zdravljenje in preprečevanje ponovitve

slabi uspehi: 1/3 ni učinka, pri večini ponovitev

Malek RS, Wahner-Roedler DL, Gertz MA, et al. Primary localized amyloidosis of the bladder: experience with dimethylsulfoxide therapy. J

Urol 2002; 168: 1018–1020.

Nishiyama T, Gejyo F, Katayama Y, et al. Primary localized amyloidosis of the bladder: a case of AL (λ.) amyloid protein and combination therapy using dimethyl sulfoxide and cepharanthin. Urol Int 1992; 48: 228–231

Zaman W, Singh V, Kumar B, et al. Localized primary amyloidosis of the genitourinary tract: does conservatism help? Urol Int 2004; 73: 280–282



BENIGNA, toda…

Kljub različnim zdravljenjem - ponovitev v 54%

Možni recidivi po dolgih intervalih (npr. 14 let po diagnozi)

Tirzaman O, Wahner-Roedler DL, Malek RS, et al. Primary localized amyloidosis of the urinary bladder: a case series of 31 patients. Mayo Clin Proc 2000; 75: 1264–1268.

Ruffion A, Valignat C, Champetier D, et al. Long-term recurrence of primary amyloidosis of the bladder. Urology 2002; 59: 444.

Zdravljenje amiloidoze z obsevanjem?

Lokalizirana amiloidoza AL: glava & vrat, grlo, traheobronhialno, lahko … sečila, orbita, koža …

Zdravljenje z obsevanjem:

-

za bolnike, kjer kirurško zdravljenje NI primerno

-

recidivne & obsežne spremembe

Hall, Jacob & Rubinstein, Samuel & Lilly, Amy & Blumberg, Jeffrey & Chera, Bhishamjit. (2022). Treatment of Localized Amyloid Light Chain Amyloidosis With External Beam Radiation Therapy. Practical Radiation Oncology. 12. 10.1016/j.prro.2022.03.011.



Zdravljenje amiloidoze z obsevanjem?

Različni odmerki, od 20 do 45 Gy.

Hall, Jacob & Rubinstein, Samuel & Lilly, Amy & Blumberg, Jeffrey & Chera, Bhishamjit. (2022). Treatment of Localized Amyloid Light Chain Amyloidosis With External Beam Radiation Therapy. Practical Radiation Oncology. 12. 10.1016/j.prro.2022.03.011.



= 1 PRIMER!

Kaj pa zdravljenje

amiloidoze sečnega mehurja z obsevanjem?

Primarna amiloidoza sečnega mehurja,

EBRT: 12 x 2 Gy = 24 Gy, (cel sečni mehur, po mikciji)

brez remisije/progres po TURm

IZID po 4 m: - cistoskopsko popolna remisija,

(spr lateralna stena desno premera cca 5cm):

- odsotnost hematurije

EBRT

- zmanjšanje simptomov spodnjih sečil

- brez akutnih / poznih posledic.

EBRT alternativa obstoječemu zdravljenju

amiloidoze sečnika?

- bolnik umrl 7 mesecev po RT

(zaradi pridružene nevrodegenerativne bolezni)

zlasti kadar ni odgovora na TURm

in se odloča o cistektomiji

Cooper CT, Greene BD, Fegan JE, et al. External beam radiation therapy for amyloidosis of the urinary bladder. Pract Radiat Oncol 2018; 8: 25–27.





PRED obsevanjem

Vir: arhiv OIL





PRED obsevanjem

Vir: arhiv OIL





PRED obsevanjem

Vir: arhiv OIL





Vir: arhiv OIL





MRI: 4 mesece PO OBSEVANJU:

stena sečnega mehurjaje še vedno difuzno zadebeljena

(zadebelitve ni le v kratkem segmentu desno anterosuperiorno),

vendar manj kot predhodno (najizraziteje je stena zadebeljena desno lateralno nad ostijem, ki meri v debelino do 18 mm (predhodno v tem delu do 37 mm).

Vir: arhiv OIL





MRI: 7 mesecev po RT

ob različni kapaciteti sečnega mehurja verjetno še dodaten regres patoloških zadebelitev Vir: arhiv OIL



ZAKLJUČEK: amiloidoza & obsevanje

Obsevanje primarne lokalizirane amiloidoze:

- glava&vrat, grlo, traheobronhialno…

- bolniki niso kandidati za kirurško zdr.

- kirurško zdravljenje mutilantno (obsežne spremembe, anatomsko nedostopne)

- recidivne spremembe

- odmerek: 20 – 45 Gy

- malo/nič akutnih & poznih sopojavov

Obsevanje primarne amiloidoze sečnega mehurja: ???

- 1 opisan primer





Document Outline


Uvod - OBSEVANJE BENIGNIH BOLEZNI

1. Boris Jančar: Izkušnje zdravljenja benignih bolezni z obsevanjem na OI ljubljana v preteklosti

2. Angel Montero Luis: Radiotherapy for non-malignant disorders: a practical overview

3. Angel Montero Luis: Radiotherapy for non-malignant disorders: How we do it?

4. Urška Kidrič Sivec: Obsevanje mišičnoskeletnega sistema - pogled fiziatra

5. Ivica Ratoša: Obsevanje pri osteoartikularni bolečini

6. Helena Barbara Zobec Logar: Posledice zdravljenja benignih bolezni z obsevanjem

7. Uroš Smrdel: Obsevanje benignih bolezni v centralnem živčnem sistemu

8. Blaž Grošelj: Obsevanje žilnih malformacij izven centralnega živčnega sistema

9. Jasna But Hadžić: Stereotaktična radioterapija telesa za zdravljenje refraktarne prekatne tahikardije

10. Janka Čarman: Obsevanje in amiloidoza